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DIAGNÓSTICO E PROPEDÊUTICA BÁSICA I-

Introdução:-A gestação corresponde ao período de 40 semanas, onde ocorrem várias mudanças no corpo da mulher, havendo modificações fisiológicas sistêmicas e dos órgãos genitais para que o organismo materno se adapte bem à presença do feto e da gestação. Devido a tantas alterações que ocorrem na gestação, o médico deve orientar a gestante, no sentindo de dizer o que é ou não patológico.

Postura e deambulação�

Metabolismo – Glicídico, lipídico, protéico, hidreletrolítico, cálcio.

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Sistema cardiovascular�

Sistema sanguíneo�

Sistema urinário�

Sistema respiratório�

Sistema digestivo�

Sistema endócrino�

Pele e fâneros �

Modificações sistêmicas:○

Vulva�

Vagina �

Útero�

Ovários�

Mamas�

Modificações dos órgãos genitais:○

Postura e deambulação:-

Durante a gestação ocorre a Lordose da coluna lombar, procurando uma postura confortável para poder sustentar o peso da barriga, onde a mulher empina o ventre (barriga para frente), os pés se afastam e as espáduas se projetam para trás.

Além da alteração postural, a mulher pode sentir dores cervicais e lombares, que são fisiológicas, ocorrendo devido ao estiramento e relaxamento dos grupamentos musculares.

Por conta da nova posição adotada pela coluna, a deambulação também altera, passando a ter uma marcha anserina (ou Deambulação dos gansos), parecendo um andar de pato. Esta marcha possibilita uma maior mobilidade das articulações e frouxidão dos ligamentos (alargamento de cerca de 4mm nas primíparas e 4,5 mm nas multíparas).

Metabolismo Glicídico:-Normalmente a mulher adulta tem uma necessidade calórica de 80.000Kcal, que = 300Kcal/dia. O organismo da gestante terá duas fases: Anabólica e Catabólica.

Fase Anabólica: ocorre no período que vai da concepção até 24 semanas de gestação. Momento que o organismo feminino vai reservar calorias para serem utilizadas durante o restante da gestação (Aporte calórico vai para as reservas maternas).

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Nesta fase há uma redução da glicemia materna às custas do armazenamento de gordura, principalmente no fígado (glicogênese hepática), fornecendo glicose para o feto através de transferência por difusão facilitada, desencadeados pelo estrógeno e progesterona.

Fase Catabólica: ocorre no período a partir da 24ª semana de gestação. Fase onde a gordura armazenada será utilizada pelo organismo da gestante e do feto.

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A gordura armazenada se desfaz pela Lipólise, que é estimulada pelo Lactogênio Placentário (HPL),

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Aula 09/02/2015 - Osegunda-feira, 9 de fevereiro de 201514:20

Página 1 de Saúde da Mulher

A gordura armazenada se desfaz pela Lipólise, que é estimulada pelo Lactogênio Placentário (HPL), liberando ácidos graxos na corrente sanguínea materna, aumentando a resistência à insulina e hiperglicemia pós-prandeal, sendo a glicose transferida para o feto

Metabolismo lipídico:-Na gestação o metabolismo lipídico é feito praticamente pela placenta. Há um pequeno aumento fisiológico dos triglicerídeos e do colesterol. Ou seja, é normal e fisiológico alterações nos exames de pré-natal um aumento de triglicerídeos e de colesterol, porém não é demasiado.

Assim, durante a gestação, a mulher deve ter uma dieta mais rica em gorduras, principalmente em ácido graxo essencial, que é encontrado no peixe. A dieta da mulher durante todo o período gestacional não pode ser pobre em gordura, principalmente no seu início, quando há formação do feto.

As alterações do metabolismo lipídico têm importante implicação no crescimento fetal. Os ácidos graxos essenciais (Ômega 3 => Ácido linolênico e Ômega 6 => Ácido linoléico), são fundamentais no desenvolvimento feto-placenta, do cérebro e da retina fetal.

Metabolismo protéico:-Na gestação deve-se aumentar a ingesta de proteínas totais. Em toda gestação as proteínas totais terão sua concentração diminuída devido a hemodiluição plasmática. A Albumina e a Gamaglobulina reduzem durante a gestação. O fibrinogênio, responsável pela coagulação do sangue irá aumentar.

Metabolismo Hidroeletrolítico:-O metabolismo hidroeletrolítico tem importante papel na gestação, pois a mulher gestante terá um ganho total de peso de 11kg, onde a água corresponderá a 70% do peso corporal.

Retenção de sódio;�

Novo nível de osmolaridade;�

Diminuição do limiar da sede;�

Redução da pressão oncótica;�

Fatores responsáveis pela retenção de líquido:○

Redução da hemoglobina e hematócrito;�

Diminuição da concentração de albumina;�

Aumento do débito cardíaco;�

Elevação do fluxo plasmático renal;�

Edema periférico;�

Consequências da retenção de líquido:○

Devido a retenção de líquido, o organismo materno passa por algumas alterações consideradas fisiológicas. O hemograma apresenta uma anemia, com níveis de hemoglobina diminuídos, com valores considerados normais em torno de 9mg/dl. Devido ao acúmulo de líquido, há uma diminuição na concentração da albumina, consequentemente o débito cardíaco aumente, eleva o fluxo plasmático renal, produzindo também um edema periférico.

Desta forma, a mulher durante a gestação terá um edema periférico fisiológico devido a alterações no metabolismo hidroeletrolítico. Este edema é considerado patológico quando a mulher tem alguma doença de base, como uma HAS crônica, nefropatia, cardiopatia. Se a paciente cursa com os níveis pressóricos e exames laboratoriais normais, com boa diurese e função renal normal, não se deve preocupar com o edema.

Metabolismo do cálcio:-Acredita-se que a deficiência do cálcio e um dos fatores que leva a paciente a desenvolver pré-eclâmpsia. Para prevenir, o cálcio deve ser reposto durante a gestação.

As principais fontes de cálcio estão na produção do Paratormônio (PTh) e na produção da Vitamina D. A vitamina D ativa os canais de cálcio dos enterócitos facilitando sua absorção, sendo o cálcio transferido por transporte ativo para o feto, chegando aos níveis de 25 – 30g no termo. Isto não significa que a dosagem do cálcio deva ser realizada, porém no pré-natal a gestante deve ser orientada a ingerir alimentos ricos em cálcio (sementes, frutas e verduras), além de tomar o banho de sol diariamente, para ativar a vitamina D.

Sistema cardiovascular:-

Aumento da FC (10 a 20%);

Algumas alterações fisiológicas ocorrerão no sistema cardiovasculares da gestante, as mais relevantes são:


Aumento da FC (10 a 20%);○

Aumento do volume sistólico (10%); ○

Aumento do DC (30 a 50%);○

Diminuição da PA Média (10%), principalmente no 2º trimestre;○

Diminuição da resistência periférica (35%);○

A diminuição da Pressão Arterial, muitas vezes, assusta a mulher gestante, que por conta própria aumenta a ingesta de sódio, que pode ficar retido, promovendo uma elevação dos níveis pressóricos no 3º trimestre.

Com a diminuição da resistência periférica, os vasos periféricos ficarão mais dilatados, sendo mais fácil o sangramento capilar, passando a ter gengivorragia, sangramento nasal, sendo considerado fisiológico.

Sistema sanguíneo:-

2º trim. – Hb:10,5g/dl e Htc.: 32% 3º trim. – Hb: 11g/dl e Htc.: 33%

Hb: 1º trim. – Hb:11g/dl e Htc: 33%○

Administrar ferro quando a Hb estiver abaixo de 10g/dl, devida aos efeitos adversos, como distúrbios gastrointestinais (constipação ou diarréia).

Ferro: Necessidade de 1,0 a 1,3g.○

Ác. Fólico: Aumenta a necessidade de 50mg/dia para 400mg/dia. Note que durante a gestação há uma necessidade muito grande de ácido fólico, devendo ser administrado antes da paciente querer engravidar até 12 semanas pós-gravidez. O ácido fólico vai ajudar na formação do SNC do feto. A deficiência do ácido fólico pode ocasionar bebes com hidrocefalia, anencefalia, espinha bífida, etc.

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Leucócitos: Aumentam na gestação às custas dos polimorfonucleares (21.000/mm³), sem desvio a esquerda. Ressalte que se o leucograma indicar 12.000/mm3 e desvio a esquerda, já podemos considerar como patológico.

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Plaquetas: Decresce na gestação (75.000 a 320.000/mm³). A queda de plaquetas só é dita patológica quando está abaixo de 100.000/mm3.

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Coagulação: Aumenta o fibrinogênio, reduz a atividade fibrinolítica do plasma, aumenta a velocidade de sedimentação.

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Durante a gestação, devido a retenção hídrica, há uma hemodiluição das hemácias, promovendo uma Queda do nº de hemácias, HTC e Hb. Desta forma, não há necessidade de ficar repondo ferro na paciente, principalmente durante o 2º trimestre de gestação.

Sistema urinário:-No sistema urinário as alterações são mais anatômicas. Os rins se deslocam para cima, aumentam e dilatam a porção superior (Hidronefrose fisiológica). A USG de vias urinárias na gestante vai demonstrar uma hidronefrose bilateral, ou preferencialmente a esquerda, pois o útero quando cresce se desvia mais a esquerda.

Ocorre também uma compressão dos ureteres e dilatação à direita, está dilatação predispõe a um maior risco de Infecções urinárias, pielonefrite e nefrolitíase.

A Bexiga deslocada anteriormente, devido a compressão do útero e da diminuição do suporte pélvico da parede vaginal anterior e da uretra (IUE). Devido a este deslocamento e compressão da bexiga, a gestante tende a ter um incontinência urinária de esforço que é considerada fisiológica.

Outras modificações fisiológicas também ocorre no organismo da gestante, como a Glicosúria (Devido ao aumento da taxa de filtração glomerular) e a Proteinúria (normal até 300mg/24h).

Sistema Respiratório:-Devido ao crescimento uterino o diafragma começa a ser empurrado, reduzindo o tamanho do pulmão, refletindo em uma maior dificuldade respiratória para gestante. Como mecanismo de compensação


refletindo em uma maior dificuldade respiratória para gestante. Como mecanismo de compensação parcial, o tórax aumenta seus diâmetros látero-lateral e ântero-posterior, mas o volume pulmonar global reduz durante a gestação.

Além da dificuldade respiratória a gestante pode apresentar uma dispnéia (60% a 70% das gestantes), principalmente no 3º trimestre, uma congestão nasal, epistaxe (devido a fragilidade capilar) e alterações da voz (aumento do vol. sanguíneo e vasodilatação). Normalmente a frequência respiratória não se altera, mas tem uma hiperventilação que é fisiológica.

Sistema digestivo:-Durante a gestação, tanto a fome como o apetite estão exacerbados. É comum a aversão a alimentos gordurosos e pode surgir a malácia (desejo de comer substâncias não convencionais como terra, giz ou arroz cru). O desejo de ingerir alimentos específicos, também, pode surgir na fase inicial da gestação (desejos), sendo justificado pela presença de gonadotrofina coriônica e alterações emocionais, algumas relacionadas à carência afetiva. No entanto, a gênese dessas alterações ainda não está totalmente esclarecida. A presença de gonadotrofina coriônica, também, é importante na etiologia das náuseas, vômitos e anorexia (êmese gravídica) no início da gestações (1º trimestre).

O pH mais baixo da saliva no período gestacional, aliado à deficiência dos hábitos higiênicos de cavidade bucal são responsáveis pelo acúmulo de placas bacterianas e cáries que surgem neste período (não é a gestação que aumenta o número de cáries). As gengivas sofrem, por ação do estrógeno e da progesterona, hipertrofia notável, fator que limita a higienização da cavidade oral, tanto por cobrir parte dos dentes como pelo sangramento gengival (gengivite).

Considerando que a progesterona tem efeito relaxante sobre a musculatura lisa, compreende-se a insuficiência relativa do cárdia (relaxamento do esfíncter gastroesofágico), predispondo a regurgitações e até esofagite de refluxo, causando a pirose.

Os intestinos sob ação da progesterona, estão com atividades reduzidas (atonia do cólon) predispondo à constipação intestinal e ao aparecimento de hemorróidas.

Sistema endócrino:-Pode-se considerar o período gestacional como de pan-hiperendocrinismo, com o sistema endócrino funcionando com todas as suas reservas. Sobressaem o pâncreas, hipófise, tiróide, paratireóide e adrenais.

Tireóide:○

Devido ao aumento do funcionamento do sistema endócrino a tiróide tem um aumento do volume de 10% a 20% (Hipertrofia da tiróide), que é fisiológico. O TSH entre 8 e 14 semanas pode diminuir, sua dosagem certamente estará baixa, mas após as 14 semanas começa a subir. Devido a maior requisição da tireóide, a gestante tem uma maior necessidade da ingesta de iodo (200 mg/dia ).

Sistema Tegumentar (Peles e fâneros):-

Estrias: aparecendo mais no abdome e seios, se a dieta é pobre em colágeno as estrias aparecem com mais frequência.

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Aréola secundária (Sinal de Hunter): na mama aparece a aréola secundária, uma faixa mais escura que circunda a aréola mamária.

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Linha nigra: há um aumento da pigmentação da linha alba do abdome inferior.○

Cloasma: há aumento da pigmentação da face, devido a hiperfunção do lobo anterior da hipófise, formando manchas escuras no rosto em forma de asa de borboleta.

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Hipertricose: ocorre um aumento de pêlos na face e em outras regiões, também há um crescimento acentuado dos cabelos.

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Unhas quebradiças: isto não quer dizer que seja falta de vitaminas○

Surgimento do Eritema Palmar: aparecimento de manchas vermelhas na face palmar da mão.○

Tubérculos de Montegomery: ocorre uma hipertrofia das glândulas sudoríparas e sebáceas no mamilo.

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As modificações gravídicas do sistema tegumentar são diversas e decorrem da associação de vários fatores, podendo ser observado as seguintes alterações fisiológicas:


Vulva e vagina:○

Na vagina chama atenção a coloração violácea ou azulada e tumefeita no período gestacional perdendo aquela tonalidade rósea característica do período não gravídico. A superfície brilhante com diminuição de rugosidade informa sobre o edema que, fisiologicamente, ocorre neste sítio. Esta mudança alteração são chamadas de: - Sinal de Jaquemier (na Europa) e Sinal de Chadwick(nos EUA).

Na vagina, devido ao aumento do metabolismo do glicogênio, que aumenta o teor de ácido láctico, o pH vaginal fica mais ácido (4,5 a 5,0). A vagina também fica mais espessada, com maior descamação e maior secreção vaginal.

Útero:○

Sinal de Hegar: é o amolecimento do istmo uterino. A consistência uterina diminuída, desde o início da gestação (mais acentuada ao nível do istmo), permite inferir o diagnóstico de gestação.

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Sinal de Piscacek: há uma assimetria no crescimento uterino. No local de implantação da placenta o útero se desenvolve diferentemente, provocando assimetria do órgão, principalmente no 1º tirmestre.

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Sinal de Nobile-Budin: preenchimento dos fundos de saco e pulso da artéria uterina. Com o desenvolvimento fetal, o útero passa a ocupar os fundos de saco vaginal posterior, constituindo-se num dos sinais indiretos de gravidez.

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Durante a gestação, além do evidente aumento de volume, ocorrem algumas alterações, podendo ser observado outros sinais:

No período de 0-6 semanas de gestação o útero é intra-pélvico, mas com o seu processo contínuo de crescimento, quando a gestação se encontra com mais de 12 semanas, já é perceptível ao palpar abdominal. Quando chega ao final da gravidez (a termo) o peso uterino pode alcançar de 1100 a 1200g.

Colo Uterino:○

Ocorre um amolecimento do colo (sinal de probabilidade), de coloração azulada, situando-se posteriormente em direção do côncavo sacro. Durante a gestação, ao toque, o colo assume uma consistência parecida com o lobo da orelha, em períodos não gestacional o colo tem uma consistência parecida com a ponta do nariz.

Ovários:○

Os ovários funcionam até a 12ª semana, o corpo lúteo é o responsável pela produção de progesterona, responsável por manter a gestação intrauterina. Após a 12ª semana de gestação o corpo lúteo regride e a placenta assume a função de produção hormonal.

Mamas:○

Em decorrência de ação estrogênica, progesterônica e da prolactina, entre outros fatores, observa-se aumento do volume mamário e de sua rede arterial e venosa (Rede de Haller), tornando-se visível a ectoscopia. Pode ocorrer mastalgia nas 5 primeiras semanas, principalmente no mamilo e na aréola. Aparecem os Tubérculos e Montgomery, uma hipertrofia das glândulas sebáceas.

A partir da 16ª semana pode ocorrer o surgimento do Colostro, um líquido aquoso que aparece na expressão mamilar. A partir da 20ª semana aparece a Aréola secundária.

Modificações dos órgãos genitais:-


PROPEDÊUTICA DA GRAVIDEZ-

Anamnese e Exame Físico-Os princípios gerais são os mesmos da semiologia médica, com algumas particularidades sob o prisma obstétrico, abordando as alterações fisiológicas que ocorrem durante a gestação, apontando os principais sinais e queixas da mulher gestante.

Identificação:○

Idade: embora a fertilidade possa ocorrer já aos 10 anos, sabe-se que a gestação se torna de risco nos extremos da vida nas mulheres (< 18 anos e > 35 anos).

