ISSN 2182-8067

Destaque:

visãoHelena Gervásio“Lembro-me perfeitamente de aos meus 6 anos ir ver o cortejo académico e aquilo que sempre me agradava eram os carros de medicina!”

especial congresso 13º Congresso Nacional de Oncologia

Congresso multidisciplinar que desempenha um papel fundamental na definição dos standards do tratamento do cancro no país.

publicações científicas Seguimento de doentes com carcinoma da mama após alta de um Centro Oncológico Oncologia geriátrica, uma realidade esquecida. Implicações para o tratamento sistémico do estudo ACOSOG Z0011 Paraganglioma Cervical - um caso clínico

Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Oncologia

Volume 1 | Número 3 | dezembro 2013

Revista Portuguesa de Oncologia

3

índice

introdução

conselho editorial

normas de publicação

publication guidelines

editorialRicardo da Luz

visãoHelena Gervásio“Lembro-me perfeitamente de aos meus 6 anos ir ver o cortejo académico e aquilo que sempre me agradava eram os carros de medicina!”

especial congresso

13º Congresso Nacional de OncologiaCongresso multidisciplinar que desempenha um papel fundamental na definição dos standards do tratamento do cancro no país.

oncologia e a sociedade

publicação científica

Investigação em Serviços de SaúdeSeguimento de doentes com carcinoma da mama após alta de um Centro Oncológico Joana Savva-Bordalo, Miguel H Abreu, Noémia Afonso, Joaquim Abreu

e Helena Rodrigues

Artigo EspecialOncologia geriátrica, uma realidade esquecida.Francisco Luis Pimente, Sandra Custódio, Ana Joaquim

Artigo de RevisãoImplicações para o tratamento sistémico do estudo ACOSOG Z0011Miguel Barbosa

Caso ClínicoParaganglioma Cervical - um caso clínicoMónica Oliveira, Fátima Caratão, Pedro Costa, João Norberto Stavale

04

05

06

09

12

14

20

24

26

27

32

38

43

Para informações de segurança importantes, queira consultar o Resumo das Características do Medicamento de YERVOY®

YERVOY® (ipilimumab) é indicado para o tratamento do melanoma avançado (irressecável ou metastático) em

adultos que receberam tratamento prévio.1

© 2

013

Bris

tol-M

yers

Squ

ibb

Com

pany

. Tod

os o

s di

reito

s re

serv

ados

. P

TIP

-136

510

D

ata

de p

repa

raçã

o: 0

4/13

7

31P

T13P

R01

299-

01

YERVOYmelanoma avançado (irressecável ou metastático) em

YERVOY®: o primeiro fármaco aprovado que prolonga signifi cativamente a sobrevivência global no melanoma avançado*2

YERVOY®: uma terapêutica inovadora, potenciadora dos linfócitos T, que activa o sistema imunitáriopara destruir os tumores1,3

• YERVOY® não tem como alvo o tumor directamente, bloqueando especifi camente o sinal inibitório do antigénio-4 dos linfócitos T citotóxicos (CTLA-4), resultando na activação das células T, proliferação e infi ltração dos linfócitos nos tumores, causando a morte das células tumorais.1,4

concentrado para solução para perfusão

*Num ensaio aleatorizado, controlado, de fase 3.1. Resumo das Características do Medicamento de YERVOY®. 2. Hodi FS et al. N Engl J Med. 2010;363(8):711-723. 3. Specenier P. Expert Rev Anticancer Ther. 2012;12(12):1511-21. 4. Fong L, Small EJ. J Clin Oncol. 2008;26(32):5275-5283.

YERVOY (IPILIMUMAB) Informações essenciais compatíveis com o RCM.Nome do medicamento: YERVOY 5 mg/ml concentrado para solução para perfusão (ipilimumab). Indicações terapêuticas: YERVOY é indicado para o tratamento do melanoma avançado (irressecável ou metastático) em adultos que receberam tratamento prévio. Posologia e modo de administração: Posologia: O regime de indução de YERVOY recomendado é de 3 mg/kg administrado por via intravenosa durante um período de 90 minutos cada 3 semanas para um total de 4 doses. Os doentes devem receber todo o regime de indução (4 doses) como tolerado, independentemente do aparecimento de novas lesões ou agravamento de lesões já existentes. A avaliação da resposta tumoral deve ser realizada apenas após o fi nal da terapia de indução. Os testes à função hepática e à função da tiróide devem ser avaliados no início do tratamento e antes de cada dose de YERVOY. Adicionalmente, quaisquer sinais ou sintomas de reacções adversas imunitárias, incluindo diarreia e colite, têm de ser avaliadas durante o tratamento com YERVOY (ver RCM completo para informação adicional). A gestão das reacções adversas imunitárias pode requerer a omissão de uma dose ou a interrupção permanente da terapia com YERVOY e a instituição de corticosteróides sistémicos em doses elevadas ou, em alguns casos, a adição de outra terapia imunossupressora (ver RCM completo para informação adicional). A redução da dose não é recomendada. As doses que são omitidas devido a uma reacção adversa não podem ser substituídas. Modo de administração: O período de perfusão recomendado é de 90 minutos. YERVOY pode ser utilizado para administração intravenosa sem diluição ou pode ser diluído em solução injectável de cloreto de sódio 9 mg/ml (0,9%) ou solução injectável de glucose 50 mg/ml (5%) para concentrações entre 1 e 4 mg/ml. YERVOY não pode ser administrado por via intravenosa rápida nem como injecção em bólus. Contra-indicações: Hipersensibilidade à substância activa ou a qualquer um dos excipientes. Efeitos indesejáveis: YERVOY é mais frequentemente associado com reacções adversas resultantes de actividade imunitária aumentada ou excessiva. A maioria destas, incluindo as reacções graves, tiveram resolução após o início de terapia médica adequada ou após YERVOY ser retirado. Em doentes que receberam 3 mg/kg de YERVOY em monoterapia no estudo MDX010-20, as reacções adversas notifi cadas mais frequentemente (≥ 10% dos doentes) foram diarreia, erupção cutânea, prurido, fadiga, náuseas, vómitos, apetite diminuído e dor abdominal. A maioria foram ligeiras a moderadas (grau 1 ou 2). A terapia com YERVOY foi interrompida devido a reacções adversas em 10% dos doentes. YERVOY é associado a reacções gastrointestinais imunitárias graves. A mediana do tempo para aparecimento de reacções gastrointestinais imunitárias graves ou fatais (grau 3-5) foi de 8 semanas (intervalo 5 a 13 semanas). Com as normas orientadoras de gestão especifi cadas no protocolo, na maioria dos casos (90%) ocorreu a resolução (defi nida como melhoria para ligeiro [grau 1] ou inferior ou para a gravidade no basal) com uma mediana de tempo de 4 semanas (intervalo 0,6 a 22 semanas) desde o aparecimento até à resolução. YERVOY é associado a hepatoxicidade imunitária grave. O tempo para o aparecimento de hepatotoxicidade imunitária moderada a grave ou fatal (grau 2-5) variou de 3 a 9 semanas desde o início do tratamento. Com as normas orientadoras especifi cadas no protocolo, o tempo para a resolução variou de 0,7 a 2 semanas. YERVOY é associado a reacções adversas cutâneas graves que podem ser imunitárias. A mediana do tempo para o aparecimento de reacções adversas cutâneas moderadas a graves ou fatais (grau 2-5) desde o início do tratamento foi de 3 semanas (intervalo 0,9-16 semanas). Com as normas orientadoras especifi cadas no protocolo, a resolução ocorreu na maioria dos casos (87%), com uma mediana do tempo desde o aparecimento até à resolução de 5 semanas (intervalo 0,6 a 29 semanas). YERVOY é associado a reacções adversas neurológicas imunitárias graves, endocrinopatia imunitária e outras reacções adversas imunitárias. O tempo para o aparecimento de endocrinopatia imunitária moderada a muito grave (grau 2-4) variou de 7 a perto de 20 semanas desde o início do tratamento. Advertências e precauções especiais de utilização: YERVOY está associado a reacções adversas infl amatórias resultantes de actividade imunitária aumentada ou excessiva (reacções adversas imunitárias), provavelmente relacionadas com o seu mecanismo de acção. As reacções adversas imunitárias, que podem ser graves ou potencialmente fatais, podem ser gastrointestinais, hepáticas, cutâneas, do sistema nervoso, do sistema endócrino ou de outros sistemas de órgãos. Apesar da maioria das reacções adversas imunitárias ocorrer durante o período de indução, foi também notifi cado o aparecimento meses após a última dose de YERVOY. Caso não tenha sido identifi cada uma etiologia alternativa, a diarreia, frequência de defecação aumentada, o sangue nas fezes, as elevações nos testes da função hepática, a erupção cutânea e a endocrinopatia têm de ser considerados infl amatórios e relacionados com YERVOY. Um diagnóstico precoce e uma gestão adequada são essenciais para minimizar as complicações potencialmente fatais. Os doentes com melanoma ocular, melanoma primário do SNC e metástases cerebrais activas não foram incluídos no ensaio clínico principal. Cada ml do medicamento contém 0,1 mmol (ou 2,30 mg) de sódio. Esta informação deve ser tida em consideração em doentes com ingestão controlada de sódio. Interacções medicamentosas e outras formas de interacção: O ipilimumab é um anticorpo monoclonal humano e não se espera que tenha um efeito nas CYPs nem noutras enzimas que sejam inibidoras ou indutoras da metabolização de fármacos. Consequentemente, não se espera que o ipilimumab tenha interacções farmacocinéticas. A utilização de corticosteróides sistémicos no basal, antes do início de YERVOY, deve ser evitada. No entanto, os corticosteróides sistémicos ou outros imunossupressores podem ser utilizados após o início de YERVOY para tratar as reacções adversas imunitárias. Uma vez que a hemorragia gastrointestinal é uma reacção adversa com YERVOY, os doentes que requerem terapia anticoagulante concomitante devem ser monitorizados cuidadosamente. Fonte: RCM aprovado em 21  junho de  2012. Medicamento de receita médica restrita. Nome e morada do representante do titular da autorização de introdução no mercado: Bristol-Myers Squibb Farmacêutica Portuguesa, S.A. Quinta da Fonte, 2780-730 Paço de Arcos. Para mais informações deverá contactar o representante do titular da autorização de introdução no mercado.

A aquisição de YERVOY® (ipilimumab), pelos hospitais do SNS, está condicionada ao deferimento do pedido de avaliação prévia pelo INFARMED, I.P., tal como defi nido pelo DL 195/2006, alterado pelo DL 48-A/2010. Enquanto decorre a avaliação deste pedido, o INFARMED, I.P. pode autorizar o acesso de doentes a este medicamento.

Sobrevivência global a longo prazo com YERVOY®2

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 32 4

PROP

ORÇÃ

O DE

DOE

NTE

S VI

VOS

24%

46%

14%25%

A N O S

1 222

YERVOY® (n=137)

gp100 (n=136)

SG mediana=10 meses vs. 6 meses

Adaptado de Hodi FS et al. 2010.

PTIP_136510_v1_mech.indd 1 4/15/13 1:49 PM

fichatécnica

ISSN 2182-8067

Direção Presidente: Joaquim Abreu de Sousa; Vice-Presidente: Gabriela Sousa; Secretário: José Dinis da Silva; Tesoureira: Ana Pais; Vogais: Camila Coutinho; Paulo Cortes

Propriedade Sociedade Portuguesa de Oncologia • Avenida Afonso Henriques, Lote 2, nº 55, Escritório 3/8, 3000-011 Coimbra; Tel/Fax: (+351) 239 702 200; E-mail: geral@sponcologia.pt; Website: www.sponcologia.pt

Correspondência geral e envio de trabalhos Ricardo da Luz – Editor-chefe da Revista Portuguesa de Oncologia Rua General Ferreira Martins, nº 10 2ºA • Miraflores • 1495-137 Algés Tel.: (+351) 217 611 010 • Fax: (+351) 217 611 019 • E-mail: revista.oncologia@bloom.pt

Edição, coordenação e produção bloom up™ • Edifício Fernando Pessoa, Rua General Ferreira Martins, nº 10 2ºA • 1495-137 Algés E-mail: bloom@bloom.pt • Website: www.bloom.pt • Direção editorial: Paula Ribeiro; Design gráfico: Ana Sofia Conceição; Fotografia: António Aires Gomes; Periodicidade: Quadrimestral; Tiragem: 1.000 exemplares

4

Revista Portuguesa de OncologiaRevista Portuguesa de Oncologia

5

introdução

Revista Portuguesa de OncologiaVolume 1 – Número 3 – dezembro de 2013

A Revista Portuguesa de Oncologia visa proporcionar informação útil

e credível sobre a atualidade em Oncologia, quer no que respeita à política

da Saúde, quer no que se refere à investigação científica nacional, e

pretende ser a fonte de informação de excelência sobre a Oncologia a

nível nacional e internacional. Esta revista aceita com prazer a inclusão

de trabalhos de autores nacionais e estrangeiros.

////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

The Portuguese Journal of Oncology aims to provide useful and reliable information about the current Oncology, both in terms of health policy and in respect to the national scientific research, and aims to be the source of information about the excellence of national and international Oncology. This magazine accepts with pleasure the contribution of national and foreign authors.

Conselho Editorial

Editor-chefe

Ricardo da Luz

Editores Adjuntos

Helena Gervásio

Helena Pereira

Helena Rodrigues

Joaquim Abreu de Sousa

Manuel Limbert

Paula Alves

Paulo Cortes

Rui Rodrigues

Editores

Ana Cristina Raimundo

Anabela Sá

Ângelo Oliveira

António Moreira

Carlos Lopes

Deolinda Pereira

Fátima Cardoso

Fernando Castro

Fernando Barata

Fernando Schmitt

Gabriela Sousa

Hélder Mansinho

João Oliveira

João Pedro Vargas Moniz

Jorge Rosa Santos

José Dinis

José Laranja Pontes

José Luís Passos Coelho

José Machado Lopes

Lúcio Lara

Luís Campos Pinheiro

Luís Costa

Luís de Sousa

Lurdes Batarda

Manuel Teixeira

Margarida Damasceno

Margarida Ferreira

Matilde Braga

Noémia Afonso

Nuno Abecassis

Olímpia Cid

Paula Chaves

Raquel Seruca

Rui Henrique

Rui Medeiros

Sandra Bento

Saudade André

Sérgio Dias

Revista Portuguesa de OncologiaÓrgão oficial da Sociedade Portuguesa de OncologiaThe Journal of the Portuguese Society of Oncology

conselho editorial

6

Revista Portuguesa de OncologiaRevista Portuguesa de Oncologia

7

normaspublicação

A Revista Portuguesa de Oncologia, órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Oncologia, é uma publicação

científica na área oncológica (clínica e investigação).

Publica artigos originais, artigos de revisão, casos clínicos, imagens em Oncologia, estudos de farmaco-

economia, investigação em serviços de saúde, artigos especiais e cartas ao editor.

Rege-se pelas normas adotadas pela Comissão Internacional dos Editores de Revistas Médicas (International

Commitee of Medical Journal Editors) que podem ser consultadas em http://www.icmje.org.

Os artigos podem ser redigidos em Português ou em Inglês.

O rigor, veracidade e exatidão dos conteúdos e opiniões dos autores são da exclusiva responsabilidade dos

mesmos, devendo os autores declarar potenciais conflitos de interesses.

Os artigos devem ser originais e não podem ter sido anteriormente publicados noutra revista. Deverá ser

enviado via e-mail um documento digitalizado e assinado por todos os autores, cedendo à Revista Portuguesa

de Oncologia os direitos de autor.

Após publicação dos artigos, estes passam a ser propriedade da Revista Portuguesa de Oncologia, não

podendo, sem autorização prévia, ser reproduzidos total ou parcialmente.

A publicação dos artigos está sujeita a aceitação por parte do conselho editorial. Após análise os artigos

podem ser:

a) Aceites sem alterações;

b) Aceites após modificações propostas pelos revisores;

c) Recusados.

Os autores, independentemente da resposta, são avisados da decisão do conselho editorial.

A Revista Portuguesa de Oncologia tem uma periodicidade quadrimestral e é editada em papel e online.

Instruções aos Autores

Todos os artigos que não estejam de acordo com as instruções que se seguem podem ser enviados para

modificação antes de serem apreciados pelo conselho editorial.

Os artigos devem ser enviados em formato digital para revista.oncologia@bloom.pt, acompanhados por

um formulário devidamente preenchido e assinado – ver Anexo I. Os autores podem solicitar o formulário

utilizando o mesmo endereço eletrónico.

Para a redação dos artigos os autores devem utilizar o programa Word para Windows (ou compatível),

tipo de letra calibri tamanho 11, texto justificado, avanço da primeira linha de 1,25 cm, espaçamento

simples 6 pto (depois), margens das folhas: superior e inferior – 2,5 cm, esquerda e direita – 3 cm. As

imagens devem ser enviadas num ficheiro adicional em formato JPEG ou TIFF com resolução de 300 dpi.

Após envio de proposta de alteração do artigo, por parte dos revisores

da Revista Portuguesa de Oncologia, os autores devem enviar uma versão

revista do artigo, utilizando a função do Word de registo de alterações

(track changes) do Word (ou compatível) num prazo de 10 dias.

Os textos devem ter a seguinte estrutura:

Página 1

a) Título em português e em inglês (menos 130 carateres com espaços)

– deve ser uma descrição breve sobre o conteúdo do artigo;

b) Nome dos autores pela seguinte ordem: nome próprio, seguido

do apelido (máximo dois nomes);

c) Filiação dos Autores;

d) Instituição, Serviço, cidade ou país onde foi desenvolvido o

trabalho;

e) Financiamentos e conflitos de interesses;

f) Nome, morada, telefone e e-mail do autor para correspondência;

g) Título breve para rodapé.

Página 2

a) Título;

b) Resumo em português e em inglês. Estrutura do resumo:

a) Objetivos; b) Métodos; c) Resultados; d) Conclusões.

Máximo 842 carateres (com espaços);

b) Palavras-chave em português e em inglês. Máximo

de 5 palavras-chave, de acordo com o Index Medicus:

«Medical Subject Headings» (MeSH).

Página 3 e seguintes

Artigos originais e Revisões: o texto deve conter os seguintes subtítulos:

a) Introdução; b) Métodos; c) Resultados; d) Discussão; e) Conclusões;

f) Referências. Máximo 25.000 carateres (com espaços).

Casos clínicos: o texto deve conter os seguintes subtítulos: a) Introdução;

b) Caso clínico; c) Discussão; d) Referências. Máximo 15.000 carateres (com

espaços) e não deve exceder 8 figuras e/ ou tabelas. As legendas das figuras

e das tabelas não devem ultrapassar os 98 carateres (com espaços).

Artigos Especiais: o texto deve conter os seguintes subtítulos: a) Introdução;

b) Métodos; c) Resultados; d) Discussão; e) Conclusões; f) Referências.

Máximo 25.000 carateres (com espaços).

Investigação em Serviços de Saúde: o texto deve conter os seguintes

subtítulos: a) Introdução; b) Métodos; c) Resultados; d) Discussão; e)

Conclusões; f) Referências. Máximo 25.000 carateres (com espaços).

Imagens em Oncologia: Não devem exceder 6 figuras. Devem ser enviadas

em formato JPEG ou TIFF – 300 dpi. Texto explicativo não deve ultrapassar

os 2.500 caracteres (com espaços).

Cartas ao Editor: Comentário crítico a um artigo publicado na Revista

Portuguesa de Oncologia. Máximo 4.000 carateres (com espaços).

Referências:

As referências bibliográficas devem ser numeradas pela ordem de apare-

cimento no texto e assinaladas em superscript.

Trabalhos não publicados, comunicações em reuniões ou quaisquer dados

não publicados devem ser mencionados, entre parêntesis,

ao longo do texto.

As revistas médicas são referenciadas de acordo com as abre-

viaturas utilizadas pelo Index Medicus.

