resumo saúde da criança (1)

Resumo: Sade da Criana: Crescimento e Desenvolvimento | Manuel Plcido Acadmico de Medicina na FPS

2PERODO MDULO4

2013

SADE DA CRIANA: CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

S a d e d a C r i a n a : C r e s c i m e n t o e D e s e n v o l v i m e n t o P g i n a | 2

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Sumrio I. CUIDADOS COM O RECM-NASCIDO NA SALA DE PARTO ...............................................................4

A SECAGEM DO RECM-NASCIDO .................................................................................................................................................... 6 DESOBSTRUO DE VIA AREA ........................................................................................................................................................ 6 AVALIAO DO RECM-NASCIDO .................................................................................................................................................... 6 MEDIDAS DE MANUSEIO DO RN SAUDVEL ............................................................................................................................... 7 INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANA ............................................................................................................................ 10 TOCOTRAUMATISMO ........................................................................................................................................................................... 10 BANHO ......................................................................................................................................................................................................... 11 COMO AVALIAR A NECESSIDADE DE REANIMAO? ......................................................................................................... 11 MEDIDAS DE REANIMAO ............................................................................................................................................................. 11 REFERNCIAS .......................................................................................................................................................................................... 12

II. ALTERAES FISIOLGICAS NO NEONATO E EXAME FSICO ..................................................... 13 FISIOLOGIA DA TRANSIO ............................................................................................................................................................. 13 ANAMNESE DO NEONATO ................................................................................................................................................................. 16 ORIENTAES ANTES DA ALTA ..................................................................................................................................................... 19 TAQUIPNIA TRANSITRIA DO RECM-NASCIDO - TTRN ............................................................................................... 20 REFERNCIAS .......................................................................................................................................................................................... 20

III. RNPT, RNT E RNPOT. ................................................................................................................................. 21 FOLLOW-UP .............................................................................................................................................................................................. 21 FATORES FREQUENTEMENTE ASSOCIADOS AO RCIU........................................................................................................ 21 CARACTERSTICAS FSICAS DO RNPT ......................................................................................................................................... 22 DOENAS DO RN..................................................................................................................................................................................... 23 DOENAS DO RNPT ............................................................................................................................................................................... 23 DOENAS DO RNPOT ........................................................................................................................................................................... 24 REPERCUSSES NO RN DEVIDO AO MAU HBITO MATERNO ....................................................................................... 24 REFERNCIAS .......................................................................................................................................................................................... 25

IV. CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DA CRIANA ...................................................................... 26 CONSIDERAES GERAIS .................................................................................................................................................................. 26 FATORES QUE INFLUENCIAM O CD .............................................................................................................................................. 26 CRESCIMENTO ......................................................................................................................................................................................... 26 DADOS E NDICES ANTROPOMTRICOS .................................................................................................................................... 28 DESENVOLVIMENTO ............................................................................................................................................................................ 29 REFERNCIAS .......................................................................................................................................................................................... 30

V. O PERODO PR-ESCOLAR E ESCOLAR (DOS 2 AOS 11 ANOS) .................................................... 31 O PR-ESCOLAR ...................................................................................................................................................................................... 31 MARCOS DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DO PR-ESCOLAR ................................................................... 33 PARTICULARIDADES DO PR-ESCOLAR .................................................................................................................................... 33 O ESCOLAR ................................................................................................................................................................................................ 34 MARCOS DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DO ESCOLAR .............................................................................. 35 A INFLUNCIA DA CULTURA, DA RELIGIO E DA CONVIVNCIA SOCIAL NO DESENVOLVIMENTO E

CRESCIMENTO DA CRIANA ............................................................................................................................................................ 35 A INFLUNCIA DAS MDIAS E DA TECNOLOGIA NO CD DAS CRIANAS .................................................................... 36 ANTROPOMETRIA ................................................................................................................................................................................. 37 REFERNCIAS .......................................................................................................................................................................................... 37

VI. ALEITAMENTO MATERNO ....................................................................................................................... 38 LEGISLAO E AES DO GOVERNO ........................................................................................................................................... 38 O LEITE MATERNO ................................................................................................................................................................................ 39 O ALEITAMENTO MATERNO ............................................................................................................................................................ 40 COMO ORDENHAR O LEITE HUMANO ......................................................................................................................................... 44 REFERNCIAS .......................................................................................................................................................................................... 44


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VII. NUTRIO ..................................................................................................................................................... 45 INTRODUO ........................................................................................................................................................................................... 45 OS 10 PASSOS PARA UMA ALIMENTAO SAUDVEL ....................................................................................................... 45 A PARTIR DOS 6 MESES DE VIDA AT O FIM DO 1 ANO. ................................................................................................. 45 DO PRIMEIRO AO FIM DO 2 ANO. ................................................................................................................................................ 46 ALIMENTAO DO PR-ESCOLAR ................................................................................................................................................ 47 ALIMENTAO DO ESCOLAR ........................................................................................................................................................... 47 REFERNCIAS .......................................................................................................................................................................................... 47

VIII. VACINAO ................................................................................................................................................... 48 BCG............................................................................................................................................................................................................48 HEPATITE B (RECOMBINANTE) ..................................................................................................................................................... 48 PENTA .......................................................................................................................................................................................................... 48 VIP E VOP ................................................................................................................................................................................................... 49 PNEUMO 10 (CONJUGADA) ............................................................................................................................................................... 49 ROTAVRUS (VORH) ............................................................................................................................................................................. 49 MENINGO C (CONJUGADA) ................................................................................................................................................................ 49 FEBRE AMARELA ................................................................................................................................................................................... 49 TRPLICE VIRAL E TETRA VIRAL ................................................................................................................................................... 50 TIPOS DE VACINAS ................................................................................................................................................................................ 50 REFERNCIAS .......................................................................................................................................................................................... 51

Nota

Os Casos 9 e 10 no tero resumos desta vez, me desculpem por no conseguir ter feito a

tempo.

O resumo de LARA AGUIAR est muito bom, na falta do meu, eu recomendo o dela.

Obrigado e boa prova! Espero ter ajudado o mximo possvel!


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I. Cuidados com o recm-nascido na sala de parto

No Brasil, anualmente, nascem cerca de 3

milhes de crianas, das quais 98% em

hospitais. dever de todo profissional de

sade que atende dentro das salas de parto

conhecer e ter habilidade de reanimao

neonatal e estar a postos mesmo quando a

criana nascer hgida e sem hipxia ou asfixia

ao nascer.

A Ateno Integrada s Doenas na Infncia

(AIDPI) a principal interveno disponvel para controlar e melhorar as condies de sade

na infncia.

Preparo para a Assistncia

O preparo para atender ao RN na sala de parto requer:

1. Anamnese Materna: Conhecer fatores antenatais e relacionados ao parto que ofeream maior risco de necessidade de reanimao neonatal, como ausncia de pr-natal, diabetes, cesariana de emergncia, infeco materna, uso de frceps etc. de suma importncia para sucesso da interveno de emergncia.

2. Equipe treinada em reanimao neonatal 3. Checagem do material

Todo o material deve ser checado, testado e ser de fcil acesso.

Mesa de Reanimao Aspirador de secrees

Equipamento para ressuscitao (Mscara e ambu neonatal)

Sondas ou cateteres para aspirao (n 6 e 8)

Kit para o cordo umbilical Estetoscpio para RN

Relgio com ponteiro de segundos Incubadora ou Bero aquecido

Termmetros clnicos e para hipotermia. Campos ou cobertores para o RN

Balana Pesa-beb Fonte de O2 Material de Ventilao e acessrios Laringoscpio Neonatal e acessrios

Medicaes Fonte de calor externa

4. Os princpios de higiene devem ser seguidos risca. As mos devem estar sempre lavadas, e nas unidades de sade deve-se usar luvas estreis. O perneo deve estar limpo, assim como a mesa de parto. Apenas materiais estreis. No se deve colocar nada no coto.

Na regio das Amricas morrem

anualmente 500.000 crianas

menores de 5 anos. Sendo 20%

decorrentes de doenas infecciosas

e distrbios nutricionais.

O processo da AIDPI descreve como atender criana de 0 a 5 anos de idade que

chega a um consultrio por estar doente ou para uma consulta de rotina

programada para avaliar o desenvolvimento ou estado de imunizao. Os modelos

oferecem instrues sobre a maneira de avaliar sistematicamente uma criana por

sinais gerais de doenas frequentes, desnutrio, anemia e para identificar outros

problemas. Alm do tratamento, o processo incorpora atividades bsicas para

preveno de doenas e como atender gestante.

Manual AIDPI Neonatal de 2012 do Ministrio da Sade.

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Figura I-1. Diagrama resumindo os passos do processo de manejo integrado de casos AIDPI.


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A Secagem do recm-nascido

A perda de calor o principal estmulo fisiolgico para o incio da respirao. Entretanto, se o recm-nascido no for secado rapidamente pode entrar em hipotermia (temperatura corporal abaixo de 36C). Por isso, necessrio que a sala tenha 26C de temperatura e secar o RN imediatamente aps o parto, trocando o campo toda vez que encharcar.

Desobstruo de Via Area

Na vida intrauterina, o oxignio era fornecido pela me, a qual tambm se encarregava de

recolher o gs carbnico. O pulmo, portanto, no era funcional. A partir do nascimento, o

pulmo comea a se expandir, o ar chega aos alvolos e a circulao pulmonar se estabelece. A

limpeza das vias areas pode evitar que o RN aspire secrees (como muco, sangue, lquido

amnitico claro ou com mecnio) que podem o levar para hipxia ou pneumonias. Esta

limpeza feita com gaze ou compressa cirrgica de forma delicada das secrees que estejam

na boca do RN. A aspirao pode ser feita se houver indicao, mas no feita rotineiramente

em bebs vigorosos.

