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ROTEIRO PARA O ATENDIMENTO DE UM PACIENTE COM QUEIXA DE CEFALEIA
HISTÓRIA CLINICA
A história clínica é normalmente mais importante para o diagnóstico do que o exame físico.
CARACTERIZAÇÃO DA CEFALÉIA
1) Há quanto tempo se iniciou a cefaleia? a. Trata-se de uma cefaleia aguda com início recente? b. Trata-se de uma cefaléia aguda mas que é recorrente? c. Trata-se de um quadro de cefaleia crônica? d. É a primeira cefaleia da vida do paciente, ou é uma cefaleia de um tipo que o paciente nunca apresentou antes? 2) Qual a localização da cefaleia? a. Holocraneana ou unilateral? b. Unilateral estrita ou alterna entre os lados? 3) Que região específica do crânio acomete? a. Frontal, temporal, occipital? b. Orbitária? c. Cervical? d. Facial? (Territórios V1, V2, V3?) 4) Qual é o tipo de dor? a. Latejante ou pulsátil, b. Em aperto ou pressão, c. Em facada, agulhada ou pontada? 5) Qual é a intensidade da dor? a. Leve, moderada, acentuada. b. Peça ao paciente para dar uma nota de 0-10 para a intensidade da dor atual (0= nenhuma dor e 10 a pior cefaleia possível. c. Essa é “a pior cefaleia da vida do paciente”? 6) Como a dor atual se instalou? a. Lenta e gradualmente b. De forma abrupta e rapidamente (em trovoada?) 7) Como a dor atual ou os episódios de dor evoluíram? a. Estável e sem piora b. Flutuante c. Com piora progressiva d. Com melhora progressiva 8) Há ou houve algum fator desencadeante ou que piora a dor? a. Esforço físico, b. Manobra de Valsalva, c. Decúbito dorsal, d. Ao ficar em pé, e. Durante a atividade sexual, f. Após sentir um odor forte, a g. O sentir fome, h. Após o uso de álcool, i. Após comer algum alimento especial, j. Ao ficar sem dormir, k. Menstruação, etc 9) A dor de cabeça é/foi precedida por sintomas neurológicos (aura)? Quais? 10) O paciente tem sintoma premonitórios dias antes das crises? 11) A cefaleia tem sintomas associados? a. Náuseas e ou vômitos b. Foto e fonofobia
c. Lacrimejamento d. Hiperemia conjuntival e. Escotomas cintilantes f. Paresias g. Parestesias h. Ataxia i. Alterações do campo visual j. Convulsão k. Alterações do nível de consciência l. Distúrbios da marcha m. Ptose palpebral n. Coriza e obstrução nasal 12) Qual a duração de uma crise de dor? 13) Qual a frequência das crises de dor? 14) As crises comprometem as atividades diárias do paciente? 15) Ocorrem tipos diferentes de cefaleia? Quais? 16) Há sinais de que haja um quadro clínico infeccioso ou sistêmico associado à dor atual, como: a. Febre b. Outros sinais gerais de infecção c. Sinais de infecção em alguma estrutura craniana? (ouvido, nariz, etc?) d. Perda de peso 17) Algo que alivia a dor do paciente? a. Ficar quieto em um ambiente silencioso e escuro b. Nada alivia e o paciente fica agitado com a dor 18) Usa medicamentos para controlar a dor? Com que frequência?
ANTECEDENTES
19) Tem alguma doença ou condição que possa favorecer uma causa secundária para a cefaleia? a. Câncer b. Imunossupressão c. Traumatismo de crânio recente d. HIV positivo e. Gravidez ou parto recente f. HAS g. Uso de antocoagulantes h. História pessoal de episódios recorrentes na ingancia de dor abdominal ou vertigens i. Uso de contraceptivos j. Apnéia do sono k. Abuso de cafeína ou analgésicos l. Glaucoma m. História familiar de cefaleia n. História familiar de aneurisma
EXAME FÍSICO
20) GERAL a. PA, FC b. Exantema, petéquias c. Sinais de infecção em estruturas da cabeça d. Exame do globo ocular e. sopros cardíacos e cervicais 21) NEUROLÓGICO a. Sinais meníngeos
b. Alteração do nível de consciência c. Pares cranianos (olho, pupilas, pálpebras) d. Fundo de olho e. Sinais neuológicos localizatórios f. Palpação do crânio: hipersensibilidade do couro cabeludo, dor em artéria temporal, dor em articulação temporo-mandibular, estalidos, dor em musculatura mastigatória, dor em nervos superficiais ( palpar nervos occipitais maiores e menores, supra-orbitários, supra-trocleares, infra-orbitários, auriculo-temporais e mentonianos), pontos de gatilho e cicatrizes
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO
22) Cefaléia aguda recente 23) Cefaleia aguda com características novas em um quadro recorrente de cefaléia 24) Cefaléia aguda habitual no contexto de um quadro recorrente de cefaleias 25) Cefaléia crônica
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
26) É uma cefaleia primária ou secundária?
Sinais de Alerta para o diagnóstico de cefaleia secundaria
a) Início após os 50 anos de idade b) Pior cefaleia da vida (muito intensa) c) Mudança do padrão de uma cefaleia crônica d) A cefaleia não preenche critério claros para migrânea ou cefaleia tipo-tensional e) Início súbito, abrupto (“em trovoada”) f) Presença de sinais sistêmicos: presença de febre, petéquias, perda de peso, etc g) Sinais neurológicos presentes (confusão, alteração da consciência, sinais focais, sinais meníngeos) h) Cefaleia persistente apesar de tratamento adequado, ou que vem piorando gradativamente em frequência i) Cefaléia piora com manobra de Valsalva j) Cefaléia ortostática k) Cefaleia no período periparto l) Cefaléia após traumatismo craniano m) Cefaleia noturna que acorda o paciente n) Cefaleia com sintomas associados do tipo parestesias, paresias, vertigens, perda de coordenação o) Antecedentes de risco para doenças neurológicas, como: HIV, câncer, imunossupressão, uso de anticoagulantes, etc.
27) É uma neuralgia do trigêmeo?
CRITÉRIOS CLÍNICOS PARA O DIAGNÓSTICO DE NEURALGIA DO TRIGÊMEO (Internacional Headache Society, 2018)
I. A dor é estritamente localizada na área correspondente a um dos ramos do V nervo. II. A cefaleia preenche ao menos 3 das seguintes características: 1. paroxismos de dor durando menos de 1 segundo a 2 minutos
2. de intensidade severa 3. tipo “choque”, “facada”, “tiro” 4. desencadeada por estímulos inócuos na face ipsilateral.
28) É uma migrânea?
Critérios clínicos para o diagnóstico de migrânea (IHS, 2018)
A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios de B a D B. Cefaleia durando de 4 a 72 horas (sem tratamento ou com tratamento ineficaz) C A cefaleia preenche ao menos duas das seguintes características: 1. localização unilateral 2. caráter pulsátil 3. intensidade moderada ou forte 4. exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras (por exemplo: caminhar ou subir escada) D. Durante a cefaleia, pelo menos um dos seguintes: 1. náusea e/ou vômitos 2. fotofobia e fonofobia E. Cefaleia não foi atribuída a outro transtorno
29) É uma cefaleia tipo tensional?
Critérios clínicos para o diagnóstico de CTT (IHS, 2018)
A. Pelo menos 10 crises ocorrendo em < 1 dia por mês em média (< 12 dias por ano) e preenchendo os critérios de B a D B. Cefaleia durando de 30 minutos a 7 dias C. A cefaleia tem pelo menos duas das seguintes características: 1. localização bilateral 2. caráter em pressão/aperto (não pulsátil) 3. intensidade fraca ou moderada 4. não é agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir escadas D. Ambos os seguintes: 1. ausência de náusea ou vômito (anorexia pode ocorrer) 2. fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas pode estar presente) E. Cefaleia não foi atribuída a outro transtorno
30) É outra cefaleia primária?
EXAME SUBSIDIÁRIO
31) É necessário solicitar um exame subsidiário? a. LCR b. Tomografia computadorizada de crânio c. RM de crânio d. Angioressonância e. Outros exames laboratorias? (ex: VHS)
TRATAMENTO
32) Qual seria o tratamento indicado?
COMO ATENDER UM PACIENTE COM CEFALEIA
Prof Dr Vitor Tumas
Profa Dra Fabíola Dach
“Dor de cabeça” é um sintoma que praticamente todas as pessoas já experimentaram.
Estudos epidemiológicos apontam que aproximadamente 70% dos homens e 90% das
mulheres terão tido cefaleia pelo menos alguma vez na vida 1. O sintoma é tão comum, que
costuma estar entre os 3 diagnósticos mais frequentes nos ambulatórios de clínica geral (cerca
de 10% dos diagnósticos). As mulheres são mais frequentemente afetadas que os homens.
Estima-se que a prevalência global de cefaleia do tipo tensional seja de 40% e de migrânea de
10% 2; 3.
Embora uma “cefaleia” possa causar preocupação, na grande maioria das vezes ela é
apenas um sintoma de alguma condição clínica benigna. Por outro lado, é verdade que a
cefaleia pode ser um sinal de alarme para o diagnóstico de uma doença séria, que poderia
causar consequências graves se não fosse prontamente diagnosticada. Para evitar que
qualquer caso de cefaleia resulte na solicitação indevida e exagerada de exames
complementares, o clinico deve estar atento para as características da dor e as manifestações
associadas que o alertam para o possível diagnóstico de uma etiologia grave.
