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Psicologia Ciência e Profissão

ISSN: 1414-9893

[email protected]

Conselho Federal de Psicologia

Brasil

Böing, Elisangela; Crepaldi, Maria Aparecida

Reflexões Epistemológicas sobre o SUS e Atuação do Psicólogo

Psicologia Ciência e Profissão, vol. 34, núm. 3, julio-septiembre, 2014, pp. 745-760

Conselho Federal de Psicologia

Brasília, Brasil

Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=282033510015

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PSICOLOGIA:CIÊNCIA E PROFISSÃO,2014, 34(3), 745-760

Reflexões Epistemológicassobre o SUS e Atuação

do Psicólogo

Reflection about Epistemological Dimensionof the SUS and Psychologist Performance

Reflexións Epistemológicas del SUS y Actuación del Psicólogo

Elisangela BöingUniversidade Federal de

Santa Catarina.

Maria Aparecida CrepaldiUniversidade de São Paulo.

Arti

go

http://dx.doi.org/10.1590 / 1982 – 3703001052013

Resumo: O projeto político do Sistema Único de Saúde (SUS) visa à implantação de umsistema público que atenda às necessidades de saúde da população. O SUS é fruto de umamudança de paradigma, desde a mudança de concepção de saúde, de produção deconhecimento e de práticas de saúde. A efetiva consolidação do SUS depende, em grandeparte, da compreensão epistemológica de sua proposta por parte de todos os atores envolvidos:gestores, profissionais de saúde e cidadãos. Com essa compreensão, os profissionais serãocapazes de refletir sobre suas práticas, tornando-as condizentes às demandas da saúde coletiva.Nesse sentido, este artigo visa a oferecer subsídios para reflexão a respeito da dimensão episte-mológica da proposta do SUS e de uma atuação que concretize a sua consolidação.Palavras-chave: Epistemologia. Sistema Único de Saúde. Atuação do psicólogo. Política de saúde

Abstract: The political project of the Unified Health System (SUS) aims to implement a publicsystem which attends the health needs of the population. SUS is the result of a paradigm shift,since the change in definition of health, knowledge production and health practices. Theeffective consolidation of SUS depends largely on the epistemological understanding of itsproposal by all stakeholders: managers, health professionals and citizens. With this understanding,professionals will be able to reflect on their practices, making them suitable to public healthdemands. Thus, this article aims to provide support for reflection on the epistemologicaldimension of the SUS and actions which implement its consolidation.Keywords: Epistemology. Single Health System (SUS). Psychologist Performance. Health carepolicy.

Resumen: El proyecto político del Sistema Único de Salud (SUS) visa a la implantación de unsistema público que atienda a las necesidades de salud de la población. El SUS es fruto de unamudanza de paradigma, desde la mudanza de concepción de salud, de producción deconocimiento y de prácticas de salud. La efectiva consolidación del SUS depende, en granparte, de la comprensión epistemológica de su propuesta por parte de todos los actoresinvolucrados: gestores, profesionales de salud y ciudadanos. Con esa comprensión, losprofesionales serán capaces de reflexionar sobre sus prácticas, tornándolas adecuadas a lasdemandas de la salud colectiva. En ese sentido, este artículo visa a ofrecer subsidios parareflexión a respecto de la dimensión epistemológica de la propuesta del SUS y de unaactuación que concrete su consolidación.Palabras-clave: Epistemologia. Sistema Único de Salud. Actuación del psicólogo. Política de salud.

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O Sistema Único de Saúde (SUS) é resultantedo expressivo movimento de reforma sanitária,inserido no movimento mais amplo de re-democratização do país e que teve na VIIIConferência Nacional de Saúde, em 1986,um de seus locus privilegiados para o esta-belecimento das grandes diretrizes para areorganização do sistema de saúde no Brasil.As principais diretrizes do SUS estabelecemum conceito ampliado de saúde, incorpo-rando fatores do meio físico, socioeconômico,cultural e oportunidades de acesso aosserviços de promoção, proteção e recuperação

da saúde. A legislação do SUS legitimou odireito de todos às ações de saúde, cabendo,ao governo, garantir esse direito (Andrade,Soares, & Cordoni, 2001; Brasil, 1990).

São princípios doutrinários do SUS: univer-salidade, equidade e integralidade. O primeiroconsiste na garantia de atenção à saúde, porparte do sistema, a todo cidadão. A equidadeobjetiva diminuir as desigualdades e consisteno entendimento de que, embora todos te-nham direitos aos serviços de saúde, os in-vestimentos e atenção são distribuídos con-

forme necessidade de saúde, independen-temente do poder aquisitivo do cidadão. Oprincípio da integralidade preconiza que asações de saúde devam voltar-se ao indivíduo,considerando aspectos biológicos, psicológicos,sociais e os contextos de vida, e que asações devam ser combinadas e voltadas parapromoção, prevenção e a recuperação dasaúde (Brasil, 1990).

Campos (2007) afirma que o devir do SUSnem sempre aponta para seu fortalecimentoe que há evidências de impasses na suaimplantação: financiamento insuficiente;atenção primária crescendo, mas em veloci-dade e com qualidade abaixo da necessária;regionalização e integração entre municípiose serviços quase virtuais; e, ainda, eficácia eeficiência de hospitais e serviços especializa-dos abaixo do esperado. Mais grave quetudo isso, ressalta, é a impressão de que háum desencantamento com o SUS ou, talvez,um descrédito quanto à capacidade paratransformar em realidade uma política tãogenerosa e racional. Esses sinais de crise,segundo o autor, não depõem necessaria-mente contra as diretrizes centrais dosistema. Isto porque o SUS ainda é umareforma social incompleta e com implanta-ção heterogênea. Nesse sentido, certamentea irregularidade com que vem interferindode modo positivo sobre a vida cotidiana damaioria do povo tem contribuído para essedesinteresse.

