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86 Dental Pres Implantol. 2014 Jan-Mar;8(1):86-94

Resumo: o prognóstico de fratura radicular, insucesso endodôntico ou de doença periodontal avan-

çada não é favorável. O procedimento escolhido para tratar essas condições inclui extração do den-

te e instalação de implantes. A fratura radicular, em especial, geralmente está associada à perda

óssea da parede vestibular e, consequentemente, ao aumento do risco estético do tratamento. Esse

artigo descreve a técnica de Restauração Dentoalveolar Imediata, empregada para restauração

óssea de alvéolo comprometido, simultaneamente à instalação do implante, com função imedia-

ta, em paciente com fratura coronorradicular na região do incisivo central superior. O pacien-

te foi clinicamente e tomograficamente monitorado por um período de três anos. Palavras-chave: Implante dentário. Alvéolo fresco. Enxerto ósseo. Carga imediata.

Recuperação da função e estética de dente fraturado, por meio da técnica

de restauração dentoalveolar imediata: um caso clínico com três anos de

acompanhamento

caso clínico

Como citar este artigo: Rosa JCM, Rosa ACPO, Francischone CE, Sotto-Maior BS. Recovering function

and esthetics of a fractured tooth using the immediate dentoalveolar restoration technique: a case re-

port with a 3-year follow-up. Dental Press Implantol. 2014 Jan-Mar;8(1):86-94.

Enviado em: 18/12/2013 - Revisado e aceito: 19/12/2013

Endereço de correspondência: José Carlos Martins da Rosa – Av. São Leopoldo 680 – Caxias do Sul/RS

CEP: 95097-350 – E-mail: [email protected]

Os autores declaram não ter interesses associati-

vos, comerciais, de propriedade ou financeiros que

representem conflito de interesse nos produtos e

companhias descritos nesse artigo.

O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo

autorizou(aram) previamente a publicação de suas

fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

José Carlos Martins da RosaDoutorando em Implantologia, SLMANDIC.

ariádene Cristina Pértile de oliveira RosaDoutoranda em Implantologia, SLMANDIC.

Carlos Eduardo FRanCisChonELivre-docente, FOB-USP. Professor, Departamento Implantologia, SLMANDIC.

Bruno salles sotto-MaioRPós-doutor em Implantodontia, UNICAMP. Professor, Departamento de Odontologia Restauradora, UFJF.

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Recuperação da função e estética de dente fraturado, por meio da técnica de restauração dentoalveolar imediata: um caso clínico com três anos de acompanhamento

INTRODUÇÃOA fratura radicular, o insucesso endo-

dôntico e a doença periodontal avançada es-

tão frequentemente associados à exodontia e

à instalação de implantes individuais. O re-

tardo da exodontia de um dente fraturado

pode levar à propagação de bactérias na re-

gião da fratura1,2, resultando em perda óssea3.

Tradicionalmente, a instalação imediata de

implantes é contraindicada em casos de in-

fecção ativa e defeitos ósseos4, principalmen-

te quando a parede vestibular está ausente,

sendo essa alteração geralmente encontrada

em sítios de fraturas radiculares5. A técnica

de Restauração Dentoalveolar Imediata (RDI)

foi desenvolvida com o intuito de aperfeiçoar

a eficácia clínica e estética nesses casos, au-

mentando o leque de indicação para a função

imediata em implantes individuais e dimi-

nuindo o tempo de tratamento.

O objetivo da RDI é restaurar, no mes-

mo procedimento cirúrgico da instalação do

implante, a parede óssea perdida. Para corri-

gir os defeitos alveolares e manter a estética

dos tecidos moles, a parede óssea vestibular

é restaurada com enxerto ósseo corticome-

dular removido da tuberosidade da maxila.

Uma limitação da técnica é o fato de requerer

disponibilidade óssea adequada na região da

tuberosidade. O presente artigo apresenta os

resultados obtidos após três anos de acom-

panhamento de uma paciente com fratura

radicular vertical (FRV) na região do incisivo

central superior. Antes da cirurgia, a paciente

apresentava comprometimento alveolar e in-

fecção aguda. O tratamento proposto seguiu

o protocolo da técnica RDI, que consiste em

exodontia, instalação do implante, realização

do enxerto ósseo e instalação imediata da co-

roa provisória, o que viabilizou a resolução do

caso em um único procedimento.

