registro intermaxilar

Profa. Dra. Andrea Alac

Disciplina de Prótese Total – UFMA

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

DISCIPLINA DE PRÓTESE TOTAL

REGISTROS MAXILO-MANDIBULARES

Profa. Dra. Andrea alac

São Luís

2003



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REGISTROS MAXILO-MANDIBULARES

Relação Intermaxilar

A relação intermaxilar pode ser visualizada no plano vertical (DV) e no plano horizontal (RC), ou seja, a mandíbula se posiciona em nível vertical e horizontal na maxila.

Plano Vertical dimensão vertical (D.V)

Plano Sagital relação central (R.C) *Sendo que ambas caminham juntas

Dimensão Vertical (D.V) :

É a distância entre dois pontos arbitrários, sendo um na maxila e outro na mandíbula, no sentido vertical. Classificação : DVO – dimensão vertical de oclusão DVR – dimensão EFL – espaço funcional livre 1- DVO : É uma relação intermaxilar estabelecida quando os dentes entram em

contato, sendo nos desdentados os dentes artificiais da dentadura. 2- DVR :É uma relação intermaxilar em que a mandíbula se encontra em posição

fisiológica de repouso, em que os mm. elevadores e abaixadores estão em equilíbrio .

2.1- Existem duas teorias em relação à DVR : TEORIA DA IMUTABILIDADE TEORIA DA MUTABILIDADE TEORIA DA IMUTABILIDADADE :

Tompson (1946) acreditava que a DVR era imutável durante toda a vida , e que era estabelecida aos três meses de vida intrauterina; sendo assim, não precisa da presença de dentes. TEORIA DA MUTABILIDADE :

Nagle e Seas(1957) afirmaram que a DVR era mutável e não estática durante toda vida, refletindo períodos de crescimento, desenvolvimento e idade. Segundo Posselt(1964), a posição postural da mandíbula é influenciada por fatores como: posição postural do corpo e da cabeça, dor, febre, fatores emocionais, distúrbios da ATM e sob medicamentos, sendo assim a teoria mais aceita no momento.

Segundo Ducam & Willian, a DVR de pacientes desdentados é menor que a DVR desse mesmo desdentado quando possuía dentes naturais.



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É importante deixar claro que os autores concordam que a DVR existe, modificada ou não, no discurso da vida , não como um relaxamento muscular ,e sim através de um equilíbrio entre os mm. elevadores e abaixadores, com ou sem dentes. 3- EFL :

TAMARI : O EFL é uma distância intermaxilar que corresponde ao deslocamento da mandíbula da posição de DVR a DVO, ou seja :

EFL = DVR – DVO

TOMPSON (1946) : O EFL é de 2 a 4 mm, podendo apresentar

variação menor que 2 e maior que 4.

TOMPSON(1946), YSARI(1961), SILVERMAN(1953) e TURANO(1973) verificaram que o mínino (não deve ser invadido) EFL foi de 2,3,4mm. Entretanto, YSAKI (1961) verificou EFL de até 10mm.

SILVERMAN(1953) : Observou que o EFL difere do EFP (espaço funcional de pronúncia), pois o EFL ocorre quando os mm. elevadores e abaixadores estão em tônus muscular e o EFP quando os mesmos estão em atividade fonética.

GOLDISPINK (1976) : O EFL varia entre o mesmo indivíduo sobre diferentes condições : posição, deglutição, estados emocionais e sob medicamentos. A correta determinação do EFL na dentadura é indispensável para o seu bom funcionamento. Quando o EFL for insuficiente, os dentes tocam durante a pronúncia (invadindo o EFP), e provocam o cansaço dos mm. mastigadores. Quando oEFL é aumentado mais do que o necessário, a estética fica prejudicada e a pronúncia se torna simbilante.

IMPORTÂNCIA DA DV CORRETA : 1- eficiência funcional na mastigação ; 2- estética facial ; 3- posição das ATMs ; 4- posição dos côndilos ; 5- preservação dos tecidos de suporte (não invasão do EFP para não tocar nos

dentes) na diminuição do EFL ; 6- previnir fadiga muscular (principalmente no aumento) ; 7- favorecer a deglutição e a fonética ; 8- essencial para a RC.

PROBLEMAS COM DV AUMENTADA : 1- redução do EFL ; 2- fadiga muscular ;



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3- desconforto e dor na área de suporte do rebordo ; 4- desgaste precoce dos dentes artificiais ; 5- acerela o processo de reabsorção ; 6- alterações funcionais na mastigação,deglutição e fonética ; 7- alteração da estética ; 8- alteração da ATM.