Embora, como dissemos, na maioria das vezes a cefaleia não é sintoma de alguma
doença grave, ela pode causar um importante impacto negativo na qualidade de vida das
pessoas, dependendo da sua frequência e intensidade. Cerca de 40% das pessoas apresentam
cefaleia com certa regularidade. Assim, um dos pontos importantes a definir na anamnese é o
impacto da dor de cabeça na vida do paciente.
ORIGEM DA CEFALÉIA. A dor é produzida quando as terminações sensitivas específicas da dor
são ativadas. Não há receptores para dor no tecido nervoso em geral, assim, lesões no tecido
cerebral não causam dor. As estruturas intracranianas sensíveis à dor são: as artérias
meníngeas, as artérias carótidas e vertebrais, os seios venosos, a dura-máter e os nervos
cranianos 5, 7, 9 e 10. Portanto, processos patológicos que causam tração ou distorção dessas
estruturas, e processos inflamatórios, podem causar cefaleia.
As cefaleias são classificadas em basicamente 2 grandes grupos segundo a
Classificação Internacional das Cefaleias (2018)
1. As cefaleias primárias são aquelas em que a cefaleia é propriamente a principal
manifestação de uma condição clínica específica, e não há uma patologia subjacente causando
a dor. Ou seja, a cefaleia é em si mesma o problema.
2. As cefaleias secundárias são aquelas em que a cefaleia é causada por algum
processo patológico subjacente estabelecido ou em curso. Ou seja, a cefaleia é apenas um
sintoma de alguma patologia.
A questão clínica inicial, diante de um paciente com dor de cabeça, é determinar se a
cefaleia é primária ou secundária. Para responder a essa questão fundamental é necessário
dar muita atenção às informações da entrevista clínica, que vai fornecer os dados necessários
para a elaboração da maioria dos diagnósticos. O exame físico complementa a avaliação, e é
muito importante em algumas circunstâncias, mas na grande maioria das vezes ele não vai
revelar alterações significativas. A importância do exame físico está na eventual identificação
de sinais que sugiram uma causa secundária para a cefaleia.
A maioria das cefaleias primárias se apresenta como uma cefaleia crônica e recorrente,
e elas não implicam, em geral, em risco grave imediato à saúde do paciente. Importante
lembrar que pode ocorrer que um paciente com cefaleia primária procure atendimento para a
“primeira cefaleia da sua vida”. Também pode acontecer que um paciente com cefaleia
crônica primária apresente uma nova dor de cabeça que seja secundária a um outro problema.
Ao mesmo tempo que o diagnóstico de uma cefaleia crônica sugere uma causa
primária para a dor, o fato de alguém ter uma cefaleia crônica primária pode levar o paciente
ou o clínico a negligenciarem sinais de que o sintoma atual tenha outra etiologia. A principal
dica para não cair nessa armadilha é questionar por mudanças no padrão ou nas
características da cefaleia e a persistência do sintoma mesmo após a instituição das medidas
terapêuticas usuais. Cabe também destacar que algumas cefaleias secundárias podem
apresentar uma evolução crônica da dor.
Um paciente com história familiar de cefaleia bastante evidente, e com características
semelhantes às do paciente, pode servir para sugerir um possível diagnóstico de uma cefaleia
primária familiar. Isso porque algumas cefaleias primárias comuns tem fatores genéticos
determinantes na sua etiologia.
As cefaleias primárias em geral costumam se manifestar inicialmente na infância ou na
juventude. Pacientes que desenvolvem cefaleia antes dos 5 anos de idade ou após os 50 anos
são inicialmente suspeitos de apresentarem uma cefaleia secundária. Além disso, as cefaleias
primárias, especialmente a migrânea que é uma das causas mais comuns de dor de cabeça,
apresentam sintomas bastante característicos que o clínico deve saber reconhecer.
As cefaleias secundárias podem ter várias etiologias. Algumas delas requerem
intervenções imediatas por serem patologias que afetam o sistema nervoso e trazem risco
inerente de sequelas ou morte, como no caso de uma cefaleia por hipertensão intracraniana,
meningite, hemorragia cerebral intraparenquimatosa ou hemorragia subaracnóide. Por outro
lado, outras cefaleias secundárias fazem parte do quadro sintomatológico de alguma doença
como uma virose respiratória, dengue, etc., sem implicações de envolvimento patológico do
sistema nervoso.
Dessa forma, o clínico deve estar atento a sintomas que sugerem o diagnóstico de uma
cefaleia secundária. De uma maneira geral, a “primeira cefaleia da vida” sempre é motivo de
atenção redobrada no estabelecimento do diagnóstico etiológico. A queixa de “pior cefaleia da
vida” é também sinal de alerta, mas alguns pacientes com cefaleia primária crônica podem se
referir assim sobre a atual “crise de enxaqueca”.
As cefaleias que pioram quando o paciente se deita ou durante a realização de
manobra de Valsalva sugerem hipertensão intracraniana. Mas esse tipo de queixa pode ser
observada em pacientes durante uma crise de migrânea.
As cefaleias que aparecem quando o paciente fica em pé sugerem hipotensão
liquórica.
Uma cefaleia muito intensa e súbita, que atinge seu pico máximo em segundos, sugere
uma hemorragia subaracnóide. Muitas vezes em casos de ruptura de aneurismas os pacientes
têm uma cefaleia que eles classificam como “muito intensa”, “intensidade 10 numa escala de
dor que vai de 0 a 10”, ou “a pior cefaleia da vida”. Podem também apresentar uma perda
súbita da consciência e permanecer em coma ou se recobrarem rapidamente.
Toda cefaleia que surge após um traumatismo craniano sempre merece pelo menos
uma observação rigorosa, considerando-se a possibilidade de ser uma cefaleia secundária a
alguma complicação desse trauma.
Cefaleia aguda acompanhada de febre, calafrios ou tremores sugere um quadro
infeccioso agudo, e deve sempre levantar suspeita sobre o acometimento do sistema nervoso
ou das meninges.
Náuseas e vômitos são sintomas frequentes nas cefaleias primárias, mas devem alertar
o clínico para a possibilidade de uma cefaleia secundária. Se aparecerem subitamente, junto
com uma cefaleia aguda, podem indicar uma meningite ou uma hemorragia subaracnóide. Se
esses sintomas se instalam progressivamente podem indicar uma hipertensão intracraniana.
As cefaleias desencadeadas por esforço físico ou atividade sexual devem sempre ser
investigadas para uma possível causa secundária, seja de origem vascular ou de um processo
expansivo intracraniano, mas muitas vezes são apenas manifestações de uma simples
migrânea.
O exame físico pode ser fundamental para estabelecer a suspeita de uma cefaleia
secundária, por isso, um exame neurológico é essencial. A presença de qualquer alteração ou
sinal neurológico ao exame físico deve indicar a investigação de uma causa secundária para a
cefaleia.
No exame físico geral é fundamental observar os sinais vitais, especialmente a pressão
arterial, o estado geral, os sinais de infecção das vias aéreas e de outras estruturas no crânio. A
presença de petéquias pode sugerir dengue ou meningococcemia. Linfonodos aumentados
podem sugerir infecção ou neoplasia. Palpar os olhos pode revelar o endurecimento do globo
ocular causado por um glaucoma agudo, que pode provocar uma cefaleia fronto-orbitária
aguda.
O exame neurológico é importante, mais especialmente o exame do crânio, do fundo
de olho, das pupilas e da motricidade ocular, além da pesquisa dos sinais meníngeos. Cabe
lembrar que os sinais meníngeos podem estar ausentes nas fases muito iniciais de uma
meningite ou hemorragia subaracnóide.
A investigação complementar das cefaleias
Os exames complementares deverão ser solicitados para afastar ou diagnosticar as
cefaleias secundárias, quando a anamnese e/ou o exame físico sugerirem tal hipótese.
Os exames de neuroimagem como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância
magnética (RM) de crânio são exames essenciais nessa investigação.
A TC é mais fácil e rápida de realizar e tem boa capacidade para identificar
sangramentos intracranianos, porém, tem menor capacidade para identificar lesões
expansivas ou destrutivas que a RM. Isso é mais evidente quando a TC é realizada sem a
injeção de contraste. Como os contrastes geralmente são nefrotóxicos, muitos exames sem
solicitação específica podem ser feitos sem a sua utilização, especialmente em pacientes mais
idosos ou com doenças renais prévias.
A sensibilidade da TC para detectar uma hemorragia subaracnóide é de 98-100% nas
primeiras 12 horas após a hemorragia, 93% em 24 horas e de 86% após 24 horas de ocorrida a
hemorragia.
Por causa da sua praticidade e rapidez, a TC é o exame mais solicitado em
atendimentos de urgência que requerem uma decisão rápida sobre o caso.
