resumo - estudo geral: home · hormonas triiodotironina (t3) e tetraiodotironina (t4 ou tiroxina)....
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RESUMO
Existem inúmeras mudanças a nível da função tiroideia que surgem com o
envelhecimento. A velocidade com que estas ocorrem vai depender de fatores genéticos,
comorbilidades, efeitos socio-económicos, estilo de vida, raça e ainda fatores ambientais.
Dados epidemiológicos recentes indicam que a incidência da disfunção tiroideia pode estar a
aumentar no idoso. Desta forma, torna-se importante conhecer as mudanças próprias do
envelhecimento e saber distinguir verdadeiras doenças orgânicas de alterações fisiológicas,
uma vez que as últimas não vão necessitar de intervenção terapêutica. Estas duas situações
podem facilmente ser confundidas porque os sinais e sintomas próprios da doença tiroideia
são menos marcados nos idosos. Numa sociedade cada vez mais envelhecida, torna-se
imperativo o desenvolvimento de investigação que vise a obtenção de conhecimento mais
extenso sobre a abordagem do idoso com variação dos valores da hormona estimuladora da
tiroide (TSH) fora dos limites de normalidade para um diagnóstico mais precoce e tratamento
atempado.
Este trabalho é uma revisão sistemática da literatura, cujo objetivo é clarificar
essencialmente as mudanças da função da glândula tiroideia com o envelhecimento, com
ênfase nas variações dos valores de referência da TSH, da tiroxina (T4), triiodotironina (T3) e
do metabolito inativo T3 reverso (rT3), no diagnóstico clínico e laboratorial da disfunção
tiroideia no idoso e no subsequente tratamento otimizado da mesma.
Para esta revisão realizou-se uma pesquisa bibliográfica baseada, maioritariamente,
nas fontes médicas Pubmed (NCBI) e Medical Literature Analysis and Retrieval System on-
line (MEDLINE), Scientific Electronic Library Online (SciELO), que incluiu artigos
científicos de investigação, artigos de revisão, livros de texto e websites de referência. Apesar
do elevado número de estudos realizados recentemente, muitos não permitem uma
2
interpretação clara dos dados obtidos, uma vez que existem fatores difíceis de controlar na
população em estudo, como por exemplo a variação da ingestão diária de iodo, a desnutrição,
a polimedicação ou outras patologias próprias do envelhecimento. Os resultados alcançados
pelos estudos revistos sugerem que a disfunção tiroideia, se não tratada, está associada a um
aumento significativo de complicações ou, no caso do hipertiroidismo, morte.
Mais estudos serão necessários para fazer avançar a nossa compreensão sobre as
mudanças da função tiroideia com o envelhecimento, uma vez que a melhoria do
conhecimento e consequente tratamento atempado, quando indicado, permitirá melhorar a
qualidade de vida e a longevidade do idoso.
PALAVRAS-CHAVE: Disfunção Tiroideia, Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, Idoso,
Valores de Referência da TSH, Euthyroid sick syndrome, Síndrome T3 baixa
ABSTRACT
There are a lot of changes at thyroid function level that occur with aging. The speed
which they occur will depend on genetic factors, co-morbidities, social-economic factors,
lifestyle, race and even environmental factors. Recent epidemiological data indicate that the
incidence of thyroid dysfunction may be increasing in the elderly. Thus, it is important to
know changes that affect aging, in order to distinguish organic diseases from physiological
changes, since the physiological changes will not require therapeutic intervention. These two
situations can easily be confounded because the signs and symptoms of thyroid disease are
less marked in the elderly. On an increasingly aging society, it is imperative to develop
research in order to obtain more extensive knowledge of how to approach the elderly with
thyroid stimulating hormone (TSH) values out of the normal range, to allow early diagnosis
and treatment.
3
This study is a systematic review of the literature, which aims to clarify essentially the
changes of the function of thyroid gland related to aging, with emphasis on variations of
reference values of the TSH, thyroxine (T4), triiodothyronine (T3) and the reverse inactive
metabolite T3 (rT3). This knowledge will enable a prompt clinical and laboratory diagnosis of
thyroid dysfunction in the elderly, as well as subsequent optimized treatment.For this review
it was done a literature search based mainly in the medical sources Pubmed (NCBI) and
Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Scientific Electronic
Library Online (SciELO), which included scientific research papers, articles review,
textbooks and reference websites.
Despite the large number of recent studies, many of them do not allow a clear
interpretation of the data obtained, due to factors that are difficult to control in this
population, such as the variation of the daily intake of iodine, malnutrition, several drugs or
other own pathologies of aging. The results achieved by the reviewed studies suggest that
thyroid dysfunction, if untreated, is associated with a significant increase of complications or,
in the case of hyperthyroidism, death.
More studies will be needed to advance in our knowledge of changes in thyroid
function with aging, since the improvement of knowledge and subsequent early treatment,
when indicated, will improve the quality of life and longevity of the elderly.
KEY-WORDS: Thyroid Dysfunction, Hyperthyroidism, Hypothyroidism, Elderly, TSH
Reference Ranges, Euthyroid sick syndrome, Low T3 Syndrome
4
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ................................................................................................................................ 7
MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................................................... 10
RESULTADOS E DISCUSSÃO ........................................................................................................ 12
Mudanças na anatomia e fisiologia com o envelhecimento............................................. 12
Importância do iodo .......................................................................................................... 13
Problemas na determinação da TSH no idoso .................................................................. 16
1. Fatores que influenciam os valores da TSH ........................................................ 20
2.Valores de referência da TSH ............................................................................... 23
Patologia tiroideia no idoso ............................................................................................. 29
1.Hipotiroidismo Clínico .................................................................................................... 29
2.Hipotiroidismo Subclínico .............................................................................................. 36
3.Hipertiroidismo Clínico................................................................................................... 41
4.Hipertiroidismo Subclínico ............................................................................................. 49
CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 55
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................................... 60
5
ABREVIATURAS E SIGLAS
D1 desiodinase 1
D2 desiodinase 2
DGS Direção Geral de Saúde
DIT diiodotirosina
HTs hormonas da tiroide
HTT eixo hipotálamo-hipófise-tiroide
LDL lipoproteína de baixa densidade
L-tiroxina levotiroxina
MIT monoiodotirosina
NIS proteína co-transportadora de sódio e iodo (“natrium-iodine symporter”)
rT3 metabolito inativo de T3 (T3 reverso)
T3 triiodotironina
T3l T3 livre
T4 tiroxina
T4l T4 livre
TBG globulina ligadora de tiroxina
Tg tiroglobulina
Anti-Tg anticorpo anti-tiroglobulina
TPO tireoperoxidase
6
Anti-TPO anticorpo anti-tiroperoxidase
TRAb anticorpo anti-recetor da TSH
TRH hormona libertadora da tireotropina
TSH hormona estimuladora da tiroide
7
INTRODUÇÃO
A tiroide é uma das maiores glândulas endócrinas, cuja principal função é produzir as
hormonas triiodotironina (T3) e tetraiodotironina (T4 ou tiroxina). Estas hormonas são
essenciais para a regulação do consumo energético, crescimento, desenvolvimento e
maturação de vários órgãos. Para a produção destas hormonas é necessário que haja um
funcionamento, desenvolvimento e regulação ajustados às necessidades e ainda uma ingestão
diária de iodo adequada.
O envelhecimento populacional tem sido associado a alterações da função tiroideia e
também a variações nos valores de referência dos parâmetros avaliados. Além de alterações a
nível da anatomia e fisiologia, vários estudos mostraram uma variação dos níveis da
concentração da hormona estimuladora da tiroide (TSH) e de T3 livre (T3l) com a idade,
enquanto que os níveis de T4 livre (T4l) permaneceram inalterados. Por sua vez, os níveis de
T3 reverso (rT3) parecem aumentar com a idade. (1) O diagnóstico clínico das múltiplas
patologias da tiroide torna-se cada vez mais difícil com o avançar da idade, devido à baixa
especificidade de sinais e sintomas característicos da própria doença. (2) Desta forma, o
estudo analítico assume um papel fulcral no correto diagnóstico e seguimento destas
patologias, sendo essencial realizar uma correta interpretação dos resultados obtidos. A todas
estas dificuldades acresce ainda o facto da apresentação e diagnóstico das formas subclínicas
de disfunção tiroideia depender muitas vezes, e quase exclusivamente, de testes analíticos.
Algumas situações frequentes no idoso, como a presença de comorbilidades, a
desnutrição ou até mesmo a polimedicação, podem levar a uma interpretação errada dos
valores dos testes da função tiroideia, uma vez que também estes podem causar variações
semelhantes, mesmo quando a doença tiroideia está ausente. Por este motivo, o seu
diagnóstico e tratamento torna-se cada vez mais difícil e mais tardio. (3)
8
A grande maioria dos doentes com diagnóstico de hipertiroidismo apresenta
hipertensão sistólica e diminuição da pressão diastólica e, consequentemente, aumento da
pressão de pulso. (4) Também foi demonstrada uma associação direta e independente entre a
função tiroideia e a espessura da íntima-média da carótida, o que poderá de certa forma
refletir uma resposta adaptativa dos vasos ao stresse hemodinâmico induzido pelo aumento da
frequência cardíaca e da pressão de pulso na presença de hipertiroidismo. (5) Por outro lado,
doentes com hipotiroidismo surgem associados a fatores de risco cardiovascular, dos quais se
salienta o aumento marcado das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e hipertensão arterial
(principalmente diastólica). (6). No entanto, doentes com diagnóstico de hipotiroidismo
subclínico apresentam tempos de tampão plaquetário prolongados, o que poderá constituir um
fator protetor contra o desenvolvimento de aterosclerose (7), patologia esta tão frequente no
idoso. Por esse motivo, os níveis elevados da TSH no idoso podem estar associados a um
aumento da sua longevidade. (8) Outro estudo retrospetivo mostrou que doentes com acidente
vascular cerebral (AVC) agudo, que surgiam à admissão com níveis da TSH ≥10µUI/L,
apresentaram menor gravidade e melhor prognóstico, provavelmente explicado pela
diminuição de resposta ao stresse induzida pelo hipotiroidismo. (9)
Perante todo este quadro de incerteza, torna-se importante esclarecer a associação dos
valores da TSH com os diferentes quadros clínicos que o idoso pode apresentar. Mas mais
importante que saber tratar, é saber identificar e distinguir as diferentes situações e agir em
conformidade, para decidir se se deve prosseguir com uma terapêutica individualizada ou
apenas com o controlo periódico.
Assim, os objetivos principais desta revisão de literatura consistem em conhecer a
prevalência da disfunção tiroideia no idoso, conhecer as alterações fisiológicas e patológicas
que decorrem da patologia tiroideia e procurar estabelecer para cada uma delas um
diagnóstico clínico e laboratorial e consequente tratamento adequado e individualizado para
9
cada doente. Nesta faixa etária são muitas as comorbilidades associadas, e por isso as medidas
terapêuticas devem ser instituídas com alguma precaução.
10
MATERIAL E MÉTODOS
Para a realização da presente revisão de literatura foi feita uma pesquisa baseada a
partir de livros de texto, artigos científicos de investigação, artigos de revisão e websites de
referência, acerca do presente tema.
No que concerne à pesquisa eletrónica, esta foi realizada nas bases de dados Pubmed
(NCBI) e Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (MEDLINE), Scientific
Electronic Library Online (SciELO), considerando ainda outra literatura relevante. Foram
obtidas 133 entradas após pesquisa inicial (Figura 1), utilizando várias combinações das
seguintes palavras-chave: “Thyroid Dysfunction”, “Hyperthyroidism”, “Hypothyroidism”,
“Subclinical Thyroid Dysfunction”, “Elderly”, “TSH Reference Ranges” e “Euthyroid Sick
Syndrome”. Os abstract foram selecionados de acordo com o ano (publicado entre o ano de
2000 e 2015), língua da publicação (inglês e português) e adequação do título para o trabalho
em questão. Neste momento de pesquisa foram eliminados todos os artigos referentes a
adultos jovens, o que permitiu, no total, a exclusão de 86 artigos (Figura 1). Os restantes
foram lidos em versão integral e utilizados ao longo desta revisão, de acordo com o tipo de
publicação (artigo de revisão vs meta-análise vs ensaio clínico) e a relevância da informação
para o trabalho. Foram também selecionados artigos referenciados na bibliografia das
publicações originalmente escolhidas as quais, apesar de não reunirem todos os critérios de
inclusão, demonstraram relevância para o desenvolvimento do tema proposto, o que permitiu
incluir mais 24 artigos (Figura 1). Adicionalmente, foram consultados dois livros com
informação importante no âmbito de Endocrinologia e também Geriatria, como é o caso do
“Harrison’s Principles of Internal Medicine 19th” e “Geriatria Fundamental”. Por fim, a
informação disponibilizada por alguns websites, como a Organização Mundial de Saúde,
Núcleo de Endocrinologia, Diabetes e Obesidade e American Thyroid Association, foi
também utilizada, perfazendo um total de 67 referências a citar.
