1- introduÇÃo: o uso de materiais resinosos e estéticos em
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1- INTRODUÇÃO:
O uso de materiais resinosos e estéticos em dentes posteriores é
crescente na prática odontológica, apesar desses apresentarem custo mais
elevado e longevidade inferior quando comparados a materiais como o
amálgama1,2. Os aprimoramentos dos materiais restauradores adesivos,
associados à sua praticidade, estética e ausência da necessidade em remover
tecido dental sadio, contribuem para a preferência, de profissionais e de
pacientes, aos sistemas fotopolimerizáveis3,4.
Apesar do avanço tecnológico e do investimento em pesquisas,
situações clínicas adversas ainda são encontradas e necessitam ser melhor
investigadas5,6. O selamento do substrato dentinário, por meio do sistema
adesivo, e as táticas operatórias que minimizem os estresses da contração de
polimerização1,3,7,8,9 são decisivos para evitar o surgimento de situações, que
podem culminar na necessidade de substituição das restaurações adesivas,
como a sensibilidade pós-operatória5,6.
As causas da sensibilidade pós-operatória (SPO) ainda são bastante
discutidas, e diversas teorias tentam explicar este fenômeno doloroso. A mais
aceita e citada é a teoria hidrôdinâmica de Brännström10, que explica esse
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desconforto pela maior movimentação do fluido dentinário dentro dos
túbulos, causando a ativação sensorial do tecido nervoso da polpa.
Existem diversos fatores que estimulam a movimentação do fluido
dentinário causando o fenômeno descrito: falhas do operador, como
manutenção do tecido cariado e contaminação bacteriana durante a confecção
do procedimento restaurador, e em situações que podem levar ao aumento da
permeabilidade dentinária, como aquecimento exagerado durante o preparo
ou o polimento, secagem exagerada da dentina ou excesso de umidade
deixada no substrato e negligência do ajuste oclusal³. A presença de trincas no
esmalte dentário, o que facilita a ação dos estímulos externos, características
inerentes ao material, como contração de polimerização e técnica restauradora
utilizada são também fatores que podem estimular o aumento da velocidade
da movimentação do fluido dentinário11.
Sabe-se que os materiais resinosos, quando polimerizados, sofrem
aproximação atômica pela quebra de ligações duplas de carbono (C=C), que
se transformam em ligações simples (C-C), o que gera redução volumétrica12.
Considerando uma cavidade dentária, o confinamento do material restaurador
sofre uma contração tridimensional, o que pode, em certos casos, gerar
tensões prejudiciais ao selamento da restauração. Desta forma, a qualidade da
união conseguida é determinante na consequência observada:
— Quando existe elevada adesão, o sistema resiste melhor às tensões
da contração e não permite o rompimento da interface adesiva. Pode-se
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observar, no entanto, uma tensão localizada nas bases de cúspides
enfraquecidas, o que leva à deflexão dessas, gerando desconforto para o
paciente durante a mastigação11,13,14,15.
— Por outro lado, quando a adesão é baixa, pode ocorrer o rompimento
da interface adesiva. Nestes casos, o fluido dentinário se movimenta em
direção à interface adesiva e preenche o espaço entre a restauração e a
dentina. Durante a mastigação, o fluido tende a retornar para o interior dos
túbulos dentinários, gerando desconforto4,15,16.
O uso de sistemas adesivos de condicionamento ácido total (sistemas
convencionais) aumenta a permeabilidade dentinária e, consequentemente, a
movimentação do fluido dentinário. O condicionamento ácido remove a
smear layer e desmineraliza a dentina, peri e intertubular, para criar vias de
difusão e iniciar o processo de adesão ao substrato6,17. Novos adesivos
convencionais introduzidos no mercado apresentam algumas modificações em
sua composição, que entre outras razões, visam reduzir os efeitos desse
aumento de permeabilidade:
— Incorporação de carga e o emprego de nanotecnologia, que confere maior
resistência ao material em suportar os estresses da contração resinosa18;
— Redução da quantidade de monômeros hidrofílicos e associação com
monômeros resinosos hidrofóbicos (liner), que atuam como uma camada
extra de selamento do substrato dentário 5,16;
4
— Uso de solventes que apresentam pressão de vapor menor que da acetona19,
como os derivados de álcool e água, diminuindo a movimentação do fluido
dentinário20.
Além da qualidade da interface adesiva, características inerentes à
resina composta podem ser favoráveis ao desempenho clínico em relação à
SPO. O uso de resinas nanoparticuladas reforça a estrutura dental, pois esse
material apresenta baixa contração de polimerização, elevada resistência e
qualidade estética21.
Sendo assim, o material restaurador e suas características também
podem levar a situações clínicas desfavoráveis. Existem procedimentos
clínicos que amenizam essas situações indesejáveis citadas anteriormente. A
técnica de inserção incremental oblíqua da resina22 e a fotoativação
modulada12,23 são meios de tentar contornar esses problemas.
Por tratar-se de um fenômeno sensorial, a SPO pode ser estritamente
avaliada em situações clínicas, pois apesar do avanço das pesquisas
laboratoriais, a resposta do indivíduo não pode ser mensurada in vitro.
Considerando as cavidades profundas, onde existe a maior proximidade
com o órgão pulpar, o estímulo sensorial facilita a percepção do desconforto.
A ausência de resultados significantes em relação à sensibilidade pós-
operatória obtida por trabalhos clínicos prévios realizados em cavidades
rasas24,25,26, serviu como orientação para que, neste estudo, fosse feita a
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avaliação clínica da presença de sensibilidade pós-operatória, espontânea e
provocada, a curto, médio e longo prazo, em dentes posteriores, com
cavidades amplas e profundas.
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2 — OBJETIVO:
Avaliar a sensibilidade pós-operatória inicial (após dois e sete dias),
intermediária (após 180 dias) e tardia (após 365 dias), por meio de relatos do
paciente e testes térmicos (frio), em restaurações de resina composta
realizadas em dentes posteriores, com cavidades amplas e profundas,
empregando-se três sistemas adesivos convencionais (condicionamento ácido
total).
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3 — REVISÃO DE LITERATURA
A correlação do comportamento do sistema adesivo no surgimento da
sensibilidade pós-operatória é frequentemente relatada na literatura3,5,6,9,11,
13,14,15,27,28,29,30,31,32,33. Sendo assim, conhecer os mecanismos básicos de união
e as características inerentes de cada material, torna-se indispensável32,33.
Sistemas adesivos
A evolução dos sistemas adesivos nos últimos anos tem sido
imprescindível ao melhor desempenho clínico desses materiais. Desde 1955,
com a introdução do condicionamento ácido por Buonocore34, e a partir da
década de 60, com o surgimento dos primeiros sistemas de união, a adesão
micromecância tem sido um recurso amplamente utilizado na prática
restauradora17,33.
O condicionamento ácido, seja em esmalte ou dentina, remove a lama
dentinária proveniente de restos do preparo cavitário e a porção mineral do
substrato, sendo que no primeiro, a composição de 96% de mineral favorece a
criação das vias de difusão, enquanto que no segundo, a característica
complexa e úmida dificulta esta fase inicial da adesão17. A penetração de
monômeros resinosos (adesivo) no substrato dentinário previamente
condicionado (ácido), e a formação de uma superfície híbrida com colágeno e
resina foi descrita inicialmente, por Nakabayashi35 em 1982, conhecida como
camada híbrida.
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Porém, a dentina apresenta características que divergem de acordo com
a profundidade. Quando o piso cavitário se aproxima da polpa, o diâmetro e o
número de túbulos onde se encontram os prolongamentos odontoblásticos, são
maiores em relação à porção superficial, caracterizando assim uma adesão por
tags de resina contínuos à camada híbrida que deve ser preferencialmente
uniforme32,36, proporcionando um selamento favorável à diminuição da
sensibilidade pós-operatória17,33.
