relatório de estágio - repositorio-aberto.up.pt · informativo, de maneira não só a fomentar os...
TRANSCRIPT
i
Farmácia Martins
Gonçalo Valongueiro Esteves
ii
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Martins
dezembro de 2017 a fevereiro de 2018
Gonçalo Valongueiro Esteves
Orientadora: Dra. Liliana Araújo
_______________________________________________________________
Tutora FFUP: Prof. Doutora Irene Jesus
____________________________________________________________________
março de 2018
iii
Declaração de integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado
previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição.
As referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam
escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente
indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas
de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto-plágio
constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ___ de março de 2018
_______________________________________________________________
iv
Agradecimentos
Antes demais queria agradecer a todos aqueles que contribuíram para o
meu processo de aprendizagem e crescimento durante o meu percurso
académico.
Em primeiro lugar, gostaria de prestar a minha gratidão a toda a equipa
da Farmácia Martins, nomeadamente à Ildix pelas gargalhas e encomendas
atribuladas, ao Paulinho pela boa disposição, à Maria José pelas conversas em
espanhol, à Lena pelos ensinamentos e ao Pedro. Um agradecimento especial
à Dra. Liliana Araújo pela oportunidade e orientação durante os meses de
estágio e ao Dr. Afonso Castro pela simpatia. A todos um obrigado pelo seu
apoio e disponibilidade oferecidos durante o estágio, que em muito
contribuíram para o meu processo de aprendizagem.
À minha tutora de estágio, a professora Dra. Irene Jesus, pelo
esclarecimento de dúvidas que contribuíram para a boa realização deste
relatório.
Aos meus pais e sobretudo à minha irmã Ritinha pelo apoio
incondicional em todos os momentos, pela transmissão de valores, pelo
incentivo, por me ajudarem a lutar por todos os objetivos aos quais me
proponho, pela sua paciência, por me fazerem sempre acreditar que lutar pelo
que está certo vale sempre a pena, pela sua perseverança e por todo o seu
carinho. Ainda gostaria de agradecer ao meu padrinho e aos meus avós por me
fazerem sentir especial, pelo apoio emocional e por sempre acreditarem em
mim.
Aos meus colegas de faculdade, que também foram um grande
elemento de apoio durante o meu percurso académico, e no qual pude
construir amizades que ficaram para toda a minha vida.
v
Resumo
O estágio curricular numa farmácia comunitária resulta na aplicação
prática dos conhecimentos adquiridos ao longo do mestrado integrado em
ciências farmacêuticas.
Este relatório pretende fazer uma descrição da Farmácia Martins, na
qual foi realizado o meu estágio, e das funções que exerci, e ainda das
competências que adquiri nela. Para além disto, também se explica o seu
funcionamento e se sintetizam as atividades realizadas por mim durante os três
meses na referida farmácia.
Numa segunda parte estão representados os casos de estudo
desenvolvidos por mim.
O primeiro projeto foca-se na promoção do uso racional dos antibióticos.
No decorrer deste, realizou-se um inquérito aos utentes da farmácia, assim
como um folheto informativo de forma a elucidá-los acerca do mau uso dos
antibióticos pela sociedade, desmistificado o seu uso incorreto no caso das
gripes e das constipações e alertando também para o fenómeno das
resistências das bactérias aos antibióticos que constitui um problema atual e de
importante relevância na comunidade.
O segundo projeto incide na promoção dos hábitos de sono nos
utentes. Neste seguimento, realizou-se outro inquérito aos utentes e um folheto
informativo, de maneira não só a fomentar os bons hábitos de sono neles,
como também a advertir os mesmos acerca dos efeitos do uso prolongado e
crónico das benzodiazepinas.
vi
Índice de abreviaturas
ANF - Associação Nacional de Farmácias
ARS - Administração Regional de Saúde
BZD – Benzodiazepina
DL – Decreto-Lei
DT - Diretora Técnica
FM - Farmácia Martins
INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P.
IMC - Índice de Massa Corporal
ITRS - Infeções do Trato Respiratório Superior
MNSRM - Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
MSRM - Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
OMS - Organização Mundial de Saúde
PVF - Preço de Venda à Farmácia
PVP - Preço de Venda ao Público
RAM - Reações Adversas Medicamentosas
SNS - Serviço Nacional de Saúde
vii
Índice de tabelas
Tabela 1 - Principais diferenças entre uma gripe e uma constipação ..............31
Tabela 2 - Conversão das benzodiazepinas para diazepam 5 mg....................43
Tabela 3 - Descontinuação simples de lorazepam 2,5mg diários.....................44
viii
Índice
DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE .......................................................................... III
AGRADECIMENTOS ................................................................................................... IV
RESUMO ......................................................................................................................... V
ÍNDICE DE ABREVIATURAS .................................................................................... VI
ÍNDICE DE TABELAS ................................................................................................ VII
PARTE I .......................................................................................................................... 1
1. Introdução .................................................................................................................................. 1
2. Organização da farmácia ......................................................................................................... 2 2.1. Localização e horário de funcionamento ........................................................................ 2 2.2. Perfil dos utentes ................................................................................................................... 2 2.3. Descrição do espaço físico exterior e interior ............................................................... 3
2.3.1. Espaço físico exterior .................................................................................................. 3 2.3.2. Espaço físico interior ................................................................................................... 3
2.3.2.1. Área de atendimento ao público ........................................................................... 4 2.3.2.2. Área de apoio ao atendimento .............................................................................. 4 2.3.2.3. Laboratório ................................................................................................................. 5 2.3.2.4. Zona de receção de encomendas ......................................................................... 5 2.3.2.5. Instalações sanitárias .............................................................................................. 5 2.3.2.6. Gabinete de atendimento personalizado ............................................................ 5 2.3.2.7. Gabinete de direção técnica .................................................................................. 5 2.3.2.8. Área de armazenamento ......................................................................................... 6 2.3.2.9. Biblioteca .................................................................................................................... 6
2.4. Recursos Humanos ............................................................................................................... 6
3. Fontes de informação ............................................................................................................... 7 3.1. Sistemas informáticos .......................................................................................................... 7
4. Dispensa e medicamentos ...................................................................................................... 8 4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) ......................................................... 8 4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) .............................................. 8 4.3. Prescrição médica ................................................................................................................. 9 4.4. Validação da prescrição médica ...................................................................................... 10 4.5. Comparticipação de Medicamentos ................................................................................ 11 4.6. Medicamentos genéricos ................................................................................................... 11 4.7. Preparações Oficiais e Fórmulas Magistrais ................................................................ 11
5. Dispensa de outros produtos farmacêuticos ..................................................................... 13 5.1. Medicamentos homeopáticos ........................................................................................... 13 5.2. Produtos dietéticos e para alimentação especial ........................................................ 13 5.3. Produtos fitoterapêuticos .................................................................................................. 13
ix
5.4. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos .............................................................. 14 5.5. Produtos e medicamentos de uso veterinário ............................................................. 14 5.6. Dispositivos médicos ......................................................................................................... 15
6. Encomendas e Aprovisionamento ....................................................................................... 15 6.1. Gestão de stocks ................................................................................................................. 15 6.2. Fornecedores e realização de encomendas ................................................................. 16 6.3. Receção e conferência de encomendas ........................................................................ 16 6.4. Armazenamento ................................................................................................................... 16 6.5. Sistema de reservas ............................................................................................................ 17 6.6. Marcação de preços ............................................................................................................ 17 6.7. Devoluções ............................................................................................................................ 18 6.8. Irregularidades e reclamações ......................................................................................... 18 6.9. Encomendas diárias ............................................................................................................ 19 6.10. Encomendas instantâneas ............................................................................................ 19 6.11. Encomendas via verde ................................................................................................... 19
7. Legislação especial ................................................................................................................ 20 7.1. Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus ....................... 20 7.2. Estupefacientes e psicotrópicos ..................................................................................... 20
8. Processamento de receituário e faturação ......................................................................... 21
9. Serviços de saúde prestados ao utente .............................................................................. 22 9.1. Determinação de parâmetros bioquímicos ................................................................... 22 9.2. Determinação de peso e altura ......................................................................................... 22 9.3. Avaliação da pressão arterial ........................................................................................... 22 9.4. Teste de gravidez ................................................................................................................. 23 9.5. Aconselhamento farmacêutico......................................................................................... 23 9.6. Administração de injetáveis .............................................................................................. 23 9.7. Farmacovigilância ................................................................................................................ 24 9.8. ValorMed® ............................................................................................................................. 24
PARTE II ....................................................................................................................... 25
a. Caso de estudo 1: Uso racional de antibióticos ................................................................ 25 1. Introdução .................................................................................................................................. 25 2. Constipação e gripe ................................................................................................................. 26
2.1. Constipação ...................................................................................................................... 26 2.1.1. Agentes causadores .............................................................................................. 26 2.1.2. Manifestações clínicas .......................................................................................... 26 2.1.3. Tratamento ................................................................................................................ 26
2.2. Gripe .................................................................................................................................... 28 2.2.1. Agentes causadores .............................................................................................. 28 2.2.2. Manifestações clínicas .......................................................................................... 29 2.2.3. Tratamento ................................................................................................................ 29
2.3. Constipação vs Gripe ..................................................................................................... 31 2.3.1. Complicações associadas à gripe e constipação .......................................... 31 2.3.2. Epidemiologia .......................................................................................................... 32
3. Enquadramento ........................................................................................................................ 33 4. Resultados ................................................................................................................................. 33 5. Discussão e Conclusão .......................................................................................................... 34
x
b. Caso de estudo 2: Hábitos de sono ..................................................................................... 36 1. Introdução e enquadramento ................................................................................................ 36 2. Hábitos de Sono ....................................................................................................................... 37 3. Patologias caracterizadas por distúrbios do sono .......................................................... 39 4. Benzodiazepinas - Mecanismo de ação ............................................................................. 39
4.1. Propriedades farmacológicas das Benzodiazepinas ............................................. 40 4.2. Consumo de Benzodiazepinas ..................................................................................... 40 4.3. Descontinuação das Benzodiazepinas ...................................................................... 41
5. Resultados ................................................................................................................................. 45 6. Discussão e principais conclusões ..................................................................................... 46
CONCLUSÕES FINAIS .............................................................................................. 48
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................... 49
ANEXOS ....................................................................................................................... 54
A.1. Localização exterior e interior da farmácia......................................................................... 54
A.2. Uso racional dos antibióticos ............................................................................................... 56 A.2.1. Inquérito: Uso racional dos antibióticos ......................................................................... 56 A.2.2. Resultados do inquérito: Uso racional de antibióticos ............................................... 57 A.2.3. Folheto informativo: Uso racional de antibióticos ....................................................... 59
A.3. Hábitos de sono ....................................................................................................................... 60 A.3.1. Inquérito: Hábitos de sono ................................................................................................ 60 A.3.2. Resultados do inquérito: Hábitos de sono .................................................................... 61 A.3.3. Folheto informativo: Hábitos de sono ............................................................................. 63
1
Parte I
1. Introdução
A farmácia comunitária concerne uma parte importante para a formação
de um farmacêutico, pois permite aplicar os conhecimentos teóricos
desenvolvidos ao longo do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas e
constitui o maior número de farmacêuticos empregados em Portugal.
A missão de um farmacêutico é muito vasta, é ser vendedor, prestador
de serviços, gestor, conselheiro, amigo e muito mais.
Durante o estágio desempenham-se inúmeras funções, entre as quais o
atendimento ao público, a realização, a receção, a conferência e o
armazenamento de encomendas e a prestação de serviços farmacêuticos
como a medição de parâmetros fisiológicos e bioquímicos, muito importantes
na formação de um farmacêutico. Neste, pretende-se realizar dois casos de
estudo, um sobre o uso racional dos antibióticos e outro sobre os hábitos de
sono dos utentes.
Este relatório está dividido em duas partes. Na primeira destaca-se uma
descrição da Farmácia Martins e do seu funcionamento. A segunda parte está
direcionada para os casos de estudo desenvolvidos ao longo do estágio na
farmácia: o uso racional dos antibióticos e os hábitos de sono. Na sequência
destes, pretende analisar-se a realidade instituída nos utentes da farmácia,
através de inquéritos realizados aos mesmos, extrair as principais conclusões
acerca da informação que os mesmos possuem, e posteriormente disponibilizar
os folhetos informativos para os dotar de mais informação com vias de
melhorar a sua postura perante estas temáticas.
2
2. Organização da farmácia
2.1. Localização e horário de funcionamento
A FM (Farmácia Martins) encontra-se na rua Portas do Anjo, em pleno
centro da cidade de Chaves, o que me permitiu contactar com um variado
número de utentes.
O horário de funcionamento é das 9:00h às 19:00h de segunda-feira a
sexta-feira e das 9:00h às 13:00h aos sábados, encontrando-se encerrada aos
domingos. No entanto permanece aberta 24h por dia de onze em onze dias,
segundo o regime de rotatividade dos dias de serviço estabelecida pela
Administração Regional de Saúde (ARS) do Norte.
2.2. Perfil dos utentes
Visto que se trata de uma farmácia localizada numa pequena cidade do
interior do país, a maioria dos utentes são adultos/idosos e tendem a ser
habituais procurando maioritariamente uma medicação contínua, o que se
torna necessário estabelecer um aconselhamento mais cuidadoso e
personalizado, no entanto não deixa de ser frequentada por outras faixas
etárias e por outro tipo de utentes que procuram respostas a tratamentos
menores. Para além destes, também me fui apercebendo que alguns utentes
de nacionalidades diferentes, que falavam essencialmente inglês e espanhol
frequentavam a farmácia, devido à cidade de Chaves ser uma cidade histórica,
termal, turística e encontrar-se perto da fronteira com Espanha. Nesta origem,
dei-me conta que havia uma certa dificuldade por parte dos mesmos em
comunicar-se com a equipa da farmácia Martins e mesmo com outras
farmácias da cidade de Chaves. Como eu tenho vindo a desenvolver
competências idiomáticas essencialmente na aprendizagem destes dois
idiomas, tomei a liberdade de colocar na porta principal da farmácia dois
cartazes com as bandeiras do Reino Unido e de Espanha (ilustrados na figura
1 do ANEXO A.1.), para sinalizar que estes dois idiomas eram falados na
farmácia e assim esses utentes tomarem tal conhecimento, e dentro da mesma
3
serem indicados a falar comigo, podendo assim conferir a estes um
atendimento mais esclarecedor.
2.3. Descrição do espaço físico exterior e interior
2.3.1. Espaço físico exterior
O edifício onde se encontra a farmácia é constituído por três andares,
dos quais apenas dois pertencem a esta. A farmácia é de fácil identificação,
pois observando a fachada do edifício pode ler-se um letreiro que tem inscrito
“Farmácia Martins”, ver-se uma “cruz verde” luminosa que passa informação
rotativa nomeadamente das horas e da temperatura no exterior e cinco janelas
iluminadas onde se expõem alguns produtos que são renovados de acordo
com a época sazonal e informações relativas a algumas promoções. Pode-se
entrar na farmácia através de duas portas: a principal, que possui três degraus
e pode ler-se o horário de funcionamento, a farmácia que se encontra de
serviço; e a secundária que se encontra ao nível térreo e possui um corrimão, o
que facilita o acesso a pessoas com mobilidade restrita como idosos,
deficientes motores e crianças. Ainda no exterior da farmácia existe uma
máquina de venda automática de preservativos e uma placa em que está
inscrito o nome, o nome da direção técnica, o número de telefone, o fax e o e-
mail da farmácia. Apenas a alguns metros da porta principal, podem encontrar-
se alguns lugares de estacionamento para os utentes que desejem deslocar-se
de carro para a mesma.
2.3.2. Espaço físico interior
O espaço interior do edifício é composto por dois andares. O rés-do-
chão possui uma área de atendimento ao público, uma área de apoio ao
atendimento, um laboratório, uma zona de receção de encomendas, as
instalações sanitárias e um gabinete de atendimento personalizado, enquanto
que no primeiro andar encontra-se o gabinete de direção técnica, uma área de
armazenamento e uma biblioteca. Todas estas áreas estão devidamente
4
asseadas, organizadas, iluminadas e climatizadas, sendo o edifício equipado
de um sistema de videovigilância.