A RM é muito mais completa em fornecer informações que a TC, porém é um exame
mais caro e demorado de se fazer. A RNM será um exame mais esclarecedor em casos de
lesões expansivas causando hipertensão intracraniana, apoplexia pituitária, hipotensão
intracraniana, lesões desmielinizantes ou lesões que acometem nervos cranianos. A RNM tem
ainda a vantagem de visualização dos vasos intracranianos no exame de angioressonância
magnética, que é muito útil nos casos de suspeita de trombose de seios venosos
intracerebrais, ou nos casos de hemorragia subaracnóide para identificação do aneurisma
roto.
O exame “padrão ouro” para detecção de alterações vasculares é a arteriografia
convencional. Entretanto, nos dias atuais esse exame tem sido substituído pela
angiotomografia (angio-TC) ou pela angiorressonância magnética (angio-RM), que detectam
com boa sensibilidade a presença de aneurismas com mais de 0,6 mm de diâmetro. Na angio-
RM a sensibilidade é de 95% e na angio-TC a sensibilidade é de 86 a 95 % para detectar
aneurismas maiores que 0,6mm. A angio-RM também é o exame mais solicitado em suspeita
de trombose venosa intracraniana.
Quando indicar a realização de um exame de neuroimagem em um paciente com
cefaleia é uma questão relevante. A Academia Americana de Neurologia e o Colégio
Americano de Médicos de Emergência tem algumas recomendações 2. Nos casos de cefaleia
aguda, fazer exame de neuroimagem se: 1) o paciente tiver qualquer sinal neurológico (focal,
alteração do estado mental ou da cognição), 2) a cefaleia for de início súbito (trovoada), 3)
paciente HIV positivo ou maior de 50 anos com nova cefaleia. Nos casos de cefaleias crônicas,
solicitar exame de neuroimagem quando: 1) há alterações no exame neurológico, 2) a cefaleia
é atípica e não preenche critérios para migrânea ou cefaleia do tipo tensional, 3) paciente tem
alguma doença primária que seria fator de risco para uma cefaleia secundária (HIV, câncer,
imunossupressão, etc), 4) cefaleia piora com manobra de Valsalva, 5) cefaleia com aumento
gradativo da frequência de crises, 5) história de vertigens ou perda de coordenação, 6) história
de parestesias, 7) cefaleia noturna que acorda o paciente.
O exame do liquor cefalorraquidiano (LCR) é indicado em casos suspeitos de:
1. infecção do sistema nervoso central e das meninges,
2. hipertensão intracraniana benigna (sem a presença de uma massa expansiva), para
confirmar a elevação da pressão
3. hipotensão liquórica, para confirmar a hipotensão
4. hemorragia subaracnóide nos casos em que os exames de neuroimagem não
confirmaram a suspeita diagnóstica.
O exame só deve ser solicitado após a realização do exame de neuroimagem e a
eliminação da possibilidade de haver uma lesão intracraniana que resultaria em complicações
da punção lombar
Outros exames podem ser solicitados em situações específicas, como as provas de
atividade inflamatória nos casos de suspeita de arterite temporal, as provas de coagulação
para os suspeitos de diátese hemorrágica, sorologia anti-HIV.
SINAIS MENINGEOS. Os sinais meníngeos são indicativos da presença de inflamação nas meninges decorrentes de infecção ou da presença de sangue no espaço liquórico. Meningismo é o termo utilizado para apontar a presença de sinais de irritação meníngea incluindo os sinais de rigidez nucal e os sinais de Kernig e Brudzinski. Os testes acima produzem o estiramento ou tensionamento das meninges e raízes inflamadas e promovem reações musculares que tentam minimizar o estresse sobre essas estruturas. O teste da rigidez nucal é o teste mais utilizado e mais sensível, é caracterizado pela sensação brusca de rigidez ao fletir-se o pescoço do paciente. O sinal de Kernig consiste em observar uma flexão involuntária do joelho quanto o examinador flete todo o membro inferior do paciente. O sinal de Brudzinski consiste em observar a flexão das pernas e dos joelhos quando o examinador faz o teste de rigidez nucal. Alguns estudos sugerem que a sensibilidade desses testes é muito baixa, sendo que o teste de rigidez nucal seria o melhor deles
AS CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
Quando fazemos o diagnóstico de uma cefaleia secundária, devemos respeitar pelo
menos 2 princípios fundamentais para evitarmos diagnósticos incorretos:
1. A cefaleia deve estar associada a uma moléstia que reconhecidamente causa dor de
cabeça, e,
2. Deve haver uma relação temporal óbvia entre a instalação dessa moléstia e o
aparecimento da cefaleia
As cefaleias secundárias têm apresentação e características clinicas bastante variadas
dependendo das causas subjacentes. A grande maioria é decorrente de infecções sistêmicas
comuns como infecções virais em geral, mais especialmente as infecções que afetam as vias
aéreas superiores. No nosso meio não podemos nos esquecer da cefaleia que acompanha a
dengue e que costuma ser intensa, localizada na região retro-orbitária, e que vem
acompanhada dos demais sintomas da doença.
Infecções localizadas no crânio são causas frequentes de cefaleia, como sinusites
agudas, amigdalites, etc. Nas sinusites há obstrução nasal, rinorréia ou tosse com
expectoração purulenta, a dor localiza-se sobre os seios frontais ou maxilares e a cefaleia piora
quando o paciente se deita. O tratamento é feito com descongestionantes e antibióticos.
As infecções que acometem o sistema nervoso central (meningite, encefalite, abscesso
cerebral, etc.) são causas importantes e muito temidas de cefaleia, e devem estar sempre
entre as prováveis hipóteses do clínico em todo caso de cefaleia aguda acompanhada por um
quadro febril ou de alteração do estado geral, ou com náuseas e vômitos, ou com sintomas
neurológicos associados.
Além dos processos infecciosos, outra causa importante de cefaleia são as crises
hipertensivas. Entretanto, é muito comum que crises de migranea sejam confundidas com
crises hipertensivas. Isso porque no curso de uma crise aguda de migranea ocorre
disautonomia e pode haver elevação da pressão arterial. Além disso, uma dor de cabeça
intensa pode também por si só causar a elevação da pressão arterial. Assim, não devemos
pensar sempre em crise hipertensiva como causa para toda e qualquer cefaleia que se
apresenta com alguma elevação da pressão arterial.
Condições que elevam a pressão intracraniana, como tumores cerebrais, trombose de
seios venosos intracranianos, hematoma subdural ou intraparenquimatoso, etc, causam
cefaleia persistente, acompanhada geralmente de papiledema ao exame do fundo de olho e
outros sinais neurológicos. A dor da hipertensão intracraniana não tem uma característica
clínica específica, mas pode se acentuar com a mudança de posição (ao se deitar) e durante a
realização de esforço físico.
O hematoma subdural normalmente se forma de maneira lenta e gradual após um
traumatismo de crânio, e pode demorar dias para que os sintomas que revelam a formação do
hematoma se manifestem. Esse quadro é mais comum em pessoas idosas, e nesses casos o
problema pode se estabelecer mesmo após um leve traumatismo, que nem alerte para o risco
de alguma consequência séria, como bater a cabeça em uma porta de armário ou em algum
objeto em casa.
As hemorragias intracranianas causadas pela ruptura de aneurismas, ou malformações
arteriovenosas, costumam causar dor aguda, intensa, súbita (cefaléia em trovoada), algumas
vezes acompanhada de perda transitória da consciência. A ruptura de um aneurisma pode ser
precedido pelas chamadas “cefaleias sentinela”, que também são agudas, e também são
breves e passageiras, e que ocorrem horas ou dias antes da ruptura do vaso. Essas cefaleias
podem ocorrer espontaneamente, mas podem ocorrer no sono e despertarem o paciente, ou
podem ocorrer durante exercícios físicos ou realização da manobra de Valsalva. Um quadro de
cefaleia com instalação aguda em que ao exame neurológico observa-se acometimento
completo ou incompleto do III nervo craniano (paresia da motricidade ocular, midríase e
ptose) sugere o diagnóstico de ruptura de aneurisma de artéria comunicante posterior.
A dissecção aguda de vasos cervicais ou cerebrais pode causar cefaleia aguda unilateral
e dor cervical ipsilaterais, acompanhadas de sinais neurológicos. O mais comum é observar-se
uma síndrome de Horner (ptose palpebral, miose, alteração da sudorese facial) ipsilateral à
dissecção, que é causada pela lesão da inervação simpática que segue pelas artérias carótidas.
A dissecção pode estar associada a histórico de manipulação quiroprática da coluna, trauma
cervical em chicote, ou manutenção de posturas cervicais extremas por longos períodos.
Hipotensão do liquido cefalorraquidiano (LCR) causa cefaleia ortostática (ao ficar em
pé, ou que se acentua ao ficar em pé), geralmente associada a dor cervical, tinido nos ouvidos,
fotofobia e náusea. A RNM de crânio mostra a paquimeninge espessa e realçada e sinais de
“flacidez cerebral”. A causa mais comum é uma fístula transitória após punção lombar para
coleta do LCR, e a cefaleia pode aparecer em até 5 dias após o procedimento. Ao exame pode
haver rigidez nucal. Outras fistulas liquóricas podem causar hipotensão e algumas vezes a
hipotensão pode ser espontânea. O tratamento é o repouso, hidratação, e na persistência
tentar o fechamento da fistula persistente com injeção de sangue autólogo na região epidural
da coluna lombar.
