REFRAÇÃO

ÍNDICE6)ACOMODAÇÃO: PAG. 7 5)ACUIDADE VISUAL: PAG 6 4)AMBLIOPIA: PAG 4 3)AMETROPIAS E TRANSPOSIÇÃO: PAG.39)ASTENOPIA E USO DO COMPUTADOR: PAG: 14 13) BALANÇO ACOMODATIVO a ser escrito11)CILINDRO CRUZADO: PAG. 18 10)COMO PRESCREVER:PAG.17 7)ESQUIASCOPIA: PAG.8 12)EXERCÍCIOS PROPOSTOS: PAG. 19. 2)LENTES OFTALMICAS/ IMPLICAÇÕES: PAG. 21)ÓPTICA PAG. 1 8)REFRAÇÃO DINÂMICA X ESTÁTICA PAG.12

d= DIOPTRIASD= DISTANCIA (METROS)F=PODER FOCAL DE UMA LENTE

ÓPTICA

LENTES CONVERGENTES:SÃO AQUELAS EM QUE A INCIDÊNCIA DE UM FEIXE DE LUZ

PRODUZ UM FOCO REAL POSTERIOR A LENTE.SUA CONSTRUÇÃO PODE SER PLANO CONVEXA;

BICONVEXA E CONCAVO CONVEXA ( O GRAU FINAL É O RESULTANTE DAS DUAS CURVAS, EX -3D COM +6D= +3D).

SÃO UTILIZADAS NA CORREÇÃO DA HIPERMETROPIA E EM GERAL NA PRESBIOPIA.

NA FIG.1 OBSERVA-SE SITUAÇÃO IDEAL EM UMA LENTE CONVERGENTE.

1

Figura 1PARA CALCULAR O SEU PONTO FOCAL UTILIZA-SE A FÓRMULA D=1/F; POR EXEMPLOSE A LENTE TIVER 2D >F=1/2m OU 50cmAO CONTRÁRIO TAMBÉM SE EU TIVER A DISTANCIA FOCAL POSSO DEDUZIR SEU PODER; POR EXEMPLO:SE A DISTANCIA FOCAL É 200MM> F=1/0,2=5d

CONSIDERAÇÕES: ABERRAÇÃO ESFÉRICA:

TODA LENTE ESFÉRICA APRESENTA UM CENTRO ÓPTICO, E QUANDO O RAIO DE LUZ AFASTA-SE DESTE PONTO HAVERÁ UM EFEITO PRISMÁTICO DIRETAMENTE PROPORCIONAL A ESTE AFASTAMENTO, COM ISTO O PONTO FOCAL NA REALIDADE FICA MAIS CURTO A MEDIDA QUE ESTE RAIO PENETRA NA LENTE MAIS PERIFERICAMENTE.

CONSEQUENCIAS: ESCOTOMA ANULAR> FALHA NA VISÃO PERIFÉRICA/

DEFEITO NO EXAME DE CV> ARTEFATOABERRAÇÃO CROMÁTICA> AS CORES COM SEUS DIFERENTES

COMPRIMENTOS DE ONDA VÃO FOCALIZAR EM DIFERENTES DISTANCIAS: A LUZ AZUL TEM MENOR PONTO FOCAL

MAGNIFICAÇÃO DA IMAGEM: EM TORNO DE 1 A 2% POR DIOPTRIA. PARA CALCULAR A MAGNIFICAÇÃO DE UMA LENTE CONVERGENTE USADA PARA MAGNIFICAR A IMAGEM TEMOS A SEGUINTE FÓRMULA: DIVIDIR O PODER POR 4.EX 10D/4=2,5X

OUTRAS PROPRIEDADES:DISTANCIA AO VÉRTEX: AO AFASTAR A LENTE DO OLHO, SEU PODER RELATIVO AUMENTA. PODE-SE CALCULAR COM APROXIMADA COM A FÓRMULA: D2/1000>O RESULTADO É A DIFERENÇA DO PODER RELATIVO PARA CADA MM EM QUE A DISTANCIA AO VÉRTEX MUDA: EXEMPLO:10D A 10MM, QUERO SABER POR EXEMPLO SE ELE FOR PRÉSBITA DE 1D, A QUAL DISTANCIA ELE PODE COLOCAR ESTE ÓCULOS PARA TER BOA AV DE PERTO?

2

-10.10/1000>0,1X10>1D>20MM

COMO EVITAR TRANSTORNOS:ORIENTAR PACIENTEUSAR LENTES ASFÉRICAS ACIMA DE 4DDISTANCIA AO VÉRTICE MENOR POSSÍVEL E SE GRAU

ACIMA DE 4, MEDIR ESTA DISTANCIA E INFORMAR AO ÓPTICO.LC

LENTES DIVERGENTES :SÃO AQUELAS EM QUE A INCIDENCIA DE UM FEIXE DE LUZ

PARALELO PRODUZ UM FOCO VIRTUAL ANTERIOR A LENTE.SUA CONSTRUÇÃO PODE SER PLANO CONCAVA;

BICONCAVA E CONVEXO CONCAVA.SÃO UTILIZADAS NA CORREÇÃO DA MIOPIA.

PARA CALCULAR O SEU PONTO FOCAL UTILIZA-SE A FÓRMULA D=1/F; POR EXEMPLOSE A LENTE TIVER 2D >F=1/2m OU 50cmAO CONTRÁRIO TAMBÉM SE EU TIVER A DISTANCIA FOCAL POSSO DEDUZIR SEU PODER; POR EXEMPLO:SE A DISTANCIA FOCAL É 200MM> F=1/0,2=5d

3

PAC TEM PONTO REMOTO A 1M, QUAL A LENTE NECESSÁRIA PARA SUA CORREÇÃO, CONSIDERANDO QUE SÓTENHA GRAU ESFÉRICO?

F=1/D>F=1/1>1DPAC COM -1OD, QUAL SEU PONTO REMOTO?

D=1/F>d1/10=0,1MPAC COM -10 ESF, EU QUERO QUE ELE FIQUE COM UMA DISTANCIA FOCAL DE 50CM?

1)F=1/0,5: F=2,02)-10+2= --8,0D

OUTRAS PROPRIEDADES:

DISTANCIA AO VÉRTEX: AO AFASTAR A LENTE DO OLHO, SEU PODER RELATIVO DIMINUI. PODE-SE CALCULAR COM APROXIMADA COM A FÓRMULA: D2/1000>O RESULTADO É A DIFERENÇA DO PODER RELATIVO PARA CADA MM EM QUE A DISTANCIA AO VÉRTEX MUDA: EXEMPLO: PAC QUE USA ÓCULOS DE -12D A 12MM E QUER USAR LC GELD2/1000>12.12/1000>0,14>0,14.12= APROX:1,75> USAR LC 10,25

CILINDROS :PODEM SER CONCAVOS OU CONVEXOS.SUA AÇÃO SOBRE A INCIDENCIA DE UM FEIXE LUMINOSO É

NEUTRA QUANDO NO SENTIDO DE SEU EIXO E SEMELHANTE AS LENTES ESFÉRICAS QUANDO PERPENDICULAR A ESTE.

PRISMAS :SÃO LENTES QUE PRODUZEM CERTO DESVIO DOS RAIOS

LUMINOSOS.UMA DIOPTRIA PRISMÁTICA É TAL QUE UM FEIXE DE LUZ

AO PASSAR POR ESTE PRISMA SOFRE UM DESVIO DE 1 CM NA DISTANCIA DE 1 M.

4

AS LENTES OFTALMICAS PODEM TER PROPRIEDADES PRISMÁTICAS DEPENDENDO DO PONTO DE INCIDENCIA DA LUZ; PODEM TAMBÉM TER PRISMAS ADICIONADOS COM A SOMAÇÃO DE EFEITOS: NAS LENTES CONVERGENTES A MEDIDA QUE A INCIDENCIA DE LUZ SE AFASTA DO CENTRO ÓPTICO, PODEMOS CONSIDERAR QUE ESTA SE AFASTANDO DA BASE DO PRISMA, NAS LENTES DIVERGENTES É O CONTRÁRIO E O CÁLCULO DESTE VALOR SERÁ DADO POR: P(VALOR DO PRISMA) =D (VALOR DA LENTE) X DESCENTRAÇÃO EM CM.EXEMPLO:

1) LENTE DE 10D AFASTADA DO CENTRO ÓPTICO EM 1CM> TOTAL DO EFEITO PRISMÁTICO SERÁ DE 10D PRISMÁTICAS

2) LENTE DE 10D AFASTADA DO CO EM 5MM, EFEITO PRISMÁTICO SERÁ DE 5D PRISMÁTICA

3) LENTE DE 5D AFASTADA 10MM O EFEITO PRISMÁTICO SERÁ DE 5D

4) PACIENTE COM ET FIXO DE 4D, DIPLOPIA, USANDO ÓCULOS DE 8D, TERÁ SUA DIPLOPIA CORRIGIDA AFASTANDO TEMPORALMENTE EM 5MM UM DOS OLHOS OU 2,5MM CADA OLHO!

5) PACIENTE COM XT DE 8 D PRISMÁTICAS / DIPLOPIA E 10D DE MIOPIA, TERÁ SUA DIPLOPIA CORRIGIDA AFASTANDO 8MM TEMPORALMENTE O CENTRO ÓPTICO EM UMA DAS LENTES OU 4MM EM CADA UMA OU AINDA COLANDO OS PRISMAS.

LENTES OFTALMICAS/ IMPLICAÇÕES

ABERRAÇÕES:

5

-CROMÁTICAS:DEVE-SE AOS DIDRENTES COMPRIMENTOS DE ONDA E DIFERENTES PONTOS FOCAIS DEVIDO AO EFEITO PRISMÁTICO DE DECOMPOSIÇÃO DA LUZ.

-PRISMÁTICAS: VIDE ÍTEM ANTERIORES-ESCOTOMA ANULAR: PORQUE O EFEITO PRISMÁTICO

AUMENTA EM DIREÇÃO AO ÁPICE DO PRISMA (BORDA DA LENTE), FAZENDO QUE EM UMA LENTE POSITIVA EXISTA UMA REGIÃO EM QUE A INCIDENCIA DA LUZ SEJA TAL QUE O DESVIO PROVOCADO NÃO SENSIBILIZE A RETINA, POIS O FEIXE DE LUZ APONTARÁ FORA DESTA. AS LENTES ASFÉRICAS DIMINUEM OU ELIMINAM ESTE EFEITO.

-TAMANHO DA IMAGEM: LENTES POSITIVAS AUMENTAM O TAMANHO DA IMAGEM PERCEBIDA NA RETINA O INVERSO OCORRE NAS LENTES DIVERGENTES.

MATERIAIS: -CRISTAL: VANTAGENS: ÍNDICE DE REFRAÇÃO QUE PODE

SER MAIS ALTO QUE O ORGÂNICO NO MOMENTO ATUAL.DESVANTAGENS: MAIS PESADO, MAIOR RISCO DE QUEBRA,

TRATAMENTO FOTOCROMÁTICO/ FILTRANTE NO MATERIAL-CR39/ ORGÂNICA: VANTAGENS: LEVE, RESISTENCIA,

COLORAÇÃO UNIFORME-POLICARBONATO: VANTAGENS: CUSTO

DESVANTAGENS: PIOR QUALIDADE ÓPTICA-TRIVEX ®: VARIAÇÃO DA ORGÂNICA: VANTAGENS:

RESISTÊNCIA, ANTIREFLEXO.

ACABAMENTOS:-ANTIREFLEXO: INCIOU NA SEGUNDA GUERA MUNDIAL,

COM O PROPÓSITO DE FABRICAR BINÓCULOS QUE NÃO FOSSEM VISTOS PELO INIMIGO ALEMANHA). VANTAGENS: AUMENTA A TRANSMISSÃO DE LUZ , ESTÉTICA, MENOS REFLEXOS.

-ANTIRISCO: ENDURECIMENTO DA SUPERFÍCIE; VANTAGENS: MAIOR DURABILIDADE DAS LENTESDESVANTAGENS: AUMENTO DO CUSTO? DIMNUIÇÃO DO CUSTO A LONGO PRAZO.

