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1
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
MARIA ALICE ASCARI VANIN
REVASCULARIZAÇÃO PULPAR DE DENTE COM RIZOGÊNESE
INCOMPLETA E PERIODONTITE APICAL
– Relato de caso clínico
Itajaí
2012
2
MARIA ALICE ASCARI VANIN
REVASCULARIZAÇÃO PULPAR DE DENTE COM RIZOGÊNESE
INCOMPLETA E PERIODONTITE APICAL
– Relato de caso clínico
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como
requisito parcial à obtenção do título de cirurgião-dentista,
na Universidade do Vale do Itajaí, Centro de Ciências da
Saúde.
Orientadora: Prof(a): Mabel Philips
Itajaí
2012
3
MARIA ALICE ASCARI VANIN
REVASCULARIZAÇÃO PULPAR DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA E
PERIODONTITE APICAL – Relato de caso clínico
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado
adequado para a obtenção do título de cirurgião-
dentista e aprovado pelo Curso de Odontologia,
da Universidade do Vale do Itajaí, Centro de
Ciências da Saúde.
Área de concentração: Endodontia.
Itajaí, 18 de setembro de 2012.
Profª Mabel Philipps
UNIVALI – CCS – Curso de Odontologia
Orientadora
Prof. Ricardo Ferreira
UNIVALI – CCS – Curso de Odontologia
Membro
Profa. Márcia Gonçalves Lucena
UNIVALI – CCS – Curso de Odontologia
Membro
4
Ao longo de toda uma caminhada, existem pessoas
que nos fazem seguir em frente e alcançar nossos objetivos.
Estas pessoas são nossos pais, amigos, namorado, familiares,
professores, enfim todos aqueles que em algum momento
de nossas vidas fizeram a diferença.
Sendo assim, gostaria de dedicar este trabalho a todos aqueles
que fizeram a diferença na minha vida em algum
momento, e que me ajudaram chegar até aqui.
5
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Roni e Fabiane, que com muito carinho e apoio, não mediram esforços para que eu chagasse até esta etapa da minha vida.
Aos meus irmãos, João Pedro e José Antônio, e a toda minha família pelo carinho dedicado sempre.
Ao meu namorado por ter me apoiado em todas as horas, me aturado nos momentos de estresse, e por me incentivar sempre.
Aos meus amigos o meu muito obrigada por estarem sempre comigo.
A professora Mabel Philipps por ter me dado a oportunidade de realizar este trabalho, e pelo tempo e paciência a mim dedicados.
6
SUMÁRIO
1 ARTIGO............................................................................................. 07
2 REVISÃO DE LITERATURA.............................................................. 23
3 ANEXOS............................................................................................ 43
7
1 ARTIGO
(A ser submetido à Revista Odontologia Clínico-científica)
8
REVASCULARIZAÇÃO PULPAR DE DENTE COM RIZOGÊNESE
INCOMPLETA E PERIODONTITE APICAL – Relato de caso clínico
Mabel Philipps1
Maria Alice Ascari Vanin1
Endereço para correspondência:
Mabel Philipps
Rua Uruguai, 458 – Centro
CEP 88302-202 – Itajaí – SC
E-mail: [email protected]
1Curso de Odontologia, Universidade do Vale do Itajaí – Itajaí – SC – Brasil
9
Resumo
Dentes com rizogênese incompleta que sofreram traumas ou foram
acometidos por alguma lesão que afete a polpa podem ter seu
desenvolvimento prejudicado devido a necrose do tecido pulpar, impedindo
assim a formação do restante da raiz, fechamento do ápice e espessamento
das paredes dentinárias, resultando em um dente mais frágil e propenso a
fraturas. Este trabalho relata um caso clínico com uma nova proposta de
tratamento, por meio da indução da revascularização pulpar de um dente com
rizogênese incompleta e periodontite apical. Um paciente do sexo masculino, 7
anos, sofreu um acidente e fraturou a coroa do elemento 12. O tratamento
consistiu na desinfecção prévia do canal radicular, onde posteriormente foi
provocado um sangramento para a formação de um coágulo e sobreposto uma
barreira de MTA. Após 18 meses do tratamento proposto, observou-se o
desenvolvimento radicular, fechamento do ápice e leve espessamento das
paredes dentinárias.
Palavras - chave: endodontia, apexificação, necrose pulpar
Introdução
São considerados dentes permanentes jovens com rizogênese
incompleta, aqueles cujo ápice radicular, histologicamente, não apresente a
dentina revestida por cemento e, radiograficamente, quando o extremo apical
da raiz está incompleto1.
A necrose de dente com rizogênese incompleta pode ser resultado de
cáries ou trauma o que pode impedir o desenvolvimento da raiz e o aumento de
espessura de dentina nas paredes do canal radicular2. Nestes casos, durante o
10
tratamento endodôntico, a fase de obturação é problemática, pois o preparo
biomecânico não pode determinar um “batente apical” necessário para o
“travamento” do cone principal, apresentando riscos de sobre obturação. Além
disso, a parede do canal radicular, por ter pouca espessura de dentina, fica
susceptível à fratura.
Tradicionalmente, nestes casos, é utilizado um método de apexificação
para induzir uma barreira calcificada que serve como anteparo para o material
obturador quando é compactado. O hidróxido de cálcio tem sido o material
mais recomendado como curativo com esta finalidade até que sejam obtidas
condições anatômicas que permitam realizar a obturação adequadamente. No
entanto, a apexificação com o hidróxido de cálcio tem algumas desvantagens,
como o tempo necessário para o tratamento, a ausência do paciente às trocas
do curativo, podendo levar a resultados clínicos e radiográficos imprevisíveis e
risco de fratura das paredes do dente, pois o paciente deve permanecer com o
curativo por longo período. Além disso, a apexificação consiste no fechamento
do ápice com barreira calcificada, não promovendo uma continuidade do
desenvolvimento da raiz.
A possibilidade de regeneração de uma polpa necrosada tem sido
considerada pelos pesquisadores. Nos últimos anos, novos métodos de
terapia têm sido propostos com o objetivo de permitir o completo
desenvolvimento radicular em dentes com polpa necrosada com ou sem lesão
perirradicular e vários trabalhos vêm demonstrando clinicamente resultados
bem sucedidos de revascularização pulpar3, 4, 7 Esse método de tratamento
utiliza o coágulo sanguíneo como substância de preenchimento do canal
radicular. O coágulo atua como uma matriz para o crescimento de um novo
11
tecido dentro do espaço pulpar, sendo que a condição de um dente jovem com
ápice aberto e raiz curta favorece a invaginação deste novo tecido. A vantagem
deste método está no fato de serem obtidos o completo desenvolvimento
radicular e a deposição de dentina nas paredes do canal e, conseqüentemente,
a raiz dentária terá maior resistência à fratura.
Sendo assim, a proposta deste estudo foi descrever um caso clinico
de dente com rizogênese incompleta com polpa necrosada e periodontite apical
e avaliar a resposta ao tratamento onde realizou-se a técnica de
revascularização através de coágulo sanguíneo.
Relato de caso
Paciente do sexo masculino, 7 anos de idade foi vítima de
atropelamento por moto. Ocorreu avulsão do elemento 11, que não foi
encontrado, e fratura coronal do elemento 12. Foi atendido numa consulta de
urgência onde foi realizado o tratamento das lesões nos tecidos moles. Vinte
dias após o acidente foi encaminhado à clinica particular
Ao exame clínico observou-se a restauração do tecido dental e ao teste
de vitalidade o elemento 12 respondeu positivamente. Ao exame radiográfico
presenciou-se um ápice com abertura de 4 mm e paredes dentinárias finas,com
pouca espessura de dentina (Fig.1 - panorâmica). O paciente foi orientado a
fazer o acompanhamento profissional e ficar atento a qualquer sinal de
necrose, ou seja, dor, edema, alteração de cor da coroa e/ou fístula.
12
No controle de 60 dias observou-se a perda da restauração e uma fístula
na região do referido dente. O diagnóstico revelou necrose pulpar e
periodontite apical (Fig.2). A conduta para esta situação é a realização do
tratamento endodôntico e em função da fase de desenvolvimento radicular,
optou-se por uma abordagem regenerativa.
Após refeita a restauração coronal, foi realizada a cavidade de acesso
ao canal radicular. Foi irrigado com soro fisiológico e clorexidina gel a 2%
como substância auxiliar , a fim de se conseguir a limpeza e desinfecção do
espaço do canal radicular. Após isto foi preenchido com uma pasta feita de pó
de hidróxido de cálcio manipulado com clorexidina gel a 2%. A cavidade de
acesso foi selada com cimento de ionomero de vidro como material restaurador
provisório.
