revisão da literatura sobre modelos de provisão de

1

Projeto Apoio ao Desenvolvimento de Sistemas Regionais de Atenção

Integrada à Saúde / Regiões de Saúde

Revisão da literatura sobre modelos de

provisão de serviços médicos integrando

Atenção Básica e Atenção Hospitalar

São Paulo

2015

2

Sumário

Sumário ....................................................................................................................... 2

1. Introdução ............................................................................................................... 3

2. Objetivo ................................................................................................................... 6

3. Procedimentos Metodológicos .................................................................................. 6

3.1. Critérios de Inclusão .................................................................................................... 7

3.2. Critérios de Exclusão ................................................................................................... 7

3.3. Estratégia de busca e resgate...................................................................................... 7

3.4. Conflitos de interesse .................................................................................................. 7

4. Resultados ................................................................................................................ 8

4.1. Distribuição dos estabelecimentos com internação ................................................... 8

4.2. Unidades Hospitalares com Leitos Neonatais, por município .................................. 10

4.3. Centros Obstétricos, por município .......................................................................... 12

4.4. Taxa de mortalidade infantil ..................................................................................... 14

5. Síntese dos achados .................................................................................................15

5.1. Horizontalização segmentar ...................................................................................... 15

5.2. Referenciamento pela alta hospitalar ....................................................................... 16

6. Discussão.................................................................................................................17

7. Considerações Finais ................................................................................................17

8. Referências Bibliográficas ........................................................................................18

Anexo I - Estratégias de busca e resgate de referências ................................................26

3

1. Introdução

Sendo estruturado lentamente desde sua concepção legal em 1988, o Sistema Único de

Saúde brasileiro tem como dois importantes princípios o acesso universal e integral aos

serviços de Saúde. Como a configuração da oferta de Serviços de Saúde muito deve à

cobertura proporcionada pelo sistema previdenciário e securitário anterior à

promulgação da Constituição de 1988, o Sistema de Saúde brasileiro cresceu centrado no

hospital e no atendimento que essa estrutura poderia oferecer.

Apesar dessa sua importância, essa estrutura torna essencialmente proibitivo o

investimento que o país precisa fazer para ofertar acesso universal aos serviços de saúde.

Para resolver essa questão, o hospital deve deixar de ser a base do sistema de saúde.

Em 2004, o Ministério da Saúde publicou uma ampla revisão da Assistência Hospitalar

Brasileira (Reis et al., 2004) com interesse de ampliar o debate sobre uma reforma

nacional e, desde então, tentativas específicas vêm sendo desenvolvidas no sentido de

melhorar a efetividade e a qualidade da Assistência Hospitalar brasileira (Brasil. Ministério

Da Saúde. Secretaria De Atenção À Saúde, 2011). O documento do Ministério da Saúde

demarcou que havia 5 grandes problemas a serem enfrentados para melhorar a Atenção

Hospitalar:

a) Insuficiência relativa e má distribuição dos leitos hospitalares, excessivamente

concentrados no Sul e no Sudeste;

b) Insuficiência de Políticas e baixa capacidade de gestão da rede hospitalar por parte

dos agentes governamentais e baixa capacidade de gestão dos estabelecimentos

tanto públicos quanto privados;

c) Inadequação de alocação dos recursos financeiros para a Atenção Hospitalar e

insuficiência dos mecanismos de auditoria, controle e avaliação da alocação desses

recursos;

d) Grau incipiente de implementação da regionalização e hierarquização dos Serviços na

maioria dos estados, de modo a privilegiar as Redes específicas de Assistência;

4

e) Grau incipiente de controle da produção de serviços hospitalares, em quantidade e

em qualidade suficientes para permitirem a avaliação de sua adequação às

necessidades em Saúde da população atendida.

