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í f a c H M TCentro Hospitalar Médio Tejo, EP.E.

Relatório&Contas

$CH M TCen tro Hospitalar Médio T ejo, e.p.e.

Relat ór i o & Contas 2014

índice

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Relatór io & Contas 2014

1.4 Articulação com outras Entidades de Saúde.........................................................................................................18

1.5 2014, um ano de viragem....................................................................................................................................... 20

1.6 O CHMT e a Gestão da Qualidade......................................................................................................................... 22

1.7 O CHMT em números............................................................................................................................................. 31

2 Estrutura organizacional...................................................................................................................................... 33

2.1 Organograma do CHMT............................................................................................................................................33

2.2 Conselho de Administração..................................................................................................................................... 34

2.3 Fiscal Único................................................................................................................................................................34

2.4 Organização das Áreas Assistenciais....................................................................................................................... 35

2.5 Organização das Áreas Não Assistenciais...............................................................................................................36

2.6 A organização das valências por Unidade Hospitalar............................................................................................37

3 ATIVIDADE ASSISTENCIAL.................................................................................................................................... 40

3.1 Atividade Global....................................................................................................................................................... 40

3.1.1 Internamento..................................................................................................................................................42

3.1.2 Atividade Cirúrgica......................................................................................................................................... 47

3.1.3 Consultas Externas..........................................................................................................................................53

3.1.4 Hospital de Dia................................................................................................................................................56

3.1.5 Urgência...........................................................................................................................................................57

3.1.6 Maternidade................................................................................................................................................... 61

3.1.7 Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica..............................................................................62

3.2 Análise da Execução do Contrato Programa 2014................................................................................................. 63

4 CUMPRIMENTO DAS ORIENTAÇÕES LEGAIS........................................................................................................ 67

4.1 Objetivos de Gestão.................................................................................................................................................. 67

4.2 Gestão de Risco Financeiro...................................................................................................................................... 67

4.3 Limites de Crescimento do Endividamento............................................................................................................68

4.4 Evolução do Prazo Médio de Pagamentos a Fornecedores.................................................................................. 68

4.5 Cumprimento das recomendações do acionista................................................................................................... 69

4.6 Cumprimento das orientações legais ao nível das remunerações........................................................................69

4.6.1 Conselho de Administração......................................................................................................................... 69

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Re latór io & Contas 2014

4.6.2 Revisor Oficial de Contas / Fiscal Único................................................................................ ....................74

4.7 Aplicação do Artigo 32s do Estatuto de Gestor Publico....................................................................................... 75

4.8 Contratação Pública..................................................................................................................................................75

4.8.1 Da aplicação das normas de contratação................................................................................................... 75

4.8.2 Procedimentos internos instituídos para a contratação de bens e serviços........................................... 76

4.8.3 Procedimentos internos para contratação de bens e serviços................................................................. 76

4.8.4 Volume de aquisições do ano 2014.............................................................................................................77

4.9 Medidas tomadas ao nível da adesão da empresa ao Sistema Nacional de Compras Públicas....................... 78

4.9.1 Da adesão ao Sistema Nacional de Compras Públicas...............................................................................78

4.9.2 Tipologia dos processos................................................................................................................................. 78

4.9.3 Da aquisição de veículos................................................................................................................................80

4.10 Medidas de redução de gastos operacionais..........................................................................................................80

4.10.1Plano de Redução de Custos..........................................................................................................................80

4.11 Princípio da Unidade de Tesouraria do Estado.......................................................................................................81

4.12 Auditorias conduzidas pelo Tribunal de Contas..................................................................................................... 81

4.13 Divulgação da Informação no Site do SEE...............................................................................................................86

5 RECURSOS HUMANOS..........................................................................................................................................89

5.1 Evolução dos Indicadores de Recursos Humanos.................................................................................................. 89

5.1.1 Caracterização do Efetivo e Tempo de Trabalho........................................................................................ 89

5.1.2 Formação Profissional................................................................................................................................... 95

6 Evolução dos Indicadores Económico-Financeiros e investimentos.................................................................. 99

6.1 Evolução dos Indicadores Económico-Financeiros................................................................................................99

6.1.1 Indicadores Económicos................................................................................................................................99

6.1.2 Equilíbrio Financeiro e Estrutura Patrimonial............................................................................................101

6.1.3 Investimentos............................................................................................................................................... 101

7 DESENVOLVIMENTO ESTRATÉGICO PARA 2015.................................................................................................104

8 PROPOSTA DE APLICAÇÃO DE RESULTADOS..................................................................................................... 107

9 DEMONSTRAÇÕES FINANCEIRAS.......................................................................................................................108

9.1 Balanço.....................................................................................................................................................................108

9.2 Demonstração de Resultados................................................................................................................................ 111

9.3 Demonstração de Resultados por Funções..........................................................................................................113

9.4 Mapa de Fluxos de Caixa........................................................................................................................................114

9.5 Mapa de Controlo do Orçamento Económico - Proveitos e Ganhos................................................................ 118

9.6 Mapa de Controlo do Orçamento Económico - Custos e Perdas.......................................................................120

10 NOTAS AO BALANÇO E DEMONSTRAÇÃO DOS RESULTADOS............................................................................125

10.1 Introdução................................................................................................................................................................ 125

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10.2 Justificação das disposições do POCMS........................................................................................... I'MZ1..........125

10.3 Comparabilidade..................................................................................................................................................... 125

10.4 Bases de Apresentação e Principais Critérios Valorimétricos.............................................................................126

10.5 Movimentos ocorridos nas rubricas do Ativo Imobilizado constantes do Balanço e nas respetivas

Amortizações.................................................................................................................................................................... 129

10.6 Dívidas de Cobrança Duvidosa................................................................................................................................131 f l i l j

10.7 Valor das dívidas a terceiros a mais de cinco anos...............................................................................................131 ̂ " " T

10.8 Movimento ocorrido nas Provisões...................................................................................................................... 131

10.9 Movimentos ocorridos nas rubricas de Fundo Patrimonial................................................................................132

10.10 Custo das Mercadorias Vendidas e das Matérias Consumidas...........................................................................132

10.11 Demonstrações dos Resultados Financeiros....................................................................................................... 134

10.12 Demonstrações dos Resultados Extraordinários................................................................................................. 135

10.13 Outras informações consideradas relevantes para melhor compreensão da posição financeira e dos

resultados......................................................................................................................................................................... 137

11 CERTIFICAÇÃO LEGAL DE CONTAS E RELATÓRIO E PARECER DO FISCAL único............................................... 142

12 CONTACTOS.......................................................................................................................................................148

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ÍNDICE de ta b e la sTabela 1: Organização das Valências por Unidade Hospitalar (Parte 1)............................................................ 37

Tabela 2: Organização das Valências por Unidade Hospitalar (Parte 2 )..............................................................................38

Tabela 3: Atividade do CHMT por Linha de Produção.......................................................................................................... 41

Tabela 4: Indicadores do Internamento.................................................................................................................................42

Tabela 5: Número de Altas por Departamento e Serviço..................................................................................................... 43

Tabela 6: Demora Média por Departamento e Serviço........................................................................................................ 44

Tabela 7: Taxa de Ocupação por Departamento e Serviço................................................................................................... 45

Tabela 8: Caracterização dos GDH.......................................................................................................................................... 46

Tabela 9: Indicadores de Atividade Cirúrgica......................................................................................................................... 47

Tabela 10: Número de Cirurgias Convencionais e de Ambulatório por Departamento e Serviço.................................... 50

Tabela 11: Número de Cirurgias Urgentes por Departamento e Serviço............................................................................50

Tabela 12: Indicadores das Consultas Externas.................................................................................................................... 53

Tabela 13: Comparação das Consultas Externas 2014/2013...............................................................................................54

Tabela 14: Avaliação das Primeiras Consultas de Especialidade, via CTH...........................................................................55

Tabela 15: Indicadores do Hospital de D ia............................................................................................................................56

Tabela 16: Número de Episódios de Urgência....................................................................................................................... 58

Tabela 17: Número de Episódios por Tipo de Urgência........................................................................................................ 58

Tabela 18: Indicadores da Maternidade................................................................................................................................62

Tabela 19: Indicadores dos M CDT..........................................................................................................................................62

Tabela 20: Execução do Contrato Programa 2014................................................................................................................ 63

Tabela 21: Indicadores de Qualidade e Eficiência................................................................................................................ 65

Tabela 22: Encargos Financeiros..............................................................................................................................................67

Tabela 23: Passivo Remunerado..............................................................................................................................................67

Tabela 24: PMP a Fornecedores..............................................................................................................................................68

Tabela 25: Dívidas Vencidas a Fornecedores.........................................................................................................................68

Tabela 26: Mandato do Conselho de Administração (21.11.2011-21.12.2013)..............................................................69

