saÚde em casa - hipertenÇÃo e diabetes

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

1 Edio SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Belo Horizonte, 2006

GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Governador Acio Neves da Cunha SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Secretrio Marcelo Gouva Teixeira SUPERINTENDNCIA DE ATENO SADE Superintendente Benedito Scaranci Fernandes GERNCIA DE ATENO BSICA Gerente Maria Rizoneide Negreiros de Arajo GERNCIA DE NORMALIZAO DE ATENO SADE Gerente Marco Antnio Bragana de Matos COORDENADORIA DE ATENO HIPERTENSO E DIABETES Coordenadora Vanessa AlmeidaAporte financeiro Este material foi produzido com recursos do Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia - PROESF Projeto grfico e editorao eletrnica Casa de Editorao e Arte Ltda. Ilustrao Mirella Spinelli Produo, distribuio e informaes Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais Rua Sapuca, 429 Floresta Belo Horizonrte MG CEP 30150 050 Telefone (31) 3273.5100 E-mail: [email protected] Site: www.saude.mg.gov.br 1 Edio. 2006Aut

MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Ateno a sade do WG 340 MI AT adulto: hipertenso e diabetes. Belo Horizonte: SAS/MG, 2006. 198 p. 1. Sade do idoso - Hipertenso. 2. Sade da adulto - Diabetes. 3. Hipertenso e diabetes - Ateno sade do adulto. I.Ttulo.

AUTORES

Vanessa Almeida Luciana Barroso Goulart Fernanda Silva Ribeiro Alcy Moreira dos Santos Pereira Ivone Mouro Guimares da Fonseca

COLABORADORESRobespierre da Costa Ribeiro Jnia Maria de Oliveira Cordeiro Sandhi Maria Barreto Valria Maria de Azeredo Passos

REVISOFernanda Santos Pereira Maria de Ftima Castanheira Samari Aparecida Godinho Pintos

APRESENTAOA situao da sade, hoje, no Brasil e em Minas Gerais, determinada por dois fatores importantes. A cada ano acrescentam-se 200 mil pessoas maiores de 60 anos populao brasileira, gerando uma demanda importante para o sistema de sade (MS, 2005). Somando-se a isso, o cenrio epidemiolgico brasileiro mostra uma transio: as doenas infecciosas que respondiam por 46% das mortes em 1930, em 2003 foram responsveis por apenas 5% da mortalidade, dando lugar s doenas cardiovasculares, aos cnceres e aos acidentes e violncia. frente do grupo das dez principais causas da carga de doena no Brasil j estavam, em 1998, o diabete, a doena isqumica do corao, a doena crebro-vascular e o transtorno depressivo recorrente. Segundo a Organizao Mundial de Sade, at o ano de 2020, as condies crnicas sero responsveis por 60% da carga global de doena nos pases em desenvolvimento (OMS, 2002). Este cenrio preocupante impe a necessidade de medidas inovadoras, que mudem a lgica atual de uma rede de servios voltada ao atendimento do agudo para uma rede de ateno s condies crnicas. Para responder a essa situao, a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais estabeleceu como estratgia principal a implantao de redes de ateno sade em cada uma das 75 microrregies do estado que permitam prestar uma assistncia contnua populao. E a pr-condio para a eficcia e a eqidade dessa rede que o seu centro de coordenao seja a ateno primria. O programa Sade em Casa, em ato desde 2003, tendo como objetivo a melhoria da ateno primria, est construindo os alicerces para a rede de ateno sade: recuperao e ampliao das unidades bsicas de sade, distribuio de equipamentos, monitoramento atravs da certificao das equipes e avaliao da qualidade da assistncia, da educao permanente para os profissionais e repasse de recursos mensais para cada equipe de sade da famlia, alm da ampliao da lista bsica de medicamentos, dentro do programa Farmcia de Minas. Como base para o desenvolvimento dessa estratgia, foram publicadas anteriormente as linhas-guias Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio, Ateno Sade da Criana e Ateno Hospitalar ao Neonato, e, agora, apresentamos as linhas-guias Ateno Sade do Adolescente, Ateno Sade do Adulto (Hipertenso e Diabete, Tuberculose, Hansenase e Hiv/aids), Ateno Sade do Idoso, Ateno em Sade Mental e Ateno em Sade Bucal e os manuais da Ateno Primria Sade e Pronturio da Famlia. Esse conjunto de diretrizes indicar a direo para a reorganizao dos servios e da construo da rede integrada. Esperamos, assim, dar mais um passo na consolidao do SUS em Minas Gerais, melhorando as condies de sade e de vida da nossa populao. Dr. Marcelo Gouva Teixeira Secretrio de Sade do Estado de Minas Geraiss

AGRADECIMENTO

Ao trmino desta etapa, procuramos agradecer s pessoas que foram importantssimas no processo de construo das linhas-guias. O trabalho destes tcnicos, iniciado h vrios anos, tem um reflexo direto neste produto final, que, sem a presena deles, ficaria invivel de ser realizado. Fica aqui a enorme considerao aos tcnicos Alcy Moreira dos Santos Pereira e Ivone Guimares Mouro da Fonseca, pela dedicao de vida aos pacientes do SUS. Acredito que, por mais desses exemplos, iremos construir o SUS que tanto queremos! Enfim, agradecer a todos os envolvidos direta ou indiretamente na construo deste material.

MENSAGEM DE VALIDAO

Aps apreciao do Projeto de Ateno Sade do Adulto Hipertenso e Diabete, o Departamento de Hipertenso Arterial da Sociedade Mineira de Cardiologia apresenta sua concordnica com a minuta do projeto que encontra-se de acordo com as normas e as abordagens cientficas mais atualizadas.

Wilson Mayrinl Filho Departamento de Hipertenso Arterial

SUMRIOIntroduo ................................................................................ 13 I. A hipertenso arterial .......................................................... 15 1 As metas da secretaria estadual de sade .......................... 17 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3 3.1 3.2 3.3 4. 4.1 4.2 4.3 5. 5.1 5.2 5.3 5.4 6. 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 7. 7.2 8. II. 1. 2 3 A populao-alvo ........................................................ 17 Abordagem dos fatores de risco .................................. 17 Objetivos dos servios de sade ................................... 18 A meta de reduo da presso arterial ......................... 18 As estratgias .............................................................. 18 A avalio clnica ......................................................... 19 A medida da presso arterial ....................................... 19 A tcnica para aferio da presso arterial ................... 20 Medida residencial da presso arterial (MRPA) ............. 22 Medida ambulatorial da presso arterial (MAPA) .......... 22 Situaes especiais para medida da presso arterial ..... 23 O diagnstico e a classificao da hipertenso arterial . 25 A hipertenso arterial sistmica secundria .................. 33 O risco cardiovascular ................................................. 35 A estratificao do risco cardiovascular na hipertenso arterial ................................................. 37 Tratamento .................................................................. 38 Os objetivos principais ................................................. 38 O autocuidado ............................................................ 39 A deciso teraputica .................................................. 39 As modificaes no estilo de vida ................................ 40 As recomendaes dietticas........................................ 41 Atividade fsica regular ................................................. 43 Consumo de bebidas alcolicas ................................... 44 Interrupo do tabagismo ............................................ 44 O tratamento medicamentoso ...................................... 46 O tratamento medicamentoso da hipertenso arterial .. 46 Os princpios gerais do tratamento medicamentoso ...... 47 Critrios para a escolha do medicamento anti-hipertensivo .......................................................... 47 O esquema teraputico na HAS ................................... 48 As associaes medicamentosas .................................. 48 Os anti-hipertensivos ................................................... 51 Fatores que podem interferir na resposta teraputica medicamentosa ......................................... 55 As complicaes hipertensivas agudas ......................... 56 A emergncia hipertensiva ........................................... 57 Situaes especiais ...................................................... 58 Classificao ................................................................ 70 Caractersticas clnicas ................................................. 73 O rastreamento seletivo ............................................... 75

7.1. A urgncia hipertensiva ............................................... 56

Diabetes mellitus ................................................................. 67

4. 4.1 4.2 5. 5.1 5.2 5.3 6. 6.1 6.2 6.3 7 7.1 7.2 7.3 8.1 8.2 9. 10.

Para classificao e risco de co-morbidade utilizado o ndice de massa corporal .......................... 75 ndice de massa corprea ............................................ 75 Distribuio da gordura corporal ................................. 76 Os exames laboratoriais ............................................... 77 Glicemia de jejum ....................................................... 77 Teste oral de tolerncia glicose .................................. 77 Hemoglobina glicada ................................................... 78 Parmetros bioqumicos para o controle glicmico ....... 78 Glicosria .................................................................... 78 Cetonria .................................................................... 79 Glicemia capilar .......................................................... 79 O diagnstico de diabetes ............................................ 80 Diabetes mellitus em crianas ...................................... 81 O diabetes mellitus no idoso ........................................ 81 A avaliao clnica ...................................................... 82 As metas do tratamento do diabetes tipo 2 .................. 84 O tratamento medicamentoso do diabetes mellitus ...... 85 As recomendaes para a concepo e contracepo 103 As complicaes do diabetes mellitus ........................ 104

10.1 Complicaes agudas ................................................ 104 10.2 Complicaes crnicas .............................................. 107 10.3 Emprego de medidas de tratamento nas complicaes crnicas ............................................... 119 III. Sndrome metablica ........................................................ 127 1. 2. 3. 4. 5 6 Definio ................................................................... 129 Patogenia da sndrome metablica ............................ 129 Avaliao clnico-laboratorial do risco cardiovascular na sndrome metablica ...................... 130 Preveno de diabetes mellitus tipo 2 ........................ 131 O atendimento especializado ..................................... 164 Centro HIPERDIA ..................................................... 165

IV A preveno e a promoo da sade ................................ 135 . 1. Estratgias para implementao de medidas preventivas .... 139 2. Consumo de bebidas alcolicas ..................................... 148 V . A competncia da unidade ............................................... 149 Competncias da unidade bsica de sade ........................ 151 1 2 3 4 VI. 1. 1.1 1.2 1.3 2 2. Anexos Responsabilidades da equipe de sade ...................... 151 Componentes da equipe de sade ............................. 151 Outros profissionais de sade .................................... 154 A ateno programada .............................................. 159 O sistema de informao gerencial .................................. 167 O pacto dos indicadores da ateno bsica ................ 169 O controle da hipertenso e diabetes indicadores principais ................................................ 169 Controle da hipertenso e diabetes indicador complementar ............................................ 170 Indicadores de monitoramento .................................. 171 A planilha de programao local ................................ 171 Os sistemas informatizados ........................................ 172 ................................................................................ 175\

INTRODUO

INTRODUO

O Estado de Minas Gerais por meio da Coordenao de Hipertenso e Diabetes elaborou esse material pautado nos princpios do SUS e subsidiado pelas melhores evidncias cientficas atuais. A coordenao de Hipertenso e Diabetes tem como objetivo nortear o profissional e a equipe de sade em relao ao manejo clnico adequado para esses pacientes, bem como estimular a forma assistencial multidisciplinar para alcanar com aes estratgicas individuais e coletivas no apenas a preveno das complicaes decorrentes destas patologias, mas tambm a promoo da Sade e preveno primria para a famlia destes pacientes. O Ponto chave desta publicao a proposta inovadora da programao da agenda local na unidade bsica de sade, organizando assim a demanda de todo o sistema, iniciando pela ateno primria. Esta construo representou para a Coordenao um enorme trabalho, mas esse ser recompensado no momento da utilizao de todas as medidas assistenciais aqui propostas. Acreditamos que podemos realizar um trabalho integrado com a sociedade que considere o ser humano com todas as suas singularidades e reconhecemos alm da multicausalidade dessas patologias o esforo coletivo no enfrentamento de um dos maiores desafios do sculo XXI que so as doenas crnicas no-transmissveis. Boa leitura, sucesso no trabalho a ser desenvolvido e contem com a nossa colaborao Coordenao de Hipertenso e Diabetes

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I. A HIPERTENSO ARTERIAL

A HIPERTENSO ARTERIAL

1.

