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RATREAMENTO NUTRICIONAL (DAN 2009)

O risco aumentado de morbidade e mortalidade émedido pelo risco nutricional, que é avaliado porquestionário incluindo perguntas sobre o estado nutricionalatual e gravidade de doença.

Variáveis avaliadas: IMC, percentual de perda de peso(ocorrido nos últimos 3 e 6 meses) e ingestão de alimentosna semana anterior à admissão do hospital.

O IMC não detecta o percentual de perda de pesocorporal e não prediz isoladamente risco nutricional.Perda de peso maior que 2% em uma semana pode serconsiderada grave, mesmo em indivíduos com IMC normalou em excesso de peso.

CLASSIFICAÇÃO DA PERDA DE PESO PONDERALCONFORME O PERÍODO, segundo DAN (2009)

PERÍODO PERDA MODERADA (%) PERDA GRAVE (%)1 semana <2% >2%1 mês <5% >5%3 meses <7,5% >7,5%6 meses <10% >10%

HISTÓRICO DE RASTREAMENTO NUTRICIONAL

Em 1993, a BAPEN formou um conselho compostopor nutricionista e enfermagem, com o objetivo de prevenira incidência de úlceras de pressão em pacienteshospitalizados. Conforme pontuação, o paciente receberiasuplementos alimentares a fim de impedir o risco dedesnutrição.

A definição de rastreamento nutricional ou triagembaseia-se na seleção prévia e encaminhamento dopaciente em risco nutricional para avaliações nutricionaismais sensíveis que possam classificar seu estadonutricional e direcionar o planejamento da terapianutricional.

Dados objetivos de triagem: altura, peso corporalatual e habitual, alteração de peso nos últimos 3 a 6meses, doença e presença de comorbidade.

Triagem (até 72h após admissão) detecta o RiscoNutricional cuidados nutricionais adequados eacompanhamento nutricional pelo nutricionista impedem adesnutrição.

Para escolha da ferramenta de triagem deve-seconsiderar:Se houve validação previa na população a que se

destina;Escolha da ferramenta que se destina ao publico em que

será aplicada;Treinamento da equipe multiprofissional;Preferência por ferramenta de triagem de baixo custo e

de rápida aplicação;Capacidade em detectar percentual de perda de peso,

baixo peso corpóreo e sobrepeso, inclusão de doentescom distúrbios de fluidos e que não possam serpesados ou medidos.

A triagem permite selecionar indivíduos a seremsubmetidos a avaliação nutricional (completa e detalhada).

FERRAMENTAS DE TRIAGEM NUTRICIONAL

a.MUST (FERRAMENTA UNIVERSAL DE TRIAGEM DEDESNUTRIÇÃO)

Pode ser aplicada em diferentes pacientes adultos, comoidosos, cirúrgicos, ortopédicos, em cuidados intensivos,podendo ser adaptada até mesmo em gestantes elactantes.

Recomendada para uso na nutrição clínica e em saúdepública.

Variáveis: IMC; percentual de perda de peso de 3 a 6meses e interrupção da ingestão alimentar. Não leva emconta o estresse metabólico.

Vantagem: rápida e engloba todos os pacientes.

MUST – Malnutrition universal screening toolIMC (kg/m2) Perda de peso 3-6 meses Efeito da doença0 = >20,0

1 = 18,5 – 20,02 = <18,5

0 = <5%1 = 5 – 10%2 = >10%

Adicionar dois pontos se houve ou hápossibilidade de ausência de ingestão

alimentar por >5 dias.Somar todos os pontos =Risco de desnutrição e guias para manejo

0 = baixo riscoCuidados clínicos de rotina

1 = risco médioObservar

>2 = alto riscoTratar

Repetir a triagem em:Hospital – semanalCasas de repouso – mensalComunidade – anual (gruposespeciais, como idosos >75 anos)

Hospital e casas de repouso –documentar ingestão alimentar e hídricapor 3 diasComunidade – documentar ingestãoalimentar e hídrica pelo menos a cada 2– 3 meses

Informar o nutricionista e a equipe deterapia nutricionalRepetir avaliação semanalmente

Todas as categorias de risco:Tratar a condição associada e fornecer ajuda e aconselhamento dietético nas escolhas alimentares;Registrar categorias de risco de desnutrição;Registrar necessidade de dieta especial e seguir a política alimentar local.

Obesidade:Registrar presença de obesidade e condições associadas.

RASTREAMENTO NUTRICIONAL Prof. José Aroldo Filhogoncalvesfilho@nutmed.com.br

2

b.NRS 2002 (TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL)

Foi desenvolvida para uso hospitalar. Utiliza asvariáveis: IMC, percentual de perda de peso, apetite,habilidade na ingestão e absorção de alimentos e doença.Idade acima de 70 anos é risco adicional.

A ESPEN recomenda o protocolo NRS 2002 paradetectar a presença e o risco de se desenvolverdesnutrição no ambiente hospitalar.

Este protocolo contém componentes do MétodoUniversal de Avaliação de Desnutrição (MUST, na sigla eminglês) subdivididos em uma classificação de gravidade dadoença, um ajuste da idade (se igual ou maior que 70anos), e inclui todas as possíveis categorias de pacientesem um hospital.

NRS 2002: Triagem Inicial para Pacientes Hospitalares

A NRS 2002 faz quatro perguntas pré-avaliaçãorelacionadas a pacientes adultos:

1.O índice de massa corporal (IMC) do paciente é menorque 20,5kg/m2?

2.O paciente perdeu peso nos últimos três meses?

3.O paciente teve uma redução na ingestão alimentar naúltima semana?

4.O paciente está gravemente doente (por exemplo, emterapia intensiva)?

Se a resposta for “Sim” para uma das perguntasdurante a pré-avaliação, deve-se realizar a avaliação final.Se a resposta for “Não” para todas as perguntas, opaciente deve ser reavaliado em intervalos semanais paraque o estado nutricional seja monitorado.

NRS 2002: Triagem Final para Pacientes Hospitalares

SITUAÇÃO NUTRICIONALCOMPROMETIDA

GRAVIDADE DA DOENÇA(AUMENTO NAS NECESSIDADES)

Após a avaliação final, é dada uma nota de avaliação para identificar um estado nutricional potencialmenteprejudicado e a gravidade da doença:

Pontuação ≥3: o paciente está em risco nutricional e um plano de cuidado é iniciado.Pontuação <3: reavaliar paciente semanalmente.

Se o paciente realizará grande cirurgia, um plano de cuidado nutricional deve ser considerado para evitar estado derisco associado.

3

c.MNA-SF (MINI AVALIAÇÀO NUTRICIONAL REDUZIDA)

Desenvolvida inicialmente para idosos, mas atualmente éamplamente utilizada em adultos. Preenche critérios de

triagem e avaliação nutricional, fornecendo informaçõesnecessárias à terapia nutricional.

Assim como a MUST, considera o IMC isoladamente comofator de risco nutricional.

MINI AVALIAÇÀO NUTRICIONAL REDUZIDA – MNA-SFItem Questionamento Pontuação

A A ingestão de alimentos diminuiu nos últimos 3 meses devido à falta de apetite, problemasdigestivos, dificuldade de mastigação ou deglutição?

Escore 0 = redução severa na ingestão de alimentos1 = redução moderada na ingestão de alimentos2 = não houve redução na ingestão de alimentos

B Perda de peso involuntária nos últimos 3 meses?

Escore 0 = perda de peso superior a 3 kg (6,6 libras)1 = não sabe2 = perda de peso entre 1 e 3 kg (2,2 e 6,6 libras)3 = nenhuma perda de peso

C Mobilidade?

Escore 0 = preso à cama ou à cadeira1 = pode sair da cama/cadeira, mas não sai2 = sai

D Sofreu estresse psicológico ou doença aguda nos últimos 3 meses?

Escore 0 = sim1 = não

E Problemas neuropsicológicos?

Escore 0 = demência severa ou depressão1 = demência leve2 = sem problemas psicológicos

F Índice de Massa Corporal (IMC)?

Escore 0 = IMC menor do que 191 = IMC 19 até menos do que 212 = IMC 21 até menos do que 23

3 = IMC 23 ou maiorPontuação total da triagem (máximo de 14 pontos)

12 pontos ou mais: Normal, não está em risco. Não precisa de avaliação complementar.11 pontos ou abaixo: possível desnutrição.

d.MST (FERRAMENTA DE TRIAGEM DEDESNUTRIÇÃO)

Foi desenvolvida para adultos em sua admissãohospitalar. Utiliza dados subjetivos de perda de peso,alteração na ingestão alimentar e apetite, não sendonecessárias medidas objetivas.

Pode ser respondida pelo paciente ou pelo seuacompanhante, se torna inespecífica e pouco abrangentequanto ã doença e estado geral do paciente.

FERRAMENTA DE TRIAGEM DE DESNUTRIÇÃOVocê perdeu peso recentemente nãointencionalmente?

Não 0Sim 2

Se sim, quantos kg você perdeu?1 – 5 1

6 – 10 211 – 15 3

>15 4Não sabe ao certo 2

Você vem comendo menos devido à diminuição doapetite?

Não 0Sim 1

TOTAL DE PONTOSPontuação total de 2 ou mais: paciente em risco dedesnutrição

4

e.URS (ÍNDICE DE RISCO DE DESNUTRIÇÃO):

Objetiva identificar pacientes cirúrgicos em risco dedesnutrição no momento de sua admissão. Conta com

exames que talvez não estejam disponíveis no prontuáriodo paciente ou de difícil realização pela necessidade derecursos específicos.