DESENHOS ESPECIAIS:- ASFERICIDADE: DIMINUIÇAÕ DO PODER DA LENTE A MEDIDA QUE SE AFASTA DO CENTRO:

6

VANTAGENS: MENOR ABERRAÇÃO PERIFÉRICA, MENOR PESO, MELHOR ESTÉTICA.DESVANTAGENS: CUSTOOBS: EFEITOS MELHOR PERCEBIDOS ACIMA DE 4D

ÍNDICE DE REFRAÇÃO:-QUANTO MAIOR O ÍNDICE DE REFRAÇÃO MENOR A

ESPESSURA DA LENTE PARA A CORREÇÃO DA MESMA AMETROPIA (1.39 A 1.9 É O QUE EXISTE ATUALMENTE): EFEITO MELHOR PERCEBIDO QUANTO MAIOR A DIOPTRIA A SER CORRIGIDA.

LENTES MULTIFOCAIS OU PROGRESSIVAS-APRESENTAM GRAUS DIFERENTES NA PARTE SUPERIOR,

MÉDIA E INFERIOR DA LENTE-PODEM SER LONGE/MÉDIA/PERTO OU PERTO/MÉDIA-A MEDIDA QUE A ADIÇÃO É MAIOR O CANAL DA

PROGRESSÃO É MAIS ESTREITO E A DISTORÇÃO LATERAL AUMENTA.

- EXISTEM MUITOS DESENHOS DE VÁRIOS FABRICANTES, COM ALGUNS DESENHOS MAIS PRÓPRIOS PARA A TIVIDADE DO PACIENTE O ERRO REFRATIVO

-PARA USUÁRIOS DE COMPUTADOR PENSAR EM LENTES REGRESSIVAS.

LENTES ASFÉRICAS-APRESENTAM NA PERIFERIA GRAUS MENORES QUE NO

CENTRO COM O OBJETIVO DE DIMINUIR AS ABERRAÇÕES PERIFÉRICAS. NO CASO DA HIPERMETROPIA DIMINUI O ESCOTOMA ANULAR.

DISTANCIA INTERPUPILAR :-AUXILIA NO POSICIONAMENTO CORRETO DAS LENTES,

ERROS DE POSICIONAMENTO PROVOCAM DISTORÇÕES PRISMÁTICAS.

-PODE SER MEDIDA COM PUPILÔMETRO-PODE SER MEDIDA COM RÉGUA

7

TRANSPOSIÇÃO

REGRA PRÁTICA:-INVERTER O SINAL DO CILINDRO-MUDAR EM 90 GRAUS O EIXO-SOMAR O VALOR DO CILINDRO AO GRAU ESFÉRICOCOMENTÁRIOS:-NOS APARELHOS ATUAIS O CILINDRO GERALMENTE É TRABALHADO NO NEGATIVO, E POR INÉRCIA GERA PRESCRIÇÕES SEMPRE COM O CILINDRO NO NEGATIVO, PORÉM É NECESSÁRIO CONHECER A TRANSPOSIÇÃO PARA ENTENDER MELHOR O QUE SE ESTÁ RECEITANDO, RACIOCINANDO COM MAIOR CLAREZA E DANDO MELHORES EXPLICAÇÕES.-PARTICULARMENTE PRESCREVO O CILINDRO DE ACORDO COM O GRAU DO PACIENTE, ISTO É, QUANDO O ASTIGMATISMO É MIÓPICO NEGATIVO, QUANDO HIPERMETRÓPICO POSITIVO, E NO MISTO TANTO FAZ, PORÉM POR COMODIDADE USO O NEGATIVO.-PRESCRIÇÕES DO TIPO +5@-4 180, PODERIAM GERAR PEGUNTAS DO TIPO: EU TENHO 9 GRAUS? TENHO 5 GRAUS DE HIPERMETROPIA? SENDO QUE O TRANSPOSTO DE FORMA RACIONAL +1@+4 90 MOSTRA CLARAMENTE QUE SEU GRAU DE HIPERMETROPIA É 1D E SEU GRAU TOTAL É BEM MENOS QUE 9D

-EQUIVALENTE ESFÉRICO: CORESPONDE A SOMATÓRIA DO GRAU ESFÉRICO COM A METADE DO CILÍNDRO, OU NO CASO DO CILINDRO MISTO A SOMA DE METADE DE CADA CILINDRO SE VISTO ISOLADAMENTE OU AINDA A METADE DA PRESCRIÇÃO CILINDRICA SOMADA A TEÓRICA PRESCRIÇÃO ESFÉRICA.

-CONÓIDE DE STURN OU CÍRCULO DE MENOR CONFUSÃO-NOMENCLATURA

AMETROPIAS :

SÃO ERROS DE FOCALIZAÇÃO DA IMAGEM NO GLOBO OCULAR. AS AMETROPIAS PODEM SER HEREDITÁRIAS OU

8

ADQUIRIDAS, NESTE ÚLTIMO CASO ELAS PODEM SER METABÓLICAS, TRAUMÁTICAS, CIRÚRGICAS OU IATROGÊNICAS .

AS AMETROPIAS AINDA PODEM OCORRER DEVIDO À ALTERAÇÃO NO DIÂMETRO ANTERO-POSTERIOR OU DEVIDO À CURVATURA DA CÓRNEA E CRISTALINO, ALÉM DE ALTERAÇÕES NA RETINA E NERVO ÓPTICO.

HIPERMETROPIA : É A MAIS COMUM, PODE SER DIVIDIDA EM TOTAL,

MANIFESTA E LATENTE.TOTAL: OBTIDA COM O RELAXAMENTO DO MÚSCULO

CILIAR.MANIFESTA: DÉFICIT REAL DE ACOMODAÇÃO QUE ESTÁ

CAUSANDO SINTOMAS, PODE SER DIVIDIDA EM ABSOLUTA, QUANDO O PACIENTE ACITA O GRAU COM OU EM MELHORA DA ACUIDADE VISUAL, PORÉM SEM MANOBRAS E NA MANIFESTA FACULTATIVA QUE SÓ É OBSERVADA COM MANOBRA, COMO A MIOPIZAÇÃO.

LATENTE: DIFERENÇA ENTRE TOTAL E MANIFESTASINTOMAS: VARIA DESDE ASTENOPIA SEM DIFICULDADE

VISUAL ATÉ BAIXA DE VISÃO PRIMEIRO PARA PERTO E DEPOIS PARA LONGE COM GRAUS MAIS ELEVADOS (ACIMA DO PODER DE ACOMODAÇÃO).

TRATAMENTO: LENTES CONVERGENTES (ÓCULOS E LC) E CIRURGIA REFRATIVA.

MIOPIA : PODE SER SIMPLES OU PROGRESSIVA.NA MIOPIA SIMPLES O GRAU AUMENTA EM GERAL ATÉ O

INÍCIO DA IDADE ADULTA, ENQUANTO O GLOBO OCULAR TAMBÉM AUMENTA MAIS RAPIDAMENTE, PORÉM PODE AUMENTAR ATÉ CERCA DE 40 A. NA MIOPIA PROGRESSIVA ESTE GRAU PODE AUMENTAR MESMO APÓS ESTA FASE E, CARACTERISTICAMENTE TEMOS ACUIDADE VISUAL LIMITADA(20/40 OU MENOS) DEVIDO A ALTERAÇÕES NA RETINA.

SINTOMAS: DIFICULDADE VISUAL PARA A VISÃO DE LONGE.OBS: ESTÁ RELACIONADA A AUMENTO DE PREVALENCIA

DE D.R., ESPECIALMENTE ACIMA DE 6DOUTRAS CAUSAS: CERATOCONE, LENTECONE, DIABETES,

CATARATA NUCLEAR.

9

TRATAMENTO: LENTES DIVERGENTES (ÓCULOS LC) CIRUGIA REFRATIVA. EM GERAL SEMPRE É PRESCRITO O GRAU TOTAL.

OUTRAS OBSERVAÇÕES: -MIOPIA ACIMA DE 6D OBRIGATÓRIO MAPEAMENTO DE RETINA, DEVIDO AO AUMENTO DE RISCO DE DR-MIOPIA PROGRESSIVA: CONTINUA A AUMENTAR MESMO ACIMA DO CRESCIMENTO NORMAL DEVIDO A UMA FRAGILIDADE ESPECÍFICA DO TECIDO ESCLERAL, PRODUZINDO EM GERAL ALTAS MIOPIAS-AS MIOPIAS PROGRESSIVAS CURSAM COM FRAGILIDADE DA RETINA, ESPECIALMENTE MÁCULA E PERIFERIA, NA MÁCULA PODEMOS TER HEMORRAGIA, LAKE CRACKERS, REPR, ALTERAÇÕES PIGMENTARES E MNVSR E NA PERIFERIA DEGENERAÇÕES QUE AUMENTAM O RISCO DE DR-AO REDOR DO N.O. PODEMOS TER ÁREA DE ATROPIA CORIORETINIANA- AS OPÇÕES CIRÚRGICAS PARA ESTES CASOS EM GERAL NÃO INCLUEM O USO DO LASER, MAS SIM O IMPLANTE DE LENTES INTRAOCULARES-ATUALMENTE ACREDITA-SE EM CRESCIMENTO DO GLOBO OCULAR MAIS RÁPIDO NA ADOLESCENCIA E ALGUM CRESCIMENTO ATÉ CERCA DE 40 A

EXERCÍCIOS:PAC COM PONTO REMOTO A 2 METROS, QUAL O VALOR DE SEU EQUIVALENTE ESFÉRICO?RESP: F=1/D> F=1/2=0,5D

PAC COM AV 0,2 CONSIDERANTO QUE O PAC APRESENTE SOMENTE MIOPIA QUAL SUA POSSÍVEL GRADUAÇÃO?RESP: CONSIDERE A PERDA DE 1 LINHA PARA CADA 0,25D E ENTÃO TERMOS 2D

PACIENTE USA -2D E REFERE QUE TIRA O ÓCULOS PARA LER NO SEU PONTO PRÓXIMO A 33CM, QUAL SERIA UMA BOA PRESCRIÇÃO PARA USO DO COMPUTADOR.A)-2(1M/INF)B)-1(50CM/1M)C)PL(33CM/50CM)D)+1(25CM/33CM)

10

PAC PRÉSBITA COM REFRAÇÃO -1,0, COM ADIÇÃO EM USO DE+1,75, APRESENTA NO EXAME DE HOJE ADIÇÃO DE 2,5, COMO PRESCREVER SABENDO QUE O PACIENTE VAI USAR ÓCULOS SEPARADOS LONGE E PERTO E USA CONSTANTEMENTE O COMPUTADOR COLOCADO A 55CM, E QUEIXA DE DIFICULDADENA LEITURA DE LETRAS PEQUENAS.

ASTIGMATISMO : SIGNIFICA MAIS DE UM PONTO FOCAL NO MESMO SISTEMA

DIÓPTRICO OCULAR.(ESTIGMATISMO=UM PONTO); O ASTIGMATISMO PODE APRESENTAR-SE DE DIVERSAS MANEIRAS:

MIOPICO SIMPLES : UM FOCO NA RETINA E OUTRO ANTERIOR A ESTA

MIÓPICO COMPOSTO : OS DOIS FOCOS ESTÃO ANTERIORES A RETINA.

HIPERMETRÓPICO SIMPLES :UM FOCO NA RETINA E OUTRO VIRTUALMENTE POSTERIOR A ESTA.

HIPERMETRÓPICO COMPOSTO : OS DOIS PONTOS FOCAIS ESTÃO VIRTUALMENTE POSTERIORES A RETINA

MISTO : UM PONTO FOCAL ESTÁ ANTERIOR A RETINA ENQUANTO O OUTRO ESTÁ VIRTUALMENTE POSTERIOR A ESTA.

IRREGULAR/ ASSIMÉTRICO: NESTAS CONDIÇÕES OCULARES PODERÁ OCORRER MULTIPLOS PONTOS FOCAIS. A ASSIMETRIA EM GERAL ESTÁ NA CÓRNEA E PODE SER DE DIVERSAS INTENSIDADES, POR EXEMPLO AO INVÉS DE 2 EIXOS BEM DEFINIDOS, UM DOS EIXOS SER UMA MÉDIA DE OUTROS DOIS, ISTO CONSIDERADO UMA FORMA SIMPLES. EXISTEM FORMAS MAIS COMPLEXAS ATÉ A COMPLETA FALTA DE FORMA DEFINIDA. A IRREGULARIDADE TAMBÉM PODE VIR DO CRISTALINO OU DA RETINA, EXAMES COMPLEMENTARES COMO TOPOGRAFIA DE CÓRNEA SÃO ESSENCIAIAS PARA O ESCLARECIMENTO DIAGNÓSTICO.

