ANEMIAS CARENCIAIS

ANEMIA FERROPRIVA

ETIOLOGIAS

IRON2009 CAP.4(108-141):EBMT2008

ANEMIA FERROPRIVA

BALANÇO DO FERRO

Entrada de ferro (duodeno e jejuno proximal)

1-1,5 mg/dia

Distribuição (sangue)

Transferrina

Estoque (sistema reticulo endotelial)- 4 gramas

Fígado

Medula Óssea

Ferritina

Hemosiderina

BALANÇO DO FERRO

DIETA

DIETA

Dieta normal em Fe: 15 mg/dia 5-10% são absorvidos (na anemia a capacidade de absorção

dobra) Absorção: duodeno e jejuno proximal

Contrabalança as perdas diárias Homens: 1 mg/dia Mulheres em idade fértil: 2 mg/dia

DIETA Carência de ferro exclusivamente alimentar é rara

Ferro Heme (absorção 20-30%): O ferro de alimentos animais (hemoglobina e mioglobina) é melhor absorvida que o de

vegetais (não depende do pH)

aumenta a absorção com a diminuição dos depósitos

Sais de ferro -ferro inorgânico (absorção 1-7%) Vegetais, menos absorvidos

Devem ser convertidos da forma férrica para ferrosa para a absorção (para isso dependem do pH ácido do estômago)

CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE FERRO

Dieta muito raramente é causa em adultos

Absorção é pouco comum, geralmente associada a gastrectomia

Perdas (principal causa) 65% do Ferro corporal

Aumento das necessidades (2 principal causa) Crianças e gestantes

PERDAS

Não existe mecanismos de excreção de Fe

65% do ferro corporal esta ligado a Hb

Balanço negativo: perdas > 3-4 ml de sangue dia

PERDAS

Causas mais comuns: Menorragia

Úlcera péptica (em 25% é assintomática)

Ca de estômago ou Ca de cólon

Em pacientes com anemia ferropriva:

6% dos pacientes no total e 9% se ≥ 65 anos

Hemorróidas

25% das pessoas tem hemorróidas, diagnóstico de exclusão

Parasitoses (Ancilostoma duodenale, Necator americanus)

AAS

PERDAS GINECOLÓGICAS

Perdas menstruais normais

de 20-80 ml/ dia

20-30 ml/mês: 0,5 mg/dia/28 dias

até 7 dias

coágulos até 2 cm

uso de 1- 1,5 pacotes de absorvente/ ciclo

Menorragia (25-30% das mulheres)

avaliação ginecológica (hemorragia disfuncional, miomas, Ca de endométrio, etc)

PERDAS GASTROINTESTINAIS

Visível

Oculto pesquisa de sangue oculto nas fezes

Positivo se perda > 1,5 ml/dia (normal até 0,5-1,5 ml/dia)

exame pode ser pouco sensível ou pouco específico- Guaiaco

Melena: perda > 100 ml/dia

PERDAS GASTROINTESTINAIS

Em 5-15% dos casos o foco do sangramento não é detectado por EDA e colono

Perdas pelo intestino delgado correspondem a 5% dos casos

Em 30-60% dos casos são devidos a angiodisplasia

Outros:

Doença de Crohn, doença celíaca, enteropatia por AINH

EDA - CARCINOMA GÁSTRICO

AUMENTO DAS NECESSIDADES

AUMENTO DAS NECESSIDADES

Ocorrem em 2 situações:

Crescimento geralmente de 6 meses a 2 anos de idade

Pc em prematuros ou de baixo peso

Gestação perda de 500 mg de Fe por gestação

Feto, placenta, cordão, sangramento do parto

geralmente no 3° trimestre

GESTAÇÃO

Anemia ferropriva Não gestantes: 5%

Gestantes: 5-10%

Reposição de Fe 60 mg/dia (sulfato ferroso 300 mg/dia) após a 20 semana de gestação (OMS)