Tabela 27: Estatuto do Gestor Público - Conselho de Administração (21.11.2011 - 21.12.2013).................................. 70

Tabela 28: Remuneração Anual - Conselho de Administração (21.11.2011 - 21.12.2013).............................................. 70

Tabela 29: Benefícios Sociais - Conselho de Administração (21.11.2011 - 21.12.2013).................................................. 70

Tabela 30: Gastos com Comunicações Móveis - Conselho de Administração (21.11.2011-21.12.2013)..................... 70

Tabela 31: Encargos com Viaturas - Conselho de Administração (21.11.2011 - 21.12.2013)..........................................71

Tabela 32: Gastos Anuais Associados a Viaturas - Conselho de Administração (21.11.2011 - 21.12.2013).................. 71

Tabela 33: Gastos Anuais Associados a Deslocações em Serviço - Conselho de Administração (21.11.2011 -

21.12.2013)................................................................................................................................................................................ 71

Tabela 34: Mandato do Conselho de Administração (04.07.2014-31.12.2016)...............................................................72

Tabela 35: Estatuto do Gestor Público - Conselho de Administração (04.07.2014-31.12.2016).................................. 72

Tabela 36: Remuneração Anual - Conselho de Administração (04.07.2014-31.12.2016)..............................................72

Tabela 37: Benefícios Sociais - Conselho de Administração (04.07.2014-31.12.2016)..................................................73

Tabela 38: Gastos com Comunicações Móveis - Conselho de Administração (04.07.2014-31.12.2016)..................... 73

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Re latór io & C. n :as 2014

Tabela 39: Encargos com Viaturas - Conselho de Administração (04.07.2014 - 31.12.2016)................(^ ír).................73

Tabela 40: Gastos Anuais Associados a Viaturas - Conselho de Administração (04.07.2014 - 31.12.2016).................. 74

Tabela 41: Gastos Anuais Associados a Deslocações em Serviço - Conselho de Administração (04.07.2014-

31.12.2016)............................................................................................................................................................................... 74

Tabela 42: Revisor Oficial de Contas (01.01.2014-31.12.2016)...........................................................................................74

Tabela 43: Plano de Redução de Custos.................................................................................................................................81

Tabela 44: Recomendações resultantes de Auditorias realizadas pelo Tribunal e Contas - Auditoria Operacional e de

Resultados ao CHMT.................................................................................................................................................................82

Tabela 45: Recomendações resultantes de Auditorias realizadas pelo Tribunal e Contas - Auditoria às remunerações

mais elevadas do SN S.............................................................................................................................................................. 84

Tabela 46: As cinco Recomendações mais elevados no CHMT - 2014.................................................................................85

Tabela 47: Contratos Individuais de Trabalho - 2014........................................................................................................... 85

Tabela 48: Produção adicional por especialidade e valor pagos em SIGIC......................................................................... 86

Tabela 49: Divulgação da Informação no Site do SEE............................................................................................................86

Tabela 50: Cumprimento das Orientações Legais..................................................................................................................87

Tabela 51: Número de Efetivos por Vínculo Contratual....................................................................................................... 93

Tabela 52: Número de Efetivos por Escalão Etário................................................................................................................93

Tabela 53: Taxa de Absentismo por ano.................................................................................................................................94

Tabela 54: Formação Programada e Não Programada......................................................................................................... 95

Tabela 55: Volume de Formação Per Capita (horas).............................................................................................................95

Tabela 56: Número de Ações realizadas por Área Formativa...............................................................................................96

Tabela 57: Taxa de Realização do Plano de Formação......................................................................................................... 96

Tabela 58: Número de Ações realizadas por Grupo Profissional......................................................................................... 97

Tabela 59: Número de Ações realizadas no CHMT e por Comissão Gratuita de Serviço...................................................97

Tabela 60: Demonstrações Financeiras - Demonstração de Resultados...........................................................................100

Tabela 61: Demonstrações Financeiras - Balanço................................................................................................................ 101

Tabela 62: Vida útil do Imobilizado........................................................................................................................................126

Tabela 63: Número Médio de Pessoal.................................................................................................................................. 128

Tabela 64: Provisões............................................................................................................................................................... 132

Tabela 65:Fundo Patrimonial................................................................................................................................................. 132

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ÍNDICE DE GRÁFICOS

1: Auditorias Internas..........................................................................................................

2: Eficácia das Ações de Melhoria......................................................................................

3: № de Eventos Clínicos.....................................................................................................

4: № de Eventos Não Clínicos.............................................................................................

5: Normas implementadas..................................................................................................

6: Níveis de qualidade do CHM T-Segurança do Doente................................................

7: Nível de Cultura de Segurança do CHM T......................................................................

8: Evolução do ICM...............................................................................................................

9: Doentes Equivalentes vs Doentes Saídos......................................................................

10: Percentagem de Cirurgia de Ambulatório no Total da Cirurgia Programada...........

11: Percentagem da Atividade Cirúrgica Programada.....................................................

12: Evolução da Atividade Cirúrgica...................................................................................

13: Número de Doentes em LIC..........................................................................................

14: Evolução da LIC por Especialidade...............................................................................

15: Evolução do TME............................................................................................................

16: Evolução do TME por Especialidade.............................................................................

17: Evolução das Sessões de Hospital de Dia....................................................................

18: Evolução das Sessões de Hospital de Dia de Oncologia.............................................

19: Atendimentos no Serviço de Urgência........................................................................

20: Percentagem de Atendimentos nas Urgências..........................................................

21: Urgências por Sexo........................................................................................................

22: Percentagem de Admissões por Cor da Prioridade Clínica.......................................

23: Tempo Médio de Atendimento entre a Triagem e a Primeira Observação Médica

24: Tempo Médio de Permanência no Serviço de Urgência...........................................

25: Atividade da Maternidade............................................................................................

26: MCDT realizados em 2014.............................................................................................

27: Percentagem de Cumprimento do Contrato Programa 2014...................................

28: Tipologia dos processos pré-contratuais - 2014.........................................................

29: Distribuição dos processos pré-contratuais por área - 2014....................................

30: Número de Efetivos......................................................................................................

31: Número de Saídas face às Entradas............................................................................

32: Número de Saídas por Grupo Profissional/Ano........................................................

33: Número de Saídas por Motivo....................................................................................

34: Número de Admissões por Grupo Profissional/Ano.................................................

35: Distribuição e Peso por Grupo Profissional na Instituição........................................

36: Distribuição por Grupo Profissional............................................................................

37: Motivos de Ausência....................................................................................................

38:lncremento do Ativo Imobilizado.................................................................................

24

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R ela tó r i o & Contas 2014

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1: Área de influência do Médio Tejo...........................................................................................................................17

Figura 2: Aplicação de gestão do risco (SGQu@L)................................................................................................................25

Figura 3: Sistema Nacional de Notificação de Incidentes (notifiQ@) - DGS...................................................................... 30

Figura 4: O CHMT em números...............................................................................................................................................31

Figura 5: Organograma do CHMT...........................................................................................................................................33

Figura 6: Balanço Analítico (parte 1)................................................................................................................................... 108



Figura 9: Demonstração de Resultados (parte 1 )............................................................................................................... 111

Figura 10: Demonstração de Resultados (parte 2 ) ..............................................................................................................112

Figura 11: Demonstração de Resultados por Funções.........................................................................................................113

Figura 12: Demonstração de Fluxos de Caixa (parte 1 ) .......................................................................................................114



Figura 15: Fluxos de Caixa - Disponibilidades...................................................................................................................... 117

Figura 16: Mapa de Controlo do Orçamento Económico - Proveitos e Ganhos (parte 1 )............................................... 118

Figura 17: Mapa de Controlo do Orçamento Económico - Proveitos e Ganhos (parte 2 ) ............................................... 119

Figura 18: Mapa de Controlo do Orçamento Económico - Custos e Perdas (parte 1)..................................................... 120



Figura 21: Mapa de Controlo do Orçamento Económico - Custos e Perdas (parte 4 )..................................................... 123

Figura 22: Ativo Imobilizado.................................................................................................................................................. 129

Figura 23: Amortizações e Provisões.................................................................................................................................... 130

Figura 24: Amortizações e Provisões Demonstração de Resultados - CMVMC................................................................ 133

Figura 25: Demonstração dos Resultados Financeiros........................................................................................................134

Figura 26: Demonstração de Resultados Extraordinários................................................................................................... 135

