CASO CLÍNICO • CASO CLÍNICO • CASO CLÍNICO • CASO CLÍNICO • CASO CLÍNICO • CASOCASO CLÍNICO • CASO CLÍNICO • CASO CLÍNICO • CASO CLÍNICO • CASO CLÍNICO • CASOCASO CLÍNICO • CASO CLÍNICO • CASO CLÍNICO • CASO CLÍNICO • CASO CLÍNICO • CASO

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Restauração de Dentes Tratados Endodonticamentecom Pino de Fibra de Vidro e Acessório em Canais Amplos

Raphael Vieira Monte Alto 1, Glauco Botelho dos Santos 2, Rosana Sampaio Meirelles de Souza Lima 3, Laiza Tatiana Poskus 4, Eduardo Moreira da Silva 5, Mauro Sayão de Miranda 6

1 Doutorando em Dentística da UERJ, Professor da Disciplina de Prótese Fixa da UNIVERSO.

2 Doutorando em Dentística da UERJ, Professor da Disciplina de Dentística da FOUFF.

3 Mestrando em Clínica Odontológica da FOUFF.4 Doutora em Materiais Dentários pela FOUSP, Professora Adjunta

da FOUFF.5 Doutor em Dentística pela FOUSP, Professor Adjunto da FOUFF.6 Doutor em Odontologia Clínica pela UFRJ, Professor Associado

da Faculdade de Odontologia da UFRJ, Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia da UERJ.

Coordenador do Mestrado em Odontologia, Dentística, da Faculdade de Odontologia da UERJ.

ResumoOs pinos de fi bra de vidro têm sido extensivamente

utilizados em dentes com grande perda de estrutura dentária e canais endodonticamente tratados. Por apresentar seção circular, mesmo com diâmetros diversos, sua linha de cimentação torna-se muito espessa em canais mais elípticos ou alargados. Tal condição poderia aumentar o potencial para a microinfi ltração, além de diminuir a resistência à fratura do núcleo. Este artigo mostra a resolução do caso clínico de um incisivo lateral superior com conduto radicular amplo tratado endodonticamente, a partir do emprego de um retentor intrarradicular de fi bra de vidro cônico associado a um pino acessório, com objetivo de diminuir a linha de cimentação e aumentar a longevidade do procedimento restaurador.

Palavras-ChavePinos dentários. Técnica para retentor

intrarradicular. Dente não vital.

AbstractThe use of fi ber glass posts in the restoration of

endodontically treated teeth has been extensively increased. However, due to different diameters and shapes (too elliptical or too large) of the root canals,

the cement layer could be very thick, potentially increasing microleakage and decreasing the post and core fracture strength. This article reports a clinical sequence of fabrication of a post and core in a maxillary lateral incisor which had a large root canal. After clinical and radiographic analyses, the use of a fi ber glass post associated with accessory fi ber glass post was indicated.

KeywordsDental pins. Post and core tecnique. Tooth,

nonvital.

Signifi cância ClínicaRetentores intrarradiculares de fi bra de vidro

cônicos associados a pinos acessórios representam alternativa viável para restaurar dentes tratados endodonticamente com condutos radiculares amplos.

IntroduçãoAtualmente, a ocorrência de traumas faciais é a

maior fonte de injúrias aos dentes anteriores e suas estruturas de suporte. Os dentes severamente injuriados e desvitalizados apresentam elevada probabilidade de perda, se não forem corretamente restaurados1-2. Em dentes com grande perda de estrutura dental e endodonticamente tratados, é necessário utilizar retentores intrarradiculares, com a fi nalidade de reter o material de preenchimento e reforçar o remanescente coronário3-5.

O desenvolvimento da odontologia adesiva permitiu o emprego de retentores intrarradiculares pré-fabricados não-metálicos, que apresentam como vantagens: menor desgaste da estrutura dental, adesão à dentina por meio de cimentos resinosos associados a adesivos dentinários e técnica simplifi cada.

