Ana Valeska Siebra e Silva

Doutora em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo - USP, Mestre em Sade Pblica pela Universidade Federal do Cear (2002). Atualmente professor adjunto da Universidade Estadual do Cear, atuando principalmente nos seguintes temas: Epidemiologia da sade da criana, Sude do recm nascido, da criana e d o a d o l e s c e n t e , perinatologia, mortalidade perinatal, sade da famlia, qualidade e avaliao nos servios de sade, cuidado clnico de enfermagem em t e r a p i a i n t r a v e n o s a . Professora do programa de Mestrado Acadmico em S a d e P b l i c a d a Universidade Estadual do Cear (UECE) e Mestrado Profissional em Sade da Criana e do Adolescente ( U E C E ) . Tu t o r a d o P E T V i g i l n c i a S a d e - CCS/UECE.

Slvia Morgana Arajo de Oliveira

C i r u r g i - D e n t i s t a ; Especialista em Odontologia d o T r a b a l h o p e l a Universidade So Leopoldo Mandic; Especial ista em Gesto de Servios de Sade pela Escola de Sade Pblica d o C e a r ( E S P / C E ) ; Especialista em Radiologia Odontolgica e Imaginologia pela Escola Cearense de O d o n t o l o g i a ; P o s s u i aperfeioamento em Gesto de Servios de Ateno em Sade Bucal pela Escola de Sade Pbl ica do Cear (ESP/CE); Membro do Grupo de Pesquisa em Economia da S a d e d a U n i v e r s i d a d e Estadual do Cear; Mestre em S a d e C o l e t i v a p e l a Universidade Estadual do Cear (UECE); Ex-Perita Clnica da Odonto System Planos Odontolgicos; Ex-Auditora Clnica da Hapvida Planos de Sade; Ex-Diretora Administrativa-Financeira do Centro de Especialidades Odontolgicas Regional de Cascavel-CE.

SABERES E PRTICASEM SADE COLETIVADiversidades Tericas e Metodolgicasna Produo do Conhecimento

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Ana Valeska Siebra e SilvaEdina Silva Costa

Slvia Morgana Arajo de Oliveira(organizadores)

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Slvia M

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ana A

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liveira

s reflexes sobre Saberes e Prticas em Sade Coletiva Aconstituem-se essencialidade para o avano tcnico-cientfico neste campo de saber. Alm disso, tal ao direciona consolidao do Sistema nico de Sade (SUS), seus princpios e diretrizes. Entre estes, sobressaem universalidade, equidade, integralidade, participao social, descentralizao e regionalizao como elementos norteadores das prticas no SUS.

A integrao desses princpios e diretrizes e essas prticas encontra-se, contudo, nas ferramentas terico-metodolgicas, importante meio de viabilizar transformaes e mudanas no cotidiano do cuidado, clnica, gesto e planejamento dos servios de sade. Para tanto, so prementes a soberania da interdisciplinaridade e a confluncia dos saberes provenientes das Cincias Sociais e Humanas, da Epidemiologia e das Polticas, Planejamento e Gesto.

Assim, tomo esta obra como grande contribuio a essa consolidao e s referidas mudanas e transformaes. Com objetos inseridos nos saberes acima referidos, os estudos deste livro expressam uma profcua produo de conhecimento, que desponta para (re)constituio do SUS, o que subverte e reinventa modelos de ateno, organizao dos servios e das redes de ateno sade, modos de cuidar, alm de direcionar para um sistema de sade universal, equnime, integral e resolutivo.

Leilson Lira de LimaEnfermeiro, Professor do Curso de Graduao em Medicina,

Doutorando em Cuidados Clnicos em Enfermagem e Sade.

UECEUECE

Ana Valeska Siebra e Silva

Doutora em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo - USP, Mestre em Sade Pblica pela Universidade Federal do Cear (2002). Atualmente professor adjunto da Universidade Estadual do Cear, atuando principalmente nos seguintes temas: Epidemiologia da sade da criana, Sude do recm nascido, da criana e d o a d o l e s c e n t e , perinatologia, mortalidade perinatal, sade da famlia, qualidade e avaliao nos servios de sade, cuidado clnico de enfermagem em t e r a p i a i n t r a v e n o s a . Professora do programa de Mestrado Acadmico em S a d e P b l i c a d a Universidade Estadual do Cear (UECE) e Mestrado Profissional em Sade da Criana e do Adolescente ( U E C E ) . Tu t o r a d o P E T V i g i l n c i a S a d e - CCS/UECE.

Slvia Morgana Arajo de Oliveira

C i r u r g i - D e n t i s t a ; Especialista em Odontologia d o T r a b a l h o p e l a Universidade So Leopoldo Mandic; Especial ista em Gesto de Servios de Sade pela Escola de Sade Pblica d o C e a r ( E S P / C E ) ; Especialista em Radiologia Odontolgica e Imaginologia pela Escola Cearense de O d o n t o l o g i a ; P o s s u i aperfeioamento em Gesto de Servios de Ateno em Sade Bucal pela Escola de Sade Pbl ica do Cear (ESP/CE); Membro do Grupo de Pesquisa em Economia da S a d e d a U n i v e r s i d a d e Estadual do Cear; Mestre em S a d e C o l e t i v a p e l a Universidade Estadual do Cear (UECE); Ex-Perita Clnica da Odonto System Planos Odontolgicos; Ex-Auditora Clnica da Hapvida Planos de Sade; Ex-Diretora Administrativa-Financeira do Centro de Especialidades Odontolgicas Regional de Cascavel-CE.

SABERES E PRTICASEM SADE COLETIVADiversidades Tericas e Metodolgicasna Produo do Conhecimento

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Ana Valeska Siebra e SilvaEdina Silva Costa

Slvia Morgana Arajo de Oliveira(organizadores)

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s reflexes sobre Saberes e Prticas em Sade Coletiva Aconstituem-se essencialidade para o avano tcnico-cientfico neste campo de saber. Alm disso, tal ao direciona consolidao do Sistema nico de Sade (SUS), seus princpios e diretrizes. Entre estes, sobressaem universalidade, equidade, integralidade, participao social, descentralizao e regionalizao como elementos norteadores das prticas no SUS.

A integrao desses princpios e diretrizes e essas prticas encontra-se, contudo, nas ferramentas terico-metodolgicas, importante meio de viabilizar transformaes e mudanas no cotidiano do cuidado, clnica, gesto e planejamento dos servios de sade. Para tanto, so prementes a soberania da interdisciplinaridade e a confluncia dos saberes provenientes das Cincias Sociais e Humanas, da Epidemiologia e das Polticas, Planejamento e Gesto.

Assim, tomo esta obra como grande contribuio a essa consolidao e s referidas mudanas e transformaes. Com objetos inseridos nos saberes acima referidos, os estudos deste livro expressam uma profcua produo de conhecimento, que desponta para (re)constituio do SUS, o que subverte e reinventa modelos de ateno, organizao dos servios e das redes de ateno sade, modos de cuidar, alm de direcionar para um sistema de sade universal, equnime, integral e resolutivo.

Leilson Lira de LimaEnfermeiro, Professor do Curso de Graduao em Medicina,

Doutorando em Cuidados Clnicos em Enfermagem e Sade.

UECEUECE

Universidade Estadual do Cear

ReitorJos Jackson Coelho Sampaio

Vice-ReitorHidelbrando dos Santos Soares

Editora da UECEErasmo Miessa Ruiz

Conselho EditorialAntonio Luciano Pontes

Eduardo Diatahy Bezerra de MenezesEmanuel Angelo da Rocha Fragoso

Francisco Horcio da Silva FrotaFrancisco Josnio Camelo Parente

Gisafran Nazareno Mota JucJos Ferreira Nunes

Lucili Grangeiro CortezLuiz Cruz Lima

Manfredo RamosMarcelo Gurgel Carlos da Silva

Marcony Silva CunhaMaria do Socorro Ferreira Osterne

Maria Salete Bessa JorgeSilvia Maria Nbrega Terrien

Conselho ConsultivoAntonio Torres Montenegro (UFPE)

Eliane P.Zamith Brito (FGV)Homero Santiago (USP)

Ieda ria Alves (USP)Manoel Domingos Neto (UFF)

Maria Lrida Callou de Arajoe Mendona(UNIFOR)Maria do Socorro Silva Arago (UFC)Pierre Salama (Universidade de Paris)

Romeu Gomes (Fiocruz)Tlio Batista Franco (UFF)

ORGANIZADORES:Ana Valeska Siebra e Silva

Edina Silva CostaSilvia Morgana Arajo de Oliveira

SabERES E PRtiCaS Em SadE ColEtiVa: diversidades tericas e metodolgicas na Produo do

Conhecimento

1aFortaleza

2014

SabERES E PRtiCaS Em SadE ColEtiVa: diversidades tericas e metodolgicas na Produo do Conhecimento

2014 Copyright by Ana Valeska Siebra e Silva, Edina Silva Costa e Silvia Morgana Arajo de Oliveira

Impresso no Brasil / Printed in BrazilEfetuado depsito legal na Biblioteca Nacional

TODOS OS DIREITOS RESERVADOS

Editora da Universidade Estadual do Cear EdUECEAv. Dr. Silas Munguba, 1700 Campus do Itaperi Reitoria Fortaleza Cear

CEP: 60714-903 Tel: (085) 3101-9893. FAX: (85) 3101-9893Internet: www.uece.br/eduece E-mail: eduece@uece.br

Editora filiada

Coordenao EditorialErasmo Miessa Ruiz

RevisoVianney Campos de Mesquita

Projeto Grfico e CapaJuscelino Guilherme

BibliotecriaFrancisco Leandro Castro Lopes CRB 3/1103x

S115 Saberes e prticas na sade coletiva: diversidades tericas e metodolgicas na produo do conhecimento / Organizadores: Maria Rocineide Ferreira da Silva, Francisco Jos Maia Pinto. - Fortaleza: EdUECE, 2014.

373 p. : il. ISBN: 978-85-7826-251-8

1. Sade coletiva. 2. Sade pblica Cear. I. Silva, Maria Rocineide Ferreira da. II. Pinto, Francisco Jos Maia.

CDD: 614

aUtoRES/oRGaNiZadoRES

ana Valeska Siebra e SilvaEnfermeira; Doutora em Sade Pblica pela Faculdade de Sa-de Pblica da Universidade de So Paulo USP; Professora Adjunta da Universidade Estadual do Cear UECE; Coor-denadora do Mestrado Profissional em Sade da Criana e do Adolescente UECE; Colaboradora do Programa de Mestrado em Sade Pblica-UECE; Lder do grupo de pesquisa em sa-de perinatal, do recm-nascido e da criana- UECE. Coorde-nadora do Comit de tica e Pesquisa de UECE; Enfermeira do Hospital Infantil Albert Sabin

Edina Silva CostaEnfermeira; Especialista em Enfermagem Obsttrica pela Fa-culdade de Santa Maria (FSM); Mestra em Sade Coletiva pela Universidade Estadual do Cear (UECE).