Em meio à reorganização dos Serviços de Saúde nos anos 1990 para o reordenamento da

Atenção à Saúde, as principais Políticas cresceram em torno da implantação da Atenção

Básica ou Primária em contraposição ao modelo de Atenção centrado no hospital (Reis et

al., 2004), em torno da formação e ampliação de Redes Temáticas específicas de Atenção,

com maior ou menor participação dos hospitais à medida que o Tema demanda serviços

de maior complexidade de atenção (Brasil. Ministério Da Saúde. Secretaria De Atenção À

Saúde, 2014) ou em torno da humanização do atendimento (Brasil. Ministério Da Saúde.

Secretaria De Atenção À Saúde, 2011). Sobre a participação do hospital nas redes, o que é

um ponto importante para a reforma hospitalar, o foco é a melhoria da gestão do hospital

(Reis et al., 2004).

A apresentação das alternativas não responde diretamente se os princípios do SUS

podem ser alcançados com o mero reordenamento do fluxo de pacientes, como se o

estabelecimento de um itinerário terapêutico obrigatório para o paciente bastasse para

cumprir os princípios de integralidade e universalidade da Atenção à Saúde.

Ainda, o debate é polarizado entre a capacidade de produção da Atenção Básica contra a

capacidade hospitalar, especialmente, no que tange à integralidade da atenção, mas

também reproduzindo, em parte, debates que já datam 40 anos (Komrower, 1977) e

tomando a produção médica como indicador substituto (proxy) para a cobertura universal

e atenção integral (Brasil. Ministério Da Saúde. Secretaria De Atenção À Saúde, 2014).

Nessa configuração que o Sistema de Saúde vem assumindo, a decisão sobre que

questões de Saúde precisam ser resolvidas ficaria sob a responsabilidade de gestores

locais vizinhos que se organizariam por semelhança de necessidades em Regiões de

Saúde. Para além da previsão legal de sua existência, o processo de formação de Regiões

de Saúde em nosso país é uma necessidade para uma melhor racionalização dos Serviços

de Saúde e para a transição para um Sistema de Saúde com cobertura universal e atenção

integral.

5

Por sua vez, a ampliação da cobertura dos Serviços de Saúde depende fortemente da

Atenção Básica. Do contrário, o hospital continuará como principal porta de entrada ao

Sistema de Saúde, prestando, inclusive, uma Atenção Básica por substituição à ausência

ou insuficiência de Serviços e inviabilizando o financiamento do próprio Sistema em um

país com as dimensões do Brasil.

A tipificação dos Serviços de Saúde na Atenção Básica e sua distribuição em uma dada

localidade geográfico-territorial vão depender, naturalmente, da demanda por

determinados Serviços, da capacidade técnica de ofertar tais serviços e da forma como

um dado Sistema de Saúde se organiza.

O presente estudo se foca nos dois primeiros aspectos, tomando as necessidades sociais

em Saúde como determinantes da demanda por Serviços de Saúde e contrapondo essas

necessidades à estrutura hospitalar existente.

A motivação é contribuir com o processo de Regionalização do Sistema de Saúde no Brasil

no momento em que os Contratos Organizativos da Ação Pública em Saúde (COAP) vêm

mostrando a necessidade de se conhecer e implementar melhores formas de provisão

dos Serviços de Saúde aproveitando a expansão da cobertura proporcionada pela

Atenção Básica em um Sistema de Saúde que se configurou, essencialmente,

hospitalocêntrico ao longo do século XX (Brasil. Presidência Da República, 2011).

Esse texto foi produzido no âmbito do PROADI-SUS1 para o Plano de Trabalho de “Apoio

ao Desenvolvimento de Sistemas Regionais de Atenção Integrada à Saúde/Regiões de

Saúde”2.

1 Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS, programa do Ministério da Saúde, instituído

através da Portaria GM nº 611/2011. 2 De acordo com a Lei nº12.101/2009.

6

2. Objetivo

A presente revisão objetivou conhecer experiências de planejamento de provisão de

serviços médicos de acordo com necessidades locais de Saúde integrando a Atenção

Básica e a Atenção Hospitalar.