NESTA SITUAÇÃO NORMALMENTE CONSEGUE-SE MELHOR AV COM LC RGP ESFÉRICA OU TÓRICA QUANDO O ASTIGMATISMO NÃO FOR SOMENTE CORNEANO.

11

SINTOMAS: BAIXA ACUIDADE VISUAL LONGE E PERTO, ALÉM DEASTENOPIA,COM GRAUS DE INTENSIDADE VARIANDO SEGUNDO O ASTIGMATISMO. AM/AMC> BAV P L// AH/AHC>BAV PP E ASTENOPIA SIGNIFICATIVA//A MISTO>POUCOS SINTOMAS.

TRATAMENTO: PODEM SER USADOS ÓCULOS, LENTE DE CONTATO E CIRURGIA(EM GRAUS DE ATÉ 3 DIOPTRIAS É MAIS SEGURO). NOS CASOS DE ASTIGMATISMO IRREGULAR PODEM SER CORRIGIDOS POR LENTES DE CONTATO, CIRURGIA REFRATIVA PERSONALISADA OU TRANSPLANTE DE CÓRNEA SE A CAUSA FOR CORNEANA E NÃO HOUVER POSSIBILIDADE DE LENTE DE CONTATO OU ANEL INTRAESTROMAL.

EXERCÍCIOS:MANTER O CONÓIDE DE STURN E REDUZIR EM METADE DO CILINDRO DO CILINDRO+2-4@180>+1-2@180+3-5@90>+1,5-2,5@90PLANO -4,0@45>-1-2@45

ACOMODAÇÃO

-TAMBÉM CONHECIDA POR REFLEXO A DISTANCIA-FENOMENO QUE ENVOLVE ESPECIALMENTE MUSCULO CILIAR, ZÔNULA E CRISTALINO.-QUANDO O OLHO É EMETROPE (OU CORRIGIDO COMO TAL), NA VISÃO DO INFINITO SEU SISTEMA ACOMODATIVO ESTA EM REPOUSO.-AO FOCAR CERTO OBJETO, O CRISTALINO MUDA SEU FORMATO O QUE RESULTA EM MUDANÇA DO PODER DIÓPTRICO DO OLHO SEGUNDO A EQUAÇÃO: D(DISTANCIA EM METROS)= 1/ F(PODER DA LENTE EM DIOPTRIAS)-PARA ALTERAR O FORMATO DO CRISTALINO, O MUSCULO CILIAR CONTRAI-SE RELAXANDO A ZÔNULA, O QUE O TORNA MAIS CONVEXO, E AINDA, LEVEMENTE ANTERIORIZADO.

-A ACOMODAÇÃO É TANTO MAIOR QUANTO SE É MAIS JOVEM, AO NASCER ESTÁ EM TORNO DE 13D, AOS 35: 5D, ASSIM

12

DECRESCENDO DE TAL FORMA QUE APÓS OS 40 ANOS É FREQUENTE A NECESSIDADE DE CORREÇÃO PARA VISÃO

PRÓXIMA, O QUE SIGNIFICA QUE A ACOMODAÇÃO EXISTENTE É INSUFICIENTE PARA FOCAR NA DISTANCIA DE LEITURA.

-O EXCESSO DE ACOMODAÇÃO POR AUMENTO DO TONUS DO MÚSCULO CILIAR CONDICIONA PACIENTES JOVENS A CHAMADA MIOPIA ACOMODATIVA OU POR ESPASMO DA ACOMODAÇÃO.-O EXCESSO DE ACOMODAÇÃO EM HIPERMÉTROPES PODE GERAR SINTOMAS VARIÁVEIS, DEPENDENDO DA REFRAÇÃO, MOTILIDADE OCULAR, ACUIDADE VISUAL ETC. O SINTOMA MAIS COMUM É O DE ASTENOPIA, PORÉ A BAIXA DE ACUIDADE VISUAL PODE ESTAR RELACIONADA QUENDO EXISTE ALTERAÇÃO DA MOTILIDADE OCULAR OU QUANDO A REFRAÇÃO ESTÁ ACIMA DO PODER DA ACOMODAR.-EM ASTIGMATISMOS, PARA SABER O EFEITO NA ACOMODAÇÃO DEVE-SE RECORRER AO SEU EQUIVALENTE ESFÉRICO.

EXERCÍCIOS:-EM PACIENTE EMÉTROPE, SEM CORREÇÃO, COM PONTO PRÓXIMO A 25CM, QUAL SUA AMPLITUDEDE ACOMODAÇÃO? 4D-EM PACIENTE MÍOPE DE 2D, SEM CORREÇÃO, COM PONTO PRÓXIMO A 25 CM QUAL, SUA AMPLITUDE DE ACOMODAÇÃO?2DQUAL SEU PONTO REMOTO? 50CM-EM PACIENTE HIPERMÉTROPE DE 2D, SEM CORREÇÃO, COM PONTO PRÓXIMO A 25CM, QUAL SUA AMPLITUDE DE ACOMODAÇÃO? 6D QUAL PONTO REMOTO?-ESOTROPIA COM REFRAÇÃO -2,0, QUAL SERIA A PRESCRIÇÃO? -2DESOTROPIA COM REFRAÇÃO +2,0? TOTAL

PRESBIOPIAA CAPACIDADE DE ACOMODAÇÃO DECRESCE AO LONGO DA VIDA E POR VOLTA DOS 40 ANOS PODE CHEGAR A MENOS DE 3 DIOPTRIAS(D), PORTANTOS A UMA DISTANCIA FOCAL MÍNIMA DE 33CM ( NA INFANCIA É CERCA DE 10 D), PORTANTO OBRIGANDO O PACIENTE A AFASTAR OS OBJETOS PARA CONSEGUIR UM PONTO FOCAL.

13

VALE DESTACAR QUE ESTA IDADE TAMBÉM SE RELACIONA COM O INÍCIO DE OUTRAS PATOLOGIAS COMO O GLAUCOMA, DIABETES E OUTRAS ALTERAÇÕES NA RETINA.

AS LENTES PARA A CORREÇÃO DA PRESBIOPIA DEPENDEM DA REFRAÇÃO PARA LONGE O DO GRAU DE PERDA DA ACOMODAÇÃO, DEVENDO -SE PRESCREVER O MENOR GRAU NECESSÁRIO E TAMBÉM AVALIAR AS NECESSIDADES DO PACIENTE QUANTO A DISTANCIA DO TRABALHO E POSIÇÃO DO TRABALHO.

A PRESBIOPIA TAMBÉM PODE SER CORRIGIDA COM LENTES DE CONTATO MULTIFOCAIS. ESTAS LENTES EM GERAL NÃO PROPORCIONAM AV MÁXIMA, PORÉM EM USUÁRIOS ESTIMULADOS SÃO EM GERAL BEM ACEITAS. O PACIENTE IDEAL SÃO HIPERMÉTROPES QUE NÃO USAM CORREÇAÕ PARA DISTANCIA.

EXERCÍCIO:QUAL A APLITUDE DE FOCO DE UM PACIENTE EMÉTROPE COM 1D DE AMPLITUDE DE ACOMODAÇÃO EM USO DE MULTIFOCAL COM ADIÇÃO DE 2D (1) E OUTRO COM ADIÇÃO DE 3D(2).

(1)LONGE: REMOTO: INFINITO/ PONTO PRÓXIMO (PP): 1MINTERMEDIÁRIA: REMOTO: 1M/ PP 50CMPERTO: REMOTO: 50CM/ PP 33CMAMPLITUDE DE FOCO: DE 33CM A INFINITO

(2)LONGE: REMOTO:INFINITO/ PP1MINTEMEDIÁRIO: REMOTO: 60CM/ PP: 40CMPERTO: REMOTO: 33CM/ PP:25

AMPLITUDE DE FOCO: 25 A 33CM DEPOIS 40 A 60 CM E DEPOIS DE 1M AO INFINITO.

MONOVISÃO OU VISÃO EM BÁSCULA

PODE SER USADA COMO ALTERNATIVA NO ÓCULOS OU LC, ESPECIALMENTE NOS PRÉSBITAS E OCASIONALMENTE EM CASOS DE ESTRABISMO PARALÍTICO QUANDO SE PRETENDE SUPRIMIR A IMAGEM DO OLHO DESVIADO PARA EVITAR A DIPLOPIA.

NAS ANISOMETROPIAS MIÓPICAS A SITUAÇÀO É MAIS FAVORÁVEL, POR EXEMPLO DIMINUINDO O GRAU NO OLHO DE MAIOR AMETROPIA CONSEQUE-SE O EFEITO DESEJADO E EM ACRÉSCIMO É OBTIDO ÓCULOS MAIS ESTÉTICO E COM MENOS

14

ABERRAÇÕES, JÁ NA HIPERMETROPIA O INVERSO OCORRE, PORÉM NESTE CASO O GANHO É DE CAMPO VISUAL

ANISOMETROPIADEF.: QUANDO A REFRAÇÃO DOS OLHOS SÃO DIFERENTES.

A ANISOMETROPIA ESTÁ RELACIONADA À AMBLIOPIA, PRINCIPALMENTE NA HIPERMETROPIA, DEVIDO A SUPRESSÃO DO OLHO COM MAIOR REFRAÇÃO.EXERCÍCIO:

1) CALCULAR O PROVÁVEL OLHO FIXADOR E A ACOMODAÇÃO NECESSÁRIA NAS SEGUINTES SITUAÇÕES:1-ANISOMETROPIA HIPERMETRÓPICA +1/+2

2-ANISOMETROPIA MIÓPICA -1/-2 A) INFINITOB) 1METROC) 50CM

PRESCRIÇÃO EM ANISOMETROPIA: ESPECIALMENTE EM CRIANÇAS ATÉ 12 A

HIPERMETRÓPICA: EX: +1,0/+2: TOTAL OU CORREÇÃO PARCIAL COM MESMO DESCONTO EM AMBOS OS OLHOSMIÓPICA:-1/-2: TOTALASTGMATISMO:1) +2-4/ +3-4: EX: +1-4/+2-4

2) +3-5/+2-2: EX: +2-5/+1-23) +2-2/+2-4: EX: ASTG TOTAL SE ADULTO QUE NUNCA USOU

ÓCULOS E NÃO ACOMODA: EX: +1,5-1,0/+1,5-3

ANISEICONIADEF.: QUANDO EXISTE DIFERENÇA NO TAMANHO DAS

IMAGENS PRODUZIDAS NA RETINA DE UM OLHO EM RELAÇÃO AO OUTRO.

PODE EVENTUALMENTE OCORRER MESMO COM DIOPTRIAS SEMELHANTES ENTRE OS OLHOS QUANDO OS MEIOS DE REFRAÇÃO SÃO DIFERENTES.

EM AMETROPIAS AXIAIS A DIFERENÇA DE DIOPTRIAS É MELHOR TOLERADA,MESMO ACIMA DE 2,5D.

15

Cada 1 D de diferença no poder dióptrico causará em torno de 1,5 % de efeito no tamanho da imagem e o tolerado é em torno de 4% (bloss)

EX: PACIENTE COM OD:-16 E OE -6, COM ANISOMETROPIA AXIAL E OD DOMINANTE, FOI EXAMINADO POR MIM E FICOU MUITO SATISFEITO COM A PRESCRIÇÃO DO TOTAL.

ANTIMETROPIADEF.: QUANDO ENTRE OS OLHOS EXISTEM AMETROPIAS

OPOSTAS. ESTES PACIENTES MUITAS VEZES SE BENIFICIAM DE

MONOVISÃO.AMBLIOPIA

DEF.: BAIXA DE ACUIDADE VISUAL MESMO COM A CORREÇÃO ÓPTICA EM OLHO APARENTEMENTE SAUDÁVEL.

PODE SER BILATERAL QUANDO NOS DOIS OLHOS EXISTEM AMETROPIAS SIGNIFICATIVAS CAUSANDO BAIXA ACUIDADE VISUAL.