Avaliao do Recm-Nascido

Prossegue a avaliao quanto vitalidade do RN rapidamente, a fim de se identificar os que

necessitam de cuidados especiais. Se saudveis devem ser dados me imediatamente.

Os primeiros critrios a se avaliar so:

1. Respirao Espontnea e Batimentos Cardacos O RN deve respirar nos primeiros 30 s e sua frequncia cardaca deve estar acima dos 100 bpm.

2. Peso ao Nascer e Idade Gestacional O primeiro peso deve ser obtido na primeira hora de vida. Deve ter mais de 2.500g e ter nascido a termo (mais que 37 semanas).

3. Procuras de Anomalias congnitas ou tocotraumatismos. Para assegurar o tratamento adequado o mais rpido possvel.

A cor no mais um critrio de avaliao, visto que nos primeiros momentos de vida a saturao de O2 no chega a 100% imediatamente e a cor no apresenta especificidade suficiente para determinar hipxia ou asfixia.

Classificao do RN

Feita a primeira avaliao se segue os cuidados de acordo com a classificao dada ao RN. Se saudvel, asfxico, de baixo peso, com anomalias ou traumatismos especificados. O RN pode ser classificado quanto a/ao.

1. Peso a. Baixo Peso ao Nascer (BPN) b. Muito Baixo Peso ao nascer (MBP) c. Extremo Baixo Peso ao nascer (EBP)

2. Idade Gestacional a. Pr-termo Se nascido com menos de 37 semanas b. A termo Se nascido entre 37 e c. Ps-termo

3. Associao do peso com a idade gestacional a. GIG RN grande para a Idade Gestacional (Percentil > 90); b. AIG RN adequado para a idade Gestacional (percentil entre 10 e 90); c. PIG RN pequeno para a idade gestacional (percentil abaixo de 10).

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Medidas de manuseio do RN saudvel

Manuseio do RN saudvel

1. D o beb me; 2. Promova o aleitamento materno; 3. Fazer o teste de Apgar do 1 minuto 4. Faa os procedimentos profilticos

(Corte o cordo umbilical, Vitamina K, profilaxia ocular, BCG, antropometria, Identificao do RN, Sorologia para sfilis e HIV, deteco do tipo sanguneo).

5. Fazer teste de Apgar do 5 minuto e de Capurro

Cuidados com o cordo umbilical

O corte do cordo e manuseio da placenta

pode ser limitado a tradies pessoais, ento o mdico deve estar atento ao desejo da famlia

e procurar saci-lo se no acarretar em riscos me ou ao RN. O cordo no pode ser

clampeado muito precocemente, com o perigo de o RN desenvolver anemia nos dois primeiros

meses, ou muito tardiamente (podendo o RN desenvolver hipervolemia e aumentar a

viscosidade sangunea, o que predispe sobrecarga cardaca e problemas respiratrios). Com a

hemoglobina estvel, o cordo pode ser cortado assim que as pulsaes desaparecerem, em

mdia 3 minutos aps o parto. Aps cortado avaliar se possui duas artrias e uma veia,

procurando anomalias congnitas.

Vitamina K

Preveno de sangramento por deficincia de vitamina K. Administrar 1 mg SC ou IM, se o

peso for maior que 2 kg. Menores de 2 kg, administrar 0,5 mg.

Diversos estudos mostram que

alm de promover a sntese de

leite, a ocitocina estreita o

vnculo afetivo entre me e filho

desde a primeira mamada na

primeira hora de vida.

Figura I-2. Curva de Lubchenco. Principal meio de se classificar o RN se GIG, AIG ou PIG.

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Profilaxia Ocular

Deve ser feito antes da primeira hora de vida. Retira-se o vrnix do olho do RN com gaze seca

ou umedecida com gua. Sendo proibido o uso de solues salinas. A seguir pinga-se uma gota

de Nitrato de Prata 1% no fundo do saco lacrimal de cada olho, no caso de dvida ou da gota

cair fora, repetir o procedimento. A seguir, massagear suavemente a plpebra para se

certificar da soluo chegar a toda conjuntiva. Limpar com gaze seca o excesso. Este

procedimento visa previnir oftalmias gonoccicas.

Identificao

O Estatuto da Criana e do Adolescente regulamenta a identificao do RN com sua impresso

plantar e digital e da impresso digital da me. Essa identificao feita no pronturio e nas

trs vias da Declarao de Nascido Vivo. Ao mesmo tempo pulseiras com o nome da me,

registro hospitalar e hora do nascimento devem ser colocados no RN e na me. O transporte

da me e do filho para o alojamento deve ser feito junto. Em casos em que isso no possvel,

o RN deve ser mostrado me antes de ser transportado.

B.C.G

administrada em dose nica

em crianas acima de 2kg para

proteo contra tuberculose.

Dados do Ministrio da sade

dizem que 99% dos RN

brasileiros recebem a vacina.

Antropometria

Faz-se o exame fsico

simplificado, pesa-se o RN, e

tira suas medidas ceflica,

abdominal e torcico.

Sorologia para sfilis e HIV

Coletar sangue materno para fazer o teste de VDRL e o teste rpido de HIV, este ltimo, caso a

me no um resultado cuja coleta date no ltimo trimestre da gravidez. Caso positivo,

zidovudina deve ser administrada antes do parto.

Deteco do tipo sanguneo

Determinar o tipo sanguneo materno e o do RN. Se a me for Rh-, prosseguir com testes a

procura de hipersensibilidade e testar no RN Hb, Ht, BTF, coombs direto e reticulcitos.

Teste de Apgar

feito no primeiro minuto e no quinto minuto. No deve ser critrio para determinar o incio da reanimao. um bom aferidor da higidez do RN ou da resposta s manobras de reanimao realizadas pela equipe de sade. Se no 5 minuto a pontuao no for maior que 7, deve-se fazer o teste de Apgar de 5 em 5 minutos at chegar no 20 minuto de vida do RN.

O primeiro exame fsico do recm-nascido tem como objetivo:

Detectar a presena de malformaes congnitas, de sinais de infeco, de distrbios metablicos; os efeitos causados sobre o RN decorrente de intercorrncias gestacionais e do uso de medicamentos pela me durante o trabalho de parto.

Avaliar a capacidade de adaptao do recm-nascido vida extrauterina.

O exame fsico deve ser realizado com a criana despida, mas em condies tcnicas satisfatrias.

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Tabela I-1. Critrios com pontuao do Teste de APGAR

Teste de Capurro

um mtodo para estabelecer a idade gestacional do RN. dividido em somtico e

neurolgico.

Critrio Aspecto e Pontuao CAPURRO SOMTICO

Formao do Mamilo

A

Pouco visvel e sem arola.

0

Mamilo ntido. Arola lisa,

dimetro < 0,75 cm 5

Mamilo puntiforme. De bordas no elevadas.

10

Mamilo puntiforme De bordas elevadas.

20

Textura da Pele

B

Fina e Gelatinosa

0

Fina e Lisa

5

Algo mais grossa, com discreta descamao

superficial.

20

Grossa, com sulcos superficiais,

descamao de mos e ps.

15

Grossa, apergaminhada

com sulcos profundos.

20

Forma da Orelha

C

Chata, disforme com o pavilho no encurvado.

0

Pavilho parcialmente encurvado na

borda 5

Pavilho parcialmente encurvado em toda a

borda superior. 10

Pavilho totalmente encurvado

20

Tamanho da glndula mamria

D

Ausncia de Tecido mamrio

0

Dimetro < 5 mm

5

5 < Dimetro > 10 mm

10

Dimetro > 10 mm

20

Sulcos Plantares

E

Ausentes

0

Marcas mal definidas na

metade anterior da planta

5

Marcas bem definidas na metade anterior e no

tero anterior.

10

Sulcos na metade anterior da planta.

15

Sulcos em mais da metade

anterior da planta

20

CAPURRO NEUROLGICO

Sinal do Xale

(posio do cotovelo)

F

Na linha axilar do lado oposto

0

Entre a linha axilar do lado

oposto e a linha mdia.

6

Ao nvel da linha mdia

12

Entre a linha mdia e a linha axilar

anterior ipsolateral.

18

Posio da cabea ao levantar o

RN G

Totalmente deflexionada

= 270

0

Entre 180 e 270

4

= 180

8

< 180

12

Para calcular: Somtico: Somatrio dos pontos em A, B, C, D, E + 204/7. Somtico-neurolgico: Somatria dos pontos em B, C, D, E, F e G + 200/7.

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1. Iniciativa Hospital Amigo da Criana

O aleitamento materno o mtodo que mais previne mortes em crianas at os 5 anos de idade. Muitos so os esforos governamentais, dos profissionais de sade e da sociedade no sentido de promover, proteger e apoiar esta prtica, destacando-se a instalao de polticas e aes para propiciar criana o melhor incio de vida possvel. Os critrios globais da IHAC compreendem a adeso aos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno e a Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes e Crianas de Primeira Infncia, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL).

Estudos realizados em diferentes pases, incluindo o Brasil, concluem que a IHAC uma estratgia efetiva para o incremento da prevalncia e da durao da amamentao exclusiva e total.

