QUESTIONARIO DE CIRURGIAQUESTIONARIO DE CIRURGIAQUESTIONARIO DE CIRURGIAQUESTIONARIO DE CIRURGIA

ERALDO LOURENÇO ERALDO LOURENÇO ERALDO LOURENÇO ERALDO LOURENÇO ---- 8º PERIODO8º PERIODO8º PERIODO8º PERIODO ---- 2010201020102010

Trauma Torácico - Bonani

1- Quais as 6 situações que podem levar a risco imediato de vida no trauma

torácico?

R: Obstrução de vias aéreas, pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tórax instável e tamponamento cardíaco.

2- O que se avalia no ABCDE do Raio-X?

R: A- Traqueia e brônquios principais (há desvio?)

B- Campos pleuropulmonares (Há atelectasia, pneumotórax, hemotórax, contusão pulmonar, velamento de seio costofrênico?)

C- Área cardíaca e mediastino (há cardiomegalia e alargamento de mediastino = pensar em lesão de grandes vasos?)

D- Diafragma (Há hérnia diafragmática?)

E- Fratura (Há fraturas de escapula, úmero, costelas e clavícula?)

F- Avaliar partes moles – gordura (Há enfisema subcultâneo?)

G- Generalidades (Há tubos, sondas, eletrodos?)

3- Quais as duas principais causas de desvio de traqueia?

R: Pneumotorax hipertensivo e hemotórax maciço com desvio de traqueia para o lado contralateral da lesão.

4- Quais são os mecanismos de trauma torácico?

R: Fechado (contuso) com dilaceração, compressão (AP, lateral), esmagamento, cisalhamento e trauma direto.

Penetrante (aberto) com ferimento por arma de fogo, ferimento por arma branca, lacero-contudentes, corto-contudentes, e perfuro-contudentes.

5- Qual a importância de se saber o mecanismo do trauma na historia do mesmo?

R: Serve para orientar o medico sobre as possíveis lesões que aquela energia transmitida ao corpo causou no paciente. Contudo não se deve esquecer de fazer o exame global do paciente – ATLS.

6- Qual a etiologia na obstrução de vias aéreas?

R: Corpo estranho (próteses, dentes, ossos, vidro) e secreções (vomito e sangue).

7- Qual o quadro clinico na obstrução de vias aéreas?

R: Estridor, rouquidão, taquipneia, esforço respiratório com tiragem, fratura de laringe associada, cianose, agitação na primeira fase e sonolência e torpor na segunda.

8- Como tratar o paciente com obstrução de via aérea?

R: 1º: Assegurar abertura de VAS com elevação do mento e tração e elevação do ângulo da mandíbula; 2º: Remoção de corpo estranho; 3º: Aspiração de secreções.

9- Qual a fisiopatologia e etiologia do hemotórax?

R: Fisiopatologia: acumulo de sangue na cavidade pleural com restrição ventilatória e cardíaca. Etiologia: as principais causas são fontes de sangue do parênquima pulmonar, parede, mediastino e órgãos abdominais.

10- Como podemos classificar o hemotórax?

R: I (pequeno): volume intrapleural menor que 400 ml (tto conservador) II (médio): 500 a 1500 ml (tto com drenagem) III(grande): mais de 1500 ml intrapleural ou saída continua de 200 ml/h de sangue pelo dreno. Isso é igual a risco imediato de vida e deve ser feito toracotomia de emergência.

11- Qual o quadro clinico no hemotórax de acordo com a classificação?

R: Grau I: assintomático (raio-x com seio costofrênico retificado) Grau II: sinais de hipovolemia e desconforto ventilatório (raio-x com velamento ocupando até 1/3 do hemitorax) Grau III: descompensação hemodinâmica e respiratória (raio-x com velamento de ½ ou mais do hemitorax). Os principais sintomas são dispnéia e sinais de hipotensão.

12- Qual o tratamento do hemotórax de acordo com a classificação?

R: I: expectante, conservador (reabsorção em 10 a 14 dias); II: drenagem de tórax em selo d’água; III: drenagem de tórax em selo d’água e avaliar a indicação de toracotomia de emergência.

13- Quando está indicada a toracotomia de emergência?

R: Na classificação classe III com mais de 1500 ml de sangue na inserção do dreno ou mais de 200 ml em saída continua pelo dreno. É importante levar em consideração o tempo em que o trauma ocorreu.

14- Quais as duas complicações do hemotórax retido?

R: Empiema e hidrotorax.(?)

15- Qual a fisiopatologia do pneumotórax hipertensivo?