RELATO DE CASO CLÍNICOPaciente com 50 anos de idade, sexo fe-

minino, apresentou sintomatologia dolorosa

na região do incisivo central superior esquer-

do (dente 21). Durante o exame clínico, foram

observadas as seguintes características: fibro-

se gengival e cicatrizes no local, além de bióti-

po periodontal delgado. Havia edema e fístula

na região vestibular (Fig. 1A). A profundidade

à sondagem era de 11mm na face vestibular do

dente (Fig. 1B). As imagens obtidas por meio

de tomografia computadorizada cone beam

(TCCB) revelaram a presença de núcleo metá-

lico volumoso, boa disponibilidade óssea além

do ápice radicular, e perda da parede óssea

vestibular (Fig. 1C). A presença de infecção

no local da raiz fraturada (Fig. 2A) levou à ne-

cessidade de antibioticoterapia, iniciada cinco

Figura 1. Avaliação clínica inicial, apresentando fístula na região vestibular do comprometido dente 21 (A, B). Ausência da parede óssea vestibular, visível na tomografia computadorizada cone beam (C).

(A) (B) (C)


Rosa JCM, Rosa ACPO, Francischone CE, Sotto-Maior BS

dias antes do procedimento e continuada por

mais sete dias.

O procedimento teve início com exo-

dontia minimamente invasiva. O alvéolo foi

curetado para a remoção do tecido de granu-

lação e dos restos de tecido conjuntivo perio-

dontal. As paredes alveolares foram sondadas

nas direções apicocoronal e mesiodistal, para

que se pudesse determinar o grau de compro-

metimento ósseo e para verificar a anatomia

do defeito (Fig. 2B, 2C). Um implante com

13mm de comprimento e 4,8mm de diâme-

tro foi instalado usando-se a parede palatina

para o preparo do leito. O implante foi an-

corado na parede palatina e no remanescen-

te ósseo presente além do ápice radicular.

O travamento inicial obtido foi de 50N/cm2

(Fig. 3A). Uma coroa provisória foi confeccio-

nada, estabelecendo um perfil de emergência

ideal que possibilitasse a correta acomodação

dos tecidos moles6 (Fig. 3B, 3C).

Depois da anestesia da região doadora,

foi realizada uma incisão crestal na tubero-

sidade da maxila, e o retalho foi descolado.

Um cinzel reto, 2mm mais largo que o de-

feito ósseo a ser reconstruído (Fig. 4A, 4B),

foi utilizado para a remoção da lâmina óssea

corticomedular, de acordo com a forma da

região a ser restaurada (Fig. 4C). A mani-

pulação do enxerto corticomedular remo-

vido da tuberosidade foi realizada por meio

de um alveolótomo, visando a reprodução

Figura 2. Avaliação clínica da fratura radicular vertical (A) e ex-tensão da perda óssea nas direções apical e mesiodistal (B, C).

(A) (B)

(C)



Figura 3. Instalação do implante (A) e confecção da coroa provisória antes do procedimento de enxerto (B, C).

Figura 4. Obtenção do enxerto ós-seo proveniente da tuberosidade da maxila.

(B)

(A)

(A) (B) (C)

(C)



Figura 5. Inserção do enxerto ósseo corticomedular, com a cortical voltada para vestibular (A), até o nível de 1mm da plataforma do implante, coronalmente (B). Estabilização final do enxerto ósseo por meio do preenchimento com tecido ósseo medular particulado entre a superfície vestibular do implante e a porção interna do enxerto ósseo corticomedular (C).

Figura 6. Instalação da coroa provisória (A, B). Os resultados obtidos quatro meses após o procedimento, e depois dos acréscimos ne-cessários na coroa provisória para adequação da margem gengival (C, D), demonstram qualidade e volume adequados do tecido mole.

(A)

(C)

(A)

(B)

(D)

(B)

(C)

da forma do defeito ósseo peri-implantar

(Fig. 5A). O enxerto corticomedular foi in-

serido coronalmente, buscando estabilida-

de por meio da justaposição às margens do

defeito ósseo, até posicionar-se coronal-

mente a, aproximadamente, 1mm de dis-

tância da plataforma do implante (Fig. 5B),

com a cortical voltada para vestibular.

Em seguida, osso medular foi adicional-

mente removido da mesma área doadora.