Nas referências com seis ou menos autores todos devem ser

listados. Nas referências com sete ou mais autores, devem ser

nomeados os três primeiros autores seguido da abreviatura

latina et al.

As referências são da exclusiva responsabilidade do(s) autor(es).

Revista

Apelido e iniciais do(s) autor(es). Título do artigo. Nome da

revista ano; Volume: Páginas.

Ex.: Pao W, Girard N. New driver mutations in non-small-cell

lung cancer. Lancet Oncol 2011; 12(2): 175–180.

Capítulo em livro

Nome(s) e iniciais do(s) autor(es) do capítulo. Título do capítulo.

In: Nome(s) e iniciais do(s) editor(es). Título do livro. Cidade:

Nome da casa editora, ano de publicação: primeira a última

página do capítulo.

Ex.: Remy J, Remy-Jardin M, Voisin C. Endovascular management

of bronchial bleeding. In: Butler J (ed). The Bronchial Circulation.

New York: Dekker, 1992; 667–723.

Livro

Nome(s) e iniciais do(s) autor(es). Título do livro. Cidade: Nome

da casa editora, ano de publicação: páginas(s) consultada(s)

[se aplicável].

Ex.: Vainio H, Bianchini F, eds. IARC handbook of cancer

prevention. Vol 7. Breast cancer screening. Lyon, France:

IARC Press, 2002.

Documento eletrónico

Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) Program of

the National Cancer Institute. SEER. Stat Fact Sheets. http://

www.seer.cancer.gov/statfacts/html/all.html (10 May 2011,

date last accessed).

Tabelas:

As tabelas deverão ser referenciadas no texto em numeração

romana pela ordem que surgem no texto. Cada tabela deve

ser apresentada em página separada. Na parte inferior devem

apresentar um título sucinto e as explicações das abreviaturas

utilizadas.

Figuras:

As figuras a incluir devem ser referenciadas ao longo do texto

em numeração árabe pela ordem que surgem. Formato de

envio – JPEG ou TIFF – 300 dpi.

As legendas das figuras e das tabelas não devem ultrapassar

os 98 carateres (com espaços).

//////////////////////////////////////////////////////////////RPO

8

Revista Portuguesa de OncologiaRevista Portuguesa de Oncologia

9

Revista Portuguesa de Oncologia

Formulário Autores

Todos os manuscritos submetidos à Revista Portuguesa de Oncologia têm de ser acompanhados por

este formulário devidamente preenchido e assinado.

Preencha, digitalize e envie para o endereço eletrónico – revista.oncologia@bloom.pt. Este formulário está

também disponível no site da SPO (www.sponcologia.pt), onde poderá fazer download e impressão para

preenchimento e envio após digitalização.

Para mais informações ou em caso de dúvidas contactar Paula Ribeiro – (+351) 217 611 010.

Título do Manuscrito:

Autor(es):

Aprovação ética para a investigação:

Nome do principal investigador:

Possível conflito de interesses:

Se sim, qual(is)

Contactos:

E-mail:

Telefone/Telemóvel:

Confirmo:

• Que todos os autores leram e concordaram com o manuscrito submetido e que todos estão de

acordo com a sua submissão à Revista Portuguesa de Oncologia.

• Que o manuscrito submetido é original, não tendo sido antes publicado.

• Que após submissão o manuscrito passa a propriedade da Revista Portuguesa de Oncologia e a sua

reprodução parcial ou total deverá ser alvo de autorização por parte da Revista Portuguesa de

Oncologia.

• A autorização de divulgação dos meus dados pessoais – nome, especialidade, local de trabalho e email –

na revista ou no site para eventuais contactos de leitores.

Assinatura:

Data:

Sim Não

Sim Não

Não se aplica

Anexo I

publications guidelines

The Portuguese Journal of Oncology, the official organ of the Portuguese

Society of Oncology, is a scientific publication in the field of oncology

(clinical and research). Publishes original and review articles, clinical

cases, images in Oncology, pharmacoeconomic studies, health services

research, special articles and letters to the editor.

It is governed by the rules adopted by the International Commission of

Medical Journal Editors (International Committee of Medical Journal

Editors) that can be found in http://www.icmje.org/.

Articles may be written in Portuguese or English.

The accuracy, truthfulness and accuracy of the contents and opinions

are solely the responsibility of the authors, obliged to declare potential

conflicts of interests.

The articles must be original and must not have been previously published

in another journal. A scanned document should be signed by all authors

and sent via e-mail, giving in the Portuguese Journal of Oncology’s copy-

right. After the publication of the articles, they become the property of the

Portuguese Journal of Oncology and may not, without prior permission, be

reproduced in whole or in part.

The publication of the articles is subject to acceptance by the editorial

board. After analyzing the articles can be:

a) Accepted without change;

b) Accepted after modifications suggested by the reviewers;

c) Refused.

The authors, regardless of the response, are advised of the decision of

the editorial board.

The Portuguese Journal of Oncology has a quarterly basis and is published

in paper and online.

Instructions to Authors

All of the articles that are not in accordance with the following instructions

may be sent for modification before being considered by the editorial board.

Articles must be sent in digital format to revista.oncologia@bloom.pt,

accompanied by a completed and signed form. Authors can request the

form by using the same email address.

For the wording of the articles authors should use the Word for Windows

program (or compatible), calibri font size 11, justified text, advancing

the first line of 1.25 cm, single spacing 6 pto (after), margins of leaves:

top and bottom - 2.5 cm, left and right - 3 cm. Images should be sent

in additional file in JPEG or TIFF format with a resolution of 300 dpi.

After receiving the amendment proposal sent by auditors of the Portuguese

Journal of Oncology, the authors should submit a revised version of the

article, using Word Track Changes or compatible within 10 days.

The texts must have the following structure:

Page 1

a) Title in Portuguese and English (less than 130 characters with spaces)

- should be a brief description of the content of the article;

b) Name of the authors in the following order: first name, followed by

surname (maximum two names);

c) Authors filiation;

d) Institution, Service, city or country where the work was developed;

e) Financing and conflicts of interest;

f) Name, address, telephone number and e-mail of the corresponding author;

g) Short title for footer.

Page 2

a) Title;

b) Summary in Portuguese and English. Resume structure: a) Objectives

b) Methods, c) Results d) Conclusions. Maximum of 842 characters

(with spaces);

c) Key words in Portuguese and English. Maximum of 5 keywords,

according to Index Medicus: “Medical Subject Headings” (MeSH)

Page 3 and following

Original Articles and Reviews: text should contain the following headings:

a) Introduction b) Methods, c) Results, d) Discussion, e) Conclusions,

f) References. Maximum of 25.000 characters (with spaces).

Clinical cases: the text should contain the following headings: a) Introduc-

tion, b) Clinical, c) Discussion, d) References. Maximum 15.000 characters

(with spaces) and should not exceed 8 figures and / or tables. Subtitles of

figures and tables should not exceed 98 characters (with spaces).

Special Articles: text should contain the following headings: a) Introduction

b) Methods, c) Results, d) Discussion, e) Conclusion,s f) References.

Maximum of 25.000 characters (with spaces).

Health Services Research: the text should contain the following headings:

a) Introduction b) Methods, c) Results, d) Discussion, e) Conclusions,

f) References. Maximum of 25.000 characters (with spaces).

10

Revista Portuguesa de Oncologia

Images in Oncology: Not to exceed 6 figures. Should be sent in JPEG

or TIFF - 300 dpi. Explanatory text should not exceed 2.500 characters

(with spaces).

Letters to the Editor: Critical commentary to an article published in

Portuguese Journal of Oncology. Maximum of 4.000 characters (with

spaces).

References:

References should be numbered in order of appearance in the text and

indicated in superscript.

Unpublished work, in meetings, or any communications unpublished

data should be mentioned in brackets in the text.

The medical journals are referenced according to the abbreviations

used Index Medicus.

In references with six or less all authors should be listed. In references

with seven or more authors should be named the first three authors

followed the Latin abbreviation et al.

References are the sole responsibility of the author(s).

Magazines and Journals

Surname and initial (s) of author (s). Title of article. Name of the journal

year; Volume: Pages.

Ex.: Pao W, Girard N. New driver mutations in non-small-cell lung cancer.

Lancet Oncol 2011; 12(2): 175–180.

Chapter in book

Name(s) and initial(s) of author(s) of chapter. Title of chapter. In: Name

(s) and initial (s) of editor (s). Title of book. City: Name of publisher,

year of publication: first to last page of the chapter.

Ex.: Remy J, Remy-Jardin M, Voisin C. Endovascular management of

bronchial bleeding. In: Butler J (ed). The Bronchial Circulation. New

York: Dekker, 1992; 667–723.

Books

Name(s) and initial(s) of author(s). Title of book. City: Name of pub-

lisher, year of publication: page(s) consulted [if applicable].

Ex.: Vainio H, Bianchini F, eds. IARC handbook of cancer prevention.

Vol 7. Breast cancer screening. Lyon, France: IARC Press, 2002.

Electronic document

Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) Program of the Na-

tional Cancer Institute. SEER. Stat Fact Sheets. http://www.seer.cancer.

gov/statfacts/html/all.html (10 May 2011, date last accessed).

Tables:

Tables should be referenced in the text by Roman numerals in order of

appearance. Each table should be presented on a separate page. At the

bottom should submit a title and brief explanations of the abbreviations

used.

Figures:

The figures include must be referenced throughout the text in Arabic

numerals in the order they appear. Sending Format - JPEG or TIFF - 300 dpi.

Subtitles of figures and tables should not exceed 98 characters (with spaces)

Submission form

All manuscripts submitted to the Journal of Oncology Portuguese must

be accompanied by a completed and signed form. Fill out, scan and

send by e-mail to revista.oncologia@bloom.pt. This form is also available

on the SPO website (www.sponcologia.pt) available to download and

print for fulfillment and sending after scanning. For more information

contact Paula Ribeiro – (+351) 217 611 010.

Title of the manuscript

Authors

Ethical approval for the research:

Possible conflict of interest

Contacts:

E-mail

Telephone/Mobile

I hereby confirm:

• That all authors have read and agreed to the submitted manuscript

and that all are in agreement with their submission to the Portuguese

Journal of Oncology.

• That the submitted manuscript is original and has not been published

before.

• That after the manuscript submission it becomes the property of the

Portuguese Journal of Oncology and the total or partial reproduction

should be subject to authorization by the Portuguese Journal of Oncology.

• The authorization of disclosure of my personal data - name, specialty,

workplace and e-mail – in the journal or on the website for any contact

from readers.

Signature

Date

Yes

Yes

No

No

Not applicable

If yes, which

12

Revista Portuguesa de OncologiaRevista Portuguesa de Oncologia

13

editorial

É chegado o momento da 3ª edição da Revista Portuguesa de Oncologia.

Francisco Pimentel apresenta-nos a sua visão sobre a Oncologia Geriátrica, área da Oncologia Médica

dedicada ao cuidado dos mais idosos. É difícil de entender o aparente paradoxo entre os estudos

realizados em populações mais jovens e a realidade oncológica que engloba, e englobará, cada vez

mais populações mais velhas. Francisco Pimentel no seu artigo leva-nos a pensar sobre este problema.

Miguel Barbosa apresenta uma revisão sobre a importância do esvaziamento axilar no tratamento

cirúrgico das doentes com carcinoma da mama que se apresentam com axila clinicamente negativa

e com biópsia de gânglio sentinela positiva, com base na interpretação dos resultados do estudo

ACOSOG Z0011. A incorporação desta informação na estratégia de tratamento das nossas doentes

evitará grande morbilidade e incapacidade a um grande grupo de doentes, sem colocar em risco a

sua sobrevivência.

De enorme importância prática é também o trabalho de Joana Savva-Bordalo e do grupo da Clínica

de Patologia Mamária do Instituto Português de Oncologia do Porto. A comprovação da eficácia

e segurança do seguimento de doentes com cancro da mama, quando realizado nos Cuidados

Primários, poderá evitar a sobrecarga de trabalho normalmente registada nos centros oncológicos. O

receio de que, em alguns casos, as carências em recursos humanos e técnicos dos Cuidados Primários

de Saúde pudessem colocar em causa a detecção atempada de uma recidiva parece não se justificar.

Neste número ainda conseguimos publicar uma entrevista com a Dra. Helena Gervásio, figura

incontornável da Oncologia Portuguesa, antiga Presidente da Sociedade Portuguesa de Oncologia,

e responsável pelo Serviço de Oncologia Médica do Instituto Português de Oncologia de Coimbra.

A leitura da entrevista é fundamental para quem queira conhecer o trajecto de uma profissional que

acompanhou, ao longo dos últimos 35 anos, a evolução da Oncologia Médica, mas também quem

queira conhecer a pessoa e as suas reflecções sobre os avanços, e retrocessos, desta área da Medicina.

Ricardo da LuzEditor-chefe da Revista Portuguesa de Oncologia

14

Revista Portuguesa de OncologiaRevista Portuguesa de Oncologia

15

visãoentrevista de fundo

Helena GervásioDirectora de Serviço de Oncologia Médica do IPO FG Coimbra

Presidente do Colégio da Especialidade de Oncologia Médica

Presidente do Conselho Fiscal da SPO

Vice-presidente da Sociedade Portuguesa de Senologia

Vogal da Direcção da Liga Portuguesa Contra o Cancro – NRC

RPO – Para alguém com uma vida intensamente dedicada à medicina e à Oncologia em especial, impõem-se a pergunta: Se não fosse médica o que seria?

Helena Gervásio (HG) – Médica! (risos) A medicina foi uma paixão.

Não tenho uma justificação válida. Não tenho na família alguém

que tenha sido médico e portanto não é uma carreira familiar. A vida

académica em Coimbra sempre foi muito intensa e nós vivíamos muito

os festejos académicos, nomeadamente o cortejo. Lembro-me perfei-

tamente de aos meus 6 anos ir ver o cortejo académico e aquilo que

sempre me agradava eram os carros de medicina! Provavelmente a cor

amarela foi o que me chamou a atenção! (risos) O meu pai dizia-me que

a cor amarela era medicina e eu acho que foi aqui que tive a minha

primeira ligação à medicina. A partir daí comecei a desenvolver a

perspetiva do que é ser médico, do que é a medicina, daquilo que se pode

fazer em termos de ajuda para o bem-estar da outra pessoa e comecei

a achar que se enquadrava nos meus objetivos de vida. Foi então que

comecei a fazer o meu encaminhamento para a área das ciências. Mais

tarde ainda fiquei na dúvida entre engenharia e medicina, o que não foi

problemático, pois as circunstâncias pessoais ajudaram-me a decidir. Eu

casei muito cedo e fiz o meu 7º ano, atual 12º ano, já casada. Nessa altura

não se conseguia completar o curso de engenharia em Coimbra. Tínhamos

os 3 primeiros anos em Coimbra, mas os últimos eram feitos fora, em

“Lembro-me perfeitamente de aos meus 6 anos ir ver o cortejo académico e aquilo que sempre me agradava eram os carros de medicina! Provavelmente a cor amarela foi o que me chamou a atenção! (risos) O meu pai dizia-me que a medicina era a cor amarela e eu acho que foi aqui que tive a minha primeira ligação à medicina.”

Helena Gervásio foi a presidente da Sociedade Portuguesa de Oncologia (SPO) no

triénio de 2006 a 2008, um mandato considerado por muitos como o grande

ponto de viragem no sentido positivo desta sociedade científica. Um mandato

marcado pelo dinamismo, coragem e inovação, características que marcam a

personalidade de uma mulher que potenciou o debate nacional em torno da espe-

cialidade, trazendo a importância da qualidade em Oncologia para a ordem do

dia. Das várias ações desenvolvidas durante o seu mandato, a carta de princípios

de Coimbra tomou especial destaque pela necessidade de promover uma reflexão

sobre a realidade da prática oncológica em Portugal.

A revista Portuguesa de Oncologia (RPO) quis saber mais sobre a mulher cuja

responsabilidade no que de bom se tem feito na Oncologia Nacional, já é de

reconhecido valor.

16

Revista Portuguesa de OncologiaRevista Portuguesa de Oncologia

17

RPO – As dificuldades, adversidades e desafios revelam, muitas vezes, a grande essência do ser humano. Tem-se cruzado com pessoas cujo coração já não lhes cabe no peito?

HG – Completamente! E cada vez ficam maiores ao longo da sua doença.

É uma grande aprendizagem. Nós próprios ao longo da nossa carreira

vamos dando valor a determinados aspetos da vida que provavelmente

nos passavam completamente ao lado. Aprendemos a relativizar outros

fatores dela e isso enriquece-nos.

RPO – Como é regressar a casa depois de um dia mau na Oncologia?

HG – O ideal é chegar a casa e ver flores, ouvir música, ter uma boa

leitura, ter uma excelente companhia e uma ótima conversa com a

família. Isto é o ideal! Infelizmente, muitas vezes não se pode concretizar.

Muitas vezes também temos problemas em casa que temos de continuar

a resolver, a maior parte das vezes distintos, mas que também têm de ser

resolvidos! O que temos de fazer é estabelecer um distanciamento entre

o que é a nossa vida profissional e o que é a nossa vida pessoal e evitar

transferir problemas de um lado para o outro. A experiência também

aqui é muito importante, pois ajuda-nos a fazer esta barreira de separação

entre uma área e a outra, mas nem sempre é fácil!

RPO – Como é que a dedicação a uma carreira e o amor à família cabem dentro de uma só mulher?

HG – Uma mulher pequenina! (risos) Eu não sou mais mulher ou mais

médica. Procuro sempre o equilíbrio entre ambas. Já tive situações na

minha vida em que tive de fazer uma distinção absoluta entre mulher

e médica. Foi uma experiência que me ensinou a saber estar. Nada é

incompatível, tudo tem o seu tempo, tudo tem o seu modo de estar.

O que precisamos é de estar bem connosco, porque só depois é que

podemos dar aos outros. O fulcro do nosso desenvolvimento e do nosso

desempenho está exatamente neste equilíbrio.

RPO – Qual o significado do verbo acreditar e o significado da expressão “amor incondicional” para si?

HG – Acreditar é uma constante na minha vida. Assim que eu acordo e

me levanto, eu acredito que o dia vai correr bem. O verbo acreditar é o

meu verbo principal! Eu acho que a esperança deve ser a última coisa a

morrer. O amor tem várias expressões e o amor incondicional é trans-

versal a todos. O amor familiar, o amor pessoal, o amor profissional, são

todos incondicionais. Amar sem contrapartidas, é amar verdadeiramente.

Amizade sem contrapartidas, fazer felizes os outros sem esperar algo em

troca. Tudo isto pode parecer utopia! É claro que espero sempre que me

façam bem, que me tratem bem, mas quando tomo a iniciativa de fazer

alguém feliz não estou à espera de contrapartidas. Fazer bem ao outro

preenche-me o coração.

RPO – Qual o lugar que a música, a poesia e a arte ocupam na sua vida?

HG – São complementos indispensáveis. A música. Adoro música! Adoro

dançar! A música para mim é fundamental. Gosto muito de ler, e ler

poesia em especial. Para mim a poesia é arte. Também sou apreciadora

Lisboa ou no Porto. Isto ajudou-me a fazer a minha opção. Eu já estava

casada, a saída de Coimbra seria mais complicada e portanto não houve

qualquer dúvida em ficar aqui em Coimbra e seguir para medicina. O

curso de medicina foi feito já casada e os filhos foram nascendo à medida

que eu fui fazendo o curso.

RPO – A Oncologia do início da sua carreira é muito diferente da dos dias de hoje?

