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Relatório de Actividade Profissional

Mestrado em Anál ises Cl ínicas, 2007/2009 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Orientador do Mestrado: Professor Doutor Franckl im Marques Or ientador do Estágio Prof iss ional : Doutora Graça Salcedo Real izado por : Sónia Mar ia Fre i tas Socorro da Costa

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Agradecimentos Gos ta r i a de ag radece r em pa r t i cu l a r à Dou to ra Graça Sa l cedo po r pe rm i t i r que f aça pa r te de uma Equ ipa de P ro f i s s i ona i s como a que ex i s te no Labo ra tó r i o C l í n i co - Endoc lab . Ao l ongo dos anos , com es ta equ ipa eu ap rend i , c resc i e evo lu i . Também que ro ag radece r com ca r i nho a t odas as m inhas co l egas , espec ia lmen te do Grupo Técn i co , que me recebe ram e ens ina ram mu i t o do que se i ho j e . Espe ro pode r con t r i bu i r a i nda ma i s com aqu i l o que de novo ap rend i . Po r ú l t imo , mas não menos impo r tan te , que r i a ag radece r a opo r tun i dade que a Facu ldade de Fa rmác ia da Un i ve r s i dade do Po r to me deu em pa t i c i pa r nes te cu rso de Mes t rado em Aná l i ses C l í n i cas , nomeadamen te ao P ro fesso r F ranck im , e a t odo o g rupo de docen tes e conv idados que pa r t i l ha ram connosco os seus conhec imen tos e t r aba lhos . Bem como aos meus co l egas de cu rso , cu j a expe r i ênc i a p ro f i s s i ona l t ambém con t r i bu i u pa ra uma nova abo rdagem de d i f e ren tes t emas . Po r f im que r i a só re fe r i r a i mpo r tânc i a que es te Mes t rado t eve pa ra m im pe r m i t i ndo expand i r os meus conhec imen to na á rea das aná l i ses c l í n i cas , pa ra me lho r con t r i bu i r pa ra a e f i c i ênc i a de uma equ ipa de p ro f i s s i ona i s nos d i as de ho je .

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ÍNDICE

1 INTRODUÇÃO 8 2 MÉTODOS 10 2.1 Quimioluminescência 10 2.1 .1 Au toana l i sador : IMMUITE 2000 S iemens Sys tems 10

2.1 .2 Pr inc íp io De Func ionamento 10

2.1 .3 Cal ib ração 11

2.1 .4 Ensa ios Imunomét r i cos 12 2 .1 .5 Ensa ios Compet i t i vos 12

2.2 Radioimunoensaio 12

2.2 .1 Contador de Ra ios Gamma LKB Wal lace 13 2 .2 .2 Pr inc íp io De Func ionamento 13 2.2 .3 Cal ib ração 13 2 .2 .4 RIA 14 2 .2 .4 IRMA 14

2.3 ELFA 15 2.3 .1 Autoana l i sador : V IDAS 15

2.3 .2 Pr inc ip io de Func ionamento 15

2.3 .3 Cal ib ração 16

3 CONTROLO DE QUALIDADE INTERNO 17 4 CONTROLO DE QUALIDADE EXTERNO 18

5 TRANSMISSÃO E VALIDAÇÃO DE RESULTADOS 19

6 TIRÓIDE 20 6.1 Introdução 20

6.2 Interesse Cl ín ico dos Testes à Função da Tiróide 20 6.2 .1 Hormona Es t imu lan te da T i ró ide 20 6 .2 .2 Ti rox ina 21

6.2 .3 T4 L iv re 21

6.2 .4 Tr i iodo t i ron ina 21

6.2 .5 T3 L iv re 21

6.2 .6 Ti rog lobu l ina 22

6.2 .7 Ant ico rpos Ant i -T i ro ideus 22

6 .2 .7 .1 An t i co rpos An t i -M i c rossoma i s 22 6 . 2 . 7 .2 An t i co rpos An t i -T i rog l obu l i na 23 6 .2 .8 Ant ico rpos Ant i - recep to res de TSH 23

7 SUPRA RENAL 24

7.1 Introdução 24

7.2 Interesse Clínico dos Testes à Função das Supra-Renais 24

7.2 .1 Cor t i so l (ou H id rocor t i sona) 24

7.2 .2 Hormona Adrenocor t i co t ró f i ca 25 7 .2 .3 Aldos te rona 25

7.2 .4 Ren ina 26

7.2 .5 17-H id rox ip roges te rona 26

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8 SISTEMA REPRODUTOR 28

8.1 Introdução 28 8 .2 Interesse Cl ín ico das Hormonas Envolv idas no

Sistema Reprodutor 29

8.2 .1 Hormona Lu te ín ica 29

8.2 .2 Hormona Fo l í cu lo Es t imu lan te 29

8.2 .3 17- -Es t rad io l 29

8.2 .4 Proges te rona 30

8.2 .5 Tes tos te rona 30

8.2 .6 Tes tos te rona L iv re 31

8.2 .7 Globu l ina de L igação às Hormonas Sexua is 31

8.2 .8 4-andros tened iona 31

8.2 .9 Deh id roep iandros te rona Su l fa to 31

8.2 .10 Pro lac t ina e Macropro lac t ina 32

8 .2 .10 .1 Pro lac t i na 32 8 .2 .10 .2 Macrop ro l ac t i na 32

8.2 .11 Gonadot rop ina Cor ión ica Humana 33

9 DISTÚRBIOS METABÓLICOS 35

9.1 Anemias 35

9.1 .1 Fer r i t i na 35

9.1 .2 Vi tamina B12 (C ianocoba lamina) 35

9.1 .3 Ácido Fó l i co (V i tamina B9) 36

9.2 Diabetes 37 9.2 .1 I nsu l ina 37

9.2 .2 Pépt ido C 37

9.3 Metabol ismo do Cálc io 38

9.3 .1 Para to rmona 38

9.4 Anomalias no Crescimento 38

9.4 .1 Hormona do Cresc imento 38

9.4 .2 IGF-1 39

10 MARCADORES TUMORAIS 41

10.1 Introdução 41

10.1 .1 Screen ing e Detecção Precoce do Cancro 42

10.1 .2 Diagnós t i co 42

10.1 .3 Prognós t i co 42

10.1 .4 Ava l iação da Respos ta ao Tra tamento 42

10.1 .5 Detecção da Recor rênc ia do Cancro 43

10.2 Interesse Cl ín ico de MT 43

10.2 .1 Al fa -Fe topro te ína 43 10.2 .2 βeta -2 -mic rog lobu l ina 43

10.2 .3 Gonadot rop ina Cor ión ica Humana 43

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10.2 .4 CA 44 10 .2 .4 .1 CA 15 .3 44

10 .2 .4 .2 CA 19 .9 44

10 .2 .4 .3 CA 125 44

10.2 .5 Calc i ton ina 45

10.2 .6 Ant igén io Carc inoembr ionár io 45

10.2 .7 Ant igén io Espec í f i co Da Prós ta ta 45

10.2 .8 PSA L iv re 46

10.2 .9 Ti rog lobu l ina 46

11 IMUNOALERGOLOGIA 47 11.1 Introdução 47

11.2 IgE Total : Imunoglobul ina E 47

11.3 IgE´s especí f icas 48 11 .4 Atopia a Alergénios Inalantes e Al imentares 48

12 SEROLOGIA INFECCIOSA 49

12.1 Hepat i te B 49

12.1 .1 HbsAg 49

12.1 .2 Ant i -HBs 50

12.1 .3 Ant i -HBc IgM 50

12.1 .4 Ant i -HBc To ta l 50

12.1 .5 HbeAg 50

12.1 .6 Ant i -Hbe 51

12.2 Rubéola 51

12.2 .1 RUB IgG 52 12 .2 .2 RUB IgM 52

12.3 Toxoplasmose 52

12.3 .1 Toxo IgM 53

12.3 .2 Toxo IgG 53

12.3 .3 Av idez das IgG 53

12.4 Ci tomegalovírus 54

12.4 .1 CMV IgM 54

12.4 .2 CMV IgG 54 12 .4 .3 Av idez das IgG 55

13 RASTREIO PRÉ-NATAL 56

13.1 Rastre io do 1º Tr imestre 57

13.1 .1 PAPP-A 57

13.1 .2 -hCG L iv re 57

13.2 Rastre io do 2º Tr imestre 58

13.2 .1 Al fa fe topro te ína 58

13.2 .2 Est r io l Não-Con jugado 59

13.2 .3 -hCG 60

13.3 Controlo de Qual idade 61

MONOGRAFIA 62

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Lista de Abreviaturas Ac Ant ico rpo Ac* An t i co rpo marcado ACE Enz ima Conversora da Ang io tens ina ACTH Hormona Adrenocor t i co t ró p ica , Cor t i co t rop ina ADN Ác ido desox i r r ib onuc lé ico AEQ Ava l iação Exte rna da Qua l idade AFP A l fa fe topro te ína AFP-LA Al fa fe topro te ína no l íqu ido amnió t i co Ag Ant igén io Ag* An t igén io marcado

AND 4-andros tened iona ATA Ant ico rpos Ant i -m ic rossomais , An t i -perox idase ATG Ant ico rpos An t i - t i rog lobu l ina

-HCG Gonadot rop ina Cor ión ica Humana

B2M -2 -M ic rog lobu l ina Ca 2 + Cálc io ión ico CA Gl icopro te ínas muc inas CEA Ant igén io Carc inoembr ionár io CMV Ci tomega lov í rus COR Cor t i so l , H id rocor t i sona CP Cancro da Prós ta ta CPS Contagem por segundo CQI Cont ro lo de Qua l idade In te rna CRF Fac to r de L iber tação de Cor t i co t rop ina CV Cof ic ien te de Var iação DHEA Deh id roep iandros te rona DHEA-s Deh id roep iandros te rona Su l fa to DHT Dih id ro tes tos te rona DTN Defe i tos do Tubo Neura l ELFA Enzyme L inked F luorescen t Assay

E2 17 -es t rad io l , Es t rad io l FER Fer r i t ina fPSA Ant igén io Espec í f i co Da Prós ta ta , f racção l i v re FSH Hormona Fo l í cu lo Es t imu lan te GH Hormona do c resc imento , Somato t ro f ina GHRH Hormona de L iber tação do GH GnRH Hormona de L iber tação das Gonadot rop inas HBP Hiperp las ia Ben igna da Prós ta ta HBcAg Ant igén io do core do HBV HBeAg Ant igén io do enve lope do HBV HBsAg Ant igén io de super f í c ie do HBV HBV Ví rus da Hepat i te B HpB Hepat i te B HTA Hiper tensão Ar te r ia l

IFN- I n te r fe ron IgE Imunog lobu l ina E IGF-1 I nsu l in -L ike Growth fac to r 1 IGFBP-4 Pro te ína de L igação -4 da IGF

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IgM Imunog lobu l ina M IgG Imunog lobu l ina G IL I nsu l ina IMM2000 Autoana l i sador Immul i te 2000 INS I nsu l ina IPQ I ns t i tu to Por tug uês da Qua l idade IRC I nsu fuc iênc ia Rena l Crón ica IRMA Ensa io Imunorad iomét r i co K Potáss io LA Líqu ido Amnió t i co LIS Labora to ry o f In te l l i gen t Sys tems LH Hormona Lu te ín ica MT Marcadores Tumora is Na Sód io PAPP-A Pregnancy -Assoc ia ted P lasma Pro te in A PEG Pol ie t i l enog l i co l Pep-C Pépt ido C PO Proced imento Opera t i vo PRG Proges te rona PRL Pro lac t ina PSA An t igén io Espec í f i co Da Prós ta ta PTH Para to rmona RAS Sis tema Ren ina -Ang io tens ina -A ldos te rona RFV Rela t i ve F luorescence V a lue R IA Rad io imunoensa io RUB Rubéo la SD Desv io Padrão SHBG Globu l ina de L igação às Hormonas Sexua is SLO Síndrome Smi th -Leml i -Op i t z SPR Sol id Phase Receptac le TBG Globu l ina de L igação às Hormonas da T i ró ide TG Ti rog lobu l ina TN Trans lucênc ia da Nuca

TNF- Fac to r de Necrose Tumora l TRAb Ant ico rpos Ant i - recep to res de TSH TRH Hormona de L iber tação de TSH TSH Hormona Es t imu lan te da T i ró ide T3L Tr i iodo t i ron ina , f racção l i v re T4L Ti rox ina , f racção l i v re T3 Tr i iodo t i ron ina T4 Ti rox ina T 18 Tr issomia 18 T 21 Tr issomia 21 uE3 Es t r io l não con jugado VB12 Vi tamina B12 1ºT 1 º T r imes t re de Grav idez 2ºT 2 º T r imes t re de Grav idez 17-OHP 17-H id rox ip roges te rona [X] Concent ração de X

Mestrado em Análises Clínicas, Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Realizado por Sónia Costa 8

1 INTRODUÇÃO O Endoc lab - Labo ra tó r i o de Endoc r ino l og ia e Pa to l og ia C l í n i ca , Dou to r I . Sa l cedo , SA . , é um Labo ra tó r i o Méd i co , f undado pe lo Dou to r I gnác io de Sa l c edo em 1959 . A D i recção ac tua l encon t ra - se a ca rgo da D ra Graç a Sa l cedo , Méd i ca Espec ia l i s t a em Pa to l og i a C l í n i ca . O Endoc lab dá apo io a ou t ros Labo ra tó r i os , púb l i cos e p r i vados , bem como Mé d i cos , Se rv i ços Hosp i t a l a res e à I ndús t r i a Fa rmacêu t i ca , em t r aba lhos c l í n i cos de i nves t i gação . O Endoc lab t em todo o i n te resse em co labo ra r em p ro toco los de i nves t i gação p r imá r i a ou ap l i cad a no âmb i t o de mes t rados , dou to ramen tos ou es tudos ep idemio l óg i cos , ass im como em campanhas de d i vu l gação e p romoção no âmb i t o da Saúde Púb l i ca . Na h i s tó r i a do Endoc lab é de re fe r i r que f o i o p r ime i ro l abo ra tó r i o c l í n i co a se r Ac red i t ado pe lo I ns t i t u to Po r tuguês da Qua l i dade ( IPQ) , em F eve r e i r o de 1999 (NP EN 45001 ) . A ac red i tação é a ava l i ação , po r uma en t i dade ex te rna compe ten te , da con fo rm idade com a no rma adop tada pe lo l abo ra tó r i o , que l he pe rm i te o reconhec imen to da sua compe tênc ia . Ac tua lmen te o Encoc lab encon t ra - se Ac red i t ado pe la No rma EN ISO/1 5189 , espec í f i ca pa ra l abo ra tó r i os c l í n i cos . A Ac red i t ação segundo a No rma NP EN ISO /1 5189 pe rm i te o reconhec imen to f o rma l da imp lemen tação de um S i s tema de Ga ran t i a da Qua l i dade no l abo ra tó r i o que i nc lu i a ges tão de t opo , r ecu rsos humanos compe ten tes , i n f r a -es t ru tu ras e equ ipamen tos ad equados , e a me lho r i a con t ínua , bem como o reconhec imen to da sua c ompe tênc ia t écn i ca . Qua l i dade não é nada ma i s , nada menos do que ga ran t i r a con fo rm idade do p rodu to ou se rv i ço consegu indo a t o ta l sa t i s f ação do c l i en te . O S i s tema da Qua l i dade é t oda a es t ru tu ra o rgan i zac i ona l , p roced imen tos e recu rsos necessá r i os à imp lemen tação da Ges tão da Qua l i dade . A Ge s tão da Qua l i dade é o con ju n to de ac t i v i dades necessá r i as ao con t ro l o , ga ran t i a e me lho r i a da qua l i dade assumida . O p rocesso ana l í t i co pode se r r esumido em 3 f ases d i s t i n t as , e cada uma de las es tá su j e i t a a e r r os de na tu reza d i ve rsa que pode a fec ta r o r esu l t ado f i na l , da í a necess idade de imp lan ta r um S i s tema de Ga ran t i a da Qua l i dade .

Fase Pré -ana l í t i ca : ag rupa t odos os p rocessos envo l v i dos desde que o u ten te chega ao l abo ra tó r i o a té ao mome n to da rea l i zação da aná l i se ( a tend imen to e i nsc r i ção do u ten te , r equ i s i t os da co l he i t a , ob tenção e conse rvação do p rodu to b i o l óg i c o , a rmazenamen to do p rodu to a té se r execu tada a amos t ra , e t c . )



Fase Ana l í t i ca : co r responde à f ase de rea l i zação da aná l i se , sendo impo r tan te re fe r i r os passos de manu tenção e a r ranque do equ ipamen to ; ca l i b ração da aná l i se ; con t ro l o r i go roso da qua l i dade i nc l u i ndo CQI e AEQ : p re pa ração das amos t ras a ana l i sa r ; e po r f im , a va l i dação t écn i ca dos resu l t ados (onde compe tênc ia e f o rmação t écn i ca são f undamen ta i s )

Fase Pós -ana l í t i ca : ava l i ação f i na l de t odos os resu l tados , i s t o é , t rans fo rmação de uma i nsc r i ção com va l i dação b i opa to l óg i ca , em iss ão e en t r ega do bo le t im ana l í t i co . Conse rva ção da amos t ra e e l im inação de p rodu tos .

A Ga ran t i a da Qua l i dade pe rm i te t e r domín io na o rgan i zação de t odas aque las t a re fas i nc lu i ndo t ambém p r oced imen tos de con t ro l o t a i s como CQ I e A EQ. Um dos r equ i s i t os da Ges tão da Qua l i dade é a imp leme n tação das acções necessá r i as a uma Me lho r i a Con t í nua : Acções co r rec t i vas e p reven t i vas . A p r ime i ra d i z r espe i t o à acção adop tada pa ra e l im ina r a causa de uma não con fo rm idade , enquan to que uma acção p reven t i va p re tende e l im ina r a causa de uma po tenc ia l não con fo rm idade ou de uma po tenc ia l s i t uação i ndese jáve l . O Endoc lab t em à d i spos i ção os segu in tes se rv i ços : Aná l i ses de Âmb i t o Ge ra l ; Hema to l o g ia e Coagu lação ; B i oqu ím ica ; M i c rob io log i a ; Se ro l og ia I n fecc i osa ; Endoc r i no l o g i a ; Tox i co l og ia e Fá rmacos ; Imuno log ia humora l ; Imuno log ia ce l u l a r ; Ma rcado res t umora i s ; Imunoa le rgo log ia . E a i nda o Ras t re i o P ré -Na ta l de ma l f o rmações f e ta i s no 1 º e 2 º T r imes t re da g rav i dez ; Ras t re i o P ré -Na ta l S t rep tococos t i po B ; C i t o gené t i ca Labo ra to r i a l ; B i o l og i a Mo lecu la r Labo ra to r i a l .

A o rgan i zação do Endoc lab segue uma ges tão de t opo , onde a h i e ra rqu ia t em de se r r espe i t ada . O l abo ra tó r i o t écn i co encon t ra - se o rgan i zado po r á reas . Em cada uma de las t emos o respo nsáve l e os t écn i cos necessá r ios ao dese mpenho da r o t i na . Os Responsáve i s de Á rea respondem sempre que necessá r i o ao Responsáve l do g rupo Técn i co , e es te ao D i rec to r C l í n i co . Só ass im é poss í ve l man te r uma cade ia de acon tec imen tos sob con t ro l o e de conhec imen to ge ra l , pa ra que o resu l t ado f i na l se j a o dese jado . A á rea à qua l eu pe r tenço e sou Responsáve l de Á rea é a da Luminescênc ia , i nc l u i ndo aqu i t odas as aná l i ses rea l i zadas po r es te mé todo de l e i t u ra . Em segu ida , são i den t i f i cados os mé todos e re fe r i das as aná l i ses rea l i zadas nes ta á rea e um pequeno resumo quan to à sua impo r tânc i a a n í ve l de um l abo ra tó r i o c l í n i co .

http://www.endoclab.pt/Services/ShowService.aspx?MVID=226&SID=1





















2 MÉTODOS

2.1 Quimioluminescência

2.1 .1 Autoana l isador : IMMULITE 2000 S iemens Systems Es te au toana l i sado r e fec tua imunoensa ios de qu im io l um inescênc ia , com i n te r f ace L IS , que pe rm i te au to -p rog ramar as aná l i ses po r i nsc r i ção e env i a r os respec t i vos resu l t ados pa ra o compu tado r cen t ra l . Rea l i za aná l i ses va r i adas do âmb i t o da endoc r i no l og ia , imunos e ro l og ia , se ro l og i a i n fecc i osa , a l e rgo log ia , ma rcado res t umora i s , r as t re i o p ré -na ta l , en t re ou t r os .

2.1 .2 Pr inc íp io De Fu ncionamento Es te s i s tema usa como fase só l i da es fe ras de po l i es t i r eno reves t i das com an t i co rpos espec í f i cos . A es fe ra reves t i da é d i spensada num tubo de reac ção p róp r i o ( e po r ens a io ) que s e rv i r á de rec i p i en te pa ra que oco r ra a reacção imuno lóg i ca du ran te um pe r íodo de i ncubação , de l avagem e em is são do s ina l . Após i ncubação com a es fe ra , a amos t ra so f re uma segunda i ncubação com o r eagen te de f os fa tase a l ca l i na . En t re i ncubações , o t ubo de reac ção pass a po r l avagens suc ess i vas num espaç o de segundos que oco r rem po r um s i s tema de cen t r i f ugação , q ue pe rm i te r emove r excessos de reagen tes . No f i na l des te p rocesso , a es fe ra encon t ra -se t o ta lmen te desp rov i da de mo lécu las não l i gadas . A camada l i gada à es fe ra é , en tão , quan t i f i cada usando um subs t ra to qu im io l um inescen te p róp r i o . A r eacção qu im io l um inescen te cons i s t e ass im na reacção do d i oxe tano ( o subs t ra to ) com a enz ima fos fa tase a l ca l i na . Es ta enz ima , que se encon t ra assoc iada ao comp lexo f o rmado na es fe ra , des fos fo r i l a o d ioxe tano num i n te rmed iá r i o an ión i co i ns táve l que em i te um fo tão aquando da sua decompos i ção . A quan t i dade de l uz em i t i da se rá de tec tada pe lo f o to mu l t i p l i cado r e quan t i f i cada . Nos ensa ios u l t r a - sens íve i s as con tagens chegam a a t i ng i r vá r i as cen tenas de m i l hões de cps . Pa ra que as con tagens s e j am o ma i s p rec i sas poss í ve l , ex i s t e um a tenuado r f r en te ao f o tomu l t i p l i cado r . A quan t i dade de l uz em i t i da se rá d i r ec tamen te p ropo rc i ona l à quan t i dade de f os fa tase a l ca l i na l i gada , nos imunoensa ios do t i po sandw ish , ou i nve rsamen te p ropo rc i ona l no caso d os ensa ios compe t i t i vos . Pa ra de te rm ina r as concen t rações co r responden t es ao s i na l med ido , o so f twa re consu l ta na base de da dos os pa r âme t ros da Cu rva de Ca l i b ração que são espec í f i co s pa ra cada ana l i t o e o seu l o te de k i t .



2.1 .3 Ca l ibração O mé todo de ca l i b ração des te au toana l i sado r , como j á f o i r e fe r i do , cons i s te numa Cu r va de Ca l i b ração de f áb r i ca que é rea l i zada pa ra cada reagen te ( l o te de k i t ) , num ún i co apa re l ho , usando um con jun to de pad rões doseado cada um de les vá r i as ve zes . O número de pad rões usado é va r i áve l de aco rdo com o ana l i t o em ques tão , desde se i s a té qu inze como é o caso do TSH. Nes te ensa io de ca l i b ração são i nc l u ídas rép l i cas de a jus te ba i xo e a l t o . Des ta f o rma se cons t ró i a cu rva de ca l i b ração de f áb r i ca , que é a rmazenada na bas e de dados sob a f o rma de equação . O s i s t ema I mmu l i t e 2000 usa duas fo rmas de equação da cu rva , uma pa ra os ensa ios compe t i t i vo s e ou t ra pa ra os imunomé t r i cos do t i po sandw ich . Uma vez que se t ra ta de um s i s tema mu i t o es táve l ( r eagen te es táve l po r l ongos pe r íodos , t emp e ra tu ras con t ro l adas , r ep rodu t i b i l i dade das p i pe tagens , e t c . ) t o rna - se desnecessá r i a a execução de um cu rva de ca l i b ração a cada sé r i e de t r aba lho . A ca l i b ração po r es te mé todo é um a jus te a do i s pon tos . Cada l o t e de k i t con tém do i s a j us tes , de concen t rações ba i xa e a l t a ( cu j as concen t rações / s ina l são de te rm in adas na cu rva ca l i b ração de f áb r i ca ) , que no l ab o ra tó r i o deve r i am da r o mesmo s i na l que no au toana l i sado r de f á b r i ca . Mas no en tan to nenhum fo tomu l t i p i cado r p rovoca exac tame n te o s mesmo s cps pa ra a mesma e n t rada de f o tão , po r i s so o s i na l deve se r a j us tado pa ra i gua la r o s i na l de f áb r i ca . V i s to que a re l ação dos s i na i s ob t i dos po r ambos os au toana l i s ado res ( f áb r i ca e l abo ra tó r i o ) s e t r aduz numa l i nha rec ta ( r ec ta de co r re l ação ) , são ape nas necessá r i o s 2 pon tos pa ra a de f i n i r , pon tos esses que co r respondem aos s ina i s de ambos os a j us tes a l t o e ba i xo . Ass im sendo , t raça -se a rec ta de co r re l ação en t re o s ina l ob t i do no au toana l i sado r de f áb r i ca com o do l abo ra tó r i o . A equação de rec ta ob t i d a é usada pa ra t r ans fo rmar o s i na l ob t i do no s i na l que even tua lmen te se ob te r i a no au toana l i sado r de f áb r i ca : Equação : cps cu rva f áb r i ca = cps amos t ra x Dec l i ve + I n te r cepção Po r f im , o s i na l conve r t i do é usado pa ra ca l cu l a r a concen t ração d i r ec tamen te a pa r t i r da cu rva de ca l i b ração . Ao l ongo do uso de um k i t , a ac t i v i dade das enz imas dos reagen tes podem so f re r a l t e rações e pa ra as compensa r deve rão se r f e i t o s rea j us tes . Os a j us tes e rea j us tes deve rão se r ava l i ados , o que s ign i f i ca que não é su f i c i en te que os con t ro l os de qua l i dade es te j am den t ro dos l im i t es pe rm i t i dos . Pa ra cada apa re lho são reg i s tado s t odos os va l o res de dec l i ve ob t i dos pa ra t odos os a j us tes f e i t os e pa ra cada

pa râme t r o , ca l cu la - se a méd ia e 20% desse va l o r é o l im i t e ace i t áve l .



Uma i n te r cepção ace i t áve l deve rá se r i n f e r i o r a 30% do va l o r do cps do a j us te ba i xo , i s t o po rque uma va r i ação de 30% aca r re ta um impac to m ín imo n as respos tas dos resu l t ados com cps ma i s ba i xos . Es tas pe rcen tagens de f i n i das como c r i t é r i os de ace i t ação f o ram de te rm inadas a t ravés de es tudos de va l o res cumu la t i vo s de con t ro l o de qua l i dade i n t e rno .

2.1 .4 Ensaios Imunométr icos Pa ra os imunoensa ios qu im io l um inescen tes o s i s t ema usa as es fe ras reves t i das po r uma camada de an t i co rpos (o Ac é espec í f i co pa ra o Ag qu e se p re tende quan t i f i ca r ) onde se va i l i ga r , após i ncubação , ao Ag da amos t ra (desconhec ida ou conhec ida no caso dos con t ro l os e a j us tes ) f o rmando comp lexos es táve i s . Pos te r i o rmen te , à es fe ra va i - s e l i ga r um 2 º Ac marcado com fos fa tase a l ca l i na , f o rmando -se comp lexo s t i po sandw ich . Após ad i ção do subs t ra to qu im io l um inescen te , é ob t i do o s i na l e depo is quan t i f i cado . A re l ação en t re [Ag ] das amos t ras e o s i na l ob t i do é d i r ec ta .