ACUIDADE VISUAL

CONCEITO: MEDE O ÂNGULO DE RESOLUÇÃO VISUAL . A RESOLUÇÃO MÁXIMA TEÓRICA É DE 0.5' DE ARCO, OU

SEJA VISÃO DE 2.0 NA TABELA DE SNELLEN, OU AINDA VISÃO 20/10.

NA TABELA DE SNELLEN ELE CONSIDEROU QUE O MENOR ÂNGULO DE RESOLUÇÃO SERIA DADO PELA DISTANCIA ENTRE OS PONTOS MÉDIOS DE DOIS CONES SEPARADOS EM LINHA RETA POR UM TERCEIRO CONE, O QUE DARIA A DISTANCIA TOTAL DE DOIS CONES OU 1’ DE ARCO EM UMA DISTANCIA DE 6 MTS, NESTE CASO A VISÃO DE 20/20-6/6 OU 1,0 SERIA A MÁXIMA ALCANÇÁVEL, E EMBORA ATÉ HOJE ESTA ACUIDADE É UTILIZADA COMO ‘NORMAL’ SABE-SE QUE NÃO É A MÁXIMA, POIS EM ESTUDOS POSTERIORES OBSERVOU-SE QUE A DISTANCIA DE UM CONE SERIA SUFICIENTE PARA A DISTINÇÃO ENTRE DOIS PONTOS O QUE DARIA AV DE 20/10-6/3 OU 2,0

EXERCÍCIO:

16

-CALCULAR O ÂNGULO DE RESOLUÇÃO DE UM PACIENTE -CALCULAR O ÂNGULO DE RSOLUÇÃO DA AV 0,8 A 6MTS:

A=1/AV DECIMAL> A=1/0,8=1,25-CALCULAR A DISTANCIA MÁXIMA QUE UM PACIENTE

AINDA PODERIA DISTINGUIR A LINHA 0,1 DE UMA TABELA A 6MTS SE ELE TIVER 0,5 DE AV.

CONSTRUÇÃO DE TABELAS OFTÁLMICAS E MEDIDA DA ACUIDADE VUSUAL

AS TABELAS OFTÁLMICAS DEVEM MEDIR O ÂNGULO DE RESOLUÇÃO E PODERÃO SER INDICADAS EM VÁRIAS ESCALAS.

POR EXEMPLO: 20/20 INDICA ÂNGULO VISUAL DE 1’; 20/200 SIGNIFICA ÂNGULO VISUAL DE 10’; 20/10 SIGNIFICA ÂNGULO VISUAL DE 0,5’. O PRIMEIRO NÚMERO SIGNIFICA A DISTANCIA EM QUE SE ESTÁ FAZENDO O EXAME, NESTE CASO 20 “PÉS” OU CERCA DE 6 MTS E PODERIA SER REPRESENTADA ASSIM 6/6,6/60 E 6/3 RESPECTIVAMENTE . AINDA QUANDO SE FAZ ESTE EXAME EM DISTANCIAS DIDERENTES PODE ESCREVER A DISTANCIA EM QUE FOI REALIZADO E O ÂNGULO QUE REPRESENTARIA A 6 MTS, POR EXEMPLO: 3/60 SIGNIFICA QUE A TRES METROS O PACIENTE LEU A LINHA CORRESPONDENTE AO ÂNGULO DE RESOLUÇÃO DE 10’ A 6 MTS, O QUE SIGNIFICA UM ANGULO DE RESOLUÇÃO DE 20’.

A ESCALA PODE TER TAMBÉM UMA REPRESENTAÇÃO DECIMAL, RELACIONANDO- OS AO PRIMEIRO EXEMPLO TERÍAMOS: 1,O; O,1E 2,0.

OUTRA REPRESENTAÇÃO POUCO UTILIZADANA PRÁTICA DIÁRIA É A ESCALA LOG MAR ( LOGARÍTIMO DO MENOR ÂNGULO DE RESOLUÇÃO), PORÉM UTILIZADA EM TRABALHOS CIENTÍFICOS.

AS ESCALAS PEDEM SER REPRESENTADAS COM DIVERSOS SÍMBOLOS, LETRAS DO ALFABETO SÃO MUITO UTILIZADAS, TENDO COMO INCOVENIENTE OS PACIENTES ANALFABETOS E A FALTA DE UNIFORMIDADE DAS LETRAS; A ESCALA DE SNELLEM RESOLVE ESTES DOIS PROBLEMAS MAS É MAIS LENTA PARA A AVALIAÇÃO, MENOS FREQUENTEMENTE UTILIZA-SE LETRAS OU O SIMBOLO ‘C’

17

ESQUIASCOPIA

PARA SE DETERMINAR O PODER REFRATIVO OCULAR PODE-SE UTILIZAR VÁRIOS MEIOS.

NO MÉTODO SUBJETIVO PERGUNTA-SE AO PACIENTE QUAL A MELHOR LENTE, PODENDO ESTA MEDIDA SER DINÂMICA(SEM PARALISIA DA ACOMODAÇÃO) OU ESTÁTICA (COM PARALISIA DA ACOMODAÇÃO)

NOS MÉTODOS OBJETIVOS MEDE-SE O PODER REFRATIVO OCULAR, OU DE PARTE DO OLHO POR MEIO DE INSTRUMENTOS, ESTAS MEDIDAS TAMBÉM PODEM SER DINÂMICAS OU ESTÁTICAS.

A CERATOMETRIA E A TOPOGRAFIA MEDEM O PODER DA CÓRNEA, A BIOMETRIA ULTRASSONICA MEDE O EIXO AXIAL DO GLOBO OCULAR, DO CRISTALINO E DA CÂMARA ANTERIOR, TODOS ESTES DADOS ALIMENTAM FÓRMULAS PARA CÁLCULO DE LENTES INTRAOCULARES, O AUTO REFRATOR SE PROPÕE A MEDIR A REFRAÇÃO APROXIMADA DO ÓCULOS, O WAVE FRONT, OU ANALISE DA FRENTE DE ONDAS LUMINOSAS PARA AVERIGUAR POSSÍVEIS DISTORÇÕES NÃO DETECTADAS NA REFRAÇÃO “CENTRAL”,E A ESQUIASCOPIA.

18

CADA MÉTODO TEM VANTAGENS E DESVANTAGENS, SENDO QUE O ÚLTIMO TEM AS SEGUINTES CARACTERÍSTICAS: AVALIAÇÃO DOS MEIOS OCULARES, QUANTO A SUA TRANSPARÊNCIA, REGULARIDADE E ESTADO REFRATIVO DINÂMICO OU ESTÁTICO. SUAS LIMITAÇÕES OCORREM, EM PERDA DA TRANSPARÊNCIA DOS MEIOS E PUPILA ESTREITA. O CUSTO DO APARELHO É BASTANTE ACEITÁVEL ( DEZENAS DE VEZES MENOS QUE OUTROS MÉTODOS), ASSIM COMO SUA MANUTENÇÃO, EXIGINDO PORÉM CERTO TREINAMENTO.

METODOAO ILUMINARMOS O OLHO, COM O RETINOSCÓPIO,

ATRAVÉS DA PUPILA, APARECERÁ UMA FAIXA DE LUZ AVERMELHADA QUE SE MOVERÁ NO MESMO SENTIDO(FAVOR) OU NO CONTRÁRIO(CONTRA) DEPENDENDO DO ESTADO REFRATIVO DO OLHO.

EMETROPIAO REFLEXO DA FAIXA AVERMELHADA TEM O MESMO

SENTIDO QUE SE DÁ AO MOVIMENTO DA LUZ (FAVOR) QUE INCIDE NO OLHO, ESTE MOVIMENTO SE NEUTRALIZARÁ COLOCANDO-SE LENTES POSITIVAS DE ACORDO COM A DISTANCIA DE REALIZAÇÃO DO EXAME(F(DIOPTRIAS)=1/D(METROS)), POR EXEMPLO NA DISTANCIA DE 0,5 M A LENTE QUE NEUTRALIZA É DE 2D.

NA MAIORIA DOS REFRATORES JÁ EXISTE UMA LENTE DE 2D(PARA REALIZAÇÃO DO EXAME A 50CM) PARA FACILITAR ESTE EXAME, DESTA FORMA PODE-SE INCIAR O EXAME COM ESTA LENTE, E SIMPLESMENTE RETIRA-LA AO FINAL JÁ OBTENDO O RESULTADO FINAL.

HIPERMETROPIAO GRAU DE NEUTRALIZAÇÃO DESCONTADO A DISTANCIA

RELATIVA ESTÁ ACIMA DE ZERO, E SE FOR UMA HIPERMETROPIA PURA, O GRAU DE NEUTRALIZAÇÃO SERÁ O MESMO EM TODOS OS EIXOS.

MIOPIASEMELHANTE A HIPERMETROPIA, PORÉM COMO

RESULTADO TEREMOS GRAUS NEGATIVOS.

ASTIGMATISMO

19

É MAIS COMPLEXO NA DETERMINAÇÃO POIS O PODER DIOPTRICO DEVE SER AVALIADO EM DOIS EIXOS. A DIFERENÇA ENTRE O RESULTADO DOS DOIS EIXOS DETERMINA O PODER DO ASTIGMATISMO.

A PRIMEIRA PARTE DO EXAME QUE INCLUSIVE DEVE CONSTAR DA ROTINA DE ESQUIASCOPIA É DETERMINAR OS EIXOS: O MELHOR MÉTODO QUE CONHEÇO PARA ESTE INTENTO É CONSIDERAR O EIXO QUANDO SE ESTÁ PRÓXIMO A NEUTRALIZAÇÃO( CERCA DE 0.75 ANTES), PARA AUXILIAR NESTA DETERMINAÇÃO COLOCO O INDICADOR DE POSIÇÃO DA LENTE CILÍNDRICA PARALELO A FAIXA QUE SE DESTACOU, MOVIMENTO LEVEMENTE EM UMA E OUTRA DIREÇÃO PARA TER CERTEZA QUE O EIXO ESCOLHIDO ESTÁ CORRETO, DESTE MODO O ERRO NA DETERMINAÇÃO DO EIXO TEM SIDO EM GERAL MÍNIMO, DISPENSANDO MUITAS VEZES A AVALIAÇÃO SUBJETIVA DESTA ORDEM. NESTE MÉTODO DE AVALIAÇÃO DO EIXO NÃO DEVE-SE ESQUECER QUE COMO O GREENS GERALMENTE UTILIZA CILINDROS NEGATIVOS, A LENTE TÓRICA DEVE ESTAR POSICIONADA COM 90 GRAUS DE DIFERENÇA DO EIXO DETERMINADO.

PARA SE CHEGAR AO RESULTADO PODE-SE PROCEDER DE MAIS DE UMA MANEIRA:

1) DETERMINAR O GRAU DO EIXO COM MENOR DIOPTRIA, A SEGUIR O DE MAIOR DIOPTRIA, O ASTIGMATISMO É A DIFERENÇA ENTRE OS GRAUS, O EIXO DO CILINDRO NEGATIVO DEVE DER COLOCADO NA PRIMEIRA POSIÇÃO DE NEUTRALIZAÇÃO E A LENTE ESFÉRICA DETERMINADA DESCONTANDO-SE PROPORCIONALMENTE A DISTANCIA DO EXAME(F=1/D), A PARTIR DA NEUTRALIZAÇÕA DE MAIOR DIOPTRIA. OBS: RECOMENDO NESTE CASO PRIMEIRO DETERMINAR O EIXO

2) DETERMINAR O GRAU DO EIXO DE MAIOR DIOPTRIA( E APROVEITAR PARA DETERMINAR O EIXO) DEPOIS O DE MENOR DIOPTRIA. A DIFERENÇA É O GRAU DO CILINDRO QUE DEVE SER COLOCADO NO EIXO DE MENOR DIOPTRIA, A LENTE ESFÉRICA É CALCULADA A PARTIR DA MAIOR DIOPTRIA E DA DISTANCIA DO EXAME(F=1/D).

20

3) DETERMINAR O GRAU DO EIXO DE MAIOR DIOPTRIA E O EIXO QUE O DETERMINA, COLOCAR LENTES CILÍNDRICAS NEGATIVAS NO EIXO OPOSTO ATÉ A NEUTRALIZAÇÃO DA FAIXA, DETERMINAR A LENTE ESFÉRICA COMO NOS MÉTODOS ANTERIORES.