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ABREVIATURAS


ACES Agrupamento de Centros de Saúde

ACSS Administração Central do Sistema de Saúde, IP

ARSLVT Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, IP

AVC Acidente Vascular Cerebral

C. Flow Cash Flow

CAE Classificação da Atividade Económica

CCI Comissão de Controlo de Infeção

CCP Código dos Contratos Públicos

CHMT Centro Hospitalar do Médio Tejo, EPE

CIBE Cadastro e Inventário dos Bens do Estado

CIT Contrato Individual de Trabalho

CMVMC Custo das Mercadorias Vendidas e das Matérias Consumidas

CSC Código das Sociedades Comerciais

CTFP Contrato de Trabalho em Funções Públicas

DGS Direção Geral da SaúdeDW Data Warehouse

EPE Entidade Pública Empresarial

EBITDA Earnings Before Interest, Taxes, Depreciation and Amortization

EGP Estatuto de Gestor Público

EN Norma Europeia

ENSP Escola Nacional de Saúde Pública

ERS Entidade Reguladora da Saúde

ESPAP Entidade de Serviços Partilhados de Administração Pública

ETC Equivalente a Tempo Completo

FASP- SNS Fundo de Apoio ao Sistema de Pagamentos - Serviço Nacional de Saúde

FEDER Fundo Europeu de Desenvolvimento Regional

FSE Fornecimentos e Serviços Externos

GDH Grupo de Diagnóstico Homogéneo

HEPE Hospitais, EPE

IACS Infeção Associada aos Cuidados de Saúde

ICM índice de Case Mix

IGCP Instituto de Gestão da Tesouraria e do Crédito Público, IP

INE Instituto Nacional de Estatística

INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de saúde, IP

IP Instituto Público

ISO International Organization for Standardization

LEC Lista de Espera para Consulta

LIC Lista de Inscritos para Cirurgia

LOE Lei do Orçamento de Estado

M€ Milhões de Euros

MCDT Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica

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*

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NP

O/D

OMS

OPRLO

PIDDAC

PMP

PNCI

POCMS

POPCI

RCM

RNCCI

ROC

SA

SCI

SEE

SETF

SGQ

SHST

SIGIC

SINAS

SNS

SPMS

SROC

SUB

TAC

TMA

TME

TMRG

TdC

UMC

UCDM

UCIP

VN

VS

Norma Portuguesa / U

Origem/Destino

Organização Mundial da Saúde

Opção pela Remuneração do Lugar de Origem

Programa de Investimentos e Despesas de Desenvolvimento da Administração Central

Prazo Médio de Pagamento

Programa Nacional de Controlo de Infeção

Plano Oficial de Contabilidade do Ministério da Saúde

Plano Operacional de Prevenção e Controlo de Infeção

Resolução do Conselho de Ministros

Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados

Revisor Oficial de Contas

Sociedade Anónima

Sistema de Controlo Interno

Sector Empresarial do Estado

Secretário de Estado do Tesouro e Finanças

Sistema de Gestão da Qualidade

Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho

Sistema de Gestão de Inscritos para Cirurgia

Sistema Nacional de Avaliação em Saúde

Serviço Nacional de Saúde

Serviço Público do Ministério da Saúde

Sociedade de Revisores Oficiais de Contas

Serviço de Urgência Básica

Tomografia Axial Computorizada

Tempo Médio de Atendimento

Tempo Médio de Espera

Tempo Máximo de Resposta Garantido

Tribunal de Contas

Unidade Ministerial de Compras

Unidade Curta Duração Médica

Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente

Volume de Vendas

Versus

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$CH M TCen tro Hospitalar Médio Tejo, e.r.e.


Mensagem do Presidente do Conselho de Administração

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^C H M TCen tr o Hospitalar m í dio T ejo, e.p.e.


MENSAGEM DO PRESIDENTE DO CONSELHO DE ADM INISTRAÇÃO

O exercício de 2014 caracterizou-se, também, pela cessação de funções da anterior equipa de gestão

do nosso Centro Hospitalar, que ocorreu em 03 de julho, e pelo decorrente início do mandato de uma

nova equipa de gestão, o que aconteceu e como óbvio a 04 de julho.

grande preocupação da nova equipa de gestão e pela dimensão financeira da dívida a fornecedores e

fortes constrangimentos de tesouraria que enfatizaram as dificuldades de gestão da própria dívida.

A segunda grande preocupação foi a estabilização quantitativa de alguns grupos profissionais

diretamente afetos à prestação de cuidados e, por conseguinte, as questões também relacionadas à

segurança clínica. Neste sentido, logo em agosto iniciou-se o reforço do grupo profissional de

enfermagem e, pouco depois, de assistentes operacionais. Reforços pela contratação externa e na

impossibilidade, a vários títulos, para fazer cessar as cedências a favor de outras Entidades.

A par, foi desencadeada uma ação mais estruturada, por mais complexa, de reforço de pessoal médico

especialista, quer das especialidades médicas, quer das especialidades cirúrgicas. Todo este esforço

teve a melhor das compreensões e colaboração empenhadas dos diferentes Órgãos de Tutela do

Ministério da Saúde.

Numa comparação dos exercícios 2010 - 2014, o CHMT teve uma perda de 9,9 Milhões de euros de

resultados operacionais. Ou seja, de atos assistenciais que não praticou. Mais que um fortíssimo

contributo para a degradação económico-financeira do CHMT, tal diminuição do valor financeiro

traduziu uma fortíssima contenção na atividade assistencial.

Tendo iniciado funções dias após o início do segundo semestre do ano, rapidamente foi possível

estabelecer no decurso do mês de agosto três grandes prioridades e como fase preparatória para a

elaboração orçamental para o exercício seguinte. Ou seja, 2015. Essas três grandes prioridades foram:

recapitalização emergente dos quadros médicos do CHMT;

aumento da capacidade instalada, reforçando os meios do internamento e do ambulatório;

trazer o volume da dívida vencida a entidades terceiros para uma dimensão gerível.

A situação económico-financeira do Centro Hospitalar do Médio Tejo, ÉPE (CHMT) foi a primeira

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5&CHMTCen tr o Hospitalar Médio Tejo, e.r l


Com um forte comprometimento da Tutela foi possível iniciar ainda em 2014 este essencial plano de

estabilização de curto prazo que permitiu:

o início de um plano de contratação de médicos especialistas;

consagrar no Contrato Programa para 2015 a expansão da capacidade de internamento em

mais 26 camas;

um aumento de capital em 17,3 Milhões de euros obtido em dezembro de 2014 e todo

consignado ao pagamento da dívida vencida a entidades terceiras, o que traduziu e mais uma

vez um decisivo apoio da Tutela.

As três prioridades atrás enunciadas e para orientarem os trabalhos de elaboração orçamental e os

trabalhos preparatórios para o processo negociai do Contrato Programa para 2015, vieram a

consolidar-se como aspetos essenciais para caracterizar o núcleo essencial e missão que

voluntariamente se assumiu para o mandato do atual Conselho de Administração. Mandato

compreendido entre 2014/2016.

Reforçar, assim, as competências clínicas do CHMT de forma a que se inicie um processo de

recuperação do valor perdido nos últimos exercícios em ganhos operacionais e, por esta via, ter um

cenário de evolução da receita que estabilize a relação entre "custos" e "ganhos". Se tal for alcançado

teremos todos mais Médio Tejo. O que significa mais e melhor prestação de cuidados à população.

Por fim, uma última mas essencial palavra. A de agradecimento a todos os profissionais deste Centro

Hospitalar. Muito em especial ao seu corpo médico, de enfermagem, de técnicos de saúde, de

assistentes operacionais, que desenvolvem a sua atividade num sentimento de responsável dedicação

a todos os seus concidadãos. Estes, todos, que querem sentir com orgulho de serviço público o seu

Centro Hospitalar.

Tomar, 26 de maio de 2015

Carlos Manuel Pereira Andrade Costa

Presidente do Conselho de Administração

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^iCHMTCen tr o Hospitalar Médio T ejo. ej>.e. Relatór io & Contas 2014

01Apresentação

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1.1 Visão, Missão e Valores do Centro Hospitalar

Visão

O CHMT pretende ser conhecido como um centro hospitalar de referência na prestação de cuidados

de saúde, com especialidades diferenciadas, apostando no desenvolvimento de serviços eficientes e

inovadores com uma gestão adequada dos recursos, sempre com o objetivo de atingir a satisfação dos

seus utentes / clientes.

Missão

O CHMT tem como missão a prestação de cuidados de saúde diferenciados, com eficiência e qualidade,

em articulação com outros serviços de saúde e sociais da comunidade, a custos comportáveis,

assumindo-se como um Centro de elevada competência na organização e prestação assistencial, uma

referência no esforço de investigação, desenvolvimento e inovação, promovendo a

complementaridade entre as suas três Unidades Hospitalares.

