rev_etiologia e tratamento da estomatite aftosa recorrente - revisão de literatura

Medicina (Ribeiro Preto) 2013;46(1): 00-

REVISO

Correspondncia:Gilliene Batista Ferreira da Costa

Avenida Conde da Boa Vista, 1482. Apt. 111. Boa Vista.Recife. Pernambuco. Brasil. CEP: 50.060-001.

Fone: (81) 8756-4627Email: [email protected]

Artigo recebido em 27/08/2012Aprovado para publicao em 18/12/2012

EtioloEtioloEtioloEtioloEtiologia e trgia e trgia e trgia e trgia e traaaaatamento da estomatamento da estomatamento da estomatamento da estomatamento da estomatitetitetitetitetiteaftosa raftosa raftosa raftosa raftosa recorecorecorecorecorrrrrrente - rente - rente - rente - rente - reeeeevisovisovisovisovisode literde literde literde literde literaaaaaturturturturturaaaaaEtiology and treatment of recurrent aphthousstomatitis - literature review

Gilliene B. F. Costa1, Jurema F. L. Castro2

RESUMO

Objetivos: Descrever as caractersticas e os principais achados relatados na literatura quanto prov-vel etiologia e tratamentos das leses causadas pela Estomatite Aftosa Recorrente (EAR). Mtodos:Realizou-se a reviso da literatura nas bases de dados PubMed, SciELO e LILACS, no perodo de tempodo ano de 2005 a 2012. Utilizaram-se, isoladamente e em combinao, os descritores a seguir: Stomatitis,Aphthous; Oral Ulcer; Risk Factors e Therapeutics. Resultados: A patognese da estomatite aftosarecorrente ainda continua indefinida, havendo confirmao cientfica quanto sua relao com fatoresimunolgicos e mutaes genticas. Os procedimentos realizados e recursos utilizados para o trata-mento das leses so paliativos, no intuito de aliviar a dor, no existindo uma teraputica de cura.Concluso: Por ser a etiologia da EAR ainda incerta, o tratamento atual das leses bastante variado,e baseia-se no alvio dos sintomas da doena, variando, desde o uso de produtos naturais, como aprpolis, passando por anti-inflamatrios, at aplicao do laser de baixa potncia.

Palavras-chave: Estomatite Aftosa. lceras Orais. Fatores de Risco. Teraputica.

IntroduoIntroduoIntroduoIntroduoIntroduo

A Estomatite Aftosa Recorrente (EAR) con-siste em uma condio comum da cavidade oral1,2, aqual caracterizada pela presena de leses emmucosa oral, que podem ocorrer de forma simples oumltipla,3 e so classificadas em trs tipos: menor, maiore herpetiforme. Alm do tamanho, essas leses tam-bm diferem em relao aos seus tempos de duraoe formao de cicatrizes.4

Essa afeco possui diversas causas, no en-tanto, nenhuma estabelecida de forma precisa. Por aetiologia ainda ser desconhecida, no h um tratamentoestabelecido para a cura das leses at o momento.Todas as formas de tratamento so voltadas para oalvio dos sintomas e cicatrizao das lceras.5 Osmedicamentos usados reduzem a dor e a freqnciade aparecimento das leses. Esses tratamentos po-dem ser administrados de forma tpica1,5-8 ou sistmi-ca,2,9-13 atravs do uso de medicamentos alopticos,

1. Aluna do Curso de Mestrado em Odontologia, UniversidadeFederal de Pernambuco, Pernambuco, Brasil.

2. Doutora em Estomatologia, Professora Associada da Univer-sidade Federal de Pernambuco, Pernambuco, Brasil.

2Medicina (Ribeiro Preto) 2013;46(1): 00-http://www.fmrp.usp.br/revista

Costa GBF, Castro JFL. Etiologia e tratamento daestomatite aftosa recorrente - reviso de literatura.

homeopticos ou produtos naturais14,-17, alm das for-mas alternativas de tratamento como a aplicao dolaser de baixa potncia.