Drogas que causam vasodilatação podem causar cefaleia, que pode ser muito intensa e
aguda, como durante o uso de nitratos e dos inibidores da fosfodiesterase utilizados para o
tratamento da disfunção erétil.
Alguns pacientes podem apresentar cefaleia associada a disfunções da articulação
temporomandibular. Entretanto, há um exagero no diagnostico dessa etiologia nos casos de
cefaleias crônicas. Esse tipo de cefaleia caracteristicamente se agrava à movimentação
mandibular e a dor é desencadeada pela palpação do músculo temporal ou pela
movimentação passiva da articulação.
SINAIS DE ALERTA PARA O DIAGNOSTICO DE CEFALEIA SECUNDARIA
a) Início após os 50 anos de idade
b) Pior cefaleia da vida (muito intensa)
c) Mudança do padrão de uma cefaleia crônica
d) A cefaleia não preenche critério claros para migrânea ou cefaleia tipo-tensional
e) Início súbito, abrupto (“em trovoada”)
f) Presença de sinais sistêmicos: presença de febre, petéquias, perda de peso, etc
g) Sinais neurológicos presentes (confusão, alteração da consciência, sinais focais, sinais
meníngeos)
h) Cefaleia persistente apesar de tratamento adequado, ou que vem piorando
gradativamente em frequência
i) Cefaléia piora com manobra de Valsalva
j) Cefaléia ortostática
k) Cefaleia no período periparto
l) Cefaléia após traumatismo craniano
m) Cefaleia noturna que acorda o paciente
n) Cefaleia com sintomas associados do tipo parestesias, paresias, vertigens, perda de
coordenação
o) Antecedentes de risco para doenças neurológicas, como: HIV, câncer, imunossupressão,
uso de anticoagulantes, etc.
O tratamento das cefaleias secundárias
O tratamento das cefaleias secundárias deve ser dirigido para o tratamento da causa
específica. Entretanto, se for necessário, está indicado o uso de medicações sintomáticas para
tratar a dor, como analgésicos e anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs). As cefaleias
secundárias geralmente desaparecem junto com a resolução do problema que causou a dor.
Porém, alguns pacientes podem manter um tipo persistente de dor de cabeça, que se
comporta como uma cefaleia crônica desencadeada pelo evento original que iniciou a cefaleia.
Esse fenômeno parece ser mais comum de ocorrer após traumatismos do crânio.
Não há indicação específica das drogas que possam ser utilizadas para o tratamento
das cefaleias secundárias, vários medicamentos analgésicos e AINEs podem ser utilizados
dependendo do quadro clínico e da causa da cefaleia.
Nos casos de hemorragia subaracnóide por ruptura de aneurisma é fundamental
controlar a cefaleia com sintomáticos de modo a amenizar a ansiedade do paciente e reduzir o
risco de aumento pressão arterial como tratamento adjunto na prevenção da ocorrência de
um novo sangramento.
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS EM DESTAQUE
Cefaleia da arterite temporal
A arterite temporal ou “arterite de células gigantes” é uma doença inflamatória de
causa desconhecida que acomete restritamente os vasos sanguíneos extra e intracranianos.
Ela se desenvolve geralmente em pessoas com mais de 50 anos de idade, mais comumente se
em pessoas com mais de 70 anos. As mulheres são mais acometidas que os homens. O
sintoma mais comum é a cefaleia, que está presente em mais de 2/3 dos pacientes, e que
costuma ser intensa e localizada sobre uma das regiões temporais. Uma característica
marcante da cefaleia é o fato dela ser unilateral e persistente no mesmo lado. A dor pode ter
um caráter contínuo ou em pontadas. Ao exame físico, a região temporal acometida está
dolorida e pode-se perceber o endurecimento da artéria temporal. O quadro evolui
gradativamente e o principal risco é o processo inflamatório causar a oclusão de artérias
ópticas ou oculares provocando sintomas visuais e até a perda da visão. A complicação mais
temida é a perda visual súbita, que deve ser encarada como uma emergência médica. Os
pacientes podem apresentar também sintomas sistêmicos de febre baixa recorrente, fadiga e
sintomas depressivos. Outro sintoma sugestivo é a claudicação mandibular que é o
aparecimento de dor nos músculos mastigatórios durante a mastigação. Pacientes com
arterite temporal podem apresentar associadamente um quadro de polimialgia reumática. O
diagnóstico é feito pelo quadro clínico sugestivo e a presença de elevação significativa da
velocidade de hemossedimentação (VHS) e dos níveis de proteína C reativa. Em casos
duvidosos a biópsia da artéria temporal pode confirmar o diagnóstico. O tratamento é iniciado
com corticoesteróides sempre em que há suspeita dessa cefaleia, com o intuito de preservar a
acuidade visual. Concomitantemente, pode-se realizar ultrassonografia da artéria temporal até
que a biópsia da artéria seja realizada. O corticoesteróide é utilizado por um longo periodo,
inicialmente em doses maiores, depois em dosagens menores ajustadas segundo a evolução
das provas de atividade inflamatória. A maioria dos pacientes estará sem uso de
corticosteróides após cerca de 2 anos de início do tratamento.
Síndrome de hipertensão intracraniana idiopática
Também chamada de “síndrome do pseudotumor cerebral”, trata-se de uma condição
em que ocorre uma elevação crônica da pressão intracraniana na ausência de qualquer
processo expansivo intracerebral. A fisiopatologia do problema não é totalmente conhecida,
mas acredita-se que uma alteração na dinâmica da síntese e reabsorção do LCR seja a base do
problema. O quadro geralmente provoca cefaleias de características variáveis que podem ser
crônicas ou recorrentes, associadas à presença de papiledema ao exame do fundo de olho. Os
pacientes geralmente se queixam de sintomas visuais como “apagões visuais” súbitos e
recorrentes e às vezes diplopia, podem também referir a presença de um “tinido pulsátil” nos
ouvidos. Ao exame físico e neurológico geralmente observa-se papiledema, e paresia na
abdução ocular também pode estar presente. Nos exames de neuroimagem pode-se encontrar
presença de sela túrcica vazia, tortuosidade dos nervos ópticos, aumento de líquor ao redor
dos nervos ópticos e retificação da curvatura posterior do globo ocular. O LCR apresenta
pressões de abertura elevadas mas sua composição é normal. O principal risco da síndrome de
hipertensão intracraniana idiopática é a perda visual causada pela elevação persistente da
pressão intracraniana e o acometimento progressivo pela compressão dos nervos ópticos.
O problema é fortemente associado ao sexo feminino e à presença de obesidade.
Algumas drogas como as tetraciclinas, nitrofurantoina, contraceptivos orais e o uso em
excesso de vitamina A podem provocar o problema e devem ser suspensos imediatamente.
A primeira intervenção indicada é a perda de peso.
O tratamento medicamentoso consiste na prescrição de acetazolamida para reduzir a
produção de liquor. Topiramato também parece ser eficiente além de auxiliar na redução do
apetite e na perda de peso. Os campos visuais e a acuidade visual devem ser monitorados.
Punções liquóricas para aliviar a pressão intracraniana podem ser eventualmente indicadas. A
cefaleia pode ser tratada com analgésicos se necessário. Um diagnóstico diferencial
importante para essa síndrome é a trombose de seios venosos intracranianos que pode causar
um quadro semelhante, assim uma angio-RM venosa deve sempre ser realizada para excluir
esse diagnóstico.
Cefaleia cervicogênica
É uma cefaleia geralmente hemicrânica, causada por diversos processos patológicos
localizados nas estruturas da coluna cervical ou nas raízes nervosas cervicais e que podem
causar dor de cabeça. A cefaleia unilateral geralmente se localiza na região suboccipital ou
occipital e pode se irradiar para as regiões temporal e frontal, ipsilateralmente. Movimentos
cervicais e a palpação cervical podem piorar a dor.
Uma causa de cefaleia cervicogênica é a compressão dos nervos occipitais maior ou
menor pela musculatura cervical. O bloqueio anestésico local costuma resolver os sintomas
nesses casos.
O tratamento da cefaleia cervicogênica deve ser individualizado e inclui intervenções
farmacológicas para reduzir a dor, correções posturais, redução da tensão muscular e outras
intervenções dependendo da causa básica da dor.
