rosália maria simões relatório de trabalho de projeto mariano³rio... · agradeço à equipa de...

Roslia Maria Simes Mariano

Relatrio de Trabalho de Projeto

Prestao de Cuidados Pessoa com Catter Venoso Central na Unidade de Cuidados

Intensivos

Relatrio de Trabalho de Projeto apresentado para cumprimento dos requisitos necessrios obteno do grau de Mestre em Enfermagem Mdico Cirrgica, realizada sob a orientao cientfica da Professora Doutora Maria de Lurdes Martins.

Junho, 2015

fazendo que se aprende a fazer aquilo que se deve aprender a fazer

Aristteles

Dedico este trabalho minha famlia pela fora, coragem e confiana demonstradas ao

longo de todo o percurso pessoal e profissional.

Dedico tambm aos amigos de sempre pelo apoio e carinho demonstrados durante todas as

situaes de adversidades.

No posso deixar de dedicar aos amigos e colegas de trabalho que apoiaram e incentivaram

concretizao de todo o percurso acadmico e trabalho de projeto realizado.

Agradeo Prof. Doutora Alice Ruivo pela orientao na fase inicial deste trabalho.

Agradeo igualmente Prof. Doutora Lurdes Martins pela orientao, apoio e incentivo

presentes ao longo deste percurso.

Agradeo equipa de enfermagem da UCI pela colaborao e disponibilidade na

concretizao e elaborao deste trabalho.

Agradeo tambm Sr. Enf. M A. A. pela disponibilidade e orientao ao longo deste

percurso.

No poderia deixar de agradecer equipa de enfermagem da UCP pela possibilidade da

realizao do estgio de observao.

RESUMO

O Mestrado em Enfermagem Mdico-Cirrgica contempla a mobilizao de

conhecimentos pr-existentes e aquisio de novos, capacitando o enfermeiro para uma

prtica reflexiva e mais especializada. Este mestrado tem como objetivo a aquisio de

competncias nas reas de Enfermagem Mdico-Cirrgica em Pessoa em Situao Crtica

e em Pessoa em Situao Crnica e Paliativa. Para a aquisio destas competncias

contriburam os aportes tericos, os trabalhos realizados em contexto acadmico e a

realizao dos estgios. A realizao do estgio numa Unidade de Cuidados Intensivos

(UCI) permitiu a vivncia de experincias profissionais muito diferenciadas e

diversificadas, que potenciaram o desenvolvimento e aquisio das competncias em

Enfermagem em Pessoa em Situao Crtica. Constatada a necessidade e pertinncia de

interveno neste mbito, atravs da realizao do diagnstico de situao, foi elaborado o

Projeto de Interveno no Servio (PIS), que ao longo do estgio foi desenvolvido de

acordo com as etapas estipuladas. Este foi realizado com base na metodologia de trabalho

de projeto e incidiu sobre a prestao de cuidados Pessoa com Catter Venoso Central

(CVC), na UCI. A prestao de cuidados a estas, as suas patologias de base, bem como as

caractersticas da UCI e a diversidade de procedimentos potenciaram a aquisio das

competncias mencionadas. Para a aquisio das competncias em Enfermagem em Pessoa

em Situao Crnica e Paliativa foi realizado um estgio de observao numa Unidade de

Cuidados Paliativos (UCP). O percurso realizado durante os estgios e os trabalhos

desenvolvidos permitiram a aquisio das competncias de Mestre em Enfermagem

Mdico-Cirrgica.

Palavras-Chave: Catter Venoso Central; Infeo da corrente sangunea; Bundles; Fase de

Manuteno; Metodologia de Trabalho de Projeto

ABSTRACT

The present master degree in Medical-Surgical implies the use of pre-existent knowledge

as well as the acquisition of new concepts and enables nurses to have a more reflective

practice and to provide better and more specialized health care. With this master degree we

aimed to acquire nursing skills in Critically Ill Patients and in Patients with Chronic

Diseases and in need of Palliative Care. Theoretical support, some written work in

academic context and two internships allowed us to acquire these skills. This internship

took place in an Intensive Care Unit (ICU) and allowed us to experiment highly diverse

professional situations which boosted the development and acquisition of skills related to

critically ill patients. After a careful analysis of the ICU context (by conducting a diagnosis

of situation) we identified the need of an intervention and elaborated a project (intervention

project in hospital context PIS), which was developed along the internship. This project

was done according to Metodologia de Trabalho de Projeto (Project Work Methodology)

and focused on the health care provided to persons with Central Venous Catheter (CVC) in

this ICU. The care provided to this kind of persons with their underlying health conditions,

as well as ICU features and the diversity of procedures done in this context enabled the

acquisition of the skills mentioned above. For the acquisition of nursing skills related to

patients with chronic and palliative situations we did an observation internship in a

Palliative Care Unit (PCU). The situations lived during the internships and the academic

work we developed during this period of time contributed to the acquisition of the master

degree Medical-Surgical nursing skills.

Key words: Bloodstream infection; Bundles; Central Venous Catheter; CVC Maintenance

Period; Metodologia de Trabalho de Projeto/Project Work Methodology

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AO Assistente Operacional

BPS Behavior Pain Scale

BSS Bombeiros Sapadores de Setbal

CCI Comisso de Controlo de Infeo

CHLC Centro Hospitalar de Lisboa Central

CHS Centro Hospitalar de Setbal

CP Cuidados Paliativos

CVC Cateter Venoso Central

DGS Direo Geral da Sade

ECMO Extra-Corporeal Membranal Oxigenation

ELSO Extra-Corporeal Life Support Organization

Enf. Enfermeira

EPI Equipamento de Proteo Individual

IACS Infees Associadas Cuidados de Sade

ICC Insuficincia Cardaca Congestiva

INCS Infees Nosocomiais da Corrente Sangunea

IPS Instituto Politcnico de Setbal

LA Linha Arterial

MARS - Molecular Adsorbent Recirculating System

MCDT Meios Complementares de Diagnstico e Teraputica

MRSA- Multi Resistente Staphilococus Aureus

n. - nmero

OE Ordem dos Enfermeiros

PAC Projeto de Aquisio de Competncias

PCR Paragem Cardio-Respiratria

PEI Plano de Emergncia Interno

PIS Projeto de Interveno no Servio

PTA Prtese Total da Anca

REPE Regulamento Estatuto Profissional dos Enfermeiros

SAV Suporte Avanado de Vida

SBV Suporte Bsico de Vida

Sr. - Senhor

Sr. - Senhora

SWOT - Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats

TOT Tubo Oro-Traqueal

UCP Unidade de Cuidados Paliativos

UCI Unidade de Cuidados Intensivos

VMI Ventilao Mecnica Invasiva

INDCE DE TABELAS

Tabela 1 Resultados da 1 Fase de Observaes .......................................................... 34

Tabela 2 Resultados da 2 Fase de Observaes .......................................................... 36

NDICE

0 INTRODUO ......................................................................................................................................... 12

1 ENQUADRAMENTO CONCETUAL ..................................................................................................... 14

2 PROJETO DE INTERVENO EM SERVIO (PIS) ............................................................................ 24

2.1 REA DE INTERVENO DO PIS ................................................................................................ 25

2.2 DIAGNSTICO DE SITUAO ..................................................................................................... 27

2.2.1 Definio Geral do Problema ....................................................................................................... 27

2.2.2 Anlise do Problema ..................................................................................................................... 28

2.2.3 Objetivos do PIS ........................................................................................................................... 32

2.3 PLANEAMENTO DO PIS ................................................................................................................. 33

2.4 EXECUO DO PIS ......................................................................................................................... 33

2.5 - AVALIAO DO PIS ........................................................................................................................ 34

2.5.1 Apresentao dos Resultados da 1 Fase de Observaes ............................................................ 34

2.5.2 Apresentao dos Resultados da 2 fase de Observaes ............................................................ 35

2.5.3 Anlise dos Resultados Obtidos nas Fases de Observao ........................................................... 36

2.5.4 Avaliao Global do PIS .............................................................................................................. 39

3 PROJETO DE APRENDIZAGEM CLNICA (PAC) ............................................................................... 43

3.1 COMPETNCIA K2 DINAMIZA A RESPOSTA A SITUAES DE CATSTROFE OU

EMERGNCIA MULTI-VTIMA, DA CONCEO ACO ............................................................ 43

3.1.1 PAC da Catstrofe ....................................................................................................................... 44

3.1.2 Planeamento do PAC da Catstrofe .............................................................................................. 45

3.1.3 Anlise das Aprendizagens na Aquisio da Competncia K2 .................................................... 46

3.2 COMPETNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM PESSOA COM DOENA CRNICA

E PALIATIVA ............................................................................................................................................ 48

3.2.1 PAC Competncias do Enfermeiro Especialista em Pessoa em Situao Crnica e Paliativa .. 50

3.2.2 Objetivos do PAC Competncias do Enfermeiro Especialista em Pessoa em Situao Crnica e

Paliativa .................................................................................................................................................... 51

3.2.3 Planeamento do PAC Competncias do Enfermeiro Especialista em Pessoa em Situao

Crnica e Paliativa .................................................................................................................................... 52

3.2.4 Avaliao do PAC Competncias do Enfermeiro Especialista em Pessoa em Situao Crnica

e Paliativa ................................................................................................................................................. 52

4 SNTESE DE APRENDIZAGENS ........................................................................................................... 53

4.1 ANLISE DE APRENDIZAGENS NA AQUISIO DAS COMPETNCIAS COMUNS DO

ENFERMEIRO ESPECIALISTA ............................................................................................................... 53