Slvia morgana arajo de oliveira Cirurgi-Dentista; Especialista em Odontologia do Trabalho pela Universidade So Leopoldo Mandic; Especialista em Ges-to de Servios de Sade pela Escola de Sade Pblica do Cear (ESP/CE); Especialista em Radiologia Odontolgica e Imagino-logia pela Escola Cearense de Odontologia; Possui aperfeioa-mento em Gesto de Servios de Ateno em Sade Bucal pela Escola de Sade Pblica do Cear (ESP/CE); Membro do Grupo de Pesquisa em Economia da Sade da Universidade Estadual do Cear; Mestra em Sade Coletiva pela Universidade Estadual do Cear (UECE); Ex-Perita Clnica da Odonto System Pla-nos Odontolgicos; Ex-Auditora Clnica da Hapvida Planos de Sade; Ex-Diretora Administrativa-Financeira do Centro de Especialidades Odontolgicas Regional de Cascavel-CE.

aUtoRES/ColaboRadoRES

adriana Ponte Carneiro Fisioterapeuta; Mestra em Sade Pblica UECE.aline mayra lopes Silva Enfermeira; Especialista em Onco-logia; Mestranda em Sade Coletiva - UECE.aline Coriolano Pinheiro - Enfermeira, graduada pela Universi-dade Estadual do Cear-UECE; aluna do Curso de especializao em Gesto da Qualidade em Sade e Segurana do Paciente - UECE.lvaro magalhes Cavalcante Pereira Nutricionista; Mes-trando em Nutrio e Sade UECE.lvaro Jorge madeiro leite Mdico; Professor Titular da Universidade Federal do Cear UFC. Doutor em Pediatria UNIFESP.amanda Pereira Ferreira Enfermeira; Especialista em Do-cncia do Ensino Superior e Mestra em Sade Coletiva - UECE.ana Camila moura Rodrigues - Enfermeira, graduada pela Universidade Estadual do Cear-UECE; aluna do Curso de es-pecializao em Gesto da Qualidade em Sade e Segurana do Paciente - UECE. ana Celina Nojoza Enfermeira; Mestra em Sade Pblica - UECE.ana Valeska Siebra e Silva - Enfermeira. Doutora em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo USP. Professora Adjunta da Universidade Estadual do Cear UECE. Coordenadora do Mestrado Profissional em Sade da Criana e do Adolescente UECE. annatlia meneses de amorim Gomes - Doutora. Professora colaboradora do Departamento de Sade Pblica UECE. Vice

Coordenadora do Curso de Mestrado Profissional em Sade da Famlia UECE/FIOCRUZ.andrea Caprara Mdico; Phd em Antropologia Mdica na Universidade de Montreal; Docente do programa de ps-gradua-o em Sade Coletiva - Mestrado e Doutorado - UECE.antnio augusto Ferreira Carioca Nutricionista; Doutoran-do em Nutrio e Sade Pblica da USP.breitner Gomes Chaves Mdico; Mestre em Sade Coletiva - UECE.Carlos Garcia Filho Mdico; Mestre e Doutorando emSade Coletiva - UECE.Camila brasileiro de arajo Silva Graduanda em Educao Fsica - UECE.Cladia maria Frana mazzei Nogueira Assistente Social; Mestra, Doutora e Ps-Doutora em Servio Social pela PUC / SP; Docente do Curso de Servio Social - UNIFESP-BS. Cristiana Ferreira da Silva Enfermeira da Secretaria de Sa-de do Municpio, Doutora em Sade Coletiva em Associao Ampla UECE/UFC/UNIFOR, Professora da Faculdade Metro-politana da Grande Fortaleza FAMETRO.Cyntia monteiro Vasconcelos motta Fisioterapeuta; Mestra em Sade Coletiva UECE.diana Jimnez Rodrguez Enfermeira; Antroploga; Douto-ra; Docente da Universidade Catlica San Antonio de Murcia - Espanha.dbora Cardoso Ferreira da Ponte Cirurgi-Dentista; Es-pecialista em Ortodontia da ABO/CE e em Sade da Famlia - UECE; Mestranda em Sade Coletiva - UECE. danielly maia de Queiroz Enfermeira; Egressa da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia e Comunidade; Mestran-da em Sade Coletiva - UECE.

Edina Silva Costa Enfermeira; Mestra em Sade Coletiva - UECE. Emlia Cristina Carvalho Rocha Caminha - Enfermeira gra-duada pela Universidade Estadual do Cear- UECE, discente do programa de mestrado em Sade Coletiva da UECE.Elzo Pereira Pinto Jnior Fisioterapeuta; Mestrando em Sa-de Coletiva - UECE.Erasmo miessa Ruiz Psiclogo, Mestre em Educao (UFSCar); Doutor em Educao (UFC), Professor Adjunto da Universiade Estadual do Cear (UECE), Consultor da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade, Docente do Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva da UECE.Frederico Emmanuel leito arajo Mdico; Residncia me-dica pelo Hospital de Sade Mental de Messejana; Aperfeicoa-mento em Terapia Familiar Sistmica e Comunitria; Mestre em Sade Pblica - UECE. Fabiana Silveira Cops Nutricionista; Mestra em Medicina Cincias da Sade da PUC.Francisca aurenlia Esmeraldo Nogueira Mdica Pediatra do Hospital Infantil Albert Sabin. Mestra em Sade da Criana e do Adolescente - UECE.Francisco Rodrigo de Castro braga Enfermeiro; Especialis-ta em Terapia Intensiva - UECE; Membro do Ncleo de Educa-o em Urgncia do Servio de atendimento Mvel de Urgncia (SAMU-Polo Litoral Leste).Francisco Jos maia Pinto Ps Doutor em Sade Coletiva da USP; Docente do Programa de Mestrado Acadmico em Sade Pblica - UECE. Helena alves de Carvalho Sampaio Nutricionista; Doutora em Farmacologia; Professora Emrita da Universidade Estadual do Cear (UECE); Docente do Doutorado em Sade Coletiva em Associao Ampla UECE/UFC/UNIFOR e do Mestrado Acad-

mico em Sade Coletiva (UECE); Pesquisadora do CNPq; Lder dos Grupos de Pesquisa Nutrio e Doenas Crnico-Degenera-tivas e Nutrio Materno-Infantil (UECE). ilse maria tigre de arruda leito - Enfermeira, Doutoran-da, Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva- Associao ampla-UEC, UFC, UNIFOR; Mestra em Sade Pblica, Profes-sora Assistente do Curso de Graduao em Enfermagem, Uni-versidade Estadual do Cear. Fortaleza-CE, Brasil. ilvana lima Verde Gomes Enfermeira; Doutora em Sade Coletiva; Docente da Universidade Estadual do Cear no Mes-trado de Sade Publica e Mestrado profissional em Sade da Criana e do Adolescente; Coordenadora do Comit de tica em Pesquisa do Hospital Geral de Fortaleza.isabella barbosa Pereira Carneiro Nutricionista; Mestra em Sade Coletiva - UECE.tala Thaise de aguiar Holanda Enfermeira; Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva - UECE, Bol-sista CAPES.Jamine borges de morais - Enfermeira, Mestranda em Sade Coletiva UECE.Jeanine maria Sobral Nunes Psicloga; Especialista em Sa-de Mental e Gesto Empresarial; Mestranda em Sade Coletiva - UECE. Joana mary Soares Nobre Fisioterapeuta; Mestra em Sade Pblica - UECE; Docente do Curso de Fisioterapia da FIC.Jos maria Ximenes Guimares Enfermeiro Sanitaris-ta. Mestre em Sade Pblica e doutor em Sade Coletiva pela Universidade Estadual do Cear - UECE. Consultor da Polti-ca Nacional de Humanizao, Ministrio da Sade, no perodo 2011-2015. Professor do Mestrado Profissional Ensino na Sade da UECE. Gestor da Coordenadoria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade da Secretaria de Estado da Sade do Cear.

Jos Pereira maia Neto Psiclogo; Especialista em Sade do Idoso - UECE; Mestrando em Sade Coletiva - UECE; Bolsista CAPES.Jos Jackson Coelho Sampaio Mdico Psiquiatra; Doutor em Medicina - Docente do Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva UECE.Jos Ueleris braga Mdico; Ps-Doutor em Epidemiologia -UERJ.Professor da Universidade Estadual do Rio de janeiro UERJ.Juliana Pessoa Costa - Terapeuta Ocupacional; Mestranda em Sade Coletiva da UECE; Bolsista CAPES. leandro arajo Carvalho - Educador Fsico; Mestre em Sade Coletiva - UECE.leilson lira de lima Enfermeiro, Mestre em Sade Pblica - UECE.lourdes Suelen Pontes Costa Enfermeira, Mestranda em Sade Coletiva UECE.maria marlene marques vila Nutricionista; Ps-Doutora em Sade Coletiva pela USP, Doutora em Sade Coletiva pela UERJ, Mestra em Sade Pblica da UECE. Docente Associada do Curso de Nutrio; professora colaboradora do Mestrado Acadmico em Sade Coletiva, professora permanente do Mes-trado Acadmico em Nutrio e Sade - UECE.maria Salete bessa Jorge Enfermeira; Doutora em Enfer-magem pela EERP/USP; Ps-doutora em Sade Coletiva pela UNICAMP; Docente do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva - UECE; Pesquisadora 1B CNPQ. maria Janaina Nores de Sousa Enfermeira; Mestra em Sa-de Coletiva - UECE.maria Veraci oliveira Queirz Enfermeira; Doutora em En-fermagem UFC, Professora Adjunta da Universidade Estadual

do Cear. Pesquisadora do CNPq, Professora do Programa de Mestrado e Doutorado de Cuidados Clnicos UECE, Professora do Mestrado Profissional em Sade da Criana e do Adolescente.marina Coutinho de Carvalho Pereira Assistente Social; Mestra em Servio Social da UFSC e Doutoranda em Cincias da Sade da UNIFESP-BS.marcelo Gurgel Carlos da Silva Mdico; Economista; Ps-Doutor em Economia da Sade; Professor Titular da Universi-dade Estadual do Cear - UECE.Ndia maria Giro Saraiva de almeida Mdica; Doutora em Sade Pblica - USP. Ndia Nogueira Gomes Fisioterapeuta; Especialista em Ges-to em Sade da UECE; Mestra em Sade Coletiva pela Univer-sidade Estadual do Cear da UECE; Graduanda em Medicina da UNIFOR.Ngila Raquel teixeira damasceno Nutricionista; Livre-Docente do Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da USP.Nara de andrade Parente Nutricionista; Mestranda em Sa-de Coletiva e Membro dos Grupos de Pesquisa Nutrio e Doen-as Crnico-Degenerativas e Nutrio Materno-Infantil - UECE. Rafaela Pessoa Santana Fisioterapeuta; Mestra em Sade Co-letiva UECE.Ranniere Gurgel Furtado de aquino Fisioterapeuta; Espe-cialista em Cincias Morfolgicas da UFRN; Mestrando em Ci-rurgia da UFC; Graduando em Medicina da UNIFOR.Rejane maria Carvalho de oliveira Enfermeira. Professora da Universidade de Fortaleza UNIFOR, Doutoranda em Sa-de Pblica UECE, Enfermeira do Hospital Infantil Albert Sabin.Ruana alvarez Fontenele - Acadmica do curso de Medicina da Universidade Estadual do Cear UECE.

