saúde e comunidade iii aula o manejo de sintomas como diagnóstico: uma questão central no...

Saúde e Comunidade III

AULAO manejo de sintomas como

diagnóstico: uma questão central no contexto da APS para todos os grupos e faixa etárias

Aula

O manejo de sintomas como diagnóstico: uma questão central

no contexto da APS para todos os grupos e faixa etárias

AulaO manejo de sintomas como diagnóstico: uma questão central no contexto da APS para todos os

grupos e faixa etárias

□Porque discutir sintoma como diagnóstico?



□ Roteiro:

- Magnitude do problema

- Como este tema aparece na bibliografia internacional

- Perfil das queixas

- Como este problema de saúde aparece na bibliografia internacional e nacional

- Que pistas a nomenclatura do problema – MUPS ; SEM – nos dá sobre a compreensão do que se trata este problema e sobre o seu manejo?

- A evolução dos sintomas que não chegarão a se constituir como elementos de um conjunto de sintomas que permitirão a definição de uma doença – prognostico.

- Todo o sintoma que não constituem-se em elementos parte de um conjunto de sinais e sintomas que permitirão o diagnóstico de doença, constituirão, por conta disso, diagnóstico de “problema” psicológico?



□ Porque discutir o tema – magnitude do problema: Porque discutir o tema – magnitude do problema:

- 15 a 50% das queixas que aparecem na atenção primária são sintomas físicos não explicáveis pelo modelo biomédico

- 50% das pessoas que visitam o médico não tem uma doença biológica de base (Kleinman,A. Et alli. Culture, Illness, and Care: Clinical Lessons From Anthropologic and Cross-Cultural Research. Annals of Internal Medicine 1978; 88:251;2006)

- A maior parte dos problemas de saúde – em torno de 80 a 90% - A maior parte dos problemas de saúde – em torno de 80 a 90% - apresentados em regime ambulatorial são benignos e enquadram-apresentados em regime ambulatorial são benignos e enquadram-se num número limitado de entidades clinicas. se num número limitado de entidades clinicas.



□ Perfil mais comum das queixas: Perfil mais comum das queixas:

- Cefaleias

- dispepsia ("indigestão“, “dor de estomago”, eructação (arrotos), empachamento, peso, pirose (queimação), náusea, etc...)

- Dor nas costas

- Fraqueza

- Cansaço , fadiga

- Tonteiras



- Como este problema de saúde aparece na bibliografia Como este problema de saúde aparece na bibliografia internacional e nacional ? internacional e nacional ?

- Bibliografia internacional - MUPS - Medical Unexplained physical symptoms

- Bibliografia Nacional – SEM – Sintoma sem explicação médica



- Que pistas a nomenclatura do problema – MUPS e SEM – nos dá para compreendermos melhor do quê se trata este problema e do seu manejo?



- Porque este sintomas são identificados como sintomas sem explicação médica (SEM)?

- O que seria um sintoma com explicação médica?



- Porque este sintomas são identificados como sintomas sem explicação médica (SEM)?

- O que seria um sintoma com explicação médica?

- Para responder a esta pergunta é preciso Para responder a esta pergunta é preciso se recuperar o caminho do raciocínio se recuperar o caminho do raciocínio clínico!clínico!



- O que se pretende com o raciocínio clinico? Qual o seu propósito central?

Estabelecer o diagnóstico de doençadoença



- A prática médica gira em torno da construção de diagnósticos de doenças.

Mas como o clinico pensa para estabelecer o diagnóstico? Quais são os passos/ etapas do raciocínio clinico?


grupos e faixa etárias- Como se dá o raciocínio clinico: nível I – o fluxo do raciocínio clínico para

estabelecimento do diagnóstico:

Obs: . A queixa tanto pode aparecer sob forma de sintoma

como forma de sinal



- Quando o médico ouve uma queixa – seja ela expressão de um sinal ou de sintoma – ele buscará definir uma síndrome.



- Como o médico faz para identificar a síndrome ( conjunto de sinais e sintomas que costumam aparecer juntos e sugerem a possibilidade de presença de algumas doenças)?

. busca outros sintomas e/ou sinais através da história clinica e do exame físico;



- O que pode acontecer quando ele realiza este exercício? . hipótese 1a: queixa= sintoma -> encontra outros sintomas e sinais -> define síndrome; . hipótese 1b: queixa = sintoma -> encontra outros sintomas -> define síndrome; . hipótese 1c: queixa = sintoma -> encontra outros sinais -> define síndrome; . hipótese 1d: queixa = sintoma -> encontras outros sinais e/ou sintomas e NÃO define síndrome; . Hipótese 1e : queixa = sintoma -> não encontra outros sinais e sintomas e não define síndrome


grupos e faixa etárias- O que pode acontecer quando ele realiza este exercício? . hipótese 1a: queixa = sinal -> encontra outros sinais e sintomas -> define síndrome; . hipótese 1b: queixa = sinal -> encontra outros sintomas -> define síndrome; . hipótese 1c: queixa = sinal -> encontra outros sinais -> define síndrome; . hipótese 1d: queixa = sinal -> encontras outros sinais e/ou sintomas e NÃO define síndrome; . hipótese 1e : queixa = sinal -> não encontra outros sinais e sintomas NÃO define síndrome



- Nível 2 do raciocínio clinico – estabelecimento do diagnóstico da doença



- Nível 2 do raciocínio clinico:

- Definida a síndrome, como são definidas as doenças na prática médica contemporânea?