OBSERVAÇOES

1) O EIXO DE ROTAÇÃO DO RETINOSCÓPIO DEVE ESTAR PRÓXIMO A “CABEÇA” , CASO CONTRÁRIO A LEITURA É INVERSA

2) QUANDO A FAIXA NÃO FOR VISÍVEL, O PACIENTE PODE TER ALTAS DIOPTRIAS , IRREGULARIDADES OU OPACIDADES DE MEIOS, TENTE INICIALMENTE LENTES +4/-4 ETC.., E SE NECESSÁRIO “CICLOPLEGIQUE” O PACIENTE.

3) FAIXAS IRREGULARES DEVEM SER INVESTIGADAS PELA POSSIBILIDADE DE DEGENERAÇÕES, PÓS TRAUMAS ETC, FAZER TESTE ESTENOPEICO E AVALIAR A TOPOGRAFIA DA CÓRNEA SÃO IMPORTANTES NESTES CASOS.

4) OPACIDADE DE MEIO SÃO FACILMENTE INDENTIFICADOS, PORÉM CERTAS IRREGULARIDAS PODEM DAR A IMPRESSÃO DE OPACIDADE, QUANDO ENTÃO UMA BIOMICROSCOPIA CUIDADOSA TIRA ESTA DÚVIDA.

5) PARA DIMINUIR A ACOMODAÇÃO DO PACIENTE É ÚTIL;-PEDIR PARA ELE OLHAR UM OPTOTIPO GRANDE E O MAIS DISTANTE POSSÍVEL-USAR NO OLHO CONTRALATERAL LENTES POSITIVAS PARA RELAXAR A ACOMODAÇÃO-USAR ILUMINAÇÃO MÉDIA NO RETINOSCÓPIO( DIMINUI A MIOSE TAMBÉM)

REFRAÇÃO DINÂMICA X ESTÁTICA

ESTÁTICA: É A REFRAÇÃO OCULAR OBTIDA COM O RELAXAMENTO MÁXIMO POSSÍVEL DA MUSCULATURA CILIAR E INDICA O TOTAL DA REFRAÇÃO OCULAR, OU SEJA, FOCO NO INFINITO CONSIDERANDO-SE CÓRNEA, CRISTALINO, RETINA E TAMANHO AXIAL SEM A UTILIZAÇÃO DA ACOMODAÇÃO. Obs: para cicloplegia:ciclopentolato: efeito max 30min até 2hs com boa cicloplegia, usar 1 gota 1 ou 2 vezes, tropicamida tem efeito max em 30 min e quase

21

imediatamente começa a perder efeito cicloplégico, mantendo por vezes a dilatação um pouco mais; atropina atualmente menos utilizada pelos seus efeitos colaterais longa dura,ao da cicloplegia.

DINÂMICA: É A BUSCA DA MELHOR REFRAÇÃO PARA PRESCRIÇÃO ADMINISTRANDO A ACOMODAÇÃO DO PACIENTE E SUA NECESSIDADE.

OBJETIVA: QUANDO A REFRAÇÃO É MEDIDA POR INSTRUMENTOS, COMO ESQUIASCOPIA, FUNDOSCOPIA, BIOMETRIA, AUTOREFRATOR, WAVWFRONT E OUTROS..

SUBJETIVA: QUANDO A COOPERAÇÃO DO PACIENTE É REQUERIDA

CONSIDERAÇÕES PRÁTICAS:

SUBJETIVA DINÂMICA: HÁ UMA TENDENCIA EM SE RECEITAR GRAUS MAIS NEGATIVOS OU MENOS POSITIVOS QUE O NECESSÁRIO, TANTO NAS REFRAÇÕES ESFÉRICAS QUANTO NAS CILINDRICAS, POIS EXISTE O FATOR ACOMODAÇÃO QUE PODE NEUTRALIZAR ESTA DIFERENÇA PRODUZINDO IMAGENS UM POUCO MENORES, PORÉM ATÉ COM MAIOR RESOLUÇÃO.

NESTE TIPO DE EXAME RECOMENDA-SE UMA BOA ANAMNESE, A MEDIDA DA AVSC, E O EXAME UTILIZANDO-SE A TÉCNICA DE MIOPIZAÇÃO. EM GERAL NESTE TIPO DE AVALIAÇÃO RECEITA-SE O VALOR TOTAL ELUCIDADO, PORÉM ANTES DEVE-SE CORRELACIONAR COM A QUEIXA E A PRÉVIA AV.

CASO NOTE-SE INCOERENCIA NO RESULTADO OU AVCC INSUFICIENTE, O MELHOR É UTILIZAR OUTRAS AVALIAÇÕES, COMO ESTENOPEICO, TOPOGRAFIA, REFRAÇÃO ESTÁTICA E OUTRAS CONFORME A NECESSIDADE.

RELAÇÃO AV/ RX MIOPIA=CADA 0,1 DE PERDA DA AV CORRESPONDE A CERCA DE 0,25D

ESTÁTICA: MEDE O GRAU TOTAL DO OLHO. A PRESCRIÇÃO DO ÓCULOS NESTE CASO DEPENDE DE FATORES AVALIADOS COMO MOTILIDADE OCULAR, AV, QUEIXA ETC..

22

NOS MÍOPES NÃO VEJO RAZÃO PARA NÃO RECEITAR O TOTAL, EXCETO TALVEZ EM CRIANÇAS ABAIXO DA IDADE ESCOLAR, EM QUE O INTERESSE PARA LONGE É LIMITADO, POIS MEIO GRAU DE REDUÇÃO JÁ TRÁS O PONTO REMOTO A 2 METROS

NOS HIPERMÉTROPES, O GRAU TOTAL SÓ É INDICADO EM CASOS DE ESTRABISMO CONVERGENTE, NAS OUTRAS SITUAÇÕES SERÁ UMA PARTE DESTE VALOR, CONSIDERANDO-SE QUE:1- ESTA REDUÇÃO SEJA IGUAL NOS DOIS OLHOS PARA QUE ELES PERMANEÇAM COM O MESMO PLANO FOCAL, 2- NÃO HAJA INVERSÃO DE LENTES (PASSE DE POSITIVA PARA NEGATIVA), 3-SÓ EXCEPCIONALMENTE SER MAIOR QUE 2D, NUNCA MAIOR QUE 4D, POIS ESTE GRAU POR SI SÓ PODE CAUSAR ESTRABISMO.

NOS ASTIGMATISMOS EM GERAL NÃO HÁ NECESSIDADE DE DESCONTO, MAS SE HOUVER TEM QUE SER PEQUENO E LEVENDO-SE EM CONSIDERAÇÃO O EQUIVALENTE ESFÉRICO (CONÓIDE DE STURN).POE EXEMPLO: REFRAÇÃO: +3 -2 180, OU PRESCREVE O CILINDRO TOTAL E AVALIA O COMPONENTE HIPERMETRÓPICO, OU CASO DIMINUA A PRESCRIÇÃO DO CILINDRO> SOMAR A METADE DO DESCONTO DO CILINDRO AO GRAU ESFÉRICO, SUPONDO QUE O COMPONENTE HIPERMETRÓPICO SEJA TOTALMENTE UTILIZADO E O COMPONENTE CILINDRICO SEJA PRESCRITO PELA METADE TEREMOS: +2,5-1,0180, NA PRÁTICA TEREMOS UM FOCO ANTERIOR E OUTRO POSTERIOR A RETINA EQUIDISTANTES DE FORMA A PRODUZIR UM CÍRCULO DE MENOR CONFUSÃO. ___>___!_R_!, SUPONDO QUE FOSSE UMA CRIANÇA E QUE HOUVESSE BOA ACOMODAÇÃO E EU DESCONTASSE 1D POSITIVA TEREMOS: +1,5-1,0 180, HAVERÁ ACOMODAÇÃO DE FORMA ASE ESTABELECER O MENOR CÍRCULO DE CONFUSÃO COMO ACIMA (__= LUZ !=FOCO R=RETINA). VAMOS SUPOR A SEGUINTE REFRAÇÃO -2 -3 180, E A PRESCRIÇÃO SEJA -2-2 180, TEREMOS __>__!_r!__.EXERCÍCIO:SUPONDO PACIENTE ADULTO COM AMPLITUDE DE ACOMODAÇÃO LIMITADA A 1,5 D COM A SEGUINTE REFRAÇÃO +5-4180, QUAL DAS RESPOSTAS ABAIXO ELE TERIA MAIOR DIFICULDADE

a) +4,0 90b) +3,0 90c) +3-4180d) +4 -5 180

23

RESP: C, POIS NESTE CASO SERIA NECESSÁRIO UMA ACOMODAÇÃO DE 2,0D

EX 2) REFRAÇÃO: -3 -3 90, COSIDERANDO QUE O PACIENTE POUCO ACOMODA QUAL SERIA DAS ABAIXO A MELHOR PRESCRIÇÃO:A)-3 CIL90B)-3 ESFC)-4 ESF -1,0 CILD) -2 ESF -2,0 CIL

RESP: C

SUBJETIVA ESTÁTICA: NOS PACIENTES COM BOM GRAU DE COOPERAÇÃO PODE REFINAR-SE A O RESULTADO ENCONTRADO OBJETIVAMENTE, A FORMA DE PRESCREVER É A MESMA.

OBJETIVA DINÂMICA: É QUANDO MEDIMOS O GRAU DO OLHO DO PACIENTE SEM A CICLOPLEGIA E COM UM MÍNIMO DE PARTICIPAÇÃO DO EXAMINADO.

MUITO ÚTIL QUANDO O PACIENTE ESTÁ SENDO AVALIADO PELA PRIMEIRA VEZ, PODENDO COM PRÁTICA CHEGAR-SE RAPIDAMENTE MUITO PRÓXIMO DA PRESCRIÇÃO, ESOECIALMENTE NO ADULTO.

PODE-SE UTILIZAR UM AUTO REFRATOR OU UM RETINOSCÓPIO, VOU ANALIZAR MAIS DETIDAMENTE O ÚLTIMO, POR TRAZER MAIS RIQUEZA DE DETALHES AO EXAME.

PARA UMA MELHOR RETINOSCOPIA É IMPORTANTE QUE O PACIENTE OLHE PARA “LONGE”, ISTO PODE SER CONSEGUIDO PEDINDO QUE ELE FOCALIZE ALGO NA POSIÇÃO QUE DESEJAMOS, DEVE SER ALGO FÁCIL DE VISUALIZAR, QUE EXIJA POUCA ACOMODAÇÃO, TAMBÉM NESTA LINHA DE RACIOCÍNIO PROCURAR USAR UMA LUZ MODERADA PARA NÃO HAVER MIOSE/ ACOMODAÇÃO E AINDA COLOCAR LENTES POSITIVAS NO OLHO CONTRALATERAL SE A AV FOR SUFICIENTE.

ESQUASCOPIAS COM SOMBRAS IRREGULARES OU COM OPACIDADES, JÁ INDICAM OUTRAS CAUSAS DE BAIXA AV PARA SEREM INVESTIGADAS.

EM CASOS EM QUE HAJA DIFICULDADE DE COOPERAÇÃO USAR O REFRAÇÃO OBJETIVA.

24

COMO PRESCREVER

HIPERMÉTROPES:-SE A AV É BOA, A M.O. NORMAL, PRESCREVER O SUFICIENTE PARA RELAXAR PARCIALMENTE A ACOMODAÇÃO, OU ATÉ ORIENTE PARA LER MAIS AFASTADO QUE O EFEITO É PARECIDO.-SE SOMENTE A AV PP ESTIVER RUIM TESTE O MENOR GRAU EM QUE A VISÃO DE PERTO FIQUE BOA E NÃO ATRAPALHE LONGE-SE A AV DE LONGE ESTIVER RUIM EM GERAL É PRECISO REALIZAR A CICLOPLEGIA PARA CONHECER O GRAU TOTAL, E RECEITAR PARCIALMENTE DE ACORDO COM O PODER DE ACOMODAÇÃO( DESCONTAR NO MAX. 2D), SEMPRE DESCONTANDO POR IGUAL EM AMBOS OS OLHOS PARA QUE O PLANO FOCAL SEJA O MESMO E NÃO PROVOQUE AMBLIOPIA OU CORRIJA A QUE ESTIVER INSTALADA.-QUANTO MAIOR A IDADE DO PACIENTE, MENOR SUA CAPACIDADE DE ACOMODAÇÃO, PORTANTO MENOR NECESSIDADE DE CICLOPLEGIA E MAIS FÁCIL A REFRAÇÃO SUBJETIVA.