R: Mecanismo univalvar, aumento da pressão intrapleural e compressão de estruras como VCI, VCS e pulmão contralateral.

16- Qual o quadro clinico no pneumotórax hipertensivo?

R: Ausência de MV no hemitorax afetado, hipertimpanismo, enfisema subcultaneo, diminuição da expansibilidade, desvio contralateral da traqueia, jugulares ingurgitadas, hipotensão, taquicardia, taquipneia, cianose, colapso circulatório (choque e hipotensão).

17- Qual o tratamento no pneumotórax hipertensivo?

R: Imediato através da toracocentese de alívio e definitivo com drenagem de tórax em selo d’água.

18- Qual a tecnica na toracocentese de alivio?

R: 2º EIC do HT afetado na LHC;

Agulha de grosso calibre, punção 90º com plano do paciente.

Escutar saída de ar. Após alivio, manter a agulha com extremidade fechada e reabrir quantas vezes forem necessárias.

19- Qual a técnica para realização da drenagem de tórax em selo d’água no

pneumotórax hipertensivo? (Importante)

R: É feito no 5º EIC do hemitorax afetado entre a linha axilar média e a linha axilar anterior; Assepsia e antissepsia (povidine e álcool iodado), anestésico local (lidocaína 2%) e campos; Incisão transversa 2 a 3 cm, dissecção romba do SC e plano muscular intercostal; Perfuração de pleura parietal; Inspeção digital da cavidade torácica.

20- Quais os três critérios para a retirada do dreno de tórax?

R: Expansibilidade pulmonar ao RX completa, ausência de debito aéreo e debito menor que 50 ml no dreno.

21- Qual a fisiopatologia e etiologia do pneumotórax aberto?

R: Fisiopatologia: ferida maior que 2/3 de diâmetro da traqueia que estabeleça comunicação cavidade/meio; Redução da ventilação, aumento do espaço morto e retenção de CO2. Etiologia: feridas penetrantes com diâmetro maior que 2/3 da traqueia.

22- Qual o quadro clinico do pneumotórax aberto?

R: MV diminuído no hemitorax afetado, hipertimpanismo a percussão, diminuição da expansibilidade, dispnéia e traumatopnéia (respiração através do orifício traumático).

23- Qual o tratamento do pneumotórax aberto?

R: Feito através do tratamento imediato com curativo quadrangular de três pontas e tratamento definitivo com drenagem de tórax em selo d’água.

24- Qual a fisiopatologia do tórax instável?

R: Ocorre fratura segmentar de 2 ou mais costelas consecutivas com movimentação desse segmento independente do restante da caixa torácica. Há respiração paradoxal e insuficiência respiratória.

25- Qual o quadro clinico do tórax instável?

R: Dor ventilatória dependente, fraturas palpáveis (enfisema, crepitação), movimento paradoxal torácico e tiragem intercostal.

26- Qual o tratamento do tórax instável?

R: Analgesia, oxigenoterapia e reposição volêmica cautelosa.

27- Qual a indicação de EOT no tórax instável?

R: Quando a saturação de O2 for menor que 80%, PO2 menor que 60 mmHg, falência respiratória, TCE e DPOC associados.

28- Qual a fisiopatologia do tamponamento cardíaco?

R: Há acumulo de liquido (15 a 20 ml) entre o pericárdio visceral e parietal com restrição a sístole e diástole e choque por falha de bomba.

29- Qual a etiologia do tamponamento cardíaco?

R: As principais causas são trauma penetrante (80% FAB; 20% PAF) e traumas contusos que são menos comuns, porém mais letal.

30- Qual o quadro clinico do tamponamento cardíaco e de o conceito da Tríade de

Back.

R: O quadro clássico apresenta a Tríade de Back, pulso paradoxal e sinal de Kussmaul (maior PVC na inspiração). Na tríade de Back temos abafamento de bulhas, hipotensão e PVC aumentada (jugulares ingurgitadas).

31- Qual o tratamento do tamponamento cardíaco?

R: Pericardiocentese de alívio, janela pericárdica e toracotomia de reanimação ou de emergência.

32- Você recebeu um doente vitima de acidente automobilístico que apresentava

sinais de hipotensão, dispnéia e o raio-x de tórax mostrava velamento completo do

hemitorax direito. Qual o diagnostico e tratamento?

R:Hemotorax maciço grau III. Tto: Drenagem de tórax em selo d’água e avaliar a necessidade de toracotomia.

