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7/23/2019 Rol de Procedimentos PJ-PDF
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ANS – nº 34.531-8
Rol De Procedimentos Odontológicos Cobertos - CARÊNCIAS*
PROCEDIMENTO CARÊNCIA
Classificam-Se Como Procedimento De DIAGNÓSTICO:I - Consulta Inicial. 30 DIAS
II - Exame Histopatológico. 30 DIAS III – Teste De Fluxo Salivar 30 DIAS
IV – Teste PH Da Saliva 30 DIAS
Classificam-Se Como Procedimentos De URGÊNCIA/EMERGÊNCIA :I - Curativo E/Ou Sutura Em Caso De Hemorragia
Bucal/Labial:.
SEMCARÊNCIA
II - Curativo Em Caso De Odontalgia Aguda/Pulpectomia/Necrose.
III - Imobilização Dentária Temporária.IV - Recimentação De Trabalho Protético.
V - Tratamento De Alveolite.VI - Colagem De Fragmentos.
VII - Incisão E Drenagem De Abscesso Extra-Oral.VIII - Incisão E Drenagem De Abscesso Intra-Oral.
IX - Reimplante De Dente Avulsionado.
Classificam-Se Como Procedimentos De RADIOLOGIA:I - Radiografia Periapical:. 30 DIAS II - Radiografia Bite-Wing. 30 DIAS III - Radiografia Oclusal. 30 DIAS
IV – Panorâmica De Mandíbula/Maxila(Ortopantomografia)
30 DIAS
Classificam-Se Como Procedimentos DePREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL:
I - Atividade Educativa. 30 DIAS II - Evidenciação De Placa Bacteriana. 30 DIAS III - Profilaxia - Polimento Coronário. 30 DIAS
IV – Fluorterapia. 30 DIAS V - Aplicação De Selante. 30 DIAS
VI – Condicionamento Em Odontologia 30 DIAS
Classificam-Se Como Procedimentos De DENTÍSTICA:I - Aplicação De Cariostático. 60 DIAS
II - Adequação Do Meio Bucal. 60 DIAS III - Restauração De 1 (Uma) Face. 60 DIAS
IV - Restauração De 2 (Duas) Faces. 60 DIAS V - Restauração De 3 (Três) Faces. 60 DIAS
VI - Restauração De 4 (Quatro) Faces Ou FacetaDireta.
60 DIAS
VII - Restauração De Superfície Radicular. 60 DIAS VIII - Núcleo De Preenchimento. 60 DIAS
IX - Ajuste Oclusal. 60 DIAS
Classificam-Se Como Procedimentos De PERIODONTIA:I - Raspagem Supra-Gengival E Polimento
Coronário.30 DIAS
II - Raspagem Sub-Gengival E AlisamentoRadicular/Curetagem De Bolsa Periodontal.
90 DIAS
III - Imobilização Dentária Temporária OuPermanente.
90 DIAS
IV - Gengivectomia/Gengivoplastia. 90 DIAS V - Aumento De Coroa Clínica. 90 DIAS
VI - Cunha Distal. 90 DIAS VII - Cirurgia Periodontal A Retalho. 90 DIAS
VII – Enxerto Gengival Livre 90 DIASIX – Enxerto Pediculado 90 DIAS
X – Tunelização 90 DIAS
Classificam-Se Como Procedimentos De ENDODONTIA:I - Capeamento Pulpar Direto – Excluindo
Restauração Final. 90 DIAS
II – Pulpotomia. 90 DIAS III - Remoção De Núcleo Intra-Radicular/Corpo
Estranho.90 DIAS
IV - Tratamento Endodôntico Em DentesPermanentes Com 01 (Um) Conduto.
90 DIAS
V - T ratamento Endodôntico Em Dentes Pirmanentes
Com 02 (Dois) Condutos.90 DIAS
VI - Tratamento Endodôntico Em DentesPermanentes Com 03 (Três) Condutos.
