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RELATÓRIO DO

GOVERNO SOCIETÁRIO

ANO DE 2013

HOSPITAL DISTRITAL DE SANTARÉM, epe

Relatório do Governo Societário

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ÍNDICE

I. Missão, Objetivos e Políticas .................................................................... 3

II. Estrutura de capital ................................................................................. 5

III. Participações Sociais e Obrigações detidas ............................................... 5

IV. Órgãos Sociais e Comissões ...................................................................... 5

Administração e Supervisão ........................................................................... 5

Fiscalização ................................................................................................... 14

Revisor Oficial de Contas (ROC) .................................................................... 14

Auditor Externo ............................................................................................ 15

V. Organização Interna .............................................................................. 15

Estatutos e Comunicações ............................................................................ 15

Controlo interno e gestão de riscos .............................................................. 16

Regulamentos e códigos ............................................................................... 22

Sítio de Internet ............................................................................................ 25

VI. Remunerações ....................................................................................... 26

Divulgação das Remunerações ..................................................................... 26

VII. Transações com partes Relacionadas e Outras ........................................................ 27

VIII. Análise de sustentabilidade da empresa nos domínios económicos, social e ambiental

................................................................................................................................... 28

IX. Avaliação do Governo Societário ............................................................................. 32



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I. MISSÃO, OBJETIVOS E POLÍTICAS

Missão

O Hospital tem como Missão, prestar cuidados de saúde de qualidade, acessíveis, em tempo

oportuno, num quadro de desenvolvimento económico e financeiro sustentável.

Visão

O Hospital tem como Visão, ser um hospital de referência pela capacidade de resposta às

necessidades dos utentes e pela qualidade técnica e humana dos profissionais de forma a ser

reconhecido como tal pelos utentes e pelas entidades que avaliam o Serviço Nacional de

Saúde.

Valores

No desenvolvimento da sua atividade, o Hospital, tem como base os seguintes Valores

essenciais:

a) Orientação ao doente - Ter uma orientação clara para o doente, respondendo às suas

necessidades, de acordo com as melhores práticas disponíveis;

b) Inovação - Ter um compromisso com a inovação, criando soluções flexíveis que

permitam assegurar a prestação de melhores cuidados de saúde;

c) Ética nas Relações Pessoais, Profissionais e Institucionais - Defender e aplicar

princípios de ética nas relações pessoais, profissionais e institucionais, na utilização de

recursos escassos e na aplicação de princípios de equidade;

d) Qualidade e Ambiente - Salvaguardar e privilegiar a implementação permanente de

normas de qualidade e de práticas ambientais corretas e responsáveis;

e) Responsabilidade Social - Assumir todos os dias a responsabilidade social perante a

comunidade e demais agentes da envolvente interna e externa;

f) Realização dos Colaboradores - Ser uma organização onde os colaboradores

encontrem espaço para a realização pessoal e profissional;

g) Criação de Valor Económico e Social - Ter sempre presente a necessidade de criar

valor, assumindo um comportamento socialmente responsável e coerente para todas

as partes envolvidas



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Políticas e linhas de ação

As políticas que norteiam a governação do Hospital assentam, antes de mais, no respeito pelos

valores, pelo cumprimento da missão e pela promoção da visão enquanto conjunto de

princípios que levam à satisfação das necessidades em saúde das populações que servem à

realização pessoal e profissional de todos os trabalhadores. Tudo deve ser feito sempre com

eficiência e qualidade.

Objetivos

Na sua atuação, o HDS pauta-se pela prossecução dos seguintes objetivos:

a) O fim primário é o tratamento e a reabilitação, em tempo clinicamente adequado, dos

doentes em condições ótimas de qualidade e humanidade dos serviços prestados;

b) O internamento hospitalar deve restringir-se aos casos em que a assistência não possa

ser prestada em regime ambulatório e/ou domicílio, viabilizando-se, sempre que se

justifique, a prestação noutro estacionamento mais apropriado, de acordo com a

atuação integrada do HDS com outras unidades de saúde;

c) Todos os Serviços e Unidades Funcionais do HDS, devem atuar sempre em estreita

articulação interna, desenvolvendo sinergias, independentemente da especialidade a

que se dediquem;

d) A assistência hospitalar não cessa necessariamente com a alta dos doentes, pelo que

os Serviços devem assegurar tanto quanto possível, o acompanhamento da sua

evolução clínica posterior.

Fator chave

O fator chave que identificamos como o mais crítico para o resultado do Hospital /Empresa

resulta da circunstância de deter um “cliente” que representa cerca de 95% da atividade

realizada no Hospital.

Neste contexto, existe uma forte dependência o que retira ao Hospital a capacidade negocial

relativamente às condições em que se processa a faturação dessa atividade.



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II. ESTRUTURA DE CAPITAL

O Capital Estatutário do Hospital Distrital de Santarém, EPE é de 77.254.541,00€, detido na

totalidade pelo Estado e tutelado pelo Ministério das Finanças na área financeira e pelo

Ministério da Saúde na área setorial.

III. PARTICIPAÇÕES SOCIAIS E OBRIGAÇÕES DETIDAS

O Hospital não detém participações nem obrigações de outras sociedades.

IV. ÓRGÃOS SOCIAIS E COMISSÕES

ADMINISTRAÇÃO E SUPERVISÃO

Modelo organizativo

O modelo organizativo que suporta a estrutura de funcionamento do Hospital é um

instrumento dinâmico, em aperfeiçoamento contínuo, no sentido do melhor ajustamento e

adequação a uma resposta permanente às novas exigências impostas à Gestão Hospitalar,

para uma eficiência global e sectorial mais satisfatória e um envolvimento mais comprometido

de todos os profissionais, particularmente os que assumem responsabilidades nas hierarquias

técnicas e nas hierarquias funcionais.