3. Procedimentos Metodológicos

A revisão da literatura foi feita pela busca de textos que tratam da relação entre a

Atenção Básica e a Atenção Hospitalar. Foram selecionados textos de literatura branca e

cinza; nesse caso, tipicamente representados por documentos de organismos oficiais de

Sistemas de Saúde, tipicamente Ministérios da Saúde e Secretarias de Saúde

infranacionais, como no caso brasileiro, as Secretarias Estaduais e Municipais. Entre os

artigos e estudos científicos que versam sobre Sistemas de Saúde que passaram por

reformas, foram resgatados apenas os que relatam as experiências mais recentes. As

estratégias de busca e a síntese dos achados desta revisão são apresentadas em anexo e

os exemplos encontrados norteiam as sugestões de formas de organização regional

discutidas à frente.

A demanda por e a oferta de Serviços de Saúde não foram esgotadas. A demanda por

Serviços de Saúde foi ilustrada pelos indicadores de mortalidade infantil, materna

perinatal e por causas evitáveis. A oferta de Serviços de Saúde, por sua vez, foi ilustrada

pela distribuição geográfica de leitos para recém-nascidos, leitos obstétricos pós-parto

Para a se ilustrar a distribuição dos hospitais, de leitos e estabelecimentos no país,

utilizou-se os dados do DATASUS, tomando-se por base o cadastro do CNES de fev/2015,

a menos que especificado em contrário. Dados sobre mortalidade foram retirados do

SIM, dados sobre nascidos vivos foram retirados do SINASC e dados da produção

hospitalar retirados do SHISUS. Casos diferentes são especificados caso a caso.

7

3.1. Critérios de Inclusão

Os critérios para inclusão dos textos foram: relatar estudos e experiências sobre o

referenciamento de pacientes da Atenção Básica para o sistema hospitalar, estudos

realizados em Sistemas de Saúde Universais. Desses textos, foram identificados os

Sistemas de Saúde estudados e, desses Sistemas, foram identificados e resgatados

documentos oficiais sobre sua organização e sua gestão. Foram selecionados textos

publicados a partir de 1996 ou posteriores às reformas dos Sistemas de Saúde de que

tratam, o que for mais recente.

3.2. Critérios de Exclusão

Os critérios de exclusão foram: textos anteriores às reformas dos Sistemas de Saúde,

textos que expressam apenas opiniões (editoriais e cartas), textos que tratam de

questões exclusivamente de financiamento, uma vez que o presente estudo é orientado

pelos aspectos de demanda social em saúde.

3.3. Estratégia de busca e resgate

As estratégias de busca utilizadas em cada mecanismo de busca estão descritas no anexo

I. As referências foram resgatadas, classificadas e organizadas como descrito na figura 1.

De um total de 796 artigos resgatados, 57 foram utilizados para a revisão.

3.4. Conflitos de interesse

Os revisores deste projeto declaram não haver conflitos de interesse para consecução

desta revisão.

8

4. Resultados

A seguir, uma descrição da distribuição das unidades, segundo dados do CNES/DATASUS.

4.1. Distribuição dos estabelecimentos com internação

Gráfico 1. Distribuição dos estabelecimentos com internação, por estado, por tipo de internação.

Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde - BR

..Internação SUS Internações Particulares

740720700680660640620600580560540520500480460440420400380360340320300280260240220200180160140120100806040200

ACRE

ALAGOAS

AMAPA

AMAZONAS

BAHIA

CEARA

DISTRITO FEDERAL

ESPIRITO SANTO

GOIAS

MARANHAO

MATO GROSSO

MATO GROSSO DO SUL

MINAS GERAIS

PARA

PARAIBA

PARANA

PERNAMBUCO

PIAUI

RIO DE JANEIRO

RIO GRANDE DO NORTE

RIO GRANDE DO SUL

RONDONIA

RORAIMA

SANTA CATARINA

SAO PAULO

SERGIPE

TOCANTINS

9

Mapa 1. Estabelecimentos com Internação pelo SUS, por estado.

Mapa 2. Estabelecimentos com Internação privada, por estado.

10

4.2. Unidades Hospitalares com Leitos Neonatais, por município

Mapa 3. Unidades Neonatais sob administração Federal. As bordas de limite estadual foram retiradas para melhorar a visualização.

