reflexÓes sobre a eficÁcia dos medicamentos … · acerca dos medicamentos. passando a exigir...
TRANSCRIPT
I
REFLEXÓES SOBRE A EFICÁCIA DOS MEDICAMENTOSNABIOMEDICINA
Jussara C.R.S. Soaresl
rFarmacéutica do Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva - NESC/UFRJ e Doutoranda em Saúde
Coletiva no Instituto de Medicina Social - IMS/UERJ. ¿-mdir:i usoaresg8 @ hotmail.com
RESUMO: A eficácia é considerada uma questáo fundamental para a compreensáo do uso
de medicamentos, tanto por leigos como por profissionais de saúde Neste artigo busca-se
refletir sobre os limites das concepgóes de eficácia cllnica e epidemiológica utilizadas pela
medicina ocidental contemporánea - a chamada biomedicina - nessa compreensáo.
Argumenta-se que o valor positivo tieqüentemente atribuído aos medic¿mentos deve-se
mais ir sua eticácia simbólica do que á sua eficácia técnica p¡opriamente dita. Introduz-se,
ainda. a discussáo de como a comDreensáo da eficácia como um conceito culturalmente
construído pode enriquecer a reflexáo sobre a util¡zaqáo dos medicamentos e abrir novas
possibilidades de desenvolvimento de estratégias para uma política de medicamentos voltada
Dara o uso ret-lexivo e ativo dos medicamentos e para a promoEáo da saúde.
Palavras-chave: eficácia. medicamentos. cultura
ABSTRACT¡ Efficacy is considered a tundamenta¡ question for the comprehension ofdrugutilization. both by lay people and health professionals. A questioning about the limits ofthe conceptions ofclinical and epidemiological efficacy adopted by the w€stern contemporary
medicine - the so-called biomedicine - is done in this paper. especially in relation to the
understanding of the use of medicines. lt is argued that the positive value often given to
medicines among lay people and professionals is due more to its symbolic etTicacy than to
its technical and pharmacological one. A discussion on the understand¡ng of efficacy as a
culturally constructed concept is also introduced as a way to enrich the comprehension ofdrug utilization and to open new possibilities for developing drug policy strategies ditected
toward the reflective use of medicines and health promotion.
Key"words! efTicacy, medicines, drugs, culture
37 Cad. Saú¡le Colet. 6(1), 1998
''(--.) os medicamentos t_azem parte do modoco¡¡o, cu¡turalmente. a saúdcé assumida em uma sociedade."
(Tognoni & Laporte, 1989: 47) - Farmacólogos
'' Como tecnologia médica, medicamentos sáo. náo apenas produtos dacultura humana, mas produto¡es dela. '
(Geest et al.,1996,156)l - Antropólogos
TNTRODUqÁO
O uso de substáncias com objetivos ferapéuticos praticamente acompanhaa históriada humanidade: já há mais de 3.50O anos, o pap¡ro de Ebers relacionava mais de 700 produrosmedicinais (Howard-Jones. 197.1 apud Coelho, 1980). Segundo Unschuld (1988). os texrosmais antigos sobre os fármacos chineses parecem ter sido comp¡lados aproximad¿mente em200 a.C. e, na Europa. as ervas mais antig¿s de que se tem conhecimento fbram compiladas porDiucles de Karistos e por Tcofrusto de Eleso no século lV a.C,.
Em todas as épocas e sociedades, substáncias medicamentosas tém ocupado umlugar importante nas p¡áticas curativas. As demandas das pcssoas por substancia5 quc atuemem seu organismo sáo universais e estáoentre as mais antigas e simbólicas experiéncias humanas.Apesar dos produtos farmacéuticos modernos serem geral¡nente caraclerizados por seuselementos racionais e cientíticos. os aspectos simbólicos. mágicos. religiosos - e até mesmomísticos - relacionados ¡ ingestAo de drogas (quer sejam substanc¡as naturais ou sintéticas). aohábito e desejo universal de tomar algo para contrapor á doenga. persistem ( pellegrino.l9T6).r
Dentro do modelo de assisténcia i saúde excessivamente medicalizado emercantilizado que se desenvolveu no mundo ocidental contemporáneo, os medicamenk)scontinuaram a ocupar um espago importante no processo saúde/doenga, sendo praticamenteimpossível pensar a prática médica ou a relagáo médico/paciente hoje sem a presenEa dessesprodutos.
Desde os trabalhosjá clássicos de Bolranski ( 1978). Canguilhem ( 1978). Foucaulr( 1980; | 986) e, no Brasil, Machado ¿¡ ¿/. ( 1978) e Luz ( 1988), diversos aurores vém se dedicando¡ compreensáo e caractedzagAo da chamada racionalidade da medicina ocidental contemDoránea(¿.9., McKee, 1988; Camargo. 1992a.1992b, 199-3. ¡994, t997a: Lttz, 1993 e t997: Cood.1995). Esses estudos mostram que o modelo biomédico. de caráter individualista eintervencionista, privilegia o combate i doenga, em detrimento da prevenqáo. Coloca a docngacomo central, levando ao distanciamento e ¡ objetivaqáo dos pacicntes. á deterioraqáo da relae¡oterapeuta-pacicnte e i perda do papel milenar terapéutico da medicina. enquanto arte de curar.em proveito da diagnose e da ciéncia das doengas. E neste contexto da bionredicina que omedicamento alopático deve ser compreendido, mas também considerando-sc os conrexroshistóricos, sócio-económicos e cultu¡ais mais amplos nos quais os mcdicamentos se inserem eque condicionam sua utilizaqáo.
O ato médico é idealmente composto por duas etapas na bioncdicina: a aplicaqáodoraciocínio clinico para obtenqáodo diagnóstico e a intervenqáo terapeutica (ver. por cxcmpro,Novaes, 1987 e Almeida. 1996). Para Novaes lo./,.c¡f.), o saber médico delirrc o processodiagnóstico como uma técnica científica. neutra, objetiva e para cuja realizagáo haveria apenasuma forma co¡reta. Almeida l¿?..it../ coloca esta dependCncia direla entre raciocínio clínico e
Ca.l. Saúde Coler.6(1), 1998 38
terapéutica como uma construqáo idealizada do discurso médico científico. Camargo l4 cif .)
já apontou os paradoxos e a "irracionalidade" desta facionalidade. Como mostrou Luz (oP ci¿l.
a climensáo simbólica da racionalidade náo apenas deixa de ser expl¡citada, como é desvalorizada
na biomedicina, apesarde estar presente o tempotodo na prática concreta. Payer ( 1988) também
desmistificou o discurso científico da prática médica. ao comparar como esta se dá na Inglatena'
Estados Unidos. Franqa e Alemanha. apontando o quanto de crenqas. valores culturais. perccpqÓes
sobre corpo. saúde edoenga. permeiam e influenciamessas práticas que se pretendem puramente
científicas. objetivas e neutras.
No discurso da biomedicina a doenga se apresenta como o resultado da aqáo de
agentes especílicos em locais específicos do organismo podendo. portanto. ser curada pelas
"balas mágicas (as ')tagic bullets", de Ehrlich) desenvolvidas pela tecnociéncia moderna,
dentro de ditos rigorosos parAmetros científicos e racionais, uma vez que o tratamento chama
pela concepgáo tanto quanto a concepeáo chama pelo tratamento (Geest e Whyte,l989): para
um problema considerado físico. o ideal é um temédio físico, um objeto concreto.
Uma das característ¡cas centrais dos medicamentos parece ser o fato de que eles
tom o poder de produzir um efeito. Daí a importáncia da questáo da sua eficácia' objeto de
análise de diversos estudos antropoló8icos e da ptesente retlexáo .
Inicialmente vejamos como a eficácia do medicamento é vista pelos farmacólogos'
pelas agencias regulamentadoras da comercializaeáo desses produtos I pela biomedicinade um
modo geral.
A EFICÁCIA CLÍNICA DO MEDICAMENTONa avaliagáo do pedido de registro de um medicamento - etapa essencia¡ para a
entrada de um produto no mercado de qualquer país - exige-se. entre outros requisitos' a
comprovaqáo da sua eficácia. Esta é definida como a capacidade de um tármaco produzir os
eieitos para os quais foi indicado, em um determinado número de pessoas. Está relacionada ao
benefício que um medicamento pode trazer, poÍém deve ser sempre relativizada pelos riscos
que seu uso pode acarretaf. uma vezque ao lidarmos com qualquer medicamento estamosfalando
de uma relaeáo benefício/risco. Náo há medicamento sem eteito colateral' sem riscos.