11
Figura 1 - Diagrama de fluxo acerca da inclusão dos artigos de investigação científica e artigos de revisão.
133 abstratcs da Pubmed, Medical
Literature Analysis and Retrieval System on-
line e Scientific Electronic Library Online 86 artigos foram
excluídos após revisão
dos abstracts
47 artigos selecionados
Total de 71 artigos
24 artigos foram,
adicionados por pesquisa
manual de referências
cruzadas
12
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Mudanças na anatomia e fisiologia com o envelhecimento
O conceito e a idade a partir da qual o indivíduo é considerado idoso pode variar de
autor para autor. Para esta revisão de literatura, define-se idoso como uma diminuição da
integridade fisiológica, que leva a uma lenta e progressiva perda de função e aumento da
vulnerabilidade, com início por volta dos 65 anos e que se prolonga até ao fim de vida. (10)
A tiroide é uma glândula endócrina situada na parte anterior da base do pescoço,
abaixo da proeminência laríngea e anterior à traqueia, mede cerca de 5 centímetros e pesa
aproximadamente 15 a 20 gramas. Com o avançar da idade, a tiroide tem tendência a tornar-se
progressivamente mais fibrosada e atrófica (3) levando à diminuição do seu volume o que,
por conseguinte, torna a palpação mais difícil ao exame físico. O aumento da prevalência dos
anticorpos com a idade, que pode atingir até cerca de 20% das mulheres com mais de 65 anos,
pode ser parcialmente responsável pelas mudanças anatómicas observadas com a idade. (3)
A principal função da tiroide é a produção de duas hormonas e a sua libertação para a
circulação sanguínea: a T3 e a T4. Estas duas hormonas intervêm na diferenciação celular
durante o desenvolvimento e na manutenção da homeostase termogénica e metabólica.
Para uma melhor compreensão do mecanismo fisiológico das hormonas da tiroide, é
essencial perceber como funciona o eixo hipotálamo-hipófise-tiroide (HHT). A hipófise está
dividida em duas partes: uma anterior (adeno-hipófise) que regula alguns órgãos endócrinos, e
uma posterior (neuro-hipófise) que regula outras hormonas (ocitocina e hormona
antidiurética). A regulação da síntese das hormonas tiroideias funciona através de um
mecanismo de retrocontrolo negativo que envolve interações recíprocas entre a tiroide e os
níveis das hormonas circulantes. (11) Este retrocontrolo negativo é feito pelo HHT, em que a
produção das hormonas da tiroide (HTs) é induzida pela TSH, segregada pela hipófise
13
anterior. (3) Assim, um aumento das mesmas irá inibir a secreção da TSH, principalmente de
forma indireta, ao inibir a libertação de hormona libertadora de tireotropina (TRH) pelo
hipotálamo. (11) As principais alterações da glândula da tiroide relacionadas com a idade são:
variação de volume, elevação fisiológica da TSH com a idade principalmente no género
feminino, assim como um aumento da prevalência dos anticorpos antitiroideus. (10) A T4
(frações total e livre) não sofre alterações significativas com a idade e a T3 habitualmente
mantem-se constante ou sofre uma diminuição devido à atividade reduzida da 5”-desiodinase
ou pela presença de outras doenças associadas. (10)
Importância do iodo
A função da tiroide é produzir a quantidade de HTs necessária para suprimir a
demanda dos tecidos periféricos. O iodo é um constituinte fundamental para todo este
processo e como o corpo não tem capacidade de o produzir, a sua ingestão diária será
essencial para uma produção adequada de HTs. A primeira etapa deste processo é a captação
de iodo da circulação, mediado pela proteína co-transportadora de sódio e iodo (“natrium-
iodine symporter” [NIS]), expressa na membrana basolateral das células foliculares da
tiroide. (12) Depois de entrar nas células foliculares, o iodo é transportado até à membrana
apical e daí para o colóide onde é oxidado pela tireoperoxidase (TPO). O iodo encontra-se na
glândula tiroideia unido à tiroglobulina (Tg), uma glicoproteína que serve de base para a
síntese das HTs. O iodo liga-se aos anéis fenólicos dos resíduos da Tg, percursores das HTs,
para dar origem às iodotirosinas: monoiodotirosina (MIT) e diiodotirosina (DIT). A TPO
catalisa a ligação de duas moléculas de DIT e MIT com consequente formação de T3 e T4.
Dentro de determinados limites, a tiroide tem a capacidade de manter a síntese e secreção das
HTs quando a disponibilidade de iodo é pouca ou mesmo quando é excessiva (13) porque o
transporte de iodo é altamente adaptado às variações da sua ingestão: baixos valores de iodo
14
fazem aumentar a quantidade de NIS e estimulam a captação, enquanto que valores mais altos
de iodo suprimem a expressão e captação de NIS. (12) Uma vez que é um elemento
fundamental para a síntese das HTs, a captação do iodo é um bom indicador da função
tiroideia. (14)
Uma deficiência de iodo ou a sua baixa disponibilidade resultam num aumento da
secreção da TSH, crescimento anormal da glândula tiroideia e consequente aparecimento de
bócio e ativação de mecanismos que permitem o aprisionamento do iodo na tiroide. (13) A
deficiência de iodo é uma das causas mais comuns de hipotiroidismo em todo o mundo. No
entanto, não é tão prevalente na América do Norte devido à iodação do sal utilizado na
alimentação diária. Na década de 90, 28.9% da população mundial tinha um risco acrescido
de deficiência de iodo na sua alimentação. (15) A ingestão diária de iodo atinge valores mais
baixos no idoso quando comparado com os adultos jovens devido à restrição de sal na dieta e
diminuição da sua absorção. (3) A introdução do sal iodado na alimentação diária de
populações onde existia carência de iodo praticamente eliminou o bócio causado por esta
deficiência. (16) No entanto, muitas outras partes do mundo não têm um aporte suficiente de
iodo através da sua dieta e, por isso, a deficiência de iodo continua a ser um importante
problema de saúde pública a nível mundial. Segundo a American Thyroid Association,
aproximadamente 40% da população do mundo continua em risco de deficiência de iodo. (16)
A Organização Mundial de Saúde recomendada a ingestão diária de 150 µg para a população
em geral (adultos com idade superior a 12 anos). (17)
Por outro lado, um excesso de exposição ao iodo pode levar a um hipotiroidismo
transitório, chamado de “efeito Wolff-Chaikoff”. Este efeito inibe a organificação do iodo na
tiroide, sendo por isso um meio eficaz para o organismo se proteger de grandes quantidades
de iodo ingeridas e impedir a síntese e libertação de elevadas quantidades de HTs para a
corrente sanguínea. (12) Este efeito pode ser observado em doentes com doença de Graves, na
15
preparação de uma tireoidectomia ou no tratamento da tempestade tiroideia através da
ingestão de grandes quantidades de iodo para suprimir a função tiroideia. (13) Este efeito
ocorre aproximadamente 2 dias após a exposição excessiva ao iodo (15) e dura cerca de 10
dias, retomando depois a normal organificação do iodo e função normal da TPO. (18)
Doentes com defeito na organificação, como por exemplo na tiroidite de Hashimoto,
podem sofrer de um hipotiroidismo prolongado quando exposto a um excesso de iodo.
Doentes sujeitos a terapêutica com amiodarona também podem estar sujeitos a este efeito.
(15)
A taxa de captação de iodo pela tiroide pode ser determinada usando iodo radioativo
(131I ou 123I), o que nos permite diferenciar as diferentes causas de tireotoxicose associadas ao
aumento da captação (hipertiroidismo) daquelas com captação baixa ou ausente como mostra
a Tabela 1. (19)
16
Captação normal ou elevada Captação baixa ou ausente
Doença de Graves Tiroidite indolor (silenciosa)
Bócio multinodular tóxico Tireoidite induzida por amiodarona
Adenoma tóxico Tireoidite subaguda (granulomatosa, de
Quervain)
Doença trofoblástica Tireotoxicose iatrogénica
Adenoma da hipófise secretor da TSH Ingestão excessiva de hormonas da tiroide
Resistência às hormonas da tiroide
Struma ovarii
Tireoidite aguda
Metástases extensas de carcinoma folicular da
tiroide
Tabela 1 - Captação de 131I nas diferentes causas de tireotoxicose (adaptado de (19)).
Problemas na determinação da TSH no idoso
A avaliação da função tiroideia é muitas vezes solicitada na investigação da
etiopatogenia de diversas situações clínicas, como é o caso de alterações ponderais (ganho ou
perda de peso), arritmias, dislipidémias ou até ansiedade. O diagnóstico de hipotiroidismo e
hipertiroidismo primário é um diagnóstico essencialmente laboratorial, uma vez que depende
dos valores da concentração sérica da TSH e de T4.
Mas nem sempre a variação dos valores da TSH foi entendida como uma alteração
fisiológica relacionada com a idade. Os primeiros estudos mostravam que os níveis séricos da
TSH não sofriam variação ao longo da vida, mantendo-se dentro dos valores de referência ou,
por outro lado, outros faziam referência a uma diminuição com a idade. (1) Contudo, estes
17
A B
estudos eram relativamente pequenos e realizados maioritariamente em áreas com ingestão
deficiente de iodo. (20)
Um estudo holandês, que incluiu cerca de 5 000 habitantes e excluiu aqueles que
apresentavam risco para disfunção da tiroide, verificou uma diminuição gradual dos valores
da TSH e um aumento dos valores de T4l relacionados com a idade, em pessoas com idade
superior a 60 anos, facto explicado muito provavelmente devido ao desenvolvimento da
autonomia da glândula da tiroide (tecido tiroideu que funciona sem estimulação pela TSH)
após longos anos de ingestão de iodo. (21)
Outro grande estudo transversal realizado a uma amostra populacional com idade
superior a 12 anos, representativa da distribuição geográfica e étnica dos Estados Unidos, -
National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III) - mostrou um aumento
dos valores da TSH e da prevalência de anticorpos antitiroideus na mulher, aumento esse
relacionado com a idade e maior na raça caucasiana comparativamente à raça negra (Figura
2). (22,23)
Figura 2 - A: percentagem de doentes com TSH > 4.5 µUI/l ; B: percentagem de doentes com TSH < 0.4 µUI/l
(adaptado de (23)).
18
A principal diferença entre o estudo realizado na Europa e o NHANES III realizado na
população Norte Americana é a variação dos valores da TSH relacionado com a idade: no
primeiro verifica-se uma diminuição enquanto que no segundo um aumento. Uma possível
explicação para esta discrepância é a ingestão diária de iodo, relativamente superior nos
Estados Unidos. (21)
Uma vez que os valores de TRH permanecem dentro da normalidade no idoso, estes
níveis reduzidos da TSH podem ser atribuídos ao aumento de sensibilidade dos tireotrofos ao
feedback negativo da T4. Embora os valores diminuídos da TSH resultem numa secreção
diminuída de T4 e T3 nos mais idosos, os valores da concentração de T4 permanecem
inalterados. Isto acontece porque a desiodação do anel externo, que causa a degradação da T4,
diminui com a idade. (3,24) A desiodação do anel externo, catalisada pela “desiodinase” do
tipo 1 e do tipo 2 (D1 e D2 respetivamente) é responsável pela conversão de T4 a T3 e pela
clearance do metabolito inativo rT3. Posto isto, concluímos que existe uma diminuição dos
níveis de T3 livre e total e um aumento dos níveis de rT3 relacionada com a idade (Figura 3).