33- No caso acima, após a drenagem saiu cerca de 2000 ml de sangue e o

paciente havia sofrido o trauma a 3 horas, Qual a conduta?

R: Toracotomia de emergência.

Cicatrização de feridas - Bonani

1- Qual o conceito de ferida?

R: interrupção da continuidade de um tecido em maior ou menor extensão, causada por qualquer tipo de trauma físico, químico ou mecânico.

2- Como ocorre a fisiologia do processo cicatricial?

R: Se dá por processos catabolicos com degradação, limpeza e digestão enzimática e por processos anabólicos com proliferação e reparação.

3– Quais as três fases da cicatrização?

Fase I, inflamatória ou exudativa: dura de 48 a 72 hrs, presença de sinais prodromicos da inflamação com mediadores químicos. Fase II ou proliferativa: duração de 12 a 14 dias, há neogenese, produção de colágenos novos e cicatriz de aspecto avermelhado como se fosse tecido de granulação. Fase III, de maturação ou remodelação: dura de meses a anos, reorganização do colágeno, maior força tensil e cicatriz de coloração semelhante à pele adjacente.

4- Qual o objetivo do tratamento das feridas?

R: Diminuir o tempo de cicatrização e obter o melhor resultado estético.

5- Como se classificam as feridas de acordo com o grau de contaminação?

R: Limpa: feita em condições assépticas e isenta de microorganismos.

Potencialmente contaminada: meio asséptico, penetra nos tratos respiratório, digestivo ou Genito urinário.

Contaminadas: feridas expostas a quantidades excessivas de bactérias ou em contato com materiais como terra e fezes.

Infectadas: sinais nítidos de infecção.

6- Quais os fatores que interferem no processo de cicatrização?

R: Idade: mais rápido em jovens e mais lento em idosos; Estado nutricional: proteínas, vitaminas e oligoelementos; Vascularização: oxigenação e perfusão tissular; Doenças sistêmicas como DM que reduz a resposta inflamatória e aumenta o risco de infecção e IRC que interferem na PA, equilíbrio eletrolítico e coagulação. Infecção que prolonga fase inflamatória, Fatores mecânicos, corpo estranho e linhas de tensão.

7- Quais os estágios de comprometimento tecidual nas ulceras de pressão?

R: Estagio I: Pele integra com eritema que não regride após descompressão e diminuição da sensibilidade na área.

Estagio II: Perda parcial da pele envolvendo epiderme, derme ou ambas. A ulcera é superficial e apresenta-se como abrasão, bolha ou cratera rasa.

Estagio III: Perda cutânea da estrutura total até a fascia.

Estagio IV: A ferida atravessa a fascia.

8- Como se classificam as feridas de acordo com o agente causal?

R: Incisa: corte de instrumento afiado;

Contusa: ação de objeto rombo;

Lacerada: tecidos com bordos irregulares;

Escoriações: lesão tangencial a superfície cutânea.

Derrame Pleural - Bonani

1- O que é derrame pleural e quais os principais sintomas de apresentação?

R: Derrame Pleural é o acumulo anormal de liquido na cavidade pleural. Os principais sintomas são dor torácica do tipo pleurítica (dor na base do pulmão que piora com movimentos respiratórios), tosse e dispnéia.

2- Quais os sinais presentes no Derrame Pleural?

R: Na inspeção temos um tórax abaulado com espaços intercostais aumentados e expansibilidade diminuída;

Palpação com frêmito toracovocal (FTV) diminuído ou abolido;

Percussão com macicez e submacicez;

Ausculta com Murmúrio vesicular diminuído ou abolido sendo que na área de transição do DP para a área normal o MV vai estar aumentado.

3- Quais os achados radiológicos comuns no DP?

R: Sinal da parábola, velamento do seio costofrênico, Aumento dos EIC, é comum uma hipotransparencia do terço médio para o inferior e em derrame volumoso pode ter desvio contralateral da traqueia e ou mediastino.

4- Após ter sido feito o diagnostico de DP que conduta deve ser seguida?

R: pesquisar através da historia clinica do paciente as principais causas de transudato que são: ICC, síndrome nefrotica e cirrose. Se o paciente apresentar algumas dessas devemos observar e tratar a doença de base. Se o mesmo não apresentar nenhuma dessas deve-se fazer toracocêntese com biopsia pleural.

5- Quais os critérios de Light na toracocêntese?

R: Relação entre PTN liquido pleural / PTN sérica maior que 0,5;

Desidrogenase lática (LDH) pleural / LDH sérica maior 0,6;

Desidrogenase do liquido pleural maior que 2/3 do nível normal;

Proteína do liquido pleural maior ou igual a 3,0 g%.

