REUMATONº08

C A P I T A L

ISSN: 2526-4087Novembro / Dezembro / Janeiro 2019

Guidelines Comentados

SARAU REUMATOLÓGICOO EFEITO MOZART NA

REUMATOLOGIA

Recomendações 2018 do EULAR para manejo da Síndrome de Behçet

A VEZ E A VOZ DOESPECIALISTAFraturas por estresse

Capital Reumato 3

Palavra da Editora Índice

• PresidenteLuciana Feitosa Muniz

• 2ª tesoureiraIsadora Jochims

• Comissão de evento e divulgaçãoAna Cristina VanderleyHellen de CarvalhoLucia Maria GonçalvesSandra Andrade SilvaTania Maria Oliveira

• Diretora científi caLicia Maria Henrique da Mota

• Diretora de evento e divulgaçãoAna Paula Monteiro Gomides

• Comissão científi caLuciano JunqueiraRodrigo Aires Correira LimaRogério AmaralZilcem Costa Arruda Junior

• Conselho fi scal e consultivoCleandro AlbuquerqueFrancisco AiresGustavo Paiva Costa

• Vice-presidenteAnna Beatriz Assad Maia

• 1ª secretária Carolina Riether Vizioli

• 2º secretárioBernardo Matos da Cunha

• 1ª tesoureiraJamille Carneiro

A Revista Capital Reumato chega à sua 8a edição.

Passamos de uma simples ideia à concretização e nítido cres-cimento. Tivemos o prazer de perceber que um projeto despre-tensioso recebeu alcance e reconhecimento dos colegas de todo o Brasil.

Na era das revistas predominantemente digitais, optamos por manter também a versão impressa nesses primeiros anos com o intuito de uma apreciação mais leve e demorada, mesclando ciência e cultura, focos da nossa publicação.

Todas essas realizações só foram possíveis com a colabora-ção de um grupo unido e altamente capacitado, formado por reumatologistas do Distrito Federal. A todos vocês e aos au-tores convidados que atenderam às nossas solicitações, mani-festo e registro a minha sincera gratidão.

Chegou o momento de mudança da gestão da Sociedade de Reumatologia deBrasília e a revista ficará aos cuidados dasua idealizadora, a querida e competente Dra. Luciana Muniz.

Certadequehaveráumcrescimentocontínuo,deixoaquino-vamente meu agradecimento por esta enriquecedora oportu-nidade.

Ana Paula GomidesEditora da Revista Capital Reumato 2017-2018

Envie seu material paracapitalreumato@gmail.com

Expediente:Capital ReumatoReumatologistasresponsáveis:Editora:Dra.AnaPaulaMonteiroGomidesRevisoras:Dra.IsadoraJochins,Dra.LiciaMotaeDra.LucianaMuniz

Diretoria

Palavra da EditoraDra. Ana Paula Gomides

Mensagem daPresidenteDra. Luciana Muniz

AconteceuConfi ra o evento

A vez e a vozdo especialistaDr. Inácio Ventura

Caso clínicoServiço de Reumatologia do Hospital Universitário de Brasília

Cruzadinha capital

Do DF para o mundoTrabalhos de autores do DF noEULAR 2018 realizado em Amsterdã

Guidelines comentadosDra. Luciana Feitosa Muniz

Pausa para a arteDra. Isadora Jochims

Sarau reumatológicoDr. Leopoldo Luiz dos Santos Neto

Cruzadinha Respostas

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Queridos reumatologistas,

Com muita satisfação chegamos a essa 8ª Edição da Revista Capital Reumato. Esta também é a última edição da revista sob a atual gestão 2017/2018 da Sociedade de Reumatologia de Brasília (SRB) que seencerranestefinaldeano.Enãopoderíamoster melhor ocasião para o seu lançamento do que o ATUAR - Atualização em Reumatologia, evento pioneiro e o primeiro de muitos, feito com muita dedicação.

Quando aceitei essa missão não imaginava quantos desafiosteríamos.Essesdoisanosforammarcadospor inúmeras alegrias. Criamos o site, revitalizamos a logo e identidade visual da SRB. Foram 8 reuniões científicascomrenomadospalestrantesregionaisenacionais,IXEncontroGoiás-DistritoFederaldeRe-umatologia, Resgate Histórico da SRB, Bem- Estar Global e o ATUAR. Faremos a Caminhada pelo Dia da Artrite Reumatoide em outubro. E lançamos a Re-vista Capital Reumato, com 8 edições muito interes-santes, que ganhou sucesso e repercussão nacional. Estamos ainda com número recorde de sócios e nada disso aconteceria sem a união e entusiasmo de um grupo.

Agradeço imensamente a todos que nos apoiaram e incentivaram: familiares, amigos, reumatologistas,palestrantes e patrocinadores. Gratidão à toda dire-

toria 2017/2018 da SRB e em especial à Dra Licia MariadaMota,diretoracientíficaquefoifundamentalparaoelevadonívelcientíficodetodososeventos;e à Dra Ana Paula Gomides, diretora de evento e divulgação, e editora da Revista Capital Reumato que aceitou, com carinho e brilhantismo, a missão decriarmosumarevistatécnico-científicadeleituraleve e prazerosa. Fizemos de tudo um pouco e sem essas duas queridas amigas, nada seria possível.

Que a SRB continue crescendo. Que bons ventos soprem neste cerrado. Que nossos reumatologistas continuemsesolidificandocomoexcelentesprofis-sionais. A Reumatologia do DF e nossos pacientes merecem.

“Nãoháexageromaisbelodoqueagratidão.”

Missão cumprida.

Grande abraço, Luciana.

Dra. Luciana MunizPresidente da SRB 2017-2018

Mensagem daPresidente

THE DEZIGN MAGAZINE 5THE DEZIGN MAGAZINE 5

6 Capital Reumato

ACONTECEU

A Reunião Científi ca da Sociedade de Reumatologia de Brasília foi um sucesso!O evento foi realizado no dia 9 de agosto, no Hotel Windsor. Além do lançamento da sétima edição da revista Capital Reumato, contamoscompalestrasdaDra.LetíciaKawano(USP-SP),quefalousobre“Acometimentopulmonarnaartritereumatoide”,edaDra.AlineIslabão(HCB-DF),queabordouotema“EvidênciasdoGrupoBrasileirodeLúpusPediátrico”.Tivemostambémumcaso clínico apresentado pelo Dr. Danilo Borges, residente do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).

Capital Reumato 7Capital Reumato 7

Congresso Brasileiro de ReumatologiaRio de janeiro, Setembro de 2018

8 THE DEZIGN MAGAZINE8 THE DEZIGN MAGAZINE8 Capital Reumato

Dr. Inácio Ventura Médico Ortopedista, com especialização em Cirurgia do Quadril e Joelho e Medicina Esportiva Professor Colaborador da UnB e Médico Ortopedista do HUB Sócio-proprietário do Instituto do Osso e da Cartilagem IOC - BrasíliaContato: www.inacioventura.com.br

A fratura por estresse representa o último es-tágiodoespectrodelesõesósseasgeradaspor estresse repetitivo, que se iniciam com edema periosteal e podem culminar em fran-

ca ruptura da cortical. Basicamente,estetipodefraturarefleteodese-quilíbrio entre a resistência do osso e a quantidade de carga imposta sobre sua estrutura cronicamente. Este desequilíbrio pode ocorrer por causa de fadiga (estresse excessivosobreossosadio)oudeinsuficiência(estres-se moderado sobre osso doente). O mecanismo que leva à fadiga é uma incapa-cidadedeatividadeosteoblástica,normalmentepores-cassez de tempo para a recuperação do indivíduo, equi-parar-seàatividadeosteoclásticaeregenerarosdanoscausados, o que gera perda da resistência óssea e con-sequente fratura. As queixas secundárias às lesões ósseas porestresse têm-se tornado cada vez mais frequentes nos consultórios de quem trata do aparelho locomotor, com estatísticas mostrando mais de 20% do volume de clíni-cas de medicina esportiva sendo representado por essa etiologia. Os ossos mais acometidos são a tíbia, os me-tatarsos e a fíbula. Embora os atletas e militares sejam as maiores vítimas, com a extrema maioria dos trabalhos sendorealizados com estas populações, devemos ressaltar que as fraturas por estresse não são restritas a esses grupos. Cada vez mais temos diagnosticado esportistas amadores e praticantes iniciantes que se aventuram na vida esportiva sem a orientação adequada muitas vezes.