2.1 .5 Ensaios Compet i t ivos O p r i nc íp i o bás i co de f unc ionamen to do imunoensa io qu im io l um inescen te compe t i t i vo cons i s te numa fase só l i da . Den t ro do t ubo de reacção é ad i c i onado a es fe ra , a amos t ra e o reagen te f o rmado po r um A g marcado com um l i gando . Es te comp lexo compe te com o Ag da amos t ra pe los l uga res de l i gação à es fe ra . Remo ve - se os excesso não reac t i vo , e é ad i c i onado o 2 º r eagen te com an t i -l i gando assoc iado à f os fa tase a l ca l i na . Es te l i g a - se ao comp lexo Ag -L i gando fo rma ndo um comp l exo com o Ac da es fe ra . É , po r f im , ad i c i onado o subs t ra to qu im io l um inescen te pa ra a quan t i f i caç ão do s i na l . O s i na l ob t i do se rá i nve rsamen te p ropo rc i ona l à concen t ração do ana l i t o .

2.2 Radioimunoensaio Po r es te m é todo são e fec tu adas aná l i ses do âmb i t o da endoc r i no l og ia . A van tagem do uso des te mé todo es tá na sua e l evada sens ib i l i dade , pe rm i t i ndo quan t i f i ca r concen t rações ba i xas que po r ou t ros mé todos não se r i a poss í ve l . Os novos marcado res b i oqu ím icos ( como po r exemp lo usados no es tudo da obes idade ) são hab i t ua lmen te p roduz idos p r ime i ro pa ra rad io imunoensa io p rec i samen te pe lo seu meno r cus to e ma io r es tab i l i dade dos ensa ios .



2.2 .1 Contador de Raios Gamma LKB Wal lace Es te i ns t rumen to de tec ta e quan t i f i ca os ra i os gamma em i t i dos pe los rad io i só topos . Tem assoc iado um so f twa re que reg i s ta as cu rvas de ca l i b ração e dá o va l o r da concen t ração ob t i da em função do s i na l .

2.2 .2 Pr inc íp io De Func ionamento O mé todo de R IA c omb ina a e l evada espec i f i c i dade ( i ne ren te ás reacções imuno lóg i cas ) com a e l evada sens ib i l i dade da de tecção com rad io i só topos (usando an t i co rpos de a l t a a f i n i dade ) . Sendo ass im , es te mé todo é a i nda mu i t o ú t i l pa ra a de tecção de pequenas quan t i dades de ana l i t o s ( na o rdem dos nano e p i cog ramas ) , bem como na mon i t o r i zação de doenças me tabó l i cas e neop las i as dev i do à sua boa rep rodu t i b i l i dade . Es te m é todo usa rad io i só topos , que pod em se r o I odo 125 ou 131 , Coba l t o 57 ou T r í c i o , como marcado r pa ra a de tecção de s i na l . Os de tec to res de ra i os Gamma são cons t i t u ídos bas i camen te po r duas pa r tes :

C i n t i l ado r : t em a p rop r i edade de em i t i r f o t ões quando os seus á tomos s ão exc i t ados . A rad ia ção i nc i de no c r i s t a l que o cons t i t u i e , es te po r sua vez , em i te f o tões que vão a t i ng i r o f o tocádo do f o tomu l t i p l i cado r

Fo tomu l t i p l i cado r : o impac to da l uz no f o tocádo o r i g i na f o toe lec t rões de ba i xa ene rg i a , i s t o é , f o rma -se uma co r ren te e l éc t r i ca . Aqu i os fo toe lec t rões são amp l i f i cados num impu l so e l éc t r i co que é med ido . Co ns ide ra - se o f o tomu l i t p l i cado r uma cé lu l a f o toe léc t r i ca com s i s tema de amp l i f i cação .

No en tan to , há que re fe r i r a lgumas desvan tagens nomeadamen te o cus to po r aná l i se , a va l i dade re l a t i vamen te cu r t a dos reagen tes que es tá mu i t o dependen te do deca imen to da rad ioac t i v i dade do marcado r e , t ambém, o f ac to de ap resen ta r a lgum r i s co ope rac i ona l j á que se t r a ta de ma te r i a l r ad i oac t i vo .

2.2 .3 Ca l ibração Todos os ensa ios ob r i gam à rea l i zaç ão de uma cu rva de ca l i b ração usando como ca l i b rado res pad rões de concen t ração conhec ida f o rnec ida em cada k i t , na qua l se de te rm ina o va l o r da concen t ração da amos t ra em função da ac t i v i dade quan t i f i cada . A concen t ração pode se r d i r ec ta ou i nd i r ec tamen t e p ropo rc i ona l à ac t i v i dade conso an te se t r a ta de um ensa io t i po sandw ich ou compe t i t i vo . A va l i dação de uma cu rva de ca l i b ração segue a l guns c r i t é r i os de ace i t ação que devem se r ava l i ados em cada ensa io :



To ta l : t ubo con tendo exc l u s i vamen te o ma rcado r , que pe rm i te de te rm ina r a ac t i v i dade máx ima do r ad io i só topo em uso .

NSB : t ub o reves t i do ao qua l se ad i c i ona apenas o marcado r ( sem amo s t ra ) com a f i na l i dade de se ava l i a r a ex i s tênc i a de l i gações i nespec í f i cas .

ED : dose es t imada aos 20%, 50% e 80% da cu rva de ca l i b raçã o , o que pe rm i t e ava l i a r a r ep roduc t i b i l i dade dos ensa ios .

CQI : con t ro l o de qua l i dade i n te rna

2.2 .4 RIA Imunoensa io compe t i t i vo . Nes te ensa io o an t i gén io é ma rcado com o rad io i só topo ( *Ag ) que compe te com o an t i gén io não con jugado (Ag ) da amos t ra , na l i gação com o an t i co rpo espec í f i co . As cond i ções de ensa io são t a i s que a [Ac ] e [ *Ag ] são f i xas , enquan to que a [Ag ] va r i a ( sendo conhec ida pa ra os ca l i b rado res e con t ro l os e desconhec ida pa ra as amos t ras ) Ambos an t i gén ios compe tem pe las pos i ç ões de l i gação ao an t i co rpo . *Ag + Ag + Ac ↔ [Ag -Ac ] [Ac - *Ag ] Quando a reacção a t i nge o equ i l í b r i o , são remov ido s os con jugados não reac t i vos . Como em to dos os t ubos de ensa io ex i s te a mesma quan t i dade de *Ag e Ac , a razão [Ac- *Ag ] / [ *Ag ] d im inu i à med ida que aumen ta a [Ag ] l i v re . Po r i sso a quan t i a de de *Ag l i gada ao Ac é i nve rsamen te p ropo rc i ona l à [Ag ] p resen te na amos t ra . A [Ag ] na amos t ra desconhec ida é ob t i da po r i n t r apo lação do va l o r ob t i do na cu r va pad rão (cons t ru ída a pa r t i r dos pad rões de concen t ração conhec ida ) . A a f i n i dade do mé todo va i depende r da a f i n i dad e do Ac pa ra o Ag em es tudo . Q uan to ma io r essa a f i n i dade ma io r a ene rg i a da l i gação Ac -Ag , r esu l t ando numa cons tan te de equ i l í b r i o ma io r , l ogo ma i s es táve l é a r eacção .

2.2 .5 IRMA Ensa io Imuno rad iomé t r i co que ao con t rá r i o do rad io imun oensa io compe t i t i vo , usa o a n t i co rpo marcado com o rad io i só topo ( *Ac ) . Dá -se uma reacção do t i po sandw ich , usando do i s Ac espec í f i cos pa ra o Ag a dosea r . Ag + Ac ↔ Ag -Ac + *Ac ↔ Ac -Ag - *Ac



Regra ge ra l , o Ac encon t ra -s e assoc iado a uma fase s ó l i da ( em es fe ras ou reves t i ndo os t ubos de reacção ) , f o rmando comp lexo com o Ag . O * Ac é ad i c i onado pos te r i o rmen te pa ra reag i r com o comp lexo Ag -Ac . Após a t i ng i r o equ i l í b r i o da reacção são remov idos os excessos que não reag i ram, e quan t i f i cada a ac t i v i dade . As concen t rações do Ac e *Ac são cons tan tes , l ogo a [Ag ] va r i a na razão d i rec ta do comp lexo Ac -Ag - *A c

2.3 ELFA

2.3 .1 Autoana l isador : V IDAS É um s i s tema mu l t i pa ramé t r i co de imunoensa ios . Func iona po r secções , possu indo 5 no t o ta l , e cada uma com 6 pos i ções pa ra t es tes . I s t o pe rm i te r ea l i za r pa râme t ros d i f e ren tes (em secções d i f e ren tes ) ao mesmo temp o . Es te s i s t ema também po de t r aba lha r com L IS . Execu ta aná l i ses de imunose ro l og ia i n fecc i osa .

2.3 .2 Pr inc íp io de Funcionamento O mé todo ELFA comb ina um imunoe nsa io enz imá t i co com uma de tecção f i na l de f l uo rescênc ia . A f ase só l i da co r responde aos SPR (So l i d Phase Recep tac l e ) ou , como l hes chamamos , os cones , que con têm o Ac ou Ag assoc iado e , t ambém, f unc i ona como uma p i pe ta . Os reagen tes vêm p ron tos a usa r com o vo l u me necessá r i o den t ro de poços i nco rpo rados numa ba r re t e (ba r re te de reagen tes ) onde se p i pe ta apenas o vo l ume adequado de amos t ra a se r ana l i sada ( ca l i b rado res , con t ro l os e doen te ) . Todos os passos são rea l i zados pe lo au toana l i sado r . Resumidamen te o que acon tece é que os r eagen tes e amos t ra são p i pe tados pa ra den t ro do cone ( f ase só l i da ) , es te me io de reacção en t ra e sa i , c i c l i camen te , do i n te r i o r do cone . Du ran te es te pe r íodo de t empo o Ag /Ac da amos t ra l i ga - se s imu l t aneamen te ao Ac /Ag respec t i vame n te , espec í f i co do cone . Um 2 º Ac esp ec í f i co assoc iado a uma B io t i na en t ra na reacção e assoc ia - se ao comp lexo imune f o rmado . Os reagen tes em excesso , i s t o é , que não reag i ram são remov i dos numa fase de l avagem. A p resença de b i o t i na é de tec tada pe la i nc ubação com s t rep tav id i n con jugada com fos fa tase a l ca l i na . No passo f i na l da de tecção do s i na l , o cone i nco rpo ra o subs t ra to 4- me thy l - umbe l l i f e r y l phospha te que é h i d ro l i sado pe lo con jugado enz imá t i co ob tendo-se um p rodu to f l uo resc en te , o 4 -Me th l - u mbe l l i f e r one , cu j a f l uo rescênc ia é med ida a 450nm. Os resu l t ados são ca l cu l ados au toma t i camen te pe lo apa re l ho .



2 .3 .3 Cal ibração Os reagen tes do V IDAS es tão , t a l como pa ra o IMM200 0 , p ré -ca l i b radas de f áb r i ca . Os dados da cu rva de ca l i b ração (cu rva de ca l i b raçã o de f áb r i ca ) pa ra cada pa râme t ro e l o t e , vêm i nse r i dos num ca r tão e devem se r i n t r oduz idos na base de dados do apa re l ho po r l e i t u ra de cód igo de ba r ras . No l abo ra tó r i o a ca l i b ração é rea l i zada com o uso de do i s ca l i b rado res de concen t rações conhec idas e ana l i sados em dup l i cado . Os va l o res ob t i dos deve rão es ta r den t ro do RFV (Re la t i ve F l uo rescence Va lue ) e o va l o r do CV% pa ra cada dup l i cado deve rá es ta r aba i xo do va l o r i nd i cado na i n fo rmação f o rnec ida no l o te ( va l o r de va r i ação máx i mo pe rm i t i do ) . Es tas c a l i b rações e reca l i b rações rea l i zadas ao l ongo do uso do K i t t êm como ob jec t i vo compensa r as va r i ações do s i na l do ensa io , que podem su rg i r po r deg radação do k i t , po r exemp lo .



3 CONTROLO DE QUALIDADE INTERNO

O con t ro l o de qua l i dade i n te rno cons i s te no con jun to de p roced imen tos que na p rá t i ca pe rm i tem con t ro l a r a qua l i dade dos resu l t ados das aná l i ses e xecu tadas na ro t i na . É i nd i spensáve l pa ra a de tecção e ava l i ação de e r ros , e a sua imed ia ta co r recção . Um con t r o l o deve se r um ma te r i a l o ma i s pa rec i do po ss í ve l com as amos t ras que se ana l i sa no l abo ra tó r i o C l í n i co , de boa es tab i l i dade e de f ác i l uso na ro t i na (p repa ração e conse rvação ) . Os va l o res dos ana l i t o s devem se r ade quados aos va l o res de dec i são c l í n i ca , não esquece r t ambém a re l ação qua l i dade -p reço . O C QI pe rm i te -nos de te rm ina r a p rec i s ão , med ida CV%, e i den t i f i ca r e r ros . O l abo ra tó r i o usa , sempre que poss í ve l amos t ras con t ro l o ex te r i o res ao f ab r i can te dos k i t s em uso , com o ob jec t i vo de de tec ta r va r i ações i n te r - l o te . Mu i t as das vezes essas f l u t ua ções são a j us tadas a novos t a rge t s pa ra o con t ro l o da mesma c asa e des ta f o rma são masca radas , i s t o é , não são de tec tadas , o que não que r d i ze r que não se j am s i gn i f i ca t i vas . No l abo ra tó r i o o Con t ro l o I n te rno ab range t odas as aná l i ses da á rea . No caso dos pa râme t ros ana l i sados no IMM 2000 , o p róp r i o au toana l i sado r possu i um p rog rama CQI onde se p rog ram am os i n t e r va l os dos con t ro l os , pe rm i t i ndo f aze r uma ava l i ação em tempo rea l . No en tan to , é no p rog rama Mu l t iQC que são i n t r oduz ido s ou t r ansmi t i do s au toma t i came n te (pa ra a l guns au toana l i sado res ) t odos os resu l tados de con t ro l os rea l i zados , bem com o i n fo rmações re l evan tes como a jus tes e rea j us tes e fec tuados , ca l i b raçõ es , mudanças de l o tes / reagen tes , e t c . Os c r i t é r i os de ace i t ação pa ra os d i ve rsos pa râme t ros são de f i n i dos segundo o E r ro To ta l B i o l óg i co , quando ex i s te m dados de Va r i ab i l i dade B io l óg i ca , ou apenas segundo o E r ro To ta l Admiss í ve l ( ava l i ação apenas ana l í t i ca do desempenho do mé todo ) . Do i s t i pos de e r ros são ve r i f i cados na ro t i na , os e r ros f o r t u i t os de tec tados pe lo con t ro l o i n te rno e os e r ros s i s t emá t i cos que vão ev i denc iando ao l ongo do t empo a t endênc ia do desv i o . Na p r ime i ra s i t uação , no rma lmen te o uso de um novo con t ro l o ( nova a l i quo ta , novo l o te ) e l im ina o e r ro . No segundo caso , o e r ro t em um ou t ro s i gn i f i cado , po i s r eg ra ge ra l é i nd i ca t i vo de deg radaç ão de reagen tes ou de te r i o ração de a l gum componen te do apa re l ho . Uma nova ca l i b ração i rá d im inu i r ou a té mesmo c o r r i g i r o e r ro s i s t emá t i co . Se t a l não acon tece , ou o k i t es tá de t a l f o rma de te r i o r ado que ob r i ga a abe r tu ra de novo reagen te , ou pode se r um p rob lema do i ns t rumen to que ob r i ga a uma i n te r venção t écn i ca , ou en tão o con t ro l o usado , p r i nc i pa lmen te se são usadas a l i quo tas , pode t ambém es ta r a deg rada r - se ao l ongo do t empo e i s so t ambém se t r aduz de f o rma s i s t emá t i ca que se obse rva no p rog rama .



4 CONTROLO DE QUALIDADE EXTERNO O Con t ro l o Ex te rno cons i s te na ava l i ação , po r um o rgan i smo ex te r i o r , da qua l i dade dos resu l t ados f o rnec idos pe lo l abo ra tó r i o . Ta l é f e i t o pe l a a ná l i se de uma amo s t ra con t ro l o “cega ” f o rnec i da pe la en t i dade ex te rna . A AEQ pe rm i te -nos ava l i a r a exac t i dão , e i den t i f i ca r e r ros s i s t emá t i cos ou t endênc ias . No âmb i t o da AEQ são adop tados vá r i os p rog ramas :

INSA - I n s t i t u t o D r . R i ca rd o Jo rge (Po r tuga l )

Se ro l og ia v í r i ca (CMV, R UB e HBV) ; Toxop lasmose

RIQA S - Randox ( I r l anda )

Aná l i ses da T i r ó i de ( com excepção dos au to -an t i co rpos ) d e PSA to ta l e f r acção l i v re

CAP - Co l l ege o f Amer i can Pa to l og i s t s

Ho rmona s do s i s tema rep r odu to r ; ho rmonas da sup ra - rena l ; I nsu l i na e P ép t i do C ; Ho rmonas do c resc imen to (GH e I GF -1 ) ; Fe r r i t i na , VB12 e Fo la to ; Ma rcado res Tumora i s ; Pa ra to rmona

UKNE QA S - Na t i ona l Ex te rna l Qua l i t y A ssessmen t Scheme (Re ino Un ido )

Espec í f i ca pa ra as aná l i ses d o Ras t re i o P ré -Na ta l do 1 º e 2 º T r imes t re e es tudos do l í qu ido amn ió t i co .

A ava l i ação de uma AEQ pa r a uma dada aná l i se f az - se no mín imo uma vez po r ano , dependendo do p rog rama . As amos t ras r eceb idas são ana l i sadas como se de um doen te se t r a tasse e os resu l t ados ob t i dos são env idados à en t i dade respec t i va . O t r a tamen to de dados es tá a ca rgo da en t i dade ex te rna , que env ia os resu l tados de todos os pa r t i c i p an tes sob re a f o rma de um re l a tó r i o . De aco rdo com o nosso resu l t ado pode se r necessá r i o ou não t omar med idas co r rec t i vas ou p reven t i vas . De f o rma resumida , um resu l t ado f o ra dos c r i t é r i os de ace i t ab i l i dade (pa ra a ma io r i a dos p rog rama s o c r i t é r i o de ace i t ação do va l o r ob t i do é a reg ra dos 3 ou 2 SD) deve se r r eana l i sado (as amos t ras de AEQ´s são a l i quo tadas e a rmazenadas segundo as i nd i cações do f ab r i can te ) . Se o resu l t ado se man tém i na l t e rado , deve -se p rocede r à ve r i f i cação do e r ro , r eg ra ge ra l , uma ca l i b ração da aná l i se co r r i ge o e r ro . Em segu ida t odos os resu l t ados ob t i dos com a ca l i b ração an te r i o r devem se r r ea va l i ados . Resu l t ados que rec l ass i f i cam c l i n i camen te são repo r tados ao D i rec to r C l í n i co que ava l i a rá a impo r tânc i a c l í n i ca da a l t e ração e , se nece ssá r io , r econvoca r o doen te pa ra nova aná l i se .

http://www.insarj.pt/

http://www.riqas.com/

http://www.cap.org/

http://www.ukneqas.org.uk/



5 TRANSMISSÃO E VALIDAÇÃO DE RESULTADOS A t r ansmissão de resu l t ados é au tomá t i ca pa ra os pa râme t ros rea l i za dos no s i s tema Imm2000 -D IE . Os ped idos de cada i nsc r i ção ao se rem reg i s tados no p rog rama l abo ra to r i a l Appo lo , são de imed ia to t r ansmi t i do ao apa re l ho que , ass im que i den t i f i ca a amos t ra , i r á p rocede r à r ea l i zação de t odas as aná l i ses ped idas . Os respec t i vos resu l tados são de i gua l f o rma t r ansmi t i d os a um compu tado r cen t ra l e que a t ravés do p rog ra ma D I E , podem se r ava l i ados segundo as reg ras de ace i t ação pa ra cada pa râme t ro . Reg ras essas que são p rog ramadas pe lo l abo ra tó r i o , po r exemp l o da r o rdem de repe t i ção de um resu l t ado se esse se encon t ra f o ra dos I n t e rva l o de Re fe rênc ia , ou s imp lesmen te f aze r o de l t a - check com resu l t ados an te r i o res . A va l i dação f i na l do s resu l tados é f e i t a de aco rdo com o PO espec í f i co pa ra cada pa râme t ro , onde se es tab e lece m os c r i t é r i os de ace i t ação e de con f i rmação es tando , no en tan to , sempre dependen tes da ava l i ação f i na l do D i rec to r C l í n i co .



6 TIRÓIDE

6.1 Introdução A p r i nc i pa l f unção da t i r ó i de é cap ta r i odo , conve r tê - l o n as ho rmonas T3 e T4 ( t r i i odo t i ron i na e t i r ox i na , r espec t i vamen te ) , e a rmazená - l as . Es tas ho rmonas s ão l i be r t adas na co r ren te sangu ínea e t r anspo r t adas ao l ongo do co rpo onde vão con t ro l a r o me tabo l i smo ( conve rsão de ox i gén io e ca l o r i as em ene rg i a ) . Todas as cé l u las no nosso o rgan i smo dependem das ho rmonas da t i r ó i de na regu lação do seu me tabo l i smo (as cé l u l as da t i r ó ide são as ún i cas que possuem a c apac idade de cap ta r o i odo ) . Es tas ho rmonas con t ro l am a ve l oc i dade com que oco r rem as d i ve rsas f unções qu ím i cas do o rgan i smo , po r ou t ras pa la v ras , r egu lam a Taxa Me tabó l i ca a t ravés da es t imu lação da p rodução p ro t e i ca em quase t odos os t ec i dos do o rgan i smo e a t ravés do consumo de ox i gén io pe las cé l u l as . Pa ra que a t i r ó i de cumpra a sua f unção , vá r i os f ac to res t êm de ac tua r c on jun tamen te e de f o rma adequada : E i xo H i po tá l amo -H ipó f i se -T i r ó i de A g l ându la da t i r ó ide es tá sob re o con t ro l o da g l ându la da h i pó f i se , v i a TSH que es t imu la a t i r ó ide a p roduz i r ma i s ho rmonas e sec re tá -l as na co r ren te sangu ínea . Ass im que os n í ve i s de T3 e T4 aumen tam, a h i pó f i se de tec ta es te aumen to s i gn i f i ca t i vo , e d im inu i a p rodução de TSH ( regu lação po r f eedback nega t i vo ) . Po r seu l ad o , a h i pó f i se também é regu lada des ta vez pe la TRH que é p roduz ida pe lo h i po tá l amo . Ass im na ava l i ação da sua f unção ex i s tem vá r i os pa râme t ros que podem se r usados , e que pe rm i t em d i f e renc i a r qua l a o r i gem da doença t i r o i de i a :

H i po tá l amo : TRF

H i pó f i se : TSH

P ro te í nas de l i gação às ho rmonas da t i r ó i de : TBG, TG

Conve rsã o de T4 e T3 : T3 , T4 , T3L , T4L

6.2 Interesse Cl ín ico dos Testes 6.2 .1 Hormona Est imulante da T i ró ide T ra ta - se de um ensa io de 3 ª Ge ração que pe rm i te de te rm ina r com p rec i são va l o res ba i x os , que são uma fe r ramen ta f undamen ta l no d i agnós t i co e segu imen to da doença . O i n te resse c l í n i co do seu doseamen to advém do f ac to de se r usado no d i agnós t i co p recoce de d i s f unções da t i r ó ide , sendo mu i t o impo r tan te t ambém na mon i t o r i zação de t e rap êu t i ca de subs t i t u i ção ho rmona l .



O TSH é essenc ia l na i n te rp re tação da f unção da t i r ó i de , que pode se r de te rm inada que r d i r ec tamen te pe la p rodução da ho rmona T4 (p re fe renc ia lmen te o T4L ) ou i nd i r ec tamen te pe la de tecção dos n í ve i s de TSH, que i nve rsamen te re f l ec t e a concen t ração do ho rmona da t i r ó i de que é de tec tada pe la h i pó f i se . Po r ou t ro l ado , o TSH responde exponenc ia lmen te a a l t e raç ões sub t i s dos n í ve i s de T4L (que a i nda se encon t ram den t ro de va l o res eu t i r o i deus ) pe rm i t i ndo um d iagnós t i co p recoce , mesmo an t es de su rg i r em s i n tomas ou s i na i s ev i den tes da doença .

6.2 .2 T i rox ina Es tá ho rmona encon t ra - se e ssenc ia lmen te l i gada a p ro te ínas de t r anspo r te ( na sua ma io r i a a TBG) . Es tando os n í ve i s da p ro te ína t r anspo r tado ra no rma i s , a l t e rações nos n í ve i s de T4 pod em se r assoc iados a uma d i s função da t i r ó ide . No ta r que há d i ve rsos f ac to res f i s i o l óg i cos que a l t e ram as p ro te ínas t r anspo r tado ras e quando i sso acon tece , os n í ve i s de T4 podem não re f l ec t i r o ve rdade i ro es tado f unc i ona l da g lându la . A p resença de au toan t i co rpos pa ra as ho rmonas da t i r ó i de podem i n te r f e r i r com o seu doseamen to .

6.2 .3 T4 L IVRE Pe las razões j á r e fe r i das , é p re fe r í ve l o seu doseamen to ao T4 t o ta l . O T4L j un tamen te com o TSH são de te rm inan tes na de tecção de a l t e rações na f unção da t i r ó i de , bem como na mon i t o r i zação t e rapêu t i ca .

6.2 .4 Tr i iodot i ron ina A T3 t o ta l mede o n í ve l de ho rmona T3 c i r cu lan te que apesa r de ex i s t i r em concen t rações ba i xas possu i u ma ma io r ac t i v i dade f i s i o l óg i ca , ma io r t axa de s ín tese e de deg radação que o T4 , e ma io r vo l ume d e d i s t r i bu i ção . A sua de te rm inação t em i n te resse no d i agnós t i co da t i r o tox i cose (h i pe r t i r o i d i smo) . No en ta n to , vá r i as s i t uações f i s i o l óg i cas , não re l ac i onadas com a t i r ó i de l evam à a l t e ração dos n í ve i s de T3 : a l guns med i camen tos , a l t e rações f i s i o l óg i cas dos n íve i s das p ro te ínas de t r anspo r te . Po r es te mo t i vo , um resu l t ado de T3 não deve se r t i do em con ta i s o l adamen te .

6.2 .5 T3 L IVRE A sua de te rm inação t em u t i l i dade na con f i rmação do h i pe r t i r o i d i smo (menos re l evânc ia no con tex to de h i po t i r o i d i smo) . No t a r que se t r a ta da f o rma f i s i o l og i camen te ac t i va da T3 . No en tan to , a i n te rp re tação do resu l tado da T3L pode se r comp l i cada na med ida em que pode se r a fec tada po r med i cação e pe la p resença de au toan t i co rpos pa ra as ho rmonas da t i r ó i de .



6 .2 .6 T i roglobul ina O seu doseamen to é pa r t i cu l a rmen te impo r tan te no f o l l ow -up do ca rc i noma da t i r ó ide e no d i agnós t i co d i f e renc i a l da suspe i t a de h i pe r t i r o id i smo ex ógeno . A TG é uma g l i cop ro te ína espec í f i ca da t i r ó i de , sendo p roduz ida apenas pe las cé l u l as f o l i cu l a res , po r t an to após remoção da g l ându la em casos de ca rc inoma , os seus n í ve i s sé r i cos deve rão se r i nde te c táve i s , caso con t rá r i o t emos pe r s i s tênc i a ou reco r rênc i a do ca rc i noma . É mu i t o ú t i l t ambém no d i agnós t i co de h i po t i r o i d i smo congén i t o , em que os recém nasc idos que ap resen tam n í ve i s mu i t o ba i xos ou mesmo i n de tec táve i s suge r indo a ausênc ia d a t i r ó i de . A p resença de au toan t i co rpos pode i n te r f e r i r com o seu doseamen to conduz indo a va l o res ma i s a l t os ou ma i s ba i xos con fo rme o mé t odo , podendo conduz i r a dec i sões c l í n i cas e r radas .