Mapa 4. Unidades Neonatais sob administração Estadual. As bordas de limite estadual foram retiradas para melhorar a visualização.

11

Mapa 5. Unidades Neonatais sob administração Municipal. As bordas de limite estadual foram retiradas para melhorar a visualização.

Mapa 6. Unidades Neonatais sob administração Privada. As bordas de limite estadual foram retiradas para melhorar a visualização.

12

4.3. Centros Obstétricos, por município

Mapa 7. Centros Obstétricos sob administração Federal. As bordas de limite estadual foram retiradas para melhorar a visualização.

Mapa 8. Centros Obstétricos sob administração Estadual. As bordas de limite estadual foram retiradas para melhorar a visualização.

13

Mapa 9. Centros Obstétricos sob administração Municipal. As bordas de limite estadual foram retiradas para melhorar a visualização.

Mapa 10. Centros Obstétricos sob administração Privada. As bordas de limite estadual foram retiradas para melhorar a visualização.

14

4.4. Taxa de mortalidade infantil

Gráfico 2. Taxa de mortalidade infantil por mil nascidos vivos. Fonte IBGE.

15

5. Síntese dos achados

5.1. Horizontalização segmentar

Segundo o Ministério da Saúde (Reis et al., 2004) havia seis dimensões estratégicas a

serem consideradas para a melhoria da Atenção Hospitalar.

Figura 1. Dimensões percebidas da crise hospitalar no Brasil, segundo Reis (2004).

A partir disso, e da enorme lacuna de dados que possibilitassem um melhor diagnóstico

da produção hospitalar, o Ministério da Saúde elencou ações estratégicas em segmentos

hospitalares específicos e “Eixos norteadores” da Reforma Hospitalar necessária:

a) Garantia de acesso;

b) Humanização;

c) Inserção (do hospital) na Rede de Atenção à Saúde;

d) Democratização da gestão (ampliar a participação social);

e) Modificações no contrato de serviços;

f) Descentralização e regionalização.

As ações estratégicas em segmentos específicos são listadas para os Hospitais Federais,

Psiquiátricos, Universitários, de Pequeno Porte, Filantrópicos e a relação dos hospitais

Privados com o SUS. Todas as estratégias giram em torno da ampliação da Atenção Básica

e da melhoria da gestão dos hospitais, incluindo sua participação nas Redes de Atenção à

Saúde.

16

Recentemente, a Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) ampliou e normatizou diretrizes

sobre a humanização na Assistência Hospitalar. Seguindo a Política Nacional de

Humanização no SUS, a SAS entendeu que a horizontalização da gestão hospitalar e o

aumento da participação dos profissionais de saúde nos processos decisórios seriam

fundamentais para a melhoria da Assistência Hospitalar (Brasil. Ministério Da Saúde.

Secretaria De Atenção À Saúde, 2011).

Abrangendo todas as dimensões destacadas anteriormente para a Reforma Hospitalar, a

SAS incentiva a formação de Redes Temáticas de Atenção à Saúde (Brasil. Ministério Da

Saúde. Secretaria De Atenção À Saúde, 2014). A proposta não é de Reforma Hospitalar,

mas de mudança de paradigma na Atenção à Saúde. Os hospitais são exemplificados

como integrantes de uma rede de atenção e que devem se inserir nessa rede.

As Redes, entretanto, são incentivadas por “temas” em Saúde, abordando segmentos da

Atenção, tais como a Rede Cegonha, que trata do atendimento Pré-Natal e da parturiente

peri-Natal e a Rede de Atenção Psicossocial e a Rede de Urgência e Emergência.

5.2. Referenciamento pela alta hospitalar

Diferente de horizontalizar um segmento da Atenção, outras recomendações são feitas

ou experimentadas a cerca de ações transversais que fazem parte de todo tipo de

Assistência à Saúde. Assim, Cunningham e Sammut (2012) mais recentemente, destacam

que a resolução do estrangulamento do acesso à Atenção Hospitalar através da

ampliação da Atenção Básica é uma falsa esperança. Seria necessário repensar a tipologia

do leito hospitalar e sua forma de planejamento a partir da demanda por cada tipo de

leito.