A teraputica para essa leso significativa-mente importante, j que o paciente acometido pordor e alterao das funes orais, tais como comer edeglutir.4 Alm disso, quando est envolvido o fator dehistria familiar pregressa de acometimento por essadoena, h maior severidade das leses, com seusaparecimentos em idade cada vez mais precoce.5

Pela relevncia do tema, este artigo tem comoobjetivo descrever as caractersticas, e os principaisachados relatados na literatura quanto provvel etio-logia e tratamentos das leses causadas pela EstomatiteAftosa Recorrente.

MtodosMtodosMtodosMtodosMtodos

Este artigo de reviso produto de investiga-o exploratria e bibliogrfica realizada nas bibliote-cas eletrnicas PubMed, SciELO e LILACS, atravsda consulta a artigos cientficos publicados em peri-dicos nos ltimos sete anos (2005 - 2012), dando n-fase ao embasamento terico-conceitual do assuntoabordado. Na busca, foram utilizados, isoladamente eem combinao, os seguintes descritores: Stomatitis,Aphthous; Oral Ulcer; Risk Factors e Therapeutics.Do material pesquisado encontrado, foram seleciona-das as referncias que contriburam para o cumpri-mento do objetivo deste trabalho, ou seja, descreveras caractersticas e os principais achados relatadosna literatura quanto provvel etiologia e tratamentosdas leses causadas pela EAR. A investigao foiencerrada quando surgiram sinais de saturao teri-ca do tema da pesquisa.

Caractersticas clnicas e classificao

A Estomatite Aftosa Recorrente ou lcera Af-tosa Recorrente uma das afeces mais comuns eintrigantes da cavidade oral.6,18,19,20 Consiste na per-da sbita do tecido normal da mucosa oral, sendo le-ses recorrentes, dolorosas, at mesmoincapacitantes,21 redondas ou ovaladas, com haloeritematoso. Comeam a aparecer na infncia, po-rm possuem maior freqncia em adolescentes eadultos jovens.22

Para que o paciente se enquadre como porta-dor da EAR, ele deve apresentar aftas orais em pe-rodos mnimos quinzenais (ou mensais), por mais deum ano de durao, sem que haja sinais de doenasistmica associada (como por exemplo doena deBehcet ou doena celaca).23

Os sintomas ocasionados pela EAR levam opaciente a alterar sua rotina diria, j que incluem dore debilidade.9 Tambm afetam a funo oral normal,prejudicando a fala, a mastigao e a deglutio,5,21,24

levando deficincia nutricional e falta de qualidadede vida.4,25,26

Essas leses so classificadas em trs tipos:menor, maior e herpetiforme. Geralmente, a leso deEstomatite Aftosa Recorrente Menor, a mais comumdentre os trs tipos, tem dimenso menor que 10 mme durao entre 10 e 14 dias. Essas aftas, presentescomumente na mucosa no-ceratinizada, de formanica ou mltipla, dolorosas, arredondadas, com bor-das regulares avermelhados e uma base de coloraocinza-amarelada.27 As leses do tipo maior so inco-muns, no entanto, so as mais severas, com duraode semanas ou meses, resultando comumente em ci-catrizes.4 So ovais e podem at mesmo exceder umcm de dimetro, acometendo principalmente lbios epalato mole. A forma herpetiforme a menos comumdelas. caracterizada pela presena de aftas mlti-plas e pequenas (1-2 mm) que coalescem, formandolceras maiores.28,29 (Figuras 1-3).