Neuralgia do trigêmeo
A neuralgia do trigêmeo é mais comum em mulheres (3:2) e em pacientes em idades
mais avançadas. A maioria das vezes ela é classificada como uma dor facial por afetar mais
comumente as regiões da face inervadas pelo V nervo, normalmente está restrita ao segmento
V2 ou V3. A fisiopatologia da síndrome está relacionada a uma “irritação” do nervo trigêmeo
causada por uma compressão localizada. A causa mais comum é a compressão por uma alça
vascular próxima dilatada ou tortuosa. Entretanto, mais raramente, e especialmente em
pacientes jovens, podem haver outras causas como compressões por tumores, aneurismas e
eventualmente lesões desmielinizantes centrais. A dor costuma ser unilateral, lancinante, “em
choques” e localizada em algum dos territórios de inervação do V nervo (v2 ou V3). Raramente
acomete o primeiro ramo do trigêmeo (V1). A dor pode ser provocada (gatilho) por um toque
na face, por escovar os dentes, ou até pela sensação da brisa tocar no rosto. A dor ocorre em
episódios que duram de segundos a 2 minutos e que se repetem várias vezes ao dia, e que se
parecem com “choques”. O exame físico e neurológico geralmente é normal na neuralgia
primária do trigêmeo. Qualquer alteração no exame neurológico, especialmente no exame dos
nervos cranianos, sugere a presença de uma outra causa secundária, como uma compressão
do nervo por uma lesão expansiva por exemplo. A investigação com um exame de RM com
estudo do nervo trigêmio está sempre indicada O tratamento sintomático é feito com drogas
que modulam a dor, como: carbamazepina, oxcarbazepina, e gabapentina, e, eventualmente, a
fenitoína, que devem ser utilizadas de maneira contínua. Para a neuralgia primária do trigêmo,
pode-se indicar a cirurgia microvascular descompressiva do V nervo. Como alternativa pode-se
indicar o tratamento cirúrgico ablativo do V nervo. Nesse tratamento faz-se uma lesão no
gânglio do nervo trigêmeo para bloquear a dor. A lesão pode ser induzida pela aplicação local
de uma substância química (álcool, glicerol), pela compressão com um balão inflável, pela
aplicação de radiofrequência, ou por meio de radioterapia com raios gama. O tratamento
cirúrgico sintomático é indicado em casos rebeldes ao tratamento com drogas, ou em
pacientes mais jovens.
CRITÉRIOS CLÍNICOS PARA O DIAGNÓSTICO DE NEURALGIA DO TRIGÊMEO
(Internacional Headache Society, 2018) 4
I. A dor é estritamente localizada na área correspondente a um dos ramos do V nervo.
II. A cefaleia preenche ao menos 3 das seguintes características:
1. paroxismos de dor durando menos de 1 segundo a 2 minutos
2. de intensidade severa
3. tipo “choque”, “facada”, “tiro”
4. desencadeada por estímulos inócuos na face ipsilateral
AS CEFALEIAS PRIMÁRIAS
As cefaleias primárias são as causas mais comuns de cefaleia. Embora a migrânea seja
a cefaleia mais comum nos consultórios médicos, a cefaleia tensional é a dor de cabeça mais
frequente na população geral. Num consultório médico, o diagnóstico de migrânea deve ser o
primeiro considerado em pacientes com histórico crônico de cefaleias recorrentes que causam
incômodo e perturbam o dia-a-dia.
A migrânea ou migrânia
A migrânea é uma condição clínica muito comum, que afeta cerca de 12% da
população dos EUA. Estima-se que ela afete cerca de 18% das mulheres e 6% dos homens. A
prevalência da doença é maior entre os 30 a 50 anos de idade, enquanto que a incidência
(aparecimento) é maior nos meninos aos 10 anos e nas meninas aos 15 anos. Calcula-se que ¼
dos casos se iniciam na infância.
A etiologia mais provável para a migrânea é genética, já que mais de 70% dos
pacientes tem um familiar próximo acometido pelo mesmo problema. Um histórico familiar de
cefaleia crônica recorrente pode ajudar no diagnóstico. Algumas formas especiais de
migrânea, como a migrânea familiar hemiplégica foi associada a mutações em diversos genes
(CACNA-1A, ATP1A, SCN1A).
A migrânea se manifesta, na maioria dos casos, de forma episódica, com crises
recorrentes em que a dor de cabeça é o sintoma principal. Em apenas 3% dos casos a migrânea
é crônica, ou seja, a dor ocorre em 15 dias ou mais num mês pelo período de pelo menos 3
meses.
LEMBRE-SE. Na migrânia crônica: a dor ocorre em 15 dias ou mais num mês pelo período de
pelo menos 3 meses
Há 2 tipos principais de migrânea, a migrânea com aura e a sem aura. Na migrânea
com aura os pacientes apresentam sintomas neurológicos focais que antecedem
imediatamente a crise de dor. Esses sintomas normalmente desaparecem com o início da dor,
mas podem persistir em alguns pacientes.
Os pacientes com migrânea podem referir sintomas premonitórios, que a aparecem
até dois dias antes da aura ou da dor surgir. Os sintomas podem ser de irritabilidade, lentidão
de raciocínio e memorização, desânimo, sono agitado, e avidez por certos alimentos.
A crise típica de migrânea é caracterizada por uma cefaleia de moderada ou forte
intensidade, descrita como latejante ou pulsátil, unilateral, que piora com atividades físicas
rotineiras, como caminhar ou subir escadas, e está associada a náuseas e/ou vômitos,
fotofobia e fonofobia. Essas crises de dor costumam durar no mínimo 4 horas e podem
persistir por até 3 dias. Ao final da crise, mesmo sem dor, o paciente pode sentir-se exausto ou
como se estive com uma ressaca.
Os critérios clínicos para diagnóstico da migrânea segundo a International Headache
Society (2018) descrevem muito bem as características típicas da crise {, 2018 #7}. Entre essas
manifestações, a presença de: (1) náuseas, (2) fotofobia e (3) a percepção de que a cefaleia
causa significativo impacto no dia-a-dia do paciente, são as informações mais úteis para o
diagnóstico. Um estudo sugeriu que a presença de 2 de 3 dessas manifestações tem
sensibilidade de 80%, especificidade de 75% e valor preditivo positivo de 93% para
diagnosticar migrânea {Lipton, 2003 #1}.
CRITÉRIOS CLÍNICOS PARA O DIAGNÓSTICO DE MIGRÂNEA
(Internacional Headache Society, 2018)
A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios de B a D
B. Cefaleia durando de 4 a 72 horas (sem tratamento ou com tratamento ineficaz)
C A cefaleia preenche ao menos 2 das seguintes características:
1. localização unilateral
2. caráter pulsátil
3. intensidade moderada ou forte
4. exacerbada por, ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras (por exemplo:
caminhar ou subir escada)
D. Durante a cefaleia, pelo menos um dos seguintes:
1. náusea e/ou vômitos
2. fotofobia e fonofobia
E. Cefaleia não foi atribuída a outro transtorno
Cerca de 20% dos pacientes com migrânea têm migrânea com aura. Nesses casos,
certos sintomas neurológicos se instalam gradualmente e duram entre 5 a 60 minutos. Eles
normalmente desaparecem quando a dor de cabeça se manifesta, mas algumas vezes eles
continuam a juntamente com a dor. A aura típica mais comum consiste no aparecimento de
sintomas visuais (90% dos pacientes), caracterizados pela percepção de pontos luminosos,
faíscas ou riscos brilhantes (escotomas cintilantes) ou mais raramente pela perda ou distorção
de alguma parte do campo visual. Algumas vezes os sintomas visuais podem ser estritamente
monoculares, caracterizando a migrânea retiniana. Podem também ocorrer parestesias
unilaterais ou alterações da fala (disfasia) e, em casos mais raros, perda da força muscular de
um membro ou hemicorporal. A maioria dos pacientes apresenta alternadamente crises com e
sem aura. Alguns pacientes podem também eventualmente apresentarem a aura da migrânea,
mas não apresentarem cefaleia depois (aura típica se cefaleia). Isso é mais comum de ocorrer
em pacientes mais idosos. Em alguns raros casos os pacientes podem apresentar aura do
tronco cerebral com sintomas de disartria, vertigem, tinnitus, hipoacusia, diplopia e ataxia.
LEMBRE-SE. A aura normalmente dura de 5 a 60 minutos e não mais que isso, e em alguns
pacientes pode ocorrer a aura sem cefaléia
Durante as crises de migrânea é comum que o paciente interrompa suas atividades e
procure repousar em um ambiente silencioso (fonofobia) e escuro (fotofobia).
É importante salientar que um paciente com histórico de migrânea também pode
apresentar eventualmente uma cefaleia secundária. Por isso o clínico deve estar atento pata
mudanças significativo no padrão habitual da cefaleia.
As crises de migrânea costumam ser muito variadas entre pacientes, ou num mesmo
paciente em períodos diferentes. As cefaleias podem ser brandas e raras, ou brandas e
frequentes, ou fortes e raras, ou fortes e frequentes. Muitas vezes as crises não se apresentam
com as manifestações clássicas e podem ocorrer crises com dor não tão intensa, localização
craniana bilateral, com dor tipo não-pulsátil, e sem náusea e sem aura.
Uma característica importante da migrânea é sua capacidade para interferir com o dia-
a-dia do paciente. Esse impacto da dor na rotina diária ajuda a pensar no diagnóstico do
problema. Por isso o clínico deve sempre questionar sobre o impacto funcional e emocional da
cefaleia na vida do paciente
Algumas características da migrânea não estão incluídas entre os critérios para
diagnóstico mas podem ajudar. Os pacientes com migrânea parecem ter pouca tolerabilidade
a variações na rotina diária, também são sensíveis a diversos estímulos que podem provocar as
crises, como dormir pouco ou dormir demais, ficar sem comer, beber álcool, ser exposto a
algum odor forte ou a luzes intensas, a situações de estresse intenso ou a momentos de
relaxamento pós-estresse. Nas mulheres, a queda do estrogênio que ocorre na menstruação
pode induzir as crises.
Alguma síndromes episódicas que ocorrem principalmente na infância parecem estar
associadas à migrânea. Entre elas estariam episódios os recorrentes de dores abdominais e
vômitos, e episódios recorrentes de vertigens. Normalmente esses quadros requerem uma
investigação complementar para excluir outros possíveis diagnósticos. Quando presentes na
história pregressa do paciente sugerem o diagnóstico de migrânea.