O objetivo da toracocentese e investigar se o liquido é um exudato ou transudato. Se no exame houver um desses critérios temos um exsudato e na ausência de todos temos um transudato.

6- Se o exame do liquido pleural confirmar um exudato o que deve ser feito?

R: Exudato indica doença pleural especifica e com isso temos que esclarecer a origem do derrame através da historia clinica, associação com biopsia pleural e exames como:

Glicose (60), quanto menor a [ ]maior a chance de doença pleural;

pH, quanto mais baixo maior a chance de doença infecciosa;

Exame citopatologico para ver se há metástase na pleura;

Citológico diferencial, amilase (pancreatite aguda), bacteriologia (empiema) e hto quando pensar em hemotórax.

7- Quais as principais causas de exudato?

R: Neoplasias, tuberculose, pneumonia, TEP, doenças GI.

8- Qual a seqüência a ser seguida na realização da toracocentese?

R: primeiro colher o liquido, depois fazer a biopsia e por ultimo esvaziar o tórax.

9- Quais os principais diagnósticos encontrados com a biopsia pleural?

R: Neoplasia, granuloma com necrose caseosa (BK) e pleurite crônica inespecífica.

Infecção em Cirurgia - Bonani

1- Qual o Triple para ocorrência de infecção pós-operatória?

R: Quantidade e tipo de contaminação,resistência do hospedeiro, técnica cirúrgica e anestesia.

2- Quais as infecções hospitalares mais comuns?

R: Urinarias, devido sondagem vesical de demora;

Respiratórias devido atelectasia e pneumonias;

Septicemia.

3- Como evitar as infecções respiratórias no doente pós-operatória?

R: Promover deambulação, melhorar higiene brônquica e tosse eficaz.

4- A resposta orgânica a infecção depende de que fatores?

R: Virulência, numero de bactérias e meio;

Mecanismo de defesa: mecânicos, humorais (IgG, IgM, IgA), celulares (macrófagos e neutrófilos), e citocinas;

Imunossupressão: idoso, DM, desnutrição, leucopenia, corticoterapia, radioterapia e quimio.

5- Quando se faz uso de antibioticoprofilaxia para evitar infecções pós-operatorias?

R: Naqueles pacientes que serão submetidos a cirurgias limpas ou potencialmente contaminadas e tem idade maior que 70 anos, nos desnutridos, imunodeprimidos (transplantados, QT, RT, neoplasias malignas etc).

6- Como prevenir as infecções no pré-operatório?

R: Paciente e hospitalização: internar o paciente o mais próximo possível do procedimento;

Lavagem das mãos, controle do pessoal contaminado, esterilização do material;

Profilaxia antimicrobiana em certos casos;

Cuidados e técnicas (cateteres venosos).

7- Qual a classificação das cirurgias quanto a infecção?

R: Cirurgias limpas: sem lesão do TGI, TU e trato respiratório. Feridas não traumáticas, sem processo inflamatório. Há cumprimento dos princípios de anti-sepsia. Ex: herniorrafia e sanefctomia.

Cirurgias potencialmente contamidas: com perfuração do TGI, TU e TR mas sem contaminação significativa. Ex: nefrectomia e gastrectomia.

Cirurgias contamidas: com contaminação por secreções do TGI, TU e TR. Feridas traumáticas ocorridas com menos de 6 horas. Processos inflamatórios sem pus e anti-sepsia mantida. Ex: fratura exposta recente.

Cirurgia infectada: presença de pus, vísceras perfuradas, vísceras traumáticas com mais de 6 horas. Ex: ceco perfurado, fratura exposta com mais de 4 horas.

8- Quais os períodos e causas mais comuns de febre no pós-operatório?

R: Nas primeiras 48 horas, mais relacionado a atelectasia;

Primeiras 48 a 96 horas, mais relacionado a infecção urinária;

A partir do quinto dia, relacionado a infecção de ferida pós-operatória.

9- Doente com ferida traumática por acidente automobilístico ocorrido a 12 horas.

Deve-se fazer antibioticoprofilaxia? Classifique essa ferida.

R: Nesse caso deve-se fazer antibiótico terapêutico já que feridas traumáticas com tempo maior de 6 horas são consideradas infectadas e abaixo de 6 horas contaminadas.

É classificada como ferida infectada.

10- Quais são os sinais que nos levam a pensar num doente com síndrome da

resposta inflamatória sistêmica (SIRS)?

