Roteiro Saúde Mental

ID: Nome, Idade, DN, Sexo, Cor, Naturalidade,

Procedência, Estado civil, Escolaridade, Ocupação,

Renda familiar, com quem vive, acompanhante.

QP: delimitação do problema primário; paciente e

acompanhante.

HMA: (1) Contextualizar; (2) Início (Há quanto tempo?

Primeiro episódio? Surgimento agudo ou insidioso?

Estressor?); (3) Evolução; (4) Repercussão (sofrimento

e/ou incapacidade); (5) Tratamento atual (dose,

duração, eficácia). “Quanta Gente Tentando Ser

Normal”.

HP:

• HPq: (1) Resumo de transtornos ou problemas

anteriores e seu tratamento; (2) TAEs; (3) SPAs.

• HMG: co-morbidades clínicas, neurológicas, alergias,

gravidez.

• HPs: (1) Infância; (2) Adolescência; (3) Vida adulta;

(4) Adulto idoso; (5) Capacidade de adaptação e

resiliência.

HF: (1) Psiquiátrica; (2) Médica geral; (3) Genograma.

HPS:

1. Relacionamento familiar (GSP)

2. Moradia

3. Ambiente Social

4. Educacionais

5. Ocupacionais

6. Econômicos

7. Acesso aos Serviços de Saúde

8. Legais/criminais

9. Outros

EEM: (em anexo)

“AAAMO Cê LInda,

desde que o PPAVe

SEJa Puro Sem Claras”

FD:

Diagnóstico Multiaxial:

I) Transtornos mentais específicos

II) Transtornos de Personalidade e Déficit Intelectivo

III) Condições médicas gerais

IV) Problemas psicológicos e ambientais

Diagnóstico dos fatores etiológicos:

• Diátese: biológicos (genéticos e fisiológicos) e

psicológicos.

• Fatores de risco: aumentam a chance de

desenvolver um transtorno mental.

• Fatores de proteção: aumenta a resistência aos

estressores.

• Estressores: eventos vitais que podem contribuir

para o desencadeamento e/ou persistência de um

transtorno.

PT:

1. Medicamentoso

2. Psicoterapêutico

3. Social

4. Orientações/Segurança

5. Exames

6. Encaminhamentos

7. Retorno

Exame do Estado Mental

1) Aparência: higiene, roupas e acessórios.

2) Atitude e Postura:

• Atitude: ativa e passiva.

• Postura: afetada, dramática, sedutora,

gliscróide, desinibida, excitada,

expansiva, amaneirada, confusa,

perplexa, desconfiada, dissimuladora,

arrogante, irônica, evasiva, não-

cooperativa, reivindicativa, querelante,

manipuladora, negativista, hostil,

simuladora, esquiva, submissa,

indiferente, inibida, deprimida,

lamuriosa.

3) Atenção: vigilância (espontânea) e

tenacidade (voluntária) – normo, hiper e

hipo.

4) Memória: imediata, recente (transitória

� memória de trabalho) e remota (longo

prazo).

5) Orientação: alopsíquica (tempo e espaço)

e autopsíquica (pessoal).

6) Consciência: nível (ECG) e campo

(dissociação, transe, etc.).

7) Linguagem: taquifasia, bradifasia,

logorréia, loquacidade, mutismo,

perseveração, ecolalia, palilalia, logoclonia,

tiques verbais, coprolalia, mussitação,

solilóquios, para-respostas, neologismos,

glossolalia.

8) Inteligência: (1) Nível de escolaridade; (2)

AVDs; (3) Conhecimentos gerais; (4)

Abstração (interpretação de provérbios) e

generalização (semelhanças e diferenças).

9) Personalidade (traços ou padrões

característicos na história de vida): (1)

Cluster A (paranóide, esquizoide e

esquizotípico); (2) Cluster B (histriônico,

borderline e psicopático); (3) Cluster C

(ansiosa, dependente, obsessiva).

10) Psicomotricidade: agitação psicomotora,

lentificação, inibição, estupor, estereotipias,

maneirismos, tiques, conversão, catalepsia,

cataplexia.

11) Afetividade:

• Humor (estado emocional basal):

eutímico, hipotímico, hipertímico,

disfórico, ansioso, apático, pueril, lábil.

• Afeto (reações afetivas observáveis):

modulação (normo ou hipomodulado),

congruência (congruente ou

incongruente) e nível (normonivelado,

rebaixamento ou embotamento

afetivo).

12) Volição: normo ou hipo/abulia,

impulsividade, compulsões.

13) Sensopercepção:

(1) Ilusões: percepção alterada de objeto

real.

(2) Alucinações: percepção real sem objeto.

• Auditivas: audioverbal (de comando,

depreciativas, positivas, comentadoras

e dialogantes), sonorização, eco e

difusão do pensamento.

• Visuais

• Táteis

• Olfativas

• Gustativas

• Cenestésicas

• Hipnagógicas e hipnopômpicas

(3) Alucinose

(4) Pseudoalucinação

14) Consciência do Eu: (1) Atividade; (2)

Unidade; (3) Identidade ao longo do tempo;

(4) Oposição em relação ao mundo externo.

15) Juízo de Realidade:

• Erros de julgamento: preconceitos,

crenças culturais, superstições, ideias

sobrevaloradas.

• Delírios (crença falsa, fixa e associal):

persecutório, auto-referência, de

relação, de influência, de ruína, de

culpa, de negação de órgãos

(Cottard), hipocondríaco, de

grandeza, místico ou religioso,

percepção delirante, de ciúmes,

erotomania, de reivindicação, de

invenção, de reforma, cenestopático,

de infestação, bizarro.

16) Pensamento:

• Curso: acelerado (taquipsiquismo),

lentificado (bradipsiquísmo), bloquei e

roubo de pensamento.

• Forma: incoerência � afrouxamento

das associações � descarrilhamento

� desagregação; fuga de ideias.

• Conteúdo (predominante):

persecutório, depreciativo, ruína,

culpa, hipocondríaco, grandeza,

religioso, sexual.

• Tipos alterados: mágico, concreto,

inibido, vago, prolixo (circunstancial

� tangencial), deficitário, demencial,

obsessivo.

17) Avaliação do risco de suicídio: ideias de

morte � ideia AE � desejo AE � plano AE

� tentativa AE.

18) Crítica de Morbidade: ausente � parcial

� completa.