relatório saúde da criança piesc iv
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZDEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
COLEGIADO DE MEDICINA
RELATÓRIO DO MÓDULO PRÁTICAS DE INTEGRAÇÃO ENSINO-SERVIÇO-
COMUNIDADE IV (PIESC IV) DO BAIRRO TEOTÔNIO VILELA, ILHÉUS, BAHIA.
BLOCO: INTRODUÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA
Autor:
Ramon Souza Lago
Instrutor Fixo:
Prof. Júlio Guzman
Instrutor do Bloco:
Profª. Leônidas Azevedo
ILHÉUS – BAHIA
2010
RELATÓRIO DO MÓDULO PRÁTICAS DE INTEGRAÇÃO ENSINO-SERVIÇO-
COMUNIDADE IV (PIESC IV) DO BAIRRO TEOTÔNIO VILELA, ILHÉUS, BAHIA.
BLOCO: INTRODUÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA
Relatório de atividades realizadas
no Bloco de Introdução em Saúde
da Criança, parte integrante do
módulo PIESC IV do curso de
Medicina da UESC.
Autor:
Ramon Souza Lago
Instrutor Fixo:
Prof. Júlio Guzman
Instrutor do Bloco:
Profª. Leônidas Azevedo
ILHÉUS – BAHIA
2010
III
LISTA DE SIGLAS
ACS Agente Comunitário de Saúde
ESF Equipe de Saúde da Família
HDA História da doença atual
IS Interrogatório sintomatológico
IVAS Infecções das Vias Aéreas Superiores
MS Ministério da Saúde
PIESC Práticas de Integração Ensino - Serviço - Comunidade
PNI Programa Nacional de Imunização
PSF Programa de Saúde da Família
QP Queixa Principal
SBP Sociedade Brasileira de Pediatria
SUS Sistema Único de Saúde
UESC Universidade Estadual de Santa Cruz
USF Unidade de Saúde da Família
IV
RELATÓRIO DO MÓDULO PRÁTICAS DE INTEGRAÇÃO ENSINO-SERVIÇO-
COMUNIDADE IV (PIESC IV) DO BAIRRO TEOTÔNIO VILELA, ILHÉUS, BAHIA.
BLOCO: INTRODUÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA
RESUMO
O módulo PIESC IV, buscando substituir um paradigma na educação médica
e na organização do sistema de saúde, coloca o aluno em contato com atividades de
atenção básica à saúde, desenvolvendo ações e práticas de promoção da saúde,
prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, cura e reabilitação. Tem como
objetivos, dando seguimento às atividades realizadas nos módulos PIESC I e II e III,
integrar o aluno com a Equipe de Saúde da Família (ESF) inserindo-o no seu fazer
cotidiano e estimular a formação do raciocínio clínico.
As atividades do módulo PIESC IV, como no PIESC III, são divididas por
blocos de acordo com a assistência aos grupos populacionais criança, mulher e
adulto. Este relatório foi produzido com o objetivo de apresentar as atividades
desenvolvidas na Unidade de Saúde da Família I (USF I) do bairro Teotônio Vilela
de Ilhéus, Bahia durante o bloco de Introdução em Saúde da Criança.
As atividades que compõem o bloco são atividades em sala de vacina,
atividades educativas em sala de espera, consultas individuais, consultas coletivas e
visitas domiciliares. Neste relatório cada atividade será descrita e comentários serão
tecidos a respeito do aprendizado adquirido e das dificuldades encontradas na
realização. Tais atividades são fundamentais para a inserção do aluno na rotina
médica na conjuntura da atenção básica.
Palavras-chave: PIESC; Saúde da Criança; PSF; Medicina; Teotônio Vilela.
V
SUMÁRIO
LISTA DE SIGLAS..............................................................................................................................................III
RESUMO...............................................................................................................................................................IV
SUMÁRIO..............................................................................................................................................................V
1. INTRODUÇÃO..............................................................................................................................................6
2. DESENVOLVIMENTO.................................................................................................................................8
2.1. SALA DE VACINA...................................................................................................................................8
2.2. SALA DE ESPERA...................................................................................................................................9
2.3. CONSULTA INDIVIDUAL........................................................................................................................10
2.4. CONSULTA COLETIVA...........................................................................................................................23
2.5. VISITA DOMICILIAR.............................................................................................................................25
3. CONCLUSÃO...............................................................................................................................................26
REFERÊNCIAS:...................................................................................................................................................27
ANEXO I................................................................................................................................................................28
ANEXO II..............................................................................................................................................................29
ANEXO III.............................................................................................................................................................30
APÊNDICE I...........................................................................................................................................................31
1. INTRODUÇÃO
Através do módulo Praticas de Integração Ensino-Serviço-Comunidade,
(PIESC), o curso de medicina da Universidade Estadual de Santa Cruz (UESC),
procura mudar o perfil do profissional médico formado pelas escolas tradicionais.
Este módulo, através da imediata aproximação do aluno com a realidade de saúde
de uma determinada comunidade, tem por objetivo inserir o mesmo no trabalho em
equipe multiprofissional, interdisciplinar e com visão integral da saúde como objeto
intrinsecamente ligado às condições sócio-econômico-culturais da população.