Outro fator a ser considerado é a umidade do substrato dentinário que,
durante este processo adesivo, está sempre presente, uma vez que tanto o
excesso, quanto a secagem demasiada podem ser prejudiciais. Enquanto
aquele pode prejudicar a penetração dos monômeros e a qualidade adesiva,
esse pode promover o colapso das fibras colágenas, por tratar-se de um tecido
orgânico previamente desmineralizado32,33,37.
Sendo assim, o processo adesivo caracteriza-se basicamente em três
etapas: 1 — a criação de vias de difusão (desmineralização); 2 — difusão dos
monômeros nas vias criadas (penetração); 3 — a conversão dos monômeros
no interior das vias para polímeros (polimerização)17.
Os sistemas adesivos convencionais são classificados de acordo com o
número de passos, podendo ser de dois ou três, sendo um passo inicial sempre
o do condicionamento ácido, que deve ser feito de acordo com as instruções
dos fabricantes, geralmente 15 segundos para dentina e 30 segundos para
esmalte, e após sua aplicação, deve ser lavado pelo menos por 20 segundos e
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removido da superfície dentária juntamente com seus subprodutos32. Também
se recomenda a lavagem por, no mínimo, o mesmo tempo no qual foi
realizado o condicionamento38.
Além da remoção dos cristais de fosfato de cálcio (subproduto do
condicionamento), dos quais a deposição pode ser prejudicial à adesão, a
lavagem também elimina resíduos de sílica, que é o espessante utilizado na
maioria dos géis ácidos, pois sua presença dificulta o contato dos monômeros
com o susbtrato32. Dessa forma, alguns fabricantes (Bisco) utilizam partículas
poliméricas como espessante que, segundo esse, favorece o contato do ácido à
superfície dentária e não permite resíduos de sílica39. Outros (3M ESPE)
incorporam um tensoativo solúvel à água que, de acordo com as instruções do
fabricante facilita, a remoção do mesmo40.
Nos sistemas de três passos, após o condicionamento, um composto
com características hidrofílicas (primer), associado a um solvente que facilita
a sua penetração19,33 é aplicado, seguido de um agente de união de baixa
viscosidade (hidrófobo)33.
Nos sistemas de dois passos, existe a fase de condicionamento, seguida
da aplicação de um sistema de frasco único contendo monômeros resinosos de
características hidrofílicas, correspondentes ao primer, o agente de união, de
alta viscosidade e caráter hidrofóbico, e os solventes. Essa mistura de
monômeros com características diferentes necessita de maior quantidade de
10
solventes orgânicos, resultando numa substância quimicamente complexa
33,41,42.
Quando um sistema convencional de dois passos é aplicado, ocorre um
fenômeno conhecido como separação de fases, hidrofílica e hidrofóbica,
dentro dos espaços interfibrilares do colágeno37,43, no qual encontramos
umidade durante a difusão dos monômeros, podendo aumentar a hipótese da
presença de fibras colágenas condicionadas, porém não-infiltradas, tendendo à
degradação33,44,45.
Acetona, etanol e água são os solventes mais comuns encontrados para
facilitar a difusão dos monômeros no substrato. A água apresenta uma
velocidade de evaporação (pressão de vapor) baixa, enquanto que o etanol
seguido da acetona, na sequência, tem esses valores mais elevados. Assim,
sistemas de união que utilizam a água, associada ou não à acetona ou ao
etanol, têm maior dificuldade de evaporação, o que é imprescindível para a
qualidade da adesão19,33,46. Em compensação, a presença de água como
solvente permite o molhamento, e, consequente, a re-expansão das fibras
colágenas, uma vez que, quando retirada à umidade em excesso, após o
condicionamento, podem sofrer ruptura e, com isso, causar falhas
adesivas32,33,43,46.
Desta forma, para os sistemas que contém água, a aplicação tem que ser
ativa, friccionando sobre o tecido condicionado, o qual deve estar úmido, mas
sem excessos; e para os sistemas que contem etanol e acetona, a aplicação
11
deve ser passiva sobre o substrato desmineralizado, que preferencialmente
pode encontrar-se com a umidade mais aparente. Em vista disso, os adesivos a
base de água são menos sensíveis ao descontrole da umidade dentinária,
reafirmada, assim, a necessidade do clínico em conhecer o material e a técnica
adequada32,33.
Observa-se, atualmente, uma preferência no uso de álcool e de
derivados que, associados à água, constituem os solventes dos adesivos
modernos. Alguns fabricantes, em versões anteriores (Bisco), utilizavam
acetona, etanol e água; na versão mais recente, a acetona foi retirada39,
permitindo uma evaporação mais lenta e uma maior espessura de película do
adesivo. Outros empregam o Tert-butanol em formulações atuais (Dentsply),
enquanto que em versões anteriores o solvente era a acetona47. O Tert-butanol
possui maior peso molecular e maior compatibilidade com a água e
monômeros, conferindo maior estabilidade à substância e mantém a mesma
taxa de evaporação do etanol, permitindo maior espessura na película de
adesivo em relação ao solvente de acetona46,48. A espessura da película
adesiva aumentada é relatada como um aumento na capacidade de absorção
de tensões de contração da polimerização resinosa, reduzindo infiltração
marginal e, consequentemente, a sensibilidade pós-operatória49.
Vale ressaltar que previamente à polimerização dos monômeros
infiltrados no substrato condicionado, faz-se necessário a aplicação de jatos
12
de ar a uma distância de cinco a dez centímetros de forma intermitente, para
que os solventes completem sua evaporação e não interfiram na adesão19,20,33.
Outro fator relevante na evolução dos sistemas adesivos é a
incorporação de carga, pela obtenção de partículas extremamente reduzidas,
que não comprometem a capacidade de infiltração dos monômeros18. Os
fabricantes (3M ESPE, Bisco e Dentsply) afirmam que este recurso aumenta a
resistência intrínseca do sistema. O sistema da 3M ESPE além de adicionar
partículas nanométricas (5nm) (carga) de sílica (esféricas), realizou
previamente um tratamento com silano para serem incorporadas
uniformemente aos outros componentes40.
Sobre os adesivos de dois passos, Cadenaro et al50 relacionaram o grau
de conversão de monômeros, num ambiente inerte (sem oxigênio), com a
microdureza e a permeabilidade da dentina coberta por diferentes sistemas
adesivos. Os valores obtidos pelo grau de conversão dos monômeros
simplificados, que associam primer e adesivo, empregando tempos de
polimerização indicados pelo fabricante, mostraram elevação da
permeabilidade e redução da microdureza. Assim, sugerem que os adesivos
devem ser polimerizados por tempos maiores.
Outro fator inerente a esses materiais é a característica hidrofílica, que
pode vir acompanhada de elevada acidez e contribuir para a hidrólise do
sistema, atuando como membranas permeáveis à umidade36,51,52,53,54,55. Esse
fenômeno caracteriza-se por ser um processo químico que quebra ligações
13
covalentes entre os polímeros, por meio da adição da água às ligações
esterificadas, causando perda quantitativa de resina da camada híbrida. A
água também atua reduzindo o módulo de elasticidade e a resistência da
interface adesiva56,57.
Além disso, a permeabilidade dos adesivos simplificados quando
aplicados sobre a dentina hidratada, pode facilitar a difusão da água na
interface adesivo/resina, formando bolhas e dificultando o almejado
selamento hermético da dentina. A aplicação de uma camada com monômeros
hidrofóbicos pode ser uma solução para o selamento33.
Os monômeros resinosos constituem a parte estrutural mais importante
dos sistemas de união, podem apresentar características hidrofílicas e baixa
viscosidade (ex. HEMA), ou hidrofóbicas e alta viscosidade (ex. UDMA).
Além dos classificados como de ligação cruzada, existem os funcionais (ex.