Outro ponto recorrente entre pesquisadores de provisão de serviços é a relação entre o

hospital e a Atenção Básica estabelecida no momento da alta hospitalar. Pouco discutido

nas Políticas Nacionais, que se limitam a recomendar que o hospital “se integre” à

Atenção Básica, o referenciamento do paciente pelo hospital para um Serviço na Atenção

Básica é tido como fundamental para evitar a reinternação (Tierney, 2006; Cunningham e

Sammut, 2012).

17

6. Discussão

O Ministério da Saúde (Reis et al., 2004) apresentou um a necessidade de reorganizar

completamente o hospital, mas não questiona a tipologia de hospital existente e suas

limitações para ofertar Serviços de Saúde de modo a responder à demanda territorial.

7. Considerações Finais

Toma-se o planejamento da provisão de serviços hospitalares a partir das necessidades

sociais em Saúde de um dado território como eixo orientador da organização da

Assistência Hospitalar dentro de um Sistema de Saúde organizado em Redes, como a

sustentabilidade da provisão da Assistência à Saúde de forma integral e universal. Por sua

natureza, o sistema em Rede não pode ser “centrado” nem na Atenção Hospitalar nem na

Atenção Básica, pois seria uma contradição, em si, com a forma de organização em Rede.

18

8. Referências Bibliográficas

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PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM. REME REV. MIN. ENFERM, V. 16, N. 2, P. 225-231, 2012/00PY -

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26

Anexo I - Estratégias de busca e resgate de referências As estratégias de busca são apresentadas nas tabelas abaixo e o resgate dos artigos pode

ser representado pelo esquema a seguir.

PubMed http://www.pubmed.gov.br

# Estratégia Referências

(2015.04.07)

1 hospital[Title] AND primary care[Title] 412

2 (("Hospitals"[Mesh] OR "Hospital Medicine"[Mesh]) AND ( "Primary Health Care"[Mesh]

OR "Physicians, Primary Care"[Mesh] )) AND "Delivery of Health Care, Integrated"[Mesh] 115

Total (excluídas as duplicatas) 526

BVS http://pesquisa.bvsalud.org/portal/advanced/


(2015.04.07)

3 (mh:(hospital)) AND (mh:(atencao primária)) 0

4 (ti:(hospital)) AND (ti:(atencao primária)) 12

Total (excluídas as duplicatas) 12

LILACS

http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&base=LILACS&lang=p&form=A


(2015.04.07)

5

"HOSPITAL" or "HOSPITAL ADMINISTRATION" or "assistencia domiciliar oferecida por

HOSPITAL" or "engenharia em HOSPITAL" or "numero de leitos em HOSPITAL" or

"administracao HOSPITALar" or "administracao e organizacao HOSPITALar" or "assistencia

HOSPITALar" or "economia HOSPITALar" or "gestao HOSPITALar" or "planejamento

HOSPITALar" or "reestruturacao HOSPITALar" or "reforma HOSPITALar" or "reorganizacao

HOSPITALar" or "sistemas de informacao HOSPITALar" or "planejamento HOSPITALar

regional" or "reformas HOSPITALares" or "planejamentos HOSPITALares regionais"

[Descritor de assunto] and "REFORMA DE LA ATENCION DE SALUD" or "REFORMA DEL

ESTADO" or "REFORMA DEL SECTOR SALUD" or "REFORMA DO ESTADO" or "REFORMA

DO SETOR SAUDE" or "REFORMA HOSPITALAR" or "REFORMA SANITARIA" [Descritor de

247

27

assunto]

6








[Descritor de assunto] and ( "REFORMA DE LA ATENCION DE SALUD" or "REFORMA DEL


DO SETOR SAUDE" or "REFORMA HOSPITALAR" or "REFORMA SANITARIA" ) or "ATENCAO

PRIMARIA" or "ATENCAO PRIMARIA a saude" or "ATENCAO PRIMARIA de saude"