“Perdas” na gestação Aumento de 20-30% na massa eritrocitária

Perda de 500-1000 ml no parto ou cesária

GESTAÇÃO

Hb materna < 6,5 g/dL Aumento da morbi-mortalidade

Transfusão com Hb < 7 g/dL e Descompensação materna

Prejuízo da vitalidade fetal

Risco de cirurgia ou parto emergencial

FALTA DE ABSORÇÃO

Helicobacter pylori

Doença celíaca

Gastrite atrófica

Gastrectomia

Cirurgia Bariátrica

Geralmente associada a perda

QUADRO CLÍNICO

Astenia progressiva

Palidez

Pica Geofagia (terra), pagofagia (gelo), cabelo

Esplenomegalia 10% dos casos

PACIENTE TÍPICO

Crianças Crescimento

Dieta pobre em ferro

Parasitose

Mulheres em idade fértil Menorragia

Gestações

Homens Sangramento do trato gastro-intestinal

Parasitose

Sangramento (visível ou oculto) Alto ( comum em jovens)

Baixo (comum em idosos)

LABORATÓRIO

LABORATÓRIO

Alteração inicial do balanço negativo de Fe (1°fase)

Ocorre somente a depleção dos estoques, mas não há falta de Fe

Chama-se: depleção incipiente de ferro

Exames:

Ferritina sérica

baixa

Não há anemia

LABORATÓRIO

2°fase

Falta de ferro disponível

Exames Ferro sérico

baixo

Transferrina (aumenta na tentativa de aumentar a captação de ferro no enterócito)

Normal ou aumentada

Índice de Saturação Baixo (geralmente < 15%)

LABORATÓRIO

3°fase

Anemia

HEMOGRAMA

Anemia microcítica (VCM < 80)

Mas VCM > 80 pode ocorrer em até 40% dos casos

Geralmente se Hb >10 g/dL

Anisocitose

Poiquilocitose

Hipocromia

Trombocitose ou trombocitopenia

HEMOGRAMA

HEMOGRAMA

CONDUTA

Confirmação do diagnóstico

Exames

Ferro

Ferritina

Tratamento da Anemia

Reposição de Ferro

Transfusão se necessário

CONDUTA

Investigação da Causa Pesquisa de sangue oculto ?

Guiaco

Reação de oxidação pela peroxidase (na presença de Hb humana, animal e de certos alimentos

Falso positivo:

alimentos e medicamentos com Fe (72 hs)

AINH e bebidas alcoólicas 7 dias anteriores

Falso negativo: vitamina C

Imunoquímico (detecta Hb humana intacta- lesões colônicas)

Sem dieta, bastante específico

Parasitológico de fezes

EDA

PESQUISA DE SANGUE OCULTO

PESQUISA DE SANGUE OCULTO

Faecal occult blood testing: No benefit in the investigation of Iron Deficiency Anemia

Insensitive and non-specific

Gut 2000;46(Suppl IV):iv1–iv5

CONDUTA

Investigação da Causa Colonoscopia

> 50 anos

Fatores de risco para doenças de cólon

Sintomas TGI baixo

Avaliação ginecológica (US, etc)

Não esquecer:

Descartar neoplasia

em 17% não é identificada a causa da anemia

Tratamento da causa

TRATAMENTO DA ANEMIA

TRATAMENTO

1. Reposição de Ferro

ALIMENTOS RICOS EM FERRO

Não tem função terapêutica Feijão, vinho tinto, fígado, carne mal passada, espinafre

Contra-filé sem gordura 100 mg- 2,4 mg de Fe

Dose ótima de Ferro= 200 mg de Fe Estima-se que 100 g de carne corresponde a 1 kg de feijão

(ferro não heme).

4,5 Kg de carne/ dia (108 mg de Fe)

TRATAMENTO

Ferro VO, IM ou EV Ferro VO é mais seguro e mais barato

VO: Usa-se sais ferrosos (principalmente sulfato ferroso) 10% é absorvido

Recomenda-se tomar longe das refeições (>1 hora) Perda 40-50% se tomado junto as refeições

Iniciar com doses mais baixas (40-80 mg/dia de Fe)

Dose “ótima” é 200 mg de ferro elementar ao dia corresponde a 1000 mg de sulfato ferroso

TRATAMENTO

Os efeitos gastrointestinais altos estão relacionados a dose Pc náusea e desconforto epigástrico 30-60 min após a ingestão

Tendem a desaparecer em 2-3 dias

se intolerância (25%- sulfato, gluconato e fumarato)

Fracionar a dose

Tomar junto com as refeições

Reduzir a dose pela metade

Os efeitos gastrointestinais baixos não estão relacionados a dose Tomar laxantes para constipação

