RELATÓRIO TÉCNICOFLUXOGRAMA LABORATORIAL PARA DIAGNÓSTICO DA SÍFILIS EM GESTANTE E APLICAÇÃO DE PENICILINA G BENZATINA NA

REDE DE ATENÇÃO BÁSICA NO ESTADO DE SÃO PAULO

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULOCOORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS

CENTRO DE REFERÊNCIA E TREINAMENTO DST/AIDS DE SÃO PAULOPROGRAMA ESTADUAL DE DST/AIDS DE SÃO PAULO

2016

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO

COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS

CENTRO DE REFERÊNCIA E TREINAMENTO EM DST/AIDS DE SÃO PAULO

PROGRAMA ESTADUAL DE DST/AIDS DE SÃO PAULO

RELATÓRIO TÉCNICO

FLUXOGRAMA LABORATORIAL PARA DIAGNÓSTICO DA SÍFILIS EM

GESTANTE E APLICAÇÃO DE PENICILINA G BENZATINA NA REDE DE

ATENÇÃO BÁSICA NO ESTADO DE SÃO PAULO

Março, 2016

2016 Fluxograma Laboratorial para Diagnostico da Sífilis em Gestante e Aplicação de Penicilina G Benzatina na Rede de Atenção Básica

SECRETÁRIO DE ESTADO DA SAUDE DE SÃO PAULO, SES-SP Dr. David Uip COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS, CCD Dr. Marcos Boulos CENTRO DE REFERÊNCIA E TREINAMENTO EM DST/AIDS DO ESTADO DE SÃO PAULO PROGRAMA ESTADUAL DST/AIDS DE SÃO PAULO – COORDENAÇÃO ESTADUAL DE DST/AIDS DE SÃO PAULO Maria Clara Gianna Garcia Ribeiro; Rosa de Alencar Souza; Artur O. Kalichman

COORDENAÇÃO DAS AÇÕES PARA ELIMINAÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV E DA

SÍFILIS

Carmen Silvia Bruniera Domingues

EQUIPE DE ELABORAÇÃO:

Carla Gianna Luppi; Solange Eduardo Chabu Gomes; Ângela Tayra; Maria Aparecida da Silva; Ivone Aparecida de Paula; Paula de Oliveira Souza; Carmen Silvia Bruniera Domingues

COLABORAÇÃO:

Instituto Adolfo Lutz: Edilene Peres Silveira e Elaine Oliveira.

Área Técnica da Saúde da Mulher: Marisa Ferreira da Silva Lima

Atenção Básica: Arnaldo Sala.

Grupo Técnico da Transmissão Vertical do HIV e Sífilis - SES – SP

PROJETO GRÁFICO, DIAGRAMAÇÃO, ILUSTRAÇÃO E CAPA: Denis Delfran Pereira CENTRO DE REFERÊNCIA E TREINAMENTO EM DST/AIDS Rua Santa Cruz, 81, Vila Mariana – São Paulo CEP 04121-000 www.crt.saude.sp.gov.br www.facebook.com/crtdstaidssp www.twitter.com/CRTDSTAidsSP

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APRESENTAÇÃO

Apesar de evitável, a sífilis congênita ainda permanece como um grave problema de

saúde pública e sua ocorrência evidenciam falhas, principalmente do pré-natal. O diagnóstico

precoce e o tratamento oportuno são medidas importantes para eliminar este agravo.

Para melhor compreendermos fatores relacionados à vulnerabilidade programática,

que podem contribuir para a persistência da sífilis congênita no nosso Estado, foi proposto

um levantamento nos serviços de atenção básica, para analisarmos o cumprimento de duas

Portarias: a Portaria que dispõe sobre o fluxograma laboratorial da sífilis e utilização de

testes rápidos para triagem da sífilis em situações especiais (Portaria MS/GM nº 3.242, de

30/12/2011), e a Portaria sobre a administração de penicilina G benzatina nos serviços de

atenção básica (Portaria MS/GM Nº 3.161, 27/12/2011).

O objetivo deste relatório é divulgar os principais resultados do levantamento,

suscitar discussões dos gestores e contribuir para a elaboração de propostas que possam

qualificar as ações direcionadas a assistência pré-natal.

Maria Clara Gianna Garcia Ribeiro Arnaldo Sala Centro de Referência e Treinamento em DST/Aids Coordenadoria de Regiões de Saúde Programa Estadual de DST/Aids de São Paulo Atenção Básica

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Introdução

A eliminação da sífilis congênita (SC) é uma das estratégias adotadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para alcançar os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM)1. Apesar de ser um agravo 100% prevenível, ainda permanece como um problema de Saúde Pública no Brasil, com graves consequências como óbito infantil, aborto e natimortalidade, além das sequelas advindas do seu diagnóstico tardio ou tratamento inadequado, com prejuízo no desenvolvimento dessas crianças. A meta de eliminação de sífilis congênita é de 0,5 casos por 1.000 nascidos vivos2.