Roberta meneses oliveira - Enfermeira, Doutoranda, Progra-ma de Ps-Graduao em Cuidados Clnicos em Enfermagem e Sade, Professora substituta do Curso de Graduao em Enfer-magem, Universidade Estadual do Cear. Fortaleza-CE, Brasil. Sarah Vieira Figueiredo Enfermeira; Mestranda em Sade Coletiva - UECE; Enfermeira Assistencial do Hospital Geral Dr. Waldemar Alcntara.Samuel miranda mattos Graduando em Educao Fsica da UECE.Slvia morgana arajo de oliveira - Cirurgi-Dentista; Mes-tra em Sade Coletiva pela Universidade Estadual do Cear (UECE); Especialista em Odontologia do Trabalho pela Univer-sidade So Leopoldo Mandic; Especialista em Gesto de Servios de Sade pela Escola de Sade Pblica do Cear (ESP/CE).Sonia Samara Fonseca de morais Enfermeira; Mestranda em Sade Coletiva UECE.tatiana maria Ribeiro Silva- Psicloga. Mestranda em Sade Coletiva - UECE.Thereza maria magalhes moreira Enfermeira; Doutora em Enfermagem pela UFC e Ps-Doutora em Sade Pblica pela USP; Docente do Programa de Ps-Graduao em Sade Coleti-va e do Programa de Cuidados Clnicos em Enfermagem e Sade pela UECE; Pesquisadora do CNPq.Thays bezerra brasil Enfermeira. Mestranda em Sade Co-letiva- UECE. tiago moraes Guimares Mdico Psiquiatra. Yandara alice Ximenes bueno de Carvalho Enfermeira; Es-pecialista em Sade Pblica; Mestra em Sade da Criana e do Adolescente - UECE.

SUMRIO

Prefcio ....................................................................................................17Introduo ...............................................................................................22

Captulo 1 Modelo da Gesto Indireta em Sade: Anlise dos Consrcios Pblicos do Cear. ..............................................................................................................24Slvia Morgana Arajo de Oliveira / Breitner Gomes Chaves / Elzo Pereira Pinto Jnior / Marcelo Gurgel Carlos da Silva

Captulo 2Financiamento da Sade no Brasil e os Desafios para a Sade Coletiva ......36Elzo Pereira Pinto Junior / Thays Bezerra Brasil / Slvia Morgana Arajo de Oliveira / Lllian de Queiroz Costa / Lcia Conde de Oliveira / Marcelo Gurgel Carlos da Silva

Captulo 3 Retrospectiva das Epidemias de Dengue no Brasil: Investigao do Perfil ....................................................................................56Joana Mary Soares Nobre / Slvia Morgana Arajo de Oliveira / Francisco Jos Maia Pinto / Marcelo Gurgel Carlos da Silva /Andrea Caprara

Captulo 4 Produo Excessiva e Descarte dos Resduos Slidos: Desafio na Elaborao de uma Nova Poltica de Controle da Dengue .................75Cyntia Monteiro Vasconcelos Motta / Andrea Caprara / Ruana Alvarez Fontenele / Adriana Ponte Carneiro / Rafaela Pessoa Santana / Annatlia Meneses de Amorim Gomes

Captulo 5 O Desafio de Formar Para o SUS: Anlise da Formao em Sade de Uma Universidade Pblica do Cear ...................................................93Ndia Nogueira Gomes / Marlene Marques vila / Ranniere Gurgel Furtado de Aquino / Danielly Maia de Queiroz / lvaro Magalhes Ca-valcante Pereira

Captulo 6 Humanizao da Ateno Sade na Prtica Hospitalar Terciria: O Caso Hospital Geral de Fortaleza - HGF ...........................................108Jos Jackson Coelho Sampaio / Carlos Garcia Filho / Jos Maria Xime-nes Guimares / Frederico Emmanuel Leito Arajo / Tiago Moraes Guimares / Jeanine Maria Sobral Nunes

Captulo 7O Servio de Reabilitao Profissional Previdencirio Como Respos-ta Estatal ao Processo de Sade-Doena:Desafios e Perspectivas ........................................................................129Marina Coutinho de Carvalho Pereira / Claudia Maria Frana Mazzei Nogueira

Captulo 8Gesto do Cuidado em Sade Mental: Potencialidades e Desafios da Humanizao da Ateno....................................................................150Jos Pereira Maia Neto / Dbora Cardoso Ferreira da Ponte / Erasmo Miessa Ruiz / Emlia Cristina Carvalho Rocha Caminha / Juliana Pessoa Costa / Patrcia Azevedo de Castro Arago / Maria Salete Bessa Jorge

Captulo 9Apoio Matricial Como Estratgia Para o Cuidado Integral em Sade Mental: Concepes, Saberes e Prticas ............................................170Juliana Pessoa Costa / Emlia Cristina Carvalho Rocha Caminha / D-bora Cardoso Ferreira da Ponte / Erasmo Miessa Ruiz / Jos Pereira Maia Neto / Gisele Caroline Ponte de Macdo / Maria Salete Bessa Jorge

Captulo 10A Contextualizao Micro-Histrica da Casa de Sade e Hospital Psi-quitrico Santa Tereza de Jesus: Um Esforo para Compreenso dos Avanos e Lacunas da Reforma Psiquitrica Brasileira ..................189Maria Janaina Nores de Sousa / Jos Jackson Coelho Sampaio / Jos Maria Ximenes Guimares / Carlos Garcia Filho / Jeanine Maria Sobral Nunes

Captulo 11Estilo de Vida de Adultos Jovens do Curso de Educao Fsica.....209Amanda Pereira Ferreira / Thereza Maria Magalhes Moreira / Camila Brasileiro de Arajo Silva / Edina Silva Costa / Leandro Arajo Carva-lho / Samuel Miranda Mattos

Captulo 12Principais Acidentes Ocorridos na Infncia em Creches Municipais e os Atores Envolvidos nos Primeiros Socorros ..........222Yandara Alice Ximenes Bueno de Carvalho / Francisco Rodrigo de Cas-tro Braga / Ilvana Lima Verde Gomes / Sarah Vieira Figueiredo / Aline Mayra Lopes Silva

Captulo 13bitos Perinatais por Causas Evitveis no Municpio de Fortaleza ...241Ana Celina Nojosa / Ana Valeska Siebra e Silva / lvaro Jorge Madeiro Leite / Cristiana Ferreira da Silva / Ndia Maria Giro de Almeida / Jos Uleres Braga

Captulo 14Mortalidade na Infncia no Cear: Um Estudo Ecolgico .............257Elzo Pereira Pinto Jnior / Thays Bezerra Brasil / tala Thaise de Aguiar Holanda / Ilvana Lima Verde Gomes / Marcelo Gurgel Carlos da Silva / Francisco Jos Maia Pinto

Captulo 15 Estado Nutricional e Prtica de Atividade Fsica entre Universitrios da rea de Sade ..................................................................................274Nara de Andrade Parente / Helena Alves de Carvalho Sampaio / Diana Jimnez Rodrguez / Isabella Barbosa Pereira Carneiro

Captulo 16 Inter-Relaes entre Obesidade, Leptina e Adiponectina em Adoles-centes ......................................................................................................290Isabella Barbosa Pereira Carneiro / Helena Alves de Carvalho Sampaio / Nara de Andrade Parente / Antnio Augusto Ferreira Carioca / Ngila Raquel Teixeira Damasceno

Capitulo 17Asfixia Perinatal em Recm Nascidos a Termo: O Olhar tico sobre os Dilemas do Incio da Vida ...................................................................310Francisca Aurenlia Esmeraldo Nogueira / Ana Valeska Siebra e Silva / Maria Veraci Oliveira Queirz / Rejane Maria Carvalho de OLiveira / Edina Silva Costa

Capitulo 18 Descentralizao, Organizao da Demanda e Oferta de Servios de Sade Mental na Rede Regionalizada ................................................328Leilson Lira de Lima / Adriana Catarina de Souza Oliveira / Jamine Borges de Morais / Lourdes Suelen Pontes Costa / Tatiana Maria Ribeiro Silva / Maria Salete Bessa Jorge

Capitulo 19Avaliao das Necessidades de Famlias de Pacientes em Unidade de Terapia Intensiva - Peditrica .............................................................351Ilse Maria Tigre Leito de Arruda / Marcelo Gurgel Carlos da Silva / Ana Camila Moura Rodrigues / Roberta Menezes de Oliveira / Aline Coriolano Pinheiro / Emlia Cristina Carvalho Rocha Caminha

17

PREFCIO

O estado do Cear est na vanguarda da Sade Coletiva do Brasil. Certamente o exemplo mais emblemtico neste ano de 2014 a comemorao dos 20 anos de criao do Progra-ma de Sade da Famlia. Germinada no serto central, entre os monlitos de Quixad, expandida para todo o Brasil e hoje convertida em estratgia, a sade da famlia se constitui no pilar da reorientao de todo modelo assistencial do Sistema nico de Sade (SUS). Mas no s isso, o Cear destaque na ateno materno-infantil, na poltica de sade mental, nos modelos de organizao e gesto do SUS, na regionalizao da assistncia e em muitos outras aes, polticas e programas de sade.

Alm dos avanos na organizao dos servios assisten-ciais, o Cear tambm se destaca na formao de profissionais de excelncia e na produo acadmica na rea da Sade Co-letiva. Fortaleza dispe atualmente de trs mestrados acad-micos neste campo do saber UECE, UFC e UNIFOR e um j consolidado doutorado fruto da associao dessas trs ins-tituies. Como importante e mais recente conquista, a UECE obteve a aprovao e iniciou, em 2014, o doutorado prprio na Sade Coletiva.

Este amplo processo de formao stricto sensu em ter-ras cearenses traz consigo uma vasta e consistente produo acadmica e cientfica. Os pesquisadores e estudantes dos res-pectivos programas oferecem aos profissionais e estudiosos da rea uma gama de artigos publicados em peridicos nacionais e internacionais, assim como livros, captulos de livros, infor-mes e relatrios. Tal arsenal intelectual serve de substrato para o desenvolvimento de outras pesquisas e tambm para o pro-cesso de fortalecimento do SUS.

18

Neste cenrio, a Editora da UECE cumpre relevante papel de divulgar comunidade tcnico-cientfica os valiosos estudos produzidos nos programas de Sade Coletiva, tanto da prpria universidade como das instituies parceiras. Quer sejam resultados finais das teses e dissertaes, quer sejam pro-dutos de pesquisas e das disciplinas da ps-graduao que no poderiam se perder ou se findar nos debates em sala de aula, restritos aos mestrandos e doutorandos.

