RELAÇÃO ENTRE A PERMEABILIDADE DA ORO E

NASOFARINGE COM A DIRECÇÃO DO

CRESCIMENTO FACIAL

Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Cirurgia Ortognática e

Ortodontia apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Pedro Miguel Cabral Martins Fernandes

Orientador: Professor Doutor Josep Maria Ustrell

Co-orientador: Dr. João Correia Pinto

Porto

2012

2

Índice

Resumo 3

Abstract 4

Índice de figuras 5

Índice de tabelas e gráficos 6

1 - Introdução 7

2 - Revisão da literatura 8

3 - Hipóteses e Objectivos 16

3.1 - Hipóteses de estudo 16

3.2 - Objectivos 16

4 - Material e Métodos 17

4.1 - Amostra 18

4.2 - Material 19

4.3 - Metodologia da análise cefalométrica 20

4.4 - Metodologia estatística 23

5 - Resultados 28

6 - Discussão 32

7 - Conclusões 33

8 - Referências bibliográficas 34

Anexo I - Parecer da Comissão de Ética para a Saúde 42

Anexo II - Tabela com a amostra dos indivíduos em estudo 45

3

Resumo

O normal crescimento de um indivíduo pode ser afectado por alterações na respiração,

assumindo um papel relevante no diagnóstico ortodôntico. Estas alterações são apontadas

como causadoras de modificações na postura tanto da mandíbula, como da cabeça, da

coluna cervical, da própria postura corporal, e ainda de forma notória, da postura e da

função linguais, criando mecanismos de compensação da função que desencadeiam

situações de disfunção do aparelho estomatognático.

Na planificação do tratamento ortodôntico, surge a necessidade de saber a tendência de

crescimento de cada indivíduo: vertical (no sentido horário), horizontal (no sentido anti-

horário) ou intermédio.

Através da análise cefalométrica podemos obter dados que nos permitem identificar a

permeabilidade das vias aéreas superiores (ao nível da nasofaringe e orofaringe) e a

direcção do crescimento craniofacial.

Embora a maioria da bibliografia científica associe o crescimento vertical aos indivíduos com

diminuição da permeabilidade das vias aéreas superiores, os resultados deste estudo

indicam que o crescimento craniofacial intermédio é o mais frequente nos indivíduos com

diminuição da permeabilidade ao nível da nasofaringe e da orofaringe.

4

Abstract

Breathing variations can affect an individual’s normal growth assuming a major role in

orthodontic diagnosis. These changes can cause alterations to posture either mandibular,

head, cervical spine, body or in a more prominent way the tongue and it’s function

generating compensation mechanisms that lead to dysfunction of the stomatognatic

apparatus.

While carrying out orthodontic treatment planning it becomes necessary to determine an

individual’s growth tendency: vertical (clockwise), horizontal (anti-clockwise) or intermediate.

Through cephalometric analysis data can be obtained allowing to identify the upper airway

permeability (nasopharynx and oropharynx) and craniofacial growth direction.

Most scientific literature relates vertical growth to individuals with decreased upper airway

permeability, this study results show that intermediate craniofacial growth is the most

common among people with decreased nasopharynx and oropharynx permeability.

5

Índice de figuras

Figura 1 – Marcação dos pontos utilizados na tele-radiografia.

Figura 2 – Representação dos espaços da oro e nasofaringe na tele-radiografia.

6

Índice de tabelas e gráficos

Tabela 1 - Estatísticas descritivas.

Tabela 2 - Análise de correlação.

Tabela 3 - Teste de independência entre a direcção de crescimento e permeabilidade da

nasofaringe.

Tabela 4 - Teste de independência entre a direcção de crescimento e permeabilidade da

orofaringe.

Tabela 5 - Relação da diminuição da permeabilidade com a direcção do crescimento

(apresentado em número de casos).

Tabela 6 - Relação da diminuição da permeabilidade com a direcção do crescimento

(apresentado em percentagem).

Tabela 7 - Distribuição dos indivíduos com diminuição da permeabilidade na nasofaringe

pelas diferentes direcções de crescimento.

Tabela 8 - Distribuição dos indivíduos com diminuição da permeabilidade na orofaringe

pelas diferentes direcções de crescimento.

Tabela 9 – Distribuição dos indivíduos com diminuição da permeabilidade na nasofaringe e

orofaringe pelas diferentes direcções de crescimento.

Gráfico 1 - Correlação entre a permeabilidade da orofaringe e direcção de crescimento.

Gráfico 2 - Correlação entre a permeabilidade da nasofaringe e direcção de crescimento.

Gráfico 3 - Correlação entre a permeabilidade da orofaringe e da nasofaringe.

Gráfico 4 - Diminuição da permeabilidade: nasofaringe.

Gráfico 5 - Diminuição da permeabilidade: orofaringe.

Gráfico 6 - Diminuição da permeabilidade: orofaringe e nasofaringe.

7

1 – Introdução

O estudo do crescimento e desenvolvimento das estruturas e sua relação com o

desenvolvimento e tratamento das maloclusões reveste-se de grande importância para a

compreensão da etiologia e tratamento dos problemas ortodônticos.

O crescimento influencia de forma capital todo o desenvolvimento das maloclusões e está

presente durante o seu tratamento, pelo que deverá influenciar o tratamento ortodôntico e é

um factor a ter em conta na condução do tratamento pelo ortodontista. Assim, avaliar e

prever as mudanças do crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial é de maior

importância para o tratamento ortodôntico.

Um dos aspectos mais importantes do crescimento é a possibilidade de alterar a quantidade

e/ou a direcção desse crescimento facial, inibindo-o ou aumentando-o no decorrer do

tratamento ortodôntico.

Sob o ponto de vista clínico interessa-nos a possibilidade de interferir no crescimento de

forma positiva e que essas alterações morfológicas, por um lado, sejam permanentes, por

outro, tenham significado clínico.1

A permeabilidade das vias aéreas superiores é um dos factores que, segundo a literatura,

pode alterar a direcção do crescimento facial, principalmente quando se encontra diminuída.