O paciente retornou 20 dias mais tarde sem quaisquer sinais e/ou
sintomas no referido dente. O canal foi irrigado novamente com soro fisiológico
e clorexidina gel a 2%.Com auxílio de um microscópio e uma sonda
exploradora reta, foi provocado um sangramento do tecido periapical para
dentro do canal radicular. Este sangramento foi mantido à 3mm abaixo da
junção esmalte-cemento. Após 15 minutos, foi preparado o MTA branco que
foi depositado cuidadosamente sobre o coágulo de sangue, formando uma
barreira cervical. O acesso endodôntico foi restaurado provisoriamente com
cimento ionômero de vidro. (Fig. 3). Após 15 dias, manteve-se os sinais e
sintomas clínicos normais e a restauração provisória foi substituída por uma
definitiva com resina composta.
13
O paciente retornou após 4 meses do início do tratamento endodôntico,
assintomático, e com uma evidente redução da radiolucência periapical e sinal
de desenvolvimento da raiz. (Fig. 4)
Após 18 meses, o paciente retornou para mais uma reavaliação.
Continuava assintomático e radiograficamente observou-se a ausência de
radiolucidez periapical, contínuo desenvolvimento radicular, fechamento apical
e leve espessamento das paredes dentinárias. (Fig. 5)
Ao teste de vitalidade elétrico e térmico com gás refrigerante a resposta
do dente em questão foi negativa.
Fig. 2: Radiografia após 60 dias
14
Fig. 3: Radiografia realizada 20 dias após o início do tratamento endodôntico
Fig. 3: Radiografia realizada no controle após 4 meses do início do tratamento
endodôntico
15
Fig. 4:Radiografia final após 18 meses do início do tratamento endodôntico
Discussão
Quando um elemento dental sofre um trauma ou é acometido por
alguma patologia, o resultado poderá ser a necrose do tecido pulpar, e o
tratamento endodôntico deve ser realizado. No entanto, quando trata-se de
dentes imaturos, que ainda não tiveram a sua formação radicular completa a
estratégia de tratamento deve ser outra, visto que a formação desta raiz será
paralisada. O tratamento mais utilizado é a apecificação, que consiste na
limpeza do canal com auxílio de substâncias químicas e formação de tampão
apical com hidróxido de cálcio ou MTA colocados diretamente no ápice para
posterior obturação, porém esta técnica não permite que a raiz continue sua
formação, além disso as paredes do canal permanecem com pouca espessura
de dentina, fazendo com que este dente se torne frágil, mais propenso a
fraturas.1, 4, 5, 6. Como opção de tratamento para este caso, visando a formação
16
contínua dessa raiz e deposição de tecido duro nas paredes tem-se algumas
técnicas como: terapia com células tronco, implantes pulpares, implantes de
um scaffold, impressão celular tridimensional, scaffold injetável e terapia
genética, que são técnicas que estão sendo pesquisadas in vitro visto que
ainda não estão sendo realizadas em seres humanos.4 Outra técnica é a
revascularização do canal através da desinfecção e posterior formação de
coágulo com sobreposição de MTA.4, 7, 8.
A revascularização ocorre devido a um processo de angiogenese, que
nada mais é que a formação de novos vasos no espaço do canal.4 A
revascularização e a regeneração são termos semelhantes nesses casos, onde
o que se pode concluir é que o espaço pulpar voltou a um estado vital, sendo
possível de acontecer em dentes jovens imaturos.9 Com base em pesquisas
recentes, concluí-se que é mais provável que o tecido que preenche o espaço
pulpar é a mais semelhante que ao tecido periodontal do que a tecido pulpar.4,
9.
Esta técnica apresenta vantagens por ser relativamente simples
dispondo de materiais e produtos disponíveis no mercado, e porque a
revascularização acontece a partir das células do próprio paciente evitando a
possibilidade de rejeição e transmissão de patógenos.4, 10. Por esta razão, foi a
técnica proposta nesse caso. 2, 13.
Esta técnica consiste na desinfecção dos canais através de irrigação
com hipoclorito de sódio ou clorexidina, sem ou com mínima instrumentação,
seguida de um curativo de demora e selamento da cavidade10, 14. No presente
caso a clorexidina foi usada como agente desinfetante. A escolha desse
17
material ao invés do hipoclorito de sódio preconizado em outros trabalhos, foi
devido a maior compatibilidade com os tecido periapicais, e também por ser o
material indicado para casos em que o dente apresenta-se com rizogênese
incompleta.15, 16, 17. Foi também associada ao hidróxido de cálcio, que serviu
como curativo de demora, embora alguns autores tenham utilizado uma pasta
antibiótica composta por minociclina, ciprofloxacina e metronidazol.3, 7, 13 ou
hidróxido de cálcio e formocresol4 com o objetivo de eliminar os agentes
infecciosos presentes. Embora não tenha sido utilizada esta composição neste
trabalho, observou-se o bom resultado na desinfecção conseguida com o
curativo utilizado, visto que a ocorrência da revascularização assume que o
canal tenha sido desinfectado. Cehreli, Sara e Aksoy7 também não utilizaram a
pasta antibiótica preconizada em outros trabalhos devido ao seu potencial de
coloração da coroa. Mesmo assim, a cicatrização perirradicular foi observada
após três meses, seguido de espessamento progressivo das paredes da raiz e
do fecho apical. A seleção de irrigantes e medicamentos diversos é digno de
pesquisas adicionais, pois estes materiais podem conferir diversos efeitos
importantes para a regeneração, para além de sua propriedade
antimicrobiana.3, 4.
Após a desinfecção, passo importante e considerado a parte mais critica
do tratamento, é estimulado o sangramento dos tecidos periapicais e aguarda-
se a formação de um coágulo. Formado o coágulo, o MTA, material
biocompativel e com excelente capacidade de selamento2, foi depositado
cuidadosamente sobre o mesmo, seguido de uma restauração definitiva com
resina composta, fazendo-se o controle até que ocorra o resultado esperado. A
técnica utilizada neste caso foi citada por vários autores3, 4, 7, 11, 12, 13.
18
O coágulo é formado a partir do sangramento estimulado dos tecidos
periapicais, que funcionará como uma matriz permitindo o crescimento de
novas células para o canal radicular.4 Assim, forma-se uma rede de fibrina que
contém fatores de crescimento plaquetário responsáveis pela regeneração
tecidual e irá captar células responsáveis pela neoformação tecidual. A
quantidade de células contidas na matriz de fibrina é imprevisível, por isso
alguns autores relatam que a engenharia de tecidos não depende apenas da
formação do coágulo, mas também pode depender da idade do paciente.4, 10, 14.
Com relação ao tecido que se forma no espaço da polpa, vários
autores3, 4, 9, 11 acreditam que após um período de inatividade a bainha epitelial
de Hertwig, presente na papila apical, pode se tornar vital novamente e reiniciar
sua função após cessada a infecção. Já para outros autores, o fechamento
apical se da devido a proliferação de células do tecido conjuntivo apical com
sua calcificação posterior. Histologicamente é obscuro o mecanismo de
complementação ou fechamento apical, no entanto, o importante é que ele
acontece em dentes imaturos livres de infecção.5 A principal desvantagem
desta técnica é o desconhecimento do tecido que se forma, sabe-se apenas
que há o preenchimento do espaço do canal.4 De acordo com Ding et al.² a
presença de periodontite apical, significa que o lúmen do canal radicular é
provavelmente desprovida de tecidos vitais, porém vestígios de tecido pulpar
podem sobreviver apicalmente, mesmo na presença de uma grande lesão
periapical. No caso de um dente imaturo necrótico com periodontite apical, as
células tronco da papila apical podem sobreviver à infecção devido a sua
proximidade com os tecidos periapicais. Eles são capazes de formar células
semelhantes a odontoblastos, produzindo dentina in vivo. Após a desinfecção
19
do canal radicular, sob a influência das células epiteliais remanescentes da
bainha de Hertwig da raiz, as células tronco da papila apical podem diferenciar-
se em odontoblastos primários para continuar a formação de raízes. O
resultante aumento na espessura da raiz da parede do canal iria fortalecer o
dente contra fratura. Com um vértice completamente formado, o prognóstico
para qualquer tratamento de canal que pode tornar-se necessário (como
resultado de necrose do tecido pulpar novo) no futuro seria muito melhor do
que qualquer tentativa para obturar um ápice aberto.