Pois bem, Saberes e Prticas em Sade Coletiva: diver-sidades tericas e metodolgicas na produo do conhecimen-to se filia ao rol da vasta e slida produo acadmica em Sa-de Coletiva do Cear. Como o prprio ttulo evoca, o livro tem como importante caracterstica a grande variedade de teorias e de mtodos que fundamentam e norteiam os trabalhos apre-sentados. As organizadoras Ana Valeska, Edina Costa e Silvia Morgana desempenharam com destreza a capacidade de iden-tificar e selecionar os estudos a serem inclusos na coletnea, de forma que o conjunto das partes desse origem a um a painel original e diversificado. Na leitura do livro e nas reflexes pro-vocadas pelos diversos captulos a imagem que me surge a de um mosaico acadmico.

Mosaico uma obra manual e intelectual composta por vrias partes visivelmente distintas. No entanto, as peas so selecionadas e justapostas de tal maneira a originar uma su-perfcie com formato inovador e harmnico. Surge ento uma nova imagem, quase sempre colorida e instigante, que as par-tes se individualmente apresentadas no conseguiriam expres-sar. Assim, o livro Saberes e Prticas em Sade Coletiva, um produto multicor e polifnico, que pelo contedo e disposio dos diversos captulos conformam este mosaico acadmico, de partes interconexas e efeito intelectual estimulante.

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O livro se destaca pela abrangncia e importncia dos objetos estudados. Os temas selecionados so valiosos para a Sade Coletiva por se constiturem em problemas tanto his-tricos como atuais. Velhos e novos desafios para a sade das populaes e para a organizao dos servios assistenciais so investigados e refletidos nos diversos captulos. O leque dos assuntos se enquadram nas seguintes temticas: sade mental; sade materno-infantil; prticas de atividade fsica e hbitos alimentares; financiamento em sade; gesto dos servios de sade; problemtica da dengue; formao dos profissionais de sade; humanizao e o sistema de reabilitao previdenciria.

No Brasil, prevalece ampla e complexa carga de doen-as e de problemas sanitrios. O que se convencionou chamar de transio epidemiolgica, com substituio das doenas infecciosas e parasitrias por um quadro de persistncia das doenas crnico degenerativas, no se aplica com exatido nossa realidade. Vive-se no pas a ascenso das doenas da mo-dernidade, sem se conseguir diminuir, ou em muitos casos at mesmo controlar, problemas de sade decorrentes da pobreza e do subdesenvolvimento que nos acompanham h dcadas. Assim, so gigantescos os desafios postos para pesquisadores, gestores e profissionais da sade.

Neste decurso, a coletnea se mostra contextualizada e comprometida com os problemas de sade vigentes. Os temas abordados envolvem tanto os problemas persistentes, a exemplo da dengue, como os problemas em ascenso, a exemplo da obesi-dade e da sade mental. No entanto, no se volta apenas anlise de doenas e agravos sade, possui diversos captulos direcio-nados anlise de polticas e de servios de sade, o que demons-tra o comprometimento dos autores com a consolidao do SUS e a melhoria da qualidade na ateno sade da populao.

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Diante da abrangncia dos objetos, nada mais natural do que se encontrar tambm grande diversidade de mtodos e tcnicas de investigao. O livro composto por estudos quali-tativos, com uso de entrevistas, grupos focais, observao par-ticipante e anlise documental. E tambm por estudos epide-miolgicos transversais, de caso controle e estudos ecolgicos. Esta diversidade metodolgica frente a abrangncia dos temas abordados confere riqueza acadmica a obra, com grande po-tencialidade de contribuir para a discusso de to importantes assuntos.

Vale destacar que os estudos apresentados no so em si finalsticos. O livro no tem a pretenso de esgotar os te-mas abordados ou se manter imune aos questionamentos me-todolgicos. O conjunto de ideias e reflexes apresentado ao mesmo tempo que nutri, tambm desperta a necessidade de aprofundamento dos diversos temas investigados.

Sobre os autores, cabe mencionar que Ana Valeska, Edina Costa e Silvia Morgana conseguiram agregar nesta obra estudiosos renomados e de slida produo acadmica com ou-tros recm-chegados ao campo da Sade Coletiva, mas que j se apresentam engajados e comprometidos com a produo e difuso do conhecimento. Por conseguinte, o livro expressa a produo de um conjunto heterogneo de pesquisadores, com seus diversos domnios e expertises, e oferece ao leitor um painel diversificado de achados e, talvez, ainda mais instigante seja a diversidade de olhares sobre os respectivos objetos.

Enfim, o livro constitui-se numa polifonia virtuosa de teorias, de mtodos, de temas e de autores que nos oferece abordagens e perspectivas mltiplas. Acredito que a leitura dos captulos aqui apresentados, muito mais do que trazer respos-

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tas ou solues, ir instigar crticas e estimular reflexes dire-cionadas a conhecer e a interferir sobre os ainda persistentes desafios do SUS.

Jos Patrcio Bispo JniorProfessor Adjunto

Instituto Multidisciplinar em Sade - Universidade Federalda Bahia (IMS-UFBA)

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iNtRodUo

Ana Valeska Siebra e SilvaEdina Silva Costa

Slvia Morgana Arajo de Oliveira

A Sade Coletiva tem sido o Setor da Sade que visa compreender e analisar os fatores condicionantes e determi-nantes dos processos sade-doena no mbito da coletividade. Com finalidade de propor mudanas e aprimoramentos para as condutas, orientando as polticas de sade nos pases desen-volvidos e em desenvolvimento.

Renomados autores definem a Sade Coletiva, como campo amplo entre as diferentes reas da sade, que envolve um conjunto de prticas tcnicas, ideolgicas, polticas e eco-nmicas desenvolvidas por instituies acadmicas de pesqui-sa e por organizaes de sade. Surgiu entre o paradigma da multiplicidade de objetos e reas dos saberes, com compro-missos genricos e inespecficos, contudo com o objetivo con-cretos vislumbrando o benefcio coletivo.

No Brasil, esse Setor da Sade desenvolveu-se de ma-neira conjunta com a instaurao da Sade Pblica, tendo se confundido muitas vezes com ela durante esse processo. Am-bos ganharo significativo avano com a criao do Sistema nico de Sade (SUS) e sua implantao em meados de 1990. Desde esse perodo muitos foram os progressos para a Sade Coletiva, tendo sido um dos seus maiores avanos a necessida-de de formao de profissionais com conhecimentos nas reas de: cincias sociais, epidemiologia e de planejamento, de ma-

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neira global, integral e integrada que permitissem aes multi-disciplinares transformadoras para a sociedade.

A presente obra trata-se de uma coletnea dos estu-dos que tm sido realizados pelos docentes e discentes do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Universi-dade Estadual do Cear. Abrangendo os mais diversos assun-tos, os trabalhos elencados concentram-se nos seguintes linhas temticas: Avaliao de Servios de Sade, Epidemiologia em Sade, Polticas Pblicas em Sade, Sade Metal, Sade da Criana e da Mulher e Nutrio em Sade. Os textos abordam assuntos de grande interesse para a sociedade civil e comu-nidade de pesquisadores da Sade, posto que analisa os pro-blemas vivenciados pela a populao brasileira, identificando possveis causas e sugerindo provveis solues.

Buscamos com esses recortes, ainda, provocar uma reflexo sobre a Sade Coletiva, sua interdisciplinaridade, complexidade e amplitude de atuaes para a coletividade, apontando a necessidade de um saber integrado e amplo entre os atores, socializando o Conhecimento, Saberes e Prticas em Sade Coletiva.

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CaPtUlo 1

MODELO DA GESTO INDIRETA EM SADE: AN-LISE DOS CONSRCIOS PBLICOS DO CEAR

Slvia Morgana Arajo de OliveiraBreitner Gomes Chaves

Elzo Pereira Pinto JniorMarcelo Gurgel Carlos da Silva

INTRODUO

Os gastos com a manuteno e custeio com o Sistema nico de Sade (SUS) so objeto de constante preocupao das polticas nacionais. A meta idealizada pelo SUS ofertar um servio de qualidade e cada vez mais econmico, evitando desperdcios ou m utilizao dos recursos disponibilizados para as aes de Sade Pblica (SILVA, 2013; SILVA, 2004).

Com a pretenso de melhorar a sua assistncia, sur-gem novas prticas administrativas de execuo para os seus servios, com evidncia para os modelos de Administrao Pblica indireta. Dentre esses, podem ser citados cinco tipos principais: Autarquia, Organizaes Sociais, Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico, Fundaes Estatais e os Consrcios Pblicos (AMARAL e BLATT, 2011). Esses mo-delos de Administrao Pblica indireta do Estado so opes para melhorar os servios ofertados pelos entes federativos, com garantia de manuteno das suas qualidades. Com tais modelos, houve a desburocratizao da assistncia sade que passou a ser gerenciada pelos setores sociais (IBAEZ e VE-CINA NETO, 2007).

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Consoante esse iderio, Rezende (2009) assinala que os modelos de Administrao Indireta surgiram da necessidade de ampliar a capacidade de governar, prover bens e servios para a sociedade. Apesar dessa finalidade comum, no entanto, cada um desses modelos da gesto tem caractersticas geren-ciais definidas e diferenciadas (IBAEZ e VECINA NETO, 2007).

Entre esses modelos gerenciais, especial destaque concedido aos Consrcios Pblicos, que recebem notorieda-de pela sua evoluo crescente em todo o Pas (AMARAL e BLATT, 2011). Entidades formadas entre os entes federativos - municpios, estado e/ou Unio, para administrao dos seus recursos pblicos, na maioria dos casos, os Consrcios Pbli-cos tm a personalidade de pessoa jurdica de direito privado, sem fins lucrativos. Lima (2000) assinala que essa modalidade da gesto indireta tem importante utilidade na sade, visto que melhora a administrao da rede de servios hospitalares e de-mais servios assistencialistas. No Cear, esse tipo de adminis-trao indireta aplicado para a administrao de unidades de sade da ateno secundria. (CEAR, 2009).

Nos ltimos dez anos, o Governo realizou consider-veis investimentos na sade, com a instalao de equipamen-tos em todo o seu territrio, entre os quais as policlnicas e centros de especialidades odontolgicas regionais, gerenciados com a intermediao dos Consrcios Pblicos de Sade (ME-DEIROS et al., 2008).

O Brasil, impulsionado pela Poltica Nacional de Sa-de Bucal, ou como denominada Brasil Sorridente, visando reduo das elevadas demandas por servios especializados em Odontologia, passa por acelerada implantao dos Centros de Especialidades Odontolgicas. (NARVAI e FRAZO, 2008;

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JUNQUEIRA, PANUTTI e RODE, 2008). O Cear acompa-nhou essa tendncia nacional e aumentou a oferta desse tipo de assistncia em todo o seu territrio.

