TÍTULO: EFICÁCIA E SEGURANÇA DA ESTIMULAÇÃO DIAFRAGMÁTICA ELÉTRICATRANSCUTÂNEA NO TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO EM PACIENTES CRÍTICOSTÍTULO:

CATEGORIA: EM ANDAMENTOCATEGORIA:

ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDEÁREA:

SUBÁREA: FISIOTERAPIASUBÁREA:

INSTITUIÇÃO: CENTRO UNIVERSITÁRIO FIEOINSTITUIÇÃO:

AUTOR(ES): ROBERTA PRECIPITO KRUSICKIAUTOR(ES):

ORIENTADOR(ES): PRISCILA CRISTINA DE ABREU SPERANDIOORIENTADOR(ES):

COLABORADOR(ES): LUCIENE DI SANTICOLABORADOR(ES):

ROBERTA PRECIPITO KRUSICKI

EFICÁCIA E SEGURANÇA DA ESTIMULÇAO DIAFRAGMÁTICA ELÉTRICA

TRANSCUTÂNEA NO TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO EM

PACIENTES CRÍTICOS

Osasco

2014

ROBERTA PRECIPITO KRUSICKI

EFICÁCIA E SEGURANÇA DA ESTIMULÇAO DIAFRAGMÁTICA ELÉTRICA

TRANSCUTÂNEA NO TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO EM

PACIENTES CRÍTICOS

Projeto de Iniciação Cientifica do Curso

de Fisioterapia do UNIFIEO – Centro

Universitário FIEO, sob orientação do

Prof. Dra. Priscila Cristina de Abreu

Sperandio.

Osasco

2014

RESUMO

A Estimulação Diafragmática Elétrica Transcutânea (EDET) é um dos recursos atuais que pode ser empregado no treinamento muscular respiratório em pacientes sob ventilação mecânica (VM). A EDET consiste na utilização de eletrodos de superfície para estimulação elétrica do músculo diafragma, para que haja melhora na força muscular e consequentemente auxiliar no processo de desmame da VM. O objetivo principal do presente estudo é verificar a eficácia e segurança do aparelho EDET no treinamento muscular respiratório em pacientes sob VM. A amostra é composta por 20 pacientes, admitidos na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Municipal Central de Osasco, que estejam sob VM há no mínimo 48 horas e são randomizados em grupo controle e EDET. Inicialmente, será avaliada a força muscular inspiratória por meio de manovacuômetro analógico. A eletroestimulação será realizada com o tempo de subida de 1 segundo, tempo de contração de 1 segundo, tempo de descida de 1 segundo e relaxamento de 2 segundos, a frequência da corrente será de 30Hz, a intensidade será a mínima para obter contração, com tempo de estimulação de 20 minutos por sessão. Durante a aplicação, serão observadas as variáveis hemodinâmicas e ventilatórias, a estimulação será realizada por 5 dias consecutivos, e ao final será reavaliado a Pimax. Até á presente data foram estudados 4 pacientes, os resultados demonstraram melhora da pressão inspiratória máxima e não demonstraram alterações na FC e SpO2 o que demonstra sua eficácia no treinamento muscular respiratório e segurança na aplicabilidade em pacientes críticos ventilados mecanicamente.

Palavras-chave: Ventilação mecânica. UTI. Diafragma. Estimulação nervosa

transcutânea elétrica.

SUMÁRIO

1. Introdução.........................................................................................................5

2. Objetivos...........................................................................................................8

2.1 Objetivo Geral...................................................................................................8

2.2 Objetivos Específicos........................................................................................8

3. Metodologia.......................................................................................................9

4. Resultado........................................................................................................11

Referências Bibliográficas....................................................................................12

5. Anexo – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido..................................14

1 INTRODUÇÃO

A ventilação mecânica funciona como um meio capaz de suportar a

homeostasia dos gases sanguíneos de pacientes que não conseguem manter uma

ventilação alveolar adequada. Sendo empregada prolongadamente (três dias ou

mais), conduz em cerca de 20% dos casos, a dificuldade na descontinuação do

ventilador mecânico. Muitas são as causas que contribuem para a incapacidade de

determinados pacientes voltarem a respirar espontaneamente sem o auxilio do

ventilador mecânico, dentre elas a disfunção muscular respiratória (SARMENTO,

2007).