Valores

No desenvolvimento sustentado da sua atividade, o CHMT tem como base os seguintes valores

essenciais:

■ Qualidade, procurando obter os melhores resultados e níveis de serviço na prestação de

cuidados, tendo como base a satisfação das necessidades da comunidade, assumindo o

princípio da melhoria contínua e promovendo a cooperação entre os diferentes Serviços;

n Ética e Integridade, orientando as ações tomadas segundo os mais nobres princípios de

conduta nas relações;

■ Respeito pelos Direitos Individuais, assumindo o compromisso de salvaguardar a dignidade de

cada indivíduo;

■ Competência e Inovação, promovendo o desenvolvimento da Instituição e a implementação

de novas soluções que permitam assegurar a prestação dos melhores cuidados de saúde.

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\> ^


1.2 Enquadramento na Região

O CHMT integra as Unidades Hospitalares de Abrantes, de Tomar e de Torres Novas, cujos edifícios

atuais foram inaugurados em 1985, 2003, e 2000, respetivamente.

O Médio Tejo tem vindo a ser objeto de um complexo processo de reengenharia hospitalar desde 1996,

o qual passou pela constituição do Grupo Hospitalar em 1999, transformado em Centro Hospitalar

segundo o modelo público tradicional em 2001, evoluindo em finais de 2002 para Sociedade Anónima,

de capitais exclusivamente públicos, criado pelo Decreto-Lei n.9 301/2002, de 11 de dezembro, e

passando a Entidade Pública Empresarial a 31 de dezembro de 2005, com o Decreto-Lei n.9 233/2005,

de 29 de dezembro.

A criação do CHMT tem por base um modelo de integração horizontal dos cuidados de saúde

hospitalares da região do Médio Tejo. Um projeto de integração leva anos a concretizar, e a surtir

efeitos na cultura, nos métodos e processos de trabalho da Organização, ao ponto de conseguir um

impacto visível no nível de cuidados prestados.

O CHMT distribui-se por três edifícios hospitalares com uma distância entre si de 30 a 35 km.

íj&CHMTCENTRO HOSPITAIA* MÉDIO TEJO. É.P.E.


$CH M TCen tro Hospitalar Méd io T ejo, e.p.e.


1.3 Caracterização da Área de Influência

A população da área de influência do Médio Tejo ascende a 233.463 habitantes (Censos INE, 2011),

dispersa por uma área geográfica de 2.783 km2.

A área de influência direta é constituída por 12 concelhos pertencentes ao Distrito de Santarém:

Abrantes, Constância, Mação, Sardoal, Tomar, Ferreira do Zêzere, Ourém, Torres Novas, Alcanena,

Entroncamento, Golegã, Vila Nova da Barquinha.

Vila Nova da BarquinhaEntroncamento

Constância

Ferreira do ZêzereOurém

Mação

TomarSardoal

Torres Novas

Alcanena

Abrantes

Figura 1: Área de influência do Médio Tejo

A densidade demográfica é de 83,9 habitantes/Km2, variando entre 17 e 1.471 habitantes/Km2. O

Médio Tejo assistiu, nos últimos dez anos, a uma diminuição da população residente de

aproximadamente -6.750 residentes, correspondendo a uma redução de 3%, relativamente ao Censos

INE 2001.

O índice de envelhecimento aumentou nos últimos dez anos em todos os concelhos da área de

abrangência, com implicações ao nível das necessidades de cuidados de saúde e nos de dependência

da população.

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^CH M TCentro Hospitalar Médio Tejo. e.re.


Os dados estatísticos dos censos de 2011 refletem um nível de instrução da população relativamente

baixo, uma vez que 28% da população apenas possui o l 9 ano do ensino Básico, 20% da população não

tem qualquer tipo de escolaridade, 12% o nível de ensino secundário e apenas 9% tem qualificação

superior.

H)

1.4 Articulação com outras Entidades de Saúde

O CHMT garante a prestação integrada dos cuidados de saúde através da articulação com os

cuidados de saúde primários, com outras instituições hospitalares e com a rede de cuidados

continuados.

1.4.1. Articulação com outras Instituições Hospitalares

Na região onde se insere o CHMT existem diversos hospitais públicos num raio entre 40 e 100 km, mais

concretamente, o Hospital Distrital de Santarém, EPE, o Centro Hospitalar Leiria Pombal, EPE, a

Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE e a Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano, EPE.

Para além destes, o CHMT relaciona-se, funcionalmente, com as seguintes Instituições:

■ Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE;

■ Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil, EPE;

■ Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil - Centro Regional de Oncologia de Coimbra;

■ Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE;

■ Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE;

■ Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE;

No setor privado, destacam-se a Santa Casa da Misericórdia do Entroncamento e o Hospital Privado

de Santarém, bem como um conjunto de prestadores na área dos meios complementares de

diagnóstico e terapêutica que exercem, maioritariamente, a sua atividade ao abrigo das convenções

existentes com a Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, IP (ARSLVT).

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^CH M TCen tro Hospitalar Méd io T eio, e.p.e.

1.4.2. Articulação com os Cuidados Primários


O CHMT relaciona-se funcionalmente, ao nível dos Cuidados Primários, com o Agrupamento de

Centros de Saúde (ACES) do Médio Tejo, constituído por 8 Unidades de Saúde Familiar, 11 Unidades

de Cuidados de Saúde Personalizados e 7 Unidades de Cuidados na Comunidade.

A melhoria da articulação com os Cuidados Primários nas diversas áreas de atuação, de forma a

melhorar a prestação de cuidados de saúde à população da área de influência do Médio Tejo, tem sido

um fator de atenção por parte dos órgãos de gestão.

1.4.3. Articulação com os Cuidados Continuados

Na procura de uma melhor resposta na continuidade de cuidados, o CHMT tem uma Equipa de Gestão

de Altas (EGA), uma equipa hospitalar multidisciplinar, integrada na Rede Nacional de Cuidados

Continuados Integrados (RNCCI), dirigida à preparação e gestão de altas hospitalares de doentes que

requerem continuidade de cuidados. A EGA funciona como elo de ligação entre os serviços clínicos e a

RNCCI, promovendo e agilizando a integração dos utentes. Durante o ano de 2014 foram referenciados

para a RNCCI 405 doentes, dos quais 365 foram admitidos (90%). Destes, 282 foram internados (77%)

nas diversas tipologias da RNCCI.

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$CH M TCen tro Hospitalar Médio T ejo. c.ftt

1.5 2014, um ano de viragem


Ao sentir-se o ano de 2014 como um ano de viragem, tal traduz uma visão centrada num horizonte de

futuro e como pode ser projetado esse mesmo futuro.

Sendo a saúde hospitalar o exercício de uma atividade muito e crescentemente complexa quando se

vai integrando novas abordagens clínicas, traduz-se e simultaneamente por uma visão cautelosa mas

sempre progressiva. Um erro, um lapso, uma desatenção ao gerir o multifacetado mundo da vida

hospitalar, pode ter efeito repercutido num fio temporal, que não é usual noutro tipo de atividades.

Razão pela qual a gestão das instituições hospitalares deve ser tão cautelosa quanto é confrontada

com as legítimas pressões de progresso científico, tecnológico e de mudanças de padrões

demográficos. Todos eles, hoje, caracterizados por fortes ritmos de transformação. Mesmo o

demográfico.

Antever a 10 anos o futuro da instituição hospitalar é essencial para fazer parte desse mesmo futuro.

Por não ter exceções, esta regra é também ela essencial para o nosso Centro Hospitalar. Pensar-se a

10 anos, o que significa encontrar a sua vocação assistencial que, cumprida a sua missão genérica,

possa trazer uma diferenciação que centralize a Instituição no seu contexto sub-regional e, a tempo,

num contexto supra sub-regional.

Tal conduz-nos a olhar para alegada "dispersão" territorial do Centro Hospitalar do Médio Tejo, não

como uma vulnerabilidade mas, sim, como um fator de valor em diferentes áreas de especialização

clínica que lhe permite ser uma força atrativa e não uma realidade diminuída por distâncias.

Somos a nossa própria circunstância. E é dela que teremos que retirar a nossa força, a nossa motivação.

Não faltam ao nosso Centro Hospitalar razões de força e de motivação.

Três polos hospitalares que na sua necessária singularidade, vocação clínica, constroem uma única

identidade Institucional. Forte e coerente. Gregária mas cobrindo bem o território da sua sub-região.

Interagindo na sustentação de uma prática clínica que hoje precisa de dimensão garantida mas

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^CH M TCen tro Hospitalar Médio Tejo , e.r l


também de complementaridade. Um exercício hospitalar moderno e seguro requer um valor mínimo

de população, dinamismo interdisciplinar, e um forte cunho de domínio na especialização técnica.

É neste contexto que teremos que pensar a nossa Instituição. Porque só neste contexto há futuro para

a vivência hospitalar. À gestão compete-lhe ser o instrumento essencial para sustentar o

desenvolvimento consensualizado de uma clínica hospitalar que ofereça em cada momento aos seus

profissionais e aos seus utentes CONFIANÇA e FUTURO.