Tocotraumatismo

So traumas originados no parto, e podem ser maternos ou no recm-nascido. Geralmente ocorrem durante trabalhos de parto muito longos ou muito rpidos, ou em intervenes cirrgicas, ou no. Quando no RN, podemos classificar o trauma em:

Trauma tipo I ou Leve: Hemorragia conjuntival, leses de pele, ferimentos cortocontusos de partes

moles, bossa serossangunea, fratura de clavcula. Trauma tipo II ou moderado:

Parestesia braquial e facial, cfalo-hematoma, leso de ouvido, laringe, estrabismo.

Trauma tipo III ou grave Paralisia facial, braquial, bilateral das cordas vocais. Hemorragia intracraniana; Trauma da coluna vertebral e medula espinhal. Fratura de ossos da face, crnio, ossos longos.

Os 10 critrios do IHAC 1. Ter uma poltica de aleitamento materna escrita que seja rotineiramente transmitida a toda a equipe

de cuidados de sade. 2. Capacitar toda a equipe de cuidados de sade nas prticas necessrias para implementar esta

poltica. 3. Informar todas as gestantes sobre os benefcios e o manejo do aleitamento materno. 4. Ajudar as mes a iniciar o aleitamento materno na primeira meia hora aps o nascimento.

Interpretao: colocar os bebs em contato pele a pele com suas mes, imediatamente aps o parto, por pelo menos uma hora e orientar a me a identificar se o beb mostra sinais que est querendo ser amamentado, oferecendo ajuda se necessrio;

5. Mostrar s mes como amamentar e como manter a lactao, mesmo se vier a ser separadas dos seus filhos.

6. No oferecer a recm-nascidos alimento ou bebida que no seja o leite materno, a no ser que haja indicao mdica.

7. Praticar o alojamento conjunto - permitir que mes e bebs permaneam juntos - 24 horas por dia. 8. Incentivar o aleitamento materno sob livre demanda. 9. No oferecer bicos artificiais ou chupetas a crianas amamentadas. 10. Promover a formao de grupos de apoio amamentao e encaminhar as mes a esses grupos na

alta da maternidade.

Tabela I-2. Os 10 passos do IHAC.

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Quando na Me pode ser classificadas em: Lacerao de 1 grau

Quando somente a frcula lesada. Lacerao de 2 grau

Frcula + proximidade da regio esfincteriana. Lacerao de 3 grau ou completas

Frcula + esfncter anal, lacerao de vagina, lacerao de colo uterino, ruptura uterina, ruptura de bexiga, edema de vulva, lacerao de nus com ou sem comprometimento de reto, hematoma da vagina, hematoma da vulva, hematoma do perneo.

Banho

O banho deve ser dado com no mnimo 6 horas aps o nascimento, se o RN estiver com temperatura normal. Sendo breve no banho e tomando todos os cuidados para preservar a temperatura do RN.

Como avaliar a necessidade de reanimao?

Se o RN pr-termo ou se, logo aps nascer, no estiver respirando e/ou apresenta-se hipotnico, indicam-se os passos iniciais, que consistem em:

Prover calor.

Posicionar a cabea em leve extenso.

Aspirar vias areas, se excesso de secrees.

Secar e desprezar os campos midos (se RN > 1.500g).

Reposicionar a cabea, se necessrio.

Medidas de Reanimao

Tabela I-3. Fluxograma da Reanimao neonatal


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Referncias

IMIP, Fernando Figueira: Pediatria. 4 Ed. 2011 http://www.uff.br/mmi/neonatologia/graduacao/internato/obrigatorio/capitulos%20essencial%20rn/capitulo%203.pdf http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_recem_nascido_%20guia_profissionais_saude_v1.pdf http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_aidpi_neonatal_3ed_2012.pdf http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/antropometria_geral.pdf http://www.hospitaldaluz.pt/index.aspx?showMinisiteId=2&showPainelId=8&showRefId=98 http://www.portalneonatal.com.br/livros/arquivos/Neonatologia/ManualdeNeonatologia-UFJN2005.pdf http://abenfo.redesindical.com.br/arqs/manuais/083.pdf http://www.faculdademedicina.ufpa.br/doc/Avaliacao%20da%20Idade%20Gestacional.pdf http://www.uff.br/mmi/neonatologia/graduacao/internato/obrigatorio/capitulos%20essencial%20rn/capitulo1.pdf http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=37384 http://www.amrigs.com.br/revista/54-02/09-513_tocotraumatismo.pdf http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/modulo1_ihac_alta.pdf http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/default.cfm?pg=dspDetalheNoticia&id_area=124&CO_NOTICIA=14540


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II. Alteraes fisiolgicas no neonato e exame fsico As condies de vida do feto e do neonato mudam drasticamente, e por isso necessrio que aps o nascimento, o recm-nascido passe por mudanas fisiolgicas importantes para sua adaptao vida extrauterina.

Fisiologia da Transio

Sistema Cardiovascular

Enquanto feto, o sistema cardiovascular muito peculiar. O sistema estruturado de forma que possa suprir com eficincia as necessidades de um organismo em crescimento rpido num ambiente de hipxia relativa. O pulmo est colabado e cheio de lquido em seu interior, o que provoca um aumento da resistncia vascular deste rgo. Ento, ao invs de ser o rgo que promove as trocas gasosas, neste perodo ele apenas se beneficia do oxignio carregado pelo sangue. E funo da placenta promover a hematose. Neste perodo no h diferena significativa da presso do trio esquerdo do direito. Assim como a espessura da parede so praticamente as mesmas. O que caracteriza, principalmente, a circulao fetal so os bypasses:

1. Ducto venoso uma comunicao entre a veia umbilical e a veia cava inferior. O sangue oxigenado na placenta volta ao corpo fetal pela veia umbilical, a qual deveria desembocas na veia porta. Mas devido a essa comunicao, boa parte desse sangue vai direto para o corao com uma saturao mais alta, do que se tivesse se misturado com o sangue da veia heptica.

2. Forame Oval: uma comunicao entre o AD e o AE, por onde o sangue mais oxigenado proveniente da cava inferior passa direto lado direito para o esquerdo, onde ser ejetado diretamente no VE e passar para a circulao sistmica com o mximo de saturao de O2 possvel. Alimentando o crebro e as artrias coronrias, principalmente.

3. Canal Arterial uma comunicao entre a artria pulmonar e a artria aorta, promovendo maior saturao de oxignio para a aorta descendente, e poupando o pulmo de alguma sobrecarga.

Aps o nascimento esses shunts devem desaparecer, configurando a circulao extrauterina. Aps o nascimento, o msculo liso das veias umbilicais se contrai dentro de poucos minutos, promovendo o fechamento fisiolgico destas estruturas e cessando a circulao placentria. Apenas dentro de 2 a 3 meses que ocorre o fechamento anatmico desta estrutura. As veias e o ducto venoso demoram um pouco mais a se fechar e em geral ainda no esto totalmente obliteradas quando clampeamos o cordo umbilical. O fechamento funcional do forame oval se d pela diferena de presso que o corao vai possuir aps ocorrer a permeabilizao da circulao pulmonar. O fechamento anatmico acontece apenas em cerca de um ano. O canal arterial, por fim, vai se fechar funcionalmente at o fim do 3 dia. Em geral, a presena elevada de O2 e bradicinina proveniente da expanso pulmonar e ausncia de prostaglandinas placentrias so os responsveis pela contrao da musculatura lisa dessa estrutura, e consequente impermeabilizao do canal. O fechamento anatmico ocorre entre o 1 ms e o fim do 3 ms de vida. Nos 4 primeiros dias, cianose transitria pode ser observada no RN, dado que o canal ainda est aberto o que pode prejudicar o transporte de oxignio para o corpo. a persistncia desta estrutura que causa a tetralogia de Fallot.

Figura II-1. Detalhe do forame oval.

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Figura II-2. Resumo esquemtico da circulao fetal


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Figura II-3. Representao esquemtica da circulao na vida extraembrionria.


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Sistema Respiratrio

A produo de surfactante pelos pneumcitos se torna expressiva a partir da 24 semana. Ainda dentro do tero, o feto apresenta movimentos respiratrios que continuamente leva o fluido pulmonar para o lquido amnitico. A realizao deste movimento ainda na vida intrauterina importante para a maturao do controle neuromuscular da respirao. No nascimento, a compresso torcica importante para a expulso do fluido pulmonar. Nos nascidos de cesrea, h maiores chances de complicaes respiratrias, j que no h essa expulso de lquidos. O choro o momento que marca a expanso dos alvolos e entrada de ar nos pulmes, em geral estimulada pela asfixia (hipoxemia, hipercapnia e acidose) e pelo frio provocado pela evaporao dos lquidos fetais da sua pela. Estudos mostram que para a saturao de O2 atingir valores superiores a 90% pode levar at 10 minutos.

Sistema Hematopoitico

Com o nascimento, a saturao de O2 aumenta, inibindo a liberao da eritropoietina (hormnio renal), reduzindo assim a produo de hemcias, podendo levar a anemia fisiolgica. Os leuccitos so insuficientes e por isso o aleitamento importante para a preveno de doenas no RN.

Sistema Gastrointestinal

No tero, o TGI praticamente inativo j que a sua funo exercida pela placenta. O lquido amnitico constantemente engolido e qualquer alterao no trato deve influenciar na quantidade de liquido fetal. O mecnio a primeira evacuao e constituda de bile, resduos deglutidos do liquido amnitico e bilirrubina no conjugada. A passagem do mecnio rara antes da 35 semana, sendo sua presena um sinal de sofrimento fetal, principalmente por asfixia, a qual causa aumento da peristalse e relaxamento do esfncter anal.