Assente numa filosofia de Departamento, foram tomadas medidas e desenvolvidas acções

reorganizativas, fundamentalmente com o reforço do envolvimento de todos os agentes,

internos e externos, na governação dos cuidados de saúde, agregando ou desagregando

unidades, tornando-as mais eficientes e potenciando-lhes as suas capacidades.



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Regras estatutárias

As regras estatutárias sobre procedimentos aplicáveis à nomeação e substituição dos

membros do Conselho de Administração são as seguintes:

Anexo II ao Decreto-lei n.º 233/05, de 29 de Dezembro (alterado e republicado

pelo Decreto-Lei n.º 244/2012, de 9 de novembro);

Regulamento Interno;

Composição do conselho

O Conselho de Administração do HDS tem a seguinte composição:

Todos os membros do Conselho de Administração são membros executivos.

Sínteses curriculares

Indicam-se as sínteses curriculares dos membros do Conselho de Administração, indicando as

principais atividades profissionais exercidas nos últimos anos.

Presidente Conselho de Administração - JOSÉ RIANÇO JOSUÉ

Data de Nascimento: 20/01/1954

Habilitações Académicas

Licenciatura em Economia

Pós Graduação em Administração Hospitalar

Mandato Cargo NomeDesignação Legal da

atual Nomeação

N.º Mandatos

exercidos na

sociedade

Presidente José Rianço Josué 3

Vogal Executivo João Maria Roxo Vaz Rico -

Director Clínico Maria Lopes André Jorge Bernardes 3

Enfermeira Directora Ilda Ferreira Baptista M.Silva Veiga 3

*Produz efeitos a 01.09.2012

2012-2014

Resolução n.º 34/2012,

Conselho de Ministros

de 16.08.2012*



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Pós Graduação em Comunicação e Marketing em Saúde

Programa de Alta Direção de Instituições de Saúde

Atividade Profissional

Categoria: Administrador Hospitalar de 2ª Classe

SITUAÇÃO FUNCIONAL NO HOSPITAL DISTRITAL DE SANTARÉM:

01-08-94 a 15-12-02 – Administrador Delegado

SITUAÇÃO FUNCIONAL – CENTRO HOSPITALAR DO MÉDIO TEJO S.A.

16-12-02 a 13-04-05 – Vogal Executivo do Conselho de Administração

14-04-05 a 14-06-05 – Presidente do Conselho de Administração

SITUAÇÃO FUNCIONAL NO HOSPITAL DISTRITAL DE SANTARÉM, S A:

15.06.05 a 31.12.05 – Presidente do Conselho de Administração

SITUAÇÃO FUNCIONAL - HOSPITAL DISTRITAL DE SANTARÉM, E.P.E.

Desde 01.01.06: Presidente do Conselho de Administração

Vogal do Conselho de Administração – JOÃO MARIA ROXO VAZ RICO



Licenciatura em Direito

Pós graduação em Administração Hospitalar


Categoria: Administrador Hospitalar de 2ª Classe

SITUAÇÃO FUNCIONAL – HOSPITAL DISTRITAL DE ABRANTES

01-08-1996 a 15-12-2002 – Administrador Hospitalar de área



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SITUAÇÃO FUNCIONAL – CENTRO HOSPITALAR MÉDIO TEJO


SITUAÇÃO FUNCIONAL - CENTRO HOSPITALAR MÉDIO TEJO

10-06-2005 a 16-09-2007 – Vogal do Conselho de Administração

SITUAÇÃO FUNCIONAL – CENTRO HOSPITALAR MÉDIO TEJO


SITUAÇÃO FUNCIONAL - HOSPITAL DISTRITAL DE SANTARÉM, E.P.E.

Desde 01.09.2012: Vogal Executivo do Conselho de Administração

Diretora Clínica - MARIA LOPES ANDRÉ JORGE BERNARDES



Licenciatura em Medicina

Especialista em Cirurgia Geral


Categoria: Chefe de Serviço de Cirurgia Geral

SITUAÇÃO FUNCIONAL – HOSPITAL DISTRITAL DE SANTARÉM

1-01-80 – Interno Policlínica

1-01-82 – Serviço Médico à Periferia

1-10-83 – Interno do Internato Complementar de Cirurgia Geral

1-01-90 – Assistente Eventual de Cirurgia Geral

1-10-92 – Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral

7-06-97 – Assistente Graduado de Cirurgia Geral

1-02-01 – Chefe de Serviço de Cirurgia Geral

CARGOS DESEMPENHADOS NO HOSPITAL DISTRITAL DE SANTARÉM

1-01-05 – Diretora do Departamento de Cirurgia



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SITUAÇÃO FUNCIONAL NO HOSPITAL DISTRITAL DE SANTARÉM, S.A.

1-01-2005 a 31-07-2011– Diretora do Departamento de Cirurgia

Enfermeira Diretora - ILDA FERREIRA BATISTA MARMELO DA SILVA VEIGA



29-02-80 – Conclusão do Curso de Enfermagem

26-05-93 – Equivalência ao Bacharelato em Enfermagem

31-07-97 – Curso Estudos Sup. Espec. Administração Serviços Enfermagem


Categoria: Enfermeira Chefe

SITUAÇÃO FUNCIONAL:

01-04-80 – Início de funções – Enfermeira de 2ª classe

14-01-86 – Enfermeira Graduada

08-02-01 – Enfermeira Chefe

SITUAÇÃO FUNCIONAL NO HOSPITAL DISTRITAL DE SANTARÉM, S.A.

04-07-05 a 31.12.05 – Enfermeiro Diretor e Vogal do Conselho de Administração.

SITUAÇÃO FUNCIONAL NO HOSPITAL DISTRITAL DE SANTARÉM, E.P.E.

Desde 01.01.06: Enfermeiro Diretor e Vogal do Conselho de Administração



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Organograma

O Organograma do Hospital de Santarém:



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Repartição de competências

Ao Presidente do Conselho de administração, Dr. José Rianço Josué, encontra-se atribuída a

responsabilidade de coordenação e gestão dos seguintes serviços e áreas funcionais:

Comunicação e Imagem;

Gabinete do Utente.

