Parada CardiorespiratriaConceitos gerais - PCR a interrupo sbita da atividade mecnica ventricular, til e suficiente, e da respirao; morte clnica: falta de movimentos respiratrios e batimentos cardacos eficientes na ausncia de conscincia, com viabilidade cerebral e biolgica; morte biolgica irreversvel: deteriorao irreversvel dos rgos, que se segue morte clnica, quando no se institui as manobras de RCR; morte enceflica (freqentemente referida como morte cerebral): ocorre quando h leso irreversvel do tronco e do crtex cerebral, por injria direta ou falta de oxigenao, por um tempo, em geral, superior a 5min em adulto com normotermia. Epidemiologia: causas de PCR e predisposies Em adultos: a doena coronria a principal causa de PCR. Em nosso pas, a doena de Chagas, por levar a importantes distrbios eltricos no corao, tambm tem papel deflagrador desses episdios. Os fatores pregressos mais importantes, que acrescentam riscos, so episdios prvios e histria de: PCR; taquicardia ventricular (TV); infarto do miocrdio; miocardiopatia dilatada; hipertenso arterial sistmica; cardiomiopatia hipertrfica; sndrome do QT longo e portadores de sndrome de Wolf Parkinson White com episdios de fibrilao atrial; em crianas: diferentemente dos adultos, o mais comum em criana apresentar parada cardaca devido parada respiratria. Menos de 10% dos casos devem-se a fibrilao ventricular (FV), sendo geralmente associados a doenas cardacas congnitas. Por este motivo, a sobrevida muito baixa. Como a falncia respiratria a causa fundamental das PCR na criana, prevenir a insuficincia respiratria e, principalmente, observar muito de perto crianas com insuficincia respiratria, diminuiro a necessidade de medidas de ressuscitao, nessa faixa etria. No nosso pas, distrbios hidroeletrolticos e cido bsicos so outras causas comuns de PCR em criana. Em relao aos traumatismos, estes so causa freqente de PCR em crianas abaixo de 1 ano de idade; na gravidez: os eventos que mais comumente levam a parada cardaca na gestao so: embolia pulmonar, trauma, hemorragia periparto com hipovolemia, embolia de lquido amnitico, doenas cardacas pr-existentes e complicaes pelo uso de medicamentos durante a gravidez.

Modalidades de parada cardaca

Assistolia - a cessao de qualquer atividade eltrica ou mecnica dos ventrculos. No eletrocardiograma (ECG) caracteriza-se pela ausncia de qualquer atividade eltrica ventricular observada em, pelo menos, duas derivaes (fig. 1).

Fig. 1 - Assistolia ventricular; no incio do traado registrou-se um complexo QRS e onda T, seguido de linha isoeltrica.

Fibrilao ventricular - a contrao incoordenada do miocrdio em conseqncia da atividade catica de diferentes grupos de fibras miocrdicas, resultando na ineficincia total do corao em manter um rendimento de volume sangneo adequado. No ECG, ocorre a ausncia de complexos ventriculares individualizados que so substitudos por ondas irregulares em ziguezague, com amplitude e durao variveis (fig. 2).

Fig. 2 - Fibrilao ventricular. A) ondas amplas e rpidas - fibrilao ventricular tipo "grosseiro"; B) ondas pequenas e lentas - fibrilao tipo "fino". Taquicardia ventricular sem pulso - a sucesso rpida de batimentos ectpicos ventriculares que podem levar acentuada deteriorao hemodinmica, chegando mesmo a ausncia de pulso arterial palpvel, quando, ento, considerada uma modalidade de parada cardaca, devendo ser tratada com o mesmo vigor da FV. O ECG caracteriza-se pela repetio de complexos QRS alargados no precedidos de ondas P e, se estas estiverem presentes, no guardam relao com os complexos ventriculares. Podem ocorrer capturas isoladas de alguns complexos QRS. Em geral os ciclos ventriculares tm sucesso a intervalos irregulares (fig. 3).

Fig. 3 - Taquicardia ventricular. Atividade eltrica sem pulso - caracterizada pela ausncia de pulso detectvel na presena de algum tipo de atividade eltrica, com excluso de taquicardia ou FV. A

atividade eltrica sem pulso incorpora a dissociao eletromecnica (DEM) e um grupo heterogneo de ritmos que inclui: pseudo DEM, ritmo idioventricular, ritmo de escape ventricular, ritmo idioventricular ps desfibrilao e ritmos bradiassistlicos. Ao ECG, caracteriza-se pela presena de complexos QRS largos e bizarros que no produzem resposta de contrao miocrdica eficiente e detectvel (fig. 4).

Fig. 4 - Dissociao eletromecnica ou ritmo agnico. Complexos QRS largos e bizarros. Ritmo idioventricular, sem contrao mecnica ventricular correspondente.Tratamento

Consiste no conjunto de medidas bsicas e avanadas de RCR.

Ressuscitao Cardiorespiratria Bsica (RCRB) - Socorro BsicoDefinio constituda por um conjunto de procedimentos de emergncia que pode ser executado por profissionais da rea de sade ou por leigos treinados, consistindo no reconhecimento de obstruo das vias areas, de parada respiratria e de parada cardaca e na aplicao da RCR atravs da seqncia ABC: abertura de vias areas (desobstruo); boca a boca (respirao); circulao artificial (compresso torcica externa).

Reconhecimento e abordagem inicial A abordagem da vtima com provvel PCR deve ser iniciada com deteco de inconscincia. Constatado este fato, o socorrista tenta solicitar auxlio e, imediatamente, iniciar os procedimentos adequados. Para que a RCR seja eficiente, a vtima deve estar em decbito dorsal sobre uma superfcie dura, firme e plana. Se a vtima estiver em decbito lateral ou ventral, o socorrista deve vir-la em bloco de modo que a cabea, pescoo e ombros movam-se simultaneamente, sem provocar tores. O socorrista deve se colocar ao nvel dos ombros da vtima e se ajoelhar quando ela estiver no solo (fig. 5)

Fig. 5 - Socorro bsico - o socorrista coloca-se ao nvel dos ombros da vtima e ajoelhase quando ela estiver no solo.

Seqncia das manobras de RCRB Abertura das vias areas - Na ausncia do tnus muscular, a lngua e/ou a epiglote podero ocluir as vias areas, uma causa comum de obstruo em pessoas inconscientes. A dorsoflexo da cabea determina a progresso do maxilar inferior para frente, promovendo o afastamento da lngua da parede dorsal da faringe, com a conseqente abertura das vias areas superiores. realizada colocando-se a palma de uma das mos na fronte da vtima e as pontas dos dedos, indicador e mdio, da outra mo sob a parte ssea do queixo, tracionando-o para frente e para cima (fig. 6).

Fig. 6 - Abertura das vias areas: A) com a cabea fletida para a frente, a mandbula desloca a lngua para trs, a qual oclui as vias areas em sua poro superior; B) a dorsoflexo da cabea torna a via area prvia corrigindo a posio da lngua.

Fig. 7 - Manobra da mandbula: observar a colocao dos dedos nos ramos, atrs dos ngulos da mandbula, deslocando-a para a frente, com a cabea dorsofletida. Os polegares retraem o lobo inferior. O socorrista deve colocar-se atrs do polo ceflico da vtima. Uma tcnica variante a chamada "manobra de mandbula", que consiste na colocao dos dedos de ambas as mos do socorrista nos ramos atrs dos ngulos da mandbula, deslocando-a para frente enquanto a cabea dorsofletida (fig. 7). O socorrista deve se colocar atrs da cabea da vtima com os cotovelos apoiados na superfcie na qual ela est deitada. Se a boca permanecer fechada, o lbio inferior deve ser retrado com o auxlio dos polegares. A manobra da mandbula tem indicao imediata quando se suspeita de trauma cervical, quando ento deve ser empregada sem dorsoflexo excessiva da cabea. Se aps estas medidas a respirao no se instalar espontaneamente, deve-se dar seqncia medida B.

Ventilao boca a boca - Para se avaliar a presena de respirao espontnea, o socorrista deve colocar o seu ouvido prximo boca e ao nariz da vtima enquanto mantm prvias as vias areas (fig. 8).

Fig. 8 - Avaliao da presena de respirao espontnea - ver eventuais movimentos respiratrios do trax, ouvir rudos respiratrios, sentir fluxo do ar exalado sobre a sua face.

Fig. 9 - Boca a boca - respirao.