A escolha deste tema para a realização do trabalho deve-se ao facto de a bibliografia

científica associar o crescimento vertical aos indivíduos com diminuição da permeabilidade

das vias aéreas superiores. Contudo, clinicamente, esta situação também se verifica em

indivíduos que apresentam diferente direcção de crescimento.

8

2 – Revisão da literatura

Actualmente é aceite que é possível modificar o crescimento do osso alveolar mediante a

acção de forças aplicadas por intermédio de aparelhos. Em relação às outras estruturas

faciais existem grandes diferenças, devendo ser consideradas as estruturas histológicas que

as compõem.

A maxila desenvolve-se inteiramente por ossificação intramembranosa.2 Assim o

crescimento ocorre por aposição óssea nas suturas que ligam a maxila ao crânio e à base

craniana, e por remodelação superficial. Na maxila as mudanças por remodelação

superficial são mais importantes e significativas do que a actividade das suturas, em

contraste com os ossos da abóbada craniana.

O padrão de crescimento da face necessita que a maxila se desloque significativamente, por

crescimento, para baixo e para a frente em relação ao crânio e à base craniana.2 Assim as

suturas são locais de aposição óssea o que leva a maxila para baixo e para a frente. Ao

mesmo tempo, as superfícies frontais sofrem remodelação e o osso é reabsorvido. A lógica

leva-nos a pensar que a zona frontal deveria ser uma zona de aposição, pois a maxila está a

crescer para a frente, de facto a maxila posiciona-se mais à frente e abaixo mas a zona

frontal é uma zona de reabsorção.

Deste modo a maxila sofre, simultaneamente, um processo de deslocamento em direcção

anterior e alonga-se posteriormente. A natureza da força que produz esse movimento

anterior tem sido, historicamente, objecto de grande controvérsia.2

Um grande avanço foi alcançado com o desenvolvimento do conceito de matriz funcional,

por Moss.3

Em síntese, o conceito afirma que um determinado osso cresce em resposta à relação

funcional estabelecida pela soma de todos os tecidos moles que operam em associação

com esse osso. Isso significa que o osso sozinho não regula a velocidade e as direcções do

seu próprio crescimento; a matriz funcional de tecido mole é o determinante real que

governa o processo de crescimento esquelético. O curso e a extensão do crescimento

ósseo depende secundariamente da função e crescimento dos tecidos moles reguladores.

Naturalmente, o osso e qualquer cartilagem presente também estão envolvidos na operação

da matriz funcional porque participam fornecendo informações de “feedback” essenciais

para os tecidos moles. Isso leva os tecidos moles a inibir ou acelerar a actividade de

crescimento ósseo, dependendo do equilíbrio mecânico e funcional entre o osso e sua

9

matriz de tecido ósseo. Os determinantes genéticos do processo de crescimento residem

nos tecidos moles e não na parte dura do osso.

O conceito de matriz funcional é básico para o entendimento da natureza fundamental do

papel de um osso no processo geral de controlo do crescimento. Esse conceito teve grande

impacto no campo da biologia facial.2

O conceito de matriz funcional também explica a força mecânica que realiza o processo de

deslocamento. De acordo com essa explicação, os ossos faciais crescem numa relação de

controlo subordinado de crescimento com todos os tecidos moles circundantes.4 À medida

que os tecidos continuam a crescer, os ossos são passivamente transportados com os

tecidos moles presos aos ossos pelas fibras de Sharpey. Portanto, para o complexo

nasomaxilar, a expansão de crescimento dos músculos faciais, dos tecidos conjuntivos

subcutâneos e submucosos, dos epitélios oral e nasal que revestem os espaços, dos vasos

e nervos, e assim por diante, todos se combinam para mover passivamente os ossos faciais

junto com eles à medida que crescem.5 Isso coloca continuamente cada osso e todas as

suas partes em posições anatómicas correctas para realizar as suas funções, porque os

factores funcionais são os principais agentes que levam o osso a desenvolver-se até á sua

forma e tamanho definitivos e a ocupar a sua devida localização.

O deslocamento "para frente e para baixo" da maxila poderia ser explicado somente pelo

mecanismo da matriz funcional, sem participação directa e propositada do septo nasal em

expansão. Contudo, ainda há controvérsia em relação ao papel genético da cartilagem no

septo.2

O conceito de matriz funcional, em geral, está estabelecido e é válido, sendo básico para

nos auxiliar a entender as complexas inter-relações que operam durante o crescimento

facial. Deve-se entender, porém, que esse princípio não pretende explicar como realmente

funciona o mecanismo de controlo do crescimento. Esse conceito descreve essencialmente

o que acontece durante o crescimento; ele não leva em consideração os processos

reguladores aos níveis celular e molecular que o levam a efeito.

Em resumo, a sequência de crescimento envolve um deslocamento de toda a maxila para

frente. A quantidade desse movimento é igual ao incremento de crescimento de novo osso

na superfície posterior da tuberosidade maxilar. O ritmo dessas duas mudanças é tal que a

adição de novo osso coincide com o processo de deslocamento ou fica imperceptivelmente

um pouco atrás dele, uma vez que o deslocamento deve ocorrer para prover os espaços

disponíveis para a expansão do crescimento. A força que causa o movimento de

deslocamento, de acordo com a presente teoria, é a "matriz funcional" (embora alguns

10

autores não tenham abandonado completamente a teoria do septo nasal).6

Para a Ortodontia é importante saber se a maxila e a mandíbula de um indivíduo tendem a

manter a relação dentária sagital original ou se esta varia ao longo do tempo. Estudos

realizados demonstraram que o prognatismo mandibular tende a aumentar em relação ao

prognatismo maxilar durante o crescimento, com variações individuais em qualquer dos

sentidos, que são independentes da referida relação sagital. Na maioria dos casos a relação

sagital mantém-se, podendo verificar-se um aumento do prognatismo mandibular, o que

favorece o tratamento das disto-oclusões.1

O crescimento em altura de um indivíduo não é uniforme. Na infância verifica-se um

crescimento acelerado, diminuindo até ao período pré-puberal; voltando a aumentar até à

puberdade, considerado o limite máximo. Em seguida, ocorre uma desaceleração do

crescimento até ao seu término.2

Este ritmo é semelhante ao do crescimento facial (nomeadamente ao nível da mandíbula),

ocorrendo as maiores alterações nas proporções faciais durante os períodos de maior

desenvolvimento. Neste sentido, o crescimento puberal adquire grande importância para a

planificação do tratamento ortodôntico, surgindo a necessidade de saber a tendência de

cada indivíduo: se vertical (no sentido horário), horizontal (no sentido anti-horário) ou

intermédio.