URS - ÍNDICE DE RISCO DE DESNUTRIÇÃOPeso na admissão: Dieta especial:

Peso aceitável Perda de peso (PP) não intencional Apetite Idade

Peso normal = 0Baixo peso = 1Caquético = 2

Não houve mudança no peso = 00 – 3kg de PP = 13 – 6kg de PP= 2>6kg de PP = 3

Não houve mudança = 0Melhora – mais de 3 refeições/dia = 1Diminuindo – despreza metade dasrefeições = 2Sem apetite – recusa comida = 3

15 – 55 = 065 – 74 = 175 – 84 = 284+ = 3

Capacidade de se alimentar Função intestinal Condição médicaCome sozinho = 0Necessita de ajuda = 1Dificuldade de mastigar ou

engolir ou infecção bucal = 2Incapaz de comer por via

oral = 3

Normal = 0Constipação = 1Náusea = 2Diarreia ou vômito ocasional = 3Diarréia ou vômito frequente = 4

Sem fator estresse = 0Pequena cirurgia ou infecção (leucócitos 11 – 14) = 1Doença crônica ou grande cirurgia, fraturas, infecções,

úlceras de pressão ou doença inflamatória intestinalativa = 2

Lesões múltiplas; fraturas ou queimaduras múltiplas;sepse grave; carcionoma; malignidade;quimio/radioterapia; má absorção ativa = 3

Pontuação total:Risco Pontuação AçãoBaixo 0 – 4 Checar peso duas vezes por semana

Dar suporte às refeições se necessárioTratar problemas, como constipação

Moderado 5 – 8 Checar peso duas vezes por semanaEncorajar alimentação e bebidasMonitorar comidas e bebidasSubstituir refeições perdidas com suplementosRepetir triagem após 1 semanaInformar nutricionista se não houver melhora

Alto 9 – 21 Informar a equipe de terapia nutricional

f.NRS (PONTUAÇÃO DE RISCO NUTRICIONAL)

Foi desenvolvida para determinar o risco nutricional de pacientes hospitalizados. Utiliza critérios de perda de peso dos últimos3 meses, IMC, ingestão alimentar (apetite e capacidade de se alimentar) e estresse metabólico de doença.

PONTUAÇÃO DE RISCO NUTRICIONALPerda de peso nos últimos 3 meses (não intencional)Sem perdaPerda de até 3kgPerda de 3 – 6kgPerda maior que 6kg

0123

IMC (kg/m2)20 ou +18 ou 1915 a 17Menor que 15

0123

ApetiteApetite bom, + que 3 refeições/diaApetite ruim, ingestão baixa, menos da ½ das refeiçõesSem apetite, incapacidade de se alimentar pela via oral

023

Capacidade de comer e reter alimentosSem dificuldade, independente, sem diarreia ou vômitoDificuldade para manipular comida, vômito, regurgitação e diarreia leveDificuldade de deglutir, consistência especial, não come sozinho, diarreia ou vômito moderadosIncapaz de comer pela via oral, incapaz de deglutir, má-absorção, diarreia ou vômito graves

0123

Fator de estresseSem fator de estresseLeve – cirurgia menor, infecção leveModerado – doença crônica, AVC, escara, infecção, cirurgia maiorGrave – sepse, câncer, queimado, trauma, escaras múltiplas

0123

TOTAL≤ 3 = Baixo risco; 4 a 5 = risco moderado; ≥6 = alto risco

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g.NSI DETERMINE – IDOSOS

Desenvolvida com o objetivo de melhorar a qualidade devida e promover saúde.

Não envolve dados laboratoriais ou antropométricos.

DETERMINE – INICIATIVA DE TRIAGEM NUTRICIONALQUESTÒES RESPOSTAS

AFIRMATIVAS(pontos)

Você tem alguma doença que o fez mudar o tipo/quantidade de alimentos que consome? 2Você consome menos que duas refeições por dia? 3Você bebe três ou mais doses de cerveja, licor ou vinho quase todos os dias? 2Você consome poucas frutas, legumes, verduras ou produtos lácteos? 2Você tem problemas bucais que dificultam sua alimentação? 2Você nem sempre tem dinheiro suficiente para comprar os alimentos que necessita? 4Você come sozinho nas maiorias das vezes? 1Você usa três ou mais medicamentos diferentes prescritos ou por conta própria ao dia? 1Você ganhou ou perdeu cerca de 4,5kg nos últimos 6 meses, involuntariamente? 2Você nem sempre tem condições físicas para fazer compras, cozinhar e/ou alimentar-se sozinho? 2

PONTUAÇÀO0 – 2 – BOM! - Revisar em 6 meses.3 – 5 – RISCO NUTRICIONAL MODERADO! – Verifique o que você pode fazer para melhorar seus hábitos alimentares e seuestilo de vida.6 ou mais - RISCO NUTRICIONAL ALTO! – Procure ajude de um médico ou nutricionista.

h.NRI (ÍNDICE DE RISCO NUTRICIONAL) – PACIENTESCIRÚRGICOS E CLINICOS

Aplica valores de albumina sérica e percentual de perda depeso em uma equação de risco nutricional. Validada parapacientes idosos cirúrgicos, e pacientes clínicos ecirúrgicos em geral.

NRI = 1,519 x albumina + 0,417 x (peso atual/pesousual) x 100

Escore NRI:>100 = sem risco;100 – 97,5 = limite;97,5 – 83,5 = risco leve;<83,5 = risco grave

i.NNST (FERRAMENTA DE TRIAGEM NUTRICIONAL DEENFERMAGEM) – IDOSOS

Foi desenvolvida para ser aplicada por enfermeiros naprimeira semana de internação de idosos.

Considera variáveis de peso, apetite, ingestão dealimentos e líquidos e condição clinica.

FERRAMENTA DE TRIAGEM NUTRICIONAL DA ENFERMAGEMPontuação 0 1 2 3 Soma

Peso Estável Perda recente<3,3 kg

Sobrepeso,desnutrido

Perda de 3,3 a 6,7 kg

Apetite Bom Reduzido Ruim Pouco ou nenhumIngestão alimentar ≥3 refeições/dia Pula refeições Come pouco,

deixa comida oprato

Esquece refeições,necessita de estímulo

Ingestão hídrica ≥8 copos/dia 6 a 7 copos/dia 4 a 5 copos/dia ≤3 copos/diaCapacidade para

comerCome sozinho Sem dentes, come

devagarDificuldade de

mastigar, deglutire preparo de

refeições

Prejuízo ao mastigar,deglutir, não come

sozinho

Condição clinica Condição que nãointerrompam dieta

Infecçõesrepetidas,náuseas

Desordemgastrintestinais,

obstipação,diarreia, tremor

Câncer, sepse, fratura,úlcera por pressão (> 2)

Total:

6

j.NRAS (ESCALA DE AVALIAÇÃO DO RISCONUTRICIONAL) – IDOSOS

A escala consiste de avaliação de desordens GI, doençacrônicas, mobilidade, alterações de peso corporal, apetite,dificuldade de alimentação, problemas cognitivos ouemocionais, medicações, habito de fumar ou bebidaalcoólica e situação social.

k.SRM (MODELO SIMPLIFICADO DE DESNUTRIÇÃO)

Facilmente aplicado e menos propenso a erro quandocomparada com a Mini Avaliação Nutricional original.

SRM = IMC + 15 x Perda de peso – 10 x cirurgia – 6 xperda de apetite

Valores para cada situação:Perda de peso (sim = 0; não = 1)Cirurgia recente (sim = 1; não = 2)Perda de apetite (sim = 1; não = 2)SRM <35 risco de desnutrição

7

O processo de triagem nutricional começa com o processode avaliação nutricional. Uma triagem nutricional é oprocesso que identifica características que se sabeestarem associadas a problemas nutricionais (KRAUSE).

Características de uma triagem nutricional:a) Simples e rápida;b) Dados rotineiros;c) Facilita a conclusão de metas de intervenção preliminar;d) Inclui dados relevantes sobre fator de risco e dados paraintervenção e tratamento;e) Determina a necessidade de avaliação nutricionaldetalhada e tem custo-benefício.

TIPOS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Não há um método específico capaz de avaliaradequadamente o estado nutricional. Sendo assim,recomenda-se a utilização de diferentes métodos, queincluem:

Métodos objetivos

Dados antropométrico:

a. Estatura (cm)b. Peso corporal (kg)c. Peso atual (kg)d. Sexoe. Peso idealf. Percentual do peso atualg. Percentual do peso usualh. Índice de massa corporal (kg/m²)i. Dobra cutânea tricipitalj. Circunferência braquial (cm)k. Circunferência muscular braquial (cm)

Dados laboratoriais:

a. Albumina sérica (g/dL)b. Capacidade total de ligação de ferro (µg/ dL)c. Transferrina sérica (mg/dL)d. Contagem de linfócitos (%)e. Leucócitos (n° de células/mm³)f. Nitrogênio uréico na urina de 24 horas (g)g. Creatinina urinária de 24 horas (g)h. Adequação do índice de creatinina- altura

Dados dietéticos

a. Consumo de proteínas (g)b. Consumo energético (kcal)c. Balanço nitrogenadod. Gasto energético basal (kcal/dia)e. Adequação do consumo energético basal (%)

Métodos subjetivos

Exame físico

a. Consumo do tecido adiposob. Consumo muscularc. Grau de consciênciad. Estado de hidrataçãoe. Presença de peristalsef. Identificação de edemag. Funcionamento intestinal

A.INQUÉRITOS ALIMENTARES

Os inquéritos dietéticos podem ser destinados a todos osestágios de vida, devendo ser consideradas asespecificidades de cada paciente. Dentre os principaisempecilhos encontrados para a avaliação do consumoalimentar, destacam-se:

- falta de conhecimento sobre os alimentos e as medidasnormalmente utilizadas para o consumo desses;- inexperiência com o preparo de alimentos;- pouca familiaridade com os ingredientes de preparaçõesque incluem diversos alimentos;- desinteresse pelos aspectos da própria alimentação;- falta de tempo e atenção ao responder o inquérito;- baixa escolaridade.

A escolha de determinado inquérito alimentar deve levarem consideração os seguintes aspectos:- gênero e idade do paciente;- nível socioeconômico;- tempo disponível para aplicação do método;- estado clínico do paciente (ambulatorial, consultório ouinternação);- variabilidade do consumo alimentar.

Objetivo da avaliação do consumo alimentar avaliaçãode consumo habitual ou atual.Consumo habitual questionário de frequência de

consumo ou diário habitual;Consumo atual recordatório de 24h ou registro

alimentar de 3 dias;Observar a relação entre dieta e doença questionário

de frequência de consumo alimentar.

Métodos quantitativos: como o nome sugere se prestama avaliar a QUANTIDADE de calorias, macro emicronutrientes (recordatório de 24h e registro alimentar)

Métodos qualitativos: objetivam avaliar não a quantidadeespecificamente, mas a qualidade e freqüência dosalimentos consumidos (freqüência alimentar e anamnese)

Distorções no auto-relato do consumo alimentar(subrelato):

Obesos tendem a subestimar o consumo de alimentoscalóricos

Mulheres subrelatam mais que homensIdosos apresentam lapso de memóriaAs pessoas tendem a oferecer respostas mais aceitáveis

socialmenteOs alimentos mais sub-relatados são os ricos emcarboidratos e gorduras.