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Abaixo dos 18 anos a mulher corre maior risco de desenvolver Toxemia Gravídica (Pré-Eclâmpsia), ocorrendo em cerca de 10-35% da população sendo a principal causa de morte materna; maior risco de Anemia, por não ter uma dieta balanceada; Imaturidade Psíquica, não tem maturidade de aceitar a gestação; maior risco de Cesariana, devido a imaturidade psicológica ou psíquica.

Acima dos 35 anos há maiores riscos de malformações (distúrbios cromossômicos, Síndrome de Down), distocias (bebês grandes para pelves pequenas) e patologias obstétricas (HAS, Diabetes).

A gravidez tem melhores condições, do ponto de vista biológico, a partir dos 18 – 20 anos, com melhor período até os 30 anos, quando os riscos para mãe e o bebê começam a crescer.

Cor: é muito comum o vício pélvico nas raças negras e nas mestiças.�

Profissão: a gestação tem um maior risco nas pacientes que fazem esforço físico de repetição; nas intoxicações profissionais de ação lenta comprometem a evolução gravídica (álcool, chumbo fósforo, nicotina, etc.). Importa o conhecimento da profissão da gestante, principalmente quando ela é predisposta a abortamento, a fim de orientar a diminuição do esforço físico.

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Estado civil: mulheres solteiras de múltiplos parceiros é mais incidente a taxa morbidade e mortalidade devido DST's.

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Nacionalidade e domicilio: ajuda no rastreamento de enfermidades endêmicas, como doenças de chagas, esquistossomose, malária, etc.

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Antecedentes familiares:○

É importante investigar sobre: Malformação em ambas as famílias; histórico de DM, HAS, cardiopatias na família (investigar em todas anamneses); Comorbidades do parceiro (DST's anteriores); Grau de parentesco com o parceiro devido as malformações fetais.

Antecedentes pessoais:○

É importante conhecer se a paciente nasceu de parto hospitalar ou domiciliar, se foi a termo, pré-termo ou pós-termo, pois mães prematuras tem maior risco de ter filhos prematuros.

Como foi o desenvolvimento nos primeiros anos de vida (deambulação, nutrição, etc.), se andou e falou no tempo certo, se teve alguma doença neurológica. Como se deu a instalação da puberdade (menarca, ciclos menstruais, etc).

Doenças anteriores principalmente HAS, diabetes , cardiopatia, nefropatia, pneumopatia, doenças

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Aula 23/02/2015 - Osegunda-feira, 23 de fevereiro de 201511:05


Doenças anteriores principalmente HAS, diabetes , cardiopatia, nefropatia, pneumopatia, doenças ósseas, epilepsia. Cirurgias prévias, inclusive ginecológicas (miomectomia , perineoplastia, fistulas genitais).

Presença de Etilismo (prejudica o crescimento do filho, pode levar a seqüelas neurológicas). Presença de Tabagismo (consumo acima de 20 cigarros por dia há maior chance de insuficiência placentária, o fluxo sanguíneo para o feto será prejudicado, interferindo no crescimento intra uterino restrito, ou seja, pequeno para a idade gestacional). Uso de drogas (crack e cocaína), também, prejudicando o crescimento, podendo trazer seqüelas neurológicas. Tanto o álcool, o fumo e as drogas vão interferir no desenvolvimento neuropsiquicomotor do feto.

Se pratica Exercício físico (tipo, frequência e intensidade). Em caso de atleta, orientar que nos primeiros 5 meses ou 20 semanas a atividade deve ser moderada, incluindo exercícios aeróbicos. Realizar caminhadas, natação, flexão de braço e perna e não exigir muito de seu abdome. Frequência de 3x por semana durante 30 minutos, de baixa intensidade, principalmente nos primeiros 5 meses de gestação.

Antecedentes Obstétricos:○

É importante o número de gestações, de partos (paridade) e abortos.

Considera-se Parto a partir de 22 semanas ou feto com 500g até 42 semanas (Pós-termo). Antes de 22 semanas e feto abaixo 500g é considerado aborto.

Primigesta ou Primigrávida: paciente grávida pela primeira vez (GI , P0).�

Primípara: a mulher pariu uma vez ou está prestes a parir (GI, PI).�

Nulípara: a mulher nunca pariu e nunca engravidou (G0, P0).�

Nuligesta: a mulher nunca esteve grávida (G0, P0). �

Multípara: quando pariu acima de 2 vezes independende da duração da prenhez.�

Os perigos para a mãe e para o concepto, na gravidez e no parto, são maiores nas primíparas e naquelas que pariram mais de 4 vezes.

Se a paciente engravidou a primeira vez, mas abortou, ela não será mais nulípara ou nuligesta.Se for com mais de 22 semanas (5 meses), será parto, se abaixo de 22 semanas será aborto.

Intervalo Interpartal:○

Há um maior risco se os intervalos entre os partos são menores que 2 anos. Saber sobre o intervalo interpartal é importante, principalmente se a paciente já teve uma cesárea anterior. O ideal é que o útero só seja solicitado novamente após 2 anos da última gestação. Daí a importância do planejamento familiar, que dentre os objetivos tem o de orientar a paciente, principalmente as adolescentes, quanto ao intervalo interpartal.

Geralmente quando uma gestante aborta, quer logo ter outro filho. Se houver necessidade de curetagem uterina, o ideal é que o intervalo interpartal seja de no mínimo 6 meses, pois apesar do útero não ter sido solicitado na forma de cirurgia (nenhuma incisão), houve uma curetagem, ficando também mais susceptível a infecções e mais frágil devido a retirado do endométrio pela curetagem.

Intervalo interpartal de 2 anos para partos e de 6 meses para curetagem, diminuindo os riscos reprodutivos.

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Quando o intervalo interpartal é de 10 anos ou mais, a atividade do organismo feminino equivale a uma estréia funcional, ou seja, seria como uma primigesta.

Ciclos Gravídicos Anteriores:○

Tipo de Parto (normal ou cesariana): Se for, normal, indagar se foi hospitalar ou domiciliar e se teve a ajuda de fórceps. Em caso de cesariana, investigar indicação e o tipo de histerotomia utilizada.

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Gestação (normal, intercorrências, patologias): além de saber sobre a atua gestação, �

Deve-se investigar:


Gestação (normal, intercorrências, patologias): além de saber sobre a atua gestação, procurar saber sobre a evolução de gestações anteriores, pois existe possibilidade de se repetir na gestação atual. Partos vaginais espontâneos anteriores falam a favor de melhor evolução. Gestação ectópica anterior, com natimorto, com malformado, ou gestação após tratamento de infertilidade são supervalorizadas. Os abortos devem ser investigados, procurando saber se foi espontâneo ou induzido, em qual idade gestacional, se foi seguido ou não de curetagem e se apresentou algum tipo de complicação. Quanto ao RN, é importante o peso e as condições ao nascer, e a amamentação.

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Puerpério (hemorragias pós-parto, infecções e depressões pós-parto): o puerpério, também chamado de período de resguardo, é o período que compreende o 1º dia até o 45ª pós-parto, se divide em puerpério imediato e tardio. Algumas complicações podem ocorrer, como hemorragias, infecções e depressões pós-parto.

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Quando a mulher diz que “Quebrou o resguardo” significa que teve Depressão pós-parto, que se não for bem tratada deixará seqüelas para o resto da vida, podendo se tornar uma paciente psiquiátrica por falta de um correto tratamento no período pós-parto, uma vez que é curável.

Gestação Atual:○

A Data da Última Menstrual (DUM) é o primeiro dado que precisamos saber, pois a partir dessa data se obtém a Data Provável do Parto (DPP) e a Idade Gestacional (IG).

DUM = 15/02/2015 + 7 /- 3 / 0DPP = 22/11/2015

+ 7 /-3 / 1DUM = 12/07/2014

DPP = 19/04/2015+ 7 /-3 / 1

DUM = 27/08/2014

DPP = 03/06/2015

Cálculo para DPP: Regra de Naegele: DPP, considerando 280 dias de gestação, com ciclo menstrual normal (28 dias). Adiciona 7 dias a data da DUM e soma 9 meses (ou subtrai 3 meses). Cuidado! Se com a soma dos 7 dias já passar para o mês seguinte, você só soma 8 meses (ou subtrai 2 meses).

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Então, uma gestação completa deve dar 9 meses ou 10 meses lunar.

A IG calculamos de acordo com a DUM. Soma-se o número de dias, desde o primeiro dia da última menstruação até a data desejada, e divide-se o resultado obtido por 7, achando a quantidade de semanas, se da divisão houver resto será igual ao número de dias.

Sinais da gravidez:○

Sinais de Suspeita de gravidez: náuseas, vômitos, sialorréia, polaciúria, nictúria (urina de instante em instante, pingo em pingo, e muito à noite), cefaleia, constipação intestinal, sonolência, aversão à odores (seja cheiro com ou ruim), pirose e alterações da acuidade auditiva e visual. Muitas vezes tem o sinal de suspeita e a menstruação ainda não está nem atrasada.

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Sinais de Presunção de gravidez: atraso menstrual, alterações pigmentares da pele (cloasma, hiperpigmentação da linha alba/nigra e da aréola mamária – aréola secundária), aumento do volume abdominal, alterações de mama (aumento de tamanho).

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Sinais de Certeza de gravidez: movimentos fetais, detecção pela USG (Sonar-doppler/Pinard)e ausculta dos Batimentos Cardíacos Fetais (BCF).

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Muito importante o diagnóstico precoce da gravidez, por isto os sinais de gravidez são de grande importância.

Muitas mulheres, principalmente as que engravidam após os 40 anos, não têm o diagnóstico precoce de gravidez, pois acham que estão na menopausa (pelo atraso menstrual, náuseas, cefaleia, insônia).

Exame Obstétrico:-Quando se confirma que a mulher estar grávida, deve-se realizar o exame físico obstétrico. Nele, todas as alterações fisiológicas são importantes.


as alterações fisiológicas são importantes.

PA: na gestação há uma queda da PA, principalmente no segundo trimestre. Se a PA elevar acima de 140x90mmHg, suspeitar que a paciente está desenvolvendo Pré-Eclâmpsia. Quando está elevada ao exame, devemos pedir a paciente que se deite por 15 minutos em decúbito lateral esquerdo e fazer uma nova verificação.

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Peso e altura: importante para o cálculo do IMC.○

IMC: se o IMC > 35, deve-se suspeitar que está desenvolvendo diabetes gestacional. Se paciente já era obesa ou obesa mórbida, o médico deve orientá-la quanto a uma dieta adequada e a necessidade de procurar um nutricionista. Gestação não é sinônimo de obesidade.

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Pulso: analisar perfusão. ○

O exame deve ser iniciado com a verificação da pressão arterial, peso, altura, IMC e pulso.

Mucosas: analisar cor (hipocorada, hipercorada, normocorada). Gestante tem tendência a desenvolver anemia.

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Hidratação: ○

Perfusão:○

Frequência respiratória:○

Nível de orientação: muitas vezes paciente possui distúrbios psiquiátrico e não sabe, na suspeita pedir avaliação do especialista.

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No exame físico geral devemos analisar mucosas, hidratação, perfusão, FR e orientação ao ambiente:

Aparelho cardiovascular:○

Aparelho respiratório:○

Sinal de Halban, caracterizado por Lanugem (pêlos finos) no limite do couro cabeludo;�

Sinal de Cloasma ou Máscara Gravídica, uma Hiperpigmentação da pele em forma de asa de borboleta em fronte, nariz e região zigomática.

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Exame da cabeça: alguns sinais são típicos da gestação:○

Exame do pescoço: a presença de hipertrofia da tireóide é comum, ocorrendo em torno do 5 ou 6 mês.

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Exame das mamas: as mamas aumentam de volume, preparando-a para amamentação. O colostro aparece a partir da 16ª semana, podendo ser verificado pela expressão mamilar, seu conteúdo é transparente e aquoso, sua ausência não é patológica. As pacientes devem ser orientadas a não realizar a estimulação do colostro, pois pode provocar contrações uterinas, devido à ação da prolactina e da ocitocina. A auréola primitiva fica mais escura, com presença da auréola secundária ou Aréola gravídica (Sinal de Hunter). Devido a melhor circulação, a circulação venosa fica mais evidente sob a pele (Rede de Haller). Surgem os Tubérculos de Montgomery, em número de 12 a 15, devido hipertrofia das glândulas sebáceas ou mamárias acessórias no mamilo. A análise do tipo de mamilo (Plano, invertido, umbilicado ou protruso) é importante para verificar malformações no mamilo (umblicação ou inversão) pois dificultará a amamentação. Pode aparecer Estrias ou Víbices, estas diferenciando-se em recentes (cor violácea) e antigas (brancas ou nacaradas).

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Exame do abdome: além do aparecimento das estrias, pode aparecer a Linha Nigra(hiperpigmentação da linha alva), principalmente em pacientes de pele mais escura, tendendo a desaparecer após o parto. A partir do momento que o útero sai da pelve, em torno da 12 semana, o abdome começa a ficar globoso ou ovóide e a aumentar de tamanho. A cicatriz umbilical pode se tornar plana ou protusa.

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Exame dos MMII: pode aparecer edema, devido a posição da gestante e à estase (retorno venoso dificultado). O edema passa a ser patológico quando a mulher possui alguma nefropatia ou cardiopatia associada. Edema não é sinal de eclampsia, como se acreditava antigamente. Também vão surgir varizes.

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Exame do aparelho genital externo: Sinal de Jaquemier ou de Chadwick uma hiperpigmentação da tonalidade da pele da vulva, vagina e colo do útero, chegando a ficar cianosada, azulada ou violácea. Esse sinal é observado precocemente no vestíbulo e nas proximidades do meato urinário e evolui de acordo com o avanço da gestação. Há regressão no puerpério.

○

Exame físico específico:

Palpação:-O palpar obstétrico faz-se do útero e do seu conteúdo. A altura uterina é estimada em centímetros e permite calcular a idade gestacional, acompanhar o crescimento fetal, suspeitar de gemelidade e de


permite calcular a idade gestacional, acompanhar o crescimento fetal, suspeitar de gemelidade e de excesso de líquido amniótico (polidramnia). A medição é realizada com fita métrica comum, delimitando-se o bordo superior da sínfise púbica até o fundo uterino.

Caso a paciente não saiba a data da sua última menstruação e não tenha uma USG, de acordo com a regra de McDonald, a altura uterina obtida pode ser multiplicada por 8 e dividida por 7, achando a idade gestacional aproximada, tendo um parâmetro de quantas semanas é a gestação.

Até 12 semanas é intra-pélvico�

A partir de 12 semanas encontra-se no abdome�

16 semanas entre a sínfise púbica e cicatriz umbilical�

Entre 20-22 semanas ao nível da cicatriz umbilical�

Termo, fica próximo ao rebordo costal (apêndice xifóide)�

Fundo Uterino:○

O útero pode crescer além da idade gestacional calculada, devido a gestações anteriores, também pode crescer menos quando a paciente tem um crescimento uterino restrito, como no caso de uma gestante desnutrida ou tabagista, tem uma pré-eclâmpsia, ou quando está perdendo liquido.

Circunferência Abdominal: é avaliada ao nível da cicatriz umbilical; na gestante de termo tem cerca de 90 a 92cm, em mulher não-obesa. Esta medição deve ser realizada principalmente em diabéticas.

○

Consistência Uterina: a consistência uterina é elástico-pastoso-cística (semelhante ao lobo da orelha), característica do amolecimento da parede uterina.

○

Regularidade da superfície Uterina: permite reconhecer a superfície lisa e regular da parede do útero gravídico normal ou a presença de nódulos e saliências, denunciando tumores miomatosos.

○

Palpação do conteúdo uterino: visa o reconhecimento do feto contido no útero, sua apresentação e posição. O conteúdo uterino pode ser verificado a partir de 20 semanas pela manobra de Leopold-Zweifel, realizada em 4 tempos:

○

Primeiro tempo: Delimitar a altura do fundo uterino com a face palmar de ambas as mãos.

�

Segundo tempo: Deslizar as mãos do fundo uterino até o pólo inferior dos órgãos (bordo inferior da sínfise púbica), sentindo o dorso fetal e as pequenas partes fetais. A região dorsal do feto apresenta-se como superfície resistente e contínua, plana no sentido longitudinal e convexa no transversal.

�

Terceiro tempo: Conhecida como manobra de Leopold ou Pawlick, visa à exploração da mobilidade do pólo inferior em relação com o estreito superior (pelve), avaliando o tipo de apresentação.

�

Quarto tempo: Exploração da escavação pélvica.�

A Apresentação é a parte fetal que está em contato com o estreito superior, podendo ser Cefálica(consegue segurar a cabeça no estreito superior), Pélvica (sente o bumbum) ou Córmica (sente o ombro).

A Situação pode ser Longitudinal (quando ele está em posição cervical, o dorso está a direita ou esquerda) e Transversa (quando ele está horizontalizado no abdome - atravessado).

Ausculta Fetal:-Pretende-se ouvir os Batimentos Cardíacos Fetais (BCF), que informam se o concepto está vivo ou morto. Pode ser feita no Sonar (mais utilizado atualmente) ou Pinard (parece um cone). Os BCF são audíveis pelo Sonar entre a 10 e 12 semanas de gestação. Pelo tipo Pinard os BCF são percebidos em torno da 20 semana.