(1,24)
Figura 3 - Alterações que ocorrem durante o envelhecimento (adaptado de [1]).
19
Esta variação dos valores das HTs também pode ser explicada pela diminuição do seu
metabolismo periférico (hepático) que surge com o envelhecimento. Em primeiro lugar, o
envelhecimento pode ser acompanhado pela diminuição da atividade da D1 que leva a uma
diminuição dos níveis séricos de T3 devido à redução da conversão de T4 a T3. Por outro
lado, uma redução da ingestão de selénio pode contribuir para uma diminuição da atividade
de D1 no idoso, porque a sua deficiência é conhecida por reduzir a expressão da
selenoproteína D1. Em segundo lugar, um aumento dos níveis de rT3 pode ser observado com
a idade e pode ser explicado por uma redução da captação hepática de rT3. Para além disso,
tanto a diminuição da atividade de D1 como uma diminuição da captação hepática das
hormonas da tiroide podem ocorrer devido a doença existente ou a um estado nutricional
baixo, ambos frequentes em idosos. (25)
Por seu lado, o aumento das concentrações da TSH com a idade poderá supor um
processo fisiológico ou patológico. Muitas pessoas exibem alterações do sistema endócrino
mesmo na ausência de manifestações da doença: diminuição da secreção da somatotropina
relacionado com a idade, fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1, sulfato de
dihidroepiandrosterona e, em homens, da testosterona. (26) Se semelhantes mudanças
ocorrerem na função tiroideia, uma queda nas concentrações de T4 circulante relacionada com
a idade (na ausência de doença tiroideia) pode resultar num aumento de secreção da TSH. Por
outro lado, o aumento da TSH também pode ocorrer sem que tenha que haver diminuição nos
valores circulantes de T4 se, por exemplo, existir uma redução da bioatividade da TSH ou da
capacidade de resposta da tiroide à TSH relacionada com a idade. Outra hipótese deste
aumento em idosos resulta da doença tiroideia oculta. Os testes séricos para detetar anticorpos
antitiroideus não são sensíveis a todos os casos de tiroidite linfocítica. Desta forma, o grupo
de referência usado no estudo NHANES III pode ter incluído pessoas com doença tiroideia
20
autoimune e, neste caso, o aumento da TSH que foi observado com o aumento da idade pode
refletir uma sobrevalorização da prevalência da doença tiroideia oculta no idoso em vez de ser
uma característica fisiológica do envelhecimento. (27)
1. Fatores que influenciam os valores da TSH
Uma vez que a quantificação do valor da TSH é considerado o teste mais sensível para
o diagnóstico de doença tiroideia primária, é de extrema importância perceber que uma
alteração do seu valor não reflete necessariamente patologia da tiroide. (20) Por isso, é
importante conhecer que fatores podem influenciar os valores da TSH e exclui-los antes de
qualquer diagnóstico definitivo.
A função tiroideia pode estar alterada noutras patologias orgânicas sem que haja
evidência de patologia tiroideia. (1) Esta situação denomina-se síndrome do doente
eutiroideu (“Low T3 Syndrome”, “Euthyroid Sick Syndrome” ou “Non-Thyroidal Illness
Syndrome”) e define-se como uma diminuição dos níveis séricos de T3 e aumento de rT3, e
pode manifestar-se em situações como: desnutrição, processos infeciosos agudos/crónicos,
doença hepática, neoplasias ou doença renal. (1) Por norma, os níveis de T4l são normais. A
prevalência desta síndrome nos idosos é alta, atingindo cerca de 32% dos doentes
hospitalizados. (24) A elevada prevalência da doença não tiroideia devido a subnutrição e a
doença crónica são dois aspetos a ter em conta quando os testes de função tiroideia são
realizados, uma vez que alteram os seus valores significativamente. Prova disso são os
resultados de um estudo conduzido por Beld et al. (26), que incluiu 403 homens saudáveis
com idade entre os 73 e 94 anos (pessoas com doença infeciosa, inflamatória e maligna foram
excluídas). Deste estudo, 63 pessoas preencheram os critérios para doença não tiroideia. Além
de terem idade mais avançada, frequentemente apresentavam hipertensão, aterosclerose,
insuficiência cardíaca congestiva ligeira, doença pulmonar obstrutiva crónica, diabetes e/ou
21
artrite. Independentemente da doença subjacente, valores elevados de rT3 surgiram
associados a uma performance física mais baixa. O aumento dos valores de rT3 poderá
representar um estado catabólico, que eventualmente ocorre antes da “low T3 syndrome”.
Também o estado nutricional pode ser um determinante de rT3, uma vez que a privação
calórica surge associada a aumento dos valores de rT3. Como já mencionado, a redução da
ingestão de selénio, para além de outros fatores como a ingestão de iodo, parece ter um papel
fundamental uma vez que este é essencial para a desiodação das hormonas da tiroide. (25)
Para além do défice nutricional e algumas patologias já referidas, também o uso de
determinados medicamentos pode influenciar os valores dos testes da função tiroideia no
idoso. Dependendo da classe, há fármacos que podem causar hipotiroidismo (lítio ou
amiodarona), hipertiroidismo (amiodarona) ou que estejam associados a anormalidades dos
testes da função tiroideia sem que exista um efeito direto sobre a função da tiroide, afetando a
concentração da TBG (glucocorticoides, estrogénios), a ligação da T4 à TBG (heparina), a
secreção da TSH (glucocorticoides, dopamina), ou a conversão de T4 a T3 (glucocorticoides,
amiodarona, propanolol). Posto isto, toda a medicação deve ser considerada e questionada
durante a história clínica do doente, antes da interpretação dos valores obtidos nos testes de
função tiroideia. (1)
Importa referir que são poucos os medicamentos que causam verdadeira tireotoxicose.
A tabela 2 mostra os vários mecanismos que podem estar envolvidos, o tempo aproximado de
início dos sintomas após iniciar a toma do medicamento e o respetivo tratamento. (28)
22
Fármaco Mecanismo
Tempo de início dos
sintomas após iniciar a
toma do medicamento
Tratamento
Amiodarona
Induzida pelo iodo (tipo 1)
meses a anos
- Cuidados de suportea
- ATS; percloratob
- Cirurgia
Tiroidite (tipo 2) frequentemente > 1 ano
- Cuidados de suportea
- Corticosteroides
- Cirurgia
Lítio Tiroidite dolorosa frequentemente > 1 ano - Cuidados de suportea
- ATS
Interferão α Tiroidite subaguda;
Doença de Graves meses
- Cuidados de suportea
- ATS e/ou 131I (apenas
na Doença de Graves)
Interleucina 2 Tiroidite dolorosa; Doença
de Graves meses
- Cuidados de suportea
- ATS e/ou 131I (apenas
na Doença de Graves)
Contraste com
iodo
Autonomia prévia da
tiroide semanas a meses - ATS
a Cuidados de suporte que podem incluir bloqueadores β adrenérgicos durante a fase tireotóxica, caso se
desenvolva hipotiroidismo.
b Não é válido nos Estados Unidos da América.
Tabela 2 - Causas de Tireotoxicose induzida por fármacos (adaptado de (28)).
Não obstante, também o ritmo circadiano interfere com os valores da TSH. A sua
concentração apresenta um pico mais baixo ao início da tarde e concentrações mais elevadas
surgem durante a noite. (29) Por este motivo, as recolhas de sangue para análise laboratorial
devem ser feitas sempre à mesma hora. Este mecanismo poderá ser explicado pelo aumento
da sensibilidade das tirotrofinas ao retrocontrolo negativo mediado pela T4. (1)
Também a hereditariedade e a variação genética têm sido apontadas como fatores que
podem influenciar a concentração de T4l e TSH. (30) Andersen et al. (31) analisou as
amostras de 16 homens saudáveis e fez a quantificação dos níveis séricos da T4l e da TSH
durante 12 meses. Com este estudo concluiu que a variação intraindividual da concentração
destes dois valores foi mais pequena que a variação interindividual, o que demonstra um
23
elevado grau de reprodutibilidade das medições de cada pessoa ao longo do tempo. Estes
achados mostraram uma possível influência da hereditariedade na concentração da TSH e T4l.
Nos últimos anos surgiram fortes evidências que fatores e polimorfismos genéticos nos genes
ligados às hormonas da tiroide poderão ser responsáveis pela variação nos testes de função
tiroideia entre diferentes indivíduos. (1) Estudos recentes mostraram que polimorfismos
comuns localizados perto ou nos genes PDE8B, TSHR e CAPZB foram associados a
diferenças nas concentrações séricas da TSH, ainda que a maioria da heritabilidade da TSH
permaneça inexplicada. (32)
2. Valores de referência da TSH
Segundo as orientações da Direção Geral da Saúde (DGS), a avaliação da função
tiroideia deve ser realizada pela determinação conjunta dos níveis da TSH e T4l e, em casos
de maior dificuldade diagnóstica, auxiliada pelo doseamento de T3. (33)
No entanto, a definição dos seus limites de referência para o diagnóstico no idoso tem
sido controverso. A quantificação do valor sérico da TSH é o parâmetro de referência para
avaliar a função tiroideia na ausência de doença que afete o HHT, especialmente no
hipotiroidismo primário e no hipotiroidismo subclínico. Isto por 3 razões:
1. Existe uma relação linear logarítmica inversa entre as concentrações da TSH e T4l:
uma ligeira redução de T4l está associada a um aumento exponencial das
concentrações da TSH;
2. A maioria dos casos de hipotiroidismo têm uma causa primária (95% dos casos);
3. Os imunoensaios de micropartículas por quimioluminuscência para a TSH apresentam
elevada sensibilidade e especificidade. (34)
Os ensaios de primeira geração para a determinação dos valores da TSH permitiam
apenas o diagnóstico de hipotiroidismo (não detetavam valores baixos da TSH) e
24
apresentavam sensibilidade de 75% e especificidade de 90%. Surgiram depois os ensaios de
segunda e terceira geração com sensibilidade e especificidade semelhantes: 97% e 93%
respetivamente. (34,35)
Não existe dúvida que se deve dar preferência aos ensaios de terceira geração que,
para além de uma elevada sensibilidade e especificidade, são capazes de detetar valores da
TSH inferiores 0.002 µIU/L. (33) Para além de ser um teste exato, está amplamente
disponível, é seguro e relativamente barato.
Os limites de referência considerados para os valores da TSH, tal como acontece para
os valores de glicose nos diabéticos e tensão arterial nos hipertensos, poderiam possibilitar ao
médico uma classificação do doente em: (1) normal, sem necessidade de qualquer
intervenção; (2) doente que requer observação periódica sem intervenção farmacológica; (3)
doente com diagnóstico que exige medidas terapêuticas. No entanto, definir valores de
referência para a TSH implicaria que qualquer doente fora desses limites fosse considerado
candidato para tratamento farmacológico, mas nem sempre isso se verifica. (36) Da reunião
de várias entidades (American Thyroid Association, The American Association of Clinical
Endocrinologists e The Endocrine Society) resultou um consenso que estabeleceu os limites
de referência entre 0.45 e 4.50 µUI/L, conforme se verifica na tabela 3. (37)
Valor de T4l < 0.45 µUI/L Limite de referência da TSH
0.45 a 4.50 µUI/L
> 4.5 µUI/L
Normal Hipertiroidismo
subclínico
Normal, “Euthyroid Sick
Syndrome” Hipotiroidismo subclínico
Diminuído Hipotiroidismo (causa
central) Tiroidite tardia
Hipotiroidismo (causa
primária)
Aumentado
Hipertiroidismo
(iatrogénico, doença de
Graves, nódulo tóxico)
Tiroidite aguda
Hipertiroidismo (adenoma
da hipófise produtor da
TSH)
Tabela 3 - Interpretação dos testes laboratoriais da função tiroideia (adaptado de (38)).