Afectado pelo sentido de crescimento, o padrão cefálico pode ser dividido em três grupos:

os dolicocefálicos (face longa e estreita), braquicefálicos (face curta, larga e redonda) e

mesocefálicos, que não vamos descrever, pois adquirem um posicionamento harmónico

entre os outros dois padrões.

Os dolicocefálicos apresentam o complexo nasomaxilar em posição mais protuída, pois a

base do crânio é mais estreita e longa, tal como o arco maxilar, o palato e a nasofaringe. O

côndilo da mandíbula apresenta uma posição relativa mais baixa, devido à rotação posterior

da mandíbula no sentido horário, tornando assim o perfil mais convexo.7

Os braquicefálicos apresentam a base do crânio mais larga e mais curta, menor projecção

do complexo nasomaxilar, arco maxilar e palato mais largos, assim como a nasofaringe que

também é mais curta. O ramo da mandíbula é maior e esta apresenta tendência a rotação

anterior, conferindo um perfil mais recto ou, por vezes, prognata.

Dos três tipos de padrão facial, associado ao padrão cefálico, destaca-se o tipo mesofacial

(64,56%), em relação ao dolicofacial (21,90%) e braquifacial (13,54%).8

11

O normal crescimento de um indivíduo pode ser afectado por alterações na respiração,9,10,11,

12, 13, 14, 15, 16 assumindo um papel relevante no diagnóstico ortodôntico.17, 18 Estas alterações

são apontadas como causadoras de modificações na postura tanto da mandíbula,19 como

da cabeça,20 da coluna cervical, da própria postura corporal, e ainda de forma notória, da

postura e da função linguais, criando mecanismos de compensação da função que

desencadeiam situações de disfunção do aparelho estomatognático.21

Estas modificações encontram-se também presentes nos casos de apneias do sono,22, 23, 24

por causas semelhantes, verificando-se uma melhoria do quadro após cirurgias às

amígdalas e adenóides25, 26 ou de avanço da maxila,27, 28, 29 da mandíbula30, 31, 32 ou de

ambos os maxilares.33 O uso de aparelhos ortodônticos específicos também pode diminuir

as apneias,34, 35, 36, 37, 38, 39, 40 nomeadamente os que permitem o avanço da mandíbula.41, 42

A identificação destas alterações respiratórias é especialmente importante nas crianças,

devido aos ritmos de crescimento presentes.43 Para respirar pela boca é necessário baixar a

mandíbula e a língua, assim como inclinar a cabeça para trás. A persistência destas

alterações posturais pode provocar aumento da altura facial e da erupção dos dentes

posteriores, rotação da mandíbula no sentido horário (abrindo a mordida) e aumento da

pressão das bochechas distendidas sobre o arco dentário superior, comprimindo-o.2

Alguns autores defendem que não existe variação estatisticamente significativa na

permeabilidade das vias aéreas ao nível da nasofaringe e da orofaringe, quando

comparados os três tipos de padrão facial.44, 45

Quando as exigências ventilatórias são maiores, como por exemplo durante o exercício

físico, a respiração passa de nasal a oral. Parece poder admitir-se que, a postura

mandibular habitual dos respiradores orais tenha como causa a insuficiência do lúmen do

corredor aéreo nasofaríngeo46 e a necessidade de criar um espaço adicional para possibilitar

uma ventilação suficiente.

A expansão rápida da maxila, associada aos tratamentos ortodônticos pode melhorar a

permeabilidade das vias aéreas nos respiradores orais.47, 48

Os casos de obstrução respiratória crónica estão habitualmente relacionados com a

inflamação prolongada da mucosa nasal (associada a alergias e infecção crónica), com a

obstrução do sistema respiratório desde as narinas até às coanas nasais posteriores, entre

outros.2

Nas crianças, as amígdalas estão frequentemente aumentadas, levando à instalação de um

quadro de respiração oral.49 Este, ao manter-se após a remoção do factor causal, por

12

exemplo após uma amigdalectomia, deve ser considerado um hábito e considerado no

diagnóstico ortodôntico, tal como outras anomalias.50

A relação entre a respiração oral, a postura alterada e o desenvolvimento da maloclusão é

controverso, uma vez que os estudos realizados apenas incluem algumas destas variáveis.

Apesar de existirem algumas opiniões dissonantes,51 actualmente, a opinião que prevalece

na área da ortopedia dentofacial é a de que a respiração oral associada à obstrução das

vias aéreas superiores52 está, frequentemente, correlacionada com anomalias tais como a

retrusão53 e rotação da mandíbula no sentido horário,54 microrrinodisplasia, compressão

maxilar, protrusão dos incisivos superiores,7 abóbada palatina muito elevada,55 lábio

superior curto e hipotónico, fácies adenoideu56,57 ou síndroma da face longa,58 flacidez da

musculatura perioral, mordida aberta59 e uma postura habitual de boca aberta.60

A correcção da protrusão dos incisivos superiores não deverá alterar a permeabilidade das

vias aéreas.61

Os indivíduos com respiração oral ou com diminuição da permeabilidade das vias aéreas

superiores apresentam frequentemente face longa.62, 63 Contudo, é frequente encontrar

indivíduos com face longa que apresentam um padrão respiratório normal, sendo aquela

causada por outros factores etiológicos.2

Conclui-se, num estudo que analisa a morfologia craniofacial em indivíduos com hipertrofia

ao nível das amígdalas e das adenóides, que nos casos de hipertrofia das amígdalas há

uma tendência para prognatismo mandibular, enquanto nos indivíduos com hipertrofia das

adenóides se verifica uma tendência para retrognatia mandibular.64

Indivíduos com maloclusão de Classe III esquelética podem apresentar maior volume, logo

maior permeabilidade, ao nível da parte superior da faringe.65

Alguns autores referem existência de evidência científica quando comparam a diferença

entre o tipo de crescimento facial em pacientes submetidos a amigdalectomia e pacientes

não operados que apresentam hipertrofia das amígdalas.66

Solow67 considera que a obstrução das vias aéreas desencadeia, através do controlo neuro-

muscular, um aumento no ângulo craniocervical com o objectivo de aliviar a obstrução, quer

por facilitar a respiração oral quer por aumentar o espaço naso e orofaríngeo.