PROBLEMAS RELACIONADOS À DV DIMINUÍDA : 1- aumento do espaço EL ; 2- danos na ATM ; 3- alteração da estética com rugas e sulcos faciais acentuados ; 4- funções de polichinelo ; 5- lesões comissurais.

MÉTODOS PARA A DETERMINAÇÃO DA DV :

a) Métodos que utilizam registros prévios : Ou seja, antes da extração dos dentes.

1- mensurações diretas ; 2- máscara facial ; 3- radiografia de perfil (+ usada em pesquisa) ; 4- fotografia de perfil ; 5- contorno de perfil (cartolina) ; 6- modelos frontais com dentes em oclusão. b) Métodos que não utilizam registros prévios : 1- método das proporções faciais : Willis / Boyanov ; 2- método métrico (Pleasure, 1951) ; 3- método estético (Turner e Fox) ; 4- método da percepção neuromuscular (Lytle) - capacidade do paciente medir a

DVR através do conforto ; não é muito usado no Brasil ; 5- método da força de mordida (Boss) - necessita de aparelho específico ; 6- método fonetico (Silverman, 1953) ; 7- método da deglutição (Monson, 1921) ; 8- método do pararelismo dos rebordos (Sears) - quando os rebordos estão

paralelos, temos a DVR ; 9- método cefalométrico (Pyotte & Shafer) - através das radiografias e traçados; é

muito complexo ; 10- eletromiográfico (Peary) - muito bom, mas necessita aparelho específico.



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1) MÉTODOS DAS PROPORÇÕES FACIAIS: Método de Willis(1930)

Willis observou que a distância entre as pupilas e a comissura labial era igual a distância entre a base do nariz e a base do mento no paciente normal, em posição de repouso muscular.

A = B

Para medir essa distância, Willis idealizou um compasso em forma da letra « L », com uma pequena haste móvel que corre ao longo do corpo do compasso ; a distância obtida com esse copasso equivale à DVR. Método de Boyanov (1970)

A distância entre as comissuras labiais deve ser igual à distância entre o tubérculo do lábio superior a base do mento.

Vantagens :

Rápido ;

Fácil. Desvantagens :

referênciais imprecisas ;

variações do tecidos moles ;

DV depende da largura da boca. 2) MÉTODO MÉTRICO (PLEASURE, 1951) :

Coloca-se dois triângulos com esparadrapo na linha mediana, um na região sub-nasal e outro no mento, com o paciente em posição ortoestática. Solicita -se que o paciente pronuncie « M » (três vezes), ou contar de 60 a 70, ou pronunciar « mississipi » e não serrar os lábios, enquanto que o CD, com auxílio de um paquímetro, possa medir a distância entre um dos vértices do triângulo superior a um dos vértices do triângulo inferior, que está alinhado verticalmente, buscando com isso determinar a DVR, pois como se sabe, a mandíbula, após realizar a função fonética, volta imediatamente a posição de repouso. Repete-se várias vezes e tira-se a média, e do valor correspondente subtrai-se 3mm.



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DVR- 3mm =DVO Indicação :

Em qualquer caso que o paciente pode manter equilibrado a posição postural da mandíbula.

Contra Indicações:

Lesão no SNC ;

Paralisia facial ;

Tensão psíquica ;

Ansiedade. Vantagens :

Simples ;

Rápido ; Desvantagens :

Requer experiência clínica ;

Exige várias mensurações ;

Necessita do paciente estar calmo e relaxado. 3) MÉTODO ESTÉTICO (TURNER E FOX, 1984) :

Determina a DV através do julgamento da aparência externa da face ;

Determina a DV baseado na estética do terço inferior da face ;

Os pontos de referência são : *conformação dos sulcos nasogenianos ; *harmonia do terço inferior com as demais partes do rosto ; *obtenção da plenitude facial. Indicação :

Em todos os casos em que os tecidos moles estão íntegros (lábios e bochechas) e podem ser reposicionados esteticamente.

Desvantagens :

A DV fica na dependência de critérios estéticos subjetivos do CD e do paciente. 4) MÉTODO FONÉTICO (SILVERMAN, 1953) : A determinação da DVO foi feita através do EFP, isto é, basedo na posição fisiológica da mandíbula durante a fala. Verificou que, quando o paciente pronunciava palavras simbilantes (« mississipe »), ricos em « s », a mandíbula se deslocava, formando um EFP(os dentes ficam próximos, mas não se tocam). Observou que EFP era o resultado da atividade muscular e o EFL do tônus muscular, sendo variável. O EFP está dentro do EFL.