HG – É. Eu comecei na área de Oncologia em 1979. Nessa altura a pers-

petiva de tratamento e de alguma evolução favorável da doença era

muito pouca. Nós já dispúnhamos de alguns medicamentos, mas o

manuseamento era complicado. Os efeitos secundários eram muitos e

tínhamos muitas dificuldades em os combater. As pessoas tinham que

suportar não só a doença, como também o seu tratamento e os seus

efeitos secundários. Era difícil. Felizmente tem havido uma evolução

espetacular! Seja na conduta que nós temos perante o doente, seja no

nosso modo de estar na Oncologia. Os nossos conhecimentos de biologia

tumoral e molecular e o desenvolvimento dos meios de diagnóstico e de

terapêuticas inovadoras são armas extraordinárias. Isto permite-nos dizer

que há uma série de doentes que estão perfeitamente livres de doença

muitos anos após o seu diagnóstico. Isto dá-nos muita força e cada

vez mais vontade de aprender e continuar a aprender. Vou chegar ao fim

da minha carreira a saber menos daquilo que sabia quando entrei! (risos)

Digo isto porque atualmente, os conhecimentos são tantos e tão rápidos,

que eu acho que ainda há muito para descobrir.

RPO – Que conselho daria àqueles que estão agora a iniciar a sua carreira em Oncologia?

HG – Que amem a Oncologia! É muito importante amar a Oncologia.

É uma área muito pesada. Todos nós já ouvimos falar do burnout dos

médicos, principalmente dos oncologistas. Se não amarmos a Oncologia,

tudo se torna mais complicado. Muitos internos não conseguem levar

a especialidade até ao fim, não se sentem preparados psicologicamente

para enfrentar esta especialidade médica. O gosto pela especialidade é

fundamental. Na Oncologia nós temos uma possibilidade enorme de

ajudar o próximo, de lhe prestar cuidados e de lhe dar um apoio que,

provavelmente em outras especialidades, talvez seja um pouco mais

distante. É a especialidade onde se luta mais pela vida. Nos lutamos para

dar bem-estar ao doente e o doente luta pelo seu bem-estar, isto dá-nos

uma ligação interpessoal muito forte. Costumo dizer que os centros

especializados em Oncologia são os locais onde se luta mais pela vida.

A vida está muito presente, viver é um objetivo! Em muitos casos é ao

enfrentar uma doença oncológica, que o doente aprende a viver.

RPO – A integração de conhecimentos na prática da Oncologia é um tema cada vez mais debatido e acarinhado por todos. A multi-disciplinaridade é cada vez mais uma ferramenta fundamental na Oncologia. Foi sempre assim ou esta é uma realidade mais atual?

HG – Esta realidade esteve sempre presente. Ao longo da minha carreira,

mesmo em 1979, o tratamento oncológico já era multidisciplinar. Isso é

fundamental em Oncologia. Não podemos pensar que nós é que somos

os bons nesta área, que nós é que tratamos tudo. Não.

São sempre tratamentos multidisciplinares. Tem que

forçosamente existir uma decisão multidisciplinar antes

de qualquer intervenção no doente. Faz-se o diagnóstico,

e a partir do diagnóstico, segue-se a apresentação e apre-

ciação do processo clínico em grupo multidisciplinar. Só

depois é que podemos partir para as várias soluções de

acordo com a situação clínica que o doente apresenta.

RPO – A formação em medicina é longa e difícil, são muitos anos de estudo até chegar ao diploma, mas não termina ai. A atualização de conhecimentos é constante e a experiência na prática clínica assume-se como fator diferenciador. Perante esta realidade, podemos dizer que exercer medicina é também um ato de grande intuição?

HG – É. Sem dúvida. Mas a formação também é muito

importante. Felizmente, eu tive excelentes professores

que me ensinaram a fazer, de uma maneira muito precisa,

os diagnósticos diferenciais. Nos Centros de Oncologia, o

diagnóstico é sempre o mesmo e a certa altura da minha

carreira eu acabei por inverter o processo. Comecei por

partir de uma hipótese de diagnóstico oncológico para

eliminar um benigno. Normalmente faz-se o contrário,

pensamos sempre primeiro nas situações benignas e

podemos ter a surpresa de uma situação oncológica. Os

longos anos da minha experiência profissional levam-me

a que, à cabeça, perante determinados sintomas, ponha

o diagnóstico de uma doença oncológica. Por outro lado,

a transmissão deste diagnóstico ao doente transforma-se

numa comunicação que implica formação e intuição.

É interessante porque, nós temos de ser psicólogos e

temos de ter uma pedagogia diferente de doente para

doente, e mesmo no próprio doente, quer seja numa fase

inicial quer seja ao longo da sua vida. As pessoas vão

tendo alterações de comportamento ao longo da sua vida,

sendo a doença a génese dessa modificação.

RPO – A relação médico doente é cada vez mais im-portante, transmitir uma má notícia a uma pessoa é sempre uma tarefa difícil e no caso de doença oncológica, é uma tarefa que cabe ao médico. O país tem vindo a atravessar dificuldades, as pessoas estão mais deprimidas e quando recebem uma notícia destas, é mais uma notícia má. Como é que se lida com esta realidade?

HG – Sim. Isso é um facto. É mais uma notícia má. Mas

apesar de tudo, depende do modo como transmitimos

a notícia e do modo como damos esperança para um

tratamento provável ou não, para uma cura provável ou

não. São tudo perspetivas que, forçosamente, temos de

transmitir ao doente. Não lhe estamos a dar nenhum

rebuçado e portanto temos de justificar muito bem o que

é a doença, explicar muito bem quais são os tratamentos e

as perspetivas que o tratamento pode trazer para a sua vida.

“É muito importante

amar a Oncologia. É

uma área muito pesada.

Todos nós já ouvimos

falar do burnout dos

médicos, principalmente

dos oncologistas. Se não

amarmos a Oncologia, tudo

se torna mais complicado.”

18

Revista Portuguesa de OncologiaRevista Portuguesa de Oncologia

19

de arte na forma de pintura. Gosto de sentir a interação com as obras

de arte. O impressionismo diz-me muito por ter características que se

enquadram no meu modo de ser. São constituintes da minha armadura

contra os espinhos da vida.

RPO – Há algum Livro que tenha sido decisivo para si?

HG – Decisivo não, mas marcante, sim! “O Outro livro de Job”, de Miguel

Torga. Este livro foi muito marcante, quer pela ligação que tenho com

o autor, quer pelo modo como o livro entrou na minha vida. Foi-me

lido em voz alta pela própria pessoa. Foi talvez o livro mais marcante

da minha vida.

RPO – O seu percurso profissional para além de ser muito rico é também um percurso marcado por uma experiência de vida intensa. Se escrevêssemos a biografia da Helena Gervásio o que é que gostava que figurasse na sua biografia?

HG – Helena Gervásio, uma mulher nascida em 1950, sem preconceitos,

que gosta de estar na sua vida, que gosta de viver a sua vida de forma

muito simples, com muito amor e com saúde. Saúde familiar. Muito

simples, sou uma mulher muito simples. Espero continuar a ser tudo

o que fui até aqui, porque ainda não me arrependi de nada do que fiz

na minha vida.

RPO – O que é que ainda não sabemos sobre a Helena Gervásio?

HG – Provavelmente tudo quanto eu não sei também! (risos) Sou uma

mulher positiva. Tenho momentos mais introspetivos em que me isolo

mais um pouco para não perturbar as pessoas à minha volta, mas volto

sempre ao meu ambiente natural, onde gosto de estar com quem é

verdadeiramente importante na minha vida. Gosto de estar com os amigos

e todos os que têm a minha amizade podem contar com ela, sempre!

RPO – Qual a mensagem que gostaria de deixar aos seus colegas médicos?

HG – Na nossa profissão, não nos podemos esquecer que lidamos com

pessoas, que temos seres humanos nas nossas mãos que se entregam

aos nossos conhecimentos. Eu gostava que todos os profissionais de

saúde tivessem isto em consideração antes de falarem com um doente.

Que tivessem sempre em conta que estão a falar com seres humanos,

que estão completamente dependentes do médico naquela situação de

doença, e que sobretudo acreditam que o médico está a fazer tudo por eles.

PERCURSO

Helena Gervásio é licenciada em medicina pela Universidade

de Coimbra (1975). Após os internatos, ingressou no Instituto

Português de Oncologia Francisco Gentil (IPO FG) de Coimbra

em 1979. Tem a especialidade de Oncologia Médica da

Ordem dos Médicos, com diploma da European Society of Oncology (ESO). Em 1993 fez a graduação em Oncologia

Médica e em 1998 obteve o cargo de Chefe de Serviço, e desde

Julho de 2001 é Directora de Serviço de Oncologia Médica

do IPO FG de Coimbra. Foi Directora do Departamento

de Especialidades Médicas de 2005 a 2011. É Investigadora

Principal de vários protocolos de ensaio terapêutico, colabo-

rando com diversos grupos de investigação (EORTC, BCIRG,

ATLAS, SOLTI). É Membro ativo da ESMO e da ASCO, e

editora das versões portuguesas das revistas Current Opinion in Oncology e Lancet.

“Muito simples, sou uma mulher muito simples. Espero continuar a ser tudo o que fui até aqui, porque ainda não me arrependi de nada do que fiz na minha vida.”

Revista Portuguesa de Oncologia

20 21

Revista Portuguesa de Oncologia

especial do congresso

13º CONGRESSO NACIONAL

DE ONCOLOGIACongresso multidisciplinar que desempenha um papel

fundamental na definição dos standards do tratamento do cancro no país.

A Sociedade Portuguesa de Oncologia (SPO) encontra-se a

organizar o seu 13º Congresso Nacional que se realizará na

cidade do Porto, de 14 a 16 de Novembro, no Centro de

Congressos da Alfandega do Porto. O Congresso Nacional

de Oncologia realiza-se de 3 em 3 anos e destaca-se por

ser o acontecimento de maior importância no mandato

do triénio correspondente. Fomentar o debate, a partilha

de experiências e de saberes e assim elevar a qualidade em

Oncologia tem sido o grande objetivo das sucessivas direções

da SPO para este encontro de especialistas nacionais e

internacionais que muito têm contribuído para a melhoria

do panorama oncológico nacional. O 13º Congresso

Nacional de Oncologia, não será exceção. Tendo por base

um congresso multidisciplinar que desempenha um papel

fundamental na definição dos standards do tratamento do

cancro no país, a comissão organizadora decidiu convidar,

para um envolvimento direto na elaboração do programa

científico e na definição dos tópicos de discussão, associa-

ções e sociedades médicas e científicas, e grupos de estudo

de oncologia existentes em Portugal.

“É desta forma que pretendemos materializar o objetivo deste congresso: constituir o principal fórum de aprendizagem, troca de ideias e disseminação de boas práticas de toda a comunidade oncológica portuguesa.” Joaquim Abreu de Sousa, Presidente da SPO.

Medicina personalizada

Imunoterapia e Cancro

Oncofertilidade

Terapêuticas alternativas

Consulta de segunda opinião

Gestão da conflitualidade

Burnout dos profissionais

Sobreviventes de Cancro

Joaquim Abreu de Sousa – IPO do Porto

Gabriela Sousa – IPO de Coimbra

José Dinis da Silva – IPO do Porto

Paulo Cortes – Hospital de Santa Maria

Camila Coutinho – Hospital do Médio Ave

Ana Pais – IPO de Coimbra

Noémia Afonso – IPO do Porto

Acesso à inovação

Investigação

Financiamento

Regulação

Organização

Qualidade

Certificação

INVESTIGAÇÃO EM CANCRO | CANCRO DA MAMA | CANCRO DIGESTIVO | TUMORES

DA CABEÇA E PESCOÇO | SARCOMAS | TUMORES GÉNITO URINÁRIOS | ONCOPOLÍTICA |

ORGANIZAÇÃO E QUALIDADE EM ONCOLOGIA

temas

comissãoorganizadora

fórum de oncopolítica

parceriasEuropean Society of Medical Oncology | European Society

of Surgical Oncology | Sociedade Internacional de Oncologia

Geriátrica | Sociedade Portuguesa de Senologia | Sociedade

Portuguesa de Radioterapia Oncológica | Sociedade Portuguesa

de Cirurgia | Associação Portuguesa de Investigação em Cancro

| Associação Portuguesa de Urologia | Grupo Português Genito-

-urinário | Grupo de Estudos de Cancro do Ovário | Grupo

de Estudos de Tumores Neuroendócrinos | Grupo de Estudos de

Melanoma | Grupo de Estudos de Sarcomas | Grupo de Estudos

de Cancro Digestivo | Grupo de Estudos de Cancro do Pulmão |

Grupo de Estudos de Tumores da Cabeça e Pescoço | Sociedade

Portuguesa de Medicina Nuclear | Sociedade Portuguesa de

Psico-Oncologia | Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos |

Associação de Enfermagem Oncológica Portuguesa

Revista Portuguesa de OncologiaRevista Portuguesa de Oncologia

22 23

trabalhoscientíficos“Os trabalhos desenvolvidos pelos jovens especialistas, os últimos

avanços da investigação e os trabalhos com potencial para mudar

a prática clínica, constituem com frequência matéria de discussão

estimulante e com importância científica relevante, pelo que as

sessões de comunicações livres terão um lugar de destaque no

programa do congresso.”

Joaquim Abreu de Sousa, Presidente da SPO

A apresentação de trabalhos científicos visa proporcionar a todos os

profissionais e investigadores que trabalham na área da oncologia, a

oportunidade de prestarem um contributo científico e promover melhorias

ao nível da investigação, do diagnóstico, tratamento, prestação de cuidados,

entre outros. As candidaturas para apresentação de trabalhos científicos

encontram-se abertas e os trabalhos podem ser submetidos através do

formulário de candidatura online disponível em www.sponcologia.pt

Todos os trabalhos científicos devem estar enquadrados com a temática

do congresso, apresentar um conteúdo científico inovador e deverão ser

submetidos em formato poster.

Dos trabalhos a concurso o júri procederá a uma seleção dos melhores

trabalhos os quais irá premiar nas categorias de Comunicação Livre e

Poster, do 1º ao 3º prémio, conforme consta no regulamento dos trabalhos

científicos.

inscriçõesEncontram-se abertas as inscrições para o Congresso. Poderão inscre-

ver-se no 13º Congresso Nacional de Oncologia, sócios e não sócios da

SPO, podendo ser médicos, enfermeiros, técnicos e estudantes. A inscrição

no congresso inclui a participação no programa científico, visita à

exposição técnica, científica e comercial, pasta e documentação, almoços

de trabalho e coffe-breaks. Toda a informação relativa às inscrições no

congresso poderá ser consultada na área exclusiva do Congresso em

www.sponcologia.pt

patrocíniosOs patrocinadores assumem um papel preponderante na realização do

Congresso Nacional de Oncologia, seja através do seu apoio financeiro,

sem o qual este acontecimento não teria lugar, seja através do seu

contributo em termos de informação médica. O objetivo da Comissão

organizadora é desenvolver um programa científico de elevado interesse,

promovendo assim uma forte adesão ao evento, proporcionando aos seus

patrocinadores o retorno efetivo do seu investimento. É igualmente

importante manter com todos os patrocinadores e parceiros que

apoiam esta iniciativa o melhor relacionamento, sendo este baseado,

como sempre, na transparência, respeito mútuo e reciprocidade de

vantagens. Neste sentido a Comissão Organizadora disponibiliza um

regulamento de participação que se encontra disponível para consulta

na área exclusiva do Congresso em www.sponcologia.pt “Esperamos que a participação no congresso constitua um momento importante para os profissionais de oncologia fortalecerem as suas relações, partilharem as suas experiencias, atualizarem os seus conhecimentos e sobretudo consolidarem uma comunidade científica cujo objetivo último é garantir que os doentes com cancro possam beneficiar do melhor acesso à inovação e qualidade de tratamento.”

Joaquim Abreu de Sousa, Presidente da SPO

“Esta reunião será seguramente uma oportunidade para criar novas

relações profissionais e reforçar as já existentes,um espaço de

convívio e partilha entre todos os participantes.”

Gabriela Sousa, Vice-Presidente da SPO

24

Revista Portuguesa de OncologiaRevista Portuguesa de Oncologia

25

oncologia e a sociedade

2º Congresso Luso-Brasileiro já tem data marcada

2ª Edição do Meet The Professor

Formação de novos líderes em Oncologia

Onco@cademia – formação avançada em cancro de mama, pulmão e próstata

A Sociedade Portuguesa de Oncologia e a Sanofi encontram-se a organizar

a 2ª edição do Meet the Professor, um ciclo de duas conferências que

terão lugar nos dias 22 e 23 de Maio de 2014, no Porto e em Lisboa.

Esta 2ª edição, liderada pelo Dr. Joaquim Abreu de Sousa, Presidente da

Sociedade Portuguesa de Oncologia, conta com a presença do Dr. Andrés

J. Muñoz, Coordenador do Grupo de Trabalho de Trombose e Cancro da

Sociedade Espanhola de Oncologia Médica (SEOM), Oncologista Médico

do Hospital General Universitário Gregório Marañón de Madrid.

Foi em 2012 que o programa de formação para “novos líderes em Onco-

logia” teve o seu início. Um programa de formação desenvolvido pela

Sociedade Portuguesa de Oncologia (SPO) com o apoio da Janssen-Cilag

cujo sucesso justificou a realização da 2ª edição. O primeiro quadrimestre

de 2014 ficou então marcado pela implementação da 2ª edição do

programa de formação para “novos líderes em Oncologia”. Introdução à

Bioestatística com IBM SPSS Sattistics, liderado pelo Prof. Doutor Patrício

Costa, foi o primeiro de quatro cursos. Um tema cuja pertinência se

justifica pelo papel cada vez mais saliente da bioestatística na Medicina.

A forte adesão a esta formação de 2 dias em Coimbra veio confirmar o

interesse deste tema e consequentemente a importância que o mesmo

assume no planeamento e desenho dos estudos, na sumarização e na

interpretação de resultados. Seguiu-se em Lisboa, a formação em Inter-

pretação Crítica de Estudos Clínicos, onde foram abordadas questões

tais como avaliar a validade interna de um estudo e os principais erros

na interpretação de resultados. Outro tema de grande importância foi o

Medical Writing, cuja formação decorreu no Porto. Por onde começar

a escrever um artigo científico e qual a sua estrutura foi a base teórica

desta formação complementada com exercícios práticos e algumas dicas

para a escrita de posters. Esta 2ª edição do programa de formação

para “novos líderes em Oncologia” terminou em Coimbra, com o tema

Presentation Skills. Como preparar uma apresentação oral, as compe-

tências de comunicação verbal e não-verbal e os efeitos sincronizados

da linguagem foram os pilares principais desta formação. Em jeito de

conclusão, o sucesso desta iniciativa fica comprovada pela forte adesão

dos seus participantes, o que leva a organização a ponderar a realização

de uma 3ª edição.

O Onco@cademia é um projeto da Astra-Zeneca que teve lugar nas

instalações da Fundação Bissaya Barreto em Coimbra, nos dias 16 e 30 de

Novembro e no dia 7 de Dezembro de 2013, tendo participado um total

de 35 internos de várias especialidades médicas. Este projeto contou com

o apoio da Sociedade Portuguesa de Oncologia (SPO).

A primeira ação de formação foi dedicada ao carcinoma da mama e

teve como formadores o Dr. Joaquim Abreu de Sousa, presidente da SPO e

o Prof. Doutor José Luis Passos Coelho, Presidente da Sociedade Portuguesa

de Senologia. Seguiu-se o carcinoma do pulmão que teve como formadores

a Dra. Encarnação Teixeira, do Grupo de Estudos de Cancro do Pulmão

e o Prof. Doutor António Araújo, Presidente da PULMONALE, Associação

Portuguesa de Luta Contra o Cancro do Pulmão. O Onco@cademia

terminou com a sessão dedicada ao carcinoma da próstata e teve

como formadores a Dra. Gabriela Sousa, Vice-Presidente da Sociedade

Portuguesa de Oncologia e o Prof. Doutor Arnaldo Figueiredo, Presidente

da Associação Portuguesa de Urologia.

Na reunião serão discutidos alguns aspetos mais controversos da gestão

da doença tromboembólica venosa no doente oncológico que não estão

abordados nas principais recomendações internacionais tais como o

tratamento do doente com fibrilhação auricular anticoagulado com

AVK ou novos anticoagulantes orais ou a terapêutica anticoagulante

em situações de risco hemorrágico (fármacos antiangiogénicos). Esta

discussão será enriquecida com a partilha de casos clínicos. Será também

apresentado o documento de consenso sobre tromboembolismo venoso

e cancro recentemente publicado pelo Grupo de trabalho da Sociedade

Espanhola de Oncologia Médica (SEOM) bem como as diferentes

iniciativas deste grupo.