No ANEXO A.1. podem observar-se fotografias dos espaços referidos
anteriormente.
2.3.2.1. Área de atendimento ao público
Na área de atendimento ao público encontram-se cinco balcões de
atendimento informatizados, onde cada um deles contém um computador, um
sensor de leitura ótica, uma caixa registadora, uma impressora e algumas
gavetas. Possui ainda, alguns lineares onde estão expostos alguns
medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) como são os de
higiene, os produtos de cosmética e dermocosmética, os protetores solares, os
dietéticos, os de alimentação infantil como papas e leites, os preservativos, os
testes de gravidez, algum calçado ortopédico, bengalas e óculos graduados de
leitura. Para além disso, também podemos encontrar um medidor de pressão
arterial e uma balança digital que permite medir a altura, o peso, o índice de
massa corporal e a massa corporal gorda.
2.3.2.2. Área de apoio ao atendimento
A área de apoio ao atendimento possui armários de grandes dimensões
com gavetas deslizantes organizadas por ordem alfabética e crescente de
dosagem onde de um lado estão os medicamentos de marca, como os
comprimidos, os inaladores pressurizados e em pó seco, os cremes, as
pomadas, as cápsulas, as ampolas, os medicamentos para uso retal e vaginal,
os fitoterapêuticos, as gotas nasais, entre outros. De outro lado estão os
xaropes, os estupefacientes, os psicotrópicos, os colírios e os contracetivos
orais. Ainda, noutra prateleira estão os medicamentos genéricos. Os produtos
homeopáticos encontram-se noutro armário bem como os produtos
veterinários. Ainda podemos encontrar alguns expositores com produtos de
venda livre como cosméticos, produtos dietéticos, colutórios, entre outros.
5
2.3.2.3. Laboratório
O laboratório é constituído por uma banca amplamente limpa, uma pia e
todo o material necessário devidamente arrumado para preparar medicamentos
manipulados e preparações extemporâneas.
2.3.2.4. Zona de receção de encomendas
A zona de receção de encomendas permite confirmar o número de
produtos encomendados, verificar os prazos de validade e os respetivos preços
antes de serem colocados nas gavetas para garantir que não houve qualquer
erro. Esta área possui ainda um frigorífico para armazenar os produtos
termolábeis, onde podemos encontrar insulinas, vacinas, medicamentos de uso
veterinário, produtos de uso vaginal e de uso oftalmológico.
2.3.2.5. Instalações sanitárias
As instalações sanitárias contêm um lavatório, uma sanita e um
chuveiro.
2.3.2.6. Gabinete de atendimento personalizado
O gabinete de atendimento personalizado é dirigido para os utentes que
pretendam uma comunicação de carácter mais confidencial e é onde se
prestam alguns serviços, nomeadamente a medição de parâmetros fisiológicos
e bioquímicos como o colesterol, a glicémia, os triglicerídeos, os testes de
gravidez, a medição da pressão arterial manual e onde se administram
injetáveis.
2.3.2.7. Gabinete de direção técnica
O gabinete de direção técnica é dedicado essencialmente a funções de
gestão pela diretora técnica e é onde se realizam algumas das reuniões com
delegados de propaganda médica e vendedores.
6
2.3.2.8. Área de armazenamento
A área de armazenamento possui os produtos em excesso de stock.
2.3.2.9. Biblioteca
Na biblioteca encontram-se vários livros que contem informação
essencial acerca da legislação existente e de alguns medicamentos para poder
ser consultada por todos os elementos da farmácia quando assim o desejarem.
2.4. Recursos Humanos
A FM possui uma equipa dinâmica, organizada, empenhada e dedicada
de sete elementos.
Ao quadro farmacêutico pertence a diretora técnica, a Dra. Liliana Araújo
e a farmacêutica adjunta, a Dra. Catarina Teixeira, ambas licenciadas em
ciências farmacêuticas, conforme o Decreto-Lei (DL) nº 307/2007 de 31 de
agosto [1].
Ao quadro não farmacêutico pertencem os técnicos de farmácia Helena
Morais, Ilda Santos e Paulo Chaves e ainda os técnicos auxiliares João Pedro
Gomes e Maria José Loureiro.
Toda a equipa usa uma bata branca e possui um cartão com o seu nome
e título profissional.
7
3. Fontes de informação
A FM dispõe de diversas fontes de informação que podem ser
consultadas pelos funcionários da farmácia, de maneira a esclarecer algumas
dúvidas pontuais que possam surgir. Em papel pode ler-se o Índice Nacional
Terapêutico, o Prontuário Terapêutico e a Farmacopeia Portuguesa e ainda
com acesso por via wireless à internet, o Resumo das Características do
Medicamento.
3.1. Sistemas informáticos
O sistema informático utilizado na FM é o sistema operativo
Sifarma2000, desenvolvido pela empresa Glintt e gerido pela Associação
Nacional de Farmácias (ANF). Este permite concretizar várias operações,
constituindo um pilar essencial na gestão da farmácia, permitindo a realização
de diferentes funções por diferentes utilizadores em simultâneo.
Diariamente este sistema é utilizado para a receção e envio de
encomendas, para a faturação de receituários e para o atendimento ao público.
Com este sistema também é possível fazer a gestão dos stocks mínimo e
máximo definidos pela farmácia, controlar os prazos de validade, realizar as
devoluções e regularizar as notas de crédito, efetuando as encomendas
automaticamente com a saída dos produtos da farmácia, para posterior
aprovação aquando da sua realização.
A FM possui sete terminais informáticos equipados com este software
sendo que cinco destinam-se ao atendimento ao público, um ao envio e
receção das encomendas e o outro à utilização no gabinete de direção técnica.
Cada operador possui o seu código e respetiva palavra passe de modo a que o
sistema controle todas as operações realizadas por cada operador, além de ser
uma forma de garantir a segurança e eficácia de todas as operações. Na hora
de dispensa dos produtos ao público, este sistema possibilita ainda a consulta
de informação científica, indicações terapêuticas, posologia, contraindicações,
interações com outros produtos e reações adversas [2].
8
4. Dispensa e medicamentos
Ao farmacêutico concerne a dispensa de medicamentos aos utentes
conforme prescrição médica, regime de automedicação e ainda indicação por
parte dos mesmos. Sendo o último interveniente no circuito do medicamento
até chegar aos utentes, a sua principal função é assegurar que estes contêm a
informação indispensável para a toma dos medicamentos de maneira correta e
conforme as suas necessidades, alertando-os para possíveis contraindicações,
interações medicamentosas e efeitos secundários [3]. Para tal é necessário
que haja uma comunicação clara e adequada entre o farmacêutico e os
utentes, que muitas vezes pode não ser fácil.
4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM)
Os MSRM como o próprio nome indica só podem ser dispensados se
providos de prescrição médica. No Estatuto do Medicamento, segundo o DL nº
176/2006 de 30 de agosto, referem-se os pontos que o categorizam de dita
forma. São classificados assim por apresentarem riscos para a saúde do
doente direta ou indiretamente, mesmo quando administrados para o fim que
se destinam, sendo, portanto, necessário tomar atenção às quantidades
administradas [4].
Dentro dos MSRM distinguem-se: os medicamentos de receita médica
renovável, com validade até seis meses e até três vias; os medicamentos de
receita médica especial como a dispensa de substâncias estupefacientes ou
psicotrópicos; e os medicamentos de receita restrita, cujo uso é reservado a
certos meios especializados, como o hospitalar.
4.2. Medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM)
Os MNSRM são também designados de produtos de venda livre,
normalmente usados para o tratamento de situações não perigosas e para o
alívio de sintomas menos graves, que não contemplam os pontos referidos no
9
DL nº176/2006 de 30 de agosto para ser necessária a apresentação de receita
médica [8].
No DL nº 238/2007, de 19 de junho decretou-se que os MNSRM
abandonariam a exclusividade de venda nas farmácias, podendo a sua
dispensa ser feita noutros locais, sendo que alguns apresentam Preço de
Venda ao Público (PVP) de regime livre e outros com PVP de regime fixado,
como se verifica nas farmácias [9].
Mais recentemente, em 2013, institui-se uma nova subclassificação de
MNSRM, denominados de medicamentos não sujeitos a receita médica de
dispensa exclusiva na farmácia, ao abrigo do DL nº 128/2013 de 5 de setembro
[10]. Estes são mencionados numa lista atualizada e revista pela Autoridade
Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (INFARMED), sendo que estas
substâncias apresentam PVP fixado pelas farmácias.
4.3. Prescrição médica
Para todos os MSRM é necessário a apresentação de prescrição
médica, na qual também se incluem medicamentos manipulados,
estupefacientes e psicotrópicos, dispositivos médicos para osmotizados e
dispositivos médicos de autocontrolo da diabetes mellitus.
Também, podem vir na prescrição os MNSRM ou outros produtos
farmacêuticos que o médico prescritor assim entenda, de forma a fornecer um
melhor aconselhamento ao utente.
Os medicamentos de prescrição obrigatória devem ser descritos na
receita médica, com as seguintes informações: Denominação Comum
Internacional (DCI) da substância ativa, dosagem, forma farmacêutica e
posologia. Isto permite ao utente optar por um medicamento genérico
(geralmente mais barato), a não ser que esta opção seja bloqueada pelo
médico prescritor, ao abrigo das exceções presentes no DL nº11/2012 de 8 de
março:
a) medicamento com margem ou índice terapêutico estreito;
10
b) casos de suspeita reportada ao INFARMED, intolerância ou reação
adversa a um medicamento com a mesma substância ativa com outra
denominação comercial;
c) medicamentos destinados a assegurar a continuidade de um
tratamento com duração superior a vinte e oito dias, limitando o utente a
medicamentos com PVP igual ou inferior ao prescrito [5].
Na atualidade existem apenas três tipos de receitas médicas aceites nas
farmácias portuguesas: as manuais, as eletrónicas e as eletrónicas sem papel,
sendo que estas últimas passaram a ser obrigatórias a 1 de abril de 2016 para
todas as entidades do Sistema Nacional de Saúde (SNS). As receitas manuais
são aceites mediante justificação, onde se incluem os casos de falência de
sistema informático, prescrição ao domicílio e outras situações devidamente
justificadas até um máximo de quarenta receitas por mês por médico prescritor.
4.4. Validação da prescrição médica
De forma a proceder à validação da receita eletrónica é essencial que se
cumpram os seguintes requisitos: número de receita, local de prescrição,
identificação do médico prescritor, nome e número do utente ou de beneficiário
de subsistema, entidade financeira responsável, data de prescrição e se
aplicável, identificação do despacho que estabelece o regime especial de
comparticipação de medicamentos. Todos estes pontos encontram-se descritos
no artigo 9º da portaria nº 137A/2012 de 11 de maio [6].
Em relação às receitas manuais, estas não só são obrigadas a cumprir
os requisitos mencionados no parágrafo anterior como também requerem uma
vinheta do local de prescrição identificativa do médico prescritor e identificação
da especialidade médica [6]. Devem também ser escritas no mesmo tom de
caneta em toda a receita e não podem ser escritas a lápis nem conter qualquer
tipo de rasura. Quando o número de unidades do medicamento não é
especificado na receita, deve ser dispensada a embalagem de menor
dimensão disponível no mercado e/ou a de menor dosagem.
11
4.5. Comparticipação de Medicamentos
De maneira a que toda a população tenha acesso aos medicamentos,
particularmente as pessoas mais necessitadas, o SNS criou um sistema de
comparticipação no qual o utente paga parte do PVP e a restante parte é paga
à farmácia após o fecho mensal de receituário. Esta comparticipação é
diferenciada e mencionada no DL nº106 - A/2010, sendo que no Regime Geral
divide-se em quatro escalões (A-90%, B-69%, C-37% e D-15%), conforme a
patologia e local do corpo afetado. No Regime Especial a comparticipação é
superior às anteriores, sendo abrangidos geralmente os pensionistas, através
da menção da letra R na prescrição médica [7]. Existem ainda outras
comparticipações especiais com indicação do despacho ou portaria no caso de
patologias crónicas (lúpus, alzheimer, psoríase ou diabetes mellitus).
Existem também vários subsistemas de saúde, independentes do SNS
como a Caixa Geral de Depósitos, Medis®, Multicare®, SAMS e
SAMS/Quadros, entre outros.
4.6. Medicamentos genéricos
De acordo com o DL nº 176/2006 de 30 de agosto, um medicamento
genérico define-se como um medicamento com a mesma composição
qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e
cuja bioequivalência com o medicamento de referência haja sido demonstrada
por estudos de biodisponibilidade apropriados [11]. A introdução dos
medicamentos genéricos veio permitir o acesso aos medicamentos a um preço
mais acessível. É obrigatório a farmácia possuir três dos seis mais baratos, de
modo que o utente tenha uma maior oferta.
4.7. Preparações Oficiais e Fórmulas Magistrais
O DL nº 176/2006, de 30 de Agosto, define Preparações Oficinais como
“qualquer medicamento preparado segundo as indicações de uma farmacopeia
ou de um formulário oficial, numa farmácia de oficina ou em serviços
farmacêuticos hospitalares, destinado a ser dispensado diretamente aos
12
doentes assistidos por essa farmácia ou serviço” [11] e Fórmula Magistral
como, “qualquer medicamento preparado numa farmácia de oficina ou serviço
farmacêutico hospitalar, segundo uma receita médica e destinado a um doente
determinado” [11].
De acordo com o DL nº 769/2004, de 1 de julho, o cálculo do PVP dos
medicamentos manipulados por parte das farmácias é efetuado com base no
valor dos honorários da preparação, no valor das matérias-primas e no valor
dos materiais de embalagem [12].
Na FM a preparação de manipulados é feita esporadicamente e rege-se
pelas Boas Práticas no que diz respeito à ficha de preparação dos
manipulados, instalações e equipamentos, documentação, matérias-primas,
matérias de embalagem, controlo de qualidade e rotulagem [13]. Quando
chega alguma prescrição para realizar um manipulado à FM que não seja
possível efetuar, esta responsabiliza-se pelo pedido a outra farmácia, a qual
executa o pedido e envia-o através da OCP Portugal. Seguidamente a FM
encarrega-se de realizar a dispensa do medicamento ao utente. Ainda assim, a
FM prepara alguns medicamentos manipulados que tive a oportunidade de
preparar durante o meu estágio, como: a Vaselina Salicilada e o Xarope de
Trimetoprim.
13
5. Dispensa de outros produtos farmacêuticos
5.1. Medicamentos homeopáticos
De acordo com o DL nº 94/1995, de 9 de maio, entende-se por
medicamento homeopático qualquer produto homeopático que possua
propriedades curativas ou preventivas das doenças do homem e dos seus
sintomas, com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou a restaurar,
corrigir ou modificar as suas funções orgânicas [14].
No decorrer do meu estágio tive a oportunidade de contactar com eles,
acompanhando a diretora técnica (DT) no seu aconselhamento
maioritariamente a grávidas, crianças e utentes polimedicados.
5.2. Produtos dietéticos e para alimentação especial
A dispensa dos produtos dietéticos e para alimentação especial no
mercado destina-se a satisfazer as necessidades nutricionais específicas. Em
situações em que as pessoas não consigam obter os nutrientes necessários
através da dieta normal, estes produtos vão tentar suprimir essas carências. Os
produtos alimentícios específicos para lactentes ou crianças de um aos três
anos, de acordo com o DL nº 227/1999 de 22 de junho, são também inseridos
nesta categoria [15]. A segurança destes produtos está ainda regulamentada
pelo DL nº136/2003, de 28 de junho [16]. Neste ponto podemos ainda
mencionar suplementos alimentares para os mais diversos fins, nomeadamente
para emagrecer, reforço vitamínico, memória e concentração, regulamentados
no DL nº 296/2007, de 22 de agosto [17].
Durante o estágio tive a oportunidade de vender alguns destes produtos,
assim como receber uma explicação detalhada por parte da DT acerca deles.
5.3. Produtos fitoterapêuticos
Segundo o DL 176/2006 de 30 de agosto, um “Medicamento à base de
plantas” é qualquer medicamento que tenha exclusivamente como substâncias
ativas uma ou mais substâncias derivadas de plantas, uma ou mais
14
preparações à base de plantas ou uma ou mais substâncias derivadas de
plantas em associação com uma ou mais preparações à base de plantas [8].