Fig. 10 - Ventilao boca a nariz. A ateno do socorrista deve se concentrar: ver eventuais movimentos respiratrios do trax; ouvir rudos respiratrios;sentir o fluxo do ar exalado sobre a sua face. Na ausncia destes sinais indicativos, conclui-se que a vtima est apnica. Esta avaliao deve ser feita no mximo em 5s. Em caso de retornarem os movimentos respiratrios, o socorrista deve continuar a manter as vias areas abertas. Na ausncia de respirao espontnea, deve se aplicar a respirao artificial. Na respirao boca a boca, aps ocluir as asas do nariz da vtima com os dedos, polegar e indicador, da mo que est na fronte, o socorrista, aps inspirao profunda, aplica seus lbios sobre a parte externa da boca da vtima, de modo a obter uma boa vedao e insufla um volume de ar para expandir o trax (fig. 9). A expirao se faz passivamente pela prpria elasticidade do trax. A manobra ventilatria inicial deve ser de 2 ventilaes amplas, com durao de 1 e 1/2 a 2s cada, no adulto. A seguir, a insuflao dos pulmes deve ser repetida 12 vezes por minuto. A respirao boca a nariz (fig. 10) constitui uma variante, em situaes em que a respirao boca a boca no pode ser utilizada, como trisma, trauma bucal ou impossibilidade de vedao adequada. A posio das mos do socorrista nesta modalidade, ser uma na testa e a outra erguendo a mandbula ocluindo a boca, enquanto insufla o ar pelo nariz. Na vtima inconsciente, na qual se restabeleceram a respirao e o pulso, deve-se procurar manter a permeabilidade das vias areas, colocando-se cuidadosamente a

mesma em decbito lateral (posio de recuperao) quando no houver suspeita de trauma cervical. Circulao artificial: compresso torcica externa - O reconhecimento da parada cardaca em adulto feita pela constatao da ausncia de pulso na artria cartida (fig. 11) ou, eventualmente, na artria femoral associada perda de conscincia e a outros sinais perifricos, como palidez, cianose e pele marmrea.

Fig. 11 - Localizao do pulso carotdeo. A pesquisa do pulso deve consumir de 5 a 10s pela possibilidade dele ser lento, irregular ou de pouca amplitude. Na presena de pulso, porm com respirao ausente aps as 2 ventilaes iniciais, estas devem ser continuadas na freqncia de 1 ventilao a cada 5s. Uma vez caracterizada a parada cardaca, deve-se tentar novamente chamar por auxlio de "socorro especializado" sem abandono da vtima e prontamente iniciar a compresso torcica externa. O paciente deve estar em decbito dorsal horizontal, apoiado numa superfcie rgida como o solo, uma tbua ou uma bandeja de servir de tamanho apropriado, interposta entre o doente e o leito. Com o paciente e o socorrista adequadamente posicionados, este ltimo desliza os dedos, indicador e mdio, pelo rebordo costal at o entalhe onde as costelas encontram o osso esterno (ngulo de Charpy). Com o dedo mdio neste entalhe, o indicador colocado ao seu lado na extremidade inferior do esterno. A regio hipotenar da outra mo colocada no esterno ao lado do indicador. A primeira mo removida do entalhe e colocada sobre a mo apoiada no esterno, de tal maneira que ambas estejam paralelas (fig. 12). Os dedos podem ficar estendidos ou entrelaados, mas afastados do gradeado costal, evitando-se fratura de costelas.

Fig. 12 - Localizao do ponto de aplicao das compresses torcicas externas.

Fig 13- Tcnica de compresso torcica externa. Os braos do socorrista devem permanecer em extenso com as articulaes dos cotovelos fixas, transmitindo ao esterno da vtima a presso exercida pelo peso dos seus ombros e tronco, reduzindo a fadiga (fig. 13). A presso aplicada deve ser suficiente para deprimir o esterno de 3,5 a 5cm no adulto. A compresso deve ser regular e rtmica, seguindo-se imediatamente o relaxamento de igual durao, aliviando totalmente a presso, permitindo ao trax retornar a sua posio normal, sem entretanto, retirar as mos. A seqncia destas manobras deve ser ininterrupta. A respirao artificial e a compresso torcica externa devem ser associadas, para uma reanimao efetiva. A freqncia das compresses deve ser de 80 a 100/min no adulto. As compresses torcicas devem ser alternadas com as ventilaes na seguinte proporo: na presena de um socorrista, a alternncia deve ser de 15 compresses para cada duas ventilaes; caso haja um segundo socorrista, um encarregar-se- das ventilaes e o outro das compresses, e a alternncia compresses/ventilaes passar a ser de 5 compresses para cada ventilao. Aps 4 a 5 ciclos de compresso e ventilao (aproximadamente 1min), aconselha-se a reavaliao de presena de pulso e de respirao espontnea, repetindo-se as reavaliaes a cada 3min.

Durante a parada cardaca, a compresso torcica externa realizada de modo apropriado pode produzir uma onda de presso sistlica prximo a 100mmHg; entretanto, a presso diastlica ao redor de zero, resultando, assim, uma presso mdia de 40mmHg que ir representar a presso de perfuso em grandes vasos, ou seja, 1/3 a 1/4 do normal. Essa situao de fluxo em nvel crtico, impe ao socorrista uma eficincia e exige uma constncia nas compresses. Atualmente, existem 2 teorias que tentam explicar a circulao do sangue durante as compresses torcicas. A teoria de "bomba cardaca", subentendendo a compresso do corao entre o esterno e a coluna, impulsionando o sangue nas artrias pulmonar e aorta e a teoria de "bomba torcica", fundamentando-se na elevao concomitante da presso intratorcica de todas as estruturas vasculares; as artrias intratorcicas resistem ao colapso, havendo uma transmisso quase total de sua presso para as artrias extratorcicas. As vlvulas venosas competentes e o colapso venoso durante as compresses torcicas impedem a transmisso plena da presso para as veias extratorcicas, criando um gradiente arteriovenoso de presso extratorcica, promovendo a circulao. A teoria da "bomba torcica" reforada pela observao nas salas de hemodinmica da manuteno do paciente consciente por at 30s de parada cardaca, quando solicitado a tossir vigorosamente. Tcnicas alternativas vm sendo investigadas com o objetivo de se elevar a presso intratorcica para melhorar os resultados da RCR. Entre elas destacam-se: 1) compresso torcica e ventilao simultneas; 2) compresso abdominal interposta compresso torcica; 3) enfaixamento abdominal contnuo; 4) vestimentas compressivas anti-choque; 5) compresso-descompresso ativas. Teoricamente possvel gerar fluxo sangneo durante RCR pelos 2 mecanismos descritos.

Comentrios finais A seqncia ABC poder ser dispensada quando o paciente estiver monitorizado ou a parada cardaca for presenciada, eventualidades nas quais se tenta restabelecer os batimentos cardacos pelo golpeamento do precrdio, pela desfibrilao eltrica ou, se a vtima ainda estiver consciente, induzindo-a a tossir. O golpe do precrdio difere de compresso torcica, pois tem a finalidade de tentar cessar a taquicardia ou a FV ou, ainda, reiniciar a atividade eltrica cardaca na assistolia pela transformao da energia mecnica em eltrica. Aplica-se um nico e vigoroso golpe na regio mdio esternal com os punhos cerrados de uma altura de 20 a 30cm (fig. 14).

Fig. 14 - Golpe no precrdio.

Consenso Nacional de RessuScitao CardiorespiratriaRessuscitao Cardiorespiratria avanada - Socorro especializado: suporte avanado de vida

Definio A RCR avanada (RCRA) ou o suporte avanado de vida (SAV) consiste na ressuscitao com uso de equipamento adicional ao usado no suporte bsico ou ABC. Inclui desfibrilao e monitorizao, marcapasso, equipamentos e tcnicas para obteno das vias areas e ventilao, obteno de via venosa, e administrao de medicamentos e cuidados ps-ressuscitao. Deve ser realizada por mdico ou pessoal treinado e amparado pela lei.

Algoritmos para atendimento dos diferentes tipos de PCR

FV e TV sem pulso; assistolia; atividade eltrica sem pulso (AESP). As medidas teraputicas ou farmacolgicas, utilizadas no manejo das PCR costumam ser classificadas, de acordo com as evidncias cientficas comprovadas em: classe I efetivamente til; classe II - aceitvel de eficcia incerta e pode ser controverso; classe IIa - aceitvel, provavelmente til; classe IIb - aceitvel, possivelmente til (provavelmente no danoso); classe III - no indicado (sem base cientfica que a suporte, pode ser prejudicial).