O 2º Congresso luso-Brasileiro já tem data marcada para 2015. Realiza-se em Portugal na cidade

de Lisboa, nos dias 14, 15 e 16 de Maio de 2015. Uma iniciativa que firma a parceria entre a

Sociedade Portuguesa de Oncologia e a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), e

que pretende assumir uma periodicidade bianual. A primeira edição, em 2013, teve lugar na

cidade de Fortaleza, Brasil. Uma aproximação entre dois países que Anderson Silvestrini,

presidente da SBOC, afirma ser “mais do que natural”. Na base deste acontecimento está

a troca de experiências e conhecimento técnico, mas não só. De acordo com o presidente da SBOC, este intercâmbio entre Portugal e o Brasil pode

vislumbrar uma melhoria na formação residente, criação de programas de pós-graduação a até o desenvolvimento conjunto de estudos clínicos.

Fórum Imuno-Oncologia

A Imuno-Oncologia é uma abordagem inovadora no tratamento do

cancro, que se foca em agentes que trabalham diretamente com o sistema

imunitário do corpo para combater as células do tumor. A Sociedade

Portuguesa de Oncologia (SPO) encontra-se a organizar o 1º Fórum de

Imono-Oncologia que terá lugar no dia 7 de Junho no Centro de

Congressos da Alfandega do Porto, na cidade do Porto. Uma iniciativa

que conta com o contributo científico do Instituto de Medicina Molecular

(IMM) e com o apoio da Bristol Myers Squibb (BMS). As inscrições

estão abertas e toda a informação disponível em www.sponcologia.pt

TROMBOEMBOLISMO VENOSO E CANCRO

26

Revista Portuguesa de OncologiaRevista Portuguesa de Oncologia

27

publicaçãocientífica

Seguimento de doentes com carcinoma da mama após alta de um Centro Oncológico Follow-up of breast cancer patients after discharge from a

Cancer Centre

Autores

Joana Savva-Bordalo1, Miguel H Abreu1, Noémia

Afonso1, Joaquim Abreu2 e Helena Rodrigues1

Filiação e Instituição1 Serviços de Oncologia Médica - Instituto Português

de Oncologia do Porto2 Serviços de Oncologia Médica - Instituto Português

de Oncologia do Porto

Financionamento

O estudo foi financiado pelo Instituto Português

de Oncologia do Porto.

Correspondência

Joana Savva-Bordalo

Instituto Português de Oncologia do Porto,

Rua Dr. António Bernardino de Almeida

4200-072 Porto, Portugal

Email: joanasavva@gmail.com

Telefone: +351961760977

Conflitos de Interesse

Os autores declaram que não têm conflitos de

interesse.

Data de Submissão: 9 de abril de 2013

Data de Aceitação: 17 de outubro de 2013

Resumo

Objectivos: Avaliar a adequação do seguimento clínico das doentes com cancro da mama (CM)

referenciadas aos Cuidados de Saúde Primários (CSP) e o grau de satisfação, após término da

terapêutica adjuvante, na ausência de evidência de doença oncológica. Métodos: A amostragem

realizada foi de conveniência, baseada numa população de 671 doentes com CM admitidas

em 2002 no nosso centro para tratamento com intenção curativa, das quais 196 tiveram alta

sem evidência de doença há 5 ou mais anos. Foram efectuadas entrevistas telefónicas para

obter informação sobre o local onde era efectuada a vigilância clínica, regularidade da realização

da mamografia e o grau de satisfação global. Resultados: foram contactadas 65 doentes com

sucesso. A maioria (83%) mantinha seguimento nos CSP. A mamografia era realizada de forma

anual em 60 doentes (92%). A generalidade das doentes (90%) estava globalmente satisfeita

com o seu seguimento. Conclusões: A transferência de responsabilidade do seguimento de

doentes com CM para os CSP aparenta ser eficaz, sem compromisso da sua qualidade e sem

redução do grau de satisfação com os cuidados prestados.

Palavras chave: cancro da mama, cuidados de saúde primários, seguimento

Abstract

Objectives: To evaluate the adequacy of clinical follow-up of patients with breast cancer (BC) referred to Primary Health Care (PHC) and their degree of satisfaction, after completion of adjuvant therapy, in the absence of malignant disease. Methods: A convenience sampling was conducted, based on a population of 671 patients with BC admitted in 2002 in our centre for treatment with curative intent, of whom 196 were discharged without evidence of disease for 5 years or more. Telephone interviews were performed to investigate where clinical assessment was being carried out, as well as the regularity of mammograms and overall satisfaction. Results: 65 patients were contacted successfully. The majority (83%) was being followed in PHC. Mammography was performed on a yearly basis in 60 patients (92%). Most of the patients (90%) were generally satisfied with their follow-up. Conclusions: The transfer of BC patients’ follow-up to PHC seems effective, without compromising its quality or reducing the level of satisfaction with the provided care.Keywords: breast care, primary health care, follow-up

investigação em serviços

de saúde

28 | Joana Savva-Bordalo et al. | Seguimento de carcinoma da mama após alta

Revista Portuguesa de OncologiaRevista Portuguesa de Oncologia

Revista Portuguesa de Oncologia | dezembro 2013 – 3: 27-31 | 29

Introdução

A percentagem de doentes com diagnóstico de CM sem evidência de

recidiva tem vindo a aumentar. Esta tendência deve-se ao incremento da

proporção das mulheres diagnosticadas em estádios precoces devido à

implementação de programas de rastreio1-3 e ao aumento da eficácia das

terapêuticas adjuvantes4. O seguimento a longo prazo destas doente por

clínicos especializados em Oncologia/Senologia é a prática comum na

maioria dos centros oncológicos2,5.

A recidiva local, contra-lateral ou à distância, após o tratamento adjuvante,

tem sido cada vez menos frequente, com tendência a diminuir para

além do quinto ano de seguimento. Contudo, o risco de recidiva persiste

para além deste período e está estimado em 2 a 2.5% por ano, tornando

desejável o acompanhamento prolongado para além dos cinco anos

após o diagnóstico2. O fundamento que suporta esta abordagem é a

possibilidade de detecção precoce da recidiva para intervenção tera-

pêutica atempada e adequada1. Outros objectivos são o seguimento de

complicações a longo prazo da cirurgia, quimioterapia e/ou radioterapia,

assim como o suporte psicossocial das doentes sobreviventes de CM6.

No entanto, o aumento do número de doentes com CM tratadas com

intenção curativa leva ao incremento da necessidade de médicos

especializados para o seu seguimento, o que acarreta um aumento

substancial da atividade de ambulatório destas instituições7,8. Além

disso, tem sido crescente a evidência de que o seguimento destas

doentes em consultas céleres e focalizadas nos sintomas físicos, não é

capaz de fornecer um apoio médico adequado de forma global, sendo

igualmente insuficiente do ponto de vista psicossocial9. Alguns estudos

revelaram que as doentes terão maior facilidade em encontrar apoio

clínico e psicossocial junto de equipas de enfermagem especializadas

em oncologia e nos Cuidados de Saúde Primários (CSP)10.

No presente, tem-se debatido inclusivamente, se o seguimento mais

frequente ou mais intensivo deve ser mantido em centros especializados,

uma vez que esta estratégia não parece refletir-se em melhores resultados

a longo prazo, em termos de sobrevivência global11,12. De facto, em

alguns centros, o seguimento de doentes oncológicos após término da

terapêutica adjuvante e que não apresentem evidência de recidiva de

doença oncológica, tem sido transferido para os CSP, sem diferenças

significativas nas taxas de recidiva, sobrevivência, atrasos no diagnóstico

ou grau de satisfação das doentes, comparativamente às que mantêm

o seguimento em centros oncológicos4, 7,13-15. A evidência de que o se-

guimento efectuado pelos médicos de Medicina Geral e Familiar (MGF)

apresenta eficácia comparável ao realizado em centros especializados

em Oncologia tem apresentado cada vez maior suporte16.

Assim, no sentido de optimizar os recursos disponíveis e tendo em conta

a evidência crescente de que a vigilância num centro oncológico não

se traduz em ganhos significativos para as doentes, adotámos a prática

de referenciar as doentes com CM tratadas com intenção curativa e sem

evidência de doença há pelo menos 5 anos para os CSP. Os objectivos

deste estudo foram determinar se o seguimento nos CSP é adequado e

qual o grau de satisfação global das doentes com esta abordagem.

Métodos

Através de uma pesquisa retrospectiva dos nossos registos identificámos

671 doentes com diagnóstico de CM admitidas entre 1 de Janeiro e

31 de Dezembro de 2002, tratadas e seguidas no nosso centro. Destas,

196 doentes tiveram alta da instituição após 5 anos, sem evidência de

recidiva loco-regional ou à distância da sua doença oncológica, e foram

referenciadas ao médico de Medicina Geral e Familiar nos CSP para

continuação do seguimento.

A amostragem foi de conveniência, com inclusão de 50% das doentes

que tiveram alta, tendo-se excluído aquelas com idade atual inferior

à esperança média de vida da mulher portuguesa17, as readmitidas na

instituição com evidência de cancro e as falecidas sem evidência de

cancro. O desenho do estudo encontra-se na Figura 1.

A estatística descritiva foi usada para a caracterização clínico-patológica

da população e apresentação dos resultados que se encontram descritos

na Tabela 1 e Figura 1.

As doentes selecionadas neste estudo foram contactadas para entrevista

telefónica e registo do local onde estava a ser feito o seguimento após

a alta, a regularidade com que era efectuada a mamografia e o grau de

satisfação global com a prestação do seguimento.

Este estudo teve a aprovação da Comissão de Ética da instituição.

ResultadosDas 671 doentes admitidas na nossa instituição em 2002 por CM, para

tratamento e seguimento: 210 (31%) faleceram com evidência de cancro;

205 (30%) encontravam-se em seguimento ou tratamento na instituição,

das quais 39 (19%) recidivaram e 32 (16%) mantiveram-se em terapêutica

hormonal adjuvante “extended”. Cento e noventa e seis doentes (29%)

tiveram alta após término da terapêutica adjuvante e sem evidência de

doença há 5 ou mais anos; e 60 (9%) estavam perdidas no seguimento.

Das doentes que tinham tido alta da Instituição: 7 doentes foram

readmitidas na instituição, 5 com recidiva da doença e 2 com segundas

neoplasias, todas referenciadas pelos CSP (Figura 1).

As doentes incluídas no estudo apresentavam uma mediana de idades,

à data do contacto telefónico, de 61 anos (mín. 37, máx. 81 anos). Ao

diagnóstico, o carcinoma ductal invasor foi o tipo histológico mais

frequente (n=64, 79%). A maioria das doentes efetuou mastectomia

radical modificada (n=58, 72%) e encontrava-se em estádio I (n=39,

48%). A maioria dos tumores era grau II (38%) ou grau III (36%), expres-

sando receptores hormonais em 70% dos casos. A maioria das doentes

efetuou quimioterapia adjuvante (67%) e hormonoterapia adjuvante

(70%) durante um tempo mediano de 5 anos. Apenas uma minoria

(26%) efetuou radioterapia adjuvante (Tabela I).

Das 81 doentes incluídas no estudo foi possível contactar 65 (80%). A

maioria destas doentes (n=54, 83%) mantinha seguimento pelo médico

de MGF nos CSP, cinco em instituições privadas (IP), três nos CSP em

simultâneo com IP, duas num outro hospital público e apenas uma

utente não fazia qualquer tipo de seguimento (Figura 2). A mamografia

era realizada de forma regular (anual) em 60 doentes (92%) (Figura 3).

A generalidade das doentes (90%) acompanhadas no Sistema Nacional

de Saúde estava satisfeita com o seguimento após a alta do centro on-

cológico (Figura 4).

Figura 1: Desenho do estudo. MCEC – morto com evidência de cancro; MSEC – morto sem evidência de cancro; VCEC – vivo com evidência de cancro; VSEC – vivo sem evidência de cancro.

Tabela 1: Caracterização das doentes seleccionadas (n=81). AC – doxorrubicina e ciclofofamida, CMF – ciclofosfamida, metotrexato e 5FU, FEC – 5FU, epirrubicina e ciclofosfamida, MRM – mastectomia radical modificada, T+EA – tumorectomia + esvaziamento axilar

Figura 2: Seguimento das doentes após a alta da instituição.

Figura 3: Regularidade da mamografia após a alta da instituição.

30 | Joana Savva-Bordalo et al. | Seguimento de carcinoma da mama após alta

Revista Portuguesa de OncologiaRevista Portuguesa de Oncologia

Revista Portuguesa de Oncologia | dezembro 2013 – 3: 27-31 | 31

Discusão

O seguimento de doentes com CM após conclusão da terapêutica adjuvante

tem como objectivo principal detectar precocemente a recidiva local ou

doença metastática, de forma a permitir intervenções eficazes na cura e

controlo da doença, respectivamente. O método de eleição para detectar

a recidiva loco-regional ou um segundo primário da mama restante é a

mamografia18. Os efeitos tardios da quimioterapia e radioterapia devem ser

igualmente avaliados nas consultas de seguimento10. Este deve ser capaz

de prestar, igualmente, apoio psicossocial, uma vez que as sobreviventes

do cancro da mama a longo prazo têm um maior risco de problemas deste

foro19. Por fim, o seguimento destas doentes em centros oncológicos

permite a recolha de dados para auditorias ou investigação, assim como

a formação de médicos internos de especialidade10,20.

Contudo, existem muitas carências nas consultas de seguimento nos

centros oncológicos. As recidivas são diagnosticadas em apenas 1%

das consultas de rotina, sendo na sua maioria detectadas pelas doentes

entre os agendamentos das consultas ou pelo próprio médico de MGF

nos CSP14,21. Além disso, o prejuízo em termos de despesa financeira e a

ansiedade associados à comparência nas consultas de seguimento nestes

centros pode superar, por vezes, os seus benefícios22. No demais, existe

ainda o problema de falsa segurança no seguimento em consulta especia-

lizada, que leva a que doentes sintomáticas esperem pela consulta em vez

de recorrem com celeridade aos serviços de saúde.

Este estudo demonstrou que a transferência de responsabilidade do

seguimento de doente com CM após tratamento com intenção curativa

do centro oncológico para os CSP aparenta ser segura, garantindo-se a

realização da mamografia de forma regular, anual ou bianualmente, à

semelhança de outros estudos2,4,7,9,23,24. O grau de satisfação das doentes

em seguimento nos CSP é elevado, em analogia com o publicado na

literatura4,10,14,16,25,26. Em resumo, esta estratégia além de eficaz, pode ser a

resposta para ultrapassar a escassez de recursos especializados em Oncologia,

favorecendo uma intervenção adequada do ponto de vista médico global

e, também, psicossocial. O impacto económico desta prática também não

deverá ser desprezível, embora não tenha sido objectivo deste estudo ex-

ploratório. Todavia, estudos de avaliação económica revelam que os custos

médios por utente seguido nos CSP são um terço quando comparados com

os custos de hospitais especializados27. Por último, de acordo com estudos

publicados, a sobrevivência global das doentes em seguimento efectuado

nos CSP é sobreponível à dos centros oncológicos4,28-30.

As estratégias usadas para melhorar a gestão de recursos existentes sem

prejuízo do cumprimento dos objectivos do seguimento de doentes com

CM a longo prazo, podem passar pela transferência do seguimento para

os médicos de MGF nos CSP, após 5 anos sem evidência de recorrência de

doença ou até mais precocemente, à semelhança de outros centros1,31,32.

No demais, têm sido propostas outras estratégias, que têm sido igual-

mente alvo de estudo, como o seguimento das doentes pelas equipas de

enfermagem dos centros oncológicos e/ou a substituição das consultas

de seguimento por entrevistas telefónicas, que têm, até à data, revelado

eficácia e segurança semelhantes ao seguimento específico por consultas

presenciais por médicos especialistas em Oncologia/Senologia1,33,34.

Conclusões

A transferência do seguimento de doentes com CM após tratamento

com intenção curativa para os médicos de Medicina Geral e Familiar

nos Cuidados de Saúde Primários pode ser considerada uma estratégia

eficaz e segura para responder à escassez de recursos especializados em

Oncologia. Esta prática não acarreta prejuízo da manutenção de um

seguimento adequado e tem a vantagem de permitir um grau de satisfação

elevado por parte das doentes.

No entanto, é urgente efetuar um estudo nacional prospectivo, rando-

mizado e multicêntrico para se definir o melhor modelo, adaptado à

realidade e recursos específicos do país.

Referências

1. Kimman ML, Voogd AC, Dirksen CD, Falger P, Hupperets P, Keymeulen

K et al. Follow-up after curative treatment for breast cancer: why do

we still adhere to frequent outpatient clinic visits? European journal

of cancer 2007; 43(4): 647-53.2. Chargari C, Kirova Y, Bollet M, Sigal-Zafrani B, Dendale R, Rizand P et al.

[Shared responsibility for follow-up of breast cancer patients. Experience

of the Institut Curie]. Bulletin du cancer 2008; 95(11): 1047-51.3. Smith SL, Singh-Carlson S, Downie L, Payeur N, Wai ES. Survivors of

breast cancer: patient perspectives on survivorship care planning. J

Cancer Surviv 2011; 5(4): 337-44.4. Grunfeld E, Levine MN, Julian JA, Coyle D, Szechtman B, Mirsky D

et al. Randomized trial of long-term follow-up for early-stage breast

cancer: a comparison of family physician versus specialist care.

Journal of clinical oncology : official journal of the American Society

Figura 3: Satisfação com o seguimento após a alta da instituição.

of Clinical Oncology 2006; 24(6): 848-55.5. Keating NL, Landrum MB, Guadagnoli E, Winer EP, Ayanian JZ.

Surveillance testing among survivors of early-stage breast cancer.

Journal of clinical oncology : official journal of the American Society

of Clinical Oncology 2007; 25(9): 1074-81.6. Rutgers EJ, van Slooten EA, Kluck HM. Follow-up after treatment of

primary breast cancer. Br J Surg 1989; 76(2): 187-90.7. Lewis RA, Neal RD, Williams NH, France B, Hendry M, Russell D et al.

Follow-up of cancer in primary care versus secondary care: systematic

review. Br J Gen Pract 2009; 59(564): e234-47.8. Dewar JA, Kerr GR. Value of routine follow up of women treated for

early carcinoma of the breast. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 291(6507):

1464-7.9. Khatcheressian JL, Smith TJ. Randomized trial of long-term follow-up

for early-stage breast cancer: a comparison of family physician versus

specialist care. Journal of clinical oncology : official journal of the

American Society of Clinical Oncology 2006; 24(6): 835-7.10. Renton JP, Twelves CJ, Yuille FA. Follow-up in women with breast

cancer: the patients’ perspective. Breast 2002; 11(3): 257-61.11. Jacobs HJ, van Dijck JA, de Kleijn EM, Kiemeney LA, Verbeek AL.

Routine follow-up examinations in breast cancer patients have

minimal impact on life expectancy: a simulation study. Annals

of oncology : official journal of the European Society for Medical

Oncology / ESMO 2001; 12(8): 1107-13.12. Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of

life in breast cancer patients. A multicenter randomized controlled

trial. The GIVIO Investigators. JAMA : the journal of the American

Medical Association 1994; 271(20): 1587-92.13. Johansson B, Holmberg L, Berglund G, Brandberg Y, Hellbom M,

Persson C et al. Reduced utilisation of specialist care among elderly

cancer patients: a randomised study of a primary healthcare

intervention. European journal of cancer 2001; 37(17): 2161-8.14. Grunfeld E, Mant D, Yudkin P, Adewuyi-Dalton R, Cole D, Stewart J

et al. Routine follow up of breast cancer in primary care: randomised

trial. Bmj 1996; 313(7058): 665-9.15. Rojas MP, Telaro E, Russo A, Fossati R, Confalonieri C, Liberati A.