O estado de São Paulo apresentou resultado positivo com importante elevação de casos notificados de sífilis em gestantes, quando comparados os anos 2007 e 2014, passou de 1.109 para 6.190, com taxa de detecção de sífilis em gestante de 1,9 para 9,9 gestantes por 1.000 nascidos vivos, respectivamente. No entanto, ainda se observa crescente elevação do número de casos de sífilis congênita a partir de 2010; em 2014, foram notificados 2.989 casos de sífilis congênita correspondendo a uma taxa de incidência de 4,8 casos por 1.000 nascidos vivos.

A prevenção da sífilis congênita depende da identificação e tratamento precoce da gestante com sífilis no pré-natal, sendo necessária a adoção de várias intervenções para abordar as diversas barreiras observadas na rotina dos serviços de saúde da Atenção Básica¹, conforme apresentadas na Figura 1.

Figura 1: Intervenções para não se perder a oportunidade de detectar e tratar mulheres grávidas com sífilis.

Fonte: Adaptado de OMS, 2008, Eliminação Mundial da Sífilis Congênita Fundamento Lógico e Fundamento para Ação1.. Nota: IEC = Informação, Educação e Comunicação.

Na análise dos casos de sífilis em gestantes e sífilis congênita no estado de São Paulo, foram identificadas várias barreiras no processo de diagnóstico e tratamento da gestante

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com sífilis durante o pré-natal. Destacam-se duas: detecção da sífilis e tratamento apropriado da gestante.

I. Barreiras para a detecção da sífilis nas gestantes:

As principais dificuldades para a detecção da sífilis em gestantes estão relacionadas à questão logística e operacional, entre outros: falhas no envio de amostras para realização das provas sorológicas necessárias para cumprir o fluxograma adequadamente; falta de garantia da realização do fluxograma completo; e demora no resultado completo da sorologia. As falhas no cumprimento do fluxograma laboratorial vigente impossibilita a realização do diagnóstico laboratorial correto, podendo acarretar em erros na interpretação e conduta adequada do caso. A portaria MS/GM Nº 3.242, de 30/12/20113 dispõe sobre o Fluxograma Laboratorial da Sífilis e a utilização de testes rápidos para triagem da sífilis em situações especiais e apresenta outras recomendações.

II. Barreiras para o tratamento das gestantes com sífilis: A principal dificuldade em relação à instituição do tratamento é a falha na aplicação

da penicilina G benzatina nos serviços de Atenção Básica. A Portaria MS/GM Nº 3.161, 27/12/20114 dispõe sobre a administração da deste medicamento nas unidades de Atenção Básica à Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). A necessidade de análise da situação regional no Estado, frente a estas duas barreiras no processo de cuidado da gestante com sífilis, mobilizou a equipe do Grupo Técnico de Prevenção da Transmissão Vertical do HIV e Sífilis da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo (SES-SP) a realizar um levantamento dos serviços de saúde de atenção básica, para verificar o cumprimento destas Portarias3,4 e discutir ações de intervenção para melhorar esse processo.

1. Objetivos Identificar o número de municípios que realizavam o fluxograma laboratorial de

forma correta e aplicavam penicilina G benzatina na Atenção Básica, em conformidade com as Portarias Nº 3.242 (30/12/2011) e Nº 3.161 (27/12/2011) do Ministério da Saúde.

Fornecer informações às instâncias regionais e municipais para subsidiar as discussões e propor melhorias direcionadas à qualificação da atenção as gestantes com sífilis.

2. Métodos A população de estudo foi constituída por todas as unidades básicas de saúde (UBS)

do estado de São Paulo. Foi elaborado um formulário eletrônico, por meio do aplicativo desenvolvido pelo

Datasus (FormSus), com questões fechadas, abertas e mistas. O formulário foi disponibilizado para comentários e sugestões dos interlocutores de DST/AIDS dos Grupos de Vigilância Epidemiológica (GVE) e das articuladoras da Atenção Básica.

O formulário foi aplicado no período de 1 de maio de 2014 a 30 de junho de 2014. A divulgação para a aplicação do formulário ocorreu por meio eletrônico, em reuniões e encontros da área dos GVE e articuladoras da Atenção Básica dos Departamentos Regionais de Saúde (DRS) do estado de São Paulo. As instâncias regionais repassaram para os responsáveis municipais, e estes para as UBS em comum acordo. O preenchimento do formulário seguiu o mesmo fluxo proposto para a aplicação do “Questionário de Monitoramento da Atenção Básica”, desenvolvido pela Gerência de Prevenção do PE- CRT/DST/AIDS-SP, constituindo-se como um anexo do referido documento.