A iatrogenia é f-enómeno conhecido e considerado há muito tempo Diz-se que as
reaqóes adversas5 ptoduzidas por medicamentos sáo táo anligas quanto a sua própria história
Qualquer produto com atividade tármacológica pode potencialmente atuar como remédio ou
como veneno. comojá apontado no próprio termo original grego. pharmakon. A rápida introdugao
de fármacos polentes na quimioterapia moderna a partir dos anos 40. quo indubitavelmente
trouxe muitos benefícios. trouxe também um número crescente de Íeagóes adversas aos
medicamentos. Mas foiapenas após quase 50 anos de uso que sedescobriu que adipirona podia
causar agranulocitose; somente quase40 anos depois da introduqáo do AAS (ícido acetilsalicílico)
descobriu-se que podia causar hemorragia gastrinfestinal. para cilar apenas dois fármacos
largamente utilizados. Foram tragédias como as do dietilenoglicol nos EUA' nos anos 30e a da
talidomida na Europa. em 196l. que fizeram com que os países mudassem suas regulamentagÓes
acerca dos medicamentos. passando a exigir maior rigor na comprovagáo da seguranga e da
eticáciadas dtogas.
A avaliaQáo desta eficácia clínica é feita através de estudos em seres humanos nos
chamados ensaios clínicos controlados (ECC) ou estudos de fase lll. que devem ser planejados.
apresentar definieáo clara dos objetivos e da populaqáo estudada. ser aleatórios, ter grupo-
controlee apresentar protocolo completo com todos os dados relevantes para atender As exigéncias
técnicas. éticas e legais. A avaliaqáo dos resultados obtidos com a droga em estudo é f¿itaatravés da comparae¡o com os resultados do grupo-controle, o qual pode reccDer um outt.otratamento de eticáciajá conhecida ou um placebo,.,substáncia farmacologicamente inativa,cuioef'eito sobre a saúde do paciente reflete o benefílio que costuma derivar,sedo mero feito deprescrever", segundo a defi niE¡o de porta et al. ( 1983: 69)6. Apenas a título de ilustraEAo. emun estudo realizado na Espanha tbi obtido o seguinte quadro de rcspostas posit¡vas ao uso deplacebo: ó2q¡ no caso de cefaléias (em um totalde4583 pacientes),58el. em 248 pacienres comdistúrbios digestivos, ,197. em 358 pacientes com reumat¡smo. 45cl. em sintomas de rcsfriado(246 pacientes) e 41./. em casos de tosse, em um total de 44 pacienlcs. Já em 72 pacientes comepilepsia, a resposta ao placebo tbi de 0%.
O desenho ideal para o ensaio clínico é o duplo cego. onde nem os pesquisatlores.nem as "cobaias humanas" sabem o que estáo ministrando/recebendo no estudo. Este cuidado étomado para evitar um dos vieses possíveis. ocasionado pelo dito efeito psicológico decorrentedesse conhecimenlo. que sabidamente aleta a expcctativa das pessoas envolvidas c,conseqiientemente, o resultado do ensaio. Assim, vemosque o efeito de qualquer mcdicagáo emum indivíduo - definido por Claridge (ap¿¡rl Helman, 1984) como o 'efeito roral da droga.' -depende de uma série de elenlcntos além de suas prop¡iedades farmacológicas, a saoer: I ) osatributos da droga em si (sabor, fbrma, cor! nome); 2) os atributos do paciente recebendo omedicamento, tais como a expcriéncia. educagáo, personalidade. ¿r¿c(grcaarl sócio-culrural; 3)os do prescritor ou dispensador do produto, que incluem a personalidadc. Jtr¡l¡rs protjssional ouautoridade; 4) as condigóes e locais em que a droga é adr¡inistrada (Helman, op.ci¡.: 106).Esles fatores náo farmacológicos tanto podem intensificar co¡no reduzir o et¡ito da droga eestáo entre os responsávcis pela cnorme variabilidade na resposta individual ¡ medicagáo.
Ochamadoele¡toplaceboé.entáo.consideradoporHelrnan(o/r.ct¿)comoo.ef!itotota¡" da droga, Selo a sua presenEa. Outras definiqóes apontadas poreste autor, em sua revisáode estudos sobre o et'eito placebo, sáo as de Wolf': qualquer eteito atribuível a uma pílula,poqáo ou procedimento, mas náo ¡s suas propriedades especílicas ou t'armacodinámicas" e a deShapiro: "o efeito psicológico, fisiológico, ou psicot'isiológico de qualquer medicamento ouprocedimento dado com objetivo terapéutico, que é independente ou minimamente re¡acionadoaosefeitos farmacológicos da medicagáo ou aos ef¿itos específlcos do procedimento eque operaalravés de um mecanismo psico¡ógico" lapu(l Helmañ, op.cit : 107). Ou seia, segundo Helman,é acrenga daqueles que recebcm ou min¡stram um placebo na eflcácia daq uelc p¡acebo que podeter tanto et'eitos tjsiológicos como psicológicos. Cunha ( l98l) e Almeida 0996) arestam que.segundo os dados correntes ¡a li¡cratura, em até 30q. dos Dacientes é Dossível obter melhoraclínica apenas com o uso de placebo. Werrheimer {.r¿al Cunha. r,¡,.crl. } ¡onsidera que cctaléias.f¡b¡es, resfriado. tosse, ang¡¡ú pectoris, insdnia, dor pós-operatória, fungóes vaso-mororas,contagem sangüínea, secreqóes gástricas, secregáo das glendulas supra-renais. ritmo respiratórioe desaparecimento de verrugas estáo entre os eventos sabidamente af'ctados pela placeboterapia.
Em um estudo recenle. Bjartsson ( 1996) conclui que pelo menos com os atuaisdesenhos de ensaios clínicos, é impossíve¡ excluir, com ceneza, um potencia¡ efeilo placebo nogrupo controle; ou seja, segundo ele, o et'eito placebo é incontrolável. Hclman loP.ci¿/ citaestudos que indicam, inclusivc. efeitos colaterais causados por placebos e depcndencia psicológicaaos mesmos. Porém. este autor reconhece que apesar do amplo conhecime¡to sobre o el'eitoplacebo, seu mecanismo de aqáo ainda nño é bem compreendido. Sabe-se. entrcranro. quc osplacebos sáo geralmente ligados a fatores culturais e que sáo considerados por Adler e Hammctt(¿?¿rdHelman) como um componente essencialem bdas as fbrmas de t.atamento. podem aindaser vistos, mais amplamente, como um componente importante da vida cotidiana.
Catl. Saúde Colet. 6( I ), 1998 40
Se por um lado a medicina buscao controledo efeito ptacebo nos ECC' considerado
um efeito indesejável ou prejudicial. por outro isto mostra que a biomedicina admite a sua
existéncia e eficácia.
Muitas sáo as críticas de natureza ética. profissional e inclusive técnica feitas aos
ECC. A esse respeito. Porta e colaboradores lo2 cir.), por exemplo. alertam para o fato de que
"osinstrumentos metodológicos. esfatísticos e matemáticos empregados em um eshrdo controlado
náo sáo de modo algum um subst¡tuto dos valores clínicos e humanísticos" (p 70) e. mais adiante'
reconhecen que "o ensaio clínico é apenas uma parte do estudo dos fármacos no homem "(p.70). Hansen & Launso ( 1987) enfatizam que este método é insuficiente para avaliar os ef-eitos
(colaterais) dos medicamentos quando em seu uso real. Sevalho ( 1992) também conside¡a as
limitagóes técnicas dos ECC. entre as quais as próprias condigóes experimentais de controle em
que prescritores e usuários se encontram, a prescrigáo e a adesáo ao tratamento artificialmente
corretas. o pequeno númerode pacientes testados. a seleqáo rigorosados participantese. pofanto.
em situagáo muito diversa das condieóes reais em qúe aquele medicamento será utilizado após
a comercializagáo. Náo há. durante os estudos de fase Ill' pacientes com riscos potenciais em
retaqáo aos efeitos do medicamento. náo sáo admitidos pacientes polimedicados. nem gestantes.
cria¡Qas ou idosos. etc.