Tomar constipantes para diarréia

13% tem intolêrancia a placebo

MEDICAMENTOS

Neutrofer comp: 500 mg de ferroquelato glicinato equivalentes a 100 mg de Fe

Combiron fólico drágeas: 126 mg de ferrocarbonila, 100 mg de ácido ascórbico, 2 mg de ácido fólico Equivalente a 120 mg de Fe

Noripurum 330 mg de hidróxido de ferro III polimaltosado (ferripolimaltose) equivalentes a 100 mg de Fe

Noripurum® vitaminado comp: 435 mg hidróxido de ferro III polimaltosado); ácido ascórbico 100 mg; ácido fólico 2 mg; Cianocobalamina 25 mcg; etc equivalente a 132 mg de Ferro

AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO VO

Resposta ao tratamento

4-6 semanas (melhora da anemia)

se não ocorrer ver falha de resposta

Duração do tratamento 4-6 meses (melhora das reservas de ferro)

Interrupção precoce: recidiva da anemia

INDICAÇÃO DE FERRO PARENTERAL

Intolerância refratária

sem melhora as medidas iniciais

Disabsorção comprovada

falha de resposta após uso de ferro VO

Perdas intensas e persistentes de sangue

balanço negativo de ferro com reposição adequada

Falta de adesão ao tratamento

Não acelera a resposta se Ferro VO na dose ótima

PACIENTE TÍPICO

Melhora da Anemia

4-6 semanas

Duração do Tratamento

4-6 meses

ANEMIA

Transfusão

Hb 7-10 g/dL sintomática

Acima de 60 anos

Cardiopatia

Pneumopatia

Hb < 7 g/dL

outros

ERROS COMUNS

Usar ferro para qualquer tipo de anemia

Diagnóstico errado leva a tratamento errado

É uma das causa de anemia “resistente” ao tratamento

Não investigar a causa da anemia ferropriva

Tratar a anemia sem tratar a causa leva a episódios recorrentes de anemia

Risco das causas não diagnosticadas ex: neoplasias

Atribuir a anemia a alimentação inadequada

Diagnóstico errado leva a tratamento errado

ERROS COMUNS

Prescrever alimentos ricos em ferro como forma de tratamento

Não funciona como tratamento devido a quantidade pequena de ferro contida na dieta em comparação aos medicamentos

Usar doses “homeopáticas”de ferro

doses baixas demais podem fazer com que não haja resposta adequada

É uma das causa de anemia “resistente” ao tratamento

Suspender tratamento logo após a melhora da anemia

Leva a recidivas devido a falta de reserva de ferro

FALHA DE RESPOSTA

Falta de adesão ao tratamento

Disabsorção

Perdas persistentes

Erro diagnóstico

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

FISIOPATOLOGIA

Defeito na síntese de DNA

CAUSAS

Deficiência de ácido fólico

Deficiência de B12

Drogas

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

Quando suspeitar

Sangue

Neuropatia

Como fazer o diagnóstico da doença

Hemograma + plaquetas

Mielograma

EDA

Eletromiografia

Como fazer o diagnóstico etiológico

Dosagem de B12 e Ácido Fólico

Dosagem de Homocisteína e Ácido Metil-malônico

ANEMIA PERNICIOSA

World J Gastroenterol 2009 Nov 7; 15(41): 5121-5128

MECANISMO DE ABSORÇÃO DA VITAMINA B12

CAUSAS MAIS COMUNS DE DEFICIÊNCIA DE B 12

Anemia Perniciosa

Gastrectomia

Total

Sub-total

GASTRITE AUTOIMUNE OU ANEMIA PERNICIOSA

Caracteriza-se por: Atrofia das glândulas do corpo e fundo gástrico

Hipocloridria

Hipergastrinemia

Deficiência do fator intrínseco

Anticorpo anti-célula parietal: Destruição das células parietais em corpo e fundo gástrico

Ocorre em 90% dos casos

Teste tem baixa especificidade, pode ocorrer em pessoas normais

Anticorpo anti-fator intrínseco: Ocorre em 50% dos casos

Teste bastante específico, mas pouco sensível

GASTRITES ATRÓFICAS • EDA: • Redução das pregas mucosas de corpo e fundo

• Biópsia: atrofia glandular

GASTRITES ATRÓFICAS • Desenvolvem áreas de metaplasia intestinal

• Risco de neoplasia gástrica em três a cinco vezes superior

•O tratamento é eminentemente de suporte

• Reposição de vitamina B12

• Seguimento periódico para rastrear neoplasia gástrica.

CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE FOLATO

Carencial (mais comuns)

Etilismo

Ausência de vegetais

Disabsorção (menos comuns)

Doenças intestinais

Doença celíaca

Ressecção intestinal

Enterite regional (doença inflamatória intestinal)

CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE FOLATO

Raras: Drogas

Antiepiléticos

Antifolatos

Anticoncepcional oral

Hemodiálise

Consumo elevado

Psoríase

Prematuros

Gestação

Lactação

Hemólise

SINAIS E SINTOMAS

• Astenia

• Icterícia leve • Esplenomegalia- menos comum

• Neuropatia (B12)

• Alterações do TGI • Língua despapilada

• Diarréia crônica- menos comum

• Estomatite- menos comum

GLOSSITE ATRÓFICA

Aspecto de "língua careca"

Ausência de papilas na língua altamente sugestiva de anemia megaloblástica

Pode ocorrer também nas anemias ferroprivas.

Lesão não relacionada síntese de DNA: • Ocorre lesão da síntese da bainha de mielina

• Apenas na deficiência de B12

NEUROPATIA AXONAL DESMIELINIZANTE

NEUROPATIA POR DEFICIÊNCIA DE B12

Neuropatia periférica: Amortecimento e/ou formigamento de extremidades

Comprometendo os quatro membros

Padrão simétrico

Corno Posterior: Alteração de sensibilidade de posição e vibração

alteração mais precoce ao exame físico

Corno Lateral: Alteração de reflexos

Paraplegia

Graus variados de espasticidade

Cérebro Depressão

Perda de memória

Psicose megaloblástica

Descerebração

NEUROPATIA

Degeneração (desmielinização e degeneração axonal) da coluna posterior e lateral do cordão espinal.

www.misodor.com/ANEMIAS%20MEGALOBLASTICAS%20NO%20ADULTO.php

HEMOGRAMA

Anemia Macro- ovalócitos

VCM >110 fL

>120 fL é altamente específico

Pode ser menor ou até normal

se associado a deficiência de ferro ou talassemia

Fase inicial

Leucócitos Neutrófilos hipersegmentados (alteração precoce)

Ocorre em 95 % dos casos

Desaparece em cerca de 2 semanas após o início do tratamento

• Leucopenia pode ocorrer em uma fase tardia

Plaquetas Plaquetopenia pode ocorrer em uma fase tardia

Geralmente leve em relação a anemia

NEUTRÓFILO HIPERSEGMENTADO

HEMOGRAMA

AVALIAÇÃO LABORATORIAL

Reticulócitos baixos

Bilirrubina indireta elevada

LDH elevada

Dosagem de B12 sérico

Ácido Fólico sérico

Ácido Fólico intra-eritrocitário

Dosagem de Homocisteína e Ácido Metilmalônico

Mielograma

DOSAGEM DE VITAMINA B12

Condições associadas com resultados falsamente normais:

Desordens mieloproliferativas

Doenças hepáticas

Condições associadas com resultados falsamente baixos:

Mieloma Múltiplo

Deficiência de Transcobalamina I

Administração recente de radioisótopo (Ga ou Tc)

Anticoncepcional oral

Deficiência de folato

Gestação

DOSAGEM DE ÁCIDO FÓLICO

Quando normal (sérico):

Representa a ingestão recente de folato

Quando baixo (sérico):

Após 5 semanas de baixa ingestão os níveis caem abaixo do normal

Não se correlaciona com a presença ou ausência de megaloblastose

Os níveis de folato intra-eritrocitários estão correlacionados com os níveis de folato teciduais.

Os níveis de folato intra-eritrocitário diminui após 3 meses de depleção.

MIELOGRAMA

Hematopoiese ineficaz

MEDULA ÓSSEA

Mielograma: As alterações são mais evidentes nos precursores mais maduros, visto que o

assincronismo maturativo torna-se ainda mais evidente.

Na série vermelha:

Os eritroblastos megaloblásticos (células de Ferrata) apresentam desarranjo típico do padrão da cromatina nuclear, descrito como núcleo "em fatia de salame".