O cenário de atuação do PIESC são as Unidades de Saúde da Família (USF)
que se configuram como a estrutura física integrante do Programa de Saúde da
Família (PSF), estratégia desenvolvida pelo Ministério da Saúde (MS) com a
finalidade de promover ações e serviços de atenção básica à saúde em uma área
previamente delimitada no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
No módulo PIESC IV, as atividades acontecem em um turno por semana e
são desenvolvidas por um grupo de 09 alunos, além de instrutores, que trabalham
em parceria com a comunidade e a USF. Utilizam a problematização como
estratégia para o aprendizado, sendo a observação e vivência na realidade de
serviços de saúde locais geradores da aprendizagem. Três blocos compõem o
PIESC IV, são eles: Introdução à Saúde da Criança, da Mulher e do Adulto. Em cada
bloco, atividades específicas são realizadas de acordo com um cronograma e sob a
supervisão de um instrutor fixo e um instrutor do bloco. Cada grupo é dividido em
duplas que fazem um rodízio nas atividades de cada bloco. O bloco Introdução à
saúde da criança contém as seguintes atividades:
Sala de vacina
Sala de Espera
Consulta individual
Consulta Coletiva
Visita Domiciliar
As atividades tendem a seguir a rotina da USF a que se vincula e estão
sujeitas às mesmas dificuldades enfrentadas por estas. Em 2010, o grupo do PIESC
IV – Teotônio Vilela teve como instrutor fixo o Dr. Júlio Guzman e, durante o bloco
voltado à saúde da criança, contou com a presença do pediatra Dr. Leônidas
Azevedo como instrutor do bloco. As atividades que serão descritas neste relatório
foram realizadas pela dupla composta pelos alunos Jamerson Sampaio e Ramon
Lago.
Tanto a população quanto os alunos são beneficiados com as atividades do
PIESC. Estes têm a oportunidade de por em prática habilidades e conhecimentos
teóricos adquiridos em outros momentos durante o curso enquanto aqueles se
beneficiam do atendimento prestado tendo a oportunidade também de somar mais
conhecimento sobre diversos temas relacionados à sua saúde apresentados nas
atividades educativas desenvolvidas pelo grupo.
As atividades relatadas a seguir tiveram como objetivo conhecer as
atribuições e competências do médico na atenção básica, com relação à saúde
criança, levando em conta as particularidades da consulta pediátrica, desenvolvendo
ações e práticas de promoção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico,
tratamento, cura e reabilitação, na perspectiva do cuidado integral, interagindo com
a Equipe de Saúde da Família, coletivo, famílias e usuários.
2. DESENVOLVIMENTO
1.1. Sala de Vacina
Conhecer os calendários de vacinação da criança (ANEXO I), bem como as
atividades relacionadas à sala de vacina são atividades que fazem parte do módulo
PIESC IV.
Sabemos que além do indiscutível aspecto biológico envolvido na imunização
temos também o aspecto econômico, já que, torna-se muito mais dispendioso tratar
e/ou reabilitar crianças acometidas por doenças que são passíveis de prevenção
pela imunização. Por isso torna-se tão importante o conhecimento desse setor.
Os programas de imunização ou calendários vacinais são dinâmicos e
instituídos em função de diversos fatores: geográficos, culturais, econômicos, etc. O
Ministério da Saúde (MS) no Brasil, através do Programa Nacional de Imunização
(PNI) preconiza, obrigatoriamente, as vacinas contra tuberculose, Hepatite B
poliomielite, difteria, tétano, coqueluche, Haemophilus influenzae b, rotavírus,
sarampo, caxumba e rubéola em todo o território nacional e contra a febre amarela,
em algumas regiões. No calendário preconizado pela Sociedade Brasileira de
Pediatria (SBP), demonstrado no ANEXO 2, outras vacinas são acrescidas ao
calendário, porém, nem todas estão disponíveis pelo sistema público.
A dupla, Jamerson Sampaio e Ramon Lago, teve dois momentos para
realização dessa atividade, no entanto, a sala de vacina praticamente não funcionou
nesses dois dias e por esse motivo não foram realizadas nenhuma atividade.
Havia expectativa de acompanhar a vacinação já que estava havendo
campanha da vacina H1N1, no entanto, nem a triagem neonatal (Teste do Pezinho)
que normalmente também é feito na sala de vacina ocorreu.
Essas atividades são de grande importância, pois é necessário o bom
entendimento a respeito de vacinas e até mesmo do teste do pezinho para que
possamos recomendá-los e sanar quaisquer dúvidas que possam existir por parte
dos responsáveis pela criança.
Nos dias de atividade em sala de vacina, a dupla tentava acompanhar
atividades de outras duplas para não ficar com o tempo ocioso.
1.2. Sala de Espera
A atividade de sala de espera no PIESC IV contou com uma inovação para o
grupo. O instrutor Dr. Leônidas propôs que as atividades fossem realizadas não na
sala de espera, como de costume, mas nas salas de aula de um colégio do bairro.
Então o grupo entrou em contato com um colégio próximo à unidade com o qual já
havíamos trabalhado ,durante o PIESC II, e programamos uma atividade educativa
para as crianças.
Os temas a serem discutidos eram decididos pela dupla responsável
contando com a participação do grupo. A escola disponibilizou um horário todas as
quintas-feiras para trabalharmos em 2 ou 3 salas por dia. Foram atividades rápidas,
mas com bastante participação e grande entusiasmo por parte das crianças e
professores.
O tema trabalhado pela dupla Jamerson e Ramon foi “Higiene pessoal e
ambiental”. Esse tema foi iniciado por outra dupla no dia 18/03/10 e continuado pela
dupla Jamerson e Ramon no dia 25/03/10, para que todas as turmas fossem
contempladas com a atividade. Momentos de conversa com as crianças além de
atividades lúdica fizeram parte da programação da atividade. Inicialmente
buscávamos saber o que eles entendia pelo tema proposto e a partir daí a discussão
acontecia e brincadeiras eram realizadas para tentar consolidar as informações
compartilhadas. O grau de informação das crianças e a curiosidade pelo assunto foi
empolgante.
Inicialmente estranhei um pouco, pois achei que não seria proveitoso sair da
unidade para falar com crianças que muitas vezes não estão nem um pouco
interessadas em ouvir determinados assuntos. Além disso, atividades lúdicas nunca
foram o meu ponto forte, por isso tive receio de não ser capaz de cumprir
decentemente as atividades.
