tÍtulo resumo do resumo

TÍTULO DO RESUMO

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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

CURSO: INFECTOLOGIACONTEÚDO: ANA ELISA ALMEIDACURADORIA: FELIPE MAGALHÃES

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4 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

1 INTRODUÇÃOAs infecções do trato urinário (ITU) incluem:

■ cistite (bexiga/trato urinário inferior); ■ pielonefrite (rins/trato urinário superior).

Nas mulheres, a patogênese está muito associada à presença de uropatóge-nos da flora fecal no introito vaginal, que pode ascender até a bexiga (cistite) ou os rins pelos ureteres (pielonefrite). Alguns pacientes podem cursar com bacteriuria assintomática (em inglês, asymptomatic bacteriuria [ASB]), uma condição clínica tratável apenas em algumas situações.

2 BACTERIURIA ASSINTOMÁTICATrata-se da presença de bactérias na urina (100.000UFC/mL em amostra de urina ou 100UFC/mL em amostra de cateterismo), independentemente da presença de piuria e na ausência de sinais ou sintomas de ITU. Em mulheres, deve ser confirmada em duas uroculturas com intervalo de realização de cerca de duas semanas. Em homens, basta apenas uma urocultura positiva.

2.1 EpidemiologiaEm mulheres saudáveis, a taxa de ASB aumenta com o avanço da idade (cerca de 1% em meninas em idade escolar e mais de 20% em mulheres com mais de 80 anos). O quadro clínico também está relacionado à atividade sexual e ao diabetes melito (cerca de 8 a 14% das mulheres diabéticas cursam com ASB). Em homens jovens e adultos, a ASB é rara, e sua prevalência é de 6 a 15% naqueles com mais de 75 anos.

2.2 EtiologiaA microbiologia é semelhante à da cistite e da pielonefrite (como veremos adiante), porém as cepas são menos virulentas na ASB. Em gestantes, por exemplo, as enterobactérias são a principal etiologia: mais de 80% de Escherichia coli, seguida por outras cepas Gram-negativas (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus mirabilis). Das Gram-positivas, as mais comuns são Staphylococcus saprophyticus e Streptococcus agalactiae (estreptococos do grupo B).

5INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

2.2.1 Quem deve tratar bacteriuria assintomática?

A ASB deve ser rastreada e tratada em:

■ mulheres gestantes (vide tópico Bacteriuria assintomática em gestantes); ■ pacientes submetidos à intervenção urológica endoscópica com trauma

de mucosa – realizar urocultura antes do procedimento e prescrever terapia antimicrobiana direcionada em vez de terapia empírica; nesses pacientes, realizar um curso de curta duração (uma ou duas doses) em vez de terapia antimicrobiana mais prolongada; observação: a terapia antimicrobiana deve ser iniciada 30 a 60 minutos antes do procedimento.

Em relação a pacientes transplantados renais com menos de um mês do transplante, não há recomendação contra ou a favor de rastreio e tratamento da ASB, conforme diretriz da Infectious Diseases Society of America (IDSA). No entanto, já se sabe que o tratamento da ASB em receptores de transplante renal após um mês da cirurgia não é garantia de prevenção da pielonefrite ou rejeição do enxerto e provavelmente não melhora a sua função.

Em relação a pacientes com neutropenia de alto risco (contagem absoluta de neutrófilos <100 células/mm3 por sete dias ou mais após quimioterapia), não há recomendação a favor ou contra a triagem ou o tratamento da ASB.

São justificativas para não tratar os outros grupos populacionais:

■ história natural benigna – na grande maioria das populações de pacientes, a ASB não resulta em morbidade importante;

■ estudos não demonstraram benefícios do tratamento em adultos não gestantes, idosos, diabéticos, pacientes submetidos à cirurgia não uro-lógica, pacientes com cateteres vesicais de demora ou com lesão da medula espinhal;

■ efeitos adversos dos antibióticos – efeitos diretos, como toxicidade, intolerância ou risco de colite por Clostridium difficile, podem ocorrer, assim como resistência bacteriana.

2.2.2 Bacteriuria assintomática em gestantes

A ASB é associada ao aumento de morbidade perinatal (prematuridade e baixo peso ao nascer). Se não tratada, pode evoluir para pielonefrite.

