Síndrome nefrítica

• Doenças caracterizadas por inflamação nos glomérulos.

• Sinais e sintomas: hematúria, azotemia, oligúria, hipertensão, hematúria com

cilindros hemáticos

• Redução da taxa de filtração glomerular.

• As glomerulonefrites que apresentam síndrome nefrítica são:

1. Glomerulonefrite Proliferativa Aguda - pós-estreptocócica/pós-infecciosa

Patogênese: proliferação difusa das células glomerulares, geralmente causada

por imunocomplexos (IC). O antígeno pode ser endógeno, como na nefrite

lúpica, ou exógeno, como na pós-infecciosa. Geralmente associada a influxo de

leucócitos. A doença começa a se manifestar 1 a 4 semanas após infecção

estreptocócica da faringe ou da pele.

Etiologia: estreptos β-hemolíticos do grupo A dos tipos 1, 4 e 12, bacterianas

(endocardite estafilocócica, pneumonia pneumocócica, meningococcemia);

virais (hep B e C, cachumba, HIV, EBV, varicela) e parasíticas (malária, toxo).

Morfologia: glomérulo aumentado e hipercelular devido à infiltração de

leucócitos e proliferação de cél. mesangiais e endoteliais. Infiltração e

proliferação difusas. Obliteração dos lúmens capilares, podendo haver edema

intersticial e inflamação. Túbulos contêm grumos de células vermelhas.

Microscopia de fluorescência: depósitos granulares de IgG, IgM e C3 no

mesângio e ao longo da membrana basal (MB).

Microscopia eletrônica: depósitos eletrodensos, discretos e amorfos, no lado

epitelial da MB.

Clínica: caso clássico de criança com início abrupto de febre, mal-estar,

náusea, oligúria e hematúria de 1 a 2 semanas após recuperação de IVAS;

mais de 95% se recuperam totalmente. Em adultos: súbita hipertensão, edema

e elevação do NUS; 60% de recuperação total.

Achados laboratoriais: elevação da titulação de anticorpos antiestreptocócicos

e declínio de C3 sérico, e outros componentes do complemento.

2. Glomerulonefrite rapidamente progressiva - Crescêntica

Patogênese: Injúria glomerular grave sem etiologia específica. Perda rápida e

progressiva da função renal associada à oligúria grave e sinais de síndrome

nefrítica.

Morfologia: presença de crescentes – produzidos pela proliferação das células

epiteliais parietais que revestem a cápsula de Bowman e pela infiltração de

monócitos e macrófagos. Rins aumentados e pálidos, petéquias na superfície.

Presença de necrose e proliferação varia com a causa. Crescentes obliteram o

espaço de Bowman e comprimem o glomérulo. Fitas de fibrina proeminentes

entre as camadas celulares nos crescentes.

Classificação:

- Tipo I (anticorpo anti-MBG): renal limitada; síndrome de Goodpasture.

- Tipo II (IC): idiopática; glomerulonefrite pós-infecciosa; nefrite lúpica,

púrpura de Henoch-Schonlein (nefropatia IgA).

- Tipo III (não imunológica): associada à ANCAs, idiopática,

granulomatose de Wegener, poliangeíte microscópica.

Microscopia de fluorescência: MBG para Ig e complemento (I); depósitos

granulares imunológicos (II); pouco ou nenhum depósito (III).

Microscopia eletrônica: depósitos eletrodensos de IC no tipo II. Rupturas

distintas na MBG que induzem a formação do crescente.

Clínica: hematúria, proteinúria moderada, hipertensão, edema. Hemoptise na

síndrome de Goodpasture.

Síndrome nefrótica

Manifestações: Proteinúria > 3,5g/dia, Hipoalbuminemia < 3g/dL, Edema

generalizado; macio e escavado, regiões pré-orbitais e MMII; pode haver

efusões pleurais e ascite. Hiperlipidemia e lipidúria

Fisiopatologia: Desarranjo nas paredes capilares glomerulares resultando em

permeabilidade aumentada para proteínas plasmáticas. A proteinúria massiva

diminuí a albumina sérica além da capacidade de síntese hepática. Perda

também de imunoglobulinas – vulnerabilidade a infecções. Perda de fatores de

coagulação – complicações trombóticas. Síntese aumentada de lipoproteínas

no fígado, transporte anormal de lipídios circulantes e catabolismo diminuído.

Glomerulopatias que cursam com síndrome nefrótica são:

3.Glomerulonefrite membranosa

Patogenia: mediada por IC. Ação direta de C5b-C9, formando complexo de

ataque a membrananas células glomerulares epiteliais e mesangiais – injúria

na parede capilar.

Morfologia: Espessamento difuso e uniforme da parede capilar glomerular

devido ao acúmulo de depósitos eletrodensos de Ig, ao longo do lado

subepitelial da MBG, com destruição dos processos pediculares das células

epiteliais.

