7/23/2019 Rol de Procedimentos PJ-PDF

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ANS – nº 34.531-8

Rol De Procedimentos Odontológicos Cobertos - CARÊNCIAS*

PROCEDIMENTO CARÊNCIA

Classificam-Se Como Procedimento De DIAGNÓSTICO:I - Consulta Inicial. 30 DIAS

II - Exame Histopatológico. 30 DIAS III – Teste De Fluxo Salivar 30 DIAS

IV – Teste PH Da Saliva 30 DIAS

Classificam-Se Como Procedimentos De URGÊNCIA/EMERGÊNCIA :I - Curativo E/Ou Sutura Em Caso De Hemorragia

Bucal/Labial:.

SEMCARÊNCIA

II - Curativo Em Caso De Odontalgia Aguda/Pulpectomia/Necrose.

III - Imobilização Dentária Temporária.IV - Recimentação De Trabalho Protético.

V - Tratamento De Alveolite.VI - Colagem De Fragmentos.

VII - Incisão E Drenagem De Abscesso Extra-Oral.VIII - Incisão E Drenagem De Abscesso Intra-Oral.

IX - Reimplante De Dente Avulsionado.

Classificam-Se Como Procedimentos De RADIOLOGIA:I - Radiografia Periapical:. 30 DIAS II - Radiografia Bite-Wing. 30 DIAS III - Radiografia Oclusal. 30 DIAS 

IV – Panorâmica De Mandíbula/Maxila(Ortopantomografia)

30 DIAS

Classificam-Se Como Procedimentos DePREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL: 

I - Atividade Educativa. 30 DIAS II - Evidenciação De Placa Bacteriana. 30 DIAS III - Profilaxia - Polimento Coronário. 30 DIAS 

IV – Fluorterapia. 30 DIAS V - Aplicação De Selante. 30 DIAS

VI – Condicionamento Em Odontologia 30 DIAS

Classificam-Se Como Procedimentos De DENTÍSTICA:I - Aplicação De Cariostático. 60 DIAS

II - Adequação Do Meio Bucal. 60 DIAS III - Restauração De 1 (Uma) Face. 60 DIAS 

IV - Restauração De 2 (Duas) Faces. 60 DIAS V - Restauração De 3 (Três) Faces. 60 DIAS 

VI - Restauração De 4 (Quatro) Faces Ou FacetaDireta.

60 DIAS 

VII - Restauração De Superfície Radicular. 60 DIAS VIII - Núcleo De Preenchimento. 60 DIAS

IX - Ajuste Oclusal. 60 DIAS 

Classificam-Se Como Procedimentos De PERIODONTIA:I - Raspagem Supra-Gengival E Polimento

Coronário.30 DIAS 

II - Raspagem Sub-Gengival E AlisamentoRadicular/Curetagem De Bolsa Periodontal.

90 DIAS 

III - Imobilização Dentária Temporária OuPermanente.

90 DIAS 

IV - Gengivectomia/Gengivoplastia. 90 DIAS V - Aumento De Coroa Clínica. 90 DIAS 

VI - Cunha Distal. 90 DIAS VII - Cirurgia Periodontal A Retalho. 90 DIAS 

VII – Enxerto Gengival Livre 90 DIASIX – Enxerto Pediculado 90 DIAS

X – Tunelização 90 DIAS

Classificam-Se Como Procedimentos De ENDODONTIA:I - Capeamento Pulpar Direto – Excluindo

Restauração Final. 90 DIAS 

II – Pulpotomia. 90 DIAS III - Remoção De Núcleo Intra-Radicular/Corpo

Estranho.90 DIAS 

IV - Tratamento Endodôntico Em DentesPermanentes Com 01 (Um) Conduto.

90 DIAS 

V - T ratamento Endodôntico Em Dentes Pirmanentes

Com 02 (Dois) Condutos.90 DIAS 

VI - Tratamento Endodôntico Em DentesPermanentes Com 03 (Três) Condutos.