Contudo, esta atividade foi de grande importância, pois pela primeira vez tive
a impressão de estar sendo útil na atividade de sala de espera. Pude superar um
pouco do meu receio e acredito que as atividades foram bem realizadas. Perceber o
interesse de alunos, professores e diretores serviu de estimulo para que
preparássemos sempre o melhor para aquele dia.
1.3. Consulta Individual
A consulta pediátrica apresenta características próprias que a diferencia da
observação clínica dos pacientes adultos. Dependendo da idade do paciente
pediátrico a história deve ser obtida através das informações do informante - pais ou
acompanhantes tornando difícil avaliar os sintomas subjetivos, outras vezes, obtêm-
se informações dos acompanhantes complementados com informações do paciente
e, até mesmo, esporadicamente, informações fornecidas exclusivamente pelos
pacientes (adolescentes). Estas características acarretam na obtenção de duas
histórias, uma dos pais e outra da criança. Os pais darão sua interpretação dos
sinais e sintomas da criança, que muitas vezes será influenciada por seus próprios
problemas e ansiedade.
Outra característica da observação clínica pediátrica é a chamada consulta de
rotina, nesta consulta, mesmo que não haja queixas, a criança é periodicamente
avaliada com relação ao seu crescimento, desenvolvimento, alimentação e
vacinação, momento em que se aproveita para fornecer orientações às mães.
A atividade de consulta individual no bloco de saúde da criança tem como
objetivo conhecer o enfoque da atenção básica para esse grupo populacional e
praticar as habilidades médicas, adquiridas durante o curso, na realização de
anamnese e exame físico, preparando o aluno no desenvolvimento do raciocínio
clínico, dentro das atribuições do médico generalista.
Através da consulta individual, foi possível obter uma visão ampla da rotina
médica no Programa de Saúde da Família (PSF) em especial no atendimento a
pacientes pediátricos.
Durante as atividades, o grupo se deparou com dificuldades já conhecidas,
como a falta de estrutura adequada da unidade, além de novos empecilhos impostos
por uma relação conturbada vivida pela equipe no momento. Isso trouxe grande
prejuízo para o grupo que não conseguiu contar com o apoio da equipe para a
marcação de pacientes por exemplo. No entanto o grupo tentou driblar as
adversidades e, na mediada do possível, realizou todas as suas atividades.
Segue abaixo duas anamneses e exames físicos realizados pelo aluno
Ramon Lago, autor desse relatório.
ANAMNESE 1
Data: 18/03/10 Hora: 08:25
IDENTIFICAÇÃO:
SJA, sexo masculino, cor parda, 1 ano e 7 meses, nascido no dia 07/08/08
em Ilhéus –BA, cidade de onde procede.
Informante: Mãe.
QUEIXA PRINCIPAL (QP):
Catarro no nariz há 3 dias.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA):
Mãe refere que há 3 dias a criança apresenta rinorréia seromucosa
bilateralmente. Informa também que a criança não apresenta nenhum outro sintoma
associado, como espirro, tosse e dispnéia e relata que esse quadro não tem
repercutido no estado geral da criança e que esta continua se alimentando
normalmente. A rinorréia se exacerba à noite, no entanto, a mãe diz não haver
obstrução nasal. Não se observa fatores de melhora. Nenhum medicamento foi
utilizado, para o quadro, até o momento e não faz uso de outras medicações.
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS):
Sintomas gerais: Nega febre, sudorese, prurido, alterações de peso e
prostração.
Cabeça: Nega alterações na forma do crânio, no couro cabeludo e no cabelo.
Nega traumatismos.
Olhos: Nega conjuntivites, lacrimejamento e outras alterações oculares.
Ouvidos: Nega hipoacusia, otalgia, otorréia, e otorragia. Nega alterações no
pavilhão auricular.
Nariz: Refere rinorréia (vide HDA), nega epistaxe.
Boca: Nega alterações em toda a cavidade oral
Pescoço: Nega dificuldade na movimentação. Nega presença de massas ou
glândulas palpáveis.
Tórax: Nega lesões na parede torácica, abaulamentos e retrações.
Cardiovascular: Nega taquicardia.
Respiratório: Nega dispnéia e tosse.
Abdômen: Nega dor e presença de massas palpáveis, refere alteração na
cicatriz umbilical (“hérnia”). Relata hábito intestinal normal.
Geniturinário: Refere micções com frequência regular e coloração amarelo
claro. Informa haver apenas um testículo na bolsa escrotal (direito) e prepúcio não
retrátil.
Sistema nervoso: Nega convulsões, desmaio, refere irritabilidade.
ANTECEDENTES PESSOAIS:
o Pré-natais: Mãe realizou pré-natal, não sabe informar o número de
consultas, realizou todos os exames sem alterações. Gestação tranqüila, sem
intercorrências. Primeiro fílho, mãe nega aborto anterior (G1P1A0). Mãe relata ganho
de peso normal durante a gestação.
o Natais: Nascido de parto cesáreo, sem intercorrências, indo em seguida
para alojamento conjunto. Chorou ao nascer.
Ao nascer:
Peso: 3470 g Comp.: 51,5 cm PC: 37 cm PT: 35,5 cm
IG: 42 semanas e 4 dias. Tipo sanguíneo: O neg. (mãe: O+)
o Pós-natal: Logo que teve alta foi para casa sem nenhuma ocorrência.
História vacinal:
Encontra-se com o calendário vacinal atualizado.
Ao nascer: BCG e 1ª dose Hepatite. B
1 mês: 2ª dose Hepatite B
2 meses: 1ª dose Tetravalente (DTP+Hib), VOP e VORH
4 meses: 2ª dose Tetravalente (DTP+Hib), VOP e VORH
6 meses: 3ª dose Tetravalente (DTP+Hib), VOP e Hepatite B
9 meses: Febre amarela
12 meses: SCR (tríplice viral)
15 meses: reforço da VOP e da DTP
As próximas vacinas são: 1º reforço da SCR e 2º da DTP com 4-6 anos
História Alimentar:
Aleitamento materno exclusivo até os 3 meses. O desmame ocorreu após os
3 meses de forma progressiva com a introdução de mucilon. Posteriormente, foram
introduzidos sulcos e papas de frutas. Em seguida, o alimento salgado começou a
ser introduzido.