SAM Sndrome de Aspirao do Mecnio Lquido amnitico tingido de mecnio um problema comum e ocorre cerca de 16% das gravidezes. Sendo o SAM presente em 2% destes partos. Em sinais de sofrimento fetal, os movimentos respiratrios, que eram expulsivos, puxam e depositam nos pulmes o lquido amnitico, e se este conter mecnio poder desenvolver o SAM, o qual acarreta em resposta inflamatria alveolar, obstruo de brnquios ou bronquolos, atelectasias, pneumonite qumica com destruio tecidual, dentre outras complicaes.

Anamnese do Neonato

Como sempre, a histria tem grande valor na anamnese bem feita. Deve-se colher a histria perinatal, a qual abarca a Histria materna, familiar, gestacional, condies do parto e nascimento e da histria do RN aps o parto at o momento da consulta. O exame fsico deve ser feito sempre que possvel na presena da me. O beb deve estar desnudo e a temperatura e a iluminao da sala devem estar adequadas. O exame deve incluir a observao do estado geral, fcies, atitude, atividade espontnea, tnus muscular, postura, colorao da pele, tipo respiratrio, estado de hidratao e estado de conscincia (caractersticas variveis de acordo com a idade gestacional). Estes exames so feitos no Alojamento Conjunto

1. Medidas O peso e os permetros devem ser medidos. Avaliar a IG fazendo Capurro somtico+neurolgico e avaliao da maturidade neuromuscular pelo mtodo de New Ballard, se o neonato estiver calmo e em alerta e j tiver entre 12 e 20h de nascido. Medir a temperatura. A perda de peso ponderal de cerca de 10% nos primeiros dias, voltando a crescer novamente a partir do 5 dia.

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2. Inspeo Geral

Nesta etapa se deve observar:

A atitude do RN (deve estar em flexo generalizada)

Se existe alguma anomalia congnita

Verificar se a respirao fez a transio esperada

Se alguma medicao feita na hora do parto (analgsicos, anestsicos) tiveram repercusso na criana.

Verificar a colorao da pele, estado nutricional e fcies. 3. Exame Regional

a. Pele As crianas brancas assumem um aspecto mais rseo, enquanto as negras um aspecto avermelhado (eritrodermia fisiolgica). Deve-se avaliar com cuidado se algum RN apresentar cianose em extremidades ou nos lbios.

Vrnix Caseoso secretado na pele na vida uterina e serve para proteger o feto da macerao do lquido amnitico. Favorece o deslizamento durante o parto e um isolante trmico. Em geral desaparece nas primeiras 12 h e nos RN a termo est presente apenas nas dobras das articulaes.

Lanugo So pelos finos que aparecem os RNT e mais ainda nos RNPT. Desaparecem em poucos dias. Concentram-se no dorso, na face e nas orelhas, em geral.

Mancha monglica No tem relao com nenhum processo patolgico. So manchas azul-esverdeadas localizadas habitualmente no dorso e regies lombossacra e gltea. Traduz a imaturidade cutnea na migrao dos melancitos e a expresso monglica provm da maior incidncia desta na raa monglica (ou amarelos, asiticos, orientais etc.).

Milium sebceo ou facial O estrgeno materno obstrui as glndulas sebceas do recm-nascido e isso se traduz no aparecimento do Milium. So pontinhos amarelo-esbranquiados que aparecem na face.

Eritema Txico Leso eritemopapulosas, que aparecem nos primeiros dias de vida e regride espontaneamente. Acredita-se que se trata de uma reao alrgica ao meio ambiente, j que relacionada com a presena de eosinfilos e pode confluir com a migrao destas clulas, se esparsando pelo corpo. classificado como enxantema benigno.

Equimose, cianose e edema. So comuns. A equimose, sobretudo, nos prematuros e sua localizao depende da apresentao fetal na hora do parto. A cianose de extremidade mais acentuada nos membros inferiores e se deve instabilidade vasomotora. O edema pode ser observado nos locais da apresentao, em membros inferiores e na regio genital.

Ictercia fisiolgica Surge nos primeiros dias de vida e transitria. Como o fgado ainda no possui a maturidade suficiente para metabolizar a bilirrubina proveniente da destruio das hemcias. Ela se acumula no sangue e eliminada atravs da pele, urina e fezes.

Figura II-4. RN com lanugo.

Figura II-5. RN com Milium Sebceo

Figura II-6. RN com Mancha monglica

Figura II-7. RN com ictercia na luz fluorescente.

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Hemangioma Capilar Manchas vermelhas frequentemente na nuca, fronte e plpebras superiores, devido dilatao capilar superficial, que deve desaparecer com o crescimento. Algumas apresentaes devem ser acompanhadas pelo pediatra e se for o caso intervenes cirrgicas podero ser necessrias.

Descamao Fisiolgica A descamao ocorre nos primeiros 15 - 30 dias de vida. A pele se descama em pequeninas lminas, enroladas e orientadas no sentido do eixo longitudinal do corpo. encontrada geralmente no abdmen, trax, ps e mos.

b. Cabea:

Procuram-se assimetrias, cavalgamentos, disjuno das suturas, tocotraumatismos ou qualquer outra anormalidade. A cada consulta deve-se fazer a medio do PC e observar seu crescimento. Em RNT o comum PE PC de 34 a 35 cm. Em RNPT, 33 cm. O crescimento, em mdia de 2 cm/ms no primeiro trimestre, 1 cm/ms no segundo, e 0,5cm/ms no terceiro e quarto.

c. Face: Olhos, Nariz, Boca e Orelhas: Observa a expresso do RN, tentando compreender se est confortvel, sentindo dor ou qualquer outro achado.

Os olhos, em geral, apenas so examinados aps o 3 dia, pois antes as plpebras esto inchadas, impedindo a realizao do exame. Procura-se por hemorragias, exsudatos, reflexo vermelho, isocoria, simetria. Observa-se a colorao da Iris e abertura pupilar.

No nariz, observa-se simetria, se h obstruo ou secreo. Procura-se por anomalias congnitas ou m-formaes.

Na boca, devem-se avaliar os lbios, o palato duro, a gengiva, a lngua, a vula e o palato mole como um todo. Procura-se por m-formaes, infeces, desvios da comissura labial.

Na orelha, observa-se o tamanho, a simetria, a implantao e a forma do pavilho auricular, Faz-se a pesquisa da acuidade auditiva (reflexo ccleo- palpebral).

d. Pescoo Avaliar se est curto, grosso e hipotnico, Explorando a mobilidade, o tnus e se h crepitaes. Procurar por anormalidade como inchaos, bcio. Verificar a simetria cervical e a quantidade de pele na rea. Palpar clavculas e procurar por hematomas, fstulas ou qualquer outro achado anormal.

e. Trax Observar a frequncia respiratria (40-60 rpm. Verificar se a respirao abdominal, peridica. Ver o PT, passando a fita mtrica por cima dos mamilos. PT em RNT em mdia 32 cm. Nos RNPT 29-30 cm. Procura-se assimetrias, escavaes, abaulamentos, retraes etc. Palpa-se a procura de pontos dolorosos e o frmito torado vocal (enquanto o beb estiver chorando). Na ausculta, sopros e arritmias podem ser escutados nos primeiros dias.

f. Pulsos As palpaes so imperiosas e oferecem muitas informaes sobre a vitalidade cardiovascular do RN. A palpao do pulso radia e femoral obrigatria.

g. Abdome Deve ser semigloboso. Avalia-se o aspecto da parede abdominal, faz o PA, e deve ser 2-3 cm menor que o PC. Ob serva-se a mobilidade do abdome, ondas peristlticas, distenso ou retrao, ou qualquer outra anormalidade. A permeabilidade do orifcio anal deve ser obrigatoriamente pesquisada. Certificar que o RN j eliminou o mecnio.

Figura II-8. Hemangioma Capilar num RN.

Figura II-10. Excesso de pele no pescoo de um RN.

Figura II-9. Exame nos olhos de um RN.

Figura II-11. Trax de um RN.

Figura II-12. Ausculta no trax do RN.

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alunoNota

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alunoNotatraco

alunoNotarpm.)

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alunoNotaradial

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alunoNotaObserva-se

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h. Genitlia Observa-se a permeabilidade uretral, procuram-se fstulas, anormalidades anatmicas e distrbios metablicos relacionados a estas anormalidades. Ginecomastia fisiolgica. Observa-se a aderncia dos pequenos lbios e do

prepcio. Pesquisa-se a permeabilidade do hmem. A primeira diurese ocorre nas primeiras 48h e urina avermelhada comum devido presena de uratos. Observa-se a regio umbilical e faz a assepsia com lcool 70%.

i. Dorso Observar se h a presena de manchas monglicas. Avaliar a presena de fstulas, espinha bfida ou de qualquer outro achado anormal. Verificar o tamanho, a forma, simetria e postura.

j. Membros inferiores e Quadril Observa-se a simetria, procura-se por edemas, equimose ou qualquer outro achado. Avaliar a postura dos ps. Aplica-se a manobra de Ortolani para procurar por luxao congnita do quadril.

k. Choro Observa-se a intensidade e a vitalidade do choro. Assim como tenta-se descobrir os motivos pelos quais a criana chora.

l. Sistema Nervoso, Observao da atitude e da reatividade. Evitar a realizao do exame neurolgico nas primeiras 12 horas de vida, para minimizar a influncia do estresse do parto. Sempre se atentar para o estado de alerta da criana. RN a termo apresentam-se com hipertonia em flexo dos membros, choro forte e reflexos primitivos:

Reflexo do Abrao Reflexo da suco Marcha Reflexa (at os 2 meses de idade) Reflexo da Preenso palmar e plantar Reflexo de Busca Cutneo Plantar Reflexo da Propulso

4. Correlao e avaliao dos achados ao exame fsico Avaliar, comparar e correlacionar os achados do exame fsico com os nmeros e critrios preconizados pelo Ministrio da Sade. Sempre informando e explicando aos pais e familiares os resultados.

