ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RECEBIDO POR:________________________________________________________RG:_____________________________________ÓRGÃO/SETOR:_______________________________________DATA:_______/_______/_______

CONFERIDO POR:______________________________________________________RG:_____________________________________ÓRGÃO/SETOR:_______________________________________DATA:_______/_______/_______

DEVOLVIDO EM:_______/_______/_______Ref. 337 FALCÃO (021) 717-5254 / 717-6673 Fax 717-8791 Niterói RJ CGC 30.072.672

CÓDIGODCB

Nome daSubstância Medicamento

Apresentação,Concentração

Nº da Notificaçãode Receita �A� (NRA)

Data doNRA

Nome doMédico Nº do CRM

QuantidadePrescrita

QuantidadeDispensada

Pág

NOME DO ESTABELECIMENTO:______________________________________________________________________________

ENDEREÇO:_________________________________________________________________________________________________

NOME DO FARMACÊUTICO RESPONSÁVEL E CRF:_________________________________________________________________

EXERCÍCIO:_____________________________

MÊS:___________________________________

CARIMBO DO C.G.C./CNPJ

RELAÇÃO MENSAL DE NOTIFICAÇÕES DE RECEITAS �A�(RMNRA)

Nº DA LICENÇA DE FUNCIONAMENTO:

SECRETARIA DE SAÚDE________________________________________________

Autoridade Sanitária___________________________________________________