Fatores de risco

Parte essencial da avaliação do paciente com fraturaporestresseéa criteriosa identificaçãodos fa-toresderiscopresentes,buscandoeliminá-los(quandopossível)oumanejá-losdamelhormaneiraparaelevara chance de sucesso do tratamento, evitar complicações

e longo período de afastamento e prevenir recidivas. A Tabela 1 apresenta uma síntese desses fatores predis-ponentes. RessaltoaextremarelevânciadesepesquisaralteraçõesquepossamdeterminaraSíndromedaDefi-ciência Energética Relativa no Esporte, ou antiga “Tríade daMulherAtleta”, caracterizada por distúrbios alimen-tares,alteraçõesmenstruaisebaixadensidademineralóssea – quadro potencialmente grave e crescente em frequência.

Tabela 1. Avaliação dos fatores de risco na presença de fraturaporestresse(modificadodeBruknerP,2002)

Fraturas por estresse

A VEZ E A VOZ DO ESPECIALISTA

Fator de Risco Variáveis

Treinamento

TipoVolume

IntensidadeSuperfície

Mudanças Recentes

CalçadoTipo

Tempo de uso Uso de palmilha

Alinhamento dos membros inferiores

Pé cavo/ planoRotação tibial

Joelho varo/ valgoAnteversão femoral

Discrepânciadecomprimento

Função Muscular Força e resistência muscular(particularmente da panturrilha)

Amplitude de movimentoFlexibilidadedapanturrilha,flexoresdojoelhoedoquadrilAmplitudededorsiflexãodotornozeloe

rotaçõesinterna/externadoquadril

MenstruaçãoPadrão menstrual atual e passado

Uso de anticoncepcional Seirregularidade,hormôniossexuais

Densidade Mineral Óssea(DEXA) Se alterações menstruais ou múltiplas fraturas

Ingesta Alimentar

CálcioCalorias (fontes)

Vitamina DFibras

Distúrbio alimentar de qualquer naturezaAlterações anatômicas

Medicações

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Diagnóstico e classificação

O correto diagnóstico depende essencialmente da suspeição clínica. Após esta hipótese diagnóstica figurar entreas opções do médico assistente, uma anamnese di-recionadae umexame físico criterioso praticamenteconfirmarão a suspeita, identificando também a pre-sença dos fatores predisponentes. A avaliação clínica e o grau de limitação fun-cional do paciente orientarão a conduta terapêutica e fornecerão subsídios para o prognóstico. Como avaliação complementar, devem ser solicitadas radiografiase,casonecessário,uma res-sonânciamagnética–examemaissensívelparaade-tecçãodefraturaporestresse.Examescomoatomo-

grafiacomputadorizadaeacintilografia,outroramuitoúteis,hojesãoreservadosparaexceções. AclassificaçãoimaginológicamaisutilizadaéapresentadanaTabela2.Noentanto,pordefinirdire-tamente conduta e prognóstico, a classificaçãomaisrelevanteéaanatômica,queestratificaaslesõesemaltoriscooubaixorisco–referindo-seaopotencialdeevolução para fratura com desvio ou retardo de con-solidação, ambas podendo requerer intervenção cirúr-gica. As fraturas de alto risco abrangem as do colo femoral (zona de tensão), cortical tibial anterior (zona de tensão), pars interarticularis lombar, 5º metatarso, tarso e sesamoides, principalmente. As mais frequen-tesdebaixoriscosãoasdatíbiaposteromedial,fíbu-la, demais metatarsos e ramos isquiopúbicos.

Tabela 2. SistemadeClassificaçãodeFredericson,baseadonosachadosderessonânciamagnética.

*Quandovisívelreaçãoperiostealàradiografia,equivaleaoGrauIII;quandovisívellinhadefraturacortical,GrauIV.

GRAU I Apenas edema periosteal

GRAU II Edema medular (somente na sequência T2)

GRAU III Edema medular (nas sequências T1 e T2)

GRAU IV 4a-Múltiplasáreasdiscretascomalteraçãodesinalcortical4b - Alteração de sinal cortical linear, representando franca fratura por estresse

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Conduta geral

Osprincípiosbásicosquenorteiamotratamentodessas fraturas são o repouso relativo (cessando o es-tímulo estressante que levou à lesão) e a analgesia. O papel da reabilitação adequada também é crucial, garan-tindo a manutenção do condicionamento físico, aplican-do carga gradual sobre o osso para estimular o reparo e corrigindoosfatoresderiscoidentificados. A imobilização deve ser evitada e é desneces-sáriaparaamaioriadasfraturas.Ousodeanti-inflama-tórios hormonais e não-hormonais é desencorajado pela

potencial interferência no processo de consolidação. A remissão dos sintomas e o retorno às ativida-des devem ocorrer entre quatro semanas a oito sema-nas majoritariamente, porém podem demorar 12 meses a15mesesemcasosmaiscomplexos. Umaboaregrapráticaparaestimarotempoderetornoplenoàsatividadespréviaséaseguinte:odobrodotemponecessárioparasetornarassintomático(semo uso de analgésicos, obviamente). AFigura1ilustraumasugestãoesquemáticadetratamento.

Conduta otimizada – Perspectivas

A maioria das fraturas pode ser manejada com me-didas simples e evoluir para a cura sem maiores complica-ções, podendo ser conduzidas por médicos não especialis-tas. No entanto, a demanda por recuperação acelerada é cada vez maior (muitas vezes, carreiras dependem disto), o que pode levar ao aumento no número de casos de fratu-ras de alto risco, recidivas mais frequentes e complicações trágicaspororientaçãoinadequadadospacientes. Para essas situações, recomenda-se o acompa-nhamentoporumespecialista,quebuscaráotimizaropro-tocolo terapêutico, com possibilidade de indicação cirúrgica inclusive. Atualmente,estudam-sediversasrecomendações:

Medicamentos – O uso da calcitonina, além do potencial

benefício no processo de reparo, tem-se mostrado uma interessante alternativa para analgesia. O hormônio pa-ratireoidiano (PTH) tem demonstrado estimular o reparo ósseo endocondral e intramembranoso, além de indução osteogênica, tendo sido testado como adjuvante.Terapiasfísicas–Extrapolando-seaindicaçãopelousopara pseudartroses e retardos de consolidação, técnicas comoaterapiahiperbárica,oultrassom,oestímuloele-tromagnético e, especialmente, a terapia por ondas de choque têm sido estudadas.Terapiasbiológicas:–Graçasaopotenteestímulocica-tricial advindo de fatores de crescimento como o TGF--beta, PDGF, VEGF, IGF-1 e outros, o plasma rico em plaquetas é foco de muitos estudos. Para as fraturas, por conter todos esses fatores de crescimento e ainda númeroconsideráveldecélulas-troncohematopoiéticase mesenquimais, o concentrado de aspirado da medula óssea é ainda mais promissor.