PENTA) que, em sistemas adesivos atuais, apresentam uma estrutura
molecular mais complexa associada a grupos funcionais que diminuem a
permeabilidade da camada híbrida formada58.
Como uma proteção extra ao selamento, os sistemas adesivos de três
passos apresentam uma camada de agente de união, ou Liner®, que é aplicado
após a polimerização do monômero hidrofílico (primer). A característica
hidrofóbica favorece a ligação do substrato dental com o compósito
restaurador, dificultando, assim, o contato da umidade extrínseca e
intrínseca33,59. A Bisco apresenta, numa versão mais moderna do sistema
14
adesivo convencional de três passos, um liner com características hidrofóbicas
e carga, proposto a melhorar a propriedades mecânicas e o selamento da
interface39.
Sensibilidade pós-operatória
Por meio de exames histológicos, Brännström pôde observar um
aumento na movimentação do fluido nos túbulos dentinários como resultado
de forças de capilaridade, concluindo que a conformação anatômica dos
túbulos favorece o movimento do fluido por intermédio dessas forças e
sugerindo a sensibilidade dentinária a estímulos térmicos por meio da
transmissão hidrodinâmica, mesmo em situações de movimentos curtos,
porém intensos10.
Yoshiama et al.60 compararam a morfologia dos túbulos dentinários em
áreas sensíveis e não-sensíveis. Concordando com a teoria hidrodinâmica,
75% dos túbulos dentinários foram encontrados em áreas de sensação
dolorosa, enquanto que apenas 20% foram identificados em regiões sem
alteração de dor.
Dentre as situações clínicas encontradas diariamente, erros durante a
confecção das restaurações podem levar a situações que causam aumento da
permeabilidade dentinária, como aumento da microinfiltração na interface
adesiva e estímulos térmicos desnecessários. Dessa forma, seguir um
protocolo rigoroso da técnica selecionada e a orientação dos fabricantes,
evitar o super aquecimento durante os procedimentos operatórios, substituir
15
os instrumentos de corte de acordo com as recomendações de sua respectiva
vida útil, além de não admitir excessos no ajuste oclusal são observações
indispensáveis ao clínico para o sucesso restaurador3,61.
Schneider et al. 200961 compararam a microinfiltração marginal de
restaurações resinosas confeccionadas por três operadores diferentes,
seguindo o mesmo protocolo, e houve diferença significativa entre os
resultados, justificando a sensibilidade da técnica em restaurações adesivas.
Nos monômeros resinosos, quando polimerizados e transformados em
polímeros, as duplas ligações do carbono são quebradas e transformadas em
simples, gerando aproximação entre os átomos, e consequentemente
contraindo volumetricamente12. Essa contração gera estresses que podem
provocar, numa situação clínica, microinfiltração marginal, rompimento da
interface adesiva, cárie secundária, sensibilidade pós-operatória e em alguns
casos necessitar a troca do material restaurador, podendo levar a necessidade
de tratamento endodôntico8,62,63,64.
Ao longo dos anos observou-se que a diminuição da porcentagem de
ligações C=C, pela incorporação de partículas de carga na matriz resinosa,
aumenta o módulo de elasticidade da mesma e confere maior resistência ao
desgaste e ao estresse gerado pela contração de polimerização7,16,65,66.
Porém, a introdução de nanotecnologia na confecção na obtenção das
partículas permitiu uma redução nessa contração, uma vez que a área de
contato entre as nanopartículas é maior, pelo seu tamanho reduzido, as quais,
16
quando polimerizadas, apresentavam menos espaço para a aproximação
atômica. Essas resinas caracterizam-se por demonstrar uma excelente
qualidade estética, devido ao tamanho reduzido das partículas e elevada
resistência ao desgaste, por permitir maior incorporação de carga21.
Quando o material restaurador sofre contração em cavidades profundas
e amplas de dentes posteriores, que apresentam enfraquecimento de cúspides
e o sistema adesivo resiste aos estresses gerados, ocorre um fenômeno de
deformação destas cúspides. Esta deflexão anatômica da coroa dental pode
levar à desadaptação da restauração, a trincas no esmalte e consequente a
sensibilidade pós-operatória, que, pelo estímulo da mastigação, podem causar
maior movimentação no fluido dentinário11,13,14,15,67,68.
Ratih et al14, por meio de um complexo sistema computadorizado,
acoplado a pré-molares humanos extraídos, tentaram correlacionar a
movimentação do fluido dentinário e a deflexão de cúspide. Observando que,
durante o procedimento restaurador, o movimento do fluido dentinário é
intensificado e perdura após o término da restauração, concluiu que, apesar
desse fenômeno ser complexo, pode estar relacionado à sensibilidade pós-
operatória.
O tamanho e o tipo de cavidade também podem influenciar na deflexão
de cúspides e, consequentemente, na sensibilidade pós-operatória11. O fator de
configuração cavitária, que consiste na razão de paredes aderidas sobre as
não-aderidas, está diretamente relacionado com as tensões provocadas pela
17
contração resinosa, uma vez que a sua redução implica na diminuição do
estresse encontrado na interface adesiva69,70.
Além disso, a técnica de inserção resinosa por incrementos oblíquos de
2mm de espessura, é descrita por diversos autores como redutora da contração
de polimerização resinosa, por diminuir o número de paredes aderidas a um
incremento e, consequentemente, reduzir o fator de configuração
cavitária22,71,72,73.
Alguns autores citam que a quantidade de contração vezes o módulo de
elasticidade da resina corresponde ao estresse de contração gerado e que,
quanto maior for a conversão de monômero para polímero, maior será a
contração. Sendo assim, a fase inicial de pré-gel, na qual a resina ainda possui
uma capacidade de acomodação, pode ser prolongada por meio de uma
intensidade de luz inicial mais baixa e posteriormente aumentada, na tentativa
de minimizar essa tensão de contração (fotoativação modulada)12,23,74. Porém,
outros autores não encontraram diferenças estatísticas entre a técnica
convencional (potência contínua) e a modulada75. Então, observa-se que o
fenômeno da contração pode ser minimizado por outros fatores como técnica
de inserção, fator de configuração cavitária, composição química resinosa e
qualidade adesiva, caracterizando-se num fenômeno complexo, no qual a sub-
polimerização é o único fator amplamente contra-indicado na
literatura12,23,74,75,76 .
18
Apesar da proximidade à polpa, a aplicação do sistema de união na
dentina profunda não é considerada negativa em relação à sua
biocompatibilidade24,30. Murray et al77 observaram em diversos tipos e
profundidades de preparo, que a preservação dos prolongamentos
odontoblásticos foi mantida na aplicação dos sistemas adesivos e concluem
que a inflamação pulpar por contaminação bacteriana é o principal agente
desencadeador do insucesso da restauração.
Além disso, observa-se que diversos fatores podem influenciar a
sensibilidade pós-operatória, o que gera interesse no meio científico em tentar
compreender, identificar e, às vezes, mensurar esse fenômeno. Alguns
trabalhos clínicos utilizaram uma Escala Visual Analógica (EVA) como meio
de avaliação ordinal da dor2,5,27,78. Outros, apenas identificaram, por meio do
relato do paciente, a presença ou não da sensação dolorosa, antes e depois do
procedimento restaurador1,3,4,28,29,31,79,80,81,82,83,84.
A Sociedade Internacional da Dor (IASP) define a dor como uma
experiência sensorial e emocional desagradável, que é associada ou descrita
em termos de lesões ou disfunções teciduais85. A partir disso, a mensuração
dolorosa é considerada relativa pela subjetividade da resposta do indivíduo.
Porém, o que torna mais confiável ao método é a sua reprodutibilidade85,86,87,
além da associação de escalas de medição87.