Esse osso foi particulado com o alveolóto-

mo e posteriormente inserido e compac-

tado entre a porção medular do enxerto

corticomedular e a superfície do implante,



Figura 7. Avaliação clínica três anos após o procedimento revela a estabilização dos tecidos moles (A, C). Avaliação radiográfica mostrando a estabilidade do osso mesial e distal (B). Os cortes tomográficos sagitais revelam restauração da parede óssea vestibular. Deve ser destacada a estabilidade da porção cervical vestibular, que, inteiramente remodelada, permanece aproximadamente 1mm da plataforma do implante, coronalmente (D).

(A)

(C)

(B)

(D)

garantindo a estabilização secundária do

enxerto (Fig. 5C). Posteriormente, a coroa

provisória foi reinstalada para o selamento da

margem gengival (Fig. 6A, 6B), garantindo,

assim, a estabilização final do enxerto ósseo.

A paciente foi monitorada clinicamente

toda semana durante o primeiro mês; de-

pois, mensalmente durante os quatro meses

seguintes. Após o período de quatro meses,

foram realizados acréscimos de resina com-

posta na região cervical da coroa provisória

para o nivelamento da margem gengival

(Fig. 6C). Com o restabelecimento da arqui-

tetura óssea e gengival (Fig. 6D), um molde

foi cuidadosamente obtido para capturar o

perfil de emergência. Um pilar de zircônia

foi instalado com torque de 35N/cm2 e uma

coroa de dissilicato de lítio foi confeccio-

nada. Após as provas da porcelana e a rea-

lização dos ajustes estéticos e funcionais

necessários, a coroa foi fixada com cimento

adesivo. Três anos depois, os exames clínicos



e radiográficos, assim como as imagens ob-

tidas por meio de TCCB, revelaram tecidos

duros e moles estáveis (Fig. 7).

DISCUSSÃOA prevalência de fratura radicular vertical

(FRV), conforme relatada na literatura, varia

de 10,9 a 12,9%7. A presença de núcleos metá-

licos no canal radicular está associada a 61,7%

dos casos de fratura radicular8. O prognóstico

de dentes com fratura extensa é desfavorável

e, na maioria dos casos, a exodontia é a única

opção de tratamento. A FRV é frequentemente

associada à infecção aguda e ao comprometi-

mento do alvéolo, seguido de formação de bio-

filme bacteriano na região da fratura. Um estu-

do retrospectivo conduzido com 75 pacientes

revelou que apenas 32% dos locais de exo-

dontia apresentavam paredes ósseas intactas,

enquanto 68% dos casos apresentavam pelo

menos uma parede comprometida9. A parede

óssea vestibular é a região mais afetada, devido

à sua menor espessura e menor vascularização.

O objetivo da técnica RDI é criar uma bar-

reira com o enxerto corticomedular entre os

tecidos moles e o enxerto de osso particulado

compactado ao redor do implante. O enxerto,

proveniente da tuberosidade maxilar, é mode-

lado para reproduzir a forma do defeito ósseo.

A RDI é uma alternativa aos procedimentos

de enxerto em bloco e regeneração tecidual

guiada, e apresenta resultados funcionais e es-

téticos satisfatórios, além de reduzir o tempo

final de tratamento. Esse método possibilita a

reconstrução alveolar por meio da restauração

imediata em um único tempo cirúrgico. Embo-

ra alguns estudos10,11 exponham certo grau de

preocupação com relação à instalação imediata

de implantes na presença de fratura ou infec-

ção causadoras de alterações biológicas, uma

revisão sistemática4 não encontrou diferenças

quanto aos resultados relacionados à presença

de infecção. Para reduzir significativamente os

riscos, utiliza-se um protocolo cirúrgico rigo-

roso, para que o alvéolo seja cuidadosamente

curetado, a fim de se remover o tecido de gra-

nulação. A antibioticoterapia deve ser iniciada

antes da instalação do implante.

A técnica RDI se baseia em princípios

biológicos substanciais. A natureza trabecu-

lar do enxerto proveniente da tuberosidade

da maxila sugere que esse tipo de enxerto tem

alta capacidade de revascularização e libera

fatores de crescimento para o leito receptor12.

Porém, o enxerto deve ser transplantado ra-

pidamente para que se possa prevenir a perda

de suas propriedades fundamentais13,14.