4.1.1 Anlise de Aprendizagens: Domnio da Responsabilidade Profissional, tica e Legal (A) ........ 53

4.1.2 Anlise de Aprendizagens: Domnio da Melhoria da Qualidade (B) .......................................... 54

4.1.3 Anlise de Aprendizagens: Domnio da Gesto de Cuidados (C) ................................................ 56

4.1.4 Anlise de Aprendizagens: Domnio do Desenvolvimento das Aprendizagens Profissionais (D)57

4.2 ANLISE DE APRENDIZAGENS NA AQUISIO DAS COMPETNCIAS ESPECFICAS DO

ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM ENFERMAGEM EM PESSOA EM SITUAO CRTICA ........ 59

4.2.1 Anlise de Aprendizagens: Competncia K1 - Cuida da pessoa a vivenciar processos

complexos de doena crtica e ou falncia orgnica ............................................................................... 59

4.2.2 Anlise de Aprendizagens: Competncia K2 Dinamiza a resposta em situaes de catstrofe

ou emergncia multi-vtima, da concepo aco ................................................................................ 65

4.2.3 Anlise de Aprendizagens: Competncia K3 Maximiza a interveno na preveno e controlo

de infeo perante a pessoa em situao crtica e ou falncia orgnica, face complexidade da situao e

necessidade de respostas em tempo til e adequadas ........................................................................... 66

4.3 COMPETNCIAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM ENFERMAGEM EM PESSOA EM

SITUAO CRONICA E PALIATIVA .................................................................................................... 68

4.3.1. Anlise de Aprendizagens: Competncia L5 - - Cuida de pessoas com doena crnica,

incapacitante e terminal, dos seus cuidadores e familiares, em todos os contextos da prtica clnica,

diminuindo o seu sofrimento, maximizando o seu bem-estar, conforto e qualidade de vida .................. 71

4.3.2 Anlise de Aprendizagens: Competncia L6: Estabelece relao teraputica com pessoas com

doena crnica incapacitante e terminal, com os seus cuidadores familiares, de modo a facilitar o

processo de adaptao s perdas sucessivas e morte ............................................................................ 73

5 - COMPETNCIAS DE MESTRE .............................................................................................................. 76

5.1 ANLISE DE APRENDIZAGENS NA AQUISIO DAS COMPETNCIAS DE MESTRE ...... 76

6 REFLEXO FINAL ................................................................................................................................. 81

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................................................ 85

ANEXOS ......................................................................................................................................................... 90

ANEXO I ..................................................................................................................................................... 91

APNDICES ................................................................................................................................................... 97

APNDICE A ............................................................................................................................................. 98

APNDICE B ............................................................................................................................................ 100

APNDICE C ............................................................................................................................................ 102

APNDICE D ........................................................................................................................................... 106

APNDICE E ............................................................................................................................................ 117

APNDICE F ............................................................................................................................................ 119

APNDICE G ........................................................................................................................................... 124

APNDICE H ........................................................................................................................................... 126

APNDICE I ............................................................................................................................................. 128

APNDICE J ............................................................................................................................................. 130

APNDICE L ............................................................................................................................................ 132

APNDICE M ........................................................................................................................................... 143

APNDICE N ........................................................................................................................................... 145

APNDICE O ........................................................................................................................................... 147

Instituto Politcnico de Setbal - Escola Superior de Sade


Roslia Maria Simes Mariano 3 MEMC 12

0 INTRODUO

O presente relatrio surge no mbito do trabalho de projeto do Mestrado de

Enfermagem Mdico-Cirrgica, desenvolvido na Escola Superior de Sade de Setbal do

Instituto Politcnico de Setbal (IPS), sob a orientao da Sr. Prof. Dr. L.M. e Sr. Enf. M.

A. A..

Com a finalidade de desenvolver e adquirir competncias enquanto enfermeiro

especialista em Enfermagem Mdico-Cirrgica em Pessoa em Situao Crtica e em Pessoa

em Situao Crnica e Paliativa, propusemo-nos realizar um estgio numa Unidade de

Cuidados Intensivos (UCI), inserida num hospital do Centro Hospitalar de Lisboa Central.

Este decorreu de 29 de Maro a 9 de Julho de 2014 (Estgio I e II) e de 13 de Outubro a 27 de

Janeiro de 2015 (Estgio III).

A referida UCI o local de eleio para a prestao de cuidados pessoa em

situao crtica e ou em falncia multiorgnica associadas a uma diversidade de patologias do

foro heptico, nomeadamente no perodo ps-operatrio de duodenopancreatectomias,

hepatectomias, transplantes hepticos, entre outras.

A enfermagem uma profisso do cuidar que se direciona para a pessoa enquanto ser

humano em interao com o meio. Consideramos que o modelo de Conservao de Levine o

que se enquadra melhor com esta abordagem e, por isso, o mais adequado ao ambiente numa

UCI. A pessoa ao experienciar/vivenciar uma situao crtica mantm a sua individualidade.

Esta suportada pela histria de vida, crenas, valores e famlia onde a pessoa desempenha

determinado papel tornando-a um ser nico.

Ao longo do relatrio so descritos os trabalhos que desenvolvemos no sentido de

atingir as competncias de Enfermeiro Especialista em Enfermagem Mdico-Cirrgica, bem

como o enquadramento terico no qual nos sustentmos.

Ser apresentado o Projeto de Interveno em Servio (PIS) e o Projeto de

Aprendizagem Clnica (PAC).

O desenvolvimento do PIS tem como finalidade a aquisio de competncias

enquanto enfermeiro especialista pessoa em situao crtica, nomeadamente na rea de

interveno na preveno e controlo de infeo (Competncia K3).




Foi igualmente delineado um PAC na rea da catstrofe ou emergncia multi-vtima

(Competncia K2). Propusemo-nos participao e elaborao de um trabalho onde fosse

abordado o papel do enfermeiro especialista em contexto hospitalar. Para fortalecer a

aquisio desta competncia participmos em congressos onde a temtica da catstrofe e

emergncia multi-vtima foi abordada e no simulacro realizado pelo IPS/ESS em parceria com

os Bombeiros Sapadores de Setbal (BSS).

Com vista a desenvolver as competncias do Enfermeiro Especialista em

Enfermagem em Pessoa em Situao Crnica e Paliativa (competncias L5 e L6) realizmos

um estgio de observao numa Unidade de Cuidados Paliativos (UCP) e delinemos um

outro PAC.

As competncias de mestre descritas no artigo 15 do Dec. Lei n. 115/2013 de 7 de

Agosto, definem Mestre como aquele que apresenta e demonstra conhecimentos, capacidade

de refletir e agir de acordo com as suas responsabilidades ticas e sociais, desenvolve

investigao e que capaz de desenvolver capacidade de aprendizagem ao longo da vida.

O percurso efetuado at elaborao deste relatrio possibilitou a aquisio de todas

estas competncias.

Estruturalmente o presente relatrio inicia-se com a introduo, seguindo-se o

primeiro captulo onde exposto o enquadramento conceptual; o segundo captulo incide

sobre o Projeto de Interveno em Servio; o terceiro captulo explana o Projeto de

Aprendizagem Clnica e, posteriormente, o quarto captulo aborda a sntese de aprendizagens,

englobando o subcaptulo das competncias comuns, especficas do enfermeiro especialista

em Pessoa em Situao Crtica e em Pessoa em Situao Crnica e Paliativa. O quinto

captulo referente s competncias de mestre, seguindo-se o sexto captulo, denominado de

Reflexo Final; por ltimo so apresentadas as referncias bibliogrficas, anexos e apndices.

Na elaborao das referncias foi utilizada a norma APA 6 edio.




1 ENQUADRAMENTO CONCETUAL

A enfermagem a profisso do cuidar assente na comunicao e relao teraputica

estabelecidas entre o profissional e a pessoa/famlia.

Contudo, a prestao de cuidados de enfermagem necessita de se alicerar no

conhecimento cientfico slido, no qual apoia a prtica, de forma a permitir aos enfermeiros

uma tomada de deciso consciente.

Para Cestari (2003, p.35) os padres de conhecimentos de enfermagem apresentam

a necessidade de reconhecer o saber da prtica, e apresent-lo de forma discursiva, pode

legitim-lo, tanto internamente como externamente profisso. Os padres referidos so: o

padro emprico, o padro esttico, o padro tico e o padro pessoal.

De acordo com Carper (1978, citado por Nunes, 2010, p.7), a estes quatro tipos de

conhecimento em enfermagem foram acrescentados mais dois, ficando assim: o

conhecimento emprico - representa o conhecimento do que verificvel, objetivo, fatual e

baseado na investigao (de certa forma, o mais tradicional, lgico, positivista: mede, prediz,

generaliza) e inclui o desenvolvimento de teorias; o conhecimento tico - conhecimento

sobre princpios e valores, o bom e desejvel, tica de enfermagem, princpios ticos em

investigao, princpios da prestao de cuidados (respeito dos direitos humanos, por

exemplo); o conhecimento esttico - focado na arte de enfermagem, conhecimento tcito,

a intuio e explorao do qualitativo; o conhecimento pessoal - conhecimentos subjectivo

centrado na autoconscincia, sabedoria pessoal, relacionado com o existencial, a

autenticidade, a natureza de ser e tornar-se; o conhecimento reflexivo relativo incerteza,

reflexo sobre a experincia, suspenso de julgamento e explorao de situaes a um

nvel mais profundo, praxis, reflexo sobre a aco, ao exame de foras e fraquezas e

abertura aprendizagem e ao desenvolvimento; e o conhecimento sociopoltico -

relacionado com o poder, o contexto, vozes ouvidas e silenciosas, a compreenso de quando e

onde os enfermeiros devem agir em contexto de enfermagem e sade.