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$CH M TCen tro Hospitalar Médio Tejo, e.p.e.


1.6 O CHMTe a Gestão da Qualidade w l

A política organizacional do Centro Hospitalar tem por base a gestão pela qualidade e segurança do

cuidados prestados, contribuindo para o desenvolvimento e melhoria contínua da organização, na

medida em que se centra na monitorização e na consequente melhoria dos processos que contribuem

para o seu sucesso e possibilitam responder a novas exigências. No CHMT não existe apenas uma

preocupação com o cumprimento dos objetivos definidos, mas o Conselho de Administração procura

incutir uma cultura de aprendizagem ativa.

Assim, a Gestão da Qualidade assegura o desenvolvimento de vários projetos, designadamente, a

Certificação ISO 9001, a Acreditação Hospitalar segundo as normas Joint Commission International e a

Gestão do Risco.

A Gestão da Qualidade assume um papel de estrutura integradora, contribuindo para uma melhoria

dos resultados em saúde, nomeadamente nas mudanças do comportamento dos profissionais, na

satisfação dos clientes internos e externos e na performance assistencial.

Para dar cumprimento ao Programa do XIX Governo Constitucional que define como objetivo

estratégico na área da saúde a melhoria da qualidade e do acesso efetivo dos cidadãos aos cuidados

de saúde, quer ao nível da organização, quer ao nível da prestação, foi nomeada, em 2014, a Comissão

da Qualidade e Segurança do Doente.

A Comissão tem caráter consultivo e tem como objetivo acompanhar e monitorizar os níveis de

qualidade global e de segurança da prestação de serviços, promover ações que visem, direta ou

indiretamente, melhorar a qualidade assistencial para utentes e colaboradores assim como, assegurar

a gestão integrada do risco clínico e não clínico.

1.6.1. Certificação e Acreditação Hospitalar

Tanto a Certificação como a Acreditação têm por base um referencial normativo e o seu cumprimento

determina a atribuição de um certificado de conformidade. Os conceitos são, porém, diferentes. Os

requisitos da Certificação (segundo a NP EN ISO 9001) são generalistas, podendo ser aplicados a

qualquer setor de atividade. A Acreditação implica o cumprimento de um conjunto de normas ou

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^CH M TCen tro Hosritaiar M fdio T ejo, e.re.

Relatório & Contas 2014

requisitos especialmente concebidos para determinado setor de atividade. No caso do CHMT

referencial adotado é o da Joint Commission International.

____ CHMT tem um Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ) certificado desde dezembro de 2004.

Estão incluídos no âmbito da certificação os Serviços de Nefrologia, Imuno-hemoterapia, Esterilização,

Obstetrícia, Cuidados Intensivos Polivalente, Psiquiatria, Cuidados Paliativos, Neonatologia e

Emergência Pré-Hospitalar (Viaturas de Suporte Imediato de Vida e Viatura Médica de Emergência e

Reanimação). No ano de 2014, o SGQ teve uma extensão de âmbito ao Serviço de Patologia Clínica.

A qualidade atinge-se com um bom desempenho de vários Serviços, a funcionar de forma integrada,

uma vez que o nível da qualidade de um serviço não depende do desempenho individual, mas sim da

articulação e colaboração com outros Serviços. Assim, o Conselho de Administração, a Gestão da

Qualidade e os serviços de apoio geral (Farmácia, Logística, Gestão Hoteleira, Recursos Humanos,

Instalações e Equipamentos, Sistemas de Informação, Alimentação e Dietética, Gabinete do Cidadão e

Gestão de Doentes) estão todos envolvidos no sistema.

Joint CommissionInternational Desde 2004 que as normas do referencial de acreditação hospitalar Joint

Commission International têm vindo a ser desenvolvidas e implementadas, um processo desenvolvido

com o envolvimento de equipas multidisciplinares que adaptam os referenciais normativos à realidade

e reestruturação organizacional. Dadas as reestruturações dos serviços clínicos, que se revelaram

prioritárias, no decorrer do ano 2014 este processo não teve evolução.

No âmbito destes processos, a Gestão da Qualidade realiza anualmente auditorias internas (gráfico 1),

das quais resultam observações e não conformidades e consequentemente a definição e

implementação de ações preventivas e corretivas. O Sistema de Gestão da Qualidade é submetido

ainda anualmente a uma auditoria externa, que verifica a conformidade dos processos relativamente

ao referencial adotado.

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$CH M TCen tro Hospitalar Méd io Tejo, e.r.e.


Auditoria Internas

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

k

Gráfico 1: Auditorias Internas

O aumento do número de auditorias internas tem sido progressivo e corresponde à extensão do

âmbito da certificação, justificando-se o aumento do número de oportunidades de melhoria

identificadas. Estas oportunidades de melhoria traduzem-se em ações corretivas e preventivas, cuja

implementação tem controlo de eficácia. O gráfico 2 revela a taxa de eficácia das ações

implementadas, verificando-se a tendência de cerca de 60% de eficácia.

% Eficácia de Ações Preventivas e Corretivas

65%58% 58% 57%

12010 «2011 « 2 0 1 2 1 2013 2014

Gráfico 2: Eficácia das Ações de Melhoria

Das ações de melhoria de 2014 implementadas e com controlo de eficácia efetuado, 38% revelaram-

se eficazes. De notar que à data, apenas 10% das ações de melhoria implementadas têm controlo de

eficácia.

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^CH M TCentro Hospitalar Médio T ejo, e.p.e.


De realçar ainda a importância que se tem vindo a dar ao empowerment dos doent

implementação de 259 normas reflete maior envolvimento dos doentes no processo de cuidados,

aumentando a sua participação e responsabilização efetiva no seu projeto de saúde.

Ute í^ A l

dados,

1.6.2. Segurança do Doente

O cumprimento dos International Patient Safety Goals é transversal à

implementação das normas de Certificação e Acreditação, sendo

assegurado através da Gestão do Risco. Em 2014 a Gestão da Qualidade prosseguiu o desenvolvimento

desta área, centrando-se no aperfeiçoamento de uma aplicação informática (SGQu@L), desenvolvida

in house, de notificação de eventos clínicos e não clínicos, com vista ao cumprimento das orientações

da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Direção Geral da Saúde (DGS).

£ World Health Patient Safety j r Organization ________ _

Todos os colaboradores participam ativamente na gestão do risco clínico e não clínico, através da

notificação online de eventos, recorrendo ao SGQu@L disponível na intranet.

As notificações são voluntárias e não punitivas e a informação que consta na notificação é confidencial

e é usada exclusivamente para implementar medidas corretivas e preventivas, promovendo-se uma

aprendizagem ativa com o erro, a melhoria dos processos assistenciais e a segurança dos doentes.

Figura 2: Aplicação de gestão do risco (SGQu@L)

O SGQu@L ainda se encontra em fase de desenvolvimento, pois é parte integrante de uma plataforma

mais abrangente que permitirá, para além da gestão dos eventos, um controlo dos processos

associados mais ágil e dinâmico. A plataforma constituirá uma ferramenta que integrará gestão do

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Í&CHMTCen tro Hospitalar Médio T ejo. e.p.e.


risco, auditorias, monitorização das normas Joint Commission International, avaliação da satisfação de

clientes, avaliação de fornecedores, entre outros.

\4

Em 2014 foram notificados 2087 eventos (1505 clínicos e 582 não clínicos, gráficos 3 6 4,

respetivamente) e de uma maneira geral, a Gestão da Qualidade tem feedback, por parte dos

responsáveis, acerca das medidas definidas e do desfecho da situação.

Eventos Clínicos

1 6 0 0

1 4 0 0

1200

1000

8 0 0

6 0 0

4 0 0

200

0

1 4 7 2

■ Informação Clinica ■ Pr« stação d< Cuidados

Gráfico 3: № de Eventos Clínicos

Eventos Não Clínicos2 5 0 ü i

m Aplicação Informática ■ Apr ovísioname nto■ Hotelaria ■ Instalaçõese Equipamentos

■ Segurançae Higiene no Trabalho »V igilância

Gráfico 4: № de Eventos Não Clínicos

Atualmente, o CHMT tem desenvolvido as normas com vista ao cumprimento dos International Patient

Safety Goals (gráfico 5):

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^CH M TCen tro Hosp talar Médio Te[0, e m . Relatór io & Contas 2014

Gráfico 5: Normas implementadas

No que respeita á segurança do doente, o CHMT tem considerado prioritária a intervenção, nas

seguintes áreas:

Redução do erro associado à medicação:

A segurança com medicamentos foi a primeira área a ser desenvolvida pelo CHMT no âmbito da

segurança do doente. Estão desenvolvidas todas as normas de prevenção de erro associado à

medicação (54 normas). Periodicamente são realizadas pelos farmacêuticos auditorias aos locais de

armazenamento de medicamentos.