Procedente do Programa de Expanso e Melhoria da Assistncia Especializada Sade do Governo do Estado do Cear, em associao aos incentivos do Governo Federal com base em sua Poltica Nacional de Sade Bucal (PNSB), Brasil Sorridente, em 2008, tem incio a construo de 16 Centros de Especialidades Odontolgicas Regionais (CEO-R). Esses novos CEO-R tm o objetivo de ofertar servios odontolgi-cos especializados aos municpios circunvizinhos sede de sua instalao, com pactuaes previamente definidas entre eles, tornando-se, portanto, centros de referncia regional (ME-DEIROS et al., 2008). Em 2010, houve a adio de dois CEO, Sobral e Crato, que tinham administrao e gesto diversas ao que proposto por este programa. Aps suas incluses, essas unidades passaram a ser denominados de Regional e geridos pelos Consrcios Pblicos Intermunicipais de Sade de suas respectivas regies (PESSOA, 2013).

Para a implementao dos CEO-R, foi realizada pelo Governo do Estado uma previso mensal de custeio e produ-o de servios para essas unidades e respectivos consrcios gestores. O financiamento seria composto pelos trs entes consorciados: Governo Federal (7,73%), Governo Estadual (40,00%) e municpios (52,27%), e, portanto, para ter a contra-partida do incentivo da esfera federal, deveriam ser atingidas as metas de produo e de formao estrutural pr definidas pelo Ministrio da Sade para custeio de Centros de Especia-lidades Odontolgicas do tipo III, padro no qual deveriam se integrar os novos CEO-R (CEAR, 2009).

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J a previso de produes de servios foi orientada pelos dados contidos no ltimo levantamento de sade bucal (SB Brasil 2003) realizado no Cear, que identificaram quais seriam as possveis necessidades de sade bucal da populao, e, portanto, sugeriram as definies de quais especialidades de tratamentos e em quais quantidades deveriam ser ofertados pelos CEO-R, respeitados os limites mnimos do Ministrio da Sade. Essas estimativas de produo e de custeio compu-seram, respectivamente, os primeiros contratos de rateio e de programa do Estado para os Consrcios Pblicos Intermuni-cipais de Sade (CEAR, 2009).

Por terem sido definidos de maneira inespecfica para as diversas regies do Cear, provvel que os Consrcios P-blicos de Sade tenham mostrado necessidades de custeio e produes tambm diferenciados. Isto, provavelmente, deve ter repercutido na definio e alocao desses recursos obtidos de maneira individual, assim como alcanado resultados pr-prios, especficos e variados.

Esta pesquisa objetivou analisar o modelo da gesto dos Centros de Especialidades Odontolgicas Regionais (CEO-R) do Estado do Cear, seus custos e consequncias, de julho/2010 a junho/2013, oferecendo subsdios para a otimizao dos re-cursos empregados, aperfeioando os resultados, contribuin-do para o planejamento e gesto desses e de outros servios de sade. Para isso, fez-se necessrio:

identificar os custos de manuteno dos servios dos CEO-R, empregados na produo desses servios; descrever as produes totais e especficas dos CEO-R de cada espe-cialidade odontolgica ofertada por esses servios; comparar a relao entre os custos e as consequncias dos servios dos

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CEO-R; e verificar a adequao custo-produo dos servios estimados e alcanados pelos CEO-R em estudo.

Este conhecimento possibilitou a identificao dos in-vestimentos realizados e dos resultados produzidos por este servio; verificao de adequao na estimativa do custeio e metas de produo; e mensurao de possveis falhas nesses. De maneira ampliada, a anlise possibilitou o acompanhamen-to das polticas pblicas de sade bucal adotadas no Cear, ne-cessrias e oportunas, para assegurar adequao da execuo dos servios de sade s necessidades da populao cearense.

METODOLOGIAEste um estudo analtico documental, transversal, cuja

amostra incluiu os CEO-R pertencentes primeira fase do Pro-grama de Expanso e Melhoria da Assistncia Especializada do Governo do Estado do Cear: Acara, Baturit, Juazeiro do Norte, Russas e Ubajara. Os dados estimados pela Secretria de Sade do Estado do Cear - SESA/CE para esses CEO-R foram coletados nos Contratos de Programa e Rateio de cada Con-srcio Pblico de Sade gestor. J os dados alcanados foram coletados da seguinte forma: custos nos bancos contbeis de seus consrcios e de suas prestaes de contas para o Tribunal de Contas dos Municpios; e produes dos relatrios mensais de procedimentos executados e dos relatrios de acompanha-mento trimestral para o Ncleo de Ateno em Sade Bucal da SESA/CE. Para catalogao dos dados, adotou-se a catego-rizao subsequente: custos alocados em Recursos Humanos, Materiais e Servios, e produes distribudas nas especiali-dades (Cirurgia, Endodontia, Ortodontia, Pacientes com Ne-cessidades Especiais, Periodontia e Prteses). Compilados em semestres no programa SPSS for Windows, nos dados foram

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realizadas anlises frequencial, paramtrica e o coeficiente de Correlao Linear de Tau de Kendall () para verificar a corres-pondncia entre as variveis preditoras e desfechos.

RESUltadoS E diSCUSSES

Com base no levantamento de custos, foram obtidos os custos de manutenes dos CEO-R estimados e realizados (Tabela 1), o que viabilizou a comparao entre esses valores.tabela: Levantamento dos custos de manuteno dos Centros de Especialidades Odontolgicas Regionais do Estado do Cea-r, perodo julho de 2010 a junho de 2013.

Categori-zao dos

Custos

CustosEstimados

(R$)Custos Realizados nos CEO-R (R$)

SESA Acara Baturit Juazeiro Russas UbajaraC. Rec.

Humanos5.685.690,72 4.917,768,68 5.307.839,81 5.680.561,56 5.381,382,08 5.099,305,98

C. Materiais 1.030.275,82 752.133,21 636.282,11 661.168,13 686.532,92 518.091,20C.Servios 1.303.433,37 966.708,63 932.913,69 997.527,80 1.016.521,70 802.914,70

Total de Custos de

Manuteno7.789.590,83 6.324.610,52 6.877.035,61 7.339.257,49 7.084,575,60 6.420,312,04

Fonte: Bancos contbeis dos consrcios do Estado do Cear.Os custos estimados, de maneira geral, supriram as

necessidades das unidades de CEO-R, com exceo dos re-lacionados ao custeio de servios. O custeio previsto para os materiais das unidades, entretanto, ultrapassou com margem superior a R$ 300.000,00 os custos que foram realizados pelas mesmas unidades.

Os custeios dos Recursos Humanos concentraram a maior quantia dispensada, tanto dos estimados, como os rea-lizados, sendo destinado a tal fim um valor superior a 70% do total das cifras de custeio, estimados pela SESA e realizados pelos CEO-R. Esse percentual foi menor do que o referido por Santos (2012) em seu estudo com as Equipes de Sade da Fa-

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mlia, que afirmou ser o gasto com manuteno de pessoal o principal custo do oramento com a manuteno dessas equi-pes, ainda citando que esse gasto da ordem de aproximada-mente 93,76% do total dos recursos disponveis.

Relativamente produo do nmero de atendimen-tos totais estimada pela SESA/CE, esta pode ser dividida em dois valores: 16.584 do 1 ao 3 semestres e 15.984 do 4 ao 6 semestres, tendo sido observada apenas uma reduo de 600 atendimentos.

No quadro 1, verificado o comparativo do que foi obtido pelos demais CEO-R com o que havia sido previsto, em ordem decrescente: Juazeiro do Norte (42,93%), Baturit (40,43%), Russas (37,54%) e Acara (33,55%).

Em anlise do desvio-padro, nota-se que Acara de-monstrou maior valor dessa medida, significando que essa unidade tambm teve maiores diferenas nas produes de um semestre para o outro. J o menor desvio-padro foi registrado no CEO-R Baturit, tendo essa unidade a menor variao en-tre as suas produes ao longo dos semestres analisados.

Entre outras observaes gerais dos procedimentos realizados por todos os CEO-R, esta clara a diferena de per-centual de atendimentos realizados por parte de cada especia-lidade, o que poderia ser reflexo das necessidades regionais de suas populaes assistidas, no intuito de atender e ajustar a oferta de servios oferecidos a elas, objetivando tornar esses atendimentos efetivos e eficazes.

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Quadro 1: Produo total de atendimentos semestrais por especialidades alcanadas pelos Centros de Especialidades Odontolgicas Regionais do Estado do Cear, perodo: julho de 2010 junho de 2013.

UND.ATENDIMENTOS ESPECIALIDADE

No. TOTAL DE ATEND.1.

SEM

No. TOTAL DE ATEND.2.

SEM.

No. TOTAL DE ATEND.3.

SEM.

No. TOTAL DE ATEND.4.

SEM.

No. TOTAL DE ATEND.5.

SEM.

No.TOTAL DE ATEND.6.

SEM.

ACAR

A

Pac. Nec. Espec. 371 532 1.196 320 489 241

Endodontia 716 1.490 2.091 913 986 276

Ortodontia 485 1.123 3.138 1.816 1.270 507Prtese 1.863 2.182 1.523 1.523 1.232 590

Periodontia 543 709 528 639 482 171

Cirurgia B.M.Fac. 430 652 523 480 542 206Total de Atend. 4.408 6.688 8.999 5.6691 5.001 1.991

EO B

ATUR

IT

Pac. Nec. Espec. 505 590 470 591 559 594Endodontia 1.176 964 1.254 1.203 1.079 1.170Ortodontia 1.354 1.711 1.923 1.439 2.585 2.797Prtese 1.436 1.028 1.788 2.145 2.103 2.272Periodontia 941 619 596 526 617 496Cirurgia B.M.Fac 628 403 630 444 400 476Total de Atend. 6.040 5.315 6.661 6.345 7.343 7.805

JUAZ

EIRO

DO

NO

RTE Pac. Nec. Espec. 570 550 466 544 661 417

Endodontia 1.028 1.081 2.461 1.673 2.550 1.049Ortodontia 1.064 1.082 2.355 1.832 2.569 1.371Prtese 1.264 2.450 2.172 2.416 521 2.255Periodontia 754 849 883 743 962 320Cirurgia B.M.Fac. 395 354 534 643 722 388Total de Atendim 5.075 6.366 8.881 7.806 8.026 5.800

RUSS

AS

Pac. Nec. Espec. 141 296 306 324 319 274Endodontia 592 1.430 1.483 1.389 1.591 1.240Ortodontia 740 1.623 1.832 1.991 1.871 1.800Prtese 1.368 3.033 3.170 2.630 1.661 1.919Periodontia 198 218 186 160 218 213Cirurgia B.M.Fac. 228 439 502 484 459 397Total de Atendim 3.267 6.999 7.479 6.978 6.119 5.843

UBA

JARA

Pac. Nec. Espec. 389 319 180 1.785 1.268 887Endodontia 1.138 814 783 3.459 2.470 911Ortodontia 914 621 726 1.456 1.109 2.268Prtese 1.321 2.626 2.927 2.386 1.548 1.721Periodontia 542 935 921 721 619 988Cirurgia B.M.Fac. 488 419 349 1.789 1.619 929Total de Atendimento

4.792 5.734 5.886 11.596 8.633 7.704

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Fonte: Relatrios de acompanhamento dos procedimentos executados pelos CEO-R do Estado do Cear.

Anlise da Correlao Linear entre os custos totais das unidades e nmeros de totais de atendimentos.