Dúvida frequente:

- para se estabelecer diagnóstico de doença (diagnóstico nosológico) será sempre necessário, previamente, se estabelecer diagnóstico da síndrome (diagnóstico sindrômico)?

Não! há doenças que são diagnosticadas sem que uma síndrome

seja identificada!!

Quando isto se dá? Quando existe 1 sinal ou 1 sintoma patognomônico (a

presença deste signo caracteriza especificamente 1 doença)



- Como definimos as doenças na prática médica contemporânea?



□ nas tradições diagnósticas contemporâneas há modos diferentes de definição das doenças.

□ os critérios de definição são : a) a sintomatologia; b) a localização anatômica; c) os mecanismos funcionais alterados; d) a causa;



□Para 50% das pessoas que apresentam algum mal estar – físico!!! - e nos procuram, não é possível constituir diagnóstico segundo estes moldessegundo estes moldes.

Problema do médico?Problema do médico?

Não, limitação do MÉTODO de definição das doenças!!!



□Considerando os critérios de definição de doença existentes hoje, o diagnostico de doenças, só é possível para 50% das pessoas que procuram o cuidado primário em saúde.


grupos e faixa etáriasConclusões parciais:

□este método é inadequado para 50% dos pacientes que chegam na atenção primária.

□Quando este método é utilizado para este conjunto de pacientes desrespeitamos a experiência de sofrimento destas pessoas.



Conclusões parciais:

□ As alternativas que o método nos deixa são limitadas. Vejam algumas:

a) dizer “ o senhor não tem nada!” b) não se conformar com o fato de não ter podido dar um

diagnóstico e submeter a pessoa a investigações desnecessárias

c) ignorar que o elementos presentes na história e no exame físico não lhe permitiram dar sequer o diagnóstico sindrômico e, a despeito disso, instituir um tratamento que será, obviamente, desnecessário.



Conclusões parciais:

□Para 50% das pessoas que procuram o cuidado primário em saúde fica impossível seguir o raciocínio clínico em todos os seus passo, processo que supostamente levaria ao diagnóstico de doença.



- Na atenção primária é muito comum que o raciocínio clinico seja interrompido entre o primeiro e o 3º nível!

Lembrem-se: - Há sinais sem sintomas; - Há sintomas sem sinais; -Há sinais sem experiência de adoecimento- Há sintomas sem experiência de adoecimento- Há doenças sem experiência do adoecimento -Há experiência de adoecimento sem doença

- No contexto da atenção primária o estabelecimento do diagnóstico de doença, nos moldes do método clínico, acontecerá para 50% , ou menos, das pessoas que buscam o médico.

5%555 Até 50% das queixas na APS

50% , ou menos dos problemas da SPS



- Dois exemplos de problemas comum na APS que não se adéquam ao método vigente de estabelecimento de diagnóstico de doença:

a) um problema em que se estabelece o diagnóstico sindrômico e não se estabelece o diagnóstico nosológico:

b) Um problema que é incompatível com o estabelecimento do diagnóstico sindromico e do diagnostico nosológico :



□ Exemplo a - diarreia :

- diarreia (sintoma) + febre, desidratação e dor à palpação do abdômen (sinais) = diagnóstico de síndrome diarreica (por indefinição do agente causal).

- Para se estabelecer o diagnóstico da doença, o agente causal teria que ser identificado. Nem sempre isto será necessário !!



□ Exemplo a – diarreia - Lembrem-se:

. o diagnóstico sindrômico pode ser suficiente para se iniciar o tratamento, (pense no problema exemplo)

. O diagnóstico sindrômico não necessariamente será um diagnóstico de 2ª classe;

. O tratamento que não está centrado na causa – tratamento sintomático – não necessariamente é inferior.



□ Exemplo a – diarreia :

- Pense na importância do tratamento de uma diarreia aguda, que dura alguns poucos dias (em média 2), de provável causa infecciosa (bacterianas e virais são as mais comuns ), num jovem hígido, num idoso com saúde frágil e em bebês.

- CONTROLAR a febre, a desidratação, a queda de estado geral, nos dois últimos casos, pode salvar vidas!