AS METAS DA SECRETARIA ESTADUAL DE SADE

1.1 A POPULAO-ALVO Os portadores de hipertenso a serem controlados pelo Programa de Ateno Hipertenso Arterial correspondem a todos aqueles detectados com nveis pressricos elevados, em consulta mdica realizada por qualquer motivo.

1.2 ABORDAGEM DOS FATORES DE RISCOA promoo da sade e a preveno de complicaes baseadas na abordagem global dos fatores de risco modificveis fundamental. No-modificveis Hereditariedade: histria familiar de Hipertenso Arterial. Idade: o envelhecimento aumenta o risco do desenvolvimento da hipertenso em ambos os sexos. Estimativas globais sugerem taxas de hipertenso arterial mais elevadas para homens a partir dos 50 anos e para mulheres a partir dos 60 anos. Raa: Nos Estados Unidos, estudos mostram que a raa negra mais propensa Hipertenso Arterial que a raa branca. No Brasil, no h essa evidncia. Modificveis Sedentarismo: aumenta a incidncia de hipertenso arterial. Indivduos sedentrios apresentam risco aproximado 30% maior de desenvolver hipertenso arterial em relao aos indivduos ativos: a atividade fsica regular diminui a presso arterial. Tabagismo: o consumo de cigarros est associado ao aumento agudo da presso arterial e ao maior risco de doenas cardiovasculares. Excesso de sal: o sal pode desencadear, agravar e manter a hipertenso. Bebida alcolica: o uso abusivo de bebidas alcolicas pode levar hipertenso. Peso: a obesidade est associada ao aumento dos nveis pressricos.Ganho de peso e aumento da circunferncia da cintura so ndices prognsticos para hipertenso arterial, sendo a obesidade um importante indicador de risco cardiovascular aumentado. Estresse: excesso de trabalho, angstia, preocupaes e ansiedade podem ser responsveis pela elevao aguda da presso arterial.

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1.3 OBJETIVOS DOS SERVIOS DE SADE Vincular os portadores de hipertenso arterial s Unidades de Sade (US), garantindo-lhes acompanhamento e tratamento sistemticos mediante aes de capacitao dos profissionais e reorganizao do servio. Detectar, estabelecer diagnstico, identificar leses em rgos alvo e/ou complicaes crnicas e adotar tratamento adequado. Dar subsdios e estimular os profissionais envolvidos na ateno bsica, para que promovam medidas coletivas de preveno primria, enfocando os fatores de risco cardiovascular. Reconhecer as situaes que requeiram atendimento nos servios de referncia secundrios e tercirios. Auxiliar o indivduo com hipertenso a fazer mudanas em seus hbitos de vida, aumentando o nvel de conhecimento e de conscientizao da populao sobre a importncia da promoo sade, de hbitos alimentares adequados, de manuteno do peso saudvel e da vida ativa, favorecendo a reduo da presso arterial.

1.4 A META DE REDUO DA PRESSO ARTERIAL

Deve ser reduzida para valores inferiores a 140/90 mmHg. Redues para nveis menores que 130/85 mmHg propiciam maior benefcio em pacientes de alto risco cardiovascular, com diabetes em especial com microalbuminria, com insuficincia cardaca, com nefropatia e na preveno primria e secundria de acidente vascular cerebral.

1.5 AS ESTRATGIAS A principal estratgia para o tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) o processo de educao por meio do qual a aquisio do conhecimento permitir mudanas de comportamento tanto em relao s doenas quanto em relao aos fatores de risco cardiovascular. Educao pressupe construo de novos entendimentos a respeito do processo de sade e de doena, assim como de mecanismos envolvidos na preveno e no controle das situaes de sade j existentes, partindo sempre do contedo j alcanado pelo indivduo. fundamental dialogar com as pessoas e, principalmente, ouvi-las, para levantar o grau de conhecimento sobre suas condies de sade e sobre os fatores que podem contribuir para a melhora ou a piora do quadro atual. 18


importante tambm reconhecer as percepes sobre experincias anteriores e os mitos pessoais, familiares e culturais existentes. O dilogo permanente, ao longo do tratamento, possibilitar a motivao necessria para a adoo de estilo saudveis de vida e para a adeso ao tratamento medicamentoso eventualmente institudo. _ Atravs do Programa Agita Minas programa da SES que prope aes de _ promoo e de preveno sade, sejam elas educativas ou recreativas , objetivase um incremento de aes permanentes que possam ser mais efetivas a toda a populao. O Agita Minas por meio de materiais educativos como folders, cartazes, manuais para escolares, trabalhadores e idosos, informa sobre a prtica de atividade fsica e seus benefcios para sade com objetivo de auxiliar, estimular toda a populao. O manual do Agita Minas uma outra estratgia da SES para organizar, padronizar e orientar os profissionais de sade sobre o que existe de mais atual em relao ao tratamento de portadores de diabetes e de Hipertenso com o menor custo e benefcio, e adeso dos usurios do SUS.

2.

A AVALIO CLNICA A avaliao clnica deve ser criteriosa, com o objetivo de promover a classificao, diagnosticar a etiologia, avaliar os fatores de risco cardiovascular associados e a presena ou no de doena em rgos-alvo ou doena cardiovascular clnica. Portanto, fundamental que sejam realizados anamnese detalhada, exame fsico criterioso e exames laboratoriais regulares. Para instituio do tratamento, deve-se considerar o nvel pressrico e o risco do paciente.

2.1 A MEDIDA DA PRESSO ARTERIALA medida da presso arterial deve ser obrigatoriamente realizada em toda avaliao clnica de pacientes de ambos os sexos, por mdicos de todas as especialidades e pelos demais profissionais de sade devidamente treinados. O mtodo mais utilizado o indireto, o com tcnica auscultatria, com esfigmomanmetro de coluna de mercrio e estetoscpio. O esfigmomanmetro de coluna de mercrio ainda o equipamento mais adequado. O aparelho aneride deve ser periodicamente testado e devidamente calibrado a cada seis meses. O uso de aparelhos eletrnicos afasta erros relacionados ao observador, porm somente so indicados quando validados de acordo com recomendaes especficas e testados periodicamente. 19


2.2 A TCNICA PARA AFERIO DA PRESSO ARTERIALPara o preparo do paciente Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo. Evitar bexiga cheia. No praticar exerccios fsicos h 60-90 minutos antes da averio da presso. No ingerir bebidas alcolicas, caf ou alimentos, no fumar at 30 minutos. Manter pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e relaxado. Remover roupas do brao no qual ser colocado o manguito. Posicionar o brao na altura do corao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4 espao intercostal) apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. Solicitar para que no fale durante a medida. A tcnica para a medio da presso arterial Medir a circunferncia do brao do paciente. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao. Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de um dedo. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial. Estimar o nvel da presso sistlica (palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida). Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula do estetoscpio sem compresso excessiva. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg do nvel estimado da presso sistlica. Proceder a deflao lentamente ( velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo) Determinar a presso sistlica na ausculta do primeiro som ( fase I de Korotkoff), que um som fraco seguido de batidas regulares, e, aps aumentar ligeiramente a velocidade de deflao. Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistlica/diastlica/zero. 20


Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas. Informar os valores de presso obtidos para o paciente. Anotar os valores e o membro em que foi aferida a medida. As medidas de presso arterial devem ser obtidas em ambos os membros superiores e quando forem diferentes de um membro para o outro, deve-se utilizar a medida de maior valor. H indicao de investigao de doenas arteriais se houver diferenas de valores de presso entre os membros superiores de 20/10mmHg para presso sistlica /diastlica respectivamente. Devem ser realizadas pelo menos trs medidas de presso com intervalo de um minuto entre elas, sendo que a mdia das duas ltimas deve ser considerada a presso arterial do indivduo e no deve ultrapassar de 4mmHg de diferena entre as medidas, caso isto ocorra devero ser realizadas novas medidas Recomenda-se a posio sentada para aferio da presso arterial, mas para primeira avaliao devem ser realizadas aferies na posio ortosttica e supina de todos os indivduos e em avaliaes de diabticos, portadores de disautonomia, idosos, alcoolistas e uso de medicao anti-hipertensiva.Fonte: texto retirado do V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso 2006

TABELA 1 Dimenses recomendadas da bolsa inflvel do manguito em relao circunferncia do braoCircunferncia do brao (cm) 5 7,5 7,5 13 13 20 20 24 24 32 32 42 42 50 Denominao do manguito Recm-nascido Lactente Criana Adulto magro Adulto (regular) Adulto obeso Coxa Largura da bolsa (cm) 03 05 08 11 13 17 20 Comprimento da bolsa (cm) 05 08 13 20 24 32 42 Fonte: American Heart Association.

TABELA 2 Fatores de correo para a presso arterial sistlica e diastlica aferidas com manguito regular de acordo com o permetro do braoCB PAD PAS 20 +7 +11 22 +6 +9 24 +4 +7 26 +3 +5 28 +2 +3 30 0 0 32 1 2 34 3 4 36 4 6 38 6 8 40 7 10 42 9 12 44 10 14 46 11 16 48 13 18 50 14 21 52 16 23 54 17 25

CB = circunferncia do brao em cm; PAD = presso arterial diastlica em mmHg; PAS = presso arterial sistlica em mmHg.

Fonte: adaptado de Maxwell, in Duncan (1996).