MÍOPES-A AV PARA LONGE ESTÁ SEMPRE PREJUDICADA-RECEITAR O MENOR GRAU POSSÍVEL, POIS , PRINCIPALMENTE OS PACIENTES JOVENS PODEM ACOMODAR AO VOCE OFERECER LENTES DE MAIOR DIOPTRIA NEGATIVA E ACHAREM MELHOR DEVIDO A COMPACTAÇÃO DA IMAGEM.-APÓS EXAMINAR OS DOIS OLHOS RECOMENDO FAZER A REFRAÇÃO BINOCULAR PARA AINDA SURPREENDER CERTO GRAU DE ACOMODAÇÃO.-CICLOPLEGIA COMPLEMENTA O EXAME DINÂMICO E DEVE SER APROVEITADA PARA O MAPEAMENTO DE RETINA.

ASTIGMATISMO-A QUEIXA É BEM VARIÁVEL, INCLUSIVE DEPENDE DO TIPO DE ASTIGMATISMO-ASTIGMATISMO MIÓPICO: A QUEIXA É MAIS PARA LONGE, GRAUS PEQUENOS SÃO EVIDENCIÁVEIS COM O CILINDRO CRUZADO, GRAUS MAIORES NA RETINOSCOPIA.

25

-ASTIGMATISMO MIOPICO COMPOSTO: SEMELHANTE AO ANTERIOR, PORÉM A VISÃO PARA LONGE É UM TANTO PIOR-ASTIGMATISMO HIPERMETRÓPICO: EM GERAL QUEIXA DE ASTENOPIA, COM CEFALÉIA. FACILMENTE PODE-SE CONFUNDIR COM O AST. MIÓPICO POIS A VISÃO DE LONGE FREQUENTEMENTE ESTÁ PREJUDICADA, PARA DESCONFUNDIR FAÇA MIOPIZAÇÃO BINOCULAR EM TODAS AS REFRAÇÕES, E SE AINDA HOUVER DÚVIDA REALIZE A REFRAÇÃO SOB CICLOPLEGIA E PRESCREVA MUITO PRÓXIMO DO TOTAL.-ASTIGMATISMO MISTO: A ACUIDADE VISUAL ESTÁ PREJUDICADA PARA LONGE E PERTO PORÉM DESPROPORCIONALMENTE A OUTROS DEFEITOS, POIS EXISTE UMA ESPÉCIE DE COMPENSAÇÃO POR UM EFEITO FÍSICO CHAMADO CONÓIDE DE STURM.-NESTE CASO DEVE-SE CORRIGIR O CILINDRO E O ESFÉRICO VÁRIAS VEZES ATÉ ENCONTRAR O EQUILÍBRIO.-NESTES CASOS A AV SC NÃO É TÃO RUIM, PORÉM A AV CC NÃO É TÃO BOA, MAS PODE MELHORAR COM O USO CONSTANTE DA CORREÇÃO (PRINCIPALMENTE NO JOVEM).

PRESBIOPIA-RECEITAR O MENOR GRAU NECESSÁRIO,-VERIFICAR SE O PACIENTE JÁ JA ÓCULOS, QUAL A SUA QUEIXA REAL, PARA QUAL USO ELE QUER O ÓCULOS(É SÉRIO).-PRESCREVER DE ACORDO COM A NECESSIDADE DO PACIENTE, PROCURAR NÃO MUDAR MUITO O GRAU.- CUIDADO ESPECIAL PARA USUÁRIOS DE COMPUTADOR E MÚSICOS: ADIÇOES MAIOR QUE 1.75 NECESSITAM DE ÓCULOS ESPECIAIS.- LEMBRE DOS ÓCULOS MULTIFOCAIS QUANDO HOUVER DIFICULDADE LONGE E PERTO, OU TAMBÉM PELO CONFORTO DE NÃO TIRAR O ÓCULOS QUANDO O GRAU FOR SÓ PARA PERTO.

COMO PRESCREVER NA PRESBIOPIA(2)?

CARAS COLEGAS,                APÓS A REFRAÇÃO DE LONGE, PROCURAMOS AVALIAR QUAL A MELHOR ADIÇÃO PARA O PACIENTE. INICIALMENTE PESQUISAMOS QUAL O MENOR GRAU QUE NA DISTANCIA DE

26

CERCA DE 33CM ALCANÇA BOA VISÃO. BEM PARA INICIAR DEVEMOS LEMBRA DA EQUAÇÃO D=1/F OU F=1/D, SENDO F=DIOPTRIAS E D A DISTANCIA EM METROS, USANDO SEMPRE ESTA EQUAÇÃO TEMOS QUE PARA LER A 0,33M PRECISAMOS DE 3D, SE ENCONTRAMOS UMA ADIÇÃO DE 2,25D É POR QUE O PACIENTE ACOMODA AINDA 0.75D. SE ESTE PACIENTE PRECISA ENXERGAR A 50CM (SÓ PARA LEMBRAR O MONITOR DO COMPUTADOR ESTÁ EM MÉDIA A 55CM)VOU MOSTRAR DUAS PRESCRIÇÕES EXTREMAS E SUAS CONSEQUENCIAS, PODENDO-SE PRESCREVER TAMBÉM ALGO INTERMEDIÁRIO.                ANTES DE VER AS HIPÓTESES É PRECISO LEMBRAR QUE PARA ENXERGAR A 50CM=0,5M PRECISAMOS DO TOTAL DE 2D (F=1/0,5)

1)ADIÇÃO DE 1,25: COM TOTAL RELAXAMENTO DA ACOMODAÇÃO TEMOS D=1/1,25=80CM, E COM ACOMODAÇÃO TOTAL TEMOS D=1/1,25+0,75=50CM ( PORTANTO ENXERGARÁ DE 50 A 80CM)

2)ADIÇÃO DE 2,00: COM TOTAL RELAXAMENTO DA ACOMODAÇÃO TEMOS D=1/2=50CM, E COM ACOMODAÇÃO TOTAL TEMOS D=1/2+0,75=36CM (PORTANTO ENXERGARÁ DE 36 A 50CM)

UTILIZO ESTE TIPO DE CÁLCULO EM TODOS CASOS, É FÁCIL DEPOIS DE FAMILIARIZAR, E COM UMA ADEQUADA ANAMNESE A PRESCRIÇÃO FICA MELHORASTENOPIA E USO DO COMPUTADORDOR OCULAR, CEFALÉIA, COCEIRA NOS OLHOS, LACRIMEJAMENTO, ARDOR OCULAR, VISÃO OCASIONALMENTE EMBAÇADA, SÃOSINTOMAS COMUNS DE DISTÚRBIOS VISUAIS, QUE DE FORMA GENÉRICA, CHAMAMOS DE ASTENOPIA, OU POPULARMENTE,CANSAÇO VISUAL. NESSES CASOS ESTÁ OCORRENDO UM ESFORÇO EXAGERADO DOS MÚSCULOS INTERNOS E EXTERNOS DOS OLHOSPARA COMPENSAR DEFICIÊNCIAS VISUAIS COMO MIOPIA, HIPERMETROPIA, ASTIGMATISMO, FORIAS, AMBLIOPIA E OUTRAS,"É FREQUENTE A PERGUNTA SE TRABALHAR COM COMPUTADOR PREJUDICA A VISÃO?" A RESPOSTA É NÃO, PORÉM É COMUMEVIDENCIAR PROBLEMAS JÁ EXISTENTES. OS MONITORES DE VÍDEO EMITEM RAIO X, ULTRAVIOLETA E CAMPOS

27

ELETROMAGNÉTICOS, NO ENTANTO , ESSE NÍVEIS DE RADIAÇÃO SÃO EXTREMAMENTE BAIXOS E PORTANTO NÃO AFETAM A SAÚDEOCULAR DO USUÁRIO.POR ISSO PARA O GRUPO ASSINTOMÁTICO SUGERIMOS ADOTAR A SEGUINTE ORIENTAÇÃO: OS OPERADORES DEVEM DESCANSAR 10MINUTOS PARA CADA HORA DIANTE DO COMPUTADOR.PARA AQUELES QUE APRESENTAM QUEIXAS NO DECORRER DO TRABALHO COM O COMPUTADOR, PROCURA-SE INSTITUIR CONDIÇÕESQUE VENHAM PROPICIAR MENOS ESFORÇO OCULAR. USAR TELA DE PROTEÇÃO, INVESTIGAR E CORRIGIR QUANDO NECESSÁRIO OSDISTÚRBIOS VISUAIS QUE PROVOCAM ASTENOPIA.

CILINDRO CRUZADO

PELA ASSOCIAÇÃO DE UM CILINDRO CONVEXO(+) E OUTRO CONCAVO(-) DE MESMO VALOR COLOCADOS PERPENDICULARMENTE TEMOS O QUE DENOMINAMOS CILINDRO CRUZADO(CC).O PONTO EQÜIDISTANTE ENTRE OS EIXOS É NEUTRO. COM ESTAS PROPRIEDADE S ESTA PEÇA ÓPTICA TEM ESPECIAL INTERESSE NA DETERMINAÇÃO DO EIXO E GRAU DO ASTIGMATISMO.- DETERMINANDO O EIXO:QUANDO A ESQUIASCOPIA NÃO CONSEQUE EVIDENCIAR O CILINDOR E SUA POSIÇÃO, ESTE TESTE É ESPECIALMENTE PRÁTICO. INICIAMOS COLOCANDO O CC EM QUALQUER POSIÇÃO, PORÉM PREFIRO OS EIXOS A 90/180, A SEGUIR GIRAMOS A LENTE 90 GRAUS E PERGUNTAMOS QUAL A POSIÇÃO É MELHOR OU MENOS DESFOCADA, GERALMENTE É ÚTIL CONFIRMAR A RESPOSTA. COMO AS LENTES CILINDRICAS DO GREENS SÃO NEGATIVAS É MAIS FÁCIL DIRIGIR O TESTE PARA ENCONTRAR O EIXO QUE ACEITE O GRAU NEGATIVO.-DETERMINAÇÃO DE GRAU: PARA ESTA FINALIDADE COLOCAMOS UM DOS CILINDROS( DO CC) POSICIONADO NO EIXO PREVIAMENTE CONHECIDO, ASSIM COMO O PRÓPRIO CILINDRO DO GREENS E ADICIONAMOS PROGRESSIVAMENTE LENTES CILINDRICAS NO GREENS E TESTAMOS ATRAVÉS DO CC SE É ACEITO MAIS OU MENOS GRAU, CONFORME SE O PACIENTE REFERE MELHORA COM CILINDRO POSITIVO OU NEGATIVO.-REEXAMES: QUANDO JÁ TEMOS UM GRAU ANTERIOR PRESCRITO PODEMOS REVISAR O EIXO DA SEGUINTE FORMA: COLOCA-SE O

28

GRAU PRESCRITO ANTERIORMENTE, AJUSTA-SE INICIALMENTE AS LENTES ESFÉRICAS, DEPOIS O GRAU CILINDRICO(USANDO A MENOR POTENCIA QUE ACEITAR), NESTE MOMENTO COLOCA-SE O CC EM SUA POSIÇÃO NEUTRA APONTANDO NA DIREÇÃO DO EIXO PREVIAMENTE ESTABELICIDO, A PARTIR DAÍ INICIA-SE O TESTE PARA SABER SE EXISTE REDIRECIONAMENTO DO EIXO. NESTE TESTE HÁ NECESSIDADE DE A LENTE CILINDRICA SEMPRE ACOMPANHAR A LENTE DE TESTE E O AJUSTE DO EIXO COMO EM GERAL É PEQUENO OS TESTES DEVEM TER PEQUENOS ANGULOS DE DIFERENÇA NÃO ESQUECENDO TAMBÉM DE “SEGUIR” O EIXO NEGATIVO.-VERIFICAÇÃO APÓS AUTOREFRAÇÃO: USA-SE DA MESMA FORMA COMO SE TIVESSE UMA REFRAÇÃO ANTERIOR.-OBS: -NA DÚVIDA RETESTAR,-QUANDO NA POSIÇÃO 90/180 FOREM IGUAIS, O POSSÍVEL EIXO NÃO EXISTE OU É 45/135-O INTERVALO DE ÂNGULO TESTADO PODE SER ORGANIZADO MENTALMENTE DE FORMA PESSOAL DE FORMA A SISTEMATIZAR E EXAME E TORNA-LO MAIS PREDUTIVO.