Gestão Financeira, Contabilidade e Tesouraria;

Planeamento e Controlo de Gestão e Informação;

Serviço de Aprovisionamento;

Serviços Farmacêuticos;

Serviço de Instalações e Equipamentos;

Ao Vogal Executivo, Dr. João Maria Roxo Vaz Rico, encontra-se atribuída a responsabilidade de

coordenação e gestão dos seguintes serviços e áreas funcionais:

Gabinete da Promoção e Garantia da Qualidade;

Gestão de Doentes e Arquivo Clínico;

Gestão Hoteleira;

Gestão de Recursos Humanos;

Gestão do Risco

Gestão das Tecnologias de Informação.

À Diretora Clínica, Dr.ª Maria Lopes André Jorge Bernardes, de que dependem o pessoal das

carreiras médicas, técnicos superiores de saúde, técnicos de diagnóstico e terapêutica,

encontra-se atribuída a responsabilidade de coordenação e gestão dos seguintes serviços e

áreas funcionais:

Comissão de Controlo da Infeção Hospitalar;

Comissão de Ética;

Comissão de Farmácia e Terapêutica;

Comissão de Formação e do Internato Médico;

Comissão de Humanização e Qualidade dos Serviços;



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Comissão Médica;

Comissão Técnica de Certificação das Condições da I.M.G.

Gabinete da Codificação;

Serviço de Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho;

Serviço Social;

Unidade Hospitalar de Gestão de Inscritos para Cirurgia (UHGIC).

À Enfermeira Diretora, Enfermeira Ilda Silva Veiga, de que dependem o pessoal das carreiras

de enfermagem e assistentes operacionais cujo conteúdo funcional esteja sob a supervisão e

coordenação das chefias de enfermagem, encontra-se atribuída a responsabilidade de

coordenação e gestão dos seguintes serviços e áreas funcionais:

Comissão de Enfermagem;

Desenvolvimento e Organização;

Serviço Central de Esterilização;

Delegação de competências

Para além das competências específicas do presidente do conselho de administração, previstas

no artigo 8º dos estatutos constantes do anexo II ao Decreto-Lei n.º 233/2005, de 29 de

Dezembro, a cada um dos membros executivos do conselho de administração encontram-se

delegadas as seguintes competências:

No Presidente do Conselho de Administração, Dr. José Rianço Josué:

Autorizar os procedimentos de empreitadas de obras públicas, locações de bens e

serviços, propor os júris e comissões de análise;

Autorizar despesas com empreitadas de obras, locação e aquisição de bens e

serviços até ao montante de 500.000€.



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No Vogal do Conselho de Administração, Dr. João Maria Roxo Vaz Rico:

Autorizar despesas com empreitadas de obras, locação e aquisição de bens e

serviços até ao montante de 250.000€, na ausência ou impedimento do Presidente

do Conselho de Administração;

Aprovar as escalas de pessoal;

Autorizar a prestação de trabalho extraordinário, que não exceda um terço do

vencimento, de acordo com as determinações legais em vigor, e tendo em conta

os limites definidos pelo Conselho de Administração.

Funcionamento do Conselho de Administração

O Conselho de Administração reúne ordinariamente, uma vez por semana e, ainda, sempre

que convocado pelo presidente ou por solicitação de dois dos seus membros ou do fiscal

único.

As deliberações do conselho de administração são tomadas por maioria simples dos votos dos

membros presentes, tendo o presidente voto de qualidade.

Das reuniões do conselho de administração são lavradas atas.

a) No decurso de 2013, tiveram lugar 43 reuniões do Conselho de Administração, cuja

assiduidade dos seus membros foi a seguinte:

b) A Diretora Clínica é docente no Instituto Politécnico de Santarém, no Curso Superior de

Enfermagem.

c) Nos termos do n.º 17, Parte II, do Anexo à RCM n.º 49/2007, de 28 de março, compete ao

Fiscal Único do HDS emitir um relatório de avaliação do desempenho individual dos

Cargo Nome Presenças

Presidente José Rianço Josué 40

Vogal Executivo João Maria Roxo Vaz Rico 43

Director Clínico Maria Lopes André Jorge Bernardes 40

Enfermeira Directora Ilda Ferreira Baptista M.Silva Veiga 38



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gestores executivos, bem como uma apreciação global das estruturas e dos mecanismos

de governo em vigor na EPE.

d) Não existem comissões no Órgão de Administração.

FISCALIZAÇÃO

O órgão de fiscalização do HDS é o Fiscal Único, conforme estatuído pelo art.º 15º, do Decreto-

Lei n.º 233/2055, de 29 de dezembro

REVISOR OFICIAL DE CONTAS

Nos termos dos Estatutos dos Hospitais EPE (art.º 15) o fiscal único tem um mandato de 3

anos renovável uma única vez.

A SROC e o ROC, seu representante, prestam serviços nesta sociedade desde 2012.

Apresentamos o quadro com a remuneração do Revisor Oficial de Contas:

Mandato Cargo NomeDesignação Legal da

atual Nomeação

N.º Mandatos

exercidos na

sociedade

2012-2014 Efetivo

Carlos Teixeira, Noé Gomes &

Associados SROC n.º 28 e CMVM

(4681), representada pelo Dr. Jorge

Marques Pereira Ribeiro (ROC n.º

1009). *

Despacho SETF N.º

1586/2012, de

01.10.2012

1

Suplente

Cravo, Fortes, Antão & Associados

SROC n.º 87 representada pelo Dr.

Adelino Azevedo Antão, ROC n.º

589.

* Nomeado pelo Despacho n.º 2448/12, de 12 de dezembro, para substituir o Dr. Carlos Manuel Duarte Teixeira - ROC n.º541

Fixada Bruto Pago

2012-2014 ROC

Carlos Teixeira, Noé Gomes &

Associado SROC n.º 28 e CMVM

(4681), representada pelo Dr. Jorge

Marques Pereira Ribeiro (ROC n.º

1009). *

- 10.783,80 €

* Nomeado pelo Despacho n.º 2448/12, de 12 de dezembro, para substituir o Dr. Carlos Manuel Duarte Teixeira - ROC n.º541

Mandato Cargo NomeRemuneração Anual



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Não foram prestados outros serviços pela SROC.