25
Algumas entidades têm recomendado a adoção de um limite de referência para a TSH
dependente da idade (39), embora este aspeto ainda permaneça matéria de debate nos dias de
hoje. (40) A controvérsia prende-se com o fato de apenas existirem estudos transversais,
faltando estudos longitudinais/observacionais robustos que analisem as alterações da
concentração da TSH e da T4l em indivíduos sem patologia tiroideia. Como já foi
mencionado, não só a faixa etária deve ser tida em conta, também a raça pode interferir com
os valores da TSH. O estudo realizado por Boucai and Surks (41) mostra isso mesmo, quando
após a análise de cerca de 22 000 pessoas de raça negra, caucasiana e latina se pôde concluir
que as pessoas de raça negra apresentavam valores da TSH mais baixos em relação a pessoas
de raça caucasiana.
Figura 4 - Distribuição da TSH segundo a raça (adaptado de (41)).
Figura 5 - Distribuição da TSH por faixa etária e raça (adaptado de (41)).
26
Esse mesmo estudo conduzido por Boncai and Surks analisou a distribuição da
amostra populacional em função dos valores da TSH da seguinte forma: < 0.3 µIU/L, 0.31-
2.49µIU/L, 2.5-4.5µIU/L e > 4,5µIU/L, conforme se observa na tabela 4. (41)
Idade por grupos
(em anos)
Tamanho
da
amostra
% TSH
≤0.3µUI/L
TSH 0.31-2.29
µUI/L
TSH 2.5-4.5
µUI/L
TSH>4.5
µUI/L
(A) Todos
os doentes
≥ 10 22 116 100.0 3.9 77.8 12.8 5.5
20-29 2321 11.3 4 83.7 10 2.3
30-39 2769 13.5 4.7 81.2* 10.9 3.2
40-49 3710 18.1 2.9* 80.6 12.9* 3.6
50-59 3561 17.4 2.8 76.9* 16* 4.3
60-69 2739 13.3 3.2 76 16 4.8
70-79 1984 9.7 3.4 73.2* 18 5.4
>80 1159 5.6 3.3 67.9* 23.2* 5.6
RAÇA
Caucasiana
20-29 167 2.4 85.6 9 3
>80 387 3.6 68 23.2 5.2
Negra
20-29 809 5.2 85.7 7.9 1.2
>80 326 3.4 76# 16.3 4.3
*P < 0.05 pela diferença em relação ao decil prévio de idade
#P < 0.05 pela diferença entre a raça caucasiana e negra
Tabela 4 - Distribuição da TSH de acordo com a faixa etária (adaptado de (42))
A percentagem de doentes com a concentração da TSH compreendida entre 0.31 e
2.49 µUI/L diminui gradualmente com a idade, com valores que variam desde os 83.7% nos
mais jovens (20-29 anos) a 67.9% nos mais idosos (>80 anos), contrariamente ao que se
observa quando os valores se situam nos intervalos entre 2.5 e 4.5 µUI/L ou até quando são
superiores a 4.5 µUI/L onde existe um aumento progressivo da percentagem de doentes
relacionado com a idade. Cerca de 90% dos doentes com TSH superior a 4.5 µUI/L tem TSH
27
inferior a 10 µUI/L. Estes resultados sugerem um aumento dos valores da TSH com a idade.
(41)
Uma reanálise recente ao estudo NHANES III (figura 6), onde foram utilizadas as
variantes idade, sexo e raça, sugeriu limites de referência para os valores da TSH na raça
caucasiana com grau de confiança de 95%: 5.6 µUI/L para pessoas com idade compreendida
entre os 70 e 79 anos e 6.6 µUI/L para pessoas com idade superior a 80 anos. Para além disso,
este estudo mostrou que a baixa prevalência de anticorpos antiroideus na raça negra pode
explicar a diferença de valor da TSH entre raças. (23)
Esta análise ao estudo NHANES III (36) também concluiu que pessoas que tinham um
valor da TSH compreendido entre 5.0 e 10µUI/L apresentaram risco acrescido de progressão
para hipotiroidismo primário. Este risco é estimado em 2.6% ao ano na ausência de anti-TPO
e 4.3% na sua presença. Outro estudo semelhante, realizado durante cerca de 10 anos por
Gerold Huber et al. a uma amostra populacional de 82 mulheres com diagnóstico de
hipotiroidismo subclínico, obteve resultados comparáveis quando mostrou que o
hipotiroidismo primário surgiu em 42.8% da amostra cujos valores iniciais da TSH variavam
Figura 6 - Variação na distribuição da TSH relacionada com a idade (adaptado de (23))
28
entre 6 e 12 µUI/L mas o mesmo não se constatou quando os valores iniciais da TSH estavam
compreendidos entre 4 e 6 µUI/L. (43)
Nem todos os doentes com hipotiroidismo subclínico têm evolução para
hipotiroidismo primário ou permanecem com esta patologia. Prova disso é o estudo realizado
por Diez JJ et al. a uma amostra de 107 pessoas, com idades compreendidas entre os 55 e 83
anos, com diagnóstico de hipotiroidismo subclínico. Durante 32 meses de estudo, os valores
da TSH voltaram aos limites de normalidade em 37% da amostra. (44)
Por outro lado, foram descritos efeitos benéficos em doentes que apresentavam valores
da TSH ligeiramente acima dos valores recomendados. Num estudo realizado durante 4 anos
a uma amostra populacional com idade superior a 85 anos, Gussekloo et al. concluíram que
doentes com valores elevados da TSH tinham uma maior esperança média de vida. (45) De
modo semelhante, Van den Belde et al. salientaram que baixos níveis de T4l surgiam
associados a uma maior esperança média de vida, o que poderá refletir um possível
mecanismo adaptativo para prevenir o excesso de catabolismo no idoso. (25)
A grande dúvida dos estudos realizados nos últimos anos prende-se com o facto de
saber se os limites de referência para os níveis séricos da TSH, em particular o limite superior,
devem ser adaptados ou não à população mais idosa porque, de acordo com o que foi
mencionado anteriormente e contrariamente ao esperado, estudos recentes mostraram que
subpopulações distintas têm uma distribuição dos valores da TSH única e limites de
referência que são significativamente diferentes dos limites estabelecidos pela abordagem
tradicional. (30) A aplicação de diferentes valores de referência da TSH para diferentes faixas
etárias poderia prevenir uma classificação errada de patologia tiroideia subclínica em pessoas
saudáveis. (20)
Se considerarmos a hipótese de tratamento preventivo global nos doentes com
hipotiroidismo subclínico, muitos dos que retomam espontaneamente os seus valores à
29
normalidade serão tratados desnecessariamente. Torna-se assim óbvio que apenas o
seguimento das pessoas com este tipo de alterações analíticas permite esclarecer se estamos
perante uma real situação patológica que necessita de tratamento.
PATOLOGIA TIROIDEIA NO IDOSO
As alterações fisiológicas e patológicas da tiroide são frequentes em pessoas com
idade superior a 60 anos, com uma evolução e apresentação particulares. Na presente revisão
serão abordados o hipotiroidismo clínico e subclínico, assim como o hipertiroidismo clínico e
subclínico, com a respetiva epidemiologia, etiologia, clínica, diagnóstico e tratamento.
1. HIPOTIROIDISMO CLÍNICO
O hipotiroidismo primário, sob o ponto de vista analítico, é definido pela elevação dos
valores da TSH, acompanhado por valores diminuídos da T4l. (3) Para esta interpretação ser
válida consideramos que, num período de pelo menos 4 semanas, o HHT não foi afetado e
não existe patologia evidente.
1.1. Epidemiologia
A frequência do hipotiroidismo varia entre 0.1% e 2%, mas a prevalência pode
aumentar até 6% em indivíduos com mais de 65 anos (24), sendo 5 a 8 vezes mais comum na
mulher que no homem (20), assim como em algumas raças. (23) Cerca de 7 a 14% dos idosos
têm os níveis séricos da TSH acima do limite superior dos valores de referência. (3) No
entanto, e como já foi mencionado, estudos mostraram que os valores da TSH podem
aumentar progressivamente a partir dos 80 anos, sem que haja evidência de patologia
tiroideia. (10)
30
As diferentes frequências obtidas em vários estudos podem estar associadas a vários
fatores locais, incluindo diferenças na ingestão diária de iodo nas diversas populações,
variações nos valores de cut-off usados para a TSH e T4l, bem como as diferentes estratégias
usadas nas diferentes amostras populacionais.
1.2. Etiologia
O hipotiroidismo pode ter uma causa primária, se a causa envolve a glândula da tiroide
e o defeito está na produção e libertação das hormonas da tiroide, ou uma causa secundária ou
pituitária se é o HHT que está afetado, existindo um defeito na sinalização com a TRH ou
TSH. Estas condições podem ser permanentes ou transitórias. (15) Particularmente no idoso,
pode surgir como uma adaptação fisiológica às exigências do consumo exagerado ou
catabolismo.
A presença de anticorpos antitiroideus aumenta com a idade, sendo que a tiroidite
autoimune crónica (tiroidite de Hashimoto) é a causa mais comum de hipotiroidismo em áreas
com ingestão suficiente de iodo. Esta patologia é conhecida pela infiltração difusa de
linfócitos na glândula da tiroide associada à presença de anticorpos anti-TPO. (15) A
sobrecarga de aporte de iodo com origem em fármacos como a amiodarona, lítio,
glucocorticoides, heparina e dopamina ou o uso de produtos de contraste iodados é a segunda
causa mais frequente, devido ao seu maior uso na população idosa. (10) Também o
hipotiroidismo iatrogénico pós cirúrgico ou causado pelo tratamento da tireotoxicose
constituem causas de hipotiroidismo.
O ferro e os sais de cálcio podem igualmente impedir a absorção das HTs exógenas.
(15) Também os processos infiltrativos podem levar a um hipotiroidismo primário, assim
como a hemocromatose, o linfoma, a sarcoidose e a tiroidite de Riedel. Infeções da tiroide
com agentes patogénicos como o Pneumocystis jiroveci, podem levar a uma produção
31
inadequada das HTs. No entanto, este estado de infeção da tiroide é raro por causa da
existência da sua cápsula e drenagem linfática. (15)
1.3. Clínica
Embora médicos experientes possam suspeitar do hipotiroidismo grave na população
idosa, muitas vezes os sinais e sintomas desta patologia são subtis, pouco sensíveis e
específicos da doença. (36) A apresentação clássica do hipotiroidismo primário não é tão clara
nos doentes idosos como nos doentes mais jovens. As comorbilidades típicas desta faixa
etária, assim como o processo de envelhecimento fisiológico, podem ser facilmente
confundidos com os sinais e sintomas do hipotiroidismo. É uma situação que se instala muito
lentamente, acabando por passar despercebida grande parte das vezes.
Entre as queixas mais frequentes no idoso, destacam-se a astenia, fraqueza muscular,
obstipação, pele seca, queda de cabelo, intolerância ao frio, anorexia e depressão. (20). A
maioria está presente em menos de metade da população idosa com hipotiroidismo clínico
comprovado. (10)
O hipotiroidismo no idoso surge associado a um declínio da função cognitiva em
vários domínios, incluindo a atenção e concentração, memória, função visual e percetual e
linguagem. Particularmente nesta faixa etária, os sintomas psiquiátricos, como a depressão,
são muito frequentes. (24) No entanto, a depressão e demência que surgem na sequência do
hipotiroidismo são reversíveis. (3) Apesar desta reversibilidade, os efeitos da terapêutica a
longo prazo com hormonas exógenas sobre a função cognitiva e humor são ainda
desconhecidos. (46)
O hipotiroidismo também pode ter presente disfunção cerebelosa, anemia macrocítica
ou neuropatia. (3)
32
Alguns autores recomendam a determinação dos parâmetros da função tiroideia em
todos os doentes com dislipidémia porque mais de 90% dos doentes com hipotiroidismo terão
os seus valores lipídicos alterados. (15) A hipercolesterolémia e um aumento marcado de
LDL e apolipoproteína B são características do hipotiroidismo devido à diminuição da
clearance hepática pelo número reduzido de recetores hepáticos de LDL. Os níveis da
lipoproteína de elevada densidade são normais ou até elevados no hipotiroidismo severo por
causa da atividade diminuída da proteína transportadora de ésteres de colesterol e lípase
hepática, ambas enzimas reguladas pelas HTs. (47)
O coma mixedematoso constitui um problema major em doentes com idade mais
avançada uma vez que, apesar do tratamento intensivo, apresenta altas taxas de mortalidade.