Para estabelecimento da correlao linear bivariada fo-ram considerados os valores dos custos totais das unidades, por semestre, estimados e alcanados pelos CEO-R, e os n-meros totais de atendimentos semestrais, tambm estimados e alcanados pelas unidades estudadas. Quadro 2: Correlao Tau- b de Kendall - Custo das Unidades e Total de Atendimentos.

Procedncia das Re-laes

Coeficiente de Cor-relao

Valor de Signifi-cncia

ESTIMATIVA SESA -,802* ,023CEO-R ACARA -,200 ,287 (NS)

CEO-R BATURIT 1,000** -CEO-R JUAZEIRO ,067 ,425 (NS)CEO-R RUSSAS -,200 ,287 (NS)

CEO-R UBAJARA ,467 ,094 (NS)

*: Correlao significante ao nvel de 0,05.**: Correlao significante ao nvel de 0,01.(NS): No significante.

Pelas correlaes estabelecidas, pode-se observar que, quanto s variveis estimadas pela SESA/CE, houve entre elas um relacionamento negativo entre os custos totais e os nme-ros de atendimentos, = ,023, p < 0,05. Esses dados confirmam que essas variveis estiveram inversamente relacionadas; ou seja, enquanto os custos aumentaram, diminuiu a perspectiva de produo de atendimentos da Secretaria da Sade do Esta-do do Cear.

Outra comparao que tambm estabeleceu correlao linear de Tau-b de Kendall ocorreu nos dados do CEO-R de

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Baturit, onde suas variveis foram positivas, diretamente re-lacionadas, apresentando um coeficiente de correlao signifi-cativo, e valor de significncia p < 0,01.

As demais correlaes no exibiram coeficiente de cor-relao significante entre suas variveis, custos totais e nme-ros de atendimentos, no tendo sido observada relao entre o aumento e/ou diminuio de uma varivel com o aumento e/ ou diminuio da outra varivel.

CoNClUSES E SUGEStES

Os resultados indicaram que houve divergncia en-tre os nmeros estimados e os atingidos pelos CEO-R e seus consrcios gestores, tanto os relativos ao custeio como para as produes. Ainda foi possvel identificar onde as falhas de alo-cao foram mais expressivas. Apesar da divergncia, o custo total das unidades foi similar aos da perspectiva da SESA/CE, sugerindo que alguns recursos destinados para certas finalida-des tenham suprido a necessidade de outras no mensuradas ou insuficientes. Nas produes, as metas estipuladas mostra-ram-se superestimadas quando comparadas s conseguidas pelos CEO-R.

Essa incompatibilidade entre as produes estimadas e as atingidas pelos CEO-R demonstra dificuldade de estabeleci-mento de metas possveis de se atingir, ou de imprevisibilida-de dos resultados, quando se trata de previso de eventos com maior dependncia dos fatores humanos.

Ainda possvel que o arrolamento da hiptese dessas produes de atendimentos tenha sido prejudicado, por serem essas unidades regionais, e seus pacientes-clientes, domicilia-dos em municpios vizinhos, pois a falta de transporte pbli-co pode ter colaborado para a no adeso ou diminuio dos

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atendimentos odontolgicos ofertados pelos CEO-R analisa-dos.

Estudos analticos dos modelos gestores dos servios pblicos de sade, como este, promovem o acompanhamen-to e melhoramento da gesto dessas unidades, assim como a publicizao e transparncia da destinao de seus recursos empregados, possibilitando um redirecionamento das polti-cas pblicas de sade adotadas, tornando-as mais eficientes.

REFERNCIAS

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CaPtUlo 2

FiNaNCiamENto da SadE No bRaSil E oS dESaFioS PaRa a SadE ColEtiVa

Elzo Pereira Pinto JuniorThays Bezerra Brasil

Slvia Morgana Arajo de Oliveira Lllian de Queiroz Costa

Lcia Conde de OliveiraMarcelo Gurgel Carlos da Silva

INTRODUO

O financiamento em sade pauta relevante na agenda da sade no Brasil desde os tempos da Reforma Sanitria. Ao se pensar a criao de um Sistema de Sade de caratr univer-sal, que buscava a integralidade da assistncia e a equidade na prestao dos servios, era preciso criar mecanismos de forma a torn-lo sustentvel (AMARAL, MOREIRA e SILVA, 2011). Com efeito, um dos principais pilares da sustentabilidade do Sistema nico de Sade (SUS) era financi-lo de forma a ga-rantir que a sade fosse um direito de todos. Dessa maneira, a pasta da sade deveria ser dotada de uma alocao de recursos regular e suficiente para prestar assistncia populao brasi-leira.

Este captulo abordar nas sees a seguir conceitos de elementos bsicos da temtica do financiamento em sade, seguidos de uma contextualizao histrica de cunho social, poltico e econmico da criao do SUS e das novas regras e

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desafios do financiamento da sade. Logo aps a contextuali-zao so discutidas a criao da Contribuio Provisria so-bre a Movimentao Financeira (CPMF), a instituio da Des-vinculao de Receitas da Unio (DRU) e o estabelecimento da Emenda Constitucional n. 29. O texto tambm versar sobre a alocao de recursos em sade no Brasil, seus critrios e ins-trumentos normativos, tais como as Normas Operacionais B-sicas, Normas de Operacionalizao da Assistncia, Pacto pela Sade o Contrato Organizativo de Ao Pblica.

FUNdamENtao tERiCa

Do ponto de vista geral, financiamento o processo de captao de recursos ou fundos para a execuo de um gasto que est ordenado para a obteno de um objetivo determina-do. Em relao rea da sade, o financiamento de sistemas de sade diz respeito s fontes de recursos disponveis para a alocao dos gastos em sade de dada sociedade. Esses re-cursos, por sua vez, so oriundos do prprio Estado (recursos pblicos), mediante a arrecadao de tributos, emprstimos e doaes de fundos internacionais; ou das famlias (recur-sos privados), por via da compra direta de servios de sade, contratao de planos de sade e aquisio de medicamentos (UG e PORTO, 2008).

Dentre os elementos constituintes do financiamento governamental, destacam-se os tributos, que so divididos em impostos gerais, aqueles sem vinculao especfica e cujo gas-to de livre arbtrio do gestor, e as contribuies sociais, im-postos para programas sociais especficos (PAIM et al., 2011). O financiamento de despesas da sade por meio de impostos gerais no configura prtica convencional no Brasil, ou seja, poucos governos vinculam essas receitas diretas alocao de

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gastos com a sade, pois preferem manter tal fonte sob sua liberdade e flexibilidade (MEDICI, 2002).

Segundo Paim et al. (2011), o financiamento do SUS no suficiente para assegurar os recursos necessrios ao bom funcionamento dos servios de sade. Os mesmos autores sugerem que, como os recursos das contribuies sociais so maiores do que as receitas de impostos gerais, que so dividi-das entre os governos federal, estaduais e municipais, o SUS subfinanciado.

O modelo de financiamento do setor sade est direta-mente ligado ao modelo de sistema de sade ao qual pertena, repetindo sua lgica. O modelo de seguro social, cujos bene-fcios inicialmente eram geridos pelos institutos de proteo social, tinha como principal fonte de financiamento as con-tribuies individualizadas sobre os salrios, conferindo-lhe um carter meritocrtico. J os sistemas nacionais de sade, guiados pela lgica da solidariedade e do acesso universal, so financiados predominantemente por impostos gerais e, de preferncia, por impostos diretos e progressivos, adaptando-se ao modelo de proteo social, de carter redistribuitivo dos recursos. Outro tipo de sistema o de cunho liberal, cujo mer-cado guia o acesso aos servios e estes so financiados predo-minantemente pelo gasto privado, direto ou indireto. Apesar dessas tipologias, essa diviso apenas didtica, haja vista que esses modelos ideais no existem na realidade, e que os siste-mas tm comportamentos cada vez mais mistos, consideran-do o ajuste macroeconmico e as necessidades da populao (UG e PORTO, 2008).

O atual sistema de sade brasileiro foi constitudo sob inspirao de um modelo nacional de sade, o de proteo

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social, conhecido como welfariano; no entanto, seu estabele-cimento se deu em um perodo cujo papel do Estado era de incentivar e investir na expanso do setor privado da sade. Desse modo, o modelo brasileiro que, teoricamente, seria ba-seado em um modelo welfariano, nada se assemelhou a este, aproximando-se mais do modelo estadunidense, ou seja, mo-delo de sistema de sade tipicamente liberal (UG e MAR-QUES, 2005).

Criao do SUS e o incio de seu Financiamento

A Constituio Federal de 1988 transformou consubs-tancialmente a poltica de sade do Brasil, medida em que alterou o arcabouo do sistema de sade do Pas com a criao do SUS. Contextualizando a criao do SUS, vlido consi-derar que os obstculos enfrentados ao longo da sua imple-mentao, no que diz respeito ao seu financiamento, no so inerentes ao modelo de sistema de sade em que ele se inspira, sendo, ao contrrio, consequncia de fatores extrassetoriais re-lacionados, fundamentalmente, s polticas de ajuste macroe-conmico (UG e MARQUES, 2005).

Na realidade da constituio do Sistema nico de Sa-de, os agentes da Reforma Sanitria Brasileira buscavam um sistema universal, pblico, num modelo de proteo social, apesar de viverem num histrico de dcadas de consolidao da sade como atividade de domnio da iniciativa privada. No quadro mundial, havia a expanso do neoliberalismo e do ajus-te econmico, com tendncia s privatizaes dos servios b-sicos e encolhimento da mquina estatal. Esse novo paradigma neoliberal vigente pregava a existncia de uma superioridade do mercado em termos de eficincia na alocao dos recursos e na prestao dos servios (UG e MARQUES, 2005).

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Apesar do panorama e do contexto desfavorvel, o SUS se consolidou como sistema de sade no Brasil. Ele no se tor-nou uma cesta bsica de servios, contrariando os interesses neoliberais. Atualmente, ele mais do que um sistema de sa-de, fazendo parte do pacto social presente na Constituio de 1988, que visa consolidao de uma sociedade democrtica e solidria (PAIM, 2009).

H de se destacar, entretanto, que a instituio do aces-so universal sade foi acompanhada da insero do setor sade no Sistema de Seguridade Social (sade, previdncia e assistncia social), sendo determinado que o financiamento da sade, aps 1988, deveria ser decorrente do Oramento da Seguridade Social (OSS) e de compensaes dos tesouros das trs esferas governamentais. O OSS no estipulou vinculao especfica das receitas, sendo mais tarde assegurado que pelo menos 30% desse oramento deveria ser destinado ao SUS (UG e PORTO, 2008).

Apesar do empenho de alguns polticos interessados pela rea da sade na poca da Constituinte, no foi determi-nado o percentual de oramento geral da Unio que deveria ser destinado ao setor sade, diferentemente do que ocorreu com a educao, que garantiu 18% da receita tributria. Dessa forma, a dotao para a sade bastante varivel, o que est diretamente ligado a questes tcnicas, mas principalmente polticas (SILVA, 2013).