Quanto maior for a angulação, maior será a distância entre a mandíbula e o esterno, dando-

se um estiramento dos tecidos moles de recobrimento da face e do pescoço. O aumento da

tensão nesta camada de tecidos moles, vai exercer um ligeiro suplemento da força sobre o

esqueleto facial. Quando esta situação se mantém activa por períodos de tempo longos, vai

13

limitar o crescimento da maxila e da mandíbula em direcção anterior, reorientando-o num

sentido mais caudal.67

Os pacientes respiradores orais tentam, de modo não consciente, aumentar a

permeabilidade ao nível da orofaringe, na tentativa de diminuir a resistência ao fluxo

respiratório. O mecanismo de remodelação óssea é dependente da pressão contínua

exercida por músculos e tendões. A extensão do pescoço e abertura constante da

mandíbula leva ao seu crescimento caudal e ao crescimento vertical da face. O prognatismo

pode ocorrer na tentativa de aumentar o ângulo ântero-posterior da faringe. A

impossibilidade de respirar e mastigar ao mesmo tempo leva ao uso de rotação lateral da

mandíbula, permitindo o fluxo aéreo no lado contra-lateral à mastigação.68

Na realização deste trabalho recorremos à cefalometria, realizada sobre tele-radiografias do

perfil facial, para determinar o sentido do crescimento facial e a permeabilidade das vias

aéreas superiores ao nível da orofaringe e nasofaringe.7

A cefalometria durante algum tempo foi mais utilizada na pesquisa científica pela Anatomia

do que pela Ortodontia. Posteriormente, mostrou-se um método válido de diagnóstico da

obstrução do espaço aéreo nasofaríngeo,69, 70 na avaliação dos padrões de normalidade do

complexo craniofacial e na observação do seu crescimento, na determinação do plano de

tratamento e na avaliação dos resultados terapêuticos. Contudo, deve ser considerada

apenas como um dos meios disponíveis no processo de análise do paciente, pois pode

conter alguns erros, como a distorção radiográfica e os erros de medição, que podem

afectar a determinação do diagnóstico e consequentemente do plano de tratamento.71

A descoberta dos raios X em 1985 e a introdução do cefalostato em 1931, possibilitou a

medição com relativa precisão das diversas grandezas cefalométricas de interesse

ortodôntico, levando muitos profissionais e instituições a desenvolverem inúmeras técnicas

para a caracterização da arquitectura esquelética da face, surgindo análises cefalométricas,

que fornecem informações sobre tamanhos e formas dos componentes craniofaciais, das

suas posições relativas e orientações. Estas análises utilizam padrões de normalidade,

numéricos ou morfológicos, para comparar as características esqueléticas, dentárias e

faciais encontradas no paciente; permitindo descrever, comparar, classificar os casos

clínicos e comunicar com outros profissionais.72

Para melhor reprodução da realidade, os indivíduos submetidos à realização das tele-

radiografias do perfil facial, devem ser posicionados perante o cefalostato em posição

natural da cabeça.73

14

A tendência de crescimento da face pode ser antecipada com aceitável grau de predição.

Jarabak74 associou as características morfológicas da mandíbula com as restantes

estruturas do complexo craniofacial e apresentou uma análise cefalométrica que dá relevo à

parte posterior da face, pela sua importância no crescimento. Esta análise utiliza pontos de

fácil identificação, nomeadamente, o ponto S (Sela), ponto N (Nasion), ponto Me

(Mentoniano) e ponto Go (Gónion), utilizados neste trabalho.

Da análise cefalométrica de Jarabak utilizamos a Percentagem de Jarabak, que consiste na

relação entre a Altura Facial Posterior (S-Go) e a Altura Facial Anterior (N-Me). O resultado

da divisão da primeira pela segunda, permitirá antecipar a direcção do crescimento facial:

vertical (no sentido horário), horizontal (no sentido anti-horário) ou intermédio.

Jarabak apresentou um gráfico com três circunferências onde indica a tendência de

crescimento, do seguinte modo:

1. Quando a Altura Facial Posterior tem um valor entre 54 e 58% da Altura Facial Anterior,

o crescimento será proporcionalmente menor no sector posterior, seguindo o sentido

horário.

2. Quando esta relação varia entre 64 e 80%, a mandíbula tem um crescimento no sentido

anti-horário.

3. Uma variação entre 59 e 63% indica que a mandíbula cresce obliquamente para baixo e

para a frente, não havendo predomínio do crescimento horizontal ou vertical.

A terceira situação pode apresentar algumas particularidades:1

Pacientes de musculatura fraca, mais frequente no género feminino, com uma variação

entre 59 e 61% podem apresentar crescimento no sentido horário;

Pacientes de musculatura forte, mais frequente no género masculino, com uma variação

entre 61 e 63%, podem apresentar crescimento no sentido anti-horário.

McNamara, em 1984 publicou uma análise cefalométrica lateral, na tentativa de fornecer aos

profissionais uma ferramenta para auxiliar a determinar diagnósticos e elaborar planos de

tratamento ortodônticos. 75

Neste estudo, o autor concluiu que para que haja obstrução das vias aéreas, o espaço ou

dimensão da nasofaringe (medida do ponto mais posterior do palato mole ao ponto mais

próximo na parede posterior da faringe) deve ser igual ou menor do que 5 mm. Na amostra

pesquisada, a média (norma) do tamanho desse espaço em ambos os géneros foi de 17,4

mm, sendo que o valor aumentou com a idade.