R: Paciente com temperatura maior de 38 ou menor que 36ºC, FC > 90, FR > 20 irpm, leucócitos > 12.000 celulas/mm³ ou < 4.000 celulas/mm³.

11- Quais os sinais encontramos na sepse grave e choque séptico?

R: Sepse grave: quadro da SIRS + infecção determinada + disfunção de algum órgão.

Choque séptico: quadro da sepse grave + hipotensão.

12- Em que devemos basear a escolha da medicação para realizar uma determinada

antibioticoprofilaxia?

R: Devemos nos orientar de acordo com a flora bacteriana do sitio cirúrgico operável e no perfil de sensibilidade bacteriológica do hospital.

13- Como a infecção interfere na morbimortalidade?

R: A infecção aumenta a fase de lesão, com isso irá ocorrer o aumento do catabolismo e conseqüentemente o tempo de permanência hospitalar e a morbimortalidade.

Trauma – ATLS – Rodrigo Amil

1- Quais os períodos (fases de intervenção) relacionados a mortalidade no trauma?

R: São três períodos.

De segundos a minutos do evento (50% dos casos de obito), as causas mais comuns são lacerações de aorta, trauma cardíaco, lesões na medula e tronco cerebral (apneia).

De minutos a 2 horas do evento (30% dos óbitos), referente a hemorragia, comprometimento ventilatório, fratura de bacia e lesões do SNC. É a fase mais importante devido a possibilidade de intervenção dos serviços de emergência e chances de salvamento para os pacinetes.

Após 24 horas do trauma (20%) referente a processos infecciosos, falência múltipla e TEP.

2- Qual a conduta no paciente traumatizado?

R: Controle da via aérea e oferta de oxigênio;

Garantir boa ventilação pulmonar;

Dois acessos venosos periféricos (jelco 14/16) ou dissecção;

Tipagem sanguiinea, prova cruzada;

Reposição volêmica com ringer lactato aquecido em bolus (2 litros);

Gasometria arterial;

Monitorização cardíaca e oximetria de pulso;

Raio-X (tórax, cervical e bacia);

Sonda gástrica e vesical (se possível).

3- O que significa o ABCDE do trauma?

A – Airway: Vias aéreas e controle da coluna cervical;

B – Breathing: Respiração e ventilação;

C – Circulation: Circulação;

D – Disability: Déficit neurológico;

E – Exposition: exposição.

4- Como é feita a anamnese dirigida ao paciente no politrauma?

R: Deve-se indagar sobre possíveis alergias da vitima, medicamentos em uso, drogas exixtentes ou possível gravidez, ultima refeição e cena do acidente para avaliar a cinética do trauma.

Trauma Abdominal – Rodrigo Amil

1- Paciente deu entrada no hospital com uma perfuração por arma de fogo, ou

lesão por arma branca no 5º EIC. Feita a drenagem de tórax saiu 500 ml de

sangue de imediato e depois 50 ml na primeira hora e o paciente manteve-se

estável hemodinamicamente.

A abordagem desse paciente está completa?

R: Não, pois qualquer lesão entre o 4º EIC e o apêndice xifóide merece intervenção cirúrgica e a maneira mais conservadora para essa abordagem é através da laparoscopia.

Se o hospital não oferece esse serviço pode se fazer a laparotomia e se nada for encontrado o doente será encaminhado ao CTI para observação.

2- Qual a indicação imediata de intervenção cirúrgica no paciente com trauma

abdominal fechado?

R: Esta indicada naqueles pacientes com irritação peritoneal e instáveis hemodinamicamente.

3- Em quais situações pode-se usar a conduta conservadora no trauma de alguns

órgãos?

R: Naqueles pacientes com estabilidade hemodinâmica, sem sinais de irritação peritoneal, paciente consciente, TC com contraste para avaliar o grau de lesão, suporte hospitalar adequado e monitorização através de CTI.

4- Quais os principais órgãos que quando lesados existe a possibilidade de se fazer

conduta conservadora?

R: Figado, baço e rim. Em alças intestinais não existe essa indicação.

5- Qual a interpretação do Lavado Peritoneal Difuso (LPD)?

R: Retorno imediato de 10 ml de sangue; Hemacias > 100.000 / mm³; Amilase > 75 UI Bile e Fibras alimentares. Se algum desses for positivo é indicativo de laparotomia.

6- Paciente jovem deu entrada na emergência vitima de acidente automobilístico, o

exame de tórax era normal e o paciente estava estável hemodinamicamente (120 de

sistólica) porém com grande dor abdominal (sinais de irritação peritoneal).