A recuperação – ou desenvolvimento – deprestígio para o projeto do SUS depende,segundo Campos (2007), de uma tríadecomplexa. Primeiro, de criar-se um movi-mento de peso em defesa de políticas deproteção social e distribuição de renda.Segundo, de que se consiga apresentá-lopara a sociedade como uma reforma socialsignificativa e que teria grande impactosobre o bem-estar e proteção social, indi-cando, com objetividade, os passos eprogramas necessários. E terceiro, paradoxal-mente, sua legitimidade depende muito deseu desempenho concreto, de sua efetivacapacidade para melhorar as condições de

vida e a saúde das pessoas. Nesse caso,segundo o autor, a baixa capacidade de ges-tão, a “politicagem”, tudo depõe contra oSUS, independentemente do potencial sani-tário contido em suas promessas.

Para quem já teve a experiência de atuar emserviços de saúde pública fica evidente odesconhecimento da população a respeitoda proposta do SUS, sobretudo, que sãopoucos os profissionais de saúde e gestoresque têm a compreensão da dimensão epis-temológica da mudança de modelo deatenção preconizada pela legislação do SUS.Essa falta de compreensão mostra-se comoum importante entrave na consolidação damudança de modelo, pois ela depende deuma mudança de paradigma, de visão demundo, de concepções sobre saúde edoença e das práticas de saúde.

Nesse contexto, este artigo visa a contribuirpara uma compreensão epistemológica dasdiretrizes da saúde pública brasileira e atua-ção no SUS. Terá como foco a atuação dopsicólogo, contudo, as reflexões poderão seestender aos demais profissionais de saúdepara (re)pensarem suas concepções, teoriase práticas. O artigo tem por base teórica opensamento sistêmico enquanto epistemolo-gia, por entender que este não se opõe aoparadigma tradicional da ciência, mas per-mite sua revisão. Que uma visão segundoseus pressupostos fundamentais permite acompreensão do processo saúde-doença,enquanto um fenômeno complexo. Bemcomo permite a reflexão sobre uma atuaçãodo psicólogo no setor saúde, condizente aosprincípios e diretrizes do SUS.

Por meio de uma reflexão epistemológicareferente à transição do paradigma tradicio-nal e do novo paradigma da ciência, seráapresentada uma contextualização da temá-tica. Uma breve explanação sobre aevolução do conceito e práticas de saúde eos reflexos da transformação da ciênciasobre os mesmos, assim como as implicaçõespara a Psicologia e para a atuação do psicó-logo no SUS.

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1. Recuperado de:<http://www.pmf.sc.gov.br/entidades/s

aude/index.php?cms=populacao&menu

=0>. Acesso em:ago. 2012.

2. Recuperado de:<http://cs-

tapera.blogspot.com.br/>. Acesso em:

mar. 2013.

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Cabe esclarecer, ainda, o uso de algunstermos ao longo do trabalho para facilitar acompreensão destes. Embora possam serfeitas distinções no uso de algumas termino-logias, serão utilizados como sinônimos: epis-temologia e paradigma; tradicional e mo-derno; pensamento sistêmico, novo-para-digma e pós-moderno.

Modelos de compreensão dobinômio saúde-doençaA compreensão a respeito do tema saúdeestá diretamente relacionada à cultura, aocontexto histórico e às condições concretasde existência, além disso, são as concepçõessobre saúde e doença predominantes emuma sociedade que determinam as práticasde saúde adotadas. Um breve resgate histó-rico, do período final do século XVIII até osdias atuais, permite a visualização da evoluçãodas concepções de saúde e correlação destascom as práticas de saúde. A escolha desserecorte se justifica em virtude de que asconcepções e práticas de saúde desenvolvidasnesse período ainda exercem influênciasmarcantes na atualidade.

No final do século XVIII, após a RevoluçãoFrancesa, no contexto da crescente urbani-zação dos países europeus e consolidaçãodo sistema fabril, aparece, com força cres-cente, a explicação social na causalidadedas doenças (causação social), relacionan-do-as com as condições de vida e de trabalhodas populações. Nesse cenário e por meiodo desenvolvimento das ciências sociais,surge a teoria social da medicina (o termoMedicina Social é datado de 1848), em queas condições sociais e econômicas ganhamsignificativa importância quanto aos impactosprovocados sobre a saúde e a doença. Osprogramas de reforma da saúde abarcammedidas sanitárias e de legislação trabalhista(Gutierrez & Oberdiek, 2001; Laurell, 1983). Com as descobertas bacteriológicas, em mea-dos do século XIX, a doença passa a ter seuagente etiológico (teoria unicausal) e, comisso, as concepções sociais (multicausais) são

descartadas, liberando a medicina dos com-plexos determinantes econômicos, sociais epolíticos. Decorrente da concepção unicau-sal, a saúde passa a ser entendida como au-sência de doença, ou seja, ausência de umagravo causado por um germe. Frente aessas novas evidências, ocorreu um esforçoacadêmico direcionado à mudança do ensinomédico. Dentre os projetos de reformulação,sobressaiu-se o Relatório Flexner, de 1910,que colocou ênfase na pesquisa biológica ena especialização. O modelo flexneriano,presente até os dias de hoje, caracteriza-sepelo biologicismo, individualismo e especia-lização e fundamenta a prática sanitária cu-rativista, biomédica, indivíduo-centrada (San-tos & Westphal, 1999).

A teoria unicausal torna-se insuficiente noinício do século XX, quando, por meio deum processo denominado Revolução Vital,houve uma mudança no quadro de saúdeda população caracterizada pela diminuiçãoda mortalidade (pelo controle das doençasinfecto-contagiosas) e aumento da morbidade(predominância de doenças crônico-dege-nerativas). Foi exatamente pelo sucesso domodelo unicausal em controlar as doençasque de fato tinham um agente etiológico(doenças infecto-contagiosas), combinadocom sua insuficiência em atender a todas asdemandas complexas (multicausais, comoas doenças crônico-degenerativas e o sofri-mento psíquico), que ocorreu essa mudançano quadro de saúde da população (Singer,Campos, & Oliveira, 1978).

Com esse cenário, tem-se o nascimento damulticausalidade moderna. A partir da dé-cada de sessenta, em meio à crise econômicae política, com a diminuição de gastos sociaisdo Estado, os altos custos e baixa eficácia damedicina curativista/hospitalar e a limitaçãodos modelos dominantes em explicar os di-ferenciais de saúde-doença entre os grupossociais, surge o modelo da determinaçãosocial da doença. Este modelo busca ex-pressar a unidade do processo saúde-doença,a sua historicidade, bem como seu caráterbiológico e social reconhecendo a especifi-

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3. O PSE é um pro-grama interministe-

rial (Ministério daSaúde e Ministério

da Educação).