6.2 .7 Ant icorpos Ant i -T i ro ideus

São au toan t i co rpos que i nc l uem os an t i co rpos an t i -m i c rossoma i s ou an t i - pe rox i dase (ATA) da t i r ó i de e an t i - t i r og l obu l i na (ATG) . Os an t i co rpos an t i - t i r o i deus são t ambém doseados no sangue . Es tão ge ra lmen te p resen tes nas doenças au to - imunes da t i r ó i de ( t i r o id i t e pós -pa r to , t i r o i d i t e de Hash imo to , h i po t i r o i d i smo , doença de Graves -Basedow, e t c . . . ) .

6 . 2 . 7 . 1 An t icorp os Ant i -M ic rosso mais Os m i c rossomas encon t ram -se den t ro das cé lu l as da t i r ó i de , o o rgan i s mo p roduz an t i co rpos con t ra os m i c rossomas quando oco r re m danos nas cé l u l as . Den t ro dos m i c rossomas encon t ramos a enz ima pe rox i dase (da í t ambém se des igna rem an t i co rpos an t i -pe rox i dase ) ,que ca ta l i sa a i odon i zação da t i r ox i na na t i r og l obu l i na (b i oss ín tese d a T3 e T4 ) . A au to imun idade na t i r ó i de é dos p r i nc i pa i s f ac to res / causas do h i po e h i pe r t i r o i d i smo , r eg ra ge ra l com p red i spos i ção gené t i ca . O seu i n te resse c l í n i co res ide no d i agn ós t i co de doenças au to imunes da t i r ó i de . Sendo as ma i s comuns a t i r o i d i t e d e Hash imo to (ATA e l evado numa s i t uação de h ipo t i r o i d i smo , con f i rma o d i agnós t i co ) e a doença de Graves .



6 .2 .7 .2 An t icorp os Ant i -T i rog lobu l ina A t i r og l obu l i na é s i n te t i zada un i camen te pe la t i r ó i de , ma i s conc re tamen te na zona f o l i cu l a r sendo es ta o componen te ma io r i t á r i o . Os a u toan t i co rpos con t ra es ta p ro te ína es tão f r equen temen te p rese n tes em doenç as a u to imunes da g lându la . Jun tam en te com o ATA a j u dam no d i agnós t i co das t i r o id i t es au to imunes . No en tan to , a u t i l i dade do seu doseamen to ap l i ca - se na a va l i ação do resu l t ado da TG em s i , uma vez que a p resença des tes au toan t i co rpos i n te r f e rem com o p róp r i o mé todo , conduz indo a resu l t ados i nco r rec tos pa ra aque la p ro te ína . E dependendo do mé todo os va l o res podem se r ma i s a l t os ou ma i s ba i xos , ou se ja es ta i n te r f e rênc ia não se co r re l ac i ona com a concen t ração do an t i co rpo . Ass im , em amos t r as de doen tes com ATG e l evado e com doseamen to s imu l t âneo de TG, aconse lha -se a segu i r um p roced imen to ap rop r i ado pa ra a de tecção de poss í ve i s i n t e r fe rênc ias no doseamen to d a TG. Es te p roced imen to cons i s te nada ma i s do que em de te rm ina r a % de recupe ração : Se a amo s t ra do doen te com ATG p os i t i vo ap resen ta TG i n fe r i o r ao l im i t e quan t i f i cação , ad i c ionamos a es ta uma amos t ra de so ro com TG e leva do (na ro t i na usa -se ca l i b rado r d e TG com u ma concen t ração e l evada conhec ida ) , e ca l cu l a -se a % de recupe ração . Se es ta f o r i n f e r i o r a 100% é po rque a TG p resen te no so ro não es tá se r med ida , l ogo ve r i f i ca - se que a p resença de ATG e s tá a causa r i n t e r f e rênc ia no mé todo de de te rm inação da T G.

6.2 .8 Ant icorpos Ant i - receptores de TSH São au to an t i co rpos d i r i g i do s con t ra os recep to res ce l u l a res do TSH. O seu doseamen to é impo r tan te no d i agnós t i co da doença de Basedow Graves , u ma fo rma de h i pe r t i r o i d i smo au to imune . Nes ta pa to l og i a o o rgan ismo p roduz an t i co rpos que se l i gam à supe r f í c i e das cé l u las da t i r ó i de nos l oca i s espec í f i cos de ac t i vação (aos ep í t opos no domín io ex t r ace lu l a r do r ecep to r de TSH) e es t imu lam-nas a uma supe rp rodução de ho rmonas , r es u l tando numa g l ându la h i pe rac t i va ( que re su l t a no h i pe r t i r o i d i smo) . Ex i s te uma co r re l a ção en t re o resu l tado e o g rau de t i r o tox i cose . Des ta f o rma , o seu doseamen to no decu rso da doença pe rm i te f aze r uma ava l i ação p rognós t i ca , e a i nda uma av a l i ação quan to à t e rapêu t i ca , da í o seu eno rme i n te resse c l í n i co nes tes casos . Na g ráv i d a , t em u t i l i dade na p rev i são do e fe i t o que a doença t e rá na f unção t i r o i de i a do f e to / recém -nasc ido .



7 SUPRA RENAL

7.1 Introdução As g l ându las da sup ra rena l encon t ra m-se sob re cada um dos r i ns . Cada uma de las é d i v i d i da em dua s zonas , a medu la r (ma i s i n te rna ) a qua l p roduz as ho rmonas ep ine f r i na e no rep ine f r i na . A f unção des tas é a de man te r o equ i l í b r i o i ón i co , p ressão sangu í nea , a j uda no con t ro l o da f unção rena l , e no con t ro l o da concen t ração t o ta l d os f l u i dos do c o rpo . A e p ine f r i na aumen ta a f o r ça e a ve l oc i dade das con t racções ca rd íacas , aumen tando o f l uxo sangu íneo aos múscu los e cé reb ro . P rovoca r e l axamen to dos m úscu los l i sos , conve rsão do g l i cogén io em g l i cose . Enquan to que a no rep ine f r i na a umen ta a p ressão s angu ínea dev ido aos seus e fe i t os de vasocons t r i ção . A zona ma i s ex te rna é o c ó r t ex que p roduz va r i as ho rmonas es te ró i des : m ine ra l co r t i c ó i des , g l ucoco r t i c ó i des e ho rmonas sexua i s . Os m ine r a l co r t i c ó ides man têm o ba lanço i ón i co , como é o caso da a l dos te rona que aumen ta a reabso rção , nos túbu los rena i s , de água e dos i õe s sód io e c l o re to , e a exc reção de po táss i o , aumen tando des ta mane i ra a p ressão a r t e r i a l . Os g l ucoco r t i c ó i des , t a i s como o co r t i so l , p rodu zem a l ongo p razo respos ta ( i s t o é , respos ta ma i s l en t a ) ao s t ress pe l o aumen to dos n í ve i s de g l i cose no sangue v i a me t abo l i smo das go rdu ras e das p ro te ínas , aumen tam a t axa me tabó l i ca e a fo rmação ca lo r . Também sup r imem a respos ta imune e i n i be a respos ta i n f l ama tó r i a , po i s i n i bem a m ig ração dos g l óbu los b r ancos pa ra a zona i n f l amada d im inu indo a reacção i n f l ama tó r i a no l oca l .

7.2 Interesse Cl ín ico dos Testes à Função das Supra -Renais

7.2 .1 Cor t iso l É o es te r ó i de ma i s abundan te e o ma i s impo r tan te g l ucoco r t i c ó ide p roduz i do pe lo có r t e x ad rena l . Com o j á v imo s t em a impo r tan te f unção , en t re ou t ras , de regu la r da p ressão sangu ínea , na acção an t i - i n f l ama tó r i a . Qua lque r cond i ção de s t r ess , do r , i n f ecções , e ou t ra s l eva à l i be r t ação de CRF ( Fac to r de L i be r t ação da Co r t i co t rop i na ) . Es te f ac to r es t imu la a h i pó f i se a l i be r ta r o ACTH (Ho rmona ad renoco r t i co t ró p i ca ) que , po r sua vez , ac tua na sup ra rena l no sen t i do de aumen ta r a sec reção de COR. Tem i n te resse c l í n i co como ind i cado r da f unção ad renoco r t i ca l , nomeadamen te no d i agnós t i co das doenças de Add i son , Cush ing , h i pop i t u i t a r i smo , h i pe rp l as ia e ca r c inoma ad rena l .



7.2 .2 Hormona Adrenocor t icot ró pica P roduz ida na h i pó f i se com função de es t imu la r a sec reção de es te r ó i des pe lo c ó r t ex ad rena l . A sua s ín tese , po r sua vez , é con t ro l ada pe lo CRF p roduz id o no H ipo tá l amo , ou se j a , a r egu lação f az - se po r um mec an i smo Ad rena l -H ipo tá l amo -H ipó f i se dependen te dos n í ve i s COR sé r i cos . O i n te resse c l í n i co do seu doseamen to , j un tamen te com o COR, cons i s te na de tecção , d i agnós t i co , mon i t o r i zação de cond i ções assoc iadas a excess o ou dé f i ce de co r t i so l no sangue ( i s t o é , no d i agnós t i co de h i pe rsec reção ou dé f i ce ad rena l ) , t a i s como : S índ rome de Cush ing : excesso de sec reção de COR de v i do a um tumor na sup ra rena l , h i pe rp l as i a ben igna da sup ra rena l , uso de med i cação com es te r ó i des , ou dev ido à p rodução excess i va de ACTH po r um tumor da h i pó f i se . Doença de Add i son : cons ide rada i nsu f i c i ênc i a p r imá r i a de sup ra rena l , cu rsa com va lo res ba i xos de COR sé r i co (no ta : t ambém p ode su rg i r uma i nsu f i c i ênc i a secundá r i a quando a d im inu i ção da s ec reção de COR é dev ido a uma d i s função da h i pó f i se e não da g l ându la sup ra rena l ) H ipop i t u i t a r i smo : D i s função ou dano da h i pó f i se que l eva à sup ressão da p rodução de ho rmonas , i nc l u i ndo ACTH.

7.2 .3 Aldosterona Es ta ho rmona é con t ro l ada pe la Ren ina po r um mecan i smo de f eedback nega t i vo . A Ren ina ac tua d i r ec tamen te no r im pa ra es t imu la r a l i be r t ação , po r es te , da a l dos te rona . A sua f unção , como j á f o i re fe r i do , é a manu tenção do equ i l í b r i o osmó t i co do o rgan i smo Em s i t uações de des equ i l í b r i o h íd r i co e i ó n i co devemo s espe ra r n í ve i s sé r i cos aumen tados tan to pa ra a ren i na como a l dos te rona . Numa s i t uação de t umor p rodu to r de a l dos te rona , os n í ve i s de ren ina es ta rão ba i xos ao con t rá r i o da a l dos te rona que es ta rá demas iado e l evada . Da mesma fo rma o doseamen to s i mu l t âneo da a l dos te rona e r en ina t em i n te resse no d i a gnó s t i co e mon i t o r i zação de pa to l og i as assoc ia das à p resença de n í ve i s de a l d os te rona a l t e rados , t a i s como : S índ rome Conn : h i pe ra l dos te ron i smo (p r imá r i o ) como resu l t ado da sob rep rodução pe las g l ându las ad rena i s , no rma lme n te po r um tumor ben igno . Como res u l t ado da r eabso rção exe rcebada de sód io e a pe rda de po táss i o pe los r i ns , su rge um desequ i l í b r i o de e l ec t r ó l i t os . H ipe ra l dos te ron i smo secundá r i o : r esu l t a de s i t uações que causam uma d im i nu i ção do f l uxo de sangue aos r i ns , d im inu i ção da p ressão sangu ínea , ou que d im inuem os n í ve i s de sé r i cos de sód io . Uma das



causas ma i s impo r tan tes des ta s i t uação é o es t re i t amen to dos vasos sangu íneos que f o rnecem o r im , denominado es tenose da a r t é r i a r ena l . I s to f az com que a p ressão a r te r i a l se j a e l evada , dev i do ao aumen to da ren ina e a l dos te rona no sangue . H ipoa ldos te ron i smo : ge ra lme n te su rge de uma i nsu f i c i ênc i a da sup ra rena l ou doença de Add i son . Causa no o rgan i smo uma s i t uação de des id ra tação , h i pe rca lém ia (K aumen tado ) , e h i pon a t rém ia (N a ba i xo ) .

7.2 .4 Renina É uma en z ima p ro teo l í t i ca que ac tua no cham ado S i s tema Ren in a -Ang io tens i na -A ldos te rona (RAS) . Es te s i s t ema é desc r i t o como sendo um e i xo endóc r i no em que vá r i os ó rgãos (uma vez que cada componen te des ta cas ca ta é p roduz ido em ó rgãos d i f e ren tes ) i n t e ragem no sen t i do de man te r a es tab i l i dade hemod inâmica . A f unção da Ren ina nes te s i s t ema é conve r te r o a ng io tens i nogén io em ang i t ens ina I ( b i o l og i camen te inac t i va ) . Es ta , po r sua vez , é conve r t i da em Ang io tens i na I I , pe l a enz ima ACE. E m cond i ções no rma i s e em mu i t as s i t uações pa to l óg i cas , é a quan t i dade de ren ina l i be r t ada pe lo r im que de te rm ina a ac t i v i dade do RAS. A Ang io tens i na I I causa cons t r i ção das pequenas a r t é r i as ou a r t e r i o l as . Também p romo vem a ab so rção de sód io e água nos t úbu los rena i s pe la acção d i r ec ta ou i nd i r ec ta v i a A ldos te rona . A sua l i be r t ação é con t ro l ada pe las cé l u l as j us ta g lomeru la res do r im , que são sens í ve i s ao t eo r de sód io no sangue que pene t ra no g l oméru lo , bem como à p ressão sangu ínea . Quan to ao i n te resse c l í n i co , como j á v imos e m con jun to com a ldos te rona , o seu doseamen to é usado pa ra de te rm ina r a cau sa de p ressão e l evada no sangue , p r i nc i pa lmen te no d i agnós t i co e segu imen to de doen tes com HTA causada po r es tenose rena l ou h i pe r t ensão renovascu la r . O doseamen to da Ren ina t ambém é impo r tan te no d i agnós t i co de a l dos te ron i smo p r imá r i o .

7.2 .5 17-OHP (17 -Hidroxiprogesterona) É um p re cu rso r es te ró i de p roduz ido pe las g l ându las ad rena i s e gónadas , a pa r t i r do co l es te ro l po r um meca n i smo me d i ado po r enz imas , cu j o p r ime i ro passo é es t imu lado pe lo ACTH. Nas ad rena i s a 17 -OHP pod e se r conve r t i da em C OR p e las acção das enz imas 21 -h i d rox i l ase e a 11 -h i d rox i l ase . Que r nas ad rena i s que r nos ová r i os pode a i nda se r conve r t i da em AND, u m p recu rso r do es t rad io l e t e s tos te rona . O i n te resse c l í n i co na de te rm inação dos n í ve i s c i r cu l an tes da 17 -OHP reca i na sua eno rme impo r tânc i a no d i agnós t i co de dé f i ce da enz ima 21 -h i d rox i l ase , que é a causa ma i s comum da h i pe rp l as ia ad rena l congén i t a , uma doença au tossómi ca recess i va . Dev ido à d im inu ída ou mesmo ausen te ac t i v i dade daque la enz ima , a 17 -OHP não é conve r t i d a e f i c i en temen te em COR. A sua acumu lação desv i a



o me tabo l i smo pa ra a b i os s ín tese de and rogén ios . Os n í ve i s e l evados de and rogén ios podem causa r seve ra v i r i l i zação p rog ress i va e ráp i da ma tu ração óssea du ran te a i n fânc i a . Também é usada na mon i t o r i zação da t e rap ia de subs t i t u i ção de es te ró i des nos casos c l áss i cos de de f i c i ênc i a em 21 -h i d rox i l ase . A p rova d e es t imu lação com ACTH po de se r usada pa ra desp i s te d e dé f i ce pa rc i a l de 21 -h i d rox i l ase , que é uma das causas de h i r su t i smo e i n fe r t i l i dade nas mu lhe res .



8 SISTEMA REPRODUTOR

8.1 Introdução A r ep rodução humana é comp lexa e supõe a i n te racção de uma d i ve rs i dade de ho rmonas e de vá r i os ó rgãos , t udo i s t o con t r o l ado pe lo e i xo h i po tá l amo -h ipó f i se . O h i po tá l amo l i be r t a ho rmonas ou f ac to res de l i be r t ação , que chegam à h i pó f i se es t imu lando -a a l i be r t a r ou t ras ho rmonas . Es tas po r sua vez , es t imu lam a ma tu ração das g l ându las rep rodu to ras e a consequen te l i be r tação da s ho rmonas s exua i s . De f o rma mu i t o r eduz ida , podemos desc reve r es te p rocesso começando pe las ho rmonas l u te ín i ca (LH) e f o l í cu l o es t imu lan te (FSH) qu e são p roduz idas na h i pó f i se an te r i o r e ac tuam nas gónadas . Aqu i r egu lam mu i t os aspec tos da sua f unção . O p r i nc i pa l r egu lado r des tas ho rmonas é a GnRH p roduz ida no h i po tá l amo , que es t imu la a l i be r t ação das gonado t rop inas . Em con t rapa r t i da , o aumen to sé r i co da t es tos te rona , es t rogén io e p roges te rona t em e fe i t o i n i b i t ó r i o sob re o h i po tá l amo ( con t ro l o po r f eedback nega t i vo ) . No Home m, os t es t í cu l os sec re tam p r i nc i pa lmen te and rogén ios , i n c l u i ndo a t es tos te rona . Es ta ho rmona é o p recu rso r c i r cu l an te da f o rmação de ou t ras duas ho rmonas que são med iado ras de p rocessos f i s i o l óg i cos envo l v i dos na acção dos and rogén ios : d i h i d ro tes tos te rona (DHT) e es t rogén ios . No ta r que os es t rogén ios se f o rmam a pa r t i r da t es tos te rona e da and ros tened iona (p roduz ida pe lo co r t éx sup ra - rena l ) , e que podem ac tua r em consonânc ia com a t es tos te rona , mas t amb ém pode t e r e fe i t os i ndependen tes o u opos tos . A sec reção da t es tos te rona é regu lada essenc ia lmen te pe la LH , mas a FSH pode aumen ta r a sua sec reção ao i nduz i r a ma tu ração das cé l u l as de Leyd ig . Po r ou t ro l ado , os n í ve i s de t es tos te rona regu lam a sens ib i l i dade da h i pó f i se à GnRH, ac tua ao n í ve l do h i po tá l amo i n i b i ndo a s í n tese e sec reção de GnRH e , consequen temen te d im inu i a f r equênc ia de l i be r t ação pusá t i l do LH . Na Mu lhe r , os ová r i os p roduzem es t rogén ios ( sendo o p r i nc i pa l o Es t rad io l ) e p roges te rona , em concen t rações va r i áve i s con fo rme a a l t u ra do c i c l o mens t rua l em que se encon t ra . Quan to às i n te racções ce lu l a res t emos que o LH es t imu la as cé l u l as t eca i s que envo l ve m o f o l í cu l o , a p roduz i r and rogén ios (d i h i d roep iand ros te rona ; and ros tened iona ; t es tos te rona e DHT ) , que se d i f undem a té ás cé l u l as da g ranu losa e es t imu lam a s ín tese de es t rogén ios . O aumen t o de FSH, po r seu l ado es t imu la a p ro l i f e ração das cé lu l as da g ranu losa e a s ín tese de es t rogén ios . O aumen to de E2 o r i g i na o aumen to dos recep to res ce l u l a res e c onsequen temen te o aumen to da p ro l i f e ração ce l u l a r . No f i na l da f ase f o l i cu l a r , o E2 i nduz o



apa rec imen to dos recep t o res pa ra o LH , que po r sua vez i nduz a p rodução de p roges te rona .

8.2 Interesse Cl ín ico das Hormonas Envolv idas no Sistema Reprodutor

8.2 .1 LH: Hormona Lute in izante Como j á f o i ac ima re fe r i do , a LH e s t imu la sec reção dos es te r ó i des pe las gó nadas , nos t es t í cu l os oco r re a s í n tese de t es tos te rona , nos ová r i os a t es tos te rona p roduz ida é conve r t i da em es t rogén ios . Nos ová r i os , o p i co de p rodução de LH co r responde à f ase p ré -ovu la tó r i a ( i s t o é , i nduz a ovu lação ) . Fo rma -se o co rpo l ú teo , que sec re ta as ho rmonas p roges te rona e es t rad io l . Tem i n te resse c l í n i co no es tudo de i n fe r t i l i dade j un tamen te com FSH. Na mu lhe r é usado na de tecção da ovu lação , no es tudo de i r r egu la r i da des mens t rua i s e na mon i t o r i zação de t e rap ia i ndu to ra da ovu lação . Nas c r i anças t em ap l i cação no es tudo d a pube rdade p recoce . Também tem u t i l i dade no d iagnós t i co de d i s funções da h i pó f i se uma vez que o LH j un tamen te com o GH, são f r equen temen te as p r ime i ras ho rmonas a su rg i r em a l t e radas .

8.2 .2 FSH: Hormona Fol ícu lo Est imulante

Como j á f o i ac ima re fe r i do , a FSH e s t imu la o desenvo l v imen to e c resc imen to dos fo l í cu l os nos ová r i os . Nos tes t í cu l os é impo r tan te pa ra as funçõ es das cé l u l as de Se r to l i no que d i z r espe i t o à ma tu ração das cé lu l as do espe rma . Tem i n te resse c l í n i co no es tudo de i n fe r t i l i dade , no homem é us ado pa ra de te rm ina r a causa de ba i xa con tagem de espe rma , enquan to que na mu lhe r , é ú t i l no es tudo de i r r egu la r i dades mens t rua i s , e na menopausa . Em ge ra l , o seu doseamen to é us ado no d iagnós t i co de doenças en vo l ven do os ová r i os e t es t í cu l os e t ambém n o d i agnós t i co de deso rdens a n í ve l da h i pó f i se . Nas c r i anças , é mu i t o impo r tan te no d i agnós t i co de pube rdade p recoce (ou no seu a t raso ) e do h i pogonad i smo .

8.2 .3 17 -est radio l Pa ra a l ém des ta ho rmona es te r ó i de t emos a i nda a es t rona , es t r i o l e seus con jugados . Os es t rogén ios são essenc ia lmen te sec re tados pe los f o l í cu l os do ová r i o , sup ra rena i s , co rpo l ú t e o , p l acen ta e , no homem, p e los t es t í cu l os . A s ua s ín tese é con t ro l ada pe las gonado t rop inas , como j á f o i r e fe r i do . Na g rav i d ez a p l acen ta t o rna -se na p r i nc i pa l f on te de es t rogén ios , e na menopausa os n í ve i s dec rescem s ign i f i ca t i vamen te .



Tem i n te resse c l í n i co no d i agnós t i co de s i t uações de i n fe r t i l i dad e , d i s t ú rb i os do e i xo h i po tá l amo -h ipó f i se -gónadas , na mon i t o r i zação de t r a tamen tos de f e r t i l i dade , ava l i ação do p i co ovu la tó r i o , e na de te rm inação da menopausa .

8.2 .4 Progesterona Es ta ho rmona t em um pape l mu i t o impo r tan te na p repa ração e manu tenção da g rav i dez . É p roduz ida essenc ia lmen te pe lo ová r i o e p l acen ta , sendo uma pequena pa r te p roduz ida no có r tex ad rena l em ambos homem e mu lhe r . Os seus n í ve i s encon t ram -se aumen tados na f ase l u te ín i ca , dec rescendo pa ra va l o res ba i xos nos 4 d i as an te r i o res ao i n í c i o do p róx imo c i c l o . O doseamen to da p roges te rona t em i n te resse c l í n i co nos es tudos de i n fe r t i l i dade , na de te rm inação da e f i c i ênc i a da t e rapêu t i ca de i ndução da ovu lação . Nas g ráv i das t em i n te resse no de tecção e ava l i ação de r i s co de abo r to e ava l i ação da f unção p l acen tá r i a .

8.2 .5 Testosterona Nos Homens é sec re tada pe los t es t í cu l os e sup ra rena i s . É responsáve l pe l a r egu lação da d i f e renc iação do duc to de Wo l f f i an , sec reção das gonado t rop inas , espe rma togenese e desenvo l v ime n to das ca rac te r í s t i cas sexua i s secundá r ias . Na mu lhe r , os n í ve i s de t es tos te rona são bem ma i s ba i xos que os encon t rados no homem sa udáve l . É sec re tada em pequenas quan t i dades pe los ová r i os e ad rena i s , sendo a ma io r i a da t es tos te rona p roduz ida v i a conve rsão pe r i f é r i ca das p ré -ho rmo n as AND e D HEA. Uma vez sec re tada , a t es tos te rona es tá quase t oda l i gada a p ro te ínas t r anspo r tado ras ( f o r t emen te l i gada à SHBG, l i gação ma i s f r aca com a lbumi na ) . No en tan to é a sua f o rma l i v re que é b i o l og i c amen te ac t i va , ass im a t es tos te rona l i v r e e a l igada à a l bumina (uma vez que a sua f r aca l i gação a to rna rap idamen te d i spon íve l ) são des ignadas po r t es tos te rona b ioava i l ab le . Tem i n te resse c l í n i co na ava l i ação de es tados de h i pogonad i smo em homens ( causa p r i nc i pa l da and ropausa ) e no d i agnós t i co e f o l l ow -up de ca rc i noma tes t i cu l a r e , nas mu lhe res , no d iagnós t i co do s índ rome and rogén i co assoc iado a h i r su t i smo e s índ rome dos ová r i os po l i qu í s t i cos , e v i r i l i zação . O d oseamen to da t es tos te rona j un tamen te com as gonado t rop inas é usado no desp i s te de doenças do e i xo h i po tá l amo -h ipó f i se . Nas c r i anças , no es tudo do a t raso da pube rdade dev ido a i nsu f i c i ênc i a and rogén i ca .



8.2 .6 Testosterona L ivre Fo rma b i oac t i va da t es tos te rona . O seu doseamen to t em s i do usado como fo rma de es t ima r a ho rmona b i o l og i camen te a c t i va , e l im inando /co r r i g i ndo os e fe i t os va r i áve i s da assoc iação da t es tos te rona a p ro te ínas de t r anspo r te , nomeadamen te o SHBG, sendo des ta f o rma uma fe r ramen ta de ex t rema u t i l i dade .

8.2 .7 G lobul ina de L igação às Hormonas Sexuais É a p r i nc ipa l p ro t e ína de l i gação pa ra a Tes tos te rona ( l i ga ç ão com e levada a f i n i dade ) , Es t rad io l e d i h i d ro tes tos te rona . A SHB G, ao con t rá r i o da a l bumina , é sens í ve l às a l t e rações na c i r cu l ação da razão es t rogén io /and rogén ios . Logo , é um dado impo r tan te na ava l i ação dos n í ve i s sé r i cos da t es tos te rona l i v re . É de espe ra r que as a l t e rações da tes tos te rona t o ta l se j am aco mpanhadas pe la SHBG de f o rma a man te r cons tan te os n í ve i s de t es to s te rona l i v re sé r i ca . Ass i m , quando es t á aumen ta da , os n í ve i s da t es tos te rona t o t a l t ambém aumen t am enquan to que o SHBG d im inu i . Ma io r quan t i dade t es tos te rona b i oac t i va l eva a uma ma io r ac t i v i dade and rogén i ca pe r i f é r i ca . Tem i n te resse c l í n i co na ava l i ação de s i t uações and rogén i cas ano rma i s , t a i s como h i r su t i smo . O seu doseamen to é t ambém u sado na ava l i ação das funções ad rena l e gonada l .