O projeto relativo à administração segura de medicamentos, envolvendo a verificação cruzada entre a

prescrição, medicamento a administrar e doente, que contribuirá para a redução dos eventos adversos

nesta área teve início na Urgência com a utilização de pulseiras que identificam o doente por um código

de barras.

Promoção da cirurgia segura salva vidas:

A preocupação com a segurança dos doentes cirúrgicos tem sido crescente devido à conhecida

frequência de erros e eventos adversos relacionados com o procedimento cirúrgico, eventos esses

que, na maioria das vezes, podem ser prevenidos. A implementação da lista de verificação da

segurança cirúrgica, tem permitido assegurar a conformidade dos requisitos definidos pela

Organização Mundial da Saúde e pela Direção Geral da Saúde e diminuir os erros associados aos

procedimentos cirúrgicos (Norma de Orientação Clínica n.5 02/2013 de 12.02.2013 da Direção Geral

da Saúde).

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^CH M TCentro Hospitalar Médio Tejo. i .p.e.


Os estudos efetuados indicam que os procedimentos de segurança pré-operatória estão associadcrSa

uma redução das complicações cirúrgicas e da mortalidade e morbilidade dos doentes. Encontra-se

em fase de conclusão um programa de gestão do bloco operatório, onde será efetuado o registo da

cirurgia segura, que terá interface com o Portal de Dados da Saúde.

Neste âmbito, estão implementadas 16 normas de promoção da cirurgia segura.

f :& .

Redução do erro associado à transfusão

Os erros associados à transfusão são notificados no sistema de hemovigilância. O Serviço de Imuno-

hemoterapia está certificado, segundo a ISO 9001, desde 2005, garantindo um nível de segurança

elevado em todas as fases (colheita, processamento, análise, armazenamento, distribuição e

transfusão). Estão desenvolvidas 79 normas que promovem a segurança nas transfusões. Com o

objetivo de promover a segurança dos cuidados de saúde, está em implementação o projeto das

pulseiras do doente com códigos de barras que visa permitir aumentar a eficiência e reduzir o erro na

prestação de cuidados (Medicação e Transfusão).

Redução da Infeção Associada aos Cuidados de Saúde (IACS)

No âmbito do controlo de infeção relacionada com os cuidados de saúde, estão implementadas 142

normas, o que demonstra a preocupação constante no desenvolvimento e consolidação de boas

práticas hospitalares, nomeadamente no que diz respeito à higienização das mãos e dos equipamentos

/ instalações. O primeiro passo na definição de normas de controlo de infeção foi o de conhecer a

realidade do CHMT através da identificação das taxas de infeção. Atualmente é efetuada a vigilância

epidemiológica com a colaboração dos Serviços e é controlada a implementação das boas práticas

através da realização de auditorias.

1.6.3. Benchmarking Hospitalar

Para monitorizar a qualidade dos cuidados prestados, o CHMT integrou vários sistemas de

benchmarking hospitalar:

■ SINAS (Sistema Nacional de Avaliação em Saúde): sistema criado pela ERS (Entidade Reguladora

da Saúde) que visa avaliar, de forma objetiva e consistente, a qualidade dos cuidados de saúde em

Portugal. Garante o acesso dos utentes à informação acerca da qualidade dos cuidados de saúde nos

diversos prestadores, promovendo a tomada de decisões mais informadas e a melhoria contínua dos

cuidados prestados. Semestralmente são monitorizados 65 indicadores nas seguintes áreas:

❖ Cuidados intensivos - 4 indicadores

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S&CHMTCen tro Hospitalar Médio Tejo, em . Relat ór i o & Contas 2014

Ginecologia (Histerectomias)-5 indicadores

Neurologia (AVC) - 7 indicadores

Obstetrícia (Partos e cuidados pré-natais) - 5 indicadores

Ortopedia (Artroplastia total da anca e do joelho) - 6 indicadores

Ortopedia (Tratamento cirúrgico da fratura proximal do fémur) - 1 indicador

Cardiologia (Enfarte agudo do miocárdio) - 8 indicadores

Pediatria (Cuidados neonatais) - 3 indicadores

Pediatria (Pneumonia) - 3 indicadores

Cirurgia de ambulatório - 7 indicadores

Cirurgia do cólon - 5 indicadores

Segurança do doente - 9 indicadores

Instalações e conforto - 1 indicador

Focalização no utente - 1 indicador

O gráfico seguinte mostra os níveis de qualidade do CHMT no que respeita à segurança do doente,

onde o nível 3 é o nível máximo de qualidade e l o nível mínimo.

Procedimentos de segurança

n Mortalidade em GDH de baixa mortalidade

□ Úlceras de pressão de estádio III e IV

■ Infeção nosocomial (infeção associada à colocação de cateter central) IV

N Fratura da anca no pós-operatório

■ Hemorragia ou hematoma no pós- operatório com necessidade de re- exploração

■ Infeção nosocomial (sépsisno pós- operatório)

■ Deiscência de sutura

Gráfico 6: Níveis de qualidade do CHMT-Segurança do Doente

SEGURANÇA DO DOENTE

n Mill2011 IP Semestre 2012 Julho 2012- 2013

2012 junho 2013

■ NOTIFIC@: plataforma anónima, confidencial e não punitiva, de gestão de incidentes e eventos

adversos, ocorridos nas unidades prestadoras de cuidados do Sistema Nacional de Saúde.

P á g i n a 29 de 148

4&CHMTCentro Hospitalar Médio T ejo. e.p.e.


notifiQ@SISTEMA NACIONAL DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES

DIREÇÃO-GERAL DA SAÚDE Departamento da Qualidade na Saúde

O conhecimento mais importante para a segurança do doente é aquele que permite prevenir a ocorrência de incidentes durante a prestação de cuidados de saude

O propósito fundamental de um 3istema de notificação é aprender com a experiência

A notificaç3o é uma atividade voluntária do profissional e/ou do cidadão com vista ao desenvolvimento de uma análise causal e à tomada de medidas corretivas sistém icas para evitar que situações geradoras de dano real ou potencial, se venham a repetir

0 NOTIFICA é uma plataforma anónima confidencial e não punitiva, de gestão de incidentes ocomdos nas unidades prestadoras de cuidados do S stema de Saude

Por favor leia com atenção a seguinte informação antes de continuar

1 O Sistema não está vocacionado para investigar casos individuais2 O Sistema é tota mente anónimo não sendo possível identificar o doente ou o profissional de saúde

Se em vez da comunicação de um incidente desejar fazer uma exposição no Livro de Reclamações Online ;Reclamações Sugestões ou Elogios) recorra ao S H I-C id a d ã o .

Werlifcue a hslfcuicão onde ocorreu o «iddeníe?

H O

Envar non "nr

Figura 3: Sistema Nacional de Notificação de Incidentes (notifiQ@) - DGS

1.6.4. Cultura de Segurança

A avaliação do nível de Cultura de Segurança do CHMT foi avaliada num total de 1746 profissionais,

sendo válidas 380 respostas. A taxa de adesão foi de 21,8% e a avaliação global sobre a segurança do

doente no CHMT foi de:


&CHM TCen tro Hospitalar Méoio T ejo. e.p.e.


1.7 O CHMT em números

J.gg.314 ÇopsHlta? M ^icgç

146.748 Atpn

^CH M TCen tr o Hospitalar Médio Tejo, e.p.e.

Relatór io & Cont as 2014

02Estrutura

Organizacional

P á g i n a 32 de 14 8

Figura 5: Organogram

a do CHMT

O

fDQJr-fo—s O 2°DO

NJO

ESTRU

TUR

A O

RG

AN

IZACIO

NA

L

$CH M TCen tro Ho spitaiar Médio Tejo, e.re.


2.2 Conselho de Administração

Mandato de 21.11.2011

Presidente:

Vogal:

Vogal:

Diretor Clínico

Enfermeiro Diretor:

-31.12.2013

Joaquim Nabais Esperancinha (até 03.07.2014)

António José Horta Lérias (até 30.09.2014)

João Pedro Gil Lourenço (até 30.06.2014)

Paulo Marques Vasco (até 28.02.2014)

Nelson Paulino da Silva

Mandato de 04.07.2014 - 31.12.2016

Presidente:

Vogal:

Vogal:

Diretor Clínico

Enfermeiro Diretor:

Carlos Manuel Pereira Andrade Costa (desde 04.07.2014)

Bruno Miguel dos Santos Ferreira (desde 04.07.2014)

Carlos Alberto Coelho Gil (desde 03.10.2014)

Cristina Maria de Castro Gonçalves Horta Marques (desde 04.07.2014)

Nelson Paulino da Silva (desde 04.07.2014)

2.3 Fiscal Único

Mandato de 21.11.2011 - 31.12.2013

Alberto Soares & Associados, SROC representada por Manuel Alberto Gaspar Fiscal Único Efetivo: Soares - ROC. 807 (nomeado pelo Despacho n.5 708/13-SET de 09 de abril até 1

de outubro de 2014))

Fiscal Único Suplente: Ana Cláudia Gonçalves Lourenço Gomes - ROC. 1038 (nomeado pelo Despacho n.5708/13-SET de 09 de abril).