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cidade de cada um e analisando a relaçãoque conservam entre si (Gutierrez & Oberdiek,2001; Laurell, 1983).

Transformação da ciência

Como mencionado, as concepções sobresaúde e doença estão correlacionadas àspráticas de saúde. A produção de conheci-mento científico, que sofre influência e tam-bém influencia tais concepções, fundamentae consolida as práticas profissionais de saúde.Assim, é importante apresentar, também,um breve resgate do curso da ciência, deforma que se possa contextualizar, episte-mologicamente, as concepções e práticasde saúde atuais.

Cabe pontuar que, quando se fala de “trans-formação da ciência”, ou de “mudança deparadigma da ciência”, não se trata de umcurso histórico linear, muito menos do surgi-mento de “algo novo” que veio substituir“algo ultrapassado”. Para esclarecer essaquestão, vale resgatar o conceito de paradigmade Thomas Kuhn, compreendido como umconjunto de premissas, de pressupostos com-partilhados socialmente e que orientam omodo das pessoas compreenderem as situa-ções, de se colocarem no mundo, seja nocotidiano de suas ações – na vida pessoal/pro-fissional – ou para estudar um fenômeno eproduzir conhecimento (Kunh, 1991).

Eventualmente, esse paradigma se torna ina-propriado por diversas razões, em especial,razões sociais. Surge então outro novo, quenão está necessariamente relacionado aoanterior. É, simplesmente, o paradigma se-guinte, que estabelece um conjunto de con-dições novas, define um mundo diferente eintroduz um novo conjunto de problemas.Na sua forma extrema, o argumento deKuhn sugere que quase não há relação entreparadigmas e que não se pode utilizar umparadigma para avaliar outro, uma vez querespondem a sistemas de valores diferentes(Wigley, 1996).

No contexto deste artigo, o que se pretenderessaltar são as mudanças de paradigma daciência, em especial entre os séculos XVIII eXX, e as implicações para as concepções epráticas de saúde atuais e para atuação dopsicólogo no SUS.

Um forte marco do avanço da ciência sedeu nos séculos XVII e XVIII, com Descartes,Newton, John Locke e Adam Smith, funda-dores do Iluminismo, movimento que, comideias que derrubaram o Estado Absolutista,lançou as bases para o racionalismo e meca-nicismo. Pode-se destacar como pressupostosepistemológicos dessa ciência moderna (tra-dicional): a simplicidade, a estabilidade e aobjetividade (Vasconcellos, 2003).

O pressuposto da simplicidade se remete àcrença de que é preciso separar o objeto empartes para entender o todo, daí decorre,entre outras coisas, a atitude de análise e abusca das relações causais lineares. O pressu-posto da estabilidade se baseia na crença deque o mundo é estável. Ligadas a esse pressu-posto estão as crenças na determinação eprevisibilidade dos fenômenos, e por conse-quência, na reversibilidade e controlabilidade.E o pressuposto da objetividade reside nacrença de que existe uma realidade indepen-dente do observador e que é possível e indis-pensável ser objetivo (neutro), como critériode cientificidade, na constituição do conheci-mento dito verdadeiro (Vasconcellos, 2003).

A ciência moderna, o paradigma dominante,vem passando por uma crise profunda e ir-reversível, fruto da revolução científica ini-ciada com os físicos Einstein (com o conceitode relatividade), Heisenberg (com o princí-pio da incerteza, demonstrando a interferên-cia do observador na observação/mediçãode um objeto), dentre outros. Nessa revolu-ção científica, as leis da física assumiram ca-ráter probabilístico e a hipótese dedeterminismo mecanicista foi inviabilizada,uma vez que a totalidade do real não sereduz à soma das partes, evidenciando-se,ainda, a complexidade da distinção

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sujeito/objeto. Mais recentemente, sobre-tudo nas três últimas décadas do século XX,somam-se as contribuições de diversos ou-tros cientistas por meio de conceitos e teoriasque se colocaram como condições da crisedo paradigma dominante, dentre os quais sedestacam: o químico russo Ilya Prigogine, ofísico e ciberneticista austríaco Heins VonFoster, o biofísico francês Henri Atlan e osbiólogos chilenos Humberto Maturana eFrancisco Varela. Realizando estudos e pes-quisas em conformidade com o paradigmatradicional, os cientistas encontraram resul-tados que lhes mostraram os limites desseparadigma. Viram irreversibilidade e incon-trolabilidade em alguns processos físicos,como os fenômenos do calor; reações de sis-temas físico-químicos que operam longe doequilíbrio (quando as flutuações podem seramplificadas e o sistema evolui por meio desaltos qualitativos) e determinação históricano funcionamento de estruturas dissipativasquímicas (Aun, Vasconcelos, & Coelho,2005; Vasconcellos, 2003).

Essas teorias culminaram em uma nova con-cepção de matéria e natureza e fizeramparte de um movimento convergente, so-bretudo a partir de meados dos anos setenta,que atravessaram as várias ciências, inclusiveas ciências sociais. Esse movimento trouxeinovações teóricas que propiciaram umaprofunda reflexão epistemológica sobre oconhecimento científico. As leis assumemcaráter probabilístico, aproximativo e provi-sório. Na biologia, onde as interações entrefenômenos e formas de auto-organizaçãosão mais visíveis, a noção de lei foi sendosubstituída pelas noções de sistema, estrutura,modelo e processo. Os objetos passam a terfronteiras cada vez menos definidas, a talponto que os objetos em si são menos reaisque as relações, em teias complexas, entreeles (Vasconcellos, 2003; Santos, 2006).

Dessas inovações teóricas surgem conceitosimportantes como a circularidade e a recur-sividade. O primeiro vai além da causalidadelinear por se referir a um sistema autorregu-lador. Já a recursividade se refere a uma re-

visão das noções de produto e produtor.Trata-se de uma causalidade complexa quepode ser representada por uma espiral emque o produto de uma ação retorna a situa-ção que lhe produziu, reforçando-o, querdizer, gerando processo de produção (Vas-concellos, 2003).