O que deve ser feito com esse paciente de imediato?

R: Como o paciente está estável podemos realizar uma TC como forma de buscar a possível causa dessa dor abdominal que pode ser por uma lesão entérica, de baço ou fígado por exemplo. O medico deve acompanhar o paciente até a sala de exame pois esse pode instabilizar-se.

No caminho para realização da TC o doente instabilizou-se (entrou em choque). O

que deve ser feito nesse momento?

R: Deve-se suspender a realização da TC de imediato e encaminhar o paciente para realização de cirurgia.

7- Paciente deu entrada em pronto socorro vitima de PAF no abdome, está estável

hemodinamicamente. O que deve ser feito?

R: Esse paciente deve ser encaminhado para cirurgia de imediato pois mesmo estando estável a chance de lesão de órgão interno é de 90% nessas situações.

8- Paciente da entrada no hospital, vitima de acidente automobilístico, estável

hemodinamicamente e exame físico do abdome normal. Qual a conduta nesse caso?

R: Está indicado a realização de um exame de imagem, nesse caso a USG de início.

O exame de imagem revela liquido livre na cavidade abdominal. Qual a conduta?

R: Como o paciente continua estável, sem sinais de irritação e bem orientado vamos realizar uma TC com contraste e encaminha-lo ao CTI para observação (conduta conservadora).

Esse paciente no CTI evolui para instabilidade hemodinâmica após alguns dias. O que

devemos fazer?

R: A TC com contraste é usada para mostrar o local da lesão e órgão acometido. Neste caso vamos encaminhar esse paciente para cirurgia pois já sabemos onde está a lesão vista na TC realizada anteriormente.

9- Quais os órgãos mais acometidos no trauma abdominal fechado e aberto?

R: O órgão mais acometido no trauma fechado é o baço e no penetrante o intestino. O segundo órgão mais acometido tanto no trauma fechado quanto penetrante é o fígado.

Obs: Essas questões acima foram casos que ele discutiu durante a aula e algumas que caíram na prova optativa de trauma do período passado.

Afecções Malignas do Esofago - Perez - Dicas do livro

São dois os tipos principais: adenocarcinoma e carcinoma epidermoide.

O adenocarcima é um tipo de tumor com localização no terço distal do esôfago e

relacionado principalmente a DRGE, mataplasia de Barratt (mucosa cor de salmão,

30 a 40x) e fatores dietéticos (dieta rica em gordura). Homens tem 8 vezes mais

risco que as mulheres.

O carcinoma epidermoide é encontrado principalmente no terço médio (60%) tem

causas multifatoriais como tabagismo (5x), alcoolismo (5x), soda caustica e bebidas

quentes, indivíduos geralmente de baixa condição social e localiza-se mais no terço

médio do esôfago.

Primeiramente devemos saber como chegar ao diagnostico em cada tipo de tumor

conhecendo a apresentação clinica (sinais e sintomas) e a partir daí a melhor

conduta a seguir com solicitação de exames e identificando a conduta em cada caso.

Caso: Um senhor de 65 anos vai até seu consultório se queixando de “dificuldade

para engolir”.

A primeira coisa que vamos fazer é perguntar esse doente sobre os fatores de risco

(sinais e sintomas) e a partir daí identificar se ele tem maior chance de ter um

adeno ou um carcinoma epidermoide.

Pergunta-se ao paciente sobre disfagia, odinofagia, perda de peso, DRGE, tosse,

dispnéia, rouquidão e desconforto retroesternal, tabagismo, etilismo, etc.

Depois, através do exame físico vamos dar continuidade à investigação através da

procura de linfonodos palpáveis (linfonodo de Virchow), perda de peso,

hepatomegalia, derrame pleural etc.

Se através da anamnese e exame físico percebermos sinais sugestivos de malignidade

como disfagia, odinofagia, e perda de peso, vamos partir agora para investigação da

doença através de exames.

Os principais exames nessa fase são esofagografia contrastada com bário, EDA com

biopsia (para localizar o local da lesão) e a esofagoscopia que pode identificar

fistulas esôfago-bronquicas.

O local da lesão (terço médio, terço inferior) associado a clinica e historia do

paciente pode nos dá indícios se um adenocarcima ou carcinoma epidermoide.

Se o paciente tem queixa de DRGE e na endoscopia encontramos um Barratt temos

que fazer a biopsia deste.

Se a biopsia confirmar metaplasia de barratt (metaplasia intestinal) nós vamos

tratar a doença do refluxo e acompanhar esse paciente com endoscopia e biopsia.