AUDITOR EXTERNO

O HDS não tem Auditor Externo.

V. ORGANIZAÇÃO INTERNA

ESTATUTOS E COMUNICAÇÕES

A alteração dos estatutos da sociedade constitui competência governamental.

Comunicação de irregularidades

Existe um regulamento de comunicação de irregularidades, elaborado pelo auditor

interno, em conformidade com o estabelecido no n.º 4 do artigo 17.ºA do Estatuto dos

Hospitais EPE.

No ano de 2013 não foram recebidas comunicações de irregularidades.

Políticas antifraude

Há um Plano de Gestão de Riscos de Corrupção e Infrações Conexas, publicado no sítio da

Internet.

Encontra-se em fase de elaboração o Relatório Identificativo das Ocorrências, ou Risco de

Ocorrências do ano de 2013.



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CONTROLO INTERNO E GESTÃO DE RISCOS

Sistema de controlo interno

O HDS dispõe de um sistema de controlo interno, evidenciado, nomeadamente pela existência

de regulamentos para as áreas-chave e acompanhamento do desempenho dos indicadores-

chave como por exemplo, dos consumos, dos níveis de atividade, dos principais gastos, a

verificação de existências e a verificação (periódica e extraordinária) de fundos de maneio.

No Serviço Financeiro são desenvolvidas várias ações de monitorização com vista á eficiência e

eficácia do Serviço:

Ao nível da tesouraria é conferido o caixa em dias aleatórios e sempre que existe

alteração do funcionário da tesouraria, os fundos de maneio são controlados

mensalmente e o fundo fixo de caixa sempre que existe um levantamento do

mesmo;

Os utentes são incentivados a utilizar preferencialmente o pagamento automático

(multibanco);

As folhas de caixa são contabilizadas/conferidas até 3 dias úteis após o pagamento

e cobrança;

Ao nível da conferência e receção de faturas é conferida a fatura com os requisitos

legais, bem como a conformidade com a guia de entrada e respetiva nota de

encomenda;

Ao nível da Despesa são conferidas mensalmente as faturas lançadas,

especializado os custos não lançados e controlado o circuito dos exames ao

exterior. A base de dados de fornecedores é conferida sempre que existe alguma

alteração ou aquando o pagamento ao fornecedor;

Mensalmente são efetuadas as reconciliações bancárias com as Instituições

Financeiras;

Trimestralmente é conferido o Inventário com o Serviço de Património;

Ao longo do ano são feitas circularizações com os saldos de fornecedores, por

forma a no final do ano existirem divergências mínimas;

No final de cada mês são analisados as listagens de compromissos fornecidos aos

serviços de aprovisionamento e farmácia com os mapas da LCPA a enviar à ACSS;



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Trimestralmente é analisado os compromissos fornecidos que ainda não tem nota

de encomenda associada;

Ao nível da Receita são feitas circularizações com os saldos de clientes anualmente

e ao nível das entidades que fazem parte do projeto Clearing House as

reconciliações são feitas trimestralmente;

São enviados postais e ofícios trimestralmente a solicitar os valores em dívida;

Diariamente são conferidas as taxas moderadoras através do controlo dos recibos

anulados;

Diariamente são registados todos os meios de pagamento que o HDS recebe pelo

correio.

Auditoria Interna

No HDS existe:

Um auditor interno, a quem compete, nos termos do n.º 1, do art.º 17º do anexo II ao

Decreto- Lei n.º 233/2005, de 29 de dezembro, o controlo interno e de gestão de

riscos nos domínios contabilístico, financeiro, operacional, informático e dos recursos

humanos, assegurando ainda as consequências especiais elencadas no n.º 1 dos

referidos artigo e diploma;

A Comissão de Gestão do Risco que engloba o risco clínico e o não clínico;

O Serviço de Segurança Higiene Saúde no Trabalho que tem como objetivo promover

a segurança, higiene e saúde nos locais de trabalho, assegurar a integridade física e

psíquica dos trabalhadores, assim como a prevenção dos riscos profissionais, por

forma a diminuir os acidentes de trabalho e doenças profissionais;

O Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e

Resistências aos Antimicrobianos, que atua no âmbito do programa com o mesmo

nome criado para o combate às elevadas taxas de infeção associadas aos cuidados de

saúde.



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Política de qualidade

Consta na política da qualidade, no sítio da internet:

“A preocupação com a qualidade está integrada na afirmação da missão do HDS e constitui

uma prioridade estratégica a par com a satisfação de todos os envolvidos no processo de

prestação de cuidados de saúde.

A Visão do HDS engloba a perspetiva relacional e técnica da qualidade, assente em normas de

referência e numa filosofia de melhoria contínua.

No HDS, a qualidade está associada à Gestão do Risco e à promoção de um ambiente seguro

quer para o doente e seus familiares, quer para os seus colaboradores.

Materializa-se nas atividades, entre outras, de avaliação do risco, sistema de notificação de

eventos adversos, análise de causa raiz de eventos adversos, formação e desenvolvimento

profissional, análise e revisão de processos e acreditação e certificação de serviços.“

Áreas funcionais do controlo de riscos

Podemos identificar as seguintes áreas funcionais com competências no controlo de riscos:

Serviço de Instalações e Equipamentos;

Serviço de Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho;

Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e

Resistências aos Antimicrobianos.