O diâmetro do forame apical é muito importante para permitir a
revascularização. Forames pequenos (<1,0mm) geralmente não permitem que
esse processo ocorra, o ideal seria acima de 1,5mm, sendo que quanto maior o
diâmetro do forame, maior será a chance de sucesso. Em alguns casos, o
alargamento do forame do canal se faz necessário para permitir a passagem
dos vasos sanguíneos.4, 10, 18. Observou-se, através de medição radiográfica,
que o diâmetro do canal neste caso era de 4 mm sendo ideal para a realização
desta técnica.
O tempo de tratamento até se observar a formação radicular, o
espessamento das paredes e fechamento do forame varia para cada autor: 8 a
14 meses1, 2 anos3,5, 10 a 29 meses13, 30 meses19, 9,5 meses20, 1 a 5 anos21 e
2 a 5 anos22. Segundo Jung, Lee e Hargreaves²¹ o tempo variado de caso para
caso se deve ao tamanho da lesão, estágio de maturação da raiz e condição
da polpa. Neste caso, assim como no estudo de Thomson e Kahler²³, após 18
meses foi possível visualizar radiograficamente o desenvolvimento radicular e
fechamento do forame, no entanto, o aumento das paredes não foi o esperado.
Talvez o tempo de controle não tenha sido o suficiente para que isto
20
acontecesse, sendo necessário um tempo maior, baseado nos trabalhos
citados, visto que é variável. Embora Jung, Lee e Hargreaves²¹ após um
controle de 1 a 5 anos não observaram alongamento do comprimento das
raízes e aumento da espessura das paredes dentinárias, apenas o fechamento
do forame apical. Hargreaves et al.¹¹ observaram em 3 anos e meio que dos
14 dentes tratados nas mesmas condições, o espessamento das paredes
dentinárias foi evidente em 57% (8/14) dos casos, e o aumento do
comprimento da raiz foi observado em 71% (10/14) dos casos.
Aos testes de vitalidade, com gás refrigerante e elétrico, não obteve-se
resposta positiva neste caso. De acordo com Ding et al.² e Torres4 a
confirmação clínica da vitalidade pulpar é muito difícil, pois nem todos os
dentes revascularizados respondem a testes elétricos. Uma análise histológica
seria inviável eticamente, e outros exames que podem ser realizados ainda são
de alto custo.2, 4. Segundo Ding, Cheung, Chen, Yin, Wang e Zhang2, dentes
permanentes com rizogênese incompleta que foram submetidos a este tipo de
tratamento podem responder a testes elétricos cerca de um ano após iniciado o
tratamento, mesmo sendo a revascularização do canal uma técnica de sucesso
relativamente baixa. No estudo de Hargreaves, Geisler, Henry e Wang¹¹
metade dos dentes com rizogênese incompleta submetidos a este tipo de
tratamento não responderam a testes elétricos.
Existem várias técnicas para a regeneração de dentes imaturos que
sofreram traumatismo ou foram afetados patologicamente e pararam o seu
crescimento, porém ainda são apenas estudos laboratoriais – in vitro – ou são
mais sofisticados exigindo estrutura e conhecimento específicos. No entanto,
vários aspectos precisam ainda ser observados em pesquisas futuras10, porém
21
o futuro da regeneração é promissor, e vem para modificar os protocolos que
usamos até hoje.
Conclusão
De acordo com o presente estudo, pode-se concluir que:
-A revascularização através da técnica do coágulo sanguineo possibilitou o
desenvolvimento radicular, aumento de espessura das paredes de dentina,
mesmo que discreto, e fechamento apical, demonstrando ser preferencial ao
tratamento tradicional de apecificação.
-A técnica que induz a revascularização de dentes com rizogênese incompleta
e periodontite apical é uma opção viável de tratamento.
-Trata-se de uma técnica simples, rápida e de baixo custo.
Referências
1-Silva LAB da. Tratamento endodôntico de dentes permanentes com rizogênese incompleta. In: Leonardo MR. Endodontia: tratamento de canais radiculares: princípios técnicos e histológicos. São Paulo: Artes médicas; 2008. p. 1195-219.
2-Ding RY, Cheung GS, Chen J, Yin XZ, Wang QQ, Zhang CF. Pulp revascularization of immature teeth with apical periodontitis: a clinical study. J. endod. 2009; 33(5):745-9.
3-Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol? J. endod. 2004; 30(4):196-200.
4- Torres JCM. Técnica de regeneração endodôntica. [Dissertação-Mestrado] Porto: Universidade Fernando Pessoa; 2011.
5- Lopes HP, Siqueira Júnior JF, Neves MAS, Estrela C. Tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta. In: LOPES, H. P.; SIQUEIRA JÚNIOR, J. F.; Endodontia: biologia e técnica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara; 2010. p. 877-90.
22
6- Thibodeau B, Teixeira F, Yamauchi M, Caplan DJ, Torpe M. Pulp revascularization of immature dog teeth with apical periodontitis. J endod. 2007; 33(3):680-9.
7- Cehreli ZC, Sara S, Aksoy B. Revascularization of immature permanent incisors after severe extrusive luxation injury. J. Can. Dent. Assoc. 2012; 78(4).
8- Friedlander LT, Cullinan MP, Love RM. Dental stem cells and their potential role in apexogenesis and apexification. Int. endod. j. 2009; 42:955–62.
9- Trope M. Treatment of the immature tooth with a non-vital pulp and apical periodontitis. Dent. Clin. North Am. 2010; 54(2):313-24.
10- Murray PE, Garcia-Godoy F, Hargreaves KM. Regenerative endodontics: a review of current status and a call for action. J. endod. 2007; 33(4):377-90.
11-Hargreaves KM, Geisler T, Henry M, Wang Y. Regeneration potential of the young permanent tooth: what does the future hold? J. endod. 2008; 34(7S): S51 – S56.
12- Vale MS do, Silva PMF da. Conduta endodôntica pós-trauma em dente com rizogênese incompleta. Rev. odontol. UNESP 2011; 40(1):47-52.
13- Chueh LH, Huang GT. Immature teeth with periradicular periodontitis or abscess undergoing apexogenesis: a paradigm shift. J. endod. 2006; 32(12):1205-13.
14- Huang GTJ. Pulp and dentine tissue engineering and regeneration: current progress. J. tissue eng. regen. med. 2009; 4(5):697-707.
15-Hülsmann M. Irrigación del conducto radicular: objetivos, soluciones y técnicas. J. endod. 1998; 4(1):15-29.
16-Jenasonne MJ, White RR. A comparison of 2.0% chlorhexidine gluconato and 5.25% sodium hypochlorite as antimicrobial endodontic irrigants. J. endod. 1994; 20(6):276-28.
17- Ferraz CCR, Gomes BPF de A, Zaia AA, Teixeira FB, Souza-Filho FJ. In vitro assessment of the antimicrobial action and the mechanical ability of chlorhexidine gel as an endodontic irrigant. J. endod. 2001; 27(7):452-55.
18- Ferreira G, Bervig L. Revascularização pulpar após traumatismo após tratamento dental. (Especialização) – Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2003.
19- Iwaya S, Ikawa M, Kubota M. Revascularization of an immature permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract. Dental Taumatol. 2001; 17:185-7.
23
20- Thibodeau B, Trope M. Pulp revascularization of a necrotic infected immature permanent tooth: case report and review of the literature. Pediatr. dent. 2007; 29(1):47-50.
21- Jung IY, Lee SJ, Hargreaves KM. Biologically based treatment of immature permanent teeth with pulpal necrosis: a casa series. J. endod. 2008; 34(7):876-887.
22- Leung S. Revascularization of immature permanent teeth with apical lesions – report of three consecutive cases. Hong Kong Dent. J. 2010; 7:31-5.
23- Thonsom A, Kahler B. Regenerative endodontics – biologically-based treatment for immature permanent teeth: a case report and review of the literature. Aust. Dent. J. 2010; 55(4)446-52.