Desfibrilao Desfibrilao o uso teraputico do choque eltrico de corrente eltrica contnua, com grande amplitude e curta durao, aplicado no trax ou diretamente sobre o miocrdio. Durante uma atividade eltrica irregular, a desfibrilao despolariza todas as clulas cardacas, permitindo o reincio do ciclo cardaco normal, de forma organizada em todo o miocrdio. Importncia da desfibrilao - Nos casos de parada cardaca sbita, o ritmo mais freqentemente observado a FV; o nico tratamento realmente eficaz da FV a desfibrilao eltrica; a probabilidade de sucesso na desfibrilao decai rapidamente com o passar do tempo; a FV tende a se transformar em assistolia em poucos minutos. Estas consideraes justificam que em caso de parada cardaca, a desfibrilao deve ser realizada o mais rpido possvel. Alm disto importante se ter em mente que, em caso de FV, muitos adultos podem sobreviver neurologicamente bem, mesmo se desfibrilados tardiamente, aps 6 a 10min. A RCR, realizada enquanto se espera pela desfibrilao, prolonga a FV e conserva o miocrdio e o crebro. Isoladamente, no entanto, dificilmente converte uma FV em ritmo regular. A rapidez com que se realiza a desfibrilao o principal determinante de sucesso, o que explica a alta taxa de sucesso de desfibrilao, obtida pelos cardioversoresdesfibriladores-automticos implantveis (CDAI). Estes dispositivos detectam a FV e realizam automaticamente a desfibrilao segundos aps o seu incio. Obviamente o sucesso da desfibrilao depende das condies metablicas do miocrdio. Quanto maior a durao da FV, maior a deteriorao metablica e, conseqentemente, menor a chance do choque eltrico convert-la a ritmo regular. Se a FV de curta durao (paciente de unidade coronria, portador de CDAI ou nos casos de parada cardaca, rapidamente atendida por pessoal treinado) quase sempre responde ao choque. Isto justifica o constante aperfeioamento das formas de pronto atendimento da parada cardaca, dentro e fora do ambiente hospitalar, e o uso cada vez mais difundido dos desfibriladores automticos externos, que aumentam o nmero de pessoas que podem utilizar o desfibrilador, reduzindo o tempo entre o colapso e a desfibrilao. altamente recomendvel que as ambulncias estejam equipadas com desfibriladores manuais e/ou automticos e que o pessoal de suporte esteja treinado para sua utilizao. Desfibriladores - Um desfibrilador o equipamento que permite aplicar um choque eltrico controlado ao paciente, com o objetivo de terminar uma FV (desfibrilao) ou

uma TV ou supraventricular (cardioverso). Consiste num sistema eletrnico que, partindo de uma fonte de corrente eltrica alternada ou contnua, carrega um capacitor com alta voltagem, cujo valor selecionado pelo mdico, descarregando-o sobre o trax ou sobre o miocrdio, de forma sincronizada ou no-sincronizada com o ritmo cardaco. A forma de onda do pulso de descarga em meia senide prefervel trapezoidal, pelo fato de reduzir eventuais leses sobre o miocrdio. Descargas com pulsos bifsicos ou multidirecionais tm se mostrado mais eficazes na desfibrilao interna, estando sob investigao para a desfibrilao transtorcica. Os sistemas automticos de desfibrilao externa tm a vantagem de monitorar constantemente o ritmo cardaco, avisando caso ocorra uma taquiarritmia. Alm disso, so conectados ao trax por eletrodos adesivos, os quais permitem a desfibrilao sem a utilizao das ps convencionais. recomendvel que o desfibrilador tenha associado um marcapasso torcico externo, tendo em vista sua inquestionvel aplicao nas bradiarritmias intercorrentes. Impedncia torcica - A resistncia eltrica que se ope sbita movimentao dos eltrons atravs do trax (corrente eltrica), durante a desfibrilao, a "impedncia torcica". Seu valor mdio geralmente est entre 70 a 80 Ohms (variando de 15 a 150 Ohms). Existe um valor mnimo de corrente eltrica capaz de promover a desfibrilao (limiar de desfibrilao). Obviamente, quanto menor a impedncia torcica, maior a corrente eltrica. Por outro lado, valores muito altos, freqentemente, provocam insucesso na desfibrilao. Muitos fatores determinam a impedncia torcica: tamanho dos eletrodos; energia selecionada; rea de contato dos eletrodos; substncia usada no contato entre os eletrodos e a pele; nmero e intervalo de tempo entre choques prvios; fase ventilatria, distncia entre os eletrodos; tamanho do trax; presso de contato dos eletrodos no trax. Embora todos estes fatores sejam importantes, uma substancial reduo na impedncia obtida com a colocao adequada de pasta condutora nas ps do desfibrilador, uma firme presso de contato das ps sobre o trax e uma aplicao do choque durante expirao mxima. fundamental ter-se o cuidado de limpar qualquer quantidade de pasta condutora, eventualmente existente entre as ps do desfibrilador, pelo fato deste artefato reduzir a eficcia da desfibrilao. A baixa impedncia na desfibrilao tambm evita eventuais faiscamentos, altamente desfavorveis pelo risco de provocar leses cutneas e, acidentalmente, incndio, num ambiente normalmente rico em oxignio. Eventualmente, na impossibilidade de se usar a pasta condutora, pode-se utilizar gaze embebida em soluo salina. O surgimento recente dos desfibriladores baseados em "corrente" dever resolver os problemas advindos das variaes de impedncia. Alm disso, a maioria dos desfibriladores modernos tem uma indicao que mostra se a impedncia est ou no adequada, imediatamente antes do choque. Eletrodos ou ps de desfibrilao - Por razes de eficcia, acima dos 10kg de peso (1 ano de idade) devem ser usadas ps de desfibrilao para adultos, que apresentam de 8,5 a 12cm de dimetro. Ps muito pequenas ou muito grandes podem provocar altos limiares de desfibrilao. As ps devem ser posicionadas, de modo a proporcionar que a maior corrente eltrica possvel atravesse o miocrdio. Isto obtido colocando-se uma das ps no lado direito do esterno, na regio infraclavicular e, a outra, ao nvel do pex, na linha mdio-axilar esquerda. Nos portadores de marcapassos implantados na regio infraclavicular direita, esta disposio no deve ser utilizada. Nestes casos deve-se usar a posio ntero-posterior: uma p colocada no precrdio e a outra na regio dorsal, na rea infraescapular esquerda. Nunca se deve colocar a p do

desfibrilador sobre ou muito prxima do gerador do marcapasso. Aps a desfibrilao importante realizar uma avaliao e, eventualmente, uma reprogramao do marcapasso para avaliar a integridade e segurana do sistema. Energia para desfibrilao/cardioverso - Se, por um lado a baixa energia pode ser ineficaz para desfibrilao, por outro, a alta energia pode provocar leses com comprometimento orgnico e funcional do miocrdio. Assim sendo, no adulto, para tratamento da FV/TV, recomenda-se iniciar com uma energia de 200J. No se obtendo a reverso da arritmia, deve-se tentar um segundo choque de 300J. Se os dois primeiros choques forem ineficazes, a energia deve ser aumentada para 360J. Caso haja recorrncia da FV/TV, deve-se repetir o choque com o ltimo valor de energia eficaz. Se os 3 primeiros choques falharem, deve-se continuar com as manobras de RCR e, logo que possvel, repetir os choques. importante considerar que a impedncia torcica se reduz com os choques repetidos. Desta forma, um choque com energia insuficiente poder ser eficaz numa segunda tentativa. O tratamento das taquicardias supraventriculares, fibrilao e flutter atriais, deve ser feito com cardioverso sincronizada com a onda R. Tipicamente so necessrias menores quantidades de energia, iniciando-se com 100J. A FV incomum nas crianas e bastante rara nos lactentes. Quando ocorre, geralmente secundria a parada respiratria. Encontrando-se uma criana sem pulso deve-se imediatamente estabelecer uma adequada ventilao e oxigenao, mantendo-se a circulao atravs de compresso torcica externa. Caso a FV seja confirmada, deve-se iniciar a desfibrilao com 2J/kg, dobrando-se a dose em caso de ineficcia. importante manter no mnimo 3 a 6cm de distncia entre as ps ou utilizar a posio nteroposterior. Quadro I - Recomendaes sobre os nveis de energia em desfibrilao Desfibrilao externa transtorcica (indireta) em adultos 1 desfibrilao: 200J 2 desfibrilao: 300J 3 e subseqentes desfibrilaes: 360J Desfibrilao interna (direta) em adultos desfibrilao inicial: 5J desfibrilaes subseqentes: aumentar progressivamente at 50J Desfibrilao externa em crianas 1 desfibrilao: 2J/kg desfibrilaes subseqentes: 4J/kg Desfibrilao interna (direta) em crianas 1 desfibrilao: usar o nvel de energia mais baixo que for possvel com a unidade em torno de 2J desfibrilaes subseqentes: 3-10J Cardioverso sincronizada - O sincronismo com a onda R fundamental para evitar a liberao do choque sobre a onda T, o que facilmente produz FV. Assim, o sincronismo deve ser utilizado nas taquicardias supraventriculares, na fibrilao/flutter atriais e nas taquicardias ventriculares. Nas TV muito rpidas ou com QRS muito