Frequência cardíaca fetal (FCF): fazer a contagem dos BCF


Normal: 120-160bpm�

Bradicardia: abaixo de 120bpm�

Taquicardia: acima de 160bpm�

Frequência cardíaca fetal (FCF): fazer a contagem dos BCF ○

Obs.: Bradicardia ou taquicardia são sinais de sofrimento fetal

AP Cefálica: Quadrantes inferiores à esquerda ou direita○

AP Pélvica: Quadrantes superiores à esquerda ou direita○

AP Córmica: Linha média, junto à cicatriz umbilical○

Pela palpação localiza-se o dorso do feto e sua apresentação, a ausculta dos batimentos cardíacos fetais varia de acordo com a apresentação do feto:

Os Movimentos fetais são perceptíveis em torno de 16 semanas (4 meses), deve ser perguntado durante a anamnese. Se a mãe relata movimentos antes dos 4 meses pode ser presença de gases.

Toque Vaginal:-

Unidigital ou bidigital (mais comum)oBimanualoManualo

Deve ser reduzido ao mínimo de vezes necessário, sendo indiciado no exame obstétrico apenas quando a paciente tem queixa de dor e sangramento. Pode ser:

O toque é feito com a paciente na mesa ginecológica, em posição litotômica ou ginecológica, com a bexiga e o reto esvaziados. Deve-se avaliar as condições do colo, que durante a gestação, como o restante do útero, apresenta consistência amolecida (lobo da orelha). O toque também avalia as relações entre a apresentação e a bacia (insinuação, proporcionalidade), assim como as características do trajeto ósseo.

Trabalho de Parto:oNo decurso do trabalho de parto, é indispensável para diagnosticar-lhe o início, acompanhar a dilatação cervical, progressão fetal, precisar o tipo de apresentação, de posição e suas variedades.

O toque fica restrito ao trabalho de parto se a paciente não apresentar queixas (dor e sangramento). No trabalho de parto você deve avaliar a dilatação cervical, a apresentação e progressão fetal, se a bolsa das águas está íntegra ou rota.

Exames Complementares:-Alguns exames complementares devem ser solicitados para verificar e confirmar a gravidez:

β-hCG (Gonadotrofina coriônica humana fração β): é o exame que vai confirmar que a mulher está grávida. Pode ser qualitativo, quando há apenas uma resposta positiva ou negativa, e quantitativo mostrando a quantidade da fração β.

o

Obs.: A subunidade β do hCG permite a dosagem mais específica, porquanto reduz ao mínimo a reação cruzada com o LH hipofisário, problema relevante na gravidez inicial, quando se cogita diagnóstico precoce.

Concentração máxima em cerca de dez semanas: 50.000 mUI/ml (do início até 10 semanas);�

Restante da gestação: 10.000 e 40.000 mUI/ml�

11º dia após a fecundação: 98% tem βHCG > 5 mUI/ml no plasma (98% dos exames β-HCG jáserão positivos).

�

Planoteste: exame praticamente em desuso. É a medição da fração da gonadotrofina coriônica humana na urina. Neste exame deve-se restringir a ingesta líquida nas 12 horas que antecedem a colheita para o teste dar positivo. O diagnóstico é positivo pelo menos 01 dia antes da amenorréia. É bem mais tardio do que o β-hCG no sangue, que 11 dias depois já estará positivo, quando o Planoteste leva pelo menos 1 mês.

o

Ultrassonografia:


Ultrassonografia:oA gravidez também pode ser confirmada através da USG, constituindo outro método confirmatório. O USG mostra o saco gestacional a partir de 6 semanas, antes das 6 semanas pode aparecer ou não a vesícula vitelínica.

Localização do saco gestacional (SG)□

Caracterização da vitalidade embrionária□

Datação da gravidez□

Diagnóstico de gestação múltipla ou única□

Avaliação de patologias relativas a esse período gestacional□

Avaliação de útero de anexos□

Sonoembriologia – Avaliação do desenvolvimento embrionário e de aneuploidias, pela Translucencianucal (TN)

□

Primeiro trimestre: até 12 semanas de gestação. Solicita-se para:�

Obs.: Translucencianucal realizada com 12 semanas de gestação, é uma prega existente na nuca do feto com uma medida padrão, se estiver anormal significa possibilidade de desenvolver síndromes, principalmente Síndrome de Down. Devendo procurar saber do casal se quer ou não continuar a investigação.

Exame morfológico fetal – Entre 20 e 23 semanas□

Análise do crescimento □

Avaliação do líquido amniótico□

Avaliação da placenta e do cordão umbilical□

Avaliação do colo uterino□

Segundo trimestre: utilizado para:�

Obs: Insuficiência Istmo cervical é uma patologia na qual o músculo do colo uterino não tem força suficiente para suportar a gestação. A medida que a gestação progride o colo vai enfraquecendo e se apagando, visualizado na avaliação do comprimento do colo na USG.

Avaliação do PBF (Perfil Biofísico Fetal)□

Terceiro semestre:�

* Se houver diferença de 7 dias entre a idade da gravidez obtida pela DUM e USG, prevalece a da USG.

O USG deve ser sempre solicitado no primeiro, segundo e terceiro trimestre de gestação.

Doppler:oPode ser solicitado a partir de 20 semanas. Solicitado para pacientes com doenças vasculares (HAS, Diabetes prévia, nefropatias, cardiopatias), avaliando os vasos da placenta e do feto. É usado para avaliar a velocidade do fluxo na artéria umbilical (circulação fetoplacentária), nas artérias uterinas (circulação útero placentária), das artérias cerebrais e do doppler venoso (veia cava inferior, ducto venoso, veia umbilical).

Cardiotopografia (CTG):oNeste exame se relaciona a freqüência cardíaca fetal com as contrações uterinas para saber se o feto está ou não em sofrimento.


HEMORRAGIAS DA PRIMEIRO TRIMESTRE DA GESTAÇÃO-

Abortamento○

Doença Trofoblástica Gestacional○

Prenhez Ectópica○

Hemorragia e Gravidez não combinam. Qualquer sangramento durante a gestação deve ser investigado, independente da idade gestacional. Durante o primeiro trimestre, afastadas as causas ginecológicas (ex.: lesões em colo uterino ou em parede vaginal, cervicites, traumas etc.), verificaremos três causas de sangramento:

ABORTAMENTO-O abortamento é toda expulsão o extração do concepto com menos de 500g ou abaixo de 20 a 22 semanas de idade gestacional. É a causa mais comum de sangramento no primeiro trimestre.

Incidência: ○

Cerca de 15% de todas as gestações terminam espontaneamente entre 04 e 20 semanas. Dessas, 30% terminam antes de 04 semanas (que são os abortos ovulares), não tendo causa específica. Muitas vezes o próprio organismo materno faz uma seleção natural, com expulsão do concepto.

Segundo as formas clínicas�

Quanto ao fator causal�

Quanto à idade gestacional�

Classificação: ○

Ameaça de aborto: ocorre entre 15% e 20% das gestações clinicamente identificáveis. A ameaça de aborto é a presença de sangramento genital na gestante, discreto, com leves cólicas. Ao exame clínico, o colo uterino está fechado (impérvio) e o tamanho uterino é compatível com a idade gestacional. Na maioria das vezes (50%) evolui para abortamento inevitável.

1.Abortamento Segundo as Formas Clínicas:�

A realização da USG evidencia feto VIVO, ou, se anterior há seis semanas, identifica saco gestacional regular. Entre 4% e 40% pode-se identificar um hematoma subcoriônico, que envolve > 50% do SG e se relaciona a um maior risco de perda gestacional. O tratamento baseia-se em orientações de repouso, abstinência sexual e acompanhamento clínico ambulatorial. Essas recomendações, embora muito usadas, assim como o uso de progesterona, carecem de evidência científica.

Abortamento inevitável: Clinicamente o sangramento é de moderado a intenso, associado a forte cólica . Ao exame clínico, existe dilatação cervical (comprovando a irreversibilidade do processo), pode-se identificar, ao exame especular, a saída de restos de produto conceptual (e o colo pérvio). A USG pode identificar o descolamento ovular com SG mais baixo e colo uterino dilatado.

2.

Abortamento retido: nem sempre é precedido de ameaça de aborto e caracteriza-se pela morte do embrião e permanência do mesmo no interior da cavidade uterina por período igual ou superior a quatro semanas (colo impérvio). O diagnóstico é definido pela USG que identifica o embrião, porém não detecta os BCF. A mulher não tem nenhuma queixa, na consulta de rotina detecta-se através da USG o abortamento retido.

3.

Abortamento infectado: pode ser considerado o mais grave. Geralmente é secundário à manipulação uterina prévia, com introdução de sondas, laminarias, materiais cáusticos ou outros corpos estranhos. Ocorrendo a proliferação de germes próprios

4.

Saúde da ...

Aula 27/02/2015 - Osexta-feira, 27 de fevereiro de 201509:35


cáusticos ou outros corpos estranhos. Ocorrendo a proliferação de germes próprios do trato genital, principalmente estreptococos β-hemolíticos, enterococos, bacteroide fragilis, E.coli e Clostridium perfringens.Dependendo da virulência do agente infeccioso, a infecção pode progredir rapidamente, em questão de horas, causando endometrite, parametrite e pelviperitonite com conseqüente sepse e morte da gestante. A endometrite é o achado mais comum.

Quadro clínico: febre, taquicardia, dor a mobilização uterina, e saída de secreção purulenta de odor fétido pelo OCE visibilizado ao exame especular. A hemocultura é positiva em 25% a 30% dos casos.

o

Tratamento: internação e antibioticoterapia endovenosa, utilizando-se penicilina + gentamicina + metronidazol; curetagem uterina, sutura de lacerações, histerectomia (se não houver melhora em 48 à 72h) e se houver suspeita de perfuração uterina, laparotomia exploradora.

o

Abortamento habitual ou de repetição ou perda gestacional recorrente: Quando se tem três ou mais abortamentos espontâneos CONSECUTIVOS, sem causa específica, apenas 2 consecutivos não caracteriza como aborto de repetição. Acomete 1% de todas as gestantes. Sua etiologia pode ser por cromossomopatias, ginecopatias, incompetência cervical (colo naturalmente aberto), endocrinopatias, doenças sistêmicas, insuficiência placentária, infecções e alterações imunológicas.

5.

Abortamento completo: Quando ocorre eliminação completa do embrião e anexos, normalmente não é necessário curetagem, frequentemente até a 10ª semana de gestação (placenta e feto expelidos em conjunto). Ao exame clínico, há discreto ou nenhum sangramento e o colo uterino está impérvio, pois o colo se fecha em poucas horas após a expulsão do conteúdo uterino. A USG = útero vazio, sem necessidade de curetagem.

6.

Abortamento incompleto: Quando sobram retos do embrião ou dos anexos, sendo necessário a curetagem. Ao exame clínico, o sangramento permanece e o colo uterino está pérvio. A USG evidenciaconteúdo intrauterino. O tratamento clássico é o esvaziamento da cavidade uterina (curetagem tradicional ou AMIU).

7.

Aborto espontâneo: Quando ocorre sem a interferência de agentes externos.1.Aborto provocado: Quando há utilização de medicamentos (Misoprostol - Citotec) ou métodos mecânicos.

2.

Abortamento Quanto ao Fator Causal:�

Aborto precoce: Se ocorrer até a 12ª semana de gestação.1.Aborto tardio: Se ocorrer após a 12ª até 20ª-22ª semana de gestação.2.

Abortamento quanto à idade gestacional:�

Sangramento genital de quantidade variável (desde gotas até grandes coágulos, podendo levar ao choque).

�

Cólicas uterinas pela contração da musculatura lisa uterina, semelhante as contrações do trabalho de parto.

�

Exame especular: fundamental para verificar a origem do sangramento, excluir lesões de colo e parede vaginal. Na prática e com a experiência, ao realizar o toque o médico já consegue identificar a localização do sangramento. Por exemplo, se a lesão é de parede vaginal, o sangramento será mais intenso.

�

O sangramento é visualizado se exteriorizando pelo OCE.Pode-se notar a saída de restos ovulares nos abortamentos em curso e de pus nos abortamentos infectados.

Ao toque deve-se atentar ao tamanho uterino, a situação do orifício interno (pérvio ou impérvio). Tanto o abortamento retido como a ameaça de aborto o orifício cervical está

�

Sinais e Sintomas:o


impérvio). Tanto o abortamento retido como a ameaça de aborto o orifício cervical está impérvio, com a diferença que no retido o embrião está morto.

Fatores Fetais: correspondem de 50% a 80% dos casos, estão relacionados, principalmente, pelas cromossopatias.

1.

Alterações cromossômicas: Podem ser por fertilização de gametas geneticamente anormais, anomalias na fertilização ou irregularidade na divisão do embrião; 50% a 60% dos abortos no 1º trimestre; As alterações mais comuns são astrissomias (idade materna avançada), monossomias do X (falta do cromossomo sexual paterno), triploidias e tetraploidias.

□

Fatores Maternos: estão relacionados com Ginecopatias, como: Endométrio e decídua (sinéquias), Malformações uterinas (septos uterinos, útero bicorno), Miomas uterinos, Incompetência cervical (adquirida ou congênita);

2.

Doenças gerais, como: anemias graves, cardiopatias descompensadas, desnutrição acentuada, fase adiantada de processos neoplásicos, grande obesidade, infecções crônicas e intoxicações.

□

Uso de Drogas: São as drogas teratogênicas e causadoras de abortamento (neurolépticos, anticonvulsivantes, opiáceos, isotetrinoina, talidomida, alucinógenos); consumo de álcool moderado ou excessivo e o tabagismo (>10 cigarros/dia).

□

Fatores Ambientais: relacionados as doenças gerais, ao uso de drogas e as infecções.3.

Infecções: causam aborto por ocasionarem lesão endometrial (exemplo: ITU). Treponema pallidum, citomegalovírus, vírus do Herpes simples, gonorreia, clamídia, estreptococo agalactiae.

□

Fatores hormonais: defeitos na fase lútea: Trombofilias, Tireoideopatias, Diabetes mellitus.4.

Fatores imunológicos 5.

Fatores Emocionais, Mecanismos auto e alo imunes6.

Etiologia:○

Diagnóstico:○

Baseia-se na anamnese (bem feita e conduzida, pois, muitas mentem!), no exame físico e na USG.

Conduta expectante, como no caso de uma ameaça de aborto;�

Tratamento Medicamentoso: utilizando o Misoprostol, como nos casos do aborto retido, no óbito embrionário, sendo legalmente usado nesses casos.

�

Tratamento cirúrgico: curetagem ou AMIU�

Tratamento específico: histerectomia em alguns casos.�

Tratamento:o

DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (DTG)-

É uma denominação que engloba as alterações que surgem a partir do trofoblasto humano (proliferação do sinsiciotrofoblasto, citotrofoblasto e trofoblasto intermediário) e tem como característica comum o antecedente gestacional.

A DTG ocorre em cerca de 1 para cada 10.000 gestações e engloba o grupo de lesões caracterizadas por Proliferação Anormal do Trofoblasto.

Considerada uma Neoplasia com grande potencial de malignidade. A DTG simula uma gestação, onde a mulher vai apresentar a ausência de menstruação, com β-HCG positivo e aumento do útero, porém o seu tamanho será incompatível com a idade gestacional, é bem maior, e o exame de gravidez será negativo.


Parcial�

Completa�

Forma Benigna ou Mola Hidatiforme: pode ser○

Coriocarcinoma�

Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário (TTSP)�

Tmor Trofoblástico Epitelióide (TTE)�

Forma Maligna, Mola Invasora ou Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG): já passa a ser considerada uma neoplasia gestacional, o Corioadenoma Destruens, com as seguintes formas

○

Características:○

São tumores produtores de β-HCG, por isso que simulam uma gestação. Apresentam correlação entre o título de β-HCG e a quantidade de células trofoblásticas em atividade, ou seja, quanto maior o β-HCG maior também o número dessas células. Se no exame de rotina, com suspeita de gravidez, pudesse ser realizado um β-HCG quantitativo e qualitativo, já se poderia suspeitar de Mola, pois, nesse caso, a quantidade de β-HCG já seria alto.

Desta forma, utiliza-se o termo MOLA para se referir à forma benigna da doença, e NTG (Neoplasia Trofoblástica Gestacional) para se referir à forma maligna.

4% a 8% na Mola Parcial;□

10% a 20% na Mola Completa;□

100% na Mola Invasora.□

Potencial de transformação maligna: �

Portanto, a forma benigna da Mola é precursora da forma maligna.

50% da Mola Hidatiforme;□

22% da gravidez de termo;□

25% do abortamento;□

3% da prenhez ectópica.□

O coriocarcinoma provém:

Note que o Coriocarcinoma pode ser derivado de outras causas, mas na maioria das vezes é derivado de Mola Hidatiforme

A proporção entre Mola Invasora e Coriocarcinoma após a Mola Hiitadiforme é 6:1. Ou seja, para cada Mola Hidatiforme existe 6 Mola Invasora e 1 Coriocarcinoma. A probabilidade de a Mola Hidatiforme evoluir para NTG é maior nos quatro primeiros meses após o esvaziamento (como na suspeita de abortamento utilizando a curetagem ou aspiração). Depois do esvaziamento o material deve ser enviado para anatomopatológico para confirmar se é apenas Hidatiforme ou não. Deve-se ainda fazer um Rx de tórax, β-HCG seriado e acompanhar essa paciente por um ano, para tentar evitar a recidiva (ocorre, geralmente, quatro meses após esvaziamento).

