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UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
ROSANE LOWENTHAL
CAPACITAÇÃO EM SAÚDE MENTAL NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA PARA PROFISSIONAIS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
São Paulo 2012
ROSANE LOWENTHAL
CAPACITAÇÃO EM SAÚDE MENTAL NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA PARA PROFISSIONAIS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
Tese apresentada à Universidade Presbiteriana Mackenzie como requisito parcial para a obtenção do título de Doutor em Distúrbios do Desenvolvimento
ORIENTADORA: DRA. CRISTIANE SILVESTRE DE PAULA
SÃO PAULO 2012
ROSANE LOWENTHAL
CAPACITAÇÃO EM SAÚDE MENTAL NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA PARA PROFISSIONAIS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie como requisito parcial para a obtenção do título de Doutor
Aprovada em
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Cristiane Silvestre de Paula
Universidade Presbiteriana Mackenzie(orientadora)
Prof. Dr. Chao Lung Wen Universidade de São Paulo
Profa. Dra. Maria Eloisa Famá D’Antino Universidade Presbiteriana Mackenzie
Profa. Dra. Edith Lauridssen-Ribeiro Prefeitura do Município de São Paulo/ Secretária de Saúde
Profa. Dra. Ângela Biazi Freire Universidade Presbiteriana Mackenzie
Ao meu primeiro mestre Marcos Tomanik Mercadante, Por todos os seus ensinamentos
Nada disso teria se concretizado sem o seu apoio. Meu MUITO OBRIGADA
AGRADECIMENTOS
Aos meus filhos Bruno e Victor, que me apoiam incondicionalmente, pela paciência e compreensão nos momentos em que não estivemos juntos Ao meu companheiro José Belisário, pelo apoio, carinho, por enxugar minhas lágrimas e por ensinar além da beleza da ciência como amar. Aos meus pais, Fernando e Luiza, pelo exemplo que sempre me deram, pautando as nossas vidas em valores como dignidade e ética. A Dra. Cristiane Silvestre de Paula, orientadora, por acreditar neste projeto e muito mais que me orientar me ensinar a pesquisar, a indagar e a ter senso crítico. Por todas as incanssáveis horas que passamos juntas trabalhando, sempre de prontidão. Ao Dr. Chao Lung Wen, por abrir meus horizontes e meu olhar para um novo mundo, o da Telemedicina. Por cada ensinamento, cada reflexão e cada aprendizado. Por todas as oportunidades que o senhor me proporcionou durante este período que começamos a trabalhar juntos. Ao Dr Lawrence Wissow, que tão bem me acolheu e me adotou quando estive em Baltimore na Johns Hopkins University. Por todo o seu ensinamneto, a sua paciência e dedicação neste projeto, além de todas as horas de skype. A Shaina Longway que fez todo o esforço possível e impossível para que tudo desse certo enquanto em estava em Baltimore, e me paparicou da melhor forma possível. A Marcia Varella, por todas as horas que se dedicou a me ajudar a organizar a ida a e Baltimore por todo seu apoio durante minha estadia. Obrigada aos que participaram da capacitação em Baltimore, não só por terem sido os primeiros mas por todas as sugestões dadas. A toda equipe da Telemedicina da FMUSP, por toda a dedicação e todas as horas de trabalho para que a qualidade sempre estivesse em primeiro lugar. Obrigada Diogo Miranda, Angelo Capozzoli, Letícia Godoy, Helena Málaga, Walace Nascimento, Renata Valdejão, Celina Pereira por todo o trabalho com os vídeos. Silvia Bili pelos dias que passamos trabalhando sem almoço. Fabio Moino pela paciência, precisão de cada traço, de cada desenho. A equipe Marcelo Minoru Onoda, Eglen Mari Akinaga, Pedro Ortega por me aguentar e sempre de prontidão para resolver os problemas do sistema. Zenaide, Márcia, Marisa e Tânia por sempre, sempre a qualquer hora prontas para me ajudar. E por fim, Vanessa Haddad por sempre acompanhar de perto este trabalho, pela força e elogios e no final fazer toda a revisão. Ao INPD, em nome de Dr. Eurípedes Miguel, Dr. Luis Augusto Rohde, Dr. Guilherme Polanczyk pela oportunidade de poder executar este trabalho.
Aos professores, Ana Soledade Graeff-Martins, Sandra Scivoletto, Guilherme Polanczyk, Cristiane Silvestre de Paula pelas contribuições, profissionalismo e empenho na gravação dos videos. A Dra Edith Lauridsen-Ribeiro que incanssávelmente desde o início deste projeto me orientou, acreditou ser possível e fez o video-entrevista. A Dra. Alexandra Brentani e Danielle Lima por organizarem junto as unidades básicas de saúde a nossa pesquisa. A todos os gestores das unidades básicas de saúde, Ana Emília, Silvio, Patricia, Mariana, Mariangêla, pelo esforço e apoio para que esse trabalho se realizasse. Aos médicos e enfermeiros que participaram da capacitação, sem o apoio e esforço de vocês este trabalho não seria possível. A todos os professores do Departamento da Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie, pelo caminho que trilhamos, nestes tantos anos de convivência, e por toda formação. A Profa. Maria Eloisa Famá D’antino pelas contribuições durante a qualificação e o apoio durante o processo de trabalho. Ao meu irmão Percio, minha cunhada Renata, meus sobrinhos André e Juliana por sempre estarem ao meu lado me apoiando e confiando. A Janet Baum, minha irmã por escolha e opção, que me aopia em todas as iniciativas, me fala a verdade quando precisa ser dita, e está sempre ao meu lado. A Ana Paula, Rosangela Chao, Patricia e Monica Lotufo, por me acolherem tão bem no momento necessário e me fazerem me sentir já da equipe. A todos e todas que aqui não foram citados, mas que de alguma forma, participaram da construção deste trabalho.
Esta tese teve o apoio financeiro do Mack Pesquisa – Reserva Técnica
e CAPES – INCT (bolsa de doutorado).
RESUMO
Cerca de 7 a 12% das crianças e adolescentes brasileiros apresentam
problemas de saúde mental e necessitam de algum tipo de tratamento. O
profissional da Atenção Primária deve ter a capacidade de atender o indivíduo
integralmente incluindo o atendimento destas crianças e adolescentes com
problemas emocionais e de comportamento. Assim os objetivos deste trabalho são
desenvolver, implementar e avaliar um modelo educacional por meio de teleducação
interativa sobre saúde mental na infância e adolescência para capacitação de
profissionais de saúde da Atenção Primária. Esta capacitação foi estruturada em
dois módulos com ambientes de aprendizagem a distância e presencial. Vinte e
cinco profissionais, médicos e enfermeiros, do programa Estratégia de Saúde da
Família, de cinco Unidades Básicas de Saúde da micro-região Butantã/Jaguaré da
cidade de São Paulo foram capacitados. Para o módulo a distancia foram
desenvolvidos Unidades de Conhecimento e utilizadas ferramentas interativas. O
módulo presencial foi baseado no treinamento de “ Técnicas de comunicação para
lidar com a saúde mental de criança e adolescentes na atenção primária”. Os
profissionais foram avaliados antes e depois da capacitação com questionários de
conhecimentos específicos e questionários sobre Conhecimento, Atitude e Prática
(KAP), além de investigada sua opinião quanto a qualidade e a utilidade prática da
capacitação. Foi construído um ambiente interativo de aprendizagem que tinha oito
unidades de conhecimento, sendo cinco vídeos-mosaicos sobre depressão,
ansiedade, transtorno de conduta, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e
transtornos globais do desenvolvimento; dois vídeos-entrevista sobre a estrutura do
sistema de saúde mental na infância e adolescência no Brasil; um tutorial animado
sobre o Questionário de Capacidades e Dificuldades para rastreamento de
problemas de saúde mental. Os resultados do estudo apontaram que de forma geral,
houve aquisição do conhecimento estatisticamente significante após a capacitação
(p<0,01). Esta aquisição de conhecimento ocorreu tanto entre os médicos quanto
entre os enfermeiros. Quando utilizado o questionário KAP, por áreas especificas,
observou-se que todos os três domínios, conhecimento (p<0,01), atitude (p<0,01) e
prática (p,0,05), foram aprimorados após a capacitação. Os resultados deste estudo
indicam que o uso de teleducação interativa para capacitação de profissionais da
Atenção Primária é factível e efetiva. Novos estudos, com amostras mais robustas
devem ser implementados para confirmar estes resultados.
Descritores: Atenção Primária à Saúde, Saúde Mental, Infância e
Adolescência, Telemedicina, Educação à Distância
ABSTRACT
Approximately 7% to 12% of Brazilian children and adolescents have mental
health problems requiring some form of mental health care. The Primary Care
health professionals should be able to fully attend the individual including the
attendance of children and adolescents with emotional and behavioral problems.
Thus, the aim of this study are to design, implement and evaluate an educational
model via interactive tele-education on mental health in childhood and adolescence
to train health professionals of Primary Care. This training was structured in two
modules with distance learning environments and classroom. Twenty-five
professionals, doctors and nurses, of the Family Health Strategy, from five Basic
Health Units of the micro-region Butantã / Jaguaré on São Paulo city were trained.
For the distance module were developed Units of Knowledge and used interactive
tools. The module of classroom was based on training “Mental health communication
skills for child and adolescent primary care”. The professionals were evaluated
before and after training with specific knowledge questionnaire and surveys on
Knowledge, Attitude and Practice (KAP), in additional investigated their opinions on
the quality and usefulness of the training. Was constructed an interactive learning
environment that has eight units of knowledge, with five videos-mosaic about
depression, anxiety disorder, conduct disorder, attention deficit hyperactivity disorder
and pervasive developmental disorders, two videos-interview about the structure of
mental health system in childhood and adolescence in Brazil, an animated tutorial on
the Strengths and Difficulties Questionnaire for screening of mental health problems.
The study results showed that overall, there were statistically significant acquisition of
knowledge after training (p <0.01). This knowledge acquisition occurred both among
physicians and nurses. When using the KAP questionnaire, for specific areas, it was
observed that all three domains, knowledge (p <0.01), attitude (p <0.01) and practice
(p, 0.05) were modified after training. The results of this study indicate that the use of
interactive tele-education for training professionals in primary care is feasible and
effective. Further studies with more robust samples should be implemented to
confirm these results.
Descriptors: Primary Health Care; Mental Health; Child; Adolescent; Telemedicine,
Education, Distance,
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Aquisição de conteúdo por participante antes e depois da capacitação 75 Gráfico 2: Comparação das médias de acerto antes e depois da capacitação entre 76
médicos e enfermeiros
Gráfico 3: Comparação da somatória das afirmações no KAP Total antes e após a 78 capacitação, segundo os 23 participantes
Gráfico 4: Comparação da somatória das afirmativas no KAP Conhecimento antes 78 e após a capacitação, segundo os 23 participantes Gráfico 5: Comparação da somatória das afirmações no KAP Atitude antes 79
e após a capacitação, segundo os 23 participantes
Gráfico 6: Comparação da somatória das afirmações no KAP Prática antes 79 e após a capacitação, segundo os 23 participantes Gráfico 7: Comparação da somatória das afirmações antes e depois da 82 capacitação entre médicos e enfermeiros no KAP total Gráfico 8: Comparação da somatória das afirmações antes e depois da 82 capacitação entre médicos e enfermeiros no KAP Conhecimento Gráfico 9: Comparação da somatória das afirmações antes e depois da 83 capacitação entre médicos e enfermeiros no KAP Atitude Gráfico 10: Comparação da somatória das afirmações antes e depois da 83 capacitação entre médicos e enfermeiros no KAP Prática
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Caracterização das cinco UBS participantes 49
Tabela 2- Número de iconografias e duração dos vídeos mosaicos 68
Tabela 3- Distribuição de profissionais por UBS no módulo a distância 72 Tabela 4- Caracterização dos participantes do módulo a distância 73 Tabela 5- Percentual de questões corretas por questionário 74 Tabela 6- Comparação da diferença de médias de acerto entre os questionários 74 de conhecimento antes e depois da capacitação Tabela 7- Comparação da diferença de médias de acerto entre os questionários 75 de conhecimento antes e depois da capacitação, segundo médicos e enfermeiros Tabela 8- Variação das respostas das questões individualmente antes e depois 76 da capacitação Tabela 9- Comparação da diferença de médias entre os questionários KAP antes 77 e depois da capacitação (N=23) Tabela 10- Comparação da diferença de médias da somatória entre os questionários KAP 81 antes e depois da capacitação entre médicos e enfermeiros Tabela 11- Resultado da análise de variância de medidas repetidas 82 Tabela 12- Variação das respostas das afirmativas antes e depois da capacitação 84 Tabela 13- Avaliação da duração e da carga de atividades da capacitação 85 Tabela 14- Qualidade dos conteúdos teóricos e navegação site 85 Tabela 15- Aplicabilidade prática dos conteúdos 85 Tabela 16- Avaliação da utilidade das partes da capacitação 86 Tabela 17- Avaliação global da capacitação 86
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................…… 15
1.1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA………. 16
1.2 ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA E SAÚDE MENTAL…………………….. 21
1.3 SAÚDE MENTAL NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA…………………………….. 25
1.3.1 Transtorno de ansiedade………………………………………………………………. 26
1.3.2 Transtorno de conduta……………………………………………………………….... 28
1.3.3 Transtorno de deficit de atenção e ansiedade…………………………………………. 29
1.3.4 Depressão……………………………………………………………………………… 30
1.3.5 Transtorno espectro autista……………………………………………………………. 33
1.4 SAÚDE MENTAL NA INFÂNCIA, ADOLESCÊNCIA E ATENÇÃO PRIMÁRIA… 35
1.5 PRÁTICA EDUCATIVA………………………………………………………………. 39
1.6 TELEDUCAÇÃO INTERATIVA……………………………………………………… 41
1.7 OBJETO DE APRENDIZAGEM E UNIDADE DE CONHECIMENTO……………... 44
1.8 JUSTIFICATIVA………………………………………………………………………. 45
2 OBJETIVO ....................................................................................................................... 47
2.1 PRINCIPAL .................................................................................................................... 47
2.2 ESPECÍFICOS ………………………………………………………………………… 47
3 MÉTODO……………………………………………………………………………….. 48
3.1 SISTEMÁTICA………………………………………………………………………... 48
3.1.1 Local…………………………………………………………………………………. 48
3.1.2 Participantes…………………………………………………………………………. 49
3.2 PLANEJAMENTO DA CAPACITAÇÃO……………………………………………. 50
3.2.1 Módulo a distância…………………………………………………………………... 50
3.2.1.1 Desenvolvimento da Unidades de Conhecimento………………………………. 50
3.2.1.2 Ferramentas interativas………………………………………………………….. 55
3.2.1.3 Desenvolvimento Ambiente Interativo de Aprendizagem……………………... 55
3.2.2 Módulo presencial…………………………………………………………………… 56
3.3 SISTEMÁTICA DE AVALIAÇÃO…………………………………………………... 57
3.3.1 Questionário de avaliação de Conhecimento……………………………………….. 57
3.3.2 Simulador de casos………………………………………………………………….. 57
3.3.3 Questionário de avaliação de Conhecimentos, Atitudes e Práticas…………………. 58
3.3.4 Questionário de avaliação da capacitação ( avaliação subjetiva)…………………… 59
3.3.5 Texto síntese………………………………………………………………………… 59
3.4 DINÂMICA DA CAPACITAÇÃO…………………………………………………... 59
4. ANÁLISE ESTATÍSTICA…………………………………………………………… 62
5. RESULTADOS………………………………………………………………………........ 63
5.1 PRODUÇÃO DE MATERIAL EDUCACIONAL………………………………………. 63
5.5.1 Ambiente Interativo de Aprendizagem……………………………………………........ 63
5.2 CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES……………………………………....... 71
5.3 AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO DOS PARTICIPANTES…………………………. 73
5.3.1 Questionário de Conhecimento……………………………………………………....... 73
5.3.2 Questionário de Conhecimento, Atitude e Prática…………………………………….. 76
5.4 AVALIAÇÃO SUBJETIVA DOS PARTICIPANTES SOBRE O CURSO……………. 84
6. DISCUSSÃO……………………………………………………………………………... 87
7. CONCLUSÕES………………………………………………………………………… 105
ANEXO A…………………………………………………………………………………. 106
ANEXO B…………………………………………………………………………………. 107 ANEXO C…………………………………………………………………………………. 108 ANEXO D…………………………………………………………………………………. 110 ANEXO E…………………………………………………………………………………. 113 ANEXO F…………………………………………………………………………………. 115 ANEXO G…………………………………………………………………………………. 117 ANEXO H…………………………………………………………………………………. 124 ANEXO I………………………………………………………………………………….. 125 ANEXO J…………………………………………………………………………………. 132 8.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………………… 161
15
1 INTRODUÇÃO
A Psiquiatria do Desenvolvimento é uma área interdisciplinar que visa
compreender o desenvolvimento típico e atípico, a origem das suas alterações e a
sua expressão como doença mental, além de estabelecer novas estratégias de
prevenção e tratamento para estes transtornos. Neste sentido, recentemente foi
proposta a criação do Instituto Nacional de Psiquiatria do Desenvolvimento (INPD),
que envolve um conjunto de iniciativas e projetos de pesquisa buscando introduzir
ferramentas e métodos para promover o desenvolvimento saudável da criança e do
jovem.
Assim, desde 2008 está em andamento o projeto de pesquisa do INPD. Este
projeto faz parte de um dos 35 centros de excelência do Instituto Nacional de
Ciência e Tecnologia, que é conduzido pelo Ministério da Ciência e Tecnologia
(MCT), por meio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq), em parceria com a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São
Paulo (FAPESP) (SÃO PAULO, 2008).
O INPD visa desenvolver estratégias de promoção da saúde mental e de
proteção aos indivíduos de risco, levando em conta a ideia central de que os
transtornos mentais começam na infância e que, portanto, devem ser tratados sob o
referencial da Psiquiatria do Desenvolvimento. É composto por 16 projetos de
pesquisa, com o envolvimento de dezenas de universidades nacionais e
internacionais, sob a liderança do Prof. Dr. Eurípides Miguel, Professor Titular do
Departamento de Psiquiatria da Universidade de São Paulo (INPD, 2009).
Um dos projetos do INPD é o “Treinamento em saúde mental na infância e
adolescência para profissionais do Programa Saúde na Família”, sob a coordenação
da Profa. Dra. Cristiane Silvestre de Paula, da Universidade Presbiteriana Mackenzie,
em colaboração com pesquisadores de outras duas universidades brasileiras: os
Departamentos de Psiquiatria da Universidade de São Paulo e da Universidade
Federal de São Paulo; a Disciplina de Telemedicina da Universidade de São Paulo,
coordenada pelo Prof. Dr. Chao Lung Wen; além da parceria internacional com a
Faculdade de Saúde Pública da Universidade Johns Hopkins, Baltimore-MD,
Estados Unidos, representada pelo Prof. Dr. Larry Wissow.
O objetivo deste projeto é treinar profissionais do Programa de Saúde da
Família (PSF) das cinco regiões brasileiras, para que sejam capazes de identificar e
16
assistir adequadamente crianças e adolescentes com problemas de saúde mental.
Esta tese de doutorado é uma parte deste projeto de treinamento de profissionais do
Sistema Único de Saúde (SUS).
1.1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Em 1988, a Constituição Brasileira reconheceu o direito de acesso universal à
saúde a toda população, por meio de um sistema único de saúde (BRASIL, 2005).
Política esta resultante do Movimento Sanitário e que foi responsável pela inclusão
de 60 milhões de brasileiros como portadores legais do direito à saúde nos anos de
1990 (MENDES, 2001).
As políticas sociais brasileiras, desde o inicio do século XX até o inicio dos
anos 80, eram a combinação de um “modelo de seguro social” voltado à proteção
dos grupos sócio-ocupacionais com base em uma relação de direito contratual e de
um “modelo assistencial” dirigido à população sem vínculos trabalhistas
(MONNERAT; SENNA, 2007). A assistência à saúde, chamada também de
assistência médico-hospitalar, era destinada à parcela da população designada de
indigente e era realizada por alguns municípios, estados ou instituições de caráter
filantrópico (SOUZA, 2002). Em paralelo começaram a ser organizados os Institutos
de Aposentadorias e Pensões (IAPs) que tinham como beneficiários os
trabalhadores de uma categoria ocupacional específica (ferroviários, bancários etc.)
e seus dependentes.
Em 1966, criou-se o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), que foi a
fusão de todos os IAPs de diferentes categorias profissionais. Posteriormente foi
desdobrado em Instituto de Administração da Previdência e Assistência Social
(IAPAS), Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) e Instituto Nacional de
Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS). Este último, criado em 1974
tinha a responsabilidade de prestar assistência à saúde de seus associados, os
trabalhadores com carteira assinada e seus dependentes, o que justificava a
construção de grandes unidades de atendimento ambulatorial e hospitalar, como
também a contratação de serviços privados nos grandes centros urbanos. Até a
década de 1990 o sistema de saúde era dividido em:
17
- Os que podiam pagar pelos serviços, a grande maioria por meio de
planos de saúde privados;
- Os que eram beneficiários do INAMPS, ou seja, trabalhadores com
carteira assinada e seus dependentes;
- Os que não tinham direito a nenhum tipo de assistência (SOUZA, 2002).
O movimento da Reforma Sanitária brasileira nasceu na segunda metade dos
anos 70 no meio acadêmico, como forma de oposição à ditadura. Surgiu nos centros
urbanos, firmando-se como uma luta desencadeada por trabalhadores, intelectuais,
alguns partidos políticos que representavam o pensamento progressista e,
posteriormente, recebeu sustentação teórica dos recém-criados Centros Brasileiros
de Estudos de Saúde (CEBES) e da Associação Brasileira de Pós-Graduação em
Saúde Coletiva (ABRASCO) (BRAGA, 2007). Foi durante a VIII Conferência
Nacional de Saúde, considerada um marco histórico, em março de 1986, que foram
consagrados os princípios preconizados pelo Movimento da Reforma Sanitária. A
partir de então a saúde passou a ser definida como “resultante das condições de
alimentação, habitação, educação e renda, meio ambiente, trabalho, transporte,
emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos serviços de saúde:
é assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção,
as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida. Essa noção de
saúde é definida no contexto histórico de determinada sociedade e num dado
momento e seu desenvolvimento, devendo ser conquistada pela população em suas
lutas cotidianas” (BRASIL, 1986).
A partir de então, o Ministério da Saúde convocou a Comissão Nacional para
a Reforma Sanitária, que preparou um documento a ser levado para a Assembleia
Nacional Constituinte, propondo a criação de um sistema de seguridade social que
incluísse saúde, assistência social e a previdência sob um mesmo paradigma, de
acordo com o modelo de bem-estar social. Assim, segundo o artigo 196 da atual
Constituição Brasileira: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e
de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 2005).
Sob forte influência do Movimento Sanitário nasceu o SUS, que em 1990 foi
regulamentado no país conforme dispõem as leis no 8080/90 e 8142/90, tendo como
doutrinas e princípios a universalidade, equidade, integralidade, descentralização,
18
hierarquização/regionalização e participação da comunidade (BRASIL, 1990a;
BRASIL, 1990b).
As doutrinas são:
- Universalidade: é a garantia de atenção à saúde para todos os
cidadãos, independentemente de sexo, raça, renda, ocupação, ou
outras características sociais ou pessoais, em todos os serviços, sob
dever do Estado;
- Equidade: é um princípio de justiça social que garante que todos os
cidadãos são iguais perante o SUS e poderão ser atendidos nos
serviços de saúde, em qualquer nível de complexidade de
assistência, de acordo com a necessidade do caso;
- Integralidade: é o sistema integrado, articulado e contínuo de ações
e serviços que visam promover, proteger e recuperar a saúde; o que
significa considerar a pessoa como um todo, devendo as ações de
saúde procurar atender a todas as suas necessidades.
Os princípios são:
- Regionalização e Hierarquização: os serviços de saúde devem ser
divididos a partir de sua complexidade e cada serviço possui uma
determinada área de atuação e um público-alvo específico. O acesso
aos serviços deve ter uma sequência a partir do nível primário e
seguir a hierarquia dos níveis de atenção, de acordo com a
necessidade de resolução do problema.
- Resolubilidade: é a capacidade de enfrentar e resolver os problemas
de saúde utilizando plenamente a sua disponibilidade da unidade;
- Descentralização: redistribuição de responsabilidades em toda a rede
de serviços, buscando um maior compromisso dos mesmos na solução
dos problemas de saúde da população de sua responsabilidade e
ainda garantindo a participação da população nestas decisões;
- Participação dos cidadãos: é a garantia constitucional de que a
população, através de suas entidades representativas e de classe,
participará do processo de formulação das políticas de saúde e do
controle da execução. Esta participação deverá ser feita por meio de
conselhos de saúde, com representação paritária de usuários,
governo, profissionais de saúde e prestadores de serviço. Outra forma
19
seria através da participação nas conferências de saúde periódicas
que definiriam as políticas de saúde e as prioridades. O processo
participativo deve levar aos cidadãos maior conhecimento e a
população poderá melhor se posicionar (BRASIL, 2003; PAULA et al,
2009b) .
Como modelo administrativo, as responsabilidades com a gestão,
implementação e financiamento são compartilhadas entre os gestores federais,
estaduais e municipais. Todo esse processo tem sido orientado pelas Normas
Operacionais Básicas (NOB), instituídas por meio de portarias ministeriais. As
mesmas definem as competências de cada esfera do governo e as condições
necessárias para que Estados e municípios possam assumir as responsabilidades e
prerrogativas dentro do Sistema. Com a implementação do SUS, a Atenção Primária
surgiu como estratégia de fundamental importância para esta nova organização do
sistema de saúde pública nacional, sendo considerada a porta de entrada do
processo de assistência (PAULA et al, 2009b) .
Atualmente, a Atenção Primária é definida pelo Ministério da Saúde como
“um conjunto de ações de saúde no âmbito individual e coletivo, que abrange a
promoção e proteção de saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o
tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde”, sendo esta desenvolvida pelas
práticas gerenciais, sanitárias democráticas e participativas, por meio do trabalho em
equipe, direcionada a um território delimitado e considerando a dinâmica deste
território (BRASIL, 2007).
Em 1994, o Ministério da Saúde cria o Programa de Saúde da Família (PSF)
que elege o foco familiar como foco de suas ações e tem o propósito de orientar a
organização da Atenção Primária no país no sentido de garantir os princípios da
territorialização, longitudinalidade no cuidado, intersetorialidade, descentralização,
corresponsabilização e equidade, priorizando os princípios básicos do SUS
(BRASIL, 2007).
Os princípios da promoção da saúde, através do fortalecimento da Atenção
Primária, tendo o PSF como seu eixo estruturante, propõem a construção da saúde
através de uma troca solidária, crítica, capaz de fortalecer a participação
comunitária, o desenvolvimento de habilidades pessoais, a criação de ambientes
saudáveis e a reorganização de serviços de saúde, entre outros. Segundo esses
princípios da promoção da saúde, este modelo proporciona uma visão sistêmica e
20
integral do indivíduo em seu contexto familiar e social, possibilitada através do
trabalho “com as reais necessidades locais, por meio de uma prática apropriada,
humanizada e tecnicamente competente, sincronizando o saber popular com o saber
técnico científico, em um verdadeiro encontro de gente cuidando de gente” (SCOZ;
FENILI, 2003).
Segundo a portaria nº 648 de 28 de março de 2006, o PSF se consolida como
estratégia prioritária para a reorganização da Atenção Primária no Brasil,
começando a ser chamado de Estratégia de Saúde da Família (ESF). A ESF é
operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades
básicas de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um
número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. As
equipes do PSF, denominadas equipes de Saúde da Família (equipes SF) são
formadas por, no mínimo, um médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de
enfermagem e seis agentes comunitários de saúde. Em alguns casos, essa equipe
pode ser ampliada com um dentista, um auxiliar de consultório odontológico e um
técnico em higiene dental. Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de
3 a 4 mil e 500 pessoas ou de mil famílias de uma determinada área (BRASIL,
2007).
O trabalho da equipe SF é o elemento-chave para a busca permanente de
comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre os integrantes da
equipe e os Agentes Comunitários de Saúde. A atuação das equipes ocorre
principalmente nas unidades básicas de saúde (UBS), nas residências e na
mobilização da comunidade, caracterizando-se como porta de entrada de um
sistema hierarquizado e regionalizado de saúde. Como proposta de intervenção, as
equipes de SF devem atuar:
- Sobre os fatores de risco aos quais a comunidade está exposta,
prestando assistência integral, permanente e de qualidade;
- Realizando atividades de educação e promoção da saúde;
- Estabelecendo vínculos de compromisso e de corresponsabilidade
com a população;
- Estimulando a organização das comunidades para exercer o controle
social das ações e serviços de saúde;
- Utilizando sistemas de informação para o monitoramento e a tomada
de decisões;
21
- De forma intersetorial, por meio de parcerias estabelecidas com
diferentes segmentos sociais e institucionais, a fim de intervir em
situações que transcendam a especificidade do setor saúde,
produzindo efeitos positivos nas condições de vida e de saúde dos
indivíduos, das famílias e da comunidade.
No ano de 2008, segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
(PNAD), 27,5 milhões de domicílios declararam-se cadastrados no PSF, o que
corresponde a 47,7% dos domicílios brasileiros. A maior amostra está localizada na
região nordeste, com 35,4%; seguida das regiões sudeste, com 33,1%; sul, com
16,5%; centro-oeste com 7,6% e, finalmente, a região norte, com 7,4% (IBGE,
2010).
1.2 ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA E A SAÚDE MENTAL “Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os transtornos mentais e
comportamentais são frequentes, afetando mais de 25% da população em algum
momento da sua vida. São também universais, afetando pessoas de todos os países
e sociedades, indivíduos de todas as idades, mulheres e homens, ricos e pobres,
moradores de áreas urbanas e rurais. Estes transtornos exercem impacto
econômico sobre a sociedade e sobre o padrão de vida das pessoas e das famílias.
Além disso, aproximadamente 20% de todos os pacientes atendidos por
profissionais da Atenção Primária apresentam um ou mais transtornos mentais e/ou
comportamentais” (WHO, 2001).
Perante a gravidade dos transtornos mentais ao redor do mundo, a OMS
elaborou as seguintes recomendações para orientar cada país na atenção dos
portadores de transtornos mentais:
- “Proporcionar tratamento na atenção primária; garantir o acesso aos
psicotrópicos;
- Garantir atenção na comunidade; educação em saúde para a população;
- Envolver as comunidades, as famílias e os usuários;
- Estabelecer políticas, programas e legislação nacionais;
- Formar recursos humanos;
- Criar vínculos com outros setores;
22
- Monitorar a saúde mental na comunidade e dar mais apoio à pesquisa”
(WHO, 2001).
Como mencionado anteriormente, a ESF consiste em um novo modelo de
atenção, centrado na lógica da vigilância à saúde e qualidade de vida, dirigido à
família e à comunidade, e inclui desde a proteção e a promoção à saúde até o
diagnóstico e o tratamento das doenças. Apesar de a regulamentação da Atenção
Primária referir-se à integralidade do sujeito, a atenção à saúde mental não foi
priorizada no início do programa. Os eixos prioritários eram: saúde da mulher,
saúde da criança, controle de hipertensão arterial, diabetes e tuberculose e
eliminação da hanseníase (LIMA, 1996).
Alguns municípios, por conta própria, começaram, a partir de 1998, organizar
dentro do sistema do PSF, serviços que pudessem atender a demanda da saúde
mental. A partir dessas experiências, o Ministério da Saúde criou um grupo de
trabalho para debater a inserção de ações de saúde mental no PSF e no Programa
de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Neste sentido foram realizadas a
Oficina de Trabalho para Discussão do Plano Nacional de Inclusão de Ações de
Saúde Mental na Atenção Básica, em março de 2001, o Seminário Internacional
sobre Saúde Mental na Atenção Básica, em abril de 2002 e a Oficina de Saúde
Mental no VII Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva da ABRASCO (BRASIL,
2004).
Só em 2001, através da Lei 10.216, que dispõe sobre a proteção e os direitos
das pessoas portadoras de transtornos mentais e direciona o modelo assistencial
em saúde mental, esta passou a ser um programa da Atenção Primária (BRASIL,
2001). Neste mesmo ano, a OMS apresentou seu relatório anual dedicado à saúde
mental, no qual foram ressaltadas a magnitude dos transtornos mentais e as suas
consequências econômicas em âmbito mundial.
Em 2002, foi aprovada na III Conferência Nacional de Saúde Mental a
inclusão de ações de saúde mental na Atenção Primária, onde foi recomendada a
capacitação em saúde das equipes de SF, a inclusão de equipes multiprofissionais
de saúde mental para atender junto às equipes de SF e a inserção de ficha
específica para a coleta de dados sobre indivíduos com problemas de saúde mental
atendidos por essas equipes (BRASIL, 2002).
Em 2007, o Ministério da Saúde apresentou o Relatório de Gestão 2003-
2006, no qual propôs a expansão das ações de saúde mental na Atenção Primária,
23
baseada no apoio matricial que incide no estabelecimento de Equipe de Referência
e Apoio Matricial. “O matriciamento consiste nas ações de supervisão, atendimento
compartilhado e capacitação em serviço, realizado por uma equipe de saúde mental
para equipes ou profissionais da Atenção Primária”. Uma equipe de referência em
saúde mental, sediada ou não em um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), deve
ser responsável pelo aconselhamento matricial de 6 a 9 equipes de SF ou da
Atenção Primária em geral. Sobretudo nos pequenos municípios, a responsabilidade
pelo cuidado aos usuários de Saúde Mental do território deve ser compartilhada
entre as Equipes de Referência em Saúde Mental e as equipes de Atenção Primária,
excluindo a lógica do encaminhamento e visando ao aumento da capacidade
resolutiva de problemas de saúde pela equipe local. Por sua proximidade com as
famílias e comunidades, as equipes da Atenção Primária devem ser consideradas
estratégicas para garantir o acesso e o enfrentamento de agravos vinculados aos
diversos problemas de saúde mental da população (TANAKA; LAURIDSEN-
RIBEIRO, 2009).
Por fim, em janeiro de 2008, o Ministério da Saúde criou os Núcleos de Apoio
à Saúde da Família (NASF), através da Portaria GM nº 154, tendo como principal
objetivo o de apoiar a inserção da equipe de SF na rede de serviços, além de
ampliar a abrangência e o escopo das ações da Atenção Primária e de aumentar
sua resolubilidade, reforçando os processos de territorialização e regionalização em
saúde. Diversas políticas nacionais são contempladas nesta portaria, como:
- Atenção Básica;
- Promoção da Saúde;
- Integração da Pessoa com Deficiência;
- Alimentação e Nutrição;
- Saúde da Criança e do Adolescente;
- Atenção Integral à Saúde da Mulher;
- Práticas Integrativas e complementares;
- Assistência Farmacêutica;
- Pessoa Idosa;
- Saúde Mental;
- Humanização em Saúde;
- Política Nacional de Assistência Social (BRASIL, 2009).
24
O NASF é constituído por equipes compostas por profissionais de diversas
áreas de conhecimento, para atuarem no apoio e em parcerias com os profissionais
das equipes de SF, com foco nas práticas em saúde nos territórios sob a
responsabilidade da equipe de SF. Na saúde mental, o trabalho integrado entre as
equipes de SF e Saúde Mental potencializam o cuidado e facilitam uma abordagem
integral, aumentando a qualidade de vida dos indivíduos e das comunidades, além
de propiciar um uso mais eficiente e efetivo dos recursos, bem como aumentar a
satisfação dos profissionais. As responsabilidades conjuntas do NASF e das equipes
de SF relativas à saúde mental são:
- Responsabilidade pelo cuidado aos usuários de saúde mental do território,
que deve ser compartilhada entre as equipes de SF, NASF e dispositivos de saúde
mental (como Centros de Atenção Psicossocial, leitos de atenção integral em saúde
mental – Caps III, hospital geral, centros de convivência, entre outros),
permanecendo a coordenação do cuidado com a equipe de Saúde da Família;
- Romper com a lógica do encaminhamento e da não responsabilização pós-
referência;
- Planejamento e realização do diagnóstico da situação de saúde mental da
população do território, identificando os problemas mais frequentes e espaços de
produção de vida;
- Reuniões interdisciplinares periódicas para discussão de casos e educação
permanente, onde podem ser incluídos materiais educativos e temas demandados
pela equipe de SF ou dos profissionais do NASF;
- Reuniões interdisciplinares periódicas entre todos os profissionais da equipe
do NASF;
- Atendimento compartilhado por meio de consultas conjuntas nas unidades,
nos domicílios e em outros espaços da comunidade. Essa estratégia deve
proporcionar a avaliação de risco, o manejo dos casos com a elaboração de projetos
terapêuticos, caracterizando-se como um processo de educação permanente, onde
vários profissionais têm a oportunidade de aprender com a prática cotidiana do
atendimento das demandas de saúde mental;
- Integração entre equipes de SF, NASF e as redes de saúde e de apoio
social – articulação com espaços comunitários, visitas aos serviços como
residências terapêuticas, abrigos de crianças e de idosos, unidades socioeducativas
etc.;
25
- Planejamento e execução conjunta de atividades comunitárias e
terapêuticas (oficinas, grupos etc.) e de promoção da saúde como práticas
corporais, atividades culturais e esportivas, além de atividades de geração de
trabalho e renda (BRASIL, 2009).