Tudo no universo está em relação por meiode um emaranhamento de ações, interaçõese retroações, esse é um dos princípios sobreos quais Morin (1996a) discorre sobre a epis-temologia da complexidade. Segundo o autor,ao adotar o ponto de vista da complexidade,sabe-se que é impossível um ponto de vistaonisciente e que o caminho possível é aconstrução de metapontos de vista – limi-tados e frágeis – requisito que diferencia opensamento simples, que acredita em ver-dades absolutas (em realidade independentedo observador) e o conhecimento complexoque aponta para a necessidade da curvaauto-observável do observador-conceituadorsobre si mesmo, o que inclui autocrítica.

Ao discorrer sobre a revolução paradigmática,Morin (1996a) afirma que está acontecendo,mas que é difícil discerni-la, pois uma grandevirada nas premissas do pensamento necessitade muito tempo, trata-se de uma revoluçãodifícil, lenta e múltipla. Santos (2006) fazum delineamento do paradigma emergenteou pós-moderno, mas não chega a nomeá-lo, nem aponta epistemologias que poderiamassumir esse caráter. Afirma que a crise doparadigma dominante emite sinais que per-mitem apenas uma especulação acerca doparadigma que emergirá do período de re-volução científica, mas que este, apresentarádistinções básicas do paradigma dominante.

Semelhante ao delineamento feito por Santos,a respeito da revolução científica e as condi-ções que preparam terreno para o surgimentodo paradigma emergente, Vasconcellos (2003)segue o percurso da ciência e vai além, afir-mando ser o pensamento sistêmico o novoparadigma da ciência. O pensamento sistê-mico, segundo a autora, assume um caráternovo paradigmático por meio do avanço


nas três dimensões epistemológicas funda-mentais: do pressuposto da simplicidadepara o pressuposto da complexidade (bus-cando a contextualização dos fenômenos ereconhecendo a causalidade recursiva); dopressuposto da estabilidade para o da insta-bilidade (entendendo que o mundo estáem processo dinâmico de constantes trans-formações e a consequente imprevisibilidadedos fenômenos); e do pressuposto da obje-tividade para o pressuposto da intersubjeti-vidade (reconhecendo que não há uma rea-lidade independente do observador, que oconhecimento científico é construção social,em espaços consensuais, por diferentes su-jeitos/observadores).

Na apresentação do pensamento sistêmicocomo o novo paradigma da ciência, Vascon-cellos (2003) sintetiza os principais pontosda mudança paradigmática da ciência deuma forma clara e didática. Contudo, valeressaltar que não se trata de uma ciência“nova” propriamente dita, uma vez que re-ferências aos pressupostos da complexidade,instabilidade e intersubjetividade já emergiramde pensadores céticos desde o século VIa.C., como pontua Glasersfeld (1996). Se-gundo este autor, os céticos sustentavamque não há como afirmar se o que vemos écorreto, “já que cada vez que se contemplao mundo externo, o que vemos é visto denovo, através de nosso sistema sensorial ede nosso sistema conceitual” (p. 77). Essaconcepção nos remete hoje ao pensamentoconstrutivista e ao filósofo italiano GiambattistaVico (considerado o primeiro construtivista)que, no início do século XVIII, afirmou emsua tese que “os seres humanos só podemconhecer o que eles mesmos criaram” (Gla-sersfeld, 1996, p. 78).

O que há de novo então? Pode-se dizer quenovo é o reconhecimento crescente dessespressupostos epistemológicos pelas pessoas,pelos profissionais de diversas áreas, peloscientistas, pela academia em geral. Nova é aabertura deste “mundo oficial da ciência”aos pressupostos da complexidade, instabili-dade e intersubjetividade. Morin (1996b),

ao falar da nova ciência, diz que “estamosnuma época onde uma nova cientificidadepermite considerar coisas que a antiga nãoconsiderava, mas as velhas concepções per-sistem em enormes setores do pensamentoe da consciência de muitos cientistas” e quedevemos lutar contra a disjunção e a favorda conjunção, estabelecendo ligação entrecoisas que estão separadas.

Vasconcellos (2003) afirma que é no cientistaque se produz a mudança de paradigma,que é ele e não a ciência, que pode, ounão, tornar-se novo paradigmático. Ademais,ressalta que a mudança de paradigma nãoimplica na destruição ou substituição do pa-radigma tradicional, isso porque o pensadorsistêmico foca nas relações e, naturalmente,tendo ultrapassado uma forma de pensardisjuntiva e adotado a lógica aditiva, elepensará a articulação. Ao ter-se tornadonovo-paradigmático, o cientista resgata e in-tegra a ciência tradicional, porém tendo umnovo olhar sobre ela.

Santos (2006) aponta que a reflexão episte-mológica se mostra muito mais avançada esofisticada que a prática científica, de formaque se evidencia uma fase de transição e in-segurança. Cabe lembrar que essas palavrasprocederam de um discurso do autor realizadoem meados da década de oitenta e aindahoje, embora o paradigma emergente seapresente de forma mais concreta, a práticacientífica mostra-se fortemente atrelada aospressupostos da ciência tradicional.

Para Rifkin e Howard (1980, citados por Vas-concellos, 2003) a geração atual, nutrida peloparadigma tradicional da ciência e convivendocom o novo paradigma apenas emergente,questiona suas crenças anteriores, mas semostra incapaz de abandonar completamentea visão de mundo em que foi condicionada enão se sente totalmente confortável com anova visão para articulá-la com as rotinasdiárias. Contudo, para as próximas gerações,o novo paradigma da ciência será sua segundanatureza. As pessoas não pensarão sobre ele,mas viverão por meio dele e como por muito

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tempo as pessoas foram inconscientes do do-mínio do paradigma tradicional, também elas,das próximas gerações, não perceberão, cons-cientemente, o domínio do novo paradigmasobre si.

Atenção à saúde atual – Transiçãode modelosEsta fase de transição paradigmática daciência pode ser visualizada claramente naárea da saúde, onde, embora se tenha ummodelo abrangente de compreensão (o mo-delo da produção social da saúde, que buscaabarcar a complexidade do processo saúde-doença), a formação científica e as práticasprofissionais nessa área ainda são, predomi-nantemente, pautadas no paradigma tradi-cional da ciência, por meio do modelo he-gemônico da atenção biomédica: o modeloflexneriano.