bizarro ou com polimorfismo, pode ser difcil obter-se o sincronismo. Neste caso o choque deve ser aplicado sem sincronismo. Se qualquer choque sincronizado ou no causa FV, deve-se imediatamente aplicar um outro choque no sincronizado, com energia ajustada para o tratamento da FV. Precaues, segurana e manuteno dos desfibriladores - Na aquisio de um desfibrilador, devem ser considerados vrios fatores, como o apoio tcnico do fabricante, a incorporao dos avanos tcnicos atuais (tais como o marcapasso transtorcico) e a simplicidade do manuseio. O pessoal encarregado do uso do desfibrilador deve seguir as normas para a segurana do paciente, bem como dos membros da equipe presente durante a descarga de energia. necessrio manter um protocolo de prova e manuteno do equipamento. Antes do incio de um procedimento de risco, deve-se ter disposio um desfibrilador previamente testado. Uma das precaues importantes evitar proceder as descargas eltricas quando no h indicao clnica para tal. H que recordar que ondulaes irregulares no monitor podem ser produzidas por artefatos como, por exemplo, quando o paciente treme, ou por uma interferncia eltrica. essencial verificar-se a presena ou a ausncia do pulso arterial antes de se proceder a desfibrilao. importante, depois de cada uso, limpar os eletrodos e os fios do desfibrilador, assim como todo o restante da unidade, utilizando um pano mido com gua e detergente lquido. Se a unidade no tiver sido utilizada, necessrio limpar sua superfcie, periodicamente, com um pano umedecido com gua. Em situaes em que o paciente entra em FV, sob observao, se no houver resposta ao golpe precordial e, se o desfibrilador est disponvel, recomenda-se imediatamente realizar a desfibrilao eltrica (com menos de 1min); se o desfibrilador no estiver disponvel para uso imediato, recomenda-se iniciar a RCR. Logo que o desfibrilador esteja disponvel, deve ser utilizado (quadros II e III). Quadro II - Protocolo para desfibrilao externa (indireta) 1. Aplicar o creme ou a pasta condutora nos eletrodos, ou colocar na parede torcica, o emplastro com o material condutor, ou ento as gazes embebidas com soluo salina. 2. Ligar o desfibrilador. Assegurar-se que o sincronizador est desligado. 3. Selecionar o nvel de energia (200J para a 1 descarga). 4. Carregar o condensador. O indicador para a carga completa pode ser uma luz ou um som, ou ambos. 5. Colocar os eletrodos no trax, de acordo com as recomendaes prvias. Assegurarse de que no haja ponte entre os mesmos quando se usar creme, pasta ou soluo salina. 6. Assegurar-se de que no h contato fsico entre o paciente e os ajudantes. necessrio verbalizar (dizendo em voz forte: afaste-se) e visibilizar (observar o paciente desde a cabea at os ps) antes de proceder descarga. 7. Mantendo a presso adequada de 10kg sobre os eletrodos, acionar os botes de descarga em ambos os eletrodos; ou ento, a descarga pode ser procedida diretamente na unidade por um auxiliar.

8. Sem desprender os eletrodos do trax do paciente, o operador ordena que o pulso seja verificado e observa-se o osciloscpio. Se no houver pulso e o paciente continuar em FV, proceder 2 desfibrilao (300J). Se for necessrio, dar uma 3 desfibrilao consecutiva (360J), sem desprender os eletrodos do trax. Avaliar o pulso e observar o osciloscpio depois de cada desfibrilao. 9. No interromper a RCR bsica por perodos prolongados; se houver dificuldades tcnicas com o desfibrilador, deve-se continuar com a RCR. 10. Iniciar a interveno farmacolgica, antes de proceder a uma nova desfibrilao. 11. Ao terminar o uso da unidade, limpar os eletrodos. Conectar a unidade em uma fonte eltrica para carregar as baterias.Quadro III - Protocolo para desfibrilao interna via toracotomia (direta)

1. Os procedimentos devem ser realizados em condies de esterilizao. 2. O cirurgio e seu auxiliar do a parte distal do fio condutor enfermeira circulante da sala de emergncias ou na sala de operaes, que conecta o cordo ao desfibrilador, substituindo os eletrodos (ps externas). 3. O cirurgio, ou seu auxiliar, coloca um eletrodo no ventrculo esquerdo (VE) e o outro no ventrculo direito (VD). 4. A enfermeira circulante liga o desfibrilador, assegurando-se de que o sincronizador esteja apagado. 5. Selecionar o nvel de energia. 6. Carregar o capacitador. 7. O cirurgio, ou seu auxiliar, alerta que vai ser dada a descarga eltrica. 8. O cirurgio ordena enfermeira circulante que ative o boto de descarga, se os eletrodos no tiverem botes de descarga. Se os eletrodos para desfibrilao direta contarem com boto de descarga, o cirurgio quem proceder a descarga. 9. Se houver xito na desfibrilao, ser necessrio manter os eletrodos em condies de esterilizao, pelo fato de que o paciente poder entrar novamente em FV. Desfibrilao automtica externa - A maioria das pessoas que sofre morte sbita fora do hospital, encontra-se inicialmente em FV, antes de entrar em assistolia; nos casos documentados em que h a monitorizao cardaca contnua, observa-se que mais de 60% dos casos apresentam TV por curto espao de tempo antes de entrar em FV. Est bem estabelecido que o tratamento mais eficiente da FV a desfibrilao eltrica, e que o fator mais importante para a sobrevivncia a rapidez com que se aplica o tratamento. Na fase hospitalar, o primeiro elo na "cadeia do suporte de vida" (termo introduzido por Peter Safar) o leigo que d incio RCR bsica; depois os paramdicos com treinamento em cuidados avanados, incluindo a desfibrilao, e, finalmente, o transporte para salas de emergncia hospitalares. Com a introduo dos desfibriladores automticos externos (DAE), foi includo um elo a mais entre o leigo e os paramdicos, permitindo a aplicao de desfibrilao precoce, com aumento da taxa de sobrevivncia, j mencionado. Tais desfibriladores permitem que o pessoal de emergncia (polcia, bombeiros, pessoal de ambulncia), que no tem treinamento avanado e nem habilidade para o diagnstico de arritmias, possa ter treinamento definitivo em casos de FV.

Outras situaes para o uso dos desfibriladores automticos externos so: a) lugares onde h grande nmero de pessoas adultas, estdios desportivos, centros comerciais, centros industriais, centros militares, auditrios ou centros de conferncia, aeroportos e meios de transporte, como navios e avies; b) para uso domiciliar, no caso de pessoas com alto risco de FV primria; c) em centros de reabilitao cardiovascular, dentro e fora do hospital; d) em salas hospitalares, onde o pessoal no tem habilidade tcnica para o reconhecimento de arritmias e o uso do desfibrilador-padro. A pessoa encarregada do desfibrilador automtico dever ser treinada em RCR bsica e no manejo do desfibrilador. Isso elimina a necessidade de treinar pessoal na interpretao de arritmias. O operador coloca os eletrodos no peito da pessoa que se supe morta; ao prender a unidade, comea-se a interpretao do ritmo cardaco; se houver indicao de choque eltrico, a unidade automaticamente carrega os capacitores a um nvel pr-selecionado de energia e d a descarga; ou ento, no caso de desfibrilador semi-automtico, se a unidade acusa ao resgatador a necessidade de choque, este ativa a unidade e d a descarga. Aspectos tcnicos dos desfibriladores automticos externos - Nos desfibriladores automticos externos, identificam-se os seguintes componentes: osciloscpio para monitorizao cardaca - a maioria destes desfibriladores conta com monitor eletrocardiogrfico; no entanto, existem unidades que no contam com o monitor; microprocessador para a anlise da atividade cardaca - o tempo da anlise de 6 a 12s; a fonte de energia uma bateria recarregvel quando est completamente carregada, pode prover at 20 descargas de 360J. O tempo total para a carga completa das baterias varia entre 10 e 16h. O tempo de recarga de 10s para choques de 200J e de 15s para 360J; o mdulo de controle mdico mantm registro de partes crticas do ECG, do nmero de descargas e marca a hora dos eventos. Isso importante para anlises posteriores e controle mdico; eletrodos - so dois eletrodos removveis, que atuam como condutores do choque, um como eletrodo positivo e outro como negativo, para anlise de arritmia na derivao DII; a unidade tem a capacidade de dar as seguintes ordens, atravs de sinais sonoros: checar eletrodos - nos casos em que o operador se esquea de colocar os eletrodos no trax ou haja mau contato; retirar-se esta a ordem dada pela unidade antes da descarga; checar o paciente - indica que se deve "checar" o pulso quando no houver indicao de desfibrilao; dar o choque este sinal se encontra unicamente em desfibriladores semi-automticos. Os quadros IV e V contm as relaes de procedimentos para a desfibrilao automtica externa e para um s reanimador com desfibrilador automtico externo. Quadro IV - Protocolo para desfibrilao automtica externa Primeiro reanimador 1. Certificar-se de que o paciente est inconsciente. Pedir ajuda. 2. Abrir a via respiratria. Verificar a respirao. Proceder a duas ventilaes. 3. Verificar o pulso. Se no houver pulso solicitar imediatamente o desfibrilador. 4. Comear com as compresses torcicas externas. Segundo reanimador 1. Colocar o desfibrilador automtico prximo ao paciente. 2. Ligar a unidade. 3. Conectar os eletrodos ao cabo. 4. Colocar o eletrodo branco debaixo da clavcula direita na parte paraesternal direita.