Recomendações:

■ todas as mulheres gestantes devem ser rastreadas para ASB no início do pré-natal e do terceiro trimestre; em casos de aumento do risco de infecção (por exemplo, diabetes melito), considera-se rastreios mais frequentes;

■ todas as mulheres gestantes com ASB devem ser tratadas com antibióticos;


■ a escolha do antimicrobiano deve ser baseada no perfil de sensibilidade ao antibiótico e em sua segurança durante a gravidez;

■ as opções de tratamento recomendadas para ASB na gestação são amoxi-cilina, cefalexina, cefuroxima, fosfomicina e nitrofurantoína; a duração da terapia é de cinco dias para nitrofurantoína, sete dias para betalactâmicos ou dose única para fosfomicina;

■ a urocultura de controle deve ser realizada uma a duas semanas após o final do tratamento; caso seja positiva, a ASB deve ser tratada, conforme mencionado anteriormente;

■ a profilaxia antimicrobiana deve ser realizada após o segundo episódio de ASB ou, se houver história de ITU recorrente, após o primeiro episódio de ASB;

■ o antibiótico profilático pode ser usado no regime pós-coito em pacien-tes que têm ITU continuamente (na hora de dormir) ou relacionada à atividade sexual;

■ os antibióticos recomendados para profilaxia são nitrofurantoína (não usar após 37 semanas de gestação) e cefalexina.

3 CISTITEInfecção confinada à bexiga que não apresenta febre, dor no flanco, sen-sibilidade no ângulo costovertebral e outros sinais ou sintomas de doença sistêmica.

3.1 EpidemiologiaA cistite é mais comum em mulheres. A menor distância entre o ânus e a uretra e o menor comp rimento desta favorecem um maior risco de infecção em relação aos homens. Em mulheres saudáveis, os fatores de risco para cistite incluem:

■ relação sexual recente; ■ história prévia de ITU; ■ uso de anticoncepcionais de barreira com espermicida; ■ diabetes melito; ■ anormalidades estruturais ou funcionais do trato urinário.

3.2 MicrobiologiaO E. coli é o principal agente etiológico da cistite. Outras bactérias Entero-bacteriaceae (como Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis) e Staphylococcus saprophyticus podem causar a infecção.

Em pacientes com exposição recente a unidades de saúde ou antimicrobianos, outras bactérias podem ser identificadas como agentes etiológicos, como


bacilos Gram-negativos (por exemplo, Pseudomonas spp.), Enterococcus spp. e Staphylococcus spp.

3.3 Manifestações clínicasAs manifestações clássicas da cistite são disuria, aumento da frequência urinária, urgência urinária, dor suprapúbica e hematuria. Importante salientar que urina turva ou com mau cheiro pode estar associada à infecção, porém não há benefício em tratar ITU em pacientes só com essas queixas, uma vez que a cor e o odor da urina são influenciados por fatores como ingestão de alimentos, desidratação e outros, características presentes em contexto de infecção ou não.

3.4 DiagnósticoQuando pensar em cistite?

A grande maioria dos diagnósticos de cistite ocorre por meio das manifes-tações clínicas, que apresentam alta sensibilidade e especificidade.

A urocultura é o exame padrão-ouro no diagnóstico, mas sua realização só é indicada em mulheres gestantes e em caso de suspeita de pielonefrite aguda, infecção recorrente, sintomas atípicos, falência terapêutica (sem melhora clínica após 48h de tratamento) e ITU recorrente dentro de quatro semanas do fim do tratamento. Diagnóstico diferencial: uretrite, vulvovaginite, herpes genital, irritação/alergia na vulva.

3.5 TratamentoPara pacientes sintomáticos, o uso de fenazopiridina (muito conhecida co-mercialmente como Pyridium), na dose de 200mg por 2 a 3 dias a cada 8 horas, pode aliviar a disuria.

3.5.1 Tratamento antimicrobiano

A escolha do antibiótico deve ser baseada na epidemiologia e na suscetibi-lidade local. A nitrofurantoína (100mg por 5 a 7 dias a cada 6 horas) é ativa contra E. coli, Enterococcus spp., S. aureus, S. saprophyticus e S. agalactiae. As bactérias Proteus spp. e Pseudomonas spp. são intrinsecamente resistentes à nitrofurantoína.

A fosfomicina (3g, dose única) é ativa contra E. coli — inclusive betalactamases de espectro estendido (em inglês, extended-spectrum beta-lactamases [ESBL]), Enterococcus spp., S. aureus e S. epidermidis. *Antibioticoterapia de segunda linha: cefuroxima e amoxicilina + clavulanato.