O modelo flexneriano reflete uma visão ra-cionalista por meio da dicotomia mente-corpo; mecanicista, reducionista e determi-nista, buscando o conhecimento aprofundadodo funcionamento das partes do corpo, for-mando especialistas, culminando na desu-manização das práticas de saúde. A frag-mentação do conhecimento em disciplinasdiversas possibilitou um grande avanço dossaberes, contudo, paradoxalmente, o co-nhecimento fragmentado dificulta a com-preensão do todo. A falência desse modelose expressa no agravamento dos problemasde saúde da população e na incapacidadeda ciência, das instituições e da sociedadede responderem de forma eficiente a esses(Gomes, 1997; Spink, 2003).

Não se trata aqui de denegrir o modelo flex-neriano, mas simplesmente de contextualizarsuas bases epistemológicas e pontuar que,na sua concepção, há mais de cem anos,este modelo veio responder às demandassociais daquela época (Pagliosa & Da Ros,2008). Trata-se de refletir sobre seus pressu-postos e sua aplicabilidade no contexto atual.

Assim como a ciência em geral teve umgrande avanço por intermédio do paradigmatradicional, na área da saúde, o modelo flex-neriano de ensino propiciou um grandeavanço teórico e tecnológico fundamentalpara a atualidade. Além disso, assim como aciência tradicional encontrou seu limite pormeio de seu próprio desenvolvimento, o mo-delo flexneriano também esbarrou em suaslimitações a partir do momento em que semostrou insuficiente para responder aos pro-blemas de saúde da população. Uma limitaçãodo seu conceito de saúde, de produção deconhecimento e das possibilidades de inter-venção: uma limitação epistemológica.

A construção de um novo modelo e de umnovo sistema de saúde que atenda às neces-sidades de saúde da população implica, por-tanto, em uma mudança epistemológica que,no contexto desta discussão, pode ser divididaem três categorias fundamentais: da con-cepção de saúde; do paradigma sanitárioe da prática sanitária (Mendes, 1996; Santos& Westphal, 1999).

No modelo flexneriano, pautado na ciênciatradicional, saúde é entendida como ausên-cia de doença e as práticas de saúde são vol-tadas à prevenção e ações curativo-reabili-tadoras. Trata-se, portanto, de umaconcepção negativa de um modelo que en-controu sua limitação por não conseguir res-ponder à mudança no quadro de saúde dapopulação. Surgem, então, novas concep-ções que relacionam saúde com condiçõesde vida. A constatação de determinantesmais gerais da saúde foi o pano de fundopara a Organização Mundial da Saúde (OMS)realizar a Conferência Internacional pela Pro-moção da Saúde, no Canadá, em 1986,onde foi subscrita por 38 países a Carta deOttawa, a qual apresentou a paz, educação,habitação, renda, ecossistema saudável, con-servação dos recursos, justiça social e a equi-dade como requisitos fundamentais para asaúde. Desde então, a promoção da saúdepassou a ser considerada cada vez mais naspolíticas públicas (Mendes, 1996).

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A mudança de concepção que deve ser con-cretizada, portanto, é de uma concepçãonegativa de saúde para uma concepção po-sitiva, vista como resultado de um processode produção social que expressa a qualidadede vida da população. Não se fala, portanto,de saúde e doença como opostos, mas comoum processo: o processo saúde-doença.

Atreladas a essa mudança de concepçãovêm as mudanças no paradigma sanitário ena prática sanitária. O paradigma flexneriano,que tem por base os pressupostos da ciênciatradicional (simplicidade, estabilidade e ob-jetividade) privilegia o diagnóstico e a tera-pêutica e sustenta a prática sanitária da aten-ção curativa e indivíduo-centrada. O novoparadigma sanitário tem como fundamentoa teoria da produção social da saúde, quebusca uma compreensão contextualizada,identificada com os pressupostos da ciêncianovo-paradigmática (complexidade, instabi-lidade e intersubjetividade) e que requer,portanto, conhecimento e prática interdisci-plinar e intersetorial. A prática de saúde re-ferenciada por um conceito positivo de saúdee pelo paradigma da produção social é a vi-gilância da saúde. Esta compreende açãointegral sobre os diferentes momentos doprocesso saúde-doença em três grandesações: promoção da saúde; prevenção dedoenças e atenção curativa (Mendes, 1996;Santos & Westphal, 1999).

Neste percurso da transformação da ciênciae transição paradigmática, revela-se a baseepistemológica das diretrizes do SUS. Desdea concepção positiva de saúde, entendidacomo um processo complexo relacionado àqualidade de vida, até as diretrizes voltadaspara a mudança de modelo de atenção: deuma atenção biomédica, curativa, indivi-duo-centrada, para um modelo de vigilânciada saúde em uma rede de atenção.

Para abarcar a complexidade da atenção in-tegral à saúde, a legislação do SUS preconizaa atuação interdisciplinar e intersetorial eelege a Atenção Básica como referência e

organizadora de toda a rede. Por meio daEstratégia de Saúde da Família (ESF), aAtenção Básica tem a função primordial deconcretizar essa mudança de modelo deatenção preconizada pelo SUS (Brasil, 1998).

Implicações da transformaçãoda ciência para a PsicologiaO movimento da revolução científica, so-bretudo nas três últimas décadas do séculoXX, trouxe inovações teóricas que desenca-dearam uma profunda reflexão epistemológicasobre o conhecimento psicológico com im-portantes implicações no papel do psicólogo,na sua forma e contexto de atuação. Assimcomo a ciência em geral se encontra em umperíodo de transição, caracterizado pela coe-xistência da ciência tradicional e novo-para-digmática, na Psicologia, atualmente, sãoencontradas linhas de pensamento fortementepautado na ciência tradicional e outras compressupostos epistemológicos da ciêncianovo-paradigmática.