Para além das manifestações típicas do hipotiroidismo, pode observar-se um nível de
consciência reduzido, associado por vezes a crises convulsivas. A hipotermia pode chegar aos
23ºC. Este diagnóstico pode levar à suspeita de hipotiroidismo com fraca adesão terapêutica
ou falha no diagnóstico atempado. (12)
1.4. Diagnóstico
O diagnóstico de hipotiroidismo no idoso deve ser feito com um elevado grau de
suspeição porque a presença de sinais e sintomas, como referido anteriormente, pode
facilmente ser atribuída à idade. Dada uma grande maioria dos doentes não apresentar
sintomatologia, muitas vezes o sinal mais precoce do início da falência da tiroide é o aumento
dos valores da TSH. Posto isto, o diagnóstico definitivo de hipotiroidismo clínico requer
sempre a quantificação dos valores da TSH e T4l (Tabela 5). Também o doseamento dos
anticorpos anti-TPO e anti-Tireoglobulina (anti-Tg) poderá auxiliar na pesquisa da sua
etiologia.
33
Primário Subclínico Secundário ou Terciário
TSH ↑↑ TSH ↑ TSH ↓ ou N ↑
T4l ↓ T4l N T4l ↓
AAT +/- AAT +/- AAT -
Legenda: ↑ - ligeiro aumento; ↓ - diminuída; ↑↑ - aumento; + positivo; - negativo; N - normal; AAT -
anticorpos antitiroideus
Tabela 5 - Diagnóstico diferencial de hipotiroidismo (adaptado de (48)).
Todos os doentes sintomáticos devem fazer a quantificação dos valores da TSH. (49)
Como a sintomatologia no idoso é mais fruste, várias entidades procuraram propor um
período ideal para fazer a determinação laboratorial destes valores de modo a intervir antes do
aparecimento da sintomatologia. A American Academy of Family Physicians afirma-se contra
o rastreio da patologia da tiroide em doentes com idade inferior a 60 anos baseado na falta de
evidência e nos resultados limitados ou contraditórios acerca dos possíveis benefícios do
tratamento. (49) Pelo mesmo motivo, o consenso formado pela U.S. Preventive Services Task
Force, a Canadian Task Force e a Bristish Royal College of Physicians também se mostrou
contra o rastreio em adultos ou idosos assintomáticos. (49). No entanto, este grupo considerou
um controlo mais apertado para grupos de risco (Tabela 6). (38,50)
34
Idade> 60 anos
Sexo feminino
Bócio
Doença nodular tiroideia
História familiar de doença tiroideia
Radioterapia da cabeça e pescoço
Antecedentes de doença auto-imune
Fármacos (lítio, amiodarona)
Tabela 6 - Fatores de risco (adaptado de (38)).
Por seu lado, a Norma n.º 039/2011 da DGS assume uma posição intermédia: não se
mostra a favor em doentes assintomáticos mas recomenda o rastreio aos doentes que estão sob
medicação suscetível de alterar a função tiroideia, doentes com patologia hipotálamo-
hipofisária, doentes com anemia de causa inexplicada, hipercolesterolémia, variações
ponderais, doenças autoimunes, arritmias e osteoporose.
1.5. Tratamento
Os principais objetivos do tratamento do hipotiroidismo primário são o alívio dos
sinais e sintomas e evitar a progressão da doença para mixedema, sendo que o último, ainda
que raro, ocorre quase sempre em idosos. (34)
Independentemente da idade, o tratamento com reposição hormonal com levotiroxina
(L-tiroxina) é o tratamento de primeira linha para os doentes com diagnóstico de
hipotiroidismo e deve ser iniciado em todos os doentes com patologia evidente. (20) A L-
tiroxina é convertida em T3l, a forma ativa da hormona T3. Com uma semivida de 7 dias, é
administrada normalmente numa dose única diária. No entanto, existem diferenças entre as
várias faixas etárias: uma vez que o idoso é mais sensível a hormonas tiroideias exógenas,
este deve iniciar a terapêutica com doses mais baixas, indicando uma redução de 20 a 30%
35
comparativamente com a dose preconizada nos doentes mais jovens. (24) Para além da idade,
também a patologia cardíaca interfere com a dose diária recomendada: para doentes sem
doença cardíaca associada, a dose de L-tiroxina ajustada ao peso é de 1.5 µg/kg/dia (75 ou
100µg/dia para mulher, 100 ou 125µg para homem); para doentes com doença cardíaca
associada e com idade avançada, deve-se começar com uma pequena dose de L-tiroxina: 25
ou 50µg diárias. A L-tiroxina deve ser tomada em jejum, cerca de uma hora antes da primeira
refeição ou antes de ir dormir (2 horas ou mais depois da última refeição). Os medicamentos
que interferem com a absorção da L-tiroxina devem ser evitados ou administrados, pelo
menos, 4 horas depois da L-tiroxina.
Depois de iniciar o tratamento, deve ser confirmada a tolerância cardiovascular e, caso
esta se verifique, recomenda-se o aumento gradual das doses diárias de 12.5 a 25µg a cada 4
semanas até que a normalização dos valores da TSH seja confirmada. Tal acontece porque o
aumento dos níveis das hormonas da tiroide aumenta as necessidades de oxigénio do
miocárdio, o que poderá induzir angina pectoris, enfarte do miocárdio ou arritmias,
principalmente em doentes com risco de doença coronária aumentado. Por esse motivo, as
complicações mais frequentes do tratamento no idoso são a isquemia do miocárdio e
arritmias, especialmente a fibrilhação auricular. (34)
Em alguns doentes, uma reposição plena poderá ser impossível de se atingir, mesmo
com terapêutica anti-anginosa. (12) Se durante o tratamento com reposição hormonal o doente
desenvolver instabilidade cardíaca, este deve ser suspenso durante alguns dias ou semanas até
que o doente volte a estabilizar. (3)
Para os doentes que estejam sob terapêutica com fármacos que possam afetar a função
tiroideia, a monitorização deve ser feita igualmente com a quantificação dos valores da TSH e
de T4l. No caso da amiodarona, a monitorização deve ser feita de 6 em 6 meses e no caso do
36
lítio de 12 em 12 meses. Com os inibidores da tirosina cinase ou interferão, entre 1 a 3 meses
após o início da terapêutica e, posteriormente, em intervalos de 6 meses. (33)
Deve-se tomar especial atenção perante situações que podem aumentar as
necessidades de L-tiroxina, como a má absorção (doença celíaca, cirurgia ao intestino
delgado), terapêutica com estrogénios (12) e também o uso concomitante de fármacos que
podem aumentar as taxas de clearance da tiroxina (fenítoina, rifampicina, carbamazepina) ou
diminuir a sua absorção intestinal (colestiramina, hidróxido de alumínio, carbonato de cálcio e
sulfato ferroso), levando a aumento das suas necessidades. (24)
O valor da TSH pode demorar mais tempo a normalizar em pessoas com idade mais
avançada, muito provavelmente devido ao longo período de latência antes de se fazer o
diagnóstico. Além disso, um ligeiro aumento dos níveis da TSH com níveis normais de T4l
não é indicação para aumentar a dose de tiroxina. O acompanhamento destes doentes é
necessário para evitar a sobredosagem, isto porque a supressão rápida da TSH com L-tiroxina
é uma causa frequente de tireotoxicose subclínica. (20) Por esse motivo recomenda-se a
monitorização dos valores da TSH: 4 a 6 semanas após o início da medicação com L-tiroxina,
a cada 8 semanas após alteração na dose terapêutica e, posteriormente, quando se atingir a
estabilidade, deve fazer-se apenas a determinação anual da TSH. (33)
2. HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Existem ainda muitas questões controversas sobre o diagnóstico, avaliação e
tratamento do hipotiroidismo subclínico. O seu diagnóstico é laboratorial, definido por níveis
de concentração da TSH acima do limite superior do intervalo de referência (definido
estatisticamente) quando os níveis de concentração de T4l estão dentro dos valores de
referência. A maioria dos doentes com hipotiroidismo subclínico apresenta um aumento
ligeiro dos níveis da TSH, acima dos intervalos de referência mas abaixo de 10µUI/L. (20)
37
A prevalência de anticorpos antitiroideus é elevada em doentes com hipotiroidismo subclínico
(3).
O hipotiroidismo subclínico é geralmente classificado em duas categorias, de acordo
com os níveis séricos da TSH:
- valores ligeiramente aumentados da TSH (4.5 a 10.0 µUI/L), representando cerca de
90% da população com diagnóstico de hipotiroidismo subclínico;
- valores aumentados da TSH (> 10.0µUI/L).
É importante realçar que existem diferenças nos valores da normalidade da TSH em
pessoas com idade superior a 80 anos (4.0-7.0 µUI/L), entendida como uma adaptação
fisiológica associada à idade. (22,51)
O uso de valores de referência da TSH adaptados às diferentes faixas etárias reduz o
número de doentes que são rotulados com diagnóstico de hipotiroidismo subclínico: para 2%
em doentes com idade superior a 75 anos e para 5% em doentes com idade superior a 90 anos.
(20)
2.1. Epidemiologia
Esta é a patologia tiroideia mais comum no idoso. A sua frequência varia entre 4% e
10% em diferentes populações. (20) no idoso, a sua prevalência é mais elevada – entre 6.5% a
15% (24), sendo maior em indivíduos de origem caucasiana e em populações onde a ingestão
de iodo é maior. (20) Em mulheres com idade superior a 60 anos, o hipotiroidismo subclínico
pode estar presente em 20%, e em homens em 8%. (1)
2.2. Etiologia
Existe uma forte evidência que um número significativo de doentes com história de
tiroidite de Hashimoto veja a sua progressão para hipotiroidismo primário. (37) Uma vez que
38
a tiroidite autoimune crónica é uma das causas mais comuns de hipotiroidismo subclínico,
marcada pela presença de anticorpos anti-TPO e/ou anti-Tg, a sua determinação permitirá
estabelecer um diagnóstico etiológico de tiroidite autoimune. (29) A presença de anti-TPO é a
primeira evidência da presença de doença tiroideia autoimune e revela um maior risco de
desenvolvimento de hipotiroidismo subclínico ou mesmo hipotiroidismo primário. Contudo,
muitas das pessoas que apresentam anti-TPO positivo não chegam a desenvolver
hipotiroidismo subclínico ou clínico, o que prova que a sua presença não é sinónimo de
disfunção tiroideia. (36) Tal facto foi constatado no estudo NHANES III que mostrou que,
entre as pessoas que apresentavam anti-TPO positivo, 62.2% apresentavam valores da TSH
abaixo de 3.0µUI/L.
Outras causas possíveis para o hipotiroidismo subclínico incluem a recuperação
prolongada da tiroidite subaguda, o distúrbio hipotalâmico e terapia inadequada com L-
tiroxina em doentes com hipotiroidismo conhecido. (37) Também a recuperação da doença
não tiroideia, a variabilidade do exame laboratorial realizado, a elevação dos valores da TSH
devido à presença de anticorpos heterofílicos na circulação sanguínea, a resistência às HTs
devido a mutações no seu recetor, o tratamento prévio com 131I, a tireoidectomia e a
radioterapia, podem resultar em hipotiroidismo subclínico. (52)
2.3. Clínica
Existe alguma controvérsia quanto à sua apresentação clínica. Algumas diretrizes
definem como um estado em que o doente é frequentemente assintomático enquanto outras
afirmam que podem estar presentes alguns sintomas mas sem especificar quais podem estar
envolvidos. (34) Um aspeto a ter em conta é que existe um ponto de ajuste individual do eixo
hipotálamo-hipófise-tiroide que pode justificar a diferente sintomatologia apresentada por
doentes com valores idênticos da TSH. (34)
39
A interpretação de valores e informação de doentes com idade mais avançada tem-se
mostrado mais complicada que em doentes mais jovens devido a todos os fatores
anteriormente mencionados.
Das possíveis complicações do hipotiroidismo subclínico destacam-se a disfunção
cardíaca, a aterosclerose, a elevação do colesterol LDL e colesterol total, sintomas
neuropsiquiátricos e progressão para hipotiroidismo primário.