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2.3 MEDIDA RESIDENCIAL DA PRESSO ARTERIAL (MRPA) o registro da Presso Arterial por mtodo indireto, com trs medidas pela manh e trs noite, durante 5 dias, realizado pelo prprio paciente ou pessoa treinada, durante a viglia (acordado), no domiclio ou no trabalho, com aparelhos validados. Esse mtodo permite de maneira simples, eficaz e com menor custo que se obtenha vrias medidas de presso arterial. As presses arteriais consideradas anormais so obtidas pela mdia entre os valores obtidos que esto acima de 135/85 mmHg. Indicaes da MRPA Identificao e seguimento do hipertenso do avental branco Identificao do efeito do avental branco Identificao de hipertenso mascarada Avaliao da teraputica anti-hipertensiva

2.4 MEDIDA AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL (MAPA CENTRO DE REFERNCIA DE HIPERTENSO E DIABETES) As medidas de presso arterial consideradas anormais na MAPA encontram-se com valores acima de 135/85 mmHg para viglia e 120/70 mmHg no sono. Tabela 3 Valores de presso arterial no consultrio, MAPA e MRPA que caracterizam efeito do avental branco, hipertenso do avental branco e hipertenso mascaradaPRESSO ARTERIAL Consultrio Normotenso Hipertenso Hipertenso do avental branco Hipertenso mascarada < 140/90 140/90 140/90 < 140/90 MAPA < 130/80 Mdia 24 h > 130/80 Mdia 24 h 135/85 Mdia Viglia > 135/85 Mdia Viglia MRPA 135/85 > 135/85 135/85 > 135/85

Diferena entre a medida da presso arterial no consultrio e a da MAPA na Efeito do avental branco viglia ou MRPA, sem haver mudana no diagnstico de normotenso ou hipertenso. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial - 2006

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Tabela 4RECOMENDAES PARA SEGUIMENTO (PRAZOS MXIMOS PARA REAVALIAO)* PRESSO ARTERIAL INICIAL (MMHG)** SISTLICA < 130 130 139 140 159 160 179 180 DIASTLICA < 85 85 89 90 99 100 109 110 SEGUIMENTO Reavaliar em 1 ano Estimular mudanas no estilo de vida Reavaliar em 6 meses *** Insistir em mudanas no estilo de vida Confirmar em 2 meses *** Considerar MAPA/MRPA Confirmar em 1 ms *** Considerar MAPA/MRPA Interveno imediata ou reavaliar em 1 semana ***

* Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condio clnica do paciente. ** Se as presses sistlica ou diastlica forem de estgios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nvel pressrico.. *** Considerar interveno de acordo com a situao clnica do paciente (fatores de risco maiores, co-morbidades e danos em rgos-alvo) Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hiipertenso Arterial SBH/SBC/SBN 2006

2.5 SITUAES ESPECIAIS PARA MEDIDA DA PRESSO ARTERIALCrianas indicada a medio da Presso arterial em toda a avaliao clnica e deve ser identificada a presso diastlica na fase V de Korotkff com manguito de tamanho adequado a circunferncia do brao ( Ver tabela 1). Gestante A medida da presso arterial recomendada na posio sentada e deve indicar a presso diastlica na fase V de Korotkoff Idosos Pode ocorrer maior freqncia do hiato auscultatrio, que consiste do desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflao do manguito no brao at o desaparecimento do pulso radial. Se a artria for palpvel aps esse procedimento, sugere enrijecimento, o paciente considerado Osler positivo.

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Presso Arterial casual elevada no consultrio ou fora dele Visita 1 Medida de PA Anamnese, exame fsico e avaliao laboratorial Prazo mximo de reavaliao: 2 meses

Emergncia/ Urgncia hipertensiva

Visita 2 PA 140/90 com risco cardiovascular alto, muito alto ou PA 180/110 NO PA = 140-179/90-109 Hipertenso estgio 1 ou 2 e Risco cardiovascular*** baixo ou mdio Prazo mximo de reavaliao: 2 meses

SIM

Diagnstico de hipertenso

Presso arterial casual de consultrio

OU

Considerar MAPA

OU

Considerar MRPA

Visita 3 PA < 140/90

Visita 3 PAS 140 ou PAD 90

Visita 3 PA viglia < 135/85

Visita 3 PA 24 horas PAS > 130 ou PAD > 80

Visita 3 PA < 135/85

Visita 3 PAS 135 ou PAD 85

Normotenso MAPA/MRPA: Na suspeita de hipertenso mascarada Continuar medidas de presso arterial

Hipertenso MAPA/MRPA: Na suspeita de hipertenso do avental branco Continuar medidas de presso arterial

Hipertenso do avental branco


Hipertenso do avental branco


Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial - 2006

PA: Presso Arterial; PAD: Presso Arterial Diastlica; PAS: Presso Arterial Sistlica.

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3.

O DIAGNSTICO E A CLASSIFICAO DA HIPERTENSO ARTERIAL A Hipertenso arterial definida pela persistncia destes nveis de presso arterial sistlica (PAS) maior ou igual a 140mmHg e presso arterial diastlica (PAD) maior ou igual a 90mmHg. Trata-se de uma patologia de incio silencioso com repercurses clnicas importantes para os sistemas cardiovascular e renovascular, acompanhada freqentemente de co-morbidades de grande impacto para os indicadores de sade da populao. Segundo a Organizao Mundial de Sade OMS, nesta mesma populao, o limite de presso arterial aferida no ambulatrio e que no caracteriza hipertenso de 125/85 mmHg. O VII Relatrio do Joint National Committe on Prevention, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (2003) considera o limite superior da normalidade da presso arterial os valores de 120/80 mmHg. Duas classificaes so imprescindveis para a determinao do seguimento e instituio do plano teraputico da HAS: a classificao dos nveis de presso arterial e a classificao do risco cardiovascular. Para tanto, devem ser feitos uma criteriosa avaliao clnica, exame fsico e complementao com exames laboratoriais. Para determinar o risco, os pontos-chave do JNC VII so que uma PA sistlica acima de 140 mm Hg seja melhor preditor de doena cardiovascular (DCV) que a PA diastlica em pessoas acima de 50 anos; o risco de doena cardiovascular DCV duplica com cada incremento de 20/10 mm Hg a partir de uma PA de 115/75 mm Hg; e indivduos que sejam normotensos aos 55 anos de idade tm um risco de 90% durante a vida de desenvolver hipertenso. Para prevenir DCV, os indivduos com PA sistlica de 120 a 139 mm Hg ou PA diastlica de 80 a 89 mm Hg devem ser considerados pr-hipertensos e comear modificaes do estilo de vida para promover sade. Os valores que permitem classificar os indivduos acima de 18 anos esto enumerados na tabela 5. As tabelas 6 e 7 apresentam percentuais de presso arterial para crianas e adolescentes de acordo com os percentis de altura para ambos os sexos, apresentados nos grficos 1 e 2 (adaptados do NCHS 1997). A tabela 8 classifica a presso arterial para crianas e adolecentes por idade, sexo e percentil de estatura.

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Tabela 5CLASSIFICAO DA PRESSO ARTERIAL (>18 ANOS) Classificao tima Normal Limtrofe Presso Sistlica (mmHg) < 120 < 130 130 139 HIPERTENSO Estgio 1 (leve) Estgio 2 (moderada) Estgio 3 (grave) Sistlica Isolada 140 159 160 179 180 140 90 99 100 109 110 < 90 Presso Diastlica (mmHg) < 80 < 85 85 89

O valor mais alto de sistlica ou diastlica estabelece o estgio do quadro hipertensivo. Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao do estgio. Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial SBH/SBC/SBN 2002

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Tabela 6 Valores de presso arterial aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura.PAS (mmHg) por percentil de altura Percentil 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 5% 97 100 108 98 102 109 100 104 111 101 105 112 103 107 114 104 108 115 106 110 117 108 112 119 110 114 121 112 116 123 114 118 125 116 119 127 117 121 128 119 123 130 120 124 131 121 125 132 122 125 133 10% 97 101 108 99 103 110 100 104 111 102 106 113 103 107 114 105 109 116 107 111 118 109 112 120 110 114 121 112 116 123 114 118 125 116 120 127 118 122 129 120 123 131 121 125 132 122 126 133 122 126 133 25% 98 102 109 100 104 111 102 105 113 103 107 114 105 108 116 106 110 117 108 112 119 110 114 121 112 115 123 114 117 125 116 119 126 117 121 128 119 123 130 121 125 132 122 126 133 123 127 134 123 127 134 50% 100 104 111 101 105 112 103 107 114 104 108 115 106 110 117 108 111 119 109 113 120 111 115 122 113 117 124 115 119 126 117 121 128 119 123 130 121 124 132 122 126 133 123 127 134 124 128 135 125 129 136 75% 101 105 112 103 107 114 104 108 115 106 110 117 107 111 118 109 113 120 111 115 122 113 116 123 114 118 125 116 120 127 118 122 129 120 124 131 122 126 133 124 127 135 125 129 136 126 130 137 126 130 137 90% 102 106 113 104 108 115 106 109 116 107 111 118 109 112 120 110 114 121 112 116 123 114 118 125 116 119 127 118 121 129 119 123 130 121 125 132 123 127 134 125 129 136 126 130 137 127 131 138 127 131 138 95% 103 107 114 105 109 116 106 110 117 108 112 119 109 113 120 111 115 122 113 116 124 114 118 125 116 120 127 118 122 129 120 124 131 122 126 133 124 128 135 125 129 136 127 131 138 128 132 139 128 132 139 5% 52 56 64 57 61 69 61 65 73 64 68 76 66 70 78 68 72 80 69 73 81 71 75 82 72 76 83 73 77 84 74 78 85 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 78 82 90 78 82 90 PAD (mmHG) por percentil de altura 10% 53 57 64 58 62 69 62 66 73 64 68 76 67 71 78 68 72 80 70 74 81 71 75 82 72 76 83 73 77 84 74 78 85 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 78 82 90 79 83 90 25% 53 57 65 58 62 70 62 66 74 65 69 76 67 71 79 69 73 80 70 74 82 71 75 83 72 76 84 73 77 85 74 78 86 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 90 79 83 91 50% 53 58 65 59 63 70 63 67 74 66 70 77 68 72 79 70 74 81 71 75 82 72 76 83 73 77 84 74 78 86 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 91 80 84 91 80 84 91 75% 55 59 66 60 64 71 64 68 75 67 71 78 69 73 80 70 74 92 72 76 83 73 77 84 74 78 85 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 79 83 90 80 84 91 81 85 92 81 85 92 90% 55 59 67 61 65 72 64 68 76 67 71 79 69 73 81 71 75 83 72 76 84 74 78 85 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 79 83 90 80 84 91 81 85 92 81 85 93 81 85 93 95% 56 60 67 61 65 72 65 69 76 68 72 79 70 74 81 72 76 83 73 77 84 74 78 86 76 79 87 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 91 80 84 92 81 85 93 82 86 93 82 86 93