Figura. 1. Estomatite aftosa menor29

Figura. 2. Estomatite aftosa maior29

Medicina (Ribeiro Preto) 2013;46(1): 00-http://www.fmrp.usp.br/revista

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Etiologia

A etiologia da EAR, apesar de ser alvo de in-meras pesquisas, ainda desconhecida5 e classifica-da como multifatorial,18,27 sendo esses fatores cau-sais de origem local ou sistmica.20,22 No entanto,quando se afirma que a causa desconhecida, no seexclui que h sustentaes cientficas bem estabele-cidas quanto etiologia. Sabe-se perfeitamente queh correlao entre a EAR e a ocorrncia de doenaauto-imune, deficincia nutricional e alergia a alimen-tos.3,30,31 Alm de sua associao com a presena dehiperacidez bucal28, histria familiar pregressa da doen-a32,33 e estresse emocional34 ou fisiolgico.35

Dentre esses fatores, a inadequao de defesado organismo, expressado atravs das doenas auto-imunes, tem um papel de destaque na patognese daEAR,33 a exemplo do que ocorre quando do acometi-mento por doena auto-imune da tireide, a qual temsido relacionada com casos de pacientes com EAR.Essa relao causal pode ser observada atravs daexpresso da citocina Th1 com a etiopatogenia dadoena, j que pacientes com doena auto-imune datireide apresentam maior relao com aparecimentode lceras orais.30 Alm dessa citocina, o fator alfade necrose tumoral pode estar vinculado ao apareci-mento de novas lceras na cavidade oral, j que elepode estimular a expresso do complexo principal dehistocompatibilidade, desencadeando uma respostacitotxica e ulcerao da mucosa.20,30

Ainda confirmando a relao causal da EARcom a imunidade dos pacientes, est o acometimentode grande parte dos pacientes com Aids por lcerasorais, o que pode levar a uma associao entre a imu-nossupresso e um aumento na severidade das lesesorais.4 Dessa forma, na prtica clnica, diante da ocor-

rncia de lceras orais persistentes, deve-se ter comoprtica a solicitao de exames laboratoriais comple-mentares que demonstrem o estado imunolgico dopaciente, a fim de guiar o profissional da sade nodiagnstico e estabelecimento do procedimento tera-putico adequado.

No entanto, na prtica clnica diria, a maioriadessas leses no est relacionada a doenas ou sn-dromes,28 apesar de algumas sndromes trazerem aEAR como um fator constante. Essa associao comsndromes conduz estudos em busca da correlaoentre a etiologia da EAR e fatores genticos,36 a exem-plo do que possivelmente ocorre nos casos em que huma forte associao entre a ocorrncia de lcerasorais e histria familiar da doena por geraes.24

Essa questo, no que diz respeito ao aspectofamiliar e gentico da EAR, pode ser evidenciada atra-vs de mutaes no MEFV, gene relacionado com afebre mediterrnea familiar, principalmente mutaono gene M694V, o qual atua como um fator atenuanteda gravidade em pacientes com EAR portadores dasndrome de PFAPA (febre peridica, estomatite af-tosa, faringite, estomatite e adenopatia).36

No entanto, o envolvimento gentico na etiolo-gia da EAR no se faz presente apenas nos casos emque h histrico familiar da ocorrncia de leses orais,mas tambm em pacientes diversos. Essa correlao confirmada tambm por o polimorfismo do IL-1 betaestar associado ao aumento do risco de desenvolvi-mento da EAR.37 Alm disso, as molculas que estodiretamente implicadas no controle gentico da res-posta imune, como o HLA-A33 e o HLA-B35, maisespecificamente na populao brasileira, esto forte-mente associadas com a etiologia e a ocorrncia daestomatite aftosa recorrente do tipo menor.38

Essas revelaes do envolvimento gentico nospacientes acometidos por leses decorrentes da EAR,com o estabelecimento dos genes e molculas envol-vidas, constitui um grande passo na descoberta da eti-ologia da EAR, j que vai possibilitar o estabelecimentode formas de tratamento que ajam diretamente nacausa da doena, e no apenas no alvio dos sintomas,como ainda acontece.