O TTSP e TTE provêm do parto em 67% dos casos.

As metástases ocorrem pela via hematogênica. Os locais mais frequentes de metástase por Coriocarcinoma são: pulmões (70% a 80%), vagina e órgãos pélvicos (50%), cérebro e fígado (10%). Muitas pacientes preservam a fertilidade após o término do seguimento.

Idade > 40 anos;�

Intervalo interpartal curto;�

Síndrome de Ovários Policísticos (SOP)�

Abortamentos prévios;�

Mola Hidatiforme anterior – geralmente a mulher que tem DTG e se já tiver a prole definida, é indicado que se esterilize essa paciente, evitando a reincidência da mola.

�

Inseminação artificial;�

Tabagismo;�

Exposição à radiação ionizante;�

Fatores de Risco: Importante!○


Exposição à radiação ionizante;�

Uso de ACO.�

Gestação anterior normal.�

Fator de Proteção:○

MOLA HIDATIFORME:○

É a ocorrência de degeneração das vilosidades coriônicas associada à hiperplasia dos elementos trofoblásticos. Uma Neoplasia benigna do trofoblasto que leva a degeneração das vilosidades coriônicas.

Macroscopia: vesículas com líquido claro, semelhantes a “cachos de uva” ou “hidátides”; esse material é sinal patognomônico da doença.

□

Microscopia: observa-se proliferação trofoblástica, degeneração hidrópica do estroma e déficit da vascularização.

□

Patologia:�

Maior incidência nas populações de baixa renda e nas mulheres nos extremos da vida reprodutiva. Cerca de 2/3 dos abortamentos espontâneos por ovo anembrionado observa-se degeneração micromolar.

MOLA COMPLETA: Caracterizada pela eliminação de grandes vesículas “cachos de uva” e pela ausência de feto e/ou âmnio; decorre da degeneração hidrópica de todas as vilosidades coriais ela perda de vascularização. Quanto ao aspecto genético sempre é diploide e todos os cromossomos são de origem paterna (androgenética).

□

Classificação: baseado nos exames histopatológicos e coriotipagem.�

Atriploidia é a característica mais frequente com dois genomas paternos e um materno.

�

Duas populações distintas de vilosidades coriais: uma normal e uma com degeneração hidrópica.

�

Geralmente não apresentam a aparência típica de “cacho de uva”.�

Vilos com invaginações profundas os “fjord-like”.�

Presença de tecido fetal.�

Pode haver evidência de crescimento embrionário.�

Gestação inviável (triploidia/malformações congênitas múltiplas/restrição de crescimento.

�

MOLA PARCIAL OU INCOMPLETA:□

Sangramento vaginal intermitente/anemia ferropriva;□

A emissão de vesículas é sinal patognomônico da doença;□

Útero amolecido, indolor e maior do que o esperado para IG;□

Náuseas e vômitos intensos;□

Alto nível de β-hCG.□

Desenvolvimento precoce de toxemia gravídica. (diferente de hiperemese)□

Útero em sanfona. □

BCF não audíveis.□

Desenvolvimento de cistos ovarianos teca-luteínicos. (Depois do esvaziamento os cistos desaparecem)

□

Manifestações Clínicas:�

Hiperemese gravídica;□

Hiperestímulo tireoidiano;□

Coagulação intravascular disseminada;□

Embolização trofoblástica.□

Complicações:�

Clínico (já descritos);□

Ultrassonográfico□

Diagnóstico:�


Mola Completa = vilos em “flocos de neve”/cistos teca- luteinicos.�

Mola Parcial = tecido placentário com Ecos dispersos de vários tamanhos/ feto, amnio e cordão umbilical e/ou espaços anecoicos focais (“queijo suíço”)

�

Ultrassonográfico□

Níveis > 200.000mUI/ml = mola completa (até 400.000); > 100.000 mUI/ml = mola parcial

�

Laboratorial baseado na dosagem de beta-hCG (IMPORTANTE!)□

Avaliar as complicações: anemia, hipertireoidismo, pré-eclâmpsia, insuficiência respiratória (risco de embolização trofoblástica em 2% dos casos);

□

Profilaxia para isoimunização em pacientes Rh negativo (Lembrar que essa vacina de Rh também deve ser realizada no abortamento de pais com fator Rh diferentes);

□

Esvaziamento uterino;□

Envio de material para histopatológico;□

Conduta: Baseia-se nas seguintes medidas:�

Condições Gerais:�

Encaminhar para centro especializado;

história completa / exame físico;□

USG com Doppler;□

TC ou RNM (quando USG inconclusivas);□

β-hCG/exame clínico neurológico;□

fundo-de-olho (pode ocorrer retinopatia devido à uma pré-eclâmpsia)/PA/Rx de Tórax(Rotina, pois, na NTG as metástases ocorrem mais comumente nos pulmões);

□

Hemograma/uréia/creatinina/função hepática e tireoidiana.□

A FIGO recomenda a realização dos seguintes exames:

AMIU (aspiração manual intrauterina) – Preferencialmente, pois não agride o endométrio.

□

Vácuo–aspiração (menor risco de perfuração)□

Curetagem – é um procedimento com maiores riscos de falha, de ter que ser realizado outras vezes. Diferente no AMIU, onde neste, você não agride o endométrio.

□

Indução com misoprostol e Histerectomia (mola incompleta e feto de > 4 meses, colo desfavorável e/ou sangramento profuso).

□

Histerectomia total profilática: pacientes > 40 anos, prole definida / fatores de risco para progressão / hemorragias incoercíveis.

□

Preservação dos ovários: os cistos teca-luteínicos regridem espontaneamente após o tratamento com a queda do β-hCG.

□

Específicas: “Esvaziamento Uterino”:�

Seguimento Pós-Molar:�

Paciente que teve o diagnóstico de DTG e fez o esvaziamento é IMPERATIVO que faça o Seguimento. Primeiro faz o β-hCG quantitativo semanalmente. Se tiver com três exames negativos, faz um exame mensal por seis meses. Se esses também derem negativo, determina-se a cura.

Caso as dosagens não estiverem diminuindo, faz-se uma USG e investiga, porque talvez precise fazer o esvaziamento novamente.

Diagnóstico precoce / níveis maiores de β-hCG / USG =“flocos de neve”

□

Esvaziamento uterino: vácuo-aspiração, AMIU, curetagem.

□

Multíparas > 40 anospode ter: Sepse, Tumor uterino grande, Hemorragia intensa= Fazer HISTERECTOMIA!

□

MOLA COMPLETA:�

Diagnóstico tardio, pois os níveis de β-HCG estão menores / USG = Ecos dispersos + feto e/ou âmnio.

□

Esvaziamento uterino: AMIU, vácuo-aspiração, curetagem. (Curetagem em terceira opção, quando não se tem o AMIU)

□

Multíparas >40 anospode ter: Sepse, Tumor uterino grande, Hemorragia intensa= Fazer HISTERECTOMIA!

□

MOLA PARCIAL:�


Semanal: 03 dosagens negativas consecutivasoMensal: 06 dosagens negativas consecutivasoCURA.o

β-hCG□

precise fazer o esvaziamento novamente.

Clínico□

USG□

Rx de tórax□

Anticoncepção□

Obs. quando a remissão for obtida por quimioterapia o seguimento é por 12 meses.

Aumento do β-hCG de uma dosagem para outra;□

Nível estacionado durante três exames semanais consecutivos;

□

β-hCG ainda persistente, mesmo com queda lenta, durante seis meses consecutivos.

□

Haverá MALIGNIZAÇÃO DA DOENÇA quando:

PRENHEZ ECTÓPICA-É definida quando a implantação e desenvolvimento do ovo ocorrem fora da cavidade corporal do útero. A incidência varia de 1,5% a 2,0% das gestações. Gravidez ectópica não quer dizer que ocorra exclusivamente na tuba uterina. Porém, a grande maioria é tubária (98%), sendo os outros locais extremamente raros (2%).

infundibular (6%)�

intersticial (2%) �

ístmica (12%) �

ampular (80%) �

Tubária (98%): de acordo com a localização na tuba uterina:

o

Abdominal (0,15%): mortalidade materna de 50% devido à invasão e ao sangramento de estruturas abdominais. É perigoso, pois, pode haver proliferação trofoblástica para o fígado, bexiga.

o

Ovariana (1,4%): extremamente rara.o

Cervical (0,15%): é excepcional: caracteriza-se pelo intenso sangramento cervical em razão da invasão das artérias cervicais. Se não for diagnosticada corretamente e for feita uma curetagem, a paciente pode vir a ser histerectomizada ou até evoluir para o óbito, devido ao sangramento intenso. Nesses casos, o tratamento deve ser inicialmente a embolização do endométrio para depois se fazer a curetagem.

o

DIP (principal causa): causada principalmente por Clamydia trachomatis e Neiseria

gonorrhoeae, gerando alterações nas trompas como obstrução , alteração do movimento ciliar, aglutinação das dobras da mucosa e destruição das fímbrias ; o risco relativo de PE aumenta de 2 a 7 x na mulher após a DIP.

�

Reprodução Assistida: extravasamento do meio de transferência para a trompa.�

Antecedente Pessoal: aumenta o risco de 6 a 8x naquelas mulheres que já tiveram gravidez ectópica anteriormente.

�

Cirurgia Tubária Prévia:�

DIU�

Progestágenos: altera a motilidade da trompa.�

Fatores de Risco:o

Tríade sintomática clássica: Dor abdominal (100%), Sangramento vaginal (60 a 90%) e □

CLÍNICO:�

Diagnóstico:o


Tríade sintomática clássica: Dor abdominal (100%), Sangramento vaginal (60 a 90%) e atraso/irregularidade menstrual (75 a 95%). Algumas mulheres chegam em choque no hospital, porque perdem muito sangue e só procura o serviço em uma fase mais aguda.

□

A Ectópica íntegra costuma ser assintomática, apenas apresenta atraso menstrual. Geralmente é um achado e, se o saco gestacional tiver íntegro, não tiver batimento cardíaco e dependendo do tamanho, a conduta pode ser apenas tratar clinicamente usando Metotrexato na paciente e observando a cada 3 dias com uma USG, evitando a perda da trompa. Porém, é difícil a adesão do tratamento, pois a mulher não fica internada, precisando ser bem orientada a voltar imediatamente ao serviço de saúde caso haja sangramento ou outra intercorrência.

□

Ectópica rota: dor abdominal (Blumberg +), sangramento genital, massa anexial dolorosa, dor em fundo de saco (grito de Douglas), dor a mobilização do de colo, equimose periumbilical (sinal de Cullen) e escapulalgia(sinal de Laffond).

□

β–hCG: é menor nas ectópicas; nas gestações viáveis o β-hCG duplica entre 1,4 e 3,5 dias; se este aumentar < 66% em duas dosagens em 48h, trata-se de ectópica em 85% dos casos ou gestação inviável.

□

Dosagem de progesterona: é um recurso valioso; valores acima de 20ng/mL estão associados a gestação intra-uterina viável; níveis < 5ng/mL indicam gestação anormal.

□

USG: sensibilidade de 54% a 94%□

LABORATORIAL:�

Obs.: O β-hCG na MOLA estará maior que na gestação normal e na gravidez ectópica estará menor!

Cirúrgico Conservador: Abertura da trompa (se ela estiver íntegra), retirada do saco gestacional e fechar a trompa – mais por via laparoscópica. Porém, o risco de reincidência de gravidez ectópica é maior. Com o desenvolvimento das cirurgias conservadoras, surgiu nova anomalia a Prenhez Ectópica Persistente.

�

Cirúrgico Radical: Retirar completa da trompa (Salpingectomia). A operação clássica é a SALPINGECTOMIA.

�

Gestação ectópica íntegra□

Estabilidade hemodinâmica□

Desejo de procriação□

Tamanho máximo do SG□

Dosagem de β-hCG□

Quantidade de líquido livre□

Atividade cardíaca do embrião□

Medicamentoso: METOTREXATE (MTX) inibe a multiplicação trofoblástica. Critérios necessários ao uso do MTX:

�

Tratamento:o

GRAVIDEZ HETEROTÓPICA-É a presença de gestação tópica e ectópica ao mesmo tempo. Incidência: 1:5000 gestações, sendo maior em reprodução assistida 1:100. Cerca de 50% dos casos são identificados pela USG.

O tratamento é cirúrgico ou injetando glicosehipertônica ou KCl no embrião ectópico.


HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO-

“ Qualquer sangramento durante o período gestacional deve ser investigado por não ser considerado evento normal.”

Os sangramentos na segunda metade da gestação correspondem a 5% a 10% de causas obstétricas ou não obstétricas.

DPP (Descolamento Prematuro de Placenta): dependendo do tamanho do descolamento pode levar ao óbito imediato do feto e a uma alteração hemodinâmica severa da mãe progredindo para choque séptico e até o óbito.

�

Placenta prévia: trata-se da placenta que não está normoinserida após 28 semanas de gestação, antes deste período a placenta pode migrar para o local correto.

�

Rotura uterina: é um evento que ocorrer geralmente no transparto ou por traumatismo (acidental ou não), o útero se rompe após uma sinergia ou excesso de ocitocinas. A Manobra de Kristeller (antigamente usada para empurrar o bebê) pode ser traumática.

�

Rotura do seio marginal: está ligado ao evento da placenta prévia, constituindo um sangramento da placenta de difícil diagnóstico.

�

Rotura de vasa prévia: também é um sangramento de difícil diagnóstico, podendo ser confundida com uma DPP.

�

Causas Obstétricas: ○

Coagulopatias:�

Alterações ginecológicas vaginais: como lacerações, varizes, tumores benignos ou malignos �

Ectopias: encontrada no primeiro e no segundo semestre.�

Causas Não Obstétricas: ○

Placenta Prévia:-É toda placenta inserida no segmento inferior do útero, após 28 semanas de gestação, de modo a cobrir ou estar muito próximo ao orifício interno do colo do útero. Ocorre entre 1:300 a 1:500 gestações.

Prévia Centro -Total: ocupa totalmente o orifício cervical�

Prévia Centro-Parcial: ocupa metade do orifício cervical�

Prévia Marginal: placenta que fica margeando o orifício cervical�

Prévia Lateral: ocupa a parte lateral, mas não induz ao parto cirúrgico obrigatoriamente.�

Classificação: é realizada em relação a localização da placenta.○

Fisiopatologia: trofotropismo (o trofoblasto procura implantar-se no local de maior vascularização uterina – geralmente o fundo do útero).

○

O real motivo da implantação baixa da placenta ainda não esta claro; acredita-se que quaisquer alterações na vascularização da decídua como endometrite ou atrofia, decorrente de curetagens vigorosas ou infecções, force o ovo a procurar outro local com boa vascularização para sua nutrição, onde se implanta e se desenvolve.

Saúde da ...

Aula 06/03/2015 - Oquarta-feira, 11 de março de 201510:17


nutrição, onde se implanta e se desenvolve.

Cicatrizes de cesárea no segmento inferior, o ovo se implanta no local da cicatriz e não consegue sair

�

Placenta de tamanho maior (gemelar , eritroblastose fetal)�

Multiparidade�

Idade (mulheres com mais idade)�

Curetagens prévias�

Leiomioma�

Adenomiose�

Fumo�

Fatores predisponentes:○

Quadro Clínico: o quadro geralmente é assintomáticas até que apresentem sangramento após 25a até a 36a semana. Atualmente, devido ao melhor acesso ao USG, o diagnóstico é realizado com mais antecedência. Não tem como se prever quando terá inicio o sangramento.

○

O primeiro episódio acontece em pequena ou média intensidade, indolor, sem fatores precipitantes e cessa com o repouso. No 3º trimestre tende a aumentar.

O diagnóstico de Placenta Prévia é eminentemente clínico e ultrassonográfico, com quase 100% de confiabilidade.

Características do sangramento da Placenta Prévia:○

O sangramento é Indolor e sem causa aparente, de coloração rutilante (brilhante) vermelho-vivo, sem fatores desencadeantes identificáveis, caracterizado pelos três “is” (insidioso / intermitente/ imotivado). O Tônus uterino é normal e não há alteração nos BCF.

O sangramento é de origem materna, oriundo da decídua basal ou marginal que se descola da placenta.

Diagnóstico: é clínico (características do sangramento) e USG, na dúvida realizar RM. Sempre que houver suspeita de PP está proibido o toque vaginal ou aminioscopia (visualização do líquido), realizar apenas o exame especular. O sangramento, geralmente, ocorre após 28ª e 30ª semana de gestação.

○

Diagnóstico Diferencial: DPP e Ruptura do Seio Marginal.○

Conduta:○

Quando diagnosticadas no 2º trimestre, deve-se dar orientações quanto a possibilidade de sangramento; devendo evitar relações sexuais. A USG deve ser repetida em quatro semanas para verificar a persistência e a evolução.

Em casos de sangramento vaginal avaliar mãe e feto. Se a gestante for Rh negativo, deve receber imunoglobulina anti-D se não sensibilizadas.

Nos casos de sangramento intenso, obter um acesso venoso e infundir cristalóides para manter a estabilidade hemodinâmica.

Sangramento materno intenso�

Vitalidade fetal alterada�

Feto maduro�

Gestações acima de 37 semanas�

Condições para interrupção da gestação:○

Via de Parto:○

O parto cesáreo é imperativo na PP centro-total ou PP centro-parcial. Em casos selecionados pode-se permitir o parto vaginal com controle do sangramento e placenta ter mais de 2cm de distância do orifício interno do colo.