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5) MÉTODO DA DEGLUTIÇÃO : O ato da deglutição leva a mandíbula para RC e também a DVO ; sendo assim, se utilizou deste método para determinar a RC e DVO ao mesmo tempo. Vantagens :

Prático ;

Dispensa aparelhos ;

Dentista não interfere. Desvantagens :

Tempo ;

Plasticidade da cera ;

Percepção do paciente ;

Memória neuromuscular adiquirida.

Não há nenhum método perfeito para medir a DV ; esses métodos são de orientação, porém a DV deverá ser funcional, estética e aceitável.

TÉCNICAS UTILIZADAS NA DISCIPLINA DE PRÓTESE TOTAL PARA

DETERMINAÇÃO DA DV : Utilizamos uma associação de vários métodos : métrico, estético,fonético,deglutição.

« Dada à grande variedade de tipos humanos e as mudanças fisiológicas da idade, será necessário usar mais de um método para determinar a DV. » TURANO

a) Antes da determinação da DVR, deve-se observar :

Verificar e remover interferências da base de prova ;

Contorno vestibular do rolete de articulação superior ;

Observar o ângulo filtro/base do nariz sem a base e com a base de prova ;

Verificar se o ângulo lábio/base do nariz está em 90°.

b) Paciente posicionado em 90° em relação ao solo porque, segundo Posselt (1964), a posição do corpo e da cabeça influencia na posição postural da mandíbula e, como a maior parte do tempo o paciente vai estar em pé, é mais aconselhável determinar a DV dessa posição.

c) Paciente bem à vontade e relaxado para registrar a DVR. Coloca-se dois triângulos com esparadrapo na linha mediana, um na região sub-nasal e outro no mento ; com o paciente em posição ortoestática, solicita -se que o paciente conte pausadamente de 60 até 70, enquanto que o CD, com auxílio de um paquímetro, procura medir a distância entre um dos vértices do triângulo superior a um dos vértices do triângulo inferior, que estão alinhados verticalmente, buscando com isso determinar a DVR, pois como se sabe, a mandíbula, após realizar a função fonética, volta imediatamente à posição de repouso. Repete-se várias vezes e tira-se a média, e do valor correspondente subtrai-se 3mm.

DVR- 3mm =DVO



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EX : a distância entre os dois pontos foi : 50, 51, 52. A média é igual a 51.

DVR = 51mm

d) Coloca-se o plano inferior na boca e pede para o paciente ocluir, mensura-se a distância entre os dois pontos para se obter a DVO.

EX : DVO = DVR – EFL DVO = 51 – 3 DVO = 48mm

Caso esse valor não seja obtido, acrescenta-se cera (quando for inferior) ou remove-se (quando for muito elevado). A avaliação dos fatores estéticos é feita pedindo para o paciente pronunciar 666 ou Mississipi, observando se o rolete inferior toca no superior ; caso isso ocorra, deve-se remover a cera no local, pois o EFL está sendo invadido.

e) Leva-se os planos de cera à boca para avaliação dos fatores estéticos e fonéticos, através da harmonia da face. A DVO está correta quando, no aspecto estético, for normal e harmonioso, no aspecto fonético quando abrir um espaço de 3mm entre os planos de cera superior e inferior, determinando a EFL quando da pronúncia de sons simbilantes correspondendo a EFP, que será reconfirmado quando os dentes estiverem montados.

RELAÇÃO CENTRAL (RC) : « Nada é mais importante na prática odontológica que copreender e registrar a RC com exatidão » Eberle

Constitui a posição básica de referência horizontal para o correto posicionamento da mandíbula em relação à maxila.