Tipos de riscos

No HDS identificam-se os seguintes riscos possíveis, por áreas:



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Serviços Financeiros

RISCO POTENCIAL RISCOS ASSOCIADOS

Gestão de Tesouraria

a) Desvio de Fundos

b) Utilização indevida

c) Cobranças não liquidadas

d) Depósitos não efectuados

Facturação (Receita)

a) Falta de rigor

b) Contas de Clientes

c) Atrasos indevidos

Facturação (Despesa)

a) Incumprimento do Manual de Procedimentos

b) Alterações relativas a Fornecedores

c) Viciação de conferência de facturas

Gestão do Contencioso a) Prescrição de prazos

b) Violação do dever de sigilo

Serviços de Aprovisionamento e de Logística


Processos Administrativos de

aquisição de bens e de serviços

a) Princípios da Concorrência

b) Princípios da Transparência

c) Princípio da Igualdade

Procedimentos Pré-Contratuais a) Constituição dos júris dos procedimentos

b) Rigor de processos

Fundo de Maneio a) Utilização indevida

b) Desconformidade documental e numerário

Recepção de Materiais

a) Desvio à recepção

b) Recepção não controlada

c) Desconformidade na recepção

Gestão de Stocks a) Movimentos não efectuados

b) Desvio de bens



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Recursos Humanos


Inserção de dados do cadastro do

trabalhador

a) Erros de identificação

b) Omissão de informação

c) Registos e contagem

Inserção de dados relativos ao

processamento de salários

a) Falta de rigor

b) Dados viciados

c) Desconformidade de abonos e/ou descontos

Gestão dos dados de assiduidade

dos trabalhadores

a) Utilização indevida de dados

b) Violação do sistema de pontualidade e assiduidade

Prestação de informação para a

gestão (CA)

a) Falta de rigor na informação

b) Documentação em desconformidades

c) Viciação de Contratos de Trabalho e de condições de

contrato

Processos administrativos de

recrutamento e selecção

a) Princípio da Transparência

b) Princípio da Igualdade

c) Princípio da liberdade de candidatura

d) Constituição dos júris

Serviços de Instalações e de Equipamentos


Gestão do Imobilizado

a) Desvios por colaboradores ou por terceiros

b) Desconformidades nos registos de património

c) Gestão da obsolescência e adequação

Gestão de Contratos de

Manutenção

a) Valores e preços justos

b) Número de visitas

c) Intervenções efectivas e materiais aplicados

Fiscalização de Obras

a) Materiais aplicados

Quantidades

Qualidade

Apropriação



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Verificação e conferência de

facturas

a) Trabalhos realizados

b) Recepção de equipamentos em conformidade

Gestão de Doentes


Registo dos dados identificativos a) Do utente

b) Da Entidade Responsável

Arquivo Clínico Organizado e

Funcional

a) Utilização indevida de informação clínica

b) Processos mal arquivados e duplicados

c) Acesso reservado ao Arquivo Clínico e quebra de

confidencialidade

Taxas Moderadoras

a) Falta de cobrança

b) Cobrança indevida

c) Erros de taxas cobradas

Gabinete de Tecnologias de Informação


Falhas nos Sistemas Instalados

a) Com efeitos no registo das actividades

b) Com efeitos na facturação

c) Com compromisso de operacionalidade

Rigor e Confidencialidade a) Exposição interna e externa

Serviços Hoteleiros


Lavandaria e Tratamento de

Roupas

a) Rigor em contagem e pesagens

b) Desvios e Abates

Serviço de Alimentação e Dietética a) Rigor nos registos

b) Cumprimentos dos contratos



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Processo de identificação de riscos

De acordo com as orientações da Direção Geral da Saúde os processos de identificação,

avaliação, acompanhamento, controlo, gestão e mitigação de riscos do HDS seguem os

seguintes procedimentos:

O Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e de Eventos Adversos (SNNIEA) é

estruturado de acordo com as recomendações da Organização Mundial de Saúde e o

Conselho da União Europeia. Abrange todos os níveis e áreas de prestação de

cuidados, tem como objetivo dotar os cidadãos e os profissionais de saúde de uma

ferramenta para a notificação e a aprendizagem com o erro. O Sistema assenta em

notificações feitas de forma voluntária, anónima, confidencial e não punitiva.

Pretende-se com este sistema evitar futuras ocorrências e encorajar os cidadãos e os

profissionais de saúde a notificar os incidentes e eventos adversos com que tomem

contacto.

O Serviço de Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho (SSHT) atua de acordo com os

procedimentos específicos enquadrados na legislação do trabalho.

Sistema de controlo interno e de gestão do risco

Os principais elementos do Sistema de Controlo Interno e de Gestão de Risco implementados

no Hospital relativamente ao processo de divulgação financeira são:

Existência de manuais de procedimentos de trabalho no serviço financeiro de

acordo com orientações da ACSS;

Informação financeira reportada à ACSS mensalmente até ao dia 10 do mês

seguinte;

Outros pedidos de informação solicitados pela ACSS;

Reporte trimestralmente de informação à DGTF, INE, etc.;

Publicitação na página da Internet dos Relatórios e Contas anuais.

REGULAMENTOS E CÓDIGOS

Na perspetiva do seu enquadramento económico e social, o Hospital de Santarém está sujeito

ao normativo do Serviço Nacional de Saúde, da Lei de Bases da Saúde, do Estatuto decorrente



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da sua qualidade como Entidade Publica Empresarial e do Regulamento Interno aprovado pelo

Conselho de Administração e homologado pelo Senhor Ministro da Saúde.