Assim, a integração dos cuidados à saúde mental na Atenção Primária parece
ser uma estratégia importante para a detecção precoce de problemas de saúde
mental, sendo que os profissionais de saúde, quando bem treinados, podem
contribuir nesta tarefa. Recomenda-se também visitas domiciliares por parte de
profissionais do sistema de saúde, a exemplo dos profissionais do PSF, com a
finalidade de aumentar a sensação de apoio comunitário e suporte emocional, além
de ampliar o alcance dos serviços de saúde, facilitando a identificação de casos.
Crianças e adolescentes com transtornos mentais devem receber tratamento
especializado o mais precocemente possível e, por isso, a identificação e
encaminhamento de casos é fundamental (WHO, 2001).
1.3 SAÚDE MENTAL NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
Os problemas de saúde mental podem ser definidos como aqueles que
afetam habilidades cognitivas, emocionais e sociais dos indivíduos (FEULLER et al,
2000). Pesquisas brasileiras relatam que entre 7% e 24,6% das crianças e
adolescentes apresentam problemas de saúde mental, sendo que esses dados
variam de acordo com o tipo de instrumento utilizado, seja de rastreamento ou de
diagnóstico, e o tipo de informante (PAULA; MIRANDA; BORDIN, 2010). Segundo o
Censo de 2010, no Brasil havia 62.923.165 crianças e adolescentes entre zero e 19
anos (IBGE,2012). Se fizermos o cálculo da taxa de prevalência, podemos estimar
uma população que pode variar de 4.404.622 a 15.479.098 de crianças e jovens
com problemas de saúde mental em nosso país.
No Brasil, até o momento, foram realizados três estudos epidemiológicos com
instrumentos de diagnóstico para transtornos mentais da infância e adolescência. De
acordo com estes estudos, os transtornos mentais da infância e adolescência mais
prevalentes são transtorno de ansiedade, transtornos de conduta, transtorno de
déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e depressão (PAULA; MIRANDA;
BORDIN, 2010). As taxas variaram de acordo com cada transtorno, sendo que a
média encontrada para transtorno de ansiedade foi de 5,5%, para transtorno de
26
conduta de 2,2% e depressão de 1,3%. No TDAH a taxa de prevalência teve uma
variação muito grande entre os estudos, sendo que no estudo realizado em Taubaté
a taxa foi de 1,8% e no estudo realizado em Pelotas de 4,1%. Ambos seguiram
critério de diagnóstico segundo DSM-IV (FLEITLICH-BILIK; GOODMAN, 2004;
ANSELMI et al, 2010). Além dos quatro transtornos mais prevalentes na infância e
adolescência citados acima, gostaríamos de enfatizar também o Transtorno do
Espectro Autista (TEA), por ser o mais grave nesta faixa etária e pouco identificado
pelos profissionais de saúde, apresentando quase 1% de taxa de prevalência, de
acordo com os estudos internacionais mais recentes (FOMBONNE, 2009).
1.3.1 Transtorno de ansiedade
O transtorno de ansiedade é um dos mais comuns na infância e adolescência.
A ansiedade pode ser definida como uma sensação de medo e apreensão,
caracterizada por uma tensão ou desconforto proveniente da antecipação de uma
situação desconhecida ou de perigo. Toda criança ou adolescente apresenta estes
sentimentos no decorrer do seu desenvolvimento, mas a ansiedade e o medo são
considerados patológicos quando exagerados, quando são desproporcionais em
relação ao estímulo, ou ainda quando são qualitativamente diversos do que se
observa como norma nestas faixas etárias. Além disso, estes sentimentos são
patológicos quando interferem na qualidade de vida, no conforto emocional ou no
desempenho diário da criança ou adolescente (BERNSTEIN; BORCHARDT;
PERWIEN, 1996).
Existem diversos subtipos de transtornos ansiosos, entre eles:
- Transtorno de ansiedade generalizada;
- Transtorno de ansiedade de separação;
- Transtorno do pânico;
- Fobias específicas;
- Fobia social;
- Transtorno de estresse pós-traumático.
O principal fator de risco para os transtornos de ansiedade com início precoce
é a ocorrência de o pai ou a mãe da criança ter transtorno de ansiedade ou
depressão. Além do fato que os transtornos ansiosos se desenvolvem mais
27
comumente em indivíduos com uma predisposição neurobiológica herdada
(BERNSTEIN; BORCHARDT; PERWIEN, 1996; ASBAHR, 2004).
No transtorno de ansiedade generalizada, as crianças e adolescentes têm
medos e preocupações exageradas e irracionais em relação a várias situações,
estão constantemente tensos e dão a impressão de que qualquer situação é ou
pode ser provocadora de ansiedade. É um transtorno com início insidioso, o qual
muitas vezes os pais não conseguem precisar quando começou e só chegam a
procurar ajuda quando está muito grave. Atinge de 2,7 a 4,6% das crianças e jovens
e atinge igualmente sexo masculino e feminino (ASBAHR, 2004; CASTILLO;
ASBHR; MANFRO, 2000).
O transtorno de ansiedade de separação caracteriza-se por uma ansiedade
exagerada em relação ao afastamento dos pais ou seus substitutos, não adequada
ao desenvolvimento da criança e que persiste por no mínimo quatro semanas. Os
sintomas causam um sofrimento intenso e prejuízos significativos em diferentes
áreas da vida da criança ou adolescente como, por exemplo, deixar de frequentar a
escola ou casa de amigos. A taxa de prevalência é por volta de 4% e atinge
igualmente meninos e meninas (CASTILLO; ASBHR; MANFRO, 2000).
O transtorno do pânico é marcado pela presença de sintomas como a
sensação intensa de risco de morte associada a taquicardia, sudorese, tontura, falta
de ar, dor no peito, dor abdominal, tremores... É seguida de preocupações
persistentes em vir a ter novos ataques. Sua prevalência é baixa (0,6%) e mais
frequente no final da adolescência, com predominância em pessoas do sexo
feminino (ASBAHR, 2004).
As fobias específicas caracterizam-se pela presença do medo excessivo e
persistente relacionado a um determinado objeto ou situação, que não seja a
situação de exposição pública ou medo de ter um ataque de pânico. É importante
diferenciar dos medos normais da infância, pois estes apresentam uma reação
excessiva e pouco adaptada, que foge do controle, leva a reações de fuga, é
persistente e causa comprometimento no funcionamento da criança. Os medos mais
comuns na infância são de pequenos animais, ruídos intensos e altura. A taxa de
prevalência varia de 2,4 a 3,3% e é mais predominante entre meninas (CASTILLO;
ASBHR; MANFRO, 2000).
A fobia social é marcada pelo medo persistente e intenso de situações nas
quais a pessoa julga estar exposta à avaliação de outros e se comporta de maneira
28
humilhante e vergonhosa. É muito semelhante à fobia social observada em adultos.
Assim como o transtorno do pânico, apresenta uma taxa de prevalência baixa em
relação aos outros transtornos ansiosos (1%) sendo mais frequente em
adolescentes do que entre crianças (BERNSTEIN; BORCHARDT; PERWIEN, 1996;
ASBAHR, 2004).
Por último, existe o transtorno de estresse pós-traumático, que ocorre em
pessoas que passaram por uma situação na qual houve um risco a sua integridade
física ou psíquica, ou ainda quando presenciaram uma situação na qual houve riscos
para si mesmo ou para alguém próximo. Experiências traumáticas como, por
exemplo, violência e abuso sexual, podem ter um impacto grave e duradouro sobre
crianças e adolescentes. Os principais sintomas são medo intenso, sensação de
impotência, horror e/ou evitação em consequência à exposição ao trauma
(ASBAHR, 2004). O diagnóstico deve sempre estar atrelado ao evento, ou seja, os
sintomas aparecem após o evento estressor (CAMARA FILHO; SOUGEY, 2001).
É importante ressaltar que os transtornos ansiosos, quando não tratados na
infância e adolescência, apresentam um curso crônico, embora flutuante ou
episódico. Ou seja, um transtorno de ansiedade de separação pode, se não tratado
na infância, evoluir para um quadro de transtorno de pânico e agorafobia no adulto.
Enquanto que adolescentes com transtorno de ansiedade generalizada, transtorno
de pânico ou depressão maior têm maior risco de desenvolver transtornos ansiosos,
ou a combinação deles, durante a vida adulta (BERNSTEIN; BORCHARDT;
PERWIEN, 1996; ASBAHR, 2004).
1.3.2 Transtorno de Conduta
O quadro clínico do transtorno da conduta é caracterizado por comportamento
antissocial persistente, com violação de normas sociais ou dos direitos de outros
indivíduos. Segundo o DSM-IV, existem 15 possibilidades de comportamentos
antissociais, entre eles:
- Perseguir, atormentar ou ameaçar outras pessoas;
- Usar objetos que podem causar ferimentos, como arma de fogo, pau, caco
de vidro ou faca;
- Ser cruel com pessoas ou animais;
- Roubar ou assaltar;
29
- Destruir propriedade alheia;
- Mentir e enganar para obter ganhos materiais;
- Frequentemente passar a noite fora de casa, apesar da proibição dos pais
(BORDIN; OFFORD, 2000).
O critério diagnóstico se aplica quando houver persistência de
comportamentos antissociais em indivíduos com idade inferior a 18 anos, requer a
presença de pelo menos três comportamentos nos últimos 12 meses e de pelo
menos um comportamento antissocial nos últimos seis meses, trazendo limitações
importantes do ponto de vista escolar, social ou ocupacional (BORDIN; OFFORD,
2000).
Sabe-se que a prevalência é maior entre adolescentes e indivíduos do sexo
masculino, independentemente da idade. Os sintomas podem surgir no período
entre o início da infância e a puberdade e persistirem até a idade adulta. Várias
comorbidades como TDAH (predominantemente na infância), transtorno de
ansiedade e depressão, (predominantemente na adolescência) podem estar
associadas ao transtorno de conduta (BURKE; LOEBER; BIRMAHER, 2002).
Fatores individuais, familiares e sociais estão relacionados com o
desenvolvimento e a persistência do comportamento antissocial de uma forma
complexa e pouco conhecida. Existem indícios de que, quanto mais precoce for seu
início, maior é a gravidade do quadro e as tendências são maiores deste persistir
durante a vida adulta. Além disso, os comportamentos tornam-se mais estáveis e
menos modificáveis ao longo do tempo, de tal modo que o diagnóstico o mais cedo
possível é de extrema importância para que crianças e adolescentes possam se
beneficiar de intervenções terapêuticas e ações preventivas que geralmente
envolvem uma combinação de condutas junto à criança ou adolescente, à família e à
escola (BURKE; LOEBER; BIRMAHER, 2002).
1.3.3 Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
Segundo Rohde (2000), o TDAH apresenta uma tríade clássica de sintomas
que se caracteriza por desatenção, hiperatividade e impulsividade. Os sintomas de
desatenção podem ser:
- Dificuldade de prestar atenção em tarefas escolares ou atividades lúdicas;
- Dificuldade para manter atenção em tarefas e de terminá-las;
30
- Dificuldade em seguir instruções;
- Dificuldade em organizar tarefas e atividades;
- Perder coisas necessárias para tarefas ou atividades;
- Ser facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa;
- Apresentar esquecimentos em atividades diárias.
Já a hiperatividade é marcada por:
- Agitar as mãos ou pés ou se remexer na cadeira;
- Abandonar sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se
espera que permaneça sentado;
- Correr ou escalar em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado;
- Dificuldade em brincar ou envolver-se silenciosamente em atividades de
lazer;
- Estar frequentemente “a todo o vapor”;
- Falar em demasia.
Enquanto que os sintomas de impulsividade são:
- Frequentemente dar respostas precipitadas antes das perguntas terem sido
concluídas;
- Ter dificuldade em esperar a sua vez;
- Com frequência interromper ou se meter em assuntos dos outros.
É de extrema importância destacar que a desatenção, hiperatividade e
impulsividade podem aparecer como sintomas isolados, sem caracterizar o
transtorno, sendo fruto de problemas de relacionamento com o pais ou amigos, do
sistema educacional inadequado ou até mesmo estarem associados a outros
transtornos da infância e adolescência.
O diagnóstico deve ser dado com muito critério e para isso é necessário
sempre contextualizar os sintomas. A duração do sintoma é um fator que deve ser
levado em consideração. Normalmente, as crianças com TDAH apresentam
sintomas desde a idade pré-escolar, ou pelo menos, um período de vários meses de
sintomatologia intensa. Outro fator que é de extrema importância é a frequência e a
intensidade dos sintomas, ou seja, sintomas de hiperatividade, desatenção e
impulsividade acontecem em qualquer criança uma vez ou outra, ou até mesmo com
frequência, porém com menor intensidade. A persistência dos sintomas em vários
locais, como em casa, na escola, e ao longo do tempo deve ser levada em
consideração para o diagnóstico de TDAH. Finalmente, deve haver prejuízo
31
clinicamente significativo na vida da criança e o diagnóstico deve levar em conta o
relato de diversas fontes, incluindo pais, professores e a própria criança ou
adolescente (COELHO et al, 2010).
De acordo com o DSM-IV, o TDAH é dividido em 3 tipos: a) TDAH com
predomínio de sintomas de desatenção; b) TDAH com predomínio de sintomas de
hiperatividade/impulsividade; c) TDAH combinado. O TDAH com predomínio de
sintomas de desatenção é mais frequente no sexo feminino e parece apresentar,
juntamente com o tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuízos acadêmicos.
Crianças com predomínio de hiperatividade/impulsividade são mais agressivas e
impulsivas do que as que apresentam os outros dois tipos e tendem a apresentar
altas taxas de rejeição pelos colegas, trazendo um grande prejuízo social para as
mesmas. O tipo combinado está mais fortemente associado a problemas de
conduta, de oposição e de desafio, além de apresentar também um maior prejuízo
no funcionamento global, quando comparado com os outros dois grupos (COELHO
et al, 2010; ROHDE et al, 2000).
Além disso, são comuns no TDAH comorbidades como transtornos
disruptivos, de humor e de ansiedade (POSSA; SPANEMBERG; GUARDIOLA,
2005).
O TDAH é um transtorno que gera um grande impacto social, considerando
seu alto custo financeiro, o estresse nas famílias, o prejuízo nas atividades
acadêmicas e vocacionais, além de efeitos negativos na autoestima de crianças e
adolescentes. Se não tratadas, crianças com TDAH têm risco aumentado de
desenvolverem outras doenças psiquiátricas, tanto na infância quanto na
adolescência e na vida adulta (ROHDE et al, 2000).
1.3.4 Depressão
A depressão é um transtorno de humor que apresenta características básicas
como tristeza e a perda da capacidade de sentir prazer. Essas características
podem ser sentidas por qualquer criança e adolescente no decorrer de sua vida,
porém a depressão é diagnosticada quando os sintomas se tornam intensos e criam
obstáculos na execução de atividades da vida diária havendo, por exemplo, prejuízo
nas atividades escolares ou na interação social. É de extrema importância ressaltar
32
que os sintomas devem permanecer por pelo mais de duas semanas e
sobrecarregar a criança e a família como um todo (BRUMARIU; KERNS, 2010).
Os principais sintomas da depressão são:
- Sentir-se para baixo, triste ou irritável;
- Perda de interesse ou prazer nas atividades;
- Sentir-se sem esperança;
- Ter dificuldade de concentração;
- Dormir muito ou pouco;
- Ter muito ou pouco apetite;
- Pensar em morte ou suicídio;
- Irritabilidade e/ou visão sempre negativa do mundo;
- Baixa autoestima;
- Sentir- se agitado ou muito devagar;
- Pouca energia;
- Queixas somáticas (sem causa médica ou persistente).
A depressão pode ser dividida em distimia e depressão maior. O que
diferencia um quadro do outro é que a distimia pode ser definida como uma
depressão crônica, na qual a criança ou adolescente apresenta diversos sintomas
depressivos de baixa intensidade, enquanto que a depressão maior caracteriza-se
por um quadro mais intenso. As crianças com depressão maior podem apresentar
humor irritadiço ou instável, explosões descontroladas, além de queixas de
pesadelos noturnos. Nesta faixa etária há uma grande quantidade de queixas
somáticas como dores de cabeça, abdominais e musculares sem causa aparente.
Nos adolescentes observa-se aumento da irritabilidade e hostilidade, sentimentos de
desesperança incluindo risco de suicídio, bem como insônia ou hipersonia, alteração
de apetite e de peso, entre outros sintomas. É frequente também o isolamento
social, a sensibilidade exagerada à rejeição ou ao fracasso e a pouca expectativa
em relação ao futuro. O uso abusivo de álcool e drogas psicoativas pode ser
frequente nos adolescentes deprimidos (PRAGER, 2009).
Os fatores de risco para o desenvolvimento de depressão são: estressores
psicossociais, presença simultânea de outros transtornos psiquiátricos ou doenças
crônicas como diabetes. O transtorno de ansiedade é uma comorbidade muito
comum na depressão, sendo que aproximadamente 50% dos casos apresentam os
dois diagnósticos juntos. Meninas adolescentes têm maior risco de desenvolverem
33
depressão dos que os meninos. Já na depressão na infância é importante observar
se na história familiar existem casos de depressão (LEE FU; CURATOLO;
FRIEDRICH, 2000).
1.3.5 Transtornos do Espectro Autista
Existem três transtornos que pertencem ao TEA. São eles: o autismo, a
síndrome de Asperger e o transtorno global do desenvolvimento sem outra
especificação (TGD-SOE) (KLIN; ROSARIO; MERCADANTE, 2009). Referem-se a
um grupo de distúrbios da socialização com início precoce, geralmente antes dos
três anos de idade, de curso crônico (KLIN, 2006) e são caracterizados por um
quadro clínico no qual os indivíduos demonstram diminuição qualitativa da
comunicação e da interação social, restrição de interesses, além de apresentarem
comportamentos estereotipados e maneirismos (WHO, 1993; APA, 1995). As
apresentações clínicas podem variar tanto em relação ao perfil da sintomatologia
quanto ao grau de comprometimento. Estes transtornos configuram-se como
distúrbios do neurodesenvolvimento decorrentes de alterações nos circuitos do
cérebro social, interferindo nos processos de desenvolvimento social, cognitivo e da
comunicação. A heterogeneidade das manifestações comportamentais e os
diferentes graus de acometimento estão relacionados a uma possível natureza
dimensional do transtorno e que, por natureza, acometem mecanismos cerebrais de
sociabilidade básicos e precoces (KLIN, 2006). Apesar da etiologia do TEA não estar
totalmente estabelecida, diversos estudos apontam associações deste com
alterações genéticas e de bases neurológicas, além de acidentes pré-natais,
distúrbios metabólicos e infecções pós-natais (SLONIMS; BAIRD; CASS, 2003).
Portanto, qualquer tentativa de compreendê-los requer uma análise em diferentes
níveis, do comportamento à cognição, da neurobiologia à genética, e as estreitas
interações entre cérebro, ambiente e comportamento ao longo do tempo (KLIN;
MERCADANTE, 2006). Em relação à prevalência, estudos epidemiológicos apontam
para o dado de que, a cada 150 nascimentos, nasce uma criança com TEA, sendo
que há maior incidência em meninos do que em meninas, com uma média de 3,5 a
4,0 meninos para cada menina (FOMBONNE, 2009).
O autismo infantil ou autismo clássico caracteriza-se por um transtorno no
qual os indivíduos possuem permanente prejuízo nas interações sociais, na
34
comunicação e padrões limitados de comportamento. Cerca de 60% a 70% destes
possuem retardo mental, o que faz com que seu comprometimento seja ainda maior.
Quanto ao diagnóstico, é necessário que as alterações tenham tido início até os 30
meses de idade (KLIN, 2006).
A síndrome de Asperger consiste em uma síndrome na qual há prejuízos na
interação social, interesses e comportamentos limitados, assim como no autismo.
Entretanto, há a ausência de qualquer atraso na linguagem falada ou na sua
percepção, no desenvolvimento cognitivo. Os indivíduos com esta síndrome, em
geral, são isolados socialmente e, apesar das suas habilidades cognitivas
preservadas, apresentam interesses circunscritos intensos, tendência a falar em
monólogo e incoordenação motora (KLIN, 2006). Em relação à prevalência, embora
os estudos apresentem limitações consideráveis, estima-se uma taxa de 6:10.000
(FOMBONNE, 2009).
Por fim, o TGD-SOE é considerado uma categoria diagnóstica que não possui
normas especificas para sua classificação, ou seja, um indivíduo pode ser
classificado com TGD-SOE se preencher critérios no âmbito social e mais um critério
nos âmbitos de comunicação ou comportamento. O início dos sintomas ocorre após
os 36 meses de idade. A prevalência estimada de acordo com os trabalhos mais
recentes é de 37,1:10.000 (FOMBONNE, 2009).
Considerando a complexidade dos sintomas, os prejuízos diversos e as altas
taxas dos transtornos mentais na infância e adolescência, a OMS tem elaborado
diversos documentos com recomendações nessa área. Entre elas, aumentar a
capacidade de tratamento e aprimorar a capacitação profissional, bem como
propostas de intervenções precoces que levam a uma melhora da saúde em geral e
o sucesso no aprendizado escolar, e que inversamente reduz conflitos com a lei e a
privação de liberdade (WHO, 2001). Assim, a oferta de tratamento deve ser na
Atenção Primária e para que isso ocorra é imprescindível a capacitação dos
profissionais da rede básica de saúde.
35
1.4 SAÚDE MENTAL NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA E ATENÇÃO PRIMÁRIA A assistência à saúde mental na infância e adolescência apresenta
especificidades próprias quando comparada a de adultos, já que os padrões
psicopatológicos, as comorbidades e os tratamentos são diferentes. Além disso,
pesquisas recentes têm demonstrado que a maioria das patologias nos adultos
começa ainda na infância e adolescência. Deste modo, é necessário que haja
capacitação de profissionais e serviços específicos para esta faixa etária, além de
uma articulação intersetorial de diferentes secretarias (PAULA et al, 2009b;
GRAEFF-MARTINS et al, 2008).
A ausência de políticas públicas nesta área vem sendo destacada como um
fator de extrema relevância ao redor do mundo (COUTO; DUARTE; DELGADO,
2008). Assim sendo, a OMS têm recomendado algumas diretrizes para a melhoria
dos sistemas de saúde mental para a infância e adolescência:
- Aprimoramento dos sistemas de informação, incluindo pesquisas e
informatização de dados sobre saúde mental;
- Implantação e aprimoramento de políticas públicas, dependendo da
realidade de cada país;
- Capacitação em saúde mental para profissionais da saúde;
- Integração de serviços seguindo um contínuo que vai da Atenção Primária à
internação, entre outras (WHO, 2005).
Segundo o Ministério da Saúde, a Atenção Primária tem potencial para
desenvolver dois principais tipos de ações no campo da saúde mental. O primeiro
consiste em detectar queixas relativas ao sofrimento psíquico e prover uma escuta
qualificada deste tipo de problemática, enquanto o segundo compreende as várias
formas de lidar com os problemas detectados, oferecendo tratamento na própria
Atenção Primária ou encaminhando dos pacientes para serviços especializados
(TANAKA; LAURIDSEN-RIBEIRO, 2009).
Atualmente, integradas à política geral de saúde mental do SUS, existem
ações específicas para a infância e adolescência que têm como principal finalidade a
construção de uma rede de cuidados capaz de responder com efetividade às
necessidades de crianças e adolescentes. Como principais ações podemos citar a
implantação dos Centros de Atenção Psicossocial Infanto-Juvenil (CAPSi) pelo SUS
36
e a construção de estratégias para a articulação intersetorial da saúde mental com a
saúde geral, educação, assistência social, justiça e direitos (COUTO; DUARTE;
DELGADO, 2008).
Através da revisão sistemática da literatura científica, no Brasil foram
identificados quatro artigos que trazem conhecimentos atuais sobre o tema da
realidade brasileira referindo-se a saúde mental na infância e adolescência e
Atenção Primária (PAULA; MIRANDA; BORDIN, 2010). Somente três destes quatro
estudos apresentaram dados empíricos relacionados à Atenção Primária e, portanto,
serão descritos a seguir.
O estudo de Tanaka e Lauridsen-Ribeiro (2006, 2009) teve como principais
objetivos: (1) correlacionar a frequência dos problemas de saúde mental
diagnosticados pelo pediatra com os instrumentos padronizados de rastreamento de
saúde mental e (2) analisar a atuação dos pediatras frente a esses problemas. Os
principais resultados indicaram que pediatras apresentaram dificuldades em
reconhecer problemas de saúde mental entre crianças e adolescentes, já que
apenas 25% dos casos com problemas de saúde mental foram identificados por
eles. Os pais das crianças da amostra informaram preocupação com problemas de
saúde mental dos filhos, mas não reportaram estas queixas nas consultas com os
pediatras por não considerarem que os médicos teriam interesse ou tempo para
esse tema. Pediatras, por sua vez, consideram a saúde mental um assunto
importante, mas referem dificuldades pessoais em trabalhar com estas questões que
avaliam como não objetivas, além de reconhecerem falta de domínio a respeito do
tema, decorrente principalmente de uma deficiência na formação médica, porém
entendem que, quando os problemas são graves, ficam mais fáceis de serem
identificados. O descrédito quanto à efetividade no encaminhamento dos casos
também foi uma das barreiras que os pediatras declararam enfrentar no seu
cotidiano. Observou-se ainda que os pediatras não valorizam situações de
intervenções concretas e alegam que estas atuações são do senso comum, ou do
bom senso, deixando de serem vistas como tecnologias de intervenção respaldadas
pelo conhecimento científico. Por último citaram que a organização do processo de
trabalho é um impedimento, tendo como justificativa o curto tempo das consultas e a
falta de profissionais especializados que pudessem servir de retaguarda em casos
de maior dificuldade.
37
O segundo estudo, através de metodologia qualitativa, foi realizado em seis
comunidades de três cidades brasileiras: Embu (SP), Rio de Janeiro (RJ) e Fortaleza
(CE) e objetivou compreender a realidade da UBS para identificar pontos fortes e
barreiras no atendimento à saúde mental de crianças e adolescentes, buscando
aprimorar as estratégias de atendimento. Os principais resultados do estudo foram:
- A realidade e as dificuldades são semelhantes nas seis comunidades;
- Os pais sentem falta de apoio e orientação no cuidado com seus filhos e
atribuem grande parte de problemas emocionais/comportamentais dos mesmos a
situações de vida precárias;
- Os pais acham que as UBS poderiam ser um recurso interessante para
tratamento em saúde mental, mas sentem que os médicos nunca têm tempo ou
interesse sobre o tema e por isso buscam outros recursos, como ajuda na escola ou
instituições religiosas;
- Os profissionais de saúde classificam muitos dos problemas como sendo
dos pais e não exatamente de saúde mental dos filhos;
- Os adolescentes e pais acham que os profissionais não especializados são
mais disponíveis para apoiá-los que do que os médicos e estes profissionais
demonstram interesse em receber capacitação em saúde mental, apesar de não se
sentirem preparados para lidar com as questões de saúde mental da infância e
adolescência;
- Psicólogos referem que muitos casos poderiam ser orientados por outros
profissionais treinados.
As conclusões gerais do artigo apontam para um grande potencial na Atenção
Primária de várias regiões do Brasil, mas alertam que o sistema precisa ser
adaptado, principalmente levando em conta aspectos culturais da população a
receber o atendimento (PAULA et al, 2009a).
Por último, um estudo realizado em uma região metropolitana de baixa renda
do Estado de São Paulo procurou estimar a prevalência de problemas de saúde
mental em crianças e adolescentes e caracterizar a capacidade de assistência da
rede pública de serviços do município, relacionando com a necessidade de
tratamento em saúde mental da infância e adolescência. De acordo com a taxa de
prevalência de problemas de saúde mental em crianças e adolescentes encontrada
e a capacidade anual de assistência dos casos, calculou-se que seriam necessários
aproximadamente sete anos para que todas as crianças e adolescentes fossem
38
atendidos. Segundo os autores, isso revela que a infraestrutura atual da rede pública
de serviços do município analisado não está preparada para atender em tempo hábil
os casos que necessitam tratamento (PAULA; DUARTE; BORDIN, 2007).
Alguns dados encontrados nos estudos nacionais citados acima são similares
a estudos internacionais. Um estudo realizado com pediatras nos Estados Unidos
(EUA) demonstrou que 90% deles acreditavam ser de sua responsabilidade
reconhecer depressão em crianças e adolescentes, entretanto apenas 25%
atribuíram ser de sua responsabilidade o tratamento dos mesmos. Outro dado que
apresenta semelhança é que apenas 13 % dos pediatras disseram ter confiança nas
suas habilidades para tratar crianças e adolescentes com depressão (OLSON et al,
2001).
Outro estudo realizado em 2004 com pediatras, porém investigando sua
capacidade de reconhecimento e tratamento de diversos transtornos da infância e
adolescência, apresentou resultados similares. Mais de 80% responderam acreditar
ser de responsabilidade do pediatra a identificação de transtornos como TDAH,
transtornos alimentares, depressão infantil, abuso de substâncias na infância e
problemas de comportamento. Porém, quando os pediatras foram questionados
sobre quais transtornos deveriam tratar, 70% disseram serem responsáveis apenas
pelo tratamento de TDHA e se isentaram da responsabilidade de tratar qualquer
outro transtorno (STEIN et al, 2008).
Este breve resumo da literatura atual leva à conclusão de que é essencial o
desenvolvimento de modelos educativos com pediatras para diagnóstico e
tratamento dos principais transtornos de saúde mental na infância e adolescência.
Dentre alguns modelos já desenvolvidos de capacitação de pediatras em outros
países, o “Mental health communication skills for child and adolescent primary care”
vem apresentando resultados significativos na capacitação destes profissionais
(WISSOW et al, 2008).
Este treinamento foi desenvolvido nos EUA pelo Dr. Lawrence Wissow
pediatra e psiquiatra da infância e adolescência, mestre em saúde pública com
especialidade na área da saúde mental da infância e adolescência, em conjunto com
outros dois professores americanos. O modelo tem como principais objetivos auxiliar
profissionais da Atenção Primária a reconhecer problemas de saúde mental em
crianças e adolescentes, a lidar com questões emocionais e de comportamento
básicas e a encaminhar corretamente os casos identificados (WISSOW et al, 2008).
39
A fundamentação deste programa é que, além de identificar os principais
transtornos de saúde mental na infância e adolescência, os profissionais da Atenção
Primária necessitariam desenvolver habilidades de fácil aplicabilidade para
convencer pais e filhos da importância da saúde mental, bem como fazer parcerias
com as famílias para encontrar formas aceitáveis de tratamento, além de aumentar a
expectativa de que o tratamento será efetivo e útil. Assim, resumidamente os
principais conceitos do treinamento “Mental health communication skills for child and
adolescent primary care” são:
- Identificar e encaminhar casos de emergências médicas, sociais e
psiquiátricas;
- Reconhecer e abordar problemas emocionais e de comportamento de
crianças e adolescentes;
- Oferecer orientações relacionadas à saúde mental na infância e
adolescência que sejam compreendidas e bem aceitas pelos familiares (incluindo
acompanhamento dos casos encaminhados, quando for necessário);
- Intervir visando reduzir conflitos e preocupações dos pais em relação a seus
filhos;
- Criar uma cumplicidade entre profissionais e a população para aumentar a
adesão às orientações e tratamentos propostos, assim como a satisfação dos
pacientes e obter resultados dos tratamentos (WISSOW et al, 2008).
Como este treinamento foi desenvolvido para a Atenção Primária e seu
conteúdo é baseado numa perspectiva desenvolvimentista por meio do atendimento
continuado, contando com a confiança da população, e como a ESF é um programa
nacional que apresenta princípios semelhantes, pode-se afirmar que este modelo vai
ao encontro das diretrizes do Ministério da Saúde.
1.5 PRÁTICA EDUCATIVA
A educação, nas últimas décadas, vem passando por um processo de
mudança muito significativo, ou seja, os paradigmas atuais já não estão dando conta
das relações, das necessidades e dos desafios sociais. Com isso, o modelo da
Sociedade Industrial, que privilegia a cultura do ensino, vem se transformando no
modelo denominado Sociedade em Rede, que dá ênfase à cultura da aprendizagem
significativa, convergindo para um novo modelo educativo. O modelo educativo na
40
Sociedade Industrial privilegia o ensino tecnicista, tendo como função preparar os
indivíduos para o desempenho de papeis, de acordo com suas aptidões. Assim, a
prática pedagógica vivenciada não apresenta relação com o cotidiano do aprendiz,
pouco desperta a curiosidade, privilegia o acúmulo de conhecimentos, valores e
normas da sociedade. O aprendiz passa a se desinteressar por não perceber o
sentido do que está sendo ensinado. No modelo da Sociedade em Rede, aprender
caracteriza-se por uma apropriação de conhecimento que se dá numa realidade
concreta. Isto é, parte-se da situação real vivida pelo aluno, apoiado pela presença
mediadora e gestora do professor, procurando responder ao princípio da
aprendizagem significativa (BEHAR, 2009).
Quando um aprendiz possibilita a interação de um novo conteúdo com sua
estrutura cognitiva e esse conteúdo adquire significado, ocorre a aprendizagem
significativa, ou seja, o aprendiz transforma o significado lógico do material
pedagógico em significado psicológico, à medida que esse conteúdo se insere de
modo peculiar na estrutura cognitiva. Entretanto, cada indivíduo tem um modo
específico e particular de fazer essa inserção, o que torna essa atitude um processo
idiossincrático. Assim, duas pessoas aprendem significativamente o mesmo
conteúdo, partilham os mesmos significados comuns sobre a essência do mesmo,
no entanto as opiniões pessoais e experiências prévias fazem com que o
aprendizado seja diferenciado e significativo para cada um (ROMERO, 2006).
Em 1970, a Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a
Cultura, propôs a utilização do termo “andragogia” como a “formação ou educação
permanente de adultos”. A andragogia não veio substituir a pedagogia e sim
complementá-la. A diferença central entre a pedagogia e a andragogia é a
quantidade e a qualidade de experiências de quem está aprendendo e o controle
que os alunos têm sobre o processo de aprendizado e o ambiente (COLLINS, 2004).
Já as singularidades da andragogia são representadas por: envolvimento dos alunos
durante o planejamento, avaliação durante a aprendizagem, experimentação como
etapa importante para o aprendizado, preferência por temas de relevância no
trabalho e na vida profissional e o aprendizado centrado em problema (KNOWLES,
1970).
Na educação de adultos é necessário observar quem são os atores
envolvidos, em qual cenário os mesmos estão inseridos, além de identificar quais os
objetivos e as múltiplas possibilidades dos alunos. O adulto aprende aquilo que faz.
41
Aprende a fazer fazendo, utilizando dinamicamente a ação-reflexão-ação, dando
significado e buscando a resolução de problemas encontrados em sua realidade
concreta (RIZZO, 2002). Com isso estão sempre propensos a aprender algo que
contribua para suas atividades profissionais ou para resolver problemas reais
(COLLINS, 2004).