Atualmente, já se alimenta com o alimento sólido da família.
o Diário alimentar:
Manhã: Mingau (aveia, mucilon ou neston)
Lanche: Biscoito de maisena com suco de fruta.
Almoço: Arroz, feijão, batata, cenoura, beterraba e chuchu. Varia entre carne
bovina, frango e peixe.
Lanche: Biscoito e leite integral
Jantar: Mesma comida do almoço.
Noite: Mingau como o da manhã.
ANTECEDENTES MÓRBIDOS:
Nega patologias pregressas, manifestações alérgicas, intervenções cirúrgicas
e internamentos.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Mãe e Pai hígidos, não possui histórico de tuberculose, problemas mentais,
cardíacos, alérgicos, HAS, neoplasias ou distúrbios metabólicos na família. Avós
maternos e paternos ainda vivos e sem problemas de saúde.
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR:
Andou aos 9 meses e falou a primeira palavra aos 12 meses. Ainda não
controla totalmente os esfíncteres, mas já apresenta controle parcial.
HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS:
Mora em casa de tábua com 4 cômodos com o pai, mãe, e mais 4 pessoas da
família. Possui rede elétrica, abastecimento de água, mas não possui rede de esgoto
e não possui banheiro dentro de casa. Possui um gato como animal de estimação,
mas desconhece a procedência do mesmo. Convive com 4 fumantes que fumam
dentro de casa e próximos à criança.
Apresenta sono tranqüilo e regular durante toda a noite.
EXAME FÍSICO
ANTROPOMETRIA:
Peso: 13kg Comp.: 84 cm PC: 47 cm
Classificação de Gomez: Eutrófico (116%)
SINAIS VITAIS:
FC: 140bpm FR: 48 ipm Tax: 36,5ºC
ECTOSCOPIA:
Paciente em bom estado geral, ativo, reativo, acianótico, anictérico, hidratado,
corado e com fáscies atípico. Afebril
PELE E FÂNEROS:
Pele e mucosas normocrômicas, presença de miliária e lesões por picada de
inseto. Cabelos e unhas com aspecto normal.
CABEÇA:
Apresenta face simétrica, crânio com formato normal e couro cabeludo
íntegro.
o Olhos: Reflexo pupilar presente, direto e consensual, conjuntiva e
esclerótica normocrômicas, ausência de secreções e hiperemia.
o Ouvido: Implantação adequada do pavilhão auricular, ausência de lesões
no pavilhão e ausência de secreções. Otoscopia não realizada.
o Nariz: Sem lesões externas. Ausência de obstruções e secreções.
o Boca e orofaringe: Mucosas e gengiva normocoradas. Ausência de lesões
em cavidade oral. Palato íntegro.
PESCOÇO:
Sem abaulamentos ou tumorações, sem linfadenopatia. Movimentação
preservada.
TÓRAX:
Simétrico, parede íntegra e mamilos normais. Ausência de abaulamentos,
retrações ou tiragens.
o Respiratório: Murmúrio vesicular presente e audível bilateralmente. Sem
ruídos adventícios.
o Cardiovascular: Precórdio normal, bulhas normofonéticas em 2 tempos
sem sopros.
ABDÔMEN:
Globoso, flácido, sem visceromegalias, ruídos hidroaéreos presentes e
normais. Ausência de massas palpáveis e de circulação colateral. Presença de
hérnia umbilical.
GENITÁLIA, PERÍNEO E ÂNUS:
Sem gânglios inguinais palpáveis, pulso femoral presente. Pênis com forma
normal, prepúcio não retrátil, meato uretral em posição adequada e bolsa escrotal
normal com criptorquidia à esquerda.
Períneo sem lesões ou dermatites e ânus pérvio.
NEUROLÓGICO:
Calmo, ativo e reativo a eventos do ambiente.
Diagnóstico nutricional: Eutrófico.
Hipótese diagnóstica:
1. IVAS
2. Miliária
3. Criptorquidia à esquerda
Conduta:
1. Paracetamol: 10 gotas se tiver febre maior que 38ºC.
2. Orientações para melhora da miliária.
3. Encaminhamento para o urologista
As infecções das vias aéreas superiores (IVAS) são um dos problemas mais
comuns encontrados em serviços de atendimento médico pediátricos, resultando em
morbidade significativa em todo o mundo. As IVAS são a causa mais comum de
crianças atendidas por infecção respiratória aguda.
Como regra geral, as desordens das vias aéreas superiores não são
condições graves, ameaçadoras da vida, são tipicamente benignas e autolimitadas
na maioria das vezes. São extremamente frequentes, ocorrendo a uma frequência
de 4-8 episódios/ano em menores de 5 anos (principalmente entre 6-24 meses).
Dentre os principais fatores de risco para aquisição de IVAS estão a baixa idade (6-
24 meses), fumo passivo e aleitamento artificial.
A rinofaringite aguda é a doença infecciosa de vias aéreas superiores mais
comum da infância. É causada quase que exclusivamente por vírus. Entre as
centenas deles, os mais freqüentes são rinovírus, coronavírus, vírus sincicial
respiratório (VSR), parainfluenza, influenza, coxsackie, adenovírus e outros mais
raros.
O período de incubação é de 1-3 dias. A coriza (rinorréia) e a obstrução nasal
estão sempre presentes. Diferencia-se resfriado comum e gripe por esta apresentar
rotineiramente febre alta, mialgia e prostração. A rinorréia é abundante, sendo clara
nos primeiros 3 dias, mas frequentemente se torna purulenta nos últimos dias devido
a uma infecção bacteriana secundária que leva a uma descamação do epitélio e
acúmulo de polimorfonuclares. A duração média do resfriado comum é de 1 semana.