[Descritor de assunto] and "REGIONALIZACAO" or "REGIONALIZACION" or

"REGIONALIZADASIH-SUS" or "REGIONESSANITARIAS" or "REGIONSANITARIA" [Descritor

de assunto]

5

7








[Descritor de assunto] and "REFORMA DE LA ATENCION DE SALUD" or "REFORMA DEL


DO SETOR SAUDE" or "REFORMA HOSPITALAR" or "REFORMA SANITARIA" [Descritor de

assunto] and "REGIONALIZACAO" or "REGIONALIZACION" or "REGIONALIZADASIH-SUS" or

"REGIONESSANITARIAS" or "REGIONSANITARIA" [Descritor de assunto]

2

8

( "HOSPITAL" or "HOSPITAL ADMINISTRATION" ) or "assistencia domiciliar oferecida por







[Descritor de assunto] and ("REFORMA DE LA ATENCION DE SALUD" or "REFORMA DEL


DO SETOR SAUDE" or "REFORMA HOSPITALAR" or "REFORMA SANITARIA") [Descritor de

assunto] and ("PROVISAO" or "PROVISAODE" or "PROVISION" or "PROVISIONED" or

"PROVISOES") and ("SERVICOS DE SAUDE" or "SERVICOS DE SAUDE COMUNITARIA" or

"SERVICOS DE SAUDE COMUNITARIA/" or "SERVICOS DE SAUDE DA CRIANCA" or

"SERVICOS DE SAUDE DA MULHER" or "SERVICOS DE SAUDE DE EMERGENCIA" or

"SERVICOS DE SAUDE DO ADOLESCENTE" or "SERVICOS DE SAUDE DO INDIGENA" or

1

28

"SERVICOS DE SAUDE DO LACTENTE" or "SERVICOS DE SAUDE DO NDIGENA" or

"SERVICOS DE SAUDE DO RECEM-NASCIDO" or "SERVICOS DE SAUDE DO TRABALHADOR"

or "SERVICOS DE SAUDE DOS TRABALHADORES" or "SERVICOS DE SAUDE EM SUBURBIOS"

or "SERVICOS DE SAUDE EM UNIVERSIDADES" or "SERVICOS DE SAUDE ESCOLAR" or

"SERVICOS DE SAUDE INDIGENA" or "SERVICOS DE SAUDE INFANTIL" or "SERVICOS DE

SAUDE MATERNA" or "SERVICOS DE SAUDE MENTAL" or "SERVICOS DE SAUDE

NEONATAL" or "SERVICOS DE SAUDE OCULAR" or "SERVICOS DE SAUDE OCUPACIONAL"

or "SERVICOS DE SAUDE PARA ADOLESCENTES" or "SERVICOS DE SAUDE PARA

ESTUDANTES" or "SERVICOS DE SAUDE PARA IDOSOS" or "SERVICOS DE SAUDE PARA

MULHERES" or "SERVICOS DE SAUDE PARA TRABALHADORES" or "SERVICOS DE SAUDE

REPRODUTIVA" or "SERVICOS DE SAUDE RURAL" or "SERVICOS DE SAUDE SEXUAL E

REPRODUCTIVA" or "SERVICOS DE SAUDE SUBURBANA" or "SERVICOS DE SAUDE/")

[Descritor de assunto]

9

( "HOSPITAL" or "HOSPITAL ADMINISTRATION" ) or "assistencia domiciliar oferecida por