A Psicologia na ciência tradicional apresen-ta-se com teorias e práticas pautadas pelosparâmetros de métodos lógicos e empíricosque possam resultar na descoberta de leisgerais do comportamento, correspondentesà realidade criteriosamente observada e con-firmada pela replicação dos resultados deobservações cientificamente obtidas. Sob aperspectiva da objetividade, o universo psi-cológico é concebido como passível de serconhecido sem qualquer interferência doobservador e do ato de observar. Como con-sequência, as pessoas e suas experiênciasforam objetificadas e padronizaram-se des-crições e critérios diagnósticos (em manuaiscomo o Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders - DSM), consideradas des-crições reais dos problemas mentais, unifor-mizando pessoas e contextos. Pautado nopressuposto da estabilidade, sustenta-se acrença em métodos padronizados de trata-mento dos problemas humanos, por meiode procedimentos replicáveis, apoiados em

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resultados predizíveis e efetivos para pessoasem geral – incluídas nos seus rótulos (Gran-desso, 2000).

Em todas as psicologias tradicionais subjeti-vistas e essencialistas, como os movimentosfenomenológicos, introspectivo, psicodinâ-mico e as terapias psicanalíticas ehumanísticas, tinha-se a convicção do selfcomo uma entidade abstrata, diferenciada eseparada das restantes construções psicoló-gicas. Conhecer, examinar o self, foi umapresunção essencialista central em grandeparte da história da psicoterapia (Goolishian& Anderson, 1996).

Nas teorias psicológicas tradicionais, deforma geral, o problema era compreendidocomo expressão de um defeito psíquico es-trutural ou de um defeito familiar estrutural;e a terapia tinha a função de restaurar a or-dem, o funcionamento do sistema defei-tuoso. Isso porque as famílias eram vistascomo máquinas homeostáticas e o terapeutaassumia o papel de reparador do sistema emdisfunção que estabelecia um diagnóstico,meta e técnicas de intervenção para a mu-dança. Esses modelos refletem o pensamentopositivista que coloca o profissional na posi-ção de expert, localizado fora do sistema,detentor de um conhecimento adquiridopela observação neutra (Grandesso, 2000).

Conforme essa epistemologia foi sendo ques-tionada, novos modelos teóricos foram de-senvolvidos trazendo metáforas mais úteispara as práticas sistêmicas. Os sistemas fa-miliares e sociais deixam de ser concebidoscomo estruturas mecânicas coisificadas epassam a ser compreendidos como sistemasintersubjetivos compostos por agentes cons-cientes, intencionais que se cocriam a simesmos e a seu entorno em uma permanenteinteração comunicativa e construção de sig-nificados. Ocorre uma mudança de foco dasteorias clínicas do indivíduo para os sistemashumanos, do intrapsíquico para o inter-rela-cional (Goolishian & Anderson, 1996; Gran-desso, 2000).

Trata-se de uma nova maneira de descrever,explicar, localizar e tratar os problemas. A in-vestigação psicológica não pode mais assen-tar-se na observação neutra e fidedigna, massim nas múltiplas e contextualizadas conven-ções da linguagem, com um amplo horizontede possibilidades para as suas construções(Gergen, 1985). Aqui se visualiza a passagemdos pressupostos da simplicidade e objetividadeda ciência tradicional para os pressupostossistêmicos da complexidade e intersubjetivi-dade. O psicólogo passa a valorizar o singularcontextualmente situado em vez das leisgerais; antes de procurar pelos fatos ele buscaos significados; passa da posição de expertpara facilitador e entra no sistema passandoa fazer parte deste. No lugar de intervir, elecoparticipa do sistema terapêutico atuandopara uma transformação coevolucionária, tra-balhando com a imprevisibilidade uma vezque os sistemas produzem suas próprias mu-danças (Grandesso, 2000).

Em uma perspectiva pós-moderna, portanto,o self passa a ser concebido como uma ex-pressão da capacidade para a linguagem e anarração, no sentido de que os seres humanossempre contaram coisas entre si e escutaramo que os demais contavam e que a com-preensão de si se dá a partir das narraçõesrelatadas mutuamente. Assim, as pessoas,em uma espécie de escolha seletiva dosacontecimentos da vida, dão sentido às suasexperiências e constroem seu sentido deself. São, portanto, coautoras de uma narrativaem permanente mudança que se transformamnelas próprias. As histórias têm um efeitoconcreto para as pessoas, não só de organizara compreensão de seu passado, mas tambémde modelar suas vidas, sua situação atual eseu futuro possível (Gergen, 1985; Goolishian& Anderson, 1996; Grandesso, 2000; Schnit-man & Fuks, 1996).

Isso faz com que a natureza do self e da sub-jetividade se convertam em fenômenos in-tersubjetivos, produto das narrações das his-tórias por meio de uma rede de práticas so-ciais, das conversações: “não somos mais

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que coautores das identidades que construí-mos narrativamente. Somos sempre tantosselves, tantos si mesmos potenciais quantoaqueles que estão contidos nas conversaçõesdos narradores criativos” (Goolishian & An-derson, 1996, p.195).

Com o abandono da perspectiva universal eessencialista de self, que passa a ser com-preendido como fenômeno intersubjetivopor meio da metáfora do self como processo,a terapia assume uma perspectiva de restau-ração e de apropriação de um lugar – o dosujeito em contexto – do qual se pode operarsobre as próprias circunstâncias na dissoluçãode problemas. Uma prática social que ofereceàs famílias, casais, pessoas ou comunidadesuma oportunidade para envolver-se ativa-mente na construção de sua própria realidadeexistencial. Trata-se de um processo que im-plica em responsabilidade e liberdade emque se promove a restauração de um circuitorecursivo: apropriação-intenção-ação-reflexãoexistencial, para atuar competentementesobre os dilemas problemáticos e a incertezada novidade (Schnitman & Fuks, 1996).

Assim, na visão pós-moderna, a terapia nãobusca solução do problema, mas o restabe-lecimento do sentido de agenciar, que é pa-ralelo ao desenvolvimento de novas narrativas.Ademais, se a experiência terapêutica for vi-vida como exitosa, o que a pessoa experi-menta então é uma sensação de liberdade,de que pode agir por si mesma (Goolishian& Anderson, 1996).