Diversas variáveis interferem com o complexo processo que determina o
aprendizado como, por exemplo, o tipo de memória evocado. Aprendizes visuais
preferem informações obtidas através de recursos ligados à representação por
imagens: esquemas, gráficos e diagramas. Os que apresentam memória auditiva
enfatizam a informação ouvida. Os cinestésicos necessitam estar envolvidos
fisicamente, ou seja, gostam de interagir com os componentes, manipulá-los e
experimentá-los. Na prática, a maioria das pessoas usa uma combinação desses
diferentes tipos de memória, mas referem preferência por um deles (HAYDEN,
1999).
Neste contexto, quando a educação se preocupa em desenvolver
competências, os conteúdos deixam de ser um fim em si mesmos; o professor passa
de transmissor do conhecimento a facilitador da aprendizagem; a avaliação, de
classificatória e excludente, se transforma em instrumento para guiar intervenções
pedagógicas; o aprendiz, antes passivo, vira participante ativo na construção do
próprio conhecimento (FREIRE,2009).
1.6 TELEDUCAÇÃO INTERATIVA
Várias são as sinonímias para definir teleducação: educação mediada por
tecnologia, educação a distância, educação não presencial, educação on-line,
teleducação interativa, educação via internet e e-learning (RUIZ; MINTZER;
LEIPZIG, 2007; CHAO, 2003; CHAO et al, 2003).
A teleducação não é uma invenção advinda do uso do computador ou do
aparecimento da internet. Vários ensaios usando diferentes recursos como
correspondência, rádio e televisão, foram feitos no passado. Todavia, tanto o
computador quanto a internet promoveram avanços neste campo.
A teleducação interativa possibilita o uso de tecnologias interativas para
ampliar as possibilidades de construção de conhecimentos, seja aumentando as
facilidades de acesso a materiais educacionais de qualidade, seja permitindo acesso
42
a centros de referência ou a estruturação de novas sistemáticas educacionais,
através de educação a distância ou por meio de tecnologias de apoio à educação
presencial (CHAO, 2008).
Diversos são os benefícios trazidos pela educação apoiada por tecnologia,
tais como: velocidade de acesso à informação, rapidez de atualização de conteúdo,
aprendizagem supervisionada, facilidade de distribuição da informação e
flexibilidade na busca da informação. Essa prática tem sido particularmente
interessante para adultos, pois favorece a interatividade, além de se adequar bem
aos preceitos andragógicos (PAIXÃO, 2008).
Determinados fatores propiciam uma maior aprendizagem e retenção do
conhecimento, mesmo que se possa aprender por diversos meios. Aprende-se mais
em função do que se vê e menos por meio dos outros sentidos, do mesmo modo
que se retém maior conhecimento quando se diz algo e quando isso é decorrente de
uma ação. Assim pode-se afirmar que os ambientes virtuais de aprendizagem são
ferramentas potenciais para a aprendizagem, pois, ao navegar no ambiente, o aluno
não só estará visualizando, participando, interagindo, cooperando, como construindo
o conhecimento. Assim, existem diferenças de como se dão os processo de
aprendizagem e de retenção do conhecimento conforme demonstrado no quadro 1
(MEHLECKE; TAROUCO, 2003).
Conhecimento
Como se aprende Como se retém
1,0% em função do gosto 10% do que se lê
1,5% em função do tato 20% do se escuta
3,5% em função do olfato 30% do que se vê
11,0% em função da audição 50% do que se vê e escuta
83,0% em função da visão 70% do que se diz e se discute
90% do que se diz e logo se faz
Quadro1 – Descritivo de como se aprende e como se retém o conhecimento Fonte: Mehlecke e Tarouco, 2003 Outro aspecto relevante da teleducação é sua implicação na questão da
desigualdade no acesso à educação de qualidade e a flexibilidade no acesso. O uso
da teleducação oferece diversas oportunidades a alunos com características
pessoais, socioeconômicas e culturais distintas, flexibilidade de tempo e de espaço
para cumprirem as tarefas acadêmicas conforme seus próprios interesses, gostos e
43
necessidades, o que pode contribuir para a melhoria do processo de ensino-
aprendizagem (VIANNA, 2009).
A situação no setor da saúde é complexa e a utilização de ferramentas para a
diminuição das desigualdades no território nacional representa a oportunidade para
aumentar a eficiência dos serviços de saúde. A teleducação tem um alcance
ilimitado e pode atingir profissionais que, por restrições econômicas ou
impossibilidade de abandonar suas atribuições diárias, não tem acesso a
congressos, eventos científicos ou outras fontes de informação para atualização
profissional. A teleducação interativa pode ser um meio para a difusão do
conhecimento dos grandes centros de pesquisa, facilitando o aperfeiçoamento
profissional daqueles que residem em áreas distantes (CHRISTANTE et al, 2003).
Uma meta-análise realizada por COOK et al (2008) demonstrou que a teleducação
voltada para profissionais de saúde, além das vantagens mencionadas acima, é no
mínimo tão efetiva quanto a capacitação presencial.
A efetividade prática da teleducação foi confirmada pelo estudo de RUIZ,
MINTZER e LEIPZIG (2006). Os resultados da pesquisa demonstraram que os
participantes aprenderam de forma mais eficiente e com maior retenção de
conteúdo. Os autores apresentam ainda outros benefícios em relação aos cursos
presenciais, como reduções de viagens, de custos envolvidos no ensino e a
facilidade de expansão em outras propostas educacionais, que podem trazer
economias de até 50% frente aos cursos presenciais. Com relação aos quesitos
motivacionais, os aprendizes mostraram-se mais satisfeitos com a teleducação do
que com o modelo tradicional, além do fato que a teleducação pode atuar de forma
complementar à educação presencial e não como sua substituta.
Empenhado com a mudança de qualidade no atendimento da saúde à
população brasileira, em janeiro de 2007, através da portaria 35/GM/MS, o Ministério
da Saúde instituiu o Programa Nacional de Telessaúde, com o objetivo de
desenvolver ações de apoio à assistência à saúde e, sobretudo, de educação
permanente de Saúde da Família, visando à educação para o trabalho, na
perspectiva de mudanças de práticas de trabalho que resultem na qualidade do
atendimento da Atenção Primária do SUS (BRASIL, 2007).
Desde então, diversos trabalhos e projetos pilotos foram realizados no Brasil
com amplo sucesso, o que garantiu que, em Outubro de 2011, o Ministério da Saúde
publicasse a portaria 2.546, que redefiniu e ampliou o programa, que passou a
44
chamar-se Programa Nacional de Telessaúde Brasil Redes, com o objetivo de
apoiar a consolidação das Redes de Atenção à Saúde ordenadas pela Atenção
Primária no âmbito do SUS. Entre as diversas ações propostas está a teleducação
por meio da utilização de tecnologias da informação e comunicação (BRASIL, 2011).
O Telessaúde Brasil Redes é um programa que tem crescido a cada dia com
investimentos das 3 esferas do governo, além de parcerias com instituições de
ensino. Atualmente existem 11 estados com Núcleos de Telessaúde Técnico-
Científicos que atingiram, até Julho de 2011, 974 municípios, onde 82.165
profissionais participaram de práticas educativas (BRASIL, 2011).
1.7 OBJETO DE APRENDIZAGEM E UNIDADE DE CONHECIMENTO
O Objeto de Aprendizagem representa um recurso, uma unidade, um
instrumento que pode ser digital ou não, vinculado ou não à internet, com uma
proposta voltada para a educação. O uso de Objeto de Aprendizagem favorece a
aquisição de conhecimentos, competências e habilidades (SEQUEIRA,2009).
Os Objetos de Aprendizagem se configuram como construções virtuais,
programadas, que além de permitir designers, cores, movimentos, efeitos, são um
novo tipo de instrução, utilizando outras linguagens de computação (ANTONIO
JUNIOR; BARROS, 2005). São elementos baseados no computador e na internet e
têm sido apontados pela literatura como uma solução eficiente para os problemas de
redução de custo de desenvolvimento de conteúdo devido à sua grande capacidade
de reutilização. Ou seja, um Objeto de Aprendizagem desenvolvido é disponibilizado
a outros instrutores que podem utilizá-los de diferentes maneiras (MIRANDA;
COSTA, 2009). A pluralidade de recursos midiáticos nos Objetos de Aprendizagem
pode promover uma maior eficiência do processo educacional (NASH, 1999).
Segundo Martinez (2000), os Objetos de Aprendizagem devem ser
desenhados usando um enquadramento conceitual inserido em teorias, estratégias e
metodologias instrucionais. Caso contrário, será apenas um objeto de conteúdo e
não um Objeto de Aprendizagem. Assim, deve-se considerar que:
45
.....para desenhar objetos com sucesso é necessário levar em conta os muitos fatores que impedem ou facilitam a aprendizagem, além de identificar e combinar as teorias, os enquadres conceituais, os processos, as relações, as metodologias, os tratamentos e os ambientes que melhor influenciem a aprendizagem de sucesso para diferentes tipos de aluno (Martinez, 2000).
Portanto, é necessário o conhecimento e entendimento das diversas
memórias para planejar melhor os objetos de aprendizagem, o que pode determinar
ou não o êxito do processo de aprendizagem. Os princípios para a construção de
Objetos de Aprendizagem buscam integrar a usabilidade do design e a usabilidade
pedagógica (ANTONIO JUNIOR; BARROS, 2009).
O Projeto Homem Virtual é um exemplo de Objeto de Aprendizagem, que
utiliza recursos de comunicação visual através da computação gráfica 3D para
transmitir conhecimentos de forma dinâmica (CHAO, 2008). Se a este objeto de
aprendizagem forem agregados recursos como roteirização de assuntos com
inclusão de mensagens significativas, sonoplastia e narração para reforçar a
transmissão de conhecimentos, formamos uma Unidade de Conhecimento (CHAO,
2011). Ou seja, a Unidade de Conhecimento é um recurso pedagógico interativo
resultante da combinação de diferentes ferramentas multimídias, objetivando um
processo de aprendizagem estruturado como uma rede de conceitos. O design
estrutural da Unidade de Conhecimento considera que pessoas diferentes aprendem
de forma diferente e, para tanto, são utilizados fatos e informações das diversas
esferas do conhecimento disponibilizadas por linguagens multimídias de vídeo,
infográficos, slides, textos, exercícios, referências, em uma só página (BRASIL,
2011).
1.8 JUSTIFICATIVA
Segundo a OMS, estima-se que 20% das crianças e adolescentes ao redor do
mundo apresentam transtornos mentais (WHO, 2001). Estes transtornos, quando
não tratados corretamente, podem persistir por anos e afetar o desempenho escolar
e o relacionamento social de crianças e adolescentes, além de trazer consequências
graves na vida adulta, como desemprego e abuso de álcool e drogas (FLEITLICH-
46
BILIK; GOODMAN, 2004; PAULA; MIRANDA; BORDINI, 2010). Os estudos
prospectivos dos últimos anos têm indicado que a grande maioria dos transtornos de
saúde mental nos adultos teve seu início ainda na infância ou adolescência
(COSTELLO; FOLEY; ANGOLD, 2006).
Na área da saúde mental na infância e adolescência as políticas públicas
brasileiras devem considerar as grandes dimensões do país, assim como abarcar
suas diversidades e desigualdades.
Segundo a Associação Brasileira de Psiquiatria, existem apenas
aproximadamente 300 psiquiatras infantis no Brasil para atender toda a população
de crianças e adolescentes com algum problema de saúde mental, número
evidentemente insuficiente para atender toda a demanda (PAULA et al, 2009a).
De acordo com a política nacional de saúde, a Atenção Primária é a porta de
entrada da população ao Sistema Único de Saúde, ou seja, é neste âmbito que
grande parte da população é atendida pelos profissionais das equipes de SF.
Segundo a OMS, a definição de saúde é “um estado de completo bem-estar físico,
mental e social e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade (WHO,
1946)”. Esse modelo mais atual exige do profissional da Atenção Primária a
capacidade de atender o indivíduo integralmente incluindo os problemas de saúde
mental, de modo que modelos eficazes de assistência na Atenção Primária devem
incluir o atendimento de crianças e adolescentes com problemas emocionais e de
comportamento. Tais modelos devem abranger componentes de prevenção
associados à identificação e tratamento, sendo que uma das possíveis estratégias
para atingir esse objetivo são treinamentos para profissionais da Atenção Primária.
Um modelo de treinamento de pediatras da Atenção Primária, testado e com
resultados efetivos, é o “Mental health communication skills for child and adolescent
primary care”, que se adequa aos requisitos citados a cima, pois tem como principais
objetivos auxiliar profissionais da Atenção Primária a reconhecer problemas de
saúde mental em crianças e adolescentes, lidar com questões emocionais e de
comportamento básicas, encaminhar e acompanhar os casos que necessitarem
(WISSOW et al, 2008).
47
2. OBJETIVOS
2.1 PRINCIPAL
Desenvolver, implementar e avaliar um modelo de educação interativa sobre
saúde mental na infância e adolescência para capacitação de profissionais de saúde
da Atenção Primária.
2.2 ESPECÍFICOS
• Criar instrumentos educacionais interativos e sistemáticos para capacitar, a
distância, profissionais de saúde da Atenção Primária;
• Aplicar o modelo educacional desenvolvido a profissionais das equipes de SF
da região oeste da cidade de São Paulo como estudo piloto;
• Avaliar o conhecimento e as mudanças nas atitudes e práticas dos
participantes imediatamente após a capacitação;
• Avaliar se a capacitação é factível e aplicável à prática profissional segundo a
opinião e percepção dos participantes da capacitação.
48
3. MÉTODO
A presente pesquisa tem como principal foco a construção de instrumentos
educacionais interativos (audiovisual e website) e sua aplicação para capacitação de
profissionais de Atenção Primária.
Este trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos
de Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (ANEXO A) e pela Comissão de Ética da Universidade Presbiteriana
Mackenzie (ANEXO B). Antes do início da capacitação, todos os profissionais
participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO C).
3.1 SISTEMÁTICA 3.1.1 Local
O Projeto Região Oeste da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo administra todos os equipamentos de saúde pertencentes à microrregião
Butantã/Jaguaré, na zona oeste do município de São Paulo. Esta microrregião é
composta por 6 distritos administrativos (Butantã, Morumbi, Raposo Tavares, Rio
Pequeno, Vila Sônia, Jaguaré) e tem uma população total de cerca de 420.000
habitantes. Nesta região 6 UBS têm o programa ESF. A aplicação da capacitação foi
realizada em 5 destas UBS, sendo que uma UBS se recusou a participar por conta
de agenda dos profissionais.
50
3.2 PLANEJAMENTO DA CAPACITAÇÃO
A capacitação foi dividida em dois módulos: a distância e presencial.
A estruturação pedagógica foi baseada no contexto das competências, ou
seja, buscando mobilizar um conjunto de recursos cognitivos como saberes,
habilidades e informações para solucionar com eficácia situações diversas.
Para a definição das competências necessárias aos profissionais da atenção
primaria foi necessário o estudo dos seguintes fatores:
(1) Identificação do papel e das funções do profissional da Atenção Primária
em relação à saúde mental na infância e adolescência.
(2) Identificação dos principais problemas dos profissionais da Atenção
Primária em relação à saúde mental na infância e adolescência para definição
das competências necessárias para o atendimento clínico (conhecimentos e
habilidades).
(3) Revisão da literatura para embasamento científico.
(4) Estrutura dos assuntos e correlação com a prática clínica.
3.2.1 Módulo a distância
O planejamento do módulo a distância foi baseado em tecnologias
educacionais interativas e o desenvolvimento de Unidades de Conhecimento foi
realizado por uma equipe de profissionais de saúde especialistas em saúde mental
na infância e adolescência, um médico especializado em telemedicina e teleducação
interativa e profissionais das equipes de Design de Comunicação Educacional e de
desenvolvimento da Disciplina de Telemedicina da Faculdade de Medicina (FM) da
USP.
3.2.1.1 Desenvolvimento das Unidades de Conhecimento
Para o módulo a distância foram desenvolvidos diversos tipos de Unidades de
Conhecimento como: vídeo-mosaico, vídeo-entrevista e tutorial animado.
A) Vídeo-mosaico:
Com a finalidade de prover informações sobre os transtornos mentais mais
prevalentes na infância e adolescência foram elaborados quatro vídeos-mosaico
51
sobre ansiedade, depressão, transtorno de conduta e transtorno de déficit de
atenção e hiperatividade; além destes, foi elaborado um vídeo-mosaico sobre os
transtornos globais do desenvolvimento por serem os mais severos na faixa etária
do estudo. O modelo educacional do vídeo-mosaico foi desenvolvido pelo Professor
Chao Lung Wen, coordenador da Disciplina de Telemedicina (DTM) da FMUSP. A
seguir será descrito o processo de concepção do vídeo- mosaico.
Fase 1: Criação de infográficos:
Nesta fase, uma equipe científica foi montada para que cada etapa fosse
realizada com alto rigor de qualidade, composta pela doutoranda e uma equipe de
profissionais de saúde mental.
Inicialmente foi realizada uma busca na literatura científica sobre os principais
aspectos, sintomas e condutas de cada transtorno. Os principais sintomas foram
selecionados com base no DSM IV e CID 10.
Para a decomposição de situações complexas em elementos significativos
simples, cada sintoma foi descrito através de situações que acontecem tanto em
ambientes escolares como familiares. Estas descrições foram encaminhadas a um
ilustrador da equipe de Design de Comunicação Educacional da DTM-FMUSP
(DCE-DTM-FMUSP) que, em conjunto com a equipe científica, discutiu cada
situação, prestando atenção nos mais diversos detalhes do contexto e da situação
propriamente dita como, por exemplo, as expressões faciais de cada personagem.
Um primeiro rascunho em branco e preto era desenhado manualmente pelo
ilustrador que, em seguida, encaminhava para a equipe científica. A mesma
analisava, fazia as sugestões necessárias e reenviava ao ilustrador. Para cada
situação foram feitas inúmeras modificações, quantas foram necessárias, para que
as ilustrações representassem o mais fielmente possível cada sintoma, utilizando
somente o recurso visual. Após a aprovação da equipe científica, o ilustrador, por
meio de técnicas de design gráfico transformava os desenhos manuais em
desenhos digitais, finalizando a pintura em aquarela.
Fase 2: Criação dos vídeos-mosaico:
O processo de execução dos vídeos também se baseou em diversas etapas.
Primeiramente foram elaborados roteiros com as informações científicas e clínicas
mais relevantes de cada transtorno, incluindo:
52
(1) conceitos de normalidade versus patológico,
(2) principais sintomas para reconhecimento do transtorno,
(3) orientações aos profissionais de saúde sobre procedimentos e condutas
no atendimento a crianças e adolescentes, seus familiares e profissionais da escola.
(4) orientações sobre o encaminhamento mais adequado para os
equipamentos de saúde do sistema público. .
Esses roteiros científicos, após homologados e aprovados, foram então
convertidos em roteiros de comunicação por profissionais da DCE-DTM-FMUSP,
visando a obtenção de um material em linguagem mais acessível e interessante
para o público geral. Em formato de texto, esse material se transformou num roteiro
básico que foi entregue para especialistas em psiquiatria da infância e adolescência.
Em posse do roteiro, quatro especialistas foram entrevistados apresentando as
informações cientificas e clínicas mais relevantes de cada transtorno. Todo o
processo de filmagem, condução das entrevistas e edição final dos vídeos foi
realizado pela DCE-DTM-FMUSP (Fig 2).
53
Figura 2: Fluxograma do desenvolvimento vídeo – Unidade de Conhecimento
54
B) Vídeo-entrevista:
O vídeo-entrevista é composto por uma entrevista com um profissional
especialista em determinado assunto. Por exemplo, para explicar sobre a
organização do sistema brasileiro de saúde mental infanto-juvenil foi realizada uma
entrevista com a Drª. Edith Lauridsen-Ribeiro, médica pediatra, especialista em
saúde mental na infância e adolescência com vasta experiência no sistema público
de saúde.
O desenvolvimento do vídeo-entrevista segue alguns passos
padronizados, sendo que o primeiro deles é a elaboração de um texto com os
principais tópicos que devem estar presentes nesta entrevista. A seleção destes
tópicos foi feita pela doutoranda e sua orientadora, visando atingir os objetivos da
pesquisa, a saber: elaborar um material simples e objetivo sobre como está
estruturado o sistema público de saúde mental da infância e adolescência brasileiro
e como melhor utilizá-lo. Inicialmente estruturou-se um resumo com os seguintes
assuntos: (a) organização do sistema de saúde mental na infância e adolescência,
(b) opções de encaminhamento de pacientes que necessitam de atendimento
especializado, (c) localização de equipamentos de saúde disponíveis no Brasil de
acordo com a Política Nacional de Saúde Mental, (d) atribuições dos profissionais de
saúde da Atenção Primária na saúde mental da infância e adolescência, e (e)
funções do CAPSI e NASF. Esse material foi encaminhado para a DCE-DTM-
FMUSP que o transformou em modelo de questionário (pauta) com 15 perguntas.
Este questionário foi encaminhado para a Drª. Lauridsen-Ribeiro, que
respondeu por escrito cada uma das perguntas. A partir destas respostas, a DCE-
DTM-FMUSP, que montou então o roteiro final da entrevista. Finalmente, ocorreu a
gravação com posterior edição da entrevista, realizada por profissionais de
audiovisual da DCE-DTM-FMUSP.
C)Tutorial animado:
Tutorial na informática é definido como uma série de instruções que
explicam o funcionamento de determinado programa. O tutorial animado é um
recurso interativo que, baseado na internet, ensina, em tempo real, o passo a passo
de um determinado procedimento, utilizando recursos visuais e/ou auditivos. Nesta
pesquisa, este recurso foi utilizado para explicar os preenchimentos, pontuação e
cômputo geral de um questionário. Assim, foi desenvolvido pela doutoranda, em
conjunto com uma designer de comunicação educacional da DCE-DTM-FMUSP, um
55
tutorial animado do instrumento estruturado Strenghts and Difficulties Questionnaire
(SDQ) utilizando o programa Adobe Captivate 5.0.
O SDQ, traduzido para o português como Questionário de Capacidades e
Dificuldades, se trata de instrumento de rastreamento de saúde mental na infância e
adolescência validado no Brasil em 2000 (FLEITLICH-BILYK; CARTÁZAR;
GOODMAN, 2000). Por ser um questionário de preenchimento rápido, fácil e gratuito
pode ser de grande utilidade para os profissionais da Atenção Primária.
Este questionário é composto por 25 itens que são divididos em cinco sub-
escalas: problemas do comportamento pró-social, hiperatividade, problemas
emocionais, de conduta e de relacionamento. Cada sub-escala apresenta cinco itens
que podem ser respondidos como falso, mais ou menos verdadeiro ou verdadeiro.
Cada item recebe uma pontuação específica, sendo que a soma de cada escala e a
soma total permite a classificação da criança ou adolescente em três categorias:
desenvolvimento normal, desenvolvimento limítrofe ou anormal. Nas sub-escalas
(hiperatividade, problemas emocionais, de conduta e de relacionamento), quanto
maior a pontuação, maior o número de sintomas, enquanto na sub-escala de
comportamento pró-social, quanto maior a pontuação, menor é a quantidade de
sintomas. O SDQ apresenta três versões diferentes, pois pode ser aplicado nos pais,
professores e nos próprios adolescentes entre 11 e 16 anos.
3.2.1.2 Ferramenta Interativa
Como ferramenta interativa nesta capacitação, a lista de discussão foi
incorporada para promover a interação entre os participantes de forma assíncrona,
sendo a participação voluntária, não obrigatória. A lista de discussão tinha como
objetivo ser um espaço de troca de experiências entre os participantes e a
coordenação, entre os próprios participantes, bem como um local para resolução de
problemas e dúvidas.
3.2.1.3 Desenvolvimento do Ambiente Interativo de Aprendizagem
Para o módulo a distância, foi desenvolvido um Ambiente Interativo de
Aprendizagem (AI-A) que permitiu a disponibilização dos conteúdos como vídeos e
56
tutorial animado, a participação dos participantes em lista de discussão, além do
preenchimento pelos participantes dos questionários de avaliação.
O ambiente interativo de aprendizagem foi gerenciado por um tutor eletrônico
direcionado para o controle do conteúdo científico, participação dos profissionais
durante a capacitação, desempenho do aluno e participação da lista de discussão.
Os participantes tiveram acesso através do uso de senha, o que garantiu uso
exclusivo dos participantes da capacitação. A hospedagem do AI-A foi programada
em servidor com domínio da internet da DTM-FMUSP. A infraestrutura tecnológica
foi desenvolvida pela equipe de desenvolvimento e web designer da DTM-FMUSP
com a utilização das seguintes linguagens, softwares e banco de dados: Microsoft
Visual Studio 2010 - programa de desenvolvimento de aplicativos, Microsoft
Expression Web 4 – software utilizado para criar o website, Adobe Photoshop –
editor de imagem, ASP. Net – plataforma para o desenvolvimento do sistema, Ajax e
C# - linguagens e Micro SQL Server – sistema de gerenciamento de dados.
3.2.2 Módulo Presencial
O módulo presencial foi baseado no treinamento “Mental health
communication skills for child and adolescent primary care” traduzido por nossa
equipe como: “ Técnicas de comunicação para lidar com a saúde mental de criança
e adolescentes na atenção primária”.
A doutoranda, junto com sua orientadora e o autor da técnica Dr. Lawrence
Wissow, readaptaram o material para a realidade brasileira, por meio de encontros
virtuais e presenciais. Após o material ter sido traduzido e a capacitação montada, a
doutoranda foi para a Johns Hopkins University, passando por um treinamento
intensivo com Dr. Lawrence Wissow, quando a versão brasileira foi discutida,
revisada e aprovada por ele. Após esse estágio, a doutoranda recebeu autorização
para iniciar a primeira capacitação com o material readaptado no Brasil em 2011.
A readaptação constou de: (1) novas aulas presencias em slides, (2) inclusão
de material específico sobre os transtornos mais prevalentes na infância, (3) nova
formatação do treinamento para ser aplicado em 8 horas.
O módulo presencial teve duração de 8 horas e foi realizada com duas turmas
de profissionais (médicos e enfermeiros). Este componente da capacitação foi
57
composto principalmente por metodologias ativas com recursos audiovisuais simples
e baratos como slides no programa Power Point e apresentação de vídeos.
Os objetivos destas aulas foram ajudar os profissionais a entender as
principais necessidades na área da saúde mental infanto-juvenil, incluindo técnicas
para: (a) elaborar sessões com finalidades terapêuticas com crianças e
adolescentes desiludidos, desmotivados ou irritados, (b) aconselhar crianças,
adolescentes e seus pais sobre como lidar com problemas emocionais e de
comportamento conjuntamente, (c) propor estratégias de acompanhamento destas
famílias visando um plano para diminuir conflitos e dificuldades e (d) adquirir
confiança para ajudar as famílias e crianças com problemas de saúde mental infantil
e consequentemente gerar um elo de confiança com essas famílias a partir de
experiências de sucesso e de longo prazo.
3.3. SISTEMÁTICA DE AVALIAÇÃO Para cumprir um dos principais objetivos deste estudo, que é avaliar o
programa de capacitação em saúde mental na infância e adolescência para
profissionais de saúde da Atenção Primária, foi estruturado um modelo educacional
composto por diversos tipos de instrumentos de avaliação desenvolvidos
especificamente para este projeto e que serão descritos detalhadamente a seguir.
3.3.1 Questionário de avaliação do conhecimento Como avaliação objetiva, o questionário de avaliação do conhecimento, com
questões de múltipla escolha, teve como objetivo identificar o grau de conhecimento
de cada participante sobre transtornos mentais na infância e adolescência e a
organização do sistema de saúde mental no Brasil. Elaborado com base no
conteúdo do módulo a distancia, foi aplicado antes e imediatamente após
capacitação a distancia (Anexo D)
3.3.2 Simulador de casos O simulador de casos também é uma ferramenta desenvolvida para avaliação
de conhecimento, avaliação objetiva, contudo utiliza-se de um formato mais centrado
58
no reconhecimento de sinais e sintomas segundo a observação de casos clínicos,
portanto, mais focado nos aspectos da prática profissional.
No simulador de casos do presente estudo, foi dada ênfase ao
reconhecimento dos transtornos mentais na infância e adolescência bem como na
sua capacidade de utilização de forma correta do instrumento de SDQ. Este recurso
foi respondido pelos participantes somente ao final do módulo a distancia. (Anexo E)
3.3.3 Questionário de avaliação de conhecimento, atitude e prática (KAP) O questionário de avaliação de conhecimento, atitude e prática foi
desenvolvido com base no knowledge, attitude and practice (KAP) que é um modelo
de questionário utilizado há mais de 40 anos por governos, organizações não
governamentais e importantes agências como as Nações Unidas e o Banco Mundial,
com a finalidade de avaliar possíveis mudanças de conhecimento, atitudes e
práticas em resposta a uma determinada intervenção (WHO, 2008). Os estudos que
utilizam o KAP buscam descrever o quanto os sujeitos sabem sobre um determinado
assunto investigado, como se sentem frente a ele e como se comportam na
presença de determinadas situações. Assim, permitem mensurar não apenas o nível
de conhecimento, mas a forma como atuam frente a determinados problemas e as
barreiras para melhor lidar com eles. (KALIYAMPERUMAL; EXPERT; 2004;
BADRAN, 1995). Neste sentido, este tipo de medida amplia o escopo da
mensuração, incluindo componentes mais singulares e pragmáticos às medidas de
avaliação, permitindo avaliar desde a compreensão de conceitos, passando pela
dimensão emocional relacionada ao domínio afetivo, até a tomada de decisão para a
execução de uma ação (MARINHO, et al, 2003).
Para essa pesquisa, o questionário de avaliação de conhecimento, atitude e
prática abarcou itens como: aptidão para diagnosticar transtornos mentais na
infância e adolescência, estar confortável para tratar crianças e adolescentes com
problemas de saúde mental, entre outros. Foi aplicado antes de iniciar o módulo a
distância e após o módulo presencial (Anexo F).
59
3.3.4 Questionário de avaliação da capacitação (avaliação subjetiva)
Este questionário abarca perguntas sobre a opinião dos participantes sobre a
capacitação sob diversos aspectos, entre eles: (a) a dinâmica e formato da
capacitação, (b) a metodologia utilizada nos módulos a distancia e presencial, (c) o
material didático desenvolvido e (d) a interatividade entre os participantes e a equipe
de coordenação. Este, de múltipla escolha, foi aplicado apenas ao final da
capacitação presencial (anexo G).
Os objetivos principais desta avaliação subjetiva foi conhecer a opinião dos
participantes sobre a qualidade de cada etapa da capacitação, visando ao
aprimoramento desta e, ao mesmo tempo, procurando saber o quanto esta é
aplicável e útil na rotina profissional de médicos e enfermeiros da atenção primária.
Neste questionário foram incluídas também perguntas específicas sobre as
condições de trabalho nas UBS para atendimento de crianças e adolescentes com
problemas de saúde mental.
3.3.5 Texto Síntese
Após a finalização do módulo a distância foi solicitado a cada participante que
fizesse um texto síntese com no máximo 500 palavras sobre os principais conteúdos
apresentados no módulo. Este texto teve como objetivo conhecer um pouco mais os
conteúdos absorvidos pelos participantes para nortear o módulo presencial. Os
participantes enviaram por e-mail para a doutoranda.
3.4 DINÂMICA DA CAPACITAÇÃO Após apoio e indicação das UBS por parte da coordenação do Projeto Região
Oeste, entrou-se em contato com as coordenadoras de cada UBS e foi agendada
uma reunião com as equipes de SF. A doutoranda foi até as 5 UBS e participou, em
cada uma delas, da reunião técnica que semanalmente é realizada entre os
profissionais da UBS e gestores. Nesta reunião foi explicado a todos os profissionais
sobre a pesquisa, sua metodologia e a forma de seleção dos participantes, além de
uma breve conversa sobre como os profissionais lidavam com a questão da saúde
mental na infância e adolescência e se achavam interessante uma capacitação
60
sobre este assunto. Em seguida, os gestores de cada UBS sortearam as equipes
que participariam da capacitação e encaminharam a lista com nomes e e-mails
pessoais para a doutoranda.
Durante este período também ocorreram duas reuniões entre a doutoranda e
as equipes do NASF que atendem estas UBS para explicar os objetivos do estudo.
Essa demanda partiu dos profissionais do NASF que, como equipamento parceiro
das UBS em ações no campo da saúde mental, mostraram-se interessados em
saber sobre nossa proposta.
Em posse da lista de todos os sorteados a participar da capacitação, foi
encaminhado um e-mail individual a cada um deles, com as instruções de como se
cadastrar no ambiente virtual, além de outras orientações sobre a capacitação
(Anexo H).
Após se cadastrarem no site “Estação Digital Médica” (www.edm.org.br), os
participantes tiveram 3 dias para preenchimento dos questionários iniciais: (a) de
conhecimento e (b) KAP- conhecimento, atitude e prática. Após o preenchimento
dos dois questionários, o acesso ao material interativo do módulo a distância
(vídeos, tutorial animado e lista de discussão) foi automaticamente liberado e,
durante 2 semanas, os participantes puderam ter acesso a eles. Ao final destas 2
semanas, os participantes preencheram o material pós-teste: (a) questionário de
conhecimento, (b) simulador de casos clínicos e (c) um texto com no máximo 500
palavras sobre os principais aprendizados do módulo a distância.
Por questões circunstanciais da dinâmica das UBS, a primeira turma recebeu
o módulo presencial “Técnicas de Comunicação para lidar com a saúde mental de
criança e adolescentes na Atenção Primária” logo após a finalização do módulo a
distância, enquanto a segunda turma foi capacitada 3 meses após a finalização do
módulo a distância. Ao final da capacitação presencial os questionários KAP-
conhecimentos, atitudes e práticas, e de avaliação subjetiva da capacitação foram
preenchidos por todos os participantes. O Quadro 2 resume a dinâmica
desenvolvida para a capacitação.
61
Quadro 2: Dinâmica da capacitação
MÓDULOS ATIVIDADE INSTRUMENTO TEMPO Distância
Avaliação sobre os
conhecimentos, atitudes e práticas de
saúde mental da infância e adolescência
e organização do Sistema de saúde
mental no Brasil (pré-capacitação)
-Questionário de
avaliação de conhecimentos
-Questionário de avaliação de
conhecimentos, atitudes e práticas
(KAP)
3 dias
Capacitação sobre
Transtornos mentais da infância e adolescência,
organização do Sistema de saúde mental no Brasil, instrumentos de
rastreamento (SDQ, ASQ)
- Vídeos
-Tutorial animado
-Lista de discussão
14 dias
Avaliação sobre os conhecimentos de saúde mental da
infância e adolescência e organização do Sistema de saúde
mental no Brasil (pós-capacitação)
- Questionário de avaliação de
conhecimentos
- Texto de 500 palavras
- Simulador de casos
7 dias
Presencial
Capacitação sobre “ Técnicas de
Comunicação para lidar com a saúde mental de criança e adolescentes na Atenção Primária”
- Aulas expositivas
- Slides em power point
- Vídeos
8 horas
Avaliação de
conhecimento, atitude e prática KAP (pós-
capacitação)
- Questionário de
conhecimento, atitude e prática (KAP)
Avaliação subjetiva da
metodologia da capacitação
- Questionário de
avaliação da capacitação
62
4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística deste estudo foi realizada utilizando-se o programa
computacional Statistical Package for the Social Sciences (SPSS versão 20).
Foram realizadas análises descritivas dos dados, na qual foram calculadas
médias, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo frequência e percentual.
Para analisar a diferença entre as médias dos questionários pré e pós
capacitação com distribuição normal utilizou-se o teste t de student. A normalidade
nos dados foi verificada via teste de Kolmogorov-Smirnov. Foram considerados
significantes, os testes com significância estatística bi-caudal p<0,05.
Para analisar a diferença entre os escores dos questionários pré e pós
capacitação entre grupos com efeito de tempo utilizou-se a análise de variâncias
(ANOVA) com medidas repetidas que tem também como pressuposto a
normalidade. A normalidade nos dados foi verificada via teste de Kolmogorov-
Smirnov. Foram considerados significantes, os testes com significância estatística bi-
caudal p<0,05.
Para comparar as questões do questionário de conhecimento pré e pós
capacitação, duas variáveis categóricas e pareadas, foi utilizado o teste de
McNemar. Foram considerados significantes, os testes com significância estatística
bi-caudal p<0,05.