Figura 1.Algoritmoparatratamentodefraturasporestressedomembroinferior(modificadodeKaedingCC,2005)

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Em suma, a fratura por estresse tem-se tor-nado uma lesão cada vez mais frequente, e todos nós – médicos que lidamos com problemas múscu-lo-esqueléticos – devemos estar bem preparados para realizar o diagnóstico precoce, orientar corre-

tamente o nosso paciente e conduzir o caso até a cura, se assim desejarmos, sempre objetivando o retorno breve e definitivo do paciente às atividades que lhe dão prazer, evitando complicações e preve-nindo recidivas.

Referências bibliográficas1. ADAMS,S.B.etal.Cannulatedscrewdeliveryofbonemarrowaspirateconcentratetoastressfracturenonunion:techniquetip.FootAnkle

Int., 20132. AGHAZADEH-HABASHI,A.etal.Transdermaldrugdelivery:feasibilityfortreatmentofsuperficialbonestressfractures.DrugDeliv.Transl.

Res., 2015..3. ARENDT,E.A.;GRIFFITHS,H.J.TheuseofMRimagingintheassessmentandclinicalmanagementofstressreactionsofboneinhigh

performance athletes. Clin. Sports Med., 1997.4. ASPENBERG,P.etal.Teriparatideforaccelerationoffracturerepairinhumans:aprospective,randomized,double-blindstudyof102post-

menopausal women with distal radial fractures. J. Bone Min. Res., 2010.5. BRUKNER,P.;BENNELL,K.Howshouldyoutreatastressfracture?In:6. MacAULEY,D.;BEST,T.(Eds).Evidence-basedsportsmedicine.1sted.)London,UK,Wiley/BMJBooks.2002.7. BRUKNER,P.;BRADSHAW,C.;BENNELL,K.Managingcommonstressfractures: let risk levelguidetreatment.PhysicianSportsMed.,

1998.8. CARMONT,M.R.;MEI-DAN,O.;BENNELL,K.L.Stressfracturemanagement:currentclassificationandnewhealingmodalities.Operat.

Tech. Sport Medicine, 2009.9. KIEL,J.;KAISER,K.Stressreactionandfractures.StatPearls,Pub;,2018.10. LEAL,C.etal.Currentconceptsofshockwavetherapyinstressfractures.Intern.J.Surg.,2015.11. MEHALLO,C.J.;DREZNER,J.A.;BYTOMSKI,J.R.Practicalmanagement:nonsteroidal12. anti-inflammatorydrug(NSAID)useinathleticinjuries.Clin.J.SportMed.,2006.13. MOUNTJOY,M.etal.TheIOCconsensusstatement:beyondthefemaleathletetriad–relativeenergydeficiencyinsport(RED-S).Br.J.

Sport Medicine,2014.14. SANCHEZ, M. et al. Non unions treated with autologous preparation rich in growth factors. J. Orthop. Trauma, 2009.

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Envie seu artigo paracapitalreumato@gmail.comDatalimiteparaapróximaedição:

1 de fevereiro de 2019

Direção de Arte, Design Gráfi co e Produção

Conectando Pessoas - Agência de Comunicação e Marketingwww.conectandopessoas.com.br

Materialdedistribuiçãoexclusivaparaáreamédica.ARevistaCapitalReumatonãoseresponsabilizaporserviços,produtoseimagenspubli-cadaspelosanunciantes.Asmatériasassinadassãodeinteiraresponsabilidadedeseusautoresenãoexpressam,necessariamente,aopiniãoda Revista Capital Reumato.

Aresponsabilidadedeconteúdomédicocientíficodomateiralrecebidoparapublicação,bemcomoporeventuaisconceitosemitidosouconflitosdeinteresses,éexclusivadosautores.

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Mulher de 49 anos foi admitida no HospitalUniversitáriodeBrasíliade-pois de um mês com ascite e diar-reia, com perda ponderal. A paciente havia recebido diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico em 2003, com base em manifestações cutâneas,articulares, hematológicas e imuno-lógicas, havendo também derrame pleural na evolução. Fazia uso de hidroxicloroquina 400mg/dia,mas oacompanhamento era irregular.Na admissão, encontrava-se ema-grecida, hipocorada, com edema de membros inferiores e sinais de ascite volumosa. Havia linfonodos fibroelásticose indoloresem regiãoaxilareinguinal.Aanálisedolíquidoascíticorevelouexsudato,comPCR

para BK e pesquisa de células oncó-ticas negativas.A dosagem de CA-125 era elevada (312,8 UI/mL). A TC de abdome com contraste evidenciou ascite volumo-sa (Figura 1), hidronefrose bilateral (Figura 2), espessamento peritoneal nodulariforme, espessamento parie-talgástrico,vesicaledealçasintes-tinais (Figuras 1 e 3), assim como lin-fadenomegalia. A investigação para malignidade com endoscopia diges-tiva alta e baixa, endossonografia,cistoscopia, mamografia e laparos-copia resultou negativa. Apósexclusãodeneoplasiaedetu-berculose, foi diagnosticado peritoni-te lúpica e prescrito pulsoterapia com metilprednisolona e ciclofosfamida.

Não houve resposta ao tratamento e a paciente cursou com desnutrição grave. Um mês após o início da tera-pêutica, a paciente foi admitida com insuficiência respiratória e abdomeagudo. A laparotomia de urgência revelou porção de ílio isquêmico e grande quantidade de material feca-loide na cavidade abdominal, sendo feita enterectomia de 50 cm. A pa-ciente foi a óbito no pós-operatório.Ocasoexemplificaapotencialgra-vidade e refratariedade da peritonite lúpica, que em alguns casos pode apresentar características clínicas, laboratoriais e de imagem que con-fundem com neoplasia maligna.

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RELATO DE CASO

CASO CLÍNICOCezarKozakSimaan,AndressaJunqueiraOsorio,LucianaTeófiloLourençoni,IsabeladeSousaRusso,TassianeRaquel Cunha Martins de Moraes.

ServiçodeReumatologiadoHospitalUniversitáriodeBrasíliaHUB

Figura 1. TC evidenciando ascite vo-lumosa (asterisco) com espessamento da parede das alças intestinais (seta).Fonte:Arquivospessoaisdosautores

Figura 2. TC com contraste eviden-ciando hidronefrose volumosa bilateral (asterisco).Fonte:Arquivospessoaisdosautores

Figura 3. TC com contraste eviden-ciando espessamento irregular da pa-redegástrica(seta).Fonte:Arquivospessoaisdosautores

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CRUZADINHA CAPITALCruzadinha realizada pela Dra. Ana Paula Gomides com base na prova de Título de Especialista da SBR/2017.

Horizontal

1.Noenvolvimentoextraespinhal,aentesopatiadare-gião pélvica acometendo o glúteo médio entre a crista ilíaca e o grande trocanter é característica.3.Afibrose intersticial comhipertensãopulmonarse-cundáriaéaprincipalcausadeóbitona...8. Qual tecido é fonte de citocinas pró-inflamatóriascomrepercussõesnaprogressãodaosteoartrite?9. Aneurismas pulmonares são achados vasculares ob-servados.11. Sexomasculino, 48 anos, com história recorren-te de edema e vermelhidão em orelhas e oligoartrite. Queixas recentes de rouquidão, disfonia e dispneia,qualexameémaisindicado?12. Homem, 52 anos, com ombro doloroso à direita e comsuspeitadelesãodomanguitorotador.Aoexame,ombro direito com instabilidade articular e importante limitação para rotação interna. Qual o músculo mais provavelmentecomprometido?