Follow-up strategies for women treated for early breast cancer.

Cochrane Database Syst Rev 2000; (4): CD001768.16. Rojas MP, Telaro E, Russo A, Moschetti I, Coe L, Fossati R et al. Follow-

up strategies for women treated for early breast cancer. Cochrane

Database Syst Rev 2005; (1): CD001768.17. World Health Statistics 2011, World Health Organization, 2011.18. Grunfeld E. Optimizing follow-up after breast cancer treatment. Curr

Opin Obstet Gynecol 2009; 21(1): 92-6.19. Maguire GP, Lee EG, Bevington DJ, Kuchemann CS, Crabtree RJ,

Cornell CE. Psychiatric problems in the first year after mastectomy.

Br Med J (Clin Res Ed) 1978; 1(6118): 963-5.20. Rodger A. Routine follow up of breast cancer in primary care. Bmj

1997; 314(7087): 1129-30.21. Maher J, Bradburn J, Adewuyi-Dalton R. Follow up in breast cancer.

Patients prefer specialist follow up. Bmj 1995; 311(6996): 54.22. Dewar J. Follow up in breast cancer. Bmj 1995; 310(6981): 685-6.23. Khatcheressian JL, Hurley P, Bantug E, Esserman LJ, Grunfeld E,

Halberg F et al. Breast cancer follow-up and management after

primary treatment: american society of clinical oncology clinical

practice guideline update. Journal of clinical oncology : official journal

of the American Society of Clinical Oncology 2013; 31(7): 961-5.24. Kimman ML, Dellaert BG, Boersma LJ, Lambin P, Dirksen CD.

Follow-up after treatment for breast cancer: one strategy fits all?

An investigation of patient preferences using a discrete choice

experiment. Acta Oncol 2010; 49(3): 328-37.25. Grunfeld E, Fitzpatrick R, Mant D, Yudkin P, Adewuyi-Dalton R,

Stewart J et al. Comparison of breast cancer patient satisfaction

with follow-up in primary care versus specialist care: results from a

randomized controlled trial. Br J Gen Pract 1999; 49(446): 705-10.26. Stuart K, Brennan M, French J, Houssami N, Boyages J. Life after

breast cancer. Aust Fam Physician 2006; 35(4): 219-24.27. Grunfeld E, Gray A, Mant D, Yudkin P, Adewuyi-Dalton R, Coyle D

et al. Follow-up of breast cancer in primary care vs specialist care:

results of an economic evaluation. British journal of cancer 1999;

79(7-8): 1227-33.28. Grunfeld E, Julian JA, Pond G, Maunsell E, Coyle D, Folkes A et al.

Evaluating survivorship care plans: results of a randomized, clinical trial

of patients with breast cancer. Journal of clinical oncology : official journal

of the American Society of Clinical Oncology 2011; 29(36): 4755-62.29. Lewis R, Neal RD, Williams NH, France B, Wilkinson C, Hendry M

et al. Nurse-led vs. conventional physician-led follow-up for patients

with cancer: systematic review. J Adv Nurs 2009; 65(4): 706-23.30. Grunfeld E, Mant D, Vessey MP, Yudkin P. Evaluating primary care

follow-up of breast cancer: methods and preliminary results of three

studies. Annals of oncology : official journal of the European Society

for Medical Oncology / ESMO 1995; 6 Suppl 2: 47-52.31. Kimman ML, Voogd AC, Dirksen CD, Falger P, Hupperets P,

Keymeulen K et al. Improving the quality and efficiency of follow-up

after curative treatment for breast cancer--rationale and study design

of the MaCare trial. BMC Cancer 2007; 7: 1.32. Executive N. Improving outcomes in breast cancer. The research

evidence. London, Department of Health 2002.33. Kimman ML, Dirksen CD, Voogd AC, Falger P, Gijsen BC, Thuring M

et al. Economic evaluation of four follow-up strategies after curative

treatment for breast cancer: results of an RCT. European journal of

cancer 2011; 47(8): 1175-85.34. Montgomery DA, Krupa K, Cooke TG. Alternative methods of follow

up in breast cancer: a systematic review of the literature. British

journal of cancer 2007; 96(11): 1625-32.

Revista Portuguesa de Oncologia

Revista Portuguesa de Oncologia | dezembro 2013 – 3: 32-37 | 33 32

Revista Portuguesa de Oncologia

Oncologia geriátrica, uma realidade esquecida.Geriatric oncology, a forgotten reality.

Autores

Francisco Luis Pimentel1, Sandra Custódio2,

Ana Joaquim3

Filiação1 Lenitudes SGPS, Lisboa.

Secção Autónoma de Ciências da Saúde.

Universidade de Aveiro.

Sociedade Internacional de Oncologia Geriátrica,

representante nacional.2 Centro Hospitalar Tondela Viseu, E.P.E.3 Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho,

E.P.E.

Financiamento

Os autores não tiveram financiamento.

Correspondência

Francisco Luis Pimentel

R. Fontes Pereira de Melo, 520

4405-560 Vila Nova de Gaia

find.a.clew@gmail.com

telemóvel: 933391981

Conflitos de Interesse

Os autores não têm qualquer conflito de interesse

em relação a este trabalho.

Data de Submissão: 21 de junho de 2013

Data de Aceitação: 17 de outubro de 2013

Resumo

Dos diagnósticos de cancro, 60% ocorrem em indivíduos com mais de 65 anos, sendo uma

preocupação de saúde pública. O cancro e o seu tratamento podem precipitar síndromes

geriátricas clássicos, como desnutrição e/ou delírium. Nos idosos, o objetivo do tratamento

é manter ou aumentar o estado funcional e a qualidade de vida, para além da sobrevivência.

Apesar da terapêutica anti-neoplásica ser efetiva nos doentes idosos, estes continuam a ser

subtratados.

Os autores fazem uma revisão acerca da importância da utilização da Avaliação Geriátrica

Global e das principais preocupações na terapêutica geriátrica e promovem a divulgação das

“10 Iniciativas Prioritárias da Sociedade Internacional de Oncologia Geriátrica”.

Palavras chave: Idosos; Avaliação Geriátrica; Geriatria; Oncologia Médica; Neoplasias/Tera-

pêutica médica.

Abstract

Sixty percent of total cancer diagnoses occur in individuals age >65 years, being a public-health concern. Cancer and its treatment can precipitate classic geriatric syndromes such as malnutrition or delirium. In the cancer management of older adults, treatment outcomes should not only be measured by survival rates, but also by functional status and the resulting quality of life. Despite the fact that anti-neoplastic therapy is effective in elderly patients, these remain undertreated.Author’s make same statements regarding Geriatric Oncology, namely: the importance of the use of Comprehensive Geriatric Assessment (CGA); concerns in geriatric therapy are highlithed; and initiatives in implementation of Geriatric Oncology are presented in particularly with the divulgation of the “10 Priorities Initiative - International Society of Geriatric Oncology”.KeyWords: Aged; Geriatric Assessment; Geriatrics; Medical Oncology; Neoplasms/drug therapy

Introdução

O cancro é comum nos idosos, em conjunto com as doenças cardiovasculares e doenças

neuro-degenerativas que representam as mais importantes preocupações de saúde pública das

sociedades ocidentais. A combinação da abordagem orientada para a doença, característica dos

médicos oncologistas, com a abordagem orientada para o doente, característica dos geriatras,

parece ser a forma mais razoável para melhor cuidar desta população específica que descobriu

que a maneira de viver mais tempo é aceitar ser velho e envelhecer1.

artigoespecial

Em 2002, 7% da população mundial tinha mais de 65 anos. Em Portugal,

entre 2001 e 2011, a percentagem de idosos com 65 ou mais anos, subiu

de 16% para 19%.Contudo para o grupo populacional dos idosos com

70 ou mais anos, o crescimento foi ainda mais acentuado, com um

aumento de cerca de 26%. O aumento da proporção de idosos deve-se,

em parte, ao aumento da esperança de vida à nascença e à diminuição

da natalidade.

O envelhecimento progressivo da população tem sido acompanhado por

um aumento da incidência de cancro. Mais de 60% de todas neoplasias

ocorrem após os 65 anos e, cerca de 45%, após os 70 anos. Mais de dois

terços das mortes por cancro verificam-se em doentes com mais de 65

anos.2 Com o aumento da esperança de vida, nas próximas duas décadas,

o peso da doença oncológica nos idosos vai naturalmente aumentar.

O envelhecimento traz consigo um declínio progressivo e imprevisível

de indivíduo para indivíduo quer a nível das reservas funcionais, quer da

capacidade de adaptação. Assim sendo, muitos tratamentos precisam ser

adaptados e individualizados.

Reconhece-se atualmente que muitos dos doentes idosos têm, não só

alterações fisiológicas do envelhecimento, mas também uma maior

propensão para o desenvolvimento do cancro.3

A relação entre o cancro e envelhecimento tem sido alvo de um cada

vez maior volume de investigação. No entanto, mais investigação é

necessária para explicar a fisiologia e fisiopatologia do envelhecimento e

do cancro, para que sejam otimizadas estratégias de prevenção, tratamento

e reabilitação.

Apesar de, não existirem razões para o doente oncológico idoso não ser

“bem tratado”, será que estamos muito longe do descrito em 1990 por

Fentimnan4 que questionava porque é que os idosos com cancro eram

tão mal tratados? Apesar da evidência crescente da efetividade das

terapêuticas oncológicas nos doentes idosos, estes continuam a receber

tratamento insuficiente, o que, em termos de saúde pública pode ser con-

siderado uma iniquidade.5 Esta situação é preocupante, pois um número

significativo de doentes idosos, na altura do diagnóstico de cancro, têm

um estado de saúde relativamente bom e poderiam ainda viver mais

alguns anos com qualidade.6 Muitos fatores contribuem para o sub-

tratamento do doente idoso, alguns ocorrem antes da consulta com o

oncologista, mas outros devem-se a conceitos erróneos sobre esperança de

vida, benefícios terapêuticos, e dos riscos inerentes ao tratamento.7

Os oncologistas têm menor propensão a recomendar terapêuticas

anti-neoplásicas, particularmente as mais agressivas, ainda que benéficas,

ao doente idoso.5

Abordagem Geriátrica CompreensivaA abordagem ao idoso doente tem sido cada vez mais aperfeiçoada.

Sabe-se que, neste grupo etário, deve ser feita uma avaliação especial

e mais abrangente, com base não apenas na idade cronológica como

forma de prever o grau de morbilidade e deterioração funcional, mas

também na adoção de uma visão mais holística, que permita planear

os cuidados em que a prevenção e diagnóstico precoce existam e que

tantas vezes são esquecidas nos cuidados do doente idoso.

Para os idosos, em especial nos cuidados oncológicos, é necessário a

existência de instrumentos que permitam diminuir a incerteza dos cui-

dados e consequente minimização do risco. O cuidar dos idosos com

cancro requer competências multidisciplinares, e de preferência, uma

relação de trabalho entre oncologistas e geriatras. Estes têm estudado

o processo altamente heterogéneo de envelhecimento e elaboraram

uma ferramenta de avaliação geriátrica global, a “Abordagem Geriátrica

Compreensiva” (AGC).8

O AGC está amplamente reconhecido e recomendado em documentos

de consenso de várias organizações ou instituições, tais como: National Institutes of Health (NIH); Sociedade Geriátrica Americana; Colégio Ame-

ricano de Médicos, e National Center Comprehensive Network (NCCN).9

Os elementos chave do AGC são: o performance status, a funcionalidade,

o estado nutricional, as comorbilidades, a polimedicação, a situação

social, a disfunção cognitiva e a depressão. A evidência demonstra que

o uso da AGC no doente idoso melhora a sobrevivência e a qualidade

de vida e, por outro lado, reduz os custos associados aos cuidados,

diminuindo o número de dias de internamento, quer hospitalares, quer

em unidades de cuidados continuados10. Com base nesta avaliação, a

equipa assistencial pode propor um plano eficaz, proporcionando

intervenções adaptadas aos múltiplos problemas de saúde que coexistem

em cada doente idoso com cancro.11-13 Problemas comuns do doente

idoso, tais como, quedas, má-nutrição e delirium, aos quais se associam

os problemas da doença oncológica ou do tratamento, podem ser

minimizados com a “simples” utilização do AGC.14 Igualmente, as

alterações cognitivas, tão prevalentes no idoso e passíveis de serem

agravadas pela quimioterapia, podem ser monitorizadas recorrendo-se

ao AGC.15 Trata-se de um instrumento que permite estratificar os do-

entes, evitando decisões arbitrárias e favorecendo a estandardização do

tratamento, permitindo assim uma melhor comparação dos resultados

na oncologia.13,14

Figura 1: Distribuição mundial da população com mais de 65 anos em 2002, por país. Fonte: http://www.worldmapper.org (acedido em 16-06-2013)

34 | Francisco Luis Pimentel et al. | Oncologia Geriátrica.

Revista Portuguesa de OncologiaRevista Portuguesa de Oncologia

Revista Portuguesa de Oncologia | dezembro 2013 – 3: 32-37 | 35

tratar toxicidades das terapêuticas antineoplásicas. Foram publicadas

recomendações sobre a utilização em idosos de fármacos citotóxicos

e seus grupos, como as antracíclinas que devem ser consideradas no

momento das decisões terapêuticas.24,25 Em termos de recursos humanos,

assiste-se a um aumento do número de médicos com competências em

geriatria e/ou cuidados paliativos, o que cria condições para um trabalho

de equipa com vista à obtenção de um maior benefício para o doente.

No cuidar do doente oncológico, a avaliação de resultados das terapêuticas

instituídas não devem ser apenas medidos pela sobrevivência, mas também

pelos resultados em relação ao estado funcional e à qualidade de vida.14

Como tal, aspetos como a manutenção da independência, a prestação

de cuidados de enfermagem e serviços sociais, ou o adequado suporte

sintomático, revestem-se de um maior significado, sendo necessário uma

abordagem de equipa interdisciplinar para avaliação e intervenção.

A abordagem orientada para o idoso é praticada por uma minoria de

médicos oncologistas. As terapêuticas antineoplásicas instituídas estão

longe de serem as ideais para o doente oncológico idoso. Os idosos em

comparação com populações mais jovens geralmente têm mais comor-

bilidades, tomam mais medicamentos, têm mais efeitos adversos, mais

interações medicamentosas, maior variabilidade do estado nutricional,

e mais variabilidade do estado de saúde crónica subjacente que pode

contribuir para maiores diferenças farmacocinéticas.26

O envelhecimento pode afetar o volume de distribuição de drogas. É

frequente encontrar alterações na composição corporal: concentração

das proteínas plasmáticas; concentração de hemoglobina; aumento da

gordura corporal; e diminuição da água corporal. A função hepática é

alterada pelo envelhecimento, há diminuição do tamanho do fígado e do

fluxo de sangue, com diminuição da síntese de albumina. O metabolismo

hepático de drogas dependente da enzima citocromo P450 está diminuído

no idoso em cerca de 30%, comparativamente a adultos jovens.27 Após

os 40 anos, sabe-se que a taxa de filtração glomerular diminuiu cerca de

0,75 a 1 ml/min por cada ano. Devido a este declínio fisiológico, o

compromisso da função renal faz com que a utilização de fármacos

anti-neoplásicos, que tenham um mecanismo de eliminação renal

importante, tenha que ser realizada com redobrado cuidado. Por exemplo,

o declínio da função renal relacionado com a idade, pode ter um grande

impacto sobre a eficácia e toxicidade da quimioterapia. Os ajustes de dose

são necessários, especialmente nos idosos frágeis28 e recomendações nestas

situações foram já publicadas.29,30 Estas questões evidenciam a necessidade

de individualizar o tratamento do cancro nos doentes idosos, tendo em

conta que o envelhecimento induz mudanças farmacocinéticas e far-

macodinâmicas, quer nos fármacos anti-neoplásicos, quer em fármacos

usados em terapêuticas de suporte, como os analgésicos.31

A polifarmácia, frequente nos doentes idosos, aumenta o risco de reações

adversas por interações farmacológicas.28,32-34 O aumento da utilização

de fármacos anti-neoplásicos orais levanta a questão importante da

adesão à terapêutica, habitualmente menor nos idosos.21,35

Dados sobre farmacocinética em idosos são escassos, essencialmente

Nos doentes idosos com cancro, a utilização da ACG tem como benefícios:

- melhor estimativa da esperança de vida13,16-20 baseada no estado

funcional, comorbilidades, cognição e presença ou ausência de

síndromes geriátricos16;

- melhor avaliação da reserva funcional e da tolerância à quimioterapia;16-20

- diagnóstico de comorbilidades reversíveis que podem interferir

com as terapêuticas anti-neoplásicas;17,18

- identificação de necessidades sociais limitantes de algumas terapêu-

ticas oncológicas.16-18 Idosos que são independentes no início do tra-

tamento do cancro podem tornar-se temporariamente dependentes,

resultado dos problemas associados à doença ou tratamento;16

- melhoria dos cuidados de nutrição e minimização dos riscos associados

à utilização de fármacos;18

- adoção de uma linguagem comum nos cuidados dos doentes idosos

com cancro;8

- identificação da existência ou não de fragilidade e estratificação da

gravidade10,16-18,20 desta;

- avaliação da dependência funcional, com consequente adequação

da utilização dos anti-neoplásicos ao seu potencial risco tóxico;16

- avaliação das condições emocionais e cognitivas, como depressão

e alterações da memória, que podem interferir com a realização do

plano terapêutico.16

A utilização da AGC conduz também a um prolongamento da vida,

prevenção da hospitalização ou admissão para casas de cuidados conti-

nuados e melhoria do bem-estar,10 ou seja, permite uma melhor e mais

eficiente prestação de cuidados aos doentes idosos com cancro.13

No cancro da mama, o tumor mais frequente na mulher idosa, é recomen-

dado que as decisões terapêuticas, para além de serem multidisciplinares,

sejam tomadas também com base numa avaliação geriátrica para otimizar

os resultados.21

Outro ponto importante para a eficácia da AGC, quando comparada

com os cuidados de saúde normais, é a maior efetividade de controlo

ou seguimento por parte da equipa de intervenção.12

Terapêutica oncológica no doente idosoOs doentes idosos podem beneficiar de quimioterapia numa extensão

comparável à dos benefícios em doentes mais jovens, desde que sejam

tomadas algumas precauções. Estas incluem a seleção dos doentes com

base na esperança de vida e na potencial tolerância ao tratamento,

o uso profilático de fatores de crescimento hematopoiéticos para a

quimioterapia moderadamente tóxica, a adequação da primeira dose

do tratamento à função renal, o diagnóstico precoce e tratamento

atempado de efeitos adversos, a prevenção de anemia e a seleção de

fármacos com perfil tóxico mais tolerável.22

Os oncologistas dispõem de recursos para fazer a avaliação geriátrica

global antes de instituir terapêutica8,18 e, do arsenal terapêutico, podem

selecionar os medicamentos mais adequados ao idoso;23 e prevenir e

devido à baixa inclusão destes doentes em ensaios clínicos. Os dados

existentes para os idosos são muitas vezes inferidos, com base em alguns

doentes incluídos em ensaios clínicos que não foram desenhados para

esta população.28 Apesar de 60% dos doentes diagnosticados com cancro

terem 65 anos ou mais, proporcionalmente, apenas 20 a 40% integram

ensaios clínicos de fase II e III, e os que são envolvidos, a grande maioria

tem menos de 70 anos.28 Poucos doentes com mais de 75 anos entram

em ensaios clínicos.23 Por outro lado, os consentimentos informados

não estão adaptados aos idosos.23

A oncologia geriátrica está progressivamente a ganhar importância,

começaram já a surgir normas orientadoras, tais como as diretrizes da

NCCN (www.nccn.org).36

Oncologia GeriátricaO desafio da gestão adequada do número crescente de doentes idosos com

cancro e o seu impacto sobre o aumento dos custos de assistência médica

e social não foram antecipados. As soluções propostas têm sido insuficien-

temente desproporcionadas face à dimensão do problema. Esta tendência

demográfica levou ao surgimento de uma nova disciplina médica, a

Oncologia Geriátrica, assistindo-se ao desenvolvimento por todo o mundo

de programas dedicados à abordagem de doentes idosos com cancro.

