CENTRO UNIVERSITÁRIO DE PATOS DE MINAS – UNIPAM

MEDICINA – 3º PERÍODO

ROTEIRO MORFOFUNCIONAL

MÓDULO IX – Processos de Envelhecimento

Profa. Ana Flávia Bereta Coelho Guimarães (Imaginologia)

Profa. Luciana de Almeida França (Microscopia)

Profa. Mariluce Ferreira Romão (Macroscopia)

Mariana Vargas - Alícia Teles - Sarah Campagnolo - Isabelle Cambraia – David Lucas –

Rúbia Cecília – Vinícius Oliveira – Múcio Costa – Camila Santos –

Márjhorie Brandão – Sidinara Colle

2

ANATOMIA

PROBLEMA 1

01) Rever a anatomia da pele.

*LINHAS DE CLIVAGEM (Linhas de Tensão ou Linhas de Langer) (na derme, relacionadas ao colágeno) –

tendem a ser longitudinalmente espirais nos membros e transversais no pescoço e no tronco. As linhas de clivagem nos cotovelos, joelhos, tornozelos e punhos são paralelas às pregas transversais que surgem quando os membros são fletidos. As fibras elásticas da derme sofrem deterioração com a idade e não são substituídas; consequentemente, a pele das pessoas idosas apresenta rugas e flacidez à medida que perde a elasticidade.

3

4

*Cristas epidérmicas: localizadas na epiderme e relacionadas com as impressões digitais.

5

IRRIGAÇÃO:

6

DRENAGEM VENOSA:

INERVAÇÃO:

7

*O impulso sai do tronco cerebral (bulbo – principalmente do núcleo do Nervo Vago), atinge a medula e chega aos níveis de T5 e T6 e parte para o nó sinoatrial e nó atrioventricular.

Problema 2

01) Identificar a neurovascularização dos pulmões.

Vascularização dos pulmões

Cada pulmão tem uma grande artéria pulmonar para irrigação e duas veias pulmonares que drenam seu sangue. As artérias pulmonares direita e esquerda originam-se do tronco pulmonar no nível do ângulo do esterno e conduzem sangue pobre em oxigênio (“venoso”) aos pulmões para realização das trocas gasosas. (são ilustradas de cor azul, como as veias). Cada artéria pulmonar segue a raiz do pulmão correspondente e se ramifica em

O coração é suprido por fibras nervosas autônomas do plexo cardíaco (Fig. 1.63, ver também

8

artérias lobares secundárias. As artérias que irrigam os lobos superiores direito e esquerdo, as artérias lobares superiores direita e esquerda, surgem primeiro, antes da entrada no hilo. Já dentro do pulmão, no sentido posterolateral ao brônquio principal, a artéria desce como artéria lobar inferior do pulmão esquerdo e como uma artéria intermediária que se ramifica em artérias lobares média e inferior do pulmão direito. As artérias segmentares terciárias são ramificações das artérias lobares. Importante lembrar que as artérias seguem trajetos paralelos aos dos brônquios e geralmente ocupam posição anterior ao brônquio

correspondente.

Há duas veias responsáveis em conduzir sangue rico em oxigênio (“arterial”) de cada pulmão ao coração: a veia pulmonar superior e a veia pulmonar inferior. Logo são quatro veias pulmonares: veia pulmonar esquerda inferior, veia pulmonar esquerda superior, veia pulmonar direita inferior e veia pulmonar direita superior. A veia do lobo médio é uma tributária da veia pulmonar direita superior (as veias pulmonares são ilustradas geralmente de cor vermelha, como as artérias) O trajeto das veias pulmonares é independente do trajeto das artérias e brônquios no pulmão, elas seguem entre segmentos broncopulmonares adjacentes. As veias pulmonares recebem uma quantidade pequena de sangue venoso, de origem das veias da pleura visceral e da circulação venosa bronquial.

9

10

INERVAÇÃO DOS PULMÕES:

Os nervos dos pulmões são derivados dos plexos pulmonares anteriores e (principalmente) posteriores às raízes dos pulmões. Essas redes de nervos contêm fibras aferentes parassimpáticas, simpáticas e viscerais.

As fibras parassimpáticas conduzidas até o plexo pulmonar são fibras pré-ganglionares do

nervo vago (NC X). Elas fazem sinapse com as células ganglionares parassimpáticas (corpos celulares de neurônios pós-ganglionares) nos plexos pulmonares e ao longo dos ramos da árvore bronquial. IMPORTANTE!!! As fibras parassimpáticas são motoras para o músculo liso da árvore bronquial (broncoconstritoras), inibidoras para os vasos pulmonares (vasodilatadoras) e secretoras para as glândulas da árvore (secretomotoras).