Colocar o eletrodo vermelho no lado esquerdo do trax, 2cm abaixo do mamilo. 5. Ordenar a interrupo da RCR e afastar-se do paciente. 6. Ativar o analisador. 7. A unidade indica que o choque est indicado e ordena afaste-se. 8. A unidade procede a 1 desfibrilao de 200J. Em unidade semi-automtica o 2 reanimador ativa manualmente o choque. 9. Repetir a seqncia indicada pelo analisador e, se houver ordem de choque proceder 2 descarga com 300J. Repetir o mesmo para a 3 anlise e choque; o 3 choque est programado para 360J. No proceder a RCR entre as 3 descargas. 10. Se o paciente continuar em FV (sem pulso) depois de 3 descargas consecutivas, continuar com a RCR por 1min e recomear com outras 3 desfibrilaes se forem necessrias. 11. Quando a unidade emitir a mensagem choque no indicado, o reanimador dever verificar o pulso: se presente, manter os eletrodos no trax e monitorar; se ausente, indicar dissociao eletromecnica ou assistolia e deve-se continuar com a RCR.

Quadro V - Protocolo para um s reanimador com desfibrilador automtico externo 1. Verificar a inconscincia. 2. Abrir a via respiratria. 3. Verificar a respirao. 4. Dar duas ventilaes. 5. Verificar pulso carotdeo. 6. Se pulso ausente, ligar o desfibrilador automtico externo. 7. Conectar os cabos aos eletrodos. 8. Colocar os eletrodos na posio adequada no trax. 9. Ativar o analisador. 10. Se o choque estiver indicado, dar ordem de afastar-se. Choques de 200-300-360J, ativando o analisador entre os choques. 11. Verificar o pulso e, se ausente, proceder RCR por 1min. 12. Repetir a srie de 3 desfibrilaes, se houver indicao. 13. Se depois de qualquer desfibrilao, a unidade registrar que o choque no est indicado, verificar o pulso: se presente, parar RCR e desfibrilaes; se ausente, continuar a RCR

Marcapasso cardaco de emergncia Assim como o desfibrilador decisivo no tratamento das taquiarritmias graves, o marcapasso de emergncia fundamental no tratamento das bradiarritmias de risco e/ou com importante comprometimento hemodinmico. Eventualmente, tambm pode ser til no controle de alguns tipos de taquiarritmias. A menor quantidade de energia eltrica capaz de estimular o corao chamada limiar de estimulao. Na estimulao cardaca, utiliza-se sempre uma energia maior que o limiar de estimulao, com o objetivo de se manter uma margem de segurana. Dependendo da forma como esta energia conduzida ao miocrdio, existem diversos tipos de marcapasso cardaco de

emergncia (quadro VI). Quadro VI - Tipos de marcapassos cardacos

Nome

Localizao Localizao Eletrodo Gerador Pele

Sinnimos Externo no Invasivo

transcutneo

Externa Transvenoso temporrio Transvenoso permanente

Transvenoso

Venosa Atravs do trax at o corao Esfago Epicrdio Venoso ou epicrdico

Externa Externa Transmiocrdico Externa Externa ou Interna Interna

Transtorcico Transesofgico Epicrdico Permanente

Implantveis

Indicaes para marcapasso cardaco de emergncia - A estimulao cardaca de emergncia est indicada essencialmente, na presena e/ou risco de uma bradicardia grave, especialmente se o ritmo no responde ao uso de medicamentos. Neste sentido tem grande aplicao enquanto se espera a resoluo do quadro que originou a bradicardia ou, se esta for irreversvel, at que se coloque o marcapasso definitivo. Menos freqentemente, est indicado tambm para reverter e/ou suprimir determinados tipos de taquicardias. As principais indicaes de emergncia so - bradicardia com importante comprometimento hemodinmico (hipotenso, alterao no estado mental, angina, edema pulmonar): bloqueio atrioventricular total (BAV); BAV de 2 grau, sintomtico; doena do n sinusal sintomtica; bradicardia induzida por medicamentos (digital, beta-bloqueadores, bloqueadores de clcio, procanamida, propafenona, flecanamida, amiodarona, anti-hipertensivos); disfuno de marcapasso definitivo; fibrilao atrial com alto grau de BAV, sintomtica; bradicardia refratria durante ressuscitao ou choque hipovolmico e taquiarritmias ventriculares dependentes de bradicardia (classe I); bradicardia com ritmo de escape (no responsiva a tratamento farmacolgico) (classe IIa); overdrive de taquicardias supraventriculares ou ventriculares refratrias (classe IIb); parada cardaca por assistolia (classe IIb). Indicaes para marcapasso preventivo (classe I) - No infarto agudo do miocrdio com: disfuno sinusal sintomtica; BAV de 2 grau tipo Mobitz II (*); BAV do 3 grau (*); surgimento de bloqueio de ramo esquerdo, bloqueio de ramo direito,

bloqueio bifascicular ou bloqueio de ramo alternante. (*) Em portadores de infarto agudo da parede inferior pode ocorrer BAV de 2 ou 3 graus, relativamente assintomticos. O marcapasso temporrio nestas condies deve ser baseado na severidade dos sintomas e/ou na presena de bradicardia importante, com risco de deteriorao hemodinmica. Contra-indicaes para estimulao cardaca de emergncia - Hipotermia - neste quadro a bradicardia de origem fisiolgica e funcional, alm de que o miocrdio apresenta limiar de comando elevado, baixo limiar de fibrilao e altos limiares de desfibrilao; parada cardaca por assistolia com mais de 20min de durao - neste caso h contra-indicao relativa tendo em vista a baixssima possibilidade de recuperao. Marcapasso transcutneo - Este tipo de estimulao aplicado diretamente sobre a superfcie do trax, razo pela qual se utiliza pulsos eltricos de grande amplitude e longa durao, os quais, tambm, provocam contrao da musculatura torcica. Tem a desvantagem de ser desconfortvel, sendo necessrio sedar o paciente; no entanto, trata-se da forma mais rpida e simplificada de estimulao cardaca temporria. A maioria dos atuais fabricantes de desfibriladores externos inclui o marcapasso transcutneo em suas unidades. Tendo em vista que dispensa a puno venosa, deve ser o mtodo escolhido para os casos submetidos ou candidatos a tromblise. As caractersticas principais destes equipamentos devem incluir: largura de pulso ajustvel at 40ms; eletrodos com 8cm de dimetro; amplitude de pulso ajustvel em corrente de 0 a 200 miliampres (mA); estimulao de demanda; monitor de ECG incorporado ou sada para um monitor externo, com blanking que permita a visibilizao do ECG na presena dos pulsos de grande amplitude; total isolamento da rede eltrica; proteo contra desfibrilao; proteo contra runaway; associao com desfibrilador. Tcnica para a estimulao cardaca transcutnea - Os eletrodos devem ser aderidos firmemente ao trax, um na regio precordial, em contato com o ponto de mxima impulso cardaca e, o outro, na regio posterior, esquerda da coluna. Os plos devem ser cortados para permitir um contato melhor com a pele, porm, a tricotomia excessiva deve ser evitada pois provoca pequenas leses na pele, tornandoa muito sensvel estimulao eltrica. O limiar de estimulao deve ser determinado mantendo-se estimulador com uma freqncia maior que a do paciente, enquanto se aumenta gradativamente a amplitude do pulso at a captura (nos casos de extrema urgncia parte-se da mxima amplitude, reduzindo-se a energia do pulso at se obter a mnima energia capaz de comandar os ventrculos). Um dos problemas deste tipo de estimulao a dificuldade de visibilizao do comando devido presena do artefato eletrocardiogrfico, ocasionado pelo pulso de grande amplitude (vetor de capacitncia). Os aparelhos modernos possuem mecanismos de proteo de forma que a maior parte ou todo o pulso eliminado do ECG, aparecendo somente uma pequena marca no local da espcula real. Muitas vezes no possvel visibilizar o QRS, entretanto, a mudana da onda T e do ST ocasionados pelo comando ventricular ectpico mostra claramente a eficcia da