Na Oncologia Médica verifica-se um aumento da especialização, nomea-

damente “especialistas de órgão”, que estão cada vez mais voltados para

o tratamento de um tipo de tumor ou de uma doença. No entanto, os

doentes idosos não podem ser tratados da mesma forma que os mais

jovens, devido às comorbilidades, deficiências de órgão e ao status funcional. Desta forma, parece natural que médicos que cuidam do

doente idoso geriátrico, quer num departamento de oncologia, quer num

departamento de geriatria, tenham a designação de “oncologistas

geriátras”. Ficaríamos indignados se o cancro de uma criança não fosse tra-

tado por um oncologista pediátrico. Então, porque não deve um idoso

com cancro que necessite de terapêutica, ser tratado por um especialista

em Oncologia Geriátrica?

A Oncologia Geriátrica pode ser caracterizada por uma abordagem mul-

tidimensional e multidisciplinar, que usa procedimentos éticos e meios

adequados ao cuidar de doentes idosos com cancro nas diferentes etapas

da doença.1 Os idosos vivem tempo suficiente para desenvolver mais

do que uma doença crónica e devem ser tratados com a expectativa de

manter ou aumentar a qualidade de vida, para além da sobrevivência.1

A implementação da Oncologia Geriátrica foi iniciada nos anos oitenta

por pioneiros como Rosemary Yancik, Paul Carbone e Jerry Yates. Alguns

dos primeiros estudos nesta área também começaram na década de

oitenta,e são na sua maioria revisões retrospetivas.36

A nível global, aqueles que se interessam pelo problema dos idosos

com cancro, têm tentado de várias maneiras melhorar a situação, com

iniciativas como a criação da Sociedade Internacional de Oncologia

Geriátrica (International Society of Geriatric Oncology - SIOG – http://

www.siog.org/), com um jornal oficial – Journal of Geriatric Oncology,

a implementação de grupos de trabalho sobre o cancro no idoso, a

realização de conferências científicas, contatos com os líderes de opinião

em oncologia e até mesmo com os políticos, bem como a realização

de conferências voltadas para o público. Os esforços feitos podem ser

considerados positivos mas não suficientes para garantir bons cuidados

ao doente idoso com cancro nos próximos anos.

A SIOG foi fundada em 2000 e iniciou várias task-force para implementar

a investigação na área de Oncologia Geriátrica. Foram criados grupos de

trabalho, a fim de fornecer orientações sobre o uso de medicamentos

antineoplásicos em doentes idosos com cancro. Foram publicadas,

entre outros documentos, orientações sobre a utilização de fatores de cres-

cimento hematopoiéticos em idosos e os requisitos mínimos para a AGC.

Em fevereiro de 2011, a SIOG publicou e divulgou um documento sobre

o que considerava serem as 10 iniciativas prioritárias da Oncologia

Geriátrica,37 e que se encontram resumidas no Quadro 1. Em Portugal

este documento foi enviado ao Ministério da Saúde, Coordenação

Nacional das Doenças Oncológicas, Administrações Regionais de Saúde,

Infarmed, Colégio de Especialidade de Oncologia da Ordem dos Médicos

e a todas as direções clínicas de Instituições públicas de saúde. A estas

últimas, foi solicitado que o documento fosse divulgado nos suportes

de Intranet de cada instituição. Surge a oportunidade de divulgar de

forma direta, através deste documento, a mensagem da SIOG aos médicos

que em Portugal cuidam do doente oncológico.

Quadro 1 - SIOG 10 iniciativas prioritárias: Prioridades Gerais

Educação

1- Aumentar a consciência pública sobre o cancro nos idosos e a necessidade de uma abordagem específica para lidar com o problema:

• Das instituições políticas (ministérios de Saúde, organizações internacionais);• Das sociedades médicas;• Das redes de influência, comunicação social, para desenvolver uma imagem

mais positiva dos doentes oncológicos mais velhos.

2- Integrar a oncologia geriátrica nos currículos de educação médica e de en-fermagem, no ensino pré e pós-graduado.

3- Resolver a escassez de médicos oncologistas / geriatras e de outros profissionais de saúde que cuidam dos doentes idosos:

• Desenvolver / apoiar programas de formação específicos;• Aumentar/ desenvolver financiamento para fomentar investigação académica

em populações que habitualmente não são alvo de estudos

Prática Clínica

4- Desenvolver serviços/departamentos interdisciplinares de oncologia geriátrica, especialmente em instituições académicas e centros dedicados ao tratamento do cancro.

5- Integrar a avaliação geriátrica (incluindo comorbilidades) na tomada de decisões em oncologia e na elaboração de diretrizes.

6- Abordar questões de acesso aos cuidados, incluindo as necessidades do cuidador.

36 | Francisco Luis Pimentel et al. | Oncologia Geriátrica.

Revista Portuguesa de OncologiaRevista Portuguesa de Oncologia

Revista Portuguesa de Oncologia | dezembro 2013 – 3: 32-37 | 37

Conclusão

Atualmente, assiste-se a um crescente envelhecimento da população e,

consequentemente, a um aumento da incidência do cancro nos indivíduos

mais idosos.

Se é certo que estamos numa altura de parcos recursos, existem muitas

atitudes, nomeadamente organizativas, que dependem apenas da vontade

das equipas. É crucial a formação em competências geriátricas gerais e em

particularidades do cancro no idoso e, prioritariamente, compreender

a importância da avaliação global, particularmente perante um doente

idoso frágil. Os objetivos da estratégia terapêutica devem ser o aumento

da sobrevivência e da qualidade de vida. A AGC aplicada no doente idoso

com cancro, tem vindo paulatinamente a demonstrar os benefícios, quer

no aumento da sobrevivência, quer na melhoria da qualidade de vida.

Porém, o nível de utilização por parte dos oncologistas é ainda muito baixo.

A SIOG tem vindo a emanar diretivas de intervenção, em ampla co-

laboração com outras sociedades científicas, nas quais, se recomenda

que todos os intervenientes envolvidos nos cuidados ao doente idoso

geriátrico conheçam e trabalhem para a sua implementação.

O processo de decisão para instituir terapêuticas adequadas à população

geriátrica oncológica tem que ser melhorado, tendo em conta as comor-

bilidades e o performance status, ou seja, recorrendo à AGC. Estudos

futuros terão que incorporar doentes mais idosos para produzir dados

significativos que permitam tomar decisões baseadas em evidência. Dado

o aumento previsto no número de idosos com cancro, iniciativas que

promovam investigação e ensino direcionados a essa população devem

ser uma prioridade.

Referências

1. Terret C, Zulian G, Droz JP. Statements on the interdependence between

the oncologist and the geriatrician in geriatric oncology. Crit Rev Oncol

Hematol 2004;52(2): 127-33.2. Bennett JM, Sahasrabudhe DM, Hall WJ. Medical oncology and geriatric

medicine: is it time for fellowship integration? Cancer 1997;80(7): 1351-3.3. Gosney MA. Geriatric oncology. Age Ageing 2009;38(6): 644-5.4. Fentiman IS, Tirelli U, Monfardini S, et al. Cancer in the elderly: why

so badly treated? Lancet 1990;335(8696): 1020-2.5. Foster JA, Salinas GD, Mansell D, Williamson JC, Casebeer LL. How

does older age influence oncologists’ cancer management? Oncologist

2010;15(6): 584-92.6. Walter LC, Covinsky KE. Cancer screening in elderly patients: a

framework for individualized decision making. JAMA 2001;285(21):

2750-6.7. Bouchardy C, Rapiti E, Blagojevic S, Vlastos AT, Vlastos G. Older female

cancer patients: importance, causes, and consequences of undertreatment.

J Clin Oncol 2007;25(14): 1858-69.

Só será possível obter progressos significativos nos cuidados do doente

idoso, com formação específica das equipas assistenciais em competências

de oncologia geriátrica. Programas de formação em oncologia geriátrica já

foram criados nos Estados Unidos da América, e em França. A formação é

essencial, mas não suficiente. Precisamos também de uma nova organização

para cuidar de idosos com cancro, por exemplo, com a criação de

cuidados de Oncologia Geriátrica dentro de um departamento de

Oncologia Médica. Na Europa, a primeira clínica de oncologia geriátrica

foi estabelecida na década de 1990 no “Léon Bérard Cancer Center” em

Lyon, França, logo seguida pelo “Aviano Cancer Center” em Itália. Nos EUA

em 1993 a primeira instituição a criar um departamento de Oncologia

Geriátrica foi o “Moffit Cancer Center”, em Tampa.1,36

Na passagem do milénio, cresceu o interesse pela Oncologia Geriátrica

fazendo parte de uma solução de cuidados geriátricos globais. Diversas

organizações, tais como a Fundação Hartford, logo seguida pela ASCO,

começaram a apoiar a formação de jovens oncologistas geriátricos.36

Na primeira década deste milénio houve exemplos de financiamentos

governamentais para desenvolver programas de oncologia geriátrica, por

exemplo, pelo NIH, ou o Instituto Nacional do Cancro em França (Inca),

que criou unidades de oncologia geriátrica em cada região principal de

França. Nos EUA, existem currículos propostos para a formação em

Oncologia Geriátrica, pelo “American Board of Internal Medicine”.2 Uma

opção alternativa é a existência de oncologistas médicos a trabalharem

num departamento de geriatria. Esta solução tem sido implementada em

vários centros italianos.

As sociedades científicas nacionais e internacionais têm servido de

catalisadores à formação em Oncologia Geriátrica. Por todo o mundo

as sociedades médicas de oncologia têm prestado atenção crescente aos

doentes idosos. Por exemplo a ASCO criou um curriculum em Oncologia

Geriátrica36, e a ESMO (European Society of Medical Oncology) e a SIOG

em conjunto publicaram um livro de bolso sobre Oncologia Geriátrica.38

Nas reuniões anuais da ASCO, ESMO, e a AGS (American Geriatrics Society),

existem sempre sessões especiais dedicadas à oncologia geriátrica.

8. Monfardini S, Balducci L. A comprehensive geriatric assessment

(CGA) is necessary for the study and the management of cancer in

the elderly. Eur J Cancer 1999;35(13): 1771-2.9. Puts MT, Hardt J, Monette J, Girre V, Springall E, Alibhai SM. Use of

geriatric assessment for older adults in the oncology setting: a systematic

review. J Natl Cancer Inst 2012;104(15): 1133-63.10. Rodin MB, Mohile SG. A practical approach to geriatric assessment in

oncology. J Clin Oncol 2007;25(14): 1936-44.11. Extermann M, Hurria A. Comprehensive geriatric assessment for older

patients with cancer. J Clin Oncol 2007;25(14): 1824-31.12. Maas HA, Janssen-Heijnen ML, Olde Rikkert MG, Machteld Wymenga

AN. Comprehensive geriatric assessment and its clinical impact in

oncology. Eur J Cancer 2007;43(15): 2161-9.13. Zagonel V. Importance of a comprehensive geriatric assessment in

older cancer patients. Eur J Cancer 2001;37 Suppl 7: S229-33.14. Chen CC, Kenefick AL, Tang ST, McCorkle R. Utilization of

comprehensive geriatric assessment in cancer patients. Crit Rev

Oncol Hematol 2004;49(1): 53-67.15. Mandilaras V, Wan-Chow-Wah D, Monette J, Gaba F, Monette M,

Alfonso L. The impact of cancer therapy on cognition in the elderly.

Front Pharmacol 2013;4: 48.16. Balducci L, Extermann M. Cancer and aging. An evolving panorama.

Hematol Oncol Clin North Am 2000;14(1): 1-16.17. Repetto L, Fratino L, Audisio RA, et al. Comprehensive geriatric

assessment adds information to Eastern Cooperative Oncology Group

performance status in elderly cancer patients: an Italian Group for

Geriatric Oncology Study. J Clin Oncol 2002;20(2): 494-502.18. Repetto L, Venturino A, Fratino L, et al. Geriatric oncology: a clinical

approach to the older patient with cancer. Eur J Cancer 2003;39(7):

870-80.19. Terret C, Albrand G, Droz JP. Geriatric assessment in elderly patients

with prostate cancer. Clin Prostate Cancer 2004;2(4): 236-40.20. Overcash JA, Beckstead J, Moody L, Extermann M, Cobb S. The

abbreviated comprehensive geriatric assessment (aCGA) for use in

the older cancer patient as a prescreen: scoring and interpretation.

Crit Rev Oncol Hematol 2006;59(3): 205-10.21. Markopoulos C, van de Water W. Older patients with breast cancer:

is there bias in the treatment they receive? Ther Adv Med Oncol

2012;4(6): 321-7.22. Wildiers H. Treatment Strategies and Practice Guidelines in Geriatric.

Business Briefing: US Oncology Review 2006: 12-16.

23. Monfardini S. Prescribing anti-cancer drugs in elderly cancer patients.

Eur J Cancer 2002;38(18): 2341-6.24. Aapro M. SIOG (International Society of Geriatric Oncology)

recommendations for anthracycline use in the elderly. Hematol Rep

2011;3(3s): e6.25. Aapro M, Bernard-Marty C, Brain EG, et al. Anthracycline cardiotoxicity

in the elderly cancer patient: a SIOG expert position paper. Ann Oncol

2011;22(2): 257-67.26. Lichtman SM, Skirvin JA, Vemulapalli S. Pharmacology of antineoplastic

agents in older cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 2003;46(2): 101-14.27. Sotaniemi EA, Arranto AJ, Pelkonen O, Pasanen M. Age and cytochrome

P450-linked drug metabolism in humans: an analysis of 226 subjects

with equal histopathologic conditions. Clin Pharmacol Ther

1997;61(3): 331-9.28. Jørgensen T, Hallas J, Land L, Herrstedt J. Comorbidity and polypharmacy

in elderly cancer patients: The significance on treatment outcome and

tolerance. J Geriartic Oncol 2010;1(1): 87-102.29. Kimmick GG, Fleming R, Muss HB, Balducci L. Cancer chemotherapy in

older adults. A tolerability perspective. Drugs Aging 1997;10(1): 34-49.30. Lichtman SM, Wildiers H, Launay-Vacher V, Steer C, Chatelut E, Aapro

M. International Society of Geriatric Oncology (SIOG) recommendations

for the adjustment of dosing in elderly cancer patients with renal

insufficiency. Eur J Cancer 2007;43(1): 14-34.31. He X, Clarke SJ, McLachlan AJ. Clinical pharmacology of chemotherapy

agents in older people with cancer. Curr Gerontol Geriatr Res

2011;2011: 628670.32. Corcoran ME. Polypharmacy in the Older Patient With Cancer. Cancer

Control 1997;4(5): 419-28.33. Cramer JA. Enhancing patient compliance in the elderly. Role of

packaging aids and monitoring. Drugs Aging 1998;12(1): 7-15.34. Maggiore RJ, Gross CP, Hurria A. Polypharmacy in older adults with

cancer. Oncologist 2010;15(5): 507-22.35. Urquhart J. Patient compliance with crucial drug regimens: implications

for prostate cancer. Eur Urol 1996;29 Suppl 2: 124-31.36. Extermann M. Geriatric oncology: an overview of progresses and

challenges. Cancer Res Treat 2010;42(2): 61-8.37. SIOG. The SIOG 10 Priorities Initiative. 2011; http://www.siog.org/

images/SIOG_documents/siog.10.priorities.brochure.pdf: 1-18.38. Schrijvers D, Aapro M, Zakotnik B, Audisio R, van Halteren H, A. H.

Handbook of Cancer in the Senior Patient. New York, London: Informa

Healthecare. 2010.

Investigação

7 - Desenvolver, testar e disseminar instrumentos de utilização simples que permitam fazer rastreio de situações que devem ser referenciadas a serviços multidisciplinares, e incentivar abordagens integradas pelos oncologistas e geriatras.

8 - Criar uma definição clara e operacional de vulnerabilidade / fragilidade aplicável ao doente oncológico.

9 - Aumentar a relevância dos ensaios clínicos para os doentes idosos:

• Exigir ensaios de fase III para populações de idosos com cancro, de forma a ser possível obter resultados específicos e pertinentes nessa população;

• Incluir nos ensaios de fase II e III doentes com altos níveis de comorbilidades ou com deficiências funcionais, com recurso a técnicas de estratificação ou de criação de braços adicionais;

• Desenhar ensaios específicos para doentes idosos oncológicos.

10 - Promover a investigação multidisciplinar, básica/translacional na interface do envelhecimento e cancro.

Revista Portuguesa de Oncologia

Revista Portuguesa de Oncologia | dezembro 2013 – 3: 38-42 | 39 38

Revista Portuguesa de Oncologia

Autores

Miguel Barbosa

Filiação

Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro

Serviço de Oncologia Médica

Vila Real

Correspondência

Miguel Barbosa

Morada: Urbanização Villa Sol, Lote 3, Bloco B,

5º Direito

5000-065 Vila Real

Email: miguelbarbosa75@gmail.com

artigo de revisão

Implicações para o tratamento sistémico do estudo ACOSOG Z0011The American College of Surgeons Oncology Group Z0011

trial: consequences for systemic treatment

Conflitos de Interesse

O autor declara que não há qualquer conflito de

interesses.

Data de Submissão: 21 de outubro de 2013

Data de Aceitação: 3 de dezembro de 2013

Resumo

A cirurgia mamária com biopsia de gânglio sentinela constitui a atitude terapêutica estado da

arte perante um cancro da mama inicial com axila clínica e imagiologicamente negativa. A

realização de esvaziamento ganglionar axilar subsequente decorre da identificação de células

neoplásicas no gânglio sentinela, embora a evidência científica mais recente questione a sua

utilidade sob determinadas circunstâncias. Este artigo avalia as consequências na indicação

para tratamento adjuvante sistémico da omissão do esvaziamento axilar em doentes com

cancro da mama e biopsia de gânglio sentinela positiva.

Palavras-chave: cancro da mama, esvaziamento axilar, gânglio sentinela, quimioterapia

Abstract

Axillary lymph-nodal involvement has been regarded as a crucial element in the decision-making regarding the indication for subsequent adjuvant systemic treatment. Provocative results from a recently published randomized trial suggest that axillary dissection can be safely avoided in patients with positive sentinel lymph nodes. This paper evaluate how the omission of axillary dissection would have altered the indication for adjuvant systemic treatment in patients with early breast cancer submitted to conservative surgery with positive sentinel lymph nodes.Keywords: breast cancer, axillary dissection, sentinel lymph node, chemotherapy

Introdução

A presença e extensão do envolvimento ganglionar axilar pelo cancro da mama representa um

dos principais indicadores de recorrência da doença e sobrevivência: a presença de metástases

axilares diminui em 28 a 40% a sobrevivência aos 5 anos1.

A dissecção axilar é, desde há muito considerada, como um procedimento de estadiamento

em doentes com cancro da mama. O envolvimento dos gânglios linfáticos axilares permite a

identificação dos pacientes com risco aumentado de recorrência loco-regional e à distância,

ou seja, com risco aumentado de morte associada à doença oncológica, constituindo ainda

um elemento essencial no processo de decisão terapêutica relativamente a procedimentos

pós-cirúrgicos, como a radioterapia (RT), hormonoterapia ou quimioterapia (QT) adjuvante.

A título de exemplo refira-se que o envolvimento ganglionar axilar extenso (de 3 ou mais

gânglios) é amplamente considerado como indicação para a realização de QT, independentemente

das características biológicas do tumor2.

O esvaziamento axilar (EA) possibilita ainda a optimização do controlo

locorregional da doença e um eventual aumento da sobrevivência,

embora frequentemente se associe a morbilidade significativa, nome-

adamente linfedema, dor, rigidez, formação de seroma ou lesões dos ple-

xos braquial e vascular3,4.