Poristoé que, para além da eficácia clínica' deve-se também comprovar a eficácia
epidemiológica. a saber. a sua eficácia fiente ao uso "normal". cotidiano. do produto por
populagóes reais. sem cont¡ole das variáveis envolvidas. lsto é feito através dos chamados estudos
de fase lV. ou de farmacovigiláncia pós-comercializaqáo, onde se busca informaqáo sobre o uso
realde um medicamento para umadada indicagáo. bem como seus efeitos indesejáveis e reaeoes
adve¡sas ( ver. por exemplo. Laporte ¿/ a/., I 983).
Porém. mesmo entre farmacólogos, há aqueles que reconhecem que deve-se
discutir na epidemiologia do medicamento náo apcnas a toxicidade e a relagáo henefício/risco'
mas seu próprio papel no ámbito da medicina e da cultura sanitária Laporte e Tognoni, por
exemplo. defendem que a farmacoepiclemiologia "( ..) deve afrontar o contexto das variáveis
que determinam seu uso. com um objetivo explícito de interveng¡o. sabendo que se trata de uma
epidemiologia 'em tempo real', freqüentemente ligada á intervengáo. i educaqño sanitária. ao
debate público. (Lapotte & Tognoni. I989:12). Portanto. é preciso tirar o medicamento de si
mesmo e verificar como se comporta nas populaqÓes. sempre levando em consideraEáo a
relevancia clínica e epidemiológica desses conhecimentos. Em outras palavras, para além da
eficácia clínica de uma determinada droga ("efTicacy"). é fundamental avaliar a sua eficácia
epidemiológica ("ettbcriveness"). ou seja, analisar a transferibilidade dos dados dos ECC para
a prál¡c. clínica c fjara r epitlcmiologia
Para os autofes citados, o medicamento náo existe em si mesmo: el9 passou
de instrumento de intervenEáo terapéutica e símbolo do progresso médico a elemento
oroblemático, indicador de variáveis de saúde do que se passa numa populagáo. um ponto
de vista. Ou seja, os medicamentos fazem paÍte do modo como culturalmente a saúde é
assumida cm uma sociedade. Assim. sua eficácia deve ser compreendida em uma perspectiva
muito mais ampla que a da dimensáo da sua eficácia em termos das exigoncias colocadas
pelo modelo científico experimental o qual. em si. tem também limitagÓes, como visto acima.
As pessoas - leigos ou profissionais de saúde. da biomedicina ou de outras racionalidades
médicas - náo utilizam medicamentos apenas por conta dessa eficácia clínica ou
epidemiológica.
A EFICACIA DOS MEDICAMENTOS COMO PROCESSO DE CONSTRUCÁOCULTURAL
Chegamos, assim. á ques¡Ao dos signiijcados e tuncóes dos medicamentos. Sáo asfungóes simbólicas, sociais e cuiturais arr¡buírlas aos medicamenros - mcis que suas tunqóesfarmacológicas - que parecem tornálos táo populares, tanto entre leigos como entre protjssionaisda saúde.
Estudos anrropológicos, como osjá clássicos de Lévi-strauss ( l9g9), enfarizam aetlcácia dos símbolos que curam pacientes. No estudo sobre o curandeiro euesalid o autoraflrma que "Quesalid nao se lornou um grande feiticeiro porque curava seus doentes. ele curavaseus doentes po¡que se t¡nha tornado um grande f'eiticeiro" (p.208). Assim como para quecurandeiros ou médicos sejam eflcientes e eficazes eles necessitam do reconhecimento social dogrupo que pretendem curar, também os instrumentos utilizados na terapéutica _ e ¡qui noslimitamos aos medicamentos - devem ter credibilidade e reconhecimento junto aos médicos eDacientes.
Esta confianga da opiniáo coleriva no poder do próprio ftiticeiro é um dos aspectospresentes na crenga da |nagia: "Náo há, pois, razáo de duvidar da etjcácia de cer.tas práticasmágicas. Mas. vé-se, ao mesmo tcmpo. que a eficácia da magia implica na crenga da ¡nagia, eque esta se apresenta sob trés aspectos complementares: existe. inicialmcnte, a crenga do téiticeirona eficácia de suas técnicast cm seguida. a crenqa do doente que ele cura. ou da víIima que elepersegue, no poder do próprio ftiticeiro; finalmente. a conflanla e as exigéncias da opiniáocoletiva, que fbrmam a cada ¡nstan¡e uma espécie de campo de gravitagáo no seio do qual sedefinem e se situam as relaeóes entre o feificeiro e aqueles que ele enfeitiqa., ( Lévi-Strauss,ot1.c¡t.t 194-5\.
Uribe & Pelíez ( 1987) calculam que 607r da aeáo do medicamenro devem-se áconllanqa que os pacientes depositam nele e náo ¡ aEAo ibrmacológica clos princípios ativosque contém. Esta confianqa no medicamento cstá, por sua vez, estreitamenle ligada dconflanea depositada no médico quc o prescreve e. portanto, a uma boa relaeáo médico-oactente.
A antropologia tem tfazido impo¡tantes contribuigóes para a conpreensáo dasinterrelagóes e interdependéncia entre saúde, medicina e cultura. No Brasil. Loyola (1984),Montero(1985), Duarte(1986),Queiroz(1991), Minayo&Coimbra(1993)eAlves& Minayo(1994) sáo apenas alguns dos pesquisadores atuando nessecampo. As interrelaeóes entrc saúde.doenga, cura e a rcligiosidade. a questáo central da relaqao terapeuta-pacientc na eficácia dostralamentos, os itinerários terapéuticos, enhe tantos outros tcnras abordados pol csscs csluoos.permitem aprofu¡dar a compreensáo do uso dos medicamcntos nas sociedades modemas. atecnologia mais utilizada pela biomedicina. Unschuld lol).cil.,) considera que a análiseantropológica das idéias relativas á utilizaq¡o dos medicamentos é táo importante quanto a dasidéias refbrentes á emergéncia, natureza e tratamento dc doengas em geral. objeto da antropologiamédica.
Na área da antropologia farmacéutica?, inúmeros autores que vém pesquisando autilizaqáod9 medicamentos em países asiáticos, afiicanos e latinos tém evidenciadoa existénciado pluralismo dos sistemas médicos, bem como a reinterpretaqáo e adaptagáo da ter¿péulicaaos conceitos de saúde, d()enga, modo de agáoe el-eilos de medicamentos pelos pacientes e pelosDrofissionais.
Os signiticados e usos dos medicamentos váo muito além dos aspectos económ¡cos
e farmacológicos a eles relacionados: "Os medicamentos sáo comprecndidos e utilizados de
acordo com percepQóes locais. Suas funqóes e modos de ulilizaqáo sáo concebidos em termos
de noCóes sobre a natureza da doenqa e da cura. culturalmente específicas (Geest e Whyte.l988:
175).
A busca da relaqáo entre os fármacos e as concepgóes de saúde e doen9a é. enño'
uma das diversas abordage¡s possíveis para a comprcensAo desses significados Unschuld
lol).cir.), por exemplo. utilizou uma perspectiva cultural na comparaqáo das dinámicas dos
paradigmas farmacológicos na Europa antiga e na China medieval para mostrar como a
classif'icacáo da matéria médica na China e na Grécia clássica estava conceitualmente relacionada
áclassifica':áo das for€as e elementos cujo desequilíbrio causava adoenEa. Em uma abordagem
¡nterdisciplinar a partirda história nova, Savalho (1992) buscou mostrarcomo as "permanCncias
culturais" refe¡iclas ás representagóes do complexo saúde-doenqa participam das relagóes
estabelecidas pelos médicos e/ou pacientes com o medicamento alopático moderno.
Etkin ( 1988). em uma revisáo de estudos sobre a eficáci¡ de remédios indígenas,
observa que "todas as sociedades humanas compartilham uma compreensáo geral de eficácia
médica como uma certa combinaqáo entre reduqáo de sintomas e outras transformagóes físicas
e comportamenlais que indiquem a restauraqáo da saúde. Porém esta generalizaeáo obscurece a
riqueza de significaclos e expectativas codificadas dentro dos padróes complexos de
compo¡tamentos médicos que caraclerizam d¡f-erentes sistemas médicos" (p.300) Daí a
necessidade de definir-se o que se entende por efetividade. benefício terapéutico. eficácia e
outros tefmos afins.