A terapia envolve principalmente antitérmicos (quando a febre for maior 38ºC),
instilação de soluções salinas isotônicas nas narinas ou vaporizadores para
fluidificação das secreções, além de uma boa hidratação. Outra medida importante é
evitar a exposição à fumaça de cigarro em casos de contactantes fumantes.
No caso desse paciente especificamente, tudo indica se tratar de uma
rinofaringite viral em fase inicial. A criança apresenta os fatores de risco já citados e
abre o quadro com a rinorréia fortalecendo a suspeita diagnóstica.
Foi necessário orientar a mãe sobre o curso da doença e a necessidade de
proteger essa criança da exposição à fumaça de cigarro já que convive com 4
fumantes no domicílio.
A miliária (brotoeja) é uma erupção cutânea que afeta bebês e crianças
pequenas. É causada pelo suor abundante que ocasiona em inflamação das
glândulas sudoríparas. Devido a essa inflamação, o suor não chega à superfície da
pele, ficando retido e causando irritação, frequentemente com prurido. As
recomendações visam aliviar o desconforto para o bebê, principalmente ao refrescar
e secar a área afetada. Banhos, roupas frescas e a prevenção de condições que
provavelmente causam suor são as principais recomendações para a criança com
miliária.
A criptorquidia é um problema congênito geniturinário muito comum. Sua
incidência é maior em prematuros. Em alguns casos pode ainda completar a descida
durante o primeiro ano de vida. A criptorquidia corresponde a testículos que não
tiveram uma migração completa e encontra-se em algum ponto de sua trajetória
normal. O testículo ectópico é aquele que se encontra em algum ponto da sua
trajetória normal como, por exemplo, na região inguinal, base do pênis, cavidade
abdominal ou região perineal. As crianças devem ser tratadas entre 1 e 2 anos de
idade, antes que comece a ocorrer lesão histológica do testículo.
ANAMNESE 2
Data: 06/05/10 Hora:09:00
IDENTIFICAÇÃO:
EHSR, parda, sexo feminino, 11 meses de idade, nascido no dia 11/06/09 em
Ilhéus-Ba e procedente dessa mesma cidade.
Informante: Mãe
QUEIXA PRINCIPAL (QP):
Ficou sem respirar e mole há 5 dias.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA):
Mãe refere que há 1 semana, a criança iniciou um quadro febril com
temperatura máxima mensurada de 39ºC. Após 2 dias a criança apresentou uma
piora do estado geral, cursando com cianose e, segundo informação da mãe, em um
determinado momento, não respirava e não respondia a quaisquer estímulos. Mãe
diz que achou que a filha estava morta. A criança foi levada por uma vizinha ao
posto 24h do bairro onde foi atendida e prescrito sulfametoxazol-trimetropim e
paracetamol. A mãe não sabe informar qual foi a suspeita diagnóstica do médico
atendente. A criança voltou para casa bem e tem feito uso da medicação prescrita
desde então.
Atualmente, não tem apresentado sintomas semelhantes aos anteriores e,
segundo a mãe, está bem.
Não faz uso de nenhuma medicação além da já referida.
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS):
Sintomas gerais: Nega febre (vide HDA), sudorese e desidratação. Refere
prostração e perda de peso, mas não sabe quantificar.
Cabeça: Nega alterações no couro cabeludo e na conformação do crânio.
Olhos: Nega lacrimejamento, conjuntivite ou qualquer alteração ocular.
Ouvidos: Nega otorréia, otorragia e otalgia. Nega também alterações no
pavilhão auricular.
Nariz: Nega congestão, rinorréia e epistaxe.
Boca: Refere gengivas edemaciadas que diz ser por conta do nascimento
dos dente. Nega outras lesões em cavidade oral.
Pescoço: Nega nodulações e rigidez nos movimentos.
Tórax: Nega abaulamentos e alterações na parede torácica.
Cardiovascular: Nega taquicardia e presença de circulações
colaterais.
Respiratório: Nega dispnéia, tosse, expectoração e tiragens.
Abdômen: Nega distensão, massas palpáveis, refere hábito intestinal normal
com fezes de consistência pastosa.
Geniturinário: Nega lesões genitais, disúria e hematúria. Refere urina de cor
amarelo claro e em quantidade normal.
Sistema nervoso: Nega irritabilidade, refere perda da consciência (vide
HDA). Nega convulsões.
ANTECEDENTES PESSOAIS:
o Gestacionais: Mãe G2 P2 A0 (1 óbito neonatal por causa desconhecida),
refere ter realizado 06 consultas de pré-natal onde foram realizados os exames de
rotina, sem alterações nos resultados. Não houve intercorrências durante a
gestação.
o Parto: Nasceu de parto normal, não chorou ao nascimento, só algum
tempo depois. Foi em seguida para o alojamento conjunto com a mãe.
Não portava cartão da criança e não sabia informar dados do nascimento como
peso, comprimento e idade gestacional.
o Pós-natal: Após ter alta foi para casa sem intercorrências posteriores.
História vacinal:
Mãe refere que o calendário vacinal encontra-se atualizado com exceção da
vacina contra Febre Amarela que deveria ser administrada aos 9 meses e encontra-
se em atraso. Por não portar o cartão não foi possível confirmar.
História Alimentar:
Aleitamento materno exclusivo até 2-3 meses, quando então foi introduzido
leite de vaca integral.
o Diário alimentar:
Manhã: Leite materno
Lanche: Mingau de farinha láctea.
Almoço: Papinha de verdura com caldo de feijão. Uma hora e meia depois
oferece biscoito e iogurte.