Para comparar a variação entre as questões do questionário KAP pré e pós
capacitação, duas variáveis contínuas e pareadas, com distribuição não normal, foi
utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon. Foram considerados significantes, os
testes com significância estatística bi-caudal p<0,05.
63
5. RESULTADOS 5.1 PRODUÇÃO DO MATERIAL EDUCACIONAL
A capacitação em saúde mental na infância e adolescência foi realizada em
dois módulos: a distância e presencial. O módulo a distância foi aplicado no período
de 15 de agosto a 7 de setembro de 2011 para todos os 25 profissionais. Já no
módulo presencial, cada sessão teve duração de oito horas e os profissionais foram
divididos em duas turmas. A primeira turma recebeu a capacitação no dia 08 de
setembro de 2011 e a segunda no dia 03 de dezembro de 2011.
O conteúdo teórico foi produzido especialmente para esta capacitação,
considerando dois ambientes de aprendizagem, presencial e a distância.
5.1.1 Ambiente Interativo de Aprendizagem
Para o módulo a distância foi criado o Ambiente Interativo de Aprendizagem,
disponibilizado no site da Estação Digital Médica da DT-FMUSP (www.edm.org.br),
denominado “Capacitação em Saúde Mental da Infância e Adolescência”,
gerenciado por um sistema de tutor eletrônico chamado Cybertutor. A Figura 3
ilustra a página inicial da capacitação. Seu acesso era restrito aos participantes por
meio de senha individual.
Figura 3: Página inicial da capacitação
64
O Ambiente Interativo de Aprendizagem foi formado por oito Unidades de
Conhecimento, uma ferramenta interativa (lista de discussão), quatro questionários
de avaliação (questionário de conhecimento e KAP antes e depois) e um simulador
de casos clínicos. A figura 4 ilustra a página para acesso aos módulos do Ambiente
Interativo de Aprendizagem.
Figura 4: Página de acesso aos módulos
5.1.1.1 Unidades de Conhecimento
Para esta capacitação foram desenvolvidos sete vídeos e um tutorial animado
do SDQ. Os vídeos foram os seguintes:
1- Sistema de saúde mental na infância e adolescência parte 1
2- Sistema de saúde mental na infância e adolescência parte 2
3- Depressão na infância e adolescência
4- Ansiedade na infância e adolescência
65
5- Déficit de atenção e hiperatividade na infância e adolescência
6- Transtorno de conduta na infância e adolescência
7- Transtornos globais do desenvolvimento na infância e adolescência
As duas primeiras Unidades de Conhecimento desenvolvidas foram dois
vídeos com uma entrevista sobre o sistema de saúde mental para a infância e
adolescência. O roteiro da entrevista encontra-se no anexo I.
O primeiro vídeo teve duração de 9 minutos e 41 segundos e o segundo vídeo
durou 10 minutos e 16 segundos, sendo o conteúdo formado por uma entrevista
única dividida em duas partes. Vale ressaltar que a primeira versão da entrevista
resultou num vídeo bruto de 90 minutos, que foi editado e gerou os dois vídeos
descritos acima (Figuras 5 e 6).
Figura 5: Página inicial do vídeo-entrevista
Figura 6: Página video-entrevista
66
Os transtornos na infância e adolescência: depressão, ansiedade, déficit de
atenção e hiperatividade, transtorno de conduta e transtornos globais do
desenvolvimento (TGD), foram abordados em cinco vídeos-mosaico.
A concepção do vídeo-mosaico veio da própria definição da palavra mosaico,
ou seja, “embutido de pequenas pedras, ou de outras peças de cores e tamanhos
diferentes, que pela sua disposição aparentam um desenho”. Assim, os vídeos
foram formados por partes menores interdependentes, que possuem suas funções e
características quando estão isoladas, entretanto, quando unidas se fortalecem,
adquirindo um sentido maior e resultando no desenho final.
Os vídeos-mosaico foram compostos por entrevistas com especialistas, além
de ilustrações criadas especialmente para estes vídeos sobre os principais sintomas
de cada transtorno. Em cada ilustração foi utilizado o recurso de duplo plano gráfico.
Este recurso possibilita a diferenciação entre a situação significativa e o contexto
através da coloração do desenho, ou seja, a situação principal colorida e o contexto
geral em tom pastel. As ilustrações estão representadas nas figuras 7 a 11. Durante
as entrevistas dos profissionais, também foi utilizado o recurso de high light, ou seja,
palavras-chave que surgem e desaparecem, chamando a atenção do telespectador.
Estas palavras-chave, semelhantes a “legendas”, destacaram os principais pontos
da fala dos especialistas. E por último, ao final da apresentação dos sintomas dos
transtornos em cada vídeo, uma tela escrita elencou em itens os principais sintomas,
resumindo o conteúdo apresentado anteriormente (Figuras 12 e 13).
Figura 7: Iconografia sintoma TDAH
67
Figura 8: Iconografia sintoma depressão Figura 9: Iconografia sintoma ansiedade
Figura 10: sintoma t. conduta Figura 11: Iconografia sintoma TGD
Figura 12: Página vídeo com highlight
68
Figura 13: Página vídeo com resumo dos sintomas
A tabela 2 apresenta o número de iconografias e duração de cada vídeo-
mosaico. O roteiro de cada vídeo pode ser consultado no anexo J.
Tabela 2- Número de iconografias e duração dos vídeos mosaicos
Vídeo
Iconografias
(N) Duração (minutos)
Depressão 9 7,54
Ansiedade 6 8,26
TDAH 13 11,32
Conduta 8 8,24
TGD 11 15,26
Total 47 50,62
A última Unidade de Conhecimento desenvolvida foi o tutorial animado do
questionário SDQ, construído com o programa Adobe Captivate. O mesmo foi
composto por 46 slides com animações e sua duração foi de 11 minutos e 4
segundos. No total, as oito Unidades de Conhecimento têm duração de 81 minutos
e 33 segundos (Figuras 14 a 17).
69
Figura 14: Página inicial tutorial animado SDQ
Figura 15: Página tutorial animado SDQ
70
Figura 16: Página tutorial animado SDQ
Figura 17: Página tutorial animado SDQ
5.1.1.2 Lista de Discussão
Durante todo o período da capacitação do módulo a distância houve uma lista
de discussão para que os profissionais pudessem tirar dúvidas, fazer comentários e
se comunicar com a coordenação. Apenas três participantes utilizaram a lista de
discussão, totalizando cinco comentários. As figuras 18 e 19 ilustram o resumo da
página da lista de discussão.
71
Figura 18: Página lista de discussão
Figura 19: Página lista de discussão
5.2 CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES
Das cinco UBS que participaram desta capacitação foram indicadas 13
equipes de Saúde da Família. Destas, uma médica, da UBS Jardim Boa Vista, não
participou de nenhum módulo e duas enfermeiras, sendo uma da UBS Vila Dalva e
outra da UBS Jaguaré, não participaram do módulo presencial. Ou seja, no módulo a
72
distância participaram 25 profissionais, enquanto o módulo presencial contou com 23
profissionais.
A distribuição de médicos e enfermeiros no módulo a distância foi de 48 e
52% respectivamente. Já no módulo presencial foi 52% de médicos e 48% de
enfermeiros. A tabela 3 apresenta a distribuição de profissionais por UBS no módulo
a distância.
Tabela 3- Distribuição de profissionais por UBS no módulo a distância
UBS EQUIPES MÈDICOS ENFERMEIROS Vila Dalva 3 3 3
Jardim D'Abril 2 2 2
Jaguaré 2 2 2
São Jorge 3 3 3
Jardim Boa Vista 3 2 3
Total 13 12 13
O perfil dos 25 participantes do módulo a distância é apresentado na tabela 4.
73
Tabela 4- Caracterização dos participantes do módulo a distância
N %
Sexo Masculino 6 24
Feminino 19 76
Idade < ou = 29 anos 4 16
30 a 39 anos 16 4
40 a 49 anos 4 16
>ou = 50 anos 1 4
Profissão Médico 12 48
Enfermeiro 13 52
Graduação < ou = 3 anos 2 8
4 a 6 anos 4 16
7 a 9 anos 7 28
10 a 19 anos 10 40
> ou = 20 anos 2 8
Tempo cargo atual <1 ano 3 12
1 a 3 anos 10 40
4 a 6 anos 5 20
> 6 anos 7 28
Total 25 100
Dos 25 participantes, a média de idade foi de 34,22 anos (D.P=6,96), 22
(88%) informaram ter especialização em saúde da família, sendo três (12%)
mestrados e um (4%) doutorado. Nota-se que a maioria dos participantes tem idade
entre 30 e 39 anos e apresenta mais de 10 anos de formação. Porém, o maior
número de profissionais está exercendo o cargo atual no máximo há três anos.
5.3 AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO DOS PARTICIPANTES
5.3.1 Questionário de Conhecimento
Todos os participantes (N=25) do módulo a distância preencheram o
Questionário de Conhecimento antes de iniciar o módulo (C1) e logo após a sua
finalização (C2). A Tabela 5 mostra o percentual de acerto de cada pergunta no C1 e
C2.
74
Tabela 5- Percentual de questões corretas por questionário
Respostas Corretas(%)
Questão C1 C2
1 0 12
2 92 96
3 100 100
4 96 100
5 4 24
6 40 54
7 92 88
8 48 92
9 28 28
10 80 84
11 56 76
12 44 68
13 44 28
14 88 80
15 92 100
De forma geral, observou-se um ganho estatisticamente significante no
conhecimento dos 25 participantes: a média de acerto antes da capacitação foi de
6,03 (DP=0,96), enquanto que, após a capacitação, foi de 6,70 (DP=1,02) apontando
um aumento de 0,66 ( p<0,01) (TABELA 6).
Tabela 6- Comparação da diferença de médias de acerto entre os questionários de conhecimento antes e depois da capacitação
Questionário Conhecimento
Média Mediana Desvio Padrão Mínimo Máximo N
Antes
6,03 5,98 0,96 4,64 7,99 25
Depois
6,70 6,65 1,02 4,64 8,66 25
Diferença
0,66*
1,07 4,64 8,66 25 *p< 0,01 para teste t de Student pareado para comparação das diferenças das médias de acerto entre os questionários de conhecimento antes e depois da capacitação
Ao comparar individualmente, por participante, o número de acertos do
questionário de conhecimento, antes e depois da capacitação, observou-se que 19
participantes aumentaram o nível de conhecimento, 3 pioraram e 3 mantiveram-se
no mesmo nível (Gráfico 1).
75
Gráfico 1: Aquisição de conteúdo por participante antes e depois da capacitação
Quando comparada a média de acertos em relação aos grupos de médicos
e enfermeiros podemos afirmar que os médicos apresentaram um nível de
conhecimento maior que o dos enfermeiros, tanto antes quanto depois da
capacitação. Isto por conta da significância entre grupos (F(1,23)=8,97, p< 0,01; ) e
ausência da interação entre os mesmos (F(1,23) =2,30, p=0,14). Entretanto, o
aumento de conhecimento foi similar nos dois grupos, pois não houve significância
no efeito de tempo (F(1,23)=10,50, p=0,04) e nem na interação entre grupos
(F(1,23) =2,30 p=0,14), conforme demonstrado na tabela 7 e no gráfico 2 a seguir.
Tabela 7- Comparação da diferença de médias de acerto entre os questionários de conhecimento antes e depois da capacitação, segundo médicos e enfermeiros
Questionário de Conhecimento Média DP N Médicos
12
Antes
6,32 0,95 Depois
7,32 0,90
Diferença
0,99** 0,60
Enfermeiros
13
Antes
5,77 0,92 Depois
6,13 0,78
Diferença
0,36** 1,32 Condição de igualdade de matrizes de variâncias e covariâncias entre grupos- verificado pelo teste de Box p=0,38 Teste de Kolmogorov-Smirnov para normalidade inicio p=0,66 e final p=0,60
76
Gráfico 2: Comparação das médias de acerto antes e depois da capacitação entre médicos e enfermeiros
Ao analisar individualmente cada uma das questões do questionário de
conhecimento antes e depois da capacitação, verificou-se que a questão 8 foi a
única que apresentou aumento médio estatisticamente significante, enquanto outras
questões (5, 6, 11, 12, 13 e 14) também apresentaram um aumento médio, mas que
não atingiu significância estatística (Tabela 8). Já as questões 1, 3, 4 e 15 não foram
incluídas na tabela 6 porque permaneceram estáveis.
Tabela 8- Variação das respostas das questões individualmente antes e depois da capacitação
Questões P 8 <0,01**
12 0,11 5 0,12 6 0,22
11 0,23 13 0,29
14 0,62
2 1 7 1 9 1
10 1 **p<0,01 teste McNemar
5.3.2 Questionário de Conhecimento, Atitude e Prática (KAP)
Conforme descrito no método, o KAP foi aplicado antes do início do módulo a
distância e no final do módulo presencial, assim 23 profissionais preencheram o
77
questionário antes e depois da capacitação. Para a análise do KAP foram
consideradas 4 categorias segundo sua composição:
(1) KAP total: somatória das 20 afirmativas;
(2) KAP conhecimento: somatória das afirmativas 3, 4, 5, 10 e 12, relacionadas a
conhecimento;
(3) KAP atitude: somatória das afirmativas relacionadas à atitude: 1, 2, 6, 8 e 9;
(4) KAP prática: somatória das afirmativas relacionadas à prática: 7, 11 e 13 a 20.
A média do KAP Total antes da capacitação foi de 95,22 (DP=14,13),
enquanto que esta média após a capacitação foi de 116,87 (DP=17,41), apontando
um aumento estaticamente significante de 21,65 pontos (p<0,01), mostrando
diferença estatística. O mesmo padrão ocorreu com a média do KAP Conhecimento,
do KAP Atitude e do KAP Prática, conforme pode ser visto na tabela 9 abaixo.
Tabela 9- Comparação da diferença de médias entre os questionários KAP antes e depois da capacitação (N=23)
KAP Média Mediana Desvio Padrão Mínimo Máximo
KAP Total Antes 95,22 97 14,13 67 113
Depois 116,87 118 17,41 76 141 Diferença 21,65**
14,81
KAP
Conhecimento Antes 21,09 20 4,75 11 31
Depois 27,04 27 4,11 19 34 Diferença 5,96**
6,49
KAP Atitude
Antes 16 16 6,65 0 27 Depois 26,61 27 7,66 10 40 Diferença 10,61**
8,2
KAP Prática
Antes 58,13 61 10,77 35 75 Depois 63,22 67 10,79 41 77 Diferença 5,09***
10,32
**p< 0,01 segundo teste t de Student pareado *** p=0,02 segundo teste t de Student pareado
Na pontuação total das afirmativas do KAP Total, antes e depois da
capacitação, segundo cada um dos 23 participantes, observou-se que apenas um
78
deles obteve uma pontuação suavemente menor no questionário pós-capacitação
(participante 3; Gráfico 3). Um padrão semelhante foi identificado no que se refere a
às somatórias das afirmativas do KAP Conhecimento (Gráfico 4) e do KAP Atitude
(Gráfico 5). Entretanto, um padrão diferente acorreu em relação ao KAP Prática, já
que seis participantes apresentaram uma diminuição na somatória das afirmações
(Gráfico 7).
Gráfico 3: Comparação da somatória das afirmações no KAP Total antes e após a capacitação, segundo os 23 participantes
Gráfico 4: Comparação da somatória das afirmativas no KAP Conhecimento antes e após a capacitação, segundo os 23 participantes
79
Gráfico 5: Comparação da somatória das afirmações no KAP Atitude antes e após a capacitação, segundo os 23 participantes
Gráfico 6: Comparação da somatória das afirmações no KAP Prática antes
e após a capacitação, segundo os 23 participantes
Outra forma de analisar os resultados foi verificar se havia diferença nos
Conhecimentos, Atitudes e Práticas por categoria profissional, antes e depois da
capacitação. Os resultados demonstram que os médicos tinham um nível médio
mais alto antes da capacitação nas afirmativas do KAP total (101,17 x 88,73), de
Atitudes (19,83 x 11,82) e de Práticas (61 x 55), enquanto que no quesito
conhecimento, tinham, uma média semelhante a dos enfermeiros (20,33 x 21,91).
Após a capacitação, em todas as categorias do KAP houve aumento de forma
80
similar, ou seja, significância estatística em relação ao tempo e não significativa em
relação a interação entre tempo e grupo. Entretanto, em relação ao KAP
conhecimento, os médicos e enfermeiros apresentaram médias similares antes e
depois da capacitação, não estatisticamente significante entre grupo e entre
interação tempo e grupo. Por fim, tanto médicos como enfermeiros aumentaram o
nível de acertos após a capacitação (tabelas 10, 11 e gráficos 7, 8, 9, 10).
81
Tabela 10- Comparação da diferença de médias da somatória entre os questionários KAP antes e depois da capacitação entre médicos e enfermeiros
KAP Média Desvio Padrão N KAP Total
Médicos
12 Antes 101,17 13,1
Depois 125,33 12,87 Diferença 24,16 11,48 Enfermeiros
11
Antes 88,73 12,71 Depois 107,64 17,44 Diferença 18,9 17,94
KAP Conhecimento Médicos
12 Antes 20,33 4,79
Depois 27,58 4,16 Diferença 7,25 6,81 Enfermeiros
11
Antes 21,91 4,78 Depois 26,45 4,15 Diferença 4,54 6,12
KAP Atitude Médicos
12 Antes 19,83 4,84
Depois 28,5 4,66 Diferença 8,66 5,48 Enfermeiros
11
Antes 11,82 5,89 Depois 24,55 9,8 Diferença 12,72 10,27
KAP Prática Médicos
12 Antes 61 11,97
Depois 69,25 6,71 Diferença 8,25 8,37 Enfermeiros
11
Antes 55 8,77 Depois 56,64 10,74 Diferença 1,63 11,49
82
Tabela 11- Resultado da análise de variância de medidas repetidas
KAP
interação tempo e grupo
efeito tempo
efeito grupo
F P F P F P Total 0,71 0,41 47,87 <0,001* 9,07 0,007*
Conhecimento 0,99 0,33 18,94 <0,001* 0,3 0,86 Atitude 1,43 0,24 39,78 <0,001* 7,77 0,01*
Prática 2,51 0,13 5,62 0,03* 7,08 0,01*
Gráfico 7: Comparação da somatória das afirmações antes e depois da
capacitação entre médicos e enfermeiros no KAP total
Gráfico 8: Comparação da somatória das afirmações antes e depois da
capacitação entre médicos e enfermeiros no KAP Conhecimento
83
Gráfico 9: Comparação da somatória das afirmações antes e depois da
capacitação entre médicos e enfermeiros no KAP Atitude
Gráfico 10: Comparação da somatória das afirmações antes e depois da
capacitação entre médicos e enfermeiros no KAP Prática.
Ao analisar cada uma das questões do KAP individualmente, antes e depois
da capacitação, verificou-se que as questões 6, 16, 9, 2, 4, 1, 14, 17, 5, 18 e 11
apresentaram diferença significativa de resposta ou foram as que mais mudaram
antes e depois da capacitação. Na categoria KAP conhecimento (questões 3, 4, 5,
10 e 12) as questões 4 e 5 apresentaram diferença significativa. Em relação à
atitude (questões 1, 2, 6, 8 e 9), a única questão que não apresentou diferença
significativa foi a 8. Já em prática (questões 7, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 e 20), as
84
questões que mais mudaram comportamento foram: 14, 17, 18 e11. As outras
questões apresentaram pouca mudança (tabela 12).
Tabela 12- Variação das respostas das afirmativas antes e depois da capacitação
Questão/Domínio Z P
6 Atitude -3,521a 0,0004**
16 Prática -3,495a 0,0005**
9 Atitude -3,477a 0,0005**
2 Atitude -3,466a 0,0005**
4 Conhecimento -3,386a 0,0007**
1 Atitude -3,252a 0,0011**
14 Prática -2,690b 0,0072**
17 Prática -2,636a 0,0084**
5 Conhecimento -2,557a 0,0105**
18 Prática -2,485a 0,0130**
11 Prática -1,989a 0,0467**
7 Prática -1,709b 0,0875
8 Atitude -1,426a 0,1538
3 Conhecimento -1,134a 0,2567
12 Conhecimento -1,100a 0,2711
20 Prática -,753a 0,4512
10 Conhecimento -,667a 0,5047
19 Prática -,606b 0,5446
15 Prática -,466a 0,6409
13 Prática -,263b 0,7924 **P<0,01 Wilcoxon 5.4 AVALIAÇÃO SUBJETIVA DOS PARTICIPANTES SOBRE O CURSO
Dos 23 participantes da capacitação presencial, todos responderam o
questionário de avaliação da capacitação, porém alguns participantes não
responderam todas as questões e, por este motivo, houve variação no número de
participantes entre as questões.
Quanto à avaliação da duração da capacitação e da carga das atividades, a
maioria dos participantes achou boa, conforme demonstrado na tabela 13.
85
Tabela 13- Avaliação da duração e da carga de atividades da capacitação
N (%)
Duração Capacitação Excelente Boa Regular N Presencial 3 (13,0) 11 (47,8) 9 (39,1) 23
Distância 8 (34,8) 13 (52) 2 (8,0) 23
Carga das atividades 2 (8,7) 18 (78,3) 3 (13,0) 23
Quanto à avaliação da qualidade do material de conteúdo científico em
relação à facilidade do entendimento e da utilidade nas situações do dia a dia,
95,7% dos participantes avaliaram os vídeos como excelentes e bons, assim como
o fizeram 85,8% em relação ao tutorial do SDQ. Em relação à navegação no site
91,0% consideraram excelente e boa (tabela 14).
Tabela 14- Qualidade dos conteúdos teóricos e navegação site
N (%) Qualidade dos
conteúdos Excelente Boa Regular N
Vídeos 8 (34,8) 14 (60,9) 1 (4,3) 23
Tutorial SDQ 1 (4,8) 17 (81,0) 3 (14,3) 21
Navegação do site 5 (21,7) 16 (69,3) 2 (8,7) 23
A maioria dos participantes (52,2%) avaliaram como boa a aplicabilidade
prática dos objetivos da capacitação, enquanto 34,8% a consideraram excelente. O
mesmo ocorreu em relação às situações apresentadas na capacitação presencial,
ou seja, 60,9% consideraram excelente e 39,1% boa (tabela 15).
Tabela 15- Aplicabilidade prática dos conteúdos
N (%)
Conteúdo Excelente Boa Regular N Objetivos 8 (34,8) 12 (52,2) 3 (13,0) 23
Simuladores de casos 4 (18,2) 17 (77,31) 1 (4,5) 23
Situações apresentadas 14 (60,9) 9 (39,1) 23
Em relação à a quais partes da capacitação os participantes consideraram
mais útil para o seu aprendizado: 43,5% apontaram os vídeos como muito bons e
47,8% como bons. Já a discussão com o treinador durante o módulo presencial foi
considerada muito boa por 36% e boa por 47,8%. Além disso, 34,8% avaliaram
86
como muito bons, e 43,5% como bons, os exemplos dos vídeos no módulo
presencial. A pior avaliação ficou para a lista de discussão (tabela 16).
Tabela 16- Avaliação da utilidade das partes da capacitação
N (%)
Partes do treinamento Muito Bom Boa Regular Pouco Muito Pouco N
Vídeos 10 (43,5) 11 (47,8) 2 (8,7)
23
Tutorial SDQ 3 (13,0) 13 (56,5) 5 (21,7) 2 (8,7)
23
Lista de discussão 2 (9,5) 9 (42,9) 2 (9,5) 12 (14,3) 5 (23,8) 21 Discussão com
treinador 9 (36,0) 11 (47,8) 2 (8,7)
1 (43) 23
Aulas módulo presencial 4 (18,2) 14 (56,0) 3 (13,6) 1 (4,5)
22
Vídeos módulo presencial 8 (34,8) 10 (43,5) 4 (17,4) 1 (4,3) 5 (23,8) 23
Por fim, em relação à avaliação global da capacitação, foi questionado aos
participantes se os mesmos fariam outras capacitações com a mesma sistemática,
sendo que 87% responderam que sim (tabela 17).
Tabela 17- Avaliação global da capacitação
N (%) Participação Sim Talvez N
Capacitação 20 (87) 3 (12) 23
87
6. DISCUSSÃO:
Nos últimos anos, as pesquisas prospectivas têm apontado que a maioria dos
adultos que tiveram problemas de saúde mental já havia apresentado sintomas
durante a infância ou adolescência (KESSLER et al., 2005; KIM-COHEN et al., 2003;
KIELING et al., 2011), indicando que parte dos transtornos mentais evolui a partir de
alterações no desenvolvimento cerebral precoce (INSELL, 2005) e que estas podem
e devem ser identificadas o mais cedo possível (WHO, 2001).
No Brasil, segundo o Censo de 2010, existem cerca de 63 milhões de
crianças e adolescentes menores de 19 anos, o equivalente a 33% desta população
(IBGE, 2012). Desses, entre 7 e 12% apresentam problemas de saúde mental e
necessitam de algum tipo de tratamento (PAULA et al., 2012).
A preocupação com a saúde mental na infância e adolescência vem
chamando a atenção de órgãos internacionais como a OMS que, desde 2001,
recomenda o aumento da capacidade de tratamento em saúde mental no setor
primário de países em desenvolvimento, paralelamente à capacitação profissional de
seus membros como forma de lidar com a falta de recursos humanos e financeiros
nestes países (WHO, 2001). Neste mesmo sentido, a capacitação em saúde mental
de profissionais que atuam na atenção primária tem apontado resultados
promissores, pelo fato de aproveitar os recursos humanos já disponíveis na rede,
permitindo que profissionais mais especializados e menos numerosos, como
psicólogos e psiquiatras, concentrem-se no tratamento dos casos mais graves
(PAULA et al., 2009a; WILLIAMS et al., 2006). Por outro lado, estudos relatam que
uma parte significativa de crianças e adolescentes com problemas de saúde mental
acaba não sendo identificada nos serviços de atenção primária por falta de preparo
dos profissionais (MATEUS et al., 2008; TANAKA; LAURIDSEN-RIBEIRO, 2006;
2009). Por isso o papel da educação continuada é tão relevante.
Segundo as diretrizes da política nacional de saúde, a atenção primária é a
porta de entrada dos pacientes ao SUS, sendo a UBS o local onde as crianças têm o
acompanhamento de todo o seu desenvolvimento, desde a puericultura até a vida
adulta. Em relação à saúde mental, a atenção primária tem como potencial a
detecção de queixas relativas ao sofrimento psíquico e as alterações do
desenvolvimento infantil, bem como a compreensão das várias formas de lidar com
os problemas detectados, oferecendo tratamento na própria atenção primária ou
88
encaminhando os pacientes para serviços especializados, quando necessário
(TANAKA; LAURIDSEN-RIBEIRO, 2009; BRASIL, 2007; BRASIL, 2004).
A assistência em saúde mental nas UBS apresenta diversas vantagens em
relação àquela prestada em serviços especializados, como: menores níveis de
estigma por não estar associada a um local de tratamento de doença mental;
facilidade de acesso, já que as UBS são os equipamentos mais disponíveis na rede
pública de saúde; local privilegiado, por ser onde as famílias fazem seus
acompanhamentos de rotina, principalmente durante o período da infância, o que
ajuda a estabelecer uma relação de confiança entre profissionais e as famílias; entre
outros (PAULA et al., 2012).
Considerando a alta frequência e o impacto negativo dos problemas de saúde
mental na infância e adolescência, bem como as recomendações dos órgãos
mundiais e os princípios básicos do SUS (que privilegiam a descentralização e a
abordagem comunitária/familiar), optou-se nesta tese pelo desenvolvimento e
aplicação de uma capacitação em saúde mental na infância e adolescência para
profissionais da atenção primária, com módulos a distância e presencial.
A dinâmica educacional proposta foi centrada nas necessidades reais dos
serviços de saúde e na pedagogia da problematização, propiciando aos
participantes a apropriação dos conteúdos científicos por meio de diversas
experiências de aprendizagem. Alguns conceitos foram norteadores para a
concepção dos módulos, como: o papel ativo do educando e sua posição central no
processo ensino-aprendizagem como agente produtor de conhecimento; o papel do
educador como facilitador e orientador e a identificação dos problemas da prática
como ato fundamental para o processo educativo. Com tudo isso, esse formato de
capacitação permite o estímulo da criatividade, da reflexão e das atividades afetivas,
além do pensar a prática de modo coletivo e solidário (PEREIRA, 2007).
Para que a capacitação fosse viável, vários cuidados foram tomados antes
que a mesma começasse, na chamada fase preparatória. Inicialmente foram feitos
contatos com os coordenadores da região selecionada, que apoiaram a iniciativa e
indicaram cinco UBS para participar da capacitação. Com essa lista em mãos, a
pesquisadora foi pessoalmente a cada UBS conversar com a equipe e a gerência
para: estreitar a relação com os gerentes; explicar a dinâmica da capacitação, bem
como os deveres dos participantes e ouvir a opinião das equipes quanto à relevância
e à necessidade de aprimoramento sobre saúde mental na infância e adolescência.
89
Em todas as reuniões as equipes foram unânimes em dizer que tinham pouco
conhecimento sobre o assunto, entretanto muita demanda, e que agiam muito mais
intuitivamente do que baseadas em conteúdo científico. Por conta destes relatos,
acreditamos que esta possa ter sido uma das razões para que os profissionais
tenham aderido à capacitação, assim como concluíram todas as etapas até o final
sem desistência. Um estudo realizado em São Paulo com pediatras que trabalham
na atenção primária revelou que os mesmos consideram o tema de saúde mental
importante, porém referem dificuldades em trabalhar com esses temas, pois
reconhecem não ter domínio no assunto e possuir deficiências na sua formação
(TANAKA; LAURIDSEN-RIBEIRO, 2006). O contato pessoal da pesquisadora com
os gerentes das UBS, neste momento inicial, foi extremamente importante para
realizar em conjunto o sorteio das equipes participantes, a negociação da data para
início do módulo a distância, bem como das datas do módulo presencial. Do mesmo
modo, no decorrer da capacitação, sempre que um participante deixava de cumprir
com a tarefa no prazo estipulado, a pesquisadora acionava o gerente da UBS e
solicitava que o mesmo falasse diretamente com o participante. Isto só foi possível
por conta do contato realizado entre a pesquisadora e os gerentes desde o início, o
que gerou uma grande cumplicidade entre os mesmos, permitindo que os gerentes
fossem acionados sempre quando necessário.
Ainda nesta fase preparatória, uma semana antes do início do módulo a
distância, todos os participantes receberam em seus e-mails pessoais uma carta de
boas-vindas bem detalhada, explicando como deveriam proceder em relação ao
cadastramento no site “Estação Digital Médica” e quais os prazos que teriam para
cada atividade proposta. Foi solicitado a cada participante que confirmasse o
recebimento do e-mail para controle da pesquisadora em relação ao início do
módulo a distância. Entretanto, as confirmações demoraram em média uma semana.
Cabe ressaltar que, mesmo durante este período, a pesquisadora enviou vários e-
mails para ter certeza do recebimento pelos participantes. Este foi o primeiro indício
de que os participantes não têm o hábito do uso da internet como meio de
comunicação. O módulo a distância inicialmente estava programado para ser
cumprido num total de 24 dias, sendo os três primeiros para preenchimento dos
questionários antes da capacitação, os 14 dias seguintes para que os participantes
utilizassem todas as ferramentas interativas disponíveis e preenchessem os
questionários pós-capacitação e os últimos sete dias para a entrega via e-mail de
90
um texto-síntese sobre os conteúdos adquiridos nesta etapa. Este cronograma foi
alterado no decorrer do módulo porque metade dos profissionais não cumpriu os
prazos estabelecidos. Assim, as alterações necessárias foram a prorrogação de
prazos para o preenchimento dos questionários, tanto pré como pós-módulo a
distância, e um maior tempo para que os participantes interagissem com o conteúdo
teórico. Mesmo com todas essas alterações no cronograma previsto inicialmente, o
módulo aconteceu nos mesmos 24 dias programados. O controle das atividades de
cada participante foi feito pela pesquisadora através do Cybertutor. Sempre que era
necessário cobrar algum participante que estava atrasado com suas atividades, a
pesquisadora, além de enviar e-mails pessoais com um aviso, solicitava o apoio do
gerente da UBS. Vale ressaltar também, que a cada atividade cumprida, a
pesquisadora enviou aos participantes uma mensagem de agradecimento e
incentivo para a realização da próxima etapa.
Com esse monitoramento, todos os participantes ao final do modulo a
distância, cumpriram com 90% das atividades propostas. Os 10% que não foram
cumpridos representam a pequena participação na lista de discussão e a mínima
adesão à entrega do texto solicitado.
O módulo a distância foi viabilizado por meio de teleducação interativa, com a
construção do Ambiente Interativo de Aprendizagem formado por Unidades de
Conhecimento. Várias são as vantagens da teleducação interativa: o ritmo de estudo
é definido pelo aluno de acordo com sua disponibilidade de tempo; um maior
número de alunos pode participar ao mesmo tempo sem prejuízo na qualidade do
ensino; além deste recurso tecnológico permitir que os alunos acessem o material
de qualquer local (CHAO et al., 2003). Este método foi escolhido por parecer bem
adequado para profissionais de saúde da atenção primária, que têm pouca
disponibilidade de tempo para estudo, seja durante a jornada de trabalho, ou fora da
mesma, além da possibilidade da troca de experiências entre pares de unidades ou
de redes diferentes.
A elaboração do material com conteúdo teórico foi norteada pelo conceito da
aprendizagem significativa, que busca: a organização do material com conteúdo
lógico; situações que estimulam a curiosidade dos participantes; bem como a
associação do conteúdo com situações significativas da prática clínica
(PANLLOFF;PRATT, 2004). Por se tratar de um material novo, cada produto
desenvolvido para a capacitação a distância recebeu uma avaliação dos
91
participantes quanto à qualidade do conteúdo e a utilidade do mesmo para o
aprendizado. Especialistas na área de marketing consideram o vídeo uma poderosa
ferramenta de comunicação, que tem a capacidade de transmitir uma grande
quantidade de informação em pouco tempo, e que fornece ao público informações
muitas vezes difíceis de serem entendidas quando apresentadas de outra forma
(CHAO, 2006). Outra vantagem do vídeo é poder explorar diferentes sentidos
concomitantemente, como audição e visão, o que contribui para uma aprendizagem
mais efetiva (RIBEIRO et al., 1995). Sabe-se que a maior via de retenção do
conhecimento é a visual, entretanto quando a auditiva é utilizada ao mesmo tempo
pode complementar ou potencializar o aprendizado (ROMERO, 2006).
Com o objetivo de inovar e apresentar uma capacitação com materiais que
pudessem proporcionar uma aprendizagem significativa de temas árduos de forma
dinâmica, optou-se utilizar o vídeo como principal instrumento do módulo a distância.
O vídeo é composto por sucessões de imagens fotográficas, ou animações gráficas
como, por exemplo, infográficos ou iconografias computadorizadas com áudio.
Entretanto, para que o vídeo agregue valor ao aprendizado, o roteiro desenvolvido
deve transmitir o conhecimento com objetividade e clareza (CHAO, 2003). Assim,
foram desenvolvidos sete vídeos educacionais com formatos diferentes: vídeo-
mosaico e vídeo entrevista. Ambos têm características comuns, como mais ou
menos 10 minutos de duração e a utilização de recursos visuais e auditivos
concomitantemente.
Para que os transtornos na infância e adolescência fossem entendidos de
forma abrangente e significativa, os vídeos-mosaico foram elaborados com
ilustrações dos principais sintomas e informações transmitidas por especialistas a
partir da decomposição de situações complexas em elementos significativos
simples. Ou seja, torna-se possível a transmissão de conceitos complexos,
originários de fontes literárias distintas, traduzidos em formato de fácil compreensão,
ajustado à necessidade daquele momento, em um curto espaço de tempo (TALEB,
2008). Esta técnica permite que profissionais de formações diversas possam ter
acesso a conteúdos específicos de uma forma mais simples, porém com qualidade.