8.2 .8 -4 -androstenediona É um es te ró i de p recu rso r (dos ma i s impo r tan tes ) da t es tos te rona , dos es t rogén ios , co r t i so l e a l dos te rona . A AN D em c i r cu l ação p rovém que r dos ová r i os que r das sup ra rena i s ( ao con t ra r i o da DHEA e DHEA- S) . Tem i n te resse c l í n i co na ava l i ação de es tados de v i r i l i zação na mu lhe r , h i r su t i smo e s índ rome de ová r i os po l i qu í s t i cos (nes te ú l t ima reg ra ge ra l a t es tos te rona su rge aumen tada bem como os seus p recu rso res ) . Nas c r i anças é ú t i l na ava l i aç ão da h i pe rp l as i a a d rena l c ongén i t a , po i s es ta pa to l og ia resu l t a de de fe i t os enz imá t i cos na conve rsão da AND e m COR, su r g i ndo n í ve i s sé r i cos de AND s i gn i f i ca t i vamen t em aumen tados .

8.2 .9 Dehidroepiandrosterona Sul fa to A DHE A - s t em o r i gem essenc ia lmen te n as ad rena i s , no en tan to no homem ta mbém po de rá p rov i r dos t es t í cu l os (na mu lhe r não é p roduz ida nos ová r i os ) . Po r s i só é um f raco and rogén io , mas pode



se r me tabo l i zado em and rogén ios ma i s po ten tes t a i s como a and ros tened iona e a t es tos te rona e , de uma fo r ma i nd i r ec ta , se r causa de h i r su t i smo e v i r i l i zação nas mu lhe res . A DHE A - s é sec re tada em concen t rações ma i s e l evadas que o DHEA e o seu tempo de semi - v i da é ma io r ( t u rnove r ma i s l en to ) t o rnando o seu doseamen to ma i s van ta j oso que o DHEA. Po r ou t ro l ado n ão ap resen ta va r i ações d i u rnas s i gn i f i ca t i vas , nem c i r cu la assoc iado a p ro te ínas t r anspo r tado ras , es tas ca rac te r í s t i cas t o rnam-no nu m exce len te i nd i cado r da f unção ad rena l no que d i z r espe i t o à s ín tese de and rogén ios . Tem i n te resse c l í n i co (doseamen to em con jun to com ou t ros and rogén ios ) na ava l i ação de es tados de h i pe rad rogen i smo ad rena l ( ava l i ação da f unção ad rena l em ge ra l ) , como causa ou não de h i r su t i smo , i n f e r t i l i dade , ameno r re i a , s í nd rome dos ová r i os po l i qu í s t i cos , h i pe rp l as i a ad rena l congén i t a , e t umores ad rena is .

8.2 .10 Pro lact ina e Macroprolact ina

8 .2 .10 .1 Pro lac t ina Jun tamen te com a p roges te rona e es t rad io l p romove o c resc imen to e f unc i onamen to das g l ându las mamár i as . A sua sec reção é es t imu lada p r i nc i pa lmen te pe la g rav i dez e amamen tação . N í ve i s e l evados de p ro l ac t i na sé r i ca na ausênc ia de g rav i dez e l ac tação pós -pa r to são i nd i ca t i vos de h i pe rp ro l ac t i nem ia , que é a d i s f unção p i t u i t á r i a -h i po ta l âm ica ma i s comum encon t rada no campo da endoc r i no l og i a c l í n i c a . A h i pe rp ro lac t i nem ia f r equen temen te resu l t a em ga lac to r re i a e i n fe r t i l i dade nas mu lhe res e h i pogonad ismo nos homens . As p r i nc ipa i s causas de h i pe rp ro l ac t i ném ia , são os t umores da h i pó f i se , med i camen tos que es t imu lam a l i be r t ação da p ro l ac t i na , h i po t i r o i d i smo , s t r ess e mac rop ro l ac t i na .

8 .2 .10 .2 Macropr o lac t ina

A p ro l ac t i na c i r cu la sob vá r i as f o rmas , sendo a p r i nc i pa l o monómer o . Es tes podem se r g l i cos i l ados co r respondendo a 30 -40% da p ro l ac t i na c i r cu l an te . Ex i s te a i nda o d íme ro ( “ b ig p ro l ac t i na ” ) e as f o rmas de a l t o peso mo lecu la r ( “ b ig -b i g p ro l ac t i na “ ) . Es tas f o rmas de e levado peso mo lecu la r t êm s i do re l ac i onadas , nos ú l t imos anos , com casos de i nd i v íduos ass i n tomá t i cos com va lo res de p ro l ac t i na e l evados . Duas causas são suge r i das pa ra a p resença de mac rop ro l ac t i na , uma de las é que resu l ta da assoc iação da p ro l ac t i na a an t i co rpos an t i -p ro l ac t i na , e a ou t ra suge re ag regados de vá r i as mo lécu las de p ro l ac t i na . No en tan to , a 2 ª causa pa rece se r a menos p rováve l po i s



quando o so ro é t ra tado com agen tes d i ssoc ian tes ob tém-s e uma mo lécu la de p ro l ac t i na po r cada mo lécu la de mac rop ro l ac t i na . A l guns au to res consegu i ram i den t i f i ca r an t i co rpos an t i - p ro l ac t i na em pac ien tes com h ipe rp ro l ac t i nem ia i d i opá t i ca , onde a mac rop ro l ac t i na e ra a f o rma mo lec u la r p redominan te . Pensa -se , po r t an to , que es t ru tu ra da m ac rop ro l ac t i na es tá , na ma io r i a dos casos , r e l ac ionada com a p resença de imunog lobu l i nas c i r cu l an tes que se l i gam à p ro l ac t i na com g raus de a f i n i dade va r i áve l , que a l t e ram suas p rop r i edades f unc iona i s , d im inu indo a sua b i oa t i v i dade e aumen tando o seu t empo de semi - v i da em c i r cu l ação . En t re tan to , a pa togénese desse comp lexo imunog lobu l i na -p ro l ac t i na pe rmanece desconhec ida . Ev i dênc ia de mac ro p ro l ac t i nem ia em i nd i v íduos com h ipe rp ro lac t i ném ia é de 15 -43%, va l o r que é cons ide rado bas tan te s i gn i f i ca t i vo , e é cons ide rada uma a rmad i l ha na abo rdagem ao d i agnós t i co de uma h i pe rp ro l ac t i n ém ia . I s t o po rque , apesa r de se r b i o l og i c amen te i nac t i va , a mac rop ro l ac t i na é imuno reac t i va , i n t e r f e r i ndo com a ma io r i a dos imunoensa ios des t i nados ao doseamen to da p ro l ac t i na fa l sea ndo os resu l tados ob t i dos bem como a i n te rp re tação c l í n i ca dos mesmos . Conc lu i - se po r t an to , que a i den t i f i cação da mac rop ro l ac t i na como causa da h i pe rp ro lac tenémia é de ex t rema impo r tânc i a po rque ev i t a a r ea l i zação de exames ma i s ca ros , os de imagem, t r a t amen tos i nap rop r iados e a té mesmo c i r u rg i as desnecessá r i as . A n í ve l l abo ra to r i a l a i den t i f i cação b i oqu ím ica da mac rop ro l ac t i na cons i s te no t r a tamen to da amos t ra suspe i t a com p rocessos que p rec i p i t am as imu nog lobu l i nas - t r a tamen to com PE G. Após cen t r i f uga ção , que p rec i p i t a a p ro l ac t i na l i gada à imunog lobu l i na , é f e i t a a aná l i se da p ro l ac t i na no sob renadan te . Se se ob têm va lo res ma i s ba i xos dos que sem t ra tamen to s i gn i f i ca que a ma io r pa r t e da p ro l ac t i na f o i p rec i p i t ada pe lo PEG, pe rm i t i ndo conc lu i r que a mac rop ro l ac t i na rep resen ta a ma io r pa r t e da p ro l ac t i na c i r cu l an te . Esse novo va l o r de p r o l ac t i na é comparado ao i n i c i a l , ob t i do an tes do so ro se r subme t i do ao t ra tamen to com o agen te p rec i p i t an te e de te rm ina -se a pe rcen tagem de recupe ração da p ro l ac t i na .

8.2 .11 Gonadotropina Cor i ónica Humana G l i cop ro te ína ho rmona l p roduz ida pe las cé l u las t r o fob lás t i cas s i nc i c i a i s nos l í qu idos ma te rnos . Tem como função man te r o co rpo l ú teo no ová r i o du ran te o 1 º t r imes t re da g rav i dez . No i n í c i o de uma g rav i dez obse rva -s e um aumen to ráp ido dos seus n íve i s ( p roduz ido na p l acen ta ) sendo , como ta l , um exce len te marcado r pa ra t es tes de g rav i dez . Tem, po r t an to , i n t e resse c l í n i co na con f i rmação de g rav i dez e d i agnós t i co de g rav i dez ec tóp i ca . Em s i t uações de g rav i dez com r i s co de abo r to t o rna -se ú t i l na s ua mon i t o r i zação bem como no segu imen to após um abo r to .



É impo r tan te re fe r i r que com o avan ça r da i dade , os n í ve i s de - hC G sé r i cos encon t rados na mu lhe r ( em pa r t i cu l a r na menopausa ) são supe r i o res ao espe rado . I s t o advém d o f a c to de os ová r i os começa rem a “ f a l ha r ” , ou se j a o con t ro l o po r f eedback da GnRH pe la p roges te rona e es t rogén ios es ta r l im i t ada . Como resu l t ado o GnRH es t imu la con t i nuamen te as cé l u l as gonodo t róp i cas l evando a n í ve i s e l evados de FSH e LH . Sob re es tas cond i ç ões de h i pe r -es t imu lação , a h i pó f i se pode sec re ta r uma mo léc u la es t r u tu ra lmen te seme lhan te

ao - hCG que é de t ec tada pe los k i t s convenc iona i s , o r i g i nando va lo res l i ge i r amen te supe r io res ao espe rado pa ra mu lhe r não -g ráv i da .



9 DISTÚRBIOS METABÓLICOS

9.1 Anemias 9.1 .1 Ferr i t ina É uma mac romo lécu la cons t i t u ída po r um i nvó luc ro p ro te i co com um núc leo de f e r ro ( ce rca de 4000 á tomos de f e r ro ) . Em cond i ções f i s i o l óg i cas no rma i s a f e r r i t i na pode cons t i t u i r ce r ca de 25% de f e r ro t o ta l do o rgan i smo . Sob es ta f o r ma , o f e r ro é f ac i lmen te mob i l i zado t o rnand o -s e d i spon íve l quando o o rgan i smo p rec i sa . Ex i s tem em e leva das concen t rações no f í gado , medu la óssea e baço . Es tes ó rgãos f unc iona m como p r i nc i pa l f on te de rese rva de f e r ro mob i l i z áve l e como me io p ro tec to r con t r a os e fe i t os t óx i c os do me ta l l i v re . Tem i n te resse c ín i co como um dos pa râme t ro s esco lh idos pa ra o d i agnós t i co d i f e renc ia l da anemia f e r ropén i ca , de tecção do excesso de f e r ro e ava l i ação do es tado f é r r i co em ge ra l . Quando um hemog rama ap r esen ta hemog lob i na e hema tóc r i t o ba i xos com cé lu las ve rme l has m i c roc í t i cas e h i poc róm icas , no rma lmen te a causa é a de f i c i ênc i a em fe r ro . O doseamen to da FER a juda rá ao d i agnós t i co . Mas uma das suas van tagens é que a sua d im inu i ção (desapa rec imen to das rese rvas ) obse rva -s e a i nda an tes dos s i na i s c l í n i cos sendo , po r exemp lo , mu i t o ú t i l du ran te a g rav i dez na ava l i ação p rog ress i va das rese rvas na g ráv i da e em pac ien tes subme t i dos a d i á l i se . No sen t i do opos to , é usada nos pac ien tes com hemoc roma tose ou ou t ras pa to l og i as que ap resen tam excesso de f e r ro , ou cu j o o t r a tamen to pode l eva r à acumu lação excess i va de f e r ro . Ex i s tem ou t ras cond i ções que podem l eva r ao aumen to de f e r r i t i na sé r i ca , que nada t êm a ve r com o me tabo l i smo do f e r ro , como é o caso de s i t uações de i n fecção , i n f l amação ( p ro te ína de f ase aguda ) acompanhada pe lo dec résc imo de f e r ro (que é usado pe la f e r r i t i na e não p rop r i amen te po r have r uma anemia ) ; deso rdens hépa t i cas (que l evam à l i be r t ação da F ER pe los hepa tóc i t os ) ; e ou t ras pa to l og i as nomeadamen te ma l i gnas , t a i s como leucemias e l i n f oma Hodgk in ´ s .

9.1 .2 V i tamina B12 (C ianocobalamina) A VB12 é necessá r i o a à hema topo iese e à manu tenção da i n teg r i dade das cé l u l as ne rvosas . É necessá r ia pa ra o me tabo l i smo no rma l , s í n tese de X e rege ne ração dos e r i t r óc i t os . A fa l t a de VB12 causa anemia e a l t e rações neu ro l óg i cas que são p rog ress i vas e mo r ta i s se não houve r t r a tamen to . I nd i v íduos com ca rênc ia nes ta v i t am i na co r re m o r i s co de desenvo l ve r danos nos ne rvos , com s i n tomas t í p i cos de sens ib i l i dade reduz ida na s mãos e pés e pe rda de memór i a . Os danos podem se r i r r eve rs í ve i s se não t r a tado s no es tág io i n i c i a l da pa to l og i a .



Sendo a VB12 um co fac to r de reacções enz imá t i cas (envo l v i da no me tabo l i smo dos ác i dos go rdos e da s ín tese de DNA) , uma consequênc ia do dé f i ce em VB12 , é o aumen to da s c oncen t rações sé r i cas da homoc i s te ína , cons ide rado um fac to r de r i s co pa ra o desenvo l v imen to d e doenças ca rd i ovascu la res . As deso rdens assoc iadas ao dé f i ce su rgem de uma pob re abso rção , p rob lemas re l ac i onados com o seu t r anspo r te e me tab o l i smo , que conduzem a um b a lanço nega t i vo , uma vez q ue as rese rvas se vão esgo tando . As necess idades em VB12 n ão são mu i t o e l evadas ( ce rca de

5g /d i a ) , sendo 1 a 2g ab so rv i da s a pa r t i r da a l imen tação e o res tan te é f o rnec ido pe las rese rvas do f í gado . Po de demora r an os (anos de abso rção i nadequada ) a té se esgo ta r em as rese rvas de VB12 do o rgan i smo mas , ass im que i s so acon tece , a evo lução da anemia é ráp i da . A anemia é mac roc í t i ca ( com e r i t óc i t os ma io res que o hab i t ua l ) e o doseamen to da VB12 t em i n te ress e no seu d iagnós t i co , que se comprova pe lo t r a tamen to com a VB1 2 , cu j a r espos ta do o rgan i smo é quase imed ia ta , excep to pa ra os s i n tomas neu ro l óg i cos . Tem eno rme i n te resse c l í n i co no ras t re i o de dé f i ce de VB12 em pac ien tes i dosos , que é bas tan te comum, po i s pe rm i t e ac tua r an tes de su rg i r os s i n a i s e s i n tomas da anemia me lh o rando as cond i ções men ta i s dos i dosos e ev i t ando s i t uações i r r eve rs í ve i s . N í ve i s e l evados são t ambém espe rados em pa to l og i as hepá t i cas , doenças m ie l op ro l i f e ra t i vas , e excesso de sup lemen t os v i t amín i cos .

9.1 .3 Ác ido Fól ico (V i tamina B9) O Fo la to é uma v i t am ina do comp lexo B , t a l como a VB 12 , é necessá r io à he ma topo iese , e t a l como e l a o seu dé f i ce conduz a anemias mac roc í t i cas mas , no en tan to , não causa doença neu ro l óg i ca no adu l t o . É , t ambém, n ecessá r i a pa ra o no rma l desenvo l v imen to d o s i s t ema ne rvoso do f e to em c resc imen to . O doseamen to s imu l t âneo com a VB12 é aconse lhado pa ra se d i f e renc ia r qua l a e t i o l og i a da anemia . Ao con t rá r i o da ca rênc ia po r VB12 , o dé f i ce de Fo la to pode i ns ta l a r -se ma i s r ap i damen t e , uma vez que as rese rvas são em meno r quan t i dade , sendo t ambém uma s i t uação bas tan te comum. A de f i c i ênc ia em Fo la to é , r eg ra ge ra l , r esu l t an te de uma d i e ta i nsu f i c i en te , ma l abso rção , ou de ca rênc ia c rescen te como acon tece na g rav i dez . Nes te ú l t imo caso , a ca rênc ia em fo l a to es tá assoc iada a de fe i t os do t ubo neu ra l nos f e tos em desenvo l v imen t o (esp inha b í f i da e anence fa l i a ) .



9.3 Diabetes 9.2 .1 Insul ina A INS é a p r i nc i pa l ho rmona envo l v i d a na regu lação do me tabo l i smo dos ca rboh id ra t os , nomeadamen te da g l i cose . É s i n te t i zada nas cé l u l as das i l ho tas de Lange rhans do pânc reas sob a f o rma de p ro -I nsu l i na . Nos g rânu los sec re tó r i os é conve r t i da em Pép t i do -C e I nsu l i na e ambos são sec re tados na c i r cu l ação em quan t i dades equ imo la res ( j un tame n te com pequenas quan t i dades de p ro -i nsu l i na ) . A g l i cose é o p r ime i ro s i na l b i o l óg i co que es t imu la a s í n tese de INS . Des ta f o rma , uma i n te rp re tação co r rec ta de um doseamen to de INS só é po ss í ve l acompanhado do n í ve l de g l i cose co r responden te . I n te resse c l í n i co do doseam en to de INS no es tudo da causa de h i pog l i c em ia , quando es ta deso rdem é causada po r h i pe r i nsu l i n i smo , i n su l i noma , s índ rome au to imune da i nsu l i na . O d i agnós t i co é mu i t o d i f í c i l e t o rna -se ú t i l nes tes casos o doseamen to do PepC pa ra e l im ina r po ss í ve i s i n t e r f e rênc ias ou h i pog l i cem ias i ndu z idas pe la admin i s t r ação de INS . O doseamen to da INS é t amb ém us ado no d iagn ó s t i co da d i abe tes Me l l i t u s , t o l e rânc ia à g l i cose , j un tamen te com o es tado de h i pe rg l i cem ia c rón i c a . Na d i abe tes resu l tan te de res i s tên c ia do o rgan i smo à i nsu l i na assoc iada a uma de f i c i en te sec reção , os doseamen tos de I NS são mu i t o ú te i s e co r re l ac i onam -se com a g rav i dade da res i s tênc i a . Numa p ro va de t o l e rânc ia à g l i cose , o doseamen to con jun to com INS pa rece t e r um va lo r p rognós t i co no s en t i do de ve r se há van tagens ou não o uso de t e rap ia com INS e a p robab i l i dade de p rog ressão pa ra a dependênc ia de i nsu l i na exógena . Doen tes que t omam INS de vem dose a r o P epC pa ra d i s t i ngu i r h i pog l i c em ia dev i da a i nsu l i nomas - PepC e l evado , de h i pog l i cem ia dev ido à i nsu l i na exó gena - PepC ba i xo .

9.2 .2 Pépt ido C Como j á v imos os seus va l o res sé r i cos co r re lac i onam -se com os da i nsu l i na , da í a sua u t i l i dade c l í n i ca . O doseamen to con jun to do PepC e INS podem func iona r como um índ i ce de ac t i v i dade panc re á t i ca . Espe ram - se va l o res ba i xos em pa to l og i as onde a s ín tese de INS es tá d im inu ída ( como no caso de d i abe tes ) ou sup r im ida dev i do à t e rap ia com INS ex ógena , e va l o res aumen tados em pa to l og i as de h i pe rsec reção panc r eá t i ca . Uma das suas van tag ens é o uso nos d i abé t i cos que se subme tem à t e rap ia com i nsu l i na , i s t o po rque é mu i t o comum adq u i r i r em an t i co rpos an t i - i nsu l i na , que podem i n te r f e r i r com o seu doseamen to em imuno ensa ios . Des te modo , o uso do PepC pode a j uda r a ve r i f i ca r se há p resença de ac t i v i dade res i d ua l das cé lu l as be ta do



pânc reas e , ass im mon i t o r i za r i nd i r ec tamen te a sec reção de i nsu l i na e na ava l i ação d o t r a tamen to ma i s adequado .

9.3 Metabol ismo do Cálc io

9.3 .1 Paratormona É p roduz ida e sec re tada pe las g l ându las pa ra t i r ó i de s , cu j a f unção é man te r os n í ve i s do i ão cá l c i o ( Ca 2 + ) nas concen t rações sé r i cas dese jadas . A ho rmona ac tua d i r ec tam en te nos ossos e nos r i ns f azendo aumen ta r o f l uxo de Ca 2 + dos osso s pa ra o f l u ído ex t race lu l a r e , a n í ve l dos t úbu los rena i s , aumen ta r a r eabso rção do i ão a e exc reção de f os fa to . Com i s to , os n í ve i s de Ca 2 + sé r i cos aumen tam. Ou t ra f o rma de aumen ta r a concen t ração sé r i ca do Ca 2 + é aumen tando a sua abso rção a n í ve l i n t es t i na l pe l o aumen to da p rodução de v i t am ina D ( cu j a ac t i vação oco r re no r im) . A PTH re gu la

a enz ima 25 -h i d rox i v i t am ina D3 1 - - h i d ro x i l ase responsáve l pe l a h i d rox i l ação da 25 -h i d rox i - v i t am ina D , conve r tendo -a na sua f o rma ac t i va . A v i t am ina D ac t i vada aumen ta a abso rção i n tes t i na l de cá l c i o v i a ca l b i nd ina (p ro te ína de l i gação ao cá l c i o ) . Em i nd i v í duos saudáve i s , de sc i das s i gn i f i ca t i vas dos n í ve i s de Ca 2 + f az em aumen ta r a sec reção de PTH, ass im que o i ão a t i nge os va l o res sé r i cos no rma i s exe rce um e fe i t o de f eedback nega t i vo , i n i b i ndo a l i be r t ação da PTH pe las g l ându las pa ra t i r ó i de s . A n í ve l c l í n i c o podemos encon t ra r n í ve i s e l evados de PTH, s i t uação a que se des igna h i pe rpa ra t i r o i d i smo p r imá r i o , quando assoc iado a adenoma , h i pe rp l as i a ou canc ro da pa ra t i r ó i de . Secundá r i o se a causa é ex t ra -g l andu la r . A pa to l og i a ma i s comum ass oc iada a es ta s i t uação c l í n i ca é a I nsu f i c i ênc i a Rena l C rón i ca , nes te caso o Ca 2 sé r i co encon t ra - se d im inu ído causando a h i pe rsec reção da PTH pe las g l ându las . A ho rmona ac tua sob re o r im pa ra d im inu i r a r eabso rção de f os fa to , no en tan to na IRC dev i do à f a l ênc i a da f unç ão rena l , o f os fa to não é exc re tado na u r i na . Nes ta pa to l og ia encon t ramos assoc iados n íve i s ba i xos de Ca 2 + com n í ve i s e l evados de f os fa to .

9.4 Anomalias do crescimento

9.4 .1 Hormona do Crescimento A GH é p roduz ida pe l os soma to t ro fos , que são cé l u l as da h i p ó f i se an te r i o r . É responsáve l pe l o con t ro lo de vá r i os p rocessos f i s i o l óg i cos comp lexos , i nc lu i ndo o c resc imen to e me tabo l i smo . O c resc imen to é um p rocesso comp le xo , onde o p r i nc ipa l pape l do GH é es t i mu la r o f í gado e ou t ros t ec idos a p roduz i r IGF -1 . Es te f ac to r ac tua sob re as cé l u l as da ca r t i l agem ( cond roc i t os )



es t imu lando a p ro l i f e ração ce l u l a r , r es u l t ando no c resc imen to do osso . Po r ou t ro l ado a GH i n te r vé m no me t abo l i smo dos ca rboh id r a tos , p ro te ínas e l í p i dos . Po r i s so , a sua acção pode se r d i r ec ta ou i nd i r ec ta (po r me io da IGF -1 ) . Con t ro l ada a n í ve l h i po ta l âm ico p e la GHR H e soma tos ta t i na . E s ta ú l t ima i n ibe a sua sec reção . A g re l i na , uma ho rmona pep t í d i ca p roduz ida no es tômago , t ambém te m pape l na regu lação d a sec reção da GH. E l a l i ga - se a recep to res nos so ma t ro fos e po tenc iam a sec reção da GH. A sec r eção do GH é t ambém c on t ro l ad a po r f eedback nega t i vo envo l ven do o IGF -1 . Tem i n te resse c l í n i co no es tudo de dé f i ce de GH ou e m casos em que oco r re uma l i gação de f i c i en te aos recep to res , que podem l eva r a um c re sc imen to re ta rdado ou nan i smo . A man i f es tação da de f i c i ênc i a em GH va i depend e r da i dade em que se man i f es tou . O e fe i t o de sec reção excess i va t ambém é mu i t o dependen te da i dade e pode conduz i r a 2 de so rdens d i s t i n t as :

G igan t i smo : quando o excess o de GH s u rge em j ovens a té à ado lesc ênc ia , é mu i t o r a ra e no rma lmen te res u l t a de um tumor nos soma t ro fos .

Ac romeg a l i a : quando oco r re em adu l t os , no rma lmen te em resu l t ado de um tumor ben igno da h ipó f i se .

9.4 .3 IGF-1 O IGF -1 , es t ru tu ra lmen te seme lhan te à INS , pa r t i l h a seme lhanças com a GH quan to às suas acções no o rgan i smo . A l i gação do GH a ce r t os recep to res resu l t a numa casca ta de acon tec imen tos que t e rm inam com a p rodução de IGF -1 e , é po r es ta v i a , que o GH exe rce nas cé l u l as os seus e fe i t os p ro l i f e ra t i vos , i s t o é , c resc imen to e repa ração ce l u l a r . Pa rece t e r t ambém um pape l impo r t an te no c resc i men to muscu l a r , es t imu lando a d i f e renc iação e a p ro l i f e ração dos m iob las tos . Também p romove o apo r te de am inoác idos e a s ín tese p ro te i ca nos múscu los e ou t ros t ec i dos . Re la t i vamen te aos ca rboh id ra tos , o IGF -1 age de f o rma seme lhan te à INS , aumen ta o consumo de g l i cose pe las cé l u l as . Também p a rece se r impo r tan te na acção da INS sob re o múscu lo esqu e lé t i co , e aumen ta a sens ib i l i dade à INS . Tem i n te resse c l í n i co no d i agnós t i co de ano rma l i dades no c resc imen to e , t ambém, na ava l i ação da h i pó f i se . Pode se r doseado j un tamen te com ou t ras ho rmonas da h i pó f i se , t a l como ACTH, p a ra a j uda r no d i agnós t i co de h ipop i t u i t a r i smo . E t em u t i l i dade na mon i t o r i zação da e f i các i a do t r a tamen to de pa to l og i as assoc iadas ao dé f i ce de GH bem com a i nsens ib i l i dade à ho rmona .



Também é usado j un tamen te com p rova de sup ressão de GH na de tecção de um tumor da h i pó f i se p rodu to r de GH. Nos casos cu j o t r a tamen to é a c i r u rg i a , o IGF -1 e o GH são usados pa ra de tec ta r se o t umor f o i r emov i do na t o ta l i dade . O doseamen to de IGF -1 em i n te r va l os regu la res , é ú t i l pa ra mon i t o r i za r a p rodução de GH e de tec ta r a tempadamen te uma poss í ve l r eco r rênc i a do tumor .