O sistema terapêutico passa a ser definidopor todos os envolvidos em conversação,em uma dinâmica relacional, em torno dossignificados compartilhados nos quais residemos problemas pelos quais as pessoas buscamajuda. O psicólogo utiliza-se a si mesmo nosistema terapêutico com o fim de abrir novaspossibilidades por meio da construção deum contexto conversacional para uma re-criação colaborativa que permita às pessoasinterrogar-se, desafiar e desligar-se de históriassaturadas de problemas e trabalhar na geração

e recuperação de narrativas alternativas, ex-perimentadas como libertadoras e transfor-madoras que lhes possibilitem a construçãode um novo presente que seja mais tolerável,coerente e contínuo do que permitiam asnarrações anteriores (Grandesso, 2000; Moré& Macedo, 2006; Schnitman & Fuks, 1996).

Nesse contexto conversacional terapêutico,Cecchin (1996) acrescenta a curiosidadecomo uma posição terapêutica que dá opor-tunidade para a construção de novas narrativase formas de ação. Vários autores ressaltam,ainda, a importância de uma postura de nãosaber, pois, se as perguntas partem de umaperspectiva de um saber prévio, ou seja, deteorias ou compreensões pessoais do profis-sional, tudo o que ele irá apreender serãosuas próprias narrativas (Anderson & Goolis-hian, 1998; Cecchin, 1996; Schnitman &Fuks, 1996).

Isso implica na questão do uso de modelosteóricos e técnicas. Como não se trabalhana elaboração de diagnósticos essencialistase intervenções corretivas, as teorias e as téc-nicas do psicólogo mostram-se úteis à medidaque permitem que a conversação se abrapara novos significados mais libertadores.Ter uma teoria, nesse sentido, não quer dizerobedecer a uma teoria em particular, masvaler-se de referenciais significativos que ofe-reçam uma conexão com a experiência dafamília e o uso de técnicas serve para inclusãodo outro e a abertura de possibilidades deboas conversações. Assim, o psicólogo orga-niza suas teorias e deriva práticas em um in-terjogo recursivo em que os problemas sãovistos não como coisas a serem eliminadas,mas como dilemas resultantes da participaçãodos indivíduos, interativa e discursiva, emseus contextos sociais (Grandesso, 2000;Moré & Macedo, 2006).

Ao assumir um novo enfoque para com-preender o comportamento humano e seussintomas como produto das inter-relaçõesdo sistema, a atenção passa a ser voltadapara a comunicação e o comportamento de

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todos os membros envolvidos no sistema,nos elos de recursividade entre eles. Comisso, o psicólogo estende o território daterapia sistêmica, originalmente uma terapiade família como um sistema, para alémdessas fronteiras, ao incluir o indivíduo, ascomunidades e outras organizações sociais,envolvidas em uma trama significativa (Aunel al., 2005; Grandesso, 2000).

Outra importante implicação da transiçãoparadigmática na prática profissional diz res-peito à passagem de uma ética normativapara uma ética das relações, da inclusão, daconfirmação do outro como coconstrutordo sistema terapêutico, tanto das pessoasenvolvidas com a demanda como de outrosprofissionais, que implica na necessidade deabertura para a interdisciplinaridade. Pois,na medida em que se considera o processoterapêutico como processo de coconstrução,todos os envolvidos passam a ser responsáveis,portanto, eticamente implicados, sendo esteo caminho para atingir a transdisciplinaridade.Já a dita neutralidade passa a ser relacionadaà capacidade do profissional de promover aparticipação de todas as pessoas envolvidas,dando voz às diferentes partes (Moré & Ma-cedo, 2006).

Reflexões sobre a atuação dopsicólogo no SUSA atuação do psicólogo nos serviços de saúdefundamenta-se, sobretudo, pelo princípioda integralidade. Para cuidar da saúde deforma integral, torna-se imprescindível que,sobretudo, no primeiro nível de atenção,haja equipes interdisciplinares e que desen-volvam ações intersetoriais. O psicólogo,nesse contexto, oferece uma importante con-tribuição na compreensão contextualizada eintegral do indivíduo, das famílias e da co-munidade (Böing & Crepaldi, 2010).

Desde as primeiras incursões de psicólogosno sistema público de saúde, estudos sepropuseram a discutir a efetividade de seuspadrões de atuação e constataram a predo-

minância de uma atenção curativa, individuale ineficiente. Assim como o modelo flexne-riano predominou na formação e na práticamédica, a Psicologia também assumiu, pormuito tempo, como paradigma hegemônicoda profissão, um modelo curativo e assisten-cialista voltado para o setor dos atendimentosprivados. A formação profissional veio dire-cionando o psicólogo para modelos de atua-ção bastante limitados e insuficientes emlidar com a demanda da clientela e das ins-tituições de saúde, inclusive de adaptar-seàs dinâmicas condições de perfil profissionalexigidas pelo SUS (Dimenstein, 2001; Oliveiraet al., 2005).

No cenário atual, caminhando para umaefetiva vigilância da saúde, ainda se encon-tram, fortemente presentes, concepções epráticas do modelo tradicional. A mudançade modelo de atenção à saúde requer, dopsicólogo, uma atuação interdisciplinar epráticas específicas da área mais adequadasao contexto da saúde coletiva (Böing, Cre-paldi, & Moré, 2009).

O conhecimento e a prática interdisciplinarsurgem como alternativas de se promover ainter-relação entre as diferentes áreas de co-nhecimento, entre diferentes profissionais eentre eles e o senso comum, tornando-seuma necessidade real do profissional desaúde para uma atenção integral que abrangea complexidade do processo saúde-doença.Não se trata de uma unificação dos saberes,nem de uma busca do consenso, mas rela-ciona-se ao pensamento divergente que re-quer criatividade e flexibilidade, princípioda máxima exploração das potencialidadesde cada ciência e da compreensão de seuslimites (Gomes, 1997).