Lanche: Mingau de farinha láctea
Jantar: Leite materno
ANTECEDENTES MÓRBIDOS:
Nega patologias prévias. Nega internações, cirurgias e alergias até o
momento.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Mãe, pai e irmão hígidos. Avós são vivos, mas não sabe informar sobre
estado de saúde. Nega história de câncer, tuberculose, asma, epilepsia e problemas
mentais na família.
HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS:
Mora em casa de alvenaria com rede elétrica, de água e esgoto. Possui
banheiro dentro de casa. Nesta casa moram a mãe, o pai, o irmão e mais 4 pessoas
da família.
Não possuem animal de estimação e não há convívio com fumantes.
EXAME FÍSICO
ANTROPOMETRIA:
Peso: 7 kg (<p3) Comp.: 66 cm (< p3) PC: 49 cm
Classificação de Gomez: Desnutrição grau I (82%)
SINAIS VITAIS:
FC: 88 bpm FR: 48 ipm Tax: 36,5ºC
ECTOSCOPIA:
Criança em bom estado geral, ativa, consciente, acianótica, anictérica,
hidratada e com fáscies atípico. Afebril no momento da consulta.
PELE E FÂNEROS:
Pele e mucosas normocoradas sem lesões. Apresenta unhas em condições
normais e cabelo com aspecto e implantação normais.
CABEÇA:
Forma normal, sem lesões em couro cabeludo. Face simétrica.
o Olhos: Conjuntiva e escleróticas normocrômicas.
o Ouvido: Pavilhão auricular normal, com implantação adequada. Não
apresenta secreções. Otoscopia não realizada.
o Nariz: Ausência de secreções e obstrução.
o Boca e orofaringe: Mucosa oral e gengivas normocrômicas e sem lesões.
Gengiva levemente edemaciada, por provável nascimento dos dentes. Ausência de
alterações palatinas.
PESCOÇO:
Mobilidade normal e ausência de massas palpáveis.
TÓRAX:
Simétrico com parede íntegra.
o Respiratório: Padrão respiratório normal, sem tiragens intercostais e
subcostais, ausência de batimento de asa de nariz. Murmúrio vesicular presente
bilateralmente sem ruídos adventícios.
o Cardiovascular: Precórdio calmo, bulhas rítmicas e normofonéticas em 2
tempos, sem sopros.
ABDÔMEN:
Flácido, sem visceromegalias e sem circulação colateral. Ausência de massas
palpáveis e de herniações. Ruídos hidroaéreos normais.
GENITÁLIA, PERÍNEO E ÂNUS:
Genitália feminina, sem alterações. Períneo normal sem sinais de dermatites.
Ânus pérvio.
NEUROLÓGICO:
Tônus muscular normal, paciente ativa e reativa. Encontrava-se levemente
irritada.
Diagnóstico nutricional: Desnutrição leve (grau I)
Hipóteses diagnósticas:
1. Crise convulsiva?
Conduta:
1. Dieta de transição (Apêndice I).
2. Protovite – 10 gotas pela manhã.
3. Protofer – 10 gotas às 10h da manhã.
A análise dos dados do paciente, permitiu a detecção de um caso de
desnutrição leve (grau I) segundo o Critério de Gomez, proposto a mais de 40 anos
por Gomez e modificado por Bengoa no início dos anos 70, mantém-se válida em
crianças até 2 anos de idade. Centrado na intensidade da desnutrição e baseando-
se na adequação do peso para idade e sexo, em relação ao percentil 50, define 4
categorias (ANEXO III). Essa desnutrição também pode ser observada através da
curva de peso por idade na qual a criança encontra-se abaixo do percentil 3 (p3) e,
provavelmente encontra-se em estágio crônico já que se observa repercussão na
estatura utilizando a curva de estatura por idade, onde a criança encontra-se
próximo ao percentil 3 (p3).
A desnutrição infantil é uma doença de origem multicausal e complexa que
tem suas raízes na pobreza. Ocorre quando o organismo não recebe os nutrientes
necessários para o seu metabolismo fisiológico devido à falta de aporte ou problema
na utilização do que lhe é ofertado. Assim sendo, na maioria dos casos, a
desnutrição é o resultado de uma ingesta insuficiente ou fome e de doenças.
Existe na literatura um considerável número de estudos e publicações
relacionadas à desnutrição, suas causas e conseqüências. Diversos modelos
causais têm sido propostos, por vários autores e instituições, para explicar a gênese
da desnutrição. Alguns propõem um esquema mais abrangente que inclui as
práticas de cuidado com a criança, as suas condições de vida e introduzindo a
natureza do vínculo mãe-filho como importante fator na gênese da desnutrição. A
OMS sugere que o esquema “alimento-saúde-cuidados”, proposto pelo UNICEF,
seja utilizado como instrumento analítico da interação dos vários determinantes da
desnutrição nos diferentes níveis da sociedade. Nesse esquema, a desnutrição
infantil é mostrada como resultado de dieta inadequada e doenças que resultam de
falta de segurança alimentar, de cuidados inadequados da mãe para com a criança,
e de serviços de saúde deficientes.
Devido ao reconhecimento da multicausalidade, a desnutrição passou a ser,
freqüentemente, preocupação de muitos, mas ninguém a tem realmente assumido
como responsabilidade. Vários profissionais de saúde rotulam a desnutrição infantil
como sendo um “problema social” e adotam uma atitude de descaso, de pouca
importância ou derrotista face à criança desnutrida ou em risco de desnutrição, e de
menos valia em relação à promoção da nutrição para a saúde da criança. Atuam de
forma desintegrada e muitas vezes se mantêm distanciados dos constantes avanços
do conhecimento para tentar controlar a desnutrição.
Segundo o Programa Nacional de Suplementação de Ferro, toda criança de 6
a 18 meses de idade devem receber suplementação para prevenir a anemia por
deficiência de ferro.