As fluoroquinolonas não são recomendadas em cistite não complicada devido à suscetibilidade reduzida do uropatógeno e ao desenvolvimento de resistência bacteriana. Além disso, as quinolonas estão relacionadas a efeitos colaterais como tendinite/ruptura de tendão, fraqueza muscular, neuropatia periférica, disfunção autonômica e cognitiva, convulsões, de-mência, distúrbios psiquiátricos, ruptura de aneurisma de aorta, arritmias e hipo ou hiperglicemias. Assim, indica-se utilizá-las somente quando não houver outra opção disponível. Após a cura da cistite, não há necessidade de realizar urocultura, exceto em gestantes.

3.6 Cistite em gestantes ■ diagnósticos clínico; ■ tratamento antimicrobiano: fosfomicina e nitrofurantoína; ■ alternativas: amoxicilina + clavulanato e cefuroxima.

A urocultura deve ser realizada antes do início do antibiótico e uma a duas semanas após o fim do tratamento. Em caso de disuria grave, o Pyridium (ca-tegoria de risco B da Food and Drug Administration [FDA]) pode ser utilizado.

3.7 Infecção recorrente do trato urinárioDefinida como três episódios de ITU em um ano ou dois episódios em seis meses.

Fatores de risco:

■ pré-menopausa – relação sexual, uso de espermicida, novo parceiro sexual, história materna de ITU ou história de ITU na infância;

■ pós-menopausa – história de ITU antes da menopausa, incontinência urinária, atrofia vaginal (deficiência de estrógeno), volume residual pós--micção, cateterismo urinário e deterioração do estado funcional em idosos institucionalizados;

■ etiologia – maior prevalência de agentes não E. coli e de uropatógenos resistentes;

■ tratamento – fosfomicina ou nitrofurantoína como primeira escolha. Infec-ções por bactéria resistente devem ser tratadas com antibiótico venoso.

Profilaxia:

■ medidas comportamentais – fazer limpeza da frente para trás após a defecação; ingerir fluidos; não adiar a micção; realizar micção pós-coito; evitar duchas vaginais; não usar roupas apertadas, principalmente íntimas;

■ profilaxia não antimicrobiana – estrógeno vaginal para mulheres me-nopausadas (aplicação diária de creme vaginal estriol 1mg/g por duas semanas; após, duas aplicações por semana);


■ profilaxia antimicrobiana – após a discussão dos riscos e dos benefícios, a profilaxia com fosfomicina ou nitrofurantoína pode ser oferecida em um período contínuo ou pós-coital por seis meses a um ano.

4 PIELONEFRITEInflamação do rim e da pelve renal.

4.1 PatogêneseAscensão das bactérias do meato uretral até os rins ou acometimento dos rins devido à bacteremia.

4.2 EtiologiaA bactéria E. coli é a causa mais frequente de ITU agudas, principalmente em mulheres jovens saudáveis. Outros patógenos são Enterobacteriaceae (como Klebsiella spp. e Proteus spp.), Pseudomonas spp. (mais comum em pacientes expostos a cuidados de saúde), Enterococcus spp. e Staphylococcus spp. — S. aureus sensível à meticilina (em inglês, methicillin-susceptible Staphylococcus aureus [MSSA] e S. aureus resistente à meticilina (em inglês, methicillin-resistant Staphylococcus aureus [MRSA]).

A resistência antimicrobiana emergente é atribuível em grande parte à pro-pagação da epidemia de clones de E. coli do tipo ST131.

4.2.1 Manifestações clínicas

Os sintomas mais frequentes são febre, calafrios, dor no flanco, sensibilidade no ângulo costovertebral e náuseas e vômitos. Podem ocorrer sintomas de cistite associada, como disúria, aumento da frequência urinária, dor supra-púbica e hematúria. A piúria também é comum na maioria dos pacientes.

A pielonefrite aguda também pode ser complicada pela progressão da ITU su-perior para abscesso corticomedular renal, abscesso perinefrético, pielonefrite enfisematosa ou necrose papilar. Os fatores de risco para tais complicações incluem obstrução do trato urinário e diabetes melito (particularmente na pielonefrite enfisematosa e na necrose papilar).

4.3 DiagnósticoDiagnóstico presuntivo: clínica e sumário de urina com piúria e/ou ASB.

A urocultura é o principal teste diagnóstico para confirmar a infecção.


Exames de imagem para identificação de obstrução, abscesso ou infecção necrotizante são indicados em paciente em sepse ou choque séptico com suspeita ou diagnóstico prévio de urolitíase, clearance de creatinina menor que 40mL/min, piora clínica ou não melhora clínica após 24 a 48h de tratamento.

A ultrassonografia é mais sensível para diagnosticar hidronefrose, além de ser financeiramente mais acessível.

A tomografia computadorizada (TC) é mais sensível para o diagnóstico de abscesso, inflamação ou formação gasosa. Para identificação de nefrolitíase, deve-se optar por TC sem contraste.