MÉTODOS RETROSPECTIVOS

A.1 RECORDATÓRIO ALIMENTAR DE 24H

Método rápido, fácil de ser administrado e de baixo custo.Objetiva quantificar o consumo de todos os ALIMENTOS EBEBIDAS nas últimas 24h.

Não reflete a ingestão habitual ou as diferenças entre diasde semana e dias de final de semana se realizado apenas1 vez. Para se obter um consumo habitual recomenda-se:

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Prof. José Aroldo Filhogoncalvesfilho@nutmed.com.br

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Para indivíduos: pelo menos 2 recordatórios 24h(incluindo 1 dia de final de semana)

Para grupos: 2 vezes em um período de 6 meses a 1ano.

Recomenda-se iniciar o questionário da última refeiçãopara primeira.

Um único recordatório pode ser utilizado para estimativamédia da ingestão de nutrientes de grupos, mas não deindivíduos.

Depende da memória do entrevistado (Krause, DAN eCHEMIN&MURA), ocorrendo sub-relatos de ingestão, emespecial de lanches e bebidas. Fatores que seapresentam associados com sub-relato de consumo:massa corporal, sexo, qualidade social desejada, restriçãoalimentar, nível educacional, percepção do estado desaúde, raça e etnia.

A.2 QUESTIONÁRIO DE FREQÜÊNCIA DE CONSUMOALIMENTAR (QFCA)

Permite obter estimativas de ingestão usual. Consistem emlistas de alimentos (100 a 150 ítens) ou grupos para osquais o entrevistado (auto-administrado) ou o entrevistadordeve anotar a freqüência com que o alimento é consumidoem unidades de tempo,(diário, semanal, mensal, quinzenalou anual).

A porção do alimento utilizada pode ser padronizada (maiscomum) ou em aberto. A porção e a freqüência permitem aestimativa da ingestão de nutrientes ou o consumo dealimentos específicos. Ë um método de baixo custo erápido.

É um excelente método para obtenção de padrões deingestão ou para identificação de consumo de nutrientesou alimento específico além de fornecer resultadospadronizados. Pode ocorrer superestimação de consumoou tédio (listas muito grandes > 100 alimentos) ousubestimação (se os alimentos de consumo habitual nãoestiverem na lista ou se a lista for muito pequena <50alimentos).A precisão do método é maior quando:

perguntas foram feitas separadas de cada alimentoselecionado; alimentos do mesmo tipo forem agrupados; nenhuma das formas sobre adição mostrou maiorprecisão (adição de açúcar ao café, por exemplo).

ATENÇÃO: Seu uso não é recomendado para avaliar aadequação de ingestão de NUTRIENTES de indivíduos ougrupos, já que a lista por ser pré-definida, pode nãocontemplar todos os alimentos ingeridos peloindivíduo/grupo.

A.3 HISTÓRICO DIETÉTICO / ANAMNESE / DIÁRIOHABITUAL

Associa vários métodos incluindo recordatório de 24h eQFCA associado a outras informações como preferências,hábitos, aversões, intolerâncias, crenças e tabus, apetite,padrão das refeições e hábitos de atividade física,condição socioeconômica, mudanças recentes de peso,uso de medicamentos/suplementos, sintomas no TGI esaúde oral e dental.

MÉTODOS PROSPECTIVOS

A.4 REGISTRO ALIMENTAR

Consiste no registro diário de todos os ALIMENTOS EBEBIDAS ao longo do dia, realizado pelo próprio avaliadoou representante por 1 a 7 dias. Recomenda-se autilização de 3 dias alternados incluindo um dia de final desemana.

Desde que aplicado várias vezes é o método de escolhapara estimar a ingestão inadequada de nutrientes porindivíduos ou grupos. Requer a participação ativa doentrevistado que, obrigatoriamente deve saber ler eescrever. Requer tempo e treinamento do entrevistado,principalmente sobre o modo de preparo dos alimentos emedidas caseiras utilizadas.

A.5 REGISTRO ALIMENTAR PESADOSemelhante ao registro alimentar, entretanto tem-se apesagem direta dos alimentos e gêneros. Forneceinformações bastante precisas.

Tabela 1: VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS INQUÉRITOS (KRAUSE)

Método Vantagens DesvantagensAnálise da ingestão denutrientes

Permite a observação real do consumoalimentar.

Pode oferecer estimativas inconsistentes e subjetivasdo consumo alimentar.

Possível variação do tamanho da porção.Registro / diárioalimentar

Fornece o registro diário do consumoalimentar.

Pode fornecer informações sobre aquantidade de alimentos, como sãopreparados e horários de refeições elanches.

Habilidade de anotação variável entre indivíduos.Requer habilidade para medir ou julgar o tamanho das

porções.Ingestão alimentar atual possivelmente influenciada

pelo ato de registrar.Confiabilidade questionável dos registros.

Frequência alimentar Facilmente padronizado.Pode ser útil considerando em

combinação com ingestão habitual.Fornece quadro geral de ingestão.

Requer habilidade ao fazer anotação.Não fornece dados de refeição padrão.Requer conhecimento de tamanho de porções.

Recordatório de 24h Rápido.Fácil.

Conta com a memória.Requer conhecimento de tamanho de porção.Pode não representar a ingestão habitual.Requer entrevistador habilidoso.

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Tabela 2: VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS INQUÉRITOS (DAN WAITZBERG 2009)

B.ANTROPOMETRIA

Método diagnóstico que se fundamenta na investigaçãodas variações nas dimensões físicas e na composição docorpo humano, visando à predição do estado nutricionale/ou doenças nutricionais, de acordo com a natureza egravidade.

Vantagens:- simplicidades do uso de instrumentos;- facilidade e rapidez da coleta e interpretação dos dados;- facilidade de padronização da técnica;- não-invasiva;- boa aceitabilidade;- aplicabilidade nos ciclos de vida;- baixo custo;- maior cobertura populacional e reprodutibilidade;- níveis adequados de sensibilidade e especificidade.

Medidas mais utilizadas: peso, estatura (comprimento oualtura), perímetro cefálico, perímetro braquial e medidas desegmentos corporais (em indivíduos com limitaçõesfísicas).

Essas medidas permitem a construção de índicesantropométricos:- estatura para idade (E/I);- peso para a idade (P/I);- peso para a estatura (P/E ou P/A);- perímetro cefálico para a idade; e-perímetro braquial para a idade.

A partir dos índices antropométricos são construídosindicadores, definindo-se níveis de corte que permitamsituar o indivíduo dentro de uma faixa aceita como normal,de acordo com a referência de crescimento utilizada.

Classificação proposta pelo Ministério da Saúde paracrianças até 7 anos de idade Peso/Idade onde tem-se adistribuição da curva nos percentis que seguem:•<p0,1 = muito baixo peso para idade;•p0,1 |– 3 = baixo peso para idade;•p3 |– 10 = situação de risco ou alerta nutricional;•p10 |– p97 = peso adequado para idade;•p≥97 = risco para sobrepeso.

Índice estatura para a idade percentil 3 como limiteabaixo do qual a criança pode ser considerada como debaixa estatura (stunting/nanismo).

O índice peso para a estatura é importante na detecção dedesnutrição aguda ou wasting/emaciação (< p3) esobrepeso (>p97). Expressa a proporcionalidade ouharmonia das dimensões do corpo ou a harmonia doprocesso de crescimento. A limitação reside no fato declassificar como eutrófico o indivíduo de baixo peso,mas que teve anormalidade de crescimento em altura.

CLASSIFICAÇÃO PROPOSTA PELA OMS – ESCORE Z

Por essa classificação, são consideradas desnutridas ouobesas as crianças que estiverem dois desvios-padrãoacima ou abaixo do percentil 50 (mediana) para o índicepeso para a estatura, sendo consideradas desnutridas

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graves aquelas situadas três desvios-padrão abaixo dopercentil 50.

Essa medida é mais precisa, pois leva em consideraçãomedidas de tendência central e de dispersão daspopulação.

B.1 PESO

- medida facilmente obtida;- muito eficaz;- medida de adequação nutricional mais sensível que aaltura;- reflete a ingestão nutricional recente.

Tipos de Peso em avaliação nutricional:

Peso atual (PA) encontrado no momento daavaliação; Deve ser avaliado em uma balançaantropométrica, em geral pela manhã após esvaziamentoda bexiga. Deve ser realizado com roupas de hospital oucomuns, nesse caso desconta-se o peso delas.

Peso Usual (PU) considerado normal, quando oindivíduo está hígido e mantendo suas atividades usuais;Deve ser considerado como referência na impossibilidadede medir o atual.

Peso Ideal (PI) calculado de acordo com o sexo,altura e estrutura óssea do indivíduo e obtido através detabelas. Ou fórmula abaixo

PI = IMC médio x estatura²

Tabela 3: Categorias de IMC segundo sexo.

IMC Masculino FemininoMédio 22,0 20,8Normal 20,1 – 25,0 18,7 – 23,8Obeso 30,0 28,6

Peso ajustado (PA)usado quando a adequação dopeso for < 95% ou > 115%

PA = (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual

GRAVIDADE DE PERDA DE PESO

A gravidade da perda de peso pode ser avaliada deacordo com Blackburn et al. (1977) em que o percentual deperda de peso é comparado ao tempo em que ocorreuessa alteração ponderal.

Tabela 4: Classificação da gravidade daperda de peso relativa ao tempo.

Tempo Perda significativade peso %

Perda de pesograve %

1 semana 1-2 > 21 mês 5 >53 meses 7,5 > 7,56 meses 10 > 10

O peso mínimo para sobrevivência é 48 a 55% do pesohabitual. Pacientes com peso de 85 a 90% do pesohabitual possuem desnutrição leve; com peso entre 75 e84% desnutrição moderada e pacientes com peso <74%possuem desnutrição grave.

Outro método para determinar a porcentagem de perda depeso é determinar o peso atual do indivíduo como aporcentagem de peso habitual. O peso mínimo parasobrevivência é 48 a 55% do peso habitual.