4. Glomerulonefrite de lesão mínima

Causa mais freqüente de síndrome nefrótica em crianças (pico de 2 a 6 anos).

Patogênese: Destruição difusa dos processos pediculares das células epiteliais

viscerais (podócitos), por perda de poliânions, nos glomérulos que aparecem

virtualmente normais na microscopia óptica.

Etiologia: disfunções imunológicas resultando na produção de uma citocina que

danifica as células epiteliais viscerais.

Morfologia: glomérulos e MBG aparentemente normais + lesão dos podócitos.

Destruição uniforme e difusa dos processos pediculares; substituídos por aro

de citoplasma com vacuolização, inchaço e hiperplasia dos vilos. Achatamento,

retração e dilatação dos processos pediculares. Nefrose lipóide: sobrecarga de

lipídios e proteínas nos túbulos proximais.

Clínica: Responde bem a terapia com corticosteróides (>90% dos casos);

reversão das alterações. Faz proteinúria altamente seletiva. Não há hematúria

e hipertensão. Em adultos pode estar associada a linfomas e leucemias.

Prognóstico excelente.

5. Glomeruloesclerose segmentar focal

Lesão focal porque não atinge todos os glomérulos, e segmentar porque não

atinge o glomérulo inteiro. A manifestação clinica se dá por proteinúria pesada.

Sinais clínicos: hematúria, TGF reduzida, hipertensão, proteinúria não seletiva,

fraca resposta a corticoides, importante progressão para doença renal crônica.

Ocorre degeneração e ruptura focal das células epiteliais viscerais. As

possíveis causas são citocinas circulantes e defeitos genéticos que afetam o

diafragma fenestrado.

Morfologia: as lesões inicialmente atingem os glomérulos justamedulares,

ocorre colapso das alças capilares, aumento da matriz, deposição de proteínas

plasmáticas na parede capilar (hialinose), podendo ocluir o lúmen, pode haver

também gotículas lipídicas e células espumosas. Na ME as áreas escleróticas

e não escleróticas mostram destruição difusa dos processos pediculares e

desnudamento da MBG.

Imunofluorescência: depósitos mesangiais de IgM e C3.

6. Glomerulonefrite membranoproliferativa

Apresenta alterações na MBG, proliferação de células glomerulares (no

mesângio e capilares) e infiltração leucocítica. Pode aparecer como hematúria

ou proteinúria em faixa não nefrótica, ou quadro nefrítico-nefrótico combinado,

ocorrem poucas remissões e tem um curso lento mas progressivo.

Patogenia: na GNMPI ocorre deposição de complexos nos glomérulos e

ativação da via clássica e da via alternativa do complemento. Na GNMPII

ocorrem anormalidades que sugerem a ativação da via alternativa, os

pacientes têm C3 serico diminuído e C4 e C1q normais.

Morfologia: MO não difere os dois tipos de GNMP, os glomérulos são grandes

e hipercelulares, podem haver crescentes, a MBG esta espessada, a parede

glomerular apresenta um contorno duplo devido à duplicação da MBG, dentro

dessas membranas há a deposição de elementos celulares mesangiais,

endoteliais ou lecocíticos.

Pielonefrite aguda

Inflamação supurativa aguda: infecção bact. e virais.

Morfologia: Inflamação supurativa intersticial em áreas, agregados

intratubulares de neutrófilos e necrose tubular. Em estágios iniciais: infiltração

neutrofílica limitada ao interstício.

Complicações: Necrose papilar, Pielonefrose, Abscesso perinéfrico.

Microscopia: atrofia tubular, fibrose intersticial e infiltrado linfocítico (2 bordas

irregulares com o parênquima preservado.

Cicatriz: inflamação, fibrose e deformação de cálice e pelve

Aspectos clínicos: Início súbito, dor no ângulo costovertebral, febre, MEG.

Disúria, maior freqüência, urgência, piúria. Grumos de leucócitos (neutrófilos)

formados nos túbulos.

Pielonefrite crônica

Inflamação túbulo-interst. crônica + cicatrização renal -> envolvimento

patológico dos cálices e da pelve.

Nefropatia de refluxo: forma mais comum da cicatrização da PN crônica;

crianças: envolvimento renal: sobreposição da ITU/ RVU congênito e refluxo

intrarrenal.

PN obstrutiva crônica: * infecções recorrentes sobrepostas nas lesões

obstrutivas -> ataques de inflamação renal e cicatrização

Morfologia: Rins irregularmente cicatrizados; bilat.: envolvimento assimétrico.

Cicatrizes grosseiras, nítidas e corticomedulares sobrepondo os cálices

dilatados, deformados; achatamento da papila. Microscopia: acomete túbulo +

interstício. Túbulos: atrofia em algumas áreas, hipertrofia e dilatação em outras.