Embora habitualmente a migrânea seja relativamente benigna do ponto de vista
clinico, alguns pacientes podem desenvolver algumas complicações. Um status migrainosus é a
condição em que a cefaleia é debilitante e dura por mais de 72 horas. O infarto migranoso
refere-se à presença persistentes de sintomas da aura da migrânea em associação com
evidência de lesão isquêmica cerebral ao exame de neuroimagem. Essa complicação é muito
rara e mais comum em mulheres, a isquemia costuma acometer territórios vasculares da
circulação posterior. É uma complicação mais comum em pacientes que apresentam outros
fatores de risco vascular, como uso de anticoncepcionais a base de estrogênio, tabagismo, etc.
DICAS ADICIONAIS PARA PENSAR NO DIAGNÓSTICO DE MIGRÂNEA
1. Histórico familiar de cefaleias recorrentes semelhantes às do paciente
2. Histórico pessoal de sensibilidade labiríntica (motion sickness) ou dores abdominais na
infância
3. A dor vem acompanhada de náuseas ou fotofobia
4. As crises de dor causam impacto funcional significativo na vida do paciente
5. Crise de dor pode ser desencadeada por cheiro forte, consumo de bebida alcoólica,
menstruação, estresse, dormir demais ou de menos, luzes intensas, sentir fome, etc
6. Percebe e descreve sintomas premonitórios
A fisiopatologia da migrânea é complexa e constituída por uma sequência de eventos
em cadeia que geram os sintomas da doença. Os sintomas premonitórios estão associados a
alterações de funcionamento hipotalâmico. A aura da migrânea é produzida por um processo
neurofisiológico de despolarização alastrante pelo córtex cerebral que interfere com a
homeostase neural e gera os sintomas. A fase de cefaleia está associada à ativação do
complexo trigeminocervical por neuropeptídios, e um deles é o peptídeo relacionado ao gene
da calcitonina (calcitonin gene-related peptide – CGRP), que se tornou alvo de intervenções
terapêuticas inovadoras. Evidências sugerem que na crise de migrânea, uma hiperatividade do
locus ceruleus excita o núcleo do trigêmeo através da liberação dos vasopeptideos, incluindo o
CGRP, que se liga a receptores nos músculos lisos dos vasos causando vasodilatação e
inflamação.
O tratamento agudo da migrânea
O tratamento da crise de migrânea comum começa com a orientação ao paciente para
ficar em repouso num ambiente sob penumbra, tranquilo e silencioso durante o episódio de
dor. Se a dor for intensa, como tratamento inicial pode-se utilizar um analgésico comum ou um
anti-inflamatório não-esteroidal por via oral, que pode ser associado a alguma droga
antiemética. O mais correto é utilizar doses máximas e efetivas de uma dessas medicações, e
evitar tomar diversos analgésicos diferentes numa mesma crise. Caso esse tratamento inicial
não funcione, indica-se a utilização de uma droga da classe das triptanas.
As triptanas são agonistas serotoninérgicos que agem seletivamente nos receptores 5-
HT1B/1D e são mais uma opção terapêutica para o tratamento da crise de migrânea. Seus
principais efeitos colaterais são náuseas, cãibras, parestesias, tremor e síncope. A
sumatriptana, uma das triptanas, pode ser utilizada durante a gravidez. As contraindicações
das triptanas seriam principalmente: a amamentação, doenças vasculares obstrutivas e
hipertensão arterial descontrolada. Elas podem ser prescritas para uso por via oral, spray nasal
ou via subcutânea. Não se deve associar triptanas diferentes para tratamento de uma crise de
migrânea, mas há a evidências que a associação das triptanas com o AINEs pode ser mais
eficaz. As evidências são mais claras para a combinação de sumatriptana com o naproxeno. É
preciso tomar cuidado com o abuso no uso das triptanas. Recomenda-se que nunca sejam
utilizados por 10 dias ou mais no período de 1 mês.
As drogas derivadas do ergot já foram usadas com mais frequência do passado antes
do advento das triptanas, mas podem ainda ser úteis. O isomepteno por via oral é um
analgésico eficaz para tratar a crise aguda de migrânea.
Pacientes que procuram um atendimento de urgência por causa da intensidade e
persistência da dor, ou por causa dos vômitos, devem ser medicados, preferencialmente, por
via parenteral. Nesse caso, então, é recomendável puncionar uma veia periférica para
hidratação e aplicar uma infusão venosa de 20 ml de glicose hipertônica (50%) em bolo. Em
seguida utilizam-se as medicações descritas acima que sejam disponíveis para aplicação por via
parenteral ou alternativas. O dimenidrato e a metoclopramida podem ser administrados por
via parenteral para tratar as náuseas. Se o paciente não fez uso de triptanas pode-se aplicar
sumtriptano subcutâneo. O Cetorolaco de trometamina também pode ser utilizado por via
parenteral ou sublingual para tratar a dor
Em casos extremos de dor persistente, especialmente nos casos em que paciente
chega com dor há mais de 72 horas (estado migranoso), deve-se:
Manter jejum e iniciar infusão endovenosa de soro fisiológico a 0,9%, 5 ml/kg em
pinça aberta;
Prescrever clorpromazina por via oral ou intramuscular, em doses variáveis de 12,5 a
50 mg,
Se, em 1 hora o paciente mantiver a dor, repetir clorpromazina por até três vezes, no
máximo.
Tomar cuidado com a hipotensão postural habitualmente induzida pela clorpromazina
e orientar o paciente a não se levantar bruscamente. Por ter ação antiemética, a
clorpromazina também ajuda no tratamento das náuseas e vômitos.
MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA O TRATAMENTO AGUDO DA MIGRÂNEA
ANALGÉSICOS E ANTI-INFLAMATÓRIOS
Uso Oral
Paracetamol Comprimidos de 500 e 750mg - 500-1000mg a cada 6-8 horas
Ibuprofeno, Comprimidos de 600mg - 600 mg até 3 vezes ao dia
Naproxeno Comprimidos de 500 e 550mg - 500 – 550 mg 2 vezes ao/dia
Uso Parenteral
Dipirona ampolas com 500mg/ml - dose de 2 a 5 ml (EV ou IM), dose máxima diária de 10 ml (5000 mg) - a velocidade de infusão não deve exceder 1 ml/min
ANTI-HEMÉTICOS
Uso Oral Uso Parenteral
Domperidone Comprimidos de 10mg - 10mg, 1 a 4x ao dia
Metoclopramina Comprimidos de 10mg -10mg, 1 a 3x ao dia
Solução Injetável 2 ml (5mg/mL) - 2ml EV ou IM até 3x ao dia
Dimenidrato comprimidos de 50mg - 1 a 2cp cada 4 h (máximo de 400mg/24h
ampola de 1ml (50 mg) -1ml IM a cada 4 horas (máximo de 400mg/24h
DERIVADOS DO ERGOT
Uso Oral
Dihidroergotamina* comprimidos de 1mg - 1-2mg inicialmente, depois 1mg a cada 20-30 minutos se necessário (máximo de 6mg/dia)
Ergotamina* comprimidos de 1mg - 1-2mg inicialmente, depois 1mg a cada 20-30 minutos se necessário (máximo de 6mg/dia)
Isomepteno* comprimidos de 30mg -1-2 cp até 4x ao dia, máximo de 06 cp ao dia
TRIPTANOS
Uso Oral Uso Nasal Subcutâneo
Sumatriptana
comprimidos de 25/50/100 mg - 25 a 150 mg até 2x ao dia (intervalo de 2 horas)
frascos spray com 1 dose (10mg) - 1 dose até 2x ao dia (intervalo mínimo de 2 horas)
seringa com 6mg (0,5ml) - 6mg até 2x ao dia (intervalo mínimo de 2 horas)
Naratriptana comprimidos de 2,5mg - 1 comprimido até 2x ao dia (intervalo mínimo de 4 horas)
Zolmitriptana
comprimidos de 2,5mg - 1 comprimido oral até 2x ao dia - 1 comprimido orodispersível (OD) até 2x ao dia (intervalo mínimo de 2 horas)
- frascos spray com 1 dose (2,5 ou 5mg) - 1 dose (2,5 -5mg) até 2x ao dia
(intervalo de 2 horas)
*essas drogas são sempre comercializadas em apresentações em combinação com outras
drogas e analgésicos
O tratamento profilático da migrânea
Os pacientes que apresentam 4 crises ou mais de migrânea ao mês, ou menos que isso
mas com crises muito incapacitantes, devem receber um tratamento profilático que reduz a
frequência e a intensidade das crises de migrânea. O tratamento profilático geralmente é
prolongado e dura meses.
A profilaxia, poderá ser feita com vários medicamentos incluindo: antidepressivos,
beta-bloqueadores, anticonvulsivantes, bloqueadores de canais de cálcio, agonistas do GABA,
anti-hipertensivos, e mais recentemente anticorpos monoclonais que se ligam ao receptor
CGRP e impedem sua ação. Essas novas medicações são eficazes e seguras, sem efeitos
colaterais graves (principal efeito adverso é no local da aplicação) e reduzem a cefaleia de
casos resistentes aos outros tratamentos. Também têm a comodidade da posologia, já que são
aplicados por via subcutânea numa única dose a cada mês. O principal problema é o custo
mais elevado.