Embora o desenvolvimento do conhecimento na disciplina de enfermagem esteja

mais vocacionado para o desenvolvimento de teorias, os modelos conceptuais no perderam a

sua importncia e podem fornecer diferentes perspectivas da enfermagem. Os modelos

concetuais so definidos, por Tomey e Alligood (2004, p.8), como estruturas de palavras que




fornecem uma determinada perspetiva da enfermagem atravs da inter-relao de conceitos na

estrutura.

A teoria dado o seu carter prtico difere das filosofias e dos modelos de

enfermagem. De acordo com Tomey e Alligood (2004, p.19) as filosofias de enfermagem

conduzem a uma viso especfica da enfermagem, enquanto os modelos conceptuais de

enfermagem so extensos e conduzem o leitor s especificidades da prtica.

Para a prtica de enfermagem essencial a sustentabilidade atravs de determinados

conceitos, como alude George (2000, p.11) a unidade bsica na linguagem do pensamento

terico o conceito. Os conceitos podem ser abstratos ou concretos: quando estes so

abstratos, para alm de serem independentes do tempo e espao, so em muitas situaes

imensurveis e no so observveis; por seu turno, os conceitos concretos so caractersticos

do tempo e espao, sendo observveis e, muitas vezes, mensurveis.

Tanto os modelos como as teorias contribuem para o pensamento crtico,

contribuindo deste modo para a melhoria e especificidade dos cuidados de enfermagem.

Sendo este trabalho desenvolvido na rea do cuidado pessoa em situao crtica,

em que esta est sujeita a processos diferenciados e complexos no que respeita ao seu estado

de sade que se encontra alterado, achamos pertinente abordar o Modelo de Conservao de

Levine.

A UCI por apresentar caratersticas muito especficas quanto sua disposio,

presena de dispositivos mdicos (ventiladores, monitores, ), configurao da sala,

ambiente sonoro pode transmitir uma despersonalizao do cliente na interao com o meio

que o rodeia.

O presente modelo considera a pessoa como um ser holstico e um todo dinmico,

que se encontra em constante interao com o ambiente. Para Tomey e Alligood (2004,

P.242) a pessoa descrita como um sistema de sistemas, e na sua totalidade expressa

organizao de todas as partes constituintes.

Tomey e Alligood (2004, p.242) descrevem que o ambiente o contexto no qual nos

inserimos. A pessoa um ser em interao com o meio em que se encontra, mas tambm com

o meio que a caracteriza. Isto , cada pessoa possui o seu prprio ambiente interno e externo,

em que o ambiente interno se relaciona com os factores fisiolgico e fisiopatolgico.

Este modelo sugere trs nveis de ambiente: o perceptual (os indivduos so capazes

de interceptar e interpretar com os rgos dos sentidos), o operacional (fenmenos que podem

afetar fisicamente os indivduos) e o concetual (o ambiente construdo a partir de padres




culturais, caracterizados por uma existncia espiritual e mediado por smbolos de linguagem,

pensamento e histria) (Tommey e Alligood, 2004, p. 240).

A adaptao um acontecimento que no pode ser dissociado quando existe

interao com o ambiente. Ocorre por um processo de mudanas atravs do qual as pessoas

conseguem manter a sua integridade dentro das realidades do seu ambiente externo e interno.

Segundo George (2000, p.160) a adaptao apresenta trs caractersticas: a historicidade, a

especificidade e a redundncia.

A especificidade e a historicidade esto intimamente ligadas

adaptao a determinado processo no qual necessrio uma resposta e

a mesma influenciada pela carga gentica de cada indivduo,

nomeadamente fatores fisiolgicos e fisiopatolgicos. Quanto

redundncia esta corresponde possibilidade de ocorrer falha

referente adaptao (Tomey e Alligood, 2004, 239).

Associada adaptao surge a resposta do organismo, definida como a capacidade de

adaptao da pessoa s condies do ambiente. So denominadas por: luta e fuga, resposta

inflamatria, resposta ao stress e conscincia perceptual (Tomey e Alligood, 2004, p.240).

A enfermagem enquanto disciplina e de acordo com o modelo em questo definida

como a atuao, em que nos deparamos com um conjunto de intervenes baseadas na

avaliao, orientadas pelos princpios da conservao e suportadas pelo reconhecimento de

mudanas comportamentais centradas no mtodo cientfico, com a finalidade de promover o

cuidado holstico.

A Conservao carateriza-se pela manuteno da unicidade ou equilbrio adequado,

sendo seu propsito a manuteno da integridade da pessoa. De acordo com Tomey e

Alligood (2004, p.241) a conservao concentra-se na obteno de um equilbrio entre o

fornecimento e a necessidade de energia dentro das realidades biolgicas prprias do

indivduo.

De acordo com Levine (1967, citada por Tommey e Alligood, 2004, p.241) o

referido modelo descreve quatro princpios de conservao: o princpio da conservao da

energia; da conservao da integridade estrutural; da conservao da integridade pessoal e da

conservao da integridade social.

O princpio da conservao da energia refere-se ao equilbrio da energia e renovao

constante desta, com a finalidade de manter as actividades de existncia.




O princpio da conservao da integridade estrutural refere-se manuteno ou

recuperao da estrutura do corpo, ou seja, a preveno do colapso fsico e a promoo do seu

estado de sade. Como referem Tomey e Alligood (2004, p.241) as enfermeiras podem

limitar a quantidade de tecido envolvido na doena atravs do reconhecimento precoce das

mudanas funcionais e das intervenes de enfermagem.

Segundo os mesmos autores (2004, p.241), o princpio da conservao da

integridade pessoal reflecte que a auto-valorizao e o sentido de identidade so importantes.

Este princpio considera a especificidade do ser humano, demonstrando respeito pelo outro,

tratando-o pelo seu nome, respeitando a sua intimidade e privacidade, valorizando a sua

identidade pessoal.

O princpio da conservao da integridade social consiste no reconhecimento da

pessoa como um ser social, em interao humana, particularmente com aqueles que so

importantes para si (falamos sobretudo da famlia, cuidador informal e pessoas significativas).

Concordamos com o Modelo de Conservao de Levine e a sua aplicao prtica em

contexto de estgio faz-nos todo o sentido. Tendo em conta que o ambiente nas UCIs pode

tornar-se impessoal (dada a prevalncia de mquinas, fios a que os clientes se encontram

conectados, etc.), ento necessrio olhar para pessoa segundo uma viso holstica,

considerando-a como um ser nico, com caratersticas individuais, um ser de relao que

necessita de suporte familiar. Alertamos, mais uma vez, que a enfermagem deve basear-se em

conhecimentos cientficos, pois s assim possvel prestar cuidados de enfermagem centrados

na pessoa com o objetivo de sentido teraputico e no apenas um cuidado de apoio.

O conhecimento e o seu desenvolvimento, paralelamente com o desenvolvimento de

modelo e teorias de enfermagem, harmoniza a existncia de competncias que caraterizam os

enfermeiros enquanto prestadores de cuidados.

Para Benner (2001, p.16) compreender o cuidar como uma prtica, em vez de ser

apenas um sentimento ou um conjunto de atitudes que esto para alm da prtica, revela o

conhecimento e a competncia que o cuidar excelente requer. Deste modo, e tendo por base

os padres de conhecimento j referidos, Benner desenvolveu o Modelo de Dreyfus de

aquisio de competncias do enfermeiro. A designao exposta por esta autora relaciona-se

com a experincia que o enfermeiro possui e com o modo como esta influencia a sua

resposta/comportamento perante determinado acontecimento.

Entende-se como enfermeiro principiante/iniciado aquele que no possui

experincia da situao na qual est envolvida.




Assim Benner (2001, p.49) menciona que as enfermeiras iniciadas

no tm nenhuma experincia das situaes com que elas possam ser

confrontadas. Para as ensinar e permitir que elas adquiram experincia

to necessria ao desenvolvimento das suas competncias, so-lhes

descritas situaes em termos de elementos objectivos tais como: o

peso, os lquidos ingeridos e eliminados,.

O enfermeiro principiante avanado, por sua vez, atua segundo regras e orienta-se

pela realizao de tarefas, apresenta a capacidade de resposta, embora no possua

competncia no reconhecimento do contexto de situao.

Benner (2001, p.50) alerta que o comportamento das iniciadas

avanadas aquele que pode ser aceitvel, pois j fizeram frente a

suficientes situaes reais para notar (elas prprias ou sobre a

indicao de um orientador) os factores significativos que se

reproduzem em situaes idnticas e que o modelo Dreyfus qualifica

por aspectos de situao.

Enquanto o enfermeiro competente planeia conscientemente e delibera quais os

aspetos das situaes atuais ou futuras que so importantes e quais destas podem ser

ignoradas.

Deste modo a enfermeira competente no tem a rapidez nem a

maleabilidade da enfermeira proficiente, mas tem o sentimento que

sabe bem das coisas e que capaz de fazer frente a muitos imprevistos

que so o normal na prtica de enfermagem. A planificao consciente

e deliberada que caracteriza este nvel de competncia ajuda a ganhar

eficincia e organizao (Benner, 2001, p. 54).

Seguidamente surge o enfermeiro proficiente, que apresenta a capacidade de

mudana numa situao, incluindo o reconhecimento e implementao de resposta medida

que a situao progride, esta apercebe-se das situaes como uma globalidade e no em

termos de aspectos isolados, e as suas aces so guiadas por mximas ( Benner, 2001,

p.54).