ACRETA: aderida anormalmente ao útero .�

INCRETA : quando invade o miométrio.�

PERCRETA: quando atinge a serosa�

Placenta:□

Acretismo placentário: caracteriza-se pela invasão excessiva do trofoblasto no útero. �

Complicações: ○

Conduta: além da hemotransfusão serão necessárias manobras que vão da curagem e curetagem até a histerectomia de acordo com o grau e a extensão do acretismo.

�

USG: pelo USG pode-se suspeitar da invasão anormal da placenta, pois aparece sinais de lacunas ou lagos venosos (sinal preditivo) a partir da 15ª a 20ª semanas de IG dando à placenta aspecto de “queijo suíço” ou “roída de traça”.

�

Descolamento Prematuro de Placenta (DPP):-O descolamento prematuro de placenta normoinserida (DPP) é a separação da placenta implantada no corpo do útero, antes da expulsão do feto em gestações de mais de 20 semanas. É uma complicação obstétrica que apresenta elevada morbimortalidade materna e fetal. Se houver descolamento abrupto de placenta antes de 20 semanas é considerado aborto.

O risco em relação a mãe inclui uma maior incidência de anemias, coagulopatias, hemotransfusão, histerectomia e infecções puerperais.

O risco para o feto inclui resultados perinatais adversos como: prematuridade, baixo peso, sofrimento fetal e morte perinatal.

Descolamento prematuro de placenta normalmente implantada.

�

Descolamento normoplacentário�

Descolamento placentário precoce�

Descolamento placentário intempestivo�

Hemorragia acidental�

Hemorragia oculta�

Hemorragia retroplacentária (Pinard)�

Hemorragia interuteroplacentária�

Acidente de Baudelocque�

Apoplexia úteroplacentária (Útero de Couvelaire )

�

“Abruptio placentae” (DeLee) �

“Ablatio placentae” (Holmes) �

Eclampsia hemorragípara �

Gestose hemorrágica (Rezende)�

Sinonímia: ○

Incidência : varia de 0,4% a 1,3% de todas as gestações.○

Traumáticas (1%) �

Não traumáticas: estados hipertensivos em 50% dos casos, derivado da hipertensão na pré-eclâmpsia.

�

Fisiopatologia: ○

Hipertensão (5x)�

Cesárea prévia�

Amniorrexe prematura (2 a 5%)�

Tabagismo (2,5x)�

Cocaína (10%)�

Trauma�

Trombofilias hereditárias (alterações na coagulação)�

Antecedente pessoal de DPP�

Idade e paridade�

Elevação da alfafetoproteina�

Gestação múltipla e Poli-hidrâmnio (líquido acima dos valores normais)

�

Fatores de risco: ○

Quadro clínico e Diagnóstico:○

Dor abdominal forte e súbita (na PP é indolor). Apresenta uma hipertonia uterina acentuada (ou taquissistolia). O sangramento vaginal é escuro, intenso e sem coágulos. Já tem sofrimento fetal agudo ou morte fetal e choque hemorrágico. A ausência de um ou outro sinal não exclui o diagnóstico. O sangramento será externo em 80% dos casos e oculto em 20%.

Classificação do DPP segundo seu comportamento clínico:


Classificação do DPP segundo seu comportamento clínico:○

GRAU SANGRAMENTO HIPERTONIA BCF COAGULOPATIA

I - leve + na maioria das vezes ausente positivo ausente

II - intermediário “ presente Sinais de SF ausente

III grave A “ presente negativo ausente

III grave B “ presente negativo presente

Obs.:“Parto em Alude” - devido a hipertonia é grande a velocidade de cervicodilatação podendo o feto ser expelido junto com a placenta. Ocorrendo mais em multíparas.

“Útero de Couvelaire” atonia uterina no 4º período ; útero infiltrado por sangue , de aspecto rajado.

Conduta: ○

Tratamento clinico: tratamento do choque e dos distúrbios da coagulação.�

Feto vivo e viável => interrupção imediata por via alta (parto cesária).1.

Estável => aguarda evolução do parto.�

Instável => estabilizar e interromper pela via mais rápida.�

Feto vivo e inviável ou feto morto => avaliar condições maternas, se estiver:2.

Tratamento Obstétrico no DPP: vai depender das condições do feto => Feto vivo e viável; Feto morto e/ou inviável.

�

O tratamento curativo inclui o tratamento clinico e obstétrico. É fundamental a manutenção do estado volêmico.

Prognóstico:○

A taxa de mortalidade perinatal varia de 20 a 75%, pois o DPP faz uma hipóxia grave no feto. Cerca de 80% dos RN estão abaixo do peso para IG, 15% com déficit neurológico e 20% com Paralisia Cerebral.

O óbito fetal quando há o descolamento é maior que 50%. O risco de recorrência em gestações posteriores é de 5 a 15%, após dois episódios 25%.

Placenta prévia DPP

Instalação insidiosa / gravidade progressiva Instalação súbita / começo tempestuoso

Sangramento indolor Dor acentuada no local da inserção

Hemorragia interna / sangue rutilante Hemorragia 80% externa e 20% oculta / sangue

escuro

Sangramento leve Sangramento acentuado

Hemorragia de repetição Hemorragia geralmente única

Hemorragia de causa inaparente Hemorragia comumente associada a hipertensão e

trauma

Sinais de anemia pelas perdas recorrentes Dissociação entre anemia e sangramento clínico

Sangramento aumenta durante as metrossístoles e

cessa após amniotomia

Sangramento diminui durante as metrossístoles e e

se mantém após amnio

Tônus uterino normal Tônus uterino aumentado

Distocias de apresentação e apresentação não

insinuada

Situação insinuada pela hiperatividade uterina

BCF normal BCF irregular ou ausente

Exame especular = tecido placentário Ex . Especular = membranas tensas e / ou coágulos


Rotura Uterina:-A rotura uterina é o rompimento do miométrio durante a gravidez ou trabalho de parto (traumático ou por uso de Ocitocina). Trata-se de um evento trágico e desesperador, com mortalidade materna de 6,5% e de neonatal de 60%. Configurando uma emergência obstétrica.

Considerações:○

A rotura uterina durante a gravidez é extremamente raro, mas pode ser frequente durante o parto. Pode ser causado por queda sobre o ventre; acidentes de tráfego; ferimentos por arma branca ou projéteis. A maior frequência dá-se durante o trabalho de parto.

Eventos predisponentes: enfraquecem a parede do útero (miomas, adenomiose, cicatrizes)�

Eventos determinantes: hipercinesias e traumatismos.�

Tem uma Incidência de 1:200 a 1:500 gestações.

Classificação: durante a gestação ou parto, podendo ser "espontânea" ou traumática.

○

De acordo com a localização: fúndica , corporal, segmentar ou segmento-corporal.

�

De acordo com a extensão: completa ou parcial�

Quadro Clínico:○

É evento súbito ; quando causado por hipercinesias, observa-se o sinal de Bandl (ocorre uma distensão segmentar inferior, com visualização de uma depressão próximo ao pube, parecido com uma ampulheta) e o sinal de Frommel (retesamento dos ligamentos redondos = cordas de violão).

Após a rotura uterina o útero fica inerte, pois perde a capacidade contrátil, segue-se o choque materno e óbito fetal. Sinal de Clark (crepitação na palpação abdominal).

Sangramento genital escuro□

Dor muito intensa no hipogástro, seguida de alivio transitório.□

Deformação da estrutura abdominal / palpação de partes fetais□

Choque hipovolêmico□

Paralisação do trabalho de parto□

Sinal de Clark□

Sinal de Recasens - subida da apresentação/ não se consegue tocar o feto□

Rotura uterina completa:�

Conduta: tratamento cirúrgico imediato / laparotomia de urgência.�

Prevenção: adequada assistência obstétrica, uso de partograma.�

Rotura de Vasa Prévia:-A Vasa Prévia trata-se de anomalia de inserção do funículo umbilical na placenta, na qual os vasos umbilicais cruzam o segmento inferior uterino, colocando-se à frente da apresentação.

Conduta: diante da suspeita de rotura de vasa prévia é a extração imediata do feto.○

Rotura do Seio Marginal:-O seio marginal da placenta é formado pela borda periférica do corpo placentário , que circunda toda placenta, coletando sangue venoso materno.

O diagnóstico é de exclusão e o quadro clínico se assemelha ao da placenta prévia, porém muito mais discreto.

A perda sanguínea é de origem materna e é impossível fazer o diagnóstico antes da saída da placenta.


A perda sanguínea é de origem materna e é impossível fazer o diagnóstico antes da saída da placenta. Não há alteração do tônus uterino e nem sofrimento fetal.


PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO-

Introdução-Tanto o médico quanto a enfermeira podem realizar o pré-natal de baixo risco, o ideal era que fosse realizado pelos dois juntos trabalhando em equipe, porém tanto um como o outro sozinho pode realizar desde que tenha sido capacitado para tal.

Durante todo o pré-natal a paciente tem que ser avaliada, pois em algum momento da gestação, ela pode apresentar algum fator de alto risco necessitando ser encaminhada para um serviço de maior complexidade (alto-risco).

Existe o Caderno de Atenção Básica do MS, que contém todas as orientações da Rede Cegonha servindo para nortear o profissional da unidade de saúde da família frente ao acompanhamento dessas gestantes.

O pré-natal pode servir como fonte para o gestor verificar se suas ações de saúde estão surtindo efeito na população. É a principal ação de saúde capaz de interferir nos indicadores de saúde. Ex.: Se o índice de mortalidade materno ou infantil está alto, provavelmente está existindo alguma falha, devendo esta ser prontamente identificada (se é na atenção primaria, a falha pode estar na captação desta gestante, realização dos exames, no recebimento da medicação, entre outros).

Muitas vezes o pré-natal constitui único momento que essa paciente vai ter acesso a assistência médica, daí a importância de se realizar ações de promoção à saúde, tais como prevenção do câncer de mama e colo de útero, aproveitar para realizar coleta de citológico, caso esse exame esteja atrasado, ou principalmente se esta paciente nunca tenha sido submetida a tal.

Portanto o pré-natal constitui-se de um trabalho preventivo, educativo e sensibilizador, onde o ACS, irá passar na sua microárea e se informar se existe alguma mulher com atraso menstrual que deve procurar a sua respectiva UBS.

Objetivos do Pré-Natal-O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas.

É importantíssimo a participação do companheiro dessa gestante durante o pré-natal, pois se ele está presente na consulta e escuta todas as orientações repassadas, se torna mais fácil dele assimilar, apoiar e ajudar a gestante em casa.

O afeto em casa, atitudes como passar a mão na barriga da gestante, dizer que esta criança já é amada, estimula de forma positiva o feto, tornando-se um recém-nascido menos estressado, podendo se tornar um adolescente mais tranqüilo e um adulto melhor.

Aconselhar, educar e apoiar a gestante e seu núcleo familiar ○

Conduzir pequenos distúrbios adaptativos da gravidez ○

Proporcionar rastreamento contínuo, clínico e laboratorial, das intercorrências que podem implicar em risco para a saúde materno/fetal

○

Assistência Pré-Natal-Para a assistência pré-natal, a OMS preconiza que o pré-natal seja de boa qualidade, onde não seria necessário realizar ultrassonografia. Mas na nossa realidade devemos fazer uso do bom senso, já que esta é uma ferramenta disponível, utilizamos, porém de maneira racional e comedida. Por exemplo, pelos recursos limitados do SUS, a USG é disponibiliza em quantidade também limitada, para um melhor aproveitamento, a solicitação deste exame deve ser realizada em determinados períodos da gestação

Saúde da ...

Aula 02/03/2015 - Oterça-feira, 3 de março de 201518:53


aproveitamento, a solicitação deste exame deve ser realizada em determinados períodos da gestação (1º, 2º e 3º trimestre), mas isto não impede que outras solicitações sejam realizadas, desde que exista a correta indicação.

Critérios de qualidade:-A captação precoce engloba não só o rápido diagnóstico da gravidez, mas também condições importantes como a atualização do cartão vacinal, o uso de ácido fólico já 3 meses antes de engravidar, pois não adianta iniciá-lo após a formação do tubo neural na 6ª semana (porém a Sociedade Brasileira de Pediatria orienta o uso de ácido fólico durante toda gestação, pois é capaz de prevenir casos de leucemia em crianças).

Na primeira consulta, realiza-se toda a anamnese e o exame físico e ginecológico completo, já na segunda consulta em diante não é necessário realizar o exame de mama, apenas se posteriormente a paciente mencionar alguma queixa.

Aproveitar o momento da consulta para orientar corretamente a paciente, esclarecendo dúvidas e implementando medidas educativas, de prevenção, promoção a saúde e controle de agravos. Muitas vezes o médico se depara com alta demanda, sendo importante a participação conjunta da enfermagem para ajudá-lo, repassando essas informações para a gestante.

Sempre estimular o parto normal desde a primeira consulta.

O Pré-Natal de Baixo Risco-A OMS preconiza que o pré-natal de boa qualidade deve ser feito com no mínimo 6 consultas, porém sabemos que na prática esse número é excedido, permanecendo controverso o número ideal de consultas.

Pode ser que, mesmo com um número mais reduzido de consultas (com maior ênfase para o conteúdo de cada uma delas) em casos de pacientes de baixo risco, não haja aumento de resultados perinatais adversos (grau de recomendação A). Atenção especial deverá ser dispensada às grávidas com maiores riscos (grau de recomendação A). As consultas deverão ser mensais até a 28ª semana, quinzenais entre 28ª e 36ª semanas e semanais a partir da 36ª (grau de recomendação D).

Quando o parto não ocorre até a 41ª semana gestacional, é necessário encaminhar a gestante para aavaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal.

Pré-natal não tem alta médica, devendo comparecer a sua unidade básica de saúde semanalmente, para avaliação da Pressão Arterial e Ausculta dos Batimentos Cardíacos Fetais (BCF).

Quinzenais - 28ª a 36ª semanaSemanal- a partir da 36ª semana

Consultas: Mensais - até a 28ª semana○

Avaliação Pré-Concepcional-

Consulta do casal: O companheiro deve estar presente, sendo de fundamental importância sua presença nas consultas.

1.

Exame físico: Realizar o exame físico completo e ginecológico minucioso na primeira consulta, sendo indispensáveis: avaliação nutricional (peso e cálculo do IMC), medida da pressão arterial, palpação abdominal e percepção dinâmica, medida da altura uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais, registro dos movimentos fetais, realização do teste de estímulo sonoro simplificado, verificação da presença de edema, exame ginecológico e coleta de material para colpocitologia oncótica, exame clínico das mamas e toque vaginal de acordo com as necessidades de cada mulher e com a idade gestacional. A ausculta fetal será possível após a 10ª-12ª semana, com o sonar-doppler [grau de recomendação D]. Nas visitas subseqüentes, torna-se obrigatório medir a altura uterina, pesar a paciente, mensurar a pressão arterial, verificar a presença de anemia de mucosas, a existência de edemas e auscultar os batimentos cardíacos fetais. Deve-se avaliar o mamilo para lactação. A definição da apresentação fetal deverá ser determinada por volta da 36ª semana [grau de recomendação D].

2.


semana [grau de recomendação D].

Exames laboratoriais: Os exames que não podem faltar e devem ser sempre solicitados na consulta do pré-natal são: Classificação sanguínea ( se for Rh negativo, solicitar do parceiro também) Coombs, Hemograma (avaliar anemia), VDRL, HIV e Hepatite. O MS diz que o médico não pode solicitar Teste de HIV sem o consentimento do paciente, porém na prática isso não é cumprido e sempre se solicita tal exame sem questionar se a paciente deseja.

3.

UBS: deve ser Porta de entrada preferencial para gestante no sistema de saúde.

○

Equipe multidisciplinar: médico, enfermeiro, nutricionista, odontólogo, assistente social, psicólogo, fisioterapeuta

○

NASF: Núcleo de apoio a saúde da família○

Rede de média e alta complexidade○

Rede de urgência e emergência○

Referência e contra referência○

Recursos humanos○

Área física adequada○

Equipamento e instrumental mínimo○

Medicamentos básicos (Ác. fólico, Sulfato ferroso, ATB) e vacinas (tétano e hepatite B, Influenza e a DTA.

○

Testes rápidos (β-hCG, VDRL, HIV)○

Organização do Serviços, Planejamento e Programação-

Princípios da Rede Cegonha:-A Rede Cegonha representa um conjunto de iniciativas que envolvem mudanças: (i) no processo de cuidado à gravidez, ao parto e ao nascimento; (ii) na articulação dos pontos de atenção em rede e regulação obstétrica no momento do parto; (iii) na qualificação técnica das equipes de atenção primária e no âmbito das maternidades; (iv) na melhoria da ambiência dos serviços de saúde (UBS e maternidades); (v) na ampliação de serviços e profissionais, para estimular a prática do parto fisiológico; e (vi) na humanização do parto e do nascimento (Casa de Parto Normal, enfermeira obstétrica, parteiras, Casa da Mãe e do Bebê).

Tem o objetivo de organizar a rede de atenção à saúde da mulher e da criança, garantindo o acesso; acolhimento e resolutividade; reduzir a mortalidade materna e infantil, principalmente em seu componente perinatal.