Tratamento

Devido falta de preciso no estabelecimentoda causa da EAR, a teraputica no especfica, sendoutilizados, de forma paliativa, anti-inflamatrios, anti-biticos e anestsicos,1,5-8,39 alm de medicamentoscom propriedades naturais e homeopticos,40,41,42 para

Figura. 3. Estomatite aftosa herpetiforme29



alvio da dor,9,43 reduo da severidade, durao e fre-quncia de aparecimento das lceras3 e o restabele-cimento das funes orais normais.44

A utilizao desses diferentes recursos terapu-ticos se d tanto de forma sistmica, quanto de formatpica. No entanto, por a forma tpica de tratamentoser mais eficiente e segura para o paciente, com aocorrncia de menor quantidade de efeitos colaterais,essa consiste na primeira opo de tratamento paraas aftas recorrentes.1,5-8,39

Dentre os recursos tpicos utilizados com efi-cincia para reduo e controle da dor na EAR estoas solues orais para bochecho. Seja contendo oanestsico benzocana8 em sua frmula, os antibiti-cos minociclina 0,2% e tetraciclina 0,25%,1,27 ou o cidoltico 5%, a administrao tpica atravs de bochechoreduz os sinais e sintomas da doena atravs do au-mento da secreo espontnea de fator de crescimentoendotelial pelos queratincitos.45

Outro agente teraputico utilizado no processode cura de pequenas aftas, assim como no tratamentode colites e lceras gstricas, consiste na quercetina,a qual foi tida como uma droga segura, bem tolerada ealtamente eficaz.19 Do mesmo modo, o cido hialur-nico 0,2% reduz imediatamente a dor aps aplicaoa aplicao tpica.46

Alm desses recursos halopticos, os produtosnaturais vm ganhando espao no tratamento tpicodas lceras orais. Os extratos aquosos da casca doMangue-vermelho (Rizophora mangle)14 e do extratode alcauz,15 alm da prpolis, mostram-se eficazesna reduo dos sinais e sintomas da EAR.16,17

No entanto, apesar dessa inmera quantidadede opes de tratamento tpico, os antiinflamatriosso os mais utilizados, sendo o amlexanox 5% sob aforma de pelcula, preferido pelos pacientes por sermais confortvel do que sob a forma de tablete.5

Apesar de ser seguro ao paciente, quando o tra-tamento tpico no eficiente47 ou a severidade dadoena maior, com manifestaes severas, institui-se o tratamento sistmico,2,9-13,48 mesmo diante daocorrncia de efeitos colaterais diversos,5,49 como: dorabdominal, nusea, fadiga, diarreia, vertigem, letargia,cefaleia, hemlise, ictercia e decrscimo no nvel dehemoglobina.9

Os medicamentos sistmicos mais utilizados notratamento da EAR com manifestaes severas2,9-13

ainda so a talidomida, dapsone e colchicina, apesarde causarem a maioria desses efeitos adversos nopaciente, j que apresentarem propriedades anti-infla-

matrias e imunolgicas capazes de atuar na reduoe na preveno do desenvolvimento das leses.9-13

No entanto, outras formas teraputicas, comoa clofazimina e a prednisolona, j apresentam melho-res resultados no tratamento da EAR, quando compa-radas colchicina e talidomida, por no causaremefeitos gastrointestinais adversos,2,13 nem teratogeni-cidade ou neuropatia.3 J a pentoxifilina, droga de pro-priedades vasodilatadoras, apresenta eficcia limita-da no tratamento das leses, alm de proporcionarefeitos colaterais ao paciente.50

Por esses efeitos adversos muitas vezes limitare interromper o tratamento, os anti-inflamatriosesteroides, quando administrados por um curto pero-do de tempo, so opes viveis para o tratamentodas leses, j que no ocasionam efeito colateral sig-nificativo, aliviam os sintomas e diminuem o descon-forto dos pacientes, a exemplo da prednisona.9,48 Elesagem reduzindo a atuao dos granulcitos e dos leu-ccitos (clulas envolvidas no processo inflamatrio),estabilizam a membrana dos lisossomos, mantm aintegridade da membrana celular, inibem a fagocitosee a proliferao dos fibroblastos.21