DÚVIDAS FREQUENTES

1)O PACIENTE MIOPE SÓ ACOMODA DE LONGE E NÃO ACOMODA DE PERTO(?).MAS ENTRE O PONTO DISTANTE E O PONTO PROXIMO(MESMO QUE SEJA ALGUNS CENTIMETROS) ELE NÃO ACOMODA????? . TODO PACIENTE MIOPE VAI PRECISAR DE ADICAO PARA PERTO A PARTIR DOS 40 ANOS ??

    BEM, QUANTO A QUESTÃO É O SEGUINTE. O MÍOPE TEM A SUA MAIOR DISTANCIA FOCAL NO PONTO REMOTO, POR EX. MÍOPE DE 2, TEM PONTO REMOTO A 50CM, ENTRE 50CM E O INFINITO ELE RELAXA TOTALMENTE A ACOMODAÇÃO PARA CONSEGUIR A MELHOR ACUIDADE POSSÍVEL. O SEU PONTO PRÓXIMO VAI DEPENDER DA SUA AMPLITUDE ACOMODATIVA, APROVEITANDO O MESMO EXEMPLO VAMOS SUPOR QUE ELE TENHA CAPACIDADE DE ACOMODAR 2D, SEU PONTO PRÓXIMO ENTÃO SERÁ DADO PELA ACOMODAÇÃO MAIS A MIOPIA E SERÁ DE 25 CM, COSEQUENTEMENTE, EM QUALQUER DISTANCIA ENTRE 25 E

29

50CM ELE TERÁ ALGUM GRAU DE ACOMODAÇÃO. AINDA EM RELAÇÃO A PRESBIOPIA TEMOS: SE ESTE  PACIENTE ESTIVER SEM ÓCULOS TERÁ SEU PONTO PRÓXIMO A 25CM, OU SEJA, ENXERGARÁ P PERTO SEM ÓCULOS, JÁ SE ESTIVER DE ÓCULOS P LONGE PRECISARÁ DE UMA ADIÇÃO DE 1D PARA FOCAR A 33CM, POIS ACOMODA OUTROS 2.

PRESCRIÇÕES DESNECESSÁRIAS

EM ANEXO, A TABELA PRINCIPAL DO ARTIGO "HOW OFTEN ARE SPECTACLES PRESCRIBED TO "NORMAL" PRESCHOOL CHILDREN?", SEAN P. DONAHUE, MD, PHD, JOURNAL OF AAPOS, JUNE 2004, PAGE 224, CUJA CONCLUSÃO SEGUE ABAIXO; ELA COMPARA A ATIVIDADE PROFISSIONAL (OPTOMETRISTA, ATÉ 80% DE RECEITAS DE ÓCULOS; OFTALMOLOGISTA GERAL, ATÉ 40% E OFTALMOLOGISTA PEDIÁTRICO ATÉ 3%) COM O NÚMERO DE RECEITAS DE ÓCULOS EMITIDAS:

" ENQUANTO ALGUNS PRÉ-ESCOLARES, SEM FATORES AMBLIOGÊNICOS, PODEM NECESSITAR CORREÇÃO COM ÓCULOS, UMA PERCENTAGEM SIGNIFICANTE DE CRIANÇAS TÊM PROVAVELMENTE RECEITAS DE ÓCULOS DESNECESSARIAMENTE. A EXTRAPOLAÇÃO DESTES DADOS PARA A POPULAÇÃO DOS ESTADOS UNIDOS DA AMERICA SUGERE, QUE UM ÚNICO EXAME OFTALMOLÓGICO OBRIGATÓRIO, ANTES DO INÍCIO DA ESCOLA, PODERIA CUSTAR US$ 200.000.000 (DUZENTOS MILHÕES DE DÓLARES), ANUALMENTE, REFERENTES A ÓCULOS DESNECESSÁRIOS. PROGRAMAS DE AVALIAÇÃO VISUAL COM ALTAS TAXAS DE ORIENTAÇÃO E PROPOSTAS DE POLÍTICAS DE SAÚDE FINANCIANDO EXAMES

30

OCULARES EM PRÉ-ESCOLARES, DEVEM CONSIDERAR ESTES CUSTOS DESNECESSÁRIOS."

DR. CONSTANTINOS D. LAMBRINIDIS

EXERCÍCIOS PROPOSTOS

1)EM UM MÍOPE DE 2 D AO E PODER DE ACOMODAÇÃO DE 3 DIOPTRIAS,QUAL O SEU PONTO REMOTO E SEU PONTO PRÓXIMO?R:PR=1/F @ PR=1/2=0.5MPP=1/F @ PP=1/2+3(AMPLITUDE DE ACOMODAÇÃO)=0.2M

2)SE UM MÍOPE TIVER PONTO REMOTO DE 20 CM, QUAL É A DIOPTRIA ESFÉRICAQUE LHE DARÁ PONTO REMOTO A UM METRO?R: F=1/PR=1/0.2M=5(PORTANTO É MÍOPE DE 5D)PARA TER PR A 1M, PRECISA SER MÍOPE DE 1D, PORTANTO BASTA CORRIG-LO EM 4D PARA RESTAR 1D E O PR SER A 1M

3)EM UMA LENTE CONVERGENTE DE 5 DIOPTRIAS, ONDE ESTÁ O PONTO FOCAL, COSIDERANDO-SE A INCIDENCIA DE RAIOS DE LUZ PARALELOS?F=1/D=1/5=0.2M, REAL E POSTERIOR

4)EM UM HIPERMÉTROPE DE 5D CORRIGIDO COM UMA LENTE DE 2D, QUAL O GRAU DE ACOMODAÇÃO NECESSÁRIO PARA COM OS ÓCULOS FOCAR À 50CM?R: F=1/D 2 F=1/0.5M=2D,PORTANTO NORMALMENTE PRECISA-SE DE ACOMODAR 2D PARA ENXERGAR A 50CM, PORÉM ELE TEM 5D DE HIPERMETROPIA, O QUE LEVERIA A PRECISAR DE 7D DE ACOMODAÇÃO PARA LER A ESTA DISTANCIA, PORÉM COMO USARÁ UM ÓCULOS DE 2D, BASTA ACOMODAR 5D

5)EM UM PACIENTE EMÉTROPE E PODER DE ACOMODAÇÃO DE 2D, QUAL A LENTE CORRETORA MÍNIMA INDICADA PARA A LEITURA À 50CM?E A LENTE CORRETORA MÁXIMA PARA ELE LER NESTA MESMA DISTÂNCIA?

31

6)QUAL O PONTO PRÓXIMO E O REMOTO DE UM PACIENTE PRÉSBITA USANDO 3 DIOPTRIAS (+3 )E TENDO PODER DE ACOMODAÇÃO DE 2D?E SE ELE USAR +1D ?

7)CLASSIFICAR AS AMETROPIAS+1@+1 90 AHC NA REGRA+1@-1 90 AHS CONTRA REGRA-1@-1 90 AMC CONTRA REGRA+1@-2 90 AMIXTO/ CC+2@-1 90 AHC CONTRA REGRA+1 90 AHS NA REGRA-1 90 AMS CONTRA REGRA-1 M+1@-2 90 AMIXTO-2@+1 90 AMC NA REGRA+3@+1 45 AHC OBLÍQUO+3@-2.5 45 AHC OBLÍQUO-1@-1 10 AMC OBLÍQUO-1@+3.5 80 A MIXTO OBLÍQUO-1@-2 10 AMC OBLÍQUO+1@-1 50 AH OBLÍQUO-1@+1 125 AM OBLÍQUO

8)PACIENTE COM 10D ESFÉRICAS AO , ET MOTOR DE 8D PRISMÁTICAS,ACUIDADE VISUAL E CORRESPONDENCIA RETINIANA NORMAIS,SABENDO-SE SUA DISTANCIA INTERPUPILAR DO 60MM,QUAL DISTANCIA ENTRE OS CENTROS ÓPTICOS SERIA O MAIS INDICADO AINDA SUPONDO O NÃO USO DE LENTES PRISMÁTICAS?

9) PAC COM PR A 1M, QUAL A POSSÍVEL REFRAÇÃO ESFÉRICA?R: F=1/D @ F=1/1=1 R -1D

10)NO MESMO PAC SE EU COLOCAR UM ÓCULOS DE -3 D ONDE ESTARÁ SEU PONTO REMOTO?R: NESTE CASO ELE ESTARÁ COM UM HIPERMÉTROPE DE 2D, ENTÃO: D=1/F=1/2=0,5M, OU SEJA, ESTARÁ A 50CM ATRÁS DO

32

OLHO( OU MAIS PRECISAMENTE DO PONTO NODAL DO GLOBO OCULAR

11) NO MESMO PACIENTE, SABENDO–SE QUE POSSUI 5D DE AMPLITUDE DE ACOMODAÇÃO ONDE ESTARÁ SEU PP NAS SEGUINTES SITUAÇÕES:-SEM ÓCULOS-ÓCULOS DE -1-ÓCULOS DE -3R: NA PRIMEIRA SITUAÇÃO AOS 5 GRAUS DE ACOMODAÇÃO SOMA-SE O GRAU DE MIOPPÇIA ENTÃO D=1/6M, NO SEGUNDO CASO SUA AMETROPIA ESTÁ CORRIGIDA, PORTANTO SEU PONTO PRÓXIMO SERÁ DADO PELA SUA AMPLITUDE DE ACOMODAÇÃO ENTÃO D=1/5M E NO TERCEIRO CASO ELE ESTÁ HIPERCORRIGIDOEM DUAS DIOPTRIAS E TERÁ QUE USAR PARTE DA ACOMODAÇÃO PARA NEUTRALIZAR O EXCESSO DA PRESCRIÇÃO PORTANTO D=1/5-2=1/3M

12) PAC COM REFRAÇÃO(RX) -1 E AMPLITUDE DE ACOMODAÇÃO(AA) 1, PERGUNTA-SE SUPONDO-SE QUE QUEIRA PRESCREVER O MENOR GRAU POSSÍVEL-PARA FOCAR O MONITOR DO COMPUDADOR A 50CM R. NESTE CASO TEMOS QUE D=1/1(AA)+1(GRAU DE MIOPIA)=1/2=0,5M, OU SEJA NÃO PRECISARÁ DE CORREÇÃO,-PARA LER A 30CM.R. SENDO F=1/D=1/30CM=3D, COMO SEM ÓCULOS PASSA-SE COMO SE ACOMODASSE 2D, PRECISA DE UMA CORREÇÃO ADCIONAL DE 1D

13) PACIENTE TEM AMPLITUDE DE ACOMODAÇÃO E AMETROPIA TAIS QUE SE USA-LA COMPLETAMENTE PODE FOCAR A 10CM E TOTALMENTE RELAXADA FOCAR A 20CM. CONSIDERANDO-SE QUE SÓ TENHA GRAU ESFÉRICO QUAL SERIA SUA PRESCRIÇÃO DO MENOR E DO MAIOR GRAU POSSÍVEL QUE ELE PODE USAR PARA FOCAR UM MONITOR A 50 CM.R.- SEU PONTO REMOTO É 20CM, ENTÃO F=1/0,2=5(MIOPE DE -5)-SEU PONTO PRÓXIMO É 10CM, ENTÃO F=1/10=10(PORTANTO AA=10-5=5D)-PARA FOCAR A 50CM F=1/0,5=2

33

-PORTANTO COM A ACOMODAÇÃO TOTALMENTE RELAXADA PRECISARÁ DE UMA CORREÇÃO DE -3D( -5 +2) E UTILIZANDO TOTALMENTE A AA TEMOS A SEGUINTE SITUAÇÃO: -5(MIOPIA)-5(ACOMODAÇÃO)+2(REFERENTE A DISTANCIA FOCAL)= -8