O Hospital dispõe ainda de um amplo conjunto de regulamentos de serviço e de função que a

seguir se elencam:

Regulamentos internos

O HDS dispõe de um vasto conjunto de regulamentos de serviços e funções:

Regulamento das Estruturas de

Gestão do Risco

Formulário Interno de

Antibióticos

Plano de Emergência Interno

Plano de Prevenção do Risco

de Corrupção e Infrações

Conexas

Regulamento Interno Processo

de Avaliação de Desempenho

Regulamento de horários dos

Auxiliares Ação Médica

Regulamento de Bloco

Operatório Central

Regulamento da Unidade

Cirurgia Ambulatório

Regulamento da Comissão de

Controlo de Infeção Hospitalar

Regulamento do Serviço de

Comunicação, Imagem e

Atendimento ao Utente

Regulamento das Consultas

Externas

Regulamento do

Departamento de Formação e

Aperfeiçoamento Profissional

Regulamento das Visitas dos

Delegados de Informação

Médica

Regulamento dos horários de

Enfermagem

Regulamento do Gabinete de

Codificação e Auditoria

Regulamento do Gabinete

Utente

Regulamento dos Horários do

Hospital Distrital de Santarém

Regulamento do Hospital de

Dia de Oncologia Médica

Regulamento do Núcleo de

Estudos de Formação em

Enfermagem e Saúde

Regulamento a observar em

caso de óbito

Regulamento relativo à

produção da Cirurgia Adicional



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Regulamento Interno dos

Processos Clínicos

Regulamento Interno do

Centro de Responsabilidade

Integrado de Psiquiatria e

Saúde Mental do HDS

Regulamento das condições de

utilização da infraestrutura da

RIS para efeitos de

manutenção remota.

Regulamento de Segurança,

Higiene e Saúde no Trabalho

no HDS

Regulamento da Unidade

Médico-Cirúrgica do

Departamento Urgência (UMC)

Regulamento do Serviço de

Urgência

Regulamento do Regime de

Visitas e Acompanhantes em

regime de Internamento

Regulamento Interno da VMER

de Santarém

Regulamento de Aquisições e

Compras do Hospital

Regulamento de

Aprovisionamento

Regulamento de Espólios

Regulamento Interno do

Hospital de Santarém

Regulamento do Núcleo

Hospitalar de Apoio a Crianças

e Jovens em Risco

Regulamento de Assistência

Espiritual e Religiosa

Regulamento de Preparação

Centralizada de Citotóxicos

Regulamentos externos

Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia (SIGIC)

Consulta Tempo e Horas (CTH)

Programa Tratamento Cirúrgico da Obesidade (PTCO)

Interrupção da Gravidez até às 10 semanas de Gestação (IG)

Programa Tratamento de Doentes em Tratamento com Infeção VIH/SIDA (TARC)

Programa Específico para Melhoria do Acesso ao Diagnóstico e Tratamento da

Infertilidade

Os Regulamentos referidos anteriormente encontram-se disponíveis no sítio da internet e/ou

na intranet do Hospital.



25

Código de Ética

O Código de Ética do HDS foi aprovado a 6/05/2013 e divulgado no sitio da internet. Aplica-se

a todos os colaboradores do HDS, ligados a instituição a título permanente ou eventual,

qualquer que seja o regime legal que presida à constituição do respetivo vínculo, no

cumprimento das suas Missão, Visão e Valores.

SÍTIO DA INTERNET

O Hospital de Santarém tem o seguinte endereço no sítio da Internet:

http://www.hds.min-saude.pt/, onde a informação constante no quadro abaixo está

disponível:

S N N.A.

Estatutos atualizados (PDF) X

Historial, Visão, Missão e Estratégia X

Ficha síntese da empresa X

Identificação da Empresa:

Missão, objetivos, políticas, obrig. serv. público e modelo

de financiamentoX

Modelo Governo/Ident. Orgãos Sociais:

Modelo de Governo (identificação dos órgãos sociais) X

Estatuto remuneratório fixado X

Remunerações auferidas e demais regalias X

Regulamentos e Transações:

Regulamentos internos e externos X

Transações relevantes c/entidade(s) e relacionada(s) X

Outras transações X

Análise de sustentabilidade Económica, Social e Ambiental X

Avaliação do cumprimento dos PBG X

Código de Ética X

Informação financeira histórica e atual X

Esforço Financeiro do Estado X

DivulgaçãoInformação a constar no Site

http://www.hds.min-saude.pt/



26

VI. REMUNERAÇÕES

ESTRUTURA DAS REMUNERAÇÕES

A política de remunerações dos órgãos de administração e fiscalização é definida pela Tutela

através de diploma legal.

DIVULGAÇÃO DAS REMUNERAÇÕES

O montante anual da remuneração auferida pelos membros do Conselho de Administração

é a descriminada nos seguintes quadros:

O montante anual da remuneração auferida pelos órgão de fiscalização – ver informação

do ponto Fiscalização- Revisor Oficial de Contas.

Unidade: €

Variável Fixa (1) Outra Redução Lei 12-A/2010 Redução (Lei OE) Redução anos anteriores Bruta após reduções

José Rianço Josué - € 76.516,04 € 3.825,64 € 7.269,08 € 1.489,20 € 63.932,12 €

João Maria Roxo Vaz Rico - € 64.538,00 € 3.226,90 € 6.131,24 € - € 55.179,86 €

Maria Lopes André Jorge Bernardes - € 86.748,50 € 4.337,34 € 8.241,08 € 1.343,04 € 72.827,04 €

Ilda Ferreira Baptista M.Silva Veiga - € 64.538,00 € 3.226,90 € 6.131,24 € 1.177,80 € 54.002,06 € Legenda:

- (1) Inclui Vencimento e Despesas de Representação, após aplicação da Resolução do Conselho de Ministros n.º 36/2012, de 26 de março.

NomeRemuneração Anual (€)

Fixado (1) ClassificaçãoVencimento (€)

(2)

Despesas

Representação (€)

(2)

Identificar

EntidadePagadora

José Rianço Josué 6.009 € B 4.204 € 1.471 €

João Maria Roxo Vaz Rico 4.806 € B 3.433 € 1.373 €

Maria Lopes André Jorge Bernardes B 5.239 € 1.116 € HDS O

Ilda Ferreira Baptista M.Silva Veiga 4.806 € B 3.433 € 1.373 €

Legenda:

- Opção pela remuneração do lugar de origem; O/D: origem/Destino

- (1) Inclui Vencimento e Despesas de Representação. Conforme Resolução do Conselho de Ministros n.º 18/2012, de 21 de fevereiro.

- (2) Após aplicação da Resolução do Conselho de Ministros n.º 36/2012, de 26 de março.