Se o paciente tem uma displasia leve (baixo grau) é menos preocupante, contudo o

acompanharemos com uma investigação endoscópica a cada 6 meses. Se a displasia

for de alto grau, até que se prove o contrário estamos diante de um tumor in-situ

ou seja, adenocarcinoma in-situ.

O próximo passo não é operar e sim refazer o exame, ou seja, confirmar por um

segundo patologista essa displasia de alto grau. Se for confirmado aí sim esse

paciente é um candidato a cirurgia (esofagectomia).

Ainda com relação aos exames podemos submeter o paciente a uma seriografia. Se

na seriografia mostrar um tumor de esôfago distal vamos pensar em

adenocarcinoma. Para confirmar pedimos uma EDA com biopsia.

Se o resultado da biopsia foi positivo para adenocarcinoma nós vamos partir para o

estadiamento desse tumor com TC de tórax e abdome.

Se esse exame não mostrar metástase nem invasão tumoral podemos fazer um US

endoscópico para verificarmos se o tumor está indo até a muscular ou serosa por

exemplo. Se isso for confirmado esse paciente deve ir para o centro cirúrgico.

A TC é o melhor exame para ver metástases e não é muito bom para ver a invasão

do tumor.

O melhor exame para ver invasão tumoral é o US endoscópico porem ele é melhor

nas fases inicias. Quando o tumor já está avançado e a invasão já é perceptível por

outros exames de imagem o uso do US endoscópico se torna desnecessário.

Bom, após esses passos e o paciente ser indicado para cirurgia nos vamos questionar

se o tumor do paciente é ressecável ou irressecavel.

Nos pacientes em que o tumor já esta num estagio avançado invadindo brônquios,

pleura e o paciente já tem muita dispnéia, tosse e rouquidão (indica invasão de

laringe) nós vamos optar por dar qualidade de vida a esse paciente fazendo cirurgias

paliativas como dilatação endoscópica, próteses, terapia fotodinâmica, gastrostomia,

jejunostomia, radio, quimio etc.

Com isso concluímos que o tratamento cirúrgico pode ser dividido em cirurgia radical

curativa, cirurgia radical paliativa e cirurgia paliativa.

Um conceito importante também de se lembrar é que, naqueles pacientes com

doença precoce, com poucos linfonodos positivos vale a pena fazer uma intervenção

cirúrgica mais ampla (cirurgia de 3 campos) do que naqueles em estágios mais

avançados e com maior número de linfonodos acometidos.

Outro dado importante é que antes de submeter o paciente a cirurgia,

principalmente esôfago médio, indica-se aplicações de radioterapia para aumentar o

índice de ressecabilidade do tumor.

1- Cite 5 fatores pré-disponentes para CA de esôfago e 5 doenças que o favorecem.

R: Fatores: tabagismo, etilismo, dieta rica em gorduras, substancias causticas, zinco, nitrosaminas, higiene oral precária. Doenças: Acalasia, esofagite de refluxo, esofagite de Barrett, leucoplasia, divertículo esofágico, ceratose palmoplantar (tilose).

Doenças da Adrenal - Perez

Caso 1- Dona Maria, 58 anos diz ter uma “saúde de ferro”, mas ao realizar uma

USG abdominal solicitada anualmente pela sua ginecologista o exame demonstrou um

nódulo de 3 cm na topografia da gladula adrenal esquerda. Qual a conduta nesse

caso?

R: Trata-se de um incidentaloma (massas adrenais incidentais).

Diante desses casos alguns passos devem ser seguidos.

Para avaliarmos apropriadamente um paciente com incidentaloma adrenal temos que

ter conhecimento sobre o diagnostico diferencial das massas adrenais, do perfil

bioquímico dos tumores hiperfuncionates e fatores de risco quanto a malignidade.

Diagnostico diferencial:

Adenomas corticais não-funcionantes (36 a 94%);

Tumores hormonalmente ativos (feocromocitoma, adenomas produtores de cortisol e

aldosteronomas), menos comuns.

Avaliação da função bioquímica:

O perfil bioquímico será realizado baseando-se nos DD.

Feocromocitoma: dosagem fracionada da metanefrina plasmática ou da coleta de

urina de 24 horas para as catecolaminas e metanefrinas;

A triagem para o hipercortisolismo consiste no teste de dose única da dexametasona

(1 a 3 mg) durante a noite.

Se o resultado desses exames forem indicativos de uma massa funcionante o

paciente está indicado para adrenalectomia laparoscópica.