Estes produtos não tem grande aderência por parte dos utentes na FM,
porém a DT alertou-me do seu uso e dos fins terapêuticos aos quais se
destinam.
5.4. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos
Estes produtos estão inseridos e regulados pelos DL nº 115/2009, de 18
de maio e DL nº63/2012 de 15 de março, garantindo as condições de
segurança dos mesmos. São produtos de grande relevância na farmácia e
implicam um bom domínio do farmacêutico, para que este possa aconselhar
adequadamente os utentes [18,19].
Os produtos cosméticos e dermofarmacêuticos constituem um
importante valor nas vendas da FM, onde se vendem essencialmente champôs
anti queda. Assisti a vários atendimentos realizados pela DT de modo a
aprender a aconselhar os utentes de forma consciente no futuro.
5.5. Produtos e medicamentos de uso veterinário
O DL nº 184/97, de 26 de julho, define “medicamento de uso veterinário”,
todo o medicamento destinado aos animais e estabelece o regime jurídico dos
medicamentos de uso veterinário farmacológicos [20], com a exceção da
definição de medicamento veterinário homeopático que se encontra inscrita no
DL nº 146/97, de 11 de junho [21].
A dispensa destes produtos e medicamentos era bastante comum,
nomeadamente antiparasitários, antibióticos, inibidores do cio, vacinas,
champôs e até mesmo antidepressivos. Deste modo, aprendi muito sobre este
assunto, algo que desconhecia bastante até então.
15
5.6. Dispositivos médicos
Segundo o INFARMED, os dispositivos médicos são destinados pelo seu
fabricante a serem utilizados para fins comuns aos dos medicamentos, tais
como prevenir, diagnosticar ou tratar uma doença humana. Devem atingir os
seus fins através de mecanismos que não se traduzem em ações
farmacológicas, metabólicas ou imunológicas, distinguindo-se assim dos
medicamentos [22].
Neste grupo, inclui-se: material ortopédico, ótico, acústico, pediátrico e
higiénico; artigos de penso, sutura e drenagem; sistemas para aplicação
parentérica; material para ostomizados e urostomizados.
Acerca destes dispositivos pude aprender muito com a DT, pois muitos
deles eram-me desconhecidos, e ainda tive a oportunidade de vender alguns
deles.
6. Encomendas e Aprovisionamento
6.1. Gestão de stocks
Para uma gestão de stocks eficiente é necessário encomendar uma
quantidade de medicamentos que permita satisfazer as necessidades dos
utentes, tomando atenção que não deve ser feita em demasia para que os
medicamentos não vençam a validade de maneira a que não haja perdas e
assim maximizar a rentabilidade da farmácia.
Para cumprir este objetivo deve ter-se em conta o perfil dos utentes, a
época do ano, o volume de vendas dos períodos anteriores, os preços dos
produtos, a capacidade financeira da farmácia, o espaço disponível em
armazém, as bonificações dos grossistas e promoções dos laboratórios.
16
6.2. Fornecedores e realização de encomendas
Os principais fornecedores das farmácias são os distribuidores
grossistas, nomeadamente a OCP Portugal, a Alliance HealthCare, a Cooprofar
e os laboratórios. Com o auxílio do sistema informático Sifarma2000 torna-se
mais fácil saber quais os produtos em falta, de maneira a fazer encomendas,
indicando a previsão da hora de chegada e o custo. Também são feitas várias
encomendas manualmente ligando diretamente para os fornecedores em dois
momentos do dia, ao final da manhã e aquando do fecho da farmácia, ao final
da tarde. Muitas destas encomendas eram sugeridas por mim à DT, que me
ensinou todos os procedimentos.
6.3. Receção e conferência de encomendas
As encomendas são recebidas em contentores de plástico devidamente
identificados, juntamente com uma guia de remessa e as faturas de modo a
proceder à conferência de todos os produtos. Após a verificação de todas as
faturas, quantidades encomendadas, preços, prazos de validade e descontos
procede-se à inserção dos dados no sistema Sifarma2000. Os produtos são
organizados de maneira a que aqueles que possuem menor validade sejam
escoados em primeiro lugar.
Os produtos termolábeis são recebidos em contentores de plástico
revestidos de esferovite e devidamente acondicionados com acumuladores de
frio, sendo os primeiros a ser verificados e arrumados, de maneira a manter as
suas propriedades.
Estas tarefas foram as primeiras que realizei durante o meu estágio,
dando-me conta da relevância que têm no processo da gestão da farmácia.
6.4. Armazenamento
Depois da encomenda ser devidamente rececionada, procede-se ao
armazenamento dos produtos e medicamentos, tendo prioridade os produtos
termolábeis, sendo acondicionados no frigorífico a uma temperatura entre os 2-
17
8ºC. De seguida, são armazenados os estupefacientes e os psicotrópicos em
local próprio. Por fim, são arrumados os restantes medicamentos em duas
estantes, uma direcionada para os medicamentos de marca e outra para os
medicamentos genéricos por ordem alfabética e prazos de validade. Os
restantes produtos, assim como os mencionados anteriormente são
armazenados convenientemente com condições de temperatura, humidade,
luminosidade e ventilação adequadas. Os produtos de venda livre e cosmética
são colocados em expositores situados junto à área de atendimento de modo a
ficarem visíveis aos utentes e com acesso facilitado ao farmacêutico.
6.5. Sistema de reservas
O sistema de reservas é utilizado quando o produto pretendido pelo
utente não se encontra na farmácia. Nesta altura o farmacêutico que está a
atender o utente telefona para os armazenistas de forma a saber se estes
possuem em stock o produto pretendido. Se existir em stock, o farmacêutico
informa a hora e o dia em que o utente poderá levantar o produto. Se o utente
assim o desejar pode proceder à faturação da reserva e é emitido um vale da
farmácia para que este proceda ao levantamento do produto aquando da sua
chegada.
Esta situação era frequente na FM à qual eu tive a oportunidade de
telefonar aos armazenistas diversas vezes de modo a satisfazer as
necessidades dos utentes.
6.6. Marcação de preços
Os MSRM possuem um PVP previamente estabelecido e já impresso na
cartonagem, não sendo este da responsabilidade da farmácia. Nos restantes
produtos o PVP é determinado pela farmácia. A FM possui uma tabela própria
com as percentagens sobre o Preço de Venda à Farmácia (PVF) com as
margens de lucro para cada tipo de produto. Durante a receção deste tipo de
produtos são conferidas as margens e impressas etiquetas que depois se
inserem nos mesmos para serem armazenados.
18
6.7. Devoluções
Para que se possa proceder à devolução de um produto ao fornecedor é
necessário que o mesmo esteja enquadrado numa destas situações: tenha o
prazo de validade a expirar; esteja danificado; tenha sido pedido ou enviado
por engano; esteja a ser recolhido pelo INFARMED; ou quando este não veio
acondicionado de maneira conveniente aquando do seu transporte.
As devoluções relacionadas com as encomendas diárias devem ser
realizadas num período de 24h, enquanto que as relacionadas com a
aproximação dos prazos de validade fazem-se no mês antecedente ao mês de
expiração do mesmo. A devolução de produtos de uso veterinário devem
realizar-se três meses antes da expiração. Os reagentes e matérias-primas não
se podem devolver, por isso são enviados diretamente para as quebras.
Qualquer devolução é acompanhada pela emissão de uma nota de
devolução feita automaticamente pelo Sifarma2000. Esta é enviada juntamente
com o produto e o seu duplicado, ambos devidamente carimbados e
rubricados. O triplicado da nota de devolução é carimbado pelo distribuidor
grossista e armazenado numa pasta na farmácia.
Caso os produtos sejam aceites é emitida uma nota de crédito que é
descontada na fatura seguinte ou pode recorrer-se à troca por outros produtos.
Caso os produtos não sejam aceites serão devolvidos novamente à farmácia
de maneira a serem incluídos nas quebras.
6.8. Irregularidades e reclamações
Ocasionalmente, no processo de receção da encomenda ocorrem
algumas irregularidades por parte do fornecedor que é necessário reportar. As
irregularidades mais frequentes são: trocas de produtos por outros, engano no
envio dos mesmos, produtos em falta que foram faturados, entre outros. Estes
casos são então reportados ao fornecedor por meio de uma reclamação de
modo a solucionar estas irregularidades. A reclamação é posteriormente
registada e arquivada na farmácia.
19
6.9. Encomendas diárias
As encomendas diárias realizam-se de segunda a sexta-feira duas vezes
por dia. As encomendas são realizadas à OCP Portugal e à COOPROFAR e
por vezes à Alliance Healthcare. A primeira encomenda tem de ser realizada
até às 13:00 horas para depois ser recebida na farmácia por volta das 15:00
horas e a segunda encomenda tem de ser realizada até as 19:00 horas para
ser recebida na farmácia no dia seguinte por volta das 9:00 horas (horário de
abertura da farmácia). O Sifarma2000 possui um sistema de stock mínimo e
máximo dos produtos que permite gerar automaticamente a encomenda de
maneira a que o valor de stock mínimo seja sempre cumprido. No entanto esta
encomenda automática tem de ser validada por um operador de modo a
verificar se há incumprimento, irregularidade ou necessidade de reforço de
unidades em algum dos produtos. Posteriormente, a encomenda é enviada ao
fornecedor e geralmente recebida no horário previsto.
6.10. Encomendas instantâneas
As encomendas instantâneas são realizadas ao fornecedor quer pelo
telefone, quer a partir da ficha do produto no Sifarma2000. Esta via de
encomenda destina-se a produtos que não existam em stock no momento de
atendimento com o utente. Quando realizada a encomenda é possível
visualizar em tempo real a disponibilidade do produto no fornecedor e o tempo
que este demora a chegar, permitindo disponibilizar esta informação ao utente
ao longo do atendimento, assim como o custo para a farmácia.
6.11. Encomendas via verde
As encomendas via verde vieram melhorar o acesso rápido a
medicamentos essenciais aos utentes (medicamentos com receita médica)
num período nunca superior a 12 horas. Este novo projeto teve início em
fevereiro de 2016 e veio melhorar o acesso a medicamentos pertencentes à
lista de medicamentos cuja exportação/disportação intracomunitária é sujeita a
20
notificação prévia ao INFARMED através da circular informativa nº
019/CD/100.20.20. [23].
7. Legislação especial
7.1. Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes
Mellitus
Este programa existe em Portugal desde a década de setenta e tem
vindo a sofrer atualizações e restruturações ao longo dos anos, permitindo
melhorar a qualidade prestada aos utentes, assim como uma maior
abrangência da população, pois segundo a portaria 364/2010, de 23 de junho,
no âmbito deste programa, vários acordos e protocolos foram assinados entre
a ANF, as Ordens dos Farmacêuticos e dos Médicas e o Ministério da Saúde
de forma a beneficiar o utente, uma vez que o SNS comparticipa uma grande
parte do material que os diabéticos necessitam, como sendo as tiras-teste
(destinadas à determinação da glicemia, cetonúria e cetonemia), as agulhas, as
seringas e as lancetas, sendo esta comparticipação feita da seguinte forma
[24]:
Tiras-teste: O SNS comparticipa 85% e o utente paga 15%;
Agulhas, seringas, lancetas: o SNS comparticipa a 100%.
7.2. Estupefacientes e psicotrópicos
Devido ao seu potencial de abuso, os estupefacientes e psicotrópicos
são altamente regulados e controlados, como indicado no DL nº15/93 de 22 de
janeiro e na portaria nº 981/98 de 8 de junho [25,26].
Na entrada das encomendas são atribuídos a este tipo de medicamentos
um código de registo de entrada, para depois serem enviados mensalmente ao
INFARMED.
21
Na dispensa aos utentes é necessário o preenchimento de um formulário
no Sifarma2000 com o nome completo do usuário, nome completo de quem
levanta a medicação, número e validade do cartão de cidadão, morada, data de
nascimento e nome do médico prescritor. No final da venda são impressos dois
talões referentes a essa dispensa que devem ser arquivados na farmácia por
um período de três anos.
8. Processamento de receituário e faturação
É de acordo com o processamento de receituário que se procede ao
reembolso monetário relativo às comparticipações dadas aos diferentes
organismos.
O sistema Sifarma2000 permite numerar e separar lotes para cada
organismo responsável pela comparticipação. Cada lote é composto por trinta
receitas, nas quais são colocadas um carimbo da farmácia no canto inferior
esquerdo e a data e a rúbrica no canto inferior direito, após conferir que não há
erros nas receitas. Quando cada lote termina procede-se à faturação, e
posteriormente à impressão do "Verbete de Identificação do Lote" no qual
consta a identificação da farmácia, o número do lote, o organismo responsável
pela comparticipação, o número e listagem das receitas, o número de
medicamentos comparticipados, o PVP, o valor pago pelo utente e o valor pago
pela entidade responsável pela comparticipação.
No final de cada mês procede-se ao "Fecho de lotes", iniciando-se no
dia seguinte uma nova sequência. O "Fecho de lotes" consiste em enviar a
documentação à ARS, caso o organismo responsável pela comparticipação for
o SNS, e em caso contrário enviar a mesma para a ANF.
Tive oportunidade de realizar todas as tarefas descritas .
22
9. Serviços de saúde prestados ao utente
9.1. Determinação de parâmetros bioquímicos
Na FM procede-se à medição dos seguintes parâmetros bioquímicos: a
glicémia, o colesterol total e os triglicerídeos. Este medição é feita através de
uma pequena colheita de sangue realizada após punção capilar com tiras-teste
contendo o agente adequado para cada analito a determinar. No caso da
determinação da glicemia e dos triglicerídeos convinha ser realizada em jejum
para um resultado mais fiável.
Durante o meu estágio tive a oportunidade de realizar a medição destes
parâmetros a diversos utentes, assim como fazer o aconselhamento de uma
alimentação saudável e promover a prática de exercício físico. Nos casos de
resultados alterados aconselhava-os a uma visita ao médico.
9.2. Determinação de peso e altura
À entrada da FM encontra-se uma máquina destinada à determinação
do peso e da altura, mediante custo. Esta máquina era utilizada por diversos
utentes que me questionavam muitas vezes para saber acerca do peso que
deveriam ter consoante a sua estatura. No final da determinação saía um talão
com a altura, o peso e o IMC (Índice de Massa Corporal). Posteriormente, fazia
o aconselhamento, quando solicitado.
9.3. Avaliação da pressão arterial
Na FM a medição da pressão arterial (PA) é realizada com recurso a um
tensiómetro digital de forma gratuita. A medição é realizada no gabinete de
atendimento personalizado com o utente em repouso para um registo da
pressão arterial sistólica (PAS) e da pressão arterial diastólica (PAD) de
maneira a obter um resultado mais preciso e fiável. A FM disponibiliza também
um boletim para o registo assíduo das medições de modo a fazer o
acompanhamento do utente.
23
No decorrer do meu estágio tive oportunidade de realizar várias
medições a diferentes utentes e ter um acompanhamento assíduo de alguns
deles. Consoante os valores, estes eram aconselhados por mim a ter uma
alimentação correta e a diminuir o consumo de sal. Se os resultados fossem
preocupantes, aconselhava a visita ao médico.
9.4. Teste de gravidez
Na FM existe uma panóplia muito variada de testes de gravidez para
comercialização, alguns até com indicação da semana de gestação. O teste
depois de adquirido poderia ser realizado quer em casa, quer na farmácia.
Durante o atendimento era privilegiada uma boa explicação do seu uso e
manuseio assim como, a leitura do seu resultado.
Durante o período no qual realizei o estágio tive oportunidade de vender
muitos destes testes e também explicar ao utente a maneira de proceder à sua
utilização, no princípio sempre com o supervisionamento da DT.
9.5. Aconselhamento farmacêutico
Segundo o escritor brasileiro Monteiro Lobato " O lema do Farmacêutico
é o mesmo do soldado: servir". Não poderia estar mais de acordo com esta
frase, pois um bom aconselhamento é vital.
A meu ver, o aconselhamento é um dos maiores desafios do
farmacêutico e aquele que requere mais bom senso e ponderação. Este ato faz
toda a diferença na vida do utente e na sua adesão à terapêutica. É nossa
obrigação que o utente ganhe confiança em nós e que abandone sempre a
farmácia o mais satisfeito possível.