A EVA é um traçado numérico crescente, que varia de zero a dez as
categorias de intensidade de dor e a Escala Visual Analógica Modificada
19
(EVAM) associa a EVA com a Escala de dor de Wong Baker, na qual se
apresentam faces que variam gradativamente de face alegre à face de
choro85,87. Além disso, a comparação de respostas de uma situação sadia com
outra considerada alterada fisiologicamente, frente a um determinado
estímulo, é considerada um diferencial favorável à confiabilidade do
método85.
20
4 — MÉTODO:
Os materiais utilizados podem ser observados na Figura 1.
Material e classificação
Apresenta-
ção
Comercial
Composição pH Solven-
te
Grupo SB: Adper- Singlebond 2 (3M ESPE®); Condicionamento total de dois passos.
Condicionador - ácido fosfórico 35% e sílica; Adesivo - BisGMA, HEMA, dimethacrilatos, fotoiniciador, metacrilato funcional copolímero do ácido poliacrílico.
3,6 Etanol
e água
Grupo AB: All Bond três (Bisco®); Condicionamento total de dois passos.
Condicionador - semi-gel (polímero) de ácido fosfórico (32%) e cloreto de benzalcônio; Parte A - Bis-GMA; Parte B - Bifenil dimetacrilato, HEMA, Bisfenol A; Liner- Diglicidil metacrilato, UDMA, TEGDMA, carga vítrea.
- Etanol
e água
Grupo XP: XP bond (Dentsplay®); Condicionamento total de dois passos.
Condicionador- ácido fosfórico 34%, dióxido de silício e água; Adesivo- Dimetacrilato modificado por ácido carboxílico, resina acrílica modificada por ácido fosfórico, UDMA, TEGDMA, HEMA, PENTA estabilizador, canforoquinona e sílica amorfa.
2,1 T-buta-
nol
Resina Filtek Z 350 (3M ESPE®); resina nanopar- tícula.
Cerâmica tratada com silano,bisfenol;A dimetacrilato, diglicidil éter e dimetacrilato de 2,2 etilenodioxidietilo.
- -
FIGURA 1 — Composição química da resina composta e dos sistemas adesivos
utilizados.
Fonte: Perfil Técnico fornecido pelo fabricante 39,40,47
21
Seleção das amostras:
O projeto foi apreciado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Universidade Federal do Pará, antes de se iniciar a etapa clínica deste estudo,
tendo sido aprovado pelo protocolo nº169/08 (Apêndice1). Foram triados
pacientes nas clínicas da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal
do Pará, os quais não foram expostos a tratamentos desnecessários e que
pudessem colocar em risco a sua saúde e integridade. Os objetivos e
procedimentos deste estudo clínico foram apresentados aos pacientes, os quais
assinaram um Termo de Consentimento Livre Esclarecido (Apêndice 2).
Como critérios de inclusão, foram observados: a idade dos
participantes, que deveria estar entre 18 e 55 anos; apresentar saúde geral
normal; boas condições periodontais e de higiene bucal, além de possuir no
mínimo um dente que necessitasse de substituição de restauração e/ou
preparos que resultassem em cavidades amplas e profundas (Classe I e II), em
molares e pré-molares (superiores e/ou inferiores), com as seguintes
características (Figura 2A e 2B):
1- Extensão vestíbulo–lingual maior que ½ da distância entre as
cúspides;
2- Presença de dentina profunda (0,5 a 1mm de proximidade do tecido
pulpar de acordo com o RX inicial);
3- Oclusão normal com antagonista;
22
4- Ausência de hábitos parafuncionais significativos;
FIGURAS 2A e 2B. A-A figura ilustra uma situação clínica e B- Exame radiográfico.
Ambos reuniam as características mencionadas nos critérios de inclusão.
Caso o paciente avaliado apresentasse sensibilidade alérgica a, pelo
menos, um dos materiais utilizados, estivessem em tratamento ortodôntico,
fossem impossibilitados a controles periódicos, presença de hábitos que não
obedecessem a um único item dos critérios de inclusão, esse era excluído da
amostra.
Na primeira sessão de atendimento, os dentes envolvidos foram
radiografados com a técnica periapical, por meio de filmes radiográficos
apropriados (Kodak®, Nova York, Estados Unidos) e posicionadores (Cone
Indicador –Maquira®- Maringá, Brasil). Em seguida era realizada profilaxia
nos elementos a serem restaurados, com pedra pomes e água, com o auxílio
de escovas de Robinson (KG Sorensen®, Barueri, São Paulo, Brasil).
Foram realizados testes pré-operatórios de sensibilidade (T0) com frio
nos dentes envolvidos e comparados com o resultado dos testes feitos em
A B
23
dentes que se encontravam hígidos. Caso o dente apresentasse alteração
significativa que pudesse indicar alguma patologia existente, era descartado
da amostra.
Durante a triagem dos participantes, foram selecionados seis pacientes
para realização de um estudo piloto que serviu de auxílio para melhor
demarcação do protocolo definitivo. Baseado em trabalhos clínicos anteriores
(amostra histórica)25,26,29 , na referência estatística88 que utilizava 20 dentes
como uma amostra inicial de um estudo que não possui resultado esperado e
ainda será avaliado o comportamento dos fatores. Decidiu-se por apenas um
operador, o qual confeccionou as restaurações e adotou-se o valor de 20
amostras para cada grupo avaliado. Distribuíram-se as amostras em três
grupos com 20 unidades em cada, sendo um grupo para cada sistema adesivo
e seguiu-se a realização das restaurações (Figura 3).
Designação dos grupos:
Sendo assim, foram selecionados 60 dentes, os quais foram distribuídos
em três grupos de 20 dentes, a serem restaurados com os três sistemas
adesivos. Caso, após a preparação da cavidade, fosse observada alguma
anormalidade como exposições pulpares, o operador executava a restauração
e, quando necessário, fazia o devido encaminhamento, porém sem inclui-la na
amostragem, caracterizando um estudo aleatório.
24
FIGURA 3. Organograma de designação dos grupos.
Preparos cavitários:
Os preparos cavitários foram realizados em alta rotação (Dabi Atlante®,
Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil) com pontas diamantadas esféricas
(compatível com o tamanho da cavidade, KG Sorensen®) e brocas esféricas
números seis e oito (KG Sorensen®), em baixa rotação (Dabi Atlante®), para a
regularização das paredes desgastadas e remoção de remanescentes de tecido
cariado. Todos os instrumentos cortantes rotatórios foram substituídos após o
seu respectivo uso em três preparos. Em seguida, foram empregados
instrumentos de corte manual, especialmente enxadas (monoangulada,
Duflex®, Rio de Janeiro, Rio de Janeiro) e recortadores de margem gengival
(nº28 e 29, Duflex®), com a finalidade de eliminar todo o tecido fragilizado.
253 pacientes Triados
Clinica odontológica da UFPA
83 dentes Critérios de inclusão
75 dentes Teste de sensibilidade
BASELINE
69 dentes
2 dentes Exposição pulpar
5 dentes Não puderam ser atendidos ou
faltaram
60 dentes 3 grupos de 20
6 dentes Piloto
2 dentes Foram encaminhados à clinica
da UFPA
25
Ao final, as cavidades apresentavam ângulos internos arredondados, paredes
circundantes convergentes para a oclusal e cavossuperficial nítido e sem bisel.
Convém salientar que essas etapas foram realizadas sob anestesia local do
dente a ser restaurado e isolamento absoluto do campo operatório, pela
técnica do dique de borracha (figura 4). Dentes que não permitiam o
isolamento absoluto, por extensão demasiada das paredes cervicais para o
interior do sulco gengival, eram descartados da amostra.
FIGURA 4. Exemplo do aspecto final do preparo cavitário.
Grupo SB- Adper Single Bond 2:
Terminado o preparo cavitário, esse recebia desinfecção com solução
de digluconato de clorexidina a 2% (Cavclean®, Dentsply, Milford, Ohio,
Estados Unidos), aplicada com bolinhas de algodão estéril por 20 segundos.