O conteúdo apresentado tem como base dados científicos que são “traduzidos” para
uma linguagem mais simples, retratando principalmente situações que acontecem
no cotidiano de qualquer pessoa. Assim, o aprendizado se torna mais compatível
com as necessidades reais. Cada um dos vídeos-mosaico foi desenvolvido seguindo
92
uma série de etapas, a saber: (1) uma primeira busca na literatura científica dos
principais aspectos e sintomas de cada transtorno, (2) a “tradução” da informação
científica para a situação cotidiana, (3) a construção gráfica de cada sintoma
seguida de revisões, (4) a finalização dos infográficos, (5) a montagem do roteiro em
formato jornalístico, (6) a escolha dos profissionais a serem entrevistados, (7) a
gravação da entrevista com estes especialistas e (8) a edição final de cada vídeo
seguida de homologação por parte da pesquisadora. Este parece ser um processo
simples, porém a média de revisões de cada infográfico elaborado foi de 5 a 6 vezes
até a finalização de cada ilustração. Levando-se em conta que foram desenvolvidas
para estes vídeos 47 ilustrações, foram realizadas 282 intervenções que
correspondem a 1.500 horas de trabalho de uma equipe, apenas para o
desenvolvimento das ilustrações.
Os mais diversos recursos visuais foram utilizados nos vídeos, como:
contraste de coloração nas ilustrações dos sintomas, ou seja, a situação problema
foi destacada com diversas cores, enquanto que o fundo foi colorido em uma única
cor em tom pastel; destaque de palavras-chave durante a fala do especialista e por
fim o resumo de todos os sintomas organizados numa lista. A narração dos vídeos
por um narrador somou aos recursos visuais o recurso auditivo.
Considerando que a aprendizagem seria mais eficiente se os sentidos da
visão e audição fossem utilizados ao mesmo tempo (MEHLECKE; TAROUCO,
2003), todos estes recursos foram apresentados simultaneamente para proporcionar
a utilização das vias visual e auditiva (contraste das ilustrações com a fala do
narrador, destaque de palavras durante a fala do especialista etc.), chamando a
atenção do participante. Ao mesmo tempo, tomamos o cuidado de desenvolver
vídeos de curta duração, permitindo que o participante assistisse-os do começo ao
fim sem perder o interesse e a atenção, fator fundamental para que um vídeo
educacional atinja seus objetivos. Assim, a duração média de cada um deles foi de
10 minutos, já que a literatura sugere que o vídeo educativo ideal para a internet
deva ter entre 10 e 15 minutos (CHAO, 2006).
Segundo 90% dos participantes, tanto a qualidade do conteúdo quanto a
utilidade dos vídeos para seu aprendizado foram consideras boas ou muito boas, por
meio de avaliação subjetiva.
Para complementar o conteúdo teórico do módulo a distância, foi
desenvolvido o tutorial animado do questionário de rastreamento SDQ, que identifica
93
problemas de saúde mental na infância e adolescência, como problemas
emocionais, de conduta, de sociabilidade e de hiperatividade (FLEITLICH-BILYK;
CARTÁZAR; GOODMAN, 2000). Este material seguiu padrões similares aos dos
vídeos em relação às vias de aprendizagem, buscando didaticamente explicar o
objetivo do questionário, bem como ensinar passo a passo como preenchê-lo e
pontua-lo, além de recomendações sobre o encaminhamento de casos positivos.
Este instrumento foi incluído no material de treinamento por ser de grande valia para
os profissionais da atenção primária, já que se trata de um questionário que pode
ser aplicado por qualquer profissional sem custo algum e que auxilia médicos e não
médicos a decidir se uma criança/adolescente deve ser encaminhado para um
serviço especializado ou se deve ser acompanhado na própria atenção primária.
Armstrong (2002) editou um guia prático de saúde mental dirigido a enfermeiros da
atenção primária que relaciona como uma das habilidades a utilização de algumas
escalas de auxílio diagnóstico. Durante a capacitação, todos os participantes
assistiram o tutorial animado e puderam acessar os questionários e o guia de
pontuação por meio de links que foram adicionados no tutorial. A qualidade do
conteúdo do tutorial, como a facilidade do entendimento, foi avaliada por 85% dos
participantes como ótima e boa, embora apenas 70% tenham considerado que o
mesmo pudesse ser útil para o aprendizado.
Por fim, foi implementada uma lista de discussão como ferramenta interativa
durante o módulo a distância. Esta lista foi utilizada como um recurso para promover
a interação entre os participantes de forma assíncrona e teve como objetivo gerar a
troca de experiências entre os participantes, possibilitando o aprendizado
colaborativo.
Apesar de mais de 50% dos participantes terem avaliado subjetivamente a
lista de discussão como boa e muito boa, tanto em relação à qualidade do conteúdo
quanto à sua utilidade para o aprendizado, consideramos que a mesma foi pouco
produtiva porque, durante toda a capacitação a distância, raros foram os
profissionais que utilizaram este recurso, seja para tirar dúvidas, seja para fazer
algum comentário, seja para compartilhar alguma experiência. Algumas hipóteses
para explicar esse insucesso serão exploradas abaixo.
A primeira razão pode ter sido pelo não estabelecimento de um vínculo mais
sólido entre os participantes e o tutor, que poderia ter agido como um fator
94
estimulante para o uso da lista de discussão. Isto provavelmente ocorreu devido ao
curto tempo de capacitação.
Uma segunda hipótese para o pouco uso deste recurso seria o fato de que,
nesta capacitação, não foi cobrada obrigatoriedade da participação mínima, como
recomendado por alguns autores (GONÇALVES, 2006). A decisão pela não
cobrança de obrigatoriedade da participação na lista de discussão se deu porque
outros autores consideram que esta muitas vezes leva a comentários nem sempre
relevantes, o que faz com que a lista deixe de ser um recurso agregador de
informações e valores. Segundo Chao (2000), é preciso a adoção de regras
mínimas, como o número de participações tanto em relação às perguntas quanto em
relação às respostas, já que estes requisitos são importantes para que seja
desenvolvida uma maturidade cognitiva e uma interação entre os participantes.
Outro aspecto a ser considerado em relação à lista de discussão como
ferramenta de ensino é a definição dos objetivos da discussão e o conhecimento do
perfil dos participantes, pois a maturidade do grupo na formulação de perguntas e
nas respostas dadas influi na motivação para a manutenção do debate ativo. Além
disso, a motivação para a participação pode estar vinculada à capacidade de
comunicação escrita dos alunos, sendo que alguns expressam os pensamentos com
exatidão e outros se comportam apenas como leitores e não desenvolvem opinião
produtiva (ANDREAZZI, 2009). Nesta experiência, talvez poucos participantes
tenham contribuído com a lista de discussão por terem mais o perfil de leitores e
mais dificuldades em elaborar o pensamento através da escrita. Como não
incentivamos os participantes com perguntas e deixamos em aberto a participação,
talvez tenhamos falhado e deveríamos ter definido pontos específicos a serem
discutidos. O que nos chama a atenção é que os mesmos profissionais que
participaram da lista de discussão foram os que entregaram o texto solicitado.
Finalmente, não se pode deixar de considerar ainda a habilidade do
moderador na condução dos debates devendo, este saber detectar a oportunidade
de envolver os participantes e de levá-los a expressar suas opiniões, de considerar
suas dúvidas e de achar soluções. Pode ser que a pouca experiência do moderador
tenha sido insuficiente para conseguir motivar os participantes a contribuir.
De forma geral, notou-se uma participação insuficiente dos médicos e
enfermeiros nas atividades não obrigatórias como, por exemplo, na lista de
discussão, assim como em atividades que exigissem um pouco mais de tempo ou
95
elaboração. Mesmo a insistência da coordenação via e-mails individuais, foi incapaz
de reverter este cenário em atividades com esse perfil. Ao analisar os relatórios
gerados pelo Cybertutor, verificou-se que os acessos ao site da capacitação foram
feitos em 98% das vezes fora do local de trabalho, durante o período da noite, após
às 22 horas e que o tempo de permanência no site em média foi de 20 minutos. Este
foi mais um indício de que este grupo de profissionais utiliza pouco os recursos
digitais durante sua jornada de trabalho. Vários podem ser os fatores que
influenciam este comportamento, tais como: uma agenda lotada durante o período
de trabalho, que acarreta a falta de tempo para outras atividades, mesmo que seja
para estudo ou aperfeiçoamento da profissão; o trabalho exclusivo em período
integral nas UBS, que demanda pouco uso de tecnologias; e ainda o fato de que,
durante o período de estudos no módulo a distância, os profissionais não foram
dispensados das suas atividades profissionais.
Levando em conta todos esses aspectos, nos pareceu que o maior
responsável pela dificuldade da realização destas tarefas foi a falta de tempo.
Mesmo com toda a dificuldade dos médicos/enfermeiros em participar e em cumprir
com prazos estabelecidos, quando eles avaliaram o módulo a distância, 92% o
consideraram excelente ou bom no quesito duração e 78,3% no quesito quantidade
de atividades propostas.
Pilati (2005) defende que a aquisição do conhecimento é apenas uma das
etapas do processo de aprendizagem, e que a sua concretização depende da
memorização e da retenção do conhecimento. Posteriormente, os participantes
devem identificar situações em que os conhecimentos adquiridos podem ser
aplicados no ambiente de trabalho. Paixão (2008) relata que os trabalhos realizados
em educação médica continuada encorajam o desenvolvimento de práticas
educativas e usam a teleducação interativa como ferramenta complementadora do
ensino presencial. Portanto, o módulo presencial foi desenvolvido com o objetivo de
complementar a formação dos profissionais.
Em relação ao módulo presencial, foram desenvolvidas aulas com o uso de
metodologias ativas de ensino-aprendizado, geralmente de caráter problematizador,
que proporcionam aos educandos aprender a aprender e ensinar a pensar
(BALLESTER, 2004). Nos últimos anos, o ensino que melhores resultados tem
apresentado na área médica é aquele por meio da aprendizagem através da
problematização (DAVINI, 1995).
96
A fundamentação do módulo presencial foi baseada no treinamento de
“Técnicas de comunicação para lidar com a saúde mental de criança e adolescentes
na atenção primária”. Os principais eixos desenvolvidos foram: desenvolver
habilidades de fácil aplicabilidade para convencer pais e filhos da importância da
saúde mental; bem como fazer parcerias com as famílias para encontrar formas
aceitáveis de tratamento; além de aumentar a expectativa de que o tratamento será
efetivo e útil; e por fim conhecer o desenvolvimento infantil. É importante ressaltar
que todos esses eixos apresentam um objetivo maior, que é melhorar a
comunicação entre profissionais de saúde, pacientes e familiares. A literatura
internacional tem estimulado muito este tipo de estratégia, como num grupo de
estudos da OMS que se deteve no desenvolvimento de cuidados para a atenção
primária e concluiu que a formação e o treinamento dos médicos de família deve ter
como enfoque a relação médico/paciente, as técnicas e práticas do trabalho em
equipe e o desenvolvimento da capacidade de ouvir e se comunicar (RODRIGUES,
1996). Outro estudo realizado nos EUA com pediatras treinados com esta a técnica
de comunicação, empregada na presente capacitação, mostrou que o impacto maior
nas famílias tratadas pelos profissionais que foram capacitados foi na melhora de
sintomas de saúde mental dos pais, o que consequentemente reduziu prejuízos em
seus filhos (WISSOW et al., 2008).
O material utilizado baseou-se em slides no programa PowerPoint, tendo
como conteúdo informações científicas, vídeos com exemplos de situações que
acontecem diariamente na clínica de profissionais que atendem nas UBS e casos
clínicos apresentados no formato de vinhetas. Este formato de ensino breve, no qual
situações da prática clínica fazem parte da essência da capacitação, tem sido cada
vez mais utilizado. Por exemplo, pesquisadores da Universidade de Manchester que,
em parceria com o Instituto de Psiquiatria de Londres, têm trabalhado na aplicação e
avaliação de cursos de saúde mental direcionados para profissionais da atenção
primária. A metodologia preconizada por eles envolve conferências breves com
apresentação de slides sobre modelos de consulta médica, discussão de casos
clínicos reais e apresentação de modelos de abordagem de situações clínicas com
enfoque em determinadas habilidades a partir da apresentação de vídeos (GASK,
1992).
Sabe-se que habilidades clínicas são raramente ensinadas nos cursos de
medicina e não são assimiláveis em conferências. Para que haja aprendizado
97
dessas habilidades, é necessário que sejam demonstradas e, posteriormente,
exercitadas pelos alunos. Uma recomendação é que as habilidades sejam divididas
em componentes mais simples, chamados de micro-habilidades, que serão
discutidos com os alunos. (GOLDBERG, GASK, SARTORIUS, 2001). Por isso, o
conteúdo da presente capacitação foi dividido em micro-habilidades, a saber: a) envolver todos os presentes na consulta; b) explorar de forma eficiente as principais
preocupações e os problemas considerados mais relevantes; c) estabelecer uma
estratégia conjunta para o desenrolar da consulta; d) administrar divergências entre
membros da família/paciente; e) responder a manifestações muito emocionais; f)
propor um diagnóstico e orientar; g) administrar o desânimo e a falta de perspectivas
no manejo de problemas; h) administrar resistências ao diagnóstico e tratamento; i)
lidar com pacientes insatisfeitos, revoltados e agressivos com o contexto do
atendimento. Ressaltamos que, durante todo o módulo, houve pausas para a
discussão das situações apresentadas.
Este módulo presencial teve duração de 8 horas, sendo realizado em dois
períodos do mesmo dia, na própria UBS. O local para a realização da capacitação
foi escolhido por conta da facilidade de acesso dos participantes, mas
principalmente por ser o local de trabalho das equipes, onde as mesmas se sentem
mais a vontade e seguras para discussão. Há forte evidência de que programas de
formação em saúde mental dirigidos a médicos da atenção primária devem ser
implantados com participação ativa desses profissionais, sendo que o local mais
adequado para a realização da formação é a unidade de saúde, pois é o local onde
ocorrem os problemas cotidianos relacionados ao trabalho em equipe e à
organização da assistência em saúde (TYLEE, 1998).
Levando-se em conta que, também no módulo presencial, a aprendizagem
estava voltada para o desenvolvimento de competências e que um fator de extrema
importância é a colaboração e a troca de informação, as aulas foram montadas de
forma que todos os participantes pudessem participar, formando uma rede de
aprendizado colaborativo e integrado, construindo assim valores pessoais e
humanos (CHAO, 2006). Para que todos esses princípios pudessem ser garantidos,
alguns cuidados foram tomados: (a) em cada grupo havia no máximo 16
participantes, para que todos pudessem ter a oportunidade de expressar suas
opiniões e trazer suas experiências profissionais, (b) em cada grupo havia
profissionais de diversas UBS, também oferecendo aos participantes a troca de
98
experiências muitas vezes de comunidades parecidas, outras vezes de
comunidades com perfis diferentes. (c) em cada grupo sempre esteve presente a
equipe (médico e enfermeiro) sendo capacitados concomitantemente.
Neste formato, no qual médicos e enfermeiros da mesma equipe participavam
da capacitação, criamos mais um espaço de troca entre equipes da mesma UBS,
entre equipes de diferentes UBS, mas também entre os profissionais da mesma
equipe. Além disso, o fato de a dupla médico/enfermeiro, que compõe uma equipe,
estar capacitada com os mesmos conceitos teóricos, aumenta a chance de haver
uma troca e discussão de casos e uma cumplicidade entre eles, no dia a dia do
atendimento clínico.
Na avaliação dos alunos em relação à capacitação presencial, mais de 90%
avaliou como bons e muito bons todos os recursos utilizados, como a discussão com
o professor, as aulas propriamente ditas e os exemplos dos vídeos nas aulas
presenciais. Porém, em relação à duração da capacitação presencial, a avaliação
apontou 49% como regular e 51% como boa e excelente. Acreditamos que esta
avaliação tenha ocorrido por conta da dificuldade que os profissionais tiveram em
remanejar suas agendas. Os profissionais capacitados das cinco UBS têm suas
consultas marcadas com muita antecedência e uma agenda lotada. Assim, deixar de
atender os pacientes de um dia inteiro acarreta transtornos para a unidade. Outro
fator que não devemos deixar de considerar é o fato de que a capacitação ocorreu
em 8 horas seguidas, o que gera mais cansaço e pode ser pouco produtivo no final
do dia.
Para finalizar, estudos têm revelado que a meia vida da educação médica é
de 3 a 4 anos, ou seja, é necessário uma atualização de pelo menos 25% do
conhecimento para a manutenção de uma curva ascendente no aprimoramento
profissional (HERSH, 1999). Assim, a educação permanente é condição para que
possamos ter bons profissionais atendendo a população, sendo a teleducação
interativa um excelente recurso para esta prática. Entretanto, uma mudança cultural
deve acontecer entre os profissionais da atenção primária, se levarmos em conta o
perfil dos mesmos. Porém, esta mudança só irá acontecer se os profissionais forem
solicitados a utilizar novas tecnologias e, com o uso, modificarem seus conceitos.
Pudemos verificar que, mesmo com toda a dificuldade que os profissionais
mostraram em relação ao uso da tecnologia e com a dificuldade em agendar o
99
módulo presencial, 87% disseram que participariam novamente de uma capacitação
com a mesma sistemática.
Passando agora para a segunda forma de avaliação da capacitação, a
avaliação objetiva, trataremos da análise do desempenho dos participantes, que foi
feita de várias formas. A primeira avaliação foi realizada com um questionário de
múltipla escolha, somente sobre conhecimento científico, aplicado imediatamente
após o término do módulo a distância. Em relação ao grupo como um todo, houve
uma melhora significativa no desempenho dos participantes após o módulo a
distância, quando comparado com o início da capacitação. Esta melhora foi notada
também quando médicos e enfermeiros foram avaliados separadamente e
comparados entre si. Esses dados da análise dos resultados específicos do
conhecimento nos mostram a eficácia de uma metodologia inovadora utilizada no
módulo a distância, na qual foram aplicados exclusivamente materiais didáticos
multimídia e ferramentas interativas, abarcando as diversas vias de aprendizagem.
Quanto mais canais sensoriais são estimulados durante o aprendizado do aluno,
mais amplas e positivas são as suas possibilidades de aquisição da informação
(ALLEN et al., 2002).
O nível de desempenho dos médicos foi maior tanto no início quanto no final
da capacitação em relação aos enfermeiros, entretanto o interessante é que os dois
grupos apresentaram um aumento de conhecimento similar. Algumas hipóteses
podem ser levantadas em relação ao conhecimento maior dos médicos sobre saúde
mental. Primeiramente, o tempo de formação dos médicos é maior que o dos
enfermeiros, o que nos leva a pensar que uma quantidade maior de informações
sobre saúde mental possa ser transmitida durante a graduação. Outro fator a se
considerar é que, segundo a revisão da literatura, há um menor número de
estratégias educacionais dirigidas à atenção primária no campo da enfermagem,
quando comparadas aos profissionais médicos (NASH, 2002). Por outro lado, o fato
de que ambos os grupos tiveram um aumento de desempenho do conhecimento por
meio desta metodologia demonstra que a transmissão do conhecimento foi efetiva e
é aplicável a diferentes tipos de profissionais, agregando valor à capacitação no que
concerne à multidisciplinariedade.
Quando analisados os desempenhos de cada participante, observou-se que
três mantiveram o mesmo desempenho e três diminuíram quando comparados ao
início da capacitação. Algumas semelhanças foram observadas entre estes
100
participantes: a maioria deles, ou seja, cinco, era composta por enfermeiros, sendo
que quatro apresentavam mais de 10 anos de formação, enquanto os seis
participantes acessavam o site sempre após às 22 horas. Infelizmente não é
possível explicar claramente as razões destes resultados e próximos estudos devem
trazer contribuições neste sentido. Mas algumas perguntas podem ser colocadas:
será que especificamente enfermeiros com um tempo longo de formação e que
acessam o conteúdo tarde da noite teriam menos interesse no tema ou em
capacitações continuadas? Ou será que o fato de acessarem o conteúdo após 22
horas teria comprometido sua capacidade de absorção do conteúdo?
Em relação ao questionário de conhecimento, notou-se uma melhora geral
nas respostas antes e após a capacitação, indicando que o questionário foi capaz de
detectar variação do conhecimento dos participantes na maioria das questões.
Contudo, quatro delas não apresentaram mudança após a capacitação, sendo que
três todos participantes acertaram antes da capacitação e uma todos erraram
mesmo após a capacitação. A questão que todos os participantes erraram, tanto no
início como no final da capacitação, tinha como eixo principal a organização do
sistema de saúde mental e 10 afirmativas para serem analisadas. Este resultado nos
chama a atenção por ser talvez o conhecimento relacionado à saúde mental que os
participantes mais deveriam ter no início da capacitação, já que pelo menos metade
dos participantes trabalha há pelo menos três anos no serviço público de saúde, e
88% têm especialização em saúde da família. Entretanto, pode ser que a razão
disso tenha sido pelo fato de que esta questão era formada por 10 frases para
serem analisadas, sendo que esse número elevado de possibilidades aumentou
bastante a chance de erro da questão. As três questões que todos participantes já
acertaram desde antes da capacitação estão relacionadas à epidemiologia da
depressão e aos sintomas/tratamento de TDAH, dois assuntos que a mídia tem
abordado muito nos últimos tempos e que nos leva a pensar que este possa ter sido
o canal de transmissão destas informações.
O segundo recurso utilizado para avaliação dos participantes foi o KAP,
questionário que tem como objetivo avaliar conhecimentos, atitudes e práticas.
Em relação ao escore total do KAP, notou-se um aumento significativo na
pontuação antes e depois da capacitação. O mesmo ocorreu quando foram
analisados separadamente os domínios conhecimento, atitude e prática.
101
O aumento dos escores é mais expressivo na somatória total, com aumento
médio de 21,65 pontos do que nos domínios específicos, a saber: 5,96 pontos no
domínio de conhecimento; 10,61 no de atitude e 5,09 no de prática. Entre os três
domínios específicos, a mudança de atitude foi a que se mostrou mais significativa.
O desafio da educação em saúde mental para médicos que atuam na atenção
primária tem sido desenvolver métodos que atuem na dimensão afetiva do
aprendizado, levando à mudança de atitude, o que vai muito além da simples
aquisição do conhecimento (BALLESTER et al., 2005). A mudança de atitude é um
dos passos primordiais para a mudança de uma ação. Contudo, a atitude é
composta essencialmente por opiniões, sentimentos, predisposições e crenças; já a
prática é a tomada de decisão para executar a ação (MARINHO et al., 2003). Por
isso chama a atenção que seis participantes tenham apresentado uma diminuição
da pontuação no quesito prática ao final da capacitação. Quando analisadas as
afirmativas do questionário relacionadas à prática, foi possível concluir que muitas
delas estavam mais voltadas para a prática do médico do que do enfermeiro.
Sabendo que cinco dos seis participantes em questão eram enfermeiros, isso parece
explicar o fato de o avanço dos enfermeiros neste domínio ter sido tão discreto.
Outro resultado que nos chamou a atenção é que, segundo o questionário
KAP, médicos e enfermeiros apresentavam o mesmo nível de conhecimento antes
do início da capacitação. Situação esta atribuída ao fato de que, no KAP,
diferentemente do questionário de conhecimentos especificamente relacionados ao
conteúdo desta capacitação, é necessário recordar fatos específicos ou emitir
conceitos com a compreensão adquirida sobre determinado evento (MARINHO et
al., 2003). Ou seja, o KAP é uma avaliação de conhecimentos sobre situações
amplas e abrangentes . Após a capacitação, novamente percebeu-se que ambos os
grupos melhoraram o conhecimento em grau similar.
Em resumo, as afirmativas do KAP que mais mostraram sensibilidade à
mudança foram as relacionadas a atitude e em seguida as relacionadas com a
prática, o que sugere que a capacitação como um todo funcionou para que os
profissionais pudessem começar a pensar e tratar a saúde mental na infância e
adolescência com um novo olhar. No que concerne à essência do processo
educativo, a capacitação deve considerar sobretudo a possibilidade de uma
mudança efetiva no comportamento dos profissionais (ROSCHKE; DAVINI;
102
HADDAD, 1993). Sabemos que a mudança na prática clínica precede principalmente
da mudança de atitudes e do conhecimento adquirido.
Do mesmo modo, em todas as análises realizadas nos questionários
obtivemos que os aprendizados e as mudanças de atitudes e de práticas ocorreram
tanto nos médicos como nos enfermeiros, sem diferença entre os grupos, ou seja,
podemos inferir que a capacitação foi efetiva, agregando conhecimentos e valores
independentemente da formação e da função profissional a ser realizada.
No atendimento à saúde mental existem funções que são exclusivas dos
médicos, como diagnóstico e prescrição de medicação, porém a maioria das ações
deve ser realizada no formato multidisciplinar. Conduzir adequadamente uma
entrevista é tão importante para os enfermeiros quanto para os médicos. Portanto,
se os enfermeiros souberem reconhecer os sintomas dos transtornos mentais na
infância e adolescência mais prevalentes, poderão orientar os pacientes e suas
famílias, assim como referenciá-los corretamente, quando necessário. Adotar uma
postura de escuta ativa, no sentido de buscar compreender o que está acontecendo
com o paciente e o modo como seus problemas são vistos tanto pelo próprio
paciente como por sua família, também pode ser feito por ambos os profissionais,
bem como a utilização de escalas estruturadas no diagnóstico. Por fim, os
enfermeiros podem desenvolver ações de saúde mental no tratamento de casos,
encorajando a aderência ao tratamento, monitorando os efeitos colaterais de
medicamentos, avaliando as respostas a medicações, ajudando no tratamento de
apoio e nas estratégias de terapia cognitivo-comportamental e encaminhando para
grupos de autoajuda (PEREIRA, 2007), contribuindo muito para a assistência à
saúde mental de crianças e adolescentes da atenção primária.
A saúde mental na infância e adolescência está centrada principalmente no
entendimento do desenvolvimento da criança e do adolescente (PATEL, 2003), o
que requer práticas complexas e delicadas; ao mesmo tempo repleta de
possibilidades, desde que os agentes estejam abertos e livres de uma imposição
prévia de saberes (PEREIRA, 2007). Estas características são fundamentais para
que os profissionais da atenção primária possam entender a percepção dos
parâmetros do desenvolvimento, para que haja uma mudança de olhar em relação
ao surgimento dos transtornos mentais na infância e adolescência, sendo que, em
algum nível, acreditamos que esta capacitação trouxe contribuições neste sentido.
Este estudo apresenta algumas limitações que serão relatadas abaixo.
103
Considerando uma das principais limitações deste estudo o limitado número
de profissionais capacitados, uma das recomendações deste trabalho é a realização
de novas capacitações com maior número participantes, preferencialmente com
profissionais de outras regiões do país para que se possa analisar também as
peculiaridades regionais e o perfil dos profissionais da atenção primária no Brasil.
Neste sentido, já há o planejamento de realizar, nos próximos dois anos esta mesma
capacitação em mais quatro cidades de outros Estados, um em cada região do país.
Esta ação dará continuidade ao Projeto “Treinamento em saúde mental na infância e
adolescência para profissionais do Programa Saúde na Família”, que faz parte do
Instituto Nacional de Psiquiatria do Desenvolvimento.
Apesar de bem aceito entre os profissionais de saúde que participaram desta
capacitação, o uso de tecnologia ainda é limitado. Modificar esta cultura deve ser
prioridade nos próximos anos, para que os profissionais possam melhor utilizar as
tecnologias como meio de comunicação e recurso educacional. Acreditamos que
esta mudança só será realizada se os profissionais participarem de outras
capacitações ou cursos que utilizem a teleducação. O programa Telessaúde Brasil
Redes, do Ministério da Saúde, já vem trabalhando com esta proposta na formação
de profissionais da atenção primária. Assim, outro desafio da presente tese, é
integrar os materiais desenvolvidos nesta iniciativa, como uma das propostas de
capacitação do programa Telessaúde Brasil Redes. Para isto, já foi realizada uma
parceria com a Universidade Federal do Maranhão que, em seu curso de
especialização sobre saúde mental, realizado pelo UNA-SUS em 2011/2012, tem
utilizado parte deste material .
Outra constatação deste estudo foi que os profissionais apresentaram pouca
disponibilidade para realizar tarefas mais elaboradas cognitivamente e que
demandavam maior tempo de dedicação como a participação na lista de discussão e
a entrega do texto-síntese. Além do tempo ter sido curto para o estabelecimento de
um vínculo mais efetivo entre a doutoranda e os profissionais durante a capacitação
a distância. Estes aspectos são importantes e devem ser levados em conta em
propostas futuras de capacitação a distância. Do mesmo modo, foi possível notar
que algumas técnicas foram mais eficazes que outras. A lista de discussão foi pouco
utilizada, portanto, nas próximas capacitações, deve ser alterado o método utilizado.
Um exemplo é tornar obrigatória a participação dos participantes nesta lista. Outra
mudança é inserir perguntas para serem respondidas pelos participantes, o que
104
pode não só estimular a adesão, assim como ajudar a estabelecer um vínculo maior
entre os participantes e a coordenação.
Outra limitação a ser considerada refere-se aos questionários de avaliação.
Por terem sido elaborados por nossa equipe, não são instrumentos validados e
consequentemente algumas de suas perguntas mostraram-se ineficazes na
avaliação de conhecimento específico, o que também deve ser aprimorado para as
próximas capacitações. Particularmente no domínio da prática do questionário KAP
sugerimos a inclusão de perguntas mais específicas em relação à prática clínica de
enfermeiros para com isso aumentar a sensibilidade desta medida entre estes
profissionais.
Quanto a estrutura da proposta de capacitação, verificou-se que algumas
modificações já tiveram que ser realizadas desde o estudo piloto, particularmente no
que se refere ao tempo planejado inicialmente. A capacitação presencial estava
inicialmente programada para 16 horas, sendo que os dois grupos de profissionais
deveriam ter sido capacitados em sequência. Entretanto, por problemas em suas
agendas a redução do tempo de capacitação se fez necessária, bem como a
alteração da data de início do segundo grupo a ser capacitado. Para que estes
problemas não ocorram nas próximas capacitações, deve ser condição primordial o
compromisso da gerência em dispensar os profissionais selecionados a participarem
da capacitação, preferencialmente por meio de um documento por escrito.
E por fim, é importante lembrar que a capacitação aqui descrita é breve e
pontual, sem a continuidade e acompanhamento dos profissionais, o que por outro
lado, faz desta proposta bastante factível e de baixo custo, indo de encontro com a
necessidade de capacitações em larga escala. Para melhorar ainda mais esta
proposta, acreditamos ser extremamente importante estruturar uma rede de apoio
virtual para os participantes ao final da capacitação para suporte de dúvidas,
discussão de casos e possível atualização de informações, transformando a
capacitação pontual em educação continuada.
105
7. CONCLUSÕES
A capacitação em saúde mental na infância e adolescência foi desenvolvida e
implementada, como modelo misto, em ambiente a distância e presencial. O modelo
apresentado mostrou-se factível e constitui um interessante modelo educacional
sem o comprometimento da qualidade educacional.
Foram criados instrumentos educacionais interativos e sistemáticos para
teleducação, como vídeos-mosaico, vídeos-entrevista e tutorial animado. Sendo que
a capacitação mostrou-se aplicável para médicos e enfermeiros da atenção primária
de uma região da cidade de São Paulo.
Houve uma diferença estatisticamente significante entre os índices de
aquisição de conhecimento antes e depois da capacitação; assim como na mudança
de atitudes e práticas dos médicos e enfermeiros em relação à saúde mental na
infância e adolescência.
De forma geral, os profissionais aprovaram o formato e o conteúdo da
capacitação, já que manifestaram interesse em participar de futuras capacitações
semelhantes.
As principais recomendações deste estudo são:
(1) Implementação desta capacitação com um grupo maior de profissionais,
se possível com participantes de outros Estados brasileiros;
(2) Para as futuras capacitações, aprimorar aspectos falhos identificados
neste estudo piloto, como por exemplo, estabelecer ao final da capacitação, uma
rede virtual de apoio aos profissionais para formação de uma rede de educação
continuada;.
(3) Se em novas iniciativas forem comprovados os resultados positivos
obtidos neste estudo piloto, implementar a capacitação em larga escala por ser
factível, ter sido bem avaliada pelos participantes, além de ser breve e de baixo
custo;
(4) O processo de desenvolvimento do material da capacitação presencial e a
distância foi complexo e longo, porém agora que este já está pronto, deve ser
adaptado para atingir outros públicos, como por exemplo, cirurgiões dentistas,
professores, entre outros.
106
ANEXO A
107
ANEXO B
108
ANEXO C
CARTA DE INFORMAÇÃO AOS RESPONSÁVEIS O projeto de pesquisa “ CAPACITAÇÃO CONTINUADA DE PROFFISSIONAIS DE SAÚDE DA FAMÍLA EM SAÚDE MENATL DA INFÂNCIA E ADOLESCIÊNCIA” se propõe a estudar a efetividade do modelo educacional sobre saúde mental na infância e adolescência desenvolvido para profissionais de saúde vinculados à Estratégia de Saúde da Família. Os dados serão coletados através da aplicação de questionários aos participantes da capacitação. Os instrumentos de avaliação serão aplicados pelo pesquisador e tanto os instrumentos de coleta de dados quanto o contato interpessoal não oferecem riscos aos participantes.
Em qualquer etapa do estudo você terá acesso ao pesquisador para o esclarecimento de eventuais dúvidas, no endereço abaixo. Caso você tenha alguma consideração ou duvida sobre os aspectos éticos da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Presbiteriana Mackenzie – R. Da Consolação, 896- Ed. João Calvino- Mezanino. Aos participantes cabe o direito de retirar-se do estudo a qualquer momento, sem prejuízo algum. As informações coletadas serão analisadas em conjunto com a de outros participantes e será garantido sigilo absoluto sobre as questões respondidas, sendo resguardado o nome dos participantes, em como a identificação do local dos dados.
Desde já agradecemos a sua colaboração
Rosane Lowenthal Cristiane Silvestre de Paula
Universidade Presbiteriana Mackenzie
R. da Consolação, 896- Prédio 16
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o (a) senhor (a) _______________________________________, sujeito de pesquisa maior de idade, após a leitura da CARTA DE INFORMAÇÃO AOS RESPONSÁVEIS, ciente dos procedimentos a serem realizados, seus desconfortos, riscos e garantias de confidencialidade e, não restando quaisquer dúvidas a respeito do lido e do explicado, firma seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO de concordância em participar da pesquisa proposta.
Fica claro que o participantes pode, a qualquer momento, retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar da pesquisa, e fica ciente que todo o trabalho realizado torna-se informação confidencial, guardada por força de sigilo profissional.
São Paulo,
___________________________________________________________
Assinatura do participante
109
CARTA DE INFORMAÇÃO A INSTITUIÇÃO O projeto de pesquisa “ CAPACITAÇÃO CONTINUADA DE PROFFISSIONAIS DE SAÚDE DA FAMÍLA EM SAÚDE MENATL DA INFÂNCIA E ADOLESCIÊNCIA” se propõe a estudar a efetividade do modelo educacional sobre saúde mental na infância e adolescência desenvolvido para profissionais de saúde vinculados à Estratégia de Saúde da Família. Os dados serão coletados através da aplicação de questionários aos participantes da capacitação. Os instrumentos de avaliação serão aplicados pelo pesquisador e tanto os instrumentos de coleta de dados quanto o contato interpessoal não oferecem riscos aos participantes. Em qualquer etapa do estudo você terá acesso ao pesquisador para o esclarecimento de eventuais dúvidas, no endereço abaixo. Caso você tenha alguma consideração ou duvida sobre os aspectos éticos da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Presbiteriana Mackenzie – R. Da Consolação, 896- Ed. João Calvino- Mezanino.
A Instituição cabe o direito de retirar-se do estudo a qualquer momento, sem prejuízo algum. As informações coletadas serão analisadas em conjunto com a de outros participantes e será garantido sigilo absoluto sobre as questões respondidas, sendo resguardado o nome dos participantes, em como a identificação do local dos dados. Desde já agradecemos a sua colaboração
Rosane Lowenthal Cristiane Silvestre de Paula Universidade Presbiteriana Mackenzie
R. da Consolação, 896- Prédio 16
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o (a) senhor (a) _______________________________________, representante da instituição, após a leitura da CARTA DE INFORMAÇÃO AOS RESPONSÁVEIS, ciente dos procedimentos a serem realizados, seus desconfortos, riscos e garantias de confidencialidade e, não restando quaisquer dúvidas a respeito do lido e do explicado, firma seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO de concordância em participar da pesquisa proposta. Fica claro que a instituição pode, a qualquer momento, retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar da pesquisa, e fica ciente que todo o trabalho realizado torna-se informação confidencial, guardada por força de sigilo profissional.