Idade (anos)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial 2006

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Tabela 7 Valores de presso arterial aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordos com o percentil de estatura.Idade (anos) PAS (mmHg) por percentil de altura Percentil 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 5% 94 98 105 97 101 109 100 104 111 102 106 113 104 108 115 106 109 116 106 110 117 105 111 119 109 113 120 111 115 122 113 117 124 115 119 126 117 121 128 120 124 131 122 126 134 125 129 136 127 131 139 10% 95 99 106 99 102 110 101 105 112 103 107 114 105 109 116 108 110 117 107 111 118 106 112 120 110 114 121 112 116 123 114 118 125 116 120 127 118 122 130 121 125 132 124 127 135 126 130 137 128 132 140 25% 97 101 108 100 104 111 103 107 114 105 109 116 106 110 119 109 112 119 109 113 118 108 114 122 112 115 123 114 117 125 115 119 127 118 122 129 120 124 131 123 127 134 125 129 136 128 132 139 130 134 141 50% 99 103 110 102 106 113 105 109 116 107 111 118 108 112 120 110 114 121 111 115 122 112 116 123 114 116 125 115 119 127 117 121 129 120 123 131 122 126 133 125 128 136 127 131 138 130 1234 141 132 136 143 75% 100 104 112 104 108 115 107 110 118 109 112 120 110 114 121 111 115 123 113 117 124 114 116 125 115 118 127 117 121 128 119 123 130 121 125 133 124 128 135 126 130 138 129 133 140 131 135 143 134 138 145 90% 102 105 113 105 109 117 108 112 119 110 114 121 111 115 123 113 117 124 114 118 125 115 119 127 117 121 128 119 122 130 120 124 132 123 127 134 125 129 136 128 132 139 130 134 142 133 137 144 135 139 146 95% 103 106 114 106 110 117 109 113 120 111 115 122 112 116 123 113 117 125 115 119 126 116 120 127 118 121 129 119 123 130 121 125 132 123 127 135 126 130 137 128 132 140 131 135 142 134 137 145 136 140 147 5% 49 54 61 54 59 66 58 63 71 62 66 74 65 69 77 88 72 80 70 74 82 71 75 83 72 76 84 73 77 85 74 78 86 74 78 86 75 79 87 75 80 87 76 81 88 78 82 90 80 84 92 PAD (mmHG) por percentil de altura 10% 50 54 62 55 59 67 59 63 71 63 67 75 66 70 78 89 72 80 70 74 82 72 76 84 73 77 85 73 78 86 74 79 86 75 79 87 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 83 90 80 85 93 25% 51 55 63 56 60 68 60 64 72 64 68 76 67 71 79 89 73 81 71 75 83 72 77 85 74 78 86 74 79 86 75 80 87 75 80 88 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 91 81 86 93 50% 52 56 64 57 61 69 61 65 73 65 69 77 68 72 80 70 74 82 72 76 84 73 78 85 75 79 87 75 80 88 76 81 88 76 81 89 77 81 89 78 82 90 79 83 81 80 84 92 82 87 94 75% 53 57 65 58 62 70 62 66 74 66 70 78 69 73 81 71 75 83 73 77 85 74 79 86 76 80 88 76 81 88 77 82 89 77 82 90 78 82 90 79 83 91 80 84 82 81 85 93 83 87 95 90% 53 58 66 58 63 71 63 67 75 66 71 78 69 74 81 72 75 84 74 78 86 75 76 87 76 81 88 77 81 89 78 82 90 78 82 90 79 83 91 79 84 92 80 85 83 82 86 94 84 88 96 95% 54 58 66 59 63 71 63 67 75 67 71 79 70 74 82 72 76 84 74 78 86 76 80 88 77 81 89 78 82 90 8 82 90 79 83 91 79 83 91 80 84 92 81 85 83 82 87 94 84 89 97

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

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13

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Grficos de crescimento para clculo de percentil de altura Grfico 1 Sexo feminino

Grfico 2 Sexo masculino


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Tabela 8 Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes (modificado de uma sugesto do The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Teatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents)Freqncia de medida da presso arterial Reavaliar na prxima consulta mdica agendada

Classificao Normal

Percentil* para PAS e PAD PA < percentil 90 PA entre percentis 90 a 95 ou se PA exceder 120/80 mmHg sempre < percentil 90 at < percentil 95

Limtrofe

Reavaliar em 6 meses

Paciente assintomtico: reavaliar em 1 Hipertenso estgio 1 Percentil 95 a 99 mais 5 mmHg a 2 semanas; se hipertenso confirmada encaminhar para avaliao diagnstica Paciente sintomtico: encaminhar para avaliao diagnstica Encaminhar para avaliao diagnstica

Hipertenso estgio 2 Hipertenso do avental branco

PA > percentil 99 mais 5 mmHg PA > percentil 95 em ambulatrio ou consultrio e PA normal em ambientes no relacionados prtica clnica

* Para idade, sexo e percentil de estatura. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial 2006

Consideram-se os valores abaixo do percentil 90 como normotenso, se forem inferiores a 120/80 mmHg, entre os percentil 90 e 95, como limtrofe ou pr-hipertenso e igual ou superior ao percentil 95, como Hipertenso arterial, ressaltando que qualquer valor igual ou superior a 120/80mmHg em adolescentes, mesmo que inferior ao percentil 95, deve ser considerado limtrofe.

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MODELO DE AVALIAO CLNICO-LABORATORIALObjetivos da avaliao clnico-laboratorial: Confirmar a elevao da presso arterial e firmar o diagnstico. Avaliar leses de rgos-alvo. Identificar fatores de risco para doenas cardiovasculares. Diagnosticar doenas associadas hipertenso. Estratificar o risco cardiovascular do paciente. Diagnosticar, quando houver, a causa da hipertenso arterial Histria clnica Identificao: sexo, idade, raa, condio socioeconmica. Histria atual: durao conhecida de hipertenso arterial e nveis de presso, adeso e reaes adversas aos tratamentos prvios; sintomas de doena arterial coronria; sinais e sintomas da doena arterial coronariana (DAC) sugestivos de insuficincia cardaca; congestiva (ICC) doena vascular enceflica; insuficincia vascular de extremidades; doena renal; diabetes mellitus; indcios de hipertenso secundria. Investigao sobre diversos aparelhos e fatores de risco: tabagismo, sobrepeso, obesidade, sedentarismo, dislipidemia, funo sexual, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Histria atual ou pregressa: gota, doena arterial coronariana, insuficincia cardaca . Histria familiar de diabetes mellitus, dislipidemia, doena renal, acidente vascular enceflico, doena arterial coronariana prematura (homens180 ou PAD >110 RISCO ALTO RISCO MUITO ALTO

RISCO ALTO

RISCO ALTO

RISCO MUITO ALTO

RISCO MUITO ALTO

RISCO MUITO ALTO

RISCO MUITO ALTO

*CCA: condies clnicas associadas, incluindo doena cardiovascular ou renal Fonte: Ministrio da Sade, 2001.

Classificao do risco individual dos pacientes em funo de risco e de leso em rgos-alvo Risco A - Sem fatores de risco e sem leso em rgos-alvo. Risco B - Presena de fatores de risco (no incluindo diabetes mellitus) e sem leso em rgos-alvo. Risco C - Presena de leso em rgo-alvo, doena cardiovascular clinicamente identificvel e/ou diabetes mellitus.

4.

TRATAMENTO

4.1 OS OBJETIVOS PRINCIPAISOs objetivos principais do tratamento da Hipertenso Arterial compreendem: Melhora da qualidade de vida. Preveno de complicaes agudas e crnicas relacionadas direta ou indiretamente com a HAS. Tratamento das doenas concomitantes. Reduo da mortalidade. 38


4.2 O AUTOCUIDADO Por se tratar de uma patologia crnica, o tratamento da Hipertenso permanente, durando por toda a vida do indivduo. A adeso ao plano teraputico ocorrer medida que o cidado conhea a patologia e suas conseqncias em longo prazo e os benefcios advindos do alcance e da manuteno das metas institudas. Outras orientaes importantes so o reconhecimento de sintomas de descontrole da HAS e de leses em rgos-alvo, assim como efeitos colaterais e secundrios de eventuais medicamentos em uso. As orientaes devero ser feitas tanto verbalmente quanto por escrito, de forma clara, a fim de que sejam compreendidas pelo paciente e seus familiares. AS METAS DE VALORES DE PRESSO ARTERIAL A SEREM OBTIDAS COM O TRATAMENTO Categorias Meta(no mnimo)* 115 mmHg . Os betabloqueadores atenuam a freqncia cardaca. Os bloqueadores alfa 1, os bloqueadores alfa 2, os bloqueadores de canais do clcio e os vasodilatadores podem causar hipotenso ps-esforo: enfatizar a volta calma adequada . Os diurticos podem causar uma reduo em potssio, resultando em arritmias. Evitar manobras de Valsalva durante o treinamento de resistncia.

5.3 CONSUMO DE BEBIDAS ALCOLICAS A ingesto de bebida alcolica deve ser limitada a 30g de etanol por dia, contidas em 600ml de cerveja (5% de lcool) ou 250ml de vinho (12% de lcool) ou 60ml de destilados (whisky, vodka, aguardente 50% de lcool). Este limite deve ser reduzido metade para homens de baixo peso, mulheres, indivduos com sobrepeso e/ou triglicrides elevados.

5.4 INTERRUPO DO TABAGISMO Quando presente, a equipe deve lanar mo de recursos disponveis para o auxlio do indivduo e apoiando o indivduo nesta meta. A abordagem do indivduo com tabagismo Perguntar e registrar no pronturio: Voc fuma? Ou Voc continua fumando? H quanto tempo? Ou Com que idade comeou? Quantos cigarros voc fuma em mdia por dia? Quanto tempo aps acordar, voc fuma o seu primeiro cigarro? Voc j tentou parar de fumar? Voc est interessado em parar de fumar? 44


Recomendaes que podem ser feitas a pessoas em processo de supresso do tabagismo: Marcar uma data para o abandono; o ideal que seja dentro de duas semanas. Avisar os amigos, familiares e colegas de trabalho e pedir apoio. Retirar os cigarros de casa, carro e local de trabalho e evitar fumar nesses locais. Refletir sobre o que deu errado em outras tentativas de abandono. Prever as dificuldades, em especial a sndrome de abstinncia. A abstinncia total essencial; no dar nem mesmo uma tragada. A bebida alcolica est fortemente associada com recadas. A presena de outros fumantes em casa dificulta o abandono.TABELA 11 MUNICPIOS E UNIDADES DE SADE QUE REALIZAM ABORDAGEM E ATENDIMENTO AO FUMANTE EM MINAS GERAIS CREDENCIADOS CONFORME A PORTARIA GM/MS N 442/04 Municpios DIVINPOLIS POOS DE CALDAS JUIZ DE FORA UBERABA PERDES PASSA QUATRO NEPOMUCENO TRS PONTAS CAET RIBEIRO DAS NEVES OLARIA SANTOS DUMONT MARIP DE MINAS PIAU MONTES CLAROS UBERLNDIA MAR DE ESPANHA TOTAL DE MUNICIPIOS: 17 Unidades de Sade C. S. TIETE C. S. N. SENHORA DAS GRAAS CASA DO HIPERTENSO E DIABTICO SECOPTT (PAM MARECHAL) C. S. PROF. EURICO VILELA PSF UNIDOS NA SADE AMBULATRIO DE SADE MENTAL P PSF l .S. POLICLNICA OSVALDO CRUZ UNIDADE DE SADE MENTAL NAPS PSF SEVILHA B l UBS CORONEL PROCPIO UBS DIONSIO BENTES UBS DR. HELCIO ROQUE UBS DE PIAU PSF SANTO ANTNIO ll CAPS AD UBS MAR DE ESPANHA UBS JD. GUANABARA TOTAL DE UNIDADES: 20

Os municpios interessados em treinar profissionais de sade e cadastrar e credenciar unidades para abordagem do fumante, de acordo com a Portaria GM/MS n 422/04, devem enviar ofcio demonstrando interesse coordenadora do Programa de Preveno Primria do Cncer SES/MG , Nieves Cibelys C. C. de Paula Lima. (31) 3261 56 41 [email protected]

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TABELA: 12 MODIFICAES DO ESTILO DE VIDA NO CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL (ADAPTADO DO JNC VII)* Modificao Controle de peso Recomendao Manter o peso corporal na faixa normal (ndice de massa corporal entre 18,5 a 24,9Kg/m2) Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixo teor de gorduras saturadas e totais. Adotar dieta DASH Reduzir a ingesto de sdio para no mais de 100mmol/dia=2,4g de sdio ( 6g de sal/dia=4 colheres de caf rasas de sal=4g + 2g de sal prprio dos alimentos Limitar o consumo a 30g/dia de etanol para homens e 15 g/dia para mulheres Habituar-se prtica regular de atividade fsica aerbica, como caminhadas por, pelo menos, 30 minutos por dia, 3 a 5 vezes/ semana Reduo aproximada na PAS 5 a 20 mmHg para cada 10Kg de peso reduzido

Padro alimentar

8 a 14 mmHg

Reduo do consumo de sal

2 a 8 mmHg

Moderao no consumo de lcool

2 a 4 mmHg

Exerccio fsico

4 a 9 mmHg

*Associar abandono do tabagismo para reduzir o risco cardiovascular. **Pode haver efeito aditivo para algumas das medidas adotadas. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial SBH/SBC/SBN 2006

6.