15

Ao contrário da nasofaringe, uma diminuição drástica na dimensão da orofaringe dificilmente

provocaria obstrução à passagem de ar. Raramente se observa uma obstrução da

orofaringe devido ao posicionamento da língua contra a faringe. Uma largura maior que 15

mm sugere um posicionamento anterior da língua, por uma hipertrofia de amígdalas ou por

uma postura habitual.

Na análise padrão FMUP, a norma é de 13,5 mm.76

Neste trabalho foi utilizado o valor de 13,5 mm como norma, pois é o adoptado na Consulta

de Ortodontia do Serviço de Estomatologia do Hospital de São João.

16

3 – Hipóteses e Objectivos

3.1 – Hipóteses de estudo

Hipótese operacional: Nos pacientes com diminuição da permeabilidade das vias aéreas

superiores o crescimento facial ocorre no sentido horário.

Hipótese nula: Os valores os valores da permeabilidade da oro e nasofaringe são

independentes do tipo de crescimento da amostra.

Hipótese alternativa: Nos pacientes com crescimento horizontal, a permeabilidade das vias

aéreas superiores também se pode estar diminuída.

3.2 – Objectivos

Objectivo geral:

Relacionar as medidas cefalométricas da permeabilidade da oro e nasofaringe com a

direcção do crescimento facial.

Objectivos específicos:

1. Identificar qual a direcção de crescimento facial mais comum nos indivíduos que

apresentam diminuição da permeabilidade das vias aéreas superiores.

2. Avaliar a permeabilidade das vias aéreas superiores nos indivíduos com direcção de

crescimento horizontal.

3. Avaliar a permeabilidade das vias aéreas superiores nos indivíduos com direcção de

crescimento vertical.

17

4 – Material e Métodos

A pesquisa bibliográfica realizada neste estudo foi efectuada nas bases de dados Pubmed,

B-on e Scielo.

Utilizaram-se as palavras-chave: “orthodontics”, “upper airway obstruction”, “craniofacial

development”. Estas foram introduzidas nas bases de dados em separado e associadas.

Dos artigos encontrados, foram analisados os artigos publicados nos últimos dez anos e os

de maior importância no que diz respeito à sua classificação no Rank e ao nome do autor.

Foram ainda incluídos artigos clássicos, como o de Jarabak (1972), o de McNamara (1981)

e o de Solow (1984) pelo grande contributo que trouxeram para a Ortodontia.

Foram também consultados tratados de Ortodontia e de Estatística aplicada à Medicina.

18

4.1 – Amostra

Amostra: tele-radiografias do perfil facial de 158 pacientes da consulta de Ortodontia do

Serviço de Estomatologia do Hospital de São João. A realização destes meios auxiliares de

diagnóstico é feita, de acordo com o protocolo da consulta, a todos os pacientes por se

tratar de uma ferramenta fundamental na análise do paciente.

Critérios de inclusão: pacientes da consulta de Ortodontia do Serviço de Estomatologia do

Hospital de São João com idades compreendidas entre os 8 e os 14 anos.

Critérios de não inclusão:

Pacientes operados às amígdalas e/ou adenóides;

Pacientes submetidos a cirurgia maxilo-facial;

Pacientes portadores de alguma síndrome ou sequência;

Pacientes portadores de fendas lábio palatinas.

Critérios de exclusão:

Pacientes cuja documentação radiográfica não permita executar o estudo pretendido

(por exemplo: ausência de escala na radiografia que permita fazer a calibração no

programa informático);

Pacientes com documentação incompleta.

19

4.2 – Material

Utilizaram-se 158 tele-radiografias do perfil facial de pacientes da consulta de Ortodontia,

realizadas no Serviço de Estomatologia do Hospital de São João, num aparelho de Raios X,

modelo Orthophos XG Plus, da marca Sirona, com as seguintes regulações para exposição:

90 KV, 16 mA e 4,7 segundos.

O cefalograma foi efectuado no programa para realização de cefalometria NemoCeph,

inserido num computador da marca Sony Vaio, modelo VPCEB2E1E.

20

4.3 – Metodologia da análise cefalométrica

Cada tele-radiografia foi importada para o programa NemoCeph® e calibrada.

Em seguida, marcaram-se os pontos:74, 76, 77

Ponto S (Sela) – localizado no centro geométrico do contorno interno da sela turca;

Ponto N (Nasion)– ponto mais anterior da sutura fronto-nasal;

Ponto Me (Mentoniano) – ponto mais inferior da sínfise mentoniana;

Ponto Go (Gónion) – ponto mais posterior e inferior do ângulo da mandíbula;

Ponto VASA (via aérea superior anterior) – ponto localizado na metade anterior do

palato mole e próximo da parede posterior da nasofaringe;

Ponto VASP (via aérea superior posterior): ponto mais próximo do ponto VASA,

localizado na parede posterior da faringe;

Ponto VAIA (via aérea inferior anterior): ponto localizado na inserção do bordo

posterior da língua com o bordo mandibular;

Ponto VAIP (via aérea inferior posterior): ponto localizado mais próximo do ponto

VAIA, localizado na parede posterior da faringe.

Inseriram-se os valores apresentados pelo NemoCeph numa tabela de modo a proceder à

análise estatística dos mesmos.

21

Figura 1 – Marcação dos pontos utilizados na tele-radiografia

22

Figura 2 – Representação dos espaços da oro e nasofaringe na tele-radiografia

23

4.4 – Metodologia estatística

Dado o propósito do trabalho, vamos comparar a direcção do crescimento craniofacial com a

permeabilidade das vias aéreas superiores, ao nível da oro e nasofaringe. Obteve-se uma

amostra de 158 observações, da forma acima mencionada, cujas estatísticas descritivas

constam da Tabela 1.

Verifica-se na tabela anterior que, em média, a amostra apresenta:

1 - Uma percentagem de Jarabak de 61,348%;

2 – Uma permeabilidade da orofaringe de 10,185mm;

3 – Uma permeabilidade da nasofaringe de 8,978mm.