Mandato de 04.07.2014 - 31.12.2016

Fiscal Único Efetivo: Oliveira, Reis & Associados, SROC, Lda representado por Joaquim Oliveira Jesus -ROC. n£ 1056 (nomeado pelo Despacho n5 2012/14 - SET de 2 de outubro de 2014).

Fiscal Único Suplente: José Vieira dos Reis, ROC n5 359(nomeado pelo Despacho ne 2012/14 - SET de 2 de outubro de 2014).

P á g i n a 34 de 148

^CH M TC e n t r o Ho s p it a l a r Mé d io Te j o , e .p.e.

Relatório & Contas 2014

2.4 Organização das Áreas Assistenciais \ Â

A Área Assistencial está organizada em Departamentos como pressuposto fundamental do modelo

empresarial, constituindo o adequado nível local de autoridade e responsabilidade.

Departamento: Área MédicaServiços: Cardiologia

Dermatologia Gastrenterologia Medicina Física e Reabilitação Medicina Interna Nefrologia Neurologia Oncologia Pneumologia Psiquiatria ReumatologiaUnidade de Cuidados Intensivos Cardíacos Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente

Departamento: Área CirúrgicaServiços: Cirurgia Geral

Cirurgia Plástica Oftalmologia OrtopediaOtorrinolaringologiaUrologia

Departamento: Anestesiologia e Bloco OperatórioServiços: Anestesiologia

Bloco OperatórioUnidade de Cuidados PaliativosCentral de Esterilização

Departamento:Serviços:

Área da Mulher e da CriançaGinecologia e Obstetrícia Pediatria e Neonatologia

Departamento:Serviços:

UrgênciaUrgência Médico-Cirúrgica Urgência Básica

Departamento: Meios Complementares de Diagnóstico e TerapêuticaServiços: Imagiologia

Imuno-hemoterapia Patologia Clínica

P á g i n a 35 de 148

^CH M TCen tro Hos pita ia r Mfoio Tejo, e.p.e.


2.5 Organização das Áreas Não Assistenciais

A Área Apoio é constituída pelos Serviços de suporte à atividade assistencial, nomeadamente:

Alimentação e Dietética

Auditoria Interna

Comunicação

Farmácia

Gabinete do Cidadão

Gestão de Doentes

Gestão Financeira

Gestão Hoteleira

Gestão Logística

Gestão da Qualidade

Gestão de Recursos Humanos

Instalações e Equipamentos

Planeamento e Controlo de Gestão

Serviço Social

Sistemas de Informação


^CH M TCen tro Hospitalar Médio Tejo. í . « .


2.6 A organização das valências por Unidade Hospitalar

As tabelas seguintes ilustram a distribuição das valências por Unidade Hospitalar:

SERVIÇOUNIDADE

ABRANTES TORRESTOMARNOVAS

INTERNAMENTOCardiologia XCirurgia Geral X XCirurgia Plástica XCuidados Paliativos XGinecologia XMedicina Interna XNefrologia XNeonatologia XObstetrícia XOftalmologia XOrtopedia XOtorrinolaringologia XPediatria XPneumologia XPsiquiatria XUrologia XUnidade de Cuidados Intensivos Coronários XUnidade de Cuidados Intensivos Polivalente XUnidade de Cuidados Pós-Cirúrgicos X

CONSULTA EXTERNAAnestesiologia X X XCardiologia X X XCirurgia Geral X X XCirurgia Plástica XDermatologia XGastrenterologia X XGinecologia X X XImuno-hemoterapia X X XMedicina Física e Reabilitação X X XMedicina Interna X X XNefrologia XNeurologia _______________XOftalmologia XObstetrícia X XOncologia X XOrtopedia X X XOrtorrinolaringologia XPatologia Clínica X X XPediatria X X XPneumologia XPsiquiatria XReumatologia X XUrologia X X X

Tabela 1: Organização das Valências por Unidade Hospitalar (Parte 1)

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$CH M TCentro Hospitalar Médio Tejo, e.p.e.


SERVIÇOUNIDADE

TORRESABRANTES TOMAR

NOVASCIRURGIA CONVENCIONAL

Cirurgia Geral XCirurgia Plástica XGinecologia X XOftalmologia XOrtopedia XOtorrinolaringologia XUrologia X

CIRURGIA DO AMBULATÓRIOCirurgia Geral XCirurgia Plástica XGinecologia XNefro - Acessos Vasculares XOftalmologia XOtorrinolaringologia XOrtopedia XUrologia X

HOSPITAL DE DIADiabetes XHemodiálise XImunohemoterapia X X XQuimiote ra pi a/Oncologia X X XPediatria / Pneumologia XPsiquiatria XUrologia X

MCDTSImagiologia X X XImuno-hemote rapia X x" XMedicina Física e Reabilitação X X XPatologia Clínica X X X

URGÊNCIA

Básica X XMédico-Ci rúrgica X

*

Tabela 2: Organização das Valências por Unidade Hospitalar (Parte 2)

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^CHM TCentro Hospitalar Médio T ejo. e.re.

AtividadeAssistencial

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^CH M TCen tro Hospitalar Méoio Tejo, i .p.e.


3 ATIVIDADE A SSISTEN CIA L

3.1 Atividade Global

O Centro Hospitalar do Médio Tejo, E.P.E. é uma instituição hospitalar do Serviço nacional de Saúde,

classificada unidade de saúde com internamento, classificado no Grupo I, de acordo com a Portaria n.5

82/2014, de 10 de abril.

Ao longo deste capítulo, far-se-á uma análise global dos principais indicadores de atividade e desvios

face ao ano transato, no âmbito das áreas funcionais que caraterizam a produção assistencial,

nomeadamente, o Internamento, a Atividade Cirúrgica a Consulta Externa, o Hospital de Dia, a

Urgência, a Maternidade e os Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT). Serão

também analisados os Tempos Médios de Espera (TME), os Tempos Máximos de Resposta Garantidos

(TMRG), assim como a Lista de Inscritos para Cirurgia (LIC) e a Lista de Espera para Consulta (LEC). Por

último, far-se-á uma análise aos indicadores de qualidade e eficiência e à execução do Contrato-

Programa 2014.

A atividade assistencial traduziu o compromisso do CHMT com a garantia e a melhoria da

acessibilidade e qualidade aos utentes aos cuidados de saúde. Todavia, 2014 revelou-se um ano menos

positivo face ao ano anterior, na generalidade das linhas de produção. Esta variação negativa deve-se,

maioritariamente, à saída de clínicos durante o ano (em 2014 saíram do CHMT 21 clínicos).

A tabela seguinte mostra-nos o desempenho global do CHMT por linha de produção, a final de 2014.

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^CHMTC e n t r o Ho s p it a l a r Mé d io T e jo , e.p.e .

f

R e la tó r io & C o n ta s 2014

UNHA DE PRODUÇÃO1

2014 2013 Var. 2014/13 Var. 2014 /13 (%)

Internamento

N.s Altas c/ Berçário 17.786 18.365 D -579 -3,2%N.s Altas s/ Berçário 17.074 17.655 □ -581 3,3%Demora Média 7,14 6,95 □ 0,19 2,7%Taxa de Ocupação 89,3% 89,2% □ 0,1%

Consultas

Primeiras Consultas Médicas 70.092 65.090 □ 5.002 7,7%Consultas Médicas Subsequentes 99.232 105.065 □ -5.833 -5,6%Total Consultas Médicas s/ Med. Trabalho 169324 170.155 □ -831 -0,5%Taxa de Acessibilidade 41,4% 38,3% □ 3,1%

Cirurgia Convencional

Cirurgia Base 2.744 2.944 □ -200 -6,8%Cirurgia Suplementar S02 642 □ -140 21,8%Total Cirurgia Convendonal 3.246 3.585 □ -339 -9,5%

Cirurgia Ambulatório

Cirurgia Base 3.36S 3.364 □ 1 0,0%Cirurgia Suplementar 751 552 □ 199 36,1%Total Cirurgia Ambulatório 4.116 3.916 □ 200 5,1%% Cir. Ambul. na Cir. Programada 55,9% 52,2% □ 3,7% 7,1%

Cirurgia Programada

Total Cirurgia Progranmada 7.362 7.501 □ -139 -1,9%

Cirurgia Urgente

Total Cirurgia Urgente 1.S89 1.642 □ -53 -3,2%

Hospital de Dia

N.s Sessões 23.257 22.467 □ 790 3,5%

Maternidade

N.s Partos 800 777 □ 23 3,0%N.s Cesarianas 227 230 □ -3 -1,3%% Cesarianas 28,4% 29,6% a -1,2%

Urgência

SU • N.s Total de Atendimentos 146.748 152.542 □ -5.794 -3,8%

SU - Médico-cirúrgica 86.108 92.317 □ -6.209 6,7%

SU - Básica 60.640 60.225 □ 415 0,7%

Tabela 3: Atividade do CHMT por Linha de Produção

Para melhor ilustrar a realidade da atividade assistencial apresentam-se tabelas e gráficos síntese

relativos aos principais indicadores assistenciais, por linha de produção.