É uma relação estritamente crânio-mandibular perfeitamente reproduzível, em nível condilar.

a) Complexidade Do Assunto: Tem sido estabelecidas diferentes definições e teorias para interpreta-la e

diferentes métodos para registra-la corretamente. A complexidade do assunto é fruto de terminologia diversificada e das

interpretações conflitantes entre autores, o que é refletido pela variação de métodos (técnicas) existentes, pelos pontos de vista e filosofias pessoais.

b) Terminologia :

Relação central (RC) ;

Posição central ;

Posição dorsal ;

Posição de oclusão terminal ;

Posição de bisagra ;

Posição de repouso retruído ;

Relação cêntrica retruída ;



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Relação cêntrica funcional.

c) Conceito de Relação Central: 2.1- RC : É uma relação estabelecida entre os côndilos mandibulares e a base do crânio (fossas articulares do temporal),não dependendo da presença ou ausência dos dentes. 2.2Clássico : ACADEMY OF CENTURY PHOSTHETICS

É a posição mais posterior e superior não forçada dos côndilos articulares. A partir dos movimentos de lateralidade, podem ser executados livremente a um determinado grau de separação intermaxilar. É utilizado em PT. 2.3Moderno H.Ughes & Rigli(1961) : É a posição mais anterior e superior dos côndilos na fossa articular. 1- Teorias :

Ligamentosa ;

Muscular ;

Osteofibrosa ;

Meniscal ;

Neuromuscular ; 2- Importância da RC :

Como conseqüência da perda total dos dentes, surgem alterações no posicionamento entre a mandíbula e a maxila; assim, a RC é muito importante para o correto posicionamento horizontal da mandíbula em relação à maxila.

Posição reproduzível ;

Controle da oclusão e estabilidade ;

Permite o ajuste das guias condilares ;

Posição de referência devido à perda de proposição periodontal ;

Orienta a relação modelo inferior X eixo de relação articular ; 3- Fatores que influenciam a RC :

ATM ;

Músculos mastigadores ;

Tecidos de suporte;

Dentes.

MÚSCULOS

ATM TECIDOS

DENTES



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4- Fatores que alteram a RC :

Perda dos dentes ;

DVO ;

Próteses incorretas ;

Hábitos da mastigação ;

Má oclusão anterior à dentadura. 5- RC incorreta resulta :

Trauma dos tecidos – porque se a RC for incorreta, a oclusão será incorreta ;

Reabsorção óssea ;

Perda de retenção da prótese total ;

Desconforto ;

Desenquilíbrio na oclusão. 6- Métodos de registro da RC : Russi (1977)

Gráficos ;

Fisiológicos ;

Guiados ;

Cefalométricos ;

Pelo eixo de rotação ;

Mecânicos (aparelho).

Requisitos prévios:

Para a determinação da RC, as bases de prova devem estar estáveis ;

DVO estabelecida ;

Paciente calmo e relaxado ;

Erros No Registro Da Rc: Erros posicionais Erros técnicos Gráficos:

O método gráfico baseia-se no registro das trajetórias de protrusão e lateralidade, as quais determinam os traçados do chamado Arco Gótico, cujo vértice é interpretado como sendo a posição de relação central. Gysi, em 1910, foi o idealizador.

L P L

RC

As técnicas de emprego do arco gótico podem ser classificadas de acordo com a localização do dispositivo registrador:



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Técnica do registro extra-oral – central - lateral Técnica do registro intra-oral Técnica intra – extra – oral.

Fisiológicos:

Mordida (morder várias vezes uma cera macia com uma abertura de boca mínima) ou registro direto ;

Deglutição ; Retrusão da língua ; Inclinação da cabeça ; Repouso da mandíbula (fechar a boca uma vez) ; Protusão-retrusão. Retrusão guiada não forçada da mandíbula.

Método do registro direto ou mordida (House): Consiste em se fazer com que o paciente realize mordidas repetidas, com um pequeno grau de abertura bucal, sobre os arcos de articulação homogeneamente plastificados até que seja observada a posição de oclusão mais freqüente; nessa condição, as bases de prova são imobilizadas e o registro da RC é obtido na DV correta. Método de registro pela deglutição (Manson, 1921): O ato fisiológico da deglutição também tem sido usado como um método para registrar a RC, pois durante a deglutição ocorrem movimentos mandibulares importantes para o registro da DV e RC. Consiste em colocar cones de cera na base de prova e dar gelatina para o paciente deglutir até que os cones plastificados atinjam uma altura desejada, não abaixando mais, mesmo após a deglutição.

Gelatina Cones de cera Método de retrusão da língua:

Consiste em colocar uma bolinha de godiva ou cera na região mais posterior da base de prova superior e pedir para o paciente elevar a ponta da língua em sentido póstero – superior, seguido de fechamento até encostar na bolinha e, pela ação combinada dos músculos elevadores e retrusores, associados aos músculos estilo - glosso e genioglosso, a mandíbula é conduzida à posição de RC.