Numa primeira fase testamos a correlação entre as variáveis. Os resultados são

apresentados na Tabela 2.

Tabela 1: Estatísticas descritivas

Percentagem

Jarabak Permeabilidade

Nasofaringe Permeabilidade

Orofaringe

Média 61.348 8.978 10.185

Mediana 61.150 8.600 10.000

Máximo 73.500 19.700 17.700

Mínimo 52.300 2.300 4.500

Desvio Padrão 3.878 3.372 2.838

Achatamento 0.458 0.518 0.327

Curtose 3.390 3.289 2.621

Nota: as variáveis relativas à permeabilidade da naso e orofaringe estão descritas em milímetros.

24

Tabela 2: Análise de correlação zsx

Percentagem Jarabak

Permeabilidade Nasofaringe

Permeabilidade Orofaringe

Percentagem Jarabak 1.000

Permeabilidade Nasofaringe

0.0718

(0.3698) 1.000

Permeabilidade Orofaringe

-0.040 (0.6172)

0.190 (0.0165)

1.000

Nota: os níveis de correlação são medidos pelo coeficiente de Pearson; em parêntesis estão indicados os valores p.

Na amostra em causa pode-se inferir uma correlação negativa entre a permeabilidade da

orofaringe e a percentagem de Jarabak, isto é, quando a primeira aumenta a segunda

diminui. Entre a permeabilidade na nasofaringe e a Percentagem de Jarabak pode-se inferir

uma correlação positiva, isto é variam no mesmo sentido. Note-se no entanto, que ambos os

coeficientes de correlação são baixos, o que implica fraca correlação entre as variáveis

nesta amostra. Tal é confirmado pelos elevados valores de p (p>0.05) que demonstram que

a correlação não é estatisticamente significativa. Já a correlação entre a permeabilidade da

oro e nasofaringe é positiva e estatisticamente significativa.

Nos Gráficos 1, 2 e 3 pode-se visualizar as correlações entre as variáveis.

Gráfico 1: Correlação entre a permeabilidade da orofaringe e direcção de crescimento.

4

6

8

10

12

14

16

18

52 56 60 64 68 72 76

Percentagem de Jarabak

Pe

rme

ab

ilid

ade

da

oro

faringe

25

Gráfico 2: Correlação entre a permeabilidade da nasofaringe e direcção de crescimento.

Gráfico 3: Correlação entre a permeabilidade da orofaringe e da nasofaringe.

0

4

8

12

16

20

52 56 60 64 68 72 76

Percentagem de Jarabak

Pe

rme

abilid

ad

e d

a n

aso

fari

ng

e

4

6

8

10

12

14

16

18

0 4 8 12 16 20

Permeabilidade da nasofaringe

Pe

rme

ab

ilid

ade

da

oro

faringe

26

A amostra utilizada neste trabalho foi dividida em três grupos no que diz respeito à direcção

do crescimento craniofacial: vertical, horizontal e intermédia. A cada uma foi

respectivamente atribuído o código 0, 1 e 2. Para as variáveis que dizem respeito à

permeabilidade da oro e nasofaringe foi atribuído o código 1 e 2 se a permeabilidade está

respectivamente superior ou inferior à norma.

Devido à variabilidade da amostra nos três grupos anteriormente identificados foi efectuado

o teste de chi quadrado (χ2) para verificar se é possível a comparação da permeabilidade da

nasofaringe e orofaringe nas diferentes direcções de crescimento.77

Sobre a hipótese nula de independência entre os tipos de crescimento craniofacial dos

indivíduos da amostra e a sua permeabilidade ao nível da nasofaringe e orofaringe, nas

Tabelas 3 e 4, a estatística chi quadrado apresenta os valores de 0,96 com p=0,619 e 0,72

com p=0,698 para a permeabilidade da nasofaringe e orofaringe respectivamente. Assim,

estes resultados levam à não rejeição da hipótese nula. Uma vez que os valores da

permeabilidade da nasofaringe e orofaringe são independentes do tipo de crescimento da

amostra, considera-se então que são comparáveis as permeabilidades da nasofaringe e

orofaringe entre os três tipos de crescimento craniofacial.

Tabela 3 - Teste de independência entre a direcção de crescimento e permeabilidade da nasofaringe.

Test Statistics df Value Prob

Pearson X2 2 0.958254 0.6193

Likelihood Ratio G2 2 1.533475 0.4645

Permeabilidade da nasofaringe

Count 1 2 Total

0 1 30 31

Direcção de crescimento 1 2 92 94

2 0 33 33

Total 3 155 158

27

Tabela 4 - Teste de independência entre a direcção de crescimento e permeabilidade da orofaringe.

Test Statistics df Value Prob

Pearson X2 2 0.718667 0.6981

Likelihood Ratio G2 2 0.766119 0.6818

Permeabilidade da orofaringe

Count 1 2 Total

0 4 27 31

Direcção de crescimento 1 14 80 94

2 3 30 33

Total 21 137 158

A análise das tabelas do teste permite concluir que as variáveis são comparáveis.

28

5 – Resultados

Os gráficos e as tabelas obtidos após o tratamento dos dados serão apresentados com a

respectiva explicação. É importante realçar que existem indivíduos da amostra que podem

ter diminuição da permeabilidade apenas ao nível da nasofaringe, apenas ao nível da

orofaringe ou ainda de ambas (nasofaringe e orofaringe).

Tabela 5 – Relação da diminuição da permeabilidade com a direcção do crescimento

(apresentado em número de casos)

Direcção do crescimento Nasofaringe Orofaringe

Nasofaringe e Orofaringe Total

Vertical 30 4 3 31

Intermédio 92 14 13 94

Horizontal 33 3 3 3

Total 155 21 19 158

Tabela 6 – Relação da diminuição da permeabilidade com a direcção do crescimento

(apresentado em percentagem)

Direcção do crescimento Nasofaringe Orofaringe

Nasofaringe e Orofaringe

Vertical 96,8% 12,9% 9,7%

Intermédio 97,9% 14,9% 13,8%

Horizontal 100,0% 9,1% 9,1%

29

As tabelas 5 e 6 demonstram que existe diminuição da permeabilidade ao nível da

nasofaringe num grande número de indivíduos da amostra. Indicam ainda, que que a

direcção de crescimento mais frequente é a intermédia.