Vertical

2. Paciente de 30 anos com artrite de tornozelos, eri-temanodosoeadenopatiahilar.Qualodiagnóstico?4. Para a aprovação de um biossimilar, os estudos ana-líticosepré-clínicossãomaisextensosqueosestudosclínicosdefase3.Certoouerrado?5. Paciente de 56 anos, história prévia de síndrome do túnel do carpo e dedo em gatilho, apresentando capsu-liteadesiva.Qualodiagnósticomaisprovável?

6. Na AIJ sistêmica apresenta boa resposta clínica em relação aos sintomas sistêmicos e retardo do cresci-mento7. Em paciente lúpica em uso continuado de predniso-na, comqueixadedoremquadril esquerdoháduassemanas,qualoexamedeimagemasersolicitado?8. Displasia óssea mais comum, decorrente de muta-çãodoreceptordofatordecrescimentodefibroblasto.10.Fármacoqueseassociaaoeritemanodoso.12. Pode acometer qualquer segmento do trato gas-trointestinalecursarcomcirrosebiliarprimáriaehepa-tite autoimune.

Jochims,I;Mota,LHM;Muniz,L;VasconcelosDF;Santos-Neto,LL;UniversityofBrasilia

Introduction:Systemiclupuserythematosus(SLE)isanautoimmuneinflammatorydisease that presents with in-creaseofcardiovascularrisk.Echocardiogramcandetectmorphofunctionalcardiacchangesandpredictclinicaloutcomes in patients with SLE¹.

Objectives:ToevaluateechocardiographicmorphofunctionalparametersinwomenwithSLE,usingconventionalechocardiogramandtorelatetheechocardiographicfindingstodisease-relatedfactorsandtherapeutics.

Methods:Wehaveselected51womenwithSLE,withoutcardiovascularsymptoms,under regularmedical fol-low-up.Patientswhohadlimitationstodoechocardiography,smokers,andthosewithacreatininelevelhigherthan1.5mg/dLwereexcluded.51patientsweredividedintotwogroups,patientswithSLEDAI<6(n=30)andwithSLEDAI≥6(n=21).Theyweresubmittedtoclinicalevaluation,laboratorytestsandatraditionalechocardiogram.

Results:Patientspresentedanaverageageof34.5yearsandaveragetimeofdiagnosisofSLEof7.2years.Inthecomparisonbetweengroups,patientswithSLEDAI≥6hadahigherdailydoseofprednisone(p=0.0016),morehospitalizationsinthelast12months(p=0.0173),andahighercumulativedoseofpulsetherapywithmethylpred-nisolone(p=0.008).PatientswithSLEDAI<6hadalongeraveragetimeofantimalarials(AM)use(p=0.0309).Re-gardingtheechocardiographicparameters,groupwithSLEDAI≥6presentedgreaterleftventricularmass(LVM,p=0.0156),thicknessofventricularseptum(p=0.0106)andleftventricularposteriorwall(LVPW,p=0.0273).Inmul-tivariateanalysistheLVMpresentedapositiveassociationwithage(p=0.0160),currentdailydoseofprednisone(p=0.0009)andtimeofAMuse(p=0.0026),r²0.3625.Regardingthethicknessoftheinterventricularseptum,therewasapositiveassociationwithage(p<0.0001),currentdoseofprednisone(p<0.0001),SLEDAI(p=0.02),SLICC(p=0.0093)andpulsewithmethylprednisolone(p=0.0062),withr²0.6983.ThereisapositiveassociationofdailydoseofpredinisonewiththeparametersLVPW,LVMandseptumthicknessandAMwasapredictorofgreaterLVM.

Conclusion:SeveralfactorsmaycontributetocardiacmorphofunctionalchangesinSLE.Ventricularhypertrophyin asymptomatic cardiovascular patients was not related to the use of prednisone or time of AM use in other stud-ies,howeverthesefactorsshouldbetakenintoaccount.Therearenoadequatestudydesignsintheliteraturetoevaluate the effect of high doses of corticosteroids and time of AM use on cardiac morphology and function. AM induced cardiomyopathy is a rare, probably under-recognized, complication of prolonged AM treatment, presents as a hypertrophic, restrictive cardiomyopathy with or without conduction abnormalities. Early recognition and drug withdrawalarecriticalwithasurvivalrateofalmost55%².LongitudinalstudiesareneededtodeterminetheeffectofprednisoneandAMuseinsubclinicalechocardiographicfindingstoavoidunfavorablecardiovascularoutcomes.

1. Association of predinisone and antimalarials and echocardiographic fi ndings in asymptomatic cardiovascular patients with SLE.

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DO DF PARA O MUNDO

TRABALHOS DE AUTORES DO DF NO EULAR 2018 REALIZADO EM AMSTERDÃ

I. M. M. Laurindo* 1, M. Pinheiro1, J. Macieira1, A. Duarte1, B. Kahlow1, R. Ranza1, J. Miranda1, M. Bertolo1, V. Valim1, G. Castro1, M. D. F. Lobato1, D. Titton1, R. Teodoro1, J. Moraes1, C. Brenol1, I. Costa1, V. Fernandes1, H. Carvalho1, I. Pereira1, W. Bianchi1, A. Hayata1, P. Louzada1,A.Kakehasi1, R. Toledo1, G. Castelar1, I. Silva1, A. Ran-zoline1, G. Christopoulos1 on behalf of BIOBADABRASIL

1 Brazilian Register of Biological Agents in Rheumatic Diseases, São Paulo, Brazil

Objectives:toanalyzediseaseactivityofRApatientsatthestartoftreatmentwithabiologicagent(adalimum-ab,infliximab,certolizumab,etanercept,golimumab,abatacept,rituximabandtocilizumab-bDMARDs),target(tofacitinib-tsDMARDs) therapy or conventional DMARDs (comparison cohort of RA patients - csDMARDs).

Methods:BiobadaBrasil isaprospectiveobservational cohort study,partofan international initiative (bioba-daAmerica)incollaborationwithBiobadaSeR;establishedin2009,isanongoingstudysupportedbytheBra-zilian Society of Rheumatology (29 public centers located at academic instituitions and 2 in private practice) focused on the study of adverse events in patients on biologic therapy, but, by decision of its investigators, diseaseactivityscoreswerealsorecordedatthebeginningofeachtreatment.Sex,age,diseaseduration,RA-DAS-28,concomitanttreatmentsatbaselinewerecollected.Resultsexpressedinmean±SD,%(n)

Results:Results-Datafrom1984RApatients(67%onts/bDMARDs)wereanalyzed:86%ofthe patients were women;meanage=56.6±14.95yrs;diseaseduration=14.4±9.42;87%RFpositive.Therewere3802treatmentcourses, 67% with aTNF (Adalimumab-ADA, Certolizumab-CTZ, Etanercept-ETA, Golimumab-GOL, Inflixi-mab-INFL),33%non-aTNF (Abatacept-ABA,Rituximab-RIT,Tocilizumab-TCL) includingTofacitinib-TOF.Thetablebelowdepictedthemedicationsprescribedattheinitiationofanewtreatmentcourse:

Conclusions:Conclusion:patternsofbDMARDSandcsDMARDSuseclearlysurfacednotalwaysinaccordance

2. Disease activity state in patients with rheumatoid arthritis included in the biobadabrasil registry

n courses ADA(855) CTZ(85) ETA(708) GOL(113) INFL(772) ABA(163) RIT(184) TCL(192) TOF(70) cDMARDs(660)

DAS28 5.1±1.6 4.9±1.5 5.1±1.6 4.9±1.7 5.3±1.6 5.3±1.4 5.3±1.6 5.4±1.4 5.3±1.3 5.2±2.8

CE (%) 58 76 60 61 58 68 74 71 83 78

MTX (%) 55 57 53 56 59 54 51 62 49 83

LFN (%) 27 42 27 31 23 31 25 18 27 45

Chlor (%) 14 15 11 10 15 11 19 17 11 30

References:¹ChenJ,etal.Heart involvement insystemic lupuserythematosus:asystemic reviewandmeta-analysis.ClinRheumatol2016;35:2437–48;²TseliosK,etal.Antimalarial-inducedcardiomyopathy:asystematicreviewoftheliterature.Lupus2017;0:1-9.