Quanto ao enfermeiro perito, este demonstra a capacidade de reconhecimento de

padres com base na experincia.

Benner (2001, p.58), diz-nos que este tem uma enorme experincia,

compreende, agora, de maneira intuitiva cada situao e apreende




directamente o problema sem se perder num largo leque de solues e

de diagnsticos estreis (p.58). Tambm Nunes (2010, p.4) alerta que

o perito suporta a sua aco a partir da experincia e da compreenso

intuitiva das situaes; j no se baseia em princpios, regras ou linhas

orientadoras para relacionar as situaes com a sua aco.

O conhecimento e a ao encontram-se interrelacionados sendo demonstrados

atravs das competncias.

Quanto s competncias, Alarco (2005, p.375) alude que a competncia

profissional envolve a competncia cognitiva, a competncia tcnica e a competncia

comunicacional.

Alarco (2005, p.375) relata que a competncia cognitiva implica,

entre outros componentes: a identificao das necessidades dos

clientes; a anlise e interpretao da informao recolhida; a

planificao das actividades de acordo com as prioridades de cada

situao; a justificao das intervenes; a avaliao da evoluo de

cada situao clnica. A competncia tcnica pode subdividir-se em

micro-competncias: efectuar correctamente os procedimentos

respeitando as normas estabelecidas; possuir destreza manual; utilizar

o material adequado a cada situao. A competncia comunicacional

implica um conjunto de micro-competncias, como: saber ouvir;

comunicar de forma adequada s caractersticas do cliente/famlia;

efectuar ensinos oportunos; registar de forma sistematizada a

informao; transmitir informaes corretas e pertinentes; estabelecer

uma relao de ajuda.

A partir do desenvolvimento destas, o enfermeiro pode ser distinguido como

especialista numa determinada rea.

O enfermeiro especialista definido de acordo com o regulamento

n.122/2011 de 18 de Fevereiro de 2011 (p.8648), da OE, como aquele

que possu um conhecimento aprofundado num domnio especfico

de enfermagem, tendo em conta as respostas humanas aos processos

de vida aos problemas de sade, que demonstra nveis elevados de

julgamento clnico e tomada de deciso, traduzidos num conjunto de

competncias especializadas relativas a um campo de interveno.




As competncias deste encontram-se regulamentadas e subdividem-se em comuns e

especficas.

De acordo com o regulamento n. 122/2011 de 18 de Fevereiro de

2011 (p.8649), da OE, as competncias comuns so descritas como

as competncias partilhadas por todos os enfermeiros especialistas,

independentemente da sua rea de especialidade, demonstradas

atravs da sua elevada capacidade de concepo, gesto e superviso

de cuidados e, ainda, atravs de um suporte efectivo ao exerccio

profissional especializado no mbito da formao, investigao e

assessoria.

Estas encontram-se subdivididas por quatro domnios: o domnio da responsabilidade

profissional, tica e legal (A); o domnio da melhoria contnua da qualidade (B); o domnio da

gesto de cuidados (C) e o domnio das aprendizagens profissionais (D).

As competncias especficas so descritas pelo regulamento

supracitado como aquelas que decorrem das respostas humanas aos

processos de vida e aos problemas de sade e do campo da

interveno definido para cada rea de especialidade, demonstradas

atravs de um elevado grau de adequao dos cuidados s

necessidades de sade das pessoas (2001, p. 8649).

De acordo com o regulamento n.124/2011, art.4, as competncias especficas do

Enfermeiro Especialista em Pessoa em Situao Crtica so descritas como: K1 Cuida da

pessoa a vivenciar processos complexos de doena crtica e ou falncia orgnica; K2

Dinamiza a resposta a situaes de catstrofe ou emergncia multi-vtima, da concepo

aco; K3 Maximiza a interveno na preveno e controlo de infeco perante a pessoa

em situao crtica e ou falncia orgnica, face complexidade da situao e necessidade

de resposta adequada e em tempo til.

As competncias especficas do enfermeiro especialista em Enfermagem em Pessoa

em Situao Crnica e Paliativa enunciam-se por: L5 Cuida de pessoa com doena crnica,

incapacitante e terminal, dos seus cuidadores e familiares, em todos os contextos de prtica

clnica, diminuindo o seu sofrimento, maximizando o seu bem-estar, conforto e qualidade de

vida; L6 Estabelece relao teraputica, com pessoas com doena crnica incapacitante e

terminal, com os seus cuidadores e familiares, de modo a facilitar o processo de adaptao s

perdas sucessivas e morte.




de salientar que a enfermagem enquanto profisso do cuidado tem de considerar

princpios ticos e deontolgicos. Os princpios ticos so indissociveis da prxis de

enfermagem. Inerente a esta, o princpio da liberdade e o respeito pela autonomia daqueles

que so os receptores dos nossos cuidados devem ser valorizados. Cabe ao enfermeiro estar

atento a esta problemtica, nomeadamente no que respeita dignidade humana, mas tambm

ao princpio da Beneficincia e No-maleficincia, bem como aos princpios da Verdade e da

Justia.

O princpio da Beneficincia remete-nos para o agir de modo a promover o bem do

outro. Sendo assim, como refere Martins (2004, p. 232) o princpio da beneficincia est

intimamente relacionado com o imperativo de fazer o bem, de ajudar o outro a encontrar o

que para o seu benefcio.

Enquanto o princpio da No-maleficincia, segundo a mesma autora (2004, p.231)

prope a obrigao de no infligir qualquer dano de forma intencional. Pressupe o respeito

pelos direitos e dignidade do Homem, sem provocar danos fsicos ou emocionais, sendo

relevante o contributo enfatizado atravs dos princpios que concebem a pessoa, a sua

capacidade de tomar decises, agir e decidir, embora por vezes, e citando Queirs (2001,

p.58) em determinadas e bem definidas circunstncias, legtimo realizar aes das quais

resulta um efeito bom (pretendido) e outro mau (tolerado).

Noutra perspetiva, o princpio da Autonomia est relacionado com autodeterminao,

com a capacidade/competncia da pessoa para tomar decises. A autonomia a capacidade da

pessoa decidir sobre si e sobre a sua situao, transmitindo-lhe empoderamento sobre si e

sobre a sua individualidade e privacidade.

Os princpios j referidos devem ser implcitos pessoa e famlia. Relativamente

famlia, enquanto recetora de cuidados, a conduta ser a mesma. importante estar alerta para

a possibilidade de uma dicotomia em termos ticos, no que respeita informao a ser

transmitida famlia.

A deontologia pode ser interpretada como a reflexo sobre o conjunto de deveres

que so os implcitos ao exerccio de determinadas profisses, como a enfermagem. Para

Neves (2004, p.152) a deontologia de mbito mais restrito que a tica, tomada na sua

especificidade como cincia dos fundamentos da aco humana; dada a sua natureza

normativa, a deontologia assume-se como uma moral particular, de ordem corporativista.




A deontologia pode ser equiparada tica profissional. Neves (2004, p.152)

menciona que esta deve garantir o bom exerccio de uma prtica profissional, tendo em conta

a sua insero no seio de uma comunidade ela prpria regulada pela moral e pelo direito.

A enfermagem, enquanto profisso regulamentada pelo Cdigo Deontolgico, um

conjunto de normas que incidem sobre os direitos, deveres, responsabilidades e

incompatibilidades que regulam o exerccio da profisso. O cdigo deontolgico composto

por 15 artigos, enunciados do artigo 78 ao artigo 92. Salientamos os artigos que

considermos mais pertinentes:

Artigo 78 - refere-se aos deveres deontolgicos em geral, em que a liberdade e

a dignidade humana da pessoa e enfermeiro esto enaltecidos, bem como os valores

universais a serem observados na relao profissional e os princpios orientadores da

actividade dos enfermeiros;

Artigo 86 - enuncia o respeito pela intimidade e menciona que se deve atender

aos sentimentos de pudor e interioridade inerentes pessoa;

Artigo 88 - apresenta-se como a excelncia do exerccio e enfatiza que o

enfermeiro procura, em todo o ato profissional, a excelncia do exerccio;

Artigo 89 - retrata a humanizao dos cuidados.

Como refere Queirs (2001, p.19) o objetivo da enfermagem principalmente o de

promover a sade e a qualidade de vida e providenciar um ambiente humano e seguro. Esta

perspetiva coloca o doente/utente no centro da ateno da profisso de enfermagem.

De acordo com os padres de qualidade da Ordem dos Enfermeiros (OE) (2001,

p.14) a promoo da sade prende-se com a procura permanente da excelncia no exerccio

profissional, o enfermeiro ajuda os clientes a alcanarem o mximo potencial de sade. Ela

determinante e influenciada pela cultura, idade, sexo, religio, crenas e valores do cliente e

famlia. Assim sendo, todos os fatores j referidos so determinantes no que respeita

qualidade de vida.

Associado aos padres de qualidade descritos pela OE, surge-nos um outro conceito

que tem vindo a alcanar pertinncia na nossa prxis: a segurana do cliente. O ambiente no

qual a pessoa se encontra envolvida interfere nesta, quer pela sua promoo, quer pela sua

preveno. Segundo Lage (2010, p.15) a segurana da pessoa envolve uma base de

conhecimentos, muito do que pretendido tem a ver com aptides e comportamentos tais

como, comunicao, liderana, trabalho em equipa e o profissionalismo.