Esta autora argumenta que a eficácia é construída culturalmente e que' portanto' a
eficácia de tratamentos médicos só pode ser adequadamente avaliada po¡ abordagens
multidimensionais qug: a) levem cm consideragáo a natureza processual da cura: b) que
diferenciem s¡tre critérios locais e externos sobre a determinaqáo da eficáciai e c) que
compreendam a interrrelaqáo existenle enlre os aspectos biológicos e comportamentais do
processo de cura (P.299).
Para Etkin, as pes.soas percebem os et'eitos dos medicamentos em termos de estágios
de um processo. isto é. as expectativas e os significados atribuídos aos medicamentos sáo
diferentes para cada momento do processo de cura. A percepqáo da eficácia é indissociável da
etlcácia 'real". ou seja. a fbrma como a pessoa percebe a eficácia aféta o que acontece na prática.
Embora sua investigaqáo tenha serealizado em relaeáo ao uso de remédios indígenas tradicionais
- a base de Dlantas medicinais -. a autora considera que os usos dos medicamentos industrializados
da biomedicina sáo táo culturais quanto aqueles por ela estudados e que. portanto. é essa
interpretaeáo cultural que pode explicar melhor como se dá a eficácia desses produtos.
Mais recentemente. Geest e colaboradores (199ó) fizeram uma ampla Íevisáo
bibliográñca deestudosde antropologiados medicamentos (totalizando mais de 200), reforqando
também o ponto de vista de que a eficácia dos medicamentos náo pode ser limitada ao domínio
médico. uma vez que seus efeitos sáo também sociais. culturais, psicológicos e mesmo
netafísicos. Segundo estes autores. náo somente a eficácia é construída culturalmente, mas
também os efeitos colaterais. Eles mostram como háconsideraqóes muito diversas sobre a fbnte
do potencial terapéutico nos medicamentos. A nosso ver náo há uma única fonte. mas uma
complexidade de fatores que condic¡onam essa eticácia.
Sáo inúmeros os estudos sociológicos e antropológicos realizados acerca dos
signiticados dos medicamentos nos mais variados contextos sócio-culturais. Em relagáo aos
medicamen¡os alopáticos modernos pode-se afirmar. por exemplo. que seu forte poder c apeloestá no fato de que eles simbolizam a saúde e o poder da moderna tecnologia cjenlítlca (ver. porex., Pellegrino, 197ói Ciovanni. 1980; Cordeiro. 1980; Monragne, 1988; ceest & Whyle. l9g9;Let¡vre, l99l). Mas outros estudos acerca de percepqóes e representaeóes sociais indicam queos medicamentos sAo vistos como substáncias seguras e lambém perigosas. Eles fbramconsidercdos um meioeficaz para voltarb normalidade poralguns pacienles e piléticos, enquantooutros se sentiram tolalmente viciados e dependentes de¡es ( Rhodes. l9g4). Há med¡camentosque sáo considerados como substáncias liberado¡as no senlidoem que permitem maiorautonomiados pacientes em relaqáo ¡s doengas e aos protjssion¿is de saútle t,u iuradores tGeest & Whyte,1989). Whyte ( 1988). analisando o poderdos medicamentos no leste da Áfiica, considera quc ofato de os medicamentos se¡em substáncias comercializáveis de aplicag¡o mais individual tamb!mlhes dá esse caráter liberador em ¡elagao ¡s obrigaqóes e gastos com os ritu¿is tradicionais. Emslra abordagem, a autora busca enlátizar as caracteríslicas comuns a todos os meorcamen¡os econsidera que num sentido cosmológico mais amplo os medicamentos tém a vcr com asconcepqóes de moralidade, relaEóes sociais e com a própria identidade das pessoas que osutilizam.
Outros pesquisadores véem essas substáncias como um fator de dependéncia aosprofissionais (Trostle, 1988) e ás drogas propriamenre ditas (Rhodes, r?..i1.). Como dissemos,alguns estudos mostram a importbnciados medicamentos na noÍmalizaeáodas vidasdas pessoas,na medida em que permitem a retomada de suas atividades normais, cotidianas. por outro lado.o uso de medicamentos pode atuar no sentido de legitimar a doenEa s o doente. apresentando-secomo a prova concrela de que determinado indivíduo é incapaz de trabalhar ou u€ scr normal.Os medicamentos simbolizam a saúde concretizada em comprimidos. ampolas, elc. mas tambémsignificam a faltade saúde. Podem tanto representara atengáo e preocupagáo dos pais e médicoscomo serem considerados uma alternativa para a faltadaquele cuidado, conibrme apontadoemalguns estudos sobre o comportamento de criangas em relagáo aos medicamentos (Br¡sh &lannotti. 1988: Bush & Hardon, 1990; Trakas. 1990i Sachs, 1990). Eles sáo comDreendidostanto como meios de comunicagáo (p.ex., Sachs. 1989), quanto como indicadores de náo-comunicaqáo (p.ex., Michel. 1985). Podem ser considerados o resultado de um dadoconhecimento, ¿¿., a scleQáo de um certo medicamento como prova concrela oe uma cerrezaquanto ao diagnóst¡co. Porém também podem ser vistos como indicativo de nao-conhecimcnto:o medicamento está sendo prescrito como uma tentativa de ensaio e erro! uma ve¿ que a causado problema é desconhecida.
As propagandas de medicamentos sáo outra importante fbnte de análise. Coldman& Montagne (1986), Kleinman & Cohen (t991). Riska & Hagglund 0991) sáo alguns dospesquisadores que evidenciaram comoos produtores de medicamentos manipulam os signit'icadossimbólicos dos medicamentos e da mode¡na terapéutica em suas estratégias mercadológ¡cas.No Brasil, destacamos Barros (e.g.. 1983 e I 995), Temporao ( | 986). Lef¿vre ( I 99 | ) e Sevalho(1992), como autores quetambém discutiram a questáo das propagandas ética (de medlcamentosde venda sob prescriqáo médica) - dirigida exclusivamente aos proflssionais de saúde - e/oupara medicamenlos de venda livre, veiculadas nos meios de comunicagao de massa. O que emge.al acontece nas propagandas é a reduEáoda ambivaléncia dos medicamentos - trhannakontem pelo menos dois sentidos . veneno e remédio - para um sentido único, de valor positivo, aflm de atende¡ aos intercsses mercadológicos dos fabricantes.
Estes e oulros pesquisadores analisaram as f'unQóes simbólicas dos mcdicamentos.com maior ou menor prolundidade, entrc nós. Almeida ( 1988: 4) constatou que ..as propricdadesfarmacológicas l¿tto sensu esfáo longe de podcrem explicar o quaclro atual de prescriqáo c
Cad. ktúde Colgt. 6(1), 1998 14
consumo de medicamentos. Na vigOncia de uma consciéncia em que a s¿rúde é identificada como
um bem. o medicamento assume a dimensáo de instrumento principal na manutengao e
fecuperagáo deste bem. Por outro lado. o medicame¡to' nas máos do médico ga¡ha outros
atributos que o transforma em instrumento capaz de sintetizar as etapas c os significa¡tes do
ato clínico. Deste modo, o medicamento desempenhará um papel indispensável á viabilizaqao
da prática extra-hospitalar" Haak ( 1988) encontrou umaatitude alt¿mente positivade famílias
do jnteriorda Bahia em relaqáo aos medicamentos induslrializados alopáticos Sevalho (4 c¡f )
assinalou " a contrad¡9¡o entre a requisigáo da exclusividade da pureza técnica na utilizaEáo
desta modalidade de terapéulica. pleiteada por parte da medicina científica contemporAnea e da
indústria farmacéutica. e a sua prática fatual . Lefévre ( 1 99 1 ) constatou que os medlcamentos
aprcsentam vários significados simbólicos e ambíguos em pacientes com hipertensáo e verificou'
inclusive. graus diversos de eficácia simbólica. sendo esta maior nos medicamentos que curam
do que naqueles Lriilizados no controle de doenqas.
Diferentemente dos autores para os quais signo e símbolo sáo termos análogos.