9.6. Administração de injetáveis
São administrados injetáveis de uma forma gratuita ao utente que
procedeu a sua aquisição na FM. Esta prática é uma mais-valia prestada aos
utentes, pois deste modo não têm de se deslocar ao centro de saúde ou ao
24
hospital para serem administrados, constituindo uma forma de evitar longas
filas de espera nesses locais. Na FM procede-se à administração
maioritariamente de anti-inflamatórios. Não se administra antibióticos sob esta
forma devido ao surgimento de reações adversas que possam por em causa a
saúde do utente.
9.7. Farmacovigilância
A farmácia tem um papel extremamente importante na farmacovigilância
dos medicamentos. Como a farmácia é o local primordial da dispensa dos
medicamentos é necessário alertar sobre os riscos associados ao uso dos
medicamentos, assim como reportar sempre todas as Reações Adversas
Medicamentosas (RAM) que algum utente reporte na farmácia. A farmácia tem
a obrigação moral de reportar essas RAM através do preenchimento de um
formulário que depois é enviado às autoridades de saúde de maneira a que se
possa no futuro proceder à dispensa de medicamentos de uma forma mais
segura e controlada.
9.8. ValorMed®
A recolha de medicamentos fora de uso são feitos através do serviço
ValorMed®, uma sociedade sem fins lucrativos que permite gerir esses
resíduos de forma a que estes recebam um tratamento seguro e ecológico.
Deste modo, os farmacêuticos incitam os utentes a recolher todos os
medicamentos, que já não usam, a entregá-los na farmácia para serem
colocados no contentor ValorMed®, que depois irá ser recolhido pelos
distribuidores de medicamentos.
Como estagiário tinha sempre a preocupação de alertar os utentes para
este hábito valioso de saúde publica. É o dever do farmacêutico contribuir para
uma consciencialização deste recurso disponível em todas as farmácias por
todo o país. Não são aceites agulhas, produtos químicos, aparelhos corrosivos
e produtos de higiene, entre outros.
25
Parte II
a. Caso de estudo 1: Uso racional de antibióticos
1. Introdução
Como o meu estágio teve início no mês de dezembro e se prolongou
até ao final do mês de fevereiro tive a oportunidade de acompanhar o pico de
gripes e constipações nos utentes da farmácia, assim como reparar no modo
como os utentes lidavam contra elas e também o desconhecimento da
terapêutica correta para as combater ou aliviar os sintomas.
Muitos utentes na farmácia com sintomas de gripe ou constipação
solicitavam a dispensa de antibióticos, pois acreditavam que só com o uso
destes é que iriam melhorar. Deparava-me com as seguintes afirmações: “Aí
Sr. Dr., esta gripe só lá vai com um antibiótico”, “Estou com uma constipação
tão forte, pode dar-me a caixinha dos três comprimidos?”.
Este constituiu o principal motivo para realizar este estudo de maneira a
saber se os utentes tinham conhecimento sobre este tipo de fármacos e
informá-los acerca dos mesmos. Da minha parte tentava sempre colocar outras
alternativas de MNSRM para o alívio de sintomas, porém alguns mostravam-se
reticentes e abandonavam a farmácia descontentes.
26
2. Constipação e gripe
2.1. Constipação
2.1.1. Agentes causadores
A constipação é uma infeção do trato respiratório superior (ITRS)
essencialmente de origem vírica. Foram identificados mais de duzentos vírus
causadores desta infeção, sendo os principais: o Rinovírus e o Coronavírus
[27,28]. Estima-se que o Rinovírus seja o responsável de pelo menos 25% das
constipações e por 34% das doenças respiratórias [29,30]. Enquanto o
Coronavírus é responsável por mais de 10% das constipações [29]. Existem
ainda outros vírus, como: Adenovírus, Parainfluenza, Influenza, Vírus Sincicial
Respiratório (VSR) com uma menor percentagem de incidência e que é
bastante variável de acordo com a época do ano [29].
2.1.2. Manifestações clínicas
O início dos sintomas da constipação ocorre um a três dias após a
exposição ao agente infecioso. As manifestações iniciais são: congestão e
corrimento nasal, espirros, tosse, dor de garganta, podendo evoluir para prurido
e vermelhidão no nariz, diminuição ou perda do olfato e paladar, olhos
lacrimejantes, dores de cabeça, aumento do corrimento nasal e eventualmente
febre baixa (geralmente não ultrapassando os 38ºC). A maioria das
constipações resolvem-se por si só no espaço de dez dias, pois trata-se de
uma infeção autolimitante, podendo prolongar-se por mais tempo em indivíduos
imunodeprimidos ou idosos [31].
2.1.3. Tratamento
O tratamento contra a constipação passa pelo alívio de sintomas
decorrentes da multiplicação do vírus e dos efeitos que ele nos provoca.
Assim, existem diversos grupos de fármacos que permitem o seu alívio
sintomático [28,34].
27
2.1.3.1. Analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios não esteroides
Neste grupo estão incluídos fármacos como o paracetamol que é usado
como antipirético e no alívio da dor leve e moderada. Este possui fraca
atividade anti-inflamatória e está contraindicado em indivíduos com
insuficiência hepática, mas de modo geral mostra-se ser um fármaco seguro
com poucos efeitos secundários.
Já no grupo dos anti-inflamatórios não esteroides temos como exemplo
o ibuprofeno, o diclofenac, a nimesulida e o ácido acetilsalicílico, sendo
que este último não pode ser administrado em crianças [33]. Eles promovem a
diminuição da inflamação e o alívio das dores. Estes fármacos estão
contraindicados para quem tem problemas de estômago nomeadamente
úlceras, pois inibem a produção de prostaglandinas essenciais para a sua
proteção. Estes fármacos devem, por este motivo, ser administrados após as
refeições [31,34].
2.1.3.2. Descongestionantes nasais
A congestão e o corrimento nasal são sintomas bastante incomodativos
e frequentes na constipação e como tal existem no mercado fármacos em
forma de spray, gotas ou comprimidos que ajudam no alívio da congestão
nasal. Sob a forma de gotas e spray nasal temos a oximetazolina, a
ximetazolina e o cloreto de benzalcónio que proporcionam um alívio rápido
da congestão nasal. Por outro lado, sob a forma de comprimidos, temos a
pseudoefedrina que proporciona um alívio mais duradouro da congestão
nasal. Como estes fármacos apresentam atividade simpaticomimética, através
do seu efeito alfa-adrenérgico que leva a uma vasoconstrição, estão
contraindicados em crianças, idosos e indivíduos com doenças cardíacas.
Não devemos também esquecer o uso de água do mar e soro fisiológico
para limpeza das fossas nasais e alívio da congestão nasal [31,34].
28
2.1.3.3. Anti-histamínicos
Os anti-histamínicos são um bom aliado no alívio dos sintomas de
prurido, lacrimejamento dos olhos, espirros e rinorreia. Devemos escolher os
anti-histamínicos H1 de segunda geração, pois tem a vantagem de não causar
efeito sedativo, como é o caso da ebastina, cetirizina, desloratadina e
loratadina. São geralmente fármacos sem efeitos secundários e bem tolerados
[32,33,34].
2.1.3.4. Antitússicos, expetorantes e mucolíticos
No caso de a tosse ser produtiva, são utilizados agentes expetorantes e
mucolíticos.
Os agentes expetorantes e os mucolíticos como o ambroxol, a
carbocisteína e a acetilcisteína vão romper quimicamente o muco, tornando-
o mais líquido diminuindo assim a sua viscosidade, de modo a favorecer a
saída das secreções mucosas do aparelho respiratório.
No caso de uma tosse irritativa e não produtiva são utilizados
antitússicos de ação central como a codeína e o dextrometorfano [31,34].
2.2. Gripe
2.2.1. Agentes causadores
A gripe é uma doença respiratória transmitida pelo ar causada por um
vírus de RNA que infecta as células do epitélio do trato respiratório superior.
Esse vírus denomina-se de Influenza.
Existem três tipos do vírus da gripe classificados como A, B e C. As
infeções causadas pelo tipo C são geralmente leves e não se crê que possam
levar a epidemias, além de que não parece ocorrer grande variação antigénica
neste tipo. Os vírus do tipo A e B apresentam maior variação antigénica,
29
estando o tipo A associado a epidemias e pandemias devido a essa variação.
[35,37].
Os vírus da Influenza do tipo A dividem-se em subtipos segundo as
proteínas da superfície do vírus: a hemaglutinina (H) e a neuraminidase (N).
São conhecidos dezoito subtipos diferentes de hemaglutinina e onze subtipos
diferentes de neuraminidase. (H1 até H18 e N1 até N11, respetivamente). Os
subtipos atuais responsáveis por infetar humanos são: H1N1, H2N2 e H3N2
[36,37].
2.2.2. Manifestações clínicas
A gripe, ao contrário da constipação em que os sintomas se
desenvolvem mais lentamente, tende a aparecer mais repentinamente e os
sintomas são mais agudos do que na constipação. As manifestações passam
por febres altas acima dos 38ºC, músculos doridos e mau estar geral, calafrios
e suores, dores de cabeça, tosse seca e persistente, fadiga e fraqueza,
congestão nasal e dor de garganta [38,39].
2.2.3. Tratamento
O tratamento da gripe é feito com recurso aos mesmos fármacos
apresentados anteriormente relativos à constipação, servindo apenas para o
tratamento sintomático, porém em casos mais graves, e quando o médico
assim o entender, estão também disponíveis fármacos antivíricos para o
tratamento da doença em si.
2.2.3.1. Inibidores da replicação do vírus: Adamantanos
A amantadina e a ramantadina são dois fármacos antivíricos ativos
apenas contra o vírus Influenza do tipo A. Podem inibir a replicação do vírus
por duas vias. Em baixas concentrações inibem a replicação pelo bloqueio do
canal iónico de protões M2 da partícula vírica.
30
Numa segunda via, durante o processo de replicação, o pH do
endossoma formado na célula hospedeira diminui, para que se dê uma
mudança conformacional da Hemaglutinina (HA) necessária para que se possa
prosseguir com a replicação do vírus. Estes fármacos, em elevadas
concentrações, vão impedir que se dê esta diminuição do pH, inibindo assim a
replicação do vírus [35,36].
A ramantadina é quatro a cinco vezes mais ativa do que a amantadina in
vitro. Em Portugal, apenas se encontra disponível a amantadina.
2.2.3.2. Inibidores da Neuraminidase
As neuraminidases (proteínas da superfície do vírus) são responsáveis
pela replicação do vírus em dois momentos distintos: na clivagem do ácido
siálico, que facilita a entrada do vírus na célula hospedeira e na fase final da
replicação do vírus, na qual as neuraminidases tem um papel importante na
saída da partícula vírica da célula hospedeira (Budding), pois hidrolisam
qualquer interação entre as hemaglutininas e os conjugados de ácido siálico na
membrana da célula hospedeira. Como tal, foram criados dois análogos do
ácido siálico, o oseltamivir e o zanamivir, que vão ter mais afinidade para as
neuraminidases, o que resulta na inibição das mesmas. Ao contrário da
amantadina e da rimantadina, o oseltamivir e o zanamivir apresentam atividade
contra ambos os vírus Influenza A e Influenza B. A administração precoce
destes fármacos é crucial, visto que a replicação do vírus Influenza atinge um
pico de 24 a 72 horas após o início da doença [35,36].
2.2.3.3. Profilaxia
A vacinação anual contra a gripe é a melhor forma de prevenir a doença
e reduzir o impacto das epidemias.
Composição da vacina
De acordo com a recomendação da Organização Mundial de Saúde
(OMS) as vacinas trivalentes contra a gripe na época 2017-2018, no Hemisfério
Norte, incluem [40]:
31
- Uma estirpe viral A(H1N1) pdm09 idêntica a A/Michigan/45/2015
- Uma estirpe viral A(H3N2) idêntica a A/Hong Kong/4801/2014
- Uma estirpe viral B (linhagem Victoria) idêntica a B/Brisbane/60/2008
2.3. Constipação vs Gripe
Tabela 1: Principais diferenças entre uma gripe e uma constipação [41]
Sintomas Gripe Constipação
Febre Alta >38ºC Baixa ou ausente
Dores de cabeça Frequente Moderada ou ausente
Dores musculares Frequente Moderada ou ausente
Tosse Produtiva Seca e irritativa
Congestão nasal Por vezes Sim
Dor de garganta Por vezes Frequente
Fadiga e fraqueza Frequente Ausente
Espirros Ausente Frequente
Calafrios e suores Frequente Ausente
Manifestação Súbita (horas) Lenta (dias)
2.3.1. Complicações associadas à gripe e constipação
A gripe e a constipação podem vir acompanhadas de outras
complicações no trato respiratório superior como: amigdalites, rinites, faringites,
bronquites, sinusites, laringites, otites e até mesmo evoluir para pneumonias
[33,43,44]. Acredita-se que estas ITRS's sejam autolimitantes e causadas
maioritariamente por vírus em mais de 80% dos casos [30,42].
32
Essas infeções podem também ser causadas por bactérias, embora
numa ínfima percentagem. As bactérias maioritariamente associadas a essas
infeções são: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus,
Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae [30,33,45].
2.3.2. Epidemiologia
As ITRS's, onde se incluem as constipações e as gripes, são infeções
bastantes comuns quer nas crianças, quer nos adultos, observados em
cuidados de saúde primários, quer pelos médicos de família, quer pelos
farmacêuticos no dia-a-dia.
Vários estudos demostram que nos casos das ITRS's, os antibióticos
são prescritos de forma excessiva e desnecessária. A maioria destas infeções
é causada por vírus [43,46,47,49].
Num estudo realizado, nos Estados Unidos, numa unidade de cuidados
primários de saúde, foram prescritos antibióticos a 44% dos utentes com uma
constipação comum, a 46% dos utentes com ITRS e ainda a 75% dos utentes
com bronquite aguda - normalmente causada por um vírus [46].
Noutro estudo realizado na Austrália, no ano de 2014, 47% dos
indivíduos diagnosticadas com uma ITRS foi-lhes prescrito antibiótico. Este
estudo reporta ainda que as ITRS representam um terço de todos os
antibióticos dispensados anualmente naquele país [47].
Ainda outro estudo realizado no Reino Unido, em 2010, revelou que 33%
das consultas relacionadas com as ITRS resultaram na prescrição de
antibióticos [50].
33
3. Enquadramento
Posto isto, elucidado do uso indevido de antibióticos, principalmente nas
ITRS (na qual se inclui a gripe e a constipação), um pouco por todo o mundo e
por experiência própria no decorrer do estágio, decidi realizar um inquérito
(ANEXO A.2.1) a cinquenta utentes da farmácia de maneira a saber o quão
informados se encontravam, de modo a saber quais os pontos que deviam ser
focalizados na apresentação de folhetos informativos (ANEXO A.2.3) que
posteriormente se distribuíram na farmácia para sensibilizar e informar os
utentes.
4. Resultados
O inquérito foi realizado a cinquenta utentes da farmácia, dos quais onze
são do sexo masculino e a trinta e nove do sexo feminino. Destes, seis
pertencem à faixa etária de menos de trinta e cinco anos, trinta e três tem a
idade compreendida entre trinta e cinco e sessenta e cinco anos e ainda onze
tem mais de sessenta e cinco anos.
Verifica-se que a maioria dos utentes sabem que os antibióticos são
eficazes no tratamento de infeções bacterianas (78%), no entanto ao
questionar-lhes acerca da eficácia do uso de estes para outro tipo de
tratamentos é preocupante, ao verificar que 56% dos utentes afirmam que
estes são eficazes no tratamento de gripes e constipações, 50% no tratamento
de infeções víricas/viroses e ainda 28% no tratamento de infeções fúngicas.
Quando questionados acerca da utilização pessoal dos ditos fármacos
para tratar uma gripe ou constipação, 56% afirma tê-lo feito, sendo que 24%
declara fazê-lo várias vezes.
Metade dos utentes afirmam tomar antibióticos sem acompanhamento
médico, o que é bastante preocupante. No entanto, 84% dos utentes afirmam
seguir as recomendações dadas pelo médico ou farmacêutico, contudo apenas
68% diz tomar os antibióticos até ao final da caixa.