São Paulo,
___________________________________________________________
Assinatura do representante da Instituição
110
ANEXO D Questionário Conhecimento
1- Assinale as frases que são apropriadas:
A assistência à saúde mental da infância e adolescência tem complexidades próprias em comparação ao atendimento de adultos, por isso requer capacitação profissional e serviços específicos para essa faixa etária, além de ter que contar com a articulação intersetorial de diferentes secretarias. Grande parte do atendimento em saúde mental destinado às crianças e adolescentes deveria ser oferecido na atenção básica. Somente os Centro de Atenção Psicossocial da infância (CAPSi) devem fazer o atendimento de crianças e adolescentes com problemas emocionais. Os únicos profissionais que devem atender os casos de crianças e adolescentes com transtornos mentais devem ser psiquiatras e psicólogos. O encaminhamento da atenção básica para a rede especializada de crianças e adolescentes com problemas de saúde mental deve ser por escrito ficando toda a responsabilidade do caso no equipamento especializado. Em municípios entre 20.000 e 70.000 habitantes é preconizado que existam CAPSis para o atendimento de crianças e adolescentes com problemas de saúde mental Fazem parte da rede intersetorial para cuidados das crianças e adolescentes com problemas de saúde mental: educação, justiça e assistência social. Existem CAPS que devem atender a demanda de adultos e crianças e adolescentes, são chamados de polivalentes Os CAPSi são específicos para determinadas patologias, como por exemplo para autismo e deficiência intelectual. Crianças e adolescentes são atendidas nos CAPSi entre 0 e 17 anos. Após 18 anos são encaminhadas para serviços de atendimento de adultos. 2- Entre as alternativas abaixo qual melhor caracteriza um quadro de ansiedade na infância e
adolescência: a) Quando ela perde o sono e o apetite b) Quando ela come demais e dorme demais c) Quando a ansiedade e/ou o medo são exagerados para sua faixa etária e interferem no
desempenho diário da criança ou adolescente d) Quando a ansiedade é exagerada para sua faixa etária
3- No Transtorno de déficit de atenção a criança pode apresentar
a) Sintomas de hiperatividade na escola b) Sintomas de hiperatividade em casa c) Sintomas de hiperatividade e de déficit de atenção somente na escola d) Sintomas de hiperatividade e/ou déficit de atenção em diversos ambientes, como escola
e em casa.
4- A depressão é uma doença que atinge: a) Somente adultos b) Adultos e adolescentes c) crianças
111
d) qualquer faixa etária
5- Assinale Verdadeiro ou Falso nas frases abaixo relacionadas ao transtorno de conduta: A) Mente ou engana algumas vezes B) Apresenta um comportamento desafiador C) Tem medo exagerado D) Atormenta, ameaça ou intimida outras pessoas E) É muito agitado atrapalhando suas atividades na escola F) Tem dificuldade de sociabilidade
6- O diagnóstico de autismo pode ser feito: a) Após os 7 anos de idade b) Por volta dos 5 anos de idade c) Assim que se perceber atraso do desenvolvimento d) Por volta dos 3 anos
7- Se chegar para uma consulta um paciente de 8 anos que há 1 mês vem apresentando
sintomas do tipo: chorar facilmente, falta de interesse nas atividades da escola, fadiga, irritabilidade, insônia e baixa auto estima. Qual seria o melhor encaminhamento para o caso? a) Encaminhar imediatamente a um psiquiatra b) Escutá-lo e oferecer apoio c) Prescrever antidepressivo d) Dizer para seus pais que estas são características normais da pré-adolescência
8- Se uma criança com 12 anos chegar para uma consulta apresentando dores de barriga sem
causa aparente, muito sono, dispersão durante as atividades escolares, falta de interesse em brincar com colegas e seus pais relatarem que vive falando que a vida é muito ruim e que vai se matar, o que você faria: A) Conversaria com os pais para observar mais um tempo e com o adolescente para ele se
acalmar B) Diria para os pais não se preocuparem, pois isso é comum na idade dela C) Encaminharia para um serviço especializado com psiquiatra ou medicaria, caso tenha
capacitação para isso D) Encaminharia para uma psicoterapia
9- Assinale todas as alternativas corretas:
a) A identificação de transtorno de conduta na infância ou adolescência pode prevenir problemas graves na vida adulta
b) A intervenção em adolescentes com transtorno de conduta deve envolver exclusivamente o adolescente
c) A culpa de uma conduta negativa eventual de um jovem pode ser somente do ambiente d) Tentar compensar jovens com transtornos de conduta com reforço positivo não tem valor
algum
10- Em relação ao transtorno de déficit de atenção e hiperatividade:
a) Este transtorno é exclusivo de crianças e adolescentes b) A intervenção deve ser feita somente com a escola c) Impulsividade faz parte do quadro clinico d) É um transtorno que afeta somente meninos
112
11- Em relação ao transtorno de ansiedade assinale a alternativa falsa:
a) A maioria dos adultos diz que os sintomas começaram na infância b) O transtorno de ansiedade é caracterizado por medo e apreensão c) Uma criança ou adolescente pensar que não é tão boa quanto os outros não é sintomas
de transtorno de ansiedade d) Crianças que apresentam medo exagerado e/ou dificuldade excessiva de se separar dos
pais, inadequados para sua faixa etária, devem ter transtorno de ansiedade
12- Assinale a alternativa que melhor descreve os sintomas mais importantes dos transtornos globais do desenvolvimento englobam: A) Dificuldades na sociabilidade, na comunicação social e relacionadas a comportamentos
restritos B) Estereotipias, agressividade e ausência de fala C) Deficiência intelectual, Dificuldades na sociabilidade e estereotipias D) Dificuldades na sociabilidade, comportamento restrito, impulsividade.
13- O diagnóstico de depressão é dado quando a criança ou adolescente apresenta os sintomas
por mais de:
a) Quatro semanas
b) Oito semanas c) Duas semanas d) Dezesseis semanas
14- O transtorno de ansiedade em crianças e adolescentes devem ser tratado:
a) Exclusivamente pelo psiquiatra, independentemente se for grave, moderada ou leve b) Por um médico, se for leve e por um psiquiatra, se for grave c) Exclusivamente por um psicólogo, se for moderado d) Sempre no CAPSi
15- No transtorno de déficit de atenção e hiperatividade o tratamento deve ser:
a) Uma parceria entre escola, família e profissionais de saúde b) Medicamentoso, na maioria dos casos e somente responsabilidade dos profissionais de
saúde c) Parceria entre escola e profissionais de saúde d) Responsabilidade da família
113
ANEXO E Simulador de casos:
1)Luisa é uma menina de 12 anos que sempre teve um bom desempenho escolar e muitos amigos. Há 8 semanas Luisa tem ficado sozinha na hora do intervalo da escola e não tem conversado mais com seus colegas. Em casa mudou seu comportamento, tem chorado por qualquer coisa, perdeu bastante o apetite, tem dias que não toma banho nem se arruma e tem reclamado para sua mãe de muita dor de barriga. Seu rendimento escolar caiu muito, além de que não ter mais interesse em sair com seus colegas como sempre fazia. Em relação ao caso acima, A melhor conduta para este caso é:
a) Encaminhar a um especialista (psiquiatra) b) Dizer aos pais que tudo isso passa em algumas semanas c) Escutar o que os pais têm a dizer e resolver com eles a melhor conduta d) Escutar Luisa e os pais e juntos tentarem descobrir o motivo da mudança de comportamento
Se o SDQ (questionário de capacidades e dificuldades) fosse preenchido, provavelmente neste caso teríamos alterações principalmente em quais escalas:
a) Sintomas emocionais e problemas de relacionamento com colegas b) Hiperatividade c) Sintomas emocionais d) Conduta
Como você pontuaria a seguinte questão do SDQ relacionada a este caso: - tem pelo menos um bom amigo e em geral é querido por outras crianças a) mais ou menos verdadeiro b) verdadeiro c) falso d) somente com a descrição acima não é possível pensar em uma provável pontuação O diagnostico que melhor se encaixa é:
A) Depressão moderada ou leve B) Transtorno de ansiedade C) Apenas tristeza D) Uma jovem apaixonada
2) Mário tem 8 anos de idade e não consegue parar sentado na sala de aula. Sua professora reclama muito para seus pais que ele atrapalha o tempo todo o andamento da aula. Em casa Mário passa horas jogando vídeo game na frente da televisão, e só não para quieto quando, por exemplo, está vendo novela. Seu quarto é muito bagunçado, e suas lições de casa na maioria das vezes nunca são feitas ate o final. Seus pais não têm reclamação de seu comportamento. Em relação ao caso acima: Assinale todas as alternativas corretas:
a) A professora está exagerando pois Mário é apenas uma criança de 8 anos b) Seus pais acreditam que este comportamento é normal para a idade de um menino de 8 anos c) Mário apresenta este comportamento na escola porque ele não gosta de ficar sentado e prefere jogar
bola d) O profissional da UBS pode ajudar os pais, a escola e Mario a organizar melhor o dia a dia do Mario e) Mario deve ser avaliado exclusivamente por um psiquiatra f) Mário provavelmente apresenta transtorno de déficit de atenção e hiperatividade g) O profissional de saúde pode aplicar o SDQ e pedir para que a professora também responda a versão
para professores h) É importante neste caso que Mario responda a versão do SDQ para crianças e adolescentes 3) O SDQ foi aplicado com os pais de Juliano, 15 anos, e foi obtido as seguintes pontuações: Sintomas emocionais: 3
114
Problemas de conduta: 5 Hiperatividade: 5 Problemas com colegas: 2 Comportamento Pró- social: 7
Qual seria a pontuação total das dificuldades? a) 22 b) 12 c) 13 d) 15 O suplemento de impacto gerou uma pontuação 2. Qual a melhor conduta para este caso? a) não fazer nada, apenas mandar voltar daqui a 6 meses b) pedir que a família fique mais atenta em relação a criança ou adolescente c) encaminhar para o serviço de saúde mental disponível na rede d) pedir para que a escola resolva o problema Qual seria o principal problema neste caso? a) emocional b) conduta c) hiperatividade d) relacionamento com colegas e) comportamento pro-social 4) D. Joana passa com sua filha Carla, 8 anos, no ambulatório da UBS pois a mesma está com muita febre. Porém o médico questiona sobre o seu desenvolvimento e a mãe relata que Carla: andou com apenas 3 anos, não escuta bem, fala poucas palavras, brinca com seu irmão em casa, na escola a professora diz que ela tem dificuldade de aprender as coisas, e não brinca com nenhuma criança. Em casa a mãe observa que ela adora ficar olhando o ventilador do teto ficar rodando e não faz nada sozinha sempre solicita a ajuda de alguém pegando na mão da outra pessoa para fazer o que ela quer. A brincadeira que ela mais gosta é ficar enfileirando bonecas uma ao lado da outra. Muitas vezes a mãe olha para ela e acha que ela está no mundo da lua. Assinale os sintomas que possam estar relacionados com transtorno global do desenvolvimento:
a) andou com apenas 3 anos
b) não escuta bem
c) fala poucas palavras
d) brinca com seu irmão em casa
e) na escola a professora diz que ela tem dificuldade de aprender as coisas
f) não brinca com nenhuma criança na escola
g) adora ficar olhando o ventilador do teto ficar rodando
h) não faz nada sozinha sempre solicita a ajuda de alguém pegando na mão da outra pessoa para fazer o que ela quer
i) a brincadeira que ela mais gosta é ficar enfileirando bonecas uma ao lado da outra muitas vezes a mãe olha para ela e acha
115
ANEXO F Questionário de conhecimentos atitudes e práticas
1. É fácil diferenciar uma criança/adolescente que está triste de outra(o) que tem depressão Discordo totalmente 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 Concordo completamente
2. É fácil para vc identificar os fator desencadeantes da ansiedade de uma criança ou adolescente
Discordo totalmente 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 Concordo completamente
3. Crianças com diagnóstico de déficit de atenção e hiperatividade que necessitam de medicação devem ser atendidas somente por um psiquiatra
Discordo totalmente 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 Concordo completamente
4. Os transtornos da infância e adolescência devem ser tratados por outro profissional que não o psiquiatra
Discordo totalmente 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 Concordo completamente
5. Ainda não há tratamentos eficazes para transtorno de conduta Discordo totalmente 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 Concordo completamente
6. Me sinto confortável atendendo as necesidades de crianças e adolescentes com problemas emocionais moderados ou leves
Discordo totalmente 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 Concordo completamente
7. Depois que encaminho uma criança ou adolescente com possível transtorno mental para um serviço especializado e sei que ele recebeu tratamento adequado, deixo de ter responsabilidade sobre o mesmo e não preciso acompanha-lo mais
Discordo totalmente 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 Concordo completamente
8. Me sinto capacitado para utilizar medicamentos específicos para crianças e adolescentes com transtornos mentais
Discordo totalmente 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 Concordo completamente 9. Me sinto apto para diferenciar uma criança esquisita de uma criança com transtorno global do desenvolvimento
Discordo totalmente 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 Concordo completamente
10. Em cidades onde existe CAPSI, não é responsabilidade do profissional da Unidade Básica de Saúde tratar crianças ou adolescentes com transtornos mentais
Discordo totalmente 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 Concordo completamente
11. Na minha prática clínica eu praticamente nunca encontrei um caso de transtorno global do desenvolvimento
Discordo totalmente 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 Concordo completamente
12. Tratamento psicoterápico e medicamentoso tem efeitos semelhantes para TDAH? Discordo totalmente 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 Concordo completamente
116
13. Casos de ansiedade e depressão em crianças e adolescentes são comuns na minha prática clínica
Discordo totalmente 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 Concordo completamente
14. Na minha prática é muito comum pais trazerem queixas comportamentais sobre crianças e adolescentes
Discordo totalmente 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 Concordo completamente
15. Crianças e adolescentes costumam relatar problemas de relacionamento com pais ou colegas na clínica
Discordo totalmente 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 Concordo completamente
16. Quando pais falam de problemas emocionais de seus filhos eu geralmente escuto e sei o que fazer
Discordo totalmente 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 Concordo completamente
17. Durante a minha consulta quando os pais me trazem diversos problemas ao mesmo tempo consigo com facilidade escolher a prioridade do caso (excluindo emergencias)
Discordo totalmente 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 Concordo completamente
18. É facil propor a uma familia que tem uma criança ou adolescente com problemas emocionais um plano de intervenção incluindo o retorno para acompanhamento
Discordo totalmente 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 Concordo completamente
19. Na minha clínica costumo trabalhar junto com as escolas quando a criança ou adolescente apresenta problemas de comportamento ou emocionais também na escola
Discordo totalmente 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 Concordo completamente
20. Se uma crianca ou adolescente tem muitos problemas na escola ou problemas para relacionar-se com outras crianças ou com seus pais voce acha que ela pode ser ajudada conversando com você sobre isso
Discordo totalmente 0....1....2....3....4....5....6....7....8....9 Concordo completamente
117
ANEXO G Obrigado por participar da avaliação da nossa capacitação. Nosso objetivo ao avaliarmos é entender melhor os fatores que podem tornar a capacitação mais ou menos bem sucedidas. Ficamos agradecidos com quaisquer comentários adicionais, em resposta às nossas perguntas. Nós apreciaríamos se você responder as perguntas da melhor forma que você pode usar as categorias fornecidas. No entanto, se você quiser incluir informações adicionais nas margens ou em outro lugar, por favor, sinta-se livre para adicioná-lo. Nome: ________________________________________________________________________
1.Sexo : ( ) Masculino ( ) Feminino 2.Idade: _____________________
3.Profissão: _____________________________
4.Faculdade que cursou:_________________________________5.Ano da graduação: ______
6.Especialização: ( ) Sim ( ) Não
7.Qual: ________________________________________________
8.Ano da especialização:
9.Mestrado: ( ) Sim ( ) Não
10.Qual:_____________________________________________________
11.Ano do mestrado:
12.Doutorado: ( ) Sim ( ) Não
13.Qual:_____________________________________________________
14.Ano do doutorado:
15.Local onde trabalha:
________________________________________________________________________
16.Cargo (função) nesse local:
_____________________________________________________________________
17.Número de anos nesse cargo: ( ) Menos de 1 ano ( ) 1 a 3 anos ( ) 3 a 5 anos ( ) Mais de
5 anos
118
1.Quais partes do treinamento você achou mais úteis ? 1.Muito
pouco 2.pouco 3.moderado 4.bom 5.Muito
bom Vídeos Tutorial SDQ
Lista de discussão Discussão com colegas
Discussão com treinador
Aulas em powerpoint
Exemplos vídeos nas aulas presenciais
2.As situações apresentadas durante a capacitação são relevantes para a sua prática? 1.Muito pouco 2. Pouco 3. Moderada 4. Bom 5. Muito bom 3.Você lembra de alguma situação que foi falada que você removeria da capacitação? 4.Existem outras situações que não foram incluídas que você gostaria de mais informação?
119
5.Quais tipos de problemas de saúde mental em crianças e adolescentes você mais encontra em sua prática? 1.Muito
pouco 2. Pouco 3. Moderada 4. Bom 5. Muito bom
Depressão ou mau humor
Ansiedade ou preocupação
Hiperatividade
Problemas de comportamento do dia-a dia
Sérios problemas de comportamento (roubar, ferir)
Maus tratos familiares
Vitima de exposição `a violência fora de casa
Problemas de aprendizagem Álcool ou drogas
Problemas com familiares
6.No seu local de trabalho, a quem você considera o maior responsável pela prestação de cuidados de saúde mental?
1. enfermeiros 2. assistentes sociais 3. médicos 4. psicólogos
120
5. outros: _________________________________ 7.Você acha que, em geral, as condições no seu local de trabalho são adequadas para lidar com problemas de saúde mental?
1. totalmente inadequada 2. Marginal 3. Geralmente boa 4. Excelente
Para as seguintes perguntas por favor responda usando uma escala de 1 a 5 onde:
1- nunca 2- um pouco 3- moderadamente 4- muito confortável 5- extremamente confortável
8.Avalie como você se sente confortável no atendimento de uma criança em idade escolar com as seguintes preocupações (atendimento inclui em fazer um diagnostico inicial e tratamento de casos menos graves ou mesmo depois de uma consulta breve): a. problemas emocionais ( ) b. problemas de comportamento em casa ( ) c. hiperativo ou com atenção curta ( ) d. não conseguem conviver com os amigos ( ) 9.Avalie como você se sente confortável no atendimento de um adolescente em idade escolar com as seguintes preocupações (atendimento inclui em fazer um diagnostico inicial e tratamento de casos menos graves ou mesmo depois de uma consulta breve): a. problemas emocionais (depressão ou ansiedade) ( ) b. problemas de comportamento em casa ( ) c. hiperativo ou com atenção curta ( ) d. não conseguem conviver com os amigos ( ) e. problemas de conduta fora de casa ( )
121
10.Como as seguintes condições afetam sua capacidade de cuidar de crianças e adolescentes com problemas de saúde mental? 1.inadequadas 2.Precisa
aprimoramento 3.Aceitáveis 4.Perfeitas
p/ a situação
Período de tempo para ver os pacientes
Capacidade de ver os pacientes com mais frequência
Capacidade de ver os pais sozinhos
Capacidade de ver as crianças sozinhas
Espaço para falar Privacidade Continuidade dos cuidados
Acesso a medicamentos
Acesso a tratamento psicológico/psiquiatrico
Relação com as escolas
Relação com conselhos tutelares
Relação com os centros de juventude
Disposição dos pais para conversar
Disposição das crianças para conversar
Disposição dos adolescentes para conversar
11.A aplicabilidade prática dos objetivos do curso é:
1. Excelente 2. Boa 3. Regular 4. Ruim
12.A duração do curso
a.Na parte presencial: 1. Excelente 2. Boa 3. Regular 4. Ruim
b.Na parte a distância: 1. Excelente 2. Boa 3. Regular 4. Ruim
122
13.Carga de atividades do curso:
1. Excelente 2. Boa 3. Regular 4. Ruim
14.Qualidade dos conteúdos dos vídeos (utilidade nas situações do dia a dia e
facilidade de entendimento):
1. Excelente 2. Boa 3. Regular 4. Ruim
15.Qualidade do conteúdo do tutorial do SDQ (utilidade nas situações do dia a dia e
facilidade de entendimento):
1. Excelente 2. Boa 3. Regular 4. Ruim 5. Péssimo
16.Navegação pelo site da edm.org.br e o entendimento de como utilizar os recursos
do ambiente educacional:
1. Excelente 2. Boa 3. Regular 4. Ruim 5. Péssimo
17.A compatibilidade dos conteúdos avaliados no simulador de casos com a
realidade prática:
1. Excelente 2. Boa 3. Regular 4. Ruim 5. Péssimo
18.Você participaria de outros cursos com essa sistemática:
1. Sim 2. Talvez 3. Não
19.Avalie o grau de importância para o seu aprendizado para cada um dos aspectos:
123
1.Excelente 2. Boa 3. Regular 4. Ruim 5. Péssimo
Vídeos
Tutorial do
SDQ
Fórum de
discussão
Simulador
de casos
Aula
presencial
20. Avalie o grau de importância dos temas abordados:
1.Muito
importante
2. Importante 3. Relevante 4.
Indispensável
Depressão
Ansiedade
TDAH
T. conduta
TGD
Obrigada pela sua atenção!!!!!
124
ANEXO H Caro ___________________olá Estou entrando em contato com você para darmos início ao processo de capacitação em educação continuada em saúde mental da infância e adolescência para profissionais da Estratégia de saúde da família. Para participar você precisa ter acesso ao ambiente virtual criado para a capacitação. A seguir os passos de como proceder: 1-Se você NÃO possui cadastro no cartão do conhecimento clique no link http://edm.org.br/edm/inscricao/inscricao.aspx?key=09JJ-06IK-IL11-IL11-17HM-06HN faça a sua inscrição no retangulo esquerdo NÃO POSSUO CARTÃO DO CONHECIMENTO. Após finalizar sua inscrição você pode a qualquer momento acessar a página da capacitação seguindo os passos abaixo: 2- Caso você já tenha o cartão do conhecimento proceda da seguinte maneira:
- Entrar no endereço: www.edm.org.br (esta é a página da Estação digital médica) - Do lado direito na parte superior da página existe um retângulo azul AMBIENTE DO
USUARIO. Você pode tanto colocar o seu EMAIL, quanto seu número do cartão do conhecimento e a sua senha e clicar em OK.
- Irá abrir uma página onde aparecerá seu perfil e na MINHA CONTA na EDM o ambiente permitido: CAPACITAÇÃO EM SAÚDE MENTAL DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA, clique em cima.
- Uma nova página irá se abrir. No ratângulo cinza superior existe a carta de apresentação no COMUNICADOS. Por favor clique e na próxima pagina clique em carta de apresentação. Leia com atenção antes de entrar no conteúdo do curso, é de extrema importância pois tem toda a dinâmica do curso.
- Após ter lido a carta volte a pagina e acesse o retângulo azul nos conteúdos do curso em acessar curso. A partir deste momento você tem o material do curso disponível.
Existe uma lista de discussão que estará ativada desde o início e por favor a mesma deve ser usada tanto para discutirmos os assuntos, tirarmos dúvidas de conteúdo como algum problema que vocês possam ter no decorrer da capacitação. Além disso por favor este é meu email particular e ele está a disposição para tudo o que precisarem. Além do meu telefone: 81823696. Por favor entrem em contato caso tenham qualquer problema. Abaixo o cronograma:
Entre 15 e 18 de agosto Preenchimento questionários Pré capacitação Após o preenchimento dos questionários o material estará disponível
De 30 de agosto até 02 de setembro Preenchimento questionário pós capacitação e simuladores de casos
Até 7 de setembro Envio do texto síntese 8 e 9 de setembro Capacitação presencial 1a turma 12 e 13 de setembro Capacitação presencial 2a turma
Agradeço muito sua atenção e espero que possamos trocar e crescer em relação a saúde mental das crianças e adolescentes.
125
ANEXO I Tópicos vídeo-entrevista:
1. Qual a estrutura do sistema público de saúde mental brasileiro?
O sistema público de saúde no Brasil sofreu uma grande reviravolta a partir de 1988, com a nova constituição. A Saúde tornou-se um direito de todos e um dever do Estado. Foi instituído o Sistema Único de Saúde (SUS) com os princípios de universalidade, integralidade e equidade. Também são princípios do SUS a regionalização e a participação da população, sob a forma de conselhos gestores e conferências de saúde. Desde o final da década de 70 do século XX o modelo de atenção em saúde mental no Brasil vem protagonizando um importante movimento de mudança em direção à desinstitucionalização e à implantação de serviços comunitários para dar respostas às necessidades das pessoas com problemas de saúde mental e evitar internações em hospitais psiquiátricos. Este movimento foi inspirado em experiências internacionais, em especial a reforma psiquiátrica italiana, mas tem caminho próprio, atrelado às mudanças ocorridas na saúde no Brasil em especial após a Constituição de 1988 e a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS). Esta mudança teve um impulso adicional em 2001, com a promulgação da Lei 10.216 (Lei da Reforma Psiquiátrica) e a realização da III Conferência Nacional de Saúde Mental. Este movimento de mudança caminhou em dois eixos paralelos:
• Construção de uma rede de atenção em saúde mental de base comunitária, na qual os Centros de Atenção Psicossocial (Caps) e as Residências Terapêuticas (RT) representam os serviços mais estratégicos;
• Desinstitucionalização e reestruturação da assistência psiquiátrica hospitalar, a partir de dois programas do Ministério da Saúde (MS): (1) Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar / PNASH-Psiquiatria (Portaria GM no 251 de 31/01/2002) e (2) Programa Anual de Reestruturação da Assistência Hospitalar no SUS (PRH) (Portaria GM no 52 de 20/01/2004). Também visando reforçar o movimento de desinstitucionalização, a lei 10.708/2003 instituiu o Programa de Volta para Casa (PVC) que tem como objetivo contribuir para a reinserção social de pessoas com longa história de internações psiquiátricas através do pagamento mensal de um auxilio-reabilitação.
O novo modelo de atenção em saúde mental determina a implementação de uma rede pública, diversificada e comunitária de serviços com potência para evitar as internações em hospitais psiquiátricos, em especial as de longa permanência. Esta rede de atenção em saúde mental deve ser composta pelos seguintes serviços: Centros de Atenção Psicossocial (Caps), Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), Centros de Convivência (Cecco), ações de Saúde Mental na Atenção Básica com suporte do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf), ações de Saúde Mental em outros serviços de saúde como ambulatórios especializados e hospitais gerais. Este novo modelo deve contar também com leitos de Atenção Integral em Saúde Mental, que compreendem os leitos psiquiátricos em hospitais gerais, leitos dos Caps III e leitos das emergências psiquiátricas em hospitais gerais, para qualificar o cuidado nas situações de crise. A integração efetiva dos serviços da rede deve contar com dispositivos de gestão como fóruns e regulação apropriada. O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) devidamente capacitado tem papel importante nesta rede, em especial nas grandes cidades como São Paulo, para o enfrentamento das situações de crise. Os CAPS são considerados os serviços estratégicos da mudança do modelo de atenção em saúde mental. São serviços de saúde abertos e comunitários do SUS, que prestam assistência diária a pessoas com transtornos mentais, psicoses, neuroses graves e outros problemas cuja gravidade ou persistência justifiquem sua permanência num serviço de cuidado intensivo, comunitário, personalizado e promotor de vida. Pela portaria no 336 de 19/02/2002 existem, na dependência
126
das necessidades da população atendida, três diferentes tipos de CAPS: CAPS para adultos, CAPS para usuários de álcool e drogas (CAPS AD) e CAPS específicos para a infância (CAPSi). Os CAPS para adultos classificam-se em CAPS I, II e II de acordo com o tamanho do equipamento, estrutura disponível e ações oferecidas. Além dos serviços de saúde, esta rede deve ser ampliada para outros setores da sociedade como educação, assistência social, justiça, trabalho, habitação e outros, com implantação de projetos de inclusão social e respeitos aos direitos humanos e cidadania, como, por exemplo, projetos de inclusão social pelo trabalho e geração de renda. Para as crianças e adolescentes é de fundamental importância as ações de saúde mental realizadas em parcerias com as escolas. A intersetorialidade vem ganhando cada vez mais importância dentro das propostas de intervenção em saúde mental, a partir da idéia de que nenhum serviço ou setor, de per si, pode dar conta da complexidade que os transtornos mentais trazem para a vida dos pacientes e de suas famílias e comunidades. Esta importância foi especialmente ressaltada na IV Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada em junho de 2010, cuja temática principal foi a Intersetorialidade. Este novo modelo de cuidado em saúde mental vem sendo implementado com sucesso no país, tendo havido uma grande expansão dos Caps (de 148 em 1998 a 1.513 em maio de 2010), em especial após a publicação das Portarias no 336 de 19/02/2002, e no 189 de 20/03/2002, que regulamentaram o funcionamento e as novas formas de financiamento através do FAEC) e das RT (de 85 em 2002 a 564 em maio de 2010). Em paralelo houve significativa redução dos leitos psiquiátricos, que passaram de 51.393 em 2002 para 35.426 em 2009 (Brasil 2010). 2. Como são organizados os serviços de saúde mental infantil? Quais as diferenças com
relação aos focados para os adultos?
Os serviços de saúde mental para crianças e adolescentes são organizados sob os mesmos princípios dos serviços para adultos, mas têm algumas especificidades. Do ponto de vista da política nacional de saúde mental a criança sempre esteve em segundo plano, permanecendo invisível aos formuladores da política até bem recentemente. Foi somente em 2002, com a portaria no 336 já referida acima, que um serviço especificamente voltado para crianças e adolescente, o Caps infantil, foi definido para o cenário nacional. Antes disso, ao que pese a existência de serviços de excelência mantidos por universidades ou filantrópicos, não havia uma proposta específica e coerente para responder às necessidades em saúde mental das crianças. A promulgação do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) em 1990 reconheceu a criança como sujeito de diretos e responsabilidades e indicou que seus direitos fossem garantidos pela família, comunidade e poder público, o que também influenciou positivamente a indução de políticas públicas voltadas para este público específico. A criança deve ser considerada sempre em duas dimensões: o aqui e agora, com a possibilidade de sofrimento psíquico e problemas de saúde mental concretos, e um vir a ser, como o adulto em que um dia se transformará. A política nacional de saúde mental voltada para crianças e adolescentes preconiza a construção de uma rede de cuidados capaz de responder com efetividade às necessidades específicas de crianças e adolescentes. Duas principais ações têm sido priorizadas: (1) a implantação dos Centros de Atenção Psicossocial Infanto-Juvenil (Caps i) e (2) a construção de estratégias para articulação intersetorial da saúde mental com setores envolvidos na assistência à infância e adolescência: saúde geral, educação, assistência social, justiça e direitos, com o foco no cuidado integral. O Caps i é um serviço de atenção diária destinado ao atendimento de crianças e adolescentes gravemente comprometidos psiquicamente. Em geral as atividades desenvolvidas nestes serviços são as mesmas oferecidas nos outros Caps, como atendimento individual, grupal e familiar, visitas domiciliares, atividades de convivência, oficinas terapêuticas, atividades socioculturais e esportivas. Atividades de inserção social são prioritárias e devem privilegiar aquelas relacionadas à escola. Os Caps i atendem crianças e adolescentes até 24 anos de idade e são referência em saúde mental especializada em crianças e adolescentes para a população e os serviços de saúde de um
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determinado território. Além da função clínica/terapêutica, têm também o mandato de articular os diversos equipamentos do território e, em conjunto com a atenção básica, coordenar o cuidado a crianças e adolescentes com sofrimento psíquico. Os Caps i devem contar com equipe multidisciplinar capacitada para o atendimento voltado a crianças e adolescentes e composta por psiquiatra infantil, pediatra ou neurologista com formação em saúde mental infantil, enfermeiro, psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, pedagogo, além de profissionais de nível médio. O trabalho desta equipe é fundamental e estratégico tanto para as atividades internas do serviço (acolhimento, avaliação e tratamento) como as externas (inclusão social, articulação da rede de atenção e suporte para equipes da atenção básica). Quando não há Caps i no município, é importante identificar (ou construir) equipe especializada em saúde mental infantil em ambulatórios ou outros serviços territoriais para dar retaguarda às ações voltadas a esta faixa etária. Os Caps I (uma das três modalidades dos CAPS Adulto), quando único serviço de saúde mental no município (municípios entre 20.000 e 70.000 habitantes), devem contar com profissionais capacitados para atender crianças e adolescentes. A Atenção Básica tem posição estratégica no SUS para garantir universalidade de acesso e é a porta de entrada preferencial do sistema de saúde. Desde 1994 a Estratégia da Saúde da Família tem sido a principal modalidade de atuação da atenção básica. A atenção básica está presente em todos os municípios do país, sendo que em municípios com menos de 20.000 habitantes se configura como a única possibilidade de assistência em saúde mental. Nos municípios maiores, a articulação entre a atenção básica e os serviços especializados em saúde mental (Caps ou ambulatórios com equipes especializadas) deve prover a cobertura e o cuidado ampliado em saúde mental. Nos serviços de atenção básica, as equipes de saúde devem estar atentas para identificação de fatores de risco e vulnerabilidade, que podem prejudicar o desenvolvimento normal de crianças e adolescentes. Ainda na atenção básica, as equipes devem ser capazes de identificar sinais e sintomas precoces das patologias mais frequentes e realizar intervenções iniciais para estabilização e se possível, reversão dos problemas, apoiados por profissionais especializados dos Casp i ou dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf). Quando o quadro clínico identificado exceder as possibilidades de cuidado da equipe da atenção básica, a criança/adolescente e sua família devem ser encaminhadas para os serviços comunitários especializados que contam com equipes capacitadas para o manejo de casos mais complexos, como os Caps i, ou dependendo da gravidade, para serviços de maior complexidade. Em 2004 o Ministério da Saúde instituiu o Fórum Nacional de Saúde Mental Infanto-Juvenil (Portaria no 1.608 de 3/08/2004), que se caracteriza por uma visão interdisciplinar e intersetorial, agregando representantes de vários segmentos ligados às boas práticas da infância e adolescência. É um local para debates coletivos, com o compromisso de estabelecer uma interlocução permanente, redirecionando o eixo de atendimento em saúde mental e contribuindo para a construção de uma rede de atenção capaz de responder às demandas específicas desta faixa etária e ampliar as interfaces entre saúde mental, educação, assistência e justiça. 3. Como é organizado o sistema de encaminhamento?
O encaminhamento dentro da rede de cuidados deve ser feito de modo implicado, isto é, quando o serviço que primeiro acolheu a criança ou o adolescente entender que o caso não se encaixa no seu perfil de assistência ou extrapola seus recursos, deve se responsabilizar pelo encaminhamento. Desta forma não deve ser entregue à mãe ou responsável apenas um papel e um endereço. O serviço que encaminha deve entrar em contato com o serviço para qual o caso é encaminhado e discutir as condições de atendimento. Para que isto aconteça há necessidade de um trabalho em rede no território.
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4. Como orientar a mãe de uma criança com problemas mentais?
A mãe deve ser orientada a partilhar suas questões com um profissional da escola ou do serviço de saúde (Unidade Básica de Saúde) que ela normalmente freqüenta com a criança. Este profissional deverá fazer um acolhimento e uma escuta da queixa, compreender o contexto da criança e de sua família e avaliar se há necessidade de encaminhar para um serviço especializado. Geralmente esta escuta é feita por um profissional não especializado em saúde mental (professora, coordenadora pedagógica, médico da família, pediatra, enfermeira, assistente social). Muitas vezes uma escuta cuidadosa pode revelar possibilidades de cuidado e intervenções locais, sem necessidade de encaminhamento. O trabalho de matriciamento feito pelo Nasf aumenta a capacidade resolutiva da Atenção Básica e, muitas vezes, evita o encaminhamento. A equipe da UBS, nos casos em que decide pelo encaminhamento, permanece acompanhando a criança e sua família, mesmo quando se trata de transtornos mentais mais graves. 5. Essa orientação tem diferenças conforme a classe social ou a idade da criança?