Após a introdução no mercado dos pinos de fi bra de carbono em meados dos anos 19906, uma rápida

Publicado na Revista ClínicaClínica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianópolis, v.4, n.2, p. 174-181, abr./jun. 2008

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evolução dos pinos de fibra ocorreu. O módulo elástico desses materiais é bastante próximo ao da dentina7, o que possibilita melhor distribuição das tensões provenientes do esforço mastigatório ao remanescente dentário e reduz o risco de fratura radicular8-9. No entanto, nas gerações mais antigas dos pinos de fibra, eles eram pouco estéticos e difíceis de ser mascarados sob restaurações de cerâmica pura ou resinosas. Posteriormente, pinos de fibra de vidro, seguidos por pinos de fibra de carbono recobertos por quartzo e pinos de fibra de quartzo foram desenvolvidos e, sendo mais estéticos, tornaram-se alternativa viável para a substituição dos pinos metálicos. Rapidamente, diferentes tipos de pinos de fibra foram desenvolvidos por diversos fabricantes, na tentativa de melhorar a união entre o cimento resinoso e o pino, variando-se a forma (cilíndricos, cônicos, lisos e serrilhados), o diâmetro e a opacidade (translúcidos ou opacos).

Apesar da grande variedade de diâmetros disponíveis de pinos de fibra de vidro, para dentes endodonticamente tratados e exageradamente desgastados ou para condutos naturalmente muito amplos, nenhum sistema de pinos existente no mercado dispõe de diâmetro compatível. Devido a maior suscetibilidade à fratura dessas raízes, a utilização de pinos de fibra, com módulo de elasticidade próximo ao da dentina, juntamente com técnicas adesivas, deveria ser a primeira alternativa para a restauração desses dentes. Recentemente, foram lançados no mercado pinos de fibra de vidro acessórios, para que fossem utilizados concomitantemente com o pino principal, de modo a reduzir a espessura de cimento resinoso necessária para o preenchimento do canal radicular em canais alargados.

Este artigo apresenta os procedimentos clínicos necessários para a cimentação de um pino de fibra de vidro principal e de um acessório, em um conduto radicular amplo, bem como a confecção de um núcleo de preenchimento coronário com resina composta, que posteriormente foi recoberto por uma coroa total unitária sem metal.

Revisão da LiteraturaAtualmente, para o não-comprometimento

estético de certas restaurações indiretas mais translúcidas, tais como os vidros ceramizados e os cerômeros, pinos de fibra de vidro ou de fibra de quartzo têm sido bastante utilizados para a confecção de retentores intrarradiculares, já que os pinos metálicos e os de fibra de carbono, por serem

mais escuros, poderiam deixar aquelas restaurações mais acinzentadas10. Além da estética, tais pinos apresentam como vantagens, quando comparados aos retentores metálicos, o reforço da estrutura dentária remanescente11, a facilidade de confecção12, o menor custo e um módulo de elasticidade (21GPa) semelhante ao da estrutura dentária, o que reduz as tensões que são transmitidas à raiz durante o esforço oclusal10,13 e diminui a incidência de fratura radicular, que é a mais freqüente causa de fracasso dos pinos metálicos9,14-17.

No entanto, o desprendimento dos retentores da raiz radicular, quando se utilizam pinos de fibra é a grande causa de fracasso destes18. Muitos trabalhos têm sido realizados com o objetivo de verificar a melhor técnica para adesão dos pinos ao cimento resinoso e ao material de preenchimento coronário e dos cimentos resinosos ao canal radicular. Até o método de aplicação do cimento no interior do canal radicular poderia ter influência na homogeneidade da camada de cimento19, e quanto mais homogênea, melhor é a adesão.