O citoplasma é abundante e hemoglobinizado.

As alterações nos precursores granulocíticos são marcantes.

São patognomônicas, constando em aumento do tamanho, principalmente dos metamielócitos e bastões (alterações de Tempka-Braun).

A cromatina nuclear é desarranjada, de aspecto borrado.

Os megacariócitos também são alteradas sendo elas com hipersegmentação nuclear acentuada.

Biópsia de medula óssea: Geralmente não é indicada

Quase sempre resulta em diagnósticos errôneos de leucemia aguda, quando avaliada de forma isolada.

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

Como Tratar Sempre que tem anemia/neuropatia ?

Sempre que tem dosagem de B12 baixa ?

Na dúvida iniciar com associação B12/ácido fólico ?

Por quanto tempo deve-se manter o tratamento ?

Quando tratar O tratamento precoce sem exames pode prejudicar o diagnóstico

Transfusão de sangue

TRATAMENTO

Deficiência de B12

Reposição IM

Resto da vida

Deficiência de ácido fólico

Reposição VO

2-3 meses ou pelo tempo que persistir a deficiência

Observar estoques de ferritina

Podem depletar durante o tratamento

REPOSIÇÃO VO DA DEFICIÊNCIA DE B12

Cobalamina sua absorção é bastante reduzida VO.

Cerca de 1% da cobalamina oral é absorvida por mecanismos independentes do fator intrínseco.

Ao utilizar VO, prescrever cianocobalamina na dose de 1000 μg/dia

As apresentações comerciais mais comuns contém apenas 50 μg por comprimido.

www.misodor.com/ANEMIAS%20MEGALOBLASTICAS%20NO%20ADULTO.php

RESPOSTA AO TRATAMENTO

Inicio da resposta medular: 24-48 hs (desaparecimento das alterações megaloblásticas.

Pico de reticulócitos: 7-10 dias

Leucopenia e plaquetopenia desaparecem em 7 dias

Neutrófilos hipersegmentados desaparecem em 2 semanas

Anemia normaliza em 30-60 dias

Neuropatia Regride em alguns meses

Raramente melhora após 6 meses de tratamento

Pode agravar com tratamento errado

ANEMIA NO IDOSO

Semin Hematol. 2008 Oct; 45(4): 250–254.

PLAQUETOPENIAS

PÚRPURAS

São distúrbios causados por alterações:

Vasos

Plaquetas

SANGRAMENTO

Geralmente:

Pele

Mucosas

ALTERAÇÕES MAIS COMUNS

Plaquetopenias

Doença de von Willebrand

Alterações plaquetárias por medicamentos

PLAQUETOPENIA

1/3 estão no baço

2/3 circulam por 7-10 dia

150-450.000

estão diminuídas na:

def de ferro, B12 e ác. fólico

estão aumentadas em:

dças inflamatórias, tumores, sangramentos e def de ferro

DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃO

Aplasia

Fibrose

Neoplasia da MO

Diagnóstico

aspirado/biópsia da MO

SEQÜESTRO ESPLÊNICO

Hipertensão portal

Infiltração esplênica (neoplásica ou não)

PLAQUETOPENIA INDUZIDA POR MEDICAMENTO

Supressão da produção:

Drogas mielossupressoras

Diuréticos (tiazídicos)

Etanol

Estrógenos

Diagnóstico e tratamento:

suspensão da droga

PLAQUETOPENIA INDUZIDA POR MEDICAMENTO

Destruição imunológicas antibióticos

anticonvulsivantes

anti-hipertensivos

anti-inflamatórios

Diagnóstico e tratamento:

suspensão da droga

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA

Aguda

pc em cças

após exantema viral

60% estaram recuperados em 4-6 semanas

90% em 3-6 meses

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA

Crônica geral/ em mulheres entre 20-40 anos

persiste por anos

Contagem de plaquetas com citrato

TSH, anti- HIV, anti-HCV

BMO (>60 anos)

Indicação de tratamento:

Corticóide

Esplenectomia

Imunossupressão

Imunoglobulinas

Eltrombopag

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

VASCULITE

PÚRPURA DE HENOCH- SCHÖNLEIN

PÚRPURA DE HENOCH- SCHÖNLEIN

FIM