Quando referida a expressão “resistência a antibióticos”, apenas 48% diz
saber do que se trata e evita tomar estes fármacos.
34
Pode encontrar-se uma informação mais detalhada com recurso a
gráficos nos ANEXOS A.1.1. e A.1.2.
5. Discussão e Conclusão
Após a realização do inquérito pude aperceber-me da falta de
informação por parte dos utentes sobre os antibióticos, considerando a maioria
destes que os antibióticos devem ser administrados para outros tratamentos
para além das infeções bacterianas, como as infeções víricas, as infeções
fúngicas e as gripes e constipações.
Grande parte deles (44%) afirma ter administrado estes fármacos para
tratar gripes e constipações, o que é bastante alarmante.
A maioria dos utentes (84%) afirmam seguir as recomendações dadas
pelo médico ou farmacêutico, no entanto estas declarações são contraditórias
quando observamos que a maioria dos utentes tomam antibióticos para o
tratamento de gripes e constipações e quando afirmam não tomar a caixa até
ao fim.
Considero também que o facto de a maioria dos utentes tomarem
antibióticos sem acompanhamento médico em muito contribui para o facto de
uma administração indevida de antibióticos.
Em Portugal, no ano de 2013, foi publicado no Jornal Público uma
notícia em que se pode ler: "Maioria dos portugueses ainda acredita que
antibióticos devem ser usados em gripes e constipações: Novo Eurobarómetro
mostra que campanhas não estão a ser suficientes para contrariar o mau uso
destes medicamentos: 69% dos portugueses inquiridos continuam a acreditar
que os antibióticos servem para matar vírus e 61% acham que são indicados
para constipações e gripes" [52].
Esta notícia vai exatamente de encontro à problemática com que me
deparei com os utentes da farmácia no decorrer do meu estágio. Com isto,
realizei o folheto que já havia planeado com informação acerca do uso racional
dos antibióticos, do que se tratavam, para que eram usados, alertando do seu
mau uso nos casos de gripe e constipação e outras ITRS, e também para o
35
caso da resistência das bactérias aos antibióticos que muitos utentes
desconheciam.
Disponibilizei os folhetos no balcão da farmácia acessível a qualquer
utente e nos casos dos utentes que achava mais conveniente alertar,
entregava o folheto em mão e tentava com que ficassem informados o melhor
possível.
Voltando também à questão da prescrição excessiva e desnecessária
dos antibióticos nos casos de ITRS, vários estudos apontam a realização do
teste da proteína C-reativa (CRP) e do teste de antigénio Streptococcus (Strep-
A) como uma forma de reduzir o consumo de antibióticos e ainda prescrever de
uma maneira mais eficaz para casos onde eles são necessários [43,44].
Outros estudos demonstram que retardar a prescrição de antibióticos
nestes casos mostrou-se bastante benéfica, pois a maioria destas infeções são
autolimitantes, causadas por vírus e o consumo de antibiótico não iria ter
benefício nenhum, pois apresentam vários efeitos secundários indesejados
[49,50]. Além de que as prescrições destes fármacos são feitas de modo
indevido, nestes casos, leva a resistências das bactérias e eventualmente à
morte de milhões de pessoas todos os anos, devido às resistências criadas.
[46,47].
Com toda esta informação apresentada leva-me a inferir que o
farmacêutico tem um papel fundamental em agir devidamente nos cuidados de
saúde primários relacionados com estas infeções aconselhando MNSRM para
o alívio de sintomas, pois a grande maioria deste tipo de infeções é de origem
vírica e autolimitante, aconselhando os utentes a ir ao médico quando não se
observar melhorias no espaço de alguns dias e promover o uso racional dos
antibióticos.
36
b. Caso de estudo 2: Hábitos de sono
1. Introdução e enquadramento
Desde o começo do meu estágio, fui-me apercebendo de várias queixas
bastante frequentes dos utentes da FM. Uma das que mais me chamou a
atenção foi o facto de que muitos se queixavam que dormiam muito mal à
noite, chegavam ao final do dia cansados, mas depois não conseguiam
adormecer e tinham de trabalhar no dia seguinte. Aliado a este facto, também
me chamou a atenção o grande consumo de benzodiazepinas (BZD's) nos
utentes da FM e na maioria das vezes de forma crónica. Relativamente a esta
situação um tanto quanto alarmante a meu ver, decidi pesquisar mais acerca
dos hábitos de sono dos portugueses e eis que encontro esta notícia de
fevereiro de 2017 no Jornal Público com a seguinte título: "Portugueses
dormem pouco, mal e nada fazem para o contrariar" [53]. Descobri também
uma outra noticia na qual refere que: "A utilização das benzodiazepinas tem-se
mantido em Portugal superior à de outros países, com um consumo diário por
1.000 de 114 em 2015" [54].
Assim sendo, decidi elaborar um inquérito (ANEXO A.3.1) a cinquenta
utentes da farmácia, de modo a saber mais informações sobre os hábitos de
sono e consumo de "medicamentos para dormir" para depois ser mais fácil
elaborar um folheto informativo (ANEXO A.3.3) de maneira a ajudar os utentes
a praticarem bons hábitos de sono e chamar a atenção do uso crónico dos
"medicamentos para dormir", nomeadamente as BZD's.
37
2. Hábitos de Sono
Os hábitos de sono estão diretamente ligados com a prática de uma boa
higiene do sono que pode ser definida como um conjunto de comportamentos e
atitudes que ajudam a promover/manter um sono de qualidade.
Um estudo realizado pela Fundação Nacional do Sono (National Sleep
Foundation) estabeleceu que o número de horas que devemos dormir por noite
seria de 14-17 horas para recém-nascidos, crianças em idade pé- escolar entre
10-13 horas, 9-11 horas em idade escolar, 8-10 horas em adolescentes, 7-9
horas para adultos entre os 26 e os 64 anos de idade, 7-8 horas para adultos
com idade igual ou superior a 65 anos [55]. Contudo uma duração de sono
inferior a 6 horas, mostra-se insuficiente segundo este estudo em qualquer um
dos casos [56].
Foi realizado um estudo que correlaciona o número de horas de sono
com a dieta. Indivíduos com défice de horas de sono tem uma maior tendência
a ingerir uma dieta mais rica em gorduras e baixa em proteínas, frutas e
vegetais. [57].
Outro estudo relaciona o baixo número de horas de sono diário com o
aumento de concentrações de ácidos gordos não esterificados (NEFA) no
sangue que por sua vez vai levar a um aumento da resistência à insulina,
acrescendo o risco de aparecimento da diabetes tipo 2 e doenças metabólicas
[58].
Um outro estudo associa tanto a privação como o excesso de horas de
sono a estados pro-inflamatórios levando a alteração da concentração no
organismo de moléculas de coagulação, moléculas de adesão celular, TNF-α,
IL-1, IL-6, IL-17, CRP e visfatina que estão relacionadas com o aumento do
risco de doenças cardiovasculares e doenças metabólicas [59].
A Associação Americana do Sono (American Sleep Association) refere
comportamentos e dicas valiosas do ponto de vista não farmacológico para a
prática de bons hábitos de sono [55].
38
Manter uma rotina de sono regular - deitar e levantar à mesma hora
todos os dias, de modo a habituar o nosso organismo a uma rotina de
descanso.
Evitar dormir sestas - quando dormimos sestas a meio do dia,
fragmentamos a duração do nosso sono, que pode ter implicações à noite na
hora de adormecer e manter o sono.
Não ficar acordado na cama por mais de 5 ou 10 minutos - se na
hora de ir dormir, o nosso estado de vigília está aumentado ou alguma coisa
nos preocupa devemos levantar-nos e fazer alguma coisa relaxante e em
seguida voltar para a cama.
Não ver televisão no quarto, nem mexer em aparelhos eletrónicos
até 20 minutos antes de deitar.
Ter em atenção a bebidas com cafeína - o efeito da cafeína prolongar-
se no nosso organismo por várias horas, pois é responsável pelo aumento da
vigília. Bebidas como coca-cola, café ou mesmo alguns chás devem ser
evitados para quem tem estes problemas.
Evitar outras substâncias que interfiram com o sono - o tabaco,
bebidas alcoólicas e alguns medicamentos estão associados a causar
perturbações no sono.
Praticar regularmente exercício físico - a prática de exercício físico de
uma forma regular é extremamente importante, pois promove um sono
contínuo principalmente se for praticado de manhã.
Ter um ambiente confortável e tranquilo no quarto - para uma boa
noite de sono a temperatura do quarto deve ser adequada, assim como um
ambiente escuro e um colchão confortável.
Técnicas de relaxamento antes de dormir - por vezes um banho
quente ou a prática de meditação antes de dormir ajudam a manter uma boa
higiene do sono.
39
3. Patologias caracterizadas por distúrbios do sono
Existem diversas patologias associadas a distúrbios do sono, como:
insónia, apneia do sono, narcolepsia, terrores noturnos, sonambulismo,
síndrome das pernas inquietas, entre muitas outras. Porém as três primeiras
são as que apresentam uma maior relevância [60].
Insónia - é um distúrbio do sono caracterizado pela dificuldade em
adormecer ou manter-se adormecido durante o tempo desejado. Pode ocorrer
de uma forma independente ou ter origem num grande número de causas.
Apneia do sono - existem vários tipos de apneia do sono, mas de uma
forma geral caracteriza-se pela interrupção da respiração durante o sono. Estas
interrupções designam-se por apneias que podem ter duração e frequência
variáveis. Isto acontece porque o tecido mole de trás da garganta entre a boca
e os pulmões colapsa por alguns momentos o que pode levar a falta de
oxigénio quer no cérebro, quer no organismo o que se traduz num problema
grave para a pessoa.
Narcolepsia - é uma perturbação neurológica caracterizada por uma
sonolência excessiva durante o dia e por frequentes "ataques" de sono, ou
seja, a pessoa pode adormecer em situações inusitadas: no meio de uma
conversa, numa aula, a conduzir, mesmo quando a pessoa tem um sono de
qualidade e põe em prática os bons hábitos de sono.
4. Benzodiazepinas - Mecanismo de ação
As benzodiazepinas atuam como depressores do Sistema Nervoso
Central (SNC). Apesar do mecanismo de ação das benzodiazepinas não estar
completamente definido, verificou-se que as benzodiazepinas influenciam o
processo de neurotransmissão mediado pelo ácido gama-aminobutírico
(GABA). Estes fármacos ligam-se a componentes moleculares do recetor da
isoforma GABAA - ionotrópico, constituído por cinco subunidades
transmembranares que envolvem o canal de ião cloro (Cl-). Acredita-se que o
local de ligação das benzodiazepinas se situe entre a subunidade α1 e a
subunidade ɣ2. Existe assim, um aumento de afinidade do GABA para o
40
recetor GABA A, que se verifica pelo aumento da permeabilidade do canal
iónico ao cloro, levando a uma hiperpolarização da membrana pós-sináptica e,
por conseguinte, a uma redução da excitabilidade [36].
4.1. Propriedades farmacológicas das Benzodiazepinas
As benzodiazepinas são fármacos amplamente prescritos em todo o
mundo devido às suas propriedades hipnóticas, sedativas e ansiolíticas. Existe
um número muito vasto de benzodiazepinas disponíveis no mercado.
Dependendo da sua duração de ação, umas podem considerar-se mais
eficazes como ansiolíticas e outras como sedativas e hipnóticas. Geralmente
as benzodiazepinas de curta-duração de ação tem propriedades mais
hipnóticas e sedativas, sendo geralmente indicadas para casos de insónia e
distúrbios do sono. As benzodiazepinas de duração de ação mais longa são
geralmente prescritas no tratamento da ansiedade. As benzodiazepinas
também apresentam propriedades anticonvulsivantes e mio-relaxantes.
Também ocorre um certo grau de amnésia anterógrada com todas as
benzodiazepinas usadas como hipnóticas. Algumas benzodiazepinas de
duração de ação muito curta, como o caso do Midazolam apresentam também
propriedades anestésicas, estando associadas a maiores níveis de
dependência [36].
4.2. Consumo de Benzodiazepinas
Como havia referido anteriormente, esta classe de fármacos é bastante
consumida em Portugal, com uma média de consumo bastante superior ao dos
outros países da União Europeia. As guidelines referem que a terapêutica com
este tipo de fármacos, dependendo da patologia, deve ser só de algumas
semanas, não mais do que duas ou quatro semanas e/ou tão curta quanto
possível [61].
O consumo de benzodiazepinas, particularmente o consumo a longo-
prazo condiciona a um maior número de riscos para a saúde do que benefícios.
O seu consumo de uma forma continuada está associado a interferências nos
41
processos cognitivos, diminuição da coordenação motora, diminuição da
concentração, diminuição da velocidade de reação e de processamento da
informação, assim como alterações na memória e aprendizagem [62].
Consumidores crónicos destes fármacos experimentam também sintomas de
agorafobia, perda de desejo sexual, fobia social, aumento da ansiedade e
depressão [63]. Os altos níveis de dependência e tolerância, assim como os
sintomas de abstinência que surgem com a retirada destes fármacos
constituem os maiores problemas da utilização crónica destes fármacos. Se por
um lado as benzodiazepinas de longa duração de ação estão contraindicadas
nos idosos devido ao acúmulo dos seus metabólitos no sangue, a um maior
risco de fraturas e acidentes provocados por uma maior sonolência ao longo do
dia; as benzodiazepinas de curta duração de ação estão associados a uma
maior dependência, a sintomas de abstinência, rebound da insónia e amnésia
anterógrada mais severos [64].
Estudos mais recentes demonstraram também que o uso crónico destes
fármacos está associado a um aumento do risco de aparecimento de demência
incluindo a doença de Alzheimer, particularmente nas que apresentam longa
duração de ação [65]. Outro estudo sugere que a exposição cumulativa por
mais de três meses pode aumentar o risco de demência [66].
4.3. Descontinuação das Benzodiazepinas
Para se fazer a descontinuação das benzodiazepinas é necessário muita
ponderação e cautela por parte do médico. Esta desabituação deve ser muito
bem equacionada, pois haverá patologias em que pela sua gravidade e ou
especificidade, a cessação de benzodiazepinas poderá não estar indicada.
Porém, nos casos em que os benefícios da retirada do fármaco forem
superiores aos malefícios, existem várias estratégias para a descontinuação
gradual das benzodiazepinas [67].
Em primeiro lugar será necessário avaliar o nível de dependência da
pessoa, que depende do tempo de consumo, da dose, da duração de ação e
da potência da benzodiazepina assim como, as características da pessoa em
questão [69].
42
A Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo publicou
um anexo I ao Boletim Terapêutico Nº 1 /2017 intitulado de “Utilização de
Benzodiazepinas: Um grave problema de saúde pública” que se destina a
auxiliar os médicos no tratamento de doentes que cessam o uso de
benzodiazepinas [67].
As recomendações para a descontinuação das benzodiazepinas de
modo a que os sintomas de abstinência sejam minimizados, passa por ir
substituindo a benzodiazepina atual pela sua dose equivalente de diazepam de
maneira a [67]:
Iniciar a conversão, substituindo uma dose da benzodiazepina atual para
a equivalente a 5 mg de diazepam de cada vez.
A dose da benzodiazepina atual será progressivamente reduzida até
zero, por substituição pelo equivalente de diazepam.
Quando o esquema conter apenas diazepam, iniciar a sua redução em 5
mg a cada 2 semanas, até atingir a dose equivalente de 30 mg de
diazepam.
A partir da dose equivalente de 30 mg de diazepam, efetuar reduções de
2.5 mg a cada 2 semanas.
Quando se atingir os 10 mg de diazepam pode considerar fazer só dose
noturna; esta opção passa a regra a partir da dose total diária de 5 mg
de diazepam.
Quando for atingida a dose de 2.5 mg, reduzir para metade durante 4
semanas e então parar.
Se houver sintomas de abstinência, alargar o prazo de redução de 2
para 4 semanas ou, eventualmente, períodos superiores se necessário,
de acordo com o grau de dependência, mas não aumentar a dose.
43
Tabela 2 - Conversão das benzodiazepinas para diazepam 5 mg [67]
Adicionalmente, o uso da carbamazepina no processo de
descontinuação das benzodiazepinas, revelou permitir uma melhor tolerância
aos sintomas de abstinência quando administrada uma dose de 300 a 400 mg
por dia [68].