Para melhorar a adesão dos materiais resinosos aos pinos de fibra, diferentes tratamentos da superfície destes foram sugeridos: tratamentos que resultam em adesão química entre a resina e o pino (aplicação de silano ou cobertura triboquímica); tratamentos que tendem a tornar a superfície do pino mais rugosa (jateamento ou condicionamento ácido com peróxido de hidrogênio, ácido hidrofluorídrico, etóxido de sódio, permanganato de potássio apenas ou com ácido hidroclórico); e tratamentos que combinam os dois métodos anteriores (retenção micromecânica e química)20-21. Um fator que influencia negativamente a adesão dos pinos de fibra aos materiais resinosos é que a matriz polimérica localizada entre as fibras dos pinos tem elevado grau de conversão e número de ligações cruzadas22, praticamente não existem monômeros residuais que possam se unir à matriz orgânica dos cimentos resinosos e das resinas compostas utilizadas para o núcleo de preenchimento.

Outros fatores que podem interferir no procedimento adesivo são a compatibilidade dos cimentos resinosos com os sistemas adesivos23 e a espessura do filme de cimento resinoso24-25. Há grande diversidade de metodologias e inúmeros estudos a respeito de sistemas adesivos e cimentos resinosos utilizados para cimentação de pinos de fibra, visando ao aumento da resistência adesiva18,26-28.

Deve-se salientar que o difícil controle da umidade e o elevado fator de configuração cavitária dos canais radiculares são fatores adversos para

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o procedimento adesivo. Conseqüentemente, diversos materiais e técnicas adesivas têm sido desenvolvidos para a cimentação de pinos de fibra. Dessa maneira, os cimentos resinosos podem ser divididos em duas categorias: os convencionais e os autocondicionantes29. Dentro dos convencionais, há aqueles sistemas que preconizam o condicionamento ácido total previamente à aplicação do cimento (como o Variolink II, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) e aqueles que recomendam sistemas adesivos autocondicionantes (Panavia 21 e Panavia F, Kuraray, Japão). Com relação aos cimentos autocondicionantes, tratamento prévio à aplicação do cimento não é recomendado, sendo todos de polimerização dual.

Com relação à espessura do filme de cimento resinoso, visando a melhor adaptação nos condutos radiculares e menor linha de cimentação, os sistemas de pinos estão dispostos no mercado com diversos diâmetros30-31. No entanto, durante a confecção dos retentores intrarradiculares em dentes com canais elípticos, reabsorvidos ou desgastados por conduta iatrogênica, é inerente o aumento da quantidade de cimento resinoso para preenchimento do conduto radicular32. Tal quantidade poderia influenciar o vedamento, já que maior espessura da camada de cimento resinoso levaria a maior contração de polimerização e, conseqüentemente, a adaptação deficiente e comprometimento da adesão24-25,33-34.

Para a redução da quantidade de cimento resinoso, a associação de fibras de polietileno a um pino de fibra de vidro já tinha sido preconizada por Kimmel35-36. O sistema de pinos acessórios atualmente encontrado no mercado, além de reduzir a quantidade de cimento resinoso, é de fácil aplicação. Também, maior resistência à fratura dos núcleos de resina composta foi alcançada, quando foram utilizados pinos principais associados aos pinos acessórios37.

Relato do Caso ClínicoA paciente ACDR, 17 anos, procurou atendimento

no Curso de Especialização em Dentística (NESPED) da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense (UFF), solicitando a confecção de uma restauração para o dente incisivo lateral superior direito, que sofrera trauma e posterior tratamento endodôntico (Fig. 1). Após anamnese, exame clínico e radiográfico (Fig. 2), foi indicada a utilização de um pino de fibra de vidro associado a um pino acessório para posterior confecção e instalação de coroa unitária protética. Posteriormente à remoção da restauração provisória (Fig. 3), o conduto foi desobstruído com brocas de Largo nº3 (KG Sorensen, Brasil) e preparado

com as brocas conformadoras nº2, fornecidas pelo próprio sistema de pinos utilizado (Exacto cônico, Angelus®, Brasil) (Fig. 4 e 5).