As fibras simpáticas dos plexos pulmonares são fibras pós-ganglionares. Seus corpos celulares (células ganglionares simpáticas) estão situados nos gânglios paravertebrais dos troncos simpáticos. IMPORTANTE!!! As fibras simpáticas são inibitórios para o músculo brônquico (broncodilatadoras), motoras para os vasos pulmonares (vasoconstritoras) e inibitórias para as glândulas alveolares da árvore bronquial - células epiteliais secretoras tipo II dos alvéolos.

As fibras aferentes viscerais dos plexos pulmonares são reflexas (conduzem sensações subconscientes associadas aos reflexos que controlam a função) ou nociceptivas (conduzem impulsos álgicos gerados em resposta a estímulos dolorosos ou prejudiciais, como irritantes químicos, isquemia ou estiramento excessivo). Fibras aferentes viscerais reflexas com corpos celulares no gânglio sensitivo do

11

nervo vago (NC X) acompanham as fibras parassimpáticas, conduzindo em direção central os impulsos de terminações nervosas relacionadas com:

A mucosa dos brônquios, provavelmente em associação à sensibilidade tátil para reflexos de tosse. Os músculos dos brônquios, possivelmente associados à percepção do estiramento.

O tecido conjuntivo interalveolar, em associação aos reflexos de Hering-Breuer (um mecanismo que tende a limitar as excursões respiratórias).

As artérias pulmonares, que servem aos receptores pressores (receptores sensíveis à pressão arterial). As veias pulmonares, que servem aos quimiorreceptores (receptores sensíveis aos níveis sanguíneos de gases).

Fibras aferentes nociceptivas da pleura visceral e dos brônquios acompanham as fibras simpáticas através do tronco simpático até os gânglios sensitivos dos nervos espinais torácicos superiores, ao passo que as fibras da traqueia acompanham as fibras parassimpáticas para o gânglio sensitivo do nervo vago (NC X)

.

Problema 3

01) Identificar as meninges cranianas, as invaginações e os seios venosos da dura-máter - peças naturais, e figuras.

MENINGES CRANIANAS:

Dura máter

Lâmina periosteal

Lâmina meníngea

Aracnoide máter

Pia máter

12

INVAGINAÇÕES DA DURA-MÁTER:

Foice do cérebro

Tentório do cerebelo

Foice do cerebelo

Diafragma da sela

13

SEIOS DA DURA-MÁTER:

Seio sagital superior

Seio sagital inferior

Seio reto

Seio occipital

*Confluência dos seios

Seio transverso

Seio sigmóideo

*Seio cavernoso

Seio esfenoparietal

Seio petroso superior Seio petroso inferior

TENTÓRIO DO CEREBELO

14

15

ESPAÇOS MENÍNGEOS:

Epidural

Subdural Subaracnóideo

PROBLEMA 4

01) Identificar a área encefálica relacionada com a Doença de Alzheimer.

Na doença de Alzheimer produz-se uma atrofia cerebral progressiva, bilateral e difusa, que começa nas regiões temporais para logo afetar o neocortex, sobretudo o temproparietal e o frontal. Produzem-se a lesão e posterior destruição do neurónio cerebral, em relação com o aparecimento tanto de depósitos insolúveis extracelulares (placas amilóides) como intracelulares.

16

17

PROBLEMA 5

01) Descrever os processos de ossificação: intramembranosa e endocondral.

Todos os ossos derivam do mesênquima (tecido conjuntivo embrionário) por dois processos diferentes: ossificação intramembranosa (diretamente do mesênquima) e ossificação endocondral (a partir da cartilagem derivada do mesênquima).

OSSIFICAÇÃO INTRAMEMBRANOSA

- formação de osso membranoso (é o que forma diretamente os folhetos membranosos) - há formação de modelos mesênquima dos ossos durante o período embrionário e a ossificação direta do mesênquima começa no período fetal.

- formada a partir de uma membrana conjuntiva

- Explicação da ossificação intramembranosa

1. Tem início quando o mesênquima condensa em uma região de tecido frouxo povoada com células osteogênicas

2. As células osteogênicas mesênquima diferenciam – se em osteoblastos 3. Os osteoblastos depositam tecido mole osteóide e depois o calcificam 4. Os osteoblastos que permanecem aderidos à matriz tornam – se osteócitos

18

5. Calcificação da matriz forma cavidades para alojar medula óssea vermelha

6. A matriz calcificada forma as trabéculas, e as cavidades são penetradas por vasos sanguíneos e células mesênquima, dando origem à medula óssea vermelha

7. O mesênquima condensa-se como periósteo na superfície óssea

8. As trabéculas calcificadas tornam - se osso esponjoso incluindo espaços medulares com vasos sanguíneos

9. A superfície compacta é formada pelo preenchimento dos espaços intertrabeculares por tecido ósseo

10. O osso esponjoso permanece no centro da placa formando o típico arranjo em sanduíche dos ossos planos.

OSSIFICAÇÃO ENDOCONDRAL:

- formação de osso cartilaginoso (é aquele o qual a estrutura é formada em primeiro lugar cartilaginosa e em seguida substituída por osso)

- há formação de modelos cartilaginosos dos ossos a partir do mesênquima durante o período fetal e depois a maior parte da cartilagem é substituída por osso.