Baudrillard(t981: | 86) def¡ne o símbolo em oposigáo e em alternativa radical ao conceito de
signo: "A Íacionalidade do signo fu¡da-se na gxclusáo. na aniquilaQáo de toda e ambivaléncia
simbólica (...)". O signo se apresenta como valor pleno. positivo. racional. enquanto que o
símbolo se caracteriza justamente por sua ambivaléncia. por um náo-valor". Esta distinqáo
parece-nos contiibuif para a compleensáo do consumo sempre crescente desses produtos e
pretendemos aprofundá-la em outro momento.As ambivaléncias sáo inerentes aos medicamentos. por conta de sua natureza
comDlexa e multidimensional. devendo ser resgatadas na retlexáo sobre o seu uso Náo nos
parece ser relevante apontar que os medicamentos tém conotagáo positiva ou negatlva: as
ambigüidades devem ser o ponto de partida para a compreensáo da popúlaridade dos
medicamentos, amb¡gúidades eslas resultantes dos conflitos entre dit'erentes perccpedes'
representaqóes de saúde/doenqa, de corpo. de tratamentos e de medicamentos e que
conseqüentemente levam a diferentes usos porpacientes. profissionais e por leigos nas interaeóes do
cotidiano, seja no interior dos sistemas de cura ou fora deles (Soares & Haaijer-Ruskanp, 199 | )'
Mas. afinal. por que as pessoas tendem a acreditar com tanta fbrqa na eticácia dos
medicamenru\. mesmo com as ambigüidades prtsentes lPara Geest e Whyte (1989). os medicamentos sáo táo atnentes em tantas culturas
diferentes porque estariam lacilitando processos simbólicos e sociais paniculares. sendo a sua
concretude e a objetivaqáo da cura a chavs para o seu feitiqo. Os modos como eles carreiam
significados em termos de associagóes netafóricas e metonímicas. intensificam a percePqáo da
doenqa como algo tangível, que pode ser manipulado. o que nos parece ser bastante coerente
com o modo de pensar da cultura ocidental A doenqa como concretude ontológica e a metáfora
do corpo como máquina. uma realiclade biomecánica. também tbram encontmdos ent¡e médicos
e pac¡entes entrevistados no trabalho de campo do projeto Racionalidades Médicas, no que se
retere ¡ prática da biomedicina no Rio de J¿neiro (Camargo, 1997b).
Náo é na eficicia técnica. farmacológica. que está a maior atratividade do
medicamenk), comocsiamos buscando argumentarao longo desta retlexáo junto com os diversos
autores citados. A questáo da eflcácia é extremamente complexa passando. inclusive' pela
consciéncia do 'eteito total da droga" o por seus aspectos simbólicos. extrapolando em muito
os etéitos fafmacológicos. como discut¡do anteriofmente. Por outro lado. o sig¡ificado de cada
fármaco tem a ver com suas propriedades farmacológicas e com um determinado conceito de
saúde e doenga próprios da racionalidade da biomedicina. Assim' a questáo passa a ser: ate qüe
ponlo pode um medicamento alopático ser adaptado e apropriado pelos usuários fora da soa
raciona¡idade. sejam eles pacientes ou proflssionais da biomedicina. ou de outras racronalidadesméd¡cas'¡ Quais os Iimites para esta eficácia simbólica, uma vez que os fármacos podem causarsérios danos - inclusive a morte - pelo seu uso inapropriado?
Wolft-ers ( lg88) descreveu uma siauaEáo no Sri Lanka em que médicos ayu¡védicosp¡escreviam analgésicos, antibióticos e co.ticosleróides para atrair c manter sua clienrela.Bu¡ghart ( 1988) mostrou como, pela inf]uéncia da biomcdicin¡ dos ingleses na India. a medicinaayurvédica fbi incorporando elementos daquela mcionalidade. Assim. porexemplo. a infrodugiode formulaqóes injetávcis inexistentes na Ayurveda clássica. (J autor desc¡evc um leraDsuraayurveda que ulj¡izava pcnicilina em sua ciínica, segundo a rac¡onalidadc ayurvédica. Como elenáo conscguia evitar a demanda dc seus pacientes pcia penicilina. ele a intcrpretou de fbrma atornála parte da Ayurveda.
Ceest e Whyte ( ¡989) citam Kleinkowski, unr pesquisador que constatou em Ganaa prática de dar medic¿mentos como presente quando do nascimento de criangas. Entrc ospresentes f¡voritos naquela ocasiáo estava o..leite dc magnésia,' porque para alguns eraconsiderado um tipo de le¡te c, para outros, por conta de sua conhecida aQáo laxanre, Ja que adeftcaeáo freqüente é considerada um meio etjcaz de prevengáo dc doengas naquela cultura.
Senah (199l), na busca da compreensao da percepq¡o local dos moradorcs sobremedicamentos, doenqa e corpo humano, na área rural de Gana. verificou a grandc popularicladedos medicamentos industria¡izados. bem como aextensáoe inadequagáo de seu uso. que puderamser compreendidos peladinamica política, económica e sócio-culturalde Cana e da comunidadeinvestigada. pela mistillcaEáo dos medicamentos e sua transfbrmaqáo em símbolos de Jt.tt¿,J.bem como pela situag¡o financeira dos moladores.
Haak (1988). em um estudo sobÍe o uso f¡miiiar e a comDreensáo acerca dosmedicamentos modemos no inleriorda Bahia, encontrou uma situagAo em que ..Sc considera¡mosos medicamentos ulilizados sob o ponto de vista estritamente biomédico. deve-se dizer queentre metade e dois tergos deles deveriam ser considcrados irracionais..(p.l4l5). Entre osexemplos alarmantes citados por csse autor estava o uso tieqüente de um produto a base detetraciclina em crianEas na t¡se de dentiqáo. porque a populaQeo o considerava como unlsuDlernento de cálcio.3
Além de inú¡¡eros outros trabalhos quc poder¡an ilustrar como vem se oanoo oconsumo de medicamcntos alopáticos entre populag6€s leigas dos mais diversos países e culturas.também seria enorme a lista de estudos mostrando o emprego desses produtos como se fossempanacéias. entrc profissionais de saúde da própria biomedicina.,.
Diante deste qu¿dro e de todas as estatísticas cxistentes sobre uma tendéncia geralao uso inapropriado dos medicamentos no mundo, que posigáo tomar t'rente ¡s duas grandescorrentes opostas em relaqáo i política de medicamentos. apontadas por pellegrino em I976.mas que ainda podem ser identificadas hoje: d€ um lado. a
..parcim6nia farmacológica.. e, deoutro, a 'licenqa f'armacológica" I No primeiro caso. defende-se o uso racional de medicamentoscom base nos critérios cientíticos de seguranqa e eficácia. propondo seu monitoramcnto resrrito.limites sevefos em relagAo ¡l propaganda desses produtos. um número Iimitadode lco¡camen¡osde venda livre, enfim, medidas que reduzam o número de produtos disponíveis ¡o mercado e ouso mais restri¡o e adequado aos parámelros da racionalidade cienlífica. entendendGse, porlanto,que a automedica!áo deva ser desestimulada. Os que defendem a scgunda posieáo consideramque os benetícios do uso dos t¡edicamcntos sáo maiorcs que os danos causados poreles; potlanto,o critériode racionalidade é dado pela sensaqáo de bem-estardo paciente. aindaque seja causatlaapenas porseus aspectos simbírlicos. Nesta lógica, defende-se um núnrero maiorde meorcamentos
de venda livre. mais e melhores medicamentos que permitam ao indivíduo viver melhor' estimula-
se a aufomedicacáo. uma vez que esta é entendida como um direifodo paciente. que lhe dá maior
autonomia 9m relaqáo aos cuidados profissionais e lhe dá maior controle pessoal sobre seus
Droblemas de saúde.
A cursr oB coNCLUSÁo
Assim como crescem as críticas a um modelo que se fundamenta apenas na técnlca'
desconhecendo ou menosprezando atotalidade e a abrangéncia envolvidas no processo de saúde'
doengae cura, é preciso criticar o reducionismo na compreens¡o dos medicamentos e Íesgatar a
sua complexidade. polissemia e ambival€ncia. o que inclui, também. refletir sobre as concef|qóes
de eficácia emjogo.