O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

6.1 O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSO ARTERIALObjetivos Reduo da morbimortalidade Maior associao do tratamento medicamentoso com o no medicamentoso para obter nveis pressricos abaixo de 140/90 mmHg e abaixo de 130/80 mmHg para diabetes, insuficincia cardaca, comprometimento renal e preveno de acidente vascular cerebral.

46


6.2 OS PRINCPIOS GERAIS DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Ser eficaz por via oral e ser bem tolerado; Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas dirias, com preferncia para aqueles com posologia de dose nica diria; Iniciar-se com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente; Deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maior a probabilidade de efeitos adversos; Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com Hipertenso em estgios II e III; Respeitar o perodo mnimo de quatro semanas; salvo em situaes especiais, para aumento da dose, substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos; Instruir o hipertenso sobre a doena hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificao e os objetivos teraputicos; Considerar as condies socioeconmicas; No ser obtido por meio de manipulao, pela inexistncia de informaes adequadas de controle de qualidade, bioequivalncia e/ou de interao qumica dos compostos.

6.3 CRITRIOS PARA A ESCOLHA DO MEDICAMENTO ANTI-HIPERTENSIVOO indivduo Percepo sobre o tratamento: o que deseja melhorar, como se sente em relao medicao, preconceitos, dificuldades no uso etc; Rotina de vida: dar preferncia a medicamentos que possam ser administrados vinculados rotina do indivduo; Preservao da qualidade de vida; Nvel educacional e condio socioeconmica; Resultados de tratamentos anteriores; Atuao benfica ou no prejudicial do medicamento em situaes associadas, como: 47


Doenas concomitantes; Fatores de risco cardiovascular; Leso em rgos-alvo e doena cardiovascular clnica. O agente farmacolgico Ao farmacolgica: diminuio dos nveis de presso arterial e da taxa de eventos mrbidos cardiovasculares; Eficcia por via oral; Tolerabilidade pelo indivduo; Efeitos adversos; Nmero de tomadas dirias: Controle persistente e suave dos nveis de presso arterial; Maior aderncia ao tratamento; Menor custo. Interao com outros medicamentos utilizados: avaliar, pois pode ser benfica ou deletria.

6.4 O ESQUEMA TERAPUTICO NA HASA monoterapia o esquema preconizado preferencialmente, dada a facilidade de uso e de maior possibilidade de adeso ao tratamento. Iniciar com as menores doses eficazes, de acordo com a situao clnica, e evitar atingir as doses mximas para evitar os efeitos colaterais. Ajustar progressivamente a dose dos medicamentos at a estabilizao dos nveis tensionais em ndices satisfatrios para cada quadro. Aguardar, em mdia, 04 a 06 semanas para modificar o esquema, pois determinados frmacos alcanam seu efeito mximo neste perodo.

6.5 AS ASSOCIAES MEDICAMENTOSAS Escolher medicamentos de classes farmacolgicas diferentes, com exceo de diurticos de ala e tiazdicos associados a poupadores de potssio. As doses baixas de agentes de classes farmacolgicas diferentes fornecem eficcia adicional e menor risco de efeitos adversos doses-dependentes.

48


As associaes podem potencializar determinados efeitos em relao ao uso isolado de um dos agentes. Os diurticos so recomendados como adjuvantes em todos os tratamentos, a no ser que haja contra-indicao. Quando no h resposta teraputica adequada, pode-se associar at quatro medicamentos, incluindo, sempre, um diurtico. Consideraes importantes Indivduos com situao clnica de alto e muito alto risco devem ter o incio precoce de tratamento medicamentoso, com reavaliaes e modificaes do esquema teraputico, quando ineficaz, em intervalos menores. Muitas vezes, necessrio iniciar com dois agentes farmacolgicos e indicar doses mximas maiores. O paciente deve ser orientado sobre os efeitos colaterais do(s) medicamento(s) e sobre a importncia do uso contnuo do(s) mesmo(s), deixando a critrio exclusivo do mdico qualquer alterao no plano teraputico. importante informar sobre o horrio mais conveniente e a interao do medicamento com os alimentos assim como sobre as interferncias no sono e na diurese. Quando os resultados teraputicos no forem os esperados, antes de se proceder s modificaes no esquema atual, importante verificar a presena de fatores de interferncia, passveis de adequao muitas vezes. Da mesma forma, o aparecimento de efeitos adversos deve ser analisado com cautela, evitando mudanas precoces em esquemas teraputicos bem indicados, quando algumas situaes podem ser minimizadas. A causa mais freqente de Hipertenso Arterial Resistente o insucesso teraputico pela no adeso e conseqente descontinuidade do plano teraputico. O monitoramento da presso arterial pode ser realizado pelo prprio paciente, no domiclio, em aparelhos devidamente calibrados, ou no servio de sade. importante aferir a presso arterial em horrios diferentes, como aps acordar do sono noturno, pela manh, sem ter tomado o medicamento, para avaliar elevaes dos nveis neste perodo e tarde ou noite, para avaliar o controle da presso arterial durante o dia. O quadro considerado estabilizado quando os valores pressricos alcanam a meta estabelecida PAS < 140 mmHg e PAD que 3,0 mg/dl) devero usar a furosemida, ao invs da hidroclorotiazida. Em diabticos, utilizar doses baixas (12,5 a 25 mg/dia), o que minimiza os efeitos adversos. Deve-se, ainda, monitorizar o potssio e a glicose sangnea.

B)

Inibidores simpticos

O crebro exerce grande controle sobre a circulao. Portanto, atuar farmacologicamente, nesta rea, imprescindvel para diminuir a presso arterial nos hipertensos clonidina e alfametildopa so as drogas preferenciais. Mecanismo de ao essas drogas deprimem o tnus simptico do sistema nervoso central. Tipo de inibidor simptico Alfametildopa a droga ideal para tratamento da grvida hipertensa, pois se mostrou mais efetiva na reduo da presso arterial dessas pacientes, alm de no provocar m formao fetal. Os efeitos colaterais, como hipotenso postural e disfuno sexual, sintomas freqentes no paciente com neuropatia autonmica diabtica, limitam o seu uso nessa populao.

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Beta-bloqueadores So drogas que antagonizam as respostas s catecolaminas, mediadas pelos receptores beta. So teis em uma srie de condies, tais como: arritmias cardacas, prolapso da valva mitral, infarto agudo do miocrdio, angina do peito e hipertenso portal esquistossomtica. Mecanismo de ao ainda no est bem esclarecido como essas drogas produzem reduo da presso arterial. Diminuio da freqncia e do dbito cardaco so os resultados encontrados aps a administrao das mesmas. No seu uso constante, a diminuio da presso arterial correlaciona-se melhor com alteraes na resistncia vascular perifrica que com variaes na freqncia cardaca ou alteraes no dbito cardaco induzidas por essas drogas. Tipo de beta-bloqueador Propranolol (PP) foi o primeiro beta-bloqueador sintetizado e ainda o mais usado. Efeitos Adversos contra-indicado em atpicos ou asmticos, pelo desencadeamento ou agravamento do broncoespasmo, podendo levar insuficincia respiratria aguda. Tambm contra-indicado em bloqueios cardacos e insuficincia vascular perifrica. Apesar da possvel deteriorizao do controle glicmico e do perfil lipdico, o UKPDS demonstrou que o atenolol reduziu o risco de doena macro e microvascular, no paciente diabtico, alm das suas clssicas contra-indicaes, como a insuficincia arterial perifrica, os betabloqueadores podem mascarar e prolongar os sintomas de hipoglicemia.

C) Vasodilatadores diretosSo drogas que tm efeito relaxador direto no msculo liso vascular, sem intermediao de receptores celulares. Mecanismo de ao leva vasodilatao da arterola pr-capilar e conseqentemente queda da resistncia vascular perifrica. Isto pode, por mecanismo de compensao, levar ao aumento da reteno de sdio e de gua. Esta uma das razes porque essas drogas s devem ser usadas em associao prvia com beta-bloqueadores e diurticos em hipertenso grave e resistente. Tipo de vasodilatador direto Minoxidil deve ser usada como quarta droga em Hipertenso Arterial grave.

D) Bloqueadores de canais de clcioMecanismo de ao a ao anti-hipertensiva desses frmacos decorre da reduo da resistncia vascular perifrica por diminuio da concentrao de clcio nas clulas musculares lisas vasculares. 53


Apesar do mecanismo final comum, esse grupo dividido em trs subgrupos, com caractersticas qumicas e farmacolgicas diferentes: Fenilalquilaminas, Benzotiazepinas; Diidropiridinas. So anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e mortalidade cardiovasculares em idosos. Em comparao com outros anti-hipertensivos, levam a menor reduo nas taxas de hospitalizao por insuficincia cardaca e infarto do miocrdio. Deve-se dar preferncia a bloqueadores dos canais de clcio de ao de longa durao (ao intrnseca) ou por formulao galnica. No so recomendados agentes de ao de curta durao. Frmacos: digoxina, bloqueadores de H2 , ciclosporina, teofilina, prazosina, moxonidina.