Diagnóstico diferencial: colecistite aguda, apendicite, urolitíase, trombose da veia renal, doença inflamatória pélvica e prostatite.

4.4 Tratamento

4.4.1 Tratamento de suporte

■ Para pacientes sintomáticos: analgésicos, antipiréticos e antieméticos. ■ Para pacientes com sepse ou choque séptico: reposição volêmica (crista-

loide 30mL/kg em horas; associar vasopressores, se necessário).

4.4.2 Terapia antimicrobiana inicial

■ Importante lembrar de coletar urocultura com antibiograma antes do início do tratamento empírico;

■ para prescrição de tratamento empírico, atentar para resistência bacte-riana, fatores de risco do paciente para esta e dados epidemiológicos;

■ sulfametoxazol + trimetoprima (SMZ-TMP) e quinolonas têm uma ex-celente penetração renal e, quando há suscetibilidade bacteriana, são altamente eficazes. Porém, a prevalência de resistência do SMZ-TMP e das quinolonas entre cepas de E. coli excede 10% na maioria das pes-quisas. Logo, a monoterapia empírica com SMZ-TMP ou quinolonas em pacientes mais graves não é recomendada. Para pacientes com doença leve previamente saudáveis, o tratamento empírico com tais drogas pode ser indicado em conjunto com uma dose suplementar de um agente pa-renteral de espectro mais amplo e de longa duração (p. ex., ceftriaxona, gentamicina, amicacina ou ertapenem).

Opções terapêuticas para condução ambulatorial: levofloxacina 750mg/dia por cinco dias; ciprofloxacino 500mg por sete dias de 12 em 12h; SMZ-TMP 800/160mg por 14 dias de 12 em 12h + ceftriaxona 1g ou amicacina 15 a 20mg/kg ou ertapenem 1g como dose suplementar no início do tratamento.


Para pacientes graves, em sepse ou com bacteremia, indica-se internação e tratamento com antimicrobiano venoso, como ceftriaxona 1 a 2g/dia por 7 a 10 dias ou amicacina 15 a 20mg/kg/dia por 7 a 10 dias ou meropenem 1g por 7 a 10 dias de 8 em 8h (se houver possibilidade de bactéria multirresistente).

5 PROSTATITE

5.1 Prostatite agudaSintomas urogenitais agudos com evidência de infecção bacteriana da próstata.

5.2 PatogêneseAs bactérias migram da uretra ou da bexiga para a próstata por meio dos ductos prostáticos. Também pode ser ocasionada por inoculação direta após biópsia transretal da próstata e manipulações transuretrais (p. ex., cateteri-zação e cistoscopia).

5.2.1 Fatores de risco

■ Anomalias funcionais ou anatômicas podem predispor outras infecções urogenitais e, consequentemente, aumentar o risco de prostatite;

■ instrumentação urogenital como cateterismo vesical de demora crônico, cateterismo vesical intermitente e biópsia da próstata;

■ infecção por vírus da imunodeficiência humana (em inglês, human immu-nodeficiency virus [HIV]).

5.2.2 Microbiologia

As bactérias Gram-negativas são predominantes, especialmente com Ente-robacteriaceae (E. coli é a principal etiologia, seguida de Proteus spp.).

Os cocos Gram-positivos como S. aureus, S. agalactiae e Enterococcus spp. também podem causar prostatite bacteriana aguda.

Em pacientes com HIV, além da etiologia mencionada, podem ocorrer outros patógenos como Salmonella typhi e Neisseria gonorrhoeae.

A infecção recorrente após o término da terapia é geralmente causada pelo mesmo organismo que encontrado na infecção original.



O paciente pode cursar com febre, calafrios, mal-estar, mialgia, disúria, sinto-mas urinários irritativos (frequência, urgência, incontinência), dor pélvica ou perineal e urina turva. Também há relato de dor na ponta do pênis. O inchaço da próstata com inflamação aguda pode causar sintomas de esvaziamento que vão desde gotejamento e hesitação até retenção urinária aguda.

Ao toque retal, a próstata pode estar enrijecida, edemaciada e muito sensível.

Os exames laboratoriais podem evidenciar leucocitose, piúria, ASB, veloci-dade de hemossedimentação (VHS) e reação em cadeia da polimerase (em inglês, polymerase chain reaction [PCR]) aumentados, assim como aumento do antígeno prostático específico (em inglês, prostatic-specific antigen [PSA]). Alguns pacientes podem cursar com hemocultura positiva.