Segundo estudos de Tellez e Needham (2012), pacientes críticos que

necessitam de ventilação mecânica prolongada são frequentemente sujeitos a

longos períodos de inatividade e profunda sedação, que resulta em atrofia por

desuso do músculo esquelético e diafragma. Assim, a prevenção de atrofia por

desuso muscular e fraqueza é de início precoce, sendo seguros e viável, diminuindo

o tempo de ventilação mecânica e internações na UTI.

Evidências crescentes demonstram que a ventilação mecânica promove

atrofia das fibras e fraqueza diafragmática estruturais, e alterações funcionais das

fibras diafragmáticas. A ventilação mecânica leva à atrofia diafragmática de início

rápido, induz mudanças proteicas e promove o estresse oxidativo (POWERS et al.,

2009; HUDSON et al., 2012).

De acordo com o estudo realizado por Powers et al. (2009), a fraqueza

muscular do diafragma inicia-se após 18 horas de ventilação mecânica, sugerindo

que a fraqueza do diafragma é largamente responsável pela prolongação da

ventilação mecânica em UTI. Assim a prevenção da fraqueza muscular

diafragmática reduz a permanência e as complicações na UTI.

Para minimizar a atrofia e fraqueza dos músculos respiratórios, o que evita a

fadiga e retardo no processo de desmame, deve ser empregada a realização de

exercícios e técnicas de condicionamento muscular respiratório. O treinamento

muscular respiratório em pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva pode

ser realizado através do uso de instrumentos como o threshold, por meio do ajuste

da sensibilidade no próprio aparelho ou com o uso da estimulação diafragmática

elétrica transcutânea (EDET) (CUNHA et al., 2008).

O objetivo da eletroestimulação diafragmática está diretamente relacionado à

reeducação funcional respiratória por intermédio do recrutamento das fibras

diafragmáticas hipocinéticas, auxiliando assim o desmame do ventilador mecânico

pela prevenção da síndrome do desuso (SARMENTO, 2007). A estimulação elétrica

do diafragma é empregada para que haja o recrutamento de fibras musculares

diafragmáticas antes inativas (AZEREDO; BEZERRA, 2002).

Estudos realizados por Costa et al. (2008), demonstraram maior proporção de

fibras diafragmáticas de contração rápida, através do aumento significativo de fibras

musculares tipo II em ratos submetidos à EDET por um curto período de tempo.

Segundo Cancelliero et al. (2006), a estimulação elétrica diafragmática não só

contribui para o recrutamento de fibras musculares e força do diafragma, mas devido

a elevação da atividade contrátil induzida pela estimulação elétrica, as fibras

diafragmáticas apresentam aumentam da sensibilidade à insulina bem como

ativação dos processos ligados à elevação na captação de glicose e síntese de

glicogênio, proporcionando assim o equilíbrio na homeostase energética do músculo

diafragma.

O fator de segurança da eletroestimulação diafragmática é a relação entre a

corrente necessária para produzir extrassístoles ventriculares e a corrente requerida

para produzir volume inspirado (AZEREDO; BEZERRA 2002). Esse mesmos autores

relatam que as correntes que estimulam músculos e nervos são correntes elétricas

capazes de causar geração de potenciais de ação, devendo ter a intensidade

suficiente e duração apropriada para causar a despolarização da membrana nervosa

ou muscular.