Humanização do parto e do nascimento; ○

Organização dos serviços de saúde enquanto uma rede de atenção à saúde (RAS); ○

Acolhimento da gestante e do bebê, com classificação de risco em todos os pontos de atenção; ○

Vinculação da gestante à maternidade; ○

Gestante não peregrina; ○

Realização de exames de rotina com resultados em tempo oportuno.○

Os princípios da Rede Cegonha são:

Humanização do parto e nascimento: Casas de Parto Normal ideal dentro da unidade hospitalar, enfermeira obstétrica, parteiras, doulas (mulheres que realizam trabalho voluntário para acompanhar e dar assistência às grávidas e parturientes no ambiente hospitalar), Casa da Mãe e do Bebê (lugares intermediários que tiram de dentro do hospital as mulheres que precisam atendimento, mas não necessitam ficar hospitalizadas ou crianças prematuras que ainda não ganharam peso e suas mães que não tem leite suficiente para o bebê);

1.

Organização dos serviços de saúde enquanto uma Rede de Atenção à Saúde (RAS): saber o local de encaminhado do paciente, procurar responder a contra-referência para a unidade de saúde e fazer acompanhamento da paciente;

2.

Acolhimento da gestante e do bebê, com classificação de risco em todos os pontos de atenção: a rede cegonha preconiza que a mulher que esteja acompanhada em todo pré-natal e que a criança no puerpério seja acompanhada por um pediatra até completar 2 anos de vida;

3.

Vinculação da gestante à maternidade: identificação previa da gestante do local onde terá o parto, evitando a peregrinação da gestante;

4.

Gestante não peregrina: um dos principais objetivos do programa é reforçar a rede hospitalar com as diretrizes “gestante não peregrina” e “vaga sempre” para gestantes e bebês. Na prática isso significa sempre oferecer vaga para gestantes e recém-nascidos nas unidades de saúde.

5.


isso significa sempre oferecer vaga para gestantes e recém-nascidos nas unidades de saúde.

Realização de exames de rotina com resultados em tempo oportuno6.

Pré-natal 1.Parto e Nascimento 2.Puerpério e Atenção Integral à Saúde da Criança 3.Sistema logístico (transporte sanitário e regulação)4.

A Rede Cegonha é estruturada a partir de 4 componentes:

10 passos para o Pré-Natal de Qualidade na Atenção Básica: -Estados e municípios necessitam dispor de uma rede de serviços organizada para a atenção obstétrica e neonatal, com mecanismos estabelecidos de referência e contra-referência, garantindo-se os seguintes elementos:

1º passo: iniciar o pré-natal na atenção primaria à saúde até a 12º semana de gestação (Captação Precoce). Até a 12º semana seria o ideal, porém mesmo que chegue com 13ª ou mais semanas deve-se sempre documentar e fazer o pré-natal.

2º passo: garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal. Apesar disto, a gestante tem ainda uma série de outras dificuldades, como não ter como voltar para casa depois de certo horário, devido a dificuldade de transporte;

3º passo: toda gestante deve ter assegurado a solicitação, realização e avaliação em termo oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pré-natal;

4º passo: promover a escuta ativa da gestante e de seus (suas) acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não somente um cuidado biológico. Isto pode ser promovido pelas “Rodas de Gestantes”, que são dinâmicas;

5º passo: garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal, quando necessário;

6º passo: é direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realização de consultas, exames e ter acesso a informações) antes, durante e depois da gestação: “pré-natal do(a) parceiro(a);

7º passo: garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja necessário;

8º passo: estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a elaboração do “plano de Parto” (visitar o ambiente hospitalar no qual vai fazer o parto);

9º passo: toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar à luz (vinculação);

10º passo: as mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal.

Acolhimento:-O acolhimento é essencial, favorecendo a construção de uma relação de confiança e compromisso dos usuários com as equipes e os serviços.

O acolhimento da gestante implica a responsabilização pela integralidade do cuidado a partir da recepção da usuária com escuta qualificada e a partir do favorecimento do vínculo e da avaliação de vulnerabilidades de acordo com o seu contexto social, entre outros cuidados. Isto permite que a gestante expresse suas preocupações e suas angústias, garantindo a atenção resolutiva e a articulação com os outros serviços de saúde para a continuidade da assistência e, quando necessário, possibilitando a criação de vínculo da gestante com a equipe de saúde.

É importante acolher o(a) acompanhante de escolha da mulher, não oferecendo obstáculos à sua participação no pré-natal, no trabalho de parto, no parto e no pós-parto (Ambiente PPP). O(a) acompanhante pode ser alguém da família, amigo(a) ou a doula, conforme preconiza a Lei nº 11.108/05.


acompanhante pode ser alguém da família, amigo(a) ou a doula, conforme preconiza a Lei nº 11.108/05.

O acolhimento, portanto, é uma ação que pressupõe a mudança da relação profissional/ usuário(a). O acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética e solidária. Portanto, ele não se constitui como uma etapa do processo, mas como ação que deve ocorrer em todos os locais e momentos da atenção à saúde.

Desta forma, temos que a rede cegonha veio para melhorar a assistência, melhorar os indicadores de saúde, diminuindo mortalidade materna, diminuir mortalidade infantil e melhorar os serviços de saúde.

Mortalidade materna. �

Mortalidade infantil. �

Serviços de saúde de qualidade: �

Promoção, prevenção e assistência (OMS e MS)�

Programa de Humanização no pré-natal e nascimento – REDE CEGONHA �

Ações mínimas preconizadas. �

Cobertura X Qualidade �

Indicadores de saúde: ○

Humanização da assistência obstétrica:-

São medidas básicas que somos capazes de realizar na atenção primária, secundária e terciária, mas claro que tendo o mínimo de recursos.

Condições básicas para a assistência pré-natal-As ações de saúde devem estar voltadas para a cobertura de toda a população-alvo da área de abrangência da unidade de saúde, assegurando:

Mínimo de 6 consultas de pré-natal e continuidade no atendimento, no acompanhamento e na avaliação do impacto destas ações sobre a saúde materna e perinatal. Não adianta ter um cartão do pré- natal com 12 consultas e quando ver a mulher vem a óbito, quando você vai investigar a mulher aumentou 4 kg em um mês e não foi detectado pela equipe.

○

Discussão permanente com a população da área (em especial com as mulheres) sobre a importância da assistência pré-natal na unidade de saúde e nas diversas ações comunitárias (ouvir toda a população).

○

Identificação precoce de todas as gestantes na comunidade e o pronto início do acompanhamento pré-natal, para que tal início se dê ainda no 1º trimestre da gravidez, objetivando intervenções oportunas em todo o período gestacional, sejam elas preventivas e/ou terapêuticas. Deve-se garantir a possibilidade de que as mulheres realizem o teste de gravidez na unidade de saúde sempre que necessário. O início precoce da assistência pré-natal e sua continuidade requerem preocupação permanente com o vínculo entre os profissionais e a gestante, assim como com a qualidade técnica da atenção. (Ex.: fazer a captação precoce, quando a mulher vai ao posto solicitar anticoncepcional, orientá-la que quando pensar em engravidar, comparecer a unidade de saúde com 3 meses antecedência para seja prescrito ácido fólico, atualizar o exame de mama e o citológico).

○

Sendo assim, para uma assistência pré-natal efetiva, deve-se procurar garantir:

Deve-se garantir a possibilidade de que as mulheres realizem o teste de gravidez na unidade de saúde sempre que necessário (teste rápido), confirmando a gravidez com a USG. Ressalte que a partir da 12ª semana os níveis de gonadotrofina baixam não sendo mais detectados pelo teste rápido.

○

O início precoce da assistência pré-natal e sua continuidade requerem preocupação permanente com o vínculo entre os profissionais e a gestante, assim como com a qualidade técnica da atenção.

○

Incentivo ao parto normal e à redução da cesárea. A OMS preconiza que 15% dos partos sejam cesáreos, mas em nossa realidade ocorre em torno de 37% a 42% de cesárea. Na clínica privada esse índice de cesárea é em torno de 80%-90%.

○

Realização de anamnese, exame físico e exames complementares indicados;


Realização de anamnese, exame físico e exames complementares indicados;○

Imunização antitetânica, hepatite B, influenza e DTA.○

Oferta de medicamentos necessários (inclusive sulfato ferroso, para tratamento e profilaxia de anemia, e ácido fólico, com uso recomendado desde o período pré-concepcional e durante o primeiro trimestre de gestação). Quanto menos medicamento for ofertado para gestante é melhor, os medicamentos usados com segurança na gestante inclui o acido fólico e o sulfato ferroso, mas se for uma gestante que se encontra com ITU é necessário prescrever antibióticos, o médico fará uma avaliação do antibiograma para saber qual o antibiótico. Geralmente é indicado na gestante a Ampicilina, Cefalexina e Furantoína, em caso de resistência outros antimicrobianos devem estar disponíveis, mesmo aqueles que não tem muita segurança, momento de análise do risco e benefício. Salientando que uma gestante com ITU que não foi tratada adequadamente pode evoluir para uma pielonefrite, sepse e óbito.

○

Diagnóstico e prevenção do câncer de colo de útero e de mama;○

Avaliação do estado nutricional e acompanhamento do ganho de peso no decorrer da gestação. Se for uma paciente que pretende engravidar comparece a unidade e o médico percebe que o IMC está elevado, deve orientar para que perca peso, evitando uma gravidez de alto risco.

○

Atenção à adolescente conforme suas especificidades. Todas as adolescentes devem ser acompanhadas com psicólogos, pois a adolescência acontece um turbilhão de emoções devido aos hormônios.

○

Metas do milênio até 2015:-Em 1990 o Brasil assinou uma carta com vários objetivos, um deles era que em 2015 haveria diminuição da mortalidade materna, chegando a uma meta de 35 óbitos por 100.000 partos, pois em 1990 ocorriam 140 óbitos a cada 100.000 partos. Sabemos que a meta não foi atingida, mas houve uma diminuição significativa no número de óbitos, chegando a 76/100.000.

A queda da morte materna se deve fundamentalmente à redução da mortalidade por causas obstétricas diretas.

As mortes maternas podem ser classificadas como obstétricas diretas ou indiretas. As mortes diretas resultam de complicações surgidas durante a gravidez, o parto ou o puerpério (período de até 42 dias após o parto), decorrentes de intervenções, omissões, tratamento incorreto ou de uma cadeia de eventos associados a qualquer um desses fatores. As mortes indiretas decorrem de doenças preexistentes ou que se desenvolveram durante a gestação e que foram agravadas pelos efeitos fisiológicos da gestação, como problemas circulatórios e respiratórios.

Início do Pré-Natal:-


Início do Pré-Natal:-Após a confirmação da gravidez, em consulta médica ou de enfermagem, dá-se início ao acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SisPreNatal. Os procedimentos e as condutas que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta de pré-natal. As condutas e os achados diagnósticos sempre devem ser anotados na Ficha de Pré- Natal e no Cartão da Gestante.

A partir desse momento, a gestante deverá receber as orientações necessárias referentes ao acompanhamento de pré-natal: sequência de consultas (mensalmente, se possível), visitas domiciliares e grupos educativos. Deverão ser fornecidos:

Cartão da Gestante: com o correto e devido preenchimento, pois a história gestacional deverá constar para que outros profissionais de saúde possam ter noção das ocorrências;

○

Calendário de Vacinas e suas orientações;○

Solicitação dos exames de rotina;○

Orientações sobre a participação nas atividades educativas.○

É importante enfatizar que duas informações essenciais que devem constar explicitamente no Cartão da Gestante são as relacionadas ao nome do hospital de referência para o parto e as relativas às intercorrências durante a gestação. Se, no decorrer da gestação, surgir alguma situação que caracterize risco gestacional, com mudança do hospital ou da maternidade de referência, isso também deve estar escrito no cartão. Esta informação é considerada fundamental para que a mulher e seu companheiro ou familiares possam reivindicar o direito de atendimento na respectiva unidade de saúde.

Anamnese: alguns componentes da história clínica precisam ser abordados durante o pré-natal. Na primeira consulta, deve-se pesquisar os aspectos socioepidemiológicos, os antecedentes familiares, os antecedentes pessoais gerais, ginecológicos e obstétricos, além da situação da gravidez atual.

○

Na pesquisa de sintomas relacionados à gravidez também deverá ser questionada a existência de náuseas, vômitos, dor abdominal, constipação, cefaleia, síncope, sangramento ou corrimento vaginal, disúria, polaciúria e edemas.

atraso menstrual;□

náuseas e vômitos;□

sonolência;□

mastalgia;□

ganho de peso. ( mas não comer por dois ) □

Anamnese:�

Data precisa da última menstruação (DUM); �

Regularidade dos ciclos; �

Uso de anticoncepcionais; �

Gestações, Paridade e Abortos;�

Intercorrências clínicas, obstétricas e cirúrgicas;

�

Detalhes de gestações prévias; �

Hospitalizações anteriores; �

Uso de medicações; �

História prévia de DST's; �

Exposição ambiental ou ocupacional de risco; �

Reações alérgicas; �

História pessoal ou familiar de doenças hereditárias/malformações;

�

Gemelaridade anterior; �

Fatores socioeconômicos; �

Atividade sexual; �

Uso de tabaco, álcool ou outras drogas lícitas ou ilícitas;

�

História infecciosa prévia; �

Vacinações prévias; �

História de violências. �

História clínica: os principais componentes podem ser assim listados: ○

Exame físico: São indispensáveis os seguintes procedimentos: avaliação nutricional (peso e cálculo do IMC), medida da pressão arterial, palpação abdominal e percepção dinâmica, medida da altura uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais, registro dos movimentos fetais, realização do teste

○

Rotina da primeira consulta:-


uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais, registro dos movimentos fetais, realização do teste de estímulo sonoro simplificado, verificação da presença de edema, exame ginecológico e coleta de material para colpocitologia oncótica, exame clínico das mamas e toque vaginal de acordo com as necessidades de cada mulher e com a idade gestacional.

Os mais importantes componentes que precisam ser incluídos na primeira visita pré-natal são os seguintes: peso, altura, pressão arterial, avaliação de mucosas, da tireoide, das mamas, dos pulmões, do coração, do abdome e das extremidades.

No exame ginecológico/obstétrico, deve-se avaliar a genitália externa, a vagina, o colo uterino e, no toque bidigital, o útero e os anexos. Após a 12ª semana, deve-se medir a altura do fundo uterino no abdome. A ausculta fetal será possível após a 10ª-12ª semana, com o sonar-doppler.

Nas visitas subsequentes, torna-se obrigatório medir a altura uterina, pesar a paciente, mensurar a pressão arterial, verificar a presença de anemia de mucosas, a existência de edemas e auscultar os batimentos cardíacos fetais. Deve-se avaliar o mamilo para lactação. A definição da apresentação fetal deverá ser determinada por volta da 36ª semana.

Delimitar fundo uterino 1º)

Delimitar o dorso 2º)

Saber se esta encaixado 3º)

Manobra para saber se está insinuado, não esta sendo utilizada.

4º)

Manobra de Leopold-Zweifel: São quatro manobras , mas atualmente só se faz 3 .

�

Teste Rápido de gravidez – β-hCG�

Hemograma�

Tipagem sanguínea e fator Rh�

Coombs indireto (se for Rh negativo)�

Glicemia de jejum�

Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR (1º e 3º trimestre)

�

Teste rápido diagnóstico anti-HIV�

Anti-HIV (1º e 3º trimestre)�

Toxoplasmose e Rubéola (IgM e IgG) �

Sorologia para hepatite B (HbsAg)�

Exame de urina e urocultura com antibiograma

�

Ultrassonografia obstétrica (não é obrigatório), com a função de verificar a idade gestacional

�

Citopatológico de colo de útero (se necessário)�

Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica)

�

Parasitológico de fezes �

Exames complementares: Devem ser solicitados na primeira consulta os seguintes exames complementares:

○

Obs.: paciente vem pra consulta com queixas urinarias, mas o sumário e a urocultura estão negativos, mesmo assim é indicado tratar.

Terminologia: G/P/A○

Idade: melhores condições para a mulher engravidar entre 18-35 anos○

História ginecológica e obstétrica○

Menarca – idade da primeira menstruação○

DUM- data da ultima menstruação○

Idade do 1º coito○

Número de parceiro○

Método contraceptivo que utilizava○

Seqüência da Anamnese:-


Atraso menstrual: se a paciente chega na unidade com atraso menstrual, tem vida sexual ativa , não usa método anticoncepcional , ate que se prove o contrario essa mulher esta grávida.

○

Manifestações Clinicas: náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite, aumento da frequência urinária e sonolência.

○

Modificações Anatômicas: aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal

○

Sinais de Presunção:-

Amolecimento da cérvice uterina: com posterior aumento do seu volume○

Paredes vaginais aumentadas com aumento da vascularização: pode-se observar pulsação da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais . Paredes vaginais aumentadas (Sinal de Jaquemier)

○

Positividade da fração beta do β-hCG no soro materno: a partir do 8º ou 9º dia após a fertilização.○

Sinais de Probabilidade:-

Presença dos batimentos cardíacos fetais(BCF): são detectados pelo sonar a partir de 12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas

○

Percepção dos movimentos fetais: de 18 a 20 semanas○

Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 a 5 semanas gestacionais e a atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com 6 semanas gestacionais

○

Sinais de Certeza:-

DUM - 10/04/12 - DPP - 17/01/2013○

DUM - 28/06/12 - DPP - 05/04/2013 ○

DUM - 28/02/12 - DPP - 07/12/2013○

Se acrescenta 7 ao dia / diminui 3 do mês.○

Se passar o mês ao invés de diminuir 3 diminui 2. ○

Determinação da Idade Gestacional e Data Provável do Parto:-

Não iatrogenizar com procedimentos desnecessários e onerosos, não adianta pedir, por exemplo, citomegalovirus, pois se der alterado não há nada a se fazer, e é um exame caro.