Tambm o Cdigo Deontolgico refora a importncia da segurana da pessoa

destacando o artigo 78, em que o enfermeiro orienta a sua actividade pela responsabilidade

inerente ao papel assumido perante a sociedade, o respeito pelos direitos humanos na relao

com as pessoas e excelncia do exerccio da profisso.

Com base no enquadramento realizado sobre Modelo de Conservao de Levine e

nos princpios ticos e deontolgicos iremos explanar seguidamente o Projeto de Interveno

no Servio (PIS) e os Projetos de Aprendizagem Clnica (PAC), bem como descrever

experincias vividas em contexto de estgio clnico que confluram na aquisio de

competncias relativas Pessoa em Situao Crtica e Falncia Multi-orgnica e Pessoa em

Situao Crnica e Paliativa.




2 PROJETO DE INTERVENO EM SERVIO (PIS)

A realizao do trabalho de projeto teve como finalidade a resoluo de um problema

com o qual nos deparmos em contexto de estgio, pelo que foi desenvolvido um PIS no

mbito da preveno e controle de infeo visando a segurana da pessoa, no decorrer da sua

hospitalizao.

Como indicam Ruivo, Ferrito, Nunes, e alunos 7 CLE (2007, p.4) o projeto assim

um plano de trabalho que se organiza fundamentalmente para resolver/estudar um problema e

que preocupa os intervenientes que o iro realizar. Na realizao do presente trabalho foi

utilizada a metodologia de projeto. Esta centra-se na resoluo de problemas e atravs desta

que se adquirem capacidades e competncias para a elaborao e concretizao do projeto na

situao real. Tal como menciona Guerra (1994, citado por Ruivo et al., 2007, p.3) a

metodologia de projeto definida como um conjunto de operaes explcitas que permitem

produzir uma representao antecipada e finalizante de um processo de transformao real.

Neste sentido, aps a identificao da problemtica j acima mencionada

desenvolvemos o PIS, delinemos os objetivos e o planeamento do projeto. Como resposta

necessidade acadmica do desenvolvimento do projeto foi preenchida a ficha diagnstica

definida pela escola (ANEXO I).

O projeto intitula-se Prestao de Cuidados Pessoa com Catter Venoso Central

na Unidade de Cuidados Intensivos e apresenta como objetivo geral a melhoria de prticas

sobre os procedimentos relativos manuteno de CVC numa UCI. O problema que

desencadeou o desenvolvimento deste projeto foi a constatao da inexistncia de

uniformizao de procedimentos prestados pessoa com CVC nesta UCI.

No desenvolvimento do presente projeto foram consideradas as questes ticas

necessrias, ou seja, foi solicitada autorizao da Sr. Enf. Chefe para a aplicao da grelha

de observao e o consentimento dos enfermeiros da equipa na observao da prestao de

cuidados.




2.1 REA DE INTERVENO DO PIS

A UCI um dos locais em que a presena de pessoas internadas em situaes de

instabilidade hemodinmica e ou falncia multi-orgnica concede-lhes a denominao de

pessoa em estado crtico, pelo que o recurso a mtodos invasivos uma realidade permanente.

Por utente em estado crtico entende-se, aquele que tem uma

condio instvel, com possvel falncia ou com falncia efectiva de

funo de rgo(s) vital(ais). No entanto, nas UCIs tambm podem

ser admitidos utentes que tenham um elevado risco de desenvolver

srias complicaes, em que estas possam ser prevenidas (Asceno,

2010, p.72).

Da realizao dos diferentes procedimentos invasivos, podem ocorrer complicaes,

nomeadamente infeces da corrente sangunea associadas aos cuidados de sade (IACS)

prestados pelos profissionais de sade.

Para a World Health Organization (2011, p.1) as IACS so definidas como infees

adquiridas em meio hospitalar e que afetam a pessoa durante a prestao de cuidados e

internamento, sem que no perodo de admisso as mesmas estivessem presentes. Estas

constituem um problema de sade pblica pela elevada taxa de morbi-mortabilidade e custos

inerentes.

De acordo com Pina, Ferreira, Marques, e Matos (2010, p.29) os principais riscos

esto associados presena de dispositivos invasivos, procedimentos cirrgicos e presena de

microorganismos multirresistentes. As causas mais frequentes das IACS relacionam-se

sobretudo com a prestao de cuidados e comportamentos humanos. Deste modo, a

existncia/prevalncia destas gera uma componente crtica relativamente aos programas de

segurana dos clientes.

Tambm Sousa Dias (2010, p.47) corrobora com o anteriormente

referido, salientando ainda que o risco de complicaes srias

devidas a IACS particularmente elevado para os doentes que

necessitam de cuidados intensivos, contribuindo para este problema o

aumento da resistncia antimicrobiana, a tecnologia mdica invasiva,

o desenvolvimento de procedimentos cada vez mais complexos, que

pem os doentes em risco para infeces associadas a procedimentos e

dispositivos.




O CVC um dispositivo mdico invasivo e a sua utilizao em pessoas que se

encontrem em estado crtico nas UCIs, dada a instabilidade hemodinmica, como referem

Pina et al. (2010, p.30) tornou-se nos ltimos anos uma prtica quase indispensvel,

nomeadamente em contexto de cuidados intensivos, no s devido ao acesso vascular de alto

dbito mas tambm por questes relacionadas com a monitorizao hemodinmica.

Corroborando com o anteriormente Loveday, et al. (2014, p.S38) destacam que este

mantido durante um longo perodo de tempo, aumentando assim a predisposio para o risco

de infeo atravs da colonizao por microorganismos devido manipulao deste para a

administrao de fludos e/ ou nutrio parentrica, teraputica e produtos de sangue

predispe ao risco de infeo.

No inqurito de 2012 da DGS (2013) sobre a prevalncia de infeo adquirida no

hospital e do uso de antimicrobianos nos hospitais portugueses, foram identificadas 170

infees nosocomiais da corrente sangunea (INCS), o que corresponde a uma taxa de

prevalncia de 0,9 (0,8-1,1) por cem clientes. Em 8,8% (1593) das pessoas registou-se a

presena de um cateter vascular central e em 38 dos clientes, a INCS foi classificada como

sendo associada presena de CVC. O relatrio da vigilncia epidemiolgica das INCS,

tambm referente ao mesmo ano, revela que em 461 episdios 17% tiveram como origem

provvel a presena de CVC.

Da que a existncia de guidelines, enquanto medidas preventivas de controlo de

infeo, contribua para a melhoria dos cuidados prestados e para a segurana da pessoa, sendo

fundamental investir na formao dos profissionais e melhorar a comunicao entre todos os

profissionais da UCI de forma a influenciar o comportamento destes (Sousa Dias, 2010, p.52).

As guidelines relativas prestao de cuidados Pessoa com CVC encontram-se

descritas como Care Bundles, sendo referentes fase de insero e de manuteno. As

bundles de insero segundo Provonost, P., Needham, D., et al. (2006, p.2726) so descritas

como: a higienizao das mos, o uso de Equipamentos de Proteo Individual (EPIs), a

desinfeo do local de insero com soluo de clorohexidina, a seleo do local de insero e

a remoo do CVC sempre que este se torne desnecessrio. Os mesmos autores advertem

tambm que a prtica destas atitudes diminui em cerca de 66% a ocorrncia das IACS

associadas colocao do CVC.

Quanto s bundles de Manuteno, Naomi, OGrady et al. (2011, pp.8-14) referem

que as mesmas orientam os profissionais de sade, designadamente os enfermeiros, para os

procedimentos a efetuar durante a fase de manuteno do CVC. Estas relacionam-se




sobretudo com a utilizao de tcnica asstica na realizao de pensos, a substituio dos

pensos, quer sejam de gaze ou transparentes, a manipulao mnima das conexes e

obturadores aquando da administrao de teraputica e nutrio parentrica, a desinfeo das

conexes e obturadores com soluo alcolica a 70%, bem como a higienizao das mos

antes e aps os cuidados.

Para que o recurso s bundles durante a prestao de cuidados pessoa em situao

crtica seja intrnseco prtica necessrio que estas sejam transmitidas aos profissionais de

sade atravs de formao e existncia de protocolos.

De acordo com Pina et al. (2010, p.30) a utilizao de protocolos de

cuidados atualizados, formao e treino de profissionais, tipo de

catter, local de insero, desinfeco da pele na colocao e no

manuseamento, tipos de penso utilizados, manuseamento das linhas de

infuso contribui para a diminuio das IACS, a melhoria dos

cuidados prestados e a segurana da pessoa.

So vrias as estratgias com sucesso na implementao das recomendaes para a

preveno das IACS atravs do recurso das Care bundles, entre as quais o envolvimento dos

profissionais; o estabelecimento de um programa de formao a curto, mdio e longo prazo; a

divulgao da campanha e o uso de lembretes em locais estratgicos; a observao e

informao dos resultados obtidos com a campanha; e assegurar clima institucional e apoio

estrutural para a execuo da campanha (Provonost, Needham et al., 2006; Sousa Dias, 2010).

Os enfermeiros devem ento estar especialmente atentos durante a prestao de

cuidados, incluindo nesta aces que actuem simultaneamente, quer na rea da preveno,

quer na rea do controlo da transmisso cruzada de microorganismos (Pina et al., 2010, p.

32).

2.2 DIAGNSTICO DE SITUAO

2.2.1 Definio Geral do Problema

O problema geral definido para o PIS advm da inexistncia de uniformizao de

procedimentos prestados pessoa com CVC na UCI em questo.




2.2.2 Anlise do Problema

Segundo a DGS (2003, p.6) as unidades de cuidados intensivos so locais

qualificados para assumir a responsabilidade integral pelos clientes com disfunes de rgos,

suportando, prevenindo e revertendo falncias com implicaes vitais, podendo ser

classificadas segundo as tcnicas utilizadas e valncias disponveis.