Pacientes com peso de 85 a 90% do peso habitualpossuem desnutrição leve; com peso entre 75 e 84%desnutrição moderada e pacientes com peso <74%possuem desnutrição grave.

Percentual do peso atual em relação ao ideal (KRAUSE)=

% do peso corporal ideal = peso atual x 100peso ideal

Tabela 5: Classificação do estado nutricional segundoo percentual do peso ideal

Percentual Classificação90 - 110% Eutrófico80-90% Desnutrição leve70-79% Desnutrição moderada<69% Desnutrição severa

Percentual de peso usual (KRAUSE)

Permite identificar o grau de desnutrição a partir do pesoatual em relação ao usual

% do peso corporal usual = peso atual x 100peso usual

Tabela 6: Classificação do estado nutricional segundoo percentual do peso usual

Percentual Classificação95 - 110% Eutrófico85-95% Desnutrição leve75-84% Desnutrição moderada<74% Desnutrição severa

SITUAÇÕES ESPECIAIS

Existem situações especiais onde deve ser realizado oajuste de peso. Um exemplo é para indivíduos amputados,que devemos considerar a parte amputada (% amputação)no cálculo do peso corpóreo corrigido, conforme figuraabaixo:

Fig 1.: Percentual de amputação (Cuppari, 2014)

11

Para pacientes acamados, na impossibilidade deverificação do peso e na ausência de cama-balança,estima-se o peso corpóreo de acordo com o preconizadopor Chumlea (1985):

Tab. 7 Peso corpóreo de acordo com o preconizadopor Chumlea

Homem = [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37x PCSE) – 81,69]

Mulher = [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 xPCSE) – 62,35]

Onde:CP= circunferência da panturrilha (cm)AJ= altura do joelhoCB= circunferência do braço (cm)PCSE= prega cutânea subescapular (mm)

Em pacientes edemaciados, deve-se descontar dopeso atual valor referente a água acumulada de acordocom o grau a localização do edema, conforme a tabelaabaixo:

Tabela 8: Desconto em kg de massa corpórea porretenção hídrica (DAN WAITZBERG 2009).

Grau de edema Local atingindo Quantidade emkg a sersubtraído

+ Tornozelo 1 kg++ Joelho 3-4 kg+++ Raiz da coxa 5-6 kg++++ Anasarca 10-12 kg

MÉTODOS ESPECÍFICOS PARA AVALIAÇÃO DEMASSA CORPÓREA TOTAL

- Pesagem hidrostática (princípio de Arquimedes) ouhidrodensitometria:

É baseada na força do empuxo e considera padrão-ouropara pesagem. Está relacionada à diferença entre o pesocorporal fora e submerso. Deve ser colocado cinto demergulhador em pessoas muito obesas para evitarflutuação. Temperatura da água de 27 a 32ºC. Anota-se atemperatura da água. Após submersão interrompe-se arespiração por 5 a 10 segundos em expiração máximaforçada. Repete-se de 8 a 12 vezes o procedimento, commédia das três pesagens semelhantes.

Desvantagens: erros no procedimento, alterações nahidratação e peso corporal, como no período pré-menstrual, horário do dia, prática de atividade física,doenças e medicamento sem uso, aversão à imersão emágua e alterações de densidade.

- Pletismografia por deslocamento de ar (BOD POD):

Considera mais acessível que a hidrodensitometria. Estãorelacionados ao volume e pressão na câmara, antes edepois da entrada do indivíduo. Sua validação aindaapresenta contradições.

B.2 ALTURA

Métodos de verificação:- direto o indivíduo deve ficar de pé, descalço, comcalcanhares juntos, costas retas e braços estendidos ao

longo do corpo. Deve inspirar profundamente e nestemomento o examinador baixar a haste do estadiômetro.- indiretos envergadura do braço, altura deitado(recumbente), altura do joelho são opções para aquelesque não conseguem ficar de pé, como indivíduos comescoliose, paralisia cerebral, distrofia muscular, contraturasou paralisias.

Tabela 9: Fórmula para estimar a altura a partir daaltura do joelho

Homem Mulher64,19 - (0,04 x idade) +(2,02 x altura do joelho)

84,88 - (0,24 x idade) +(1,83 x altura do joelho)

ESTIMATIVA DA ESTATURA EM CRIANÇAS EADOLESCENTES COM LIMITAÇÕES FÍSICAS

Existe a estimativa de altura de crianças e adolescentescom limitações físicas uso das medidas de membrossuperiores (CSB), do membro inferior a partir do joelho(CJ) e do comprimento tibial (CT).

Tabela 10: Estimativa de altura em crianças eadolescentes com limitações físicas segundo CHEMIN& MURA.

MEDIDA DOSEGMENTO

ESTATURA ESTIMADA(cm)

DP (cm)

CSB E = (4,35 X CSB) + 21,8 +1,7CT E = (3,26 X CT) + 30,8 +1,4CJ E = (2,69 X CJ) + 24,2 +1,1

B. 3 IMC

Nos últimos anos tem sido bastante utilizado o IMC comocritério de diagnóstico nutricional. Seu uso tem sidoobservado em todas as faixas etárias dos distintos ciclosde vida, da infância à senilidade, com exceção nosmenores de 2 anos. È um indicador de estado nutricionalatual.

Vantagens:- não-invasivo;- fácil obtenção;- boa precisão e confiabilidade;- alta correlação com estatura, DCT, DCSE, DCSI esomatório das dobras, área de gordura braquial e CB.

IMC = Peso corporal (kg)Altura2 (m2)

O IMC ou índice de Quetelet será classificado da seguinteforma: Desnutrição Grave = IMC< 16; Desnutrição Moderada = IMC entre 16|– 16,99; Desnutrição Leve = IMC entre 17|– 18,49. Adequado = IMC entre 18,5 |– 24,99; Sobrepeso = IMC entre 25,0 |– 29,99; Obesidade leve = IMC entre 30,0 |– 34,99; Obesidade moderada = IMC entre 35,0 |– 39,99; Obesidade grave = IMC ≥40,0.

B. 4 ÍNDICES DERIVADOS DE CIRCUNFERÊNCIAS

Circunferência braquial (CB)

Bom indicador de desnutrição atual, por expressar amassa muscular do braço e que está relacionada com amassa muscular total.

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Grande limitação do uso da CB padrões de referência epontos de corte específicos e sensíveis para os distintosgrupos etários e sexos.

Tab. 11: Guia para interpretação dos parâmetros dobraço (CUPPARI, 2014)Percentil Tecido adiposo Tecido muscular<5 Magro/baixa reserva5 a 15 Abaixo da média16 a 85 Média86 a 95 Acima da média≥95 Excesso de gordura Boa nutrição

Circunferência muscular do braço (CMB)

É um índice antropométrico derivado das medidascorporais CB e dobra cutânea tricipital (DCT). Expressa aquantidade de massa muscular do braço e umaaproximação a massa muscular total. A OMS recomendaseu uso apenas para adultos.

Outros índices seriam a área muscular do braço e áreaadiposa do braço, embora seu uso seja consideradoapenas para avaliar desnutrição entre adultos.

CMB = CB – (DCT x 0,314)

Circunferência de cintura (CC) e relação cintura-quadril(RCQ)

Essas medidas possibilitam estimativas do acúmulo degordura abdominal, a qual está relacionada à quantidadede tecido adiposo visceral e intra-abdominal. Estáassociada ao aumento do risco de doenças associadas àobesidade (DCV, dislipidemias, HAS, DM2 etc).

OMS RCQ ≥1,0 para homens e RCQ ≥0,85 paramulheres risco de DCV.

Em relação à circunferência de cintura, a OMS recomendaos seguintes pontos de corte:Risco aumentado CC ≥94cm para homens e CC

≥80cm para mulheres.Risco muito aumentado CC >102cm para homens e

CC >88cm para mulheres.

CUPPARI (2014) Diâmetro abdominal sagital (DAS):indicador de gordura visceral. Diâmetro superior a 20cmtem sido considerado valor de risco para alteraçõesmetabólicas. Parte do princípio que a gordura visceralmantém a altura do abdômen na direção sagital.

Circunferência de panturrilha (CP)

É uma medida corporal recomendada pela OMS para odiagnóstico nutricional de desnutrição entre gestantes eidosos.

As vantagens estão associadas às condições onde não épossível a obtenção das variáveis peso e altura.

Área Muscular do Braço (AMB)

Apresenta maiores mudanças com a idade do que CMB

AMB = [CB (mm) - DCT (mm)]²4

= 3,14

Área adiposa do braço (AAB)

AB (mm²) = /4 x d² d = CB (mm)/

AAB (mm²) = AB - AMB

B.5 DOBRAS CUTÂNEAS

Técnica para aferição de dobras cutâneas:

1. Mensurar a dobra com o paciente de pé, com braçosrelaxados e estendidos ao longo do corpo.2. Padronizar o lado que será utilizado para modificação emantê-lo nas demais medições.3. Identificar, medir e marcar o local DOC. Segurarfirmemente a dobre, entre o polegar e o indicador da mãoesquerda, 1 cm acima do local a ser medido.4. Destacar a dobra de modo a assegurar que o tecidomuscular não tenha sido pinçado.5. Colocar as hastes do adipômetro perpendiculares àdobra e soltar a pressão das hastes lentamente.6. Manter a dobra pressionada durante a aferição7. Tomar as medições de DOC 4 segundos após a pressãoter sido aplicada.8. Abrir as hastes do adipômetro para removê-lo do local efechá-lo lentamente para prevenir danos.9. Tomar no mínimo 2 medidas para cada local. Se osvalores diferirem em mais de 10% realizar medidasadicionais. Deve-se calcular a média aritmética dosresultados obtidos.10. No caso de aferições de dobras em diferentes locais,sugere-se realizar as medidas de forma rotativa, em vez deleituras consecutivas em cada local.

Dobra triciptal (DCT) mais usada na prática clínica,pois a região do tríceps é a mais representativa dagordura corporal subcutânea. Deve ser medida noponto médio entre o acrômio e olecrano, na parteposterior do braço.

Dobra biciptal (DCT) Deve ser medida 1 cm acima dolocal marcado para DCT, na parte anterior do braço.

Dobra do peitoral (DCP) Deve ser medido 1 cm abaixoda dobra axilar.