Orientaes antes da Alta

Checar o conhecimento da me quanto s necessidades e como se portar diante do RN. Sanar as dvidas, treinar e ajudar a me quanto aos cuidados com o RN. Reforar a importncia do aleitamento materno, assepsia do coto umbilical, vacinao e exame do pezinho, orelhinha e olhinho. Agendamento de consulta de reviso e orientao sobre como previnir os domsticos.

Figura II-16. Choro de um RN.

Figura II-13. Abdome de um RN.

Figura II-14. Dorso de um RN

Figura II-15. Membros inferiores de um RN.

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alunoNotaAbdome

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alunoNotaos acidentes


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Taquipnia Transitria do Recm-nascido - TTRN

Aumento da frequncia respiratria do RN que no perdeu o transudato que preenche os pulmes antes do nascimento. Acontece, com maior frequncia, nos partos por cesariana, em que no existe a compresso torcica atravs do canal do parto, a qual contribui para a expulso deste liquido. Prematuros, asfixia ao nascer e administrao de sedativos na me durante o parto tambm so fatores de risco. No h tratamento especfico, apenas medidas de suporte, como decbito elevado, manter bocas e narinas prvias, pescoo bem posicionado, ambiente trmico neutro.

Referncias

IMIP, Fernando Figueira: Pediatria. 4 Ed. 2011. Editora MEDBOOK. Nelson - Tratado de Pediatria, 18 Ed. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0066-782X1997000900013&script=sci_arttext http://www.famema.br/ensino/embriologia/sistemacardiovascularfetal.php http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAgWMAE/circulacao-fetal-neonatal http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/html/286/body/08.htm ftp://ftp.unilins.edu.br/SilviaManfrin/MULHER%20E%20RN/7-%20FISIOLOGIA%20DO%20RN%20E%20ADAPTA%C7%C3O%20PERINATAL.pdf


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III. RNPT, RNT e RNPoT.

Quanto classificao em recm-

nascido pr-termo (RNPT), recm-

nascido a termo (RNT) e recm-

nascido a ps-termo (RNPoT), se

convenciona da seguinte maneira:

1. RNPT Antes das 37 semanas

2. RNP Entre 37 e 42 semas 3. RNPoT Alm de 42

semanas H um novo subgrupo, chamado de pr-termos tardios, que so nascidos entre 34 e 36 semanas e 6 dias. Os neonatos pr-termos precisam realizar grandes ajustes fisiolgicos para se adaptar ao meio extrauterino e se recuperarem das diversas patologias neonatais. Grandes progressos aconteceram nos ltimos anos no manejo desta populao, permitindo que fetos de 24 e at 23 semanas sobrevivam, h uma grande discusso tica acerca do benefcio destas prticas. At onde vlido ir sem ter a garantia de qualidade de vida e desconsiderando o sofrimento promovido pelas repercusses no desenvolvimento?

Follow-up

Recm-nascidos a ps-termo apresentam, segundo vrias pesquisas, maior tendncia a problemas cognitivos, sociais, dificuldades educacionais, sequelas motoras e atraso no desenvolvimento fisiolgico e motor. Os resultados levam todos concluso de que a prematuridade, mesmo que de apenas 1 semana, aumenta o rico de morbimortalidade neonatal.

Fatores frequentemente associados ao RCIU

O Retardo do Crescimento Intrauterino, ou RCIU, pode-se relacionar com fatores fetais, placentrios ou maternos.

Fetais Placentrios Materno

Anomalias Cromossmicas Tumores Toxemia

Infeco fetal crnica Descolamento Hipertenso, doena renal

Gestao Mltipla Infartos Anemia Falciforme)

Anomalias Congnitas Placentite vilosa Doena crnica

Irradiao Sndrome da transfuso entre gmeos

Hipoxemia (prob. Cardacos, altas altitudes, etc)

Hipoplasia Pancretica/ deficincia de insulina

Reduo do Peso placentrio, celularidade ou ambos.

Uso de drogas (lcool, narcticos)

Deficincia do fator de crescimento

Diminuio da rea de superfcie

M nutrio (deficincia de micro ou macro nutrientes

Tabela III-1. Fatores associados ao RCIU

Discute-se que prematuridade no o termo mais adequado para se tratar de crianas que nasceram fora do termo, pois a estigmatizao promovida pela ideia errnea de imaturao e de inacabado por diversas vezes afasta os pais do cuidado e ateno com os filhos, quando na verdade eles esto maduros sim para sua idade gestacional, s no se desenvolveram intrauterinamente no perodo correto.


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A fisiopatologia do parto prematuro um mecanismo desconhecido, entretanto, fatores relacionados a ele so:

NO FETO Sofrimento Fetal Gestao Mltipla Eritroblastose Hidropsia no-imune

NA PLACENTA Disfuno Placenta prvia Descolamento

UTERINO tero bicorno Dilatao prematura

MATERNA Pr-eclmpsia Infeces Doenas crnicas Uso de drogas

OUTROS Ruptura prematura das

membranas Poliidrmnio Iatrognica Trauma Adolescncia

Caractersticas Fsicas do RNPT

Peso: menor que 2.5 kg Comprimento menor que 45 cm Pouco tecido adiposo Sistema musculoesqueltico

subdesenvolvido Fcies enrugadas Tnus muscular diminudo Imaturidade do TGI

Imaturidade heptica Deficincia de vitamina K Hipotermia Funo respiratria

subdesenvolvida SNC subdesenvolvido e imaturo Problemas imunolgicos

Classificao do RNPT

RNPT limtrofe 35 a 36 semanas 45 cm a 46 cm de

comprimento Baixa mortalidade

Principais problemas Hipotermia frequente. Ictercia Dificuldade para se

alimentar Moderadamente pr-termo

31 a 34 semanas Menos de 2 kg Genitlia pouco

desenvolvida Principais problemas

Problemas respiratrios - principalmente DPMH.

Anxia Infeco Hipoglicemia Ictercia

Extremamente pr-termo Gravidez inferior a 30

semanas. Menos de 1.500g. PC menor que 29 cm

Principais problemas Asfixia perinatal muito

frequente Insuficincia respiratria Apneia Infeces


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Doenas do RN

Anemia

Por vezes, a perda de sangue, desnutrio, produo ineficiente de eritrcitos ou uma combinao destes pode levar a um quadro de anemia num RN. Entretanto, descolamento prematuro de placenta, lacerao ou clampeamento prematuro do cordo umbilical, excesso de retirada de sangue para anlises laboratoriais e na doena hemoltica do recm-nascido tambm podem levar a um quadro anmico no RN.

Hipotermia

Se no bem manejados, todos os RN esto sujeitos a fazer hipotermia.

Hiperbilirrubinemia

Todos os RN esto sujeitos a desenvolver ictercia nos primeiros dias de vida.

Sepse

Devido imaturidade do sistema imunolgico.

Hipoglicemia

Hipoglicemia pode acontecer tanto nos RNPT quanto nos RNPoT. Filhos de mes diabticas tambm tendem a apresentar baixa de glicose no sangue. Muitos recm-nascidos com hipoglicemia no apresentam nenhum sintoma. Outros esto apticos, alimentam-se pouco, tm escasso tnus muscular, esto nervosos, respiram com rapidez ou deixam de respirar de vez em quando (apneia). Podem produzir-se convulses.

Hipocalcemia

A hipocalcemia transitria corre frequentemente durante o primeiro e/ou segundo dia de vida nos RN que nasceram em mau estado geral. Os prematuros corre ainda mais perigo de desenvolverem hipocalcemia mais grave.

Doenas do RNPT

A prematuridade a principal causa de morbimortalidade neonatal. Dentre as doenas mais comuns neste grupo, as principais so:

SARRN ou Sndrome do Distress ou Doena da membrana hialina

A Sndrome da Angstia Respiratria do Recm-Nascido (SARRN) quase exclusivamente uma doena dos pr-termos e nos filhos de mes diabticas. Caracteriza-se pela incapacidade dos alvolos de permanecerem abertos por conta da alta tenso superficial intrapulmonar. Geralmente necessrio interveno, inclusive com gotejamento de surfactante e um respirador de presso positiva.

TTRN

Taquipnia Transitria do Recm Nascido no to grave quando o SAARN e transitria. causada pelo acmulo de lquido no pulmo do RN. questo de tempo at que os vasos linfticos drenem todo o lquido e o RN normaliza. Raramente necessria uma interveno com presso positiva ou respirador artificial.

Apneia do Prematuro

O RN deixa de respirar transitoriamente por cerca de 15 a 20 segundos. Pode apresentar-se em crianas com menos de 34 semanas, e a causa, provavelmente se d pela imaturidade do centro respiratrio.


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Retinopatia do prematuro

Os vasos sanguneos que se encontram atrs da retina, na prematuridade, podem se desenvolver anormalmente, levando a derrames oculares e, em casos mais graves, descolamento de retina e cegueira. Alm da prematuridade, altas PO2 promovem a Retinopatia. Por isso se deve dosar com preciso a concentrao do oxignio em crianas em ventilao artificial.