Formação de grumos de colóide (tireoidização).

Quando tem hipertensão: arteriosclerose.

Aspectos clínicos: insidiosa ou manifestações de PN recorrentes . Bacteriúria

ausente nos estágios iniciais. Pode haver proteinúria e diminuição da

concentração tubular: poliúria e noctúria.

Nefroesclerose benigna

Patologia renal associada a esclerose das artérias renais e das pequenas

artérias. Resulta em isquemia focal do parênquima, e seus efeitos incluem a

glomeruloesclerose e a injuria túbulo-intersticial crônica, reduzindo assim a

massa renal funcional. A HAS e o DM auemntam a incidência e a gravidade

das lesões.

Patogenia: espessamento da artéria medial e da intima e deposição de hialina

nas arteríolas.

Morfologia: rins normais ou moderadamente reduzidos de tamanho. Superficies

corticais com granularidade fina e constante. Há estreitamento do lumem

causado pelo espesssamento e hialinização das paredes (arterioloesclerose

hialina). As artérias interlobulares e arqueadas sofrem lesão por hipertrofia

medial, reduplicação da lamina elástica e aumento de tecido miofibroblastico na

intima, o que causa estreitamento luminal.

Clínica: existem reduções no fluxo sanguineo renal, mas em geral a TGF é

normal. Pode causar leve proteinuria. Pacientes africanos ou com hipertensão

grave ou pessoas com doença subjacente tem maior risco de desenvolver

falência renal.

Hipertensão Maligna e Nefroesclerose Acelerada

A nefroesclerose maligna é a forma de doença renal associada a fase maligna

ou acelerada da hipertensão. É uma causa freqüente de morte por uremia em

indivíduos com escleroderma.

Patogenia: Permeabilidade aumentada dos pequenos vasos ao fibrinogênio.

Depois ocorre injuria endotelial, morte de células da parede vascular e

deposição plaquetaria. Isso leva ao aparecimento de necrose fibrinoide das

arteríolas, inchaço da intima vascular e trombose intravascular. Ocorre

hiperplasia do músculo liso da intima, resultando em arterioesclerose

hiperplásica (típica da hipertensão maligna). Os rins tornam-se isquêmicos. O

envolvimento das arteríolas aferentes renais interferem no sistema renina-

angiotensina e por este motivo os pacientes apresentam altos níveis de renina

plasmática. Ou seja, este conjunto de fatos contribuem para a elevação da

pressão sanguinea.

Morfologia: macroscopicamente o tamanho do rim depende da gravidade e

duração da doença e podem ter hemorragias petequiais, com uma aparência

peculiar de ‘picada de pulga’. Histologia: necrose fibrinóide das arteríolas e

espessamento da intima das arteríolas interlobulares, com aparência de bulbo

de cebola. As lesões arteriolares resultam em estreitamento dos lumens

vasculares, atrofia isquêmica e infarto distal dos vasos anormais.

Clínica: pressões sistólicas maiores que 200mmHg e diastólicas maiores que

120mmHg, papiledema, hemorragias retinais, encefalopatias, anormalidades

cardiovasculares e falência renal.

Doença renal policística autossômica dominante do adulto (DRPAD)

Distúrbio hereditário com múltiplos cistos expansivos de ambos os rins que por

fim destroem o parênquima renal e causam falência. A doença é

universalmente bilateral. Os cistos envolvem inicialmente algumas partes dos

néfrons, assim a função renal é retida até os 40-50 anos.

O principal processo patológico é nos rins, porém é uma doença sistêmica na

qual os cistos e outras anomalias também surgem em outros órgãos.

Patogenia: Uma ampla faixa de mutações diferentes em PKD1 e PKD2 foi

descrita.

Morfologia: Macro: rins aumentados bilateralmente, podendo ficar enormes.

Superfície externa parece uma massa de cistos de 3-4 cm de diâmetro, sem

parênquima entremeado. Micro: néfrons funcionais dispersados entre os cistos.

Cistos preenchidos com fluido claro e seroso ou com fluido hemorrágico, turvo,

de vermelho a marrom. Com aumento dos cistos eles podem passar pros

cálices e pra pelve produzindo defeitos de pressão.

Aspectos clínicos: Muitos pacientes são assintomáticos até a insuficiência renal

surgir. Hemorragia ou dilatação progressiva dos cistos podem causar dor.

Excreção de coágulos sanguíneos leva a cólica renal. Início insidioso de

hematúria, depois vem proteinúria, poliúria e hipertensão. Progressão mais

rápida em negros, homens e quando tem hipertensão.

Pacientes podem sobreviver por muitos anos com azotemia progredindo

lentamente para uremia.

