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QUESTIONÁRIO TRIMESTRAL (conforme item 4, Capítulo III, Anexo I, da IN nº 8/2006, alterada pela IN 9/2007) As Sociedades Seguradoras deverão elaborar e remeter à Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras – DIOPE da ANS o Questionário Trimestral, que será revisado pelo auditor independente da seguradora, o qual descreverá os procedimentos de revisão aplicados e as conclusões alcançadas em relação a cada questão. Cópia rubricada do questionário revisado deve ser anexada ao relatório dos auditores independentes e encaminhada nos seguintes prazos:

Questionário do 1º trimestre: até 31 de maio do mesmo exercício; Questionário do 2º trimestre: até 30 de setembro do mesmo exercício; Questionário do 3º trimestre: até 30 de novembro do mesmo exercício; Questionário do 4º trimestre: até 31 de março do exercício seguinte.

QUESTIONÁRIO:

1) A sociedade teve variações mensais de receitas de prêmios acima de 10%? (Observação: Deve-se considerar o prêmio de emissão direta, liquido de restituição, cancelamentos e descontos, como base de cálculo).

2) A sociedade teve variações mensais de despesas com sinistros acima de

10%? (Observação: Deve-se considerar o sinistro retido como base de cálculo.) Qual foi o percentual de variação de sinistros em relação ao mês anterior (fazendo menção aos ramos responsáveis – Individual ou coletivo), e qual foi a justificativa para tal fato?

3) A Sociedade obteve empréstimos no período analisado? Preencha as

colunas: números dos contratos, valor, taxas juros e período de amortização da tabela abaixo. Os recursos decorrentes da contratação de empréstimos foram, total ou parcialmente, utilizados para compra de ativos dados em cobertura de provisões técnicas?

Instituição Nº Contrato Valor (R$) Juros Período

amortização Valor de cobertura

Total ligadas Total não ligadas TOTAL

4) A Sociedade obteve empréstimos em períodos anteriores ao analisado, e ainda não quitados? Preencha as colunas números dos contratos, valor, taxas juros e período de amortização da tabela abaixo. Os recursos decorrentes da contratação de empréstimos foram, total ou parcialmente, utilizados para compra de ativos dados em cobertura de provisões técnicas?

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Instituição Nº Contrato Valor (R$) Juros Período amortização

Valor de cobertura

Total ligadas Total não ligadas TOTAL

5) A Sociedade concedeu empréstimos a empresas ligadas no período analisado? Preencha a tabela abaixo.

CNPJ da Empresa Valor (R$) Taxa de Juros Período de amortização

6) A Sociedade concedeu empréstimos a empresas ligadas em períodos anteriores ao analisado, e ainda não quitados? Preencha a tabela abaixo.

CNPJ da Empresa Valor (R$) Taxa de Juros Período de amortização

7) A Sociedade concedeu empréstimos a empresas não ligadas no período analisado? Preencha a tabela abaixo.

CNPJ da Empresa Valor (R$) Taxa de Juros Período de amortização

8) A Sociedade concedeu empréstimos a empresas não ligadas em períodos anteriores ao analisado, e ainda não quitados?

9) A Sociedade mantém operações de cosseguro?

10) A Sociedade mantém operações de resseguro?

11) Existem prêmios cobrados antecipadamente com período superior a um mês sem emissão de apólice?

12) Existem guias de pagamento de qualquer tributo e/ou contribuição em atraso?

13) Existem ações judiciais, exceto as relacionadas a sinistros, em que a empresa seja ré ou autora (no caso de questões tributárias)? Preencha a tabela abaixo com a estimativa, para cada reclamante, de seu valor em caso de condenação, destacando aqueles cujo valor tenha sido provisionado e a classificação de sua probabilidade de perda.