- Explicação da ossificação endocondral:

As células mesênquima se condensam e diferenciam em condroblastos, células que se multiplicam no tecido cartilaginoso em crescimento e formam um modelo cartilaginoso do osso. Na região intermediária do modelo, a cartilagem se calcifica (é impregnada com sais de cálcio) e há crescimento de capilares periosteais (capilares da bainha fibrosa que circundam o modelo) para o interior da cartilagem calcificada do modelo ósseo, que irrigam seu interior. Esses vasos sanguíneos junto com células osteogênicas (formadoras de osso) associadas formam um broto periosteal. Os capilares iniciam o centro de ossificação primário, assim denominado porque o tecido ósseo formado substitui a maior parte da cartilagem no corpo principal do modelo ósseo. O corpo de um osso ossificado a partir do centro de ossificação primário é a diáfise, que cresce enquanto o osso se desenvolve.

19

A maioria dos centros de ossificação secundários surge em outras partes do osso em desenvolvimento após o nascimento; as partes de um osso calcificado a partir desses centros são as epífises. Os condrócitos situados no meio da epífise sofrem hipertrofia, e a matriz óssea (substância extracelular) entre eles se calcifica. As artérias epifisiais crescem para o interior das cavidades em desenvolvimento com células osteogênicas associadas. A parte alargada da diáfise mais próxima da epífise é a metáfise. Para que o crescimento continue, o osso formado a partir do centro primário na diáfise não se funde àquele formado a partir dos centros secundários nas epífises até o osso atingir seu tamanho adulto. Assim, durante o crescimento de um osso longo, lâminas epifisiais interpõem-se entre a diáfise e as epífises. Essas lâminas de crescimento são finalmente substituídas por osso nos dois lados, diafisário e epifisário. Quando isso acontece o crescimento ósseo cessa e a diáfise se funde com as epífises. A bainha formada durante esse processo de fusão (sinostose) é bastante densa e pode ser reconhecida no osso seccionado ou em radiografias como uma linha epifisial. A fusão epifisária dos ossos ocorre progressivamente entre a puberdade e a maturidade. A ossificação dos ossos curtos é semelhante àquela do centro de ossificação primário dos ossos longos, e apenas um osso curto, o calcâneo (osso do calcanhar), desenvolve um centro de ossificação secundário.

Formação óssea a partir de um modelo de cartilagem hialina:

1.Modelo de cartilagem hialina formado pelo mesênquima

2.Condroblastos envoltos por matriz cartilaginosa passam a condrócitos

3.Hipertrofia dos condrócitos

4.Matriz cartilaginosa reduzida e mineralizada

5.Morte do condrócitos por apoptose

6.As cavidades deixadas pelos condrócitos é invadida por capilares sanguíneos e células osteogênicas, vindos do tecido conjuntivo adjacente

7.As células osteogênicas formam osteoblastos que produzirão matriz óssea, sobre os restos de cartilagem hialina calcificada.

02) Reconhecer (rever) e classificar as seguintes articulações

20

CLASSIFICAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES:

Funcional: de acordo com a possibilidade de movimento

Sinartrose – nenhum movimento

Anfiartrose – pouco movimento

Diartrose – móvel

Estrutural: Presença ou não de espaço articular e tipo de tecido de união

TIPOS: fibrosas, cartilagíneas e sinoviais

21

Fibrosas:

- os ossos são unidos por tecido fibroso - Tipos: sutura, sindesmose e gonfose

o Sutura *Sinartrose (nenhum movimento)

Ausência de cavidade articular União por tecido conjuntivo fibroso Tipos: sutura escamosa, plana, serrátil, esquindilese e frontal

22

Sindesmose (sindesmo = ligamento)

*Anfiartrose (pouco movimento)

23

o Une os ossos com uma lâmina de tecido conjuntivo fibroso o Maior distância o Projeta-se sobre a membrana interóssea ou sobre o ligamento. o Tipos: sindesmose radioulnar (média) membrana interóssea, sindesmose tibiofibular média

membrana interóssea e sindesmose tibiofibular distal.