Capital Reumato 17

toguidelines.ExtensiveuseofcorticosteroidsisidentifiedaswellasreducedproportionofassociationofMTXwith biologic agents. Possibilities of improvement clearly needed to be addressed. Acknowledgements:fordatamonitoringPCabral;contributingtoBiobadaBrasilregistry,R.Giorgi,H.Pereira,M.Scheinberg,F.Sztajnbok,W.Vieira.

3. Biological drugs in the treatment of rheumatoid arthritis: real life data in a Brazilian multicentric study

A. Gomides1,* G. Pinheiro2, A. Santos2, C. Albuquerque3, R. Giorgi4,S.Radominski5, I. Pereira6, M. Guimarães7, M. Bértolo8, P. L. Júnior9,K.Bonfiglioli10, C. Brenol11, M. Cunha12, L. Mota3

1Universidade de Brasília, UnB- Brasil, Brasília, 21. Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 3 Uni-versidade de Brasília, Brasília, 43. Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual, São Paulo, 54. Uni-versidadeFederaldoParaná,Curitiba,65. Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 76. Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 87. Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 98. Universidade de São Paulo - Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, 1010. Universidade de São Paulo, São Paulo, 1111. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 129.UniversidadeFederaldoPará,Belém,Brazil.

Background:Rheumatoidarthritis(RA)isachronicdisease,characterizedbyinflammatoryinvolvementofthesyn-ovialjoints.The“treattotarget”conceptiswellestablishedintherheumatologiccommunity,however,inmanypa-tients, especially in developing countries, its implementation is not feasible. Considering the high costs of treatment comofRAandthelimitednationalepidemiologicaldataavailableonthisdisease,wesoughttodescribetheprofileofuseofbiologicaldrugsinBrazilianpatientswithRAtohelpthedecision-makingprocessbypublichealthmanag-ers.Objectives:TodescribethefrequencyandtimeofuseofbiologicaldrugsinBrazilianpatientswithrheumatoidarthritis.

Methods:TheREAL–RAinreallifeinBrazil–isamulticenterprospectivecohortstudy,withtwelve-monthfollow-upperiod. To be included in this study, consecutive patients from 11 tertiary rheumatology centers had to meet the 1987 ACR or the 2010 ACR/European League Against Rheumatism (EULAR) criteria. Data were collected during routine clinicalcareandpreviousmedicalrecordswereusedassecondarysources.Thepresentstudypresentdatatakenfromtheparticipants’initialassessment.ThisresearchwasapprovedbytheEthicsCommitteesofeachcenter.Re-sults:Atotalof1125patientswereanalyzed.89%werewomenwithameanageof56.6years.Themainclinicdatawere:DAS28(median)=3.52,HAQ(median)=0.87andCDAI(median)=9.1022(90.84%)usedsyntheticDMARDsand406(36.09%)biologictherapy.Thefrequencyofuseofthebiologictherapywas:abatacept(73patients/6.49%),etanercept (66 / 5.87%), tocilizumab (60 / 5.33%), adalimumab (54/4.8%), infliximab(50/4.44%),rituximab(49/4.36%), golimumab (37 / 3.29%), certolizumab (17, 1.51%). The time of use of the biological drugs is presented in table 1.

Table 1. Time (in years) of use of biological drugs in patients with rheumatoid arthritis

DRUG MEAN MAXIMUM

ABATACEPT 1.95 8

ADALIMUMAB 1.70 12

CERTOLIZUMAB 0.63 2.0

ETANERCEPT 1.49 9.0

GOLIMUMAB 0.65 2.0

INFLIXIMAB 1.56 9.0

RITUXIMAB 1.27 6.0

TOCILIZUMABE 2.0 6.0

18 Capital Reumato

Conclusions:ThetherapeuticprofileofthiscohortofBrazilianRApatientsshowssomeinterestingresults.Therela-tively high number of patients on biologics, compared to other studies, may be related to fact that the centers involved werereferencecenters,probablydealingwithmoredifficultcases.

References1. Azevedo,AB;Ferraz,MB;Ciconelli,RM.IndirectCostsofRheumatoidArthritisinBrazil.ValueinHealth2008;11(5):869-8772. Boonen,A&Severens,JL.Theburdenofillnessofrheumatoidarthritis.ClinRheumatol2011;30Suppl1:S3-S8.

(DOI:10.1136/annrheumdis-2018-eular.709)

4. Factors associated with functional capacity in a brazilian cohort of pa-

tients with rheumatoid arthritis: results from the ‘’ real ‘’ study

1. A.A.V. Pugliesi1, 2. E.D.A. Macedo1, 3. M.B. Bertolo1, 4. R. Giorgi2,5.S.Radominski3, 6. I. Pereira4, 7. M.F. Gui-maraes5, 8. P. Louzada6, 9. M.D.F. Cunha7,10.K.Bonfiglioli8, 11. C. Brenol9, 12. L.M.H. Mota10, 13. G. Castelar-Pi-nheiro11

Background:Rheumatoid arthritis (RA) is associatedwith impairments in functionality, affectingaspects suchasphysical capacity, independence, mental health, social and professional life. Health Assessment Questionnaire-Disa-bilityIndex(HAQ-DI)isavalidatedtoolforassessingfunctionalcapacityinRApatients.Asimplequestionnairewithascore of 0 to 3 is applied, with an inverse relationship between grade and functionality. Previous studies have shown worsefunctionalindexesinpatientswithhighdiseaseactivityandestablishedjointdamage.Objectives:Torelateclinical,laboratoryandtherapeuticaspectswithHAQ-DIinalargecohortofBrazilianpatients.Methods:Aprospective,multicentercohortstudy(“REAL”Study) involving11Braziliancentresspecialised in thetreatment of RA patients. All patients were submitted to at least 3 clinical evaluations in a 12 month period. Only patientsolder than18yearsandclassifiedasRAaccording to1987 (ACR)or2010 (ACR/EULAR)criteriawereevaluated. HAQ-DI was applied for assessing functional capacity, and the results were analysed for association with clinical, laboratory and therapeutic elements. Comparison between groups was performed using Mann-Whitney or Kruskal-Wallistests.Results:Overall,1116patients(89.43%females,meanage58±11years)tookpartinthestudy.Rheumatoidfactor(RF)inhighlevelsandboneerosionwerebothassociatedwithhigherHAQ-DIindexes(p:0.0244andp<0.0001,respectively). Of all patients, 89.7% were using conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) and 36.5% were on biologic DMARDs or targeted-synthetic DMARDs. The use of any conventional syn-theticDMARDwasassociatedwithlowerHAQ-DIindices(p:0.0243),whiletheuseofanybiologicDMARDortarget-ed-syntheticDMARDwasrelatedtogreaterfunctionalimpairment(p:0.0018).Byevaluatingseparately,abatacept(p:0.0046), rituximab(p:0.0001)andtocilizumab(p:0.0441)wereassociatedwithhigher levelsofHAQ-DI.Theresults are summarised in table 1.Conclusions:Inourprospectivecohort,patientswithhighlevelsofRF,boneerosion,inuseofanybiologicDMARDor targeted-syntheticDMARD, abatacept, rituximab or tocilizumab hadworse functional capacity indexes.Whencompared to non-use, the use of any conventional DMARD was associated with better rates of HAQ-DI.