Enterocolite Necrosante

Caracterizada pela inflamao, provavelmente devido hipxia, da superfcie interna do intestino. Que pode evoluir pra necrose, extravasamento do contedo para o peritnio, fazendo uma peritonite e levar a um quadro de sepse generalizada, resultando em bito.

Hipernatremia

Uma excessiva ingesto de clcio, ou excessiva perda de lquido pode provocar hipernatremia, em especial nos prematuros. Outro fator agravante a imaturidade renal deste grupo, que no consegue poupar gua para controlar.

Doenas do RNPoT

Hipertenso Pulmonar

Os vasos sanguneos pulmonares esto contrados, aumentando a resistncia vascular e limitando a circulao sangunea. Geralmente, nestes casos, forame oval e/ou ducto arterial continuam prvios, diminuindo a oxigenao nos tecidos. A doena se apresenta mais frequentemente em crianas do ps-termo e em filhos de mes que abusaram de aspirina durante a gravidez.

Sndrome de Aspirao do Mecnio - SAM

Lquido amnitico tingido de mecnio um problema comum e ocorre cerca de 16% das gravidezes. Sendo o SAM presente em 2% destes partos. Em sinais de sofrimento fetal, a asfixia modifica os movimentos respiratrios, que de expulsivo, passam a ser do tipo gasping. Ao inspirar o mecnio o feto deposita nos pulmes o excreta e este pode irritar o tecido pulmonar, desencadeando inflamao atelectasias, pneumonite qumica com destruio tecidual, dentre ou obstruir brnquios e/ou bronquolos, causando hiperinsuflao, o que pode evoluir para pneumotrax.

Policitemia

Situao inversa Anemia, aqui ocorre aumento do nmero de glbulos brancos. Geralmente com Ht acima de 65%. A criana pode ter a pele de cor avermelhada ou ento com partes azuladas. Tende a ser mais lenta, alimentar-se menos, taquipnico e taquicrdico e est sujeito to a convulses.

Repercusses no RN devido ao mau hbito materno

Sndrome alcolica Fetal

Quando a me faz uso de bebidas alcolicas ela est colocando em risco a sade do filho no apenas durante a gravidez, mas durante toda a vida dele. Cerca de 40 mil crianas nascem com transtornos devido ao uso de bebidas alcolicas todos os anos. Bebs nascidos com a sndrome costumam apresentar malformaes na face, cabea menor que a mdia (o que sugere anormalidades cerebrais, como falta de coordenao motora e distrbios de comportamento e at retardo mental), malformaes em rgos como rins, pulmes e corao. Quando vo para a escola geralmente enfrentam dificuldades de aprendizado, memorizao e ateno.


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Consumo de drogas durante a gravidez

O uso de cocana, ainda que raro, pode provocar anomalias renais, cerebrais, e em outros sistemas. Alm de poder promover o aborto. Opicios, como a herona, no provocam anomalias, mas passam pela placenta e pode viciar o feto, que aps nascer apresenta crises de abstinncia (irritabilidade, com choro excessivo, nervosismo, tenso muscular, vmitos, diarreia, suor, respirao acelerada e convulses).

Referncias

IMIP, Fernando Figueira: Pediatria. 4 Ed. 2011. Editora MEDBOOK. Nelson: Tratado de pediatria. 18 Ed. https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/2941.pdf http://www.uel.br/eventos/congressomultidisciplinar/pages/arquivos/anais/2011/AVALIACAO/155-2011.pdf http://www.manualmerck.net/?id=278&cn=1400&ss=


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IV. Crescimento e Desenvolvimento da Criana Consideraes gerais

Crescimento a modificao fsica, do peso, do volume e do tamanho dos tecidos e dos rgos do organismo decorrente de alteraes no nmero ou volume das clulas.

Desenvolvimento a modificao funcional (aquisio ou aperfeioamento, habitualmente)

das clulas, tecidos ou rgos. IMIPO

O CD (processo de crescimento e desenvolvimento) a interao entre o potencial gentico e o ambiente fsico e social, por isso dinmico e assume uma complexidade, caracterizada por deformidades, descontinuidade e sujeito a grandes variabilidades peculiares a cada indivduo. O CD est, ainda, estritamente relacionado com as caractersticas normais e da sade do individuo. Sua avaliao feita atravs de mudanas e maturao do organismo. O acompanhamento uma ao bsica e imprescindvel ateno na sade da criana, e um dos melhores indicadores da sade de uma populao, por apresentar forte relao com os fatores socioambientais.

Fatores que influenciam o CD

1. Genticos; Especialmente nas crianas menores de 5 anos, os fatores ambientais tm

influencia mais expressiva que os genticos. Se em um ambiente adequado, as variaes de crescimento respondem cerca de 80% ao potencial gentico. Em um ambiente hostil decresce para 50/60%

2. Nutrio; A nutrio inadequada interfere na manifestao do potencial gentico, em

especial nos dois primeiros anos de vida. 3. Doenas agudas repetitivas ou crnicas;

Desequilibram o metabolismo da criana, desregulando o CD. 4. Fatores ambientais, sociais e econmicos;

Condies de vida ruins, como deficincia de saneamento bsico, moradia e baixo nvel socioeconmico interagem com os demais fatores influenciando negativamente o CD. O contrrio tambm verdadeiro. Melhorias na qualidade de vida impulsionam o CD. A isto se soma a tendncia secular de crescimento, ou seja, a comprovao ntida de tendncia para acelerao ou retardo do crescimento no decorrer das geraes, tanto fsico como na maturao.

5. Sistema Neuroendcrino; As maiores alteraes se relacionam com o eixo hipotlamo-hipfise-gonadal.

No hipotlamo ocorre secreo de GnRH (gonadotrfico), o qual estimula a liberao de gonadotrofinas hipofisrias (LH e FSH), que por sua vez atuam estimulando proliferao celular e sntese dos hormnios esteroides.

Crescimento

Durante os dois primeiros anos, h uma importante relao entre crescimento e falta,

deficincia ou m absoro de nutrientes. O crescimento aferido com os dados e ndices

antropomtricos. Dos quais so construdos os indicadores.

Crescimento e desenvolvimento nem

sempre so sinnimos de incremento.

Reduo fsica ou funcional tambm

pode ser o curso normal desses

processos.


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Figura IV-1. Grfico do crescimento do menino segundo o novo padro (OMS) de avaliao da estatura.

Crescimento compensatrio: a acelerao ou

desacelerao, que ocorre aps uma diminuio

ou acelerao do ritmo do CD, seja por causas

fisiolgicas ou por causas patolgicas. Pode ser

rpido e intenso, lento e prolongado, completo

e incompleto, total ou parcial.

Tendncia Secular: Consiste na acelerao dos

parmetros do CD ao longo do tempo,

decorrente da melhoria das condies de vida

das populaes, o que favoreceu a expanso do

potencial gentico. As migraes tambm

influenciaram, pois, geneticamente, indivduos

heterozigotos so mais propcios a se submeter

a influencia do meio.

Os tecidos crescem de forma diferente, num

processo chamado de alometria.

Figura IV-2. Curva de crescimento de diferentes tecidos do corpo


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Dados e ndices Antropomtricos

Dados:

So critrios absolutos para

caracterizar o CD

ndice:

So relaes matemticas entre os

dados, a fim de se obter taxas

estatsticas para caracterizar o CD.

1. Peso Reflete precocemente alteraes

do crescimento, sendo de grande

importncia nos primeiros meses

de vida.

2. Comprimento/Altura Reflete respostas mais tardias aos

agravos nutricionais e exige

cuidados maiores na aferio.

Comprimento usado para

crianas at 2 anos de idade, e

feita com ela em decbito. Altura

para crianas acimas dos 2 anos,

aferida com a criana em p.

3. PC Permetro ceflico Modificaes do PC sugerem

anormalidades neurolgicas.

Importante de se fazer de rotina

nos 2 primeiros meses

4. PT e PA permetro torcico e

abdominal Feito de rotina e com achados de

valores importantes durante o

perodo neonatal.

1. Peso para a idade Relao entre a massa corporal e

idade cronolgica

2. Estatura para a idade Representa o crescimento linear.

Anormalidades indicativo de

problemas da sade de modo

cumulativo.

3. Peso para a estatura Relao do peso com a estatura.

Bom indicador na avaliao de

casos de desnutrio e de

sobrepeso. Tende a ser

substitudo pelo IMC.

4. Velocidade de crescimento a relao do crescimento num

dado perodo de tempo. Achados

anormais sugerem problemas

metablicos, como

hipotireoidismo. importante ter

em mente que os sistemas do

corpo crescem de maneira

desigual (alometria). E o estudo

desta relao tem valor na

avaliao.

A Caderneta da criana um dos primeiros documentos oficiais da criana. Nela se encontram informaes desde a vida intrauterina, at o 9 ano de vida, quando substituda pela caderneta do adolescente. Alm de informaes sobre o parto, APGAR e antropometria do RN, na caderneta deve conter os achados de cada consulta mdica realizada, o peso e a altura e suas atualizaes ao fim de cada nova consulta. No pode faltar, ainda, o cronograma de vacinao, os marcos do desenvolvimento e informaes necessrias para os pais acompanharem o CD dos filhos. O desenvolvimento encontra-se intimamente ligado com o crescimento e maturao cerebral.