Gonfose (gonf = prego)

*Sinartrose (nenhum movimento) o Estrutura coniforme x depressão óssea o Tecido conjuntivo fibroso o Tipo: gonfose dentoalveolar

24

Cartilagíneas

- as estruturas são unidas por cartilagem hialina ou fibrocartilagem - Tipos:

Sincondrose (condro = cartilagem) ou articulação cartilagínea primária

*Sinartrose (nenhum movimento) o Ausência de cavidade articular o União por cartilagem hialina ou fibrocartilagem o Permitem o crescimento do osso no comprimento o Tipos: sincondrose esternocostal, sincondrose esfenooccipital e disco epifisial

25

Sínfise (significa que crescem juntos) ou articulação cartilagínea secundária

*Anfiartrose (pouco movimento) o Disco de fibrocartilagem o Cartilagem hialina o Localizadas na linha mediana o Tipos: manúbrioesternal, púbica e intervertebral

Sinoviais

*Diartrose (muito movimento)

- Estrutura:

Os ossos são unidos por uma cápsula articular (formada por uma camada fibrosa externa revestida por uma membrana sinovial serosa) que transpõe e reveste a cavidade articular. A cavidade articular de uma articulação sinovial é um espaço virtual que contém uma pequena quantidade de líquido sinovial lubrificante, secretado pela membrana sinovial. No interior da cápsula, a cartilagem articular cobre as superfícies articulares dos ossos; todas as outras superfícies internas são revestidas por membrana sinovial.

26

As articulações sinoviais geralmente são reforçadas por ligamentos acessórios separados (extrínsecos) ou que são o espessamento de uma parte da cápsula articular (intrínseco).

- Classificação: de acordo com o formato das superfícies articulares e/ou o tipo de movimento que permitem:

TIPOS: plana, gínglimo, trocóidea, condilar, selar, esferóidea o Articulação plana o Gínglimo o Articulação selar o Articulação elipsóidea o Articulação esferóidea o Articulação trocoidea

Obs.:*Classificar morfofuncionalmente as articulações sinalizadas com ponto de interrogação - ? Critérios:

Movimento o Sinartrose (nenhum movimento) o Diartrose (móvel) o Anfiartrose (pouco movimento)

Tecido interposto o Fibroso o Cartilagíneo o Sinovial

Número de ossos o Simples (quando apenas dois ossos entram em contato numa articulação sinovial) o Composta (quando três ou mais ossos participam da juntura)

Dispositivos articulares o Completa o Incompleta

Eixo de movimento o Planos:

Plano sagital é paralelo aos movimentos de flexão e extensão, que se movimentam no eixo transversal.

27

Plano frontal é paralelo aos movimentos de abdução e adução, que se movimentam no eixo sagital.

Plano horizontal ou transversal que irá girar em torno de um eixo longitudinal

Anaxial: não tem movimentos amplos exemplo as articulações planas de deslizamento.

Monoaxial: gira em torno de apenas um eixo, possuem apenas um tipo de movimento exemplo articulações trocoide e gínglimo.

Biaxial: gira em torno de dois eixos, possuem dois tipos de movimentos exemplo articulações condilar e selar.

Multiaxial Triaxial: gira entorno de três eixos, possuem

três tipos de movimentos exemplo as articulações esferoides

Articulações dos membros:

CABEÇA

Articulação temporomandibular: diartrose, sinovial, bi(tri)axial, incompleta

TRONCO

Articulação atlantoaxial: sinovial,

Articulação dos processos articulares vertebrais

Articulação esternoclavicular

- disco articular

MEMBRO SUPERIOR

Articulação glenoumeral

- lábio glenoidal

Articulação do cotovelo

Articulação radioulnar proximal e distal

Articulação radiocarpal

- disco articular

Articulação interfalângicas

MEMBRO INFERIOR

Articulação do quadril

- lábio do acetábulo

- ligamento iliofemoral

Articulação do joelho

- ligamento colateral tibial

- ligamento colateral fibular

- ligamento cruzado anterior

- ligamento cruzado posterior

- ligamento da patela

- menisco medial

- menisco lateral

Articulação talocrural (do tornozelo)

Articulações interfalângicas

28

IMAGEM

01) Pesquisar sobre: angiotomografia coronariana e cineangiografia (hemodinâmica)

Angiotomografia coronariana:

Método de imagem não invasivo para avaliação da doença arterial coronariana e de algumas doenças cardiovasculares. Pacientes encaminhados para angioTC de coronária podem receber betabloqueadores por via oral ou intravenosa para reduzir a frequência cardíaca, a não ser que haja contraindicações, como insuficiência cardíaca, asma ou anormalidades na condução atrioventricular.Com ela é possível a avaliação das placas ateroscleróticas e a detecção de obstrução nas artérias coronárias. Como todo exame de tomografia, utiliza-se uma fonte de raios X que gira em grande velocidade ao redor do paciente, produzindo várias radiografias que posteriormente são processadas por um computador, resultando em imagem bi e tridimensionais do coração e seus vasos. É importante lembrar que apenas aparelhos de tecnologia avançada (tomógrafos multislice com 64 colunas de detectores ou mais) conseguem realizar o exame com qualidade satisfatória, pois possibilitam a visualização detalhada das coronárias e das placas ateroscleróticas de maneira muito próxima ao cateterismo.