10 MARCADORES TUMORAIS

10.1 Introdução Cons ide ra - se um m arcado r t umora l uma mo lé cu la b i oqu ím ica que oco r re na tu ra lmen te no o rgan i smo na p resença de um ca rc i noma , que se encon t ra den t ro das cé l u l as , que r no núc leo que r no c i t op l asma . Podendo se r de tec tados no sangue , u r i na , ou ou t ros f l u i dos b io l óg i cos ou ex t rac tos de t ec i dos . O i n te resse nes tas mo lécu las cons i s te na i den t i f i cação do ca rc i noma , p rognós t i co da doença e mon i t o r i zação da respos ta do doen te à t e rapêu t i ca . Um marcado r t umora l i dea l se r i a aque le que pe rm i t i s se f aze r o d i agnós t i co , i s t o é , t e r i a de se r sec re tado no sangue em concen t rações mens u ráve i s , só e apenas quando as cé l u l as que o p roduzem se t o rnassem cance r ígenas . E , po r ou t ro l ado , se r i a uma mo lécu la que pe rm i t i r i a t i r a r conc lusões quan to à sua o r i gem, ou se j a sabe r qua l o l oca l exac to onde f o i sec re tada . I n fe l i zmen te , es tes marcado res não ex i s tem, nenhum possu i 100% de espec i f i c i dade (de tec táve l exc l us i vamen te em cé lu l as ma l i gnas ) nem sens ib i l i dade (de tec táve l desde os p r ime i ros es tág ios da doença ) . Ass im sendo , nos d i as de ho je os MT não são su f i c i en tes pa ra f aze r o d i agnós t i co de um t i po espec í f i co de t umor . A ma io r i a dessa s mo lécu las são p roduz idas po r cé l u l as no rma i s que vêem os seus n í ve i s aumen ta r dev i do à t r ans fo rmação ma l i gna das cé l u l as , e i nc l us i v e ou t ras pa to l og i as que não ca rc i nomas podem e leva r ce r t os MT . Po r ou t ro l ado , nem todos os doen tes com ca rc i noma ap resen tam n í ve i s e l evado s pa ra um marcado r em pa r t i cu l a r . Todos os p rodu tos de cé l u las c i r cu lan tes , i nc l u i ndo DNA/RN A, p ro te ínas (enz imas , p ro te ínas sé r i cas , me tab o l i t os , r ecep to res , p ro te ínas ca rc i noembroná r i as , oncop ro te ínas e p ro te ínas cod i f i cadas po r genes sup resso res ) e as p róp r i as cé l u l as t umora i s podem se r usados como marc ado res t umora i s , desde que assoc iados à f o rmação ou c resc imen to do t umor . As concen t rações de marcado re s t umora i s sé r i cos são de te rm inados pe la p ro l i f e ração do t umor , vo l ume , a c t i v i dade p ro teo l í t i ca e l i be ração de cé l u las t umora i s . A evo lução das t écn i cas pa ra os t es tes l abo ra to r i a i s f ac i l i t ou a aná l i se de uma l a rga va r i edade de ana l i t os que podem se r usad os como MT . Os mé to dos de doseamen to ap resen tam uma sens ib i l i dade aumen tada que f ez os tes tes s e ro l óg i cos l abo ra to r i a i s mu i t o supe r i o res a ou t ras ava l i ações c l í n i cas baseadas em mé tod os f í s i cos . O va lo r c l í n i co de qua lque r ma rcado r t umora l depende rá de su a sens ib i l i dade , espec i f i c i dade , bem como de sua ap l i cação c l í n i ca . A de te rm inação s imu l t ânea de ma i s de um MT aumen ta a ce r t eza do d i agnós t i co . Po r ou t ro l ado , é a evo lução da concen t ração do TM num pe r íodo de t empo , i s t o é , a sua c i né t i ca , que pe rm i te u ma ava l i ação ma i s co r rec ta da s i t uação c l í n i ca .



Em resu mo , o i n te resse c l í n i co nes tas mo lécu las cons i s te em:

T r i agem (g rupos de a l t o r i sco de desenvo l ve r o c anc ro )

D i agnós t i co d i f e renc ia l ( en t re pa to l og i a ben igna e ma l i gna )

Loca l i zação do Tumor

Es tad iam en to C l í n i co Tumora l

Ava l i ação de P rognós t i co

De tecção de Rec id i vas ( r eapa rec imen to do t umor )

Mon i t o r i zação da Te rap ia

10.1 .1 Screening e Detecção Precoce do Cancro O sc reen ing r e fe re - se à i den t i f i cação de i nd i v í duos com canc ro numa popu lação que não ap resen ta s i n tomas , enquan to que a de tecç ão p recoce p re tende de tec ta r o t umor no es tad io p r imá r i o e , po r t an to que a i nda não se espa lhou a ou t r os tec i dos , sendo ma i s p rováve l a e f i các i a do t r a tamen to . Poucos são os t es tes MT que cumprem es tes ob jec t i vos , e como ta l es te con t i nua a se r o p r i nc i pa l pon to de i nves t i gação da á rea .

10.1 .2 D iagnóst ico Os MT nã o são i nd i cados pa ra f aze r o d i agn ós t i co . N a ma io r i a dos casos o canc ro só pode rá se r d i agnos t i cado a t ravés de b i ops i a , no en tan to os MT podem a juda r ao d i agnós t i co , po r exemp lo em s i t uações em que o canc ro se encon t ra j á espa lhado , a p resença de um dado MT espec í f i co mu i to aumen tado a j uda a i den t i f i ca r a o r i gem do canc ro .

10.1 .3 Prognóst ico Faze r um p rognós t i co s i gn i f i ca consegu i r p reve r o p rováve l r e su l t ado da doença baseado nas cond i ções do i nd i v í duo e no decu rso no rma l da doença . A l guns MT co r re l ac i onam -se com a g rav i dade da doença e co m a rap idez com que evo lu i .

10.1 .4 Aval iação da Resposta ao Tratamento Mu i t os são os que cons ide ram que a mon i t o r i zação t e rap êu t i ca é a ma i s impo r tan te u t i l i dade dos MT . Se ex i s te d i spon íve l um MT pa ra um ca rc i noma espec í f i co , se rá bem ma i s f ác i l e acess í ve l usa r o seu doseamen to ao l ongo do t r a tamen to pa ra ve r i f i ca r se es te es tá a resu l t a r , em vez d e f aze r ou t ros t es tes ma i s comp l i cados . Se o va l o r do MT ba i xa re l a t i vamen te ao seu va l o r basa l ( ob t i do an tes do i n í c i o do t r a tamen to ) é um s i na l de que o doen te es tá a responder à t e rap ia . Se po r ou t ro l ado , o va l o r con t i nua a aumen ta r , p rovave l men te o t r a tamen to não e s tá a resu l ta r .



10.1 .5 Detecção da Recorrência do Cancro Um MT p ode se r ú t i l a ss im que um t ra tamen to é comp le to , e não há ev i dênc ia de p rev a lênc i a do canc ro . O uso do t es te como ro t i na , em a lguns casos pode a j uda r a de tec ta r uma rec o r rênc ia , a i nda an t es do doen te ap resen ta r s i n t omas .

10.2 Interesse Cl ín ico dos MT 10.2 .1 A l fa -Fetoprote ína Mu i t o ú t i l no segu imen to do ca rc i noma do f í gado ( ca rc inoma hepa toce lu l a r ) . Encon t ra - se aumen tado na ma io r i a des tes canc ros , e a sua concen t ração aumen ta s i gn i f i ca t i vamen t e com o aumen to do t umor . Também se encon t ra aumen tada em ou t ras pa to l og i as hepá t i cas que não ma l i gnas , no en tan to não chega a t i ng i r os va l o res t ão e l evados como nos casos ma l i gnos . Também é usado como MT pa ra canc ros t es t i cu l a res e no f o l l ow -up das pa to log i as .

10.2 .2 βeta -2 -microglobul ina É p roduz ida pe la ma io r i a das cé l u l as nuc l eadas , no en tan to ce rca de me tade da B2M c i r cu l an te renovada d i a r i amen te é de o r i gem l i n f oc i t á r i a . Es ta é f i l t r ada a n í ve l g l omeru la r e r eabso rv i da pe lo t ubo p róx ima l , que assegu ra a sua deg radação . Tem i n te resse c l í n i co na ava l i ação da f unção rena l e segu imen to dos t r ansp lan tados rena i s . Va lo res aumen tados são encon t rados no m ie l oma mú l t i p l o , l eucemia l i n f oc í t i ca c rón i ca , e em a lguns t i pos de l i n f omas . Também se ve r i f i ca um aumen t o da B2M e m s i t uações não re l ac i onadas com canc ro , mas com pa to l og i a rena i s como po r exemp lo d im inu i ção da sua f i l t r ação . É mu i t o ú t i l na ava l i ação do p rognós t i co .

10 .2 .3 Gonadotropina Cor iónica Humana Como j á f o i r e fe r i do t r a ta - se de uma g l i cop ro te ína de r i vada de t ec i do f e ta l ou p l acen tá r i o . Como ma rcado r t umora l , t em i n te resse c l í n i co no d i agnós t i co de doenças t r o fob lás t i cas ou t umores das cé l u l as ge rm ina t i vas dos ová r i o s ou t es t í cu los . O seu doseamen to em pe r ío dos regu la res é ú t i l pa ra a mon i t o r i zação da e f i các i a do t r a tamen to e pa ra de tec ta r r ec o r rênc i as após t e rm inado o t r a tamen to .

A subun idade l i v r e é um p rodu to de d i ssoc iação e deg radação da

- hC G. E ncon t ra - se assoc iada na ma io r i a das doenças g i neco lóg i cas ma l i gnas , i s t o é , é p roduz ido em ma i o r quan t i da de du ran te es tas cond i ções . N í ve i s e l evados são um mau p rognós t i co po i s



co r re l ac iona -se com o desenvo l v imen to e i nvasão daque las ma l i gn i dades , sendo como ta l um bom marcad o r t umora l .

10.2 .4 CA G l i cop ro te ínas muc inas são an t i gén ios de supe r f í c i e ce l u l a r de a l t o peso mo lecu la r . Es t ru tu ra lmen te são mu i t o seme lhan tes com os an t i gén ios do g rupo sangu íneo Lew is A e B . As g l i cop ro te ínas muc inas exp ressas na sup e r f í c i e ep i te l i a l i nc luem CA 1 5 .3 ; CA 19 .9 e CA 125

10 .2 .4 .1 CA 15 .3 É exp resso du ran te a d i f e ren c iação mamár i a e é encon t rado em cé lu l as mamár i a l ac ten tes , ep i t é l i o pu lmona r , ca rc i noma da mama , ová r i o , pânc reas , es tômago e f í gado . Usado essenc ia lmen te na mon i t o r i zação da p rog ressão de doen tes com canc ro da mama , uma vez que os va l o res aumen tam s i gn i f i ca t i vamen te com o avanço da doença , e ú t i l t ambém na mon i t o r i zação do t r a tamen to . Mu i t o impo r tan te no d i agnós t i co p recoce de rec i d i va mes mo an tes de su rg i r os s i n tomas . N í ve i s e l evados t ambém po dem se r assoc iados a ou t ras pa to l og i as que não ca r c i noma , nomeadamen te cond i ções ben ignas da mama , pa to l og i as do pânc reas , pu lmão , ová r i o e f í gado . 10 .2 .4 .2 CA 19 .9 O CA19 .9 é uma muc ig l i cop ro te ína es t ru tu ra lmen te i dên t i ca ao an t i gén io de Lew is A , e a sua exp ressão depende da exp ressão do an t i gén io de Lew is . Ma rcado r t umora l do t r ac to gas t ro i n tes t i na l , pânc reas e t r ac to b i l i a r . Não se encon t ra aumen tado na f ase i n i c i a l do canc ro e , po r t an to , não é usado como ras t r e i o , mas s im no seu f o l l ow -up . Va l o res d im inu ídos após c i r u rg i a demons t ram a sua e f i các i a e , a su a ava l i ação pe r i ód i ca , p revê a reco r rênc i a an tes dos s i n tomas c l í n i cos apa rece rem. Va lo res e l evados t ambém fo ram obse rvados em doenças i n f l ama tó r i as ben ignas do t r ac to hepa tob i l i a r . É encon t rado nas panc rea t i t es agudas e c rón i cas , e na doença hepá t i ca ben igna . 10 .2 .4 .3 CA 125 Es ta muc ina é exp ressa no ep i t é l i o do có l on embr i oná r i o sendo encon t rada em vá r i as doenças ben ignas e ma l i gnas . Ma rcado r t umora l do canc ro do ová r i o , do endomé t r i o , podendo t ambém a p resen ta r n í ve i s e levados em casos de endome t r i o se e



f i b rose u te r i na . Em mu i t os dos casos em que se obse rvam n í ve i s e l evados , o canc ro a i nda se encon t ra con f i nado ao ová r i o e , po r t an to , t em s i do es tudado no sen t i do de se r usado como ras t re i o . Mas é no f o l l ow -up que se t o rna ma i s ú t i l e t ambém no desp i s t e de rec i d i vas . De re fe r i r que v a l o res e l evados t ambém fo ram obse rvados em doen tes com canc ro do pânc reas , es tômago , co l o rec ta l .

10.2 .5 Ca lc i tonina É uma ho rmona p r oduz ida pe las cé l u las C pa ra fo l i cu l a res da t i r ó ide . Va lo res e l evados es tão p resen tes em pa to l og ia não ma l i gnas , t a i s como h i pe rpa ra t i r o i d i smo , i nsu f i c i ênc i a r ena l , h i pe rgas t r i nem ias e doença i n f l ama tó r i a c rón i ca . Mas como MT é usado no sc reen ing de f amí l i as com h i s tó r i co de Ca rc i noma Medu la r da T i r ó i de , e na mon i t o r i zação da te rapêu t i ca . No ta r que os n íve i s des ta ho rmona co r re l ac ionam -se com a g rav i dade da doença . Es ta ho rmona pode se r p roduz ida ec top i camen te dev ido a ou t ros t umores , t a i s como canc ro da mama e pu lmão .

O seu doseamen to t ambém tem a lgum i n te resse no es tudo do me tabo l i smo ósseo , po i s r egu la a t axa de cá l c i o no sangue , i n i b indo a sua remoção dos ossos (p romove a f o rmação óssea ) , o que d im inu i os n í ve i s p l asmá t i cos de cá l c i o .

10.2 .6 Ant igénio Carc inoembr ionár io G l i cop ro te ína de r i vada de t ec i do f e ta l , encon t rado em pequenas quan t i dades no adu l t o saudáve l . Po r tan to , como marca do r t umora l não é espec í f i co pa ra nenhum tec i do / t umor . A sua f unção b i o l óg i ca não es tá bem de f i n i da , no en tan to n í ve i s e l evados são encon t rados em vá r i as pa to l og ias assoc iadas p r i nc i pa lmen te ao t r ac to gas t ro i n tes t i na l , pa r t i cu l a rmen te no canc ro co l o rec ta l . Não t em u t i l i dade no sc reen ing nem no d i agnós t i co , mas t em i n te resse no fo l l ow-up do doen te du ran te e após o t r a tamen to ( desp i s t e de rec i d i va ) . Os n í ve i s co r re l ac i onam -se com a g rav i dade da doença , pe rm i t i nd o ass im ava l i ação do p rognós t i co do doen te e do es tado da doença . No ta r a i nda que n í ve i s e l evados t ambém se ve r i f i cam em ou t ras pa to l og i as que não ma l i gnas .

10 .2 .7 Ant igénio Especí f ico Da Pr óstata O PSA é uma g l i cop ro te ína com ac t i v i dade enz imá t i ca p ro teo l í t i ca p roduz ida na g l ându la p ros tá t i ca , e tem s i do assoc iado exc l us i vamen te a es te t ec ido . Es te é o ún i co marcado r usado como ras t re i o , mas deve se r acompanhado po r ex ame f í s i co , e de imagem . Va lo res e l evados es t ão assoc iados a ca rc i noma da p ró s ta ta be m como a h i pe rp l as i a ben igna da p r ós ta ta , no ta r a i nda que os va l o res sé r i cos do PSA vã o aumen tado na tu ra lmen te com a i dade ( com o na tu ra l aumen to da g l ându la com o avanço da i dade ) . A n í ve l l abo ra to r i a l , é c ruc i a l que os va l o res de re fe rênc ia se jam adequad os



a es ta ev i dênc ia . Como ma rcado r t umora l , os seus n í ve i s são ge ra lmen te p ropo rc i ona i s ao vo l ume do t umor . Dev ido à sob repos i ção de va l o res e l evados no CP e na HBP, t o rn a -se impo r tan te o segu imen to de resu l tados l i ge i r amen te supe r i o res aos VR ( cons ide rad o zona c i nzen ta ) , i n c l us i ve suge re -se o doseamen to s imu l t âneo da f r acção l i v re do P SA. A f r a cção l i v re sob re a to ta l aumen ta a espec i f i c i dade do d i agnós t i co . PSA é mu i t o ú t i l no segu imen to de doen tes com ca rc i noma . Pac ien tes que f o ram t ra tados com c i r u rg i a r ad i ca l , os va l o res de PSA deve rão se r i nde tec táve i s . O uso de t es tes de 3 ª Ge ração com uma sens ib i l i dade de 0 .003 ng /mL , pe rm i te um me lho r segu imen to do doen te po i s os l im i t es de de tecção são su f i c i en temen te ba i xos pa ra se de tec ta r uma rec i d i va an tes do apa rec imen to dos s in tomas .

10.2 .8 PSA L ivre A f r acção l i v re do PSA tem i n te resse c l í n i co pa ra d i s t i ngu i r um C P de uma H BP. O fPSA é ped ido quando os n í ve i s de PSA de tec tados se encon t ram l i ge i r amen te aumen tados e se suspe i t a que a causa não é ben igna . A razão fPSA/PS A fo rnece i n fo rmação ad i c i ona l quan to ao r i s co de o pac i en te t e r ou não um ca rc i noma , a j udando na dec i s ão de f aze r ou não uma b i ops i a . O doseamen to do fPSA é ma i s ú t i l quando as concen t rações sé r i cas de PSA se encon t ram na zona c i nze n ta ( va l o res POS ba i xos ) . Se es tes pac ien tes ap resen tam va lo res ba i xos de fPSA, a p robab i l i dade de a causa se r um ca rc i noma é e l evada . Se pe lo con t rá r i o , os va l o res de fPSA são t ambém e levad os (acompanham o aumen to do PSA to ta l sé r i co ) o r i s co de ca rc i noma j á é d im inu ído .

10.2 .9 T i roglobul ina O seu doseamen to é pa r t i cu l a rmen te impo r tan te no f o l l ow -up do ca rc i noma da t i r ó ide . A TG é uma g l i cop ro te ína espec í f i ca da t i r ó i de , sendo p roduz ida apenas pe las cé l u l as f o l i cu l a res , po r tan to após remoção da g l ându la em casos de ca rc i noma , os seus n í ve i s sé r i cos deve rão se r i nde tec táve i s , caso con t rá r i o podemos encon t ra r pe rs i s t ênc i a ou reco r rênc i a do ca rc inoma .



11 IMUNOALERGOLOGIA 11.1 Introdução Mu i t os dos aspec tos re l ac i onados com as a l e rg i as pe rmanecem um m is té r i o pa ra os i nves t i gado res , no en tan to o p rocesso que l eva à H ipe rsens ib i l i dade T ipo I é r e l a t i vamen te bem en tend ido . A h i pe rsens ib i l i dade su rge quando uma respos ta imune adqu i r i da oco r r e de uma fo rma exace rbada e i na p rop r i ada . I n i c i a - se com uma sens ib i l i zação , que é causada pe la expos i ção a um a le rgén io que é cap tado pe las cé lu l as dend r í t i cas nas mucosas ou na pe le . Aqu i são p rocessadas e t r anspo r tadas pa ra um nódu lo l i n f á t i co pe las cé lu l as ap resen tado res de an t i gén io . Den t ro dos nódu los o an t i gén io é ap resen tado às cé l u l as -T e 3 mecan i smos de reacção podem oco r re r : - nenhuma reacção , med iada pe la I L -12 l i be r t ada pe las cé l u l as ap resen tado ras de an t i gén io

- Th1 , med iado pe las I L -2 e IFN - . As cé l u l as reg ressam aos t ec i dos da pe le , e as c i t oqu inas l i be r t adas i nduzem p rodu ção de I gG´s - Th2 , med iada pe la I L -4 . Desencade ia a Respos ta Humora l da qua l r esu l t a a p rodução de IgE espec í f i ca . I s t o oco r re pe lo con tac to d i r ec to en t re as cé l u l as Th2 e as cé l u l as -B (que t ambém são cé l u l as ap resen tado ras de an t i gén io ) Na respos ta Th2 , a s c i t oqu inas l i be r t adas ( I l - 5 , I L -13 , I L -6 e I L -4 ) vão i n i c i a r a conve rsão das cé l u l as -B ( cé l u l as que em “ repouso ” possuem IgM à supe r f í c i e ) em cé lu l as p rodu to ras de I gE espec í f i ca . Num i nd i v íduo sens ib i l i zado , os mas tóc i t os es tão ca r regados de I gE ´s espe c í f i cas e , ass im que o a l e rgén io é reconhec ido e cap tado pe la I gE espec í f i ca , va i desencadea r - se a desg ranu lação do mas tóc i t o l i be r t ando -se a h i s t am ina e se ro ton ina na á rea

c i r cundan te . Ao me smo temp o TNF - é p roduz ido , que po r sua vez rec ru ta ma i s I gE e mas tóc i t os pa ra os t ec i dos , exace rbando a reacção imuno lóg i ca .

11.2 Imunoglobul ina E A I gE t em um pap e l chave / impo r tan te na a l e rg i a . Uma a l e rg i a é uma reacção ex ac e rbada do s i s t ema imu ne a uma subs tânc i a espec í f i ca (a que chamamos de a l e rgén io ) , H ipe rsen s ib i l i dade do T i po I . Numa s i t uação no rma l os poss í ve i s a l e rgén ios são subs tânc ia s no rma lme n te i no fens i vas , mas no caso de um i nd i v í duo a l é rg i co , es ta é cons ide rada es t ranha , l ogo , na t en ta t i va de p ro tege r o o rgan i smo con t ra um poss í ve l dano , o o rgan i smo t em capac idade de i nduz i r a p rodução de an t i co rpos . Nes te caso a c l asse de Imunog lobu l i nas p roduz ida é a E . A I gE t em a capac idade , após uma se r i a de p r ocessos , de i nduz i r os mas tóc i t os a l i be r t a r subs tâ nc ias , como a h i s tam ina e ou t ras vasoac t i vas , na co r re n te sangu ínea a f im de p ro tege r o o rgan i smo con t ra esse co rpo es t ranho .



É a l i be r tação des tes compos tos qu ím i cos que l eva à reacção a l é rg i ca no i nd i v í duo . Tem i n te resse na ava l i ação i n i c i a l de a top ias , no ras t re io de a l e rg i as , po i s um i nd i v í duo com a le rg i as no rma lmen te ap resen ta n í ve i s e l evados de I gE . Espec ia l u t i l i dade no ras t re i o e de tecção p recoce em c r i anças a f im de ev i t a r as f u tu ras man i f es tações a tóp i cas . Pode t ambém se r usado na mon i t o r i zação de imuno te rap ia . Pa ra um d iagnós t i co , deve rá se r r ea l i z ado o tes te às IgE ´s espec í f i cas . Va lo res e l evados des ta imunog lobu l i na es tão também a ssoc iados ao m ie l oma de I gE , i n f ecções ac t i vas po r pa ras i tas .

11.3 IgE´s especí f icas Nas a l e rg i as , a r espos ta do o rgan i smo a um a le rgén io é med iada pe las Imunog lobu l i nas E . Es tas ac tuam como p on tos de con tac to en t re o a le rgén io e as cé l u las espec ia l i zadas , as qua i s r eagem l i be r t ando , en t re ou t ros compos tos , h i s t am inas , desencade ia - se ass im ao que chama de reacção a l é rg i ca I n te resse c l í n i co d i f e renc ia r / i den t i f i ca r qua l o ( s ) a l e rgén io ( s ) que espec i f i camen te desencade ia a reacção a l é rg i ca

11.4 Atopia a Alergénios Inalantes e Al imentares A pesqu isa de a l e rgén ios i na l an tes t em i n te resse n o ras t re i o de a l e rg i as em i nd i v í duos que ap resen tam asma ex t r í nseca , de rma t i t es (ec zema a tóp i co ) , r en i t e a l é rg i ca . O segundo pesqu i sa os a l imen tos ma i s f r equen tes como causa de a l e rg ias a l imen ta res . Em caso de pos i t i v i dade o méd i co ass i s ten te pode ped i r o doseamen to i so l ado das I gE ´s espec í f i cas p resen tes no pa ine l e ass im i den t i f i ca r e spec i f i camen te qua l ou qua i s os a l e rgén ios responsáve i s pe la a l e rg i a .



12 SEROLOGIA INFECCIOSA

12.1 Hepat i te B A Hepa t i t e B é uma doença causada pe lo v í r us hepa t i t e B (HBV ) que i n fec ta o f í gado causando uma i n f l amação que se des igna de hepa t i t e . A resp os ta imune do i nd i v íduo aos an t i gén ios do HBV é responsáve l que r pe l o c l ea rence das pa r t í cu l as v í r i cas , que r pe l a pa togenec idade da doença du ran te a i n f ecção . HBV é u m v í rus c om genoma AD N, c i r cu l a r e de cade ia dup la . Possu i i nvó luc ro com e leva do con teúd o em p ro te ínas que o t o rna res i s ten te aos agen tes f í s i cos e qu ím i cos . Ex i s tem 8 genó t i pos e mú l t i p l os se ró t i pos , os d i f e ren tes genó t i pos t êm uma d i s t r i bu i ção geog rá f i ca d i s t i n t a . Es tes d i f e rem na p rog ressão da doença , na respos ta ao t r a tamen to , bem como n a f r equên c ia e pad rão d e mu tação . O v í r us é cons t i t u ído po r um i nvó luc ro ex te rno onde ex i s tem 3 t i pos de p ro te ínas (a Ma jo r , Méd ia e Grande ) e t odos e l as possuem o de te rm inan te an t i gén io de supe r f í c i e a que des ignamos HBsAg . As p ro te ínas do nuc leocáps ide q ue co r respondem aos HBcAg e H BeA g (an t i gén io do co re e enve lope respec t i vamen te ) O d i agnós t i co des ta i n fecção reque r a i den t i f i cação de vá r i os ma rcado res s e ro l óg i cos , que se man i f es tam em 3 f ases d i s t i n t as da evo lução da doença : i ncubação , f ase aguda e c o nva lescença . A c ronoc idade oco r re quando a p resença de n íve i s e l evados do HbsAg pe rmanecem po r ma i s de 6 meses , que s e obse rva com ma i s f r equên c ia nas c r i anças ou i nd i v íduos com respos ta imuno lóg i ca ma i s f r aca . Os pac ien tes i n fec tados c ron i camen te possue m um r i s co e l evado de v i r a desenvo l ve r c i r r ose ou ca rc i noma hepa toce lu l a r no f u t u ro .

12.1 .1 HBsAg O HBsAg re l ac i ona -se com a supe r f í c i e ex te rna do HBV e p romove uma respos ta imuno lóg i ca , ou se j a i nduz f o rmação dos an t i co rpos espec í f i cos an t i -HBs . Es te an t i gén io é o 1 º ma rcado r a su rg i r aquando uma i n fecção e a sua p resença é i nd i ca t i vo de i n fecção aguda ou c rón i ca . I nd i v íduos i n fec tados ex i bem um ráp ido aumen to e d ec l ín i o dos n í ve i s de HbsAg en t re 1 a 4 meses após a expos i ção ao v í r us . No en tan to , o d i agnós t i co da doença não deve se r f e i t o med ian te um ún i co marcado r , po i s ex i s tem mu tan t es do gene S que não exp ressam as p ro te ínas de supe r f í c i e com o an t i gén io HBs .