Estatuto Gestor Público

Nome

OPRLO*



27

VII. TRANSAÇÕES COM PARTES RELACIONADAS E OUTRAS

Controlo de transações com partes relacionadas

Não se verificaram transações com partes relacionadas.

Outras transações

a) Os procedimentos adotados em matéria de aquisição de bens e serviços são os

previstos no Código Contratos Públicos definidos no Decreto-Lei n.º 149/2012 de

12/07, sendo que os mais utilizados têm sido:

Ajuste direto simplificado

Ajuste direto regime geral

Concurso público com e sem publicação JOUE

Acordo Quadro ao abrigo do art.º 259º do CCP

b) Transações que não tenham ocorrido em condições de mercado:

Prestação de serviços na área MCDT

Material de Ortopedia

c) Lista dos principais fornecedores do ano de 2013:

Fornecedores Valor

GILEAD SCIENCES, LTD. 2.155.529,00 €

ROCHE FARMACEUTICA QUIMICA 1.711.905,00 €

ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAUDE DE LISBOA E

VALE TEJO 1.466.073,00 €

QUADRANTES 1.461.720,00 €

UNISELF 1.100.034,00 €



28

VIII. ANÁLISE DE SUSTENTABILIDADE DA EMPRESA NOS DOMÍNIOS

ECONÓMICOS, SOCIAL E AMBIENTAL

No domínio económico, o sucesso do modelo empresarial dos Hospitais EPE está fortemente

dependente dos critérios de financiamento estabelecidos pelo acionista Estado em momentos

superiormente determinados por este na contratualização da produção, na fixação de preços

para remunerar essa produção e na definição das restantes regras de financiamento.

O Estado é atualmente o “cliente” quase exclusivo da atividade desenvolvida pelo Hospital,

tem tendencialmente vindo a crescer aproximando-se em 2013 dos 99% da faturação deste.

Esse protagonismo confere-lhe um estatuto múltiplo e omnipresente como pagador, que dita

as regras ao prestador, que fixa e condiciona as expectativas de produção, estabelece preços

que visam promover a eficiência, mais de acordo com a conjuntura de forte austeridade do

que com a estrutura de custos operacionais e reais e a dimensão da procura.

A existência sucessiva de orçamentos fortemente deficitários, por razões anualmente

demonstradas à priori, constitui um óbice continuado à melhoria da sustentabilidade

financeira, com compromisso económico em larga escala.

Um modelo de financiamento à produção assente em preços abaixo dos custos e a ausência

efetiva de financiamento ao investimento são dois fatores fortemente depressivos e que

contrariaram todos os esforços desenvolvidos para a sustentabilidade e para o equilíbrio

orçamental.

Efetivamente um Hospital é uma empresa simultaneamente de trabalho intensivo e de capital

intensivo. A atualização e requalificação permanente de edifícios, instalações, equipamentos,

tecnologias, técnicas, métodos, processos produtivos e materiais, formação, etc., são

exigências nunca prescindíveis para que o Hospital e a empresa se mantenham nas condições

que a natureza das suas atividades, em quantidade e em diferenciação, impõem para o

cumprimento da sua missão social e assistencial.

Para um Serviço Nacional de Saúde considerado como um dos melhores do mundo, com uma

prática clínica e terapêutica ao nível do que melhor se pratica nos países desenvolvidos e para



29

uma medicina cada vez mais defensiva, só o enorme esforço empreendido pelo Hospital e

pelos seus profissionais tem permitido uma harmonia entre os recursos disponíveis e a

satisfação das necessidades das populações que servimos. Estamos contudo conscientes que a

sustentabilidade não está assegurada e que só com uma alteração do modelo de

financiamento se poderá enveredar por caminhos de equilíbrio e normalidade empresarial.

No âmbito do domínio social e neste quadro de constrangimentos a todos os níveis, as

estratégias adotadas têm consistido na identificação clara das necessidades em saúde das

populações e no desenho de uma resposta adequada a essas necessidades, satisfazendo-as

com o primado do serviço público prestado com as maiores preocupações de eficiência e de

respeito pelo “custo de oportunidade”.

Com a promoção da acessibilidade procurou-se garantir cuidados em tempo mais oportuno

quer em ambulatório quer em internamento.

Privilegiando o ambulatório médico e o ambulatório cirúrgico foi possível atender e tratar mais

doentes utilizando menos recursos, sem compromisso clínico e com ganhos sociais.

A atividade hospitalar assenta em números que evidenciam um volume assistencial de grande

monta quando contabilizamos diariamente mais de 1.500 doentes em ambulatório e cerca de

350 doentes internados.

A estratégia de satisfação desta procura, com eficiência e no comprimento das metas

contratualizadas é pluridimensional.

Podemos assim afirmar que as políticas para garantir a eficiência económica financeira, social e

ambiental, com salvaguarda das normas de qualidade têm sido asseguradas, e, pese embora

as dificuldades, os resultados são os esperados e positivos, com fragilidade na

sustentabilidade, por razões que o Hospital não controla na plenitude e que tem demonstrado

superiormente.

Apesar da redução de recursos humanos e da redução dos recursos financeiros disponíveis, foi

possível um elevado cumprimento das metas assistenciais quer em ambulatório quer em

internamento, respondendo socialmente as necessidades e anseios das populações,

recuperando o seu estado de saúde no melhor tempo possível e “devolvendo-as” à

comunidade e às famílias, com satisfação e níveis elevados de qualidade, como demonstram



30

os elogios recebidos e o número de reclamações dentro de limites perfeitamente razoáveis,

tendo em atenção os milhões de momentos de verdade que sempre se vivem em ambiente

hospitalar.

Com uma criteriosa afetação de recursos a todos os níveis, o Hospital tem contribuído para a

sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde conferindo-lhe eficiência económica e

reconhecimento social bem expresso na forma como é apercebida pelos utentes e doentes a

qualidade dos serviços que lhes são disponibilizados.