5.BONFIGLIOLI,K.;CARRICO,H.;Mota,L;SANTOS,A.B.V.;ALBUQUERQUE,C.;GIORGI,R.;RA-DOMINSKI,S.;PEREIRA,I.;GUIMARAES,M.F.;BERTOLO,M.;LOUZADA,P.;CUNHA,M.F.;BRENOL,C.;CASTELAR-PINHEIRO,G..Extra-articularmanifestationsinrheumatoidarthritis:acomprehensiveanal-ysisinalargecohort.In:AnnualEuropeanCongressofRheumatology-EULAR2018,2018,Amsterdam.Annals of the Rheumatic Diseases, 2018. v. 77. p. A301-A301.

Capital Reumato 19

GUIDELINES COMENTADOS

Recomendações 2018 do EULAR para manejo da Síndrome de Behçet

20 Capital Reumato

Após 10 anos das últimas recomendações, o European League Against Rheumatism (EULAR) publicou em abril/18 novo documento para o manejo da Síndrome Behçet (SB). Esta nova publicação surgiu da necessidade de atuali-zarotratamentodaSB,jáquenosúltimosanoshouve-ramváriaspublicaçõescomnovosagentesterapêuticos,alémdoganhodeexperiênciacomousodebiológicos.O documento teve a participação de reumatologistas, of-

talmologistas, clínicos, gastroenterologistas, dermatolo-gistas, cirurgiões vasculares e pacientes. A primeira mudança vem logo no título, pois foi optado pelousode“síndrome”nolugarde“doença”,queseriaum termo mais adequado para contemplar a constelação de sintomas vista no Behçet. Embora não tenha ocorrido consenso quanto a esta questão, foi uma decisão majori-tária.Apublicaçãotraz5princípiose10recomendaçõespara o tratamento da SB, que abordaremos a seguir.

Dra. Luciana Feitosa MunizReumatologista pela Universidade de São Paulo (USP) e Sociedade Brasileira de ReumatologiaDoutorado pela USPMédica-colaboradora do Hospital Universitário de Brasília/Universidadede Brasília (UnB)

Princípios para o tratamento da SB

A SB é uma condição que cursa tipicamente com períodos de remissão e recorrência, sendo o objetivo do tratamento suprimirasrecorrênciaseexacerbaçõesinflamatóriasparaevitardanoirreversívelaosórgãos.

Aabordagemmultidisciplinarénecessáriaparaotimizaçãodocuidado.

O Tratamento deve ser individualizado de acordo com idade, gênero, tipo e gravidade dos danos aos órgãos e preferência do paciente.

Acometimento ocular, vascular, neurológico e gastrointestinal estão associados com pior prognóstico.

As manifestações da doença podem melhorar com o tempo em muitos pacientes.

Recomendações do EULAR para manejo da Síndrome de Behçet com nível de evidência, grau de recomendação e nível de concordância.

Capital Reumato 21

Manifestação Nível de concordância Recomendações Nível de evidência e

recomendação

Manifestações mucocutâneas 9,4 + 0,8

Tratamento tópico como uso de corticoide deve ser utilizado no tratamento tópico de úlceras orais e genitais. Colchicina deve ser tentada primeiramente para prevenir recorrên-ciadelesõesmucocutâneas,especialmentequando as lesões dominantes são eritema nodoso e úlceras genitais.

EvidênciaIB;Recomendação A/D

Lesões papulopustulosas e acneiformes são tratadas com medidas sistêmicas ou tópicas, como as utilizadas para acne vulgar.

Evidência IVRecomendação D

Úlceras em membros inferiores podem ser causadas por estase ou vasculite obliterativa. O tratamento deve ser planejado em conjunto com o dermatologista e o cirurgião vascular.

Evidência IVRecomendação D

Drogas como azatioprina, talidomida, interferon alfa, anti-TNF e apremilaste podem ser consi-deradas em casos selecionados.

Evidência IBRecomendação A

Manifestaçõesoculares

O manejo da uveíte por SB requer acompanha-mentopróximodooftalmologista,comoobjeti-vofinaldeinduziremanterremissão.Qualquerpaciente com acometimento do segmento posteriordeveestaremtratamentocom:

• azatioprina Evidência IRecomendação B

• ciclosporina Evidência IRecomendação B

• interferon alfa Evidência IIRecomendação A

• anti-TNF Evidência IIRecomendação A

•corticoidessistêmicos:usarsomenteemcombinação com azatioprina ou outro imunos-supressor.

Evidência IIRecomendação A

Pacientes com episódio inicial de uveíte ou recorrência de episódios com risco de perda visual devem ser tratados com altas doses decorticoides,infliximabeouinterferon-alfa.Glicocorticoide intravítreo é uma opção em pacientescomexacerbaçãounilateral,comoadjuvante ao tratamento sistêmico.

Evidência IIARecomendação B

(9,4 + 0,7)

(9,5 + 0,6)

Uveíte anterior isolada 9,0 + 0,8

Imunossupressores sistêmicos podem ser con-siderados para aqueles pacientes com fatores depiorprognóstico,como:jovens,gêneromasculino e início precoce da doença.

Evidência IVRecomendação D

Trombose venosa profunda aguda

9,3 + 0,8

Para o manejo de trombose venosa aguda é recomendado o uso de corticoides e imunos-supressores sistêmicos, como azatioprina, ciclofosfamida ou ciclosporina A

Evidência IIIRecomendação C

Trombose venosa refratária

8,7 + 0,8

O uso de anti-TNF pode ser considerado empacientesrefratários.

Evidência IIIRecomendação C

Anticoagulantes podem ser adicionados, desde que o risco de hemorragia em geral sejabaixoeaneurismasdaartériapulmo-narcoexistentessejamdescartados.

Evidência IIIRecomendação C

Envolvimento arterial

(9,2 + 0,9)

Para o tratamento de aneurismas da artéria pulmonar, glicocorticoides em altas doses e ciclofosfamida são recomendados. Os biológi-cos anti-TNF devem ser considerados em casosrefratários.Parapacientesquetenhamou estão em alto risco de sangramento maior, a embolização deve ser preferida à cirurgia aberta.

Evidência IIIRecomendação C

(9,0 + 1,0)

Para o tratamento de aneurismas da artéria aorta e artérias periféricas, o uso de ciclofosfa-midaedecorticosteroidesénecessárioantesda intervenção cirúrgica. A cirurgia ou colo-caçãode“stent”nãodeveseratrasadaseopacienteforsintomático.

Evidência IIIRecomendação C

Manifestação gastrointestinal 9,2 + 0,9

O envolvimento gastrointestinal da SB deve serconfirmadoporendoscopiae/ouexamedeimagem.Úlcerasporantinflamatóriosnãoesteroidais,doençainflamatóriaintestinaleinfecções, tais como tuberculose, devem ser descartadas.

Evidência IIIRecomendação C

Manifestação gastrointestinal grave/refratária

8,8 + 0,9

Avaliaçãourgentedocirurgiãoénecessáriaem casos de perfuração, sangramento impor-tante e obstrução. Os glicocorticoides devem serconsideradosduranteasexacerbações,juntamentecomagentesmodificadoresdadoença, tais como 5-ASA ou azatioprina. Para pacientesgravese/ourefratários,ousodean-ti-TNF e/ou talidomida deve ser considerado.