Na prtica, aconteceu foi que nenhum governo que se seguiu cumpriu o que foi promulgado na Carta Magna de 1988, gerando o desmonte da seguridade social, em razo, principalmente, do uso dos recursos para fins alheios segu-ridade social. Isso ocorreu por meio da institucionalizao de mecanismos que permitiam o acesso da Unio a esses recur-

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sos para outros fins. O panorama era de prioridade absoluta do ajuste fiscal em detrimento do cumprimento do dever do Estado no financiamento de polticas sociais cidads (UG e MARQUES, 2005; UG e PORTO, 2008).

A Constituio Federal de 1988 (CF/88) tambm de-terminou, em seu Art. 198, que as aes e servios pblicos de sade deveriam ser organizados conforme as diretrizes de des-centralizao, atendimento integral e participao da comuni-dade. Com isso, a descentralizao ou municipalizao passa a ser um dos eixos condutores do SUS, ou seja, o municpio passa a ser o gestor e o principal responsvel pelos servios de sade (BRASIL, 1988).

Com efeito, com a criao do SUS, o financiamento e a alocao de recursos da Unio aos estados e municpios assumiu carter de descentralizao. O modelo organizacio-nal do sistema de sade brasileiro perdeu sua tendncia es-tadualista, passando a municipalizao a constituir o eixo condutor de descentralizao do sistema, mediante o repasse de recursos financeiros fundo a fundo. importante levar em considerao os preceitos da Lei Orgnica de Sade, que esta-belecia critrios de distribuio dos recursos (populacionais, epidemiolgicos, capacidade instalada, desempenho tcnico, econmico e financeiro) e da Lei n. 8.142/90, que estabelecia a regularidade e o automatismo das transferncias (BRASIL, 1990a; BRASIL; 1990b).

O financiamento do SUS compartilhado entre as trs esferas de governo. Atualmente, cerca de 43,5% dos recursos do SUS so originrios do Ministrio da Sade e os outros 56,5% de estados, Distrito Federal e municpios. Essa parti-o j contou com percentuais maiores de recursos oriundos do Ministrio da Sade antes da implantao do SUS. Com o

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novo sistema, a hegemonia federal no financiamento foi gra-dualmente reduzida (BRASIL, 2011).

Nesse sentido, os gastos com sade do governo Fede-ral, mesmo aumentando em termos nominais, refletem na verdade uma reduo lquida quando realizado o ajuste infla-cionrio. Dessa forma, o SUS no possui uma receita estvel e adequada s suas necessidades, dispondo atualmente de um menor volume de recursos pblicos para a assistncia sade da populao que aquele previsto quando o sistema foi criado (PAIM et al., 2011).

Normas operacionais bsicas (Nob-SUS 91, Nob-SUS 93 e Nob-SUS 96)

Dessa forma, os pensadores do SUS se perguntavam: onde encontrar os recursos para o financiamento da sade? O SUS deixou de contar com os recursos da previdncia social, o que produziu uma grave crise no seu financiamento, e passou a depender das fontes do tesouro das esferas de governo. Esse desmonte foi ampliado pela criao do Fundo Social de Emer-gncia, atual Desvinculao das Receitas da Unio (DRU), ao permitir que 20% das receitas de impostos e contribuies se-jam livremente alocados pelo Governo federal (UG e MAR-QUES, 2005).

A NOB 91 pode ser considerada instrumento de cen-tralizao do sistema de sade, contrariando um dos princi-pais preceitos do SUS. Esta no permitia a implementao do carter automtico das transferncias intergovernamentais, reduzindo a ateno sade, prestao de servios e as esfe-ras infra-governamentais como meros prestadores desse ser-vio. Alm disso, a distribuio de recursos era determinada, prioritariamente, pela capacidade instalada, assumindo um

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carter no igualitrio, j que a melhor capacidade instalada est concentrada nas regies com melhores condies socioe-conmicas e sanitrias (UG e PORTO, 2008).

Repasses fundo a fundo somente comearam a ser feitos para os estados e municpios habilitados na forma da gesto se-miplena, conforme previsto na NOB 93. Essa norma criou trs condies da gesto incipiente parcial e semiplena s quais estados e municpios poderiam se habilitar, de acordo com suas capacidades tcnicas para assumir as responsabilidades inerentes a cada uma das condies de gesto. A NOB 01/1993 tambm fez avanar a pactuao, negociao, articulao e in-tegrao. Possibilitou colocar em funcionamento as comisses intergestores bipartites e tripartites que se configuraram como mecanismos importantes para o estabelecimento de espaos de democratizao do processo decisrio entre as trs esferas de governo (CARVALHO, 2002; CARVALHO, 2008).

Em 1996, a NOB 96 veio consolidar os avanos no sen-tido da descentralizao e incrementar os repasses diretos fun-do a fundo no campo da ateno bsica. Com essa norma, as modalidades da gesto de estados e municpios passaram a ser gesto plena da ateno bsica e gesto plena do sistema, para os municpios, e gesto avanada do sistema e gesto plena do sistema para os estados. Alm disso, institui a Programao Pactuada e Integrada (PPI) das trs esferas do governo em diversas atividades, mas com nfase na Promoo da Sade e ateno bsica (BRASIL, 1996).

Desde a NOB 96, a ateno bsica em sade assumiu relevncia para organizao do primeiro nvel de ateno, sen-do caracterizada por aes individuais e coletivas voltadas para a Promoo da Sade, preveno de doenas, tratamento e reabilitao. Com a NOB , houve a criao do Piso da Ateno

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Bsica (PAB) com uma parte fixa per capita e outra varivel para incentivo a programas especficos e estratgicos (GIO-VANELLA e MENDONA, 2008).

Nesse contexto de escassez de recursos e de necessida-de de receitas especficas para a sade, foi votada e aprovada a criao da CPMF, cujo objetivo era arrecadar verbas desti-nadas sade pblica, por meio de cobrana sobre as movi-mentaes bancrias dos contribuintes e vigorou provisoria-mente de 1997 a 2007. Era um tributo gerido pela Receita Fe-deral cuja extino aconteceria quando as contas do governo estivessem equilibradas. Apesar de seu objetivo inicial ser para utilizao no setor sade, essa destinao no foi resguardada em todo o seu perodo de vigncia (AMARAL, MOREIRA e SILVA, 2011). Aps muitas polmicas sobre sua continuao, em dezembro de 2007, o Senado brasileiro rejeitou a proposta de prorrogao. A CPMF representou o financiamento de cer-ca de 30% dos gastos em sade durante sua vigncia. Apesar de criada especificamente para financiar o setor sade, foi usada pela DRU e em prol dos interesses neoliberais em detrimento da sade (UG e PORTO, 2008).

Emenda Constitucional N. 29/2000

Em razo dessa necessidade de oficializao de um mecanismo que fosse capaz de assegurar o custeio do SUS e todos os servios com eficincia, foi aprovada, em outubro de 2000, a Emenda Constitucional (EC) n 29, que determinava a vinculao e estabelecia a base de clculo e os percentuais mnimos de recursos oramentrios que a Unio, os estados e os municpios seriam obrigados a aplicar em aes e servios pblicos de sade (UGA e SANTOS, 2006; AMARAL, MO-REIRA e SILVA, 2011).

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A base de clculo para a vinculao dos tributos para compor o financiamento da sade, de acordo com a EC 29/2000, seria organizada de acordo com a esfera governamen-tal. Para os repasses da Unio, a aplicao mnima envolveria o montante correspondente ao valor empenhado no exerccio financeiro anterior, acrescido de, no mnimo, o percentual correspondente variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrida no ano anterior ao da lei oramentria anual (AMARAL, MOREIRA e SILVA, 2011).

J as esferas estaduais e municipais teriam o repasse das verbas vinculadas a alguns tipos de impostos e repasses. O repasse estadual calculado somando a receita de impostos arrecadados (Imposto sobre a Propriedade de Veculos Auto-motores - IPVA e Imposto sobre a Circulao de Mercado-rias e Servios - ICMS, por exemplo) com a receita de trans-ferncias constitucionais (cotas de Imposto sobre Produtos Industrializados - IPI e outras fontes repassadas do Governo federal). Desse valor, subtrai-se uma parcela de transferncias a municpios (25% do ICMS e 50% IPVA). Por fim, no volume final das receitas, subtraindo-se os repasses aos municpios, encontra-se um determinado valor, que multiplicado por 0,12 , implicando dizer que pelo menos 12% da arrecadao dos Estados devem ir para o oramento da sade (CAMPELLI e CALVO, 2007).

Sob a responsabilidade dos municpios, o valor mnimo a ser destinado para a sade deve ser de 15% sobre a arrecada-o. A base de clculo para essa esfera leva em conta a soma das receitas de impostos municipais (Imposto sobre a Propriedade Predial e Territorial Urbana - IPTU, Imposto de Renda Retido na Fonte, entre outros), acrescida das cotas de participaes repassadas pelo Governo estadual e pelo Governo federal. Ao

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final, somam-se esses dois blocos de arrecadao e multipli-ca-se por 0,15 para se obter o montante mnimo destinado sade pelo Governo municipal (CAMPELLI e CALVO, 2007).

A formulao da EC-29 foi um grande avano para a tentativa de consolidao do financiamento sade no Bra-sil por conta do aumento da participao das esferas infra-nacionais. Na prtica, entretanto, o que se viu foi que, nem o Governo Federal tampouco nem os estados e os municpios conseguiram cumprir o seu texto, e, apenas de 2000 a 2003, quase dois bilhes de reais deixaram de ser investidos no SUS. Com a provao da EC-29, paulatinamente, estados e munic-pios foram destinando mais recursos para a sade. Analisando o Sistema de Informaes sobre Oramento em Sade, pode-se detectar o fato de que muitos municpios gastam mais do que os 15% definidos pela referida emenda com a sade. Ug e Santos (2006) ainda acentuam que, quando, efetivamente, fo-rem repassados os recursos previstos por essa emenda, haver grande incremento dos recursos proporcionados pelo ICMS.

Alguns dos desafios encontrados para o cumprimento da EC-29 residem no fato de que a emenda no explica qual a origem dos recursos a serem utilizados pela Unio alm de ser omissa em relao seguridade, como se no houves-se disputa por esses recursos. Em relao aos estados, alm de a maioria no destinar a quantidade ideal de recursos, alguns ainda incluram como gastos da sade despesas com sanea-mento, habitao, merenda escolar, hospitais de clientela fe-chada, alimentao de presos. Essas so aes sobre determi-nantes da sade, mas no aes de sade propriamente ditas (FAVERET, 2003).

No intuito de solucionar os problemas advindos pelas brechas deixadas na EC-29, em 13 de janeiro de 2012, foi apro-

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vada a Lei Complementar n. 141, que institui o valor mni-mo e normas de clculo do montante mnimo a ser aplicado, anualmente, pela Unio, estados, Distrito Federal e municpios em aes e servios pblicos de sade. Alm disso, estabelece o que so as aes de sade e o que no constituir despesa com aes e servios pblicos de sade, para fins de apurao dos percentuais mnimos (VILANI e BEZERRA, 2013).