Dobra abdominal (DCA) medida 3cm lateral e 1cminferior à cicatriz umbilical

Dobra subescapular (DCSE) É medida logo abaixo doângulo inferior da escápula.

Dobra supra-ilíaca (DCSI) logo acima da crista ilíacaem diagonal

Dobra coxa (DCC) medida na parte anterior da coxa,no ponto médio entre linha inguinal e borda proximalda patela, com a perna levemente flexionada erelaxada.

A precisão das dobras diminui com o aumento daobesidade.

Tab. 12: Aplicabilidade das dobras cutâneas

Aplicabilidade DobrasUsada em equações depredição de gorduracorporal

DCC, DCB, DCP

Indicador de % gorduracorporal DCT, DCSE, DCSIAcompanhamento de perdade peso DCA

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B.6 CONSIDERAÇÕES SOBRE ANTROPOMETRIA NOIDOSO (CUPPARI 2014)

Há redução de 1 a 2 cm por década na estatura, emfunção do achatamento de discos intervertebrais,lordose, cifose ou escoliose, arqueamento de MMII eachatamento de arco plantar

Ocorre redução do peso corporal bem como do IMC,havendo neste ultimo um declínio em torno dos 70 a75 anos, sendo maior em homens comparado àsmulheres. Segue abaixo a tabela de interpretação doIMC em idosos, que É DIFERENTE DE ADULTOS!

Tab. 13: Classificação de IMC em idosos

IMC (Kg/m2) CLASSIFICAÇÃO<22 Magreza22 – 27 Eutrofia>27 Excesso de peso

As dobras cutâneas DCT e DCSE são as de esolha porserem menos afetadas pela redução de água corporalnos idosos.

A CMB associada à perda de peso é um indicador dedesnutrição no idoso

A circunferência da panturrilha é a medida MAISSENSÍVEL da massa muscular nos idosos (OMS –1995).

B.7 BIOIMPEDÂNCIA ELÉTRICA (BIA)

Definições:- BIA – mede passagem de corrente elétrica de baixaintensidade (800NA), freqüência fixa (50kHz) determinandovalores de resistência (R), reactância (Xc) e impedância(Z).

- Resistência: sofre influência da água corporal total,gordura corporal e massa magra.- Reactância: é a fonte de oposição ao fluxo elétrico.

Ângulo de fase = Arco tangente [Xc /R] x [180/π]

Varia de 5º. a 15º. Quando aumentado é sinal de boasaúde e a Xc é alta, quando diminuído associa-se aexistência ou agravamento de doença e a Xc é baixa(ASSOCIA-SE COM MORTE CELULAR).

Principais fatores que alteram os valores de resistência ereactância Resistência (R):Grau de hidratação (quanto maior, menor a resistência);Gordura corporal (quanto maior, maior a resistência); Tecido muscular (quanto maior, menor a resistência).

Reactância (Xc):Celularidade e integridade de membrana celular (quantomaior a integridade celular, maior a reactância). Indica aquantidade de massa intracelular ou celular corporal.

Tab. 14: Alterações em variáveis de BIA.CONDIÇÕES R CONDIÇÕES XcAtrofia muscular ↑ Crescimento celular ↑Hipertrofia muscular ↓ Gestação ↑Obesidade ↑ Inflamação ↓Edema ↓ Lesão celular ↓Desidratação ↑ Sepse ↓Caquexia ↑ Infecção ↓

Aplicabilidade: o método não é indicado para avaliarcomposição corporal nas seguintes situações:- vigência de alterações metabólicas e estados críticos;- presença de doença degenerativa;- presença de quadro inflamatório;- indivíduos em crescimento.

Realização da BIA:

- evitar ingestão de alimentos e bebidas 4h antes- não fazer exercício físico 12h antes- urinar 30min antes- não consumir álcool 24h ante- não usar diuréticos por 7 dias antes.

Condições ideais para avaliação de BIA:- Jejum absoluto >8h;- Esvaziar a bexiga antes do exame;- ausência de atividade física por pelo menos 8h;- anotar horário de avaliação;- anotar ciclo menstrual;- temperatura ambiente;- higienização de pelo com álcool.

OBS.: eletrodos colocados nos mesmos lados e semprenos mesmos pontos

Existem condições clínicas que algumas consideraçõesdevem ser observadas:- Insuficiência cardíaca: edema interfere na avaliação;- Insuficiência hepática: ascite/edema interferem naavaliação;- Insuficiência renal: edema/alterações hidroeletrolíticasinterferem na avaliação – a avaliação deve ser realizada20 – 30min após diálise.

C.ÍNDICES DE PROGNÓSTICO NUTRICIONAL

Os índices prognósticos são empregados paraidentificação de pacientes com comprometimentonutricional que poderão beneficiar-se da terapia nutricional.

C.1 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG)

Método simples, de baixo custo e com boareprodutibilidade e confiabilidade, inicialmentedesenvolvido para avaliação do estado nutricional depaciente hospitalizado no pré-operatório e que vem sendoutilizado em diversas condições clínicas.

Considera-se a história clínica e o exame físico,contemplando:

- Alteração no peso corporal: o percentual de perda depeso nos 6 meses precedentes é caracterizado comosuave (<5%), moderado (5-10%) e grave (>10%).Questiona-se também a perda de peso nas últimas 2semanas;- Alteração na ingestão alimentar: avalia-se tanto aduração quanto o tipo de modificação, que pode serqualitativa ou quantitativa;- Presença de sintomas gastrointestinais: anorexia,náusea, vômitos, diarréia, que somente serão significativoscaso ocorram por mais de 2 semanas;- Capacidade funcional: relata alterações nas atividadesdiárias, que devem ser avaliadas por sua duração e pelograu de comprometimento da atividade física;- Demandas metabólicas: doenças de alto estresse(queimaduras, sepse e neoplasias)

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- No exame físico: avaliar perda de gordura subcutânea,perda de massa muscular, presença de edema e ascite,dor óssea e fraturas e alterações da pele.

De posse destas informações na história e no examefísico, os pacientes são classificados como: (A) – bemnutrido, (B) – desnutrido moderadamente ou com suspeitae (C)- gravemente desnutrido.

Segundo Detsky, a ASG no pré-operatório foi o melhoríndice de prognóstico para complicações infecciosas pós-operatórias.Assim, a ASG seria um instrumento tanto para oprognóstico quanto para o diagnóstico, através do qualdemonstrou-se maior número de complicações emortalidade e custos hospitalares associados aospacientes identificados como desnutridos graves.

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D.AVALIAÇÃO DO ESTADO IMUNOLÓGICO

D.1Linfocitometria global ou contagem total de linfócitosperiféricos (CTLP) - indicador de mecanismo de defesacelular

Contra-indicado para pacientes em uso de esteróides, RT,QT ou doença autoimune.

CTL = leucócitos x % linfócitos100

800 a 1199/ mm³: depleção moderada< 800/ mm³: depleção grave

Valor mínimo aceitável (CHEMIN & MURA): 1200/mm³Valor mínimo aceitável (KRAUSE): 1500/mm³

D.2 Testes de hipersensibilidade cutânea tardia (HCT ouRHR)

- Injeção de antígenos de memória - tuberculina (PPD),estreptoquinase-estreptodornase (SK/ SD), tricofitina ecandidina e leitura em 24-48 horas

Interpretação>5mm de enduração- RESPOSTA POSITIVA< 5mm de enduração- depleção grave

Obs.: como sofre influencia da doença de base, constituiparâmetro questionável para a avaliação do estadonutricional.

- Anergia cutânea total = sem resposta imunológica,frequente em desnutridos grave.

E.EXAMES LABORATORIAIS EMPREGADOS NAAVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Proteínas do Plasma - a avaliação da síntese protéica ouda “reserva” protéica visceral é realizada através destadosagem.

Albumina

Síntese hepática e meia-vida de 18-20 dias

O uso da albumina total na avaliação do estado nutricionalé questionável, pois sua produção hepática pode serinfluenciada por inúmeros fatores adicionais ao estadonutricional, como função hepática, perda de proteínas,hidratação prejudicada com grande troca de fluídos, infecçãoe inflamação. Porém, a albumina sérica é um excelente fatorprognóstico em várias situações clínicas, pois a baixaconcentração de albumina sérica está relacionada comaumento da morbimortalidade em várias condições clínicascomo doença crítica, renais, linfoma, HIV entre outras.

O uso da albumina na avaliação nutricional baseia-se nasua correlação com mudanças na circunferência muscularbraquial, na facilidade de dosagem e no baixo custo.

Baixas concentrações de albumina não estão envolvidas agênese da desnutrição protéico-calórica, podendo apenasindicar que a ingestão dietética de proteínas não estáadequada para manter a síntese protéica.

Valor InterpretaçãoNormal > 3,5 g/dl (3,5-5,5 g/dl)Depleção leve 3,0-3,5 g/dlDepleção moderada 2,4-2,9 g/dlDepleção grave <2,4 g/dl

Transferrina

Proteína de síntese hepática relacionada com otransporte sérico de ferro;

Vida média 7-8 dias; Mais sensível nos casos de desnutrição aguda e no

controle de intervenções dietoterápicas do que aalbumina;

Aumenta: carência de ferro, gravidez, fase precoce dashepatites agudas e por perdas hemáticas crônicas;

Reduz: várias anemias, nas infecções crônicas,doenças hepáticas crônicas, nas neoplasias e nasobrecarga de ferro. Nestes casos, não deve serutilizada para avaliação nutricional.

Valor InterpretaçãoNormal 200-400mg/dl

Depleção leve 151-200 mg/dlDepleçãomoderada

100-150 mg/dl

Depleção grave <100 mg/dl

Transtiretina ou Pré-albumina

Transporta a tiroxina; Vida média 2-3 dias; Sintetizada no fígado e com níveis de reserva muito

pequenas no organismo Diminui rapidamente quando a ingestão de calorias e/ou

proteínas é insuficiente. É um indicador sensível dedeficiência protéica e retorna rapidamente seus níveisquando a terapia nutricional é adequada.