90 DIAS 

VII - Tratamento Endodôntico Em DentesPermanentes Com 04 (Quatro) Condutos Ou Mais. 90 DIAS 

VIII - Retratamento Endodôntico De DentesIncisivos, Caninos, Pré-Molares E Molares. 90 DIAS 

IX - Tratamento Endodôntico Em Dentes Decíduos. 90 DIAS X - Tratamento Endodôntico Em Dente Com

Rizogênese Incompleta.90 DIAS 

XI - T ratamento De Perfuração Radicular. 90 DIAS 

Classificam-Se Como Procedimentos De CIRURGIA:I – Alveoloplastia. 90 DIAS 

II - Apicectomia Unirradicular. 90 DIAS III - Apicectomia Birradicular. 90 DIAS IV - Apicectomia Trirradicular. 90 DIAS 

V - Apicectomia Unirradicular Com Obturação

Retrógrada. 90 DIAS VI - Apicectomia Birradicular Com Obturação

Retrógrada.90 DIAS 

VII - Apicectomia Trirradicular Com ObturaçãoRetrógrada.

90 DIAS 

VIII – Biópsia. 90 DIAS IX - Cirurgia De Tórus Unilateral. 90 DIAS X - Cirurgia De Tórus Bilateral. 90 DIAS 

XI - Correção De Bridas Musculares. 90 DIAS XII - Excisão De Mucocele. 90 DIAS XIII - Excisão De Rânula. 90 DIAS 

XIV - Exodontia A Retalho. 60 DIAS XV - Exodontia De Raiz Residual. 90 DIAS 

XVI – Exodontia Simples 60 DIASXVII - Exodontia De Dente Decíduo. 60 DIAS 

XVIII - Redução Cruenta (Fratura Alvéolo Dentária). 90 DIAS XIX - Redução Incruenta (Fratura Alvéolo Dentária). 90 DIAS 

XX - Frenectomia Labial. 90 DIAS XXI - Frenectomia Lingual. 90 DIAS XXII - Remoção De Dentes Retidos (Inclusos Ou

Impactados). 90 DIAS 

XXIII – Sulcoplastia. 90 DIAS XXIV – Ulectomia. 90 DIAS 

XXV - Hemissecção Com Ou Sem AmputaçãoRadicular.

90 DIAS 

XXVI – Redução De Luxação Da ATM 90 DIAS XXVII – Exérese De Pequenos Cistos De

Mandíbula/Maxila 90 DIAS 

XXVIII – Punção Aspirativa Com Agulha Fina/ColetaDe Raspado Em Lesões Ou Sítios Específicos Da

Região Buco-Maxilo-Facial90 DIAS 

XXIX – Tratamento Cirúrgico De Fístulas Buco-Nasais Ou Buco-Sinusiais

90 DIAS 

XXX – Tratamento Cirúrgico De Tumores BenignosE Hiperplasia De Tecidos Ósseos/Cartilaginosos Na

Mandíbula/Maxila

90 DIAS 

XXXI – Tratamento Cirúrgico De Tumores BenignosE Hiplerplasia De Tecidos Moles Na

Mandíbula/Maxila90 DIAS 

XXXII – Tratamento Cirúrgico De Tumores BenignosOdontogênicos Sem Reconstrução

90 DIAS 

Classificam-Se Como Procedimentos De PRÓTESE:I – Reabilitação Com Coroa De Acetato, Aço Ou

Policarbonato 180 DIAS

II – Reabilitação Com Coroa Total De CerômeroUnitária – Inclui Peça Protética

180 DIAS

III – Reabilitação Com Coroa Total Metálica Unitária – Inclui Pela Protética

180 DIAS

IV – Reabilitação Com Núcleo Metálico Fundido /Núcleo Pré-Fabricado – Inclui Peça Protética

180 DIAS

V – Reabilitação Com Restauração Metálica Fundida(RMF) Unitária – Inclui Peça Protética

180 DIAS

VI – Coroa Unitária Provisória Com Ou Sem Pino /Provisório Para Preparo De RMF

180 DIAS