12.1 .2 Ant i -HBs I nd i v í duos com i n fecção aguda pe lo HBV i r ão ex i b i r an t i co rpos an t i -HBs ap rox imada men te 2 semanas após o desapa rec imen to do An t i gén io HB s ( são an t i co rpos de p ro tecção ) . Es te an t i co rpo a t i nge um p i co a l guns meses após i n fecção , e depo i s deca i g radua lmen te ao l ongo de um pe r íodo de l a rgos anos . Um resu l t ado nega t i vo não imp l i ca que o i nd i v i duo não f o i i n f ec tado ou vac i nado , sendo necessá r i o se r t es tado ou t ros marcado res pa ra HpB . O t es te i so lado ao an t i -HBs t ambém n ão é su f i c i en te pa ra de te rm ina r i n f ecções an te r i o res . Um resu l t ado reac t i vo é i nd i ca t i vo de i n fecção an te r i o r pe l o HBV ou respos ta imuno lóg ia à vac i nação con t ra o v í r us . É mu i t o impo r tan te re fe r i r que a i n te rp re tação dos resu l t ados des te t i po de marcado res deve se r f e i t a den t ro de um con tex t o c l í n i co do pac ien te , s i n toma to l og ia e ou t ros dados /aná l i ses l abo ra to r i a i s .

12.1 .3 Ant i -HBc IgM Es te an t i co rpo é p roduz ido em respos ta ao an t i gén io do co re (HBcAg) . Es te an t i gén io é encon t rado nas pa r t í cu l as v í r i cas , desapa recendo nos es tad ios i n i c i a i s da doença , ass im o an t i co rpo An t i -HBc é f o rmado du ran te uma i n fecção ac t i va ( r ecen te ≤ 6 meses ) , mas t amb ém nos doen tes c rón i cos . Como ta l são i nd i spensáve i s no segu imen to hepa t i t es c rón i cas bem como nos t r a tamen tos . Um resu l t ado reac t i vo j un tamen te com a p resença de HBsAg con t r i bu i pa ra o d iagnós t i co de i n fecção ac t i va po r HBV .

12.1 .4 Ant i -HBc Tota l Su rge no i n í c i o dos s i n tomas da hepa t i t e aguda e pe rs i s t e pa ra a v i da . É i nd i ca t i vo de i n fecção an te r i o r ou em decu rso .

12 .1 .5 HBeAg An t i gén io do enve lope que su rge no sangue apenas quando os v í r us es tão p resen tes (po i s f az pa r t e das pa r t í cu l as v í r i cas ) . Pode d i ze r -se que é o ma rcado r que i nd i ca que o i nd i v íduo pode i n fec ta r ou t ros , po i s encon t ra - se assoc iado a uma rep l i cação v i r a l ac t i va . HBeAg d e tec ta - se no so ro de i nd i v íduos i n fec tados com a es t r i pe se l vagem do HBV du ran te a rep l i cação ac t i va do v í r us . A f unção des te Ag na rep l i cação v i r a l não es tá a i nda bem de f i n i da mas sabe -se que não é i nd i spensáve l ao v í r us mas , no en tan to , es te Ag é um impo r tan te a l vo imuno lóg i co pa ra o c lea rence do v í r us .



Reg ra ge ra l , su rge l ogo no i n í c i o da doença j un tamen te com o HBsAg . N os i nd i v íduos que recupe ram da i n f ecção ac t i va , o HB eAg desapa rece ao f im de poucas semanas segu ido da se roconve rsão pa ra An t i -HBe . Nas s i t uações de HpB c rón i ca , o H BeAg pode pe rmanece r po r vá r i os meses e a té mesm o anos , i nd i cando que a rep l i cação v i r a l pe rs i s t e . A de tecção des te Ag t em ta mbém u t i l i dade na ava l i ação da e f i các i a da t e rap ia an t i - v i r a l , o ob j ec t i vo des te t r a tamen to é p reven i r a evo lução pa ra c i r rose hepá t i ca . No en tan to , t a l como pa ra o HBs Ag o d i agnós t i co da doença deve se r f e i t o med ian te um quad ro c l í n i co , po i s t ambém se encon t ram mu tan tes do gene C , que cod i f i cam pa ra as p ro te ínas do nuc leocáps ide . Nes te i nd i v íduos , o resu l t ado da de tecção des te an t i gén io é nega t i vo e , no en tan to , o doen te encon t ra -se i n fec tado pe lo HBV.

12.1 .6 Ant i -HBe Quando o HBeAg d esapa rece , a r ep l i cação v i r a l pá ra e o doen te en t ra numa fase não rep l i ca t i va da doença . O An t i -H Be é p roduz ido pe lo s i s tema imun e t empo ra r i amen te du ran te a i n fecção ac t i va . A se roconve rsão do HB eAg e m An t i -H Be é um i nd i ca t i vo da even tua l c l ea rence do HBV. Nos i nd i v í duo c rón i cos t ambém pode oco r re r a se roconve rção HBeAg /A n t i -HBe , como j á f o i r e fe r i do . A impo r tânc i a do seu doseamen to j un tamen te com ou t ros marcado res v í r i cos é de te rm ina r em que f ase da evo lução da doença se encon t ra o i nd i v íduo .

12.2 Rubéola A i n fecção pe lo v í r us da Rub e ra end émic a a n í ve l mund ia l a t é à i n t r odução da vac i nação nos anos 80 . No en tan to , nos d i as de ho je a i nda se repo r tam casos de s ta doença . O d i agnós t i co c l í n i co é d i f í c i l , po i s os s i n tomas podem se r mode rados (ou mesmo ass i n tomá t i cos ) ou não espec í f i cos , sendo necessá r i o r eco r re r a con f i rmação l abo ra to r i a l . Pa ra se f aze r co r rec tamen te o d i agnós t i co de i n fecç ão po r es te v í r us (e pa ra qua lque r ou t ra i n fecção ) , t o rn a -se necessá r i o conhece r a c i né t i ca dos an t i co rpos espec í f i cos , e d i s t i ngu i r en t re uma p r imo i n fecção de uma re i n fecção . A p ro tecção con t ra uma re i n fecção va i depende r da quan t i dade de an t i co rpos bem como da qua l i dade da respos ta humora l e ce l u l a r - oco r re ndo a neu t ra l i zaç ão e f i caz do v í r us pe los an t i co rpos não chega a have r v i r ém ia .



Nos pa í ses desenvo l v i dos é comum a pesqu i sa de an t i co rpos pa ra Rub na mu lhe r g ráv i da ou em i dade f é r t i l . O ob jec t i vo des te ras t re i o é i den t i f i ca r as mu lhe res que são suscep t í v e i s de se rem i n fec tadas po r es te v í r us du ran te a g rav i dez . Nes tes casos aconse lha -se a vac i nação (na ausênc ia de g rav i dez ) ou v i g i l ânc i a du ran te a g rav i dez a f im de p reven i r Rub éo la Congén i t a . O d i agnós t i co pode se r f e i t o po r se ro l og i a , com o doseamen to s imu l t âneo dos an t i co rpos espec í f i co s I gG e I gM .

12.2 .1 RUB IgG O aumen t o s i gn i f i ca t i vo dos t í t u l os de an t i co rpos em doseamen tos sucess i vos ( com 15 d i as de i n te r va l o ) é i nd i ca t i vo de i n fecção recen te , mas po r s i s ó não é su f i c i en te pa ra d i s t i ngu i r r e i n fe cção de uma p r imo in fecção . Pa ra t a l há que ava l i a r a p resença e evo lução dos an t i co rpos espec í f i cos do t i po I gM.

12.2 .2 RUB IgM Regra ge ra l es tão p resen tes numa p r imo i n fecção , sendo os p r ime i ros an t i co rpos a su rg i r . Po r ou t ro l ado , numa re i n fecção não é de tec ta da a p resença des tes an t i co rpos . Impo r tan te re fe r i r que a p resença de I gM po r s i só não é i nd i ca t i vo de p r imo i n fecção , ou t ra s s i t uações oco r rem em que se obse rva a p resença de I gM res i dua i s , po r exemp lo resu l t an tes de vac i nação ou mesmo d e uma r espos ta não espec í f i ca do s i s t ema imu ne . A i n te rp re tação de um resu l t ado I gM reac t i vo deve se r f e i t a com mu i t a p recaução e i nc l us i v e deve rá se r à p r i o r i con f i rmada po r mé todos a l t e rna t i vos . A l ém d i sso , o tes te de de te rm inação da av i dez dos an t i co rpos I gG p ode rá se r dec i s i vo pa ra d i s t i ngu i r i n f ecção p r imá r i a de ou t ra s i t uação que l e va à de tecção de I gM. Mu i t o imp o r tan te pa ra o d i agnós t i co de i n fecção congén i t a .

12 .3 Toxoplasmose É uma do ença causada pe lo pa ras i t a Toxop lasma gond i i , espa lhada po r t odo mun do é uma das pa ras i t oses ma i s comuns nos humanos . Dos i nd i v íduos i n fec tados poucos são os que ap resen tam s i n tomas , uma vez que o s i s t ema imu n i t á r i o no rma l imp ede es te pa ras i t a de causa r danos no hospede i ro . No en tan to , uma i n fecção p r imá r i a em i nd i v íduos c om s i s tema imu ne comprome t i do e mu lhe res g ráv i das pode rá causa r p rob lemas de saúde g raves . No caso de uma g rav i dez , o pa ras i ta pode se r t r ansmi t i do ao fe to v i a p l acen ta , uma i n fecção congén i t a pode causa r danos neu ro lóg i cos , v i sua i s , e em s i t uações ma i s g r aves a mo r te do f e to .



É impo r tan te no ta r que o pa ras i t a pe rs i s t e e res i de no o rgan i smo sob a f o rma de qu i s tos t ec idua i s . Es tes f o rmam -se no decu rso da p r imo i n fecção como fo rma de res i s tênc i a ao s i s t ema imune do hospede i ro , e l oca l i zam -se p re fe renc ia lmen t e nos múscu los , o l hos e cé reb ro . Como ta l , d i z - se que a t oxop lasmose não con fe re imun idade , mas s im um e s tado de p ro tecção dev ida à p resença dos qu i s tos no o rgan i smo e , uma vez u l t r apassada a f ase de doença e adqu i r i da essa p ro tecção e , na ausênc ia de imu nodep ressão , es ta d i t a p ro tecção pe rmanece pa ra o res to da v i da do hospede i ro . Quan to ao i n te resse c l í n i co , é de re fe r i r que o con t ro lo imun i t á r i o des ta doença é impo r tan te , como v i mos , nas mu lhe res em i dade f é r t i l em p ré - concepção , g ráv i das , i nd i v íduos i mu nocomprome t i dos e no d i agnós t i co de t oxop lasmose congén i t a . Es te con t ro l o é f e i t o a t r avés da pesqu i sa de an t i co rpos espec í f i cos an t i - t oxop lasma no sangue . O ras t re i o se ro l óg i co deve rá i nc l u i r o doseamen to s imu l t âneo das I gM e I gG .

12.3 .1 Toxo IgM São as p r ime i ras imunog lobu l i nas a su rg i r du ran te a i n fecção ac t i va , mas podem pe rs i s t i r du ran te vá r i os meses e a té mesmo anos . Como ta l , um resu l t ado de I gM reac t i vo deve rá se r i n t e rp re tado com mu i t o cu i dado e nunca i so l adamen te . Deve r á se r con f i rmado po r um mé todo de re fe rênc ia e segu ido em co lhe i t as e fec tuadas em 3 semanas consecu t i vas (doseamen to das amos t ra em pa ra l e l o ) .

12.3 .2 Toxo IgG Surgem ma i s ou menos 3 semanas após o con tág io , a t i ng i ndo o p i co ma i s ou menos 6 a 8 semanas após , e apenas o segu ime n to dos t í t u l os espassados de 3 semanas pe rm i te t i r a r conc lusões . Se nes te espaço de t empo oco r re uma e l eva ção s i gn i f i ca t i va do t í t u l o das I gG , na p resença de an t i co rpos I gM, deve se r cons ide rada a h i pó tese de se t r a ta r de uma i n fecção ac t i va . Po r ou t ro l a do se os va l o res se man têm c ons tan tes pode rá t r a ta r - se de uma i n fecção an t i ga .

12.3 .3 Avidez das IgG É cons ide rado um marcado r se ro l óg i co capaz de d i s t i ngu i r uma i n fecção recen te de uma an t i ga ( sendo o cu to f f de 4 meses ) . Nas i n fecções recen tes os an t i co rpos do t i po I gG ap resen tam uma b a i xa av i dez . Ao l ongo da evo lução da doença os an t i co rpos IgG vão ap resen tando uma av i dez c rescen te de t a l f o rma que nas i n fecções ma i s an t i gas os an t i co rpos ap resen tam uma g rande a f i n i dade . Tem espec ia l u t i l i dade no des p i s te de i n fecção nas mu lhe res no i n í c i o de g rav i dez (>4 meses ) .



12.4 Ci tomegalovírus Da f amí l i a do he rpesv í rus , a i n fecção po r es te v í r us é mund ia l , i n f ec tando f r equen temen te o Home m. Após uma i n fecção p r im á r i a , o v í r us pe rmanece no o rgan i smo pa ra t oda a v i da , podendo se r ac t i vada ( i n fecção reco r ren te ou reac t i vação ) em s i t ua ções em que o s i s t ema imune es tá comprome t i do , du ran te os qua i s os v i r i ões são exc re tados p r i nc ipa lmen te na u r i na e sa l i va , en t re ou t ros f l u i dos . Ta l como na t oxop lasmose , no i nd i v í duo imunocompe ten te as i n fecções são , na ma io r i a dos casos , ass i n tomá t i ca s e sem g raves consequênc ias . Apenas nos i nd i v íduos imunocomprome t i dos , as i n fecções po r CMV são causa impo r tan te de g raves comp l i cações c l í n i cas . Tem i n te resse c l í n i co , no d i agnós t i c o p ré -na ta l de i n fecção po r CMV, es t e pode se r f e i t o de f o rma i nd i r ec ta pe lo doseamen to dos an t i co rpos an t i -CMV ( se ro l og i a ) . Quando o ras t re i o se ro l óg i co se f az no i n í c i o da g rav i dez , t o rna -se poss íve l i den t i f i ca r g rav i deze s com r i s co de t r ansmissão do v í r us ao f e to . E , uma vez i den t i f i cadas , es tas g rav i dezes devem se r mon i t o r i zadas quan to a poss í ve l i n f ecção f e ta l e subsequen tes anoma l i as . Na suspe i t a de i n fecção congén i t a deve se r f e i t a a pesqu i sa de CMV no l í qu i do amn ió t i co , t ec i do f e ta l , sangue f e ta l o u na u r i na dos recém-nasc idos (den t ro das 2 p r ime i ras seman as de v i da ) . E , me smo ass im , mu i t as das vezes t o rna -se necessá r i o o segu imen to a té aos 8meses .

12.4 .1 CMV IgM A de tecção dos an t i co rpos an t i -CMV IgM é u m bom i n d i cado r de i n fecção recen te ou ac t i va . No en tan to , a sua de tecção i so l ada não é su f i c i en te pa ra f aze r d i agnós t i co de p r imo in fecção uma vez que nas i n fecções reco r ren tes e l as também p odem es ta r p resen tes e há s i t uações em que pe rmanecem res i dua i s po r meses ou mesmo a nos (após uma p r imo in fe cção ) . Também é f r equen te reacção c ruzada na p resença de uma i n fecção po r v í r us Eps te i n -Ba r r .

12 .4 .2 CMV IgG É d oseado pa ra d ia gnós t i co , j un tamen te com as I gM , da i n fecção po r CMV. Os n í ve i s dos an t i co rpos I gG começam a su rg i r 1 ou 2 semanas após i n fecç ão p r imá r i a . Os i nd i v íduos saudáve i s não ap resen tam a l t e rações s i gn i f i ca t i vas nos n í ve i s de an t i co rpos quando oco r re reac t i vação do v í r us , po r ou t r o l ado , nos i nd i v í duos imunodep r im idos a i n fecções reco r ren tes podem te r aumen tos ráp idos das I gG . Tem i n te re sse t ambém na de tecção de i n f ecção an te r i o r em dado res de ó rgãos , t r ansp lan tados e recém nasc idos p rema tu r os que recebem t rans fusões sangu íne as , r eg ra ge ra l pa ra ava l i a r os es tado imun i t á r i o dos pac ien tes .



12.4 .3 Avidez das IgG Tem i n te resse c l í n i co no d i agnós t i co p ré -na ta l de i n f ecção p r imá r i a , t endo como ob jec t i vo da ta r com ma i s r i go r , nomeadame n te se é an te r i o r ou não a 12 semanas . Pe rm i te d es ta f o rma d i s t i ngu i r uma i n fecção p r imá r i a de uma reco r ren te . A de tecção de an t i co rpos I gM na p resença de uma f r aca av i dez das I gG é suges t i v a de uma p r imo in fecção .



13 RASTREIO PRÉ-NATAL O tes te de ras t re i o p ré -na ta l é um con jun to de aná l i ses b i oqu ím i cas , dados ecog rá f i cos , e ou t ras i n fo rmações t a i s como i dade ma te rna , an teceden tes de g rav i dezes an te r i o res , q ue pe rm i te ca l cu l a r o r i s co de o f e t o ap resen ta r ma l f o rmações . Esse ras t re i o ap l i ca - se às segu in tes ma l f o rma ções :

S índ rome de Down : T r i s somia 21 ( causa ma i s f r equen te de de f i c i ênc ia men ta l seve ra , podendo assoc ia r - se ou t ras anoma l i as em d i ve rsos ó rgãos )

De fe i t os do Tubo Neu ra l ( nos p r ime i ros d i as da ges tação a p l aca neu ra l do f e to f echa , f o rmando - se o t ubo neu ra l , se t a l oco r re de f o rma i ncomp le ta su rgem os DTN) : Anence fa l i a ( ausênc ia de cé reb ro , i ncompa t í ve l com a v i da )

Ence fa l oce l o (de fe i t os na fo rmação óssea que l evam à f o rmação de hé rn ias na men inge , medu la ou pa r te do c é reb ro )

Esp inha B í f i da (a medu la esp ina l f i ca expos ta e p rovoca de fe i t os na co l una ve r t eb ra l , múscu los e pe le envo l ven t es )

Ad i c i ona lmen te f o rnece i n fo rmação sob re a p robab i l i dade de ap resen ta r :

S índ rome de Edwards (T r i s som ia 18 que reg ra ge ra l é i ncompa t í ve l com a v i da )

S índ rome Smi th -Leml i -Op i t z ( causada po r um de fe i t o da enz ima 7 -deh id roco les te ro l r educ tase responsáve l pe l o ú l t imo passo da v i a me tab ó l i ca da s ín tese do co l es te ro l - c onduz ao um a t raso no c resc imen to e desenvo l v imen to d o f e to bem como d i ve rsas ma l f o rma ções ) .

É impo r tan te no ta r que a g ráv i da en tenda que o ras t re io p ré -na ta l apenas ca l cu l a um r i s co de aque las s i t uações ac ima re fe r i das acon tece rem. É usado um p rog rama qu e i n teg ra t oda a i n fo rmação reco lh i da e de te rm ina qua l o r i s co , i s t o é , f az o cá l cu lo da p robab i l i dade de t a l acon tec imen to v i r a acon tece r . Pa ra t a l é de l im i t ado um cu to f f ac ima do qua l a g ráv i da é c l ass i f i cada em Grupo de R i sco Ba i xo , e em Grupo de R i sco A l t o se a p robab i l i dade f o r i n f e r i o r aque le va l o r de cu to f f . Quando o resu l t ado é pos i t i vo , ou se j a , p robab i l i dade e l evada do f e to ap re sen ta r uma das ma l f o rmações j á r e fe r i da s , a g ráv i da d eve rá f aze r exames ad i c iona i s no sen t i do de se consegu i r um d i agnós t i co ma i s de f i n i t i vo , t a l como a amn iocen tese pa ra T21 ou ecog ra f i a mo r fo l óg i c a pa ra DTN.



13.1 Rastre io do 1º Tr imestre Faz -se en t re a 11 ª e 13 ª semana de ges tação e o t es te cons i s te no

doseamen to dos marcado res b i oqu ím icos - hCG l i v re e PAAP - A , cu j os resu l t ados são i n teg rados com o va l o r da TN (me d ida da t r ans l ucênc ia da nuca do f e to rea l i zada du ran te a ecog ra f i a ) es te ras t re i o ap l i ca - se apenas pa ra T 21 , com uma de tecç ão de 85%, e uma taxa de f a l sos pos i t i vos de 5%

13.1 .1 PAPP-A O PA P P- A é p r oduz ido pe los t r o fob l as tos p l acen tá r i os , espec ia lmen te pe los c i t o t r o fob las tos ex t rav i l osos . É uma p ro tease com a capac idade de a j uda r a l i be r t a r IGF das p ro te ínas de l i gação (em pa r t i cu l a r a IGFBP -4 ) pa ra pode r i n t e rag i r com os seus recep to res ce l u l a res . Pensa -se que o IGF t em pape l impo r t an te na i nva s ão t r o fob lás t i ca e no desenvo l v imen to i n i c i a l da vascu la r i zação da p l acen ta . Es tes p rocessos são f undamen ta i s pa ra a fo rmação da p l acen ta e , consequen temen te , pa ra a g rav i dez . Tem s i do re f e r i do que n í ve i s ba i xos de PAPP - A , que res u l t am na meno r b i od i spon ib i l i dade de IGF , pode se r uma v i a pe la qua l oco r rem ano rma l i dades p l acen tá r i as que l evam a p rob lemas assoc iados a abo r to , r es t r i ção do c resc imen to i n t r au l t e r i no , deso rdens de h i pe r t enção , mo r te f e ta l , pa r t o p rema t u ro . Os n í ve i s s i gn i f i ca t i vamen te reduz idos de PAPP -A no 1 º t r imes t re t êm s i do assoc iados ao S índ rome de Down . P APP -A é um marca do r e f i caz en t re 8 e 13 semanas de ges tação , pe rdendo sua e f i các ia após as 13 semanas . Resumindo , o PAPP-A é um bom marcado r n o ras t re i o da T 21 f e ta l apenas no 1 º t r imes t re , pe rdendo t odo o seu va l o r no 2 º t r imes t re .

13 .1 .2 -hCG Livre O pape l f i s i o l óg i co da - hC G é man t e r o co rpo l ú teo f unc i ona l du ran te o 1 º t r imes t re da g rav i dez . O co rpo l ú teo sec re ta vá r i as ho rmonas f undam en ta i s pa ra es ta f ase i n i c i a l da g rav i dez : os es t rog én ios , p roges te rona , 17 -a l f a -h id rox i p roges te rona , r e l ax i na e i n i b i na No rma l men te , apenas uma pequena p ropo rção (<1%) da subun idade

be ta es tá p rese n te na f o rma l i v re . O - hC G l i v re ob tém-s e po r t rês v i as :

sec reção d i r ec ta pe las cé l u las t r o fob lás t i cas

d i s soc i ação l en ta da hCG c i r cu l an te ;

co r t e ( ' n i c k i ng " ) da hCG no t ec i do t ro fob lás t i co , segu ida de ráp ida d i ssoc i ação na c i r cu l ação s i s t ém ica .



Vár i os t i pos de ensa io de hCG têm s i do p ropos tos pa ra o ras t re i o p ré -na ta l . No ras t re i o da T 21 no 2 º T r imes t re podem se r u t i l i zados ensa ios que medem a hCG i n tac ta ( f r acção a l f a e be ta )

ou " t o ta l " ( hCG i n tac ta ma i s o - hCG l i v re ) , ou apenas o - hCG l i v re . No ras t r e i o do 1 º T r imes t re devem sempr e se r u t i l i zados os

ensa i os de - hCG l i v re . Na s índ rome de Do wn fe ta l é obse rvado um aumen to dos n í ve i s

de hCG ( i n tac ta , " t o ta l " e - hCG l i v re ) , uma ca rac te r í s t i ca s i ngu la r des ta c romossomo pa t i a , não sendo encon t rada em ou t ras anoma l i as c romoss ó micas , com a poss í ve l exce pção da S índ rome de Tu rne r .

Na g rav i d ez mú l t i p l a a concen t rações de hCG ( i n tac ta , " t o ta l " e -hCG l i v re ) são ce rca de duas vezes ma io res que a encon t rada na g rav i dez s imp les .

13.2 Rastre io do 2º Tr imestre Faz -se en t re a 15 ª e 22 ª semana de ges tação e o t es te con s i s te no

doseamen to dos marcado res b i oqu ím icos - hCG to ta l , es t r i o l e AFP , se es tes resu l t ados são i n teg rados com o va l o r da TN (med ida du ran te o 1 º T r imes t re ) , es te ras t re i o ap resen ta a mesma taxa de de tecção que o do 1 º , ac resc i do da taxa de de tecção de 90% pa ra DTN com 1% de f a l sos POS. Ras t re i o I n teg rado : Comb ina o resu l t ado do 1 º T com o do 2 ºT , com a van tagem de d im inu i r a t axa de f a l sos POS pa ra i n fe r i o r a 5%.

13.2 .1 AFP I n i c i a lmen te a A l f a fe top ro te ína e ra desc r i t a como uma f r acção p ro te i ca p rese n te no so ro fe ta l , mas não no ma te rno . Ma i s t a rde ve r i f i cou -se que a AFP é s i n te t i zada i n i c i a lmen te pe las cé l u l as do saco v i t e l i no e pos te r i o rmen te pe lo f í gado do embr i ão . A p rodução da AFP no saco v i t e l i no p ro l onga -s e a té ce rca da 12 ª semana da g rav i dez , quando o ó rgão se degene ra . A pa r t i r da í e , du ran te t oda a v i da f e ta l , o f í gado é o ó rgão responsáve l p e l a sua s ín tese . As concen t rações de AFP no so ro f e ta l aumen tam a té a 13 ª - 14 ª semana ges tac i ona l , a l t u ra em que a t i ngem o p i co . A pa r t i r da í oco r re um a queda exponenc ia l , a t i ng i ndo no nasc i men to n í ve i s s i gn i f i ca t i vamen te ma i s ba i xos ( mas n í ve i s ma i s e l evados são obse rvados em p rema tu ros ) . No l í qu i do amn ió t i co , os n í ve i s de AFP são ce rca de 300x ma i s ba i xos que os do so ro f e ta l de mesma i dade ges tac i ona l , a t i ng i ndo um p i co en t re a 12 ª e a 14 ª semana ges tac i ona l . A pa r t i r da í oco r re uma acen tuada queda l i nea r a té à 22 ª semana , segu indo -se uma queda ma i s g radua l a té o nasc imen to . A AFP p r oduz ida pe lo f e to é exc re tada pa ra o l í qu i do amn ió t i co que passa , en t ão , pa ra a co r ren te



sangu ínea ma te rna . Quando o f e to ap resen ta de fe i t os do t ubo neu ra l l i be r t a pa ra o l í qu ido amn ió t i co quan t i dade s ma io res de AFP . No so ro ma te rno , os n í ve i s de AFP são ce rca de 10 .000 x ma i s ba i xos que no so ro f e ta l en t re a 14 ª e a 22 ª se mana ges tac i ona l . A AFP mos t ra um aumen to g radua l no 1 º e 2 º T r imes t res , a t i ng i ndo um p i co a me io do 3 º T r imes t re . Quando o ras t re i o ap resen ta um r i s co aumen tado , o p róx imo pa sso se rá a rea l i zação da amn iocen tese às 20 semanas pa ra dosea r os n í ve i s de AFP no l í qu i do amn ió t i co . Se os r esu l t ados f o rem no rma i s à pa r t i da não se rá necessá r io a r ea l i zação de exames a d i c i ona i s . Se po r ou t ro l ado se con f i rmam os n í ve i s e l evados Da AFP -LA , pode se r doseado os n í ve i s enz imá t i cos da ace t i l co l i nes te rase , t ambém n o LA . N íve i s e l evados des ta enz ima i nd i cam exp os i ção de t ec i do ne rvoso f e ta l . Es tes do i s aumen tos s ign i f i ca t i vos no LA são bas tan te espec í f i cos pa ra a de tecção da ex i s tênc i a de um de fe i t o f e ta l . No p rog rama do ras t re i o t ambém es tá i nd i cado a rea l i zação do ca r i ó t i po a pa r t i r da amos t ra de LA . A de te rm inação da AFP -LA é cons ide rado um mé todo de e l evada sens ib i l i dade que r pa ra o d iagnós t i co que r pa ra a exc l usão de DTN´s . As causas ma i s comuns pa ra o aumen to da AFP no so ro ma te rno são :

I dade g es ta c i ona l ma l c a l cu l ada (ma io r do que se pensa )

G rav i dez m ú l t i p l a

Mo r te f e ta l

De fe i t os do Tubo Neu ra l

De fe i t os da Pa rede Abdomina l an te r i o r (On fa l oce te , Gas t rosqu i se )

S índ rome de Tu rne r

A t res i a In tes t i na l

Ne f rose Congén i t a Os n í ve i s ba i xos de AFP podem se r encon t rados ass oc iados a :

I dade g es ta c i ona l ma l c a l cu l ada (meno r do q ue s e pensa )

Mo la H ida t i f o rme

Mo r te f e ta l

T r i s somia 21 ou 18

13.2 .2 Est r io l Não-Conjugado

O es t r i o l é um es t rog én io s in te t i zado em g randes quan t i dades du ran te a g rav i dez , a pa r t i r da a roma t i zação p l acen tá r i a de and rogén ios f e ta i s de o r i gem sup ra - rena l . A sua s ín tese reque r a i n te racção de enz imas da sup ra - rena l e do f í gado f e ta i s , pa ra a lém da p l acen ta .