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Os dados obtidos foram tabulados por município e analisados pela vigilância epidemiológica do Programa Estadual de DST/Aids de São Paulo (VE-PE-DST/AIDS-SP), sendo, inicialmente, apresentadas tabelas descritivas dos resultados.

O consolidado de respostas dos serviços de saúde, por município, foi organizado tomando como referência a resposta comum a 50% ou mais de suas unidades. Os municípios foram distribuídos de acordo com três categorias utilizadas para classificar o fluxograma laboratorial, no cumprimento das etapas para diagnóstico da sífilis: 1) correto (realização de todas as etapas na mesma amostra de sangue); 2) parcialmente correto (realização de todas as etapas, com coleta de segunda amostra de sangue) e 3) Incorreto quando não cumpria as etapas estabelecidas no mesmo (Quadro 1).

Quadro 1: Categorias utilizadas para a classificação do fluxograma laboratorial.

Fluxograma Laboratorial Correto: Cumprimento das Etapas 1 e 2, e se necessário Etapa 3, na mesma amostra de sangue, segundo recomendação da Portaria Nº 3.242, de 30/12/20113 .

Fluxograma Laboratorial Parcialmente Correto: Cumprimento das Etapas 1 e 2, e se necessário Etapa 3, mas com necessidade de coleta de segunda amostra de sangue.

Fluxograma Laboratorial Incorreto: Descumprimento ou falta de realização de alguma das etapas recomendadas na Portaria Nº 3242, de 30/12/2011³.

A aplicação de penicilina foi estratificada em quatro categorias: 1) sim aplica, em todas as unidades; 2) sim aplica, em 50% ou mais das unidades (exclui 100%); 3) sim aplica, em menos de 50% das unidades e, 4) não aplica nas unidade de atenção básica (Quadro 2).

Quadro 2: Categorias utilizadas para a classificação da aplicação da penicilina benzatina na Atenção Básica.

Realiza a aplicação da penicilina benzatina em TODAS as unidades de atenção básica que responderam o questionário.

Realiza a aplicação da penicilina benzatina em 50% OU MAIS das unidades de atenção básica (exclui 100%)

Realiza a aplicação da penicilina benzatina, em MENOS DE 50% das unidades de atenção básica.

NÃO APLICA penicilina benzatina nas unidades de atenção básica do município

As informações contidas neste formulário foram relativas aos serviços de saúde de atenção básica e não tiveram caráter individual.

3. Resultados Dos 645 municípios do Estado de São Paulo, em 2014, 461 (71%) preencheram o

formulário (pelo menos uma UBS em cada município). Em relação ao cumprimento do fluxograma laboratorial para diagnóstico de sífilis,

140 (30%) municípios realizavam o fluxograma corretamente; 201 (44%) parcialmente correto e 120 (26%) incorreto (Tabela 1).

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Tabela 1: Total de municípios segundo cumprimento do fluxograma laboratorial para o

diagnostico de sífilis, estado de São Paulo, 2014.

Diagnostico laboratorial de sífilis N (%)

Fluxograma laboratorial correto 140 30,4 Fluxograma laboratorial parcialmente correto 201 44,0 Fluxograma laboratorial incorreto 120 26,0

Total 461 100,0

O teste rápido para sífilis em gestantes era realizado em 235 municípios (51%). A

informação sobre a condição do paciente, se gestante ou não, constava nos pedidos de exames para sífilis, encaminhados para execução em laboratório, em 177 (38%) municípios. (Tabela 2).

Tabela 2: Total de municípios segundo realização de teste rápido para detecção de sífilis, estado de São Paulo, 2014.

Características da realização da sorologia N (%)

Realiza teste rápido para sífilis gestantes Não 226 49,0

Sim, em 50% ou mais das unidades 200 43,4

Sim, em menos de 50% das unidades

35 7,6

Solicitação do teste para o laboratório com identificação de gestante

Não 284 61,6

Sim 177 38,4

Total 461 100,0

O tempo de retorno do resultado do laboratório apresentou mediana de 11,2 dias

(P25%= 9,4 e P75%=14,5). Dos 461 municípios que responderam ao formulário, 124 (27%) não realizavam

aplicação de penicilina G benzatina nas UBS e, em 318 (69%), a penicilina era aplicada em mais da metade do total de serviços existentes (Tabela 3).

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Tabela 3: Total de municípios segundo a aplicação da penicilina G benzatina nas unidades de

Atenção Básica, estado de São Paulo, 2014.