A prática interdisciplinar promove mudançasestruturais, gerando reciprocidade, enrique-cimento mútuo, com uma tendência a hori-zontalização das relações de poder entre oscampos implicados. Inicia-se, portanto, poruma atitude novo-paradigmática, interdisci-plinar, em que o profissional deve renunciaro status e a onipotência que sua especialidade

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lhe confere e exercitar constantemente ahumildade, condição necessária para umapostura de coconstrução. Não anula nemdesvaloriza as especialidades, pois reconheceque elas constituem o cenário no qual ela seproduz. A saúde é vista como ponto departida e de chegada para a intervençãoprofissional, que se torna ampla e contex-tualizada, possibilitando uma compreensãodas implicações sociais de sua prática paraque esta possa se tornar realmente umproduto coletivo e eficaz (Gomes, 1997;Moré, 2001; Vasconcelos, 2002).

Nesse contexto, a atuação do psicólogo nasaúde pública se configura em uma práticade clínica ampliada, ou seja, uma práticaclínica em espaços públicos não usuais, com-preendendo seres humanos em seus contextos(Moré & Macedo, 2006). Essa atuaçãorequer do psicólogo estar preparado paratrabalhar com pessoas em diferentes fasesdo ciclo de vida e com proveniências sociaise culturais muito diversas.

Uma descrição mais detalhada e discussãode práticas sistêmicas na atenção básica àsaúde podem ser encontradas em outroartigo, específico desta temática (Böing, Cre-paldi, & Moré, 2009). Cabe destacar, ainda,que a postura novo-paradigmática que levao psicólogo a rever e contextualizar suaprática, por si só, não basta para uma atuaçãocondizente à mudança de modelo de atençãopreconizada pelo SUS. Além disso, é crucialque o psicólogo tenha condições reais detrabalho que permitam o contato cotidianocom as pessoas, seus contextos de vida ecom os demais profissionais de saúde. Outrosim, essas condições devem ser garantidaspelas políticas e pelos gestores da saúde pú-blica. Contudo, infelizmente, a configuraçãoatual das políticas públicas de saúde nãooferece condições reais para a atuação in-terdisciplinar do psicólogo na saúde pública,em especial, na atenção básica (Böing &Crepaldi, 2010). Nesse sentido, a mudançade modelo de atenção requer uma posturanovo-paradigmática de todos os atores en-volvidos: dos profissionais de saúde em geral,

dos psicólogos, de seus representantes, dosgestores e dos cidadãos.

Considerações finais

A reflexão epistemológica das diretrizes doSUS e das implicações da mudança paradig-mática da ciência para a Psicologia tevecomo foco, neste artigo, a atuação do psicó-logo na saúde pública. Contudo, ressalta-seque esta reflexão é válida e pode ser estendidaa todos os demais profissionais de saúde.Conceitos como integralidade da atenção,interdisciplinaridade e intersetorialidade sóserão efetivamente incorporados no cotidianodas práticas de saúde quando os profissionaiscompreenderem a dimensão epistemológicadesses construtos. É nas pessoas que deveacontecer a mudança de paradigma. Quandoos profissionais forem capazes de discernir aorigem epistemológica de suas concepçõese teorias, tornar-se-ão mais livres para con-textualizar e flexibilizar suas práticas. A mu-dança de modelo de atenção e a efetivaconsolidação do SUS dependem, em grandeparte, dessa compreensão e de reais mudançasnas concepções, na postura e nas práticasdos profissionais e gestores da saúde.

Cabe ressaltar que essas mudanças de con-cepções, postura e práticas implica umatrama complexa de inúmeros fatores rela-cionados à efetiva consolidação do SUS. Umimportante fator é o papel das universidadesna formação de recursos humanos em saúde.Contudo, até o final da década de 1990,praticamente não houve avanço nas discussõessobre a necessidade do desenvolvimento dotrabalho em saúde e o setor educacionalmanteve-se desvinculado da reorganizaçãodos serviços, da redefinição das práticas deatenção e dos processos de reforma (Pagliosa& Da Ros, 2008). O Estado lançou programasvisando ao redirecionamento da formaçãodos profissionais de saúde para atuação noSUS, como o Pró-Med e, em seguida, o Pró-Saúde (Programa Nacional de Reorientaçãoda Formação em Saúde), mas ainda assim,eram voltados apenas para os profissionais

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tradicionais da saúde, mantendo o médicocomo figura central. Apenas em 2007, oPró-Saúde foi ampliado para os demais cursosde graduação da área da saúde, além doscursos de Medicina, Enfermagem e Odon-tologia, visando a incentivar transformaçõesdo processo de formação, de geração de co-nhecimentos e de prestação de serviços àcomunidade para abordagem integral naatenção à saúde.

Há, ainda, muita contradição entre o discursosobre o SUS e a prática. Busca-se um modelode atenção integral à saúde, mas são poucosos profissionais que têm o privilégio deintegrar uma equipe, de fato, interdisciplinar.Fala-se muito em qualidade da atenção, masmantém-se, por exemplo, uma lógica de fi-nanciamento baseada na quantidade de pro-cedimentos. Ainda persiste uma grande dis-paridade salarial entre os profissionais desaúde. Grande parte dos serviços públicos

de saúde encontra-se em condições precáriasde funcionamento, enquanto a mídia de-nuncia, diariamente, escândalos de corrupçãoe desvio de recursos públicos. A políticapreconiza a participação dos cidadãos, masos mecanismos de controle social são boico-tados pelos gestores. Além disso, existemforças políticas, econômicas e ideológicasem disputa dentro do Sistema e, muitasvezes, contrárias a este.

Esses são alguns dos inúmeros fatores queinteragem recursivamente nos caminhos edescaminhos da consolidação do SUS. Asreflexões propostas neste artigo tiveram porobjetivo apenas sinalizar que um pontocrucial, para todas as mudanças que se fazemnecessárias, é a compreensão epistemológicadas diretrizes da saúde pública brasileira portodos os atores envolvidos: profissionais, ges-tores e cidadãos.

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Elisangela BöingDoutorado pela Universidade Federal de Santa Catarina. Docente do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina(UFSC). E-mail: [email protected]

Maria Aparecida CrepaldiPós-Doutorado pela Universidade do Québec em Montreal – UQÀMDocente do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Santa Catarina(UFSC)E-mail: [email protected]

Endereço para envio de correspondência: Departamento de Psicologia. Centro de Filosofia e Ciências Humanas. UniversidadeFederal de Santa Catarina – UFSC. Campus Universitário – Trindade - Florianópolis -Santa Catarina – Brasil - CEP 88.010-970

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