Evidência IIIRecomendação C

Manifestação neurológica (9,1 + 1,2)

Episódios agudos no parênquima cerebral devem ser tratados com doses elevadas de corticoides, seguidos de desmame lento e associação de imunossupressores, como azatioprina. A ciclosporina deve ser evitada. O uso de anti-TNF deve ser considerado como primeira linha de tratamento em pacientes com doençagraveourefratários.

Evidência IIIRecomendação C

22 Capital Reumato

As recomendações atuais visam padronizar o cuidado com pacientes com SB. No entanto, ine-vitavelmentehaverádiferençasnagestão entre os países, variação geográfica da doença, diferençasnos cuidados dos sistemas de saú-de, diferenças culturais que levam a diferenças nas expectativas epreferências dos pacientes e dife-renças nas políticas de reembolso. Algunsexemplosdetaisdiferençasestão relacionados à dose e à du-ração do uso de glicocorticoides, com uso mais frequente em alguns centros, preferência de interferon alfa em vez de anti-TNF, anticoagu-lação em pacientes com trombose venosa profunda e tipo de interven-ção cirúrgica utilizada para o envol-vimento arterial.

Um dos pontos fortes das recomendações do EULAR é que a força-tarefa foi composta por espe-cialistasdeváriospaísesedetodasas especialidades envolvidas no cui-dado de pacientes com SB, permi-tindo a incorporação de muitas pers-pectivas sobre diferentes aspectos da doença. Outro ponto positivo foi o envolvimento de dois pacientes com SB que estavam ativamente envol-vidos em todas as etapas, incluindo a seleção de questões de pesquisa paraarevisãosistemática.

A principal limitação desse trabalho é que, para o tratamento de manifestações vasculares, gas-trointestinais e envolvimento do sis-tema nervoso, na SB as recomen-dações ainda são fundamentadas,

na sua maior parte, em estudos ob-servacionais, não controlados, e em opiniões de especialistas.

Há vários estudos rando-mizados e controlados com múlti-plos agentes para o envolvimento mucocutâneo, articular e ocular,mas poucos são “head to head”.Há também carência de estudosque avaliema eficácia de diferen-tes estratégias terapêuticas para a SB, tanto para uma abordagem “crescente”quantoparaumaabor-dagem“decrescente”.

Outra limitação dessas re-comendações é que não foram in-cluídas considerações econômicas que possam levar a abordagens di-ferentes entre os países.

Referências bibliográficas1.HATEMI.G,etal.2018UpdateoftheEULARrecommendationsforthemanagementofBehcet’ssyndrome.Ann.Rheum.Dis.,p.1-11,2018.2. HATEMI, G. et al. EULAR recommendations for the management of Behcet disease. Ann. Rheum. Dis., v. 67, p. 1656-1662, 2008.3. VAN DER HEIJDE, D. et al. 2014 Update of the EULARstandardised operating procedures for EULAR-endorsed recommendations. Ann.Rheum. Dis., v. 74, p. 8-13, 2015.

(9,0 + 0,8)

O primeiro episódio de trombose venosa cere-bral deve ser tratado com altas doses de corti-coides, seguido de desmame. Anticoagulantes podem ser adicionados por um breve período. Énecessárioavaliaracometimentodadoençaemvasosextracranianos.

Evidência IIIRecomendação C

Manifestação articular 9,0 + 1,0

Colchicina deve ser o tratamento inicial em pa-cientes com artrite aguda. Monoartrite aguda pode ser tratada com corticoides intra-articu-lares. Azatioprina, interferon-alfa e anti-TNF devem ser considerados em casos recorrentes e crônicos.

Evidência IBRecomendação A

Capital Reumato 23

ZoranMušič(1909 – 2005)

Amedicina e a arte se aproximam de diversasformas.Nahistóriadaartefigurativa,temascomomorte,dor, sofrimento e miséria são abordados frequentemente e são os que mais me tocam. São temas com os quais nósmédicosnosdeparamoscom frequêncianapráticadanossaprofissãoequepodemgerarsentimentosrea-tivos como frustração, desesperança, cinismo, perda do senso de missão, bem como risco aumentado de burnout e transtornos de humor. Não dialogamos sobre esses sentimentos e o médico sofre em solidão por vivenciar uma realidade angustiante muitas vezes maior do que suas possibilidades humanas.

Quem nunca sofreu com a morte de um paciente querido, com o sentimento de frustração por atingir seu limite na intervenção de uma doença grave ou com a pro-ximidade damiséria humana?Atualmente, com a criseeconômica, crescente pobreza e precariedade do SUS, aqueles que trabalham na rede pública se deparam com uma realidade ainda pior.

Nessecontexto,umgrandedesafioéconseguirlidar com o sentimento de angústia diante do sofrimento humano sem perder a sensibilidade e a ética. Na reuma-tologia lidamos com a dor, sentimento físico que na maio-ria das vezes não conseguimos sanar e que nos deve imporumapráticaclínicacomhumanidade.Nadamelhorpararefletirsobreahumanidadedoqueotemadamorte.

O pintor esloveno Zoran Mušič (1909–2005),modernista,mestredapintura,artesgráficasedesenho,passou a maior parte de sua vida adulta entre Veneza e Paris. Ele pintou paisagens, naturezas-mortas, retratos, animais, paisagens urbanas de Veneza e autorretratos

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ZoranMušič

Dra. Isadora JochimsMestre em Ciências Médicas

pela UNB. Reumatologista aspirante a artista.

24 Capital Reumato

pungentes em sua velhice. No entanto, ele se tornou mundialmente famosocomsuasériedepinturas ‘Wearenotthelast’.

ZoranMušičfoipresoem1944pelosnazistase enviado ao campo de concentração de Dachau, onde permaneceuaté1945.Eleproduziumaisde100“sket-ches”sobreavidanocampodeconcentração,porémpoucos foram salvos. Em 1970, o artista transformou suas vivências da segunda guerra mundial em docu-mentaçãodessatragédiauniversalnasérie‘Wearenotthelast’.

Asuaexperiênciapessoalnaguerra influen-ciou mudança de cores e temas em suas obras. Os quadrossombrios,comcorposempilhados,cadáveresemdecomposição,figurassemrostocomumfundone-gro, mostram cenas vivenciadas pelo artista em cam-pos de concentração e são imagens que me levam a questionamentos. Como a morte foi banalizada dessa forma?Comosurgiuessa faltadehumanidade?Eaomesmo tempo quando me deparo com a cena da morte ecomessasreflexões,lembro-medosinúmerosóbitosque atestei e quantas vezes dei notícias para parentes às vezes de forma objetiva e fria. Como é difícil manter ahumanidadenamedicina! ‘Wearenot the last’,nósnãosomososúltimosaexperimentaramorte.Aarterealmentetemacapacidadedenoslevarareflexõeseacessar sentimentos que não observamos no dia a dia.

“…diz-sequeobservareanalisarasexpres-sões artísticas do ponto de vista médico incrementa a

nossa capacidade individual de compreender melhor o sofrimento alheio, pois transmite-nos ensinamentos importantes acerca dos aspectos humanos da própria medicina…”(RichardSilver,MédicoReumatologista).

Quando fui convidada pela Dra. Lícia Mota para apresentar uma aula sobre arte no Congresso BrasileirodeReumatologia,quehádoisanostrouxeainterseção da arte com a nossa especialidade, come-çou uma jornada que naquela época não tinha ideia de onde poderia chegar. Tinha recentemente retornado de uma viagem a Paris, onde fui ao museu do Rodin e fiqueiimpressionadacomopoderdeexpressãoeco-nexãodasobrasdoartistacomoespectador,eessefoi o tema da minha aula.