Entretanto, a técnica ainda é controversa, pouco difundida e pouco abordada

no meio acadêmico e profissional. Sua aplicação clínica ainda é bastante limitada,

mas com amplas possibilidades de evolução para se tornar um recurso terapêutico

essencial. A utilização dessa técnica em larga escala na prática clínica parece ser

promissora (GOUVEIA et al., 2006).

A partir do exposto, o objetivo desse trabalho é verificar a eficácia e

segurança do aparelho EDET no treinamento muscular respiratório em pacientes

sob ventilação mecânica.

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Verificar a eficácia e segurança da estimulação diafragmática elétrica

transcutânea (EDET) no treinamento muscular respiratório de pacientes sob

ventilação mecânica.

2.2 Objetivos Específicos

Verificar a força muscular inspiratória de pacientes submetidos à ventilação

mecânica por meio de manovacuometria.

Verificar a possível ocorrência de alterações nas variáveis hemodinâmicas

imediatas e após aplicação da EDET.

Verificar a possível ocorrência de alterações nas variáveis ventilatórias

imediatas e após aplicação da EDET.

3 METODOLOGIA

Após a aprovação do Comitê de Ética em pesquisa, o estudo foi composto

por 20 pacientes admitidos na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Municipal

Central de Osasco, no período de março a agosto de 2014.

O estudo é randomizado em grupo controle, composto por 10 pacientes que

foram submetidos à fisioterapia realizada pela instituição. E grupo EDET, composto

por 10 pacientes que foram submetidos a estimulação diafragmática elétrica

transcutânea.

Foram incluídos no estudo pacientes submetidos à ventilação mecânica há no

mínimo 48 horas, e excluídos os pacientes em uso de bloqueadores

neuromusculares, portadores de marcapassos cardíacos, com perda de integridade

do nervo frênico, uso de drenos torácicos, lesões graves de pele na região do tórax

que impossibilite o posicionamento dos eletrodos e presença de edema

generalizado.

Na primeira sessão, foi avaliada a força muscular inspiratória por meio da

medida de pressão inspiratória máxima (Pimáx). Os pacientes foram submetidos ao

procedimento de aspiração da cânula orotraqueal ou traqueostomia, a fim de retirar

o excesso de secreção retida, que poderia aumentar a resistência nas vias aéreas. A

pressão de cuff foi monitorada previamente a aplicação da EDET, com objetivo de

manter entre 20 e 30 cmH2O ou a pressão necessária para evitar escape de ar.

Para mensuração da Pimáx, os pacientes serão desconectados do ventilador

mecânico e conectados ao manovacuômetro analógico (Comercial Médica®) pela

técnica da válvula unidirecional que permite apenas a expiração, sendo considerado

como Pimáx o maior valor de pressão negativa obtido durante a avaliação.

A estimulação diafragmática elétrica transcutânea (EDET) foi realizada

durante cinco dias consecutivos, com o equipamento Dualpex 961 (Quark Medical®),

com tempo de subida de 1 segundo, sustentação de 1 segundo, descida de 1

segundo e de relaxamento de 2 segundos, a frequência da corrente será de 30Hz,

com largura de pulso de 400µs, a intensidade será a mínima para obter a contração,

com tempo de estimulação de 20 minutos por sessão.

Será utilizado um par de eletrodos posicionados na região paraesternal, ao

lado do processo xifoide, e outro par no 6º e 7º espaços intercostais, nas linhas

axilares anteriores direita e esquerda.

Durante a aplicação da corrente, foram monitoradas as variáveis de pressão

arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), frequência cardíaca (FC) e

a saturação periférica de oxigênio (SpO2), a fim de verificar se a aplicação da EDET

interfere nas variáveis hemodinâmicas desses pacientes. As variáveis ventilatórias

analisadas serão frequência respiratória (FR), volume corrente (VC), volume minuto

(VE). Essas variáveis serão mensuradas e anotadas 5 minutos antes do início da

aplicação, a cada 2 minutos durante a aplicação e 5 minutos após o término da

sessão. A EDET será interrompida caso a FC seja > 140 bpm, PAS > 180 mmHg ou

< 90 mmHg, SpO2 < 90%, ou apresente agitação, sudorese, alteração do nível de

consciência e desconforto respiratório.