estimulao artificial. Eventualmente, pode-se confirmar o comando do marcapasso transcutneo, monitorando-se os pulsos carotdeos ou femorais. A monitorizao dos pulsos nos membros superiores pode ser prejudicada pela contrao da musculatura torcica induzida pela estimulao transcutnea. O sistema deve ser mantido em demanda sempre que possvel, devido ao desconforto, causado pela estimulao. Dependendo do grau de desconforto pode-se realizar a analgesia e/ou sedao endovenosas (EV) (necessrio em aproximadamente 1/3 dos casos). Causas de falha de comando - Contato insuficiente dos eletrodos; posio incorreta; trax do enfisematoso; derrame pericrdico; tamponamento; cirurgia cardaca recente; falha na visibilizao do comando (pseudo-falha de comando). Marcapasso temporrio transvenoso - Consiste na colocao de eletrodos endocrdicos no VD, no trio direito ou em ambos, para se obter a estimulao ventricular, atrial ou bicameral. Originalmente, criado no final dos anos 50, tornou-se a 1 escolha para o tratamento imediato das bradiarritmias sintomticas, at os anos 80, passando a ser parcialmente substitudo pelo marcapasso transcutneo. As principais dificuldades do marcapasso transvenoso so a necessidade de acesso venoso e o posicionamento de um ou 2 eletrodos no interior das cmaras cardacas com o auxlio de radioscopia. No obstante, o surgimento dos cateteres com balo flutuante e as tcnicas de posicionamento controlado pelo ECG intracavitrio tm ampliado seu emprego. Nas situaes de urgncia a colocao do marcapasso transcutneo pode ser facilitada pelo implante prvio do marcapasso transcutneo, que permite estabilizar as condies do paciente de forma rpida e simples. Tcnica para implante do eletrodo transvenoso - Vias de acesso - Qualquer veia que permita a passagem do eletrodo at a veia cava superior poder ser utilizada. Mais comumente, utilizam-se, por ordem de preferncia, as veias subclvias, as jugulares internas e externas, as veias femorais e as braquiais. Existem diversos tipos de introdutores venosos que possibilitam o acesso venoso por puno, evitando a necessidade de disseco; tcnica de implante do eletrodo - o objetivo deste procedimento a colocao do eletrodo numa posio estvel dentro do VD, procurando-se sempre um bom sinal de retorno intracavitrio e um bom limiar de comando. Com o uso de radioscopia, o posicionamento geralmente fcil e seguro. No obstante, muitas vezes no se tem acesso radioscopia de forma que o eletrodo dever ser implantado atravs de controle do ECG intracardaco; posicionamento controlado pelo ECG intracardaco - nesta situao geralmente damos preferncia para a puno da veia subclvia esquerda. Com este acesso geralmente o eletrodo dirige-se diretamente para o interior do VD, alm de manter livre a regio infraclavicular direita, caso seja necessrio realizar posteriormente o implante do marcapasso definitivo. Um eletrocardigrafo convencional dever estar conectado ao paciente. Conecta-se o polo distal do eletrodo (ponta) ao fio da derivao precordial e selecionase a derivao V no eletrocardigrafo. As morfologias obtidas nesta situao refletem a atividade eltrica da regio em que se encontra a ponta do eletrodo intravenoso. importante ter-se em mo um ECG completo do ritmo atual do paciente com a finalidade de comparar as morfologias de P e do QRS. O eletrodo ento avanado lentamente. As morfologia obtidas esto resumidas no quadro VII.

Quadro VII - Tendncias morfolgicas do ECG intracavitrio - A morfologia do ECG intracavitrio depende de vrios fatores, mas, principalmente da alterao subjacente da despolarizao natural. Assim sendo, importante ter-se mo o ECG completo do ritmo subjacente para que se possam comparar as morfologias intracavitrias com a morfologia do ECG de superfcie. Posio Onda P QRS V. Cava Superior Pequena semelhante a aVR Pequeno semelhante a aVR AD alto Negativa grande a aVR Pequeno semelhante a aVR AD mdio Grande isodifsica Pequeno semelhante a aVR Semelhante a aVR, um pouco AD baixo Grande positiva maior VD entrada Reduzida, semelhante a V1 Muito grande a V1 VD sada Reduzida, semelhante a V1 Grande, tipo rSr' Muito pequena, semelhante a VD ponta Muito grande, tipo RS V6 V. Cava inferior Semelhante a aVF Pequeno semelhante a aVF Seio coronrio Amplo Amplo Ventrculo esquerdo Muito pequena, igual a V6 Muito grande, T negativa Artria pulmonar Semelhante a aVL Pequeno, polifsico Impactao no VD Reduzida Supradesnvel de ST Posicionamento controlado por captura - Em situaes de emergncia, quando existe dificuldade para se obter o ECG endocavitrio pode-se conectar o eletrodo a um marcapasso provisrio ligado, avanando-o lentamente at que se obtenha captura ventricular. Posicionamento dirigido pelo fluxo - Neste caso necessria a utilizao de um eletrodo com balo inflvel na ponta. Tendo-se atingido o sistema venoso central, insufla-se o balo e avana-se lentamente o eletrodo. Nesta situao, o fluxo sangneo vai conduzindo o balo at o VD. Nesta cmara o balo desinsuflado e o eletrodo impactado. Este mtodo pode ser utilizado em conjunto com o ECG intracavitrio. Apresenta porm a desvantagem de que geralmente nas situaes de urgncia o dbito cardaco (DC) e, portanto, o fluxo intracavitrio esto freqentemente muito reduzidos sendo, pois, insuficientes para aspirar o eletrodo-balo. Aps a colocao do eletrodo, sua ponta deve ser conectada com o polo negativo do marcapasso externo, sendo o anel conectado ao polo positivo. Neste momento devem ser ajustados os controles do marcapasso para que se obtenha a estimulao cardaca com as caractersticas desejadas. Modos de estimulao cardaca: a) modo assincrnico - neste modo de funcionamento do marcapasso sua sensibilidade igual a zero, de forma que no capaz de detectar o ritmo prprio. Na presena de atividade eltrica espontnea ocorrer competio de ritmos. Este modo de funcionamento deve ser evitado sempre que possvel; b) modo sincrnico -neste caso o marcapasso capaz de sentir a atividade eltrica natural, detectando e respeitando o ritmo prprio, de forma a evitar a competio de ritmos. Trata-se do modo de funcionamento desejvel na maioria absoluta das situaes. Determinao do limiar de comando - O marcapasso deve ser ligado com freqncia

acima da freqncia espontnea do paciente, na menor amplitude de pulso possvel e no modo assincrnico (sensibilidade zero). Aumenta-se gradativamente a amplitude do pulso at que se obtenha o comando do marcapasso. Neste ponto o valor da amplitude do pulso o limiar de comando. Nas situaes de maior emergncia, quando o paciente no tem ritmo de escape, e portanto, altamente dependente de estimulao artificial, pode-se iniciar com grande amplitude, reduzindo-se a mesma gradativamente at que ocorra a primeira perda de comando, aumentando-a logo a seguir. A menor energia capaz de capturar o limiar de comando. Uma boa posio do eletrodo geralmente mostra limiares de comando menores que 2mA. Por outro lado, limiares muito baixos ( procanamida (procamide) 30mg/min na FV refratria, dose mxima de 17mg/kg ---> sulfato de magnsio 1 a 2g EV na torsades de Pointes, hipomagnesemia suspeita ou FV refratria ---> tosilato de bretleo (bretylol nos Estados Unidos), uma amina quaternria, bloqueadora ps-ganglionar do sistema nervoso simptico, que eleva o limiar de FV e aumenta o potencial de ao e perodo refratrio. nico medicamento (no disponvel em nosso meio) capaz de promover a desfibrilao "qumica", na dose de 5mg/kg EV em bolo repetir a cada 5min a dose de 10mg/kg. 5) choques seqenciais mltiplos so aceitos, principalmente quando houver atraso na medicao - classe I; 6) atropina - 1mg cada 3min at 3mg dose IIb, na assistolia e AESP, dose total de 0,03 a 0,04mg/kg.