Existem contudo riscos para a atividade e para o futuro da empresa, associados à conjuntura e

à impossibilidade de satisfazer necessidades exponencialmente crescentes com recursos

tendencialmente menores e raiando o nível da escassez.

Riscos de aumento da procura e da severidade das patologias

Riscos do peso do envelhecimento das populações

Riscos do desenraizamento social e familiar

Riscos da pobreza generalizada e dificuldade de aceder às terapêuticas

Riscos de falta de recursos humanos mais diferenciados

Riscos de sustentabilidade e de menorização do serviço público

Riscos de subfinanciamento crónico e financeiro do hospital, podendo, em

última análise comprometer o desempenho assistencial.

A adequada gestão empresarial para uma instituição cujo objetivo último não é o lucro mas

sim a busca incessante de um equilíbrio orçamental assente em níveis de eficiência que,

satisfazendo cabalmente as necessidades dos seus clientes/doentes, o faça ao menor custo

com respeito pela satisfação e realização dos seus profissionais e pela utilização das melhores

práticas. Integrado no Serviço Nacional de Saúde o Hospital interage com os demais serviços

hospitalares e com os níveis de cuidados primários e cuidados continuados assegurando ao

cidadão uma continuidade integral, com obtenção de sinergias e de complementaridades.

No domínio ambiental e da salvaguarda das condições de equilíbrio do homem com o seu

meio, este Conselho de Administração tem promovido e fomentado o cumprimento de boas

práticas para um ambiente saudável.

O Hospital insere-se numa mancha onde se tem procurado a harmonia entre os edifícios, os

parqueamentos e as zonas verdes, servidas por vias de circulação interna, com bons acessos,



31

boa sinalética, incluindo estacionamentos reservados a deficientes e grávidas. Também

internamente se tem levado a cabo ações de melhoria das condições de acesso e de

acolhimento de deficientes para a igualdade de condições.

A seleção, triagem, acondicionamento e transporte de resíduos obedece aos normativos atuais

vigentes estando o seu tratamento final a cuidado de empresas especializadas, de acordo com

a natureza dos resíduos.

Quanto aos efluentes líquidos, eventualmente perigosos, existe um mecanismo de tratamento

prévio à rede urbana de esgotos.

Numa empresa moderna e preocupada com o desenvolvimento social sustentado a garantia

da promoção da igualdade de oportunidades no que respeita aos direitos humanos a

responsabilidade social afirma-se no dia-a-dia nas práticas pessoais e institucionais.

Numa organização onde o saber e o conhecimento se afirmam espontaneamente, todos

dentro de cada área e de cada setor têm as oportunidades que a sua afirmação evidencia

naturalmente e dessa evidência recolhe os frutos.

Todos os profissionais são potenciais beneficiários de ações de formação enquadradas num

plano multidisciplinar anual, vocacionado para as competências mais gerais, completadas por

ações externas de iniciativa pessoal com apoio institucional, no mínimo igual ao direito

consagrado na lei para o respetivo grupo profissional.

A avaliação do desempenho para os grupos profissionais em que vigora (SIADAP) é um

instrumento de valorização e de reconhecimento de qualidades e de competências com

proveitos a médio longo prazo e que promovem o mérito dos colaboradores.

O desenvolvimento sustentável em saúde, mais do que a criação de valor para o acionista,

mas também, procura o aumento da produção e da produtividade, centrada no cliente,

cidadão utente e doente, assegurando-lhe como refere a missão do Hospital, cuidados de

saúde de qualidade, acessíveis, em tempo oportuno e num quadro de desenvolvimento

económico e financeiro sustentável.

O futuro do SNS depende desse desenvolvimento sustentável e da redução dos riscos de

insustentabilidade que más práticas possam potenciar, sendo certo que sempre teremos



32

presente o mais elevado sentido de serviço público e do dever de satisfação das necessidades

em saúde das populações.

Na conjuntura atual a produtividade aumenta-se fazendo “mais com menos” e tal só é possível

se explorarmos todas as vertentes das melhores decisões para a exploração e para o

investimento, numa área onde a evolução técnica e tecnológica é diária e onde a investigação

nos brinda com avanços tão espetaculares que será prática duvidosa não os utilizarmos.

Dentro dos seus constrangimentos o Hospital estará sempre atento à investigação, à inovação

e ao desenvolvimento de novas técnicas e tecnologias que promovam incrementos no

processo produtivo permitindo “com menos fazer mais”, enquanto sinónimo de eficiência, se

for respeitada a qualidade.

A evolução negativa do PMP deve-se à grande indisponibilidade de tesouraria motivada por

orçamentos fortemente desequilibrados agravados com insuficientes fluxos da ACSS dos

adiantamentos por conta e no pagamento efetivo da produção, estando ainda por concluir o

pagamento contratualizado para 2011.

Esta evolução negativa, do PMPF tem como corolário o aumento dos pagamentos em atraso e

a extrema dificuldades em cumprir a LCPA.

IX. AVALIAÇÃO DO GOVERNO SOCIETÁRIO

A avaliação do Governo Societário compete:

Aos membros do Governo responsáveis pelas áreas das Finanças e Saúde – n.º 2, do

art.º 6º, do Decreto-lei n.º 71/2007, de 27 de março e art.º 48º do Decreto-Lei b

n.º 133/2013, de 3 de Outubro;

Ao Fiscal Único no atingimento do desempenho individual dos gestores executivos, por

força do n.º 17, da parte II, do Anexo à Resolução do Conselho de Ministros

n.º49/2007, de 28 de março.



33

Santarém, 16 de Maio de 2014

O Conselho de Administração

O Presidente

José Rianço Josué

O Vogal Executivo

João Maria Roxo Vaz Rico

O Diretor Clínico

Maria Lopes André Jorge Bernardes

A Enfermeira Diretora

Ilda Ferreira Batista Marmelo Silva Veiga

relatório de governo societário - hospital distrital de ... · o hospital tem como visão, ser um...

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