A biopsia do gânglio sentinela (BGS) constitui uma das principais histórias

de sucesso na cirurgia oncológica. Este procedimento assume-se como a

atitude cirúrgica estado da arte em doentes com cancro da mama e axila

clínica e imagiologicamente negativa encontrando-se cientificamente

suportado por uma ampla bibliografia, incluindo 7 estudos aleatorizados e

69 estudos observacionais5,6. A realização da BGS sem EA subsequente nos

doentes nos quais não é identificado envolvimento metastático, permite

uma redução significativa das morbilidades associadas à dissecção axilar7.

Na atualidade questiona-se a necessidade de todos os doentes com gân-

glio sentinela (GS) positivo realizarem EA. Na opinião de muitos cirurgiões

oncológicos tal não é o caso: Bilimoria e colegas demonstraram num

estudo retrospectivo de base nacional que até 19% dos doentes com

macrometástases (> 2 mm) e até 36% dos doentes com micrometástases

(0,2 a 2 mm) identificadas no GS nos Estados Unidos da América entre 1998

e 2006 não foram submetidos a EA subsequente, sem que tal acarretasse

risco aumentado de recidiva axilar ou afectasse a sobrevivência global

(SG) aos 5 anos8.

Estes resultados foram confirmados pelo estudo do American College of

Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z00119. Neste ensaio clínico

prospectivo, multicêntrico, fase III, 813 doentes com cancro da mama

estadio T1 ou T2, axila clinicamente negativa e GS positivo (após coloração

por hematoxilina-eosina, não tendo sido considerada a positividade por

imunohistoquímica) foram submetidas a cirurgia conservadora e aleato-

rizadas para EA (número mínimo de 10 gânglios excisados) ou ausência

de intervenção terapêutica axilar. Todas as doentes foram posteriormente

submetidas a tratamento adjuvante sistémico (de acordo com a escolha do

oncologista assistente) e RT ao tecido mamário remanescente. O objectivo

primário do estudo foi a avaliação da SG e o objectivo secundário a sobre-

vivência livre de doença (SLD).

Não se verificaram diferenças entre os grupos no que diz respeito à

sobrevivência livre de recorrência locorregional aos 5 anos (96,7% no

grupo submetido apenas a BGS versus 95,7 no grupo submetido a EA;

P = 0,28), SLD aos 5 anos (83,9% para o grupo submetido apenas a BGS

e 82,2% para o grupo submetido a EA; P = 0.14) ou SG (Hazard ratio 0,79

favorável ao grupo de tratado apenas com BGS, portanto inferior ao

valor predeterminado de 1,3 que identificaria a superioridade do grupo

submetido a EA). Nos últimos 2 anos diversas instituições, principalmente

americanas, incorporaram os resultados do estudo Z0011 na prática clinica

diária, não procedendo a EA nos doentes que cumprem os critérios de

inclusão no ensaio5. Esta atitude conduz contudo a uma informação

insuficiente sobre o número total de gânglios linfáticos axilares envolvidos

e como tal pode influenciar a realização de tratamento adjuvante sistémico,

nomeadamente de QT.

Terapêutica oncológica no doente idosoOs resultados do estudo ACOSOG Z0011 apoiam o conceito que o EA

pode ser omitido em doentes com cancro da mama inicial (inferior a 5

cm) e axila clinicamente negativa, submetidas a cirurgia conservadora

e RT mamária. O tratamento sistémico foi administrado a 97% dos

doentes no grupo submetido a BGS e a 96% dos doentes submetidos a

EA, não se verificando diferenças na proporção de pacientes submetidas

a hormonoterapia, QT ou ambos. A associação de antraciclinas e taxanos

constituiu o tipo de QT mais frequente em ambos os grupos. Não se

verificaram diferenças no número do doentes submetidos a RT mamária

entre os braços (89, 6% versus 88,9%). Refira-se que das 355 doentes

submetidos a EA, 97 (27%) apresentavam envolvimento metastático

ganglionar adicional, incluindo 35 doentes (10%) com micrometástases

no GS e macrometástases nos restantes gânglios axilares removidos.

Embora os resultados deste estudo não se possam generalizar devido

à pouca representatividade de alguns grupos, nomeadamente doentes

jovens ou tumores com ausência de sensibilidade hormonal, mesmo

nestas subpopulações não se verificou tendência para o aumento de

recorrência ganglionar axilar.

Reimer e colegas publicaram em 2008 um estudo de uma única instituição

em que avaliaram o impacto do desconhecimento do status ganglionar

axilar na tomada de decisões sobre o tratamento adjuvante. Ao longo do

período de 1 ano foram reapresentados em consulta multidisciplinar, de

forma anónima, 207 casos clínicos de doentes com cancro da mama

previamente discutidos mas sem informação relativa ao envolvimento

axilar. As diferenças entre as decisões tomadas nas duas reuniões foram

classificadas como major (realização ou não de QT e/ou RT) ou minor (diferença entre os regimes de QT escolhidos). A indisponibilidade da

informação relativa ao status ganglionar axilar resultou em alterações

major relativamente ao tratamento adjuvante em 37 doentes (17,9%) e

em alterações minor em 35 doentes (16,9%). Apesar deste facto a SG

calculada utilizando o nomograma “Adjuvant! Online” (www.adjuvan-

tonline.com) não foi significativamente diferente entre os grupos. Os

autores concluíram que o conhecimento sobre o envolvimento ganglionar

axilar acrescenta uma informação importante na determinação do trata-

mento adjuvante (QT e RT) mais adequado10.

Os resultados do ensaio AMAROS, um estudo multicêntrico, fase III,

conduzido pela European Organisation for Research and Treatment of

Cancer (EORTC) foram contudo diferentes11. Neste ensaio doentes com

cancro da mama inferior a 3 cm, axila clinicamente negativa e BGS

positiva foram aleatorizadas entre EA ou radioterapia axilar (50 Gy em

25 fracções de 2 Gy, 5 dias por semana). O principal objetivo foi a

demonstração de não inferioridade entre os grupos no que diz respeito

à sobrevivência livre de recorrência axilar. Straver e colegas publicaram

em 2010 uma análise preliminar, avaliando o desconhecimento sobre

o envolvimento ganglionar axilar nas decisões relativas ao tratamento

adjuvante sistémico. Os autores consideraram elegíveis 566 doentes

com BGS positiva, aleatorizadas para EA (300 doentes) ou radioterapia

axilar (RTA) (266 doentes). A maioria dos doentes apresentava tumores

inferiores a 2 cm (54% no grupo submetido a EA e 53% no grupo que

40 | Miguel Barbosa | Implicações para o tratamento sistémico do estudo ACOSOG Z0011

Revista Portuguesa de OncologiaRevista Portuguesa de Oncologia

Revista Portuguesa de Oncologia | dezembro 2013 – 3: 38-42 | 41

realizou RTA) com macrometástases no GS (61% versus 66%, res-

pectivamente). Nos doentes submetidos a EA a maioria apresentava

envolvimento de até 3 gânglios linfáticos enquanto que a proporção

de doentes com 4 ou mais gânglios axilares positivos foi baixa (12%).

Embora o número de gânglios linfáticos envolvidos no braço da RTA

fosse desconhecido não se verificaram diferenças entre os grupos na

administração de QT adjuvante e hormonoterapia (58% e 68%

respectivamente no grupo submetido a EA e 61% e 76% respectivamente

no grupo que realizou RTA). Em análise multivariada a idade, o grau

tumoral, a multifocalidade e o tamanho das metástases do GS afecta-

ram significativamente a decisão sobre a administração da QT adjuvante,

mas não o tipo de tratamento realizado (EA versus RTA). Este estudo

não recolheu os dados relativos à expressão de receptores hormonais

e do Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2), pelo que

não foram considerados na análises multivariada. Refira-se que maioria

dos doentes com 4 ou mais gânglios axilares positivos foi classificado

clinicamente como de alto risco (95%), ainda antes do conhecimento

sobre o número de gânglios envolvidos. Os autores concluíram que o

desconhecimento sobre a extensão do envolvimento ganglionar axilar

no braço sob RTA não teve impacto na administração de tratamento

sistémico adjuvante.

Montemurro e colegas avaliaram se a omissão do EA poderia alterar

a indicação para a QT adjuvante em doentes com cancro da mama e

axila clinicamente negativa, submetidos a cirurgia conservadora e com

positividade de 1 ou 2 gânglios sentinela2. Para tal procederam a uma

avaliação retrospectiva, relativa a uma única instituição, de um período

de 11 anos (2000 a 2011). Os critérios de inclusão foram semelhantes

aos do estudo ACOSOG Z0011 e todos os doentes com envolvimento

metastático ganglionar axilar (micro e macrometástases) demonstrável

pela BGS foram submetidos a EA. Cada caso clínico foi discutido de

forma anónima na respectiva consulta multidisciplinar de mama

em 2 fases: na 1ª discussão apenas foi disponibilizado a idade do doente,

a histopatologia, a imunohistoquímica e o número de gânglios sentinela

excisados e positivos (micro e macrometástases); na 2ª reunião foi

adicionada a informação respeitante ao número total de gânglios

excisados e envolvidos pela doença. Em cada discussão 2 oncologistas

médicos, de forma independente, decidiram entre 3 indicações de

tratamento com base no Consenso de St. Gallen de 201112: QT adjuvante;

discussão da eventual realização de QT adjuvante com o doente; não

realização de QT. No final de cada ronda as decisões dos oncologistas

médicos foram apresentadas aos restantes elementos da consulta multidis-

ciplinar e as indicações discordantes foram novamente discutidas até

se chegar a um consenso. Os resultados obtidos foram comparados

com recurso ao teste de homogeneidade marginal, um tipo de teste

não-paramétrico utilizado para comparar 2 variáveis categóricas

relacionadas.

Um total de 321 doentes preenchiam os critérios de inclusão e foram

considerados elegíveis para o estudo. A mediana do número de gânglios

sentinela excisados foi de 1 (1 a 2) e foram identificadas macrometástases

em 55% doentes e micrometástases em 45%. Duzentos e vinte e cinco

doentes (70%) não apresentaram envolvimento pela doença oncológica

nos restantes gânglios excisados enquanto que 44 doentes (14%) esse

envolvimento era extenso (3 ou mais gânglios).

Cinquenta e dois doentes (16%) viram a sua indicação de tratamento

sistémico alterada na 2ª consulta multidisciplinar de mama. Na 1ª reunião

a QT adjuvante foi decidida para 52% dos doentes, a realização de QT

dependente de discussão com o doente em 23% dos casos e a não reali-

zação de QT em 25%. Na 2ª reunião a indicação de QT foi decidida para

62% dos doentes, a realização de QT dependente de discussão com o

doente em 16% dos casos e a sua não realização em 22%. A diferença na

proporção entre cada indicação atingiu a significância estatística pelo

teste de homogeneidade marginal (P < 0.001).

A maioria das mudanças na indicação de tratamento adjuvante na 2ª

reunião foram no sentido da realização de QT adjuvante, mas em apenas

9 doentes (2,8%) para os quais a QT adjuvante não estava indicada

inicialmente é que esta foi recomendada e em 6 doentes (1,9%) proposta

para discussão. A maioria das alterações na indicação do tratamento

ocorreram em tumores Luminal A (tumores com receptores hormonais

positivos, HER2 negativo e Ki-67 < 14%; 33% das mudanças) e Luminal

B/HER2 negativo (tumores com receptores hormonais positivos, HER2

negativo e Ki-67 elevado; 63% das mudanças)13. Não se verificou qual-

quer mudança na decisão de tratamento adjuvante nos tumores triplo

negativo e nos tumores HER2 positivo. Uma análise exploratória dos

tumores Luminal A e B/HER2 negativo revelaram que o único factor

preditivo que impediu uma mudança de decisão terapêutica foi o valor

de Ki67 superior a 20%. Os autores concluíram que a omissão do EA em

doentes com BGS positiva pode alterar a indicação para a realização de

QT adjuvante nos tumores com positividade para receptores hormonais

e negatividade para o HER2.

Discussão

A introdução da BGS revolucionou a abordagem cirúrgica dos doentes com

cancro da mama, possibilitando a obtenção de um correto estadiamento da

doença com menor morbilidade comparativamente ao EA. Esta técnica

baseia-se na hipótese introduzida em 1977 por Cabanas no tratamento

do carcinoma do pénis e que sustenta que, no processo de migração de

um carcinoma primário, as células tumorais percorrem o sistema linfá-

tico até um único gânglio linfático antes de envolverem os restantes

gânglios dessa área de drenagem14. O GS representa por isso o primeiro

gânglio linfático a receber a drenagem do tumor e a sua identificação e

análise prevê o eventual envolvimento dos restantes gânglios. A evidência

científica que sustenta a validade desta hipótese é robusta. Por exemplo,

no estudo NSABP B-32, prospectivo, multicêntrico, fase III, 5611 doentes

com cancro da mama foram aleatorizadas entre EA ou BGS e EA apenas se

o GS revelasse a presença de doença. Não se verificou qualquer diferença na

SG entre os grupos, assim como na SLD ou na frequência de recorrência

axilar6.

Na atualidade acumula-se a evidência científica que mesmo com um

GS positivo nem sempre é necessário proceder a EA. No estudo IBCSG

23-01, multicêntrico, de fase III, Galimberti e colegas aleatorizaram 934

doentes com cancro da mama inferior a 5 cm e com uma ou mais mi-

crometástases (0,2 a 2 mm) do GS, sem envolvimento extracapsular,

para EA ou não. Após um seguimento mediano de 5 anos a SLD foi de

84,4% para o grupo de doentes submetida a EA e 87,8% para o grupo de

doentes que não realizou abordagem cirúrgica adicional na axila, pelo

que os autores concluíram que o EA pode ser evitado em doentes com

cancro da mama e envolvimento limitado do GS15.

No recente consenso de St. Gallen é afirmado que o EA pode ser

omitido em doentes com cancro da mama e micrometástases nos gân-

glios sentinela (com base no estudo IBCSG) e em doentes submetidos a

cirurgia conservadora e RT mamária com macrometástases em até 2

gânglios sentinela (com base no estudo ACOSOG Z0011). Embora os

membros do painel considerem que o envolvimento ganglionar não

constitui por si só uma indicação para a realização de QT, apenas um

número reduzido consideraria não realizar QT em doentes com 4

ou mais gânglios linfáticos axilares envolvidos13. Continua portanto a

considerar-se o envolvimento axilar extenso como um indicador de

agressividade da doença oncológica, independentemente da biologia

do tumor.

Nos estudos ACOSOG Z0011, IBCSG 23-01 ou AMAROS não se verificaram

diferenças na escolha do tratamento sistémico ou nos resultados obtidos,

independentemente da realização de EA ou não após a BGS. Contudo em

cerca de 16% dos doentes incluídos no estudo de Montemurro procedeu-se

a uma revisão da indicação do tratamento adjuvante após o conhecimento

do número de gânglios axilares envolvidos. Esta mudança verificou-se no

sentido da realização de QT adjuvante e de forma quase exclusiva no sub-

grupo de doentes com tumores hormonossensíveis e HER2 negativo. No

grupo de doentes com tumores triplo negativo e HER2 positivo com GS

positivo, o facto de a indicação para a realização de QT adjuvante ser

consensual faz com que a extensão da metastização ganglionar não

seja considerada uma informação essencial na definição da estratégia

terapêutica5. Desta forma os cancros da mama Luminal A e Luminal B/

HER2 negativo representam aqueles onde a incerteza sobre a eventual

realização de tratamento adjuvante é maior, apesar de se tratarem de

subtipos de doença onde a probabilidade de recorrência axilar após

uma BGS positiva sem EA seja baixa16.

A questão a ser colocada deverá ser portanto se nos tumores Luminal

A e Luminal B/HER negativo e BGS positiva a informação sobre quais

os doentes que não beneficiam de QT adjuvante advirá do EA ou de um

outro indicador? Provavelmente a resposta encontra-se na genética. Na

atualidade o teste Oncotype DX® permite a identificação dos doentes

com cancro da mama hormonossensível, sem envolvimento ganglionar

axilar, que mais beneficiam da QT adjuvante17. Não existe contudo

nenhum teste genético aprovado na seleção de doentes com tumores

hormonossensíveis e envolvimento axilar para realização de tratamento

citostático.

O ensaio clínico S8814 recrutou 1477 doentes com cancro da mama

hormonossensível e envolvimento axilar para a realização de tratamento

com tamoxifeno ou QT com regime FAC e tamoxifeno. O grupo tratado

de forma sequencial com FAC e tamoxifeno apresentou um aumento

significativo na SLD e SG. Albain e colegas procederam a uma análise

retrospectiva da população incluída neste ensaio utilizando o Oncotype

DX® e concluíram que o teste prevê adequadamente quais os doentes

com axila positiva que mais beneficiaram com a realização de QT con-

tendo antraciclina18.

Na atualidade encontra-se em fase de recrutamento o estudo RxPonder,

da responsabilidade do grupo SWOG, que tentará confirmar a eventual

ineficácia da QT em doentes com cancro da mama hormonossensível

e envolvimento axilar com um resultado do teste Oncotype DX® baixo

a intermédio.

Conclusão

Atualmente assiste-se a uma mudança de paradigma no tratamento dos

doentes com cancro da mama e BGS positiva. O estudo IBCSG 23-01 de-

monstrou que não é necessário EA perante a presença de micrometástases

no GS desde que cumpridas determinadas condições (micrometástases

sem envolvimento extra-capsular, axila clinicamente negativa e cancro da

mama inferior a 5 cm). Por sua vez o estudo ACOSOG Z0011, com mais de

6 anos de seguimento, concluiu que o EA pode ser omitido em doentes

com macrometástases em 1 ou 2 GS tratadas com cirurgia conservadora e RT

mamária, desde que apresentem axila clinicamente negativa e cancro da

mama inferior a 5 cm. Simultaneamente acumula-se evidência científica

que demonstra que a ausência de informação relativa à extensão do

envolvimento ganglionar axilar nas doentes poupadas a EA não condicio-

na de forma significativa a escolha do tratamento adjuvante, com exceção

dos subgrupos de tumores Luminal A e Luminal B/HER2 negativo. A

disponibilização de indicadores de prognóstico fiáveis e robustos para

os doentes com cancro da mama e GS positivo, principalmente para os

tumores com sensibilidade hormonal, deverá constituir um dos objectivos

prioritários de investigação. Parafraseando Cody: “Talvez aquilo que os

nossos doentes com cancro da mama mais necessitem não seja mais

cirurgia mas melhor ciência”5.

Referências

1. Carter CL, Allen C, Henson DE. Relation of tumor size, lymph node

status, and survival in 24,740 breast cancer cases. Cancer. 1989 Jan

1;63(1):181-187.2. Montemurro F, Maggiorotto F, Valabrega G et al. Omission of axillary

dissection after a positive sentinel node dissection may influence

adjuvant chemotherapy indications in operable breast cancer

patients. Ann Surg Oncol. 2012 Nov;19(12):3755-3761.

Revista Portuguesa de Oncologia

43 42 | Miguel Barbosa | Implicações para o tratamento sistémico do estudo ACOSOG Z0011

Revista Portuguesa de Oncologia

Paraganglioma Cervical - um caso clínicoCervical paraganglioma – a case report

Autores

Mónica Oliveira1; Fátima Caratão2; Pedro Costa3

Instituições1 Interna do 5º ano do Internato Complementar

de Cirurgia Geral do Serviço de Cirurgia Geral

do Hospital José Joaquim Fernandes 2 Chefe de Serviço de Cirurgia Geral do Hospital

José Joaquim Fernandes3 Assistente Hospitalar Graduado de Medicina

Interna do Hospital José Joaquim Fernandes

Correspondência

Mónica Oliveira

Serviço de Cirurgia Geral do Hospital José Joaquim

Fernandes (ULSBA)

Rua Dr. António Fernando Covas Lima; 7801-849

Beja

E-mail: monicarfp@gmail.com ;Tlm.: 912 972 788

Conflitos de Interesse

Os autores declaram nada em relação a conflito

de interesses.