Um estudo de corte transversal conduzido por Ashizawa et al. mostrou um aumento
significativo de um conjunto de fatores de risco de doença cardiovascular metabólica entre as
pessoas com hipotiroidismo subclínico: hipertensão, diabetes mellitus, dislipidémia e
hiperuricemia. (53)
Como existe um aumento de risco cardiovascular nestes doentes e eventual alteração
da função cognitiva, antes de iniciar qualquer tratamento num doente idoso dever-se-á avaliar
a preexistência de risco cardiovascular, as comorbilidades existentes e o estado de fragilidade
do doente.
2.4. Diagnóstico
O diagnóstico é essencialmente laboratorial e definido como um valor da TSH acima
do limite superior dos valores de referência (0.45 a 4.5µIU/L) com uma T4l dentro dos
valores normais.
Para além da quantificação dos valores da TSH, também o doseamento de anticorpos
antitiroideus tem sido sugerida como útil. Um aumento dos valores de anti-TPO foi associado
a valores mais altos da TSH como mostra a Figura 7. (21,23)
40
O consenso que resultou da reunião de entidades como a American Association of
Clinical Endocrinologists, a American Thyroid Association e The Endocrine Society concluiu
que a quantificação dos anticorpos anti-TPO pode ser um importante auxiliar na avaliação de
doentes com hipotiroidismo subclínico, porque existe um risco acrescido de desenvolver
hipotiroidismo clínico mais tarde (4.3% ao ano, contra 2.1% por ano em pessoas com
anticorpos negativos). (14,23)
Deve-se ter em atenção que, por vezes, os níveis da TSH podem estar elevados
transitoriamente devido a patologia não tiroideia ou uso de determinados fármacos. (54)
Veríssimo et al. recomendam repetir a quantificação dos níveis da TSH três a seis meses
depois para confirmar o diagnóstico de hipotiroidismo subclínico, visto ocorrer normalização
dos valores em metade dos casos. (10)
2.5. Tratamento
Os objetivos do tratamento do hipotiroidismo subclínico são evitar a progressão para
a doença clínica, diminuir o risco cardiovascular e outras morbilidades associadas como a
alteração dos valores da tensão arterial e do metabolismo dos lípidos, assim como reduzir a
sintomatologia eventualmente associada.
Figura 7 - Percentagem de pessoas com anti-TPO positivo para os diferentes valores da TSH (adaptado de (21)).
41
Enquanto que para o hipotiroidismo clínico não existe dúvida quanto à indicação para
o tratamento, relativamente ao hipotiroidismo subclínico existe ainda alguma incerteza.
Embora não existam ensaios clínicos randomizados referentes à diminuição da morbilidade e
mortalidade cardiovascular, alguns estudos têm mostrado que o tratamento do hipotiroidismo
subclínico associa-se a uma melhoria dos fatores de risco cardiovascular e do perfil lipídico.
(24)
A decisão de iniciar tratamento com L-tiroxina deve ter em conta o custo e o
inconveniente de uma medicação diária, não aceite por muitos doentes, para além da
possibilidade de sobredosagem que pode exacerbar a osteoporose ou causar arritmias. A
maioria dos especialistas prefere iniciar o tratamento destes doentes com baixas doses de L-
tiroxina. (3)
A American Association of Clinical Endocrinologists, recomenda iniciar o tratamento
em doentes com níveis da TSH acima de 10µUI/L ou em doentes com níveis da TSH entre 5 e
10µIU/ml com presença de bócio ou anticorpos anti-TPO, uma vez que estes doentes têm
probabilidade elevada de progressão para hipotiroidismo, como já foi mencionado. (24) Caso
se opte pelo tratamento, dever-se-á proceder como descrito no ponto 1.5.
3. HIPERTIROIDISMO CLÍNICO
O hipertiroidismo/tireotoxicose é definido como uma síndrome clínica que resulta de
alterações fisiológicas, bioquímicas e clínicas motivadas pela exposição dos tecidos a
concentrações elevadas de hormonas tiroideias.(48) O hipertiroidismo clínico é definido
analiticamente pela elevação dos níveis de T4l ou T3 (total ou livre), com frenação da TSH.
42
3.1. Epidemiologia
Embora o pico de incidência seja a 2ª e 3ª década de vida (3), a prevalência do
hipertiroidismo tem vindo a aumentar no idoso (1), com uma frequência que varia de 0.7 a 2%
em doentes com mais de 60 anos. (24)
3.2. Etiologia
Qualquer etiologia conhecida para o hipertiroidismo no adulto jovem pode igualmente
ser observada no idoso, no entanto com diferentes frequências. (1) A doença de Graves é a
causa mais comum de hipertiroidismo em jovens e em zonas com ingestão diária elevada de
iodo, como é o caso dos Estados Unidos da América, enquanto que o bócio multinodular
tóxico é a causa mais frequente de hipertiroidismo espontâneo no idoso e em zonas com baixa
ingestão diária de iodo. (1,24) A tiroidite subaguda pode ocorrer em idades mais avançadas.
Já o adenoma tóxico simples é uma causa relativamente rara. (24) A tirotoxicose também
pode surgir depois do tratamento excessivo de reposição com L-tiroxina, pelo excesso de iodo
proveniente dos agentes de contraste iodados usados nos testes imagiológicos ou pelo uso de
determinados fármacos como a amiodarona. (1) Esta tireotoxicose induzida pelo iodo é
conhecida como doença de Jod-Basedow e tem uma incidência elevada no idoso. (3)
A amiodarona, um antiarrítmico de classe III, é usada em pessoas com fibrilhação
auricular, arritmias ventriculares, ou insuficiência cardíaca congestiva. Por ser frequentemente
prescrita a doentes com idade mais avançada, devemos suspeitar da sua interferência com o
HHT quando o doente apresenta variação dos valores da TSH nos exames laboratoriais. (55)
3.3. Clínica
À semelhança do que acontece com o hipotiroidismo, o diagnóstico clínico e a
terapêutica iniciam-se frequentemente numa fase mais avançada da doença porque existe
43
pouca especificidade dos sinais e sintomas típicos desta patologia nesta faixa etária, para além
de que são frequentemente confundidos com manifestações típicas da idade. Um estudo
retrospetivo mostrou que muitos médicos não conseguem diagnosticar o hipertiroidismo
mesmo quando estão presentes sinais e sintomas característicos, sendo confundidos muitas
vezes com a clínica de outras patologias ou até com o próprio envelhecimento. O
hipertiroidismo não diagnosticado pode variar entre 0.5 e 1.5%. (2)
Os sintomas adrenérgicos, típicos da tireotoxicose, podem também ser mascarados
pela polimedicação que o doente faz, como por exemplo os bloqueadores β adrenérgicos,
geralmente usados em doentes com idade mais avançada para o tratamento de doenças
cardiovasculares. (24) O sistema cardiovascular apresenta maior sensibilidade à ação das
hormonas da tiroide e por isso os sintomas cardiopulmonares estão frequentemente presentes:
taquicardia (ou fibrilhação auricular), dispneia e edema. A fibrilhação auricular é vista em
cerca de 20% dos doentes com hipertiroidismo. (3) Por vezes, estes doentes apresentam
angina de peito e disfunção cardíaca e por isso alguns autores recomendam o doseamento da
TSH e T4l em doentes com arritmia. (10) Sintomas gastrointestinais como a diarreia,
obstipação e vómitos persistentes ou sintomas neurológicos como a depressão, disfunção
cognitiva ou demência podem ser manifestações atípicas de hipertiroidismo no idoso. (24)
A tireotoxicose apática, uma condição pouco comum mas característica da população
idosa, é diagnosticada quando descrevemos um doente idoso sem sinais clínicos, mas que
refere fraqueza e astenia. (56) A hipercinética habitual é substituída por apatia e desinteresse.
Manifestações cardíacas podem surgir como apresentação inicial desta patologia. É uma
situação que pode ser induzida por fármacos, mais frequentemente com o uso de amiodarona
ou iodo. Um elevado índice de suspeição deve estar presente quando um doente idoso
apresenta um quadro de emagrecimento, letargia, demência ou coma. (57) Esta apresentação
44
clínica não está associada aos sinais e sintomas clássicos do hipertiroidismo, o que torna o seu
diagnóstico mais difícil. (3)
Particularmente nesta faixa etária, o diagnóstico de tireotoxicose deve ser considerado
na presença de hipercalcémia ou agravamento da osteoporose (24), frequente em mulheres
com idade mais avançada. A retração palpebral, caracterizado por um olhar fixo com olhos
arregalados, pode ocorrer em qualquer forma de tireotoxicose e representa o resultado da
hiperatividade sináptica. (12) Esta pode ser uma manifestação da oftalmopatia de Graves e
pode ocorrer durante o ano anterior ou após fazer o diagnóstico de tireotoxicose em 75% das
pessoas. (12)
A insulino-resistência induzida pelo hipertiroidismo pode levar a alterações no
metabolismo dos lípidos e da glucose: aumento das taxas de produção de glucose endógena
produzida pelo fígado, diminuição da utilização de glucose pelo músculo e pelo tecido
adiposo estimulada pela insulina e aumento da lipólise no tecido adiposo. (24) Este fenómeno
pode levar a um aumento da glicemia e dos triglicerídeos.
Outra apresentação atípica é a encefalopatia tireotoxica presente em alguns doentes
idosos, com agitação e confusão.
Muitos dos doentes apresentam anorexia e perda de peso, o que pode facilmente levar
à suspeita errada de uma patologia maligna. (3)
3.4. Diagnóstico
Todos os doentes com história suspeita ou conhecida de tireotoxicose devem ser
sujeitos a um exame físico e anamnese rigorosos, com destaque para frequência cardíaca,
pressão arterial, frequência respiratória e peso corporal, uma vez que a taquicardia sinusal e a
hipertensão arterial sistólica são comuns (14). Ao exame físico da tiroide deve-se avaliar o
tamanho, consistência, simetria e presença ou ausência de nódulos. Para além de uma maior
45
atenção sobre a função cardíaca, pulmonar e neuromuscular, também a presença de edemas
periféricos, alterações oftálmicas e mixedema prétibial devem ser pesquisados (28) É
importante saber quando é que os sintomas tiveram início, que medicação faz, se houve
exposição prévia ao iodo (realização de exames com contraste iodado ou de composto com
elevado teor de iodo) e se há história familiar de doença autoimune da tiroide (14), de modo a
estabelecer a sua etiopatogenia e excluir possíveis causas iatrogénicas que justifiquem esta
variação dos valores da TSH. O exame físico não é tão útil nesta faixa etária devido às
alterações anatómicas e fisiológicas já referidas. A glândula da tiroide pode mesmo não ser
palpável na maioria dos doentes. Quando palpável, um aumento difuso do seu tamanho pode
sugerir doença de Graves enquanto que uma glândula multinodular sugere bócio multinodular
tóxico. O exame clínico e a monitorização devem ser feitos, de preferência, pelo mesmo
médico para um seguimento mais fidedigno. (2)
A confirmação do diagnóstico deve ser laboratorial, com base na determinação dos
valores da TSH e das HTs (T4l e T3 total ou livre). A determinação por metodologia
ultrassensível (sensibilidade funcional <0.002µUI/L) é o método mais sensível para o
diagnóstico da tireotoxicose (sensibilidade de 97% e especificidade de 93%) e por isso deve
ser o primeiro exame a ser feito. (34,35) Sempre que possível, deve ser pedida a fração livre
da tiroxina (T4l), uma vez que podem existir alterações nas proteínas transportadoras das HTs
(secundário ao uso de alguns fármacos ou outras condições clínicas) que podem alterar a
concentração total da T4 ou T3. (14) Se os níveis de T4l são normais com um valor da TSH
suprimido, o nível de T3 deve ser quantificado para excluir a hipótese de intoxicação por T3.