As orientações devem ser apropriadas ao contexto sócio-cultural da cada criança. O serviço deve se empenhar em conhecer como vive a criança e sua família para que estas orientações sejam efetivas. As ESF têm melhores condições de fazer estas adequações, pois realizam um trabalho de base territorial e acompanham as famílias em todas as suas necessidades. Os Caps também devem responder por um território específico e estar sintonizados nas suas especificidades da sua população alvo. A idade também deve ser considerada, respeitando as características de cada faixa etária. Para isto é importante que o profissional que atende a criança ou adolescente conheça desenvolvimento infantil, não apenas nos seus aspectos maturativos como também os aspectos psicossociais. 6. Existem serviços e especialidades para transtornos específicos (por ex., o CAPSi é
para quem)?
Apesar de existirem serviços voltados para problemas específicos (como os voltados para o autismo), os Capsi não são dirigidos para problemas específicos. Os Caps devem atender prioritariamente os problemas de saúde mental graves e persistentes de qualquer tipo, mas também devem prover suporte para que as outras equipes do territórios cuidem das crianças com problemas mais leves. Para tanto os Capsi devem contar com equipes multiprofissionais capacitadas para atender diferentes tipos de problemas. 7. Quais são os grandes desafios da saúde mental em geral?
Os principais desafios da saúde mental pública são: • Aumentar a cobertura dos serviços, isto é, implantar mais Capsi; • Capacitar as equipes da atenção primária para o cuidado em saúde mental, em especial
voltados para a infância; • Desenvolver ações em parceria com outros setores da sociedade como educação,
assistência social, conselho tutelares e justiça; • Aprimorar a integralidade da atenção, implantado ações de promoção da saúde mental, e
prevenção, tratamento e recuperação dos problemas de saúde mental; • Obter financiamento adequado para o enfrentamento dos desafios acima.
8. Qual o papel das ESF? Como esses profissionais podem ajudar o sistema público de
saúde mental?
O papel das equipes de saúde da família (ESF) é de fundamental importância fortalecer o cuidado em saúde mental na atenção básica. Sabemos que a saúde mental está fortemente entrelaçada com
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a saúde física e os cuidados com uma tem influência na outra. As crianças e suas mães frequentam rotineiramente as Unidades Básicas de Saúde (UBS) e estas visitas podem se transformar em oportunidades importantes para o cuidado em saúde mental. De modo geral podemos dizer que as principais tarefas dos profissionais da ESF são:
• Identificar precocemente os problemas de saúde mental; • Oferecer tratamento para os problemas de saúde mental menos graves; • Desenvolver ações de promoção da saúde mental e prevenção dos problemas de saúde
mental.
9. Que profissional da ESF é o responsável por atender crianças com distúrbios
mentais/emocionais? Esse profissional está preparado para identificar esses problemas?
Todos os profissionais da ESF podem abordar e acolher as crianças com problemas de saúde mental desde que devidamente capacitados, mas, de modo geral, são os médicos de família elas enfermeiras que cuidam destas questões. Os pediatras também devem ser capazes de acolher e intervir nos problemas de saúde mental, em especial os menos graves. Existem profissionais especializados em saúde mental (psicólogos e psiquiatras) na AP, em especial vinculados aos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). Estes profissionais realizam atendimento em conjunto com as equipes de saúde da família, fazem discussões de casos, provendo não só atendimento aos casos como também desenvolvimento de competência para este tipo de cuidado para as ESF. 10. Quais são as principais dificuldades que ele enfrenta nessa missão?
O principal desafio é a capacitação em saúde mental das ESF. Outro aspecto importante é prover retaguarda técnica de equipes especializadas em saúde mental de crianças e adolescentes para que os profissionais das ESF possam se sentir seguros na abordagem dos problemas de saúde mental. 11. A sra. escreveu o livro "Problemas de saúde mental das crianças: abordagem da
atenção básica", baseada em uma pesquisa para sua tese de doutorado na Faculdade Saúde Pública da USP. O que a sra. descobriu nessa pesquisa?
Principais achados: • Pediatras apresentam baixa sensibilidade para reconhecer Problemas de Saúde Mental
(PSM) em crianças de 5 anos a 11 anos e 11 meses. • Pediatras realizaram hipótese diagnóstica (HD) de PSM em 72 crianças (17,5%). • Este trabalho utilizou o Child Behavior Checklist (CBCL) como padrão de referência para a
detecção dos PSM. • Foram realizadas 206 entrevistas com o CBCL e encontradas 130 crianças com escore do
CBCL clínico (provável transtorno mental). • Dentre estas 130 crianças os pediatras identificaram apenas 33 (25,3%).
o HD de PSM relacionadas com o desenvolvimento ou queixas somáticas são mais realizadas;
o HD de ansiedade, depressão e transtornos hipercinéticos raramente são feitas. o HD de transtorno de conduta é feita como uma hipótese diagnóstica genérica
• Problemas levantados nas entrevistas com os pediatras: o Deficiência na formação o Capacidade (ou incapacidade) inata para lidar com estas questões o Falta de instrumentos (tecnologia de intervenção) o Falta de organização da assistência: no CS e no Sistema de Saúde.
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12. Quais as taxas de prevalência dos transtornos mentais infantis no Brasil?
Crianças e adolescentes apresentam altas taxas de prevalência de problemas de saúde mental. Os estudos epidemiológicos internacionais apontam taxas de prevalência entre 10 a 25%, na dependência da metodologia utilizada. No Brasil dois estudos recentes (Fleitlich & Goodman, 2004 e Anselmi et al, 2009) apontaram uma prevalência global de problemas de saúde mental entre 10,8% e 12,7%. Os principais problemas encontrados foram: transtornos de ansiedade (5,2 a 6,2%), transtornos de conduta (4,4 a 7,0%), transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (1,5 a 2,7%) e depressão (1,0 a 1,6%). Os dados do V Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicotrópicas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Médio da Rede Pública de Ensino, realizado em 27 capitais brasileiras em 2004, mostram que as maiores prevalências de uso de substâncias psicoativas ocorrem a partir dos 16 anos de idade, porém é expressivo o número de usuários de álcool e outras drogas na faixa etária de 10 a 12 anos para uso na vida. Quanto ao consumo de álcool, 65,2% dos estudantes referem já terem consumido álcool em algum momento, sendo que 44,3% fazem uso mensal, 11,7% “uso freqüente” (uso de seis ou mais vezes no último mês) e o “uso pesado” (uso de vinte ou mais vezes no último mês) foi relatado por 6,7. Com relação às outras drogas, 22,6% dos estudantes já experimentaram alguma droga que não álcool e tabaco, sendo que 14,8% fizeram uso no último mês, 3,0% fazem “uso frequente” e 2,0% referem “uso pesado 13. Existe como fazer prevenção no âmbito da atenção básica? Qual a melhor maneira de
fazer isso?
A Atenção Básica é um dos locais privilegiados para ações de prevenção. As principais ações de prevenção são realizadas fora dos serviços especializados em saúde mental, sendo a escola também um local importante para o desenvolvimento destas ações. A prevenção dos problemas de saúde mental visa reduzir a incidência, a prevalência, a recorrência, o tempo despendido com sintomas e o impacto dos transtornos mentais sobre as pessoas, suas famílias e sociedade. Estas ações podem ser classificadas em:
• Prevenção universal: dirigida ao público em geral ou a todo um grupo da população
• Prevenção seletiva: dirigida para indivíduos ou subgrupos da população que possuem um risco mais elevado do que a média
• Prevenção indicada: pessoas de alto risco que são identificadas como tendo sinais ou sintomas pré-mórbidos ou com grande predisposição para um problema de saúde mental
As ações de prevenção buscam eliminar ou reduzir os fatores de risco e fortalecer os fatores protetores para o desenvolvimento de problemas de saúde mental. Os principais fatores de risco podem ser classificados como biológicos, psicológicos e ambientais. Dentre eles podemos citar condições socioeconômicas desfavoráveis, condições ambientais violentas e hostis, incluindo discórdia intrafamiliar e violência doméstica, problemas de saúde mental maternos e dificuldades no ambiente escolar. É importante ressaltar que, na prática, os fatores não se apresentam de forma isolada, mas interagem de forma dinâmica. De forma geral entende-se que a somatória de vários fatores de risco é mais importante para o desencadeamento dos transtornos do que um fator isolado. A presença de fatores de risco não significa, por si só, que a criança tem um problema de saúde mental; é preciso ficar atento para não estigmatizar crianças que vivem em ambientes pobres e ou hostis. Por outro lado entre os fatores protetores encontramos vínculos familiares fortes, oportunidades de envolvimento na vida da escola, reforço positivo para conquistas acadêmicas, ligação forte com a comunidade, oportunidade para uso construtivo do lazer e experiências culturais positivas
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Propiciar um bom início de vida (gestação planejada e desejada, pré-natal bem feito, cuidados no parto e ações que valorizem a formação de um vínculo forte com a mãe), implementar ações com o objetivo de reduzir situações de violência doméstica e na escola e reforçar a rede social na comunidade e a prática de atividades pró-sociais são importantes ações de prevenção. 14. O que é intersetorialidade nessa área e qual a sua importância?
A intersetorialidade deve ser tanto um princípio da política de saúde mental quanto uma diretriz fundamental da organização e operacionalização dos serviços. A construção de uma interface ativa com outros setores governamentais como Educação, Assistência Social e Justiça é muito importante para ampliar a abrangência da abordagem e aumentar a resolutividade das intervenções. A construção de uma política intersetorial permite compartilhar responsabilidades e saberes, evitando-se medicalizar questões que não são exclusivas do campo da saúde e possibilitando um olhar ampliado sobre problemas complexos como violência, crises sócio-econômicas, desestruturação familiar e suas relações com problemas de saúde mental. Dada a complexidade do campo da saúde mental, somente as ações intersetoriais permitem atingir objetivos como inclusão social, plena cidadania e respeito aos direitos humanos. 15. Qual a importância e como fazer a inclusão das famílias nas propostas de intervenção?
As famílias devem ser parte importante de todo projeto de intervenção em saúde mental, deste o primeiro momento. As crianças não demandam por si só o cuidado em saúde mental, mesmo em situações de importante sofrimento psíquico. Elas dependem da família para acessar e permanecer em tratamento. Além disso, é importante conhecer o contexto sócio cultural de cada família para elaborar projetos terapêuticos apropriados.
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ANEXO J
ROTEIRO VÍDEO DEPRESSÃO 1 VIDEO AUDIO GC COM ARTE - TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS - DEPRESSÃO: GC COM ARTE, onde se lê: DEPRESSÃO EXT/DIA - ESCOLA: CRIANÇAS CHEGAM à escola para mais um dia de aula. P.G. com TILT DOWN PARA FACHADA DE ESCOLA, onde CRIANÇAS e ADOLESCENTES chegam para mais um dia de aula. P.C. de grupo de ADOLESCENTES que conversam na porta da escola. P.C. de MÃES que se despedem de CRIANÇAS. LOCUTOR (V.O.) Identificar sintomas de depressão em crianças e adolescentes traz benefícios futuros no tratamento dessa doença. A maioria dos adultos com o transtorno tem sintomas desde a infância. INT/DIA - SALA DE AULA: PROFESSOR dá aula para ALUNOS. CLOSEUP de MÃO de professor que ESCREVE na LOUSA, enquanto FALA com alunos. CLOSE SHOT de PROFESSOR que ESCREVE. CLOSEUP de MÃO de aluno que ESCREVE no CADERNO. CÂM vai em TILT UP PARA CLOSE SHOT de ALUNO que escreve. P.M. de PROFESSORA que termina de escrever e VIRA-SE para alunos, enquanto FALA. P.G. de SALA de AULA. LOCUTOR (V.O.) É muito importante que os profissionais de saúde e os professores sejam capacitados para reconhecer os sintomas dos problemas emocionais nos jovens. 2 VIDEO AUDIO EXT/DIA - JARDIM DA FMUSP: ANA SOLEDADE, psiquiatra, fala sobre a diferença da ansiedade e da depressão comum com a ansiedade e depressão patológica. P.P. de ANA SOLEDADE que fala sobre a diferença entre a depressão comum e a depressão patológica. ANA SOLEDADE "Toda criança e adolescente pode se sentir triste, depressivo ou ansioso em alguns momentos da sua vida. Isto é normal e esperado que aconteça algumas vezes. A ansiedade, o medo, a depressão e a tristeza são considerados patológicos quando exagerados - quando apresentam desproporções em relação ao estímulo ou são qualitativamente diversos do que se observa como norma naquela faixa etária, além de interferirem na qualidade de vida, no conforto emocional ou no desempenho diário da criança ou adolescente. Ou seja, só iremos considerar uma criança ou adolescente com depressão quando os sintomas de tristeza, irritabilidade e/ou depressão se tornarem intensos e criarem obstáculos para executar as tarefas no dia a dia." GC COM ARTE - TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS - DEPRESSÃO: GC COM ARTE, onde se lê: DEPRESSÃO: SINTOMAS
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INT/DIA - ESCOLA VILA DALVA: Imagens de crianças e adolescentes nos corredores da escola. P.G de corredor com CRIANÇAS e ADOLESCENTES que conversam. LOCUTOR (V.O.) Os sintomas da depressão são fáceis de ser observados: 3 VIDEO AUDIO AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança com perda de interesse ou prazer nas atividades (fig. 1 - rôxo e colorido). ZOOM IN em DESENHO de criança com perda de interesse ou prazer nas atividades . PAN DA ESQUERDA PARA A DIREITA de DESENHO-- GC por cima da imagem, onde se lê: PERDA DE INTERESSE OU PRAZER NAS ATIVIDADES --FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Note se a criança ou o adolescente apresenta perda de interesse em fazer atividades cotidianas ou perda de prazer para brincar e estar com amigos. AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança que esta sentindo-se para baixo, triste ou choroso (fig. 2 - rôxo). ZOOM IN em DESENHO de criança que SE SENTE TRISTE E CHOROSO -- GC por cima da imagem, onde se lê: FICAR TRISTE, CHOROSO OU PARA BAIXO --FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Perceba se a criança ou o adolescente está frequentemente triste, cabisbaixo ou chora a todo momento. AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança com pouca energia para fazer as coisas (fig. 3 - bêge). DESENHO de criança DEPRIMIDA -- 4 VIDEO AUDIO GC por cima da imagem, onde se lê: TEM POUCA ENERGIA PARA FAZER AS COISAS --FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Preste atenção se a criança ou o adolescente demonstra pouca energia para a realização de esportes, deveres de casa, para brincadeiras ou para sair com os amigos. AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança com baixa auto-estima (fig. 4 - verde desbotado). --DETALHE de desenho de criança com BAIXA AUTO-ESTIMA, que CHUTA PEDRA-- --DETALHE de desenho de criança com BAIXA AUTO-ESTIMA-- --ZOOM OUT de desenho de criança BAIXA AUTO-ESTIMA-- GC por cima da imagem, onde se lê: BAIXA AUTO-ESTIMA --FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Criança ou adolescente que deixa de tomar banho, não se preocupa
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com a aparência e faz comentários autodepreciativos pode estar com baixa auto-estima e deve ser motivo de preocupação. AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança com dificuldade de concentração (fig. 5 - laranja). --DETALHE de desenho de criança com dificuldade de concentração-- --ZOOM OUT de desenho de criança com dificuldade de concentração-- 5 VIDEO AUDIO GC por cima da imagem, onde se lê: DIFICULDADE DE CONCENTRAÇÃO --FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Crianças e adolescentes com depressão podem apresentar dificuldades de concentração durante as atividades escolares, ou durante situações corriqueiras como uma conversa com familiares e amigos. AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança que apresenta irritabilidade e visão negativa do mundo (fig. 6 - vermelho). --ZOOM OUT de DESENHO de criança que tem IRRITABILIDADE E VISÃO NEGATIVA DO MUNDO-- GC por cima da imagem, onde se lê: IRRITABILIDADE E VISÃO NEGATIVA DO MUNDO --FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Perceba se a criança ou o adolescente se irrita com facilidade e apresenta uma visão negativa do mundo, sem perspectivas de futuro. AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança que sente dor de cabeça e de barriga (fig. 10 - vermelho). --DETALHE de desenho de criança que SENTE DOR DE CABEÇA E DE BARRIGA-- --ZOOM OUT de DESENHO de criança que SENTE DOR DE CABEÇA E DE BARRIGA-- GC por cima da imagem, onde se lê: DORES DE CABEÇA 6 VIDEO AUDIO DORES DE BARRIGA --FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Fique atento se a criança ou o adolescente reclama de dores de cabeça, dores de estômago ou outras dores persistentes, sem causas médicas justificadas. AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança que dorme muito ou pouco (fig. 7 - azul). --DETALHE de desenho de criança que DORME MUITO OU POUCO-- --ZOOM OUT de DESENHO de criança que DORME MUITO OU POUCO-- GC por cima da imagem, onde se lê: DORMIR EM EXCESSO OU APRESENTAR INSÔNIA
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--FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Adolescentes e crianças com depressão podem apresentar sono exagerado ao longo do dia, ou ter insônia ou dificuldades para dormir. AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança que come muito ou pouco (fig. 8 - amarelo). --DETALHE de desenho de criança que COME MUITO OU POUCO-- --ZOOM OUT de DESENHO de criança que COME MUITO OU POUCO-- GC por cima da imagem, onde se lê: COME DEMAIS OU MUITO POUCO LOCUTOR (V.O.) Note se a criança ou o adolescente tem excesso, ou falta de apetite. 7 VIDEO AUDIO --FUSÃO PARA-- AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança que pensa em morte ou suicídio (fig. 9 - azul, mureta). --DETALHE de desenho de criança que PENSA EM MORTE OU SUICÍDIO-- --ZOOM OUT de desenho de criança que PENSA EM MORTE OU SUICÍDIO-- GC por cima da imagem, onde se lê: PENSAR EM MORTE OU APRESENTAR IDEAÇÃO SUICIDA LOCUTOR (V.O.) Perceba se a criança ou o adolescente fala constantemente em assuntos que envolvem morte e suicídio. Investigue se alguma vez já tentou se matar. GC COM ARTE - TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS - DEPRESSÃO: GC, onde se IMPORTANTE: lê: PARA QUE SE DIAGNÓSTICO CRIANÇA OU NO ADOLESCENTE, É NECESSÁRIO A PRESENÇA DE VÁRIOS DOS SINTOMAS APRESENTADOS. A PRESENÇA DE APENAS UM SINTOMA NÃO CONFIGURA UM CASO DE DEPRESSÃO CARACTERIZE UM DE DEPRESSÃO NA LOCUTOR (V.O.) Importante: para que se caracterize um diagnóstico de depressão na criança ou no adolescente, é necessário a presença de vários dos sintomas apresentados. A presença de apenas um sintoma não configura um caso de depressão. 8 VIDEO AUDIO EXT/DIA - JARDIM DA FMUSP: Entrevista extra de Ana Soledade. P.P. de ANA SOLEDADE que fala sobre a diferetes casos de depressão. ANA SOLEDADE "Pra que a gente tenha um dignóstico de um transtorno depressivo é preciso que esses sintomas estejam presentes por pelo menos duas semanas na vida de uma criança. A gente diz que um caso é classificado como moderado ou grave, quando os sintomas são mais intensos, mais permanentes. E também existem os sintomas
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somáticos, ou seja, não dormir, ou dormir demais, comer demais, ou comer de menos. Uma outra situação - que requer atenção -, é a maneira como a gente vai investigar os pensamentos de morte e conversar sobre idéias de suicídio. É claro que a gente não vai conversar sobre isso numa situação pública - falar sobre isso na saula de aula. Isso tem que ser visto com muito cuidado junto a uma criança, a um adolescente." INT/DIA - ESCOLA VILA DALVA: Imagens de crianças na Vila Dalva. GC sobre a imagem, onde se lê: AO IDENTIFICAR UM CASO MODERADO OU GRAVE, ENCAMINHE PARA UM PROFISSIONAL ESPECIALIZADO LOCUTOR (V.O.) Casos moderados e graves de depressão se caracterizam por sintomas que se manifestam com mais intensidade. Ao identificar um caso moderado ou grave, os professores e profissionais de saúde devem encaminhá-lo a um profissional especializado em saúde mental. Caso os sintomas sejam leves, o profissional de saúde deve elaborar, em conjunto com a criança ou o adolescente, a família e a escola, estratégias de intervenção. 9 VIDEO AUDIO INT/DIA - ESCOLA VILA DALVA: Imagens de criança na Vila Dalva. P.G. de pátio com CRIANÇAS. LOCUTOR (V.O.) Nesse caso, algumas modificações nas obrigações e responsabilidades da criança ou do adolescente devem ser consideradas. EXT/DIA - JARDIM DA FMUSP: ANA SOLEDADE, psiquiatra, faz recomendações sobre como o profissionais de saúde e o professor devem agir diante de um caso de adolescente ou criança com sintomas de depressão. P.P. de ANA SOLEDADE que fala sobre o que o professor e o agente de saúde devem fazer diante de uma criança ou um adolescente que apresentam sintomas de depressão. FIM. ANA SOLEDADE "A família deve apoiar a criança ou jovem a cuidar bem de si mesmo como, por exemplo, dormir bem, comer bem, fazer exercícios regularmente, sair e se divertir com amigos e familiares. Sentar com a criança ou o adolescente e ajudá-lo a fazer uma lista de problemas dando prioridades pode auxiliá-lo a superar um problema de cada vez. Além de ajudar a criança ou o adolescente a identificar pequenas ações que o ajude a sentir que está melhorando e conseguindo superar os problemas. Algumas pessoas ou situações podem iniciar ou até piorar o mau humor da criança ou jovem. Quando isto for identificado deve ser evitado ou tratado de uma maneira diferente."
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ROTEIRO VÍDEO ANSIEDADE 1 VIDEO AUDIO GC COM ARTE - TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS - ANSIEDADE: GC COM ARTE, onde se lê: ANSIEDADE EXT/DIA - ESCOLA: CRIANÇAS CHEGAM à escola para mais um dia de aula. P.G. com TILT DOWN PARA FACHADA DE ESCOLA, onde CRIANÇAS e ADOLESCENTES chegam para mais um dia de aula. P.C. de grupo de ADOLESCENTES que conversam na porta da escola. P.C. de MÃES que se despedem de CRIANÇAS. LOCUTOR (V.O.) Identificar sintomas de ansiedade em crianças e adolescentes traz benefícios futuros no tratamento dessa doença. A maioria dos adultos com o transtorno tem sintomas desde a infância. INT/DIA - SALA DE AULA: PROFESSOR dá aula para ALUNOS. CLOSEUP de MÃO de professor que ESCREVE na LOUSA, enquanto FALA com alunos. CLOSE SHOT de PROFESSOR que ESCREVE. CLOSEUP de MÃO de aluno que ESCREVE no CADERNO. CÂM vai em TILT UP PARA CLOSE SHOT de ALUNO que escreve. P.M. de PROFESSORA que termina de escrever e VIRA-SE para alunos, enquanto FALA. P.G. de SALA de AULA. LOCUTOR (V.O.) É muito importante que os profissionais de saúde e os professores sejam capacitados para reconhecer os sintomas dos problemas emocionais nos jovens. 2 VIDEO AUDIO EXT/DIA - JARDIM DA FMUSP: ANA SOLEDADE, psiquiatra, fala sobre a diferença da ansiedade comum com a ansiedade patológica. P.P. de ANA SOLEDADE que fala sobre a diferença entre a ansiedade comum e a ansiedade patológica. ANA SOLEDADE “Podemos definir a ansiedade como uma sensação de medo e apreensão, por uma tensão vinda da antecipação de uma situação desconhecida ou de perigo. Toda criança ou adolescente apresenta estes sentimentos no decorrer do seu desenvolvimento, porém a ansiedade e o medo são considerados patológicos quando são exagerados, apresentam desproporções em relação ao estímulo ou são qualitativamente diversos do que se observa como norma naquela faixa etária, além de interferirem na qualidade de vida, no conforto emocional ou no desempenho diário da criança ou adolescente.” GC COM ARTE - TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS - ANSIEDADE: GC COM ARTE, onde se lê: ANSIEDADE: SINTOMAS TRECHO DE FILME: Trecho de filme, ou programa de TV, com cena de criança e adolescente durante crise de ansiedade. LOCUTOR (V.O.)
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Os sintomas da ansiedade são simples de ser identificados: AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança que chora ao ir para escola (fig. 2). ZOOM IN em DESENHO de criança que chora ao ir para escola-- --PAN DA ESQUERDA PARA A DIREITA de DESENHO-- --ZOOM OUT de DESENHO-- GC por cima da imagem, onde se lê: 3 VIDEO AUDIO EVITAR ATIVIDADES QUE PROVOQUEM AFASTAMENTO DOS PAIS OU OUTROS ADULTOS SIGNIFICATIVOS CHORO, BIRRAS E OUTRAS MANIFESTAÇÕES DE DESCONFORTO --FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Note se a criança evita certas atividades em que permaneça afastada dos pais, como por exemplo ir à escola. É comum a criança não querer se separar dos pais até, aproximadamente, os quatro ou cinco anos de idade. Porém, é preocupante quando o sintoma persiste por mais de quatro semanas em crianças acima dos seis anos de idade. A ansiedade de separação pode acarretar problemas de sono ou no desempenho escolar. A criança tem medo de que algo aconteça na ausência dos pais, e tem dificuldades para dormir sozinha. AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança preocupada com mudança de horário de aula (fig. 6). --CLOSEUP de DESENHO de criança PREOCUPADA com MUDANÇA DE HORÁRIO DE AULA-- --ZOOM IN em DESENHO de criança PREOCUPADA com MUDANÇA DE HORÁRIO DE AULA-- GC por cima da imagem, onde se lê: MEDO E PREOCUPAÇÕES EXAGERADAS LOCUTOR (V.O.) Perceba se a criança ou o adolescente está constantemente tenso ou dá a impressão de que qualquer situação é ou pode ser provocadora de ansiedade. Uma mudança simples na rotina pode causar ansiedade além do normal, prejudicando o seu desempenho. 4 VIDEO AUDIO --FUSÃO PARA-- AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança que joga bola, enquanto pensa em avaliação (fig. 1). --DESENHO de criança que JOGA BOLA, enquanto pensa em AVALIAÇÃO-- GC por cima da imagem, onde se lê: PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA COM SITUAÇÕES FUTURAS OU COM O DESEMPENHO PESSOAL --FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Preocupações excessivas com situações futuras, como por exemplo, pensar obsessivamente numa avaliação escolar enquanto joga bola ou se diverte, podem ser sinais de ansiedade.
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A criança ou o adolescente com ansiedade também pode apresentar excesso de preocupação com o resultado de seu desempenho. AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança que tem medo de balanço e de gato (fig. 9). --DETALHE de desenho de criança que tem MEDO DE BALANÇO-- --DETALHE de desenho de criança que tem MEDO DE GATO-- --ZOOM OUT de desenho de criança que tem MEDO DE BALANÇO E DE GATO-- GC por cima da imagem, onde se lê: TENSÃO CONSTANTE --FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) A criança ou o adolescente que apresenta um medo exagerado diante de pessoas e animais, pode sofrer de ansiedade. A criança ou o adolescente evita falar com adultos, demonstra uma timidez excessiva, ou evita determinados lugares. 5 VIDEO AUDIO AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança que DESCARTA desenho de CARRO (fig. 7). --DETALHE de desenho de criança que DESCARTA desenho de CARRO-- --ZOOM OUT de desenho de criança que DESCARTA desenho de CARRO-- GC por cima da imagem, onde se lê: PREOCUPAÇÃO COM DESEMPENHO PERFECCIONISMO EXAGERADO BAIXA AUTO-ESTIMA --FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Crianças e adolescentes podem manifestar dúvida quanto à própria capacidade física e intelectual. Perfeccionismo exagerado, preocupação excessiva com seu desempenho, assim como baixa auto-estima, podem ser sintomas de ansiedade. AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança que RÓI UNHAS, FALA DEMAIS, DORME e COME HAMBURGUER (fig. 4). --DETALHE de desenho: criança FALA DEMAIS-- --DETALHE de desenho: criança COME HAMBURGUER-- --DETALHE de desenho: criança DORME-- --ZOOM OUT de DESENHO de criança que RÓI UNHAS, FALA, DORME E COME HAMBURGUER-- GC por cima da imagem, onde se lê: FALA DEMAIS OU DE MENOS COME MUITO OU POUCO 6 VIDEO AUDIO DORME EM EXCESSO OU TEM DIFICULDADES PARA DORMIR --FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Perceba se a criança ou o adolescente fala demais ou de menos, come muito ou pouco, dorme em excesso ou tem dificuldades para dormir. AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança que SENTE DOR DE CABEÇA E DE BARRIGA (fig. 5). --DETALHE de desenho de criança que SENTE DOR DE CABEÇA E DE BARRIGA--
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--ZOOM OUT de DESENHO de criança que CABEÇA E DE GC por cima se lê: PALPITAÇÕES FALTA DE AR NÁUSEA TONTURA SENTE DOR DE BARRIGA-- da imagem, onde DORES DE CABEÇA DORES DE BARRIGA --FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Note se a criança ou o adolescente reclama de dores de cabeça, de barriga, palpitações, falta de ar, náusea, tontura, ou outras dores sem causas óbvias. AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança que PEDE AUXÍLIO À PROFESSORA (fig. 6). --DETALHE de desenho de criança que pede auxílio à professora-- 7 VIDEO AUDIO --ZOOM OUT de DESENHO de criança que PEDE AUXÍLIO À PROFESSORA GC por cima da imagem, onde se lê: INSEGURANÇA NECESSIDADE DE APROVAÇÃO LOCUTOR (V.O.) Adolescentes e crianças com ansiedade apresentam excesso de insegurança e necessitam de constante aprovação. GC COM ARTE - TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS - ANSIEDADE: GC, onde se IMPORTANTE: PARA QUE SE DIAGNÓSTICO lê: CARACTERIZE UM DE ANSIEDADE NA CRIANÇA OU NO ADOLESCENTE, É NECESSÁRIO A PRESENÇA DE VÁRIOS DOS SINTOMAS APRESENTADOS. A PRESENÇA DE APENAS UM SINTOMA NÃO CONFIGURA UM CASO DE ANSIEDADE LOCUTOR (V.O.) Importante: para que se caracterize um diagnóstico de ansiedade na criança ou no adolescente, é necessário a presença de vários dos sintomas apresentados. A presença de apenas um sintoma não configura um caso de ansiedade. EXT/DIA - JARDIM DA FMUSP: Entrevista extra de Ana Soledade. 8 VIDEO AUDIO P.P. de ANA SOLEDADE que fala sobre causas diversas de ansiedade. INT/DIA - ESCOLA VILA DALVA: Imagens de crianças na Vila Dalva.
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GC sobre a imagem, onde se lê: AO IDENTIFICAR UM CASO GRAVE, ENCAMINHE PARA UM PROFISSIONAL ESPECIALIZADO ANA SOLEDADE "Existem outros casos de ansiedade que se caracterizam por esses mesmos sintomas que foram apresentados, porém eles se manifestam em relação à alguns estímulos específicos, como animais, altura, água, algum meio de transporte e que são bastante comuns também na infância. Por outro lado, também tem quadros que vão se manifestar após uma ameaça muito importante que tenha ocorrido pra criança - pra vida da criança -, como um assalto, um sequestro, um acidente grave, alguma situação de ameaça real pra vida dela, ou de alguém muito próximo e que, após esse acidente, ela começa a manifestar esses sintomas, que vocês viram antes nesses desenhos." LOCUTOR (V.O.) Casos graves de ansiedade se caracterizam por sintomas que se manifestam com mais intensidade. Ao identificarem um caso grave, os professores e profissionais de saúde devem encaminhá-lo a um profissional especializado em saúde mental. Caso os sintomas sejam leves, os profissionais de saúde devem elaborar, em conjunto com o paciente, a família e a escola, estratégias de intervenção. INT/DIA - ESCOLA VILA DALVA: Imagens de criança na Vila Dalva. P.G. de pátio com CRIANÇAS. LOCUTOR (V.O.) Nesse caso, algumas mudanças nas obrigações e responsabilidades da criança ou do adolescente devem ser consideradas. 9 VIDEO AUDIO EXT/DIA - JARDIM DA FMUSP: ANA SOLEDADE, psiquiatra, faz recomendações sobre como o agente de saúde e o professor devem agir diante de um caso de adolescente ou criança com sintomas de ansiedade ou depressão. P.P. de ANA SOLEDADE que fala sobre o que o professor e o agente de saúde devem fazer diante de uma criança ou um adolescente que apresentam sintomas de ansiedade. FIM. ANA SOLEDADE "A família deve apoiar a criança ou jovem a cuidar bem de si mesmo como, por exemplo, dormir bem, comer bem, fazer exercícios regularmente, sair e se divertir com amigos e familiares. Sentar com a criança ou o adolescente e ajudá-lo a fazer uma lista de problemas dando prioridades pode auxiliá-lo a superar um problema de cada vez. Além de ajudar a criança ou o adolescente a identificar pequenas ações que o ajude a sentir que está melhorando e conseguindo superar os problemas. Algumas pessoas ou situações podem iniciar ou até piorar o mau humor da criança ou jovem. Quando isto for identificado deve ser evitado ou tratado de uma maneira diferente. É muito importante que professores e profissionais de saúde fiquem atentos a possíveis fatores desencadeantes de ansiedade em crianças e adolescentes, como problemas familiares, dificuldades
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escolares, eventos traumáticos e maus tratos dos colegas."
