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ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RECEBIDO POR:________________________________________________________RG:_____________________________________ÓRGÃO/SETOR:_______________________________________DATA:_______/_______/_______
CONFERIDO POR:______________________________________________________RG:_____________________________________ÓRGÃO/SETOR:_______________________________________DATA:_______/_______/_______
DEVOLVIDO EM:_______/_______/_______Ref. 337 FALCÃO (021) 717-5254 / 717-6673 Fax 717-8791 Niterói RJ CGC 30.072.672
CÓDIGODCB
Nome daSubstância Medicamento
Apresentação,Concentração
Nº da Notificaçãode Receita �A� (NRA)
Data doNRA
Nome doMédico Nº do CRM
QuantidadePrescrita
QuantidadeDispensada
Pág
NOME DO ESTABELECIMENTO:______________________________________________________________________________
ENDEREÇO:_________________________________________________________________________________________________
NOME DO FARMACÊUTICO RESPONSÁVEL E CRF:_________________________________________________________________
EXERCÍCIO:_____________________________
MÊS:___________________________________
CARIMBO DO C.G.C./CNPJ
RELAÇÃO MENSAL DE NOTIFICAÇÕES DE RECEITAS �A�(RMNRA)
Nº DA LICENÇA DE FUNCIONAMENTO:
SECRETARIA DE SAÚDE________________________________________________
Autoridade Sanitária___________________________________________________