O triazolam pode ser suspenso sem recurso à substituição pelo
diazepam, pois apresenta uma duração de ação tão curta (a sua eliminação
ocorre em cerca de 2 horas) que se considera que todos os dias é
descontinuado após a dose da noite anterior [67].
Também não há necessidade de conversão para diazepam se a
benzodiazepina for de longa duração de ação como por exemplo o
Clordiazepóxido. Visto que o diazepam também apresenta uma duração de
ação longa, não há necessidade de se proceder à conversão [67].
44
Tabela 3 - Descontinuação simples de lorazepam 2,5mg diários (considerou-se
que 2,5mg lorazepam é aproximadamente equivalente a 12,5mg diazepam)
[67]
Durante o processo de descontinuação, se surgirem sintomas de
abstinência, deve-se manter o doente na dose em que se encontra até que os
sintomas cessem, e não reverter para doses superiores, mesmo que a
sintomatologia seja mais acentuada. Deve-se também, ao longo de todo este
processo de descontinuação por em prática todos os comportamentos e dicas
valiosas dos bons hábitos de sono, referidas anteriormente, para que a
descontinuação seja feita com maior êxito [67].
45
5. Resultados
Na realização do inquérito sobre hábitos de sono foram inquiridos
cinquenta utentes da farmácia, dos quais quarenta e três do sexo feminino e
sete do sexo masculino. Destes cinquenta utentes, seis tinham menos de trinta
e cinco anos, onze tinham idades compreendidas entre trinta e cinco e
sessenta e cinco anos e trinta e três tinham idade superior a sessenta e cinco
anos.
Aproximadamente dois terços dos inquiridos afirmam ter dificuldade em
dormir. Destes, aproximadamente metade diz ter dificuldade em dormir várias
vezes e a outra metade algumas vezes.
Ao questionar os inquiridos sobre a sua opinião acerca do número de
horas que dormem, 62% consideram dormir o número de horas suficientes e
38% consideram que não dormem o suficiente.
Quando questionados os inquiridos de uma maneira mais concreta
acerca dos seus hábitos de sono, 40% afirma deitar-se e acordar à mesma
hora todos os dias, 28% afirma deitar-se e acordar à mesma hora três a cinco
dias por semana e 32% afirma fazê-lo raramente.
O facto de não dormir o número de horas suficientes interfere nas
funções diárias muitas vezes em aproximadamente um terço dos inquiridos,
algumas vezes em outra terça parte e poucas vezes em outro terço.
Quanto às técnicas utilizadas pelos inquiridos quando dormem mal, 34%
afirma tomar medicamentos, 12% afirma utilizar produtos naturais (chás,
bebidas alcoólicas, …), 24% afirma recorrer a técnicas de relaxamento (ler,
meditar, ouvir música, ...), no entanto metade dos inquiridos afirma ainda
utilizar outros métodos.
Dos 34% que afirmam tomar “medicamentos para dormir”, 59% afirma
tomar medicamentos diariamente, 6% uma a duas vezes por semana e 36%
uma vez por mês.
Desses mesmos 34% que afirmam tomar “medicamentos para dormir”,
35% afirma tomá-los com receita médica e 65% afirma tomá-los sem receita
médica.
46
Pode encontrar-se uma informação mais detalhada com recurso a
gráficos nos ANEXOS A.2.1. e A.2.2.
6. Discussão e principais conclusões
Depois de analisados todos os dados dos inquéritos, fiquei bastante
mais esclarecido das minhas suspeitas em relação a este tema. Os utentes da
FM, de um modo geral apresentavam dificuldades em dormir, pois dois terços
dos utentes o afirmaram. Também me chamou a atenção o número de utentes
que admitiu tomar "medicamentos para dormir" sujeitos a receita médica
diariamente, estando muitos deles associados a um longo prazo de tratamento
com estes fármacos, nomeadamente as BDZ's, pois em muitas destas
situações os riscos da sua toma são superiores aos benefícios. Constatei ainda
que muitos utentes não apresentam hábitos de sono regulares pois só 40%
afirma deitar-se e acordar à mesma hora diariamente.
Com a elaboração do folheto informativo pude aconselhar os utentes a
praticar os bons hábitos de sono de modo a praticarem uma boa higiene do
mesmo. Os utentes que se queixavam destes distúrbios receberam uma
explicação personalizada da minha parte acerca destes hábitos, assim como o
aconselhamento de MNSRM indicados para este fim que continham
substâncias ativas como: o extrato de raiz de Valeriana (Valeriana officinalis
L.), lúpulo (Humulus lupulus) e Passiflora (Passiflora incarnata). Estudos
comprovam evidência clínica destas substâncias no tratamento da insónia
primária e na ansiedade, aliado a vantagens de possuírem baixo potencial de
dependência e sintomas de abstinência [70].
A melatonina é uma hormona endógena segregada pela glândula pineal
que está envolvida na regulação do ciclo do sono e do ritmo circadiano. Com a
idade a secreção de melatonina vai diminuindo, o que pode levar a distúrbios
do sono. Ensaios clínicos demonstraram que a toma de melatonina exógena
ajuda a manter a qualidade e o número de horas de sono, pois atua nos
mesmos recetores e vias da melatonina endógena. A melatonina está indicada
para o tratamento da insónia primária em indivíduos com mais de 55 anos e
47
ainda a indivíduos que fazem terapêutica com Beta-bloqueadores, pois estes
fazem diminuir a produção endógena de melatonina [71].
Encontram-se também disponíveis anti-histamínicos H1 de primeira
geração com efeitos sedativos, como a doxilamina, igualmente de venda livre.
Nos utentes com histórico de consumo prolongado de benzodiazepinas
alertei para os seus riscos a longo prazo e nos interessados em proceder à
descontinuação das mesmas, aconselhei a falar com o médico. Também alertei
a equipa da farmácia para as estratégias de descontinuação das BZD's, que
expus em cima, pois é uma mais-valia para a equipa estar ciente disto, de
forma a estarem preparados para responder ao surgimento de qualquer dúvida
que possa surgir por parte de utentes inseridos nestes programas.
48
Conclusões finais
O estágio na FM foi crucial para a consolidação dos conhecimentos
adquiridos ao longo do meu curso académico e onde aprendi a exercer funções
essenciais que são uma mais-valia para exercer a profissão de farmacêutico.
Aprendi tudo o que concerne ao ambiente na farmácia comunitária, como lidar
e aconselhar devidamente os utentes da farmácia, o sentido de
responsabilidade e ética que incumbe, a importância do trabalho de equipa e
gestão da farmácia, lidando com todos os processos para o bom
funcionamento da farmácia que foram sendo descritos ao longo deste relatório.
Os temas que desenvolvi permitiram-me ter conhecimento da falta de
informação dos utentes acerca deles e a importância da proximidade entre o
farmacêutico e os utentes, de forma a evitar que se cometam erros e a
desmistificar ideias pré-concebidas, de forma a elucidá-los para um uso
racional dos medicamentos e a seguir as terapêuticas de uma forma segura.
49
Bibliografia
[1] INFARMED. Decreto de Lei nº 307/2007, de 31 de agosto. Acessível em:
www.infarmed.pt [acedido em: janeiro de 2018].
[2] Glintt.www.glintt.com/pt/o-que- fazemos/ofertas/SoftwareSolutions/Paginas/
Sifarma.aspx [acedido em: janeiro de 2018].
[3] Santos HJ, Cunha IN, Coelho PV, Cruz P, Botelho R, Faria G, Marques C,
Gomes A (2009). Boas Práticas de Farmácia para a farmácia comunitária
(BPF). 3ª Edição. Conselho Nacional da Qualidade, Ordem dos Farmacêuticos.
[4] INFARMED. Decreto de Lei nº 176/2006, de 30 de agosto. Acessível em:
www.infarmed.pt [acedido em: janeiro de 2018].
[5] INFARMED. Decreto de Lei nº 11/2012 de 8 de março, artigo 6. Acessível
em: http://www.infarmed.pt/ [acedido em: janeiro de 2018].
[6] INFARMED. Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de Maio. Acessível em:
www.infarmed.pt [acedido em: janeiro de 2018].
[7] INFARMED. Decreto de Lei n.º 106-A/2010, de 1 de outubro. Acessível em:
www.infarmed.pt [acedido em: janeiro de 2018].
[8] INFARMED. Decreto de Lei nº 176/2006, de 30 de agosto. Acessível em:
www.infarmed.pt [acedido em: janeiro de 2018].
[9] INFARMED. Decreto-Lei n.º 238/2007, de 19 de junho. Acessível em:
www.infarmed.pt [acedido em: janeiro de 2018].
[10] INFARMED. Decreto-Lei nº 128/2013, de 5 de setembro. Acessível em:
www.infarmed.pt [acedido em: janeiro de 2018].
[11] INFARMED. Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de agosto. Acessível em:
www.infarmed.pt [acedido em: janeiro de 2018].
[12] INFARMED. Decreto-Lei nº 769/2004, de 1 de julho. Acessível em:
www.infarmed.pt [acedido em: janeiro de 2018].
[13] Conselho Nacional da Qualidade da Ordem dos Farmacêuticos, Boas
Práticas Farmacêuticas para Farmácia Comunitária. 2009.
[14] INFARMED. Decreto-Lei nº 94/1995, de 9 de Maio. Acessível em:
www.infarmed.pt [acedido em: janeiro de 2018].
[15] INFARMED. Decreto-Lei nº 227/99, de 22 de junho. Acessível em:
www.infarmed.pt [acedido em: janeiro de 2018].
[16] INFARMED. Decreto-Lei nº 136/2003, de 28 de junho. Acessível em:
www.infarmed.pt [acedido em: janeiro de 2018].
[17] INFARMED. Decreto-Lei nº 296/2007, de 22 de agosto. Acessível em:
www.infarmed.pt [acedido em: janeiro de 2018].
50
[18] INFARMED. Decreto de Lei nº 115/2009, de 18 de maio. Acessível em:
www.infarmed.pt [acedido em: janeiro de 2018].
[19] INFARMED. Decreto de Lei nº 63/2012, de 15 de março. Acessível em:
www.infarmed.pt [acedido em: janeiro de 2018].
[20] INFARMED. Decreto-Lei nº 184/97, de 26 de julho. Acessível em:
www.infarmed.pt [acedido em: janeiro de 2018].
[21] INFARMED. Decreto-Lei nº 146/97, de 11 de Junho. Acessível em:
www.infarmed.pt [acedido em: janeiro de 2018].
[22] INFARMED. Acessível em: http://www.infarmed.pt/web/infarmed/entidades/
dispositivos-medicos [acedido em: janeiro de 2018].
[23] Serviço Nacional de Saúde. Acessível em:
http://www2.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/36C7F43D-C5E6-443D-88E4-
BD640B73D73D/0/11702347.pdf [acedido em: janeiro de 2018].
[24] INFARMED. Portaria n.º 364/2010, de 23 de Junho. Acessível em:
www.infarmed.pt [acedido em: janeiro de 2018].
[25] INFARMED. Decreto-Lei nº15/93, de 22 de janeiro: Acessível em:
www.infarmed.pt [acedido em: janeiro de 2018].
[26] INFARMED. Portaria nº 981/98 de 8 de junho. Acessível em:
www.infarmed.pt [acedido em: janeiro de 2018].
[27] Health Direct. Acessível em: https://www.healthdirect.gov.au/colds-and-flu-
types [acedido em: janeiro de 2018].
[28] Harvard Health Publishing. Acessível em: https://www.health.harvard.edu/
diseases-and-conditions/common-cold-viral-rhinitis [acedido em: janeiro de
2018].
[29] Baron, S. (1996). Medical Microbiology. Chapter 93. 4ª edição, EDITOR.
Estados Unidos da América.
[30] Makela, M. J.; Puhakka, T., (1998). Viruses and Bacteria in the Etiology of
the Common Cold. Journal of clinical microbiology, 36: 539-542.
[31] Cleveland Clinic. Acessível em:
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs
/diseasemanagement/infectious-disease/upper-respiratory-tract-infection/#bib9
[acedido em janeiro de 2018].
[32] Cotton, M.F., (2004). Management of upper respiratory tract infections in
children. S Afr Fam Pract (2004). 2008 ; 50(2): 6–12.
[33] WHO Model Prescribing Information: Drugs used in Bacterial Infections.
Acessível em: http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s5406e/s5406e.pdf
[acedido em: janeiro de 2018].
51
[34] Michael Allan, G.; Arroll, Bruce., (2014). Prevention and treatment of the
common cold: making sense of the evidence. CMAJ, 186(3): 190–199.
[35] Patrick, G.L., (2013). An introduction to Medicinal Chemestry. Fifht Edition,
Oxford. Reino Unido.
[36] Katzung, B.G., (2014). Farmacologia Básica e Clínica. 12ª Edição.
McGraw-Hill Education. Estados Unidos da América.
[37] CDC. Acessível em: https://www.cdc.gov/flu/about/viruses/types.htm
[acedido em: janeiro de 2018].
[38] MAYO CLINIC. Acessível em: https://www.mayoclinic.org/diseases-
conditions/flu/symptoms-causes/syc-20351719 [acedido em: janeiro de 2018].
[39] DGS. Acessível em: https://www.dgs.pt/delegado-de-saude-regional-do-
centro/conhecer-saude/gripe.aspx [acedido em: janeiro de 2018].
[40] DGS. Acessível em: https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/orientacoes-e-
circulares-informativas/orientacao-n-0182017-de-26092017.aspx [acedido em:
janeiro de 2018].
[41] CDC. Acessível em: https://www.cdc.gov/flu/about/qa/coldflu.htm [acedido
em: janeiro de 2018].
[42] Zhang G, Hu Y, Wang H, Zhang L, Bao Y, et al. (2012) High Incidence of
Multiple Viral Infections Identified in Upper Respiratory Tract Infected Children
under Three Years of Age in Shanghai, China. PLoS ONE 7(9): e44568.
doi:10.1371/journal.pone.0044568.
[43] Llor, C.; Cots, J. M. (2014). Effectiveness of two types of intervention on
antibiotic prescribing in respiratory tract infections in Primary Care in Spain.
Happy Audit Study. Elsevier España. 46(9):492-500.
[44] Nielsena, A. B. S.; Munck, A. (2015). Appropriateness of antibiotic
prescribing for upper respiratory tract infections in general practice: Comparison
between Denmark and Iceland. SCANDINAVIAN JOURNAL OF PRIMARY
HEALTH CARE, 2015 VOL. 33, NO. 4, 269–274.
[45] Gergova, R. T.; Petrova, G. (2016). Microbiological Features of Upper
Respiratory Tract Infections in Bulgarian Children for the Period 1998-2014.
Balkan Med J 2016;33:675-80.
[46] Imanpour, S.; Nwaiwu, O. (2017). Factors associated with antibiotic
prescriptions for the viral origin diseases in office-based practices, 2006–2012.
Journal of the Royal Society of Medicine Open, 8(8) 1–8.
[47] Wu, J.; Taylor, D. (2018). Relationship between antimicrobial-resistance
programs and antibiotic dispensing for upper respiratory tract infection: An
analysis of Australian data between 2004 and 2015. Journal of International
Medical Research, 0(0) 1–13.
52
[48] Fletcher-Lartey, S.; Yee, M. (2016). Why do general practitioners prescribe
antibiotics for upper respiratory tract infections to meet patient expectations: a
mixed methods study, 1-8.
[49] Raft, C. F.; Bjerrum, L. (2017). Delayed antibiotic prescription for upper
respiratory tract infections inchildren under primary care: Physicians’ views.
EUROPEAN JOURNAL OF GENERAL PRACTICE,VOL. 23, NO. 1, 191–196.
[50] Easton, G.; Saxena, S. (2010). Antibiotic prescribing for upper respiratory.
tract infections in children: how can we improve?. London Journal of Primary
Care 2010;3:37–41.
[51] Mohd Fozi, K.; Kamaliah M.N. (2013). The effect of profiling report on
antibiotic prescription for upper respiratory tract infection. Malaysian Family
Physician 2013;8(2): 26-31.