○

Não menosprezar as queixas○

CUIDADOS-


PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO-

Em todas as áreas de conhecimento, principalmente na medicina, há grande importância na busca pela melhor evidência científica. Na obstetrícia este conhecimento é procurado e utilizado na atenção pré-natal. Neste trabalho iremos demonstrar as evidências atuais mais importantes no pré-natal.

- Classificação do Risco Gestacional:

Baixo RiscoAlto Risco

Em relação ao risco a gestação pode ser:

É bom ressaltar que não existe gestante sem risco.

Um gestação é classificada como de Baixo Risco, 24 a 48 horas após o nascimento de uma criança saudável pesando entre 2500g - 4000g, fruto de uma gestação com duração de 38 a 40 semanas que não tenha apresentado nenhuma intercorrência durante o pré-natal e cujo trabalho de parto teve início espontâneo e curso eutócico (vaginal).

Há uma linha muito tênue entre a gestação de baixo e alto risco. Em cada consulta de pré-natal é necessário avaliar a gestante de forma completa, pois todo o pré-natal pode evoluir como gestação de baixo risco, mas durante o parto se tornar uma gestação de alto risco.

○ Melhorar os resultados perinatais, reduzindo a morbimortalidade materna e perinatal○ Preservar a saúde física e mental da gestante○ Detectar fatores de risco (em cada consulta, de preferência na consulta pré-consepcional)○ Prevenir, diagnosticar e tratar complicações○ Vigiar crescimento e vitalidade fetal○ Precoce, periódico e completo○ Preparar para o parto, conteúdos educativos

- Pré-Natal: Objetivos

- Avaliação clínico-obstétricaBem-estar da paciente e fetal é avaliado em cada consulta de todas as gestações, tendo como objetivo detectar o alto-risco que ocorre em 10-15% dos casos.

○ Lembrar:50% de natimortos vem de gestações de “baixo risco”Não descuidar da avaliação materna em cada consulta.

A OMS considera aceitável o índice de 20 mortes maternas para cada 100 mil nascidos vivos, o índice entre 20 e 49 mortes é considerado médio, entre 50 e 149 mortes é considerado alto e acima de 150 mortes considerado muito alto.

Não existe meio direto, meia negligência ou meia morte. Cerca de 90% das mortes de mulheres grávidas poderiam ser evitadas com o atendimento adequado. O gestor deve tentar identificar se a falha está na atenção primária, secundária ou terciária.

É importante alertar que uma gestação que está transcorrendo bem pode se tornar de risco a qualquer momento, durante a evolução da gestação ou durante o trabalho de parto. Portanto, há necessidade de reclassificar o risco a cada consulta pré- natal e durante o trabalho de parto. A intervenção precisa e precoce evita os retardos assistenciais capazes de gerar morbidade grave, morte materna ou perinatal.

- Morbidade Materna Grave:O termo NEAR MISS é utilizado na aeronáutica para designar que um avião passou muito perto do outro,

Saúde da ...

Aula 16/03/2015 - Oterça-feira, 17 de março de 201509:53


O termo NEAR MISS é utilizado na aeronáutica para designar que um avião passou muito perto do outro, a medicina tomou emprestado o termo para dizer que a gestante não avaliada corretamente passou perto da morte.

- Morte MaternaDefinida como a morte de mulheres na gestação até 42 dias após o parto (puerpério). É um importante indicador de saúde, devendo o gestor público prestar atenção, pois se está elevado é necessário providências refletindo que algo está errado na saúde pública.

As principais causas de mortalidade materna são: hipertensão, hemorragias, infecções e aborto.

Um pré-natal, atendimento hospitalar e planejamento familiar bem orientado pode evitar a morte materna.

Existem vários tipos de fatores geradores de risco gestacional. Alguns desses fatores podem estar presentes ainda antes da ocorrência da gravidez. Sua identificação nas mulheres em idade fértil na comunidade permite orientações às que estão vulneráveis no que concerne ao planejamento familiar e aconselhamento pré-concepcional. Assim, é importante que as mulheres em idade reprodutiva, especialmente aquelas em situações de vulnerabilidade, tenham acesso aos serviços de saúde e oportunidade de estar bem informadas e na melhor condição física possível antes de engravidar. Como exemplo podemos citar uma mulher diabética, que deve estar bem controlada antes de engravidar.

Os fatores de risco gestacional podem ser prontamente identificados no decorrer da assistência pré-natal desde que os profissionais de saúde estejam atentos a todas as etapas da anamnese, exame físico geral e exame gineco-obstétrico e podem ainda ser identificados por ocasião da visita domiciliar, razão pela qual é importante a coesão da equipe.

○ Situação sócio-econômica○ Idade materna: ↓19 e ↑35 anos (prematuridade, pré eclâmpsia, malf. cong), principalmente

naquelas abaixo de 15 anos ou menarca há menos de 2 anos.○ Altura ↓1,50m tem maior morbimortalidade perinatal○ Gestação ectópica: ↑chance de repetição○ Abortos prévios (2 ou mais): ↑chance repetição

- Fatores de Risco:

A Adolescência, em si, não é fator de risco para a gestação. Há, todavia, possibilidade de risco psicossocial, associado à aceitação ou não da gravidez (tentou interrompê-la?), com reflexos sobre a vida da gestante adolescente que podem se traduzir na adesão (ou não) ao preconizado durante o acompanhamento pré-natal. Apenas o fator idade não indica procedimentos como cesariana ou episiotomia sem indicação clínica.

○ Natimorto anterior: taxa mortalidade alta○ Trabalho de Parto Prematuro (TPP): ↑ risco 25-50% em gestação posterior○ Feto macrossômico anterior: risco diabete, macrossomia○ Grande multiparidade (↑4): risco de anemia, DHEG, hemorragia pós-parto, cesárea.○ Cardiopatia materna: ↑taxa de morte fetal e ↑risco de baixo peso.

○ Tireóide: hipotireoidismo- ↑natimortalidade; hipertireoidismo- ↑ feto PIG.

○ Diabete melito: prejudica a gestação porque aumenta a chance de DHEG, infecções, macrossomia, hemorragia pós-parto, cesárea, elevando a taxa de morte perinatal e o risco de morte intra-útero.

○ Gestação múltipla (gemeos): é uma gestação de alto risco porque aumenta a mortalidade perinatal em até 3 vezes. Além de aumentar a prematuridade, a Placenta Prévia (PP), prolapso cordão, Discolamento Prematuro de Placenta, DHEG, anemia, hemorragia pós-parto, polidramnio.

○ HAS: Pressão arterial igual ou maior que 140/90mmHg baseada na média de pelo menos duas medidas. Se a hipertensão for detectada antes da 20ª semana de IG é classificada como hipertensa crônica, se for iniciada a partir da 20ª semana de IG é classificada como Síndrome Hipertensiva, devendo ser classificada em leve ou grave.↑RCIU, pré-eclâmpsia, DPP,AVC


○ Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG): está denominação já não mais utilizada, sendo substituída por Síndromes Hipertensivas, contribui para o aumento da morbimortalidade materna, fetal e neonatal.

Tem uma incidência de 6-10% (primigesta jovem, multípara, idade > 35 anos, diabete, gemelar, HAS, polidramnio, mola). A recorrência pode ocorrer em até 1/3 dos casos.

� ↑ chance se mãe ou irmã com pré-eclâmpsia� efeito materno: leve a grave (AVC, lesão renal)� efeito fetal: RCIU, DPP, TPP, natimorto

○ Doenças do Trato Urinário: pode ocorrer em 17 a 20% das gestações e se associa a complicações como rotura prematura de membranas ovulares, trabalho de parto prematuro, corioamnionite, febre no pós-parto, sepse materna e infecção neonatal. O quadro clínico varia de bacteriúria assintomática, que acomete de 2 a 10% das gestantes, até o quadro de pielonefrite. Em 80% dos casos de bacteriúria assintomática, a Escherichia coli é o agente etiológico identificado.

� Nefropatias: TPP, insuficiência placentária, RCIU� Bacteriúria assintomática: 30% evolui para Pielonefrite (Pritchard 1985)� Pielonefrite: pode levar a TPP - 10-20%

Recomenda-se a realização de cultura de urina no primeiro e terceiro trimestres da gravidez para se detectar a bacteriúria, tendo em vista a sua associação com o desenvolvimento posterior de pielonefrite e ocorrência de baixo peso ao nascer. A presença de mais de 100 mil unidades formadoras de colônias bacterianas por ml de urina confirma o diagnóstico.

○

� mortalidade perinatal: 20% prematuridade

Placenta prévia: definida como a placenta que se implanta total ou parcialmente no segmento inferior do útero. Pode ocorrer em 1:200 gestações, com tendência a repetir em gestação posterior. Maior incidência com a idade avançada, paridade, cirurgia uterina. O principal fator de risco para placenta prévia é a cicatriz uterina anterior, e entre elas a principal é a cesariana anterior.

○ DPP (Descolamento Prematuro de Placenta): definido como a separação da placenta da parede uterina antes do parto. Essa separação pode ser parcial ou total e é classificada em três graus.

É das piores complicações obstétricas (é uma urgência médica), com aumento muito importante da morbimortalidade materna, por maior incidência de hemorragia, de anemias, coagulopatias, hemotransfusões, cesárea, histerectomia e até morte materna; podem ocorrer ainda complicações perinatais, como prematuridade, restrição de crescimento fetal, baixo peso ao nascer, sofrimento fetal e óbito perinatal. O DPP é descrito como a principal causa de óbito perinatal.

� incidência com história ant. de DPP, estados� hipertensivos, paridade elevada, polidrâmnio,� trauma, cordão curto� mortalidade materna e morte fetal: 2-10%� mortalidade perinatal: 35%

○ Roprema: tem uma incidência de 8-10%, responsável por 30% partos prematuros. A vaginites e cervicites aumentam a incidência. Por isto temos mais uma importância da coleta do exame citológico.

� incidência 3-7%, � ↑risco perinatal e ↑morte antenatal� fat. maternos: d. pulmonar, d. cardíaca cianótica� anemias severas, desnutrição, fumo, drogas� fat. placentários: DPP, placenta pequena em

○ RCIU (Retardo do Crescimento Intra-Uterino): deve-se descartar se é referente a erros de datas, para isto deve-se verificar a USG do 1º e 2º trimestre, além de pedir uma USG com Doppler.


� fat. placentários: DPP, placenta pequena em� hipertensa, infarto, sítio de implant. Anormal� fat. fetais: anomalias trissomias, infecção� intrauterina

○

↑incidência de PIG, TPP, roprema, DPPFumo: ↑ 20 cig\dia-diminui perfusão placent.

○

� mortalidade perinatal: 1,5%� transfusão prévia, abortos, severidade da DHPN� anterior, época da morte fetal, DPP� prevenção é a chave para erradicação:� imunoglobulina pós-parto, aborto, etc

Isoimunização Rh: mãe com fator Rh -, saber tipagem sanguínea do companheiro, solicitar o Coombs Indireto (positivo quando título > 1:16 para anti-D e qualquer título para outros antígenos), o maior risco é da segunda gestação em diante. A prevenção é realizada pela administração de Imunoglobulina anti-D

○ Drogas: ↑TPP, anom. cong., RCIU, AIDS

○ Álcool: síndrome alcoólica fetal (retardo mental)

- Iniciar Pré-Natal o mais precoce possível:

○ consulta mensal até 28ª semana○ consulta quinzenal da 28ª - 36ª semana○ consulta semanal até o parto ou 42ª semana

O mais recomendado é que o pré-natal de baixo risco seja iniciado o mais precocemente possível, de preferência no período pré-consepcional, ou no 1º trimestre de gestação. Já no pré-natal de alto risco não se sabe exatamente, mas deve ter no mínimo a mesma quantidade de consultas ou mais vezes.

○ OMS: preconiza que sejam pelo menos 6 consultas de pré-natal.

○ Identificação e hábitos (fumo, drogas)○ História da gestação atual○ IG: DUM, uso ACO, ciclos, AU, toque, MF○ Antecedentes Obstétricos: gesta, para, cesáreas, abortos, ectópica, natimortos, prematuros, PIG,

GIG, patol. na gestação anterior

- Avaliação Pré-Natal de Alto Risco:

Geralmente, entre a 18ª e 32ª semanas de gestação a altura uterina (AU) corresponde a idade gestacional (IG), devendo a correlação AU e IG ser adequada. Quando próximo ao parto a AU pode diminuir devido a migração do bebê para o encaixe do parto.

� 1ª Consulta: solicitar todos os exames� 2º trimestre de alto risco => solicitar TO/TG� 3º trimestre => Ultrassonografia obstétrica

� Hemograma� Tipagem sanguínea� Coombs indireto (se a mãe for Rh negativo)� Glicemia jejum - 24 semanas� VDRL� Anti-HIV� Toxop IgG / IgM � HbsAg � Citologia Oncótica� Rubéola IgG / IgM (1º trimestre)� Sumário de urina e Urocultura com antibiograma (1º e 3º trimestre, em caso de infecção

urinária pode pedir em todos os trimestres)

○ Exames Pré-Natal:


urinária pode pedir em todos os trimestres)� Parasitológico de fezes

� BCF� Altura uterina� Atividade fetal� Peso materno (se aumentou mais de 4Kg em um mês pode ser sinal de Síndrome

Hipertensiva, mesmo que a PA esteja normal)� PA� Tamanho fetal� Líq.Amniótico� Edema materno� Exame Vaginal (realizado na 1ª consulta, se durante o pré-natal relatar presença de

verrugas, o exame vaginal deve ser realizado para detectar condiloma ou outra infecção)� Apresentação� IG - DUM / US� História / patologia associada

○ Avaliação fetal - clínica (Parâmetros avaliados):

○ Sinais e Sintomas de Risco:Dor abdominal (ter cuidado e investigar corretamente, principalmente a PA), cefaléia intensa, escotomas, sangramento, perda LA, febre, alterações urinárias (disúria), alteração dos movimentos fetais.

○ Peso e estado nutricional: avaliar através do IMC, em uma gestação normal, dependendo do peso anterior da gestante, o aumento de peso esperado é de 11-15Kg, com aumento médio de 400g por semana.

Se a mãe já era obesa, o aumento de peso recomendado é de apenas 5Kg durante a gestação.

O aumento de peso excessivo: investigar obesidade, edema, diabete, polidrâmnio, macossomia, gemelaridade.

O aumento de peso insuficiente: investigar hiperemese, anemia, infecção, hábitos alimentares, RCIU.

○ Pressão Arterial: verificar medida com a paciente sentada, repouso, pelo menos 2 tomadas se alterada. PA > 140/90mmHg em pelo menos duas medidas é indicativo de HAS.

� HAS Crônica: níveis elevados antes da 20ª semana, a gestante já era hipertensa e não sabia.� Síndrome Hipertensiva: níveis elevados após 20ª semana com ou sem edema e proteinúria.

○

� limitado a membros inferiores� generalizado, súbito

Edema:

- Desenvolvimento fetal:O desenvolvimento fetal é avaliado através da altura uterina (AU) e ultra-som (USG). A primeira USG é importante para precisar a idade gestacional, a segunda USG ideal seria para avaliar a morfologia fetal (não disponível no SUS), a terceira USG para verificar a normalidade fetal. Se no serviço público só for possível apenas uma USG, deve ser solicitada no 2º trimestre.

� erro cálculo, polidrâmnio,� gemelaridade, mola, mioma, macrossomia� erro cálculo, oligodrâmnio, FM,� RCIU� Ideal para confirmação: ultra-som� Feto macrossômico e RCIU: pior prognóstico

○ Medida Altura Uterina seriada: de preferência deve ser mensal. Se houver uma discordância entre a IG e a AU pode levantar suspeita de:


a IG e a AU pode levantar suspeita de:

□ Erro de data (até 40%)□ Oligodrâmnio□ Feto morto□ RCIU (10%)

� AU < ESPERADO□ Macrossomia□ Erro de data□ Gestação Múltipla□ Polidrâmnio□ Mola hidatiforme□ Mioma

� AU > ESPERADO

○ Erro de Data: Aumenta risco de confundir prematuro com pós datismo (iatrogenia, indução, cesárea, desnecessária, risco maior de natimortos)

-○ Indicações principais:

avaliação de IG com DUM desconhecida�

erro menor: quando realizada entre 7 e 12 semanas de IG (o parâmetro é mais preciso). Quando houver uma diferença de 5 dias ou mais entre a data da última menstruação e a USG realizada nesta época, deve-se corrigir a idade gestacional pela ultrassonografia

�

máximo até 20 semanas�

� CIUR, macrossomia, oligodrâmnio, polidrâmnio,etc.� CA indicador mais sensível para detectar CIUR� falta de crescimento em intervalo regular também é sugestiva

Quando houver discordância entre AU e amenorréia, avaliar:

○ Avaliar quantidade de LA

○ Sangramento vaginal de etiologia desconhecida

Ultrassonografia:

○

� avaliar índice de crescimento fetal� estimar peso e/ou apresentação� avaliar malformação, gemelaridade� suspeita de óbito fetal

Localização placentária

US para datar a gestação tem mostrado reduzir a morbimortalidade perinatal e cesárea por POSDATISMO, se também houver a conduta de indução entre 41-42 semanas (Romero1993).