Em seguida, foi feita uma lavagem intensa com “spray” ar-água, por 15
segundos. O próximo passo foi o condicionamento ácido, que era realizado
com gel de ácido fosfórico a 35% (Scotchbond etchant, 3M ESPE®, lot97-
26
05/10) por 15 segundos em esmalte e dentina, lavados por 15 segundos, e os
excessos de umidade removidos com papel absorvente, até que uma superfície
sem acúmulos de umidade fosse conseguida.
Em seguida, o adesivo SB (3M ESPE®, lot HE-05/10) (quadro 1) foi
colocado no preparo com ponta aplicadora, fornecida pelo fabricante, de
maneira uniforme, aplicando-se por 15 segundos agitando, um jato de ar fraco
a uma distância de aproximadamente 10cm, por cinco segundos, para permitir
a evaporação do excesso de solventes, e fotoativado por dez segundos de
acordo com as instruções do fabricante40.
A resina composta utilizada foi a Filtek Z350 (3M ESPE®, Minnesota,
Estados Unidos, lot 970-09/10) (Figura 1).
Quando necessário, era colocada uma matriz metálica seccional
(Unimatrix®, TDV, Pomerode, Santa Catarina, Brasil) e ajustada no elemento
a ser restaurado. O material restaurador era inserido na cavidade em
incrementos de no máximo 2mm (aproximadamente), dispostos obliquamente
(técnica incremental oblíqua), em relação ao plano longitudinal da cavidade,
os quais eram fotoativados individualmente por 20 segundos (fotoativação
contínua) com a ponta do fotopolimerizador em contato com a ponta da
cúspide.
O aparelho fotopolimerizador utilizado foi o Flashlite (1410, Discuss
Dental®, Culver City, Estados Unidos), o qual apresenta um LED de alta
27
potência. O aparelho foi constantemente monitorado por meio de um
radiômetro (Demetron®, Research Corporation, Califórnia, Estados, Unidos),
e apresentava intensidade de luz no mínimo de 800mW/cm2.
Cuidados foram tomados para evitar excessos de material restaurador
além do ângulo cavossuperficial, os quais, quando presentes, deveriam ser
removidos ainda antes da retirada do dique de borracha, com lâmina de bisturi
nº11(Becton & Dickinson®, São Paulo, Brasil). Feita essa manobra, foram
verificados os pontos de contatos oclusais e, quando detectados contatos
excessivos ou prematuros, esses eram eliminados com pontas diamantadas de
granulação fina, formato de chama (3116 F, KG Sorensen®).
As manobras de acabamento e polimento das restaurações foram
realizadas após 48 horas com pontas diamantadas de granulação fina e extra
fina (KG Sorensen®), formato compatível com a anatomia da restauração, e
ponta de borracha impregnada por abrasivos em ordem decrescente de
granulação média e fina (Polimix, TDV®). O procedimento foi considerado
terminado quando o operador deslizasse a sonda exploradora sobre a
restauração, na interface e na superfície dental, e não verificasse degraus ou
rugosidade nessas áreas (Figura 5).
Grupo AB- All Bond 3:
Neste grupo, após o término do preparo, as cavidades recebiam assepsia
idênticos ao grupo anterior, condicionamento ácido do sistema (Uni-etch
28
w/BAC 32%, Bisco®, Illinois, Estados Unidos, lot0700012171-07/10) por 15
segundos e lavadas com jato de água por 15 segundos. Removia-se o excesso
de umidade do substrato com papel absorvente, e a seguir, misturava-se as
soluções A e B do sistema adesivo All Bond 3 (Bisco®, lot0700010267-07/10)
na proporção de 1:1 (gota), por 5 segundos. A aplicação era feita de forma
passiva na cavidade. Após 15 segundos, utilizava-se leve jato de ar por 10
segundos e fotopolimerização por 10 segundos, de acordo com as instruções
do fabricante. Este adesivo possui uma resina hidrofóbica (Liner®) que era
aplicada em uma camada uniforme de 2mm (aproximadamente) e
fotopolimerizada por 10 segundos. Finalmente, procedeu-se a inserção do
material restaurador (Filtek Z350, 3M ESPE®) e dos procedimentos de
acabamento e polimento de acordo com o Grupo SB.
Grupo XP- XP Bond:
Seguiu-se o mesmo protocolo dos grupos anteriores para confecção do
preparo e assepsia. O condicionamento ácido (Condicionador dental gel, 34%,
Dentsply® Milford, Ohio, Estados Unidos, lot03950 A-02/10) foi feito por 15
segundos e lavou-se a cavidade com jato de água por 15 segundos. Em
seguida, foi feita remoção da umidade do substrato dentinário com papel
absorvente, sendo aplicado o sistema adesivo (XP Bond, Dentsply®,
lot070612-02/10) de modo passivo, aguardando 20 segundos para penetração
do sistema e 5 segundos de jato de ar para evaporação dos solventes, de
29
acordo com a instrução do fabricante. Logo após, realizou-se a
fotopolimerização por 10 segundos. Na sequência, a resina composta Filtek
Z350 foi inserida na cavidade em incrementos e fotoativada de maneira
similar aos grupos SB e AB.
Convém salientar que cada paciente recebeu somente um procedimento
restaurador por vez. Terminada uma restauração, a próxima só seria realizada
após um período de sete dias, para evitar que o desconforto presente em uma
restauração interferisse na avaliação de outra.
FIGURA 5: Aspecto final de uma restauração.
Avaliação da sensibilidade pós-operatória (mediata- dois e sete
dias, intermediária-180 dias e tardia-365 dias):
Terminada a restauração, o paciente foi instruído a retornar após dois
dias para as etapas de acabamento e polimento (T2), e momento em que
foram anotadas quaisquer alterações da normalidade. Inicialmente, o paciente
30
era orientado a relatar as sensações experimentadas e essas foram
classificadas de zero a três, de acordo com os seguintes critérios:
0 (zero) – nenhum tipo de desconforto foi notado pelo paciente durante o
período de avaliação. O paciente não alterou sua rotina de mastigação e/ou
ingestão de alimentos.
1 (um) - desconforto discreto no período durante a mastigação e/ou ingestão
de alimentos. O paciente percebeu uma leve alteração na sensibilidade, mas
não alterou sua rotina de mastigação e ingestão de alimentos.
2 (dois) - desconforto acentuado (dor) durante a mastigação e/ou ingestão de
alimentos. O paciente alterou sua rotina de mastigação naquele local.
3 (três) - Foram classificadas como grau três aquelas restaurações que
apresentarem elevado grau de desconforto e necessitassem ser substituídas
imediatamente.
Esse retorno aconteceu também após sete dias (T7), 180 (T180) e 365
dias (T365), períodos que o paciente foi solicitado a relatar qualquer
alteração, baseados nos mesmos parâmetros descritos, ou seja, de 0 (zero) a
03 (três).
Nos mesmos períodos, foi feita também uma avaliação baseada em
aplicação de estímulo (frio), da seguinte forma:
Frio - Para o teste ao frio, foi utilizado um “spray” à base de
tetrafluoretano (EndoFrost, Roeko®, Langenau, Alemanha), aplicado na ponta
de uma haste flexível, a qual era encostada com leve pressão na região
31
oclusal. Após o teste, o paciente registrava na escala de zero a dez (Escala
Visual Analógica Modificada, figura 6) a intensidade da percepção do
desconforto:
Zero---------2----------4------------6-------------8---------10
Zero ------- 1 (Nenhum desconforto)
2 ----------- 3 (Desconforto leve)
4 ----------- 5 (Desconforto moderado)
6 ----------- 7 (Desconforto incômodo)
8 ----------- 9 (Desconforto intenso)
10 (Insuportável desconforto)
FIGURA 6. Escala Visual Analógica Modificada- Acima: frente; abaixo: Verso.