Tabela 7 – Distribuição dos indivíduos com diminuição da permeabilidade na nasofaringe pelas

diferentes direcções de crescimento.

Direcção do crescimento

Vertical Intermédio Horizontal

Total

Nasofaringe 30 92 33 155

A Tabela 7 e o Gráfico 4 indicam que o crescimento intermédio é o que mais se verifica na

amostra (59%), seguido pelo crescimento horizontal, nos indivíduos que apresentam

diminuição da permeabilidade na nasofaringe.

20%

59%

21%

Gráfico 4 - Diminuição da permeabilidade: nasofaringe

Vertical

Intermedio

Horizontal

30

Tabela 8 – Distribuição dos indivíduos com diminuição da permeabilidade na orofaringe pelas

diferentes direcções de crescimento.

Direcção do crescimento

Vertical Intermédio Horizontal Total

Orofaringe 4 13 3 20

Também a Tabela 8 e o Gráfico 5 indicam que o crescimento intermédio é o que mais se

verifica na amostra (67%), seguido pelo crescimento vertical (19%), quando se analisam os

indivíduos que apresentam diminuição da permeabilidade na orofaringe.

Tabela 9 – Distribuição dos indivíduos com diminuição da permeabilidade na nasofaringe e orofaringe

pelas diferentes direcções de crescimento.

Direcção do crescimento Vertical Intermédio Horizontal Total

Nasofaringe e Orofaringe 3 13 3 19

19%

67%

14%

Gráfico 5 - Diminuição da permeabilidade: orofaringe

Vertical

Intermedio

Horizontal

31

A Tabela 9 e o Gráfico 6 indicam que o crescimento intermédio é o que mais se verifica na

amostra (68%), quando se analisam os indivíduos que apresentam diminuição da

permeabilidade na nasofaringe e na orofaringe.

Em resumo, os resultados deste estudo apontam para a presença de crescimento

intermédio nos indivíduos que apresentam diminuição da permeabilidade na orofaringe e

nasofaringe em simultâneo ou separadamente.

O número de indivíduos com diminuição da permeabilidade e crescimento vertical está

próximo do número de indivíduos que apresentam crescimento horizontal.

16%

68%

16%

Gráfico 6 - Diminuição da permeabilidade: orofaringe e nasofaringe

Vertical

Intermedio

Horizontal

32

6 – Discussão

A literatura científica refere que o normal crescimento de um indivíduo pode ser afectado por

alterações na respiração.9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 A persistência destas alterações pode provocar

rotação da mandíbula no sentido horário, com o crescimento craniofacial a ocorrer no

sentido vertical.2, 46 O estudo de Finkelstein46 apresenta uma amostra com 100 indivíduos,

inferior à amostra de 158 indivíduos presente neste estudo.

A relação entre a respiração oral e o desenvolvimento da maloclusão é controverso, uma

vez que os estudos realizados apenas incluem algumas destas variáveis. Apesar de

existirem algumas opiniões dissonantes,51 actualmente, a opinião que prevalece na área da

ortopedia dentofacial é a de que a respiração oral, associada à obstrução das vias aéreas

superiores,52 está frequentemente, correlacionada com anomalias como a rotação da

mandíbula no sentido horário, a fácies adenoideu56, 57 ou síndroma da face longa.58, 62, 63

Contudo, é frequente encontrar indivíduos com face longa que apresentam um padrão

respiratório normal, sendo aquela causada por outros factores etiológicos,2 tal como

demonstram os resultados deste estudo.

Os resultados deste estudo apontam claramente para a presença de crescimento intermédio

nos indivíduos que apresentam diminuição da permeabilidade na orofaringe e nasofaringe.

O número de indivíduos com diminuição da permeabilidade e crescimento vertical está

próximo do número de indivíduos que apresentam crescimento horizontal. Esta afirmação

apresenta concordância parcial com os autores que defendem que não existe variação

estatisticamente significativa na permeabilidade das vias aéreas ao nível da nasofaringe e

da orofaringe, quando comparados os três tipos de padrão facial.44, 45 Os estudos de

Castro44 e de Bianchini45 apresentam respectivamente amostras de 90 e 119 indivíduos.

Os resultados obtidos no estudo são contrários aos obtidos por Baroni (2011), no estudo

onde compara dois grupos de 20 indivíduos e que analisa a morfologia craniofacial em

indivíduos com hipertrofia ao nível das amígdalas e das adenóides, por referir que nos casos

de hipertrofia das amígdalas há uma tendência para prognatismo mandibular, enquanto nos

indivíduos com hipertrofia das adenóides se verifica uma tendência para retrognatia

mandibular.64

33

7 – Conclusões

1 - A análise dos resultados deste estudo permite concluir que, os indivíduos com

diminuição da permeabilidade das vias aéreas superiores, apresentam uma direcção de

crescimento intermédia, sendo este o mais frequente.

2 - Das direcções crescimento menos identificadas, verifica-se uma ligeira tendência para o

crescimento horizontal nos indivíduos com diminuição da permeabilidade na nasofaringe.

3 – Verifica-se ainda uma tendência, também ligeira, de crescimento vertical nos indivíduos

com diminuição da permeabilidade na orofaringe.

O ortodontista assume um papel muito importante ao informar e encaminharos pacientes

para os profissionais que trabalhamno restabelecimento ou melhoria da função respiratória,

o maisprecocemente possível, pois dispõe na sua documentação ortodôntica, das

indicações dadas pela telerradiografia e pela análise cefalométrica.

Não sendo sua a responsabilidade pelo diagnóstico e tratamento da obstrução das vias

aéreas, ao ortodontista compete o encaminhamento para um correto diagnósticoe a

sugestão de diagnósticos iniciais a serem confirmadospelos médicos especialistas na área

de otorrinolaringologia.