Indicações: A indicação mais comum da angiotomografia é para os pacientes com sintomas característicos ou sugestivos de angina e que se enquadram na categoria de risco intermediário. O exame também se aplica naqueles pacientes que tiveram algum teste de isquemia duvidoso ou com resultado conflitante com a suspeita clínica. Outras indicações usuais são na suspeita de anomalias congênitas de coronárias ou na avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca de início recente, na qual se quer descartar a presença de doença coronária.

Contraindicações: O exame não está indicado nos pacientes classificados nos extremos da classificação de risco. Aqueles com angina de alto risco devem, a princípio, ser submetidos diretamente ao cateterismo, pois a chance de haver uma obstrução passível de intervenção é muito alta. Já nos pacientes assintomáticos de baixo risco, não há nenhum estudo que prove utilidade da angiotomografia de coronárias. Também merecem especial atenção, e na maioria das vezes o exame é realmente contraindicado, nos pacientes com insuficiência renal avançada (mas que ainda não estão em diálise) e nos indivíduos com alergia comprovada ao contraste iodado. Nos assintomáticos de risco intermediário reserva-se a tomografia para avaliação do escore de cálcio, que serve para detecção de placas calcificadas (não utiliza contraste) e dá informações não sobre a presença de obstruções, mas sim sobre o risco de infarto no futuro (como se fosse o colesterol da imagem).

Cineangiocoronariografia:

A cineangiocoronariografia (cateterismo cardíaco) é um procedimento invasivo, geralmente realizado com o objetivo de obter informações anatômicas e funcionais do coração e de suas artérias (artérias coronárias) e valvas. Este exame permite diagnosticar diversas doenças cardíacas e avaliar a sua repercussão. Mais comumente, o cateterismo cardíaco é realizado para avaliar as artérias coronárias, identificando e quantificando obstruções responsáveis por quadros de “angina” e de infarto do miocárdio.

A avaliação do resultado de tratamentos por angioplastia ou cirurgia cardíaca também é comumente realizada através deste exame. Este exame é, em geral, realizado apenas com anestesia local, por dissecção da artéria do braço (braquial) ou punção das artérias radial (braço) ou femoral (virilha). Em situações específicas, pode ser necessário utilizar, além da artéria, uma veia, que permite estudar adequadamente o lado direito do coração e/ou as artérias pulmonares. A via de acesso femoral é a mais

29

frequentemente utilizada. O paciente permanece desperto durante o procedimento. Em situações específicas e em pacientes pediátricos, pode ser necessário o uso de anestesia geral. Após a anestesia, cateteres são introduzidos no sistema cardiovascular do paciente, de forma totalmente indolor. Estes cateteres podem ser utilizados para medir pressões, colher amostras de sangue para avaliar o grau de oxigenação sanguínea e injetar contraste iodado.

As injeções de contraste permitem visualizar o coração e suas artérias por meio de equipamentos sofisticados que emitem raios-X. O contraste pode causar alguma sensação de calor no corpo, que desaparece rapidamente. Todo o exame é filmado e as imagens arquivadas em CD. Após o exame, os cateteres são retirados. Quando se utiliza a técnica braquial, existe necessidade de suturar a artéria e a pele. Para as técnicas femoral e radial, faz-se apenas compressão no local da punção. Em casos selecionados e de acordo com a indicação clínica, pode-se realizar algum procedimento diagnóstico (ultra-somintracoronariano ou guia de pressão) ou terapêutico (ex: angioplastia coronariana) adicional, imediatamente após o cateterismo.

Indicação: Avaliação da anatomia coronariana em detalhes e da função ventricular esquerda. Diagnóstico preciso e correto das doenças coronarianas e seu valor prognóstico. Infarto agudo do miocárdio / Angina estável e instável/BAVT

Preparo: O paciente deve permanecer em jejum, 04 horas antes do exame. Paciente hipertenso, tomar medicamento com o mínimo de água possível. Higienização da virilha.

02) Identificar as artérias coronárias: descendente anterior, circunflexa, coronária direita e esquerda.

30

ACP: artéria circunflexa proximal; ACD: artéria circunflexa distal; DAIP: descendente anterior esquerda proximal; DAID: descendente anterior esquerda distal; OM: marginal

Figura 1 - ACP: artéria circunflexa proximal; ACD: artéria circunflexa distal; DAIP: descendente anterior esquerda proximal; DAID: descendente anterior esquerda distal; OM: marginal.

31

03) Ultrassom de pelve transabdominal e transretal para a avaliação da próstata. Identificar a próstata, bexiga e vesículas seminais pelo ultrassom.