90 DIAS
VII - Tratamento Endodôntico Em DentesPermanentes Com 04 (Quatro) Condutos Ou Mais. 90 DIAS
VIII - Retratamento Endodôntico De DentesIncisivos, Caninos, Pré-Molares E Molares. 90 DIAS
IX - Tratamento Endodôntico Em Dentes Decíduos. 90 DIAS X - Tratamento Endodôntico Em Dente Com
Rizogênese Incompleta.90 DIAS
XI - T ratamento De Perfuração Radicular. 90 DIAS
Classificam-Se Como Procedimentos De CIRURGIA:I – Alveoloplastia. 90 DIAS
II - Apicectomia Unirradicular. 90 DIAS III - Apicectomia Birradicular. 90 DIAS IV - Apicectomia Trirradicular. 90 DIAS
V - Apicectomia Unirradicular Com Obturação
Retrógrada. 90 DIAS VI - Apicectomia Birradicular Com Obturação
Retrógrada.90 DIAS
VII - Apicectomia Trirradicular Com ObturaçãoRetrógrada.
90 DIAS
VIII – Biópsia. 90 DIAS IX - Cirurgia De Tórus Unilateral. 90 DIAS X - Cirurgia De Tórus Bilateral. 90 DIAS
XI - Correção De Bridas Musculares. 90 DIAS XII - Excisão De Mucocele. 90 DIAS XIII - Excisão De Rânula. 90 DIAS
XIV - Exodontia A Retalho. 60 DIAS XV - Exodontia De Raiz Residual. 90 DIAS
XVI – Exodontia Simples 60 DIASXVII - Exodontia De Dente Decíduo. 60 DIAS
XVIII - Redução Cruenta (Fratura Alvéolo Dentária). 90 DIAS XIX - Redução Incruenta (Fratura Alvéolo Dentária). 90 DIAS
XX - Frenectomia Labial. 90 DIAS XXI - Frenectomia Lingual. 90 DIAS XXII - Remoção De Dentes Retidos (Inclusos Ou
Impactados). 90 DIAS
XXIII – Sulcoplastia. 90 DIAS XXIV – Ulectomia. 90 DIAS
XXV - Hemissecção Com Ou Sem AmputaçãoRadicular.
90 DIAS
XXVI – Redução De Luxação Da ATM 90 DIAS XXVII – Exérese De Pequenos Cistos De
Mandíbula/Maxila 90 DIAS
XXVIII – Punção Aspirativa Com Agulha Fina/ColetaDe Raspado Em Lesões Ou Sítios Específicos Da
Região Buco-Maxilo-Facial90 DIAS
XXIX – Tratamento Cirúrgico De Fístulas Buco-Nasais Ou Buco-Sinusiais
90 DIAS
XXX – Tratamento Cirúrgico De Tumores BenignosE Hiperplasia De Tecidos Ósseos/Cartilaginosos Na
Mandíbula/Maxila
90 DIAS
XXXI – Tratamento Cirúrgico De Tumores BenignosE Hiplerplasia De Tecidos Moles Na
Mandíbula/Maxila90 DIAS
XXXII – Tratamento Cirúrgico De Tumores BenignosOdontogênicos Sem Reconstrução
90 DIAS
Classificam-Se Como Procedimentos De PRÓTESE:I – Reabilitação Com Coroa De Acetato, Aço Ou
Policarbonato 180 DIAS
II – Reabilitação Com Coroa Total De CerômeroUnitária – Inclui Peça Protética
180 DIAS
III – Reabilitação Com Coroa Total Metálica Unitária – Inclui Pela Protética
180 DIAS
IV – Reabilitação Com Núcleo Metálico Fundido /Núcleo Pré-Fabricado – Inclui Peça Protética
180 DIAS
V – Reabilitação Com Restauração Metálica Fundida(RMF) Unitária – Inclui Peça Protética
180 DIAS
VI – Coroa Unitária Provisória Com Ou Sem Pino /Provisório Para Preparo De RMF
180 DIAS