24
2 REVISÃO DE LITERATURA
25
Jeansonne e White (1994) realizaram uma comparação da atividade
antimicrobiana do gluconato de clorexidina 2,0% e o hipoclorito de sódio (NaCl)
5,25% quando utilizadas como irrigantes endodônticos. A avaliação foi feita em
um sistema de canais radiculares in vitro, e para esta foram utilizados dentes
humanos recém extraídos com patologia pulpar. As amostras bacteriológicas
foram retiradas após o acesso aos canais, instrumentação, irrigação e após
permanecerem em um ambiente anaeróbico por 24 horas. Os resultados deste
estudo indicaram que o gluconato de clorexidina é tão efetivo quanto o
hipoclorito de sódio como irrigante endodôntico antimicrobiano. Os autores
relataram que embora o gluconato de clorexidina não dissolva tecidos pulpares,
a mesma tem as vantagens de não possuir toxicidade, ter gosto agradável,
podendo ser usado como irrigante alternativo, nos casos de pacientes alérgicos
ao hipoclorito de sódio ou em casos de rizogênese incompleta, onde o
extravasamento apical poderia induzir inflamação periapical excessiva.
Hülsmann (1998) relatou que não se pode realizar intervenções em toda
extensão do canal radicular apenas com instrumentação, é necessário o uso de
substâncias irrigantes. Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi realizar uma
revisão sobre as diversas substâncias irrigantes. A solução irrigadora mais
utilizada é o hipoclorito de sódio, porém a mesma apresenta algumas
características nocivas como, por exemplo, o efeito tóxico causado em tecidos
vivos quando a concentração da solução for acima de 5%, não sendo indicada
para irrigação de canais que não completaram a sua formação radicular. Nesse
caso, a clorexidina vem como opção de irrigação, pois essa substância
apresenta vantagens em relação a ação antimicrobiana e menor potencial
citotóxico. O autor concluiu que existem várias substâncias para realizar a
irrigação do canal, sendo assim, cabe a cada profissional conhecer
profundamente a substância de sua escolha.
Ferraz et al. (2001) tiveram como objetivo deste trabalho avaliar o gel
gluconato de clorexidina como irrigante endodôntico. Devido a dificuldade de
instrumentação de todos os canais, a irrigação se faz extremamente
importante. Os irrigantes químicos devem apresentar as seguintes
propriedades: atividades microbianas, dissolução de tecidos orgânicos, auxiliar
a remoção de debris e não ser tóxico aos tecidos periapicais. O irrigante mais
26
conhecido e utilizado é o hipoclorito de sódio, porém ele é muito agressivo aos
tecidos periapicais. Por esta razão alguns autores sugerem a troca desse
irrigante por substâncias viscosas como o gluconato de clorexidina, que pode
apresentar melhor ação lubrificante aumentando as propriedades
antimicrobianas. O gluconato de clorexidina é uma substância catiônica que
age nas paredes celulares dos microorganismos causando um extravasamento
dos componentes extracelulares, resultando em um efeito bacteriostático.
Também age com um efeito bactericida devido a precipitação ou coagulação
do citoplasma. Neste estudo, os autores concluíram que a viscosidade do gel
promove uma melhor limpeza mecânica dos canais e remover os tecidos
remanescentes e debris de dentina, e também relataram que a clorexidina é
muito menos agressiva aos tecidos periapicais, sendo indicada para
tratamentos em dentes com rizogênese imcompleta.
Iwaya, Ikawa e Kubota (2001) trataram um pré-molar inferior imaturo
com envolvimento periapical de um paciente de 13 anos de idade. Ao invés de
utilizarem o protocolo padrão para tratamento do canal e posterior apecificação,
os autores utilizaram agentes antimicrobianos para realizar a desinfecção do
canal e após esse procedimento o mantiveram vazio. Assim a polpa necrótica e
infectada foi removida coronariamente e foi deixado apenas o tecido pulpar
residual apical para promover a revascularização. A radiografia realizada 5
meses após o tratamento com antimicrobianos (metronidazol e ciprofloxacina)
e fechamento da cavidade de acesso, revelou os primeiros sinais de
fechamento apical. Um ligeiro aumento da espessura do canal radicular foi
observado, também houve formação de ponte de dentina e resposta positiva a
testes elétricos da polpa. Outros exames radiográficos realizados 30 meses
após o tratamento inicial confirmaram o fechamento completo do ápice, o
espessamento da parede da raiz e uma diminuição do espaço da polpa.
Segundo os autores, embora seja prematuro fazer generalizações a partir do
protocolo utilizado neste tratamento, a revascularização de um dente imaturo
com envolvimento apical é possível. Os autores também sugerem que a cura
do tecido pulpar em dentes jovens relatados neste artigo merece uma
investigação mais profunda.
27
Ferreira e Berwig (2003) relataram que um dente traumatizado pode
sofrer complicações mediatas e imediatas devido a danos causados ao seu
feixe vásculo nervoso e tecidos periodontais. As autoras tiveram como objetivo
desta revisão bibliográfica fornecer subsídios para o atendimento de pacientes
que sofreram trauma dental. Dentre os aspectos que influenciam a
revascularização pulpar, as autoras destacaram o diâmetro do forame como
um dos fatores que mais influenciam nesse tratamento. Quanto mais dilatado
esse forame maior é o favorecimento da penetração de novos feixes, e em
casos em que o diâmetro for menor que 0,5 mm a revascularização quase não
acontece. O uso de antibiótico tópico e sistêmico também é um fator
favorecedor da revascularização. A autoras concluíram que a revascularização
pulpar de dentes que sofreram traumatismos pode ser esperada quando
condições favoráveis estiverem presentes.
Banchs e Trope (2004) relataram uma técnica para revascularizar dentes
permanentes imaturos com periodontite apical. Foi realizada a desinfecção do
canal com irrigação abundante e com o uso de uma combinação de três
antibióticos. Após o protocolo de desinfecção estar completo, o ápice é
mecanicamente irritado para iniciar um sangramento dentro do canal que irá
produzir um coágulo de sangue ao nível da junção cemento-esmalte. Neste
caso, os autores concluíram que a combinação de um canal desinfectado e
uma matriz em que o tecido novo poderia crescer e uma vedação coronal
eficaz parece ter produzido o ambiente necessário para o sucesso da
revascularização.
Chueh e Huang (2006) analisaram quatro casos clínicos de dentes
imaturos que desenvolveram periodontite periapical ou abscessos que foram
submetidos a um tratamento conservador, ou seja, sem instrumentação. Ao
invés, foi realizada apenas irrigação com solução de NaCl a 2,5%. Todos os
casos aqui apresentados desenvolveram ápices maduros de 7 meses a 5 anos
após o tratamento inicial, sem complicações, apesar de ter sido observado um
estreitamento do canal. Os autores apóiam uma mudança de paradigma em
direção a uma abordagem conservadora, proporcionando um ambiente
favorável para a regeneração do tecido. O mecanismo de contínuo
desenvolvimento e formação da extremidade da raiz é discutido.
28
Pradhan et al. (2006) descreveram o tratamento de dois incisivos
centrais imaturos, sem usar técnicas de apecificação convencional e sim
técnicas regenerativas baseada em literaturas que buscam alcançar a
revascularização do canal. Realizaram tratamento conservador praticamente
sem instrumentação, a desinfecção foi realizada com irrigação com hipoclorito
de sódio 2,5% e preenchido com HC para a desinfecção, e a cavidade foi
selada com OZE. No grupo em que foi usado o MTA o canal foi irrigado com
solução de gluconato de clorexidina 7,5%, cetrimida 15% e álcool isopropilico
7% para remover o conteúdo, após o MTA foi aplicado 3 a 4mm do forame
apical. Já o grupo onde foi usado o HC, a barreira se formou a partir da
primeira aplicação, sendo assim o canal foi obturado. Como conclusão desse
estudo foi observado após um ano de acompanhamento um crescimento
significativo das raízes.
Murray, Garcia-Godoy e Hargreaves (2007) relataram que a busca por
alternativas que visem a regeneração dos tecidos pulpares doentes ou
necróticos já é um assunto bastante estudado. A endodontia regenerativa é a
criação e fornecimento de tecidos para substituir polpas doentes ou
traumatizadas. Sendo assim, esta revisão mostra uma visão geral da
endodontia regenerativa, seus objetivos e técnicas, que permitem a esse tipo
de tratamento tornar-se realidade. As técnicas de revascularização incluem a
terapia com células tronco, implantes de tecido pulpar, implante de andaimes
celulares, e terapia genética. Estas técnicas regenerativas devem ser aliadas a
desinfecção e debridamento dos canais para que se possa permitir a sua
revascularização e utilização de células-tronco adultas, andaimes, e fatores de
crescimento. Embora os desafios da introdução de terapias de engenharia de
tecidos endodônticos são substanciais, os benefícios potenciais para os
pacientes e os profissionais são igualmente inovadores. Os autores concluíram
que a procura por esse tipo de técnicas vai se tornar cada vez maior, já que
esta terapia faz com que os tecidos restaurem sua função natural ao invés de
lançarmos mão de uso de próteses ou implantes. Sendo assim, os autores
esperam que ao fornecer uma visão geral sobre o assunto isso chame a
atenção para que essas terapias se desenvolvam para o uso clínico.