A DHE A- s p roduz ido pe las sup ra - rena i s f e ta i s é conve r t i d a a 16 a l f a -h i d rox i - DHEA-s n o f í gado fe ta l . A enz ima su l f a tase p lacen tá r i a conve r te o 16 a l f a -h i d rox i -DHEA-s e m 16 a l f a -h i d rox i -DHEA l i v r e . Es te ú l t imo é me t abo l i zado em es t r i o l na p l acen ta . Po r tan to , pa ra a s ín tese des te es t rog én io p lacen tá r i o é necessá r i o um fe to v i vo com função ad rena l adequ ada .

Duran te mu i t os anos o doseamen to de es t r i o l u r i ná r i o fo i u sado c l i n i camen te como um marc ado r d o bem-es ta r do f e t o no 3 º T r imes t re .

No 2 º T , a de te rm inaç ão do uE3 no so ro ma te rno é usada no ras t re i o p ré -na ta l de ma l f o rmações . Ta l como pa ra a AFP , n í ve i s ba i xos de uE3 es tão assoc iados a um ma io r r i s co de o fe to se r po r t ado r d e T21 e d e T18 .

As causas ma i s comuns dos n í ve i s s ign i f i ca t i vamen te ba i xos de uE3 são a mor te f e ta l e a anence fa l i a . Ma i s r a ramen te , des tacam -se as segu in tes causas :

Causa P la cen t á r i a : -De f i c i ênc i a de es te ró i de -su l f a tase ( I c t i ose l i gada ao X ) -De f i c i ênc i a de a roma tase

Causas Fe ta i s :

Sup ra - rena l - S índ rome de SL O - H ipop las i a ad rena l cong én i t a l i gada ao X . - H ipe rp l as i a ad rena l congên i t a d i s t i n t a da de f i c i ênc i a de 21 -h i d rox i l a se (h i pe rp l as i a ad rena l l i pó i de ; de f i c i ênc i a de 17 -a l f a -h i d rox i l ase ) H ipó f i se - De f i c i ênc i a de s ín tese de ACTH - S índ romes de i nsens ib i l i dade ao ACTH

Causas Ma te rnas : -Te rap ia com co r t i cos te ró i des

13 .2 .3 -hCG

A - hC G passa a se r de tec tada no san gue ma te rno a pa r t i r do 7 º d i a após a ovu lação , aumen tando p rog ress i vamen t e a té a t i ng i r seu p i co na 10 ª semana . A pa r t i r da í seus n í ve i s começam a dec l i na r l en tamen te a té o nasc imen to .



13.3 Controlo de Qual idade Re la t i vamen te ao ras t re i o p ré -na ta l é impo r tan te re fe r i r que o con t ro l o da qua l i dade f az - se pa ra a lém do con t ro l o de qua l i dade i n te rno e de p rog ramas de AEQ, pe lo con t ro l o mensa l da med iana dos mú l t i p l os de med iana e da t axa de f a l sos pos i t i vos e f a l sos nega t i vos .



TIRÓIDE E GRAVIDEZ

HIPOTIROIDISMO MATERNO

Mestrado em Anál ises Cl ínicas, 2007/2009 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Orientador do Mestrado: Professor Doutor Franckl im Marques Or ientador do Estágio Prof iss ional : Doutora Graça Salcedo Real i zado por : Sónia Mar ia Fre i tas Socorro da Costa



ÍND ICE 1 INTRODU ÇÃO 66 2 T IRÓID E 67 2 .1 His to l og ia 67 2 .2 F i s i o l og ia 67 2 . 3 Con t ro l o da S ín tese das Ho rmonas da T i r ó i de 68 3 PATOL OGIAS DA T IRÓID E 69 3 .1 Exames Labora to r ia is 69 3 . 1 . 1 Hormona s T i r o i d e ias 69 3 .1 .2 An t i co rpos An t i t i r o i deus 69 3 . 1 . 3 Hormona de L i be r tação de TSH 70 3 .1 .4 Globu l i na de L i gação às Ho rmonas da T i r ó i de 70 3 .1 .5 Ca lc i t on ina 71 3 . 1 . 6 T i rog lobu l i na 71 3 .1 .7 TRAb 71 3 . 2 Pa to log ias ma is Comuns 72 3 . 2 . 1 Hipe r t i r o id i smo 72 3 .2 .2 Diagnós t i co de H ipe r t i r o i d i smo 72 3 . 2 . 3 Hipo t i r o id i smo 73 3 .2 .2 Diagnós t i co de H ipo t i r o i d i smo 73 3 . 3 Cancro d a T i ró ide 74 3 . 4 Doenças da T i ró ide Duran t e a Grav i dez 75 4 H IPOT I R OID IS MO NA GRA VIDEZ 77 4 .1 F i s i opa to l og i a 77 4 . 2 Diagnós t i co do H ipo t i r o i d i smo na Gr av i dez 78 5 CON CLU SÃO 80



Lista de Abreviaturas ATA An t i co rpos an t i -m i c rossoma i s ou an t i - pe rox i dase ATG An t i co rpos an t i - t i r og l obu l i na

-hCG Globu l i na Co r i ón i ca Human a , f r acção To ta l CAL Ca l c i t on ina CEA An t i gén io Ca rc i noembr i oná r i o CMT Ca rc i noma Medu la r da T i r ó ide T3L T r i i odo t i ron i na , f r acção l i v re T4L T i r ox i na , f r acção l i v re HC Hipo t i r o id i smo Congén i t o MEN 2 Sínd rome de Neop las i a Endóc r i na Mú l t i p l a T ipo 2 MT Ma rcado res Tumora i s QI Quoc ien te de I n te l i gênc ia TBG G lobu l i na de L i gação às Ho rmonas da T i r ó i de TG T i r og l obu l i na TRAb An t i co rpo Es t imu lan te dos Recep to res Ho rmon a i s TRH Ho rmona de L i be r tação do TSH TSH Ho rmona de Es t imu lação das Ho rmon as da T i ró i de



1 INTRODUÇÃO O ras t re i o de anoma l i as na f unção da t i r ó i de , em pa r t i cu l a r o h i po t i r o i d i smo , du ran te a g rav i dez é impo r tan te po rque comprome te o bem-es ta r da mãe e do f e to . É f ác i l compreend e r a impo r tânc i a do ras t re i o do h i po t i r o i d i smo na g rav i dez , essenc ia l men te no 1 º t r imes t re se t i ve rmos e m con ta que a c r i anças nasc i das de mães com h ipo t i r o i d i smo não t r a tado , du ran te a g rav i dez , es tá assoc iado o a t raso do desenvo l v imen to n eu ro -ps i co i n te lec tua l . Também s e demons t rou que os f i l hos nasc i dos de mães com a re fe r i da pa to log i a da t i r ó i de ( i nc l u i ndo as f o rmas subc l í n i cas ) ap resen tam va l o res méd ios de Q I ma i s ba i xos . Po r ou t ro l ado , as d i s f unções t i r o i de ias t ambém aca r re tam comp l i cações pa ra a g rav i dez , es tando assoc iadas a h i pe r t enção a r t e r i a l , des l ocamen to da p l acen ta , pa r t o p rema tu ro e abo r to espon tâneo . A p resença de an t i co rpos an t i - t i r o i deus , espec ia lmen te o an t i co rpo an t i -m i c rossoma l , pode ag rava r a s i t uação t an to pa ra a mãe como pa ra o f e to . Es tas s i t uações c l í n i cas podem se r ev i t adas com a de tecção p recoce e consequen te t r a tamen to adequado . Pa ra t a l bas ta f aze r os exames b i oqu ím icos l ogo no i n í c i o da g rav i dez . Es te ras t re i o pode se r f e i t o pe l o exame l a bo ra to r i a l à f unção da t i r ó i de f azendo o doseamen to das ho rmonas TSH e T4L no 1 ª t r imes t re da g rav i dez . Ad i c iona lmen te o desp i s te de an t i co rpos an t i -t i r o i deus d á i n fo rmação ú t i l quan to à p resença de doença au to imune na g ráv i da . A g rav i dez i nduz a l t e rações f i s i o l óg i cas p ro fundas na mu lhe r , que podem te r e fe i t o s ign i f i ca t i vo da t i r ó ide sem, no en tan to , a fec ta r a sua f unção . As necess idades ho rmona i s da mãe são a fec tadas so f rendo va r i ações s i gn i f i ca t i vas ao l ongo da g rav i dez , po r es te mo t i vo , o d i agnós t i co l abo ra to r i a l só se rá vá l i do se se t i ve r i s t o em con ta . Como ta l , os I n te r va l os de Re fe rênc ia pa ra aque les pa râme t r os devem se r a fe r i dos pa ra a i dade ges tac i ona l e pa ra o mé todo usado na ro t i na .



2 TIRÓIDE

2.1 His to logia A t i r ó i de é uma g l ându la , que apesa r de pequena é de ex t rema impo r tânc i a . Loca l i zada na zona an te r i o r do pescoço , sob re a t r aque ia com conhec ida f o rma de bo rbo le ta , possu i do i s l óbu los un idos hab i t ua lmen te po r t ec i do t i r o i de i o ma i s es t re i t o que se des igna i s tmo . Quan to à sua h i s to l og i a , é cons t i t u ída po r um g rande número de f o l í cu l os cu j as cé lu l as p roduzem as ho rmona t i r ode ias : t r i i odo t i ron i na (T3 ) e a t i r ox i na (T4 ) . En t re os f o l í cu l os es tão as cé l u l as C ou pa ra fo l i cu l a res p rodu to ras de Ca l c i t on i na . Os f o l í cu los são de l im i t ados pe las cé l u l as f o l i cu l a res que sec re tam pa ra o seu i n te r i o r as ho rmonas e ou t ras subs tânc ias f o rmando o c hamado co ló i de . É nes ta ma t r i z que se encon t ram a r mazenadas as ho rmonas da t i r ó i de .

2.2 F is io logia A f unção da t i r ó i de cons i s te na cap tação do i odo e a sua pos te r i o r conve rsão em ho rmonas T4 e T3 . Em ad i ção , t em també m um pap e l f undamen ta l no seu a rmaze namen to . As cé l u l as f o l i cu l a res da t i r ó i de comb inam o am inoác ido t i r os i na e o i odo pa ra a p rodução das ho rmonas . De f o rma resumida , es te p rocesso cons i s te na f o rmação da t i r og l obu l i na pe la f o rmação de uma cade ia de t i r os i nas . Pa ra a f o rmação das ho rmonas é necessá r io o i odo . Es te é cap tado da co r ren te sangu ínea v i a t r anspo r te ac t i vo , sob re a fo rma de i ode to que o , bombe ia cons tan temen te pa ra o i n te r i o r das cé l u l as f o l i cu l a res ( f o rma de a rmazenamen to ) . É no i n te r i o r des ta cé l u l as que é conve r t i do em i odo pe la enz ima pe rox i dase . À med ida que as t i r og l obu l i nas são s i n te t i zadas , as mo lécu las de i odo são l i gadas aos rad i ca i s de t i r os i na pe la enz ima i od i nase e , ass im , se va i s i n te t i zando as ho rmonas . Po r tan to , cada mo lécu la de t i r og l obu l i na i nco rpo ra vá r i as mo lé cu las de ho rmonas (na sua ma io r i a T4 , 80%) sendo , como ta l , a sua f o rma de a rmazenamen to . A T3 t em 3 mo lécu las de i odo em cada mo lécu la da ho rmona e a T4 t em 4 . As t i r og l obu l i nas (e as ho rmonas que i nco rpo ra ) f o rma das vão sa i r do i n t e r i o r das cé lu l as f o l i cu l a res pa ra o i n te r i o r dos f o l í cu l os e aqu i f i cam a rmazenadas . A l i be ração das ho rmonas oco r re após a d i ges tão da t i r og l obu l i na e des i odação das i odo t i r os inas pe l a enz ima desa logenase , den t ro da t i r ó i de . O i odo l i be rado é reu t i l i zado e apenas uma pequena p ropo rção da t i r og l obu l i na não h i d ro l i sada en t ra na c i r cu l ação sangü ínea5 .



Uma t i r ó i de com um func i onamen to no rma l p roduz ce rca de 80% de T4 e apenas 20% de T3 , no en tan to , es ta ú l t ima poss u i ce r ca de 4 vezes ma i s ac t i v i dade como ho rmona do que a T4 . G rande pa r te da T3 sé r i ca , que ac tua a n í ve l das cé lu l as de todo o o rgan i smo , r esu l t a da conve rsão de T4 em T3 em vá r i os ó rgãos ( f o ra da t i r ó i de ) , a t r avés das enz imas des iodases . É impo r tan te re fe r i r que as cé l u l as des ta g l ându la são as ún i cas no nosso o rgan i smo com a capac idade de abso rve r o i odo da co r ren te sangu ínea e , des ta f o rma , t odas as res tan tes cé l u l as do co rpo dependem das ho rmonas da t i r ó i de pa ra r egu la r o seu me tabo l i smo . A f unção des tas ho rmonas é regu la r a Taxa Me tabó l i ca a t ravés da es t imu l ação da p rodução p ro te i ca em quase t odos os t ec i dos do o rgan i smo e a t ravés do consumo de ox i gén io pe las cé lu l as e , pa ra que a t i r ó i de cumpra a sua função , vá r i os f ac to res t êm de ac tua r con jun tamen te e de f o rma adequada : E i xo H i po tá l amo -H ipó f i se -T i r ó i de . O conhec imen to da f i s i o l og i a da t i r ó ide é impo r tan te pa ra de te rm ina r qua i s os t es tes necessá r i os no d i agnós t i co das d i f e ren tes pa to l og i as da t i r ó i de .

2.3 Contro lo da S íntese das Hormonas da T i ró ide A g l ându la da t i r ó ide encon t ra - se sob re o con t ro l o d i r ec to da H ipó f i se . Es ta g l ându la é sens í ve l aos n í ve i s sé r i cos das ho rmonas t i r o i de i as e , quando es tes ba i xam de mas iado a h i pó f i se va i p roduz i r e sec re ta r uma ho rmona , a TSH (Ho r mona Es t imu lan te da T i r ó i de ) , es ta assoc ia - se a recep to res membra na res das cé l u l a s f o l i cu l a res da t i r ó i de es t imu lando o c resc imen to e d i v i são ce l u l a r dos f o l í cu l os . No seu i n te r i o r ace le ra - se a s ín tese e l i be r t ação das ho rmonas aqu i a rmazenadas , ou se j a , a ac t i v i dade das cé l u l as f o l i cu l a res es tá dependen te da TSH. Em co n t rapa r t i da , as ho rmonas da t i r ó i de regu lam po r f eedback nega t i vo a sec reção de TSH. A H ipó f i se é regu lada po r ou t ra g l ându la , o H ipo tá l amo . Es te p roduz o TRH ( Ho rmona de L i be r tação do TSH) . Es ta ho rmona es t imu la a h i pó f i se a l i be r t a r TSH.

Resumindo , quando a p rodução de T3 e T4 pe la t i r ó i de d im inu i , s i t uação a que se des igna h i po t i r o i d i smo , a p rodução de TSH pe la h i pó f i se aumen ta e , pe l o con t rá r i o , se a t i r ó ide p roduz ho rmonas em excesso , h i pe r t i r o id i smo , a p rodução de TSH pe la h i pó f i se d im inu i . Des te modo o o rgan i smo ten ta man te r os n í ve i s de ho rmonas t i r o i de i as no sangue den t ro de va l o res no rma i s .



3 PATOLOGIAS DA TIRÓIDE Como j á f o i r e fe r i do , as ho rmonas da t i r ó i de têm funções mu i t o impo r tan tes em todo o o rgan i smo i nc l u i ndo um pape l f undamen ta l no c resc imen to . Es te s d i ve rsos e fe i t os são de t a l f o rma fundamen ta i s pa ra o no rma l f unc i onamen to do mesmo , que f ac i lmen te se compreende a g rav i dade das consequênc ias de s i t uações ano rma i s de h i pe r t i r o i d i smo e de h i po t i r o i d i smo , espec ia lmen te no caso pa r t i cu l a r do h i po t i r o i d i s mo congén i t o . O h i po t i r o i d i smo congén i t o é a doença endóc r i na ma i s f r equen te no pe r íodo neona ta l , causando a t raso men ta l quando não d i agnos t i cada e t r a tada p recocemen te . O ras t re i o do HC e m Po r tug a l t em como f i na l i dade de tec ta r e ev i t a r a evo lução da pa to l og i a a t ravés do d i agnós t i co p ré - s in tomá t i co e da ap l i cação imed ia ta da t e rapêu t i ca adequada . I n i c i ou -se em 1981 com o doseamen to da TSH. O Endoc lab f o i o l abo ra tó r i o r esponsáve l pe l a imp lemen t ação do p rog rama de con t ro l o de qua l i dade e v i g i l ânc ia dos f a l s os pos i t i vos pa ra reconvocação no I ns t i t u t o D r Jac i n to Maga lhães no Po r to . Ho je em d ia Po r tuga l t em uma adesão de 98 .6% ao p rog rama nac iona l . As cé l u l as C ou pa ra fo l i cu l a res são pa r t i cu l a rmen te impo r tan tes po rque podem da r o r i gem a a l guns tumores com ca r ac te r í s t i cas pa r t i cu l a res , os ca rc i nomas medu la res da t i r ó ide . Es tas ho rmonas podem se r med idas no sangue o que pe rm i te f aze r o d i agnós t i co das s i t uações de mau func i onamen to da g lându la .

3.1 Exames Laborator ia is à T i ró ide 3 .1 .1 Hormona s T i ro ide ias Podem se r doseadas as ho rmonas t i r o i de i as to ta i s (T3 e T4 ) e as suas f r acções l i v res ( T3L e T4L ) . O doseamen to das ho rmonas da t i r ó i de devem se r acompanhados pe lo TSH, po r exemp lo um T4L ba i xo pode i nd i ca r uma doença na t i r ó i de ou uma d i s função da h i pó f i se e o resu l tado do va l o r do TSH i r á pe rm i t i r i den t i f i ca r em qua l das g l ându las (T i r ó i de ou H ipó f i se ) se encon t ra o p rob lema . Mas , pa ra t a l , deve se r usado um mé todo de de tecção de TSH u l t r a -sens í ve l de 3 ª Ge ração po i s os de 2 ª Ge ração , que é a s i t uação ma i s vu l ga r encon t rada nos l abo ra tó r i os , não tem sens ib i l i dade su f i c i en te pa ra pe rm i t i r i s so . Nes ta s i t uação se o TSH es tá e l evado que r d i ze r que a H ipó f i se responde à es t imu lação po r n í ve i s ba i xos de T4L , consequen temen te se rá a t i r ó i de a responsáve l pe l a s i t u ação de h i po t i ro i d i smo . 3 .1 .2 Ant icorp os Ant i -T i ro ideus São au to -an t i co rpos que i nc l uem os an t i co rpos an t i -m i c rossoma i s (ATA) da t i r ó i de e os an t i - t i r og l obu l i na (ATG) . Os p r ime i ros são au toan t i co rpos p roduz idos con t ra a enz ima pe rox i dase da t i r ó i de ,



t ambém d es ignados po r an t i co rpos an t i pe rox i dase , e os segundos são an t i co rpos con t ra a T i rog l obu l i na . Os an t i co rpos an t i - t i r o i deus são t ambém doseados no sangue . Es tão ge ra lmen te p resen tes nas doenças au to - imunes da t i r ó i de ( t i r o id i t e pós -pa r to , t i r o i d i t e de Hash imo to , h i po t i r o i d i smo , doença de Graves -Basedow, e t c . . . ) . 3 .1 .3 Hormona de L iber tação do TSH O t es te de TRH tes te ou p rova de TRH cons i s te na i n jecção de TRH. Os i nd i v íduos com função da t i r ó i de no rma l r espondem com um aumen to de s ín tese de TSH, q ue é de tec tado de te rm inando os n í ve i s basa i s e após a i n j ecção . Em i nd i v í duos com h ipe r t i r o i d i smo (T4 e T3 aumen tadas ) não re f l ec tem es te aumen to de TSH quando i n j ec tadas com TRH. Cons ide ra - se o t es te como o ma i s sens í ve l na de tecção p recoce de h i pe r t i r o i d i smo . Po r ou t ro l ado , i nd i v íduos que respondem exa ge radamen te ao es t ímu lo podem se r i nd i ca t i vo de h i po t i r o i d i smo . Os t es tes cada vez ma i s sens í ve i s de TSH, t êm v i ndo a subs t i t u i r a necess idade de rea l i za r a p rova de es t imu lação po r TRH na ma i o r i a das s i t uações c l í n i cas . Com o apa rec imen to do TSH de 3 ª Ge ração ou u l t r a sens í ve l , a p rova de TRH ca iu mu i t o em desuso . No en tan to , o p rob lema su rge quando o méd i co assume que o l abo ra tó r i o c l í n i co t r aba lha com um T SH 3 ª Ge ração (em que > 80% das vezes t a l não acon tece ) i nduz indo em e r ro . No en tan to , há quem de fenda que a p rova de TRH é o me lho r t es te pa ra de tec ta r deso rdens ma i s sub t i s da t i r ó i de . Po r exe mp lo , há s i t uações de i nd i v íduos com s i n tomas ev i den tes em que o resu l t ado do TSH é a i nda borde r l i ne e a p rova de es t imu lação com TRH pe rm i te f aze r o d iagnós t i co an tes que su rg i r va l o res TSH basa i s s i gn i f i ca t i vamen te a l t e rados . 3 .1 .4 G lobu l ina de L igação às Hormonas da T i ró ide As ho rmonas t i r o i de i as encon t ram -se no sangue assoc iadas a es ta p ro te ína de t r anspo r te . A l t e rações no n í ve i s des ta p ro te ína i r ão a fec ta r o doseamen to da T3 e T4 t o ta i s mas não das f racções l i v res , sem que a sua acção se j a p re j ud i cada , ou se ja , não va i co r responde r um quad ro c l í n i co pa to l óg i co . Um pa c ien te que apa ren ta uma função no rma l da t i r ó i de , mas cu j os resu l t ados da T4 ou T3 es tão a l t e rados , pode se r uma consequênc ia da TBG. Dosea r es ta p ro te ína nes tes casos é de i n te resse c l í n i co pa ra que não oco r ra e r ros no d i agnós t i co , sendo o pac ien te med i cado sem necess idade .



3 .1 .5 Ca lc i ton ina P roduz ida pe las cé l u l as C da t i r ó i de , n í ve i s e l evados des ta ho rmona encon t ram -se assoc iados ao Ca rc i noma Medu l a r da T i r ó i de , Ca rac te r i za - se como um MT impo r tan te pa ra d i agnós t i co e segu imen to de doen tes com CMT, be m como n a ava l i ação da t e rapêu t i ca . No ta r q ue os n í ve i s des ta ho rmona se co r re l ac i onam com a g rav i dade da doença . No es tudo de r i s co de f am i l i a res de CMT, f az - se a p rova da Pen tagas t r i na pa ra es t ímu lo da l i be r t ação da ca l c i t on i na . 3 .1 .6 T i rog lobu l ina A TG é u ma g l i cop ro te ína espec í f i ca da t i r ó i de , sendo p roduz ida apenas pe las cé l u las f o l i cu la res . N í ve i s e l evados encon t ram -se assoc iados a d i ve rsas pa to l og i as da t i r ó i de . Nos recém nasc idos , que ap resen tam n í ve i s mu i t o ba i xos ou mesmo i n de tec táve i s é suges t i vo de ausênc ia da g l ându la t i r o i de i a . A TG é p r od uz ida e l i be r t ada em g randes quan t i dades pe las cé l u las ma l i gnas do canc ro da t i r ó ide . Após t i r o i dec tom ia t o ta l , o seu n íve l é mu i t o ba i xo , e a té mesmo i n de tec táve l . Um n í ve l e l evado ou a sub i r imp l i ca pe rs i s t ênc i a , r eco r rênc i a t umora l . 3 . 1 . 7 TRAb A p resença d e an t i co rpos an t i - r ecep to res de TSH l eva a uma h i pe rp rodução de ho rmonas pe la t i r ó ide . Os au toan t i co rpos reconhecem e assoc iam -se aos ep í t opos do domín io ex t race lu l a r dos recep to res pa ra o TSH. Es ta ac t i vação dos recep to res l eva a uma h i pe rp rodução de ho rm onas . A de tecção e doseamen to dos T RAb pe rm i te f aze r o d iagnós t i co da Doença de Basedow Gra ves . Ex i s te uma co r re l ação en t re o resu l tado e o g rau de t i r o tox i cose . Des ta f o rma , o seu doseamen to no decu rso da doença pe rm i t e f aze r uma ava l i ação p rognós t i ca , e a i nda uma ava l i ação quan to à t e rapêu t i ca , da í o seu eno rme i n te resse c l í n i co nes tes casos .



3.2 Pato logias mais Comuns 3 . 2 . 1 H iper t i ro id ismo É o t e rmo méd i co usado pa ra desc reve r os s i na i s e s i n tomas assoc iados a uma sob re p rodução das ho rmonas t i r o i de i as . Co r responde , como ta l , a uma h i pe rac t i v i dade da t i r ó ide . Pode p rovoca r uma g rande va r i edade de s i n tomas de d i f e ren tes g raus de g rav i dade . Os ma i s comuns são : ans i edade e i r r i t ab i l i dade , cansaço , pa r t i cu l a rmen te mu scu la r ( b raços , coxas , d i f i cu l dade em l evan ta r ob j ec tos ou sub i r escadas ) , t r emores , pa l p i t ações , sudação , emag rec imen to , po r vezes mu i t o acen tuado , ca rac te r i s t i camen te com aumen to de ape t i t e e a l t e rações mens t rua i s no caso do sexo f em in i no . A causa ma i s f r equen te de h i pe r t i r o id i smo ( ce rca de 70 -80%) é uma doença au to - imune conhec ida como bóc io t óx i co d i f uso ou doença de Graves . T ra ta - se de uma doença au to - imune e não se sabe po rque é que o s i s t ema imun i t á r i o i n i c i a uma p rodução de an t i co rpos que se l i gam à supe r f í c i e das cé lu l as f o l i cu l a res nos l o ca i s espec í f i cos de ac t i vação . Des ta mane i ra es t imu lam a t i r ó i de l evando à l i be r t ação de uma quan t i dade e levada de ho rmonas t i r o i de ias pa ra a c i r cu l ação . A ex i s tênc i a de um ou vá r i os nódu los da t i r ó i de que , po r vezes , são v i s í ve i s , se t o rnam h ipe rac t i vos (au tónomos ) são a segunda causa ma i s impo r tan te de h i pe r t i r o i d i smo . Es tes nódu los p rodu to res , em excesso , de ho rmonas t i r o i de i as são conhec idos como nódu los quen tes , nódu lo t óx i co (no caso de se r só um) ou bóc io mu l t i nodu la r t óx i co se f o rem vá r i os . Ou t ra s causas , menos f r equen tes , são as t i r o id i t es l i n foc í t i cas e pós -pa r to . Es tes casos l evam a um e s tado de h i pe r t i r o id i smo t r ans i t ó r i o . São , t ambém, d oenças au to - imunes , e mu i t as das vezes evo luem pa ra um es tado de h i po t i r o i d i smo . Ex i s tem ou t ras causas meno s f r equen tes , mas sa l i en ta -se que a impo r tânc i a da i nges tão excess i va de ho rmona t i r o i de ia , po r t r a tamen to i nco r rec to ou de modo vo l un tá r i o , po i s pode p rovoca r es tados de h i pe r t i r o i d i smo . Também s i t uações de s t r ess podem causa r h ipe r t i r o i d i smo t r ans i t ó r i o que , r eg ra ge ra l , r eve r t e sem necess idade de t r a tamen to . 3 .2 .2 D iagnós t ico de H iper t i ro id ismo Peran te uma suspe i t a c l í n i ca de h i pe r t i r o i d i smo o d i agnós t i co deve rá se r apo iado po r exames l abo ra to r i a i s . É necessá r i o i n te rp re ta r os resu l t ados das ho rmonas t i r o i de i as (T3 l i v re e T4 l i v re ) em c i r cu l ação que deve rão , nes tes casos , es ta r e l evadas e a TSH, em con t rapa r t i da deve rá es ta r d im inu ída . No en tan to , é de no ta r que numa s i t uação de h i pe r t i r o id i smo com t u rn -ove r r áp i do , a T4L mu i t as das vezes pode ap resen ta r - se ba i xa .