[52] Público - Maioria dos portugueses ainda acredita que antibióticos devem
ser usados em gripes e constipações. Acessível em:
https://www.publico.pt/2013/11/15/sociedade/noticia/maioria-dos-portugueses-
ainda-acredita-que-antibioticos-devem-ser-usados-em-gripes-e-constipacoes-
1612642 [acedido em: janeiro de 2018].
[53] Público - Portugueses dormem pouco, mal e nada fazem para o contrariar.
Acessível em:
https://www.publico.pt/2017/02/09/sociedade/noticia/portugueses-dormem-
pouco-mal-e-nada-fazem-para-o-contrariar-1761393 [acedido em: janeiro de
2018].
[54] O Observador - 1,9 milhões de portugueses compraram pelo menos uma
embalagem de calmantes em 2016. Acessível em:
http://observador.pt/2017/11/13/19-milhoes-de-portugueses-comprou-pelo-
menos-uma-embalagem-de-calmantes-em-2016/ [acedido em: fevereiro de
2018].
[55] American Sleep Association. Acessível em:
https://www.sleepassociation.org/about-sleep/sleep-hygiene-tips/ [acedido em:
fevereiro de 2018].
[56] Hirshkowitz M, Whiton K, Albert SM, Alessi C, Bruni O, DonCarlos L,
Hazen N, Herman J, Katz ES, Kheirandish-Gozal L, et al. National Sleep
Foundation’s sleep time duration recommendations: methodology and results
summary. Sleep Health 2015;1:40–3.
[57] Dashti, H.; Scheer F. (2015). Short Sleep Duration and Dietary Intake:
Epidemiologic Evidence, Mechanisms, and Health Implications. American
Society for Nutrition, 6:648-59.
[58] Broussard, J. L.; Chapotot, F. (2015). Sleep restriction increases free fatty
acids in healthy men. Diabetologia, 58(4): 791–798.
53
[59] Grandne, M. A.; Sands-Lincoln, M. R. (2013). Sleep duration,
cardiovascular disease, and proinflammatory biomarkers. Nature and Science
of Sleep 2013:5 93–107.
[60] American Sleep Association. Acessível em:
https://www.sleepassociation.org/sleep-disorders-n/ [acedido em: fevereiro de
2018].
[61] American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert P (2012)
American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate
medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 60:616–631.
[62] Barker MJ. Cognitive Effects of Long-Term Benzodiazepine Use, A Meta-
Analysis. School of Psychological Science, Original Research Article,
University, Bundoora, Victoria, Australia. CNS Drugs 2004; 18 (1): 37-48.
[63] Spiegel D, Bruce T. Benzodiazepines and Exposure-Based Cognitive
Behavior Therapies for Panic Disorder: Conclusions from Combined Treatment
Trials. Am J Psychiatry 1997; 154: 773-781.
[64] Nelson J, Chouinard G. Guidelines for the clinical use of benzodiazepines.
Pharmacokinetics, dependency, rebound, and withdrawal. Can J Clin
Pharmacol. 1999; 6(2): 69-83.
[65] Salzman, C.;Shader, R. I. (2015). Benzodiazepine Use and Risk for
Alzheimer Disease. Journal of Clinical Psychopharmacology. 35(1):1–3.
[66] Billioti de Gage S, Moride Y, Ducruet T, Kurth T, Verdoux H, Tournier M,
Pariente A, Bégaud B (2014) Benzodiazepineuse and risk of Alzheimer’s
disease: case-control study. BMJ 9;349:g5205.
[67] Administração de saúde de Lisboa e Vale do Tejo. Acessível em:
http://www.arslvt.minsaude.pt/uploads/document/file/3021/Anexo_I_Set17__Est
rat_gias_para_a_descontinuacao_de_benzodiazepinas.pdf [acedido em:
fevereiro de 2018].
[68] Virani AS, Bezchlibnyk-Butler K. Clinical Handbook of Psychotropic Drugs.
18th Edition. 2009. Hogrefe & Huber Publishers. pp 162.
[69] Louvet, S.; Ischayek, M. (2015). The Current Role of Long-Term
Benzodiazepines for the Treatment of Generalized Anxiety. Osteopathic Family
Physician (2015)1, 19-25.
[70] Savage, K.; Firth, J. (2017). GABA-modulating phytomedicines for anxiety:
A systematic review of preclinical and clinical evidence. Phytotherapy
Research. 2018;32:3–18.
[71] Zizhen Xie, Fei Chen, William A. Li, Xiaokun Geng, Changhong Li, Xiaomei
Meng, Yan Feng, Wei Liu & Fengchun Yu (2017) A review of sleep disorders
and melatonin, Neurological Research, 39:6, 559-565.
54
Anexos
A.1. Localização exterior e interior da farmácia
Fig. 1 – Porta principal Fig. 2 – Porta secundária
Fig. 3 – Área de atendimento ao público Fig. 4 – Área de apoio ao atendimento
55
Fig. 5 – Laboratório Fig. 6 – Zona de receção de encomendas
Fig. 7 – Gabinete de atendimento personalizado Fig. 8 – Gabinete de direção técnica
Fig. 9 – Área de armazenamento Fig. 10 – Biblioteca
56
A.2. Uso racional dos antibióticos
A.2.1. Inquérito: Uso racional dos antibióticos
57
22%
78%
Sexo
Masculino Feminino
12%
66%
22%
Idade
<35 anos 35-65 anos >65 anos
A.2.2. Resultados do inquérito: Uso racional de antibióticos
O uso de antibióticos é eficaz no tratamento de:
78%
12%
10%
Infeções bacterianas
Sim Não Não sei
50%
32%
18%
Infeções víricas/viroses
Sim Não Não sei
28%
58%
14%
Infeções fúngicas
Sim Não Não sei
56% 36%
8%
Gripes e constipações
Sim Não Não sei
58
6%
20% 24%
50%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Várias vezes Algumas vezes Poucas vezes Nunca
Já tomou antibióticos sem acompanhamento médico?
24%
32%
44%
Já tomou antibióticos para tratar uma gripe/constipação?
Várias vezes Algumas vezes Nunca
84%
16%
Na toma de antibióticos segue as recomendações dadas pelo
médico ou farmacéutico?
Sempre Nem sempre
68%
32%
Quando toma um antibiótico, toma-o:
Até ao fim da caixa Até sentir-se melhor
26%
16%
10%
48%
A expressão "resistência a antibióticos" diz-lhe alguma coisa?
Não, nunca ouvi falar
Sim, mas nem sei do que se trata
Sim, sei do que se trata, mas não me preocupa
Sim, sei do que se trata e evito tomar antibióticos
59
A.2.3. Folheto informativo: Uso racional de antibióticos
60
A.3. Hábitos de sono
A.3.1. Inquérito: Hábitos de sono
61
A.3.2. Resultados do inquérito: Hábitos de sono
14%
86%
Sexo
Masculino Feminino
12%
66%
22%
Idade
<35 anos 35-65 anos >65 anos
32%
32%
36%
Tem dificuldade em dormir?
Várias vezes Algumas vezes Nunca
62%
38%
Acha que dorme o número de horas suficiente?
Sim Não
40%
28%
32%
Costuma deitar-se e acordar à mesma hora?
Todos os dias
3-5 dias por semana
Raramente
34%
34%
32%
Quando não dorme o suficiente, isso interfere nas suas funções diárias (humor, concentração, memória)?
Muitas vezes Algumas vezes Poucas vezes
62
34%
12%
24%
48%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Medicamentos Produtos naturais (chás, bebidas alcoólicas, …)
Técnicas de relaxamento (ler,
meditar, ouvir música, …)
Outros
Quando dorme mal, recorre a:
20%
2%
12%
66%
Costuma tomar "medicamentos para dormir"?
Diariamente 1-3 vezes por semana
1 vez por mês Nunca
22%
12%
66%
Toma "medicamentos para dormir" sujeitos a receita médica
sem receita médica?
Sim Não Não tomo
63
A.3.3. Folheto informativo: Hábitos de sono
64
Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
Gonçalo Valongueiro Esteves
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
ii
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Training Report in Hospital Pharmacy
Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
September 2017 – November 2017
Gonçalo Valongueiro Esteves (201107206)
Mentor: Dr. Norbert Marxer
____________________________________
March 2018
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
iii
Declaração de Integridade
Eu, Gonçalo Valongueiro Esteves abaixo assinado, nº 201106207, aluno do
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da
Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na
elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em
plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de
um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as
frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram
referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a
citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de
__________________ de ______
Assinatura: ______________________________________
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
iv
Acknowledgements
The internship opportunity I had with Klinikum Ludwigshafen am Rhein was a great chance for learning and professional development. Therefore, I consider myself as a very lucky individual as I was provided with an opportunity to be a part of it. I am also grateful for having a chance to meet so many wonderful people and professionals who led me through this training period.
Bearing in mind previous I am using this opportunity to express my deepest gratitude and special thanks to Dr. Norbert Marxer who gave me this opportunity to know another environment, contact to another language and to always made me feel comfortable and as part of his team.
I also wanted to thank all the other team members for all the patience they had with me in explaining everything.
I perceive as this opportunity as a big milestone in my career development. I will strive to use gained skills and knowledge in the best possible way, and I will continue to work on their improvement, in order to attain desired career objectives.
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
v
Abstract
The report presented here depicts the 3-month ERASMUS + training I
held at the Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein hospital pharmacy in
Germany. I have worked an average of 8 hours a day from 8:00 to 16:00,
preferring 40 hours a week. I will present all the work I have developed, the
experiences I have acquired and the many departments I have been through.
This report is divided into two parts and in the first part is described the
departments of the pharmacy where I worked and spent my time during my
training, the description of what I learned in each of them, human resources and
an explanation about of what kind of employers a German hospital pharmacy
may have. Secondly I present the work that I developed outside the hospital
pharmacy that was the visits in some wards of the hospital.
This training report, reports on my personal and professional
development as a trainee pharmacist in the pharmacy of a Central German
Hospital.
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
vi
Index
Introduction........................................................................................................1
1. Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein...............................................2
1.1. Location and clinics............................................................................2
2. Hospital Pharmacy.........................................................................................3
2.1. Human Resources..............................................................................3
2.1.1. Hospital Pharmacists............................................................4
2.1.2. PTA's....................................................................................5
2.1.3. PKA's....................................................................................5
2.2. Arzneimittelliste and pharmacy informatics system............................6
3. Developed activities inside the pharmacy...................................................7
3.1. Lab.....................................................................................................7
3.1.1. Sterillabor - Compounding of sterile medicines....................7
3.1.2. Labor - Compounding of non-sterile medicines....................8
3.2. Dispensary Department....................................................................10
3.2.1. Distribution system to the wards.........................................10
3.2.2. Stock replacement..............................................................11
3.3. Pharmacist Department....................................................................12
3.3.1. Btm-Raum...........................................................................12
3.4. Cytostatic Department......................................................................13
4. Developed Activities outside the pharmacy..............................................14
4.1 Visit to the wards...............................................................................14
5. Conclusion...................................................................................................15
6. References....................................................................................................16
7. Attachments.................................................................................................17
1
Introduction
In Germany there are three types of hospitals: public, religious and
private. There are also university hospitals that are research centers too. My
training took place in a central public hospital with almost all clinics as well as
institutes that complement the range of services offered by the hospital which
includes the pharmacy that it is defined as the health care service responsible
for choosing, compounding, storing and dispensing medicines and medical
devices in a hospital environment, providing patients with medicines, daily
supplies to the wards, and control of drug stocks at the wards. In addition, the
pharmacy supplies the hospital with home-production medicines.
To ensure that its role and mission are well performed and accomplished,
a hospital pharmacist should have the essential and needed training. Therefore,
it is very important for pharmacy students to have a good training in Hospital
Pharmacy. It allows them to start connecting with this branch and wide their
knowledge on the role and tasks of a pharmacist. After the proper years of
studies, pharmacy students may put into practice the acquired theoretical
knowledge. At the same time, they will obtain new competences and knowledge
that will help them become a qualified health professional. Therefore, I decided
to embrace the opportunity to perform my Training in Hospital Pharmacy in this
hospital. During three months, I had the opportunity to observe and perform
several tasks in each department of the hospital pharmacy. Connecting with a
different reality of hospital pharmacy and health system was without a doubt an
incredible experience. This report describes and acknowledges this experience
and all the competences that I acquired during the training.
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
2
1. Klinikum der Stadt Ludwigshafen
1.1. Location and clinics
Ludwigshafen am Rhein is a city in Rhineland-Palatinate, Germany, on
the Rhine river. Known primarily as an industrial city, Ludwigshafen is the home
of chemical giant BASF, as well as other companies. It is also the birthplace of
the former German chancellor Helmut Kohl who served as chancellor from 1982
to 1998.
The Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein is a maximum care
hospital . It has 16 clinics and 5 institutes of almost all medical specialties. The
clinics operate numerous special outpatient clinics . There are a number
of competence centers for this purpose. Two nursing homes are also part of the
hospital. In May 2009, Klinikum Ludwigshafen became the first municipal
hospital in Germany to be certified according to the latest KTQversion.
The Klinikum Ludwigshafen operates 16 clinics:
Eye clinic
Surgical Clinic A
Surgical Clinic B - Vascular surgery
Maternity Unit
Ear, nose and throat clinic
Gynecology Clinic
Dermatology Clinic
Anesthesiology and Surgical Intensive Care Clinic
Oral and Maxillofacial Plastic Surgery
Cardiac Surgery Clinic
Radiotherapy Clinic
Medical Clinic A - Rheumatology, Nephrology
Medical Clinic B
Medical Clinic C - Gastroenterology
Neurology Clinic
Urology Clinic
The following 5 institutes complement the range of services offered by
the hospital. They support the clinics with diagnostics and service provision.
Institute for Laboratory Medicine
Pathology Institute
Institute for Physical and Rehabilitation Medicine
Diagnostic and Interventional Radiology
Pharmacy
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
3
2. Hospital Pharmacy
2.1. Human Resources
There are approximately 25 employees working every week in the
hospital to ensure the quality of the service provided to the hospital and its
patients. This team works under the leadership of Dr. Norbert Marxer, Chief
pharmacist of the pharmacy, and is composed by several pharmacists,
pharmaceutical technical assistants (PTAs), pharmaceutical-commercial
assistants (PKA's) and other qualified workers. These last two categories PTA
and PKA do not exist in Portugal, so below I am going to explain in more detail
what their work consists. Each person has the necessary knowledge and
training to correctly perform its specific tasks. This characteristics coupled with
the constant update of knowledge of the pharmacy team highly contributes to its
multidisciplinary and success. Also, the good and healthy environment provided
in the pharmacy encourages teamwork, which is truly necessary to accomplish
all tasks. All of the pharmacy employees are well informed about the necessary
procedures to ensure the correct handling of medicines and patient’s safety.
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
4
2.1.1. Hospital Pharmacists
Hospital pharmacists are responsible for validating and dispensation of
psychotropic/narcotic drugs and cytostatics. They carry out internal controls,
prepare orders for the pharmacy, and approve medicines produced internally at
the pharmacy, as well as their quality control and quality assurance. They are
also responsible for the management of clinical trials.
At the same time, they are in constant contact with medical and nursing
staff, making themselves available to clarify any questions that arise about the
medication or to facilitate the sending of extra medication to the normal
distribution.
In Germany there is, however, the ADKA - The German Society of Hospital
Pharmacist, whose main objectives are the maintenance and development of
hospital pharmacy at a high scientific and practical level and to promote the
professional interests of hospital pharmacists. These objectives are set out in
ADKA paper targets. In order to achieve the technical objectives, committees
and project groups of ADKA dedicated to doing next scientific projects,
especially the development of guidelines in the area of hospital pharmacy care.
Hospital pharmacies can negotiate better prices directly with the pharmaceutical
industries. Community pharmacies cannot negotiate directly with the
pharmaceutical industries, only with wholesalers. This makes hospital
pharmacies have access to cheaper medicines than the community pharmacies
because they do not need any intermediate (wholesalers) to do business.
ADKA represents over 2,060 hospital pharmacists working in almost 400
hospital pharmacies across Germany.
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
5
2.1.2. PTA's
PTA is a health care provider who performs pharmacy-related functions,
generally working under the direct supervision of a pharmacist. Pharmacy
technicians work in a variety of locations (usually in community, retail,
and hospital pharmacies). In the hospital pharmacy, they do not have direct
contact with the customers/patients but in community pharmacies they do.