E)

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina IECA

Essas drogas representam grande avano no tratamento da HA. Mecanismo de ao esses compostos inibem a formao de angiotensina II, bloqueando a enzima conversora de angiotensina (ECA). A angiotensina II um dos maiores vasoconstrictores conhecidos e se origina por uma clivagem seqencial do angiotensinognio pela renina e enzima conversora. Para a formao da angiotensina II, vindo da angiotensina I, faz-se necessria a presena da enzima conversora (ECA). Essas drogas bloqueiam essa enzima, que transforma a AI em AII (convertase). Possuem perfil hemodinmico e metablico favorvel e podem ser usadas em associao a outras drogas. Do ponto de vista teraputico, os inibidores da enzima de converso da angiotensina (ECA), alm da reduo da presso arterial sistmica, reduzem a presso intraglomerular, que tem como conseqncia proteo renal especfica. Vale ressaltar que so drogas contra-indicadas na gestao ou em mulheres com risco de engravidar, pela possibilidade de malformao fetal. Tipo de IECA Captopril foi o primeiro inibidor da converso da angiotensina. Tem indicao formal para os hipertensos portadores de diabetes, pelo fato de provocar queda da presso intraglomerular, to danosa para a funo renal, e evitar perda de albumina pela urina (albuminria). Apresenta a vantagem de no prejudicar a sensibilidade insulina e o perfil lipdico do plasma, e associa-se reduo da Hipertrofia Ventricular Esquerda HVE. Na neuropatia autonmica do diabetes, a possibilidade de hipoaldosteronismo hiporreninmico com elevao de potssio pode limitar o uso de IECA. 54


Cuidados devem ser tomados em relao aos pacientes com estenose de artria renal, pela possibilidade de hipoperfuso e, conseqentemente, queda da funo de filtrao renal. Dosagem de potssio e de creatinina auxiliam na avaliao da funo renal. RELAO ESTADUAL DE MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES ESSENCIAIS PARA A ATENO BSICA Captopril 25mg comp. Digoxina 0,25mg comp. Dinitrato de Isossorbida 10mg comp. Furosemida 40mg comp. Hidralazina 25mg comp. **Hidroclorotiazida 25mg comp. **Metildopa 500mg comp. **Nifedipina 20 mg comp. Propranolol 40mg comp. Verapamil 80mg comp. ** Medicamentos que atendem s necessidades do programa Viva a Vida.Nota: encontram-se no anexo I os principais anti-hipertensivos existentes no Brasil; no anexo II, as associaes fixas de anti-hipertensivos disponveis no Brasil; no anexo III, os anti-hipertensivos com interaes medicamentosas; no anexo IV, os frmacos e as drogas que podem induzir a hipertenso.

6.7 FATORES QUE PODEM INTERFERIR NA RESPOSTA TERAPUTICA MEDICAMENTOSA No-adeso ao tratamento; Utilizao equivocada da medicao; Hipertenso do jaleco branco; Aferio inadequada da presso arterial (veja a tcnica descrita no incio); Pseudo-hipertenso em idosos; Estilo de vida: tabagismo, ingesto excessiva de sal, consumo dirio superior a 30 g/ dia de etanol pelos homens e 15 g/dia etanol pelas mulheres e por pessoas magras, aumento de peso crescente; Fatores relacionados aos medicamentos: Doses baixas; Combinaes inadequadas; 55


Diurtico errado; Inativao rpida (hidralazina); Interao com outras drogas; Reteno de lquidos pela reduo da presso arterial. Condies associadas: Apnia do sono, hiperinsulinemia, transtornos de ansiedade, sndrome cerebral orgnica, dor crnica, vasoconstrio intensa como na arterite; Causas identificveis de hipertenso secundria; Leso em rgos-alvo dano progressivo renal.

7.

AS COMPLICAES HIPERTENSIVAS AGUDAS

Ocorre em casos de presso muito alta acompanhada de sintomas, caracterizando uma complicao hipertensiva aguda e requer avaliao clnica adequada.

7.1. A URGNCIA HIPERTENSIVA caracterizada pela elevao da presso arterial, em geral, diastlica para valores acima de 120 mmHg com condio clnica estvel sem comprometimento de rgos-alvo. A presso arterial dever ser reduzida em 24 horas por medicamentos via oral. Para permanncia dos valores altos, preconiza-se administrao via oral de bloqueadores de canais de clcio, inibidores da ECA ou clonidina.TABELA 13: MEDICAMENTOS INDICADOS PARA USO ORAL NAS URGNCIAS HIPERTENSIVAS Medicamentos Dose Ao Incio 5-15 min Durao 3-5 h Efeitos adversos Reduo abrupta da presso, hipotenso. Cuidados especiais em idosos. Hipotenso,hiperpotassemia,insuficincia renal, estenose bilateral de artria renal ou rim nico com estenose de artria renal Hipotenso postural, sonolncia, boca seca.

Nifedipino

10-20mg VO

Captopril

6,25-25mg VO (repetir em 1h se necessrio) 0,1-0,2mg VO h/h

15-30min

6-8h

clonidina

30-60min

6-85h

Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial SBH/SBC/SBN 2006

56


Embora a administrao sublingual de nifedipina de ao rpida tenha sido amplamente utilizada, foram descritos efeitos adversos graves com esse uso. A dificuldade de controlar o ritmo e o grau de reduo da presso arterial (quando intensa, pode ocasionar acidentes vasculares), o risco de importante estimulao simptica secundria e a existncia de alternativas eficazes e mais bem toleradas tornam o uso da nifedipina de curta durao de ao no recomendvel nessa indicao.

7.2 A EMERGNCIA HIPERTENSIVA caracterizada por condio crtica da presso arterial com quadro clnico grave, progressiva leso de rgos-alvo e risco de morte, necessitando de rpida reduo da presso arterial com medicamentos por via parenteral. Ocorre elevao abrupta da presso arterial, com perda da auto-regulao do fluxo cerebral e evidncia de leso vascular, com quadro clnico de encefalopatia hipertensiva, leses hemorrgicas dos vasos da retina e papiledema. Pacientes com presso arterial muito elevada: pacientes com hipertenso crnica ou menos elevada; em pacientes com doena aguda, como eclmpsia; glomerulonefrite aguda, e em uso de drogas ilcitas, como cocana. Emergncias hipertensivas tambm com presso arterial muito elevada podem estar acompanhadas de sinais que indicam leses em rgo-alvo em progresso, assim como acidente vascular cerebral, edema pulmonar agudo, sndromes isqumicas miocrdicas agudas (infarto agudo do miocrdio, repetidas crises de angina) e disseco aguda da aorta. O que caracteriza risco iminente vida ou leso orgnica grave. Quando for obtida reduo da presso arterial, inicia-se a terapia anti-hipertensiva de manuteno , interrompendo a medicao parenteral. Contra-indicao da hidralazina nas sndromes isqumicas miocrdicas agudas e de disseco aguda de aorta, pois induz ativao simptica, com sintomas de taquicardia e aumento da presso de pulso. indicado, em tais casos, o uso de betabloqueadores e de nitroglicerina. A reduo da presso arterial na fase aguda de acidente vascular cerebral deve ser gradativa e cuidadosa, no havendo consenso sobre os valores de presso arterial que devem ser diminudos. Ocorrem situaes que no caracterizam complicaes hipertensivas aguda que so de estresse psicolgico e sndrome do pnico.

57


TABELA 14: MEDICAMENTOS USADOS POR VIA PARENTERAL PARA O TRATAMENTO DE EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS Medicamentos Dose Ao Incio Durao Efeitos adversos e precaues Nuseas, vmitos, intoxicao por cianeto. Cuidado na insuficincia renal e heptica e na presso intracraniana alta. Hipotenso grave. Cefalia, taquicardia, taquifilaxia, flushing, meta-hemoglobinemia. Taquicardia, cefalia, Hidralazina 10-20 mg EV ou 10-40 mg IM 6/6h 10-30 min 2-12 h vmitos. Piora da angina e do infarto. Cuidado com presso intracraniana elevada. Bradicardia, bloqueio atrioventricular avanado, insuficincia cardaca, broncoespasmo. Eclampsia Indicadores

Nitroprussiato de Sdio

0,25-10 mg/kg/ min EV

Imediato

1-2 min

Maioria das emergncias hipertensivas

Nitroglicerina

5-100 mg/kg/ min EV

2-5 min

3-5 min

Insuficincia coronariana.

Metoprolol

5 mg EV (repetir 10/10 min, se 5-10 min necessrio) at 20mg

3-4 h

Insuficincia coronariana. Aneurisma dissecante de aorta. Insuficincia ventricular esquerda. Situaes de hipervolemia.

Furosemida

20-60 mg (repetir aps 30 min)

2-5 min

30-60 min

Hipopotassemia

Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial SBH/SBC/SBN 2006

8.

SITUAES ESPECIAISIdosos A hipertenso estimada em idosos brasileiros encontra-se em 60%. A maioria apresenta elevao isolada ou predominante da presso sistlica, aumentando a presso do pulso, que mostra forte relao com eventos cardiovasculares. Para o tratamento do idoso hipertenso, alm da estratificao de risco, fundamental a avaliao de co-morbidades e do uso de medicamentos. O objetivo do tratamento a reduo gradual da presso arterial para valores abaixo de 140/90mmHg. Em pacientes com valores muito elevados de presso sistlica, podem ser mantidos inicialmente nveis de at 160mmHg. 58


As intervenes no-farmacolgicas tm grande importncia em idosos. Quando a terapia farmacolgica for necessria, a dose inicial deve ser a mais baixa e eficaz possvel e o incremento de doses ou a associao de novas drogas devem ser feitos com mais cuidado. Estudos controlados demonstraram que a diminuio da presso sistlica e/ou da presso diastlica reduz a morbimortalidade com diferentes agentes: diurticos tiazdicos, betabloqueadores, bloqueadores de canais de clcio de longa ao, inibidores da enzima conversora da angiotensina II em hipertensos com insuficincia cardaca. Demonstrou-se ainda que o tratamento da hipertenso no idoso reduz a incidncia de dficit cognitivo. Hipertensos com mais de 80 anos, sem co-morbidades cardiovasculares, esto sob investigao. Crianas e adolescentes A prevalncia de hipertenso arterial em crianas e em adolescentes pode variar de 2% a 13%, sendo obrigatria a medida anual da presso arterial a partir de trs anos de idade. Alm da avaliao habitual em consultrio, recomenda-se a medida rotineira da PA no ambiente escolar. Ateno especial deve ser dada presena de fatores de risco cardiovascular associados, que representam importante alvo para medidas de preveno primria. Quanto mais altos forem os valores da presso arterial e mais jovem o paciente, maior ser a possibilidade da hipertenso arterial ser secundria, com maior prevalncia das causas renais. A ingesto de lcool, o tabagismo, o uso de drogas ilcitas e a utilizao de hormnios esterides, hormnio do crescimento, anabolizantes e anticoncepcionais orais devem ser considerados possveis causas de hipertenso. O objetivo do tratamento atingir valores de presso arterial sistlica e diastlica abaixo do percentil 95 para sexo, altura e faixa etria. O tratamento no-farmacolgico obrigatrio a partir do percentil 90 de presso sistlica/diastlica, com nfase para a adoo de medidas em mbito familiar, em especial a correo do excesso de peso. O emprego de anti-hipertensivos mais freqente em crianas e em adolescentes com hipertenso secundria. Entretanto, sua prescrio deve ser considerada em indivduos no-responsivos ao tratamento no-farmacolgico ou com evidncia de dano em rgos-alvo. A escolha das drogas obedece aos critrios utilizados para adultos. A utilizao de inibidores da enzima conversora da angiotensina ou de antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II deve ser evitada em adolescentes do sexo feminino, exceto quando houver indicao absoluta. 59