32

Figura 2 - Vesículas seminais

33

04) Tomografia de crânio: identificar os lobos, linha média, ventrículos.

34

05) Tomografia de crânio patológica: identificar a presença de sangue ou coleção hepática intraparenquimatosa.

06) Tomografia e ou ressonância de crânio patológica: identificar a área que pode sugerir a presença de doença de Alzheimer.

35

07) Radiografia normal de joelhos: quais são as incidências, identificar os contornos, forma, textura óssea e articulações.

Radiografias frontais do joelho

1, Côndilo femoral lateral. 2, Fêmur. 3, Patela.

4, côndilo femoral medial. 5, Espinha tibial.

6, Tíbia. 7, fíbula, (ou perônio).

Radiografias lateral do joelho

1, Patela.

2, Tuberosidade da tíbia.

3, Tíbia.

4, Fêmur.

5, côndilo femoral medial.

6, fíbula, (ou perônio).

Incidências ap. lateral e axial. Incidências ap. lateral e oblíqua. Incidências ap. e lateral.

36

37

08) Radiografia patológica de joelhos: osteoartrite. Pesquisar quais são os achados radiológicos habituais na osteoartrite.

Quando se pretende fazer o diagnóstico de osteoartrite patelofemoral, deve atender-se aos sinais radiológicos habituais:

Diminuição da interlinha.

Patela não centrada em relação ao sulco troclear (sub-luxação).

Densificação óssea sub-condral.

Metaplasia óssea marginal, os osteófitos.

Geodes (pseudo-cistos epifisários).

Baseando-se em achados radiológicos, Iwano em 1990 criou um sistema simples de estadiamento para a OPF isolada:

Estádio I: OAPF leve - espaço articular com pelo menos 3 mm Estádio II: OAPF moderada - espaço articular inferior a 3 mm, mas sem contato ósseo. Estádio III: OAPF grave - contato ósseo em pelo menos ¼ da superfície articular. Estádio IV: OAPF muito grave - contato ósseo em toda a superfície articular.

09) Radiografia de fêmur: identificar o lado normal, seus contornos, textura óssea e nomeio as regiões femorais: cabeça, trocanter, colo, acetábulo, relembrar os conceitos de proximal, médio e distal, direito e esquerdo. Identificar fratura transtrocanteriana.

38

39

10) Qual exame que serve para medir a massa óssea? Resposta: densitometria óssea. Pesquisem: qual o princípio de imagem (Raio x), quais os sítios de pesquisa de osteoporose, quais são os critérios para diagnostico de baixa massa óssea, osteopenia, osteoporose. O que é T score e Z score, quando usa-los.

Os médicos usam uma tecnologia avançada de Raio-X, conhecida como absormetria radiológica de

dupla energia ou DEXA (DualEnergy X-ray Absorptiometry), para detectar a osteoporose. O DEXA, atualmente, é um método estabelecido para medir-se a densidade mineral óssea (DMO). Um radiologista interpretará os resultados do seu exame. Um laudo por escrito será encaminhado ao seu médico, geralmente dentro de alguns dias. Os seus resultados serão apresentados na forma de duas pontuações:

01) Pontuação T ("T Score") – esse número indica a massa óssea que você possui em comparação com uma pessoa adulta do mesmo sexo no máximo de sua massa óssea.

-3 -2,5 -2 -1,5 -1 0 1 1,5 2 2,5

Osteoporose

1º estágio de perda.

Normal

Pontuação: Uma pontuação acima de -1 é

considerada normal.

Entre -1 e -2,5 é considerada o primeiro

estágio de perda óssea.

Abaixo de 2,5 é definida como osteoporose

40

02) Pontuação Z ("Z Score") – esse número indica a massa óssea que você possui em comparação com outras pessoas da mesma faixa etária, do mesmo tamanho e do mesmo sexo. O seu médico conversará com você, caso algum exame adicional ou tratamento seja necessário, com base nos seus resultados.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)*, os critérios para diagnóstico da osteoporose de acordo com a Densidade Mineral Óssea (DMO) são:

Normal: o valor da DMO encontra-se dentro de, no máximo, um desvio-padrão, abaixo do encontrado em mulheres adultas jovens.

Osteopenia: o valor da DMO encontra-se entre -1 e -2,5 desvios-padrão da normalidade.

Osteoporose: o valor da DMO está abaixo de 2,5 desvios-padrão da normalidade.

Osteoporose estabelecida: (fraturas): o valor da DMO está abaixo de 2,5 desvios-padrão na presença de uma ou mais fraturas por fragilidade óssea.

As partes mais afetadas na osteoporose são: o colo do fêmur, coluna, a pelve e o punho. As partes de interesse na obtenção das imagens para diagnóstico são o fêmur e a coluna vertebral.