Infecções, traumatismo - quando há demanda súbita desíntese protéica, deprimem-se os níveis séricos pré-albumina;

É melhor indicador de estado de proteína visceral ebalanço nitrogenado positivo do que a albumina ou atransferrina

Valor InterpretaçãoNormal >15-35 mg/dl

Depleção leve 11-15 mg/dlDepleçãomoderada

5-10 mg/dl

Depleção grave <5 mg/dl Proteína transportadora de retinol

Proteína específica para o transporte da vitamina A dotecido hepático para outros tecidos-alvo de seu papelfisiológico

Metabolizada pelo rim; Elevada nas nefropatias; Baixas concentrações: pacientes com fibrose cística,

desordens hepáticas, hipertireoidismo e deficiência dezinco.

Vida média = 10 a 12 horas - reflete melhor asalterações agudas na desnutrição protéica.

Valores normais: 3 a 5mg/dl. Valores abaixo de 3mg/dlpodem ser indicativos de desnutrição.

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Tabela 15: Características e pontos de corte e proteínas plasmáticas segundo CHEMINA & MURA.

Proteína Meia-vida Uso clínico LimitaçõesAlbumina 18 – 20 dias Prognóstico de desnutrição Grau de hidratação, inflamação, doença renal

ou hepática.Transferrina 8 – 9 dias Nenhum Hidratação, inflamação, doença hepática,

alteração no metabolismo de ferro.Pré-albumina 2 dias Prognóstico de monitoração

nutricionalHidratação, inflamação, doença renal ouhepática, uso de corticoide.

Proteína C reativa 8 – 12h Prognóstico indicador deinfecção bacteriana eresposta inflamatória

Reagente de fase aguda. Serve de contra-prova para as demais proteínas plasmáticas.Não tem valor no diagnóstico nutricional.

Fibronectina 12h Monitoração nutricional Inflamação. Valor de referencia nãoestabelecido.

Proteína ligada aoretinol

4 – 24h Monitoração nutricional Hidratação, inflamação, doença renal ouhepática, deficiência de vitamina A e zinco.

Avaliação do Compartimento Protéico Somático

a. Índice creatinina-altura

- Utilizada para medir a massa magra corporal ou tecidometabolicamente ativo dos pacientes, acreditando-se que aexcreção urinária.

- Maior parte da creatinina está armazenada no músculo soba forma de creatina-fosfato, constituindo um depósitoenergético solicitado durante a gliconeogênese e cujoproduto de degredação é a creatinina

- Considerando-se que a creatinina é 100% excretada naurina, a medição de creatinina excretada na urina de 24h (de3 dias consecutivos) reflete diretamente a concentração decreatinina corporal total e, indiretamente a massa musculartotal

- Atenção: esta medida só é válida se a função renal estiverpreservada

- Excreção média para o sexo feminino me 18 mg/kg e parao sexo masculino 23 mg/kg

ICA = Volume urinário 24h x [Creatinina urinária]Excreção de creatinina esperada na urina 24h

Valor InterpretaçãoNormal >80%Depleção leve 60 – 80%Depleção moderada 40 – 60%Depleção grave <40%

CUPPARI (2014) valores menores de 60% apostamdepleção grave de massa muscular.

b.Balanço Nitrogenado (BN)

- Pode avaliar a necessidade de aumento de ofertaenergética e avaliar a conduta nutricional empregada

- Convém avaliar se o paciente não tem doença renal nemperdas anormais de nitrogênio como nos quadros dequeimaduras e fístula.

BN= g proteína ingerida/ 6,25 - (Uréia Urinária +4)/2,14

- Classificação do BN e sua associação metabólica:Positivo anabolismoIgual a zero equilíbrioNegativo catabolismo

- Limitações do BN:

Poderá ocorrer coleta de urina de 24h incompletasubestimando o nitrogênio urinário e o catabolismo e ocatabolismo protéico, por isso, torna-se necessária a coletade 3 dias consecutivos, fazendo a média dos valores a fimde minimizar o problema.

Doenças – a Insuficiência renal pode promover retençãode uréia e subestimar o nitrogênio urinário e o catabolismoprotéico; as hepatopatias graves podem promover prejuízona transformação de amônia em uréia, subestimando asperdas de nitrogênio; a doenças intestinais inflamatóriaspodem provocar perdas intestinais de nitrogênio por malabsorção, presença de fístulas intestinais e/ou enteropatiaprovocam perda de proteína; os casos de acidosemetabólica a medida que provocam aumento da excreção deamônia, com consequente diminuição do percentual denitrogênio urinário, produzem subestimação do BN.

c.Dosagem de Urinária de 3-Metil-Histidina

A 3-metil-histidina é um aminoácido liberado da actina emiosina do músculo esquelético, não é reutilizada, sendoexcretada inteiramente na urina.

Consequentemente, a determinação de 3-metil-histidinana urina de 24 horas aproxima-se do turnover muscular totaldurante o período de coleta. Para realização deste teste opaciente deve receber dieta sem carne por 24-48 horas.

d.Dosagem de Somatomedina C (IGF1)

Mediador da ação do hormônio do crescimento utilizadocomo indicador do estado nutricional protéico.

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DIETAS HOSPITALARES POR VIA ORAL (TIPOS E INDICAÇÕES), SEGUNDO DAN (2009)

DIETA NORMAL/GERAL

Tipo Características IndicaçõesDieta normal/geral Conhecida também como dieta geral ou livre, a dieta

caracteriza-se pela consistência normal e quantidadesuficiente de energia, proteína, carboidratos, lipídios,vitaminas, minerais, entre outros nutrientes, com afinalidade de manutenção da saúde e estado nutricionaladequado.

Fracionamento: 5-6 refeições/daValor calórico: 2.000-2.200 kcal/dia

Pacientes com ausência de alteraçõesmetabólicas importantes ou que nãoestejam em risco nutricional, portanto,não necessitam de modificaçõesdietéticas específicas.

Alimentos recomendados Alimentos evitadosDieta normal/geral Todos os alimentos recomendados em uma alimentação

saudável. Deve-se considerar os hábitos alimentaresquando houver possibilidade.

Nenhum, no entanto, visando aalimentação saudável, sugere-semoderar a ingestão de alimentos/preparações ricas em gordura, sal eaçúcar simples.

DIETA BRANDA

Tipo Características IndicaçõesDieta branda Dieta com valo nutricional similar à dieta normal,

caracteriza-se, principalmente pela atenuação da texturaatravés do processo de cocção das fibras e verduras/legumes/ frutas e tecidos conectivo das carnes, comfinalidade de facilitar o trabalho digestivo (mastigação/deglutição/digestão/absorção).

Fracionamento: 5-6 refeiçõesValor calórico: 1.800-2.200 kcal/dia

Pacientes no pré e pós-operatóriosimediatos de diversos procedimentoscirúrgicos (exceto de cirurgias dosistema digestório para qual é indicadaapenas no pós-operatório tardio),afecções gástricas (úlceras e gastrites)e dificuldades em outras funçõesdigestivas. Utilizadas na transição entredieta pastosa e a normal.

Alimentos recomendados Alimentos evitadosDieta Branda Pães, bisnagas, biscoito (sem recheio), bolos simples e

massas feitos com farinha refinadas;Legumes e verduras cozidos no forno, em água, vaporou refogados;Cerais cozidos;Caldo de leguminosas;Frutas cozidas, assadas, sem casca, sucos (coados) ecompotas.Frutas cruas: bem maduras e sem casca, de preferênciaao mamão, banana e pera;Leite e derivados são permitidos, no caso dos queijos,preferir os com pouco sal e gordura;Carnes frescas cozidas, assadas e grelhadas;Ovos cozidos, mexidos e omeletes;Gorduras e açúcares, sem excesso.

Pães, biscoito e massas feitos comfarinha integral, e biscoitos comrecheio/amanteigados;Legumes, verduras, frutas cruas.Exceção: mamão, banana e era.Brócolis, couve-flor, couve-de-bruxelas, rabanete, repolho crus oucozidos;Grãos das leguminosas;Queijos gordurosos e/ou salgados,como provolone, parmesão,gorgonzola;Carnes enlatadas, empanadas eembutidos;Ovos fritosFrituras em geral.

DIETAS HOSPITALARES Prof. José Aroldo Filhogoncalvesfilho@nutmed.com.br

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DIETA PASTOSA

Tipo Características IndicaçõesDieta pastosa Proporciona repouso digestivo e fornece quantidade

adequada de nutrientes semelhante à dieta branda. Atextura, porém, é menos sólida. Normalmente, osalimentos/preparações apresentam-se na forma de purês,cremes, papas e carnes subdividas (moídas, trituradas,desfiadas) e suflês.

Fracionamento: 5-6 refeiçõesValor calórico: 1.800-2.200 kcal/dia

Pacientes com dificuldade demastigação e deglutição, principalmentepacientes idosos (ausência de prótesesdentárias), portadores de doençascrônicas (insuficiência cardíaca erespiratória). Utilizada na transiçãoentre dieta leve e a branda.

Alimentos recomendados Alimentos evitadosDieta Pastosa Pães macios, bisnagas, biscoitos (sem recheio), torradas,

bolo simples e mingaus; feitos com farinha refinada.Legumes cozidos, suflês e em purês;Caldo de leguminosas;Frutas cozidas, em purês e sucos.Leite, iogurtes e queijos cremosos.Arroz papa;Carnes moídas ou desfiadas;Ovo cozido, mexidos e omeletes;Sopas (macarrão/canja/creme de legumes);Óleos e gorduras, sem excesso.Sobremesas como pudim, manjar, flan, cremes, doce empasta, gelatina, geleias e sorvete simples.

Pães, biscoito e massas feitos comfarinha integral e biscoitos com recheio/amanteigados;Legumes e frutas cruas;Verduras cruas ou cozidas;Iogurte com pedaços de frutas e quijosduros;Frutas com polpas duras (laranja, uva,abacaxi, tangerina, caqui chocolate),que impossibilitam o preparo de purês;Sementes e frutas oleaginosas;Carnes com pedaços grandes,enlatadas, empanadas, duras,crocantes;Ovos fritos;Frituras em geral.

DIETA LEVE

Tipo Características IndicaçõesDieta leve Conhecida também como semilíquida, caracteriza-se pelas

preparações de consistência espessada (presença defarináceos ou espessantes artificiais), constituídas delíquidos e alimentos semissólidos, cujos pedaçosencontram-se em emulsão ou suspensão. Permite repousodigestivo, porém apresenta valor nutricional reduzidoquando comparada às dietas anteriores. Recomenda-seacompanhar o paciente, e, se necessário, orientarsuplementação.