A Pimáx será reavaliada diariamente, seguindo os mesmos critérios iniciais

sempre pelo mesmo avaliador.

4. Resultados

Os resultados demonstraram melhora da pressão inspiratória máxima dos 4

pacientes estudados até o momento, e não demonstraram alterações na FC e SpO2,

o que demonstra sua eficácia e segurança na aplicabilidade em pacientes críticos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AZEREDO C. A. C.; BEZERRA R. M. S. Estimulação diafragmática Elétrica Transcutânea Durante a Ventilação Mecânica. In: SARMENTO, George Jerre Vieira. Fisioterapia respiratoria no paciente critico: rotinas clinicas. 2. ed. Barueri: Manole, 2007. p. 101-104

AZEREDO, C. A. C.; BEZERRA, R. M. S. Estimulação Elétrica do Diafragma (EDET). In: AZEREDO, Carlos Alberto Caetano. Fisioterapia respiratória moderna. 4. ed. Sao Paulo: Manole, 2002; p. 457-473

CANCELLIERO, K.M.; COSTA D.; SILVA C.A. Estimulação diafragmática elétrica transcutânea melhora as condições metabólicas dos músculos respiratórios de ratos. Revista Brasileira de Fisioterapia; 2006; 10: p. 59-65.

COSTA, D.; CANCELLIERO, K. M.; CAMPOS, G. E. R.; SALVANI, T. F.; DA SILVA, C. A. Changes in types of muscle fibers induced by transcutaneous electrical stimulation of the diaphragm of rats. Braz J Med Biol Res, 2008; 41(9): p. 809-811.

CUNHA, C. S.; SANTANA, E. R. M.; FORTES, R. A. Técnicas de Fortalecimento da Musculatura Respiratória auxiliando no desmame do paciente em Ventilação Mecânica Invasiva. Cadernos UniFOA, 2008; 6: p. 80-86.

GOUVEIA, M. C. K.; FRANCHI, U. M.; FERNANDES, F. E.; COSTA, F. Análise da aplicação da estimulação diafragmática elétrica transcutânea, em pacientes portadores de lesão medular cervical alta. Fisio Brasil, 2006; 78: p. 49-57.

HUDSON M.B.; SMUDER A.J.; NELSON W.B.; BRUELLS C.S.; LEVINE S.; POWERS S.K. Both high level pressure support ventilation and controlled mechanical ventilation induce diaphragm dysfunction and atrophy. Crit Care Med 2012; 40: 1254-1260.

MIER, A.; BROPHY, C.; MOXHAM, J.; GREEN, M. Phrenic nerve stimulation in normal subjects and in patients with diaphragmatic weakness. Thorax; 1987; 42: p. 885-888.

POWERS, S.K.; KAVAZIS, A.N.; LEVINE S. Prolonged mechanical ventilation alters diaphragmatic structure and function. Crit Care Med 2009; 37: p. 347–353.

TELLEZ P. A.M.; NEEDHAM D. M. Early Physical Rehabilitation in the ICU and Ventilator Liberation. Respiratory Care 2012; 57: p. 1663-1669.

Anexo – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

CENTRO UNIVERSITÁRIO FIEO

Comitê de Ética em Pesquisa

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL

LEGAL

1. Nome do Indivíduo: _______________________________________________________

Documento de identidade Nº: ______________ Sexo: M F Data nasc: ___/___/____

Endereço:___________________________________________________________ Nº _____

APTO ____ Bairro:__________________Cidade:__________________CEP: ____________

Telefone: ______________

2. Responsável legal: _________________________________________________________

Natureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc.) ___________________________________