Data de Submissão: 27 de dezembro de 2012

Data de Aceitação: 5 de março de 2013

Resumo

Os Paragangliomas são tumores raros provenientes da crista neural, contendo células que têm

a capacidade de segregar catecolaminas e neuropéptidos. Manifestam-se frequentemente por

massas não dolorosas de crescimento insidioso. Estes tumores podem ser funcionantes ou não

funcionantes, sendo que, nos primeiros, as manifestações clínicas são maioritariamente

resultantes da secreção de catecolaminas. Em 10 a 50% dos casos são hereditários.

Objetivos: Pretende-se apresentar um caso clínico de Paraganglioma cervical.

Métodos: Relata-se o caso de um doente, sexo feminino, 36 anos, referenciada à consulta

externa de Cirurgia Geral por nódulo palpável na região laterocervical esquerda associado

a dor.

Resultados: A doente foi submetida a biópsia excisional do nódulo, cujo diagnóstico anáto-

mo-patológico revelou a presença de Paraganglioma. Foi efetuado estadiamento e posterior

tratamento.

Conclusões: O diagnóstico e estadiamento do Paraganglioma devem ser exaustivamente

efetuados, sendo ainda controverso o seu tratamento standard.

Palavras-chave: paraganglioma cervical, nódulo cervical, abordagem diagnóstica e terapêutica.

Abstract

The paragangliomas are rare tumors derived from the neural crest, containing cells that have the capacity to secrete catecholamines and neuropeptides. They are often manifested by non-painful masses with insidious growth. The Paragangliomas may be functioning or non-functioning, and the clinical manifestations of the first ones, mostly result from the secretion of catecholamines. Ten to 50% of cases are inherited. Objectives: The aim of this report is to present a clinical case of cervical paraganglioma. Methods: We report a clinical case of a female patient, 36 years old, who was refered to the surgery consultation, presenting one palpable nodule in the left laterocervical region associated with pain. Results: The patient underwent excisional biopsy of the nodule, whose pathological diagnosis was a Paraganglioma. Staging and treatment where made. Conclusions: The diagnosis and staging of Paraganglioma should be thoroughly carried out. Paraganglioma’s standard treatment remains controversial.Keywords: cervical paraganglioma, cervical node, diagnostic and therapeutic approach.

caso clínico

3. Sosa JA D-WM, Gusev Y, Choti MA, Lange JR, Dooley WC, Zeiger MA.

Association between extent of axillary lymph node dissection and

survival in patients with stage I breast cancer. Ann Surg Oncol. 1998

Mar;5(2):140-149.4. Shaw JH, Rumball EM. Complications and local recurrence following

lymphadenectomy. Br J Surg. 1990 Jul;77(7):760-764.5. Cody HS. Does the rapid acceptance of ACOSOG Z0011 compromise

selection of systemic therapy? Ann Surg Oncol. 2012 Nov;19(12): 3643-3645.6. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB et al. Sentinel-lymph-node resection

compared with conventional axillary-lymph-node dissection in

clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival

findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol.

2010 Oct;11(10):927-933.7. Lucci A, McCall LM, Beitsch PD et al. Surgical complications

associated with sentinel lymph node dissection (SLND) plus axillary

lymph node dissection compared with SLND alone in the American

College of Surgeons Oncology Group Trial Z0011. J Clin Oncol. 2007

Aug 20;25(24):3657-3663.8. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Hansen NM et al. Comparison of sentinel

lymph node biopsy alone and completion axillary lymph node

dissection for node-positive breast cancer. J Clin Oncol. 2009 Jun

20;27(18):2946-2953.

9. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV et al. Axillary dissection vs no

axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel

node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA. 2011 Feb

9;305(6):569-575.10. Reimer T FR, Markmann S, Stachs A, Gerber B. How important is the

axillary nodal status for adjuvant treatment decisions at a breast cancer

multidisciplinary tumor board? A survival analysis. Ann Surg Oncol.

2008 Feb;15(2):472-477.11. Straver ME, Meijnen P, van Tienhoven G et al. Role of axillary

clearance after a tumor-positive sentinel node in the administration

of adjuvant therapy in early breast cancer. J Clin Oncol. 2010 Feb

10;28(5):731-737.12. Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, Gelber RD, Thurlimann B, Senn

HJ. Strategies for subtypes--dealing with the diversity of breast

cancer: highlights of the St. Gallen International Expert Consensus

on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011. Ann Oncol.

2011 Aug;22(8):1736-1747.13. Goldhirsch A, Winer EP, Coates AS et al. Personalizing the treatment of

women with early breast cancer: highlights of the St Gallen International

Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer

2013. Ann Oncol. 2013 Sep;24(9):2206-2223.14. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma.

Cancer. 1977 Feb;39(2):456-466.15. Galimberti V CBF, Zurrida S, Viale G, Luini A, Veronesi P, Baratella P,

Chifu C, Sargenti M, Intra M, Gentilini O, Mastropasqua MG,

Mazzarol G, Massarut S, Garbay JR, Zgajnar J, Galatius H, Recalcati

A, Littlejohn D, Bamert M, Colleoni M, Price KN, Regan MM,

Goldhirsch A, Coates AS, Gelber RD, Veronesi U. Axillary dissection

versus no axillary dissection in patients with sentinel-node microme-

tastases (IBCSG 23-01): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet

Oncol. 2013 Apr;14(4):297-305.16. Coates AS, Colleoni M, Goldhirsch A. Is adjuvant chemotherapy

useful for women with luminal a breast cancer? J Clin Oncol. 2012

Apr 20;30(12):1260-1263.17. Paik S, Tang G, Shak S et al. Gene expression and benefit of chemotherapy

in women with node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer. J

Clin Oncol. 2006 Aug 10;24(23):3726-3734.18. Albain KS, Barlow WE, Shak S et al. Prognostic and predictive value of

the 21-gene recurrence score assay in postmenopausal women with

node-positive, oestrogen-receptor-positive breast cancer on chemotherapy:

a retrospective analysis of a randomised trial. Lancet Oncol. 2010

Jan;11(1):55-65.

44 | Mónica Oliveira et al. | Paraganglioma cervical

Revista Portuguesa de OncologiaRevista Portuguesa de Oncologia

Revista Portuguesa de Oncologia | dezembro 2013 – 3: 43-46 | 45

Introdução

Os Paragangliomas são tumores raros que ocorrem em 2:1milhão/ano.

Ocorrem predominantemente no sexo feminino na 5ª e 6ª décadas de

vida (ratio mulher/homem: 4/1), não sendo conhecidos fatores de risco

associados. São tumores provenientes da crista neural, contendo células

que têm a capacidade para segregar catecolaminas e neuropéptidos.

Embora sejam multicêntricos em 3%-10%1 dos casos, os paragangliomas

podem localizar-se isoladamente em quatro zonas distintas. Em função

da localização anatómica, características histoquímicas e tipos de inervação,

estes tumores classificam-se do seguinte modo:

I. Branquiomérico, associado com nervos cranianos da região da ca-

beça e pescoço, incluindo: glômus jugular, corpo carotídeo, jugulo-

-timpânico, orbital, laríngeo, nasal posterior, subclavio;

II. Intravagal , junto ao perineuro do nervo vago;

III. Aorticossimpático, ao longo da aorta, entre as artérias renais, em

torno da bifurcação ilíaca, incluindo o órgão de Zuckerkandl;

IV. Visceroautonômico, em associação com vasos sanguíneos ou vísceras.

Clinicamente os paragangliomas classificam-se em funcionantes e

não funcionantes. Os não funcionantes manifestam-se por massas

não dolorosas, com crescimento insidioso e os funcionantes, cujas

manifestações clínicas são maioritariamente resultantes da secreção

de catecolaminas e podem originar: hipertensão arterial, cefaleias,

palpitações, suores, ansiedade e perda ponderal.

Os Paragangliomas têm usualmente um curso benigno. Contudo em 3%

dos casos podem malignizar1.

Caso Clínico

Identificação: S.I.S.S, sexo feminino, 36anos.

Motivo da consulta e história da doença atual: Referenciada à consulta

externa de Cirurgia Geral por nódulo palpável na região laterocervical

esquerda associado a dor contínua tipo moinha, sem irradiação, de

intensidade progressiva, na mesma região, com 3 meses de evolução.

Sem outra sintomatologia associada.

Exame Objetivo: O exame objetivo revelou um nódulo palpável e

doloroso na região laterocervical esquerda com dimensões de 1cmx1cm,

de consistência dura, não aderente aos planos superficiais ou profundos,

localizado posteriormente ao músculo esternocleidomastoideu.

Hipóteses De Diagnóstico: Colocaram-se como hipóteses diagnósticas

iniciais: doença linfoproliferativa vs metastização de neoplasia oculta.

Tendo em conta estas hipóteses foi realizada biópsia cirúrgica de

gânglio para caracterização e eventual estadiamento da patologia em

estudo.

Foi realizado estudo complementar com Tomografia Computorizada (TC)

cervical, bem como torácica, abdominal e pélvica, tendo sido relatado (a

salientar): “ (…) Não se observam adenopatias nas cadeias ganglionares

do pescoço, supraclaviculares, mediastínicas nem hilares. (…) fígado,

pâncreas, baço, glândulas supra-renais, rins e ureteres sem alterações. Não

se definem espessamentos das paredes do tubo digestivo, densificação do

mesentério nem adenopatias lombo-aórticas nem celiaco-mesentericas.”

Diagnóstico Definitivo e Estadiamento: A 11 de Março de 2010 foi

efetuada biópsia excisional do nódulo palpável, sob anestesia geral,

apresentando este dimensões de cerca de 1,4cm de maior eixo (Figuras

1 e 2). O exame histológico da peça operatória revelou a presença de

Paraganglioma (Figura3).

Figura 1 e 2: Imagens da intervenção cirúrgica

A doente foi referenciada posteriormente para a especialidade de Onco-

logia. Foi optado pelo seguimento e vigilância clinica e imagiológica da

doente, sem tratamento adjuvante.

Por persistência da dor na região laterocervical esquerda, bem como

o aparecimento de novos nódulos de pequenas dimensões, palpáveis

com as mesmas características e localização, foi encaminhada para o

Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil (IPOFG) em Lisboa.

Efetuou a 1 de Setembro de 2010 Ressonância Magnética Nuclear

(RMN) cervical que revelou: “A nível cervical esquerdo, na gordura do

triângulo cervical posterior, várias pequenas formações nodulares que

se encontram também na gordura do escavado supraclavicular e igual-

mente na região torácica adjacente ao plano clavicular.”

No intuito de localizar o tumor primitivo, foi realizada Tomografia com

Emissão de Positrões (PET) que não demonstrou metastização à distância,

mas provável metastização locorregional ganglionar.

A 15 de Novembro de 2010 foi efetuada no IPOFG celulectomia cervical

esquerda do nível V. O exame histológico da peça operatória confirmou

a presença de metastases em todos os 38 gânglios isolados, compatíveis

com metástases de Paraganglioma.

Tratamento: Foi submetida a Radioterapia externa, numa dose total de

64Gy, em 32 sessões de 2,0Gy/dia, sobre as regiões cervical e supra-clavi-

cular esquerdas.

Follow-up: Atualmente a doente apresenta ainda dor ligeira à mobi-

lização cervical. Realizou a 13 de Setembro de 2011, cintigrafia com

meta-iodo-benzil-guanidina 1131 (MIBG) que não revelou evidência de

tumor em atividade.

Mantém vigilância nas consultas de Cirurgia da Cabeça e Pescoço,

Oncologia e Dor do IPOFG.

Discussão

A maioria dos Paragangliomas não é de origem genética. Contudo 10

a 50%3 destes tumores são hereditários, associando-se a outras doenças

genéticas como a Neurofibromatose de tipo 1 (em 5% dos casos) e a

Síndrome de Hippel-Lindau, mas também como síndrome isolada

denominando-se Síndrome Paraganglioma Familiar. Existem quatro

variações desta síndrome causadas pela mutação de cada um dos quatro

genes responsáveis pelas subunidades da enzima Desidrogenase sucinato

(SDHB, SDHC e SDHC):

• Síndrome 1: mutações do gene SDHD responsável pela subunidade

D da desidrogenase succinato;

• Síndrome 2: ainda não identificada mutação específica;

• Síndrome 3: mutações do gene SDHC responsável pela subunidade

C da desidrogenase succinato;

• Síndrome 4: mutações do gene SDHB responsável pela subunidade

B da desidrogenase succinato (frequentemente maligno).

Estas síndromes são de transmissão autossómica dominante, existindo

a possibilidade de em cerca de 50% dos descendentes diretos de doentes

do sexo masculino adquirirem a doença. As doentes do sexo feminino

apenas transmitem o gene inativo.

Testes genéticos deverão ser aconselhados a todos os doentes que tenham:

• Feocromocitoma bilateral;

• Paragangliomas;

• História familiar de feocromocitoma ou paraganglioma;

• História familiar ou sinais de sintomas das síndromes associados

e citados acima;

• Diagnóstico de paraganglioma antes dos 30 anos.

Familiares apenas deverão efetuar testes genéticos se o doente apresentar

mutação genética. Todos os portadores de mutações assintomáticos

devem ser submetidos a exames preventivos no intuito de detetar para-

gangliomas em todas as regiões do corpo: cabeça e pescoço, tórax,

abdómen e pélvis. Os exames a efetuar são: RMN da cabeça e pescoço, do

tórax, do abdómen e pélvis, bem como doseamento das catecolaminas

plasmáticas ou urinárias.

Perante o diagnóstico de Paraganglioma, deverão ser doseadas as

catecolaminas plasmáticas e/ou urinárias (urina 24h). O diagnóstico de

Paraganglioma funcionante coloca-se quando os níveis destas atingem

pelo menos o dobro do seu limite superior. A biópsia incisional ou

excisional, não deverá ser efetuada nestes casos, uma vez que a biópsia

destes tumores poderá levar à libertação acentuada e rápida de cateco-

laminas, responsável pela instabilidade hemodinâmica do doente ou

mesmo a morte4.

Figura 3: Imagem de histologia (corado com HE) Nódulo capsulado constituído por uma proliferação de células epitelióides dispostas em ninhos, observando-se uma camada basal de células – S100+ (1 figura de mitose/10campos).Imunohístoquímica: CD45-;CK8-18-; Actina-; Desmina-; CD34-; HMB45-; CD31-; CD117-; CEA-; Bcl-2; Calcitonina-; Vim+; EMA+; NSE+; Cromogranina+; CD99+. Conclusão: Paraganglioma

Revista Portuguesa de Oncologia

46 | Mónica Oliveira et al. | Paraganglioma cervical

O estudo diagnóstico de imagem deve basear-se na realização de TC e,

particularmente de RMN, mas é a Cintilografia com meta-iodo-benzil-

-guanidina 1131 (MIBG) que tem maior sensibilidade (80 - 90%) e

especificidade (95 - 100%) para esta patologia2. A PET, particularmente a 18Fluoro-2-deoxy-glucose (18F-FDG PET-CT) ou a 18Fluorodopamine (18F

DOPA-PET) também poderão ser exames de escolha.

Os doseamentos bem como os exames de imagem (TC ou RMN) são

complementares no diagnóstico e da avaliação inicial, enquanto os

métodos de medicina nuclear (Cintigrafia e PET) são utilizados como

exames confirmatórios e para exclusão de tumores múltiplos e metas-

táticos, sendo auxiliares da abordagem cirúrgica ou oncológica a seguir.

O diagnóstico diferencial dos Paragangliomas cervicais inclui: aneurisma

da artéria carótida, quisto branquial e tumores benignos, como lipomas.

Os paragangliomas são tumores de comportamento incerto. Tumores

com dimensões superiores a 5 cm, doença metastática local ou à distância

e recorrência local são fatores de mau prognóstico4.

Os métodos imuno-histoquímicos têm sido recentemente utilizados no

intuito da avaliação do prognóstico. Por exemplo, estudos de vários

investigadores mostram que a presença de células tipo II, as quais

são identificadas imunofenotipicamente por anticorpos anti-proteína

S100, são indicativas de um bom prognóstico1.

Neste caso, em particular, embora o anticorpo anti-proteina S100 estivesse

positivo, a doente apresentava um paraganglioma de comportamento

invasivo, constactado intra-operatoriamente após celulectomia com me-

tastização em todos os gânglios excisados, bem como pelos exames de

imagem realizados previamente á cirurgia.

A abordagem terapêutica destes tumores continua envolvida em controvérsia.

A recessão cirúrgica oferece uma taxa de controlo do tumor de cerca de

60%-72%1, ou superior de acordo com a localização.

Recentemente o uso da radioterapia externa tem sido defendido por esta

apresentar uma taxa de controlo local da doença semelhante à obtida

com a ressecção cirúrgica radical. Têm sido reportadas taxas de controlo

local excelentes de 82%-100%1 com doses moderadas de 30-50Gy,

evitando-se a morbilidade operatória.

Estão reportadas taxas de controlo local de 94%-100% com a utilização

da radioterapia intra-operatória na dose de 12-18Gy3.

A Gama Knife ou Radiocirurgia Estereotáxica utiliza a administração

de uma fração de alta dose de radiação externa dirigida a alvos bem

localizados e de limites bem definidos. A característica fundamental,

que a distingue da radioterapia externa convencional, é a obtenção de

um elevado gradiente de dose para além dos limites da lesão, isto é,

uma poupança máxima de irradiação dos tecidos adjacentes às lesões.

Embora seja um tratamento ainda pouco acessível, há autores que

defendem a sua utilização nos paragangliomas, uma vez que não

apresenta as desvantagens da radioterapia externa nem a morbilidade

da terapêutica cirúrgica9.

Contudo, o tratamento standard do paraganglioma continua a ser a ressecção

cirúrgica radical do tumor, associada a linfadenectomia quando em presença

de metastização ganglionar. Uma atitude mais conservadora poderá ser a

solução para os doentes idosos, doentes com co-morbilidades associadas,

elevado risco cirúrgico e com tumores em progressão5. Nos casos de doença

metastizada a abordagem deve ser discutida caso a caso. Tem sido reportado

o uso de quimioterapia usando gencitabina e cisplatina.

Conclusão

Os Paragangliomas são entidades ainda mal conhecidas, sendo necessá-

rios mais estudos no sentido de obter a melhor abordagem diagnóstica

e terapêutica.

A taxa de malignização é baixa1 e só a presença histologicamente

confirmada de metástases confirma este diagnóstico.

No caso apresentado, não se regista recidiva local ou à distância,

mantendo-se vigilância em ambulatório.

Referências

1. Trombetta,M.; Silverman,J.; Colonias,A; et al; Paraganglioma: A potentially

chalenging tumor – Cancer Network – Oncology, 2008, Vol. 22, No. 3;2. http://www.uptodate.com; Paragangliomas of the head and neck, 2011;3. Processo do doente;4. Pimenta,T.; Victoria,I.; Bambirra,E.; et al.; Paraganglioma funcionante do

pescoço; Arquivos brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, 1998, vol.42;5. Moskovic,D.; Smolarz,J.; Stanley,D.; et al.; Malignant head and neck

paragangliomas: Is there an optimal treatment strategy?; Head and

Neck Oncology; 2010, 2:23;6. Boedeker,C; Paragangliomas and paraganglioma syndromes – Review

article; GSM Current topics in Otorhinolaryngology, Head and Neck

Surgery, 2011, vol.10, doc.03;7. Filho,P.; Rapoport,A.; Alves,O.; et al.; Paragangliomas of the head and

neck:clinical, morphological and immunohistochemical aspects; São

Paulo Medical Journal, 2001 May 3;119(3):114-8;8. http://www.pubmed.org; Hereditary Paraganglioma-Pheocromocytoma

syndromes; Gene reviews, last up date Agosto 2012;9. Lips,C.; Lentjes,E.; Hoppener,J.; et al.; Familial Paragangliomas; Hereditary

Cancer in Clinical Practice, 2006, 4:169-176;