Aplicação de penicilina na Atenção Básica N (%)

Não aplica, em unidades de atenção básica 124 26,9

Sim, aplica em menos de 50% das unidades 19 4,1

Sim, aplica em 50% ou mais das unidades (exclui 100%) 46 10,0

Sim, aplica em 100% das unidades 272 59,0

Total 461 100,0

4. Discussão

Em 2014, no estado de São Paulo, 321 municípios apresentaram dificuldades para a realização do fluxograma laboratorial da sífilis, em especial para a realização de todas as provas sorológicas na mesma amostra de sangue. A utilização indevida do fluxograma laboratorial, com segunda coleta de amostra de sangue para o cumprimento das etapas sorológicas no diagnóstico de sífilis, retarda o tratamento adequado da gestante, contribuindo para a perda de oportunidade na prevenção da sífilis congênita.

Menos da metade dos municípios utilizavam na sua rotina um método de identificação da condição de paciente gestante no impresso de solicitação da sorologia para sífilis. A realização de uma simples identificação na solicitação do exame, tornando-a prioridade, pode acelerar o resultado das provas sorológicas no laboratório, bem como o retorno dos laudos para os serviços solicitantes.

Positivamente, a ampliação para 200 municípios que relataram realizar o teste rápido para sífilis (TRS) nas UBS para gestantes tem contribuído para a detecção precoce e tratamento oportuno dessas mulheres. A implantação do TRS foi desencadeada a partir de 2011 com a publicação da rede cegonha, a rápida expansão dos pontos de atenção da rede que oferecem estes testes deverá reduzir as barreiras que podem dificultar ou retardar o diagnóstico deste agravo.

A aplicação da penicilina G benzatina na rede de Atenção Básica ainda se constitui um importante problema e uma grande barreira para o tratamento apropriado das gestantes, sendo um mito a ser descontruído em muitos municípios. A administração desta droga é um procedimento seguro e deve ser realizada em todas as UBS.

Este levantamento possui várias limitações. O preenchimento do formulário, por profissional responsável pela gerência da UBS pode ter contribuído para o preenchimento incorreto, devido à dificuldade na compreensão de alguns termos das etapas do fluxograma laboratorial.

A participação no levantamento foi irregular segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica, algumas regionais apresentaram maior adesão dos municípios, enquanto que em outras a representatividade foi muito baixa, comprometendo a análise e interpretação dos resultados.

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5. Considerações finais

A reorganização das ações da atenção à saúde no Estado é primordial como estratégia para reduzir o número de casos de sífilis congênita. As etapas de prevenção, diagnóstico e tratamento da sífilis adquirida, ainda apresentam importantes barreiras que dificultam a eliminação da sífilis congênita.

Entre os municípios que responderam o formulário deste levantamento, a adesão ao cumprimento do fluxograma laboratorial correto ocorreu em somente 30% e a aplicação da penicilina G benzatina em 74%.

Merece destaque o número de municípios (n=124) que ainda não aplica penicilina G benzatina nas UBS. Ações articuladas entre os Programas Saúde da Mulher, Saúde da Criança, Atenção Básica e de DST/Aids devem ser empreendidas para que o cumprimento das Portarias seja efetivado, garantindo melhor acesso e qualidade das ações realizadas na rede de atenção a saúde, especialmente no pré-natal, contribuindo para o diagnóstico e tratamento adequados da sífilis nas gestantes e parceiros, evitando casos de sífilis congênita no estado de São Paulo.

6. Referências

1. Organização Mundial da Saúde. Eliminação Mundial da Sífilis Congênita: Fundamento Lógico e Fundamento para Ação. WHO Press, Genebra, Suíça [documento na internet]. 2014 [acesso em 10 dezembro 2014]; 1-24. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789248595851_por.pdf. 2. São Paulo. Centro de Referência de DST/AIDS. Guia de Referências Técnicas e Programáticas para as Ações do Plano de Eliminação da Sífilis Congênita [documento na internet]. 2010 [acesso em 10 dezembro 2014]; 1-196. Disponível em: http://www3.crt.saude.sp.gov.br/tvhivsifilis/guia_versao_digital/Guia_Integrado_versao_digital.pdf. 3. Brasil. Gabinete do Ministro. Portaria Nº 3.242, de 30 de dezembro de 2011. Dispõe sobre o Fluxograma Laboratorial da Sífilis e a utilização de testes rápidos para triagem da sífilis em situações especiais e apresenta outras recomendações. DOU Nº 1 de 02 de janeiro de 2012 – seção 1 págs. 50 a 52 [portaria na internet]. [Acesso em 10 dezembro 2014].Disponível em: http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/page/2010/233/portaria_3242_12_pdf_28838.pdf.

4. Brasil, Portaria Nº 3.161, de 27 de dezembro de 2011. Dispõe sobre a administração da penicilina nas unidades de Atenção Básica à Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). DOU nº 249 de 28 de dezembro de 2011 – seção 1 página 54 [documento na internet]. [Acesso em 10 dezembro 2014]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/page/2010/230/portaria_3161_11_pdf_16020.pdf.