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Natureza da Ação (cível/trabalhista/ tributária)

Razão social / Nome do Reclamante / Reclamado

Valor envolvido

Valor provisionado

Valor depositado em juízo

Probabilidade de Perda Associada (Possível, Provável ou Remota)

14) Efetue a composição da conta Sinistros a Liquidar conforme o disposto na tabela abaixo:

Planos Individuais /Período (dias) Total

de 1 a 30 dias

de 31 a 60 dias

de 61 a 120 dias

de 121 a 180 dias

de 181 a 365 dias

Mais de 365 dias

Em discussão judicial

TOTAL

Planos Coletivos /Período (dias) Total

de 1 a 30 dias

de 31 a 60 dias

de 61 a 120 dias

de 121 a 180 dias

de 181 a 365 dias

Mais de 365 dias

Em discussão judicial

TOTAL

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15) Em relação à totalidade dos imóveis da operadora, preencha a tabela abaixo, para cada imóvel, levando-se em consideração o encerramento do trimestre em questão.

Vinculado? (S- Sim ou N-Não)

RGI/ENDEREÇO

Custo de aquisição atualizado

Depreciação Acumulada

Saldo Residual de reavaliações

Provisão para Perda

Valor Contábil

Data da última avaliação

15 a) Existiram alienações de imóveis no trimestre em questão?

15 b) Existiram aquisições de imóveis no trimestre em questão?

16) Componha o saldo das contas de Prêmio a Receber (1231, no Ativo Circulante) e Operadoras de Planos de Assistência à Saúde (1234, no Ativo Circulante) conforme os quadros abaixo.

VINCENDAS/Período (dias) Prêmio a Receber Operadoras TOTAL

de 1 a 30 dias

de 31 a 60 dias

de 61 a 120 dias

de 121 a 180 dias

de 181 a 365 dias

Mais de 365 dias

TOTAL

VENCIDAS/Período (dias) Prêmio a Receber Operadoras TOTAL

de 1 a 30 dias

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de 31 a 60 dias

de 61 a 120 dias

de 121 a 180 dias

de 181 a 365 dias

Mais de 365 dias

TOTAL

17) Existem saldos nas contas "Cobrança Antecipada Prêmio" (218539), "Prêmio e Emolumentos Recebidos" (21854) ou "Outros Depósitos" (218589)? Preencha a tabela a seguir:

VENCIDAS/Período (dias)

"Cobrança Antec. Prêmio"

"Prêmio e Emol. Recebidos"

"Outros Depósitos"

TOTAL

de 1 a 30 dias

de 31 a 60 dias

de 61 a 120 dias

de 121 a 180 dias

de 181 a 365 dias

Mais de 365 dias

TOTAL

18) O Capital Mínimo está sendo atendido dentro do período analisado?

19) A Margem de Solvência está sendo atendida dentro do período analisado?

20) A empresa desobedeceu alguma das regulamentações de constituição de provisões técnicas em vigor?

21) A empresa desobedeceu alguma das regulamentações de aplicação dos ativos garantidores de provisões técnicas em vigor?

22) A empresa desobedeceu alguma norma geral de contabilidade contida no plano de contas padrão?

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23) Houve no período analisado reclassificação de títulos ou valores

mobiliários? Preencha o quadro abaixo:

Curto Prazo

Títulos para negociação

Movimentação Tipo de título Saldo Trimestre Anterior Aquisições Vendas/Resgate Valorização Valores

reclassificados

Saldo Trimestre Atual

Títulos disponíveis para venda

Movimentação Tipo de título Saldo Trimestre Anterior

Aquisições Vendas/Resgate Valorização Valores reclassificados

Saldo Trimestre Atual

Títulos mantidos até o vencimento

Movimentação Tipo de título Saldo Trimestre Anterior Aquisições Vendas/Resgate Valorização Valores

reclassificados

Saldo Trimestre Atual

Longo Prazo

Títulos para negociação

Movimentação Tipo de título Saldo Trimestre Anterior

Aquisições Vendas/Resgate Valorização Valores reclassificados

Saldo Trimestre Atual

Títulos disponíveis para venda

Movimentação Tipo de título Saldo Trimestre Anterior

Aquisições Vendas/Resgate Valorização Valores reclassificados

Saldo Trimestre Atual

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Títulos mantidos até o vencimento

Movimentação Tipo de título Saldo Trimestre Anterior

Aquisições Vendas/Resgate Valorização Valores reclassificados

Saldo Trimestre Atual