Do mesmo modo, os produtos de origem natu-ral, quando administrados sistemicamente, tambm soviveis por no causarem efeitos adversos, a exemploda prpolis, o qual proporciona aos pacientes umamelhora em suas qualidades de vida,49 alm de serum recurso de baixo custo.16,17

Como visto, existe uma variedade de tratamen-to para as leses da EAR. No entanto, por as lesesserem de causa multifatorial, estabelecer primeiramen-te suas etiologias consiste no procedimento ideal an-tes de se iniciar qualquer teraputica, no visando ape-nas o alvio dos sintomas, mas a resoluo da doenacomo um todo.22

Essa afirmao exemplificada quando se di-agnostica um paciente portador de EAR com defici-ncia nutricional, j que o mesmo pode ser tratadoatravs da administrao de vitamina B12 ou vitami-na C. Essa consiste em uma resoluo simples, bara-ta e de pouco risco aos pacientes com EAR, reduzin-do o nmero de lceras orais e da dor.31,52 A vitaminaC exerce um papel importante no processo inflamat-rio. Essa ao explicada pela sua atuao na apop-tose dos neutrfilos, os quais mediam a inflamao.52

Diante de todas essas formas de tratamento dasleses da EAR, atualmente, o laser de baixa potnciamostra-se como uma das melhores opes para o tra-tamento das leses da EAR, j que apresenta inme-


5


ras vantagens ao paciente, atuando ao mesmo tempode forma anestsica, analgsica e anti-inflamatria.53

Quando comparada a ao do laser Nd:YAG, ao dos medicamentos na teraputica da EAR, o laserapresenta menos complicaes funcionais, alm de que,obtm maior aceitao pelos pacientes e possibilitamenor tempo de tratamento.54 Do mesmo modo age olaser de CO2, com reduo imediata da dor causadapelas lceras orais e ausncia de efeitos colaterais.55

ConclusesConclusesConclusesConclusesConcluses

A estomatite aftosa recorrente consiste em umadas mais intrigantes condies que acometem os teci-

dos da cavidade oral. caracterizada pela presenade leses dolorosas, que aparecem em perodos mni-mos quinzenais (ou mensais), e persistem por mais deum ano. Apesar de sua etiologia ser incerta, h com-provao cientfica de sua associao com fatoresimunolgicos e genticos. O tratamento atual das le-ses bastante variado, j que no existe um fatorcausal bem determinado, e baseia-se no alvio dos sin-tomas da doena, variando, desde o uso de produtosnaturais, como a prpolis, passando por anti-inflama-trios, at aplicao do laser de baixa potncia. Aefetividade completa do tratamento das leses oraiscausadas pela EAR s ser possvel quando determi-nada com preciso a causa dessa doena.

ABSTRACT

Objectives: To describe the characteristics and key findings reported in the literature about the possibleetiology and treatment of lesions caused by Recurrent Aphthous Stomatitis (RAS). Methods: It was con-ducted a literature review in the databases PubMed, SciELO and LILACS, from 2005 to 2012. Were used,singly or in combination, the following descriptors: Stomatitis, Aphthous; Oral Ulcer; Risk Factors andTherapeutics. Results: The pathogenesis of recurrent aphthous stomatitis still remains unclear, how-ever, there is strong evidence regarding its relationship with immunological factors and genetic muta-tions. The procedures performed and resources used for the treatment of lesions are palliative in orderto relieve pain, there is not a therapeutic healing. Conclusion: As the uncertain etiology of RAS, the currenttreatment of lesions is very wide, and relies on relieving symptoms of the disease, ranging from the useof natural products, such as propolis, to anti-inflammatories, until the implementation of low-power laser.

Keywords: Stomatitis, Aphthous. Oral Ulcer. Risk Factors. Therapeutics.

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rev_etiologia e tratamento da estomatite aftosa recorrente - revisão de literatura

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