Numa ficha apropriada (Apêndice 3), foram anotados todos os dados
referentes aos relatos do paciente e das respostas aos estímulos aplicados.
32
Neste estudo, dispomos de alguns parâmetros de comparação. Foram
realizados testes de sensibilidade prévios (T0), ou seja, antes de se realizar
qualquer procedimento, era avaliado (por dente envolvido) a resposta aos
testes provocados por frio. Além disso, era realizada uma análise comparativa
com outros dentes, não envolvidos diretamente no estudo, e que sejam
considerados “dentro da normalidade” em todos os tempos de avaliação.
Para registrar os dados colhidos, foi elaborada uma ficha clínica
(Apêndice 3) que auxiliou na sistematização das análises. Nesta ficha
constava o título do projeto, o nome do paciente e um quadro para cada dente
e período de observação. Havia ainda, logo abaixo do quadro, um espaço para
anotações de observações que o examinador entendesse como importante e
relevante.
Assim, para cada dente, foi feita uma ficha anotando a presença ou não
de sensibilidade, seu tipo e intensidade em cada tempo avaliado. De posse
desses dados, foi possível analisar a presença ou não de sensibilidade pós-
operatória aumentada nos dentes restaurados, submetidos previamente aos
tratamentos já mencionados. Podemos observar o perfil geral da amostra
avaliada na Figura 7.
33
Dente Sexo Inicial Sistemas Adesivos
SB PM (4) M (16)
M(6) F(14)
R (16) C(4)
XP PM (2) M(18)
M(5) F(15)
R (7) C(13)
AB PM (5) M(15)
M(4) F(16)
R(17) C(3)
FIGURA 7. Descrição dos dados em relação a outros fatores analisados:
Dente- PM: Pré-molares. M: Molares.
Sexo- M: Masculino. F: Feminino. Situação Inicial- R: Restaurado. C: Cariado. Fonte: fichas de avaliação.
Os dados obtidos foram tabulados com o auxílio do programa Excell
(Office 2007) e analisados estatisticamente por meio do Programa BioEstat
Versão 5.0. Em todos os testes foi fixado o nível de significância de 0,05 ou
5% (valor de p).
34
5- RESULTADOS:
Para o Relato do Paciente, apenas um paciente no tempo dois dias (T2)
relatou escore dois (leve desconforto com alteração na mastigação), os demais
foram escore zero (Tabela 1).
Para esta avaliação, foi aplicado o teste de Friedman para cada sistema
adesivo (SB, XP e AB) ao longo dos tempos (T0, T2, T7, T180, T365), porém
não houve diferença estatística (p=1,00 em todos os períodos).
TABELA 1. Valores de SPO frente aos testes realizados neste estudo
nos diferentes tempos (0,2,7,180,365 dias):
Baseline 2 Dias 7 Dias 180 Dias 365 dias Relato Do
SB 0 (20) 0 (20) 0 (20) 0 (20) 0(20) XP 0 (20) 2 (1)
0 (19) 0 (20)
0 (20) 0(20)
Paciente* AB 0 (20) 0 (20) 0 (20) 0 (20) 0(20) SB 2 (3)
0 (17) 4 (1) 0 (19)
2 (1) 0 (19)
2 (1) 3 (1) 0 (18)
0(20)
Frio** XP 2 (5) 1 (1) 0 (14)
2 (3) 1 (1) 0 (16)
2 (2) 0 (18)
3 (1) 2 (1) 0 (18)
0(20)
AB 2 (4) 1 (4) 0 (12)
2 (5) 0 (15)
2 (2) 0 (18)
0 (20) 0(20)
*Relatos do paciente 0 à 3 (sem aplicação de estímulos).
** Com aplicação de estímulos (Frio): Escala Visual Analógica Modificada de 0 a 10 (EVAM). Fonte: Fichas de avaliação deste estudo.
35
Estímulo ao frio:
Os três grupos avaliados apresentaram a mesma quantidade de
amostras, as quais são aleatórias e ordinais (EVAM). Para os resultados de
estímulo ao frio, como não houve distribuição normal, utilizou-se dois testes
não-paramétricos. Em relação ao fator de variação, os sistemas adesivos (SB,
AB e XP) em cada tempo isoladamente analisado, as amostras são
independentes e aplicou-se o teste de Kruskall Wallis; e quando o fator de
variação foi o tempo (T0, T2, T7, T180 e T365), para cada sistema adesivo
separadamente, a amostra torna-se dependente, pois todos os pacientes dos
grupos foram avaliados ao longo dos tempos, utilizou-se o teste de Friedman.
Kruskall Wallis:
De acordo com o Teste de Kruskall Wallis, comparando entre os
sistemas adesivos avaliados, todos foram estatisticamente semelhantes em
cada tempo (Tabela 2) (Figura 8).
36
TABELA 2. Média dos postos dos valores de SPO para o teste de frio e
valores de p comparando os três sistemas adesivos (SB, AB e XP) em cada
tempo (0,2,7,180,365 dias) de acordo com o Teste de Kruskall Wallis:
Tempo SB AB XP Valor de p
T0 54,35 62,30 58,98 0,46
T2 49,65 56,00 53,88 0,25
T7 49,45 48,20 49,10 0,97
T180 52,05 43,00 46,55 0.87
T365 47,00 43,00 44,00 1,00
Fonte: Fichas de avaliação.
FIGURA 8. Média dos postos dos valores de SPO para o teste de frio, comparando
os três sistemas adesivos (SB, AB e XP) em cada tempo (0,2,7,180,365 dias), de acordo
com o Teste de Kruskall Wallis.
Fonte: Fichas de avaliação.
37
Teste de Friedman:
De acordo com o Teste de Friedman, comparando entre os tempos
avaliados, todos foram estatisticamente semelhantes em cada adesivo (Tabela
3) (Figuras 9,10 e 11):
TABELA 3. Média dos postos dos valores de SPO para o teste de frio e
valores de p dos sistemas adesivos (SB, AB e XP) comparando os tempos (0,
2,7,180,365 dias), de acordo com o teste de Friedman:
Tempo SB AB XP
T0 3,20 3,43 3,63
T2 2,98 3,18 3,25
T7 2,93 2,93 2,88
T180 3,08 2,80 2,63
T365 2,83 2,68 2,63
Valor de p 0,96 0,20 0,57
Fonte: fichas de avaliação.
38
FIGURA 9. Média dos postos dos valores de SPO para o teste de frio do sistema
adesivo SB comparando os tempos (0, 2,7,180,365 dias), de acordo com o Teste de
Friedman.
FIGURA 10. Média dos postos dos valores de SPO para o teste de frio do sistema
adesivo AB comparando os tempos (0, 2,7,180,365 dias), de acordo com o Teste de
Friedman.
39
FIGURA 11. Média dos postos dos valores de SPO para o teste de frio do sistema
adesivo XP comparando os tempos (0, 2,7,180,365 dias), de acordo com o Teste de
Friedman.
A média e Desvio Padrão dos valores dos escores de SPO para Adesivos
(SB, XP, AB), nos testes de frio, ao longo dos tempos (dois, sete, 180, 365
dias) localizam-se no Apêndice 4.
40
6- DISCUSSÃO:
Estudos clínicos relatam dentre as justificativas para a substituição de
restaurações adesivas, a presença de sensibilidade pós-operatória5,78,79.
Portanto, conhecer a causa e as situações que possam prevenir esse fenômeno
é de fundamental importância.
De acordo com a teoria hidrodinâmica de Bränstromm10, o aumento da
movimentação do fluido dentinário é o fator desencadeante da sensação
dolorosa. Desta forma, as características do substrato encontrado em
cavidades profundas são consideradas significativas para a presença da
sensibilidade, seja pelo aumento do lúmen, ou da quantidade dos túbulos
dentinários60,89. O fato deste estudo adotar como critério de inclusão
cavidades profundas e extensas, teve como origem o trabalho clínico de
Chermont et al25, no qual cavidades classe I rasas e médias, após restauradas,
não apresentaram SPO no período de até sete dias.