A curiosidade inata de uma reumatologista levou-me a estudar a história da arte, desenho e pintura. Hoje, após três anos, pinto e faço escultura, o que vem me ajudando a lidar com a angústia e a ansiedade, ineren-tesànossaprofissão.Aarteajuda-meamanterminhahumanidade, sensibilidade e criatividade, característi-casfundamentaisparaumbomexercíciodamedicina.Hoje prescrevo arte para todos os meus colegas!

“Artwashesawayfromthesoulthedustofeverydaylife”

Pablo Picasso

We are not the last, 1974 Autorretrato, 1998

We are not the last

Sem título, 1945

Capital Reumato 25

SARAU REUMATOLÓGICO

O efeito Mozart na Reumatologia

Dr. Leopoldo Luiz dos Santos NetoMedicina InternaPrograma de pós-graduação em Ciências Médicas – Faculdade de Medicina - UnBe-mail:leopoldo.luiz@uol.com.br

“Os humanos distinguem-se de todos os ou-tros seres vivos por criar uma coleção espetacular de objetos, práticas e ideias conhecidas coletivamentecomocultura”1. Ela inclui a música.

Revendo a interação entre atividade profis-sional e cultura e arte, o médico/escritor Álvaro Sou-za identificou 37 médicos famosos2. Um dos perso-nagens biografados foi o vienense Theodor Billroth (1829-1894). Em 1873, o virtuoso Johannes Brahms dedicou duas músicas (quartetos de cordas – Opus 51) a esse ilustre cirurgião e parceiro musical. Essas obrasficaramconhecidascomoquartetosBillroth IeII.UmdosaforismaselaboradosporBillrothfoi:“amú-sicaenobreceeexaltaohomemcomonenhumaoutraarte”.

Alguns profissionais utilizam-se de um am-biente musical para melhorar a sua performance profissional. O neurocirurgião/escritor Paul Kalanithiusava música para aprimorar a sua concentração no centro cirúrgico3.- “Quando eu estava no comando, em vez da música pop que todos gostavam de ouvir na sala de cirurgia, só tocava bossa nova. Pus Getz/Gil-berto4 no som e nos arranjos suaves e melodiosos do saxofonecomeçaramaencherasala”.

Há cerca de trinta mil anos os humanos játinham um cérebro musical, existindo evidências deque utilizavam instrumentos de sopro ou percussão primitivos5. A soprana/neurocientista Viviane Rocha destacouque”muitodoquesesabesobreestruturascerebrais e música advém de estudos com pacientes quesofreramlesõescerebrais”6. O uso de tecnologias

que permitem visualizar o cérebro enquanto as pes-soas ouvem, compõem uma música ou tocam um ins-trumentopossibilitoumapearaconexãoentreocórtexauditivoeosistemalímbico,responsávelpelapercep-ção de emoções evocadas por música.

Koelsch propôs a teoria do quarteto das emo-ções humanas para explicar o efeito das emoçõesevocadas por música7. Utilizando neuroimagem fun-cional e captação elétrica da atividade cerebral, foi possívelidentificaráreasespecíficascorticais,dience-fálicas,hipocampoenotroncocerebral.Oconjuntodeefeitos da música parece estar associado à redução emocional do estresse e controle da dor e envolve diversos neurotransmissores/hormônios, tais como a ß-endorfinaeocortisol8.

Recentemente,Wallmarkecolsanalisaramaatividadeneuraldevoluntárioseidentificaramqueosindivíduos com maior empatia têm os circuitos cog-nitivos relacionados à sociabilidade e ao prazer mais ativados quando escutam música9. Eles sugerem que a evocação da música pode desencadear os mesmos processos sociais que ocorrem no cérebro durante as interaçõessociaishumanasmaiscomplexas.

OliverSacks,renomadoneurologista/escritor,observou que “nos quadros de distúrbios cognitivos o efeitodamúsicapodeauxiliarcomoterapêuticaadju-vante. As vezes a musicoterapia é em grupo, às ve-zes individual. É assombroso ver indivíduos mudos, isolados, confusos animarem-se com a música, reco-nhecê-la como familiar e começar a cantar, começar a formarumvínculocomoterapêuta”10.

26 Capital Reumato

Efeito terapêutico da música na reumatologia

Aprimeirarevisãosistemáticasobreoefeitoterapêutico da música na reumatologia foi realizada por Selvendran e cols11, indicando melhora dos sinto-mas na osteoartrite e na fibromialgia em quatro estu-dos. Pacientes que escutavam música quatro vezes por semana, durante quatro semanas, tiveram bene-fícios, como tratamento adjuvante na redução dos sintomas da osteoartrite das mãos. Houve redução da dor e melhorou a funcionalidade das mãos. Essa melhora ocorreu tanto entre os pacientes que toca-vam teclado musical como entre os que só ouviam música.

A primeira descrição do efeito Mozart foi feita por Rauscher e cols12 na Universidade da Califórnia. Voluntáriossaudáveisforamavaliadosantesedepoisde ouvir as sonatas para piano em D maior, K448, de Wolfgand Amadeus Mozart. Esse estudo avaliou os efeitos da audição da música nas capacidades espa-ciais, focando nas correlações entre música e racio-cínio espacial-temporal. Esse efeito foi avaliado em outros 133 artigos identificados no PubMed13, com resultados ambíguos para o tratamento da epilepsia, redução de estresse, melhora do desempenho cogni-tivo e outras condições médicas.

Os resultados conflitantes refletem a presençade vieses metodológicos nos modelos epidemiológicos e/ou nos desenhos metodológicos empregados nas ava-liações.Contudo,existemperspectivasnousodamusi-coterapia, queéumaterapêuticadebaixocustoenãoinvasiva.

Perspectivas

O neurocientistaAntónio Damásio cita o poetaportuguês Fernando Pessoa, no seu livro O desassosse-go,paraanalisaracomplexidadedaorigemdasemoções:“Não sei que instrumentos tange e range, cordas e har-pas,tímbaresetambores,dentrodemim”.Eleconcluiuque “A música é um poderoso indutor de sentimentos e os humanos gravitam para certos sons instrumentais, mo-dos, tons e composições que produzem estados afetivos gratificantes.Existemdoisgruposdeinstrumentosnaor-questra de Fernando Pessoa. Primeiro, os principais, os mecanismos sensitivos, através dos quais o mundo ao redor e no interior de um organismo interage com o sis-tema nervoso. Segundo, os mecanismos que respondem emotivamente, de modo contínuo, à presença mental de qualquer objeto ou evento..... Esses dispositivos são co-nhecidoscomoimpulsos,motivaçõeseemoções.”1

A melhor compreensão dos mecanismos neuro-fisiológicos, ajustes metodológicos, adequação dos

Capital Reumato 27

Coral UNB

múltiplos efeitos da música como estilo, volume e preferências musicais, possibilitarão o uso adequado dessa terapêutica complementar nas doenças reumatológicas.

Enquanto aguardamos os resultados, podemos reviver alguns momentos inesquecíveis do XXXIII Con-gresso Brasileiro de Reumatologia, ocorrido em Brasília, em 2016. Nessa ocasião, tivemos a oportunidade de ouvir o Dr. Wilton dos Santos, reumatologista/barítiono/pintor, junto com o coral da UnB, numa interpretação magistral do Tempo Perdido, da Legião Urbana, composta pelo poeta/músico Renato Russo (Figura 1). Vale a pena conferir!

Referências bibliográficas1. DAMÁSIO,A.Aestranhaordemdascoisas:asorigensbiológicasdossentimentosedacultura.1ªed.,SãoPaulo:CompanhiadaLetras,

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