Para entender a lógica que rege a eficácia no modelo científico e na medicina
contemDoranea. recorremos a Jullien ( 1996). efi seuTruit¿ de I e.fic4citl. Este autor mostrou
que objetivo. ideal e vontade sáo palavras-chave na tradiEáo ocidental e a dicotomia entre teoria
e prática. um dos gestos mais caractelsticos do Ocidente moderno. Considera-se a existéncia
de uma verdade dada a p/ori, que o modelo científico busca desvendar A f'ungáo do modelo é
atingir o objetivo. a meta, determinada num plano leórico ao qual a prática deve se submeter:
''Os olhos fixos sobre o modelo que nós concebemos' que projelamos para o mundo e do qual
fazemos um plano a executar. nós escolhemos intervi¡ no mundo e dar tbrmá á realidade "(Jullien. or.cit.: ll ).
A eficácia. entAo. é pensada a partir da abstraEAo de tbrmas ideais. construídas em
moclelos que se poderia projetar para o mundo (p 7). É com esta concepgáo de eficácia que
trabalha o modelo científico e - mais especificamente no caso da busca da avaliagáo da eficácia
clínica do medicamento - o ECC.
Porém. "a questao será. entáo. de se perguntar se aquilo que se conseguiu alcanqar
com lanto éxilo do pontode vista da técnica. tornando-nos mestres da natureza. vale igualmente
para a gestáo de situaEóes e relaeóes humanas. Ou. retomando a divisáo estabelecida pelos
gregos: do modelo que nós constatamos ao nível da produgáo (/Dl¿.ti.iJ pode valer também
no domínio da aqáo. da praxis (... )'¡ (Jullien. oP,cít.t l4)
Afinal. como coloca Jullien. se a ciéncia pode impor seu rigor ás coisas, pensando
na sua necessidade - de onde resulta a eticácia técnica -' nossaaqáo seinscreve na indeterminaqáo'
É nestc campo da aQáo que está também a medicina. Comojá disse Canguilhem ( I978: 185). "a
clínica náo é uma ciCncia e jamais o será, mesmo que utilize meios cuja gficácia seia cada vez
mais garantida cientificamente. A clínica é i¡separável da terapéutica. e a terapéutica é uma
técnica de instauraQ¡o ou de restauragáo no normal, cujo fim escapa ¡jurisdieáo do saber objetivo.
pois é a satisf¿tga7o subiet¡w .le s\b"r que uDla noüna esfá ittstatt¡f?4,L¡. Náo se dilam normas
á vida. cigntificamente."
A eficácia pode. entáo. ser concebida diferentemenle. No pensamento chinés.
por exemplo, a questño da eficácia se coloca no lugar da verdade ontológica buscada pelo
pensamento ocidental, que se originou na Grécia antiga. Esta construeáo de lerdades do
Densamento ocidental remete i esséncia. á transcendéncia e ás causas' enquanto que na
estratégia de construgáo da realidade do pensamento chinés os efeitos é que sáo importantes
( Birman, 1997, comunicaqáo oral).
"Da questáo da eficácia, a¡nda impregnada de voluntarismo, ¡ da eficiencia.. poronde se chega ¡ tbnte de imanéncia. um desrocamento a tentar Desrocar nos dois sentidos dotermo: opgrar um certo deslocamento em relagáo ao normal (nossos pensamentos habituais)passando de um quadro de ret'eréncia a outro - da Europa I China e vice_ve¡sa , que lhga mexernossas representaqóes e recolocar o pensamento em movimento; e, lambém. dcslocar no sentidode retirar o calEo (destravar): para comegara percebe¡ aquilo contra o qua¡ nós nAo paramos demante¡ travado o pensamento mas que, por isso mesmo. nós náo podemos pensar. ,' (Jullien.olr.cit:8\.
Para ¡sto, devemos abrir-nos a uma ourra inteligibilidacle possível. No caso da polít¡cade medicamentos, significaria superar as propostas de seu uso ..racional..r0. detinido a priori ede fbrma unive¡sal. buscando "em vez de impor seu plano ao mundo, apoiar-se no potcncial dasituaqáo" (Jullien, op.cit.: 28), em vez de planejar. avaliar os f-¿tores em jogo a llm de tirar omelhor proveito do potencial favorável da situaeáo, co¡no f-aria o sábio chinés.
O pensamento estratégico, processual, que jmplica em maleabilidade. llexibilidade.capacidade e habilidade para adaptaqAo e transformaqáo contínuas, parece-nos bem maisadequado do que o pensamento causal que domina ¡ biomt(licina, no lidar com a questño do usoe da etlcácia dos medicamentos. U¡ilizar a mitis (inleligéncia astuciosa) implic¿ ent¡tizar aeflcácia prática e buscar. enfi m, sair de uma atitude rígida de um modelo ideal a ser atingido -no caso, a el'icácia técnica ¡imitada aos gores de u m modelo c¡entífico. em que teoria e prá¡icasAo dicolom¡zadas e em quc se estabelece rl /r¿r¡ uma lei geral a segu¡r Aflnal, .'(...)
esse meiodetinido pela ciéncia é t'eito de leis, mas essas leis sáo abstraqóes tcóricas. O ser vivo nao vi!eentre lers, mas entre seres e acontecimentos que diversificam essas leis,. (Canguilhem.oD.cit.:159\.
No lugar de propostas de um modelo ideal - o uso racional de mcdicamentos _.
pensar estratégias de agáo, a partir da avaliaqáo da situaqáo concreta do uso de medicamenlospelos sujeitos envolvidos. que possam lhes dar instrumentos. informacao e capacidade críticapara decidir com maior autonomia. numa rclagio mais democrática cntrc le¡gos e proflssionais.sobre os limites e possibilidades do uso dos medicamentos alopáticos e da biomedicina cm umcontexto mais amplo de busca de saúde e qualidade de vida. Estralégias que, entim, abram apossibilidade de mudangas na cultura sobrc medicamentos, processo saúde/dognQa e vida.
REFERÉNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA.E.L.V.. 1988. Medicina hosPitalar nedicüú e-úr4'hosPítt¡ltu : cluas nedit'inas?
Dissertaqáo de Mestrado, Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social. UERJ.
ALMEfDA.E- L.V. 1996. As Ra<ñes ¿la Te¡apé¡r¡!¡a. Tese de Doutorado Rio de Janeito: lnstituto
de Medicina Social. UERJ.
ALVES,PC. & Mf NAYO.M.C.S. (orgs.). 1994. Saútte e tloenqa: un olhLr antrol'olóqico' Rlo
de Janeiro. FIOCRUZ
BARROS.J.A.C.. 1q83. Estratégias mercadológicas da indústria farmacéutica e o consumo de
medicamentos. Revirta de Saú.le Públicl, Sdo Paulo. 17:.3'77 -346.
BARROS.J.A.C.. 1995. Propagtnda de ne¿licanenÍt¡s: atentado d saúde? Sáo Parlo.HUCITEC.SOBRAVIME.
BAUDRILLARD,J., l98l. Ptuu una crítica da econonia ry ítica do srgno. Lisboa, Edigóes 70.
BLEDSOE.C.H. & GOUBAUD.M.F.. 1988. The reinterpretation and distribution of Westorn
pharmaceuticals: an example fiom the Mende ofSierra Leone.ln:.The co te-íl ofne.ticines
ín ¿el'elopil| countíes. StLulies üt pharnaceulical .uúhrolroloS\-. (v.d GEEST. S. &WHYTE. S.R. . eds), pp. 253-276, Dordrecht. Kluwer
BOLTANSKf.L.. l9'78. As classes socittis e o cnrlto. Rio de Janeiro, Graal.
BURCHART. R.. 1988. Penicillin: na Ancient Ayurvedic medicine.ln'. The contett ofmedicütes
in detelopittg coutlfries. Stu¿¡es it phtmnaceutica[ a thtopologJ'. (v.d.GEESl S. &WHYTE. S.R. . eds). pp.289-98. Dordrecht. Kluwer
BUSH.PJ. & HARDON.A.P, 1990. Towards rational medicine use: is there a role for ch¡ldren?
Soc¡al Science and Medici¡¿. 3 l (9): 1043- 1050.
BUSH,PJ. & lANNOTT|,R.J.. 1988. Origins and stability ol children's health beliel¡ relative
to medicine use. S¡¡clal Science and Medicine.2T\4):345-352.
CAMARGO JR..K.R.. 1992a. (lr) racionalidade médica; os paradoxos da clínica. Pllrrit'2ll): 203-227.