○ Situação e apresentação fetal○ Toque vaginal: consistência, apagamento e dilatação do colo uterino○ Calendário vacinal (vacina anti-tetânica)○ Novos exames laboratoriais (saber indicar os exames pelos trimestres)○ Garantia de consultas até o parto○ Garantia de revisão puerperal com orientação contraceptiva

- Consultas Subseqüentes:

○ Detecção precoce de Distúrbios Hipertensivos○ Prevenção de Hemorragias○

� Transmissão Vertical do HIV� Anemia� TPP (BA, Vaginites)

Prevenção Sífilis Congênita

○ Rastreio de Diabetes Prévio e DMG○ Prevenção e Rastreio de DHPN○ Prevenção e Detecção de Infecções○ Tratamento de Patologias Associadas

- Avaliação clínica:

- Assistência as Complicações do Parto:


○ Diagnóstico correto da gravidade do caso○ Decisão oportuna da interrupção da gravidez (decidir parto por via vaginal ou cesária)○ Rotinas que facilitem o diagnóstico e decisão○ Aplicação correta das rotinas

- Assistência as Complicações do Parto:

○ Hipertensão Arterial (Síndrome Hipertensiva)○ Hemorragias○ Complicações por aborto○ Infecções puerperais

Principais Causas da Mortalidade Materna: (não esquecer!)-

- Quando o Terror não é notícia!

“Se as mortes maternas se produzissem de forma visível, provocariam um clamor popular em todos os países, mas essas mortes se produzem em países empobrecidos, em áreas periféricas e em mulheres socialmente marginalizadas e nunca figuram nas primeiras páginas dos jornais”.

“Alta do pré-natal somente após o nascimento”

Gestante desnutrida + anemia + menor de 15 anos + solteira + nível sócio econômico baixo

"O começo da sabedoria é encontrado na dúvida; duvidando começamos a questionar, e procurando podemos achar a verdade." (Pierre Abelard)


ESTÁTICA FETAL E ESTUDO DA BACIA-A estática fetal é a relação do concepto com a bacia e o útero.

Estudo do Trajeto:-

segmento inferior do útero�

colo do útero�

vagina�

região vulvoperineal�

Trajeto Mole: (órgãos genitais)○

bacia ou pelve�

Trajeto Duro:○

Didaticamente o trajeto do feto é dividido em dois trajetos:

Ilíacos (2): ílio, ísquio, púbis�

Sacro�

Cóccix�

Promontório (transição entre a vértebra sacral e a 5ª vértebra lombar), tem importância na avaliação da bacia ser ou não favorável ao trabalho de parto.

�

Ossos:○

Sínfise púbica�

Sacrococcígea�

Sacroílíaca�

Articulações:○

Estudo da Bacia - Anatomia:-

Diâmetro transverso médio: é o maior diâmetro, medindo cerca de 13 cm, chamado de Conjugata Vera Obstétrica, local onde o pólo cefálico vai encaixar.

�

Diâmetros oblíquos: esquerdo e direito, medindo cerca de 12,5cm, chamado de

Superior: temos como limites o Promontório, Asa do sacro, Articulação sacro-ilíaca, Linha inominada, Eminência ileopectina, Margem superior da púbis. No estreito superior teremos 3 diâmetros:

□

Diâmetro anteroposterior (conjugado verdadeiro): mede cerca de 10,5cm, vai do promontório e parte superior do púbis, Conjugata Vera Anatômica.

�

Estreitos: contém 3 estreitos (obs.: conjugatas são linhas imaginárias, traçadas na bacia)�

Bacia Menor:○

No estudo da bacia dividimos em:

Estreitos (Superior, médio e inferior)□

Diâmetros (cada estreito tem seu diâmetro correspondente)

□

Planos paralelos□

Arco anterior□

Eixo□

Classificação e diferença étnicas□

Exame clínico da bacia obstétrica, analisa a bacia ao longo do trabalho de parto, se é favorável ou não.

□

Bacia Menor: também chamada de bacia verdadeira, local onde se encaixa a apresentação cefálica do feto.

�

Bacia Maior:�

Saúde da ...

Aula 09/03/2015 - Oquarta-feira, 11 de março de 201510:17


Diâmetros oblíquos: esquerdo e direito, medindo cerca de 12,5cm, chamado de Conjugata Diagonalis.

�

Diâmetro Sacromédio púbico (SMP)�

Diâmetro Biciático�

Médio: tem como limites o terço inferior do sacro, Lig. Sacroisquiático, Espinha ciática e a Borda inferior da sínfise púbica. Local de maior dificuldade na passagem do feto. Possui dois diâmetros:

□

Triângulo Anterior (ângulo subpúbico e ramos ísquiopúbicos)

�

Triângulo Posterior (ponta do sacro e lig. Sacrotuberosos)

�

Inferior: é representado por 2 triângulos com base comum: bituberoso

□

Diâmetro cóccix-subpúbico (CSP)�

Diâmetro bituberoso�

Possui 2 diâmetros:

Planos de Hodge: são planos traçados imaginariamente, dividindo a pelve desde o estreito superior até o estreito inferior. Estes paralelos permitem conhecer a altura na pelve se encontra o pólo fetal. Está em desuso.

□

1° plano: delimitado pela borda superior do púbis e do promontório, coincide com o estreito superior.

2° plano: da borda inferior do púbis ao meio da 2° vértebra sacral, um pouco mais abaixo do 1º plano.

3° plano: vai de uma espinha ciática a outra, tem maior importância, pois se verifica a apresentação do feto.

4° plano: ponta do cóccix

Planos de De Lee: também são planos traçados para avaliar a apresentação do pólo cefálico. Sendo o plano mais utilizado. Tem como referência as espinhas isquiáticas.

□

Plano 0: localizado ao nível das espinhas isquiáticas, corresponde ao 3° plano de Hodge.

�

Planos Negativos: acima do plano 0, acima das espinhas isquiáticas (-1cm, -2cm, -3cm, -4cm).

�

Planos Positivos: abaixo do plano 0, abaixo das espinhas isquiáticas (+1cm, +2cm, +3cm, +4cm).

�

Planos Paralelos:�

Arco Anterior da Bacia: Situado adiante do diâmetro transverso médio, com raio de 6 cm. Sua importância é avaliar a insinuação do pólo cefálico do feto.

�

perpendicular (até o estreito médio)□

anterior □

Eixo da Bacia: formado por linhas imaginárias que cortam ao meio os diversos planos da bacia. Apresenta duas orientações:

�


Classificação e Diferenças Étnicas:�

Bacia Ginecóide: é a mais favorável para o parto normal, corresponde a cerca de 50-60% dos tipos de bacias nas mulheres. O Estreito superior é mais arredondado, com diâmetro anteroposterior maior. Tem um excelente prognóstico no parto normal.

1)

Bacia Antropóide: tem um formato mais elíptico, com diâmetro anteroposterior mais curto, se a cabeça insinuar o parto evolui bem. É favorável se o feto não for muito grande, no máximo 3kg.

2)

Bacia Andróide: tem um formato mais masculino, com diâmetro anteroposterior mais estreito e diâmetro transverso médio mais largo. É uma bacia extremamente desfavorável, podendo ocorrer distocias principalmente na descida do feto, onde não consegue insinuar.

3)

Bacia Paltipelóide: é um formato mais raro e mais ovalado, com maior diâmetro no sentido transverso.

4)

Note que as bacias com menor diâmetro anteroposterior são mais desfavoráveis ao parto normal. Na prática clínica pode-se encontrar 4 tipos de bacias:

Pelvemetria: é a mensuração da pelve, determinando suas dimensões e assim prever as possíveis dificuldades do parto normal.

□

Externa: é o diâmetro ântero-posterior ou sacropúbico externo (da base do sacro à extremidade superior da sínfise púbica). Não é mais utilizada.

�

Interna: realizado pelo toque vaginal, tentando encontrar as conjugatas diagonal e obstétrica. No toque vaginal o médico deve procurar o Promontório. A bacia é considerada favorável quando a distância entre o Promontório e o ângulo subpúbico for entre 1,5cm a 3cm. Se pela distância o médico não toca o promontório é um com sinal de bacia favorável.

�

Interna�

Externa�

Pelvigrafia:□

Exame Clínico da Bacia Menor:�

Estudo da Estática Fetal:-

Situação○

Apresentação○

Atitude ou Altura○

Posição○

Constitui a relação do feto com a bacia. Na orientação Fetal temos as seguintes características:

Estudo da Estática Fetal – O Feto-Devemos conhecer as estruturas ósseas fetal e o papel na estática do parto, tentando localizar no toque


Devemos conhecer as estruturas ósseas fetal e o papel na estática do parto, tentando localizar no toque vaginal, para verificar se o trabalho de parto tem uma evolução favorável.

Cabeça Fetal: pólo cefálico○

Ossos do crânio: parietais, frontais, temporais, occipital, esfenóide, etimóide (2 últimos não são avaliados)

�

Suturas: interfrontal ou metópica, sagital, coronal, lambdóide, temporal

�

Fontanelas: grande fontanela ou bregmática, pequena fontanela ou lamdóide, esfenoidal, mastóidea

�

No toque vaginal, deve-se atentar principalmente para posição das fontanelas anterior (bregmática) e posterior (lambdóide), dando noção se o parto será ou não favorável. Quando o toque é na fontanela posterior o parto é mais favorável.

Estática Fetal - Situação:-

Longitudinal: maior eixo fetal e uterino coincidem (corresponde a apresentação cefálica e pélvica), cerca de 99,5% dos casos de gestação a termo.

○

Transversa: quando perpendicular (corresponde a apresentação córmica - de ombro) ○

Oblíqua: cruzado ou inclinada, é uma fase de transição para longitudinal ou transversa.○

A Situação é a relação entre o maior eixo uterino com o maior eixo fetal. Pode ser longitudinal, transversa e oblíqua.

Estática Fetal - Apresentação:-

Cefálica (96,5%) Pélvica (3 a 4%) Córmica ou Transversa (0,5%

Apresentação Cefálica: quanto a apresentação cefálica o pólo fetal pode estar:○

Fletido: quando o pólo cefálico está fletido ao mento, próximo da face anterior do tórax, é a mais comum (95,5%) e mais favorável, no toque percebe-se a fontanela lambdóide.

�

Defletida 1o grau ou Apresentação Bregmática: quando a apresentação expõe a fontanela bregmática, no toque vagina sente a fontanela maior, a cabeça está um pouco distendida.

�

Defletida 2o grau ou Apresentação de Fronte: no toque vaginal se toca a glabela do feto, onde a cabeça está mais distendida em relação ao tórax.

�

Defletida 3o grau ou Apresentação de Face: o toque sente a face do feto.�

Os fetos com apresentação defletida são desfavoráveis para parto normal, pois dificulta ou impossibilita o parto por via baixa. A deflexão inicia e dá ao longo da descida do feto.

A apresentação é a região do feto que ocupa a área do estreito superior e que nele se insinuará. Pode ser:


Apresentação Cefálica Fletida Apresentação Cefálica Defletida

Apresentação Pélvica: quando o pólo pélvico encontra-se no estreito superior. Pode ser de 3 tipos:○

Completa Incompleta Agripina

Pélvica Completa ou Pelvipodálica:�

Pélvica Incompleta:�

Agripina ou Modo de Nádegas, Joelho e pé:

�

Apresentação Córmica ou Transversa: o bebê não está de cabeça para baixo (cefálica) ou sentado (pélvica). O parto indicado é a cesariana.

○

Estática Fetal - Altura da Apresentação:-

Alta e Móvel: apresentação não possui contato com o estreito superior1.Ajustada: ocupa área desse estreito.2.Fixa: não consegue mobilizar à palpação3.Insinuada: há transposição da área do estreito superior. Maior circunferência, apresentação passa estreito superior.

4.

Gestação de apresentação afastada do estreito superior. Início do trabalho de Parto:

No início do trabalho de parto a apresentação estará alta e móvel, quando o bebê está acima do estreito superior da bacia, no toque vaginal consegue mobilizar para cima (está móvel). Na medida que o trabalho de parto vai avançando o bebe passa a ficar ajustado, ocupando o estreito superior da bacia. Quando chega na posição acima das espinhas isquiáticas (Plano "0" de De Lee), não consegue mais mobilizar o bebê, tendo apresentação fixa. Quando o bebê chega ao nível das espinhas isquiáticas se diz que está insinuado, passando do estreito superior da bacia.

Sinclitismo: quando as suturas descem alinhadas, não há inclinação lateral da apresentação.○

Assinclitismo Posterior (Litzmann): quando a sutura sagital encontra-se próxima ao púbis, onde o osso parietal posterior é o primeiro a penetrar na escavação.

○

Assinclitismo Anterior (Nagele): quando a sutura sagital encontra-se mais próxima do sacro e o parietal anterior desce em primeiro lugar.

○

Chama-se Insinuação ou Encaixamento a passagem da maior circunferência através do anel do estreito superior. Se diz que o bebê está insinuado quando está no Plano "0" de De Lee.

Obs.: os assinclitismos são considerados distocias.

Durante a travessia pelo estreito superior da bacia, a cabeça pode apresentar as seguintes situações:


Estática Fetal - Posição:-

Posição direita ou 2 oblíquo (dorso fetal voltado para o lado direito materno)Ex.: Posição esquerda ou 1 oblíquo (dorso fetal voltado para o lado esquerdo materno)

Conceito Alemão: é a relação do dorso fetal com o lado materno. ○

Conceito Francês: é a relação do ponto de referência da apresentação com o lado direito ou esquerdo materno.

○

Existe dois conceitos para Posição no estudo da estática fetal:

Pontos de Referência Materno:-

Pube - P○

Eminência Ílio-Pectínea D e E - A○

Extremidade do diâmetro transverso máximo - T○

Articulação Sacro-Ilíaca D e E - P○

Sacro - S○

1 - Pube2 - Eminência Ileopectínea3 - Extremidade do diâmetro transverso4 - Sinostose Sacroilíaca5 - Sacro

Pontos de Referência Fetal:-

Apresentação Cefálica Fletida - Lambda - O○

Apresentação Cefálica Defletida 1o grau: extremidade anterior - Bregma - B○

Apresentação Cefálica Defletida 2o grau: glabela ou raiz do nariz - N○

Apresentação Cefálica Defletida 3o grau: mento - M○

Linhas de Orientação: é a Linha Fetal que se põe em relação com o diâmetro materno de insinuação e possibilitará acompanhar movimentos da apresentação durante trabalho de parto. Orienta as partes fetais com as partes maternas.

○

Variam de acordo com a apresentação:

A - Sutura Sagital Apresentação Cefálica fletidaB - Sutura Sagital e Metópica Cefálica Defletida 1o grauC - Sutura Metópica na Defletida 2o grauD - Linha Facial (raiz do nariz até o mento) Defletida de 3o grauE - Sulco Interglúteo Apresentação PélvicaF - Gradeado Costal ou Acrômio Transversa.

Más Posições Fetais:-


Conceituação:○

Variedade de posição é a relação entre o ponto de referência fetal com o ponto de referência materno.

�

A variedade de posição define implicitamente atitude, situação, apresentação e posição.

Ao longo do trabalho de parto a fontanela posterior (lambdóide) deve ficar na região púbica, assumindo uma variedade de posição. As posições esquerdas são mais favoráveis.

1ª letra – Apresentação (O - Occipital; B - Bregma; N- Fronte (nasal); M - Face (mento); S -Sacral (pélvica); A - Córmica (acrômio))

�

2ª letra – Posição (D- Direita; E - Esquerda)�

3ª letra – Referência da Bacia (A - Anterior; T - Transversa; P - Posterior)�

Nomenclatura Obstétrica designa com exatidão a situação, apresentação, posição e variedade de posição tendo-se perfeito conhecimento da estática fetal. Emprega-se 2 ou 3 letras:

○

a.OEA (occípito-esquerda-anterior)b.ODA (occípito-direita-anterior)c.ODP (occípito-direita-posterior)

d.NDA (naso-direita-anterior)e. pélvica completa –SDP (sacro-direita-posterior)f. pélvica incompleta SDP (sacro-direita-posterior)g. oblíquah. córmica AEP (acrômio-esquerda-posterior) i. córmica ADA (acrômio-direita-anterior)

Pontos de referência, linhas orientação e símbolos apresentações:-


Ectoscopia: hiperpigmentação da linha alba (linha nigra)�

Medida da altura uterina (importante para avaliar se o tamanho do abdome é compatível com a idade gestacional, feto macrossômico)

�

Avalia a estática fetal�

Exame do Abdome:○

1ª Manobra: delimitação do fundo uterino (situação)2ª Manobra: determinação do dorso fetal (posição)3ª Manobra: mobilidade da apresentação4ª Manobra: grau de insinuação da apresentação

Manobras de Leopold-Zweifel:○

Ausculta BCF (frequência e foco): no trabalho de parto deve ser feito de hora em hora, pode dar idéia da evolução do trabalho de parto, pois o foco da ausculta vai baixando na medida que a criança vai descendo.

○

Exame Obstétrico:-

Exercício:-


de Saúde da Mulher

saúde da mulher - resumo parcial 1a prova - obstetrícia.pdf

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