11) Radiografia de tórax: quais as incidências. Identificar os lobos.

O primeiro passo é escolher o tipo de incidência radiográfica apropriada. As incidências mais solicitadas na sala de emergência são: frontal (PA ou AP) e perfil. Os termos AP (anteroposterior) e PA (pósteroanterior) referem-se à direção da penetração dos raios, de sua fonte ao filme.

1. Ao solicitar PA, o paciente é colocado em posição ortostática e em máxima inspiração. Os raios X são dirigidos horizontalmente e atravessam o paciente de trás para frente. A incidência AP é geralmente obtida com uma unidade de raios X portátil, em pacientes acamados ou em crianças, sendo realizada com a colocação do filme no dorso do paciente, e os feixes de raios X entram por via anterior. A incidência PA é preferível e diferencia-se da AP por ser mais nítida, apresentar menor magnificação das estruturas, principalmente do coração, e por ser feita em inspiração máxima. A magnificação das imagens ocorre, pois os raios X assumem rumos divergentes. Isso acontece de forma mais evidente quanto mais próxima estiver a estruturada da fonte. Além disso, quando a radiografia é realizada em expiração, a trama pulmonar torna-se mais densa, o pulmão aparece mais claro e o coração fica elevado e parece maior, podendo levar a interpretações equivocadas. A radiografia em expiração está indicada apenas na suspeita de aprisionamento aéreo focal de um enfisema assimétrico ou de obstrução brônquica e pneumotórax de pequeno volume.

O feixe de raios-X é dirigido horizontalmente e o tubo de raios-X é posicionado a uma distância de 1,80m do filme. A finalidade da distância é para reduzir a magnificação e melhorar a nitidez da radiografia. Para tanto, o tórax também deve ser posicionado o mais próximo do chassi e tubo o mais distante do chassi.

Por outro lado, a incidência anteroposterior (AP) é geralmente obtida com uma unidade de raio X portátil, em pacientes em estado grave impossibilitados de focar em pé ou em crianças. O paciente estará em decúbito dorsal ou sentado no leito. Nesse caso, o feixe de raios-X atravessará o paciente da frente para trás.

41

Como as unidades de raios-X portáteis são menos potentes que as unidades convencionais e como o espaço ao redor do leito é limitado, as incidências AP são geralmente obtidas a uma distância menor do filme. Comparada com a radiografia AP, a radiografia PA apresenta imagens com menor magnificação e maior nitidez. Além disso, na posição ortostática o paciente inspira mais profundamente, mostrando melhor os pulmões. Como também, ar e líquidos na pleura são visibilizados com maior facilidade nas radiografias obtidas na posição ortostática.

2. A incidência em perfil deve ser sempre solicitada e realizada juntamente com a PA. Por convenção, a incidência perfil é obtida com o lado esquerdo do paciente contra o chassi e os raios X atravessam o paciente da direita para a esquerda.

3. O decúbito lateral (esquerdo ou direito) com raios horizontais é geralmente solicitado na suspeita de líquido na cavidade pleural, devido à mudança do nível hidroaéreo com a alteração do decúbito. O paciente é colocado em decúbito lateral sobre o lado a ser examinado e o feixe entra em sentido horizontal.

É sugestão dos autores começar pela parte superior do abdômen, seguir para a caixa torácica (partes moles e ossos), depois para as estruturas do mediastino, pulmão, pleura e seios costofrênicos e diafragma. Cada pulmão deve ser observado individualmente e, a seguir, comparado entre si em busca de assimetrias.

Figura 3 - Radiografia de tórax normal em AP apontando as principais estruturas anatômicas identificáveis. VC – Veia Cava Superior; AE – Átrio Esquerdo.

42

Figura 4 - Radiografia de tórax em perfil mostrando as cissuras e as divisões dos lobos pulmonares.

A incidência apicolordótica é utilizada para melhor avaliação dos ápices pulmonares, lobo médio e língula, pois retira as clavículas dos campos pulmonares.

O paciente assume uma posição em hiperlordose, com o feixe de raios X entrando anteriormente e encontrando o filme que está em contato com o dorso.

4. As incidências oblíquas podem ser realizadas para melhor localização ou caracterização de lesões

parcialmente encobertas por outras estruturas.

43

12) Radiografia de tórax patológico: Identificar consolidação pulmonar.

A maioria das radiografias de tórax é solicitada para avaliação de doenças pulmonares e por essa razão os pulmões são examinados por último. Comece pelo ângulo costofrênico direito, examinando o pulmão direito e então pulmão esquerdo e o ângulo costofrênico esquerdo. A segunda etapa do exame envolve uma comparação dos pulmões lado a lado. Isso possibilitará um reexame dos ângulos costofrênicos e do hilo.