Fracionamento: 5-6 refeiçõesValor calórico: 1.300-1.500 kcal/dia

Pacientes com função gastrointestinalmoderadamente reduzida, intolerânciaaos alimentos sólidos devido àdificuldade de mastigação e deglutição,e evolução de pós-operatório. Utilizadana transição entre dieta liquida e apastosa.

Alimentos recomendados Alimentos evitadosDieta Leve Água, chás e café com açúcar, água de coco, sucos de

frutas coados;Grãos e farinhas de cereais refinados cozidos em sopasou mingaus (farinha, trigo, amido de milho, fécula debatata etc), utilizados como espessantes.Pão sem casca e biscoitos (sem cheiro);Leite, iogurte, creme de leite, queijos cremosos;Purês de legumes;Verduras cozidas e liquidificadas;Sopas espessadas, liquidificadas ou sopas-creme;Caldo de leguminosas;Frutas cozidas, cruas (sem casca) em papa ouliquidificadas;Carnes cozidas e cortadas em pequenos pedaços, purêsou caldos;Ovos cozidos;Óleos, gorduras e açúcar, sem excesso;Sobremesas como pudim, manjar, fan, cremes, sorvetese gelatinas.

Preparações feitas com cereaisintegrais;Biscoitos recheados e amanteigados;Frutas inteiras com casca e semente;Legumes e verduras crus;Sementes e frutas oleaginosas;Grãos de leguminosas;Alimentos enlatados e embutidos;Frituras em geral;

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DIETA LÍQUIDA

Tipo Características IndicaçõesDieta liquida Conhecida também como dieta liquida completa. A dieta

apresenta todos os alimentos/preparações na formaliquida e é prescrita para os pacientes que necessitam demínimo esforço digestivo e pouco resíduo. Devido ao valornutricional reduzido, geralmente além das necessidadesdos pacientes, deve-se oferecer suplementos alimentarescom intuito de melhorar o aporte energético, proteico,vitamínico e de minerais, e evoluir o mais breve a dieta viaoral. Caso não seja possível, recomenda-se a terapianutricional.

Fracionamento: a cada 2 horas em ou intervalo menor.Aconselha-se o controle do volume da dieta para evitardistensão abdominal.Valo calórico: 750-1.500 kcal/dia.

Pacientes no pós-operatório de cirurgiasna boca, plástica de face e pescoçoentre outras evoluções de pós-operatórios, fratura de mandíbula,estreitamento esofágico e intolerânciaaos alimentos sólidos.

*Atenção ao risco de bronco aspiraçãoem pacientes com disfagia. Neste caso,utilizar espessante.

Alimentos recomendados Alimentos evitadosPapa ou farinhas de cerais refinados e cozidos podemser adicionados às bases liquidas;Caldos, sopas liquidificadas e peneiradas de legumes,verduras, ovos eCarnesLeite, bebidas lácteas, iogurte, queijos cremosos, cremede leite e suplementos alimentares à base de leite;Sobremesa como pudim, manjar, flan, cremes egelatinas;Óleos, gorduras e açúcar, sem excesso;Água, chás e café, água de coco, sucos de frutascoados, bebidas não gaseificadas.

Alimentos/preparações deconsistência mais, sólida como:Pães e biscoitos;Farelo, farinhas integrais e grãos decerais;Legumes/verduras crus e inteiros;Carnes em pedaços e embutidos;Queijos duros;Frutas inteiras.

DIETA LÍQUIDA RESTRITA

Tipo Características IndicaçõesDieta liquida restrita Conhecida também como cristalina ou de líquidos claros.

Caracteriza-se pela presença de água, líquidos límpidos ecarboidratos, com a finalidade de hidratação e a mínimaformação de resíduos, proporcionando o máximo repousodo sistema digestivo. Além disso, devido ao baixo valornutricional, a dieta deve ser evoluída o quanto antes, casonão seja possível via oral, recomenda-se a terapianutricional.

Fracionamento: a cada 2 horas em ou intervalo menor.Aconselha-se o controle do volume da dieta para evitardistensão abdominal.Valo calórico: 375-600 kcal/dia.

Pacientes no pré-operatório de cirurgiasdo cólon, pós-operatório imediato eevolução da terapia nutricional –redução da nutrição parenteral eintrodução da via oral.

Alimentos recomendados Alimentos evitadosDieta liquida restrita Água, chás e café descafeinado, açúcar, água de coco,

sucos de frutas coados, caldos coados delegumes/verduras/carnes, gelatinas, bebidas isotônicos epicolés à base de sucos de frutas.

Qualquer alimento/preparação deconsistência sólida ou mais espessa, eque não esteja entres os alimentos dalista de recomendados.

DIETA ZERO

Tipo Características IndicaçõesDieta zero Conhecida também como jejum, caracteriza-se pela

ausência da ingestão de alimetnos por via oral.

Valor calórico: 0 Kcal (por via oral)

Pacientes no pré e pós-operatórios oupreparo de exames agendados, queexijam tal procedimento. Deve-seconhecer/controlar a duração exata dotempo de jejum, evitando que opaciente permaneça com dieta zeroalém do necessário.

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EXERCÍCIOS DE RASTREAMENTO E AVALIAÇÃONUTRICIONAL

1) A avaliação subjetiva global é feita por meio daaplicação de um questionário em que contam anamnese eexame físico. A anamnese contempla o seguinte dado:(Residência HUPE)(A) porcentagem de perda de peso(B) registro alimentar de 24h(C) IMC(D) balanço nitrogenado(E) relação peso-altura

2) A avaliação retrospectiva do consumo de alimentosatravés do questionário de freqüência de consumoalimentar tem como principal desvantagem: (ResidênciaHUPE - 2004)(A) gerar resultados padronizados(B) requer nutricionista treinado(C) depender da memória do entrevistado(D) não fornecer informações quantitativas

3) A avaliação bioquímica pode ser utilizada nadeterminação da reserva protéica corporal.

Alto conteúdo de triptofano e meia vida de dois dias sãocaracterísticas de seguinte proteína visceral: (ResidênciaHUPE - 2003)(A) albumina(B) transferrina(C) pré-albumina(D) proteína ligada ao retinol

4) A OMS recomenda a avaliação da desnutrição dacriança através dos seguintes indicadores peso/idade;altura/idade e peso/altura.

O ponto de corte, em escore Z, que classifica as formasmoderada e leve de desnutrição é: (Residência HUPE -2002)(A) -1,0(B) -1,5(C) -2,0(D) -2,5

5) A ASG é feita por meio da aplicação de um questionárioem que consta anamnese clínica, alimentar e exame físico.Considera-se fator de risco para desnutrição perdaponderal involuntária na seguinte situação: (ResidênciaHUPE)(A) >5% PI, com ganho nas últimas duas semanas(B) >10% do peso habitual em 6 meses(C) <5% do peso habitual em 6 meses(D) >10% do peso ideal em 24 meses(E) <5% do peso ideal em 6 meses

6) Na avaliação nutricional por impedância bioelétrica, osvalores de reatância são indicadores: (Residência HUPE -2004)(A) massa corporal total(B) tecido adiposo(C) massa magra(D) tecido ósseo

7)Dentre as medidas de prega cutânea, as que podemconjuntamente definir gordura corporal são: (NutMed)(A) Biciptal, triciptal, subescapular, supra-ilíaca(B) Panturilha, subescapular, supra-ilíaca, supra-umbilical(C) Biciptal, supra-umbilical, panturilha, coxa(D) Subescapular, supra-umbilical, biciptal, coxa

8)Para a determinação do índice creatinina-altura emavaliação nutricional determina-se a eliminação decreatinina: (NutMed)

(A)No sangue, em jejum(B)Na primeira urina do dia(C)Na urina de 8 horas(D)Na urina de 24 horas

9)Na Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG)adaptada de Detsky e cols.(1987), bastante utilizada noBrasil, a perda de peso investigada é consideradasignificativa quando for, nos últimos 6 meses, maior que:(NutMed)(A) 2%(B) 5%(C) 8%(D) 10%

10)Um paciente foi atendido num hospital publico nomunicípio de Teresina com diagnóstico de hipertensãoarterial. Na avaliação clinica, foi detectada a presença deedema nos membros inferiores. Os parâmetrosantropométricos que você utilizaria na avaliação destepaciente são: (NutMed)(A) peso atual e circunferência da cintura;(B) peso usual e área gordurosa do braço;(C) peso ideal e circunferência da coxa;(D) circunferência braquial e circunferência do quadril;(E) área muscular do braço e prega cutânea da

panturrilha.

11) Qual a proteína a seguir tem menor tempo de vidamédia ? (Nutmed)(A) albumina(B) pré-albumina(C) proteína transportadora de retinol(D) transferrina

12) Considera-se para a realização da ANSG (AvaliaçãoNutricional Subjetiva Global) (NutMed)(A) alteração no peso do paciente e dobras cutâneas(B) alteração na ingestão alimentar e balanço nitrogenado(C) capacidade funcional física e sintomas gastrointestinais(D) exame físico e balanço nitrogenado

13) A perda de peso considerada como significância clínicacorresponde a: (Nutmed)(A) 5% em 1 mês(B) >7% em 6 meses(C) 10% em 1 ano(D) 5% em 3 meses

14) Deficiências calóricas e protéicas podem levar à perdade peso, refletindo mudanças na massa corporal magra egorda. Para discriminar mudanças nestes doiscompartimentos são utilizadas, respectivamente, asseguintes medidas: (Nutmed)(A) peso e altura(B) peso e circunferência muscular do braço(C) peso e índice creatinina-altura(D) índice creatinina-altura e pregas cutâneas

15) A precisão das medidas de espessura e pregascutâneas: (NutMed)(A) diminui com diminuição da obesidade(B) aumenta com a diminuição da obesidade(C) aumenta com o aumento da obesidade(D) diminui com o aumento da obesidade

16) Amaro tem 66 anos, diagnóstico confirmado de cirrosehepática e reinterna na enfermaria de clínica médica comfebre e dor abdominal de forte intensidade, acompanhadade vômitos, colúria e acolia fecal. Relata início de dorepigástrica há 15 dias. Apresenta no exame clínico:icterícia, edema de membros inferiores e ascite. Você é o

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nutricionista responsável pela clínica. Dentre osparâmetros abaixo relacionados aqueles que podem serutilizados de forma confiável e segura para avaliação doestado nutricional de Amaro são (Residência HUPE 2008):(A) albumina e índice creatinina/altura(B) CTL e transferrina(C) IMC e BIA(D) DCT e CMB

17)Classifique, em ordem decrescente, os indicadorespara análise de proteína visceral, considerando os demaior precisão (EAOT 2002).