Peso No 1 trimestre: 700g/ms No 2 trimestre: 600g/ms No 3 trimestre: 500 g/ ms OBS: A criana pode perder cerca de 10% do

peso nos 10 primeiros dias, por perda de

mecnio e da diurese.

Estatura No primeiro ano: 15 cm no 1 semestre e mais 10 cm no 2. No segundo ano: 2 cm/ms Dos 2-9 anos: 5 7 cm/ano


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Desenvolvimento

a progresso da complexidade dos movimentos, atividades e resposta a estmulos da criana. A tabela abaixo mostra alguns dos principais marcos do desenvolvimento da criana.

Tabela IV-1. Resumo dos principais marcos do desenvolvimento da criana relacionando com a idade.


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Referncias

IMIP, I. d. (2011). Fernando Figueira: Pediatria. 4 ed. Recife: MedBook. Marcondes, E. (2003). Pediatria Bsica tomo I 9 ed. Mattos, S. S. (Setembro de 1997). Fisiologia da Circulao Fetal e Diagnstico das Alteraes Funcionais do Corao do Feto. Acesso em Novembro de 2013, disponvel em Scielo: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0066-782X1997000900013&script=sci_arttext


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V. O PERODO PR-ESCOLAR E ESCOLAR (DOS 2 AOS 11 ANOS)

O pr-escolar

A idade pr-escolar se situa entre 2 e 6 anos de idade. A classificao etria deve coincidir com o conceito sociocultural que o nome sugere.

O desenvolvimento normal

A criana deve se comunicar com seus amigos da mesma idade. Os medos de escuro, de animais, da morte e de barulhos ocorrem principalmente

no pr-escolar.

Diminui seu egocentrismo progressivamente A construo da autoestima a dependente do apoio social que a criana recebe

dos pais, colegas, amigos e professores.

2 anos O egocentrismo comea a desaparecer

A maturao neurolgica j suficiente para a criana controlar diurnamente os esfncteres, passando a ter controle primeiramente do esfncter vesical e depois do anal. Mas apenas o controle no suficiente para ensin-la os princpios de higiene, sendo necessrio um desenvolvimento psicolgico que permita reconhecer e adiar sua vontade de urinar ou evacuar assim que chega o impulso, e deve tambm dar sinais e que os adultos entendam para que as auxiliem a usar o banheiro. Os pais devem prontamente reconhecer e ajudar a criana, sempre ensinando e recapitulando o que deve ser feito, e como faz-lo. Nesta poca a criana explora muito seu ambiente e os objetos que nele esto, devendo sempre um adulto estar atento para proteger e impor limites quando for necessrio. A figura paterna passa a ter um papel maior e a criana comea a ter sentimentos ambivalentes, pois quando os pais a limitam e contrariam gera um sentimento de frustrao e raiva, o que contradiz o amor que sente por eles. Brincar uma necessidade, e parte fundamental para seu desenvolvimento, mas uma atividade isolada, mesmo que crianas estejam brincando prximas, no desenvolvem um jogo com um objetivo comum entre si. a fase de pico do egocentrismo e aqui acontecem muitas situaes de birra. A libido se encontra no nus (fase anal). Motor Grosseiro: Lana uma bola por cima da cabea e chuta para frente Motor Fino: Empilha 6 cubos e faz rabiscos horizontais e circulares Compreenso: compreende afirmaes negativas; escolhe objetos de acordo com o tamanho; entende ordem simples; entendo o uso de objetos; conhece seu nome. Fala: Responde a perguntas simples; fala de 50 a 100 palavras; fala seu nome; comunicao telegrfica.

3 anos Fase flica

O domnio dos esfncteres est mais amplo, mas no so incomuns episdios de incontrole. A criana passa a respeitar regras por confiar nos adultos significativos e querer agrad-los. A libido se desloca progressivamente para os genitais (fase flica). A criana comea a perceber a interdio cultural ao incesto. Consegue compartilhar brinquedos e o espao, mas no realiza jogos com objetivos comuns com outras crianas. Articula melhor as sentenas e utiliza seus desenhos como meio de comunicao, expressando seus sentimentos e medos. muito curiosa e observadora. Isso inicia a fase das perguntas de como, quando e qual o porqu das coisas. Vive plenamente seus sentimentos e expressa sua ambivalncia com facilidade. Consegue brincar de faz de conta e imita os pais. o perodo de pico de incidncia dos medos.


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Motor Grosseiro: Equilibra-se sobre um dos ps por 1 segundo, consegue dar saltos e pedalar o velocpede. Motor Fino: Copia crculos e faz torres de 8 cubos ou pontes. Compreenso: Memoriza canes e histrias, podendo imitar os personagens e interferir nas histrias com o chamado pensamento mgico; compreende o uso de objetos; identifica meninos e meninas; compreende palavras de aes; compreende os opostos. Fala: Usa formas interrogativas simples (Quem? O que? Onde?); usa o plural; usa 4 a 5 palavras numa sentena; usa formas negativas e conta at 10.

4 anos A criana j est plena para iniciar a sociabilidade

A criana se sente mais segura para aventurar-se um pouco mais fora do ambiente de casa e comea a introjetar a rotina, o que lhe d segurana, posto que conhecendo a sequencia normal dos acontecimentos do dia, a criana consegue desenvolver a sensao de normalidade. Isso muito importante para no futuro saber lidar com o desconhecido e saber administrar situaes inesperadas. Est na fase edpica. Enquanto se sente muito feliz por pertencer e ser aceito por aquela famlia, comea a se sentir excludo quando percebe os pais enquanto casal. Surge a curiosidade de como surgiram os bebs, e elas comeam a explorar e manipular mais ativamente o prprio corpo. , tambm, a fase do aprendizado (andar de bicicleta, jogos com bolas, jogos com regras j definidas) e sente prazer em brincar em grupo. Comea a perceber as doenas, da morte dos parentes, dos problemas dos pais. A criana consegue distinguir o real do imaginrio e o primeiro ano de vida em que muitas pessoas conseguem ter lembranas. Motor Grosseiro: Equilibra-se em um dos ps por 5 segundos. Motor Fino: Faz portes de cubos, copia cruzes e depois quadrados. Compreenso: Compreende o tamanho em comparao (maior/menor); compreende pronomes (ele/ela); Obedece a comandos com duas ou trs frases. Fala: Fala a maioria dos sons corretamente; conversa com a maioria das pessoas e elas entendem.

5 anos Lidando com fortes sentimentos

A criana j observa e analisa com certa independncia o ambiente fora da sua casa e ela j capaz de compreender convenes sociais. Esta poca marcada por muitos conflitos internos, pois ao adquirir a citada independncia, ela comear a solidificar sua identidade ao mesmo tempo em que se depara a ambientes e situaes diferentes daquelas que usualmente vivencia. Tendo que lidar com a necessidade do outro e aprender a conviver em grupo. Tudo isso demanda capacidade de tolerar certo grau de frustrao. Ao conviver em novos ambientes, a criana se deparar com novos hbitos, regras, crenas e normas, que podem at contradizer as normas j conhecidas. Diante dessa confuso toda, a criana ir atrs de explicaes e regras claras para se sentir mais seguro. Aos poucos comea o processo de identificao com um grupo de colegas, solidificando sua autoafirmao e sociabilidade. nesta poca que elas comeam a questionar os hbitos e regras da casa, quando conhecem hbitos e regras novas. Todo esse conflito gera insegurana nas crianas. nesta fase que as crianas comeam a ser mais racionais e menos idealistas. Motor Grosseiro: Equilbra-se com um p por mais de 10 segundos, salta em um p s, segura a bola. Motor Fino: Tenta fazer escadas com cubos, copia tringulos e desenha homens com 3-6 partes. Compreenso: consegue interpretar o meio externo sua casa e inicia seu raciocnio crtico confrontando as diferenas em hbitos, normas ou crenas conhecidas com as novas. Incio do raciocnio abstrato e planejamento do futuro. Fala: Faz sentenas completas, possui mais de 5.000 vocbulos.


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Encaminhamentos

3 anos: Cirurgio-Dentista para aplicao de flor e acompanhamento odontolgico semestral, se no houver necessidade antes. 4 anos: Deve-se iniciar o controle oftalmolgico, se j no o tiver acontecido no caso de anormalidades j detectadas. No caso de alteraes na fluncia da fala, otites crnicas ou de repetio e atraso de linguagem devem ser encaminhadas ao fonoaudilogo. Se a fimose insistir aps o controle esfincteriano, encaminhar para um cirurgio pediatra. Um ortopedista pode ser necessrio se o genu varum no melhorar ou se o genu valgum promover alteraes na marcha, dos calados ou se continuar se acentuando aps o 3 ano.

Marcos do crescimento e desenvolvimento do pr-escolar

2 3 anos: Incio do controle esfincteriano. D nome a objetos e salta com os ps dois ps sem sair do lugar. Sabe dizer o seu nome e fala que tudo seu. J capaz de demonstrar sentimentos como alegrias, tristezas e raivas. 3 4 anos: Fase dos porqus. Gosta aprender sobre tudo o que est em volta e comea a brincar com outras crianas. Consegue diferenciar o real do imaginrio ao brincar de faz de conta. Gosta de imitar seus pais em brincadeiras. Inicia o gosto por desenhos animados 4 6 anos: Conta ou inventa pequenas histrias. Escolhe os amigos e diz o que quer comer. Fala sentenas completas e todos o entendem. Escolhe suas roupas e consegue se vestir sozinha, mas pode precisar de ajuda com movimentos de coordenao mais fina, como abotoar um boto. Geralmente o primeiro dente de leite cai aos 6 anos.