29
Thibodeau e Trope (2007) apresentaram o caso de um paciente onde a
revascularização do espaço de necrose pulpar infectado do incisivo central
superior imaturo foi induzido in vivo por estimulação de um coágulo de sangue
de tecido periapical no espaço do canal. Isto foi conseguido após a desinfecção
do espaço do canal com uma pasta de antibiótico seguido por um coagulo de
sangue induzido a partir dos tecidos periapicais. Segundo os autores essa
abordagem de tratamento oferece um grande potencial clinico para evitar a
necessidade de apecificação tradicional com hidróxido de cálcio ou a
necessidade de alcançar uma barreira artificial apical com MTA. Além disso,
essa abordagem de tratamento pode ajudar a resgatar dentes imaturos
infectados fisiologicamente pelo reforço das paredes das raízes.
Thibodeau, et al. (2007) tiveram como objetivo deste estudo analisar a
capacidade de uma solução de colágeno para ajudar a revascularização de
canais radiculares de dentes imaturos de cães que foram acometidos por
necrose. Foram usados sessenta dentes imaturos de 6 cães que foram
infectados, desinfetados e randomizados em grupos experimentais: 1 –
nenhum tratamento, 2 – coagulo de sangue no canal, 3 – colágeno em solução
do canal, 4 – solução de colágeno + sangue e 5 – controles negativos. Após a
análise dos resultados radiográficos os grupos não apresentaram diferenças
estatísticas sobre a cura da radiolucência. Houve uma diferença entre o grupo
1 e o grupo 4 com relação ao espessamento radicular. O grupo 2 mostrou
selamento mais significativamente mais apical com relação ao grupo 1. Com
relação a análise histopatológica também não houveram diferenças estatísticas
entre os grupos experimentais, no entanto algumas raízes em cada um dos
grupos 1 a 4 (previamente infectados) mostraram resultados histológicos
positivos (paredes espessadas em 43,9% e fechamento apical em 54,9%). Por
fim, os autores concluíram que a revascularização dos canais radiculares
imaturos desinfetados é possível.
Jung, Lee e Hargreaves (2008) apresentaram 9 casos clínicos de 8
pacientes de 9 a 14 anos. Esses casos apresentaram dentes imaturos com
necrose pulpar e periodontite apical. Durante o tratamento, 5 dos dentes
estudados apresentavam algum tecido vital residual remanescente no sistema
de canais radiculares. Esses dentes foram irrigados com hipoclorito de sódio e
30
medicados com ciprofloxacina, metronidazol e minociclina, os dentes foram
selados com MTA e restaurados. No segundo grupo de dentes, não foi
encontrado nenhum resíduo de tecido vital, sendo assim o tratamento foi
realizado da seguinte forma: irrigação com hipoclorito de sódio, medicação com
ciprofloxacina, metronidazol e minociclina seguido de por um procedimento de
revascularização adotado a partir de literatura (sangramento provocado para
criar um coágulo intracanal), e depois foi restaurado. Em ambos os grupos de
pacientes, houve evidencias satisfatórias no pós-operatório (1 a 5 anos), os
pacientes eram assintomáticos, fistulas não eram mais evidentes, as
periodontites apicais foram resolvidas, porém não houve alongamento do
comprimento das raízes e aumento da espessura das paredes dentinárias,
apenas foi observado o fechamento do forame apical.
Para Hargreaves et al.2008) as opções convencionais de tratamento
para dentes imaturos e necrosados incluem cirurgia, endodontia apecificação
com Hidróxido de Cálcio, ou única sessão com plug de MTA. Uma outra opção
de tratamento é a revascularização, que trata da desinfecção dos sistemas de
canais radiculares com antibióticos e irrigação, fornecendo uma matriz de
coágulo de sangue em que as células podem crescer. Os pesquisadores
avaliaram a eficácia da revascularização de 14 dentes infectados e imaturos. O
tratamento endodontico foi iniciado e, após o controle da infecção, foi realizada
a revascularização. A cavidade de acesso foi selada com cimento de ionômero
de vidro. Os casos foram acompanhados em intervalos regulares de 3 meses,
pelo tempo de 6 meses a 3 anos e meio. Os resultados encontrados foram os
que se seguem. A resolução radiográfica foi considerada boa ou ótima em 93%
(13/14) dos casos. A descoberta surpreendente foi a resolução completa dos
sinais e sintomas clínicos e a cura apreciável das lesões periapicais em 78%
(11/14) dos casos.O espessamento das paredes dentinárias foi evidente em
57% (8/14) dos casos, e o aumento do comprimento da raiz foi observado em
71% (10/14) dos casos. Nenhum dos casos apresentou novamente dor,
reinfecção ou ampliação radiográfica da patologia apical existente. Este estudo
teve um resultado favorável de revascularização em dentes permanentes
imaturos infectados e não vitais.
31
Shah et al.(2008) destacaram que durante os últimos anos o
conhecimentos de novos materiais e o estudo sobre traumas e regeneração
dos tecidos periapicais vem aumentado. Além disso, relatos de casos recentes
demonstram como novas terapias conseguem um desenvolvimento radicular
contínuo, aumento da espessura das paredes de dentina e fechamento apical
nos casos de dentes permanentes imaturos necrosados. Para os autores, as
medidas que devem ser tomadas para que se consiga um bom tratamento são
as seguintes: desinfecção do canal com irrigação de solução de hipoclorito de
sódio, para que se crie condições necessárias à revascularização desta polpa;
revascularização realizada através da criação de um coágulo de sangue obtido
com a irritação do tecido apical; uso de Hidróxido de Cálcio para que se impeça
a revascularização coronal o que poderia levar a um manchamento da coroa; e
uso da pasta composta por três tipos de antibióticos que realizam a
desinfecção total desse canal. Segundo os autores, um recente editorial
sugeriu que pouco progresso foi feito nessa área, mas a partir de muitas
perspectivas essa afirmação é preciso, no entanto eles acreditam que a última
década se produziu uma massa crítica de conhecimentos e métodos que são
suscetíveis a criação de bases biológicas endodônticas que irá responder ao
desafio lançado a décadas atrás.
Silva (2008) realizou um estudo sobre dentes imaturos com necrose
pulpar e reação apical que demonstrou que o combate à infecção do canal é
fundamental para a indução do desenvolvimento total da raiz. A seqüência de
tratamento preconizada nesses casos foi: radiografia inicial e isolamento
absoluto, irrigação com hipoclorito de sódio 2,5%, neutralização do conteúdo
tóxico, odontometria preferencialmente 1 mm aquém do ápice radiográfico,
preparo biomecânico dos canais, secagem e aplicação do EDTA, curativo de
demora e expectante, remoção periódica do curativo expectante e obturação. O
preparo biomecânico dos canais foi realizado de acordo com o tipo de abertura
do ápice que pode ser divergente, convergente ou paralelo. Ápices com
aberturas divergentes dificultam a limpeza do canal, pois o instrumento fica
solto dentro do mesmo, sendo assim a limpeza deve ser realizada até o
comprimento real do dente. Já em ápices com abertura convergentes a limpeza
é facilitada. Como curativo de demora o autor preconiza Callen + clorexidina
32
por um período de 15 a 30 dias, e como curativo expectante utilizado para
deposição de tecido mineralizado usamos o Callen renovado de 30 a 60 dias
até o total fechamento apical. A renovação do curativo expectante se faz
necessária, pois ele perde sua capacidade de induzir a deposição de tecido
mineralizado ao entrar em contato com substâncias como o gás carbônico. O
Hidróxido de Cálcio é o mais utilizado para dentes com exudato periapical
devido ao seu poder antibacteriano e a sua capacidade de desnaturar
proteínas do canal tornando-o menos tóxico ou não-tóxico. A não troca do
curativo expectante pode levar à mineralização insuficiente ou parcial e à
recidiva das lesões periapicais. Foi concluído que na maioria dos casos que
seguiram a seqüência correta de tratamento, o desenvolvimento total da raiz e
fechamento do ápice ocorreu em um período de 8 a 14 meses.