Anticoncepcionais orais e terapia de reposio estrognica A hipertenso duas a trs vezes mais comum em usurias de anticoncepcionais orais, especialmente entre as mulheres mais velhas e obesas. Em mulheres hipertensas com mais de 35 anos e fumantes, o anticoncepcional oral est contra-indicado. O aparecimento de hipertenso arterial durante o uso de anticoncepcional oral impe a interrupo imediata da medicao, o que, em geral, normaliza a presso arterial em alguns meses. A reposio estrognica aps a menopausa pode ser recomendada para mulheres hipertensas, pois tem pouca interferncia sobre a presso arterial. A via transdrmica parece ser a melhor opo. Contudo, como um pequeno nmero de mulheres apresenta elevao da presso arterial, h necessidade de avaliao peridica da presso arterial, aps o incio da reposio. Gravidez Considera-se hipertenso na gravidez quando o nvel da presso arterial for maior ou igual a 140/90mmHg. Duas formas de hipertenso podem complicar a gravidez: hipertenso preexistente (crnica) e hipertenso induzida pela gravidez (pr-eclmpsia). Elas podem ocorrer isoladamente ou de forma associada. Hipertenso arterial crnica na gravidez Corresponde hipertenso de qualquer etiologia, presente antes da gravidez ou diagnosticada at a vigsima semana da gestao. As mulheres com nveis inferiores a 159/99 mmHg no so candidatas a tratamento farmacolgico, pois no h evidncia de que o uso de drogas resulta em melhor evoluo neonatal. Em pacientes sob uso de agentes anti-hipertensivos, a medicao pode ser diminuda ou suspensa em funo de hipotenso materna. A alfametildopa a droga preferida, por ser a mais bem estudada e no haver evidncia de efeitos deletrios para o feto. Opes aditivas ou alternativas incluem betabloqueadores (podem estar associados a crescimento fetal restrito), outros bloqueadores adrenrgicos, bloqueadores de canais de clcio e diurticos. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina e os antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II so contra-indicados durante a gravidez. 60


Pr-eclmpsia/eclmpsia A pr-eclmpsia/eclmpsia geralmente ocorre aps 20 semanas de gestao. Caracteriza-se classicamente pelo desenvolvimento gradual de hipertenso e proteinria. A interrupo da gestao o tratamento definitivo na pr-eclmpsia e deve ser considerado em todos os casos com maturidade pulmonar fetal assegurada. Se no houver maturidade pulmonar fetal, pode-se tentar prolongar a gravidez, mas a interrupo deve ser indicada se houver deteriorao materna ou fetal. A hipertenso arterial grave freqentemente tratada com hidralazina endovenosa (5mg). A nifedipina tem sido tambm utilizada; entretanto, sua associao com o sulfato de magnsio, droga de escolha no tratamento e, possivelmente, na preveno da convulso eclmptica, pode provocar queda sbita e intensa da presso arterial. Em raras circunstncias, o nitroprusssiato de sdio pode ser utilizado se a hidralazina e a nifedipina no forem efetivas. Aspirina em baixas doses tem pequeno efeito na preveno da pr-eclmpsia, enquanto a suplementao oral de clcio em pacientes de alto risco e com baixa ingesto de clcio parece reduzir a incidncia de pr-eclmpsia. Sndrome metablica e obesidade A sndrome metablica representada por um conjunto de fatores de risco cardiovascular com pelo menos trs componentes para diagnstico, listados abaixo.TABELA 15: COMPONENTES DA SNDROME METABLICA (I DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNSTICO PARA SNDROME METABLICA) Componentes Obesidade central triglicrides HDL-c Presso arterial Glicemia de jejum Nveis Circunferncia abdominal > 102 cm em homens e > 88 cm em mulheres 150mg/dl Homens 1 g/24h. Todos os anti-hipertensivos podem ser usados no diabtico. Os diurticos podem ser utilizados em baixas doses. H evidncias de que betabloqueadores em hipertensos aumentam o risco de desenvolvimento de diabete. Dislipidemias freqente a associao entre dislipidemia e hipertenso arterial. O uso de hipolipemiantes, especialmente de estatinas, tem demonstrado grande benefcio sobre a morbimortalidade cardiovascular. A abordagem no-medicamentosa tambm obrigatria. Inibidores da enzima conversora da angiotensina, bloqueadores dos canais de clcio e alfa-2-agonistas no interferem na lipemia, enquanto os alfabloqueadores podem melhorar o perfil lipdico. Os diurticos em baixas doses no interferem nos nveis sricos de lipdios. Os betabloqueadores podem aumentar, temporariamente, os nveis 62


de triglicrides e reduzir o HDL- colesterol. Associaes com outros hipolipemiantes, ezetimiba ou cido nicotnico, podem ser necessrios para a obteno das metas, com menores doses de vastatinas quando h efeitos colaterais.TABELA 16: METAS LIPDICAS PROPOSTAS PARA A PREVENO DA DOENA ATEROSCLERTICA Baixo risco Mdio risco Alto risco 20% em 10 anos, ou diabetes ou aterosclerose clnica 40 (>45 se diabetes melito) 45 se diabetes melito) < 150

10%-20% em 10 anos

LDL-c(mg/dl) HDL-c(mg/dl) Triglicrides (mg/dl)

40 0,85Fonte: Markus V. Nahas; Atividade Fsica, Sade e Qualidade de vida.

76

DIABETES MELLITUS

5.

OS EXAMES LABORATORIAIS

5.1 GLICEMIA DE JEJUM Pela praticidade, a medida da glicemia plasmtica em jejum (08 a 12 horas) o procedimento bsico empregado para se fazer o diagnstico do diabetes. O diagnstico de diabetes deve sempre ser confirmado pela repetio do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequvoca com descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de diabetes.VALORES DE GLICOSE PLASMTICA( EM MG/DL) PARA DIAGNSTICO DE DIABETES MELITO E SEUS ESTGIOS PR-CLNICOS Diagnsticos Glicemia Normal Tolerncia glicose diminuda Diabetes mellitus Glicemia de jejum* < 110 >110 a < 126 126 Glicemia ps prandial (2h aps 75 g de glicose anidra) < 140 140 a < 200 200 200 (com sintomas clssicos)*** Ao acaso**

*O jejum definido como a falta de ingesto calrica de no mnimo 08 horas. ** Glicemia plasmtica casual definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo da ltima refeio. *** Os sintomas clssicos de diabetes incluem poliria, polidipsia e perda inexplicada de peso. Nota: O diagnstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetio do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequvoca com descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de DM. Fonte:Consenso Brasileiro sobre Diabetes 2002

5.2 TESTE ORAL DE TOLERNCIA GLICOSEIndicaes A glicose plasmtica de jejum for > 110 mg/dl e < 126 mg/dl; A glicose plasmtica de jejum for < 110 mg/dl na presena de dois ou mais fatores de risco para diabetes nos indivduos com idade superior a 45 anos. O teste padronizado realizado com medidas de glicemia nos tempos de 0 e 120 minutos, aps a ingesto de 75g de glicose anidra( ou 82,5g de dextrosol). Valores de glicose plasmtica 2h aps 75g de glicose oral acima dos limites normais de 140mg/dl e acima de 200mg/dl constituem um fator de risco importante para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares mesmo em indivduos com glicose plasmtica em jejum dentro dos limites normais(< 110 mg/dl). Este quadro freqentemente encontrado em indivduos com mais de 60 anos. 77


Controle glicmico Considera-se como bom controle glicmico o fato de 80% a 90% das avaliaes mostrarem glicemia: Ao jejum, entre 80 e 120 mg/dl; Uma e meia a duas horas psprandiais, entre 80 e 160 mg/dl; Entre duas e trs horas da madrugada, superior a 60 mg/dl; Quando as glicemias de jejum com valores entre 121 e 140 mg/dl e as ps-prandiais entre 161 e 180 mg/dl, considera-se o controle como aceitvel e ruim quando as glicemias esto superiores a esses nveis.

5.3 HEMOGLOBINA GLICADA A hemoglobina glicada um excelente mtodo laboratorial para avaliao do controle metablico do paciente diabtico. Porm, no adequada para o diagnstico de diabetes. Trata-se da dosagem da hemoglobina A1, que uma modificao no enzimtica da hemoglobina A e que guarda relao com o nvel de glicemia. Ocorre a glicao irreversvel da hemoglobina que s desaparece do sangue com a morte da hemcia, portanto, demonstra os nveis de glicemia no perodo de semanas a 02 03 meses. Cada laboratrio deve fornecer seus prprios valores normais, de acordo com a metodologia utilizada.

6.

PARMETROS BIOQUMICOS PARA O CONTROLE GLICMICO

6.1 GLICOSRIA a perda de glicose pela urina quando se ultrapassa o limiar renal. Aspectos relacionados a glicosria que devem ser analisados: Em adultos com diabetes de durao prolongada, a capacidade de reabsorver glicose pode variar substancialmente, de modo que pode existir hiperglicemia acentuada sem glicosria. As mulheres grvidas e crianas podem apresentar reabsoro tubular renal muito baixa ou varivel, resultando em glicosria com glicemia normal. A ingesto de lquidos e a densidade urinria podem alterar os testes.

78

DIABETES MELLITUS

A metodologia para os testes domiciliares envolve o uso de tiras reagentes que mudam de cor e so comparadas a uma colorao padro, o que se torna difcil para os daltnicos e os pacientes com comprometimento visual. Algumas drogas (vitamina C e AAS) podem alterar o resultado da glicosria. Grandes quantidades de cetona (diabetes descompensado ou jejum prolongado) podem diminuir o aparecimento de cor nas fitas reagentes. Esses aspectos devem ser de conhecimento tanto da equipe de sade como dos usurios, para que possam interpretar adequadamente a glicosria e saber as suas limitaes.

6.2 CETONRIACetonria a perda de corpos cetnicos na urina e pode ser indicativa de cetoacidose em evoluo, condio que necessita de assistncia mdica imediata. Deve ser pesquisada nas seguintes situaes: Doenas agudas e infeces; Glicemia persistentemente acima de 300 mg/dl; Durante a gestao; Presena de sintomas de cetoacidose (nuseas, vmitos, dor abdominal). A cetonria pode significar: Associada a nveis baixos de glicemia ou glicosrias negativas, jejum prolongado. A cetose pura, na ausncia do jejum, de infeces ou de situaes de estresse, associada hiperglicemia, deficincia de insulina, no mnimo, de grau moderado.

6.3 GLICEMIA CAPILAR No utilizada para o diagnstico de diabetes, mas para o auto-monitoramento do paciente em uso de insulina e daqueles em uso de sulfonilurias que no conseguem atingir as metas teraputicas; Para os pacientes com diabetes tipo 1, o ideal a realizao da glicemia antes de cada grande refeio e ao deitar-se. A freqncia ideal para pacientes tipo 2 no est bem definida, mas deve ser suficiente para a obteno dos objetivos teraputicos. Alguns recomendam uma avaliao diria, em horrios diferentes, de modo que todos os perodos e diferentes situaes sejam avaliados;

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Um dos esquemas utilizado o de quatro testes dirios durante dois ou trs dias na semana. Alm desta verificao, deve-se realizar, uma vez por semana, o teste entre duas e trs horas da madrugada, na tentativa de detectar hipoglicemias noturnas. Faz-se necessrio, tambm, realizar glicemia, periodicamente, aps 90 minutos das refeies, para avaliar as variaes ps-prandiais da mesma.

Glicemia de jejum

126 mg/dl

Glicemia a cada 3-5 anos, se idade > 45 anos

TOTG*

(2 ocasies)

200mg/dl

Diabetes Orientar estilo de vida, glicemia em 1 ano Avaliao clnica (pg.80)

Orientao de estilo de vida

Se necessrio, tratamento medicamentoso

7.