Alm dos problemas relacionados ao financiamento e levantamento de recursos para o setor de sade no Brasil, ou-tra questo desafiadora era a de alocao desses recursos e sua distribuio equitativa. Entende-se como alocao dos recur-sos em sade o processo de utilizao de recursos financeiros visando equidade no acesso aos servios de sade em contex-tos de desigualdades sociais. Para o alcance dessa equidade, os recursos tm que ser definidos segundo um Proxy de necessi-dades que permite dimensionar desigualdades relativas entre as condies sanitrias e socioeconmicas das populaes de diferentes reas geogrficas (FAVERET, 2003).

O Piso da Ateno Bsica (PAB) engloba aes como a criao de um valor per capita nacional para custeio de proce-dimentos da ateno bsica (PAB-fixo), alm de criao de in-centivos financeiros para a implantao de programas e aes especficas como Programa de Agentes Comunitrios, Progra-ma Sade de Famlia, Programa de Combate s Carncias Nu-tricionais, Aes Bsicas de Vigilncia Sanitria e Aes Bsi-cas de Vigilncia Epidemiolgica (SANTOS, 2007).

Em razo dessas medidas, vale ressaltar que a des-centralizao tributria iniciada com a Constituio de 1988 ampliava a competncia tributria das esferas infranacionais, alm de elevar o nvel das transferncias de tributos federais para estados e municpios (UG; PORTO, 2008).

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Normas operacionais de assistncia a Sade (NoaS/SUS 2001 e NoaS/SUS 2002)

A manuteno desse sistema de repasse teria mais uma tentativa com a criao das Normas Operacionais de Assis-tncia a Sade de 2001 e de 2002 (NOAS-SUS 2001 e NOAS SUS 2002), que regulam fundamentalmente a estruturao do processo de regionalizao e hierarquizao do sistema de sa-de, e, portanto, da distribuio regional da assistncia de alta e mdia complexidade, sendo definido como conjunto mnimo de procedimentos de mdia complexidade o primeiro nvel de referncia intermunicipal, com acesso garantido a toda a po-pulao no mbito microrregional (AMARAL, MOREIRA e SILVA, 2011).

Apesar de mais restritas a assistncia sade, essas Normas Operacionais no previram nenhum mecanismos de transferncia de recursos. Tiveram como maiores avanos o fortalecimento da regionalizao, a gesto compartilhada do sistema e a implantao dos complexos reguladores, organi-zando o fluxo de servios e atendimentos em todas as esferas do Sistema nico de Sade (AMARAL, MOREIRA e SILVA, 2011).

Pacto pela Sade

Com o Pacto pela Sade, se avana na elaborao de uma agenda poltica, com metas definidas e negociao entre os agentes sociais. a tentativa de aprofundar a organizao da rede de servios, de maneira a beneficiar todas as necessidades de cada localidade. Firmado em 2006 pelos gestores do SUS das trs esferas de governo (federal, estadual e municipal), pre-tendeu substabelecer as responsabilidades e atividades de cada um desses, de maneira a garantir a integralidade da assistncia.

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constitudo pelo Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto (VILLANI e BEZERRA, 2013).

Especial ateno seja dada ao Pacto da Gesto, que es-tabelece as diretrizes para gesto do sistema nos aspectos des-centralizao, regionalizao, financiamento, planejamento, Programao Pactuada Integrada (PPI), regulao, participa-o e controle social, gesto do trabalho e educao na sade (FADEL et al., 2009).

Os princpios estabelecidos para o financiamento, de acordo com o Pacto da Gesto, envolvem: a responsabilida-de das trs esferas na alocao de recursos de maneira equ-nime; repasse fundo a fundo como modalidade preferencial; financiamento do custeio com recursos federais, organizado em blocos, com uso dos recursos restritos aos blocos. Nessa nova lgica, foram criados blocos especficos, com custeios de atividades especficas (VILLANI e BEZERRA, 2013).

Ainda de acordo com o Pacto da Gesto, h cinco blo-cos de financiamento. O bloco da Ateno Bsica corresponde aos repasses do Piso da Ateno Bsica (PAB-fixo) e do Piso da Ateno Bsica-varivel (PAB-varivel). O PAB-fixo en-carregado de custear as aes obrigatrias da Ateno Bsica no Brasil, enquanto o PAB-varivel uma forma de incentivo financeiro para a expanso de servios no primeiro nvel da assistncia (FADEL et al., 2009).

Outro bloco de financiamento o da Ateno de Mdia e Alta Complexidade. Esse bloco responsvel pelo custeio de procedimentos regulados pela Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade, de transplantes, de aes estratgicas emergenciais e de novos procedimentos, por isso recebe uma verba significativa do oramento da sade (VILLANI e BE-ZERRA, 2013; GOMES et al., 2014).

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Alm dos dois blocos ora citados, ainda h o de vigi-lncia sade, responsvel pela vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica, campanhas de vacinao entre outros. Outro bloco de financiamento o da assistncia farmacutica, com-posto pelos componentes bsicos e estratgicos, e por fim, o bloco que abarca a gesto do SUS. O bloco de financiamento da gesto do SUS visa a apoiar as iniciativas de fortalecimento da gesto, Educao na Sade e incentivo implantao de po-lticas especficas (FADEL et al., 2009).

decreto N. 7.508 / 2011 e o Contrato organizativo de ao Pblica

Publicado no dia 28 de janeiro de 2011, pela Casa Civil da Repblica do Brasil, o Decreto 7.508/2011 teve como obje-tivo definir, estabelecer e orientar a formao: das regies de sade, dos contratos organizativos de ao pblica de sade (COAP), as portas de entrada as comisses intergestores, os mapas de sade, as redes de ateno em sade (BRASIL, 2011).

Por contrato organizativo de ao pblica de sade (COAP), entende-se o acordo de colaborao entre as esferas federativas, cuja finalidade de organizar, integrar as aes e os servios de sade na rede hierarquizada e regionalizada, com definio das responsabilidades de cada um desses entes, incluindo a fiscal, ou seja, a definio dos recursos financeiros que sero disponibilizados por parte de cada ente para as aes e servios de sade (BRASIL, 2011).

O COAP, com as pactuaes realizadas em cada co-misso intergestores regionais (CIR), estabelece os planos de sade dos entes federativos na Rede de Ateno Sade. a tentativa de organizar o fluxo da assistncia dentro de regies de sade (BRASIL, 2011). Esse o atual processo em que se

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encontram os entes federativos e o Sistema nico de Sade. Com a formalizao e assinatura desses contratos, espera-se que seja possvel estabelecer as aes e prestao de servios de sade de maneira integral, integrada e financeiramente vivel.

CoNSidERaES FiNaiS

vista desta breve anlise do panorama de financia-mento e alocao de recursos para o setor sade no Brasil, de-preende-se que o critrio distributivo ainda no leva em conta, em sua totalidade, a existncia de desigualdades nas necessi-dades populacionais por servio de sade. Ressalta-se, ainda, a baixa participao do Estado brasileiro no setor, quando se considera que o sistema de sade, constitucionalmente defini-do como de acesso universal e integral, exibe uma estrutura do gasto que em nada se assemelha dos sistemas nacionais de sade de pases como Inglaterra, Dinamarca e Sucia, onde o gasto pblico est perto de 85%. No Brasil, a participao do setor pblico no gasto nacional em sade , em torno de 47%, semelhante ao padro dos EUA, sistema tpico do modelo libe-ral de sistemas de sade.

Alm de gastar mais, necessrio gastar melhor, me-diante a orientao dos gastos, segundo avaliao tecnolgica e protocolos clnicos. H autores que consideram a ideia de que o maior problema do SUS no corrupo nem gesto, financiamento, visto que R$1,41 o que o poder pblico gasta por dia para a sade de cada brasileiro. Mesmo juntando todos os gastos dos governos federal, distrital, estaduais e municipais com o SUS, no se alcana o preo de uma passagem de nibus local. Isso significa metade do que destinado a um cidado argentino ou uruguaio para a sua sade e um dcimo do que se despende a favor de um cidado canadense ou japons.

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Destaca-se, ainda, o descumprimento da legislao do financiamento sade no Brasil. Apesar do arcabouo jurdico ser bem desenvolvido, com instrumentos detalhados que faci-litam a alocao dos recursos e com as bases de clculo bem descritas, parece haver um descaso institucional em relao sade.

A pior consequncia das lacunas no financiamento sade no Brasil a atual maneira como os servios de sade so prestados aos chamados usurios SUS-dependentes. Eles sentem na sua realidade cotidiana o que acontece quando o recurso no chega, pois a eles negado um direito constitu-cional, que o direito sade. Apesar de parecer complexa, a questo do financiamento do SUS no Brasil poderia ser melho-rada com o simples cumprimento da lei.

Pensar em uma sade universal, de qualidade e integral em um pas to grande como o Brasil um desafio. O Brasil, no entanto, por ser enorme, tambm provido de muitas rique-zas e tem um sistema fiscal muito eficiente, do ponto de vista de arrecadao. Talvez a grande falha esteja na alocao dos recursos, que no segue como prioridade as necessidades de sade da populao. Quando se pede sustentabilidade finan-ceira ao SUS, se vislumbra mais do que a assistncia sade. A garantia dos direitos constitucionais, e principalmente dos direitos humanos, considerando a sade indispensvel vida, perpassa um financiamento regular e tambm racional, que susbsidie um SUS de qualidade.

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REFERNCIAS

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CaPtUlo 3

RETROSPECTIVA DAS EPIDEMIAS DE DENGUE NO BRASIL: INVESTIGAO DO PERFIL

Joana Mary Soares NobreSlvia Morgana Arajo de Oliveira

Francisco Jos Maia PintoMarcelo Gurgel Carlos da Silva

Andrea Caprara

INTRODUODengue uma doena infecciosa viral grave, emergente

no mundo tropical, causada por quatro sorotipos de Flaviv-rus: DENV 1, 2, 3,4 (MACIEL, SIQUEIRA Jr e MARTELLI, 2008; WHOS 2010). Expressa uma dinmica de transmisso vetorial, tendo a espcie Aedes aegypti como o seu mais im-portante transmissor. Essa doena caracterizada como um problema complexo que exige um enfoque sistmico para seu controle (SANTOS, 2011).

Exprime-se a ideia de que o aumento progressivo da ocorrncia de casos est condicionado associao dos fato-res: climticos; densidade demogrfica; lixo descartado ina-dequadamente com o acmulo de recipientes plsticos no biodegradveis; condies de habitao; alta umidade interna; abastecimento e armazenamento de gua deficiente; urbaniza-o e migrao. Milhes de pessoas vivem em reas sob o risco de transmisso da doena. Foi considerada a segunda maior enfermidade transmitida por vetores em termos de nmero de casos, o que a torna um dos principais problemas de sade

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pblica no Mundo (CAPRARA et al., 2009; FAANHA, 2013; TEIXEIRA et al., 2009).

A Organizao Mundial de Sade (2002) estimou a ocorrncia de mais de 50 milhes de novos casos a cada ano, nos espaos africano; americano; mediterrneo; asitico e pa-cfico,