SUPERIOR

INFERIOR



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Protrusão – Retrusão: Após a DV determinada, pede-se para o paciente ocluir com as bases de

prova e realizar movimentos de protrusão máxima e retrusão máxima várias vezes; onde ele parar será a RC.

Retrusão guiada não forçada da mandíbula: Constitui num método pelo qual o profissional pode levar a mandíbula até a posição mais retrusiva não forçada para registrar a RC. Consiste basicamente no ato do operador manipular a mandíbula tocando, com o polegar e indicador da mão direita, o mento do paciente e realizar movimentos rápidos de abertura e fechamento, buscando, com isso, obter um relaxamento muscular e alterar momentaneamente a memória proprioceptiva de fechamento habitual do paciente, evitando assim possíveis reflexos da mandíbula. Conseguido o relaxamento muscular, o paciente oclui novamente os arcos de cera, sob guia manual não forçada. Clinicamente, após registrarmos a RC, procedemos à união das bases de prova, fixando-as com grampos na posição de RC e removendo o conjunto da boca do paciente.

Técnica: O método utilizado por nós é o queixo não forçado por entendermos ser o mais seguro, sendo confirmado com o método da deglutição. Faz-se a união das bases e remove o conjunto da boca. ESCLARECIMENTOS: OC – é quando os dentes estão em contato com os côndilos em RC; MIH – contato dos dentes sem os côndilos estarem em RC; 90% das pessoas com dentição natural apresentam OC≠MIH ± 1,25mm Em desdentados totais, devemos tomar o registro do côndilo em RC = MIH,

senão irá criar-se uma área cêntrica (área de diferença entre a MIH e RC, provocando movimentação da prótese total, ferindo a mucosa do paciente).

Alguns pacientes ainda acreditam que depois que suas dentaduras são confeccionadas e instaladas, eles não necessitam mais de tratamento posterior e passam 10, 20 e até 30 anos sem visitar o dentista e, conseqüentemente, sem manutenção, resultando numa diminuição da DVO e alteração da RC, que são causados pelo desgaste da superfície oclusal dos dentes artificiais e pela reabsorção do osso alveolar, levando a uma situação onde o EFL pode chegar a 10mm ou mais. O paciente quando procura o dentista para confeccionar novas dentaduras geralmente tem como queixa: “Eu não consigo mastigar muito bem a minha comida” ou “Meus dentes não aparecem, eles estão gastos”.

Essas queixas podem ser facilmente visualizadas pelo dentista, porém o paciente não está ciente completamente dos problemas provocados por essas alterações.

ALTERAÇÕES PROVOCADAS PELA DIMINUIÇÃO DA DVO Esforço nos tecidos de suporte é reduzido; Redução da eficiência mastigatória;



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Alteração no padrão dos movimentos mandibulares adquiridos, promovendo a protrusão da mandíbula;

Aparência facial fica afetada; Produz lesões comissurais; Perda do tônus muscular, aspecto flácido; Danos a ATM; Dor na ATM e músculos mastigatórios.



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PROPOSIÇÃO: Tendo em vista a importância das relações intermaxilares, é

fundamental que sejam restabelecidas com placas oclusais previamente à confecção das próteses definitivas, possibilitando, desse modo, possíveis alterações.

a) QUANTO DEVEREMOS REDUZIR O EFL Deverá ficar em 3mm segundo BASKER et al

Vantagens: Avaliação da capacidade de aceitação a esse aumento da DVO

por parte do paciente; Possibilidade de ajustes na DVO e RC; Correção de hábitos como protrusão da mandíbula, facilitando,

desse modo, o registro da RC na prótese definitiva.

b) QUANDO DEVEMOS CONSTRUIR NOVAS DENTADURAS:

Quando o aumento da DVO esteja aceitável;

Quando eliminado o hábito de protrusão da mandíbula;

Quando eliminada a dor do paciente;

As placas devem ser usadas em média por 40 dias.

c) CUIDADOS APÓS A INSTALAÇÃO DAS PLACAS:

O paciente deverá retornar após 24 horas de instaladas as placas oclusais;

Pode ocorrer dor nos músculos mastigatório, que são muitas vezes provocadas devido o aumento da abertura da boca, pois mesmo que o paciente não modifique os seus hábitos alimentares, como ele apresentava um EFL exagerado era capaz de comer grandes pedaços de comida sem abrir mais a boca, além da posição de repouso;

Traumatismo nos tecidos de suporte das dentaduras devido o aumento da eficiência mastigatória, essas áreas deverão ser aliviadas.

registro intermaxilar

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