O DIAGNSTICO DE DIABETES

O diagnstico do diabetes, exceto para grvidas, estabelecido quando as seguintes condies se repetem em mais vezes: Glicemia em jejum 126 mg/dl (07 mmol/l) em mais de uma ocasio. O jejum deve ser de 08 a 12 horas e o resultado da glicemia deve ser de plasma venoso. Presena de sintomas clnicos como poliria, polidpsia e inexplicada perda de peso, acompanhados de uma glicemia de 02 horas ps-prandial 200 mg/dl (11 mmol/l). Nesse caso, no se requer que a glicemia seja em jejum.

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DIABETES MELLITUS

Glicemia 200 mg/dl aps 02 horas de uma carga oral de 75 gramas de glicose dissolvida em gua (TOTG 75 g 2 horas). Casos em que no se cumprem os critrios diagnsticos de diabetes, mas tambm no podem ser considerados como valores normais: Glicemia de jejum alterada: glicemia de jejum 110 mg/dl (6,07 mmol/L), porm menor que 126 mg/dl (07 mmol/L). Intolerncia glicose diminuda: glicemia aps 02 horas de ingesto de uma carga oral de 75 gramas de glicose (TOTG 75 g/ 2 horas) 140 mg/dl (7,73 mmol/L), porm menor que 200 mg/dl (11,1 mmol/L).

Pensar em diabetes nas seguintes situaes: 7.1 DIABETES MELLITUS EM CRIANASEm crianas menores de 02 anos Sede intensa, manifestada por irritabilidade e choro contnuo, desidratao grave (febre, nvel de conscincia alternante, taquipnia), podendo evoluir a choque hipovolmico e coma. Fralda pesada que pode atrair formigas (glicosria intensa). O quadro pode ser confundido com: sndrome obstrutiva brnquica; pneumopatia; meningoencefalite; infeco urinria; septicemia; gastroenterite; intoxicao por salicilatos. Em crianas com idade superior a 02 anos Transtornos genitourinrios (infeces urinrias, enurese de causa orgnica ou emocional, etc); Transtornos psicolgicos ou emocionais; Diabetes insipidus.

7.2 O DIABETES MELLITUS NO IDOSO O limiar renal para a eliminao da glicose na urina pode aumentar com o envelhecimento; A glicosria pode no aparecer at que os nveis glicmicos atinjam nveis superiores a 200 mg/dl; Pode haver glicosria sem hiperglicemia, podendo ocasionar um diagnstico equivocado de diabetes; 81


A poliria do diabetes no idoso deve entrar no diagnstico diferencial nos casos de hipertrofia prosttica, cistites e incontinncia urinria, entre outras; Os pacientes idosos podem entrar em estado de hiperosmolaridade e apresentar como quadro inicial: confuso, coma ou sinais neurolgicos focais; Pode apresentar queixas inespecficas como: fraqueza, fadiga, perda da vitalidade ou infeces menos importantes da pele e tecidos moles como a monilase vulvovaginal; Deve-se pensar, como regra, na presena de prurido vulvar em monilase; na presena de monilase, pensar em diabetes; Freqentemente, anormalidades neurolgicas ou neuropatias, tanto cranianas como perifricas, so os sintomas iniciais. Nestes casos, o neurologista quem, muitas vezes, faz o diagnstico de DIABETES.

7.3 A AVALIAO CLNICAAps o diagnstico, a avaliao clnica do paciente com diabetes ser individualizada, na dependncia de vrios fatores, associados gravidade da doena, presena de comorbidades (hipertenso, obesidade, dislipidemia), hbitos do paciente (atividade fsica, uso de lcool e de tabaco) e presena de complicaes (retinopatia, cardiopatia, neuropatia, nefropatia, etc.). A Associao Americana de Diabetes (ADA) prope uma avaliao abrangente do paciente, com histria clnica, exame fsico e dados laboratoriais. A partir deste conhecimento , ento, iniciado o tratamento do paciente. Componentes da avaliao abrangente do diabetes, segundo a American Diabetes Association, 2005 I. Histria mdica Sinais e sintomas, e resultados de exames laboratoriais que levaram ao diagnstico. Padro alimentar, estado nutricional, histrico de crescimento, desenvolvimento e ganho ou perda de peso. Tratamentos prvios, incluindo medicao, nutrio, educao, crenas e atitudes. Tratamento atual: medicao, dieta, uso de glicosmetro, medidas domiciliares. Freqncia, gravidade e causas de complicaes agudas, como cetoacidose e coma hiperglicmico. Infeces prvias e atuais: pele, p, dentes e sistema gnito-urinrio. Sintomas sugestivos de complicaes crnicas: corao, sistema nervoso central e perifrico, sistema vascular perifrico, olhos, rins, bexiga, funo gastrointestinal. 82

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Avaliao de desordens do humor. Histrico de atividade fsica. Hbitos de vida: tabaco, lcool, substncias controladas, drogas ilcitas. Histria sexual e reprodutiva, contracepo. Histria familiar de diabetes, doenas cardiovasculares e outras doenas endcrinas. II. Exame fsico Peso e altura Estgio de maturao sexual (crianas e adolescentes) Presso arterial Exame de fundo de olho Exame da cavidade oral Palpao da tireide Ausculta cardaca Palpao do fgado Palpao de pulsos perifricos Exame das mos, pele e ps Exame neurolgico III. Avaliao laboratorial Glicemia de jejum e hemoglobina glicada Perfil lipdico: colesterol total e fraes e triglicrides Microalbuminria em pacientes com DIABETES tipo 1 com mais de 5 anos de evoluo e todos com DIABETES tipo 2. Creatinina srica em adultos (e em crianas com proteinria). TSH em todos os pacientes com DIABETES tipo 1 e nos clinicamente suspeitos com DIABETES tipo 2. ECG em adultos, se necessrio Urinlise: cetonas, protenas e sedimentos IV. Interconsultas Oftalmologista Planejamento familiar para mulheres em idade frtil Nutricionista, se necessrio Educador ou enfermeira especializada em DIABETES, se no houver possibilidade de aconselhamento pela equipe local Podiatra Psiquiatra ou psiclogo 83


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O TRATAMENTO O tratamento do diabetes est fundamentado em trs pilares: a educao, as modificaes no estilo de vida e, se necessrio, o uso de medicamentos. O portador de diabetes deve ser continuamente estimulado a adotar hbitos de vida saudveis, atravs da manuteno de peso adequado, da prtica regular de atividade fsica, da suspenso do tabagismo e do baixo consumo de gorduras e de bebidas alcolicas. A abordagem familiar fundamental quando se trata de hbitos de vida saudveis. O tratamento deve ser sempre individualizado, analisando as seguintes situaes: Idade do paciente; presena de outros fatores de co-morbidades; Percepo dos sinais de hipoglicemia; Estado mental do paciente; uso concomitante de outros medicamentos; Dependncia de lcool ou de drogas; cooperao do paciente e da famlia; Restries financeiras.

8.1 AS METAS DO TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2GLICOSE PLASMTICA (MG/DL)* Jejum 110 Jejum 2 horas ps prandial 140 Glicohemoglobina (%)* Limite superior do mtodo COLESTEROL (MG/DL) Total < 200 HDL > 45 LDL < 100 Triglicerdeos < 150 PRESSO ARTERIAL (MMHG) Sistlica < 120** Diastlica < 80** 2 I M C (Kg/m ) 20 25 * Quanto ao controle glicmico, deve-se procurar atingir valores os mais prximos do normal. Aceitamse, nestes casos, valores de glicose plasmtica em jejum de at 126mg/dl e de duas horas ps-prandiais at 160mg/dl e nveis de glico-hemoglobina at um ponto percentual acima do limite superior do mtodo utilizado. Acima destes valores, sempre necessrio realizar interveno para melhorar o controle metablico. ** Valores de referncia de acordo com o VII Joint National Committee on Prevention, Detction, Evoluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA, 2003. Fonte: Consenso Brasileiro sobre Diabetes 2002

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DIABETES MELLITUS

8.2 O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DIABETES MELLITUS Os medicamentos antidiabticos devem ser empregados quando no se controlar os nveis glicmicos aps o uso das medidas dietticas, da perda de peso, da prtica de exerccio fsico regular e da suspenso do tabagismo. A progresso da doena caracteriza-se pelo aumento gradual da glicemia de jejum ao longo do tempo e faz com que haja necessidade de aumentar a dose dos medicamentos e/ou de acrescentar outros para controlar o curso da doena. As combinaes de agentes que tenham diferentes mecanismos de ao so comprovadamente teis.

8.2.1 Medicamentos antidiabticos oraisOs agentes antidiabticos orais podem ser classificados de acordo com seu mecanismo de ao em: Agentes que aumentam a secreo de insulina (ex: sulfonilurias, repaglinida e nateglinida); Agentes que reduzem a resistncia insulnica (ex: metformina e tiazolidinedionas); Agentes que retardam a absoro ps-prandial de glicose (ex: inibidores de alfa glicosidase). Medicamentos antidiabticos mecanismo de ao e efeito clnico.Medicamento Sulfonilurias, repaglinida* Mecanismo de ao Reduo da glicemia de jejum (mg/dl) Reduo da glico-hemoglobina (%) Efeito sobre o peso corporal Aumento Aumento

Aumento da secreo 60 70 1,5 2,0 de insulina Aumento da secreo Nateglinida* 20-30 0,7 1 de insulina Aumento da sensibilidade insulina Metformina 60 70 1,5 2,0 predominantemente no fgado Retardo da absoro Acarbose 20 30 0,7 1,0 de carboidratos Aumento da Tiazolidinedionas sensibilidade insulina 35 40 1,0 1,2 no msculo *Atuam predominantemente na reduo da glicemia ps-prandial. Podem reduzir a glicemia de jejum a mdio e a longo prazo.

Diminuio

Sem efeito Aumento

Fonte:Consenso Brasileiro sobre Diabetes,2002.

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Mecanismo de ao, eficcia e efeitos adversos dos medicamentos antidiabticos1. SULFONILURIAS Estimulam a secreo de insulina, diminuindo a glicose plasmtica em pacientes com nveis de glicose plasmtica acima de 200 mg/dl. So indicadas em pacientes com diabetes de incio recente e valores de glicose entre 220 a 240 mg/dl. A falta de aderncia ao esquema teraputico e o ganho contnuo de peso podem resultar na falha ao tratamento com sulfonilurias. Alm disso, pode ocorrer diminuio do efeito teraputico na evoluo da doena (falncia secundria). Compreendem diversos compostos, que apresentam efeito clnico semelhante: clorpropamida, glibenclamida, glipizida, gliclazida e glimepirida. As sulfonilurias de ao prolongada (clorpropamida), no so indicadas para indivduos com mais de 60 anos de idade, devido ao maior risco de hipoglicemia. A nica sulfoniluria possvel de ser utilizada na insuficincia renal a glicazida. Contra-indicaes das sulfonilurias Diabetes tipo 1 ou diabetes pancretico; Gravidez; grandes cirurgias, infeces graves, estresse, trauma; Histria de reaes adversas graves s sulfonilurias ou similares (sulfonamidas); Predisposio a hipoglicemias graves (hepat

saÚde em casa - hipertenÇÃo e diabetes

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