Define-se consolidação parenquimatosa como a substituição do ar existente nos alvéolos por líquido, células ou uma combinação dos dois.

A doença alveolar caracteriza-se nas radiografias de tórax pela homogênea, causando apagamento dos vasos pulmonares, com pequena ou nenhuma perda de volume10. Os contornos das opacidades são mal definidos, exceto no ponto de contato com a pleura, sendo possível a identificação de broncogramas aéreos. As principais doenças que cursam com padrão acinar na radiografia simples de tórax estão listadas a seguir:

44

Principais causas de padrão alveolar à radiografia simples de tórax:

AGUDAS Pneumonias bacterianas Tuberculose Edema agudo pulmonar Hemorragias Tromboembolismo pulmonar

CRÔNICAS Infecções (tuberculose; fúngicas). Sarcoidose Neoplasias Colagenoses Proteinose alveolar Silicose

Se uma parte do pulmão estiver radiopaca (padrão alveolar, consolidação, densidade e líquido,

ausência de ar), esse fato poderá interferir na nossa habilidade de observar as estruturas adjacentes.

Podemos utilizar essas alterações para nos ajudar a detectar a localizar doenças nos pulmões.

Há quatro densidades radiológicas básicas: em ordem crescente de radiodensidade são elas: ar,

gordura, partes moles (água), metal (cálcio). As estruturas são reconhecidas na radiografia por diferenças

de densidade. Uma radiografia de tórax normal mostra essas densidades, como a densidade de água

(partes moles) do coração, músculo e sangue, a densidade de metal (cálcio) das costelas, a densidade de ar

dos pulmões e a densidade de gordura, que pode ser observada ao redor dos músculos.

O coração, a aorta e os hemidiafragmas apresentam margens bem definidas porque todos possuem

densidade de líquido e estão em contato direto com a densidade de ar do pulmão. A traqueia, que

apresenta densidade de ar, pode ser diferenciada do mediastino, que apresenta densidade de partes

moles (água), o fígado e o diafragma não podem ser diferenciados porque ambos apresentam densidade

de partes moles e são estruturas que estão em contato direto.

O coração, a aorta, o sangue, o fígado, o baço e os músculos apresentam densidade de partes

moles, assim como as doenças pulmonares que provocam ausência de ar. Duas substâncias de mesma

densidade em contato direto não podem ser diferenciadas na radiografia. Esse fenômeno, a perda da

silhueta (contorno) radiológica normal é chamado de sinal da silhueta.

Uma interface não é visível quando duas áreas de radiodensidade semelhante estão em contato.

Isso caracteriza o sinal da silhueta. O sinal da silhueta ajuda a diagnosticar e localizar doenças pulmonares.

Cada lobo produz um sinal da silhueta característico do qual podemos nos utilizar. A LMD e a língula estão

em contato anatômico com as bordas direita e esquerda do coração, respectivamente. Ambos são

anteriores. Se apenas o hemidiafragma direito estiver obscurecido, a doença estará localizada no LID. Se a

borda direita do coração e o diafragma estiverem obscurecidos, então haverá consolidação do LMD e do

LID. Doença do espaço aéreo em qualquer lobo inferior sobrepõe-se ao hilo e à borda do coração, mas não

obscurece suas silhuetas porque não estão em contato direto. Já a aorta descendente não será visível

quando houver consolidação do LIE.

45

A borda superior direita do coração e a aorta ascendente são estruturas anteriores do lado direito.

A aorta descendente é posterior e situada no lado esquerdo. A traqueia e o botão aórtico estão localizados

no centro do tórax. O LSD ocupa a parte anterior e o centro do tórax acima da pequena cissura. A

consolidação do LSD causará o sinal da silhueta da borda superior direita do coração e a interface

pulmonar da traqueia direita. A consolidação do LSE (parte superior) apagará o átrio esquerdo, o botão

aórtico e as porções anterior e média do mediastino. Pode também obscurecer a aorta descendente

proximal. O sinal da silhueta é quase sempre um sinal patológico.

Figura 5 - Radiografia de tórax em AP mostrando consolidação em lobo médio do pulmão direito em A, e em lobo superior do mesmo lado em B. A seta indica um broncograma aéreo.

Sinal do Broncograma Aéreo – Aparece quando os brônquios mantêm-se arejados no seio de uma consolidação. A sua presença indica que a lesão é intrapulmonar (consolidação) mas a sua ausência tem pouco significado. Fig. 2- Pneumonia lobar esquerda. Opacidade em toalha ocupando o lobo superior esquerdo e língula, individualizando-se opacidades tubulares radiotransparentes (seta)na região central – broncograma aéreo.

46

Para complementar o estudo: http://rihuc.huc.min-saude.pt/bitstream/10400.4/1569/1/sinais_rad_torax.pdf