A profundidade de desobstrução obedeceu aos princípios de retenção, ou seja, o comprimento do pino ocupou dois terços da raiz suportada por osso, ao mesmo tempo em que tinha, no mínimo, o comprimento da coroa que seria confeccionada, e permaneceram no conduto 4 mm de obturação apical1,5,19. Posteriormente à remoção do material obturador e ao preparo do conduto (Fig. 6), foi realizada uma radiografia periapical (Fig. 7), e procedeu-se a prova do conjunto pino principal e pino acessório (Fig. 8 e 9). Os pinos foram limpos com etanol e silanizados (Silano, Angelus®) (Fig. 10). O remanescente dental foi condicionado com gel de ácido fosfórico a 37% (Fig. 11), e se iniciou a aplicação pelo esmalte, seguido da dentina coronária e do conduto radicular. Após 15 segundos, o local foi lavado abundantemente com água, a fim de que todo o gel fosse removido (Fig. 12).

Cones de papel absorvente (Tanari, Brasil) foram utilizados para a remoção dos excessos de água (Fig. 13), deixando a dentina levemente úmida. Para o procedimento adesivo foi selecionado o sistema adesivo Scotchbond Multi Purpose para polimerização química (3M ESPE, EUA). Seguindo-se as orientações do fabricante, foi aplicado, por meio de um micropincel (Cavibrush, FGM, Brasil), o Activator (com leve jato de ar por 5 s), Primer (com leve jato de ar por 5 s) e Catalyst, respectivamente (Fig. 14). Após a manipulação do cimento resinoso de cura química (Cement-Post, Angelus®), foi utilizada uma seringa injetora (Centrix, DFL, Brasil) para inseri-lo no conduto (Fig. 15).

Foi iniciada a aplicação do cimento na porção mais apical do conduto preparado, trazendo-se a seringa gradativamente até a porção coronária, a fim de evitar o aprisionamento de bolhas de ar.

Imediatamente após, os pinos principal e acessório foram posicionados no conduto radicular (Fig. 16). Os excessos do cimento resinoso foram removidos da porção coronária, utilizando-se um micropincel, e aguardou-se o tempo de presa do cimento resinoso químico. Posteriormente, uma restauração com resina composta (Filtek Z250, 3M ESPE) foi confeccionada, utilizando-se a técnica incremental, sendo cada incremento fotoativado por 20 s, com o aparelho de LED Radii Cal (SDI, Austrália) (Fig. 17).

A paciente foi liberada e, na semana seguinte, iniciaram-se os procedimentos para confecção da

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restauração definitiva. O preparo para coroa total em cerâmica pura foi realizado, e preconizaram-se desgastes de 1,5 mm a 2 mm nas paredes axiais, com terminação cervical em chanfro profundo, utilizando-se ponta diamantada 4138 (KG Sorensen, Brasil) (Fig. 18). Um dente de estoque foi utilizado para a confecção da restauração provisória. Após duas semanas, foi realizado o procedimento de moldagem. Inicialmente, o preparo foi cuidadosamente limpo para a completa remoção de resíduos de cimento provisório. Em seguida, a técnica de afastamento químico-mecânico com duplo fio foi realizada. Um primeiro fio de menor diâmetro 000 Proretract (FGM, Brasil) foi inserido delicadamente no sulco gengival com espátula Suprafill ½ (SSwhite, Brasil), iniciando-se pela face proximal e circundando-se toda a extensão, ficando totalmente imerso no sulco. Imediatamente após, um segundo fio de maior diâmetro compatível com o sulco foi selecionado. Tentou-se a inserção do fio nº1, porém, seu diâmetro era maior do que o desejado, então, optou-se pelo no.0, impregnado com o gel adstringente Hemogel (FGM), que foi colocado para promover afastamento gengival e hemostasia adequadas (Fig. 19).