(A) Pré-albumina, albumina, transferrina.(B) Albumina, fibronectina, pré-albumina.(C) Proteína carreadora de retinol, transferrina, albumina.(D) Transferrina, proteína carreadora do retinol,somatomedina.

18)Assinale a alternativa que apresenta o métodoantropométrico utilizado para obter uma mensuraçãoda quantidade e da taxa de variação da proteínamuscular esquelética (EAOT 2003)

(A) Medida de pregas cutâneas.(B) Medidas musculares dos membros.(C) Índice de massa corporal.(D) Peso e altura.

19)O Índice de Quetelet, ou Índice de Massa Corporal(IMC), é um método simples de se mensurar e seclassificar a obesidade. Considerando-se o estadonutricional de um indivíduo adulto com IMC de 29 kg/m2, éCORRETO afirmar que seu estado nutricional é de (EAOT2006)(A) desnutrição moderada.(B) eutrofia.(C) obesidade mórbida.(D) sobrepeso, ou pré-obesidade.

20)A obesidade mórbida é o estado de adiposidade noqual o peso corporal está acima do peso ideal, naporcentagem de (EAOT 2007)(A) 70%.(B) 80%.(C) 90%.(D) 100%.

21)O IMC (índice de massa corporal) é uma forma útil emuito prática de avaliar a obesidade, contudo tem oinconveniente de não distinguir o aumento de gordura oumúsculo. Segundo os critérios da OMS (OrganizaçãoMundial da Saúde) em relação à classificação daobesidade e risco de co-morbidade, para um adulto commenos de 40 anos com um IMC de 56,09 podemosclassificá-lo como (EAOT 2008):(A) pré-obeso e com risco de co-morbidade moderado.(B) obeso classe II com um risco de co-morbidade severo.(C) obeso classe III com um risco de co-morbidade muitosevero.(D) obeso Classe I, com um risco de co-morbidadeaumentado.

22)Coloque V ou F nas afirmativas abaixo, em relação aoIMC, assinalando a seguir a opção correta (CSM2004).

( ) Indivíduos com grande quantidade de massa musculare baixo percentual de gordura podem apresentar IMCacima da faixa da normalidade e serem classificados,erroneamente, como obesos.( ) pacientes com IMC < 18,5 são classificados comodesnutridos graves e possuem alto risco de co-morbidades.

( ) O estado nutricional pode ser avaliado apenas peloIMC uma vez que este índice possui alta correlação com aquantidade de gordura corporal.( ) os valores médios de IMC para homens e mulheressão, respectivamente, 20, e 22,0lg/m2.

(A)V; V; F; F(B)V; V; V; F(C)V ; V; V; V(D)V; F; V; F(E)V; F; F; F

23)Coloque V ou F nas afirmativas abaixo, em relação aosmétodos de Avaliação Nutricional, assinalando a seguira opção correta (CSM 2004).

( ) DC podem ser úteis para avaliar mudanças a longoprazo nas reservas de tecido adiposo subcutâneo empacientes que recebem Terapia Nutricional.( ) a utilização de DC é bastante confiável como métodode Avaliação Nutricional em pacientes graves internadosem CTI.( ) a albumina sérica é padrão-ouro em pacientespolitrauma (na primeira semana do trauma) uma vez quepossui meia vida de 20 dias.( ) os testes cutâneos permitem avaliar a imunidadecelular por meio da hipersensibildade cutânea tardia àantígenos específicos.

(A)V; F; F; V(B)V; V; F; V(C)F; V; V; V(D)F; F; V; V(E)F; F; F; V

24)Assinale a opção que apresenta o parâmetroantropométrico mais utilizado para avaliação dadepleção de massa magra. (CSM 2005).

(A)DCT(B)BN(C)Proteínas totais e frações(D)CB(E)CMB

25) O principal fator que altera o valor da reactância nométodo de bioimpedância elétrica (BIA) é o (a)(Residência HUPE 2009):

(A) tipo de tecido muscular(B) nível de hidratação e eletrólitos(C) localização da gordura corporal(D) integridade das membranas celulares

26) A proteína sérica de vida média curta que é um bomindicador de restrição protéica ou energética é a(INCA 2009):

(A)Pré-albumina(B)Albumina(C)Caseína(D)Transferrina

27)Considerando os parâmetros bioquímicos na AvaliaçãoNutricional, assinale verdadeiro (V) ou falso(F) para asassertivas abaixo (INCA 2009):

( )A pré-albumina que possui vida média curta é umíndice bastante sensível para identificação da restriçãoproteica ou energética( )A dosagem da creatinina urinária de 24 horas identificaas concentrações da massa muscular do organismo( ) A albuminemia com valores entre 3-3,5g/dl indicadepleção moderada

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( ) A contagem total de linfócitos auxilia a identificação dealterações nutricionais

Assinale a alternativa CORRETA:(A)V, F, V, F(B)F, V, V, F(C)V, V, F, V(D)F, F, F, V

28) Os índices mais utilizados na avaliaçãoantropométrica de adultos são: (UFRJ 2009)(A) Peso, dobras cutâneas e Relação Cintura Quadril(RCQ);(B) Índice de Massa Corporal (IMC) e Dobra CutâneaSuprailíaca;(C) Dobra Cutânea Tricipital, circunferência do braço ecircunferência da cintura;(D) Dobra Cutânea Tricipital e Dobra Cutânea Suprailíaca;(E) Índice de Massa Corporal (IMC); Circunferência daCintura e Relação Cintura-Quadril (RCQ).

29) (Residência UFF – 2010) A doença ou lesão podelevar à rápida deterioração do estado nutricional. Paraavaliá-lo, é necessário observar mudanças nos índicesantropométricos, na história dietética e nos marcadoreslaboratoriais. Quanto aos marcadores laboratoriais, écorreto afirmar:(A) O balanço de nitrogênio é a única medida bioquímicaque reflete tanto o pool de proteínas somáticas quantoviscerais. Para indivíduos saudáveis, esse balanço épróximo de zero.(B) O nível alto de proteína C-reativa é utilizado comomarcador para iniciar Terapia Nutricional mais intensa nopaciente internado.(C) A albumina é a proteína plasmática mais abundante eum ótimo marcador do estado nutricional. Seus valores seelevam após uma semana de dieta hipercalórica ehiperproteica.(D) O ferro sérico é um teste relativamente fácil deexecutar e, por isso, é um ótimo indicador do estado deferro, cuja variação diária é pequena.

30) (Residência UFF – 2010) O estado nutricional reflete ograu com que as necessidades fisiológicas de nutrientesestão sendo atendidas. A respeito da avaliação nutricionaldos adultos, marque a opção correta.(A) A medida de circunferência da panturilha pode serusada sozinha para estimar o peso ideal nos idosos.(B) A área muscular do braço é uma boa indicação damassa corporal magra e, dessa forma, de massa protéicaesquelética de um indivíduo.C) A quantidade de gordura avaliada a partir de pregascutâneas pode se alterar no intervalo de uma semana.(D) É considerada como perda de peso grave quandosuperior a 3% no período de um mês.

31) (IABAS 2010) O ICA reflete a massa muscularcorporal, sendo usado com marcador de depleção:(A)Leve, entre 50-75%(B)Leve, entre 45-65%(C)Moderada, entre 30-55%(D)Moderada, entre 60-80%

(E)Grave, entre 70-80%

32) (FIOCRUZ 2010) Na classificação da desnutriçãomoderada, segundo o Ministério da Saúde- 2005, opeso/estatura e a estatura/idade devem ser,respectativamente:(A) maior ou igual a -3 e menor ou igual a -2(emagrecimento moderado) e maior ou igual a -3 e menorou igual a -2 (déficit linear moderado).(B) menor -3 (emagrecimento moderado) e menor -3(déficit linear moderado).(C) maior ou igual a -4 e menor ou igual a -2(emagrecimento moderado) e maior ou igual a -2 e menorou igual a -1 (déficit linear moderado).(D) maior ou igual a -2 e menor ou igual a -1(emagrecimento moderado) e maior ou igual a -2 e menorou igual a -1 (déficit linear moderado).(E) maior ou igual a -3 e menor ou igual a -2(emagrecimento moderado) e maior ou igual a -4 e menorou igual a -3 (déficit linear moderado).

33) (Residência HUPE 2011) Em rotina de avaliaçãonutricional em pré-operatório pode ser utilizada a BIA esabe-se que neste método de avaliação, existe associaçãoentre valores das medidas de reactância com ocomprometimento da função celular e que a medida deresistência varia inversamente com a quantidade de:(A)Massa celular e gordura(B)Gordura e eletrólitos(C)Tecido ósseo e água(D)Água e eletrólitos

34) (EAOT 2010) É a medida do tamanho corporal e desuas proporções. Trata-se de um dos indicadores diretosdo estado nutricional, sendo as medidas mais utilizadasnesta avaliação: o peso, a estatura, as pregas cutâneas(bicipital, tricipital, subescapular e suprailíaca) e ascircunferências (braço, cintura e quadril). Considerando aavaliação do estado nutricional, assinale a única alternativacorreta, correspondente ao método de avaliação citado nadescrição acima.(A) Exame físico.(B) Avaliação global subjetiva.(C) Composição corporal.(D) Antropometria.

33)A circunferência muscular do braço é a medida doseguinte compartimento corporal (CEPERJ 2011):

(A) adiposo(B) proteico somático(C) proteico visceral(D) proteico adiposo

1 – A 2 – D 3 – C 4 – C 5 – B6 – C 7 – A 8 – D 9 – D 10 –B11 – C 12 – C 13 – A 14 – D 15 - D16 - D 17 – C 18 – B 19 – D 20 – D21 – C 22 – E 23 – A 24 – E 25 – D26 – A 27 - C 28 - E 29 – A 30 – B31 – D 32 – A 33 – D 34 – D 35 – B