As unidades de nvel I so caracterizadas pela capacidade de monitorizao,

normalmente no invasiva. Pressupe a capacidade de assegurar as manobras de reanimao e

a articulao com outros Servios/Unidades de nvel superior (DGS, 2003, p.8).

Quanto s unidades de nvel III, so descritas como unidades que

devem, preferencialmente, ter quadros prprios ou, pelo menos,

equipas funcionalmente dedicadas (mdica e de enfermagem),

assistncia mdica qualificada, por intensivista, e em presena fsica

nas 24 horas; pressupe a possibilidade de acesso aos meios de

monitorizao, diagnstico e teraputicos necessrios; deve dispor ou

implementar medidas de controlo contnuo de qualidade e ter

programas de ensino e treino em cuidados intensivos (DGS, 2003,

p.8).

A presente unidade composta por 4 salas, com capacidade total de 19 camas.

Destas, 8 so de nvel I, distribudas por duas salas. As restantes 7 so de nvel III e

encontram-se distribudas pelas outras duas salas. Existem 4 quartos de isolamento de nvel

III.

A equipa composta por 50 elementos, subdivididos em 5 equipas, cada uma em

mdia com 9 elementos (um chefe de equipa e 8 elementos). O mtodo de trabalho utilizado

o individual.

A rea de interveno do presente projeto relaciona-se com a elevada prevalncia de

pessoas internadas na UCI com CVC. uma tcnica que no pode ser considerada incua,

devido aos riscos inerentes, apesar de ser uma das vias de cateterizao de eleio nas UCIs,

pela instabilidade hemodinmica das pessoas a internadas.

Os cuidados por parte dos profissionais de sade devem contemplar determinados

comportamentos orientados por procedimentos durante a sua manipulao, no sentido de

minorar os riscos associados, nomeadamente o de infeo.




A escolha do tipo de catter depende da situao clnica da pessoa, da sua finalidade,

do tempo previsto para a sua utilizao e do local de insero. A escolha deste local

efetuada pelo mdico de acordo com os riscos associados, sendo os locais mais utilizados a

veia jugular ou a subclvia. A veia femural pode ser utilizada, mas comporta riscos mais

elevados. Ferreira, Andrade e Ferreira (2011, p.1004) salvaguardam que os catteres inseridos

na veia jugular interna possuem maior risco de infeo quando comparados insero na veia

subclvia, dado a proximidade de secrees da orofaringe e a dificuldade de imobilizao do

mesmo. Por outro lado, consideram que a insero na veia femural deve ser evitada pelo

elevado risco de complicaes, tais como a trombose venosa profunda e a infeo,

particularmente em adultos incontinentes.

Compete ento aos profissionais de sade, nomeadamente aos enfermeiros, por

serem os profissionais que mais tempo passam junto da pessoa e os principais responsveis

pelo manuseio do catter, estarem alerta para as diferentes complicaes que possam surgir.

A existncia de protocolos relacionados com esta temtica de extrema relevncia,

sendo que estes devem ser orientados segundo as bundles. Entende-se por bundles um

conjunto de cuidados que tendem a melhorar a segurana da pessoa e a diminuir as

complicaes inerentes a determinada interveno. Brachine, Peterlini e Pedreira (2012,

p.209) ressalvam que o uso de bundles est diretamente ligado segurana do paciente, alm

de ser enfatizado por especialistas e organismos internacionais como mtodo eficaz para

prevenir e reduzir infeco de corrente sangunea.

Estas remetem-nos para cinco reas: a rigorosa higienizao asseptica das mos

prvia sua colocao; a desinfeo do local de insero com soluo alcolica de

clorohexidina; a utilizao de equipamentos de proteco individual (luvas esterilizadas, bata

estril, mscara cirrgica, touca e campo esterilizado); a seleo do local de insero e a sua

remoo.

Para Naomi, OGrady et al. (2011) as bundles de manuteno do CVC

preconizadas pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) incluem: a

higienizao das mos antes da manipulao do CVC; a desinfeo dos obturadores e

conexes com lcool a 70% antes do manuseio do CVC; o registo da substituio do penso do

catter (a cada 48 horas para pensos de gaze e a cada sete dias para pensos transparentes) e o

registo com a descrio do local de insero do catter na evoluo de enfermagem diria da

pessoa.




As bundles ao serem um conjunto de procedimentos a serem prestados pessoa com

CVC funcionam como uma estratgia para minimizar as complicaes inerentes aos mesmos.

Deste modo Andrade, Cardoso Pais, Carones e Ferreira (2010, p.58) salientam que a

existncia de estratgias de preveno essencial para uma melhoria dos cuidados

prestados. Estas apresentam como finalidade a diminuio dos riscos de infeo associados a

este, realando a importncia da realizao de protocolos ao nvel das instituies, bem como

a formao e informao dos profissionais de sade.

Para a realizao do PIS foi necessrio envolver toda a equipa com o objetivo de

melhorar os cuidados de enfermagem prestados. Segundo a literatura existente e embora as

bundles sejam, na maioria dos casos, do conhecimento dos profissionais a prevalncia de

infees associadas presena do CVC em pessoas internadas nas UCI est presente.

De acordo com o inqurito da DGS, de 2012 apesar da prevalncia de outras INCS,

como a pneumonia associada necessidade de ventilao assistida e infeo associada

presena de catter urinrio serem mais elevadas, as INCS associadas presena de CVC

ainda apresentam um valor que no pode ser descurado, sendo de extrema importncia

potenciar comportamentos de mudana.

Como mencionam Andrade et al. (2010, p.58) a diminuio da bacteriemia

associada ao CVC implica cumprimento de normas antes e durante a insero, durante a

manipulao/manuteno e remoo do dispositivo intravascular.

A manuteno e manipulao do CVC implica a correta assepsia antes da

manipulao, a escolha do material de penso e a mudana de sistemas de perfuso, da

advindo a importncia de determinados procedimentos durante estas fases (Provonost et al.,

2006; Andrade et al., 2010).

Como refere Martins (2001, citado por Silva, Oliveira e Ramos, 2009, p.126) na

manipulao dos catteres que o enfermeiro tem um papel sem dvida preponderante,

exigindo-lhe cuidados de qualidade levados a cabo de forma criteriosa.

Recorremos a uma entrevista exploratria com a Sr. Enf. Chefe e Enf. Orientadora,

na qual foi exposto o problema detetado aps elaborao do diagnstico de situao, tendo

sido obtida concordncia das mesmas acerca da sua pertinncia. No servio mencionado o

nmero de pessoas com CVC elevado pelo que pensamos ser de extrema importncia

abordar o presente tema. No ano de 2013 foram colocados 4119 catteres intravasculares e no

1 trimestre de 2014 um total de 1282 catteres. A no uniformizao dos cuidados aquando

da manuteno/manuseio do CVC um aspeto relevante e que se encontra presente.




De acordo com a Sr. Enf. Chefe e Enf. Orientadora, o tema pertinente, uma vez

que apresenta extrema relevncia para a realizao de boas prticas, fundamentadas e

atualizadas com base nas bundles e nas orientaes para a manuteno e manipulao do

CVC. A no realizao de determinados procedimentos por alguns profissionais de sade,

como por exemplo, a no utilizao de soluo alcolica aquando do seu manuseio

(nomeadamente na substituio de perfuses e/ou substituio de alimentaes parentricas)

demonstra a necessidade de atualizao de conhecimentos.

Salientamos a existncia de um procedimento sobre prticas de insero e

manuteno de dispositivos intravasculares, revisto em 2011 e disponvel no site do hospital.

O procedimento em causa, designado de Preveno de Infeco Relacionada com

Dispositivos Intravasculares no Adulto contempla as recomendaes gerais e recomendaes

adicionais para os diferentes dispositivos intravasculares, nomeadamente o catter venoso

perifrico, CVC, catter de Hemodilise, catter da artria pulmonar e linha arterial.

Aps a integrao do presente hospital no CHLC o procedimento ficou disponvel

para consulta na intranet, atualizando a norma de procedimento j existente no servio. No

entanto, no ocorreu qualquer formao e a informao acerca do atual procedimento no foi

transmitida. A existncia de uma equipa alargada poder ter influenciado o processo de

divulgao sobre a disponibilidade do referido procedimento.

Para sustentar o PIS foi elaborada e aplicada uma grelha de observao realizada de

acordo com o procedimento e as bundles. A elaborao da grelha de observao teve por base

uma grelha j existente numa anterior norma da instituio e foi complementada com as

orientaes e recomendaes do procedimento vigente e com as orientaes das bundles para

os referidos procedimentos (APNDICE A).

Para conhecer os fatores que possam apoiar e/ou dificultar a pertinncia do referido

projeto elabormos uma anlise SWOT (APNDICE B).

Como enunciam Santos, Sobreiro e Cala (2007, p.6) a SWOT

consiste num exerccio de disposio por quadrante das debilidades,

das ameaas (factores negativos), das foras e das oportunidades

(factores positivos). Tal percebido com base numa determinada

circunstncia e por parte de um grupo concreto, permitindo realizar

uma confrontao entre pontos fortes e fracos. Os mesmos autores

reforam que dentro dos factores positivos esto includas as foras

que so elementos favorveis e internos ao prprio sistema, enquanto




as oportunidades so provenientes do exterior, ou seja, so de carcter

ou origem exgena (p.7).