CAMARCO JR..K.R., 1992b. Panulignas, cíéncia e saber médicr.¡. Rio de Janeiro, UERJ/
IMS (Série Estudos em Saúde Coleriva. n" 06). 20 p.
CAMARGO JR..K.R..lgg3. Racbtlllidades ír¿.!ic.ts: a ñe.l¡citlcr ocídental contemporánea'
Rio de Janeiro. UERJ/IMS (Série Estudos em Saúde Coletiva. n" 65). 32 p.
CAMARGO JR..K.R .. 1994. A racionalitlade nétlica ' ü estudo ¿e caso: o añbulltório ¿le
nedicüI.t üúeqr.tl. Rio de Janeiro, UERJ/IMS (Série Estudos em Saúde Coletiva,
n'99). 3l p.
CAMARGO JR..K.R.. 199'7¿. A bionedicina. IMS/ UERJ. Rio de Janeiro' 43p (mimeo)
CAMARGO JR..K.R., 1997b. A lti¡netlicina - análíse ¿os telatóríos da segunda.fase rkt
¡trojeto Rcrcionaliclades Médicas. In: IMS/UERJ. VII Señi ltt'io - Prcieto" Rctcít¡nalkkrles Métlicas". Diag ose e terapéutica: núdicos e pacietúes no dia a ditt
hsríucional. Coord. Madel T. Luz. Rio de Janeiro. novembro 1997 (mifneo)
CANCUILHEM.G.. 1978. O nonnl e o p¿r.r/¿igic¿. Rio dc Janeiro' Forense Universitária
COELHO.C.C.. lg8O. Contr¡buicao P.tra una ¡tolítica nacion. .let e¿licuüentos' Dissertaeáo
de Mestrado. Faculdade de Saúde Pública. USP. Sáo Paulo.
CORDEIRO.H.. 198O. A üultistria tlu satile no Brasil. Rio de Janeiro. Cr¡¿l/CEBES.CUNHA, B.C.A, l98l. Medicunentos: latur ¿e saú¿e) Sáo p¡ulo. A DrcssDUARTE,L.F.D.. 1986. Da vitkt nenos.t (lcts ck$ses Ír.l)alha¿lonts urbtuas. Rio de Janeiro.
Zahar.
DUPUY,J.P & KARSENTY,S., 1979. A iwasdo .ftunurcéutica. Rio de Janeiro. Craal.ETKIN, N.. I 988. Cultural construcrions of etllcacy. ln: Tl¡ e conte.\t of ne¿icüEs ¡ de|elopitlg
countries. St (1íes it ph.tm.tceuticql anthrcpobg).. (v.d.CEEST. S. & WHyTE. S.R..eds), pp. 299-326. Dordrecht, Kluwer.
FERGUSON,A., 1988. Commercial pharmaceutical medicine and mcdicaliz¡tion: a case studyfrom El Salvador. ln.. The co text of nedicines h tlevelopittg countries. Studies inph.únaceutical anthropolog!. (v.d.GEEST, S. & WHyTE. S.R., eds). pp. l9_46,Dordrecht. Kluwer
FOUCA ULT,M., 1980. O ¡tttscimento da clht¡c.t, 2,' ed., Rio deJaneiro. Fo.ense Unive¡sirária.FOUCAULI,M., 1986. Mictofísictt do po¿,: 6" ed., Rio de Janeiro. Graal.v.d.CEEST,S. & WHYTE,S.R.(eds) . 1988. The contex of netlicittes in det,eloping counrries.
Studies in phunnaceutical antbopolog¡,. Dordrecht. Kluwer.v.d.CEEST.S. & WHYTE.S.R.. 1989. The charm of medicines: metapho¡s ano meronyms.
M ediccrl Atrt lt t <tpo I o g\' {)u .te rl\., 3(4):3,15-3ó7.
v.d.CEEST,S.; WHYTE. S.R.; HARDON, A., t996. The anrhropotogy of pharmaccuricats: abiographical approach. Annu. Rev. Antlüopol,251 153-78.
CIOVANNI,C., 1980. A t¡uestdo dos rcnéclíos xo Brusil: pntluq,Ao e c¿rr¡.r¡¿rro. Sáo paulo.Livraria e Edirora Polis.
GOLDMAN.R. & MONTAGNE,M., 198ó. Markering .mind mechanics.: decodingantidepressant drug advert¡semcnts. .toci.t I Science ov! Medici¡¡e, 22( l0): 1047- 105g.
COOD,M., 199-5. Cultural studies oibiomedicine: an agenda tbr rese¿rch_ S¿cittl Stience an¿lM ed ic irc, 1l (4):16 l -1'7 3.
HAAK.H., 1988. Pharmaceuticals in two Brazilian villages: lay practices and perceplions. S¿.i4lScience ¿nd Medi<.ine, 27 (12)tl4l5-142'1 .
HELMAN,C., 1984. Cultu¡2, Health cud 1l1aess. Bristol/London/Boston. Wrisht.pSC.p.l0ó-140 (Chaprers 7 -8)
HANSEN, E.H. & LAUNSO. L.. I987. Developmenr, use and evaluation ofdrugsj the domin¿tingtechnology in lhe health care system. S¿cr.t I Science I¡tt! Me¿licine,25 ll): 65_73
JULLfEN, F., 1996. Traité de I'efficacl¡é. paris, Grasser & Fasquelle. p.7-44KLEINMAN.D.L. & COHEN,L.J.. 1991. The deconrexrualization of mental illness: the
port¡ayaf ol work in psychiatric drug advertisemcnts. Socill S(.ience anal Me¿icit1e,l2(8):867-874.
LAPORTE. J.R.; PORTA.M.: CAPELLA. D.. t98-1. Drug urit¡zarion \ruJies: a tool tbrdetermining ihe cf-fectiveness of drug use. B r. J. t.lút. phcnnttc., l6: 3Ol _4
LAPORTE, J.R. & TOCNONI.G.. t989. Prcfácio da ediQáo brasileira. In: LAPORTE. J.R.;TOCNONI, C.; ROZENFELD. S. - Epidenüiogitt do Me¿icaDrcnb: prin..qriu, )1¿t.at!.Sio Paulo-Rio de Janeiro. HUCTTEC-ABRASCO. | 989. p. i ¡ _ 15.
LEFÉVRE,F., I983. A t'unqáo simbólica dos medicamentos, Rev. Saúde Pública, Sdo Paulo,
l7: 500-3.
LEFÉVRE.F.. 1991. O nedicaúe to cono netc^.loría sit¡¡óólicd. Sáo Paulo, Cortez.
LÉVf -STRAUSS.C.. 1989. O feiticeiro e sua magia. ln
-
AntroPolosüt estrutural.3"
ed.. Rio de Janeiro. Tempo Brasileiro. 193-213
LÉVI-STRAUSS.C., 1989. A eficácia simbólica.ln:
-
A¡¡rtoPologia estrutural.3" ed.,
Rio de Janeiro. Tempo Brasileiro. 215-236
LOYOLA.M.A.. 1984. Médicos ¿ cttrandeíns: conflito social e sa¡íl¿. Sáo Paulo' DIFEL
LUZ.M.T.. 1988. Natural, rdc¡ottal, soc¡al: Razdo nédica e racionalídade científica,rúderna. Rio de laneiro, CamPus.
LUZ.M.T.. 1993. Racit¡ndila¡les nédicas e tera7¿uricas 4lternatiras. Rio de Janeiro' UERJ/
IMS (Série Estudos em Saúde Coletiva. n'62). 32 p.
LUZ. M.T.. 199'1. Culüo'a contet porAnea e ¡ edici as Llternat¡ras: novos Paradtgtttas e¡tt
saúde no.fim do século XX. Rio de Janeiro. IMS/UERJ. mimeo ( revisáo de texto
apresentado ao lV Congresso Latinoamericano de Ciéncias Sociais e Medicina. México.
junho 1997)
MACHADO.R. eral., 1978. Danagdo tltt nortna 'Medicina so.ial e const¡tuigao da Psiquiatril¿¿¡ Brr¡sil. Rio de Janeiro. Craal.