Reanimao cerebral Manuteno da perfuso cerebral - O fluxo sangneo cerebral (FSC) pode ser inferido pela presso de perfuso cerebral (PPC), obtida pela diferena entre a presso arterial mdia e presso intracraniana (PIC). A PPC deve ser mantida acima de 50mmHg. A presso arterial sistlica (PAS) deve ser no mnimo de 90-100mmHg e mantida s custas de reposio volmica e ou medicamentos vasoativos. A PaCO2 deve ser mantida entre 25 e 30, obtendo-se assim, reduo moderada da PIC, sem queda importante do FSC. No se deve hiperventilar o paciente de forma indiscriminada e no controlada. A PaO2 dever ser mantida entre 80 e 100mmHg. PaO2 baixa pode causar vasodilatao cerebral com aumento da PIC e queda da PPC. Nveis elevados de PaO2 podem provocar vasoconstrico cerebral. A presso intratorcica deve ser mantida no mnimo necessria, para manter uma PaCO2 entre 25 e 30mmHg e uma PO2 entre 80 e 100mmHg. Se possvel, ventilar o paciente sem uso do PEEP. A elevao da cabea, se possvel, propicia a reduo do PEEP, com aumento do retorno venoso jugular. A presso venosa central deve ser a menor possvel desde que a PAS, seja >100mmHg. Os diurticos osmticos (manitol) e a furosemida devem ser empregados nas primeiras 48-72h e de preferncia sob monitorizao da PIC e osmolaridade plasmtica. O uso de corticosterides s se mostrou eficaz em reduzir a PIC, em pacientes com tumores intracranianos de rpido crescimento. No deve ser usado de rotina na RCR. Se apesar das medidas, a PIC estiver elevada (>20), pode-se recorrer a retirada de liquor atravs de um cateter intraventricular.

Melhora do metabolismo cerebral - Deve ser administrado no mnimo 100 a 150g de glicose por dia, por via EV, mas deve ser evitada glicemia acima de 200mg/dL (pode elevar o lactato cerebral e provocar acidose). Reduo das demandas metablicas - Hipotermia - embora teoricamente possa auxiliar na proteo cerebral, os resultados de seu emprego so desapontadores; barbitricos - no foi comprovada sua eficcia; preveno das convulses - embora a teraputica profiltica seja controversa, o uso de benzodiazepnicos deve ser empregado na fase aguda e a difenil hidantona deve ser administrada em doses adequadas para prevenir recorrncias; bloqueadores de canais de clcio - ensaios clnicos com nimodipina, lidoflazine e flumarizina, no mostraram, at o momento, efeitos benficos significativos.

Cuidados avanados aps RCR Suporte hemodinmico - 1) Para otimizar a perfuso tissular, especialmente a cerebral; 2) transporte adequado; 3) identificao das causas precipitantes; 4) instituio de medidas para evitar recorrncia da PCR; 5) manter e reavaliar suporte bsico: seqncia ABC, administrao de oxignio; acesso venoso; monitorizao cardaca, oximetria de pulso, monitor no invasivo de presso arterial; realizar ECG de 12 derivaes; radiografia de trax; rever sinais vitais, histria e exame fsico; ecocardiograma (se possvel). Os cuidados ps RCR, referente a arritmia, isquemia miocrdica aguda e falncia miocrdica, esto descritos no algoritmo abaixo (adaptado do Algorithms and drugs 1993 Handbook do American Heart Association) Algoritmo para atendimento na hipotermiay y y y y y y

Procedimentos iniciais Remover roupas molhadas Proteger da perda de calor e frio Manter o indivduo em posio horizontal Evitar movimentos bruscos Monitorizar a temperatura central Monitorizar o ritmo cardaco

Estabelecido o diagnstico de PCRy y y y y y

Iniciar RCR Desfibrilar FV ou TV at um total de 3 choques (200, 300, 360J) Intubao Ventilao com O2 quente e mido Estabelecer acesso venoso Infundir soluo salina a 43oC

Qual a temperatura central? 30oC

Continuar RCR No usar medicaes IV Limitar o nmero de desfibrilaomximo de 3 Transportar para o hospital O transporte do paciente aps RCR

Continuar RCR Utilizar as medicaes IV (porm a intervalos de tempo maiores) repetir desfibrilaes medida que a temperatura central se eleva

O paciente ps RCR pode necessitar de transporte para outras reas no hospital ou outros hospitais. Para que ocorra um transporte seguro necessrio: 1) Transporte de um paciente de uma cama para outra - requer o preparo da equipe para que no ocorra traumas ou descanulao do paciente. O paciente que cursa com hipoxemia severa ou instabilidade hemodinmica deve ser cuidadosamente avaliado e estabilizado antes do transporte. 2) Vias areas - No paciente intubado, o tubo endotraqueal deve ser posicionado com segurana, dando preferncia durante a transferncia pela ventilao manual para assegurar a capacidade de ventilar sem um respirador mecnico; o paciente antes do transporte deve ser aspirado, a avaliao do balonete feita com uma ventilao manual e uma radiografia de trax realizada para confirmao da posio do tubo endotraqueal. 3) Suplementao de oxignio - A suplementao de oxignio adequada deve estar disponvel, assim como os cilindros de oxignio e as mscaras apropriadas, ou conexes de tubo endotraqueal. Um tanque extra (ou mais) deve sempre ser levado para o transporte inter-hospitalar. 4) Cuidados gerais - Para pacientes estveis, um manguito de PA, um monitor de ECG e a palpao do pulso podem ser suficientes para o transporte. Para transportes longos ou para pacientes instveis, cnulas intravasculares posicionadas com monitor de presso e oxmetro de pulso no invasivos, devem ser adicionadas. A canulao de vasos centrais so ideais para esses casos. Durante transporte areo, principalmente em helicptero, a vibrao da aeronave torna a observao do ECG e a palpao de pulso muito difceis e os monitores no invasivos so ideais para esse tipo de transporte; algumas equipes de transporte usam um estetoscpio Doppler esofageano com fones de ouvido. Nas instabilidades hemodinmicas, medicamentos vasoativos devem estar disponveis para o tratamento e antecipadamente preparadas em bolsas para evitar erro de preparao durante o transporte, bem como lista de medicamentos incompatveis durante administrao. Bombas de infuso so mandatrias para infuso de medicamentos numa ambulncia. 5) Desfibrilao - O ideal que o paciente esteja estvel para ser realizado o transporte, pois a literatura mostra um ndice maior de morbi-mortalidade naqueles que sofrem PCR durante o transporte. Se ocorrer em transporte terrestre, os cuidados so os mesmos que em um pronto socorro, devendo o veculo estacionar para melhor desempenho da equipe que assiste a PCR. No transporte areo comercial, a tripulao deve ser notificada do estado grave e o assistente deve requerer o kit only doctor que contm adrenalina para infuso EV e mscaras faciais. Muitas companhias areas

fazem pouso de emergncia, quando requerido, no 1 aeroporto disponvel. No transporte aeromdico, os cuidados so os mesmos que em um pronto socorro, assim como os cuidados com infuso de medicamentos. A desfibrilao em vo segura, no acarretando risco no equipamento da aeronave, durante os procedimentos eltricos (instalao de marcapasso transcutneo, desfibrilao, cardioverso, etc) devendo a tripulao (comandante da aeronave) ser avisada para proteger o equipamento da aeronave.

Ressuscitao Cardiorespiratria PeditricaIntroduo A parada cardaca em crianas, na maioria das vezes, conseqncia de problemas respiratrios ou circulatrios, sendo a parada cardaca primria, diferentemente do adulto, evento raro nessa faixa etria. Assim, em crianas freqentemente se observam vrias doenas e leses traumticas, desencadeando hipoxemia e acidose progressivas, que levam parada cardaca em assistolia. FV ocorre na minoria dos casos de PCR em crianas (menos de 10%) e observada mais comumente em portadores de doena cardaca congnita prvia. O prognstico da assistolia cardaca bastante reservado. Os ndices de sobrevida so reduzidos e, freqentemente, os sobreviventes desenvolvem seqelas neurolgicas graves. Assim, conclui-se que a preveno da PCR essencial na faixa etria peditrica, implicando no emprego imediato de terapia adequada a cada doena. A monitorizao dos parmetros clnicos - freqncia respiratria, FC, colorao das mucosas e perfuso perifrica - obrigatria em todas as crianas que apresentem algum risco, mesmo que mnimo, de desenvolverem insuficincia respiratria ou circulatria. So vrias as situaes que podem causar PCR. Em nosso meio, destacam-se as doenas infecciosas que acometem o sistema nervoso central, o trato respiratrio e o trato gastrintestinal. As leses traumticas constituem a 1 causa de morte em crianas acima de 1 ano de idade.