Outro fator importante para o sucesso da

técnica de RDI é a utilização de cirurgia com

campo fechado. Evitando-se retalhos na área

receptora, reduz-se a possibilidade de reces-

são dos tecidos moles e duros adjacentes, ge-

ralmente associados aos procedimentos mais

invasivos. Além disso, a cirurgia sem retalho

apresenta baixa morbidade pós-operatória.

No entanto, trata-se de um procedimen-

to “cego”, e o risco de complicações se eleva

com o aumento do tamanho do defeito ósseo15.

Por isso, os exames clínicos e o diagnóstico por

imagem, por meio de TCCB, são fundamentais

para confirmar as dimensões do defeito ósseo

a ser reconstruído e a presença de altura óssea

adequada no leito de instalação do implante.

A instalação imediata de implantes após

a exodontia pode ser realizada com sucesso e

o tempo de tratamento minimizado, sem re-

duzir a previsibilidade dos protocolos padrão.

As alterações biológicas que ocorrem quan-

do o implante é colocado precocemente em

função são de grande importância no reparo

ósseo. A estimulação precoce, de baixa inten-

sidade, aumenta o fluxo sanguíneo local e a

osteogênese de contato, acelerando o proces-

so de reparo do enxerto ósseo16.



Em alvéolos comprometidos, a estabi-

lidade dos tecidos moles é necessária para a

reconstituição dos componentes do tecido

peri-implantar2. A ausência da parede óssea

que dá suporte aos tecidos moles vestibula-

res pode levar à recessão e à perda de papilas.

Sendo assim, os objetivos do tratamento feito

por meio da instalação de implantes devem

expandir-se e incluir a reconstituição das

estruturas anatômicas perdidas. O objetivo

da técnica RDI é restabelecer a parede óssea

perdida — corrigindo os defeitos alveolares e

dando suporte aos tecidos moles —, por meio

de enxerto ósseo proveniente da tuberosidade

maxilar, no mesmo procedimento da instala-

ção do implante e confecção da coroa provi-

sória. O uso dessa área doadora, no entanto,

apresenta algumas desvantagens, devido à

quantidade limitada de osso disponível, e, em

alguns casos, dificuldade de acesso cirúrgico12.

Imediatamente após a instalação do

implante e a restauração dentoalveolar, for-

ma-se um coágulo que preenche os espaços

remanescentes entre o implante e o osso en-

xertado. Se o espaço for amplo, há o risco de

se estabelecer reabsorção contínua da parede

óssea, e até exposição da superfície do im-

plante. De acordo com Buser e Martin17, se a

largura entre o implante e a parede óssea ves-

tibular for maior que 2mm, uma quantidade

considerável de reabsorção óssea horizontal

é esperada, e um enxerto ósseo simultâneo é

necessário para promover a regeneração ós-

sea. Baseando-se nesse princípio, também no

uso da RDI, todos os espaços alveolares devem

ser preenchidos com osso particulado prove-

niente da tuberosidade.

CONCLUSÃO O enxerto ósseo corticomedular, mo-

delado com o formato do defeito da parede

alveolar, associado ao osso medular particu-

lado, ambos provenientes da tuberosidade

da maxila, promove a restauração de alvéo-

los frescos comprometidos, possibilitando,

assim, a restauração imediata do implante,

poupando o paciente da necessidade de diver-

sos procedimentos cirúrgicos e prevenindo os

riscos estéticos relacionados a esses procedi-

mentos. A RDI, portanto, representa uma al-

ternativa de tratamento viável, desde que seu

protocolo seja seguido criteriosamente.

ABSTRACT Recovering function and esthetics of a fractured tooth using the immediate dentoalveolar restoration technique: a case report with a 3-year follow-up. The prognosis of root fracture, endodontic

failure or advanced periodontal disease are

not favorable. The treatment of choice for

such patients includes removal of the tooth

and implant therapy. However, root frac-

ture is associated with bone loss, especial-

ly in the buccal wall, and the esthetic risk is

increased. In this article, we describe the use

of the immediate dentoalveolar restoration

technique to restore a compromised sock-

et and immediate loading in a patient with

a complicated crown-root fracture in the

maxillary central incisor. The patient was

clinically and tomographically followed-up

for 3 years. Keywords: Dental implant. Fresh

socket. Bone graft. Immediate loading.



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REFERênCias:

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