[Descritor de assunto] and ("PROVISAO" or "PROVISAODE" or "PROVISION" or

"PROVISIONED" or "PROVISOES") and ("SERVICOS DE SAUDE" or "SERVICOS DE SAUDE

COMUNITARIA" or "SERVICOS DE SAUDE COMUNITARIA/" or "SERVICOS DE SAUDE DA

CRIANCA" or "SERVICOS DE SAUDE DA MULHER" or "SERVICOS DE SAUDE DE

EMERGENCIA" or "SERVICOS DE SAUDE DO ADOLESCENTE" or "SERVICOS DE SAUDE DO

INDIGENA" or "SERVICOS DE SAUDE DO LACTENTE" or "SERVICOS DE SAUDE DO

NDIGENA" or "SERVICOS DE SAUDE DO RECEM-NASCIDO" or "SERVICOS DE SAUDE DO

TRABALHADOR" or "SERVICOS DE SAUDE DOS TRABALHADORES" or "SERVICOS DE SAUDE

EM SUBURBIOS" or "SERVICOS DE SAUDE EM UNIVERSIDADES" or "SERVICOS DE SAUDE

ESCOLAR" or "SERVICOS DE SAUDE INDIGENA" or "SERVICOS DE SAUDE INFANTIL" or

"SERVICOS DE SAUDE MATERNA" or "SERVICOS DE SAUDE MENTAL" or "SERVICOS DE

SAUDE NEONATAL" or "SERVICOS DE SAUDE OCULAR" or "SERVICOS DE SAUDE

OCUPACIONAL" or "SERVICOS DE SAUDE PARA ADOLESCENTES" or "SERVICOS DE SAUDE

PARA ESTUDANTES" or "SERVICOS DE SAUDE PARA IDOSOS" or "SERVICOS DE SAUDE

PARA MULHERES" or "SERVICOS DE SAUDE PARA TRABALHADORES" or "SERVICOS DE

SAUDE REPRODUTIVA" or "SERVICOS DE SAUDE RURAL" or "SERVICOS DE SAUDE SEXUAL

E REPRODUCTIVA" or "SERVICOS DE SAUDE SUBURBANA" or "SERVICOS DE SAUDE/")

[Descritor de assunto]

3

10





24

29




[Descritor de assunto] and ("REFORMA DE LA ATENCION DE SALUD" or "REFORMA DEL


DO SETOR SAUDE" or "REFORMA HOSPITALAR" or "REFORMA SANITARIA") [Descritor de

assunto] and ("SERVICOS DE SAUDE" or "SERVICOS DE SAUDE COMUNITARIA" or

"SERVICOS DE SAUDE COMUNITARIA/" or "SERVICOS DE SAUDE DA CRIANCA" or

"SERVICOS DE SAUDE DA MULHER" or "SERVICOS DE SAUDE DE EMERGENCIA" or

"SERVICOS DE SAUDE DO ADOLESCENTE" or "SERVICOS DE SAUDE DO INDIGENA" or

"SERVICOS DE SAUDE DO LACTENTE" or "SERVICOS DE SAUDE DO NDIGENA" or

"SERVICOS DE SAUDE DO RECEM-NASCIDO" or "SERVICOS DE SAUDE DO TRABALHADOR"

or "SERVICOS DE SAUDE DOS TRABALHADORES" or "SERVICOS DE SAUDE EM SUBURBIOS"

or "SERVICOS DE SAUDE EM UNIVERSIDADES" or "SERVICOS DE SAUDE ESCOLAR" or

"SERVICOS DE SAUDE INDIGENA" or "SERVICOS DE SAUDE INFANTIL" or "SERVICOS DE

SAUDE MATERNA" or "SERVICOS DE SAUDE MENTAL" or "SERVICOS DE SAUDE

NEONATAL" or "SERVICOS DE SAUDE OCULAR" or "SERVICOS DE SAUDE OCUPACIONAL"

or "SERVICOS DE SAUDE PARA ADOLESCENTES" or "SERVICOS DE SAUDE PARA

ESTUDANTES" or "SERVICOS DE SAUDE PARA IDOSOS" or "SERVICOS DE SAUDE PARA

MULHERES" or "SERVICOS DE SAUDE PARA TRABALHADORES" or "SERVICOS DE SAUDE

REPRODUTIVA" or "SERVICOS DE SAUDE RURAL" or "SERVICOS DE SAUDE SEXUAL E

REPRODUCTIVA")

30

Figura 2. Artigos resgatados na revisão bibliográfica, antes da síntese e aplicação dos critérios de exclusão.

revisão da literatura sobre modelos de provisão de

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