Chueh et al. (2009) realizaram um estudo que incluiu 23 dentes
necróticos imaturos tratados tanto por um curto espaço de tempo (período
menor que três meses) quanto por um longo período (período maior que três
meses). Foram usados materiais endodônticos para irrigação sem
instrumentação com 2,5% de NaCl, e Ca(OH)2 como pasta medicamentosa.
Em 7 dos dentes tratados em menos de três meses o espaço ocupado pela
polpa dental foi preenchido com uma barreira artificial de MTA (mineral trioxide
aggregate). Para os 16 dentes tratados por mais de três meses os o espaço
ocupado pela polpa dental foi preenchido com Ca(OH)2 que induz a formação
de uma barreira de tecido duro no canal radicular. Foi descoberto que todas as
lesões apicais mostraram regressão completa em 3 a 21 (média, 8) meses
após o tratamento inicial. Todos os dentes permanentes necróticos imaturos
atingiram um desenvolvimento radicular quase normal de 10 a 29 (média, 16)
meses após o tratamento inicial. Os autores concluíram que dentes
permanentes imaturos com polpa necrosada e patologias apicais ainda podem
alcançar o desenvolvimento das raízes após adequado tratamento endodôntico
regenerativo a curto ou longo prazo.
Ding et al. (2009) examinaram os efeitos de revascularização de dentes
necróticos imaturos com periodontite apical. Foram recrutados 12 pacientes,
cada um com um dente permanente imaturo com periodontite crônica ou
aguda. Um mix de três antibióticos (ciprofloxacina, metronidazol e minociclina)
33
foi usado para desinfetar a polpa por uma semana. Em seguida, um coágulo de
sangue foi criado no canal, sobre o qual o MTA foi colocado. Os pacientes
foram reavaliados periodicamente. Seis pacientes não responderam bem ao
tratamento (devido à dor ou falha na indução do sangramento após a
desinfecção do canal) e ao invés de continuar o desenvolvimento radicular
produziram uma apecificação. Outros 3 pacientes não compareceram a
nenhuma reavaliação. Porém, esses pacientes foram encontrados para
podermos demonstrar o desenvolvimento radicular completo, com resposta
positiva em testes pulpares. Os autores concluíram que a revascularização
poderia ser eficaz no tratamento de dentes imaturos permanentes com
periodontite apical se for feita uma seleção apropriada do caso.
Friedlander, Cullinan e Love (2009) tiveram como objetivo desta revisão
pesquisar o desenvolvimento apical e as células-tronco dentais e seu
envolvimento no fechamento de ápices abertos. Sendo assim, os autores
relataram que um dente imaturo que sofre algum tipo de lesão pode cessar a
deposição de dentina e maturação da raiz deixando um ápice aberto com
paredes finas sujeito a fraturas. Nesses casos o tratamento endodôntico torna-
se complexo com um prognóstico incerto, muitas vezes levando a perda
precoce do dente. As células tronco, que são capazes de auto-renovação,
proliferação e diferenciação em múltiplas linhagens celulares foram isoladas e
identificadas dentro da polpa dental (papila apical) e ligamento periodontal. A
capacidade destas células de produzir dentina, polpa, cemento e ligamento
periodontal in-vivo sugerem aplicações potenciais como fatores de crescimento
nos processos de apexificação e apicigênese. No entanto, as células
dominantes para repovoar um ápice aberto serão dirigidas por estímulos
ambientais locais. Nesta revisão foram pesquisados dados da EMBASE e
MEDLINE e também foi realizada uma pesquisa manual buscando autores
relacionados com o tema. Segundo os autores, é possível que as células
tronco dentais tenham potencial para a divisão celular contínua e regeneração
para substituir tecidos dentários perdidos através de trauma ou doença.
Segundo Huang (2009) os tecidos pulpares são muito vulneráveis a
infecções ou traumas, resultando na remoção do tecido pulpar seguido por toda
a desinfecção e preenchimento do canal radicular com material obturador,
34
procedimento este conhecido como terapia radicular. A regeneração do tecido
pulpar tem sido difícil, pois o tecido é envolto em dentina sem garantia de
abastecimento de sangue, exceto a parte final o terço apical. No entanto, com o
advento do conceito da engenharia de tecidos e moderna a descoberta de
células-tronco dentárias, a regeneração da celulose e da dentina foi testado. O
objetivo deste trabalho é discutir o avanço atual deste tipo de tratamento,
revendo as primeiras técnicas de regeneração do tecido pulpar e o esforço
atual da engenharia dos tecidos pulpares.
Kvinnsland, Bardsen e Fristad (2010) tiveram como finalidade deste
trabalho apresentar um caso em que um dente traumatizado e imaturo ainda
mostrou capacidade para desenvolvimento radicular contínuo e apexogênese
após tratamento endodôntico que foi iniciado com base em um diagnóstico
impreciso pulpar. Segundo os autores lesões traumáticas dentárias podem
resultar em complicações endodônticas. Os tratamentos que são preconizados
devem visar a preservação da vitalidade pulpar e assegurar o desenvolvimento
radicular adicional e maturação dentária. O caso apresentado foi o de um
menino de 9 anos, que sofreu uma lesão por concussão nos dentes anteriores.
O tratamento endodôntico foi realizado no elemento 21, que possuía um
comprimento radicular incompleto, paredes dentinárias finas e ápice aberto. A
câmara pulpar já havia sido acessada e o canal também já tinha sido
instrumentado. Devido a essa instrumentação foi fácil realizar o sangramento
da raiz e o preenchimento desse sangramento com hidróxido de cálcio. Não
haviam sinais de lesão periapical com base na avaliação clínica e radiográfica
realizada. Um tratamento conservador foi instituído para permitir o
desenvolvimento radicular contínuo. O controle radiográfico foi realizado a cada
três meses durante 15 meses. Observou-se a formação da raiz com
fechamento apical, na região cervical formou-se uma barreira de tecido duro
formada por MTA. Após dois anos de controle o dente mostrou raiz mais
desenvolvida e livre de sintomas.
Lopes et al. (2010) realizaram um estudo sobre revascularização pulpar
de dentes imaturos necrosados e infectados. Até pouco tempo a
revascularização de dentes com polpa necrosada e infectada é considerada
impossível, porém nos últimos anos novos métodos de terapia foram propostos
35
com o objetivo de permitir o completo desenvolvimento da raiz em dentes com
polpa necrosada, com ou sem lesão periapical. Esses métodos visam a criação
de um coágulo como substância de preenchimento do canal radicular. Porém
antes de realizar esse preenchimento é fundamental uma desinfecção
criteriosa do canal com irrigação com hipoclorito de sódio (1,25 a 5,25%).
Segundo alguns autores, após a desinfecção o canal deve ser preenchido com
uma pasta composta por três antibióticos (ciprofloxacina, metronidazol e
minociclina) e deixar por 4 semanas. Após esse período constatado o
desaparecimento dos sinais e sintomas clínicos remove-se a pasta com
irrigação e promove-se o sangramento. Esse sangramento deve ser mantido a
3mm da junção amelo-dentinária e após a formação do coágulo colocamos o
MTA para a formação da primeira barreira, seguida de uma bolinha de algodão
estéril umedecida em água destilado, e uma camada de restaurador provisório.
Após duas semanas, mantendo-se os sinais e sintomas clínicos normais,
substituímos a restauração por uma de resina adesiva que deve ser mantida
durante 2 anos, que se refere ao período de proservação. Durante esse
período devem ser observados o crescimento radicular e o fechamento do
forame apical. Nos casos em que não é observada formação da raiz deve-se
optar pela apicificação tradicional. Após a conclusão do tratamento o espaço
radicular deve ser obturado com cone de guta percha e cimento endodôntico
pela técnica convencional ou termoplastificada.
Leung (2010) classificou o tratamento de dentes imaturos necrosados
como desafiador. A raiz curta, e suas paredes finas, predispõe esses dentes a
fraturas. O tratamento tradicional de apecificação requer muitas sessões, o que
pode levar a algumas complicações. Esse trabalho relatou três casos de
revascularização pulpar finalizados com sucesso. O tratamento foi realizado em
três consultas. Na primeira consulta após serem realizadas todas as medidas
de biossegurança, o dente foi irrigado com hipoclorito de sódio com o auxilio de
uma seringa endodontica, com o total de 30 mL da substância, após feito isso a
substância foi removida, colocado curativo a base de antibióticos e a cavidade
foi selada com cimento temporário. Na segunda consulta, o canal foi irrigado
com ácido etilenodiaminotetracético, seguido de hipoclorito de sódio para
remover todos os debris do canal. Após foi provocado um sangramento no
36
canal e colocado MTA e selado com cimento provisório. Na terceira consulta,
nenhum paciente apresentava sensibilidade com relação ao dente em questão,
sendo assim foi realizado um selamento temporário. Seis meses depois foi
realizado a obturação do canal. A conclusão do tratamento foi de sucesso se
comparada a apecificação tradicional, pois conseguimos uma raiz mais longa e
paredes mais grossas o que previnem as fraturas, e também diminui a
incidência de complicações devido ao número reduzido de sessões.