(14) ou a presença de doença nodular tóxica onde existe elevação apenas de T3 com níveis de
T4 normais. (10)
Quanto à imagiologia, contrariamente ao que se observa em doentes mais jovens, os
exames de medicina nuclear que usam iodo radioativo ou tecnécio são menos úteis. A
46
ecografia da tiroide não está indicada para a avaliação inicial do hipertiroidismo, estando
reservada apenas para casos de nódulos da tiroide detetados durante a palpação. Já a
fluxometria com doppler pode ser usada para o diagnóstico diferencial dos subtipos de
tireotoxicose induzida por amiodarona. (14)
3.5. Tratamento
Devido ao risco aumentado de doença arterial coronária, fibrilhação auricular e
mortalidade associada, o tratamento em doentes com idade superior a 65 anos deve ser
considerado. A opção por uma terapêutica específica vai depender da etiologia e de fatores
inerentes ao doente.(10) Nos casos mais graves, o tratamento rápido e definitivo torna-se
deveras importante. As opções terapêuticas incluem o tratamento médico com antitiroideus de
síntese (ATS) ou 131I, deixando a terapêutica cirúrgica para situações específicas.
Na Europa, no caso de doença de Graves, a primeira opção recai inicialmente pelos
ATS, uma vez que existe uma probabilidade de remissão de 40-50% ao fim de 12-18 meses
de tratamento. Na doença nodular tóxica o tratamento de primeira linha consiste mais
frequentemente no 131I, face à necessidade de uma metodologia com efeitos definitivos, sendo
a cirurgia ou o tratamento prolongado com ATS opções válidas que devem ser ponderadas
caso a caso. (58)
Os ATS frequentemente usados são o propiltiouracilo e o metimazol. Todos inibem a
função da TPO, reduzindo a oxidação e a organificação do iodo. (12) Estes medicamentos
podem causar febre, rash e artralgia em 1 a 5% dos doentes, os quais podem desaparecer
espontaneamente ou após substituição por outro ATS. (12) No entanto, é a agranulocitose o
efeito colateral dose-dependente mais temido dos ATS. Os doentes devem ser informados
sobre os sinais e sintomas que indiciem o seu aparecimento (por exemplo dor de garganta,
febre, úlceras na mucosa oral) para que, caso seja necessário, interrompam de imediato o
47
tratamento enquanto esperam pela confirmação feita pelo hemograma. (12) Também pode
ocorrer alteração da função hepática com o uso de propiltiouracilo, geralmente observada nos
primeiros 3 meses após o início do tratamento. (3) A preferência será sempre pelo metimazol
devido à maior hepatotoxicidade do propiltiouracilo. (10) Antes de iniciaram a terapêutica
com ATS, exames como o hemograma completo e o perfil hepático devem ser pedidos. (58)
O tratamento com 131I é preferível ao tratamento prolongado com ATS na maioria dos casos
de doença de Graves e bócio nodular tóxico na população idosa, permitindo um tratamento
definitivo com poucos riscos e efeitos secundários. (10) Além dessas indicações, o tratamento
com 131I está indicado para os doentes com contraindicação para o uso de ATS e/ou cirurgia,
ou com recidiva do hipertiroidismo após tratamento com ATS. (14) Este requer um
seguimento clínico e laboratorial, uma vez que os doentes podem vir a desenvolver
hipotiroidismo e necessitar de terapêutica com reposição hormonal. (15) A resposta deve ser
avaliada através da observação de sinais e sintomas de tireotoxicose e também através da
monitorização regular da função tiroideia com a quantificação dos valores de T4 e T3. Se os
sinais de hipertiroidismo permanecerem deve-se continuar a monitorização em intervalos de
quatro a seis semanas e, se mesmo assim persistirem seis meses após o início do tratamento, a
administração de nova dose de 131I deve ser considerada. (14) O hipotiroidismo que surge
após o tratamento com 131I pode não ser apenas uma consequência da ação da radiação sobre a
glândula, pode resultar também de história de doença autoimune. A probabilidade de
progressão para hipotiroidismo aumenta na presença de bócio volumoso, com
hipoecogenicidade, presença de anticorpos anti-TPO e quando doses maiores de 131I são
utilizadas. (14)
Uma pequena dose de ATS pode ser utilizada antes do tratamento com 131I para
esgotar as hormonas tiroideias armazenadas na tiroide e assim reduzir o risco de
hipertiroidismo por tratamento excessivo – crise tireotoxica. (24) A maioria dos centros
48
hospitalares prefere interromper o tratamento com antitiroideus 3 a 5 dias antes da terapêutica
ablativa com iodo e recomeçar 3 a 5 dias depois. (3) O tratamento com 131I pode ser realizado
com doses mais baixas para evitar a evolução para hipotiroidismo, no entanto essa abordagem
resulta numa maior taxa de falência do tratamento. (7)
O uso de bloqueadores beta adrenérgicos é recomendado em doentes sintomáticos para
reduzir o risco de arritmia e sintomatologia neuromuscular. (24) Estes medicamentos
diminuem a frequência cardíaca, a pressão arterial e os tremores. O propanolol, bloqueador
beta adrenérgico não seletivo, é o mais utilizado, com melhoria dos movimentos
hipercinéticos, tremor fino das extremidades e mãos húmidas. A dose oral recomendada pode
variar de 20 a 80 mg, a cada 6 a 12 horas ou de 50 mg a 100 mg numa dose única diária. Esta
dose deve ser ajustada de acordo com a progressão da sintomatologia. (14) O seu uso está
contraindicado em doentes com asma, insuficiência cardíaca, doença de Raynaud, claudicação
intermitente e em associação com medicamentos hipoglicemiantes. (3) Nestes casos, os
bloqueadores de canais de cálcio, verapamil e diltiazem, podem ser uma alternativa aos
bloqueadores beta.
Se o doente apresentar fibrilhação auricular, esta pode reverter espontaneamente. Um
estudo prospetivo mostrou uma melhoria significativa dos sintomas cardiovasculares em
doentes submetidos ao tratamento do hipertiroidismo. (59) A anticoagulação de rotina está
recomendada nestes doentes.
Em relação à oftalmopatia de Graves, o tratamento com 131I poderá agravar o quadro
clínico e por isso não está recomendado nestes doentes. É importante identificar os doentes
com risco de progressão para oftalmopatia de Graves (fumadores e doentes com valores de
T3l e anticorpos anti-recetor da TSH elevados) antes de iniciar terapêutica com 131I. (58)
Algumas das formas mais graves da patologia tiroideia induzida pela amiodarona
poderão necessitar de terapêutica com glucocorticoides, ATS e por vezes cirurgia. A
49
interrupção da amiodarona não tem efeito imediato devido à sua semivida prolongada, para
além de que por vezes não é viável devido à doença cardíaca subjacente. (3)
Uma vez que a cirurgia acarreta algumas complicações nos doentes idosos, esta está
reservada para doentes que apresentem um bócio de maiores dimensões e com sintomas
obstrutivos ou quando se suspeita de doença maligna. (58)
4. HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO
A definição de hipertiroidismo subclínico é exclusivamente laboratorial, entendido por
níveis da TSH abaixo dos limites inferiores dos valores de referência quando os níveis da
concentração da T4L e T3L estão dentro dos valores normais. (24)
4.1. Epidemiologia
O hipertiroidismo subclínico é visto em cerca de 1 a 5% da população idosa, sendo
mais frequente em mulheres, na raça negra. (3) Em aproximadamente 1 a 2% dos doentes com
mais de 60 anos ocorre progressão para hipertiroidismo primário. Esta progressão raramente
tem lugar em doentes cuja concentração sérica da TSH está entre 0.1 e 0.45 µUI/L, uma vez
que estes valores tendem a normalizar. (1)
4.2. Etiologia
As etiologias mais frequentes no hipertiroidismo subclínico são idênticas às etiologias
já mencionadas para o hipertiroidismo clínico. O adenoma tóxico ou o bócio multinodular
tóxico são as causas endógenas que mais frequentemente acometem o idoso, enquanto que a
causa exógena mais comum é a sobredosagem decorrente do tratamento excessivo com
hormonas da tiroide (tirotoxicose). (1) Como já referido, causas como a doença não tiroideia,
50
a subnutrição, situações psiquiátricas e a administração de determinados fármacos devem ser
excluídas antes de ser feito o diagnóstico. (1)
4.3. Clínica
A maior preocupação quando estamos perante um diagnóstico de hipertiroidismo
subclínico no idoso prende-se com o facto de este surgir associado ao agravamento de doença
cardíaca pré-existente e, por conseguinte, fibrilhação auricular, doença arterial coronária,
agravamento da angina de peito (60) e ainda aumento de mortalidade cardiovascular. (3,20)
Os sintomas cardiovasculares, à semelhança do que acontece com o hipertiroidismo clínico,
são os indicadores mais frequentes da presença de hormonas tiroideias em excesso no idoso.
(53) Um estudo recente mostrou que a evolução para hipertiroidismo é rara na população
idosa (cerca de 1% por ano), podendo no entanto acarretar riscos significativos. (61) Um
estudo prospetivo realizado recentemente mostrou que tanto o hipertiroidismo clínico como o
subclínico surgem associados a um aumento da taxa de mortalidade. Uma meta análise
envolveu diferentes estudos e concluiu que o hipertiroidismo subclínico associa-se a um risco
maior de mortalidade, em comparação com controlos eutiroideus, risco esse que aumenta com
a idade (Figura 8). (62)
Figura 8 - Taxas de mortalidade no hipertiroidismo subclínico em (A) mulheres e (B) homens (adaptado de
(62)).
51
O hipertiroidismo subclínico foi também associado à resistência à insulina, diminuição
da densidade mineral óssea e fraturas, e disfunção cognitiva. (63,64,65). O impacto sobre a
densidade mineral óssea pode ser influenciado pela duração da doença, fatores de risco
associados para perda de massa óssea e grau de supressão da TSH. A perda de massa óssea
nesta patologia é o resultado do aumento do turnover ósseo causado pelo desequilíbrio entre a
reabsorção e a formação de osso. (66) Especialmente nas mulheres na pós-menopausa, a
intervenção precoce pode diminuir a progressão para a osteoporose.
4.4. Diagnóstico
Tal como nas patologias anteriores, o primeiro passo para o diagnóstico é a
determinação dos valores da TSH sérico e T4l. Quando os valores da TSH são baixos
(<0.1µUI/L) e T4l normais, deve-se determinar os níveis de T3l ou T3 total para excluir a
possibilidade de tireotoxicose por T3. O diagnóstico confirma-se quando existem
concentrações baixas da TSH associada a valores de T4l ou T3 dentro dos valores de
referência. Estes testes devem ser repetidos num período de aproximadamente 3 meses,
confirmando ou não o seu caracter persistente ou transitório. (20)
Deve-se ter em atenção que a doença não tiroideia e o uso de medicamentos que
causam diminuição dos níveis da TSH raramente resultam em níveis séricos da TSH abaixo
de 0.1 µUI/L. (1) Estas causas transitórias que provocam alteração dos valores da TSH, assim
como a insuficiência do eixo hipotálamo-hipófise ou doença psiquiátrica, devem ser
investigadas. Para estabelecer a etiologia, a ecografia com doppler pode ser útil quando
estamos perante um bócio multinodular. (58) A presença de sinais inflamatórios oculares e/ou
anticorpo anti-recetor da TSH (TRAb) positivo aumenta a probabilidade de diagnóstico da
doença de Graves.