As alterações encontradas na paciente podem ser tanto devidas à transição
que a criança fez do leite materno para os outros alimentos, como também
decorrente da pobreza enfrentada pela maioria famílias da comunidade. Por isso,
seria importante que pudéssemos acompanhar essa paciente para que se
conhecesse melhor o ambiente onde vive e aí sim, pudesse haver uma intervenção
mais eficaz.
1.4. Consulta Coletiva
O espaço coletivo é uma rica oportunidade para se experimentar
verdadeiramente a participação e a produção coletiva do conhecimento (ASSIS,
1998). A consulta coletiva tem grande utilidade como atividade de acompanhamento
dos pacientes e ao mesmo tempo um espaço para debate, construção de
pensamentos e reflexões importantes sobre a saúde.
Como em outras atividades, muitas dificuldades também foram encontradas
na realização das consultas coletivas. Boa parte da dificuldade se devia ao
desconhecimento por parte da equipe e comunidade a cerca da consulta coletiva.
Com vistas à superação desse obstáculo, o grupo se reuniu com os agentes
comunitários e com a equipe para mais uma vez explicar o que é a consulta coletiva
e sua importância. No entanto, isso não bastou. A equipe encontrava-se em um
conflito interno e o PIESC acabava ficando à margem. Ainda assim, buscamos mais
uma vez os agentes comunitárias de saúde (ACS) e realizamos umas busca na
comunidade. Ao final do módulo conseguimos realizar duas consultas coletivas.
Dessa vez, as duplas já estava misturadas e os alunos Ramon Lago, Tiza
Matos e Rafaelle Cordeiro foram os responsáveis pela realização de uma dessas
consultas coletivas. Durante a atividade outros membros do grupo participaram.
O tema da consulta coletiva foi “Primeiros cuidados com o recém nascido e no
1º ano de vida. Estavam presentes 4 mães com filhos de até 1 ano e uma gestante
de 36 semanas. Esse tema foi escolhido com o intuito de contemplar a alimentação
e os cuidados gerais com a criança.
A atividade se iniciou com uma conversa em roda onde cada mãe pode contar
um pouco de sua experiência além de expor dúvidas sobre os diversos assuntos. A
gestante teve a oportunidade de se informar um pouco mais e se preparar para
receber o 1º filho que já estava para nascer.
Dados foram coletados de cada criança (peso, comprimento, alimentação,
etc) e foram colocados nas curvas de crescimento. Devido ao desmame precoce da
maioria e na tentativa de prevenir um alimentação incorreta, as mães receberam
informações para alimentação correta e as que ainda não tinham desmamado foram
estimuladas a manter o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses. Uma dieta de
transição (apêndice I) foi distribuída para tentar orientar a alimentação daquelas
crianças.
Lamentavelmente as consultas coletivas no módulo não aconteceram na
maioria das vezes. As duas atividades que aconteceram mostraram a importância
desse tipo de atividade na prevenção de agravos.
1.5. Visita Domiciliar
Por ser uma medida preconizada na atenção básica, a Visita Domiciliar faz
parte das atividades inseridas na programação do PIESC e tem um papel importante
na atenção à saúde da criança por prestar cuidados no domicílio englobando ações
preventivas e curativas, além de observar in loco as condições de vida dessas
crianças. Deve ser realizada mediante agendamento e a identificação das crianças
que necessitam de cuidados domiciliares se dá, principalmente, através do
acompanhamento do agente comunitário de saúde. São realizadas visitas
principalmente a crianças cujas mães não têm buscado a unidade ou que por algum
motivo não podem se deslocar.
Infelizmente essa foi outra atividade muito prejudicada pela situação
conflituosa na qual se encontrava toda a unidade. A dupla Jamerson e Ramon não
teve a oportunidade de realizar essa atividade. No entanto, pude acompanhar a
atividade de uma outra dupla ao final do módulo. Foi uma atividade pouco
proveitosa, só tínhamos uma casa para visitar, a moradora não estava nos
esperando e, como muitos alunos ainda não tinham realizado essa atividade, 4
alunos estavam presentes. A casa era pequena e, sem perceber, com a ânsia pela
atividade, entramos todos na casa e começamos a fazer várias perguntas e a dar
várias orientações. Foi uma situação desconfortável que só serviu para que
refletíssemos sobre o nosso papel na comunidade. Naquele momento, a paciente
era não mais que um objeto de aprendizado e, só depois, percebemos como
estávamos nos comportando.
Enfim, a atividade de visita domiciliar deixou muito a desejar neste módulo,
mas trouxe também um aprendizado a cerca do comportamento frente ao paciente.
3. CONCLUSÃO
O bloco saúde da criança contou com muita organização, os alunos estavam
empenhados, tínhamos um instrutor de bloco bem comprometido e que gostava de
organização. No entanto, não pude perceber um crescimento particular durante esse
módulo. Estive sim, mais à vontade com os pacientes, mais seguro na realização
dos exames, no entanto, não acho que foi possível crescer satisfatoriamente nos
quesitos raciocínio clínico e terapêutica, que acredito serem focos do PIESC IV.
Por estar inserido em uma unidade de saúde, o grupo teve a oportunidade de
dividir tanto o lado funcional do serviço como suas limitações. A experiência
proporcionou uma visão mais clara da importância do programa de saúde da família
na atenção básica como a porta de entrada para o serviço de saúde, bem como uma
vivência nas dificuldades encontradas para o seu bom funcionamento. A visão que
o estudante de medicina passa a ter através desta inserção os permite integrar os
conhecimentos, adquiridos em outros momentos, às práticas e adequá-los á
realidade da população.
Como no PIESC III, passar por esse bloco reforçou a visualização das
particularidades e complexidades que compõem o atendimento pediátrico e a
importância de conhecê-las para se tornar um médico generalista melhor
capacitado.