Quanto aos fatores negativos, Santos et al. (2007, p.9) refere que as

debilidades (pontos fracos ou desvantagens) so os factores ou

circunstncias internas de que enferma um sistema, por sua vez as

ameaas (ou constrangimentos exgenos) so os factores ou

circunstncias provenientes do exterior. Tm como principal

caracterstica a eventualidade de prejudicar o sistema.

Identificamos como problemas parcelares: a falta de divulgao do procedimento; a

falta de conhecimento do procedimento por parte de alguns profissionais; a no atualizao de

conhecimentos por parte de alguns profissionais e a no consciencializao da importncia de

boas prticas na manuteno do CVC.

Quanto determinao de prioridades destacamos: o aprofundar de conhecimentos

sobre a rea para desenvolver a posteriori; realizao da sesso de formao equipa;

execuo de auditoria com a grelha de observao; anlise dos resultados obtidos a partir da

referida grelha; e divulgao dos resultados Sr. Enf. Chefe e equipa de enfermagem.

2.2.3 Objetivos do PIS

Entende-se por objetivo geral aquele que prenuncia o que o formando se prope a

realizar durante o seu percurso. Para Mo de Ferro (1999, citado por Ruivo et al. 2010, p.18)

os objetivos gerais so enunciados de intenes que descrevem os resultados esperados e

devem ser formulados tendo em conta os conhecimentos e capacidades a adquirir, dizendo

geralmente respeito a competncias amplas e complexas.

Quanto aos objetivos especficos Mo de Ferro (1999, citado por Ruivo et al. 2010,

p.18) diz-nos que estes so indicadores de conhecimentos e aptides que os formandos

devem adquirir ao longo do seu processo formativo.

Sendo assim, o objetivo geral delineado para o presente projeto consiste em melhorar

a qualidade de Cuidados Pessoa com CVC numa UCI. Quanto aos objetivos especficos

apresentamos os seguintes: - Divulgar junto da equipa de enfermagem as bundles relativas

ao CVC; - Formar os profissionais sobre os cuidados de enfermagem na

manipulao/manuteno do CVC e Implementar o projeto.




2.3 PLANEAMENTO DO PIS

O planeamento a terceira fase do projeto e carateriza-se pela estipulao das

atividades/estratgias a serem realizadas, o levantamento dos recursos materiais e humanos

necessrios e a identificao dos constrangimentos inerentes ao projeto.

Para que os objetivos possam ser atingidos, h que desenvolver estratgias. Estas

centram-se essencialmente na utilizao dos recursos disponveis, no mtodo selecionado para

a execuo do projecto na articulao entre os diversos membros que integram o projecto

(Fortin, 1999).

O mapa do planeamento do presente projeto encontra-se em apndice (APNDICE

C), a fim de tornar visvel a realizao do planeamento do PIS.

Por constrangimentos profissionais e institucionais foi necessrio reajustar o

cronograma inicialmente proposto (APNDICE I).

A data proposta para a realizao da sesso de formao foi indeferida pela Sr. Enf.

Chefe, tendo sido necessrio reformular novamente o planeamento (APNDICE J).

2.4 EXECUO DO PIS

A fase de execuo de metodologia de projeto contempla a materializao do projeto

que foi planeado, de acordo com Castro et al. (1993, citado por Ruivo et al. 2010, p.23) e

consiste na procura de dados, informaes e documentos que contribuam para a resoluo do

problema seleccionado, segundo a diviso de tarefas e a gesto do tempo previamente

estabelecidos.

Deste modo, a execuo do PIS implicou a aplicao da grelha de observao em

perodos diferentes. A 1 fase de observaes decorreu entre 30 de Junho e 9 de Julho 2014

(APNDICE D).

Aps a 1 fase de observaes foi elaborado o plano de sesso (APNDICE E), a

sesso de formao (APNDICE F), construda a grelha de avaliao global da sesso de

formao (APNDICE G) e o cartaz de divulgao da sesso de formao (APNDICE H).

Foi realizada a sesso de formao informal, durante o estgio III, e posteriormente

foi concretizada a 2 fase de observaes que decorreu de 19 a 23 de Janeiro de 2015

(APNDICE L).




2.5 - AVALIAO DO PIS

Segundo Carvalho et al. (2001, citado por Ruivo et al. 2010, p.24) a avaliao deve

fornecer os elementos necessrios para intervir no sentido de melhorar a coerncia (relao

entre o projecto e o problema), a eficincia (gesto dos recursos e meios atendendo aos

objectivos) e a eficcia (relao entre a aco e os resultados).

A avaliao de um projeto como refere Ruivo et al. (2010, p.26) implica a verificao

da consecuo dos objectivos definidos inicialmente. Para fazer essa avaliao pode ser

importante ter um mtodo de verificao da consecuo dos objectivos. Assim, podemos ter

uma lista dos objectivos iniciais e verificar se cada um foi atingido.

2.5.1 Apresentao dos Resultados da 1 Fase de Observaes

Apresentamos na tabela 1 os resultados referentes 1 fase de observao, que

decorreu entre 30 de Junho e 9 de Julho de 2014. Foram realizadas 68 observaes, em que: 4

incidiram sobre a administrao de infuses de sangue e derivados; 1 sobre a desobstruo do

CVC; 1 sobre desconexo do CVC; 37 sobre substituio/administrao de teraputica e 25

sobre realizao de pensos.

Taxa de

Adeso

Taxa de

No

Adeso

Higienizao das mos antes dos procedimentos

Higienizao das mos aps os procedimentos

Uso correto de EPIs

Manipulao mnima de conexes

Aplicao de soluo alcolica ou lcool a 70% nas conexes

Manter as tampas nas torneiras de 3 vias sempre que o acesso no esteja a

ser utilizado

Substituio de sistemas, torneiras, prolongamentos e conectores efectuada a

cada 72 horas

Substituio de tampas com a mesma periocidade do sistemas

10%

29%

59%

74%

4%

66%

60%

20%

90%

71%

41%

26%

96%

34%

40%

80%




O penso do local de insero mudado sempre que o dispositivo retirado

ou substitudo

Substituio do penso de local de insero sempre que necessrio

Substituio dos pensos, a cada 2 dias (gaze) ou pelo menos a cada 7 dias

(transparentes)

A limpeza do local de insero realizada com soro fisiolgico

A desinfeo do local de insero realizada com soluo alcolica de

clorohexidina

Substituio de prolongamentos das perfuses de propofol em cada 6 a 12

horas

Os fludos de nutrio parentrica perfundem em 24 horas

A nutrio parentrica perfunde em via nica

As infuses de sangue e derivados perfundem em 4 horas

Verificar a compatibilidade das perfuses

Realizao de registos (local de insero, se presena de sinais inflamatrios

e/ou exsudado,)

100%

32%

12%

8%

---

62%

---

---

---

100%

100%

---

68%

88%

92%

100%

38%

---

----

100%

---

---

Tabela 1 - Resultados da 1 Fase de Observaes

2.5.2 Apresentao dos Resultados da 2 fase de Observaes

A 2 fase de observaes decorreu entre 19 de Janeiro a 23 de Janeiro de 2015, estando

os resultados representados na tabela 2. Foram realizadas 52 observaes, em que: 6

observaes incidiram sobre a administrao de infuses de sangue e derivados; 1 observao

referente desobstruo do CVC; 1 observao referente desconexo do CVC; 16

observaes sobre substituio/administrao de teraputica e 25 observaes sobre

realizao de pensos.

Taxa de

Adeso

Taxa

De No

Adeso

Higienizao das mos antes dos procedimentos

Higienizao das mos aps os procedimentos

7%

38%

93%

62%




Uso correto de EPIs

Manipulao mnima de conexes

Aplicao de soluo alcolica ou lcool a 70% nas conexes

Manter as tampas nas torneiras de 3 vias sempre que o acesso no esteja a

ser utilizado

Substituio de sistemas, torneiras, prolongamentos e conectores efectuada a

cada 72 horas

Substituio de tampas com a mesma periocidade do sistemas

O penso do local de insero mudado sempre que o dispositivo retirado

ou substitudo

Substituio do penso de local de insero sempre que necessrio

Substituio dos pensos, a cada 2 dias (gaze) ou pelo menos a cada 7 dias

(transparentes)

A limpeza do local de insero realizada com soro fisiolgico

A desinfeo do local de insero realizada com soluo alcolica de

clorohexidina

Substituio de prolongamentos das perfuses de propofol em cada 6 a 12

horas

Os fludos de nutrio parentrica perfundem em 24 horas

A nutrio parentrica perfunde em via nica

As infuses de sangue e derivados perfundem em 4 horas

Verificar a compatibilidade das perfuses

Realizao de registos (local de insero, se presena de sinais inflamatrios

e/ou exsudado,)

55%

100%

19%

100%

100%

100%

100%

64%

59%

47%

20%

---

100%

100%

83%

100%

100%

45%

---

81%

---

---

---

---

36%

41%

53%

80%

---

---

---

17%

---

---

Tabela 2 - Resultados da 2 Fase de Observaes

2.5.3 Anlise dos Resultados Obtidos nas Fases de Observao

No que respeita higienizao das mos antes dos procedimentos, a avaliao dos

resultados obtidos nas fases de observao demonstra uma diminuio na taxa de adeso deste

comportamento por parte dos profissionais. Analisando os resultados obtidos e as conversas

informais junto dos enfermeiros da equipa o mesmo pode estar relacionado com a presena de

luvas na prestao de cuidados.




Quanto higienizao das mos aps os procedimentos observmos aumento de

aproximadamente 10%. Concluindo-se que os profissionais de sade valorizam a higienizao

das mos aps a prestao de cuidados.