A técnica da dupla mistura em um só tempo foi empregada no procedimento de moldagem, utilizando-se silicona por adição Futura AD (DFL). A massa densa foi manipulada pelo auxiliar com a ponta dos dedos, com luvas de vinil, ao mesmo tempo em que o operador iniciava a remoção do fio de maior diâmetro com pinça clínica. Imediatamente, um espaço foi criado e o material de consistência leve foi aplicado na região do sulco e término, com pistola de automistura e ponta intra-oral. Na seqüência, a moldeira com massa densa foi levada à boca, e aguardou-se o tempo de presa do material. A seleção de cor foi realizada utilizando-se a escala Vitapan 3D Master (Vita, Alemanha), o molde foi imerso em glutaraldeído a 2% por 10 minutos para desinfecção e enviado ao laboratório de prótese, onde se procedeu à obtenção do modelo, confecção do casquete (Sistema Procera All Zircon, Nobel Biocare, Suécia) e aplicação da cerâmica.

Levada a moldeira à boca, suas superfícies proximais foram ajustadas e os movimentos oclusais, reproduzidos, para determinação de possíveis interferências. Uma radiografia periapical foi realizada para avaliação da adaptação na região proximal (Fig. 20). Após avaliação final da cor, forma e textura, o trabalho foi considerado adequado para a cimentação. A peça protética foi cimentada com o sistema resinoso autocondicionante Unicem (3M ESPE), e seguiram-se as instruções do fabricante (Fig. 21).

Discussão

Diversos estudos laboratoriais e clínicos9,14-17

já demonstraram aumento da resistência à fratura radicular, quando pinos de fibra de vidro são cimentados na estrutura radicular. Acrescenta-se a esse fato maior resistência da porção coronária dos retentores intrarradiculares, quando são utilizados pinos acessórios associados ao pino principal37.

Sabe-se que a retenção do pino no canal radicular depende de muitos fatores inerentes ao pino, tais como a forma, o comprimento e a textura de superfície dos pinos12,38, assim como das características do cimento utilizado12,39 e do sistema adesivo empregado40-45.

Além disso, deve-se destacar a dificuldade encontrada na adaptação do pino pré-fabricado aos condutos radiculares amplos ou ovais, pois não ocorre imbricamento mecânico com as paredes do conduto. Nessa situação, grande responsabilidade da retenção do conjunto ao remanescente radicular é transmitida ao cimento resinoso e ao sistema adesivo. Como já citado, os cimentos resinosos podem ser convencionais, utilizados juntamente com sistemas adesivos de condicionamento ácido total ou com autocondicionantes, ou podem ser autocondicionantes, sem haver necessidade de tratamento prévio da estrutura dental. Também podem ser fotoativados, duais ou quimicamente ativados.

Um recente estudo28 observou que a resistência adesiva dos pinos de fibra de vidro foi melhor quando se utilizou um sistema adesivo de três passos, com condicionamento ácido total, do que quando se empregou um sistema adesivo de dois passos, com condicionamento ácido total, ou um autocondicionante. Já em outro estudo26, o adesivo autocondicionante Clearfil SE Bond (Kuraray) apresentou resultados similares e muitas vezes melhores do que o sistema adesivo de um frasco Single Bond (3M ESPE).

Os cimentos resinosos autocondicionantes, lançados em meados de 2002 (como Rely-X Unicem, 3M ESPE) ainda apresentam baixas resistência adesiva e longevidade clínica, o que limita seu emprego29.

Alguns autores29 concluíram, por meio da análise de diversos trabalhos existentes na literatura, que a escolha da técnica de condicionamento ácido total com cimentos convencionais ainda leva a melhores resultados de resistência adesiva do que os adesivos autocondicionantes e cimentos convencionais ou os cimentos autocondicionantes. Deve-se salientar que a polimerização química ou dual dos sistemas adesivos e dos cimentos resinosos poderia garantir a conversão

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na porção média e mais apical, onde a intensidade da luz de ativação poderia estar comprometida, e menores tensões na interface adesiva devido à polimerização mais lenta29,46.