McKEE.J.,I988. Holistic health and the critique of westem medicine. Social Science and
M e dic ine. 26(8\:7 7 5 -'l 84
M lCHEL,J.M.. | 985. Why do people like medicines? A perspective tiom Afiica. L¿¡¡¡c"f i 2l0-2ll.(26ian)
MINAYO.M.C.S. & COIMBRA JR..C.E.A.. I993 Editorial - Abordagens antropológicas em
saúde. Cad. Saúde Pú¿rl., Rio de Janeiro. 9(3): 237-238. jul/set
MONTAGNE.M.. f988. The metaphorical nature ofdrugs and tJrugtaking. Social Science and
M e¿licrte. 26141:417 -424.
MONTERO. P..1985. Da doenga ¿t desorclen: ¿t magid na Lntban¡la. Rio de Janeiro, Craal'
1985. (Bibl. Saúde e Sociedade. v. l0)
NOVAES. H.M.D.. 1987. Diagnosticar e classificar: o limite do olhar' Tese de Doutoramento'
DMP/FM/USP. Sáo Paulo.
PAYER.L.. 1988. Metlicüte and Culturc. Varieties of tre¿ttnent ¡n the Un¡ted States, EnqlLttd,
West Oeruan¡'and F at¡ce. New York. Henry Holt & Co
PELLEGRINO,E.D., 1976. Prescribing and drug ingestion symbols and substances Dr¡t8
I n te rnational C I üt. P har.. lOl.624-63O.
PEPE, V. 1994. Estudo sobre a prcscrigt-ro tle metl¡camentos em una un¡dade de atengño
prinária. Rio de laneiro. lM S / UERJ. Dissertagáo de Mestrado.
PORTA.M.: |BÁÑEZ.L.: cARNÉ,x! LAPORTE. J.R.. 1983. Principios del ensayo clínico.
Metlkina Clínica, 80( l7): 768-771.
QUEIROZ.M.S.. l99l . Perspectivas teóricas sobre medicina e proiissáo médica: uma proposta
de enfoque antropológico. RevistLde Saúde Pública. Sáo P^)lo. 25('+): 3 | 8-325'
RHODES,L., 1984. This will clear your mind: the use of metaphors fbr medication in psychiatric
settings. C¡rlf¡¿,", Medícine antl Pstchiatn. 8t49-'7O.
RISKA,E. & HACGLUND,U., ¡991. Adverrising fbfpsychotropic drugs in rhe Nordic count¡ies:metaphors, gender and life situations. Socia I Science tn¿! Meclicine, 32(1):465_1,1l .
SACHS,L.. 1989. Misunderstanding as therapy: doctors. patients and medicines in a ruralclinicin Sri Lanka. Culture, Medicüte antl pstchi1ttt, l 3:335-349.
SACHS.L., 1990. The syrnbolic role ofdrugs in the socialization of illness behaviour amonsSwedish chifdren. Pharnaceurísch Weekblael Iscientific e(t¡r¡on], l2(3\.lOj_lll.
SAYD,J.D., 1995. Terapéutica e mito. Rio de Janeiro. UERJ/IMS (Série Esrudos em SaúdeColeriva, n' 129). 23 D.
SENAH, K.A., 1991. 'BloÍo Tshofa": Towanls an u,t¿erst.ulding of loctrl lten:eption ofmealici es it ct Clttutian coatstal co mlunit\. Holanda. mimeo (Artigo apresentado naInternational Conference on Social and Cultural Aspects oi pharmaceuticals)
SEVALHO,C.. 1992. Perntn^nci\s cultur.tis no uso tlo ntedictu¡tento aloD¿itico nk d¿,.rlo.Tese de Mestrado, Rio de Janeiro: Escola Nacional dc Saúde Pliblica. FiOCRUZ.
SOARES, J,C.R.S., 1997a. Antropologia farmacéutica: campo a serconstituído no país. Bdl¿¡rj,¡da SOBRAVIME,25: l5-6. abril-iunho 1997
SOARES. J.C.R.S.. 1997b. Abordagens sócjo-antropológicas na compreensáo do uso dosmedicamentos. Catlernt¡s ¿le Saúde Ct /eri|d. (NESC/ U FRJ), 5 ( i): 5_ t2
SOARES. J.C.R.S.. 1997c. Pensutdo .ts lrolític(ls tle nedictunentos e ¿le assisténcittJarmacALüica para o SUS - O uso racktt¡l de ¡¡¡etliccunentos. Rio dc Janciro. IMS/UERJ, agosto I997, mimeo (Trabalho final da Disciplina Saúde e Sociedade)
SOARES,J.C.R.S. & HAAIJER-RUSKAMp,F.M., t99l.The nectnhgs of (t¡.ugs in the p(úient/¿octor rclatíonshir.Woudschoten. Holanda, mimeo (Artigo apresenrado na IntcrnationalConfe¡ence on Social and Cultural Aspects of pharmaceuticals)
TEMPORÁO, J.C., 1986. A ptopagtuttLr tle nrc¿liccunenk¡s e o ntitt¡ da saúde. Rio de Janciro.Graal.
TRAKAS,D.J., I990. Greek children's perception of illness and dru+s. ph.ttnaceutischWee k b lad I Sc íe nt ific ed it io n ], | 2(6):247 -25 l.
TROSTLE,J.A., 1988. Medica¡ compliance as an ideology. Socitl Science ¿md Medicine,2'1 (12): | 299 - 1308.
UNSCHULD, PU., 1988. Culrure and Pharmaceutics: some epistemologica¡ observations ofpharmacological systcms in Ancient Europe and Medieval China. In: T/¡¿ conreÍt oftnetlicines in ¡let,elolinB counties. Stu¿lies í¡1phu nceul¡.. anth,o¡xrlogr.. (v.rJ.CEEST.S. & WHYTE, S.R.. cds). pp. t79-97, Dordrecht, KIuwer
URtBE.J.F. & PELÁEZ,M.M.. 1987. Acrir¡rdes culrurales fienre al consumo de medicamenros.Salu.l ,' Cdlc¡eicia (Bogorá), año | : 2-4, dic. ¡986/enero 19g7.
WHYTE, S.R., | 988. The power of medicines in Easr Afric a. In The co te¡t of nte¿iúks ítldet,eloping ct¡untries. Studies it pharnaceutical anthtolr.)log).. (v.d.CEEST. S. &WHYTE, S.R.. eds). pp.2t7-33, Dordrechr. Kluwer
WILLIAMS,S.J. & CALNAN,M., 1996. The 'limits' of medicalizarion ¡: modern medicine andlhe fay populace in latc'modernity. S¿/cr.r I Science and Metlícine, 42,|2):16O9_1620.
WOLFFERS,t., 1989. Traditional pracririoners' behavioural adaplations ro changing parjenrs.demands in Sri Lanka. S¿r¿ial Sc¿¿¡rr cnd Metlicine, 29(9): I t I l- t I | 9.
Cad. Satule Colet.6(1), 1998 52
NOTAS:
rEsfe artigo é uma adaptagáo do trabalho apresentado como conclusáo da Disciplina "Cultura e
Racionalidades Médicas". Professores Madel T. Luz e Joel Birman. do Doutorado em saúde
Coletiva do IMS/UERJ. dezembro de 1997.¡Traduqáo nossa. como de todas as demais citagóes de textos náo em portuguCs
'Sobre a história dos medicamentos ver, porexemplo. Coelho(1980) e Almeida ( 1996)asobrc csrc tcma. ver lamhém Sayd. lg95sReaQáo adversa (R.A.) é "qualquer ef'eito prejudicial ou indeseiável que se apresente após a
administraqáo das doses normalmente utilizadas no homem para a protilaxia, o diagnóstico e o
tratamento de uma enfermidade" (OMS - Technical Report Series # 498, Genebn, 1972). R.4.,efeito indeseiável e doenga iatrcgenica sáo equivalentes.
úPara mais detalhes sobre os princlpios do ensaio clínico, v€r por exemplo, Porta ¿t dl,, 1983TVer em Soares .1997a e 1997b, uma reflexáo sobre a imporÉncia deste campo.$A tetraciclina é contra-indicada em criangas de até 9 anos de idade justamente porque pode provocar
alteragóes permanentes da dentiEáo.eSobre o uso inapropriado dos medicamentos por parte dos médicos no Bnsil, ver Pepe (1994)roPara uma introdueao á discussáo sobre o uso racional de medicamentos, ver Soares, 1997c
53 Cad. Saúde Colet. ó(l), 1998