- Controlar, em muitas situações clinicas. é tão importante quanto curar!!!



□ Exemplo a – diarreia :

- Exemplo: diarreia (sintoma) com (febre, desidratação e dor à palpação do abdômen) = diagnóstico de síndrome diarreica (por indefinição do agente causal). Isso não impede que se inicie o tratamento!)

- Lembrem-se: em muitos casos o diagnóstico sindromico pode ser mais que suficiente para definir o tratamento.

- O que pode permitir o inicio do tratamento nesta situação? Uma outra compreensão da noção de “causa”: a) agente etiológico (atitude do pesquisador) b) articulação do suposto agente etiológico, com aspectos

relacionados à predisposição individual, e ao ambiente c) uma outra compreensão do desafio do trabalho médico –

controlar e aliviar são ações tão relevantes quanto curar!!!



□ Que outras perguntas são necessárias quando fica impossível seguir o raciocínio clínico que supostamente levaria ao diagnóstico da doença:

- Outras perguntas devem ser feitas quando não se pode chegar ao diagnóstico da doença:

. Trata-se de um caso grave? . Trata-se de um caso urgente? . Há necessidade de diagnóstico preciso? . Qual o risco de um diagnóstico incorreto para o paciente?



- Exemplo a – diarreia:

- A resposta a estas perguntas estão fora do âmbito exclusivo do diagnostico sindromico e nosológico. Elas demandam um diagnóstico situacional (situação de saúde, de vida, de ambiente, de contexto )



Exemplo b – SEM:

. . problema não se adequa ao padrão de diagnostico de doença

. a despeito desta incompatibilidade, tem bom prognóstico

.



- Exemplo b – SEM - Como diagnosticar: a ) Colher história do sintoma (tempo, duração, circunstancia de

aparecimento, etc) e da pessoa b) identificar, pelo relato, fatores predisponentes e precipitantes dos SEM c) identificar, pelo relato, outros sintomas não relatados que permitiriam

descartar a hipótese de SEM

d) identificar história do “tratamento” recebido anteriormente para este episódio de SEM

e) identificar, pelo relato, fatores relacionados ao médico que podem ocasionar o SEM – má comunicação



- Exemplo b – SEM:

f)identificar, pelo relato, a historia de tratamentos para outros problemas de saúde que possam cursar com sintomas semelhantes aquele referido no SEM

g) fazer exame físico adequado,

h) a partir da consideração dos itens a a h, pode-se dizer da probabilidade de ser efetivamente um SEM ou de ser um sintoma inespecífico inicial de alguma patologia.

i ) Uma boa história pode indicar também a probabilidade do SEM se cronificar.



□ O diagnostico nem sempre é possivel, a não ser que o médico se contente em ser impreciso. Por muitas vezes teremos que tratar queixas (perspectiva do paciente)/ sintomas (perspectiva do médico).

□Porque é muito importante saber disso?



- Qual é o prognóstico dos SEM ?

Bom! Costuma se resolvem em 2 a 4 semanas

A boa comunicação médico- paciente é um fator que favorece esta evolução



□Prognósticos menos comum do SEM:

- Cronificação (SEM Cronificado)

- Cursar com outros sintomas psiquiátricos (ansiedade e depressão) que, por sua vez , não constituem diagnóstico psiquiátrico.



□ Prognósticos menos comum do SEM:

- “evoluir” para uma patologia psiquiátrica. Não é a evolução mais comum mas pode acontecer ( “evoluir” para um transtorno de somatização. Esta evolução depende da articulação complexa de diferentes fatores )

- Favorecer o aparecimento e desenvolvimento de outros transtornos psiquiátricos (ansiedade e depressão)



- SEM e transtorno depressivo e ansioso:

apenas 5% desenvolverão transtorno de depressão e ansiedade!



- SEM e transtorno de somatização: . os SEM crônicos poderão ou não,

dependendo de vários fatores relacionados à apresentação do sintoma, e/ou da forma como se articula com outros sintomas psiquiátricos, ser definido como um quadro de transtorno de somatização,.

. Os quadros assim definidos precisarão de um cuidado especializado.



- Variáveis que influem para a produção do diagnóstico e do projeto terapêutico para uma doença, síndrome ou sintoma:

Diagnostico (sintoma/sindrome

/ doença

“Historia” dos sinais e sintomas (objetiva e vivida)

Caráter agudo ou crônico do quadro

História pessoal; História familiar; Historia social

Recursos do serviçoRecursos do ambiente



- O peso das variáveis varia para a produção de diagnóstico de problemas tipo SEM, de síndromes e de doenças.

Diagnostico de

sintoma

“Historia” dos sinais e sintomas

Caráter agudo ou crônico do quadro

História pessoal; História familiar; Historia social

Recursos do serviçoRecursos do ambiente

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