14) PAC COM A AA RELAXADA APRESENTA NA REFRAÇÃO + 1D E TEM PONTO PRÓXIMO A 25 CM RESPONDA:- SUA AA;R F=+1(AMETROPIA)+1/D=5D- SUA FAIXA ETÁRIA/ R 35ª15)PAC USA LC DE 12.5D E ÓCULOS DE 10D, CALCULE(S.D2/1000, SENDO S A DISTANCIA DO DESLOCAMENTO EM MM E D O GRAU EM DIOPTRIAS) A DISTANCIA DA LENTE USADA NA DETERMINAÇÃO DA REFRAÇÃO DO ÓCULOS.R.USANDO A FÓRMULA TEMOS: S.10.10/1000= 2.5;S=25MM

16) NUM PAC DE VISÃO SUBNORMAL(VSN), USA-SE UM SISTEMA GALILEU DA SEGUINTE FORMA: LENTE DE CONTATO COMO OCULAR E ÓCULOS COM OBJETIVA. EM UM EXEMPLO QUANDO SE COLOCA UM ÓCULOS DE 20D A 25MM, QUAL SERIA O VALOR DA OCULAR E QUAL A MAGNIFICAÇÃO PROPORCIONADA?R: S.D2/1000=LC, 25.20.20/1000=10D(VALOR DA OCULAR)-MAGNIFCAÇÃO=OBJETIVA/ OCULAR=20/10=2X

17)EM UM PACIENTE UTILIZANDO UM ÓCULOS DE 10D APRESENTANDO DIPLOPIA HOMONIMA POR DESVIO MUSCULAR FIXO PÓS ACIDENTE DE 2D, PERGUNTA-SE QUAL A DESCENTRAÇÃO NECESSÁRIA PARA RESOLVER A DIPLOPIA?-PASSO1 PARA CORRIGIR 2D TEMOS QUE LEMBRAR DO CONCEITO DE DESVIO PRISMÁTICO QUE AFIRMA PARA CADA 1CM DESVIADO EM 1D PROVOCA-SE O EFEITO DE 1D PRISMÁTICA, NESTE CASO 10D PRECISAM SER DESCENTRADAS EM 0,2CM PARA PROVOCAR DESVIO PRISMÁTICO DE 2D, COMO A DIPLOPIA É HOMONIMA DEVEMOS DESLOCAR A BASE DO PRISMA PARA A REGIÃO NASAL( NA LENTE CONVEXA A BASE DO PRISMA É O CENTRO ÓPTICO) 18) CONSIDERE O SEGUINTE CASO. PAC X IDADE 20ª, AV SC 0,8, COSIDEREMOS SITUAÇÃO IGUAL EM AO PARA FACILITAR O RACIOCÍNIO:

34

RETINOSCOPIA FAIXA VISTA A 50CM NEUTRALIZA POR VOLTA DE +4,0D, PARTINDO-SE DO ZERO ACEITA BEM GRAUS POSITIVOS ATÉ +1, QUANDO ALCANÇA1,0 DE AV, APÓS FOGGING (MIOPIZAÇÃO) MENTEM MESME QUALIDADE VISUAL COM +2, NA DÚVIDA, EXAMINADOR FEZ REFRAÇÃO ESTÁTICA COM A FAIA DE RETINOSCOPIA NEUTRALIZANDO EM +6,0D, SÃO RESPECTIVAMENTE SUA HIPERMETROPIA TOTAL,FACULTATIVA E ABSOLUTA:A)4,6,2B)4,1,2C)6,4,2D)6,1,4E)4,2,1,BEM NO CASO TEMOS, HIPERMETROPIA TOTAL= HIPERMETROPIA OBSERVADA SOB CICLOPLEGIA, NO CASO NEUTRALIZOU COM 6D A 50CM, PORTANTO O GRAU TOTAL DE HIPERMETROPIA É 4D, A HIPERMETROPIA FACULTATIVA É DAD PELA REFRAÇÃO DINÂMICA QUANDO SE PROVOCA UM RELAXAMENTO DA ACOMODAÇÃO, PORTANTO NA MIOPIZAÇÃO OU FOGGING, TENTANDO MEDIR O EXCESO DE ACOMODAÇÃO QUE PROVOCA SINTOMAS, MAS NÃO MUDA A AV, E FINALMENTE A HIPERMETROPIA ABSOLUTA, QUE É AQUELA QUE O PACIENTE NÃO ESTÁ CONSEQUINDO COMPENSAR MEM NA ACOMODAÇÃO E É FACILMENTE ACEITA NA REFRAÇÃO INCLUSIVE COM MELHORA DA AV, NESTE CASO 1D (ELE PASSOU DE 0,8 PARA 1,0 DE AV), PORTANTO RESPOSTA (E),

DESAFIOS/ RESPOSTAS EM AZUL

1)PACIENTE HIPERMETROPE REFERE QUE PARA LER  TEM QUE AFASTAR O OBJETO A CERCA DE 50CM, ATUALMENTE UTILIZA ÓCULOS DE +1,5D QUE PERMITE BOA ACUIDADE VISUAL LONGE E SUA REFRAÇÃO CICLOPLEGIADO É DE 3,5 DIPTRIAS. A PARTIR DESTES DADOS GOSTARIA DE SABER:-QUAL O GRAU MÍNIMO ( E IDEAL) QUE DEVO PRESCREVER PARA QUE CONSIGA LER ATÉ A UMA DISTANCIA MÍNIMA DE 33CM: PARA LER A ESTA DISTANCIA É NECESSÁRIO ACOMODAR 3D QUE SOMADOS AOS SEUS 3,5D DE HIPERMETROPIA SOMAM 6,5D, BEM

35

ELE CONSEGUE LER A 50CM O QUE SIGNIFICA QUE SE FOSSE EMÉTROPE ESTARIA ACOMODANDO 2D, PORÉM É HIPERMETROPE CORRIGIDO PARCIALMENTE (3,5 (TOTAL)-1,5(ÓCULOS)), TENDO PORTANTO QUE ACOMODAR AINDA MAIS  2D REFERENTE A SUA HIPERMETROPIA NÃO CORRIGIDA, SOMANDO UM TOTAL DE 4D DE ACOMODAÇÃO PARA ENXERGAR A 50CM COMO FOI REFERIDO, PORTANTO FAZENDO AS CONTAS TEMOS: 6,5 (TOTAL NECESSÁRIO PARA ENXERGAR A 33CM)-4D(TOTAL DA CAPACIDADE ACOMODATIVA)=2,5D (GRAU A SER RECEITADO PARA LER A 33CM; OU DE MODO NÃO TÃO EXPLICATIVO E MAIS SUPERFICIALTEMOS: F=1/D A 50CM=2,F=1/D33CM=3, A DIFERENÇA DE 1 DEVE SER ACRESCIDA AO ÓCULOS QUE USA.  - COM A PRESCRIÇÃO ACIMA QUAL SERÁ O PONTO REMOTO. COMO VIMOS SUA CAPACIDADE TOTAL DE ACOMODAÇÃO É 4D, PORTANTO COM ÓCULOS DE 2,5 É POSSÍVEL FOCALIZAR O INFINITO, UTILIZANDO 1,5D DE ACOMODAÇÃO-QUAL É O MAIOR GRAU QUE EU PODERIA RECEITAR E AINDA ASSIM O PACIENTE ENXERGARIA A 33CM QUANTO MAIOR O GRAU RECEITADO MENOR DEVE SER A ACOMODAÇÃO. SUPONDO QUE ELE NEUTRALISE TOTALMENTE A ACOMODAÇÃO, PRA ENXERGAR A ESTA DISTANCIA EU TERIA QUE COMPENSAR A HIPERMETROPIA(3,5) 2 A DISTANCIA FOCAL1/0,33=3, PORTANTO O MAIOR GARU POSSÍVEL QUE ESTE PACIENTE AINDA ENXENGARÁ A 33 CM É 6,5 D- NA PRESCRIÇÃO ACIMA QUAL SERIA SEU PONTO PRÓXIMO? BEM O PONTO PRÓXIMO É CONSEGUIDO COM A ACOMODAÇÃO MÁXIMA AI TEREMOS: 4D(ACOMODAÇÃO)+6,5=10,5 >D1/F=APRX10CM- NO MOMENTO ATUAL, QUAL O SEU PODER DE ACOMODAÇÃO? 4D-COM A PRESCRIÇÃO DA REFRAÇÃO TOTAL QUAL SERIA SEU PONTO PRÓXIMO E SEU PONTO REMOTO? COM A PRESCRIÇÃO DO TOTAL O PONTO REMOTO DESDE QUE NÃO ACOMODE É O INFINITO, E O PONTO PRÓXIMO VAI SER DADO PELO SEU PODER DE ACOMODAÇÃO, NESTE CASO DE 4D>D=1/F=25CM-CASO ESTE PACIENTE TIVESSE 10D, O QUANTO ELE TERIA QUE APROXIMAR/ AFASTAR SEU ÓCULOS DO ROSTO PARA ENXERGAR COM NITIDES A 33CM? ESTA PERGUNTA ESTÁ MAL FORMULADA, MAS VAMOS IMAGINAR UM PAC AFÁCICO DE 10D, COM ÓCULOS

36

DO MESMO GRAU TERÍAMOS 10.10/1000=0,1> PORTANTO DEVE AFASTA A 30MM PARA ‘ACRESCENTAR’ 3D E LER A 33CM! -VOLTANDO AO CASO ORIGINAL, QUAL A DESCENTRAÇÃO NECESSÁRIA PARA PROVOCAR UM DESVIO PRISMÁTICO DE 1 DIOPTRIA? (X)DESCENTRAÇÃO(CM).D=1>X.2,5=1>X=1/2,5=0,4CM- E SE FOSSE 10D? É SÓ FAZER AS CONTAS RESP:0,1CM- FINALMENTE NESTES CASOS ONDE ESTÁ A BASE DO PRISMA? NO CENTRO DA LENTE QUANDO O GRAU É POSITIVO E NA PERIFERIA QUANDO É NEGATIVO

2)CONSIDERE O SEGUINTE CASO. PAC X IDADE 20ª, AV SC 0,8, COSIDEREMOS SITUAÇÃO IGUAL EM AO PARA FACILITAR O RACIOCÍNIO:RETINOSCOPIA FAIXA VISTA A 50CM NEUTRALIZA POR VOLTA DE +4,0D, PARTINDO-SE DO ZERO ACEITA BEM GRAUS POSITIVOS ATÉ +1, QUANDO ALCANÇA1,0 DE AV, APÓS FOGGING (MIOPIZAÇÃO) MENTEM MESME QUALIDADE VISUAL COM +2, NA DÚVIDA, EXAMINADOR FEZ REFRAÇÃO ESTÁTICA COM A FAIA DE RETINOSCOPIA NEUTRALIZANDO EM +6,0D, SÃO RESPECTIVAMENTE SUA HIPERMETROPIA TOTAL,FACULTATIVA E ABSOLUTA:

Sem correção, uma criança se queixa de que objetos mais próximos do que 33cm estão borrados. A refração cicloplégica é de + 6,00 D esféricas em AO. Quanto esta criança tem de acomodação? A) 6,00 D.B) 2,00 D.C) 3,00 D.D) 9,00 D.E) 7,00 D.Para um hipermétrope ver um ponto infinito tem que usar a acomodação correspondente ao grau obtido com a cicloplegia, ou seja o grau total. Neste caso sabe-se que o paciente consegue focalizar a uma distancia finita de 33cm, portanto além da hipermetropia total esta pessoa ainda tem 3d de acomodação (f=1/d>f=1/0,33m=3d), conseguindo no total 9d

se por um erro de refração, a distancia entre os centros opticos das lentes for maior que a distancia interpupilar,o efeito prismatico induzido,considerando lentes POSITIVAS e NEGATIVAS será RESPECTIVAMENTEa.base nasal e base temporalb. base superior e base inferiorc.base inf e base supd. base temporal e base nasal

37

As lentes positivas, mais espessas ao centro, tem ao descolar-se temporalmente que a sua base desloca-se assim também causando efeito prismático de basetemporal, já nas lentes divergentes mais espessas na periferia, ao deslocar-se temporalmente provocam efeito de base nasal. Ok? bjs

38