Documento de identidade Nº: ______________ Sexo: M F Data nasc: ___/___/____

Endereço:___________________________________________________________ Nº _____

APTO ____ Bairro:__________________Cidade:__________________CEP: ____________

Telefone: ______________

II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA

1. Título do Projeto de Pesquisa: Eficácia e segurança da estimulação diafragmática elétrica

transcutânea no treinamento muscular respiratório em pacientes críticos

2. Pesquisador Responsável: Roberta Precipito Krusicki

3. Cargo/Função: Estudante de Fisioterapia

4. Avaliação do risco da pesquisa:

SEM RISCO RISCO MÍNIMO RISCO BAIXO RISCO MÉDIO RISCO

MAIOR

(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como consequência imediata ou tardia

do estudo)

5. Duração da Pesquisa: de Março à Agosto de 2014

III - EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO INDIVÍDUO OU SEU

REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:

1. Justificativa e os objetivos da pesquisa: O objetivo deste estudo é avaliar o efeito de um

aparelho que faz estimulação do principal músculo da respiração, com o objetivo de melhorar

a força deste músculo em pacientes que estão internados na UTI e estão dependentes do

aparelho de ventilação artificial.

2. Procedimentos que serão realizados: O seu familiar será submetido a sessões de 20

minutos durante 5 dias seguidos e serão colocados 4 eletrodos sobre a pele, abaixo das

costelas, ligados a um equipamento que será controlado pelo pesquisador.

3. Desconfortos e riscos esperados: Durante a utilização desse aparelho, seu familiar pode

sentir um pouco de desconforto para respirar. No entanto, durante toda a sessão, seu familiar

será rigorosamente monitorado e, caso ocorra alguma alteração, a sessão será interrompida.

4. Benefícios que poderão ser obtidos: Se o Sr(a) autorizar a participação de seu familiar

nesse estudo, o equipamento que será utilizado poderá aumentar a força do músculo da

respiração e acelerar a retirada da ventilação artificial e a alta da UTI, além de evitar

complicações como pneumonia.

IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS

DO SUJEITO DA PESQUISA:

1. Você terá acesso, a qualquer tempo, às informações sobre os procedimentos, riscos e

benefícios relacionados a esta pesquisa, inclusive para esclarecer eventuais dúvidas, nos

contato com pesquisador responsável: Roberta Precipito Krusicki – (11) 96451-3571 /

robertakrusicki@gmail.com - ou com o pesquisador gerente: Priscila Cristina de Abreu

Sperandio - prissperandio@gmail.com.

2. Qualquer queixa ou reclamação poderá ser enviada também a Ouvidoria do Centro

Universitário FIEO (ouvidoria@unifieo.br) ou pelo telefone: (11) 3651-9999 (requisitar ramal

da ouvidoria). Dúvidas quanto aos procedimentos éticos da pesquisa, poderão ser sanadas no

Comitê de Ética em Pesquisa (cep@unifieo.br) ou pelo telefone: (11) 3651-9986;

3. Você poderá desistir da pesquisa cientifica quando quiser, tendo a liberdade de retirar seu

consentimento a qualquer momento, sem precisar dar explicações;

4. Você tem garantia de confidencialidade, sigilo e privacidade de seus dados e de seu

familiar, sendo que sua imagem e nome não serão divulgados em momento algum. De fato, os

dados obtidos nos testes serão apresentados somente como médias e de forma anônima.

V - INFORMAÇÕES DE NOMES E TELEFONES DE PARENTES OU

RESPONSÁVEIS PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS

CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS.

Nome:_______________________________________________telefone:________________

Nome:_______________________________________________telefone:________________

Nome:_______________________________________________telefone:________________

Nome:_______________________________________________telefone:________________

VI - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO

Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me

foi explicado, consinto em autorizar a participação de meu familiar no presente Projeto de

Pesquisa, ciente que devo receber uma cópia deste documento.

Osasco, ______de __________________ de 20____.

___________________________________ ___________________________________

Assinatura do Responsável Assinatura do Pesquisador