Seria útil para a Ortodontia, a realização de um futuro estudo, com o objectivo de procurar

identificar a componente hereditária associada à direcção de crescimento, por exemplo

através de análise cefalométrica de telerradiografias aos pais dos indivíduos da amostra.

34

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41

Anexo I

Parecer da Comissão de Ética para a Saúde.

42

43

44

45

Anexo II

Tabela com a amostra dos indivíduos em estudo.

Indivíduos % Jarabak Nasofaringe Orofaringe

1 62,9 5,2 9,4

2 71,4 9,8 9,5

3 59,3 8,6 7

4 61,4 12,2 12,3

5 56,3 10,9 7,2

6 63,1 11 10,7

7 57,9 12,1 14,9

8 57,6 4,7 16

9 64,4 8,1 8,3

10 60,6 9,2 10,1

11 73,5 15,3 6,7

12 52,3 7,9 8,2

13 61,3 7,1 8,6

14 58,2 8,5 12,6

15 57,8 8,6 10,5

16 56,4 5,7 11,3

17 60,8 9,4 9,3

18 62,2 4,9 12

19 61,5 11,4 9

20 67,9 5,5 8

21 71 14,2 13

22 61,6 5,4 11,1

23 59,2 10,1 12

24 67,3 3,7 10,1

25 62,1 6,5 6,5

26 61 9,6 8,9

27 62,4 6,6 7,6

28 58,6 7,2 8,5

29 62,8 11 12,9

30 59,1 7,1 13,4

31 58,3 10,1 9,2

32 59,3 12,8 7,1

33 61,2 13,3 13,3

34 59,9 12,1 13,6

35 65,2 16,4 10,2

36 58,2 8,9 7,8

37 61,6 8,1 10,3

38 67,6 5,1 6,4

46

Indivíduos % Jarabak Nasofaringe Orofaringe

39 54,4 13,9 12,5

40 61,9 8 8,5

41 72,5 5,1 9

42 61,1 9,3 10,4

43 64,3 6,9 9

44 62,3 3,4 4,8

45 65,3 11,8 6,8

46 64 11 8,8

47 54,3 7,9 6,7

48 54,2 7,6 10,6

49 58,6 13 10

50 67,2 10,7 10,3

51 63,2 7,2 11,8

52 61 19,6 11,1

53 62,4 11,6 7,2

54 57,1 13,5 6,7

55 63,5 11 9,3

56 62,4 9,5 8,1

57 68,5 3,1 8,5

58 67,4 13,2 10

59 58,3 12 7,1

60 60,7 6,8 16

61 59,2 3,4 9,9

62 66,6 7,2 4,9

63 68,3 7,9 8,7

64 58,2 5,5 9,2

65 65,2 9,5 4,5

66 59,7 5,5 9,2

67 59,9 15,4 11,9

68 60,4 10,6 8,1

69 61 10,5 11,9

70 57,6 11,1 9,3

71 63,5 6,9 7,3

72 62,8 9 7,8

73 62,7 6,2 12,1

74 59,8 5,1 11,1

75 63,1 19,7 17,7

76 61,5 11,7 10,6

77 56,7 10,6 9,5

78 60,2 4,7 8,5

79 60,5 8,4 10,9

80 61,8 6,4 8,3

81 56,3 5,9 7,1

82 56,5 7,8 6,9

83 59,5 11,8 13,6

47

Indivíduos % Jarabak Nasofaringe Orofaringe

84 61,6 12,2 10,6

85 61 13,3 6,6

86 57,6 8 8,9

87 57,7 10,9 12,7

88 59,4 8,2 14

89 58 11,1 8,4

90 68,8 4,6 12,7

91 60,1 7,7 9,2

92 61 5,4 12,1

93 53,5 7,3 6,1

94 59,8 11,5 7,5

95 56,9 6,1 5,8

96 59,2 5,9 10,6

97 64,3 10,5 12,2

98 59,5 6,4 8,5

99 62 14,5 8,6

100 59,3 10,8 9,9

101 58,2 6,9 9,3

102 66,3 7,9 5,3

103 63,1 13 11,5

104 57,3 8,7 13,7

105 62,7 7,5 11,1

106 57,6 6,8 10

107 63,5 11,1 11,6

108 56,3 18,2 15,6

109 58 7,7 5,3

110 57,5 6,4 11,6

111 61,2 7,2 14,1

112 59 9,3 15,8

113 56,1 8,3 12,7

114 58,9 2,3 11,3

115 61,2 11,3 14,5

116 54,6 4 8

117 60,9 3,7 14,9

118 59,1 3,4 6

119 61,8 3,6 13

120 63,4 10,2 5,5

121 61,4 11,4 11,7

122 58 5,1 10

123 62 11,5 9,4

124 60,2 2,4 15,3

125 60,5 8,7 8,4

126 63,6 5,3 8,3

127 59,8 5,7 16,1

128 61,5 12,9 13,8

48

Indivíduos % Jarabak Nasofaringe Orofaringe

129 65,8 12,6 8,9

130 66,5 9,3 5,1

131 65,1 7 9

132 62,5 11,1 10,9

133 63,5 6,1 11,6

134 65,9 14,9 16,8

135 60,8 10,8 10,6

136 68 13 11,3

137 60,3 12,2 12,7

138 66,9 9,9 6,5

139 61,7 4,8 8,1

140 63,4 7,2 7,6

141 62,6 10,3 9,1

142 59,5 7,2 12,1

143 53,9 9,1 10

144 64,3 7,7 5,4

145 63,1 6,5 8,6

146 66,1 7,9 14,8

147 56,7 11,1 9,4

148 59,5 5,3 9,8

149 65,9 8,9 12,4

150 65,4 12 12

151 67,5 16,3 16,5

152 60,8 13 15,2

153 55,8 10,8 11,3

154 61,2 7,5 8,2

155 54,2 9,4 10,7

156 63 7,3 14,7

157 62,1 7,3 13,4

158 68,8 5,9 12,6