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3.1.1 Internamento

^CH M TCen tr o Hospitalar Médio T ejo, i .p.e.


INTERNAMENTO 2012 2013 2014 A 2014/2012 A 2014/2013

N.s Altas (c/ berçário) 17.749 18.363 17.786 0,2% -3,1%

N.sAltas (s/berçário) 16.940 17.655 17.074 0,8% -3,3%

Demora Média (s/berçário) 7,77 6,95 7,14 -8,1% 2,7%

Taxa de Ocupação (%) 87,9% 89,2% 89,3% 1,4%f

0,1%

Lotação 410 375 374 -8,8% -0,3%

Tabela 4: Indicadores do Internamento

No que respeita à atividade do Internamento, far-se-á uma análise da Lotação, do N.g de Doentes

Saídos, da Demora Média e da Taxa de Ocupação. Para melhor análise da casuística do Internamento,

será também apresentado o índice de Case-Mix (ICM) por GDH (Grupos de Diagnóstico Homogéneo).

Lotação

Em 2014 o CHMT teve uma lotação de 374 camas, menos 3 face a 2013, reflexo da reestruturação

interna efetuada nalguns Serviços e à maior aposta na ambulatorização.

Doentes Saídos

O número de doentes saídos (sem berçário), no final de 2014, foi de 17.074, registando-se uma

redução de 580 altas (-3,3%) face ao ano 2013.

De referir contudo que, durante o ano de 2014, apostou-se fortemente, na ambulatorização dos

cuidados hospitalares, reforçando o tratamento dos doentes em ambulatório em detrimento do

recurso ao regime de internamento. A taxa de ambulatorização, que aumentou 3,7% face a 2013, é

reflexo desta estratégia.

Na tabela seguinte apresenta-se a análise dos doentes saídos por Serviço, comparativamente com o

ano transato. Os Serviços onde se verificou maior redução no número de doentes saídos foram: a

Ortopedia (-280), a Unidade de Curta Duração de Cirurgia (-165) e a Unidade de Curta Duração de

Medicina (-139).

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^CH M TCen tr o Hospitalar Méd io Tejo, e.r l


Realça-se o aumento dos doentes saídos nos Serviços de Cirurgia Geral (84), Psiquiatria (34)

Nefrologia (26).

ALTAS H 2014 2013 Var. 2014/13 Var. 2014/13 (%)

- Dep. Área MédicaCardiologia 666 676 ♦ -10 -1,5%UCIC 221 219 2 0,9%Medicina Interna 3.372 3.422 * -50 -1,5%Nefrologia 374 348 í 26 7,5%Pneumologia 222 234 ♦ -12 -5,1%Psiquiatria 580 546 34 6,2%

ti Dep. Área CirúrgicaCirurgia Geral 2.141 2.057 84 4,1%UCDC- Cirurgia 1.106 1.271 * -165 -13,0%Cirurgia Plástica 73 98 * -25 -25,5%Oftalmologia 129 66 63 95,5%Ortopedia 1.774 2.054 ♦ -280 -13,6%Otorrino 104 139 * -35 -25,2%Urologia 869 937 ♦ -68 -7,3%

- Dep. Mulher e da CriançaBerçá rio 712 710 2 0,3%Ginecologia 346 319 27 8,5%Neonatologia 158 152 * 6 3,9%Obstetrícia 967 1.002 * -35 -3,5%Pediatria 798 826 * -28 -3,4%

- Dep. Anestesiologia e BOCuidados Paliativos 96 93 * 3 3,2%UCPC 4 4 * 0 0,0%

- Dep. Urgência e UCIPUCD Medicina 2.833 2.972 -139 -4,7%UCIP 241 220 í 21 9,5%

Tabela 5: Número de Altas por Departamento e Serviço

Demora Média

No final do ano a demora média do CHMT situava-se nos 7,14 dias, significando um aumento de 0,19

dias (2,7%) face a 2013.

A demora média reflete a duração do internamento, em média, num período e é um indicador

associado à eficiência do internamento hospitalar, preditor do encargo financeiro que cada doente

representa. Contudo, a duração do internamento é influenciada pelas características dos doentes

admitidos e, no CHMT, 66% das altas são de utentes que se situam na faixa etária > 65 anos, que

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^CH M TCen tr o Hospitalar Méd io T ejo, e.p.e.


apresentam comorbilidades e maiores dificuldades de reabilitação. Em 2014, no Serviço de Medicin

Interna, que tem maior representatividade nas altas de internamento, 80% das altas, foram de doentes

com mais de 65 anos.

DEMORA MÉDIA q 2014 2013 Var. 2014/13 Var. 2014/13 (%)

t Dep. Área MédicaCardiologia 6,61 6,49 ■0 0,12 1,8%UCIC 2,51 2,55 -0,04 -1,6%Medicina Interna 10,38 10,72 -0,34 -3,2%Nefrologia 8,86 9,12 -0,26 -2,9%Pneumologia 10,16 9,99 0,17 1,7%Psiquiatria 11,62 14,43 -2,81 -19,5%

- Dep. Área CirúrgicaCirurgia Geral 5,09 5,09 -O- 0,00 0,0%UCDC - Cirurgia 3,02 3,07 -0,05 -1,6%Cirurgia Plástica 4,92 4,66 0,26 5,6%Oftalmologia 1,51 2,19 * -0,68 -31,1%Ortopedia 6,68 6,31 0,37 5,9%Otorrino 2,06 2,26 -0,20 -8,8%Urologia 3,22 3,45 -0,23 -6,7%

- Dep. Mulher e da CriançaBerçário 2,50 2,49 0,01 0,4%Ginecologia 2,65 3,11 f f -0,46 -14,8%Neonatologia 7,96 6,99 0,97 13,9%Obstetrícia 2,87 2,77 'O 0,10 3,6%Pediatria 3,76 3,39 0,37 10,9%

- Dep. Anestesiologia e BOCuidados Paliativos 13,41 14,31 * -0,90 -6,3%UCPC 1,75 1,93 -0,18 -9,3%

U Dep. Urgência e UCIPUCD Medicina 1,85 1,75 -0- 0,10 5,7%UCIP 3,41 3,69 ff -0,28 -7,6%

Tabela 6: Demora Média por Departamento e Serviço

Taxa de Ocupação

No final de 2014 o CHMT apresentou uma taxa de ocupação de 89,3%, face a 89,2% de 2013. Este

resultado aproxima-se do nível adequado de utilização da capacidade instalada, fixada superiormente.

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$ C H M TCfNT*0 HOSPITAUR Méo io Tejo , E.RE.

Re latór io & Contas

TAXA DE OCUPAÇÃO Q 2014 2013Var.

2014/13Var.

2014/13 (%SD ep. Área Médica

Cardiologia 78,6% 79,0% -0- -0,5% -0,6%UCIC 77,4% 77,6% 'O -0,2% -0,2%Medicina Interna 98,3% 100,4% -2,2% -2,2%Nefrologia 87,5% 89,6% 0 -2,1% -2,3%Pneumologia 80,8% 87,5% 0 -6,7% -7,7%Psiquiatria 80,5% 90,5% -0- -9,9% -11,0%

S Dep. Área Cirúrgica 0Cirurgia Geral 73,0% 69,4% ^ 3,6% 5,2%UCDC - Cirurgia 139,5% 138,2% ^ 1,3% 1,0%Cirurgia Plástica 56,6% 67,0% 0 -10,4% -15,5%Oftalmologia 18,8% 13,4% •fr 5,4% 40,2%Ortopedia 87,2% 93,8% 0 -6,6% -7,0%Otorrino 15,7% 22,3% 0 -6,7% -29,8%Urologia 56,5% 65,6% 0 -9,1% -13,8%

S Dep. Mulher e da CriançaBerçário 46,4% 45,0% 1,4% 3,1%Ginecologia 32,0% 46,5% 0 -14,5% -31,3%Neonatologia 97,3% 77,0% ^ 20,3% 26,3%Obstetrícia 63,7% 63,8% 0 -0,1% -

relatório &contas...tabela 49: divulgação da informação no site do see.....86 tabela 50:...

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