Doença renal policística autossômica recessiva (infância) (DRPAR)

Geneticamente distinta da DRPAD. Pode ser classificada em perinatal,

neonatal (2 mais comuns), infantil e juvenil, criança jovem pode ir à falência

renal rapidamente.

Na maioria dos casos a doença é causada por mutações do gene PKHD1. O

gene codifica uma grande proteína nova, a fibrocistina, ele é altamente

expresso nos rins adultos e fetais e também no fígado e no pâncreas. A

fibrocistina é uma proteína integral de membrana com uma grande porção

extracelular, também foi localizada no cílio primário das células tubulares. A

função da fibrocistina é desconhecida, mas sua estrutura conformacional

putativa indica que ela pode ser um receptor de superfície celular com um

papel na diferenciação dos ductos coletores e biliares.

Morfologia: Macro: rins aumentados com aparência externa lisa, numerosos

cistos pequenos no córtex e na medula dando uma aparência esponjosa.

Canais alongados e dilatados nos ângulos retos com a superfície cortical,

substituindo a medula e o córtex. Micro: dilatação cilíndrica ou sacular de todos

os túbulos coletores.

Carcinoma de células claras

Origem: epitélio tubular.

Fatores de risco: tabagismo (2x risco), obesidade (principalmente em

mulheres), HAS, terapia de estrogênio ilimitada, exposição a amianto, produtos

de petróleo e metais pesados, falência renal crônica , doença cística adquirida

e esclerose tuberosa.

Tumor composto de células com citoplasma claro e granular, não são

papilares. 95% dos casos são esporádicos. Surgem mais provavelmente do

epitélio tubular proximal, geralmente solitário e unilateral. Podem ser massas

esféricas, tamanho variável, com tecido brilhante, amarelo (por acúmulo de

lipídios), cinza e branco, que distorce o contorno renal. Tem grandes áreas de

necrose isquêmica (opaca e branco acinzentada) e focos de descoloração

hemorrágica. Margens nítidas e confinadas a cápsula renal. Padrão de

crescimento varia de sólido a trabecular ou tubular. As células têm forma

poligonal arredondada e um citoplasma abundante claro ou granular, com

glicogênio e lipídios. Pode ter áreas císticas ou sólidas , a maioria é bem

diferenciada.

MORFOLOGIA: os carcinomas em geral podem surgem em qualquer lugar do

rim, mas afetam mais os pólos. Com o crescimento dos tumores eles podem se

projetar para o cálice e pelve renais e crescer pelo sistema coletor se

estendendo para o ureter, com tendência a invadir a veia renal, crescendo

como uma coluna sólida de células dentro dela (pode se estender até a VCI e o

lado direito do coração). Alterações sarcomatóides podem surgir em qualquer

tipo e são uma característica ameaçadora.

ASPECTOS CLÍNICOS: Dor costovertebral + massa palpável + hematúria:

características diagnósticas clássicas, mas presentes em apenas 10% dos

casos, a mais segura é a hematúria, que pode ser microscópica, retardando o

diagnóstico. Geralmente é diagnosticado quando em tamanho avançado, já

dando sintomas como febre, mal-estar, fraqueza e perda de peso. Tem muita

chance de dar metástase antes de dar sintomas ou sinal local, principalmente

em pulmões e ossos.

Tumor de Wilms

É um nefroblastoma, formado por estruturas primitivas. Possui relação com o

gene WT-1.

Precursores: Restos nefrogênicos (focos de células embrionários) e

nefroblastomastose (restos nefrogênico difuso/focal).

Clínica: Abaulamento, massa palpável, dor abdominal, hematúria, hipertensão

arterial, febre, anemia,

Morfologia: Macro: Unilateral, pode substituir boa parte do rim. Possui forma

ovóide, irregular. De aspecto lobulado com septos conjuntivos. Tem

consistência reduzida. Áreas de necrose e hemorragia.

Micro: padrão mesenquimal: cálulas indiferenciadas, pequenas, fusiformes,

citoplasma escasso, núcleo hipercorado. Células agrupadas em nódulos,

trabéculas. Com figuras de mitose. Pode ocorrer formação de túbulos renais

rudimentares – nefrogêse.

Padrão estromal: aspecto variado, mixóide ou conjuntivo. Com fibras colágenas

e fibroblastos, ossos, tecido adiposo...

Para avaliar prognóstico: extensão e intensidade da anaplasia ( mitoses

multipolares, nucleomegalia, hipercromasia), idade e estadiamento.

Estadiamento:

1 – Tumor ressecável restrito ao rim com cápsula renal intacta.

2 – Tumor infiltrado em torno do rim, mas ainda ressecável.

3 – Resíduo tumoral após ressecção, mas confinado ao abdome.

4 – Metástase hematológica.

5 – Envolvimento renal bilateral