Por sua vez, a utilizao de EPIs durante os procedimentos efetuados pessoa com

CVC apresentou valores similares em ambas as observaes, este um comportamento

valorizado pela maioria do elementos da equipa. Verificou-se a utilizao de mscara e luvas

esterilizadas na realizao do penso do catter. Todavia durante a substituio e administrao

de teraputica no se observou o recurso aos EPIs, nomeadamente luvas.

Quanto manipulao das conexes constatamos que na 1 fase de observaes a taxa

de adeso foi de 74%, comparativamente com a 2 fase observou-se uma taxa de adeso de

100%. O facto de na 2 fase termo-nos deparado com uma taxa de adeso de 100% pode estar

relacionado com o conhecimento por parte da equipa do objetivo das observaes.

A aplicao de soluo alcolica (ou lcool isoproplico a 70%) durante o manuseio

das conexes no CVC, no que respeita 1 fase de observaes, apresentou uma taxa de

adeso de 4%, por desconhecimento da maioria dos enfermeiros deste procedimento, uma vez

que ainda no tinha sido efectuada divulgao de informao e realizao da sesso de

formao.

Aps a realizao da sesso de formao e divulgao de informao sobre a aplicao

de soluo alcolica aquando do manuseio do CVC, houve um aumento nos resultados das

observaes que demonstrou alterao de comportamentos (aumento da taxa de adeso em

15%). Perante a confrontao por parte dos enfermeiros sobre a eficcia e aplicabilidade desta

soluo, foi transmitida informao sobre as recomendaes da norma institucional, bem

como, estudos que suportam esta prtica. Durante o perodo de observaes e estgio, foi-nos

possvel, tambm em conversas informais com os enfermeiros do servio, depreender que a

maioria destes desconhecia esta prtica, embora um nmero reduzido, mesmo que no

tivessem esta atitude na prestao de cuidados possuam conhecimentos sobre a sua

aplicabilidade.

Quanto ao facto das torneiras de trs vias se apresentarem com tampas sempre que o

acesso no esteja a ser utilizado: nesta 2fase de observaes verificou-se uma taxa de adeso

de 100%, contrariamente ao que se verificou na 1 fase.

A substituio dos sistemas, torneiras e conectores apenas se observou aps a receo

de pessoas vindas do BO, uma vez que esta substituio realizada durante o turno da noite e

as observaes decorreram durante o turno da manh, o que condiciona os resultados obtidos.




A substituio de tampas com a mesma periodicidade dos sistemas apresentou uma

taxa de adeso de 100%. Este resultado est de acordo com o item anteriormente referido.

A remoo ou substituio do CVC implica a realizao de penso, pelo que, este item

apresenta uma taxa de adeso de 100% em ambas as fases.

A substituio do penso do local de insero do CVC, sempre que necessrio, revelou

um aumento na taxa de adeso da 1 fase para 2 fase. Este aspeto demonstra alterao de

comportamento relativamente a esta prtica. Aps a sesso de formao informal os

enfermeiros passaram a apresentar maior ateno na observao do penso e ponderao na sua

realizao. A 1 fase de observaes revelou que o penso era realizado mesmo quando no

existisse indicao para tal. Enquanto na 2 fase de observaes, verificou-se que caso o penso

estivesse integro (sem encontrar-se descolado ou repassado) este j no era realizado. Quando

interpelados argumentavam o aspeto da durabilidade do penso, caso fosse de gaze ou

transparente. Para alm destes aspetos, foi demonstrada a possibilidade dos pensos

transparentes permitirem a observao do local de insero do catter e a colocao da data de

realizao do penso, sendo esta prtica adotada por alguns dos elementos da equipa.

A substituio de pensos reala uma taxa de no adeso de 41%, contudo, a taxa de

adeso de 59% revelou uma alterao de comportamento sobre a mudana dos pensos,

sobretudo dos transparentes.

Quanto limpeza do local de insero com soro fisiolgico (SF), verificou-se um

aumento na taxa de adeso de 39%. A aplicao do SF, para limpeza do local de insero era

desconhecido para a maioria dos enfermeiros do servio. Com a realizao da sesso de

formao houve a consciencializao do uso deste, o que possibilitou um aumento na taxa de

adeso de 8% para 47%.

A desinfeo do local de insero do CVC no realizada com soluo alcolica de

clorohexidina, mas sim, com soluo alcolica 70%, uma vez que esta a substncia que o

servio possui. Embora a Sr. Enf. Chefe tivesse solicitado anteriormente farmcia do

Hospital de Lisboa Central, a soluo de clorohexidina s foi disponibilizada e rececionada no

servio aquando da 2 fase de observaes (dia 21 de Janeiro de 2015). No que respeita

aplicao da soluo de clorohexidina apenas foi possvel verificar uma taxa de adeso de

20%. A taxa de no adeso de 80% reala a aplicao da outra substncia referida na norma

institucional, o Cutasept.

Referente substituio de prolongamentos das perfuses de propofol apenas

podemos referir uma taxa de adeso de 62% das observaes realizadas no decorrer da 1 fase




de observaes. Durante a 2 fase de observaes no foi possvel apresentar resultados, uma

vez. que neste perodo nenhuma das pessoas internadas na UCI tinham prescrito perfuso de

propofol.

Relativamente aos fludos de nutrio parentrica e perfuso de nutrio parentrica

em via nica, verificmos, na 2 fase, uma taxa de adeso de 100% no que respeita perfuso

das mesmas, ou seja, perfundem em 24 horas. Os sistemas encontram-se datados e com hora

da colocao do sistema e nutrio parentrica. Quanto 1 fase no foi possvel a recolha de

dados acerca deste item pela rezo mencionada no item anterior.

Quanto perfuso de infuses de sangue e derivados em 4 horas a taxa de adeso (1

fase) foi de 100%, contudo a 2 fase demonstrou uma adeso de 83%. Esta taxa de no adeso

de 17% corresponde s situaes clnicas perante as quais a pessoa em situao crtica se

encontrava.

A Compatibilidade das perfuses apresentou em ambas as fases de observaes uma

taxa de adeso de 100%. Todos os profissionais demonstram conhecimento sobre a

importncia da compatibilidade entre frmacos e a sua implicao direta sobre o CVC, ou

seja, reaces entre frmacos que possam causar obstruo do cateter e consequentemente

inviabiliz-lo.

A realizao dos registos de enfermagem mantm uma taxa de adeso de 100% em

ambas as fases. Deste modo realamos a importncia que os enfermeiros atribuem e

reconhecem perante os registos de enfermagem. Assim como a manuteno ou atualizao do

plano de cuidados para a segurana e melhoria dos cuidados prestados pessoa em situao

crtica.

2.5.4 Avaliao Global do PIS

Para a concretizao do objetivo especfico, designadamente: Divulgar junto da

equipa de enfermagem as Bundles relativas ao CVC e do: Formar os profissionais sobre os

cuidados de enfermagem na manipulao/ manuteno do CVC, foi necessrio a elaborao

e realizao da sesso da formao informal, a construo e entrega de um carto elucidativo

das bundles de Insero e Manuteno do CVC, bem como transmisso de informao junto

dos pares.

A sesso de formao foi apresentada Sr. Enf. Orientadora e, aps concordncia

da mesma, foi apresentada Sr. Prof. Orientadora. Aps a obteno de resposta afirmativa




por parte da ltima, a mesma foi exposta Sr. Enf. Chefe numa reunio que decorreu a 28 de

Novembro de 2014. Nesta foram simultaneamente apresentados os resultados obtidos na 1

fase de observaes e solicitada autorizao para a realizao da sesso de formao na 1 e 2

semanas de Dezembro de 2014. Fomos elucidados que esse seria um perodo de frias para

alguns dos elementos da equipa e que, por essa razo, a taxa de presenas na formao no

seria a pretendida, sendo mais benfico se esta fosse realizada de modo informal, nas

passagens de turno - em vez de ser em sala, como estava programado no incio do projeto.

de realar que a alterao da sesso de formao de formal para informal inviabilizou a

aplicao da ficha de avaliao da mesma. Como refere Ramos (2008, citado por Ruivo et al.

2010) caso ocorram alteraes ao planeado, estas devem ser estudadas e devero ser

colocadas em prtica medidas de recuperao para que os objetivos do projeto no se

encontrem comprometidos. Em alternativa foi consentida a realizao da sesso de formao

no ms de Janeiro de 2015.

Em parceria com o grupo de formao, a apresentao da sesso de formao informal

ocorreu a 7 de Janeiro de 2015, nas salas de trabalho de nvel I e de nvel III. As sesses de

formao tiveram uma durao aproximadamente de 10 minutos para exposio e cerca de 5

minutos para discusso. No sentido de colmatar as alteraes sugeridas e certificarmo-nos que

existia informao que ficaria na posse dos enfermeiros para consulta foi construdo um

carto elucidativo sobre as bundles de insero e manuteno do CVC, cedido no final das

sesses. Como enaltecem Castro e Barbosa (1993, citados por Ruivo et al. 2010) as tcnicas

para o desenvolvimento do projeto incluem a observao direta, entrevistas, questionrios,

recolha e consulta de documentos, registos escritos, fotografias e dispositivos, gravaes

udio ou vdeo e recolha de objetos e amostras.

Nos turnos seguintes, aps as passagens de turno, e com o objetivo de transmitir

informao ao maior nmero de colegas possvel, repetimos a sesso de formao informal

para os colegas que no tinham estado pr

rosália maria simões relatório de trabalho de projeto mariano³rio... · agradeço à equipa de...

Documents