Para reduzir variáveis que pudessem influenciar nos resultados4,61,
optou-se por uma metodologia fiel às instruções do fabricante, bem como a
condição estrita de apenas um único operador para realização de todos os
procedimentos restauradores. Além disso, decidiu-se pela realização dos
41
procedimentos sempre sob isolamento absoluto, o que permitia a obtenção do
campo operatório livre de umidade ou contaminação indesejáveis.
Selecionou-se a técnica incremental oblíqua para inserção do material
restaurador nas cavidades, o que reduz a tensão de contração22,78, fotoativação
contínua, o que pode gerar a formação de polímeros mais entrelaçados90, o
uso de um fotopolimerizador de alta potência com o intuito de aumentar o
grau de conversão dos monômeros em polímeros75,91 e seleção de uma resina
nanoparticulada de alta densidade, a qual via de regra, apresenta boas
propriedades mecânicas, baixa contração e boa textura de superfície21.
Pelo fato de apresentarem um passo inicial de condicionamento ácido
para criar as vias de difusão, o que promove desmineralização do substrato
dental, remoção da smear layer e, consequentemente o aumento da
permeabilidade dentinária, os sistemas adesivos convencionais são
considerados possíveis facilitadores no surgimento da SPO25,89.
Os sistemas adesivos empregados neste estudo podem promover o
aumento de permeabilidade dentinária, aspecto que sugere uma maior
probabilidade de surgimento de SPO. No entanto, um dos sistemas testados
(All Bond 3, Bisco®- AB) apresenta recursos que poderiam minimizar este
aspecto, como a aplicação de uma camada de monômeros hidrofóbicos,
representada pelo seu Liner®39. Considerando que os monômeros hidrofílicos
atuam como membranas semi permeáveis59, este sistema associa uma camada
final de monômeros hidrofóbicos (UDMA e TEGDMA), com carga que
42
confere melhor selamento ao substrato18,24. Kaurani e colaboradores29
analisando classes I e II restauradas, clinicamente, com diferentes bases
(ionômero convencional, modificado e resina de baixa viscosidade), como um
“liner”, verificaram os valores de SPO entre os grupos estatisticamente
semelhantes, o que concorda com nossos resultados, pois o adesivo AB não
apresentou variação estatisticamente significante de SPO ao longo dos tempos
(Tabela 2). Importante ressaltar que não foram encontrados na literatura,
artigos científicos com este sistema de união (AB) especificamente.
O XP Bond (Dentsply) é considerado um sistema simplificado,
apresenta um solvente que caracteriza-se por ser um álcool (Tert-butanol) de
boa compatibilidade com a água (prevenindo a separação de fases) e com
pressão de vapor semelhante ao etanol, formando uma espessura de película
adesiva favorável em absorver as tensões da contração47. Aw et al27, não
observaram diferenças estatísticas em relação à SPO entre adesivos
convencionais com diferentes solventes (água, etanol e sem solvente) em
cavidades Classe V ao longo dos tempos avaliados (6, 12, 24 e 36 meses).
Blunck et al48, avaliaram clinicamente o adesivo XP, comparando-o com
outro sistema convencional (Adper Scotchbond, 3M ESPE®) em lesões não-
cariosas por seis meses e não houve diferença estatística para SPO entre os
sistemas avaliados. No presente estudo, o sistema XP Bond também não
mostrou aumento de SPO ao longo dos períodos de avaliação (2, 7, 180, 365
dias) (Tabela 2).
43
O Adper Singlebond 2 (SB, 3M ESPE) diferencia-se por incorporar
partículas de carga nanométricas e que recebem uma prévia silanização,
conferindo uma mistura uniforme40, amenizando o fenômeno de separação de
fases e aumentando a resistência da película adesiva, evitando o seu
rompimento e possível surgimento da SPO37,49. Diversos estudos
clínicos27,78,84,92, ainda que apresentassem diferentes metodologias, avaliaram
dentre outras características, a SPO, comparando o sistema SB com outros
sistemas de união e nenhuma diferença estatística foi detectada em diferentes
tempos: seis meses78, dois anos92, três anos27, seis anos84; concordando com os
resultados deste estudo (2, 7 180 e 365 dias) (Tabela 2).
Independente do fator de variação a ser analisado (resina ou sistema
adesivo), as pesquisas clínicas que avaliaram SPO, em geral utilizaram dois
métodos de avaliação: EVA (0 à 10)2,5,27 e o método desenvolvido por Ryge
(USPHS)1,3,4,9,80,81,82,84,92,93,94,95. Alguns autores criam uma escala particular,
mas não relacionam com métodos previamente utilizados citados
acima24,28,29,30,31,79; sendo assim, existem diferentes formas de avaliar a SPO.
No teste com estímulos, alguns aplicam jato de ar27, ou seringa com água
gelada29, o que pode causar imprecisão no dente a ser testado.
Neste estudo, optou-se por aplicar estímulo direto no elemento
avaliado, por meio de hastes flexíveis, como descrito no método. Além disso,
a escala utilizada (EVAM) é uma modificação da EVA, sendo esta relatada na
literatura como uma forma simples de mensuração do nível doloroso do
44
paciente78. A associação da EVA com a Escala de faces de Wong Baker85,87
sugere melhor entendimento pelo indivíduo em relação ao limiar de dor
individual.
Existem citações na literatura diferentes formas de avaliação de SPO.
De maneira geral, os resultados desses estudos concordam com os do presente
trabalho, pois em vários deles não foi detectado aumento significativo de
SPO. Os dois trabalhos que avaliaram este fenômeno de forma idêntica a este
estudo, também não detectaram aumento de SPO25,26. Assim, podemos supor
que variáveis de metodologia de avaliação não são aspectos que possam levar
à variação de resultados e de conclusões.
Normalmente, os estudos que relatam aumento expressivo de SPO
empregam vários operadores e variáveis de técnica restauradora, como
ausência de isolamento absoluto. Assim, pode-se entender que o diferencial
de resultados provavelmente está relacionado às técnicas operatórias, e não
necessariamente ao material ou ao método de avaliação.
Outro aspecto importante a ser ressaltado é que obteve-se uma
referência de como é o padrão de resposta individual de cada paciente, pois
esse era informado por meio de testes pré-operatórios (baseline, T0) de seu
padrão normal de resposta aos estímulos. Assim, orientou-se para relatar o
aumento a partir desse ponto, anulando possíveis variáveis individuais de
resposta.
45
Uma das justificativas para o surgimento de SPO em cavidades amplas
e profundas, reside na complexidade da cavidade e no enfraquecimento das
bases de cúspides, causando o fenômeno de deflexão11,13,14. Apesar do fator
C de cavidades Classe I ser mais desfavorável à dissipação das tensões de
contração, em relação à Classe II, Briso et al83 observaram que as cavidades
com o maior número de faces envolvidas (MOD), e consequentemente, maior
destruição coronária, apresentaram valores superiores de SPO. Essa
divergência de resultados, em relação ao presente estudo, pode estar
relacionada na heterogeneidade das metodologias aplicadas, uma vez que
aquele empregou diversos operadores, como alunos de graduação para
realização dos procedimentos restauradores.
Perdigão e colaboradores5 avaliaram a incidência de SPO comparando
um sistema adesivo convencional e outro autocondicionante com testes de
estímulo ao frio (EVA) e não observou diferença estatística ao longo dos
tempos avaliados (2 e 8 semanas e 6 meses). O autor ainda concluiu que o
surgimento de SPO mostra-se potencialmente mais dependente da técnica
restauradora utilizada do que em relação ao sistema adesivo empregado, o que
vem de encontro ao pensamento exposto anteriormente.