DROGAS UTILIZADAS NA PROFILAXIA DA MIGRÂNIA
Antidepressivos tricíclicos amitriptilina 10-75mg/dia ou nortriptilina 10-75mg/dia
e uma tomada à noite
Antidepressivos duais venlafaxina 37,5 a 300 mg/dia, duloxetina 30 a 60
mg/dia
Beta-bloqueadores propranolol 40-120 mg/dia, metoprolol 25 a 100
mg/dia, atenolol 25 a 50 mg/dia
Anticonvulsivantes ácido valpróico (250-1000mg/dia) ou topiramato (25-
100mg/dia)
Gabapentinóides gabapentina 300 a 3600 mg/dia, pregabalina 75 a 450
mg/dia
Bloqueadores de canais de cálcio flunarizina (5-10 mg/dia)
Inibidor da angiotensina II candesartana 4 a 16 mg/dia
Anticorpos monoclonais anti-CGRP erenumab 70 mg subcutâneo 1 vez por mês e
galcanezumabe 120 mg subcutâneo 1 vez por mês a
1vez a cada 3 meses
Outra alternativa no tratamento e profilaxia da migrânea rebelde ao tratamento
convencional, é a aplicação de toxina botulínica no crânio, em pontos específicos, em doses
que variam entre 150U a 200UI. As aplicações podem ser repetidas a cada 3 meses no caso de
migrânea crônica.
O tratamento profilático deve ser mantido por um período longo e que deve ser
individualizado, até que as crises tenham se reduzido e estejam estáveis por um período que
varia de 6 a 12 meses. A escolha da droga profilática mais apropriada deve ser individualizada
e deve levar em consideração o seu potencial para causar eventos adversos ou para tratar
outros sintomas presentes. Por exemplo, os antidepressivos tricíclicos são sempre
interessantes para pacientes ansiosos e com sintomas depressivos ou com insônia, mas devem
ser evitados em pacientes com constipação intestinal, arritmias cardíacas, sobrepeso ou
tendência para ganhar peso. Já os beta-bloqueadores são bons para pacientes com ansiedade,
mas devem ser evitados naqueles com depressão. O topiramato reduz o apetite e pode
promover perda de peso, assim pode ser prescrito preferencialmente nos obesos. A flunarizina
é um potente antivertiginoso e pode ser a escolha para quem tem sintomas de vertigem
durante as crises ou durante a aura, mas piora a depressão e pode causar parkinsonismo em
idosos, assim não deve ser usada em pacientes em risco para esses problemas.
Cefaleia tipo tensional (CTT)
A cefaleia do tipo tensional (CTT) É considerada como a cefaleia primária mais comum
na população, com pico de prevalência na quarta década de vida (30-40 anos). Há duas formas
principais de apresentação, a CTT episódica, caracterizada por episódios isolados de dor, e a
CTT crônica, em que o paciente tem episódios recorrentes e muito frequentes de dor de
cabeça.
A cefaleia da CTT costuma ser bilateral, de intensidade fraca a moderada, causando
sensação de aperto ou pressão bilateral geralmente nas regiões frontal ou occipital. A dor
geralmente surge gradualmente e não piora durante a realização de exercícios, não há náusea
nem vômito, mas pode haver fotofobia ou fonofobia. A CTT é mais comum no final da tarde.
Pacientes com CTT costumeiramente apresentam dor à palpação pericraniana.
Características clinicas da cefaleia tensional
(Internacional Headache Society, 2018)
1. Localização bilateral
2. Caráter em pressão/aperto (não pulsátil)
3. Intensidade leve a moderada
4. Não agravada por atividades físicas (por exemplo: caminhar ou subir escada)
5. Sem náusea e/ou vômitos
6. Sem fotofobia e fonofobia, mas pode apresentar um ou outro
A fisiopatologia da CTT não é bem conhecida, mas tem sido associada a mecanismos
periféricos que envolvem a presença de pontos miofasciais dolorosos na musculatura
pericraniana. Nas formas crônicas pode haver a participação de mecanismos centrais. Os
fatores desencadeantes mais comuns são estresse físico emocional.
CRITÉRIOS CLÍNICOS PARA O DIAGNÓSTICO DE CTT EPISÓDICA
(Internacional Headache Society, 2018)
A. Pelo menos 10 crises ocorrendo em menos de 1 dia por mês em média (menos
que 12 dias por ano) e preenchendo os critérios de B a D
B. Cefaleia durando de 30 minutos a 7 dias
C. A cefaleia tem pelo menos duas das seguintes características:
1. localização bilateral
2. caráter em pressão/aperto (não pulsátil)
3. intensidade fraca ou moderada
4. não é agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir escadas
D. Ambos os seguintes:
1. ausência de náusea ou vômito (anorexia pode ocorrer)
2. fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas pode estar presente)
E. Cefaleia não foi atribuída a outro transtorno
CRITÉRIOS CLÍNICOS PARA O DIAGNÓSTICO DE CTT CRÔNICA
(Internacional Headache Society, 2018)
A. Cefaléia ocorrendo pelo menos 15 dias ao mês em média e por 3 meses, e
preenchendo os critérios de B a D
B. Cefaleia durando horas ou dias, ou continua
C. A cefaleia tem pelo menos duas das seguintes características:
1. localização bilateral
2. caráter em pressão/aperto (não pulsátil)
3. intensidade fraca ou moderada
4. não é agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir escadas
D. Ambos os seguintes:
1. ausência de náusea importante ou vômito (anorexia pode ocorrer)
2. presença de fotofobia ou fonofobia ou náusea leve (apenas uma delas pode estar
presente)
E. Cefaleia não foi atribuída a outro transtorno
A maior dificuldade no diagnóstico é na diferenciação com a migrânea. Algumas
características ajudam, quando a dor da CTT é tipicamente tem muito curta (< 4 horas) ou
muito longa duração (>72 horas), o que é incomum de ocorrer na migrânea em que a crise
normalmente dura de 4 a 72 horas. Também ajuda o diagnóstico de CTT o fato da cefaleia ser
bilateral, não pulsátil, ter leve a moderada intensidade, não interferir no dia-a-dia, não vir com
náuseas ou vômitos e nunca ter fotofobia e fonofobia simultaneamente. Mas, é verdade, que
alguns pacientes com migrânea podem apresentar crises com características semelhantes às
da CTT
Dicas para pensar no diagnóstico de cefaleia do tipo-tensional e não em migrânea
1. Duração da dor < que 4 horas ou maior que 72 horas
2. Cefaleia bilateral
3. Não-pulsátil
4. Leve a moderada intensidade
5. Não compromete funcionalmente o dia-a-dia
6. Sem náuseas ou vômitos
7. Pode ter fotofobia ou fonofobia, mas não os 2 sintomas
O tratamento básico da CTT implica no esclarecimento ao paciente da natureza do
problema e a orientação de medidas educativas como: ter um sono regular, evitar bebidas
alcoólicas, controlar o estresse (técnicas de relaxamento, atividade física leve, etc., podem
ajudar), desenvolver atividades de lazer e, em casos selecionados, deve ser feito um
encaminhamento à psicoterapia e/ou à fisioterapia.
A crise de cefaleia pode ser tratada com analgésicos comuns (paracetamol, dipirona)
ou com AINEs como: ibuprofeno, diclofenaco, cetoprofeno, naproxeno sódico. Entretanto,
deve-se sempre alertar o paciente de que esse tratamento sintomático somente é eficaz no
caso das crises de cefaleia serem esporádicas. Caso o paciente apresente crises frequentes, o
abuso dessas medicações pode levar a instalação de uma cefaleia do tipo tensional crônica.
Nesses casos, está indicado iniciar um tratamento medicamentoso profilático contínuo que
pode ser realizado com: amitriptilina (10-75mg/dia), nortriptilina (10-75mg/dia),
clomipramina (50-150mg/dia) ou fluoxetina (20-40 mg/dia). A duração do tratamento
profilático é variável, mas pode ser preciso mantê-lo por meses.
Cefaléias primárias crônicas
Cefaléia crônica é definida como a que ocorre em média por pelo menos 15 dias ao
mês, e por 3 meses consecutivos. Muitos pacientes com migrânea e CTT desenvolvem as
formas crônicas das cefaleias. Esse fenômeno está muito associado ao abuso de analgésicos
para tratar as crises de cefaleia. Os pacientes passam a tomá-los diariamente ao menor sinal
de retorno do problema. Assim, o paciente pode desenvolver um quadro de cefaleia crônica
quotidiana, que não será resolvida se não for interrompido o uso crônico desses
medicamentos.
CEFALÉIAS TRIGEMINAIS AUTONÔMICAS
Trata-se de um grupo de cefaleias primárias com evidente envolvimento do sistema
trigeminal, que são caracterizadas por crises unilaterais intensas de cefaleia, que são
acompanhadas por diversas manifestações autonômicas. A maioria dessas cefaleias é rara,
mas provocam sintomas muito intensos e têm boa resposta ao tratamento adequado. Esses
quadros típicos de origem primária requerem sempre uma investigação complementar com
exames de neuroimagem, já que eventualmente esse tipo de quadro pode estar associado a
presença de lesões na fossa posterior ou região diencefálica e pituitária. Essas cefaleias
parecer ter uma fisiopatologia semelhante que envolve a ativação anormal de sistemas
hipotalâmicos, que tem ligação direta com o sistema de dor trigeminal. Casos muito graves e
refratários ao tratamento convencional têm sido tratados com implante de estimuladores
cerebrais profundos no hipotálamo.