Thomson e Kahler (2010) sugeriram que células tronco e progenitoras a
partir da polpa e/ou periodonto contribuem para o desenvolvimento das raízes
quando procedimentos regenerativos ao seguidos. Nesse estudo foi realizado o
seguinte procedimento: um pré-molar inferior com um abscesso periapical
crônico foi irrigado com hipoclorito de sódio com instrumentação mínima e em
seguida foi inundado com tri-antibiótico composto por ciprofloxacina,
metronidazol e amoxicilina. Na segunda consulta, foi provocado um
sangramento nesse canal e após a formação do coágulo foi agregado o MTA e
realizada a restauração com cimento ionômero de vidro e resina composta.
Como resultado foi observado a resolução da periodontite apical, a maturação
da raiz continuou e o fechamento apical ocorreu em 18 meses, o dente tornou-
se responsivo ao teste de sensibilidade de celulose. Como conclusão, os
autores destacaram a importância do conhecimento do potencial da endodontia
regenerativa no tratamento de lesões necróticas de dentes imaturos. Também
concluiu-se que o uso de hidróxido de cálcio é contra-indicado visto que essa
substância inibe o crescimento de raiz adicional. A endodontia regenerativa
pode reduzir o risco de fraturas e perda prematura do dente associada a
procedimentos de apecificação.
Trope (2010) relatou que os métodos de tratamento tradicionais de um
dente imaturo que apresenta necrose pulpar e periodontite apical apresentam
múltiplos desafios. Dentre esses desafios podemos incluir a desinfecção do
canal radicular com protocolos padrão que usam agressivamente limas
endodônticas para realizar o preenchimento do canal radicular com material de
obturação sendo que o mesmo não apresenta barreira nenhuma para parar
este material antes que ele encontre os tecidos periapicais e a suscetibilidade
37
dos dentes a fratura por causa de suas raízes finas devido a formação não
completa das mesmas. Segundo o autor, a desinfecção do canal com
hipoclorito de sódio e uma pasta de antibióticos (ciprofloxacina, metronidazol e
minociclina), a formação da barreira apical usando hidróxido de cálcio e
agregado de trióxido mineral (MTA), e a revascularização do dente fraturado
com a ajuda de um coágulo sanguíneo e da matriz de colágeno melhorada tem
sido discutida e bastante utilizada. Os casos apresentados neste artigo foram
descritos como exemplo de regeneração pulpar, porém com base em
pesquisas recentes é provável que o tecido que se forma é mais semelhante ao
ligamento periodontal que com as células da raiz, mas também existe a
possibilidade de a polpa reentrar em 30% dos casos.
Mohammadi (2011) relatou que quando a lesão da polpa dentária ocorre
antes de completar a formação das raízes e fechamento apical, o
desenvolvimento radicular normal é interrompido, gerando assim várias
complicações. Como primeira observação, os autores relataram o diâmetro do
forame apical é muitas vezes maior que o diâmetro coronal, tornando difícil o
desbridamento ou limpeza do canal. Outro ponto a ser observado é a falta de
batente apical que faz com que a obturação em todas as dimensões seja
praticamente impossível. E também, como as paredes do canal ficam finas,
esse canal fica mais propenso a fraturas, de modo que o tratamento cirúrgico
não é uma opção viável. Segundo os autores existe um número de protocolos
para gerenciar o tratamento de dentes não vitais com ápices abertos. O
objetivo deste trabalho foi revisar os protocolos de tratamento. A gestão de
dentes despolpados com ápice aberto ainda é um desafio para a odontologia.
Antigamente o tratamento mais utilizado era o de realizar uma barreira
calcificada a partir de hidróxido de cálcio, conhecida como apecificação. Hoje
essa técnica é realizada com MTA. Outra técnica conhecida para dentes não
vitais com ápice aberto é o preenchimento com MTA e com pasta de três
antibióticos (ciprofloxacina, metronidazol e minociclina, em medidas iguais) por
quatro semanas, incentivando assim o desenvolvimento e revascularização das
raízes. Sendo assim, o autor concluiu que é provável que a partir dessas
técnicas as moléculas presentes nos tecidos periapicais se organizem e
38
terminem a formação das raízes, podendo assim ocorrer a revascularização
desses dentes.
Kumar e Subbiya (2011) tiveram como objetivo deste estudo comparar o
MTA e o hidróxido de cálcio em relação a sua eficácia, tempo de formação da
barreira de tecido duro e resolução de radiolucidez periapical, em dentes com
ápices abertos. Vinte incisivos permanentes superiores, com ápices abertos,
selecionados de acordo com o tamanho de radiolucência apicais e estágio de
desenvolvimento radicular, foram distribuídos em dois grupos iguais para o
MTA e o hidróxido de cálcio. No grupo do MTA, após 7 dias da desinfecção
com hidróxido de cálcio, o MTA foi colocado no canal, e após 15 a 30 dias a
obturação com guta percha foi realizada em 90% dos casos. Já no grupo do
Hidróxido de Cálcio, foi observado o stop apical. Foi constatado a formação de
barreira apical, em aproximadamente 3 meses, nos dentes do grupo 1 e em,
aproximadamente 7 meses, no grupo 2. As imagens radiolúcidas desaparecem
dentro de 4 meses nos dois grupos. O tratamento foi completado em menos de
um mês, no grupo um, e em aproximadamente 5 meses, no grupo 2. Os
autores chegaram as seguintes conclusões: os dois materiais apresentam igual
eficiência em tratamentos de dentes permanentes não vitais com ápices
abertos, o tempo que leva do início até o término do tratamento é
significativamente menor no grupo um, e o desaparecimento das lesões
radiolúcidas é praticamente igual nos dois grupos.
Vale e Silva (2011) tiveram como objetivo deste trabalho descrever o
tratamento endodôntico de um incisivo central superior esquerdo com
rizogênese incompleta que, após trauma, apresentou fratura coronária e
abscesso dento alveolar agudo evoluído. O dente em questão foi tratado ,
realizando-se irrigação com hipoclorito de sódio, e selado com pasta de
hidróxido de cálcio que foi trocado em 15, 30, 60 e 90 dias, e o abscesso foi
drenado através de incisão na mucosa. Após verificado o fechamento do ápice
( verificado com lima tipo K, inserida dentro do canal e encontrando uma
barreira de tecido duro) o canal foi obturado pela técnica do cone rolado.
Depois de 4 meses, foi observado regeneração óssea dos tecidos periapicais e
da raiz. As autoras destacam como material de primeira escolha para a indução
39
da regeneração dos tecidos o hidróxido de cálcio, porém esse material quase
sempre leva apenas a formação de uma barreira de tecido duro, e raramente
ocorre uma regeneração da raiz. Com base nesse caso, as autoras ressaltaram
que a conduta endodontica de apecificação foi eficaz, possibilitando a formação
de uma barreira apical calcificada em médio prazo e a posterior obturação do
canal radicular, restituindo assim, a saúde dos tecidos periapicais e a
funcionalidade dentário. Também constatou-se que a colaboração do paciente
e o acompanhamento clínico-radiográfico foram de fundamental importância
para o êxito do tratamento.
Torres (2011) relatou que quando um dente imaturo sofre alguma
agressão a sua polpa que leva a necrose o seu desenvolvimento radicular é
comprometido e esse elemento acaba ficando enfraquecido. Atualmente
existem vários tipos de tratamento para estes casos, como a apicificação,
barreiras apicais e mais atualmente a regeneração pulpar. Este trabalho tem
como objetivo estudar mais a fundo as diferentes técnicas de tratamento nestes
casos. Uma das técnicas citadas no trabalho é a revascularização do canal
radicular através de um coágulo de sangue, que é realizada através da
estimulação de um sangramento no canal através da instrumentação e após a
desinfecção do canal. A formação do coágulo faz com que se forme uma matriz
de fibrina que retém as células capazes de iniciar nova formação de tecido. E
posteriormente faz-se o uso de antibióticos e pastas de hidróxido de cálcio e
MTA por algumas semanas.