Particularidades do pr-escolar

Nutrio Neste perodo o apetite diminui por conta da desacelerao do ganho pndero-estatural. A criana cresce entre 6 e 8 cm/ano e ganha cerca de 2 kg/ano. Aliado a isto, nesta poca, ocorre o crescimento dos ossos longos e o abdome retifica-se, perdendo o aspecto rolio, no qual o corpo toma um aspecto mais delgado. Tudo isso somado pode criar preocupaes nos pais, os quais tendem a fazer com que as crianas se alimentem mais. A alimentao a partir dos dois anos j deve ser igual a de um adulto, respeitando o apetite mas sempre balanceando a dieta. No se deve substituir uma alimentao por leite. Se deve respeitar as sobras dos pratos e no utilizar guloseimas como

Sono Aos dois anos a criana j deve ter perdido o sono da manh, restando ainda o sono de 1 a 2 horas a tarde e 10 a 12 horas, a noite. Aos 4, muitas j devem ter perdido tambm o sono da tarde.

Higiene Neste perodo a criana aumenta gradativamente sua responsabilidade pela higiene pessoal. Aos 3 anos a criana j pode tomar banho sozinha sob superviso. Aos 4, com superviso no mais diria e a partir dos 5 anos s necessrio avis-la do banho. A maior dificuldade na incorporao dos hbitos de higiene na rotina da criana, j que ela est sempre ansiosa para brincar, e no quer perder tempo. Os pais devem estar sempre atentos aos hbitos de higiene da criana por que so eles os principais causadores de infestaes parasitrias que ocorrem com frequncia nesta poca. Quanto escovao dos dentes, o adulto o responsvel pela manuteno e regularidade deste hbito durante todo o perodo.


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Lazer e atividade fsica Durante essa fase brincar fundamental para o desenvolvimento mental, fsico, motor, psquico e social da criana. Brincando, a criana desenvolve o corpo e seus ritmos, o relacionamento com as pessoas e os seus limites, a imaginao e o pensamento potico. Alimentado cotidianamente pela brincadeira, o pensamento da criana encontra solues inovadoras para velhos desafios, relaciona e mistura coisas e fontes diversas, sacode as dificuldades com humor e irreverncia. (SAMPAIO) interessante notar que nessa poca as brincadeiras pertencem a diferentes etapas do aprendizado esto em grau crescente de complexidade e imaginao.

O Escolar

O Desenvolvimento normal

ASPECTOS FSICOS

Durante esse perodo o peso aumenta 3 a 3,5 kg/ano e a altura 6-7 cm/ano. A mielinizao se completa aos 7 anos de idade. A criana consegue executar movimentos mais complexos, como danas e jogar basquete. COGNIO No lugar da cognio mgica e egocntrica da cognio do pr-escolar, a criana em idade escolar usa cada vez mais a observao emprica, produz pontos de vista e compreende a existncia de outros pontos de vistas e dimenses. Piaget considera 4 perodos no processo evolutivo da espcie humana que so caracterizados "por aquilo que o indivduo consegue fazer melhor" no decorrer das diversas faixas etrias ao longo do seu processo de desenvolvimento:

1 perodo: Sensrio-motor

2 perodo: Pr-operatrio

3 perodo: Operaes concretas

4 perodo: Operaes formais

(0 a 2 anos)

(2 a 7 anos)

(7 a 11/12 anos)

(11/12 anos em diante)

Cada fase possui sua organizao mental que guia o relacionamento da criana com o meio em que vive. Lembrando que cada criana formada cognitivamente principalmente pelo meio que vive, ento a faixa etria uma referncia no uma norma rgida. Aqui vou me ater a discernir sobre as duas fases relevantes ao assunto: Pr-operatrio e Operaes concretas.

a) 2 Perodo: Pr-operatrio O que marca o incio desse perodo e o surgimento da linguagem. Ela produz modificaes nos aspectos cognitivos, afetivos e sociais da criana, pois ela possibilita as interaes interindividuais e permite formular representaes para os fenmenos da realidade. Entretanto a criana no compreende, nesta fase, a existncia de realidades da qual ela no faa parte, caracterizando o egocentrismo. Ento, no perodo pr-operatrio a criana consegue atuar de forma lgica e coerente, mas no apresenta entendimento da realidade. A criana j usa o pensamento e a inteligncia nesta fase, mas no produz imagens dinmicas no pensamento. O desenho, a partir dos quatro anos, se configura como uma projeo da realidade, sentimentos e percepo do meio em que vive.

b) 3 Perodo: Operaes concretas Nesta fase, a criana no s entende a existncia de pontos de vista diferentes como, interage, integra e coordena-os de forma lgica e coerente, se desfazendo do

Os hbitos sedentrios nesta idade esto associados ao risco aumentado de obesidade e doena cardiovascular para toda a vida.


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egocentrismo. Ela consegue imaginar situaes e interiorizar aes, como comparar objetos de tamanhos diferentes e chegar a concluses factuais sem a necessidade de mensurao fsica. Entretanto, essa habilidade se aplica apenas s situaes e problemas que se possa imaginar de forma concreta. A criana passa a ver o mundo com mais realismo e deixam de confundir o real com fantasia. Nesta fase se desenvolve a amizade, companheirismo e aparecem os lderes. O pensamento progressivamente se estrutura e j consegue focar e se concentrar em uma dada tarefa.

Marcos do crescimento e desenvolvimento do escolar

6 8 anos: J possui um grupo de amigos na escola. J deve conseguir ler e escrever. Seu inconsciente trabalha para levar a criana fazer o que os pais tambm inconscientemente esperam dos filhos. Como bons resultados na escola, vencer campeonatos, dentre outros, e fazem questo de mostrar os resultados. A partir dos 6 anos os primeiros molares permanentes surgem. Consegue desenvolver atividades mais complexas, como danar. 8 10 anos: Se interessa por alguns assuntos da famlia. Gosta de participar de atividades da escola e fora dela. Incio da puberdade na menina.

A influncia da cultura, da religio e da convivncia social no

desenvolvimento e crescimento da criana

Famlia e o Lar no seu lar junto com a sua famlia que a criana se sente mais segura. A famlia a primeira instituio que coordena a interao da criana com a cultura e sociedade. Por isso as normas, costumes e crenas tendem a ser incorporadas e aceitas pelas crianas. Alm disso, o convvio com a ideia de hierarquia, a cumplicidade e concomitante disputa entre irmos, as intercorrncias na rotina da casa, como divrcio dos pais, influem de maneira particular no desenvolvimento da criana.

Escola O incio da vida escolar coincide com um momento em que a criana se afasta mais da famlia e sente necessidade de se relacionar com outras pessoas (professores e colegas). Isto importante, pois possibilita o contato com novas referncias, desenvolvendo, assim, sua conscincia crtica e formao de pontos de vista.

Vizinhana As ruas movimentadas, pessoas estranhas, relaes incompreendidas e abordagens de desconhecidos pem prova o bom senso dessas crianas e sua habilidade para lidar com diferentes situaes (NELSON).

Sexo Muitas vezes, as meninas ou meninos so privados de certas atividades e at do convvio com

outras crianas por conta de questes culturais ou convices dos pais. Isto pode gerar um

problema de autoestima, pois desta forma as crianas tem de conviver com a solido e no

conseguem se incorporar num grupo.

Religio

A religio influencia de modo direto as convices, e consequentemente o desenvolvimento das crianas. Muitas delas introduzem o sentimento de culpa e o medo punio, inclusive relacionando doenas com castigos. Essa ideia muitas vezes reforada pelos pais que usam da doutrina religiosa para impor medo e promover a hierarquia.


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A influncia das mdias e da tecnologia no CD das crianas

Tabela V-1. Tabelas mostrando os prejuizos que o excesso de mdias e tecnologias pode trazer criana.


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Antropometria

O peso (P) e a estatura (E) so os ndices fundamentais na avaliao do crescimento. Destes, o mais utilizado o peso, por ser de fcil obteno, no entanto a estatura o indicador mais seguro. Ao contrrio do que ocorre com a estatura, o peso sofre influncia de muitos fatores, podendo diminuir. Para conhecer Para crianas de 2 a 8 anos, deve-se utilizar a frmula: P = 2 X Idade (em anos) + 8,5.

Referncias

Nelson, Tratado de Pediatria. 18 Ed. Elsevier. A IMPORTNCIA DO BRINCAR E DO LDICO NO PROCESSO DE ALFABETIZAO de ARYADNE GABRIELLE SAMPAIO. GERAO DIGITAL: RISCOS DAS NOVAS TECNOLOGIAS PARA CRIANAS E ADOLESCENTES de Evelyn Eisenstein e Susana B.Estefenon. O DESENVOLVIMENTO HUMANO NA TEORIA DE PIAGET de Maria Regina Terra.

A Famlia e a Escola como contextos de desenvolvimento humano de Maria Auxiliadora Dessen e Ana da Costa Polonia. http://www1.hu.usp.br/profissionais/nutricao/nutricao_alim_prescolar2.htm http://disciplinas.stoa.usp.br/pluginfile.php/131261/mod_resource/content/1/Semin%C3%A1rio%203%20Desenvolvimento%20da%20crian%C3%A7a%20na%20fase%20escolar%20(7%20a%2012%20anos).pdf http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/crescimento_desenvolvimento.pdf http://nutricao.saude.gov.br/docs/geral/curvas_oms_2006_20

resumo saúde da criança (1)

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