A união entre o pino de fibra e o cimento resinoso ou a resina composta de preenchimento também é fator que influencia a retentividade do pino ao canal. Diferentes tratamentos de superfície do pino foram estudados, sendo tema bastante controverso o papel do silano na adesão de pinos de fibra, já que ele poderia se unir somente às fibras expostas e às partículas de carga dos pinos47. Melhor resistência adesiva foi encontrada quando foi utilizado peróxido de hidrogênio (a 10%, a 24%)48, etóxido de sódio49 ou permanganato de potássio50, seguidos da aplicação de silano.

Apesar de se encontrar poucos dados na literatura a respeito do emprego de pinos acessórios, a utilização deles poderia promover maior interação do pino à raiz, aumentando o imbricamento mecânico e diminuindo a quantidade de cimento resinoso. Desse modo, além da utilização dos pinos acessórios simplificar a técnica proposta por Kimmel35-36,17, que recomendava a associação de fibras de polietileno ao pino principal para reforço dos dentes despolpados e com condutos alargados, maior resistência à fratura dos núcleos de resina composta poderia ser alcançada37 e, possivelmente, mais retenção. Com relação aos padrões de fratura, não foi observada diferença estatística entre o número de pinos utilizados9,37,51-52.

Foi verificado, durante a execução do caso clínico apresentado, que a utilização do pino acessório para a confecção de retentores intrarradiculares foi bem indicada e de fácil execução, exigiu tempo clínico pequeno, podendo se tornar recurso freqüente na clínica diária. No entanto, estudos laboratoriais e clínicos adicionais devem ser elaborados, visando a investigação mais aprofundada a respeito da utilização desses sistemas de pinos acessórios.

ConclusõesDe acordo com os fatos expostos anteriormente,

acredita-se que: o sistema preconizado oferece facilidade de confecção e resultado clínico satisfatório; e a utilização de pinos acessórios diminui a quantidade de cimento resinoso no conduto radicular e aumenta a quantidade de fibra de vidro no conduto e na porção coronária, o que poderia influenciar a resistência mecânica do conjunto dente-cimento resinoso-pino, na adesão e no vedamento marginal.

AgradecimentosOs autores agradecem ao laboratório responsável

pela execução da restauração cerâmica do caso clínico: Laboratório João Emídio, Rio de Janeiro/RJ.

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FotografiasFigura 01: Aspecto inicial doincisivo lateral superior fraturado.

Figura 02: Radiografia periapical inicial.

Figura 03: Aspecto da câmara coronáriaapós a remoção da restauração provisória.

Figura 04: Pinos e brocascorrespondentes (Exacto cônico, Angelus®, Brasil).

Figura 05: Preparo do condutocom a broca n°.2 do pino selecionado.

Figura 06: Aspecto doconduto após preparação com a broca.

Figura 07: Aspecto radiográficoapós desobstrução e preparo do conduto.

Figura 08: Prova do pino principal nº.2.

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Figura 09: Prova dos pinos principal e acessório.

Figura 10: Silanização dos pinos defibra principal e acessório (Silano, Angelus®).

Figura 11: Condicionamento com gel deácido fosfórico a 37% (Condac, FGM, Brasil).

Figura 12: Aspecto clínico após lavagem com água.

Figura 13: Inserção do cone de papel absorvente (Tanari, Brasil), para remoção do excesso de umidade.

Figura 14: Aplicação do sistema adesivoScotchbond Multi Purpose (3M ESPE, EUA).

Figura 15: Inserção do cimento resinosocom seringa injetora (Centrix, DFL, Brasil).

Figura 16: Aspecto clínico após ainserção dos pinos principal e acessório.

Inovadora.Da necessidade à experiência de uso.

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Figura 17: Restauração com resinacomposta de cor A2 (Z-250, 3M ESPE).

Figura 18: Início do preparo do elemento dental.

Figura 19: Aspecto clínico após preparo do elemento dental. Note o fio afastador posicionado dentrodo sulco gengival para realização da moldagem.

Figura 20:Radiografia periapical paraavaliação da adaptação proximal.

Figura 21:Resultado final após acimentação da restauração em cerâmica pura(Sistema Procera All Zircon, Nobel Biocare, Suécia).