Diagnstico A suspeita diagnstica da PCR feita imediatamente ao se visibilizar a criana. Apnia ou respirao agnica (gasping) configuram parada respiratria e ausncia de pulsos em grandes artrias, parada circulatria. Outros sinais acessrios tambm devem ser considerados: respirao irregular, batimentos cardacos muito baixos, cianose e palidez cutnea. A observao ao ECG de ritmos inadequados, como assistolia, FV, bradicardia intensa e complexos bizarros, corroboram o diagnstico de parada cardaca.

Conduta Suspeitando-se de PCR, as manobras de RCR devem ser imediatamente iniciadas. Manobras que tm o objetivo de manter fluxo de sangue oxigenado aos rgos vitais, principalmente crebro. Algumas consideraes so necessrias antes de serem descritas as tcnicas de RCR. A interveno na parada respiratria deve ser agressiva para evitar a ocorrncia de parada cardaca, pois, como j comentado anteriormente, o seu prognstico reservado. Em todos os hospitais deve haver um treinamento especfico e contnuo em RCR, pois j comprovado que o prognstico relaciona-se diretamente com a qualidade de atendimento prestado. Didaticamente, divide-se a RCR em suporte bsico e SAV. O suporte bsico de vida inclui a abertura das vias areas, a respirao artificial (ventilao pulmonar) e a circulao artificial (compresso torcica). Este atendimento inicial no requer equipamentos sofisticados e pode ser executado em qualquer circunstncia. O xito dependente da destreza e rapidez com que as manobras so aplicadas. O SAV implica no aperfeioamento das tcnicas utilizadas no suporte bsico, na obteno de via de acesso vascular, na administrao de fluidos e medicamentos, na monitorizao cardaca e no emprego da desfibrilao. As manobras utilizadas na RCR peditrica so: Vias areas - A avaliao do nvel de conscincia e do padro respiratrio feita de imediato, ao se deparar com uma criana com suspeita de PCR. Fora do ambiente hospitalar, se a criana est irresponsiva a um estmulo tctil, mas apresenta esforo respiratrio, deve ser imediatamente transportada a um centro de atendimento. Se a criana estiver em apnia, a ressuscitao deve ser imediatamente iniciada enquanto se providencia a chamada de socorro. fundamental a colocao da criana em posio supina sobre uma superfcie firme para realizar a RCR. Entretanto, em crianas vtimas de trauma deve-se ter extremo cuidado na manipulao da coluna, principalmente a cervical. Nestes casos, a movimentao da vtima deve ser em bloco, mantendo-se trao cervical at que a imobilizao da coluna esteja completa. O relaxamento dos msculos do pescoo da parede posterior da faringe e da lngua, devido inconscincia e hipoxemia, causa de obstruo area. Para que as vias areas fiquem prvias, a cabea deve ser inclinada e ou o mento elevado (fig. 15 e 16). Este procedimento deve ser executado com suavidade tanto maior quanto menor for a criana, tomando-se o cuidado de no estender em excesso o pescoo, no pressionar os tecidos moles abaixo do pescoo e nem fechar a boca, manobras que ocluem a via area ao invs de abr-la. Para manter a cabea em posio, deve-se colocar um coxim pequeno sob a nuca da criana. Nos casos de trauma apenas o mento deve ser elevado sem inclinao da cabea.

Fig. 15 - Abertura de via area na criana.

Fig. 16 - Manobra da mandbula na criana. Respirao artificial - Aps a criana estar adequadamente posicionada, a ventilao pulmonar deve ser iniciada imediatamente se no houver retorno espontneo da mesma. H vrias maneiras de realizar a respirao artificial: Boca-a-boca ou boca-a-boca/nariz - O reanimador deve fazer uma inspirao profunda e insuflar o pulmo da criana. A boca do reanimador deve englobar a boca e nariz da criana, se esta tiver menos de 1 ano. Para idades maiores, o procedimento realizado englobando somente a boca da criana (fig. 17 e 18). Este modo de respirao um mtodo til at que outro mais efetivo seja vivel.

Fig. 17 - Ventilao na criana com menos de um ano.

Fig. 18 - Ventilao na criana com mais de um ano. Mscara acoplada a bolsa-valva - Trata-se de tcnica eficaz e mais higinica que a anterior. Uma mscara de tamanho adequado adaptada face da criana, envolvendo a boca e o nariz, sendo a ventilao realizada atravs de uma bolsa-valva (Ambu). A bolsa-valva conectada fonte de oxignio, cujo fluxo deve variar de 10 a 15L/min. Tubo de borracha acoplada a um fluxmetro de oxignio - O reanimador deve manter a via area aberta atravs da elevao do queixo com o dedo indicador da mo esquerda e ocluir uma narina com o polegar da mesma mo. Atravs da outra narina, a ventilao efetuada com o tubo de borracha conectado a fluxmetro de oxignio. Se a criana j estiver intubada, a "borracha" usada diretamente no tubo traqueal. O fluxo de oxignio no deve ultrapassar 3L/min. Intubao traqueal - Trata-se de, procedimento do SAV, que ser descrito mais a diante. A intubao traqueal deve ser realizada se no houver retorno da respirao espontnea com um dos procedimentos anteriores. Em situaes de emergncia, a via orotraqueal deve ser preferida em relao nasotraqueal. Cada tentativa de intubao deve ser precedida de oxigenao adequada e no pode ultrapassar 30s. Se durante a tentativa de intubao, ocorrer intensa bradicardia nos

casos em que houver ritmo cardaco espontnea e ou piora da perfuso ou da cor da pele, a manobra deve ser interrompida. Este procedimento deve ser realizado por indivduo mais experiente. As cnulas de intubao traqueal para crianas, abaixo de 8, anos devem ser desprovidas de cuff, com dimetro interno variando com as diferentes idades e, em geral, igual ao dimetro do 5 dedo da mo e igual ao dimetro das narinas: cnulas 0,5cm devem estar disponveis antes de se proceder intubao. Quadro IX - Dimetro interno da cnula traqueal (em mm.). Recm-nascido prematuro 2,5 a 3,0 Recm-nascido termo 3,0 a 3,5 Lactentes 3,5 a 4,0 Dois anos ou mais (idade em anos/4) + 4 Para que a ventilao seja eficaz algumas observaes dever ser seguidas - Durante a ressuscitao pulmonar deve-se, sempre que possvel, utilizar oxignio a 100%; a ventilao deve ser iniciada com duas respiraes profundas (1 a 1,5s/respirao) para expandir reas pulmonares colapsadas; para vencer a alta resistncia, devido ao calibre reduzido das vias areas da criana, a ventilao deve ser suave evitando-se fluxos altos de oxignio e ventilaes muito rpidas; o cuidado descrito no item acima tambm minimiza a distenso gstrica que ocorre durante a respirao artificial; a passagem de sonda naso-gstrica deve ser realizada to logo seja possvel. A distenso gstrica prejudicial por aumentar o risco de aspirao pulmonar de contedo gstrico e desencadear reflexo vagal e conseqente bradicardia; a ventilao deve proporcionar expansibilidade torcica, que avaliada atravs da visibilizao do trax da criana e atravs da ausculta de murmrio vesicular nos pices pulmonares. Se no ocorrer ventilao adequada durante a respirao artificial, suspeitar de obstruo de vias areas, que pode ocorrer por posio errada da cabea da criana ou devida a corpo estranho (as manobras de retirada de corpo estranho (vide captulo de obstruo de vias areas superiores). Problemas associados, como pneumotrax, pobre complacncia pulmonar e distenso abdominal grave tambm podem dificultar a ventilao pulmonar; a freqncia respiratria durante a ventilao artificial deve se aproximar da esperada para cada idade (quadro X).Quadro X - Freqncias respiratria (FR) e cardaca (FC) durante a RCR em pediatria.

Idade FR FC Recm-nascido 25 120 1 ms a 1 ano 20 100 1 ano a 8 anos 16 80 8 anos ou mais 12 60 Circulao artificial - Verificao do pulso: batimento cardaco ausente ou inefetivo resulta em ausncia de pulsos em grandes artrias. Nas crianas