Complicações: bacteremia, epididimite, prostatite bacteriana crônica, absces-sos prostáticos e infecção metastática. Pacientes com doença valvar podem cursar com endocardite.

5.2.4 Diagnóstico

Clínica e exame físico sugestivos + Gram da urina e urocultura para identi-ficação do patógeno.

*Exames de imagem geralmente não são indicados, exceto em caso de suspeita de abscesso prostático.

Diagnóstico diferencial: cistite ou outras ITU, uretrite e epididimite.

5.2.5 Tratamento

A terapia empírica deve cobrir germes Gram-negativos, ter boa penetração prostática e ser compatível com o padrão de suscetibilidade bacteriana do local. Opções terapêuticas para via oral (VO) são SMZ-TMP 800/160mg por 12 horas ou fluoroquinolona (ciprofloxacino 500mg de 12 em 12h ou levofloxacina 500mg/dia).

Pacientes internados podem fazer uso de levofloxacina ou ciprofloxacino via intravenosa (IV) com ou sem associação de um aminoglicosídeo (gentamicina 5mg/kg). Também é possível utilizar um betalactâmico (p. ex., ceftriaxona) com ou sem associação de um aminoglicosídeo.

Se a realização do Gram e a identificação de cocos Gram-positivos em cadeia forem possíveis, sugere-se prescrever amoxicilina ou ampicilina para cobertura de Enterococcus não faecium. Se a identificação de cocos Gram-


-positivos aglomerados ocorrer, indica-se realizar cobertura para S. aureus ou Staphylococcus coagulase negativa com cefalexina VO ou cefazolina IV.

A nitrofurantoína é evitada devido à preocupação com a penetração tecidual insuficiente e ao risco de efeitos adversos por uso prolongado.

5.3 Prostatite crônicaSintomas urogenitais crônicos ou recorrentes com evidência de infecção bacteriana da próstata.

5.3.1 Patogênese

A mesma da prostatite aguda. A prostatite crônica pode ser uma complicação da prostatite aguda após tratamento inadequado e/ou muito curto.

5.3.2 Microbiologia

O principal agente etiológico da prostatite crônica é a E. coli (75 a 80% dos casos). Outros organismos Gram-negativos como Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis e Pseudomonas aeruginosa também são relatados como agentes etiológicos. Bactérias Gram-positivas como S. aureus e S. agalactiae são patógenos ocasionais. Fungos ou Mycobacterium tuberculosis são agen-tes etiológicos raros, podendo ocorrer com maior frequência em pacientes imunossupressos.


O paciente pode cursar com sintomas de ITU recorrente, como aumento da frequência urinária, disúria, desconforto perianal e febre baixa. Outros sintomas podem incluir dor (no períneo, no abdome inferior, nos testículos, no pênis e na ejaculação), irritação da bexiga, obstrução da saída desta e, às vezes, sangue no sêmen. A disfunção sexual pode acompanhar a prostatite crônica.

No exame físico, o toque retal costuma ser normal, mas podem ocorrer hipertrofia prostática, aumento da sensibilidade, edema e nodularidade.

5.3.4 Diagnóstico

O diagnóstico padrão-ouro é a cultura do fluido prostático (pós-massagem prostática) comparada a uroculturas (pré-massagem prostática). Entretanto, poucos profissionais realizam esse teste, o que faz a prostatite crônica ser muitas vezes diagnosticada presuntivamente e tratada empiricamente em


homens com sintomas urogenitais crônicos (p. ex., por mais de três meses) ou recorrentes.

5.3.5 Tratamento

Antibioticoterapia:

■ episódio inicial – quinolonas (ciprofloxacino 500mg de 12 em 12h ou levofloxacina 500mg/dia) por quatro a seis semanas (em caso de intole-rância, contraindicação ou resistência bacteriana, prescrever antibiótico conforme suscetibilidade. Uma alternativa é o SMZ-TMP);

■ recorrências – quinolonas, caso não haja suspeita ou detecção de um organismo resistente. Diante de efeitos colaterais por uso prolongado destas, o SMZ-TMP é uma alternativa terapêutica.

A fosfomicina pode ser uma opção potencial para o tratamento da prostatite Gram-negativa multirresistente, uma vez que a droga atingiu concentrações intraprostáticas razoáveis em um estudo após uma dose oral única de 3g e tem apresentado êxito em relatos de caso, mas dados adicionais são necessários.

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5. Meyerier, A. Acute bacterial prostatitis. Uptodate. Link disponível em: https://www.uptodate.com/contents/acute--bacterial-prostatitisssearch-prostatite&source-search_result&selectedTitle-1~69&usage_type-default&display_rank-1.

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