Unemori24 e Auschill2 observaram aumento de SPO em situações de
cavidades mais profundas, em relação às rasas, discordando do presente
estudo. A ausência de padronização nos estudos clínicos pode mostrar-se
como um diferencial nos resultados de SPO. Enquanto Unemori24 comparou o
46
uso de diferentes bases em diversas profundidades ao longo de quatro anos,
Auschill2 não variou o sistema de união, porém ambos utilizaram vários
alunos de graduação para a realização das etapas clínicas dos respectivos
estudos, o que pode ter gerado ausência de padronização nos procedimentos.
Segundo Casselli78, a condição inicial da amostra direcionaria as
respostas dos voluntários. No seu estudo, foram empregadas somente
cavidades previamente restauradas com amálgama, sendo que não foi
observado aumento significativo de SPO. No presente trabalho, diferentes
condições iniciais estavam presentes (Figura 7). Pode-se entender que
também este aspecto não deve ser considerado como fato relevante no
surgimento de SPO.
Como forma de confirmar os resultados obtidos após a aplicação de
estímulos, foram também considerados, para efeito de análise, os relatos dos
pacientes (Figura 8). De acordo com o Teste de Friedman aplicado, pode-se
entender que não houve aumento de SPO, aspecto que confirma
matematicamente a ausência desse desconforto.
A realização de pesquisa clínica requer protocolo severo e persistência
dos pesquisadores, evitando que fatores externos e possíveis de desviar o
delineamento dessa sejam relevantes96. Apesar das dificuldades encontradas
em estudos in vivo, o que muitas vezes pode acarretar em diminuição do
tamanho da amostra, fenômenos dolorosos como a SPO somente podem ser
detectados clinicamente97.
47
Baseado nos resultados apresentados e na literatura, supõe-se que a SPO
está relacionada a procedimentos operatórios inadequados, indicação
equivocada do material, diagnóstico duvidoso, negligência ao protocolo de
uso, e não somente atribuída às características dos materiais utilizados como
os sistemas de união.
48
7- CONCLUSÃO:
De acordo com a metodologia empregada e com base na análise
estatística, concluiu-se que:
-Não houve diferença entre os resultados de SPO após aplicação de
estímulos ao frio e relato do paciente, quando comparou-se as restaurações
confeccionadas em cavidades amplas e profundas com os três sistemas de
união empregados ao longo de todos os tempos testados (0, 2, 7, 180, 365
dias).
49
8- REFERÊNCIAS1:
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3-Türkun LS, The clinical performance of one- two-step self-etching adhesive
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5-Perdigão J, Geraldeli S, Hodges JS. Total-etch versus self-etch adhesive
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59
Apêndice 1
60
Apêndice 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE 1-Você está sendo convidado para participar da pesquisa clínica de restaurações posteriores com resina composta em dentes vitais. Dissertação de Mestrado: “Sensibilidade pós-operatória em restaurações diretas extensas utilizando sistemas adesivos convencionais”. 2-Você foi selecionado e sua participação não é obrigatória. 3-Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição. 4-Os objetivos deste estudo são: avaliar clinicamente e MEV a sensibilidade a curto (dois e sete dias), médio (180dias) e longo prazo (360dias). 5-Sua participação nesta pesquisa consistirá em receber tratamento convencional com técnica correta e materiais de qualidade. 6-Os riscos relacionados com sua participação são os de qualquer procedimento em dentística. 7-Os benefícios relacionados com a sua participação são: receber tratamento restaurador adequado, não incluindo técnicas, materiais duvidosos ou experimentais. 8-As informações obtidas através dessa pesquisa serão confidencias e asseguramos o sigilo sobre sua participação. 9-Os dados não serão divulgados de forma a possibilitar sua identificação (o pesquisador protegerá e assegurará a privacidade). 10- Em caso de necessidade de tratamento endodôntico do elemento avaliado, e demais tratamentos referentes a outras especialidades, o referido projeto tem o único compromisso de encaminhar à clínica odontológica da UFPA. Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e concordo em participar. Belém, _____ de _______________ de 200_ _________________________________________ Sujeito da pesquisa * Dados do Pesquisador: Karina Gama Kato Carneiro. CRO:3369 Rua Domingos Marreiros, 350, apto1501. Bairro Umarizal. Tel (91) 32225658/91467100. -Comitê de Ética e Pesquisa em seres Humanos do Instituto de ciências da saúde da UFPA: Complexo sala de aula/CCS, Sala13, Cidade Universitária Professor José Silveira Neto, nº1, Guamá. CEP:66075-110. Belém, Pará. Tel/fax:32018028-32017735.
61
Apêndice 3
Prontuário Odontológico:“Sensibilidade pós-operatória em restaurações diretas extensas utilizando sistemas adesivos convencionais”. 1 – IDENTIFICAÇÃO: NOME:_____________________________________________________ DATA DE NASC:__________ SEXO:______ IDADE:_________ ESTADO CIVIL:______ TIPO SANGUINEO:____ OCUPAÇÃO:_________________. ENDEREÇO:_____________________________________________ CEP:_______________ FONE:______________ CELULAR:______________ E-MAIL___________________ INDICAÇÃO:____________________________________FONE:_______ 2 – HISTÓRIA MÉDICA: Está bem de saúde?______________ Está sob cuidados médicos?______ Motivo_______________________ Data da última consulta__________ Médico resp._______________ fone:__________ Está tomando algum medicamento?_________Qual?____________________________ Alergia?_____________________________________________________ Foi hospitalizado nos últimos anos?__________________________________________ Pressão sanguínea:_____________________ 3 – HÁBITOS DO PACIENTE Fumante:__________________ idade:__________________ Álcool:_______________________________ Outros (Parafunção)?_____________________________________________
Marque as doenças passadas e presentes. Alergia
Ataque cardíaco Enfisema
Anemia Cirurgia cardíaca Enxaqueca
Angina de peito
Enfarte Epilepsia
Artrite Hipertensão Febre reumática
Câncer Insuficiência cardíaca
Glaucoma
Dor de cabeça Marcapasso Hepatite
Depen dência
Sopro Hemofilia
Diabete Doenças de chagas
Herpes
Distúrbio nervoso
Doença congênita Icterícia
____________________________________ Assinatura do paciente/ Data.
62
Testes Espontâneos
*Relatos do paciente (sem aplicação de estímulos)
0 (zero) – nenhum tipo de desconforto notado. O paciente não alterou sua rotina de mastigação e ingestão de alimentos. 1 (um) - desconforto discreto no período durante a mastigação e a ingestão de alimentos . O paciente percebeu uma leve alteração na sensibilidade, mas não alterou sua rotina de mastigação e ingestão de alimentos. 2 (dois) - desconforto acentuado (dor) durante a mastigação e a ingestão de alimentos. O paciente alterou sua rotina de mastigação naquele local. 3 (três) - Insuportável desconforto que condicionasse ao tratamento endodôntico ou substituição imediata da restauração **Com aplicação de estímulos (Frio): Escala visual analógica modificada de 0 a 10.
Baseline Sem estímulo* Frio** Dente:
2dias Sem estímulo* Frio** Dente:
7 dias Sem estímulo* Frio** Dente:
180dias Sem estímulo* Frio** Dente:
360dias Sem estímulo* Frio** Dente: Tempo
Controle Sem* estímulo Frio*
Dente:
Observações:
63
Apêndice 4
Média de sensibilidade Adesivo
Tempo AB SB XP Média geral
0 0,60 ± 0,18 0,30 ± 0,16 0,55 ± 0,20 0,48
2 0,50 ± 0,20 0,20 ± 0,20 0,35 ± 0,17 0,35
7 0,20 ± 0,14 0,10 ± 0,10 0,20 ± 0,14 0,17
180 0,00 ± 0,00 0,25 ± 0,18 0,10 ± 0,10 0,12
365 0,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00 0,00
Média geral 0,26 0,17 0,24 0,22