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ROTEIRO VÍDEO T. CONDUTA 1 VIDEO AUDIO 1 - GC COM ARTE - PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL - TRANSTORNO DE CONDUTA: GC COM ARTE, onde se lê: PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL: TRANSTORNO DE CONDUTA 2 - EXT/DIA - ESCOLA: CRIANÇAS CHEGAM à escola para mais um dia de aula. P.G. com TILT DOWN PARA FACHADA DE ESCOLA, onde CRIANÇAS e ADOLESCENTES chegam para mais um dia de aula. P.C. de grupo de ADOLESCENTES que conversam na porta da escola. P.C. de MÃES que se despedem de CRIANÇAS. LOCUTOR (V.O.) A identificação de sintomas de transtorno de conduta na infância ou adolescência pode prevenir problemas muito graves na vida adulta. 3 - INT/DIA - SALA DE AULA: PROFESSOR dá aula para ALUNOS. CLOSEUP de MÃO de professor que ESCREVE na LOUSA, enquanto FALA com alunos. CLOSE SHOT de PROFESSOR que ESCREVE. CLOSEUP de MÃO de aluno que ESCREVE no CADERNO. CÂM vai em TILT UP PARA CLOSE SHOT de ALUNO que escreve. P.M. de PROFESSORA que termina de escrever e VIRA-SE para alunos, enquanto FALA. P.G. de SALA de AULA. LOCUTOR (V.O.) É muito importante que os profissionais de saúde e os professores sejam capacitados para reconhecer os sintomas dos problemas de conduta nas crianças e nos jovens. 2 VIDEO AUDIO 4 - EXT/DIA - JARDIM DA FMUSP: ESPECIALISTA fala sobre a diferença dos problemas de conduta comuns com os transtornos de conduta patológicos. P.P. de ESPECIALISTA que fala sobre a diferença entre os transtornos de conduta comum e os transtornos de conduta patológicos. ESPECIALISTA “O processo de ‘ação e reação’ faz parte do mecanismo de aprendizagem da criança e do adolescente. Se eles percebem que conseguem o que querem com um determinado comportamento, tenderão a repeti-lo. Neste caso, a culpa de uma eventual conduta negativa não é do jovem, mas sim do ambiente, que reforça -com atenção ou outro tipo de recompensa- aquela determinada conduta. Faz parte da adolescência, por exemplo, questionar regras e costumes e desafiar limites, como forma de testar a reação das pessoas e do ambiente às suas atitudes. É possível se dizer que existe um problema quando, mesmo tendo consequências negativas, a criança ou o adolescente não consegue mudar seu comportamento.” 5 - GC COM ARTE - TRANSTORNOS DE CONDUTA - SINTOMAS:
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GC COM ARTE, onde se lê: TRANSTORNO DE CONDUTA: SINTOMAS 6 - INT/DIA - ESCOLA VILA DALVA: Imagens de crianças e adolescentes nos corredores da escola. P.G de corredor com CRIANÇAS e ADOLESCENTES que conversam. LOCUTOR (V.O.) Os principais sintomas do transtorno de conduta são: 3 VIDEO AUDIO 7 - AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança que agarra a roupa de outra criança, ameaçando-a (fig. 1). DESENHO INTEIRO de criança que ameaça a outra. PAN de rosto de criança ameaçada para criança que ameaça. ZOOM OUT de desenho de criança que ameaça a outra. GC por cima da imagem, onde se lê: FREQUENTEMENTE PERSEGUE, ATORMENTA, AMEAÇA OU INTIMIDA OS OUTROS FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Note se a criança ou o adolescente frequentemente persegue, atormenta, ameaça ou intimida os outros. Crianças e adolescentes com transtorno de conduta podem iniciar brigas, agredindo fisicamente os colegas. Fique atento! 8 - AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança que amarrou gato de menina no teto (fig. 2). DESENHO INTEIRO de criança que amarrou gato de menina no teto. PAN de CLOSE SHOT de criança que ri PARA gato amarrado e PARA criança que chora. GC por cima da imagem, onde se lê: CRUELDADE COM PESSOAS E ANIMAIS FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Crianças ou adolescentes que foram ou são cruéis com pessoas ou animais, ferindo-os fisicamente, devem ser observados. 9 - AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança que desobedece pai (fig. 3). PAN de CLOSE SHOT de PAI que fala não PARA criança que interpreta como sim. 4 VIDEO AUDIO DESENHO INTEIRO de criança que recebe um sermão de seu pai. GC por cima da imagem, onde se lê: DESOBEDIÊNCIA FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Crianças ou adolescentes com transtorno de conduta têm dificuldade de seguir regras e cumprir acordos. 10 - AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança que rouba dinheiro de bolsa (fig. 4). PAN de CLOSE SHOT de criança PARA mão que FURTA dinheiro de bolsa. ZOOM OUT de DESENHO INTEIRO de criança que rouba dinheiro de bolsa. GC por cima da imagem, onde se lê: ROUBO OU FURTO FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Fique atento! Crianças e adolescentes que furtam objetos ou
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cometem roubo, confrontando a vítima, podem ter problemas de conduta. 11 - AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança que ameaça outra com canivete (fig. 5). PAN de CLOSE SHOT de criança assustada PARA CLOSE SHOT de criança que empunha um canivete. ZOOM OUT de DESENHO INTEIRO de criança que ameaça outra com canivete. GC por cima da imagem, onde se lê: USO DE ARMAS FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Saiba se a criança ou o adolescente já usou armas como paus, pedras, faca ou revólver. 5 VIDEO AUDIO 12 - AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança que responde a um adulto (fig. 6). DESENHO INTEIRO de criança que responde a um adulto. PAN de CLOSE SHOT de criança que respode PARA CLOSE SHOT de adulto. GC por cima da imagem, onde se lê: TER ACESSOS DE RAIVA, BIRRA FUGIR DE CASA PASSAR A NOITE FORA, APESAR DE PROIBIÇÃO FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Crianças ou adolescentes com transtorno de conduta podem ter acessos de raiva e de birra. Saiba se a criança ou o adolescente já fugiu de casa ou se passa a noite fora, apesar da proibição dos pais. 13 - AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança que acende pavio de bomba no banheiro (fig. 7). PAN de CLOSE SHOT de criança PARA CLOSEUP de pavio aceso PARA bomba. ZOOM OUT de DESNHO INTEIRO de criança que acende pavio de bomba no banheiro. GC por cima da imagem, onde se lê: PROVOCAÇÃO DE INCÊNDIOS PROPOSITAIS COM A INTENÇÃO DE CAUSAR DANOS DESTRUIÇÃO DE PROPRIEDADE ALHEIA ARROMBAMENTO E INVASÃO DE CASAS, PRÉDIOS OU CARROS LOCUTOR (V.O.) É importante saber se a criança ou o adolescente já cometeu atos de vandalismo como incêndio, destruição de propriedade alheia, arrombamentos e invasões de casas, prédios ou carros. 6 VIDEO AUDIO FUSÃO PARA-- 14 - AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança que mente contando sobre incêndio (fig. 8). ZOOM OUT de DESENHO INTEIRO de criança que fala sobre incêndio. GC por cima da imagem, onde se lê: MENTE OU ENGANA LOCUTOR (V.O.) Perceba se a criança ou o adolescente mente ou engana com frequência’. 15 - GC COM ARTE - PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL - TRANSTORNOS DE
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CONDUTA: GC, onde se IMPORTANTE: lê: PARA QUE SE DIAGNÓSTICO DE CONDUTA NA CRIANÇA OU NO ADOLESCENTE, SÃO NECESSÁRIOS VÁRIOS SINTOMAS. A PRESENÇA DE APENAS UM SINTOMA NÃO CONFIGURA UM CASO DE TRANSTORNO DE CONDUTA CARACTERIZE UM DE TRANSTORNO LOCUTOR (V.O.) Importante: para que se caracterize um diagnóstico de transtorno de conduta na criança ou no adolescente, são necessários vários sintomas. A presença de apenas um sintoma não configura um caso de transtorno de conduta. 16 - GC COM ARTE - PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL - TRANSTORNO DE CONDUTA: GC, onde se lê: AO IDENTIFICAR UM CASO MODERADO OU GRAVE, ENCAMINHE PARA UM PROFISSIONAL ESPECIALIZADO. LOCUTOR (V.O.) Ao identificar um caso moderado ou grave, encaminhe para um profissional especializado. 17 - EXT/DIA - JARDIM DA FMUSP: Entrevista especialista. 7 VIDEO AUDIO P.P. de ESPECIALISTA que fala sobre casos graves de transtorno de conduta. 18 - INT/DIA - ESCOLA VILA DALVA: Imagens de crianças na Vila Dalva. P.G. de pátio com CRIANÇAS. ESPECIALISTA "Salientar a importância do diagnóstico precoce e encaminhamento. Quando há problema de comportamento deve-se solicitar avaliação de um profissional da área: psicólogo, médico da família ou até psiquiatra. O encaminhamento precoce melhora o prognóstico e evita problemas graves no futuro. É fundamental descartar se o comportamento da criança nao é reacional a um ambiente desfavorável. Só intervir na criança não resolverá e pode inclusive aumentar sua agressividade, pois se sentirá injustiçada. Definir se a intervenção será feita com família e/ou escola é decisão do profissonal que avaliou." LOCUTOR (V.O.) Caso os sintomas sejam leves, o profissional de saúde deve elaborar, em conjunto com a criança ou o adolescente, a família e a escola, estratégias de intervenção. Nesse caso, algumas mudanças nas obrigações e responsabilidades da criança ou do adolescente devem ser consideradas. 19 - EXT/DIA - JARDIM DA FMUSP: Entrevista especialista. 8 VIDEO AUDIO P.P. de ESPECIALISTA que fala sobre MANEJO. FIM. ESPECIALISTA “É importante identificar o que a criança ou adolescente ganham com o comportamento negativo ou agressivo que vem demonstrando.
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Por exemplo, se ela é briguenta porque assim tem o “respeito” dos colegas, então será importante ensinar a criança outras formas de obter o respeito que quer sem precisar deste comportamento inadequado. Geralmente, as mudanças são obtidas quando as pessoas a sua volta começam a valorizar comportamentos positivos, por menores que sejam no inicio, e deixam de dar ênfase aos comportamentos negativos. Esta técnica chamamos de “reforço positivo”. Ou seja, os pais e professores devem diminuir os eventuais ganhos que a criança ou adolescente obtém com os comportamentos negativos (por exemplo, não devem dar atenção se o objetivo da criança é justamente chamar atenção) ao mesmo tempo que valorizam mais os comportamentos desejáveis. Assim, a criança aprenderá outras formas de obter o resultado desejado, sem ser agressiva ou se colocar em situações de risco.” “Os professores e profissionais de saúde devem, em primeiro lugar, tentar manter proximidade com a criança e adolescente, demonstrando que estão dispostos a ajudá-lo. Desta forma, poderão então descobrir os objetivos da criança, o que ela deseja obter de retorno dos amigos, pais, professores e devem tentar ajudar a criança ou adolescente a desenvolver outras formas e comportamentos para atingir seu objetivo. Ou seja, ajudá-lo a treinar outras habilidades sociais.” 9 VIDEO AUDIO
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ROTEIRO VÍDEO TDAH 1 VIDEO AUDIO 1 - GC COM ARTE - PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL - TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE : GC COM ARTE, onde se lê: PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL: TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE 2 - EXT/DIA - ESCOLA: CRIANÇAS CHEGAM à escola para mais um dia de aula. P.G. com TILT DOWN PARA FACHADA DE ESCOLA, onde CRIANÇAS e ADOLESCENTES chegam para mais um dia de aula. P.C. de grupo de ADOLESCENTES que conversam na porta da escola. P.C. de MÃES que se despedem de CRIANÇAS. LOCUTOR (V.O.) Identificar precocemente em crianças e adolescentes sintomas de dificuldade de atenção e agitação traz benefícios em longo prazo. Estes sintomas podem indicar a presença do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, uma condição médica que causa prejuízo significativo na vida da criança e do adolescente e, na maioria dos casos, persiste na vida adulta. 3 - INT/DIA - SALA DE AULA: PROFESSOR dá aula para ALUNOS. CLOSEUP de MÃO de professor que ESCREVE na LOUSA, enquanto FALA com alunos. CLOSE SHOT de PROFESSOR que ESCREVE. CLOSEUP de MÃO de aluno que ESCREVE no CADERNO. CÂM vai em TILT UP PARA CLOSE SHOT de ALUNO que escreve. P.M. de PROFESSORA que termina de escrever e VIRA-SE para alunos, enquanto FALA. 2 VIDEO AUDIO P.G. de SALA de AULA. LOCUTOR (V.O.) É muito importante que os profissionais de saúde e os professores possam identificar os sintomas de déficit de atenção e hiperatividade nas crianças e nos jovens. 4 - EXT/DIA - JARDIM DA FMUSP: ESPECIALISTA fala sobre a diferença entre os problemas de déficit de atenção e hiperatividade comuns com os problemas de déficit de atenção e hiperatividade patológicos. P.P. de ESPECIALISTA que fala sobre a diferença entre os problemas de déficit de atenção e hiperatividade comuns com os problemas de déficit de atenção e hiperatividade patológicos. ESPECIALISTA "O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, como o nome diz, é uma condição médica caracterizada por sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade. Sintomas isolados estão presentes em um grande número de pessoas. Porém quando um número de sintomas se apresenta concomitantemente, ocorrem frequentemente desde a infância da pessoa, se apresenta em pelo menos dois locais distintos - como em casa e na escola - e provocam algum comprometimento da vida
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cotidiana, escolar, é muito provável que estamos frente a alguém com TDAH, que necessitará de acompanhamento e tratamento médico . O TDAH pode se apresentar apenas com sintomas de desatenção, com sintomas de desatenção combinados com agitação e impulsividade e menos raramente, apenas sintomas de agitação e impulsividade." 5 - GC COM ARTE - TRANSTORNOS DE DEFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE - SINTOMAS: GC COM ARTE, onde se lê: TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE: SINTOMAS 3 VIDEO AUDIO 6 - INT/DIA - ESCOLA VILA DALVA: Imagens de crianças e adolescentes nos corredores da escola. P.G de corredor com CRIANÇAS e ADOLESCENTES que conversam. LOCUTOR (V.O.) Os principais sintomas do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade são: 7 - AQUARELA COM ARTE : Desenho da garota que troca por descuido o regador pelo bule (fig. 1). GC por cima da imagem, onde se lê: NÃO PRESTA ATENÇÃO A DETALHES E ERRA POR DESCUIDO FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Note se a criança ou o adolescente frequentemente comete erros por descuido e não presta atenção a detalhes, por exemplo, troca sinais de operações matemáticas, pula questões em provas ou nas lições. 8 - AQUARELA COM ARTE : Desenho da garota que não presta atenção na prova, porque pensa em outras coisas(fig. 2). GC por cima da imagem, onde se lê: DIFICULDADE DE MANTER A CONCENTRAÇÃO NAS ATIVIDADES FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Observe se a criança ou o adolescente apresenta dificuldade de manter a concentração em tarefas corriqueiras ou atividades lúdicas. Lembre-se, esta característica pode não ser observada quando a criança ou o adolescente se envolve em uma atividade na qual tenha muito interesse. 9 - AQUARELA COM ARTE: Desenho da garota em que os amigos tentam conversar com a garota que não escuta porque está no mundo da lua (fig. 3). GC por cima da imagem, onde se lê: NÃO OUVE QUANDO LHE FALAM DIRETAMENTE FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Crianças ou adolescentes com transtorno de déficit de atenção parecem não escutar quando lhe dirigem a palavra. 4 VIDEO AUDIO 10 - AQUARELA COM ARTE: Desenho da garota com o quarto bagunçado (fig. 4). GC por cima da imagem, onde se lê: DESORGANIZADO FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Observe se a criança ou o adolescente tem dificuldades em manter organizados seu quarto, sua mesa de estudo, seu material escolar,
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suas tarefas ou outras atividades. 11 - AQUARELA COM ARTE: Desenho da garota andando, soltando pipa. (fig. 5). GC por cima da imagem, onde se lê: DISTRAI-SE FACILMENTE POR QUALQUER ESTÍMULO FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) A criança ou o adolescente com déficit de atenção distrai-se facilmente por mínimos estímulos que nada tem a ver com o que está fazendo. 12 - AQUARELA COM ARTE: Desenho das crianças fazendo a prova concentrados e a garota mostra desconcentração. (fig. 6). GC por cima da imagem, onde se lê: EVITA, OU RELUTA EM SE ENVOLVER EM TAREFAS QUE EXIJAM ESFORÇO MENTAL CONSTANTE E PROLONGADO FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Crianças ou adolescentes que frequentemente desistem de fazer tarefas que exigem esforço mental constante e prolongado podem apresentar déficit de atenção. 13 - AQUARELA COM ARTE: Desenho da garota que mexe os pés e as mãos sem parar (fig. 7). GC por cima da imagem, onde se lê: AGITA AS MÃOS OU OS PÉS SE REMEXE NA CADEIRA LOCUTOR (V.O.) Observe se a criança ou adolescente fica irrequieto quando sentado, balançando os pés ou as mãos demasiadamente. 5 VIDEO AUDIO FUSÃO PARA-- 14 - AQUARELA COM ARTE: Desenho da garota que não pára sentada(fig. 8). GC por cima da imagem, onde se lê: NÃO PÁRA SENTADO FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) A criança ou adolescente com hiperatividade geralmente tem dificuldade em parar sentado na sala de aula ou em outras situações que requerem este comportamento. 15 - AQUARELA COM ARTE: Desenho da garota que corre de um lado para o outro, sem parar(fig. 9). GC por cima da imagem, onde se lê: CORRE OU ESCALA SEM PARAR, EM SITUAÇÕES QUE ISTO É INAPROPRIADO FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Correr ou escalar sem parar, em locais ou situações inapropriadas, pode ser um sintoma de hiperatividade. 16 - AQUARELA COM ARTE : Desenho da garota que fala demais e não deixa os outros falarem(fig. 10). GC por cima da imagem, onde se lê: FALA DEMAIS FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Lembre-se: crianças ou adolescentes que falam demais e não deixam os outros falarem, podem apresentar hiperatividade. 17 - AQUARELA COM ARTE:
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Desenho da garota que não espera sua vez na fila (fig. 11). GC por cima da imagem, onde se lê: DIFICULDADE EM ESPERAR A SUA VEZ FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Crianças ou adolescentes com hiperatividade tem dificuldade em esperar a sua vez, ficando impaciente e tentando passar na frente dos outros. 6 VIDEO AUDIO 18 - AQUARELA COM ARTE: Desenho da garota que interrompe as outras crianças nas conversas(fig. 12). GC por cima da imagem, onde se lê: INTERROMPE E INTROMETE-SE NA CONVERSA DOS OUTROS FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) A criança ou o adolescente com hiperatividade geralmente interrompe as pessoas intrometendo-se nos assuntos ou nas brincadeiras dos outros. 19 - AQUARELA COM ARTE: Desenho da garota que não segue ordens dos outros(fig. 13). GC por cima da imagem, onde se lê: DIFICULDADE EM SEGUIR ORDENS E TERMINAR TAREFAS FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Fique atento com as crianças ou os adolescentes que tem dificuldade em seguir ordens ou terminar suas tarefas. Elas podem apresentar sintomas de déficit de atenção. 20 - GC COM ARTE - PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL - TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE : GC, onde se IMPORTANTE: PARA QUE SE DIAGNÓSTICO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE NA CRIANÇA OU NO ADOLESCENTE, SÃO NECESSÁRIOS VÁRIOS SINTOMAS. A PRESENÇA DE APENAS UM SINTOMA NÃO CONFIGURA UM CASO DE TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE lê: CARACTERIZE UM DE TRANSTORNO LOCUTOR (V.O.) Importante: para que se caracterize um diagnóstico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade na criança ou no adolescente, são necessários vários sintomas. A presença de apenas um sintoma não configura um caso de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. 21 - GC COM ARTE - PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL - TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE: GC, onde se lê: AO IDENTIFICAR UM POSSÍVEL CASO, ENCAMINHE PARA UM PROFISSIONAL ESPECIALIZADO. LOCUTOR (V.O.) Ao identificar um possível caso, encaminhe para um profissional especializado. 7 VIDEO AUDIO 22 - EXT/DIA - JARDIM DA FMUSP: Entrevista especialista. P.P. de ESPECIALISTA que fala sobre o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade.
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ESPECIALISTA "Entre as meninas, é mais comum o TDAH com predomínio de sintomas de desatenção, que também pode afetar meninos. São crianças que normalmente ficam mais quietas em sala de aula, muitas vezes distante do professor, não apresentam problemas de comportamento evidente que chamem a atenção, e por isso frequentemente passam desapercebidas. São crianças que não apresentam um desempenho escolar bom, ficam abaixo do desempenho que seria condizente com o seu nível de inteligência, ou que têm de desempenhar um esforço muito grande, com sofrimento, para alcançar os objetivos. É comum que se imagine que estas crianças não escutam bem, porque se fala com elas e elas não respondem, parecem realmente não estar escutando, mas é em função da desatenção. Muitas vezes estas crianças parecem entender o conteúdo, mas quando fazem a prova esquecem o que aprenderam ou cometem muitos erros por descuido. Podem ter baixa auto-estima, problemas de relacionamento, ansiedade e, mais comumente do que identificamos, transtornos específicos do aprendizado. Entre os meninos, é mais comum sintomas de desatenção combinados com sintomas de hiperatividade e impulsividade. São aquelas crianças que, além da dificuldade de atenção em sala de aula, são inquietas, têm dificuldade de permanecer sentadas, de aguardar a sua vez, estão freqüentemente falando. É freqüente que, alem destes sintomas, sejam crianças que desafiam, que se opõem as regras, e algumas destas crianças podem ter problemas mais sérios de comportamento, como brigas 8 VIDEO AUDIO físicas e furtos. O professor é capaz de reconhecer que alguma coisa não está bem. Pode ser capaz também de reconhecer que uma determinada crianças tem dificuldade de atenção ou é mais agitada, mas só um profissional treinado é capaz de fazer o diagnóstico. Quando as crianças ou os adolescentes estão envolvidos em alguma atividade que para elas é interessante ou prazerosa, como um jogo de vídeo game, ou quando estão em uma situação em que os limites são impostos de forma mais rígida, os sintomas tendem a não se manifestar, e elas conseguem prestar atenção ou permanecer menos agitadas. O TDAH pode ser a fonte de uma série de problemas importantes, no momento atual mas também no futuro, e que tendem a ir aumentando, como uma bola de neve, que vai crescendo e se tornando cada vez mais difícil de interromper, ao longo do tempo. Na adolescência e na idade adulta, estes sintomas podem reduzir, mas a maior parte das pessoas continuam apresentando o transtorno ou pelo menos alguns sintomas. Ao longo do tempo, este transtorno aumenta o risco de uso de drogas, de acidentes com automóveis, aumenta o risco de desenvolver outros transtornos, faz com que as pessoas tenham um nível educacional mais baixo, se coloquem em empregos com níveis mais baixos em relação a sua inteligência e tenham relacionamentos afetivos instáveis." 9 VIDEO AUDIO 23 - INT/DIA - ESCOLA VILA DALVA:
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Imagens de crianças na Vila Dalva. P.G. de pátio com CRIANÇAS. LOCUTOR (V.O.) Nesses casos, o profissional de saúde deve elaborar, em conjunto com a família, estratégias de intervenção. Na escola, algumas medidas devem ser tomadas. 24 - EXT/DIA - JARDIM DA FMUSP: Entrevista especialista. P.P. de ESPECIALISTA que fala sobre como auxiliar as famílias, escola e profissionais de saude. ESPECIALISTA "Crianças com sintomas de desatenção, agitação ou impulsividade que prejudicam de alguma forma o desempenho escolar, relacionamento com amigos, professores ou família, ou que causam a estas crianças algum tipo de sofrimento, precisam ser avaliadas por um profissional da saúde. Os professores desempenham um papel fundamental e extremamente importante, que ninguém mais desempenha, de identificar que há desvios da normalidade e que há problemas. O diagnóstico é bastante complexo, por isso os professores não tem condições de fazer este diagnóstico. Uma vez que um aluno foi diagnosticado com TDAH por um medico, o tratamento pode envolver medicações e terapias. Em sala de aula, há algumas estratégias que o professor pode adotar para aumentar o engajamento da criança. É importante que o professor não reforce os sentimentos de incompetenecia e baixa auto-estima que estas criança já tem. As regras de conduta precisam ser claras, assim como as conseqüências para aqueles que as violarem. Quando houver violações das regras, o manejo deve ser tranqüilo e sem ataques. 10 VIDEO AUDIO FIM. Quando se identifica que a criança não está prestando a atenção ou não está acompanhando a aula, sutilmente, sem expo-la para toda a turma, ela deve ser engajada novamente. É importante não expô-la. Por exemplo: se percebemos que um aluno com TDAH está distraído, no mundo da lua, não precisamos fazer uma pergunta para ele sobre o que se está falando. Quando este aluno tem um sucesso, é importante reconhecer este sucesso e incentivá-lo a seguir em frente. Recomenda-se que estas crianças fiquem sentadas próximas ao professor, em uma sala de aula que não tenha estímulos demasiados, que sejam fonte de distração. É importante que o professor estruture e comunique as atividades que serão realizadas em uma aula e ao longo das atividades, vá repassando o que já foi feito para garantir que a criança esteja acompanhando. Listas, lembretes, agendas são muito bem vindos e devem ser bastante utilizados. É importante que as atividades sejam interessantes, e é importante utilizar estratégias de motivação, que atraiam a criança. Pode ser importante permitir que a criança levante a cada período determinado de tempo por um curto período. Quanto as provas, as crianças com TDAH frequentemente se beneficam de realizá-las em um local separado, mais silencioso, e frequentemente precisam de um tempo extra para realizá-las. O papel que a escola desempenha é fundamental, em conjunto com o medico e a família, para garantir que as crianças
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com TDAH tenham uma boa formação e educação e se desenvolvam de forma saudável." 11 VIDEO AUDIO
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ROTEIRO VÍDEO TGD 1 VIDEO AUDIO 1 - GC COM ARTE - PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL - TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO : GC COM ARTE, onde se lê: PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL: TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO 2 - GC COM ARTE: GC, onde se lê: CRIANÇAS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO COSTUMAM APRESENTAR OS PRIMEIROS SINTOMAS ENTRE O PRIMEIRO ANO DE VIDA E OS TRÊS ANOS DE IDADE. O DIAGNÓSTICO DOS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO É TARDIO NA MAIORIA DAS CRIANÇAS E ADOLESCENTES. ESSE ATRASO ACARRETA PREJUÍZOS NO SEU DESENVOLVIMENTO BEM COMO UMA PIORA NO SEU PROGNÓSTICO. LOCUTOR (V.O.) Crianças com transtornos globais do desenvolvimento costumam apresentar os primeiros sintomas entre um e três anos de idade. O diagnóstico dos transtornos globais do desenvolvimento é tardio na maioria das crianças e adolescentes. Esse atraso acarreta prejuízos no seu desenvolvimento bem como uma piora no prognóstico. 3 - GC COM ARTE: GC, onde se lê: É MUITO IMPORTANTE CAPACITAR PAIS, PROFISSIONAIS DE SAÚDE E OUTROS ENVOLVIDOS COM CRIANÇAS PARA IDENTIFICAREM OS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO O MAIS CEDO POSSÍVEL. UMA VEZ IDENTIFICADAS, ESSAS CRIANÇAS DEVEM SER IMEDIATAMENTE ENCAMINHADAS PARA TRATAMENTO ADEQUADO. 2 VIDEO AUDIO ISSO POSSIBILTA UM MELHOR RESULTADO A MÉDIO E A LONGO PRAZO. LOCUTOR (V.O.) É muito importante capacitar pais, profissionais de saúde e outros envolvidos com crianças para identificarem os transtornos globais do desenvolvimento o mais cedo possível. Uma vez identificadas, essas crianças devem ser imediatamente encaminhadas para tratamento adequado. Isso possibilita um melhor resultado a médio e a longo prazo. 4 - EXT/DIA - JARDIM DA FMUSP: ESPECIALISTA fala sobre a diferença entre os problemas de transtornos globais do desenvolvimento e desenvolvimento típico. P.P. de SALOMÃO, ESPECIALISTA que fala sobre a diferença entre os problemas de transtornos globais do desenvolvimento e desenvolvimento típico. SALOMÃO Os transtornos globais do desenvolvimento se referem a um grupo de distúrbios com início precoce e curso crônico. Indivíduos com transtornos globais do desenvolvimento apresentam déficits em três domínios: relacionamento social (que é o aspecto mais específico e marcante dos transtornos), na comunicação e tem um padrão restrito de interesses. É comum também apresentarem estereotipias e maneirismos. O quadro clínico varia bastante, tanto nos tipos quanto na gravidade dos sintomas.
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Os transtornos globais do desenvolvimento englobam três categorias nosológica mais parecidas: o Autismo, a Síndrome de Asperger e o Transtornos Global do Desenvolvimento Sem Outra Especificação, além de dois transtornos menos semelhantes e 3 VIDEO AUDIO mais raros: o Trantorno Desintegrativo da Infância e a Síndrome de Rett. 5 - GC COM ARTE - TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - SINTOMAS: GC COM ARTE, onde se lê: TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO: SINTOMAS 6 - GC COM ARTE : GC COM ARTE, onde se lê: OS PRINCIPAIS SINTOMAS DOS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO SÃO: LOCUTOR (V.O.) Os principais sintomas dos transtornos globais do desenvolvimento são: 7 - AQUARELA COM ARTE: Desenho do pai sorrindo e fazendo que vai pegá-lo no colo e a criança indiferente. Bebê de mais ou menos uns 6 meses. (fig.8) GC por cima da imagem, onde se lê: FALHA OU FALTA DE RELACIONAMENTO SOCIAL FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Note se a criança tem dificuldade para se relacionar socialmente. Perceba se a criança pequena não sorri em resposta ao sorriso da mãe ou do pai, ou não responde quando alguém acena. Crianças com transtornos globais do desenvolvimento têm dificuldade para fazer amigos e para tomar a iniciativa de bater papo. 4 VIDEO AUDIO 8 - AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança de perfil, o pai atrás dele vermelho de tanto chamar pelo nome da criança e ela não olhando. Criança de mais ou menos 2 anos. (fig. 9) GC por cima da imagem, onde se lê: DIFICULDADE DE RESPONDER AO CHAMADO DO NOME FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Observe se a criança tem dificuldade para responder quando é chamada pelo nome. Lembre-se: Esta característica aparece muito cedo e muitas vezes a criança responde somente ao chamado da mãe. Importante: Para considerar essa característica como sintoma, descarte, antes, qualquer problema auditivo. 9 - AQUARELA COM ARTE: Desenho da professora conversando com criança e ela olhando para o chão. (fig. 1) GC por cima da imagem, onde se lê: FALTA OU PREJUIZO NO CONTATO VISUAL FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Perceba se a criança tem o contato visual prejudicado ou não estabelece o contato visual.
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A criança com transtornos globais do desenvolvimento aparenta evitar olhar diretamente no rosto de quem está falando com ela. 5 VIDEO AUDIO 10 - AQUARELA COM ARTE: Desenho de um grupo de crianças brincando e ele isolado. Criança de mais ou menos 5 anos. (fig. 2) GC por cima da imagem, onde se lê: FALTA DE INTERESSE POR PARES OU ISOLAMENTO SOCIAL FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Observe se a criança ou o adolescente não tem interesse ou tem alguma dificuldade para desenvolver relacionamentos com outras pessoas da mesma idade. Crianças com transtornos globais do desenvolvimento ficam muitas vezes isoladas e sozinhas. 11 - AQUARELA COM ARTE: Desenho que mostrar a criança apontando para algo bonitinho e outra olhando para o vazio. (fig. 3) GC por cima da imagem, onde se lê: FALTA DE INICIATIVA EM COMPARTILHAR PRAZER FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Perceba se a criança não mostra um objeto de seu interesse espontaneamente ou não traz para os pais um brinquedo que achou bonito. A criança ou o adolescente com transtornos globais do desenvolvimento não tem iniciativa em compartilhar prazer. Atenção: crianças e adolescentes com transtornos globais do desenvolvimento podem apontar objetos exclusivamente para indicar uma necessidade, como, por exemplo, pedir comida. 6 VIDEO AUDIO 12 - AQUARELA COM ARTE: Desenho de crianças falando e a criança com balão de fala vazio e outra criança com um balão de palavras repetidas. Crianças de mais ou menos 5 anos. (fig. 4) GC por cima da imagem, onde se lê: COMPROMETIMENTO NA FALA, AUSÊNCIA DE FALA, ATRASO NA FALA, OU COMUNICAÇÃO PECULIAR FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Crianças e adolescentes com transtornos globais do desenvolvimento apresentam comprometimento na fala em niveis e formas bastante variadas. Atrasos ou alterações tanto no volume, quanto na entonação da fala podem ser observados. Alguns indivíduos podem repetir mecanicamente algumas palavras, ou falar de modo incompreensível. Outras falam de forma muito adulta para sua idade. E algumas não percebem que falam demais, que falam somente sobre coisas de seu interesse e não entendem que cada um tem sua vez de falar. Muitas crianças e adolescentes com transtornos globais do desenvolvimento podem apresentar ausência de fala. 13 - AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança de mais ou menos 5 anos brincando de roda e de carrinho e um adolescente lendo listas telefônicas. Ao lado dele
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so listas telefônicas.(fig. 7) 7 VIDEO AUDIO GC por cima da imagem, onde se lê: DIFICULDADE EM REALIZAR JOGOS SIMBÓLICOS LOCUTOR (V.O.) Crianças ou adolescentes com transtornos globais do desenvolvimento tem dificuldade em participar de brincadeiras simbólicas, como brincar de faz de conta. Um exemplo: perceba se a criança fica girando as rodinhas de um carrinho ao invés de brincar com ele. 14 - AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança na cozinha, uma lata de biscoito e ele usando a mao da mãe para apontar. Criança de menos de 5 anos. (fig. 10) GC por cima da imagem, onde se lê: USO DO CORPO PARA SE COMUNICAR FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Observe se a criança ou o adolescente utiliza o corpo para se comunicar, como por exemplo, pega na mão de outra pessoa para mostrar o que quer. Esse comportamento não está presente em todos os casos e quando acontece, geralmente, não vem acompanhado de um olhar sincronizado. 15 - AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança que está sentada fazendo flapping com as mãos. Criança de mais ou menos 2 anos. (fig. 5) GC por cima da imagem, onde se lê: 8 VIDEO AUDIO ESTERIOTIPIAS, MOVIMENTOS REPETITIVOS FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) A criança ou o adolescente com transtornos globais do desenvolvimento geralmente apresenta esteriotipias ou movimentos repetitivos. O mais comum é o flapping com as mãos. 16 - AQUARELA COM ARTE: Desenho de criança de mais ou menos 5 anos brincando roda de carrinho e um adolescente lendo listas telefônicas e ao lado dele so listas telefônicas. (fig. 7) GC por cima da imagem, onde se lê: INTERESSES RESTRITOS QUE COSTUMAM SER INCOMUNS FUSÃO PARA-- LOCUTOR (V.O.) Ter interesses pouco variados, preferindo de forma exagerada certos jogos ou temas, pode ser um sintoma de transtornos globais do desenvolvimento. Decorar listas telefônicas ou conhecer exageradamente um tema, como saber tudo sobre uma linhagem de dinossauros, podem ser exemplos. 17 - AQUARELA COM ARTE : Desenho adolescente andando numa parte bem estreita da calçada e a mãe e o pai na parte maior da calçada onde todo mundo anda. (fig. 6) GC por cima da imagem, onde se lê: APEGO A ROTINA OU COMPORTAMENTO RITUALÍSTICOS LOCUTOR (V.O.) Lembre-se: crianças ou adolescentes com transtornos globais do desenvolvimento podem apresentar apego a rotinas ou a um comportamento ritualístico.
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9 VIDEO AUDIO Um exemplo: querer que o caminho da escola para casa seja sempre o mesmo ou andar sempre no mesmo lugar da calçada. 18 - GC COM ARTE - PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL - TRANSTORNOS DE DEFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE : GC, onde se lê: IMPORTANTE: PARA QUE SE CARACTERIZE UM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO É NECESSÀRIO QUE A CRIANÇA OU O ADOLESCENTE APRESENTE PELO MENOS UM DÉFICIT EM CADA UM DOS TRES DOMÍNIOS: SOCIABILIDADE, COMUNICAÇÃO E INTERESSES RESTRITOS. SÃO NECESSÁRIOS VÁRIOS SINTOMAS PARA O DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, MAS CADA UM DOS SINTOMAS É DE EXTREMA IMPORTANCIA PARA QUE SE AVALIE ATRASOS NO DESENVOLVIMENTO. LOCUTOR (V.O.) Importante: Para que se caracterize um diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento é necessário que a criança ou o adolescente apresente pelo menos um déficit em cada um dos tres domínios: sociabilidade, comunicação e interesses restritos. São necessários vários sintomas para o diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento, mas cada um dos sintomas é de extrema importância para que se avalie atrasos no desenvolvimento. 21 - EXT/DIA - JARDIM DA FMUSP: Entrevista especialista. P.P. de CRISTIANE SILVESTRE DE PAULA que fala sobre transtornos globais do desenvolvimento. CRISTIANE SILVESTRE DE PAULA Dentro dos tgd existem varios condicoes que podem ser desde um atraso de linguagem ate um caso mais grave,nde pode existir uma deficiencia intelectual. 10 VIDEO AUDIO Como aqueles casos que toddos conhecemos onde a criança tem uma dificuldade muito grande de se relacionar e acaba ficando isolada praticamente o tempo todo sem interagir com outras pessoas. A taxa de pessoas com TDG é muito mais alta do que se pensava antigamente chegando a quase 1% (ou entre meio e 1%) Mais freqüente entre meninos,a literatura fala em 4:1 mas hj tem sido identificado em varias meninas também. E preciso deixar claro que para q exista o TDG e necessário que dentro da comunicação, socilabilidade e comportamentos repetitivos exista um déficit e que cada caso vai variar no sintoma e também na intensidade do déficit. 22 - GC COM ARTE - PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL - TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE: GC, onde se lê: AO IDENTIFICAR UM CASO, ENCAMINHE PARA UM PROFISSIONAL ESPECIALIZADO. LOCUTOR (V.O.) Ao identificar um caso, encaminhe para um profissional especializado. 23 - EXT/DIA - JARDIM DA FMUSP: Entrevista especialista. 11 VIDEO AUDIO P.P. de CRISTIANE SILVESTRE DE PAULA que fala sobre como auxiliar as famílias, escola e profissionais de saude. FIM.
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CRISTIANE SILVESTRE DE PAULA O tratamento precoce tem mostrado uma melhora no decorrer da vida das pessoas com TGD por isso a importância de se fazer o encaminhamento o mais cedo possível para um especialista Quanto mais precocemente voce desconfiar de um caso de tgd, ou perceber atraso de desenvolvimento em uma criança deve encaminhar a um profissional especializado. Nas cidades deve haver equipes de saude mental que cuidam destes casos. Quando nao ha estas equipes existem associacoes que fazem tratamento, como por exemplo apaes, associacao amigos autista ou outras. As familias precisam de apoio para que possam cuidar de seus filhos e isso deve ser feito pelos profissionais de saude.
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