Cefaleia em salvas
Também chamada de cefaleia de Horton, caracteriza-se por crises de dor intensa,
estritamente unilateral na região orbital, supraorbital e temporal, durando de 15 minutos a 3
horas, e ocorrendo uma vez a cada 2 dias, ou até 8 vezes ao dia. A dor está acompanhada de
alterações autonômicas ipsilaterais à dor, que podem se manifestar com: injeção conjuntival,
lacrimejamento, congestão nasal, rinorréia, sudorese da face, miose, ptose ou edema
palpebral ipsilateral. As crises de dor costumam se repetir sempre do mesmo lado.
Muitos pacientes são acordados à noite pela crise de dor. Os pacientes com cefaleia
em salvas apresentam tipicamente intensa agitação e inquietude durante as crises, e ao
contrário dos pacientes com migrânea, eles raramente se recolhem quietos durante as crises.
A cefaleia em salvas afeta predominantemente os homens (85% dos casos) e se
apresenta por volta dos 20 anos de idade (mais comum entre os 20 e os 40 anos de idade). O
quadro clinico na maioria dos casos (85%) consiste no aparecimento de períodos de surtos ou
salvas de cefaleia que duram semanas ou meses, que são separados por períodos de remissão
que duram meses ou anos. Alguns casos têm uma forma crônica de apresentação. Cerca de ¼
dos pacientes vai apresentar apenas uma salva na vida, sem novas recorrências. Cerca de 5%
dos pacientes têm história familiar positiva para o problema.
As crises de dor de cabeça são geralmente excruciantes e estritamente unilaterais, a
dor está geralmente localizada na região orbitária, frontal ou temporal. Ela vem acompanhada
de sintomas autonômicos evidentes e sempre unilaterais com hiperemia conjuntival e/ou
lacrimejamento, congestão nasal e rinorréia, miose e/ou ptose palpebral, sudorese frontal e
facial. As crises podem ocorrer a cada 2 dias com até 8 crises num mesmo dia, e com duração
variando entre 15 minutos a 3 horas.
CRITÉRIOS CLÍNICOS PARA O DIAGNÓSTICO DA CEFALEIA EM SALVAS
(Internacional headache Society, 2018)
A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios de B a D
B. Dor forte ou muito forte unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal,
durando de 15 a 180 minutos (se não tratada)
C. Um ou ambos dos seguintes:
1. Pelo menos um dos seguintes sintomas ipsilaterais á cefaleia:
a) hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento
b) congestão nasal e/ou rinorréia
c) edema palpebral
d) sudorese frontal e facial
e) miose e/ou ptose ipsilateral
2. sensação de inquietude ou agitação
D. As crises têm uma frequência de uma a cada dois dias a oito crises por dia
E. Cefaleia não foi atribuída a outro transtorno
A etiologia da cefaleia em salvas é desconhecida, mas observa-se ativação
hipotalâmica ipsilateral durante a dor em exames de imagem funcional e há participação
evidente da inervação trigeminal na gênese dos sintomas.
Há várias intervenções eficazes específicas para a fase aguda da dor. Analgésicos
comuns e opioides não funcionam no tratamento da crise.
A primeira delas é administração de oxigênio a 100%, em fluxo de 7-12l/ minuto em
máscara com reservatório, com o paciente sentado. Cerca de 75% dos pacientes apresentam
alivio significativo da dor em até 15 minutos. A oxigenoterapia deve ser sempre a primeira
opção em atendimentos de urgência em que o recurso terapêutico está disponível pela
ausência de efeitos colaterais. O mecanismo de ação não é conhecido.
A administração das triptanas é eficaz em controlar o ataque de dor. O mais eficiente é
aplicar 6mg de sumatriptana por via subcutânea, que promove melhora significativa em 75%
dos pacientes. Outras alternativas são a aplicação por spray nasal de sumatriptano (20mg) ou
zolmitriptano (5-10mg), que são eficazes mas menos eficientes que a aplicação parenteral. A
administração oral tem efeito demorado e é bem menos eficaz. Os pacientes podem repetir as
aplicações respeitando as doses máximas recomendadas para cada medicamento.
Outra alternativa é a aplicação de lidocaína por via nasal, em gotas ou spray na narina
ipsilateral à dor. A dose exata não é bem definida, mas usando soluções de 4% de lidocaína,
pode-se aplicar de 0,5 a 1ml (10 a 20 gotas).
Resolver a crise aguda não resolve totalmente o problema, já que no período de salvas
as dores recorrem diariamente ou a cada poucos dias por semanas seguidas. Por isso é
indicado iniciar um tratamento profilático com o objetivo de reduzir a duração do período de
salvas. Além disso, o paciente deve ser orientado a evitar fatores desencadeantes da cefaleia
como o uso de bebida alcoólica e utilizar as triptanas para controle das crises. Enquanto o
tratamento profilático não faz efeito, o paciente deve iniciar um tratamento transitório por 2
semanas ou mais, que inclui o uso de prednisolona (60mg ao dia por via oral), que depois vai
sendo lentamente reduzido. Uma alternativa, ou melhor, uma intervenção adicional na fase de
transição é fazer a injeção de corticosteroide com anestésico local no nervo occipital maior
ipsilateral à dor, que ajuda no controle da cefaléia
O tratamento profilático é iniciado em conjunto com o de transição e consiste no uso
do : verapamil 720-960 mg/dia; Lítio (níveis séricos entre 0,7 a 1,2mmol/L) ou Topiramato (50-
200mg ao dia).
Tratamento da cefaleia em salvas
Tratamento
Fase aguda Oxigênio contínuo a 9-12L/ min em máscara por 15 minutos
Sumatriptan 6mg SC
Transição Injeção de corticoide com anestésico local no nervo occipital maior
Prednisolona 60mg ao dia
Profilático Verapamil (720-960mg ao dia)
Litio (níveis séricos entre 0,7 a 1,2mmol/L)
Topiramato (50-200mg ao dia)
Hemicrania paroxística
É outra cefaleia primária, que produz dor muito semelhante ao quadro da cefaleia em
salvas, exceto que a dor dura de 2 a 30 minutos e ocorre muitas vezes ao dia, Há também
alterações autonômicas similares ipsilaterais à dor. O detalhe é que essa dor desaparece com o
uso de indometacina em doses diárias 150 a 225 mg ao dia
CRITÉRIOS CLÍNICOS PARA O DIAGNÓSTICO DA HEMICRANIA PAROXISTICA
(Internacional headache Society, 2018)
A. Pelo menos 20 crises preenchendo os critérios de B a E
B. Dor forte ou muito forte unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal,
durando de 2 a 30 minutos
C. Um ou ambos dos seguintes:
1. Pelo menos um dos seguintes sintomas ipsilaterais á cefaleia:
a) hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento
b) congestão nasal e/ou rinorréia
c) edema palpebral
d) sudorese frontal e facial
e) miose e/ou ptose ipsilateral
2. sensação de inquietude ou agitação
D. As crises têm uma frequência maior que 5 crises por dia
E. A cefaleia é abolida pelo uso de doses terapêuticas de indometacina
F. Cefaleia não foi atribuída a outro transtorno
Dicas para diferenciar a cefaleia em salvas da hemicrania paroxistica
Cefaleia em salvas Hemicrania paroxística
Preferência por gênero (M/F) 4-8/1 1/1
Frequência das crises 1 cada 2 dias a 8 crises ao dia Em média 11 crises ao dia
Duração das crises 15-180 minutos 2-30 minutos
Resposta ao oxigênio 70% 0%
Resposta aos triptanos 90% 20%
Resposta à indometacina 0% 100%
Outras cefaleias primárias
Existem várias outras cefaleias primárias e algumas valem ser destacadas. Algumas
cefaleias primárias são associadas com a realização de uma atividade física e sua fisiopatologia
é indefinida. Mas o fato de ocorrerem durante o esforço fazem suspeitar de uma causa
secundária para a cefaleia, e a investigação complementar deve ser realizada. Na cefaleia
primária da tosse a dor aguda é precipitada pela tosse ou manobra de Valsalva, e pode ser
passageira ou duradoura. Na cefaleia primária do exercício, a dor costuma ser desencadeada
por esforço físico intenso e extenuante, é aguda é pulsátil. Uma variante ocorre durante o
intercurso sexual, e normalmente surge pouco antes e tem o pico de intensidade nos orgasmo.
Essas cefaleias podem se apresentar como cefaleias em trovoada, que é caracterizada como
uma cefaleia de início abrupto, atingindo um pico rapidamente e sendo de grande intensidade.
Essa quadro imita a clínica de uma cefaleia por ruptura e aneurisma
Outras cefaleias primárias incluem cefaleias causadas por exposição do crânio a baixas
temperaturas, ingestão de alimentos ou líquidos gelados
BIBLIOGRAFIA
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