Cehreli, Sara e Aksoy (2012) relataram que a necrose pulpar é uma
seqüela rara da luxação extrusiva nos dentes imaturos com fechamento apical
incompleto. Os autores relataram a gestão de tratamento para um dente
severamente extrusionado e os resultados da revascularização para o
tratamento de necrose pulpar subseqüente. O caso clínico descrito foi de um
menino de 8 anos e meio, com trauma dento-alveolar grave na região maxilar
anterior resultado de uma queda. O tratamento instituído foi o de emergência
que consiste na redução do osso cortical e labial desalojado, reposicionamento
dos incisivos centrais que sofreram a luxação e, por fim, contenção semi-rígida
preconizada para este tipo de situação. O caso foi acompanhado ao longo do
40
tempo e, após uma semana, houve dor espontânea envolvendo os incisivos
traumatizados. O tratamento foi realizado através de um protocolo de
revascularização utilizando hipoclorito de sódio para irrigação, seguido de três
semanas de hidróxido de cálcio intracanal, e em seguida, uma vedação coronal
com agregado de trióxido mineral (MTA) e compósito de resina. A pasta
antibiótica preconizada em outros trabalhos não foi utilizada neste estudo
devido ao seu potencial de coloração da coroa. A cicatrização perirradicular foi
observada após três meses, seguido de espessamento progressivo das
paredes da raiz e do fecho apical. A partir deste trabalho confirmamos a
eficácia do tratamento de regeneração como uma alternativa viável para dentes
imaturos traumatizados com envolvimento endodôntico.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BANCHS, F.; TROPE, M. Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol? J. endod., Baltimore, v. 30, n. 4, p. 196-200, Apr. 2004.
CEHRELI, Z.C.;SARA.S.;AKSOY,B. Revascularization of immature permanent incisors after severe extrusive luxation injury. J. Can. Dent. Assoc., Ottawa, v.78, n.4, Jan., 2012.
CHUEH, L.H.; HUANG, G.T. Immature teeth with periradicular periodontitis or abscess undergoing apexogenesis: a paradigm shift. J. endod., Baltimore, v.32, n. 12, p. 1205-1213, Dec. 2006.
CHUEH, L.H.; HO, Y.C; KUO, T.C.; LAI,W.H.; CHEN, Y.H.M.; Regenerative endodontic treatment for necrotic immature permanent teeth . J. endod., Baltimore, v.35, n. 2, p.160-164, Feb. 2009.
DING, R.Y.; CHEUNG, G.S.; CHEN, J.; YIN, X.Z.. WANG, Q.Q.; ZHANG, C.F. Pulp revascularization of immature teeth with apical periodontitis: a clinical study. J. endod., Baltimore, v.33, n. 5, p. 745-749, May 2009.
FERRAZ, C. C. R.; GOMES, B. P. F. de A.; ZAIA, A. A.; TEIXEIRA, F. B.; SOUZA-FILHO, F. J. de. In vitro assessment of the antimicrobial action and the mechanical ability of chlorhexidine gel as an endodontic irrigant. J. endod., Baltimore, v. 27, n. 7, p. 452-455, July 2001.
FERRERIA, G.; BERVIG, L. Revascularização pulpar após traumatismo após tratamento dental. 45f. Trabalho de conclusão de curso (Especialização) – Curso de especialização em endodontia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis. 2003.
FRIEDLANDER, L.T.; CULLINAN, M. P.; LOVE, R. M. Dental stem cells and their potential role in apexogenesis and apexification. Int. endod. j., Oxford, v. 42, p. 955 – 962, 2009.
IWAYA. S.; IKAWA, M.; KUBOTA, M. Revascularization of an immature permanent tooth with apical periodontitis and sinus tract. Dental Taumatol., Copenhagen, v.17, p. 185-187, 2001.
HANGREAVES,K.M.; GEISLER,T.; HENRY,M., WANG, Y. Regeneration potential of the young permanent tooth: what does the future hold? J. endod., Baltimore, v.34, n.7S, p. S51 – S56, July 2008.
42
HUANG, G. T. J. Pulp and dentine tissue engineering and regeneration: current progress. J. tissue eng. regen. med., Chichester, v. 4, n. 5, p. 697-707, September. 2009.
HÜLSMANN, M. Irrigación del conducto radicular: objetivos, soluciones y técnicas. J. endod., Baltimore, v. 4, n. 1, p. 15-29, 1998.
JEANSONNE, M. J.; WHITE, R. R.; A comparison of 2.0% chlorhexidine gluconato and 5.25% sodium hypochlorite as antimicrobial endodontic irrigants. J. endod., Baltimore, v. 20, n. 6, p. 276-278, June, 1994.
JUNG, I.Y.; LEE, S.J.; HARGREAVES,K.M. Biologically based treatment of immature permanent teeth with pulpal necrosis: a casa series. J. endod., Baltimore, v.34, n.7, July 2008.
KUMAR,A.R.P.; SUBBIYA,A.; Regenerative endodontic therapy of non-vital immature maxillary incisors: working protocol and a case report. Journal of interdisciplinary dentistry, v.1, n.1, Jan./June, Disponível em: <http://www.jidonline.com>.
KVINNSLAN, S. R.; BARDSEN, A.; FRISTAD, I.; Apexogenesis after initial root canal treatment of an immature maxillary incisor – a case report. Int. endod. j., Oxford, v. 43, p. 76-83, 2010.
LEUNG, S. Revascularization of immature permanent teeth with apical lesions – report of three consecutive cases. Hong Kong Dent. J., Hong Kong, v.7, p. 31-35, 2010.
LOPES, H. P.; SIQUEIRA JUNIOR, J. F.; NEVES, M. A. S.; ESTRELA, C. Tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta. In: LOPES, H. P.; SIQUEIRA JÚNIOR, J. F.; Endodontia: biologia e técnica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2010. p. 877-890.
MOHAMMADI, Z. Strategies to manege permanent non-vital teeth with open apicel: a clinical up date. Int. dent. J., London, v. 61, p. 25-35, 2011.
MURRAY, P. E.; GARCIA-GODOY, F.; HARGREAVES, K. M. Regenerative endodontics: a review of current status and a call for action. J. endod., Baltimore, v. 33, n. 4, p. 377-390, Apr. 2007.
PRADHAN, D.P.; CHAWLA, H.S.; GAUBA, K.; GOYAL, A. Comparative evaluation on of endodontic management of teeth with aggregate an calcium hydroxide. J. dent. Child., Chicago, v.73, n.2, p.79-85, 2006.
SHAH, N.; LOGANI, A.; BHASKAR, U.; AGGARUVAL, V. Efficacy of revascularization to induce apexification/apexogensis in infected, non vital, immature teeth: a pilot clinical stufy. J. endod., Baltimore, v34, n.8, p.919-925, Aug. 2008.
43
SILVA, L. A. B. da. Tratamento endodôntico de dentes permanentes com rizogênese incompleta. In: LEONARDO, M.R. Endodontia: tratamento de canais radiculares: princípios técnicos e histológicos. São Paulo: Artes médicas, 2008. p. 1195-1219.
TORRES, J. C. M. Técnica de regeneração endodontica. 67 f. Trabalho de conclusão de curso (Mestrado) – Mestre em Medicina dentária, Universidade Fernandbo Pessoa, Porto. 2011.
THOMSON,A.; KAHLER,B. Regenerative endodontics – biologically-based treatment for immature permanent teeth: a case report and review of the literature. Aust. Dent. J., Sydney, v.55, n.4, p. 446-452, Dec. 2010.
THIBODEAU, B.; TROPE, M. Pulp revascularization of a necrotic infected immature permanent tooth: case report and review of the literature. Pediatr. dent., Chicago, v. 29, n. 1, p. 47-50, Jan./Feb. 2007.
THIBODEAU, B.; TEIXEIRA, F.; YAMAUCHI, M.; CAPLAN, D. J.; TROPE, M. Pulp revascularization of immature dog teeth with apical periodontitis. J endod., Baltimore, v. 33, n. 3, p.680-689, June, 2007.
TROPE, M. Treatment of the immature tooth with a non-vital pulp and apical periodontitis. Dent. Clin. North Am., Filadelfia, v.54, n. 2, p. 313-324, Apr. 2010.
VALE, M. S. do; SILVA, P. M. F. da. Conduta endodôntica pós-trauma em dente com rizogênese incompleta. Rev. odontol. UNESP, Araraquara, v.40, n.1, p. 47-52, jan./fev. 2011.
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ANEXOS
Anexo I: Parecer de aprovação do projeto pelo CEP.