Tes tes ad i c i ona i s , t a i s como aos an t i co rpos an t i t i r o i deus , podem a juda r a de te rm ina r a causa do h i pe r t i r o i d i smo . Ou t ros exames pode rão se r necessá r ios como técn i cas de imagem ta i s como a ecog ra f i a ou a c i n t i g ra f i a da t i r ó i de . 3 . 2 . 3 H ipo t i ro i d ismo O h ipo t i r o i d i smo é ca rac te r i zado po r uma p rodução i nsu f i c i en te ou mesmo n u la de ho rmonas pe la t i r ó i de . Es tas são f undamen ta i s pa ra o no rma l f unc i onamen to do nosso o rgan i smo , l ogo , o seu dé f i ce ou t o ta l ausênc ia a n í ve l dos t ec i dos e ó rgãos p rovo ca s i n tomas e s i na i s que podem se r ma i s ou menos ev i den tes , dependendo do g rau do h i po t i r o i d i smo e do seu tempo de evo lução . Os s i n tomas e s i na i s podem se r mu i t o d i ve rsos , desde cansaço , cabe lo seco , ou mesmo queda , pe l e pá l i da e rugosa , d i f i cu l dade em to l e ra r o f r i o , do res muscu la res , d i f i cu l dade de concen t ração ou memor i za ção , dep ressão , sono lênc ia , aumen to de peso , i r r egu la r i dades mens t rua i s , d im inu i ção da f e r t i l i dade , e a té p rovoca r s i t uações ma i s g raves como i nsu f i c i ênc i a ca rd íaca e mesmo coma . As ca usas ma i s f r equen tes de h i po t i r o i d i smo são : a r emoção c i r ú rg i ca , pa rc i a l ou t o ta l , da t i r ó i de ; doenças i n f l ama tó r i as ou imuno lóg i cas de que são exemp lo as t i r o i d i t es ( sendo a ma i s comum a T i r o i d i t e de Hash imo to ) ; o t r a tamen to com i odo rad ioac t i vo ; ce r t os med i camen tos rece i t ados pa ra t r a tamen to da dep ressão e de a r r i tm ias ca rd íacas . A f a l t a de TSH, que su rge em ce r tas doenças ce reb ra i s , é uma das causas ra ras de h i po t i r o i d i smo . Todas es tas causas p rovocam d im inu i ção das ho rmonas t i r o i de i as : ou po rque a g l ân du la f o i r e t i r ada po r t r a tamen to c i r ú rg i co , ou po rque f o i dan i f i cada ( l esada ) , com consequen te i ncapac idade f unc i ona l , ou po rque há um b loque io da p rodução das ho rmonas t i r o i de i as na g l ându la ou da sua l i be r t ação pa ra o sangue , ou f i na lmen te po rque a t i r ó i de de i xou de se r es t imu lada po r f a l t a de TSH. 3 .2 .4 D iagnós t ico do H ipo t i ro id ismo Ta l como pa ra o h ipe r t i r o i d i smo , o d i agnós t i co deve se r f e i t o com apo io de t es tes l abo ra to r i a i s , nomeadamen te pe lo doseamen to da TSH e da t i r ox i na l i v re ( T4L ) no sangue . O i nd i cado r ma i s sens í ve l do h i po t i r o i d i smo é a de te rm inação sé r i ca do TSH, o qua l se encon t ra i nva r i ave lmen te e l evado no h i po t i r o i d i smo p r imá r i o . Em casos de h i po t i r o i d i smo subc l í n i co ( s i n tomas ausen tes ) , a TSH es tá aumen tada com a T4 no rma l t endendo , no en tan to , a d im inu i r de aco rdo com a g rav i dade do quad ro c l í n i co . Há con tudo , s i t uações em que é necessá r i o r eco r re r a ou t ros exames a l ém dos re fe r i dos pa ra se esc l a rece r a causa da doença . Po r



exemp lo , a de te rm inação de an t i co rpos ATA é impo r tan te na i den t i f i cação de T i r o i d i t e de Hash imo to como e t i o l og i a do h i po t i r o i d i smo .

3.3 Cancro da T i ró ide O canc ro na t i r ó i de reg ra ge ra l ap resen ta - se sob a f o rma de um nódu lo . Em s i t uações ma i s r a ras o canc ro da t i r ó i de pode man i f es ta r - se sob a f o rma de um gâng l i o l i n f á t i co ce rv i ca l aumen tado , r ouqu idão po r compressão do ne rvo reco r ren te , ou d i f i cu l dade na deg lu t i ção ou resp i ração dev ido à obs t rução do esó fago ou l a r i nge . Há 2 t i pos de canc ro d i f e renc iado , o pap i l a r e f o l i cu l a r . O exa me à t i r ó i de pode reve la r á reas mí n ima s de canc ro pap i l a r , mas es tes canc ros m i c roscóp i cos pa recem não t e r t endênc ia pa ra c resce r e po r esse mo t i vo n ão t êm impo r tânc i a c l í n i ca . Sendo c l i n i camen te impo r tan tes quando apa recem sob a f o rma de nódu lo da t i r ó i de , po rque podem con t i nua r a c resce r e espa lha r - se pe lo o rgan i smo . O canc ro pap i l a r da t i r ó i de compreende 70 a 80% dos canc ros da t i r ó i de . O que de te rm ina o p rognós t i co dos doen tes é a ex tensão do canc ro o r i g i na l , as d imensões do t umor e a i dade do doen te . O canc ro f o l i cu l a r da t i r ó i de compreende 10 -15% dos canc ros da t i r ó i de e pa rece oco r re r em i dades ma i s avançadas que o canc ro pap i l a r , e pa rece te r um compor tamen to ma i s ag ress i vo que o canc ro pap i l a r da t i r ó i de , po i s pode -se espa lha r pe lo sangue e a t i ng i r ou t ros l oca i s t a i s como pu lmão e osso . Pa ra o segu imen to t o rna -se impo r tan te a c l í n i ca e o exame f í s i co com pa r t i cu l a r a tenção pa ra a pa lpação da reg ião ce rv i ca l . Podem se r necessá r i os ou t ros exames n omeadamen te o RX do t ó ra x , ecog ra f i a da t i r ó i de e c i n t i g rama da t i r ó ide com 1 3 1 I . É t ambé m fundamen ta l a mon i t o r i zação regu la r da TG. Es ta subs tânc ia é p roduz ida e l i be r t ada excesso pe lo cé l u la ma l i gna do canc ro da t i r ó i de . Após t i r o i dec tom ia t o ta l , o seu n í ve l é mu i t o ba i xo , e a té mesmo i nde tec táve l . Um n í ve l e l evado ou a sub i r da t i r og l obu l i na imp l i ca pe rs i s tênc i a ou c resc imen to t umora l , mas não es tá ob r i ga to r i amen te assoc iada a um mau p r ognós t i co . O Ca rc i noma Med u la r da T i r ó i de (CMT) é um tumor neu ro -endoc r i no das cé l u las pa ra fo l i cu l a res da t i r ó i de , pode se r espo rád i co ( ce rca de 80% dos casos ) ou assoc iado ao S índ rome de Neop las ia Endoc r ina Mú l t i p l a T i po 2 (MEN 2 ) . A ava l i ação da doença é f e i t a v i a ecog ra f i a ou TAC ce rv i ca l , r ad i og ra f i a t o rác i ca e , se necessá r i o , TAC do t o ráx e abdómen . A n í ve l l abo ra to r i a l , devem s e r de te rm inados os n í ve i s sé r i cos da CAL e do CEA.



3.4 Doenças da T i ró ide Durante a Grav idez De um modo ge ra l , o h i pe r t i r o i d i smo , o h i po t i r o i d i smo e o apa rec imen to de nódu los da t i r ó i de , são ma i s f r equen tes nas mu lhe res do que nos homens , sendo i nc l us i ve comum e m mu lhe r es em i dade f é r t i l . A r azão não es tá a inda bem de f i n i da , mas pa rece es ta r dependen te da acção das ho rmonas f em in i nas . Pa ra l e l amen te , as mu lhe res t êm um r i s co ma io r de padece rem de doenças au to -imunes . Duas das doenças da t i r ó i de ma i s f r equen tes são au to - imunes : a T i r o i d i t e de Hash imo to e a Doença de Graves . Es te t i po de doenças , as au to imunes , são p rovocadas po r a l t e rações no s i s t ema imun i t á r i o . Es te , em no rma l f unc i onamen to , de fende o o rgan i smo con t ra agen tes es t ranhos , p roduz indo an t i co rpos . Nas doenças au to - imunes o o rgan i smo p roduz an t i co rpos con t ra os seus p róp r i os t ec i dos e ó rgãos . Du ran te a g rav i dez , dev i do às necess idades me tabó l i cas aumen tadas , a g l ându la pode aumen ta r de t amanho , o que não s i gn i f i ca que ha ja a l t e ração da f unção ho rmona l . No en tan to , p ode rea lmen te su rg i r um aumen t o ou d im inu i ção da f unção t i r o i de i a . As mu lhe res g ráv i das nem sempre desenvo l vem s i n tomas , e mesmo quando i sso acon tece a sua causa é mu i t as das vezes a t r i bu ída à p róp r i a g rav i dez . Como j á f o i r e fe r i do , a g rav i dez p roduz a l t e rações f i s i o l óg i cas p ro fundas na mu lhe r , que podem te r e fe i t o s i gn i f i ca t i vo da t i r ó i de sem, no en tan to , a fec ta r a sua f unção . A l ém d i sso a p resença de au to - imun idade t i r o i d i ana ou de de f i c i ênc i a de i odo exace rbam essas a l t e rações , podendo resu l ta r em h ip o t i r o i d i smo ma te r no e /ou f e ta l e des ta f o rma ocas iona r comp l i cações pa ra as mães e pa ra o no rma l desenvo l v imen to d os f i l hos . Duran te o p r ime i ro t r imes t re da g rav i dez e dev i do ao f ac to da t i r ó i de f e ta l não se r a i nda f unc i ona l , as necess idades f e ta i s das ho rmonas t i r o i de i as são assegu radas pe la passagem t r ansp lacen tá r i a de T4 .

No f i na l do p r ime i ro t r imes t re , a t i r ó ide f e ta l é capaz de concen t ra r i odo , s i n te t i za r as ho rmonas , bem como p roduz i r TSH pe la h i pó f i se . Nes te pe r í odo , o T4 e TSH podem se r med idos , em ba i xas concen t rações , no so ro f e ta l .

No t e r ce i r o t r imes t re da g rav i dez a passagem t ransp lance tá r i a de T4 é pequena , dev i do a uma d im inu i ção da pe rmeab i l i dade p l acen tá r i a , sendo o fo rnec imen to ho rmona l quase exc l us i vamen te de o r i gem f e ta l . Nes ta f ase , os d i s t ú rb i os t i r o id i anos ma te rnos têm pouca i n f l uênc ia no f e to . A capac idade de au to regu lação da t i r ó i de só es tá p resen te após a 36 ª semana de g rav i dez . O e i xo h i po tá l amo -h i pó f i se f e ta l desenvo l ve -se i ndependen temen te do o rgan i smo ma te r no . No f e to , a sec reção de TSH é i n i b i da pe l o T4 e a respos ta t i r o i d iana ao TSH aumen ta p rog ress i vamen te a té a ú l t ima f ase da ges tação .



Como j á v imos , o f e to em desenvo l v imen to depende exc l us i vamen te das ho rmonas t i r o ide i as da mãe a té ce rca das 12 semanas , des te modo t o rna -se necessá r i o assegu ra r o f o rnec imen to adequado de T4 na mu lhe r g ráv i da com h ipo t i r o i d i smo du ran te o 1 º t r imes t re g rav i dez . A t e rapêu t i ca em mu lhe res que so f rem de h i po t i r o i d i smo , an tes de eng rav i da rem, deve se r a j us tada l ogo que a g rav i dez é con f i rma da , há mesmo quem de fenda que deve se r aumen tada 30%, sendo a j us tado no decu rso da g rav i dez de aco rdo com os va l o res da TSH. Es tudos recen tes demons t ram que a p resença de an t i co rpos an t i -t i r o i deus (ATG e p r i nc i pa lmen te ATA) podem o r i g i na r h i po t i r o i d i smo no f e t o . A passagem t r ansp lac en tá r i a de imunog lobu l i nas ( I gG) , pode i n i b i r a l i gação do TSH aos r ecep to res espec í f i cos e p rovoca r h i po t i r o i d i smo neona ta l t r ans i t ó r i o . A passagem p l acen tá r i a do i odo é l i v re , du ran te t oda a g rav i dez . Po rém, t o rna -se l i m i t ada em casos em que a mãe tem consumo de i odo , podendo su rg i r bóc i o com ou sem h ipo t i r o i d i smo fe ta l . Na doença de Graves ma te rna a passagem p lacen tá r i a de an t i co rpos pa ra recep to res de TSH desde o i n í c io da g rav i dez pode causa r h i pe r t i r o id i smo fe ta l e neona ta l . No f e to , o d i agnós t i co pode se r apo iado na p resença de bóc i o , v i s í ve l na ecog ra f i a e pe l a f r equênc ia ca rd íaca ma io r de 160 bpm, d im inu i ção da mo t i l i dade , c resc imen to i n t r a -u te r i no re ta rdado e ace le ração da ma tu r i dade óssea .

A g rav i dez pode de f l ag ra r ou acen tua r a d i s função da g l ându la t i r ó i de em mu lhe r es po r tado ras de an t i co rpos an t i - t i r o ideus . Po r es te mo t i vo , a s ges tan tes p rec i sam se r mon i t o r i zadas quan to à f unção t i r o i d i ana , pe l as imp l i cações f e ta i s r e fe r i das .



4 Hipot i ro idismo na Gravidez O h i po t i r o i d i smo na g rav i dez oco r re com re l a t i va f r equênc ia e vá r i os es tudos re l a tam a ev i dênc ia de que , se não t ra tado , aumen ta o r i s co de comp l i cações obs té t r i cas i nc l u i ndo a h i pe r tensão a r te r i a l e a p l acen ta ab rup ta (des l ocamen to p rema tu ro de p l acen ta ) . A h i pe r t ensão a r t e r i a l pode aumen ta r a i nc i dênc ia de recém -nasc idos com ba i xo peso , de pa r to p rema tu ro e em casos ex t remos mor t e f e ta l . Out ros es tudos demons t ram também que a p resença de an t i co rpos an t i - t i r o ideus , espec ia lmen te o an t i co rpo ATA , pode oc as iona r comp l i cações pa ra a mãe e o f e to , t a i s como, a de te r i o ração g radua l da f unção da t i r ó ide da mu lhe r ao l ongo da g rav i dez no sen t i do do h i po t i r o i d i smo c l í n i co , e aumen to de abo r tos espon tâneos . O t r a tamen to adequado com ho rmo nas t i r o i de i as reduz s i gn i f i ca t i vamen te a f r equênc ia des tas comp l i cações ma te rnas .

4.1 F is iopato logia Duran te a ges tação , a a f i n i dade das t r ês p ro te ínas po r T4 e T3 não são s i gn i f i ca t i vamen te a l t e radas , mas a concen t ração de TBG aumen ta ap rox ima damen te de duas a t r ês vezes , enquan to que a concen t ração de a l bumina e t r ans t i r r e t i na pe rmanecem i na l t e radas . O n í ve l sé r i co de TBG aumen ta nas p r ime i ras semanas da concepção , a t i ng i ndo o p i co pe r t o da 21 ª semana , man tendo -se ass im a té o t e rmo . São os n í ve i s e l evados de es t rogén ios que i nduzem esse aumen to pe lo e fe i t o s imu l t âneo de aumen to da s ín tese hepá t i ca com a d im inu i ção de seu c lea rance hepá t i co . Como resu l t ado dessas a l t e rações os n í ve i s de T3 e T4 t o ta l aumen tam quando compa rad os com a ausênc i a de g rav i dez . No i n í c i o da ges tação es ses n í ve i s cos tumam e leva r - se acen tuadamen te man tendo -se ass im a té ao i n í c i o do segundo t r imes t re . Consequen temen te , obse rva -se um l i ge i r o aumen to do TSH como resu l t ado da es t imu lação do e i xo h i pó f i se - t i r ó i de . Uma ou t r a sequênc ia de even tos oco r re t r ans i t o r i amen te du ran te o p r ime i ro t r imes t re e resu l t a da es t imu lação d i rec ta da t i r ó i de ma te rna pe los n í ve i s e l evados de Gonado t ro f i na Co r i ón i ca Humana

( - hC G) , que é acompanhada po r uma i n i b i ção pa rc i a l do e i xo H ipó f i se -T i r ó i de . En t re 8 -14 semanas de ges tação , há uma d im inu i ção t r ans i t ó r i a no TSH sé r i co , co i nc i den te com o p i co da

concen t ração de - hC G. No en tan to , pa ra que oco r ra uma s i t uação de i nduz i r t i r o tox i cose

ges tac i ona l , os n í ve i s c i r cu lan tes de - hC G são exage radamen te e l evados , pe rmanecendo ass im p o r um pe r íodo p ro l ongado , enquan to

que na ma io r i a das g ráv i das , o p i co de - hCG du ra somen te poucos d i as . Consequen temen te , na ma io r pa r t e das g ráv i das no rma i s , esse e fe i t o es t imu la tó r i o pe rmanece sec undá r i o , e com cu r t a du ração , não sendo de tec táve l em ex a mes de ro t i na .



A te r ce i r a sequênc ia de even tos i n i c i a - se na segunda me tade da ges tação , es tando re l ac i onada com mod i f i cações no me tabo l i smo pe r i f é r i co dos ho rmonas ma te rnas . T rês enz imas ca ta l i zam a des iodação das ho rmonas nos t ec i dos humanos . Pensa -se q ue a ac t i v i dade da de iodase T ipo I não é mod i f i cada du ran te a g rav i dez . A T i po I I é exp ressa na p l acen ta e a sua ac t i v i dade pode rep resen ta r um meca n i smo homeos tá t i co pa ra man te r a p rodução de T3 , quando as concen t rações de T4 es tão reduz idas . A p lacen ta t ambém co n tém g randes quan t i dades de de iodase T ipo I I I , que conve r te T4 pa ra T3 reve rsa , e T3 pa ra T2 . Dada a sua ac t i v i dade se r ex t remamen te a l t a , du ran te a v i da f e ta l , a de i odase T ipo I I I pode exp l i ca r o T3 ba i xo e concen t rações de T3 r eve rsa a l t a , que são ca rac te r í s t i cos do me tabo l i smo ho rmona l da t i r ó i de f e ta l . Como j á v imos , du ran te a g rav i dez oco r rem a l t e rações me tabó l i cas , e pa ra que e fec t i vamen te oco r ram, t o rna -se necessá r i o uma p rodução ho rmona l aumen tada pe la g l ându la da t i r ó i de ma te rna . Ass im qu e um novo equ i l í b r i o t enha s i do a t i ng i do , as necess idades ho rmona i s aumen tadas são man t i das a té o t e rmo da g rav i dez , p rovave l men te a t ravés da passagem t ransp lacen tá r i a das ho rmonas da t i r ó i de ma te rna e aumen to do t u rnove r de T4 ma te rno , p resumive lmen te sob a i n f l uênc ia da ac t i v i dade da de iodase T ipo I I I . O desa f i o da t i r ó i de ma te rna é sem dúv ida a j us ta r a p rodução ho rmona l a f im de a t i ng i r um novo e s tado de equ i l í b r i o , e depo is d i s so , consegu i r man tê - l o a té ao f im . No caso de uma g l ându la no rma l essas adap tações f i s i o l óg i cas são consegu idas sem d i f i cu l dades . Con tudo , esse não é o caso quando a capac idade f unc i ona l da g l ându la es tá p re j ud i cada , como oco r re nas doenças da t i r ó i de au to - imunes , h i po t i r o i d i smo ou quando a g ráv i da t em uma a l imen tação de f i c i en te d e i odo . Es tas s i t uações são su f i c i en tes pa ra causa r um h ipo t i r o i d i smo ges tac i ona l em a lgumas mu lh e res .

4.2 Diagnóst ico do Hipot i ro id ismo na Grav idez As d i s f unções da t i r ó i de na mu lhe r g ráv i da t êm v i ndo a se r assoc iadas a uma va r i edade de s i t uações adve rsas na g rav i dez , da í a impo r tânc i a da aná l i se l abo ra to r i a l pa ra de te rm ina r o es tado f unc i ona l da g l ându la nes tas mu lhe res . No en tan to , doenças subc l í n i cas da t i r ó i de bem como as a l t e rações f i s i o l óg i cas assoc iadas à g rav i dez pode , de f ac to , comp l i ca r a i n te rp re tação do resu l t ado dos t es tes , l evando a um mau acompanhamen to da pac ien te . Como j á aqu i f o i re fe r i do , os n í ve i s de T3 e T4 t o ta i s , encon t ram -se e l evados du ran te a g rav i dez em função do aumen to da concen t ração de TBG, não t endo u t i l i dade pa ra o d i agnós t i c o . Pa ra t a l , deve se r ana l i sado os va l o res sé r i cos da TSH e /ou T4L e , consoan te os seus resu l t ados , devem se r f e i t as as dec i sões quan to à t e rapêu t i ca . Ao l ongo da g rav i dez deve se r f e i t a a v i g i l ânc i a e a j us tada a t e rapêu t i ca quando necess á r i o . Po r ou t ro l ado , o T4L pode es ta r aumen tada du ran te o i n í c i o da

g rav i dez dev ido à sup ressão da TSH pe la - hCG p lacen tá r i a , mas no



f i na l pode a T4L d im inu i r p rovave l me n te dev ido à p reva lênc i a da sup ressão do TSH. As f l u t uações dos va l o res sé r i cos das ho rmonas da t i r ó i de du ran te a g rav i dez l evam à n ecess idade de co r r i g i r o I n te r va l o de Re fe rênc ia de aco rdo com a i dade ges tac i ona l (e mé todo usado ) . Caso con t rá r i o não é poss í ve l f aze r uma i n t e rp re tação co r rec ta dos r esu l t ados e consequen temen te um d iagnós t i co adequado , pe rdendo -se ce rca de 20% dos d i agnós t i cos de h ipo t i r o i d i smo ma te r no . A de te rm inação de an t i co rpos an t i - t i r o i deus também é impo r tan te , e espec ia lmen te pa ra a i den t i f i cação de uma t i r o i d i t e de Hash imo to e como causa p rováve l do h i po t i r o i d i smo , po i s pa ra a l ém de se r um marcado r de r i s co das pac ien tes que podem v i r a desenvo l ve r a doença du ran te a g rav i dez ou uma d i s função t i r o i d i ana pós -pa r to t em s i do t ambém a ssoc iada ( nomead amen te os n í ve i s e l evados de ATA) a um r i s co aumen tado de abo r to espon tâneo , quando comparado com mu lhe res que não t êm p resen tes os an t i co rpos .



5 CONCLUSÃO Ex i s tem c ada vez ma i s ev i dênc ias de que as ho rmonas da t i r ó i de são necessá r ias na f ase p recoce da embr i ogénese pa ra o desenvo l v imen to n o rma l do cé reb ro , do ouv ido i n te rno , dos pu lmões , do co ração e do s i s t ema d i ges t i vo , mesmo a pesa r dos n í ve i s das ho rmonas da t i r ó i de no i n í c i o da v i da i n t r a -u te r i na se rem ba i xas . Du ran te o i n í c i o do desenvo l v imen to f e ta l , i s t o é f e i t o a t r avés de uma es t re i t a r egu lação da quan t i dade de T3 , ob t i da a pa r t i r de T4 . Es te con t ro l o é ob t i do a t ravés do aumen to da ac t i v i dade da des iodase t i po I I e po r r edução da des iodase t i po I I I . A doença au to imune da t i r ó i de e o h ipo t i r o i d i smo são comuns na mu lhe r em i dade f é r t i l . O r i s co de h ipo t i r o i d i smo é ma i o r em g ráv i das que ap resen tam c l í n i ca suges t i va ou bóc io , que f azem t ra tamen to com fá rmacos an t i - t i r o i deus ou que t êm an teceden tes pessoa i s ou f am i l i a res de pa to l og i a t i r o ide i a . O h i po t i r o i d i smo passa f r equen temen te despe rceb ido na mu lhe r g ráv i da e pode cond i c i ona r po tenc ia i s comp l i cações obs té t r i cas , f e ta i s e neona ta i s . Po r t odos es tes mo t i vos deve rá se r cons ide rado o ras t re i o s i s t emá t i co do h i po t i r o i d i smo p recocemen te no decu rso do p r ime i ro t r imes t re da g rav i dez . O s i s t ema ne rvoso cen t ra l f e ta l depende de i odo e t i r ox i na pa ra o seu desenvo l v ime n to du ran te t oda a ges tação , sendo dessa f o rma necessá r ia uma ava l i ação das c r i anças nasc idas de mães com seve ra de f i c i ênc i a de i odo . Ve r i f i ca - se que o t r a tamen to adequado do h i po t i r o i d i smo com ho rmona T4 reduz o r i s co de s tas comp l i cações pa ra va l o res p róx imos dos obse rvados em g ráv i d as sem aque la d i s f unção . Em mu lhe res sob t e rapêu t i ca de subs t i t u i ção com l evo t i r ox i na (T4 ) , as necess idades ho rmona i s so f rem um aumen t o supe r i o r a 50% du ran te a g rav i dez . São conhec idas vá r i a s razões pa ra es te aumen to , des tacando -se , o ac résc imo da TBG e do vo l ume p l asmá t i co e t ambém o pape l da p l acen ta no t r anspo r te f e ta l e ca tabo l i smo da T4 . A l ém d i sso , as mu lhe res com ev idên c ia l abo ra to r i a l de doença au to imune (an t i co rpos ATA pos i t i vos ) e mesmo com função da t i r ó i de no rma l t êm um ma i o r r i s co de abo r to espon tâneo . O ras t re i o das g ráv i das com r i s co de h i po t i r o i d i smo deve se r r ea l i zado na ro t i na , e não apenas pa ra as que possuem doença an te r i o r da t i r ó i de , ou des o rdens au to - imunes ou com s i na i s c l í n i cos suges t i vos de uma deso rdem da t i r ó i de , po i s há r i s co de se desenvo l ve r h i po t i r o i d i smo subc l í n i co du ran te o i n í c i o da g rav i dez ( s i t uação re l a t i vamen te f r equen te ) sem se r d i agnos t i cado a tempadamen te , e as consequênc ias da pa to l og i a , como aqu i j á f o i r e fe r i do , podem v i r a se r g raves .



O d iagnós t i co p recoce do h i po t i r o i d i smo ma te rno pe rm i te i n i c i a r o t r a tamen to com l evo t i r ox i na que pode a tenua r ou mesmo e l im ina r o r i s co das comp l i cações .



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