They are responsible for the compounding of the medicines, such as
sterile medicines in Sterillabor as well as syrups, ointments, creams and eye
drops. They also play a key role in the production of cytostatics. They are
responsible, with help of the pharmacist, for supervising their production as well
as maintaining an environment in the lab always clean and free of
microorganisms. They are also responsible for ensuring that the entire
production process is carried out successfully by performing verification tests
such as pH measurements, chemical solvent testing, thin-layer
chromatography, and melting point measurements. When a new compound
arrives at the pharmacy they are responsible for checking their identity by
resorting to various tests as well as cross-markers of melting point. They are
also responsible for keeping the labs clean and organized and also keeping all
the equipment used calibrated.
2.1.3. PKA's
The PKA is the professional title for a commercial-oriented training
occupation in the pharmacy.
PKA's take care of billing for services, update stocks at the pharmacy,
and handle all billing for orders. They are also responsible for inventory of drug
stocks, execute the orders, checking the goods receipt, storage, pricing and
sorting of goods, bottling and packaging of medicines and dealing with
commercial work. Usually at the hospital pharmacy they are in the office,
dispensary department and in the delivery of the orders. They play a vital role in
the pharmacy because they ensure a good stock maintenance, making sure
there is never a failure in the distribution of the medication to the wards.
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
6
2.2. Arzneimittelliste and pharmacy informatics system
The Arzneimittelliste is a small book that the pharmacy updates every
year. This book is divided into 4 parts. It can be available on physical or digital
support. The first day I started the training it was immediately given to me a
copy for consultation and any doubts that might arise. It contains all the
telephone numbers of the departments as well as the schedule of the
pharmacy. It also contains all the medicines available in the pharmacy, the
dosages available and the prices distributed by the different categories of
medicines and alphabetical order. It provides information about the
conservation of medicines as well as the dosage forms available (syrup, tablets,
ampoules, etc.). It provides the expiration dates of the medicines that when
opened can only be used for a few months or days. It also contains information
about a form related to a project organized by the pharmacy regarding the use
of the antibiotic Linezolid. As it is known, Linezolid is a super antibiotic effective
against all clinically important Gram-positive bacteria, but unfortunately it is the
last resort of treatment. Its use must be very considered. Resistance to
antibiotics is a growing problem in the world, so measures need to be taken. A
few years ago the pharmacy acknowledged that this antibiotic was used too
much, so an exclusive form was made to prescribe this antibiotic and thus to
regulate its better use.
All hospital pharmacies in Germany must have this book available for use
by the pharmacy team. It's imperative!
The informatics system existent in the pharmacy is also constantly used,
mainly by pharmacists. They need to know what medications are currently
available at the pharmacy. So this system is more accurate and used.
Pharmacists can find out what medications are available on the stock at that
moment, as well as more information about medications such as side effects,
contraindications, price and available dosage forms. Also it has information
about tablets, in case you can or cannot take 1/2,1/3 or 1/4 of the tablet to
regulate the dose to the patient. This is very important because in some cases
the tablets cannot be split to regulate doses and administered to patients.
Pharmacists have a lot of responsibility in regulating these situations. For some
patients when they are admitted to the hospital, the pharmacy is obliged to
provide the medicines that the patient takes at home or in a chronic way, so
pharmacists are very careful to provide the same medicines and the same
dosages. Sometimes the pharmacy does not have all medicines available in the
market of the same drug class therefore the informatics system also has
conversion tables of medicines of the same drug class and respective dosages.
For example, in the case of ACE inhibitors for the treatment of hypertension, the
pharmacy only has some available, so with the table we can replace the
medication without any problem just consult the table and adjust the dosage.
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
7
3. Developed Activities inside the pharmacy
3.1. Lab
In the pharmacy there are two labs for the compounding of medicines:
one for the compounding of sterilized medicines such as injections and eye
drops and the other for non-sterilized ones, such as syrups, creams, ointments
and solutions, etc.
3.1.1 Sterillabor - Compounding of sterile medicines
The medicines compounded in this lab are:
Adrenaline 1:10 and Adrenaline 1:100;
Noradrenaline 1:10 and Noradrenaline 1:100;
Sufentanil + Ropivacaine;
Morphine - infusion;
Piritramide - infusion;
Hydromorphone - infusion.
This type of compounding is very controlled and regulated, both in terms
of space and method of work, and in the staff who work here who are in most
cases PTA's. Everything must be absolutely sterile, and with as less particles as
possible in the laminar flow chamber where these medicines are made to avoid
contamination.
In order to certify that, the hygiene measures are taken and the
medicines produced by the pharmacy are safe, a periodic monitoring is carried
out in the lab. The following parameters are then monitored: counting the
number of particles / m³ inside and outside the laminar flow chamber; colony
count in the air (agar sedimentation test); surface control (agar plates in contact
with parts of the surface).
All operators in the lab must wear special sterile clothing such as mask
on the face, lab coat, cap and a pair of gloves. The lab has two antechamber
rooms where people can dress for being able to go to the chamber sterile room.
In each compounding, control tests are integrated into the guarantee system of
quality. In the specific case of Adrenaline and Noradrenaline, at the end of the
preparation these medicines are stored in syringes. When all syringes are
properly sealed, they are then labeled as well as stored in properly labeled bags
to be sent to the wards. Then a sample of each batch is sent to a specialized
lab in the hospital that will perform the necessary microbiological tests, which
takes about 2 weeks.
If everything has been within the recommended values, the medicines
can be released to the wards.
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
8
A sample of each batch should be stored in the pharmacy for a minimum
of 6 months and some tests such as pH and chemical solvents were carried out.
The pH of these medicines must be less than 5.5 and in the presence of glacial
acetic acid and sodium nitrite the resulting color it will have to be red /orange for
Adrenalin 1: 10, light orange for Adrenaline 1:100, yellow for Noradrenaline
1:10 and light yellow for Noradrenaline 1:100. Visual tests are also performed
for the detection of particles.
I had the opportunity to work and learn in all areas that involves the
production and testing of the sterile medicines.
3.1.2. Labor - Compounding of non-sterile medicines
This lab is where non-sterile drugs are produced. Syrups, ointments,
creams, chemical solvents in many concentrations are produced here.
This laboratory includes: hygiene in the production, hygiene monitoring,
tests on active substances used in hospital pharmacy production and the
stability tests for the medicaments prepared here.
The lab is divided into two compartments, one where there is a fume
hood, pH meter, thin layer chromatography material, UV lamp and many
chemical solvents. Quality in production must begin with active substances, so
when the pharmacy receives an active substance it must be tested. For these
tests of authenticity and purity of the substance pH, refractive index and other
chemical solvent tests are carried out. Thin layer chromatography and melting
point measurement are also frequently used.
In the second compartment is where the medicines are produced. The
lab is well equipped with several analytical and semi-analytical balances, as
well as all the necessary equipment for the production of syrups, solutions,
creams, ointments, tinctures, suspensions, pastes and mouthwash gels.
Some formulations produced here are:
Benzydamine-Lidocaine mouthwash gel;
Betamethasone 0,1% cream;
PUVA cream;
Dithranol (cignolin) (1/2%; 1/4%; 1/8%) Salicyl vaseline;
Hydrocortisone 1% cream;
SOD Paste;
Erythromycin cream 1%;
Messerklinger ointment;
Naloxon syrup 0,5 mg/ml;
Opium-tincture 20g;
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
9
Hydrochloric acid, Nitric acid in many concentrations;
Lactose Monohydrate;
Vancomycin syrup;
Ethanol 96%; 90%; 70%;
Triamcinolone acetonide 0,1% cream;
Lidocaine solution with dexpanthenol.
Before producing any medicine, it is always necessary to put on gloves,
lab coat and disinfect the whole material and the workbench with 2-propanol.
Only after this procedure, we begin to produce the medicaments mentioned
above. After their production they are stored in the proper containers, such as
tubes, bottles, etc.
A small amount of each product (retain sample), goes for analysis and is
then stored on the lab shelf.
The medicines are then labeled and stored in appropriate places. The
protocol is completed and attached to the produced medicines. When the
pharmacist checks everything and signs the protocol also, it is ready to be sent
to the wards.
I had the opportunity to participate in the production, labeling and
packaging of all medicines, as well as to do some authenticity tests of active
substances and other medicines produced in the lab.
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
10
3.2. Dispensary department
This department ensures the efficient and correct supply of medicines to
the wards, thus being responsible for the selection and procurement of
medicines.
PKAs work more frequently here. The department consists of 3 very
large shelves. In the first shelf are mainly the ampoules, in the second shelf the
tablets and in the third, creams, ointments, tests and suppositories among other
medicaments. There is also a corridor where the refrigerators are. Here are
insulin's and other medicines that need refrigeration. Also in the main hall of the
pharmacy there are many medicines on the shelves that are part of the
dispensary department, namely antibiotics, anesthetics and medicines prepared
at the pharmacy. There is also a room where all the disinfectants are stored.
3.2.1. Distribution system to the wards
Every Monday, Wednesday and Friday, the wards send to the informatics
system of the pharmacy the stock medicines they need. This information
automatically goes to the small scanning machines and it is, at this moment, the
staff of this department begins to scan the medicines that are distributed in a
suitable boxes through the batch flow system. Medications that require
refrigeration must be labeled with a special label to identify that this kind of
medicines need refrigeration. When the round is finished, the boxes are closed
and sent to the wards.
In this department the validation by pharmacists is absent. In Germany
pharmacists do not have access to the clinical process of the patient and the
therapeutic regimen that corresponds to them in this department.
All types of drugs including disinfectants and anesthetics (except
cytostatics and opioid /narcotic analgesics) are sent to the wards in this
distribution system process.
I worked several days of the week, during my training, in this distribution
system and acquired almost all the knowledge needed to master this area of the
pharmacy.
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
11
3.2.2. Stock replacement
Whenever any order for medicines arrives at the pharmacy, it must go
through a delivery process. This process is performed in the pharmacy
basement. Here all orders are opened and their contents checked. After this
verification process and if everything is in order, the medicines are sent to the
dispensary department to be packaged in an orderly and organized manner on
the shelves.
Medications are distributed on 3 shelves in alphabetical order and
dosage form. Medicines requiring refrigeration should first be placed in a
refrigerator and subsequently in refrigerators as needed. Sometimes there is
not enough space to put all the medicines on the shelves and sometimes we
have to place them in other areas of the pharmacy so the pharmacy had
created a very meticulous system of to make everything organized. It consists
of placing a small yellow point in the place where a medication is inserted with
information where we can find the remaining units that did not fit in there.
When we notice that certain medications are ending, just write the name
in a notebook that is in this department and someone from the office (PKA) will
make a new order and everything works in balance and harmony so that
patients are never missing any medication.
I had the opportunity to check and know in detail how this department
works by helping and interacting with the staff in charge of this department.
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
12
3.3. Pharmacist department
3.3.1. Btm-Raum
Psychotropic and narcotics drugs are highly controlled drugs and must
obey with their own legislation, which is the "Gesetz über den Verkehr mit
Betäubungsmitteln" in Germany.
It is in this room that these drugs/medicines are stored. Only the
pharmacists have access to this room and only they have a card and a code
that gives them access to this room.
Prescription of these drugs is performed separately from other
medication groups. A separate form shall be drawn up stating the name of the
drug product, the quantity by number and number of the service and the doctor
responsible for the application and its signature. The form is composed of two
sheets: the first is filed at the pharmacy for a period of 3 years, for legal
reasons, and the second is used at the pharmacy for billing for the service.
There is also a control manual which includes all the psychotropic and narcotic
drugs in the hospital pharmacy, and whenever there is a dispensation, it is
necessary to register the ward for which the medication is intended, the
prescribing physician, the quantity which is dispensed and the quantity
remaining in stock.
Every month a responsible pharmacist checks the quantities in stock with
the records in this manual because these values cannot be wrong.
It is not necessary to send these records to any responsible entity. The
records must be kept in the pharmacy for 3 years and can be inspected when
the responsible entity desires.
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
13
3.4. Cytostatic department
This department is responsible for the preparation of cytostatic drugs.
This department consists of three compartments: a normal office, an
antechamber and the sterile chamber. The antechamber and the sterile
chamber resemble the ones from the sterile department, already mentioned in
this report. The big difference lies in the pressure of the sterile room. In this
case, the antechamber room has a negative pressure when compared with the
sterile chamber room. This avoids flow of hazardous substances from the sterile
room to the outside environment and consequent contamination of employees
and patients.
Due to the several dangers associated with handling of hazardous
substances, all of the employees should be well informed of the safety protocols
and preparation procedures. Also, pregnant and breastfeeding women cannot
prepare this kind of drugs.
First of all the prescription for a patient always comes via fax. A
pharmacist controls the dosage, which is often calculated for cytostatics with the
body surface of the patient. The plausibility check is also carried out by a
pharmacist. Meanwhile, in practice, the blood levels of the patient are
controlled. Only, if this is everything right, the pharmacist gives the order for the
production. The PTA then makes the solution as directed. In addition to the
producing PTA sits in the Sterile chamber in this department always another
PTA, who supports the PTA who is producing the cytostatics and controls every
steps. When the preparation is done, it is passed through a lock to the
pharmacist that checks if the preparation is according to the protocol, the
dosage, checks if the infusion set is correct and everything is really tightly
sealed. Finally packs the preparation in a special bag with all the warnings and
puts in another lock to the nurse take to the respective patients.
During my training, I had the opportunity to observe the preparation of
some of these drugs and offer assistance in the preparation.
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
14
4. Developed activities outside pharmacy
4.1. Visit to the wards
In the course of my training I also had the opportunity to accompany and
help the PTA's several times during their visit to the wards. The PTA's have the
task, a few times a year, to visit the wards: to check the expiration dates of the
medicines, check the stocks of the medicines, check if the medicines are
conserved in the proper way, check everything is normal between the pharmacy
and the ward and if the drugs are being delivered on time. They also speak with
the ward manager in order to improve the service between pharmacy and the
ward.
All medications that are expired or need to be collected, PTA's have this
task of taking them from the wards.
During the validation process, the PTA fills a specific validation sheet
indicating if the wards comply with all the parameters or not. This sheet will then
be sent to a pharmacist of the pharmacy and filed in a specific dossier.
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
15
5. Conclusion
My training in the hospital pharmacy allowed me to understand the
pivotal work that the pharmacist has in the hospital environment.
I had the opportunity to put into practice the technical and scientific
knowledge acquired throughout my academic career, contacting with new
challenges and experiencing many situations in which the pharmacist can
intervene. I believe this time I spent here was extremely enriching personally
and professionally.
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
16
6. References
[1] Klinikum Ludwigshafen. Retrieved November 4, 2017, from:
https://www.klilu.de/content/index_ger.html
[2] PTA- Der Beruf. Retrieved November 6, 2017, from:
https://www.ptaheute.de/beratung-service/pta-der-beruf/arbeitsbereiche/pta-
zytostatika/
[3] ADKA: The German Society of Hospital Pharmacists. Retrieved November 7, from: https://www.adka.de/
[4] BV pta: Retrieved November 8, from: https://www.bvpta.de/bvpta/berufsbild/krankenhaus/
[5] ADEXA Die Apothekengewerkschaft. Retrieved November 6, 2017, from: https://www.adexa-online.de/
[6] Ausbildung zur Pharmazeutisch-Technische Assistentin. Retried November 8, 2017, from: https://www.ulmato.de/ausbildung/pta-pharmazeutisch-technischer-assistent/
[7] Praktikumsbericht. Retried November 9, 2017, from: https://e-hausaufgaben.de/Hausaufgaben/D1984-Praktikum-Praktikumsbericht-Muster.php
[8] BERICHT ÜBER MEINE ZEIT ALS PHARMAZEUTIN IM PRAKTIKUM IN DER MEDICON APOTHEKE. Retried November 10, 2017, from: http://www.medicon-apotheke.de/fileadmin/12_PDF/medicon-praktikumsbericht-alter.pdf
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
17
9. Attachments
Figure 1 - Lab Figure 2 - Dispensary department
Figure 3 - Pharmacist department Figure 4 - Cytostatic department
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
18
Figure 5 - Sterillabor
Training Report in Hospital Pharmacy - Klinikum der Stadt Ludwigshafen am Rhein
19