52
Devido aos riscos cardiovasculares inerentes ao hipertiroidismo subclínico, a
European Thyroid Association recomenda a realização dos seguintes exames:
eletrocardiograma, Holter e ecocardiograma ou estudo de perfusão do miocárdio. (58)
Também um grupo específico de doentes (mulheres na pós menopausa e doentes com fatores
de risco para osteoporose) deve ser avaliado relativamente à densidade mineral óssea e
possivelmente com marcadores bioquímicos do turnover ósseo. (58)
Não há um consenso acerca do rastreio do hipertiroidismo subclínico na população em
geral, como concluíram a American Thyroid Association, a American Association of Clinical
Endocrinologists e a Endocrine Society que, após a avaliação da evidência para o tratamento
do hipertiroidismo subclínico, recomendaram contra o seu rastreio generalizado. (67)
4.5. Tratamento
A decisão de tratar ou não o hipertiroidismo subclínico baseia-se nas comorbilidades
que o doente apresenta, na sua etiologia e no grau de supressão da TSH. No entanto, e como
já foi referido, existem recomendações de que o hipertiroidismo subclínico deva ser tratado
mais precocemente no doente idoso. (10)
Para uma melhor abordagem terapêutica, as diretrizes atuais da European Thyroid
Association fazem uma clara distinção entre o hipertiroidismo subclínico de causa exógena e
de causa endógena. Neste último, os doentes foram divididos em dois grupos: grupo 1 com
valor da TSH compreendido entre 0.1 e 0.39 µUI/L, e grupo 2 com valor da TSH inferior a
0.1 µUI/L. (58) Face a esta distinção, podemos seguir as diferentes abordagens:
- para doentes do grupo 2, o tratamento é recomendado em todos os doentes para
evitar os riscos associados ao hipertiroidismo subclínico não tratado (progressão para
hipertiroidismo primário, aumento da mortalidade associada a doença arterial coronária,
fibrilhação auricular e fraturas);
53
- nos doentes sintomáticos e assintomáticos com grau 1, o tratamento deve ser
considerado para evitar o risco de fibrilhação auricular, particularmente quando estão
presentes as seguintes situações: doença cardíaca, diabetes, insuficiência renal, história de
AVC ou acidente isquémico transitório. (58)
A escolha para a melhor abordagem é semelhante ao tratamento mencionado no ponto
3.5. Sintomas relacionados com hiperatividade adrenérgica (palpitações, tremor ou ansiedade)
podem melhorar com o uso de bloqueadores β cardioselectivos ou simplesmente com ATS.
(58)
No entanto, outro estudo (1)(68) mostrou que existe uma associação independente
entre os níveis de T4l e fibrilhação auricular, mesmo em doentes eutiroideus com níveis
normais da TSH. Além deste, outros dois estudos observacionais em doentes idosos (o
primeiro com uma amostra populacional de doentes com idade superior a 73 anos e o segundo
com idade superior a 85 anos) (8,69) mostram que um aumento da TSH e/ou diminuição de
T4l está associado a taxas de mortalidade mais baixas. Estes dados trouxeram alguma
controvérsia, o que pode levar à consideração do tratamento em idosos. Apesar da falta de
evidência de que o tratamento mostre benefícios (exceto na estabilização óssea), existe uma
grande preocupação de ocorrência de fibrilhação auricular e diminuição da densidade óssea
no idoso e, por isso, o tratamento deve ser considerado nestes doentes. (1)
Também a American Thyroid Association (28), à semelhança da European Thyroid
Association, faz a distinção entre estes dois grupos de doentes com uma abordagem idêntica:
- recomenda fortemente o tratamento a pessoas com idade superior a 65 anos quando o valor
da TSH é <0.1 µUI/L, em mulheres na pós-menopausa que não estão sob terapêutica com
estrogénios ou bifosfonatos, doentes com fatores de risco para doença cardíaca ou
osteoporose;
54
- sugere considerar o tratamento se o valor da TSH está entre 0.1 a 0.5 µUI/L quando
na presença de patologia cardíaca ou sintomas de hipertiroidismo. (28)
Um valor da TSH entre 0.1 e 0.5 µUI/L em medições repetidas ao longo de um
período de 3 a 6 meses, é considerado persistente, facto que afasta a hipótese de tiroidite
transitória como possível causa. (28)
55
CONCLUSÃO
A disfunção tiroideia é uma patologia prevalente no idoso. Com o avançar da idade, a
tiroide tem tendência a sofrer alterações, podendo observar-se uma atrofia e fibrose que levam
à diminuição do seu tamanho. A ingestão diária de iodo deve ser suficiente para um
funcionamento e produção adequada de hormonas tiroideias em função das suas demandas.
Porém, a deficiência do iodo é ainda um problema que se observa em muitos países, tornando
esta uma das causas mais comuns de hipotiroidismo em todo o mundo. No idoso, a sua
ingestão atinge valores mais baixos quando comparado com o adulto jovem devido à restrição
de sal na dieta e possível diminuição da sua absorção.
A quantificação dos valores da TSH é o teste mais sensível e específico para avaliação
da função da tiroide e por isso deve ser o exame complementar de diagnóstico a ser realizado
numa primeira abordagem a um doente com indícios de disfunção tiroideia. No entanto,
existem vários fatores que podem influenciar os valores da TSH e por isso torna-se essencial
distinguir a causa subjacente de modo a conseguir um diagnóstico e tratamento atempado,
uma vez que as consequências das variações dos níveis das HTs a nível do sistema
cardiovascular, sistema nervoso central e aparelho musculo-esquelético podem ser bastante
graves.
Uma possível explicação para esta associação é a existência de outras patologias
orgânicas não relacionadas com a tiroide mas que interferem com o retrocontrolo do HHT –
“euthyroid sick syndrome” – e que pode manifestar-se em situações como a desnutrição,
processos infeciosos agudos/crónicos, doença hepática, neoplasia ou doença renal.
Adicionalmente, também a polimedicação, tão frequente nesta faixa etária, pode causar
anormalidades nos valores da TSH. Embora numerosos medicamentos possam afetar a função
da tiroide ou alteração dos valores nos exames laboratoriais, na verdade são relativamente
poucos os que causam tireotoxicose. É por isso importante fazer uma anamnese completa com
56
registo de todos os medicamentos que o doente faz atualmente, ou fez nos últimos meses, para
que se possa tomar medidas se de facto esta for a causa para a variação dos valores da TSH.
Apesar de poder não afetar tanto quanto outras etiologias, o ritmo circadiano também deve ser
tido em conta e, por esse motivo, as recolhas de sangue para análise devem ser feitas sempre à
mesma hora.
Relativamente aos valores de referência para a TSH, quando traçamos curvas-padrão
obtemos diferentes valores quando comparamos diferentes populações. Essas diferenças
surgem quando são comparadas variáveis como a idade, o sexo, a raça e a ingestão diária de
iodo. Torna-se importante conhecer as variações fisiológicas dos níveis da TSH para cada
faixa etária e tipo de população, para desta forma definir quem é doente e otimizar os
objetivos terapêuticos, uma vez que pessoas com valores da TSH ligeiramente aumentados e
com ausência de outros fatores clínicos ou bioquímicos poderão não apresentar patologia e,
como tal, não ter indicação para tratamento.
Mesmo existindo múltiplas diretrizes para o diagnóstico e monitorização da disfunção
tiroideia em idade mais avançada, a maioria carece de estudos que mostrem qual a melhor
abordagem. Os sinais e sintomas clássicos destas patologias são frustes ou atípicos quando
comparados com a população mais jovem, com a agravante de que, quando presentes, podem
ser confundidos com manifestações típicas do envelhecimento ou comorbilidades que
frequentemente afetam o idoso, levando muitas vezes a um diagnóstico e terapêutica tardios.
Em relação ao hipotiroidismo clínico, a sua instalação lenta e sintomas como astenia,
depressão, anorexia ou perda de peso facilmente levam o médico a orientar o seu raciocínio
para outras patologia que não a da tiroide. Várias entidades procuraram encontrar um período
ideal para se fazer a quantificação laboratorial dos valores da TSH de modo a intervir numa
fase precoce da doença, no entanto, sem sucesso. Contudo, a DGS recomenda exames de
controlo em doentes que estejam sob medicação que possa alterar os parâmetros da função
57
tiroideia, doentes com patologia do eixo HHT, doentes com anemia de causa inexplicada,
hipercolesterolémia, variações ponderais, doenças autoimunes, arritmias e osteoporose. A L-
tiroxina é o tratamento de primeira linha; no entanto, este deve ser individualizado.
À semelhança do hipotiroidismo clínico surge o hipotiroidismo subclínico, o qual
apresenta manifestações pouco marcadas. A maior preocupação centra-se novamente no risco
cardiovascular e na progressão para hipotiroidismo clínico. Caso se opte por tratar, este deve
seguir a mesma abordagem do hipotiroidismo clínico.
No outro lado do espectro temos o hipertiroidismo clínico, com uma prevalência que,
ainda que baixa, tem vindo a aumentar no idoso. O bócio multinodular tóxico surge como
causa espontânea mais frequente, mas a tireotoxicose iatrogénica devido ao uso de agentes de
contraste iodados ou uso de determinados fármacos tem vindo a aumentar cada vez mais. A
apresentação atípica também se traduz num diagnóstico difícil e tardio. A maior preocupação
de um hipertiroidismo clínico não tratado é a possibilidade de desencadear ou agravar
patologia cardíaca subjacente. Por isso, é recomendado o tratamento a todos os doentes, com
preferência pelo 131I nesta faixa etária. Os bloqueadores β adrenérgicos podem ser um
importante auxiliar no tratamento de doentes sintomáticos para reduzir o risco de arritmias e
sintomas neuromusculares.
O diagnóstico de hipertiroidismo subclínico é igualmente difícil. Existem vários
fatores que podem alterar os valores da TSH, para além de que uma situação transitória pode
estar presente e, por esse motivo, dever-se-ão repetir os exames num período de 3 meses. A
dúvida perante um idoso com diagnóstico de hipertiroidismo subclínico recaí sobre iniciar
terapêutica ou não. A associação do hipertiroidismo subclínico a aumento de mortalidade
cardiovascular pode levar a considerar o tratamento mesmo nos casos ligeiros, ainda que haja
falta de evidência nos estudos realizados. Também o risco de fibrilhação auricular surge neste
58
contexto. Devido a este risco cardiovascular e suscetibilidade aumentada de perda óssea, o
tratamento do hipertiroidismo subclínico deve ser instituído logo que possível.
O diagnóstico atempado de patologias que podem acarretar sérios riscos no idoso deve
ser feito o mais precocemente possível. Os benefícios da deteção e tratamento precoces da
disfunção tiroideia no idoso podem superar significativamente os riscos inerentes a um
diagnóstico e tratamento tardios. Para além disso, inserimo-nos numa sociedade em que o
aumento da esperança média de vida é cada vez maior e, por isso, a promoção da saúde,
prevenção da doença e prestação de cuidados curativos ganham cada vez mais força.
Mesmo nos casos em que o idoso se apresenta com apatia, não se deve descartar a
hipótese de que uma patologia orgânica possa ser responsável pelo quadro clínico do doente,
porque nesta faixa etária muitas são as patologias com apresentação assintomática ou de
evolução indolente. Devemos estar consciencializados de que queixas tão frequentes como
fadiga, perda de peso, depressão ou demência podem ser muito mais do que simples sintomas
do envelhecimento. Ainda que a maioria dos doentes não apresente sintomatologia franca,
este pode ser o início de uma falência da tiroide e por isso, a quantificação dos valores da
TSH nas análises bioquímicas deve ser realizada sempre que existam dúvidas.
Estaremos ainda, a meu ver, longe de encontrar uma verdade absoluta sobre a melhor
forma de agir perante cada situação da prática clínica, tendo em conta a apresentação tão
variada no idoso e a pouca perícia para diferenciar condições decorrentes de patologia
tiroideia de características típicas do envelhecimento. Existem já diversas orientações de
âmbito nacional e internacional, as quais tentam transmitir linhas de orientação perante várias
situações particulares que possam surgir.
Estudos prospetivos aleatorizados e controlados serão necessários para determinar os
efeitos do tratamento precoce perante possíveis comorbilidades, para ajudar a determinar se
este deve ser ou não recomendado em pessoas assintomáticas na população idosa.
59
AGRADECIMENTOS
A realização desta revisão de literatura só se tornou possível com o apoio
imprescindível de algumas pessoas a quem gostaria de deixar o meu sincero agradecimento.
Ao Doutor Miguel Melo, pela orientação e disponibilidade prestadas que, através do
seu rigor, sabedoria e experiência clínica, constituíram uma mais valia para a concretização
deste trabalho.
Aos meus pais, a quem devo grande parte daquilo que sou hoje, por terem acreditado
em mim, pelo apoio incondicional para conseguir ultrapassar todas as dificuldades e
adversidades até aqui encontradas.
Ao Luís, pela experiência e sabedoria transmitidas, por me acompanhar em todas as
etapas importantes.
A toda a minha família e amigos, em particular ao Pedro Santos, Diana de Campos,
Margarida Ferreira e Sofia Ferreira pelo apoio, incentivo e amizade ao longo de todo o meu
percurso académico, e também durante a concretização deste trabalho, que é o culminar de
uma importante etapa da minha vida.
60
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