A evolução dos alunos depende do empenho e dedicação dos mesmos, do
suporte dado pelos instrutores, que sempre contribuem com sua experiência dando
aos alunos mais segurança na realização de cada atividade, e é claro da confiança
de cada paciente e cooperação dos membros da equipe. Acredito que os diversos
pontos são responsáveis pelos ganhos e perdas que possam ter ocorrido durante o
bloco.
REFERÊNCIAS:
ASSIS, M. Educação e Saúde e Qualidade de Vida: para além dos modelos, a busca da comunicação. Rio de Janeiro: UERJ/IMS; 1998.
BATES, B. Propedêutica Médica. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
BRASIL. Ministério da Saúde. In:http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21462
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual operacional do Programa Nacional de Suplementação de Ferro. Departamento de Atenção Básica. - Brasília : Ministério da Saúde, 2005.
CARVALHAES, M.A. et. al. Capacidade materna de cuidar e desnutrição infantil. Rev Saúde Pública 2002;36(2):188-97
MARCONDES, E. et.al. Pediatria Básica – Tomo III. 9 ed. São Paulo: Sarvier, 2004
MONTE, C.M.G. Desnutrição: um desafio secular à nutrição infantil. J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.3): S285-S29.
PORTO, C.C. Exame Clínico: Bases para a prática médica – 6. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
ANEXO I
Calendário Básico de Vacinação da Criança
IDADE VACINAS DOSES DOENÇAS EVITADAS
Ao nascerBCG - ID dose única Formas graves de tuberculose Vacina contra hepatite B (1) 1ª dose Hepatite B
1 mês Vacina contra hepatite B 2ª dose Hepatite B
2 meses
Vacina tetravalente (DTP + Hib) (2)
1ª dose Difteria, tétano, coqueluche, meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b
VOP (vacina oral contra pólio) 1ª dose Poliomielite (paralisia infantil)VORH (Vacina Oral de Rotavírus Humano) (3)
1ª dose Diarréia por Rotavírus
Vacina tetravalente (DTP + Hib)
2ª doseDifteria, tétano, coqueluche, meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b
4 meses VOP (vacina oral contra pólio) 2ª dose Poliomielite (paralisia infantil)VORH (Vacina Oral de Rotavírus Humano) (4)
2ª dose Diarréia por Rotavírus
6 meses
Vacina tetravalente (DTP + Hib)
3ª doseDifteria, tétano, coqueluche, meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b
VOP (vacina oral contra pólio) 3ª dose Poliomielite (paralisia infantil)Vacina contra hepatite B 3ª dose Hepatite B
9 meses Vacina contra febre amarela (5)
dose inicial Febre amarela
12 meses SRC (tríplice viral) dose única Sarampo, rubéola e caxumba15 meses VOP (vacina oral contra pólio) reforço Poliomielite (paralisia infantil)
DTP (tríplice bacteriana) 1º reforço Difteria, tétano e coqueluche
4 - 6 anosDTP (tríplice bacteriana 2º reforço Difteria, tétano e coquelucheSRC (tríplice viral) reforço Sarampo, rubéola e caxumba
10 anos Vacina contra febre amarela reforço Febre amarela
(1) A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser administrada na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recém-nascido. O esquema básico se constitui de 03 (três) doses, com intervalos de 30 dias da primeira para a segunda dose e 180 dias da primeira para a terceira dose.
(2) O esquema de vacinação atual é feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina Tetravalente e dois reforços com a Tríplice Bacteriana (DTP). O primeiro reforço aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos.
(3) É possível administar a primeira dose da Vacina Oral de Rotavírus Humano a partir de 1 mês e 15 dias a 3 meses e 7 dias de idade (6 a 14 semanas de vida).
(4) É possível administrar a segunda dose da Vacina Oral de Rotavírus Humano a partir de 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias de idade (14 a 24 semanas de vida). O intervalo mínimo preconizado entre a primeira e a segunda dose é de 4 semanas.
(5) A vacina contra febre amarela está indicada para crianças a partir dos 09 meses de idade, que residam ou que irão viajar para área endêmica (estados: AP, TO, MA MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), área de transição (alguns municípios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e área de risco potencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para áreas de risco, vacinar contra Febre Amarela 10 (dez) dias antes da viagem.
ANEXO II
ANEXO III
Critério de Gomez (1956)
P/I = ______PESO ENCONTRADO ______ x 100
PESO IDEAL PARA IDADE (p50)
P/I – relação peso-idade
Não desnutrido: acima de 90%
Desnutrido leve (grau I): de 76 a 90%
Desnutrido moderado (grau II): de 61 a 75% e
Desnutrido grave (grau III): igual ou abaixo de 60%
Obs.: A presença de edema clínico, independente da adequação P/I,
caracteriza a forma grave.
APÊNDICE I
DIETA DE TRANSIÇÃO
Manhã (ao acordar): Leite materno
09:00 – Suco de fruta ou papa de fruta ou fruta raspada.
12:00 – Papa salgada *
15:00 – Suco de fruta ou papa de fruta ou fruta raspada
18:00 – Leite materno em livre demanda
* Papa salgada:
1. Raiz (carboidrato): Batata, aipim, inhame, arroz ou macarrão.
2. Legumes (2 ou 3 por vez): Abóbora, cenoura, beterraba, chuchu,
maxixe, quiabo ou jiló.
3. Grãos (1 tipo por vez): Feijão, soja, ervilha, grão de bico, vagem ou
andu.
4. Verduras (1 por vez): Alface, couve, repolho, espinafre, agrião ou
acelga.
5. Proteínas (1 vez por semana): carne, peixe, frango, fígado ou ovo.
Temperos: sal, alho, cebola, pimentão, coentro e cebolinha.
Após o cozimento, deixar esfriar amassando com o garfo.
Óleo (1 colher média após cozimento) – azeite de oliva, óleo de soja ou óleo
de girassol.