Se os resultados demonstrarem massa não funcionante vamos partir para avaliação

dos sinais radiográficos com TC e RNM.

Radiograficamente os adenomas corticais não funcionantes mostram-se como lesões

homogêneas com margens encapsuladas lisas.

A biopsia por agulha fina (BAF) raramente é indicada para a avaliação do paciente

com uma massa adrenal.

A adrenalectomia deverá ser executada se o tumor tiver mais de 6 cm de diâmetro,

ou se as características de imagem por TC e RM forem atípicas para um adenoma.

Os pacientes com lesões não funcionantes com menos de 4 cm devem ser observados

pela TC e/ ou RM em intervalos de 3 a 4 meses e novamente em um ano. Deverá

ser feita uma repetição da avaliação funcional com 12 a 24 meses.

Feocromocitoma

Regra dos dez: os tumores são bilaterais em 10%, extra-adrenais em 10%, familiares

em 10%, malignos em 10% e em 10% dos casos ocorre em crianças.

A clinica do paciente será devido o excesso de catecolaminas. A mais consistente

manifestação deste distúrbio é a elevação da pressão sanguinea. Outros sintomas são

palpitações, ansiedade, cefaléia e rubor, tremores, dor no tórax e/ ou abdome,

náuseas e vômitos.

Diagnostico: demonstração do aumento dos níveis plasmáticos ou urinários de

catecolaminas, metanefrina e acido vanililmandelico (VMA)

Metanefrinas fracionadas no plasma como teste de triagem para a detecção do

feocromocitoma

Imagem: as duas modalidades de escolha para localizar feocromocitomas são a TC e a

RNM (imagem T2 três vezes mais intensa do que a do fígado é altamente

especifica de feocromocitoma).

Tratamento:

Pré-operatório: controle da hipertensão, bloqueio alfa (fenoxibenzamina) para evitar

crise hipertensiva intra-operatória devida à manipulação do tumor e à liberação de

catecolaminas e ressuscitação fluida para evitar colapso circulatório depois da

remoção do TU.

A fenoxibenzamina é, em geral, administrada por pelo menos uma semana antes da

operação e o paciente deve ser hospitalizado nas ultimas 24 horas precedentes à

adrenaleectomia para observação e administração de fluidos endovenosos.

Nos pacientes que manifestam taquicardia pelo alfa bloqueio, que tem

taquiarritmias, ou possuem tumores que secretam predominantemente adrenalina,

está indicado o bloqueio B-adrenergico.

Intra-operatório: controle pressórico e monitorização hemodinâmica. Hipertenção

intra-operatoria é bem tratada com o gotejamento do nitroprussiato de sódio.

Na maioria dos casos, os feocromocitomas são apropriados para ressecção via

laparoscópica. Independente da abordagem, os princípios importantes comuns

consistem na mínima manipulação do tumor, no isolamento inicial da veia adrenal e

em evitar a ruptura capsular.

Pacientes sintomáticos no pós-operatório são encaminhados a UTI para

monitorização da PA e excreção urinaria nas primeiras 24 horas.

Caso 2- Seu Antônio tem 71 anos e está internado há um mês devido a fistula

pancreática após duodenopancreatectomia por tumor de cabeça de pâncreas e

recuperando-se de um quadro de sepse de origem abdominal e pulmonar.

Hoje, apesar de estar estável, sem evidencias de infecção, com exame do abdome

dentro da normalidade, está com hipotensão arterial de causa desconhecida. Nos

exames laboratorias as únicas alterações são hipoglicemia e hiponatremia.

Qual o diagnostico, exames solicitados e tratamento nesse caso?

R: Trata-se de um caso de insuficiência adrenal; Os sinais laboratoriais característicos da insuficiência adrenal incluem hiponatremia, hipocalemia, azotemia e hipoglicemia. Pode haver também hipercalemia e calcificações adrenais ao RX. Para detecção da insuficiência adrenal o melhor teste é o da estimulação rápida pelo ACTH. Faz-se dosagem com cortisol e ACTH plasmáticos. Se o resultado for ACTH elevado e o cortisol baixo estamos diante de um caso de insuficiência adrenal primária. Se o ACTH for baixo indica causas hipotalâmicas ou hipofisária (secundaria). O tratamento é baseado na suspeita clinica antes que esteja disponível a confirmação laboratorial. É feito com reexpansão de volume endovenoso, reposição corticóide, correção hidroeletrolitica. Reconhecer e tratar a causa subjacente geralmente resolve a crise.

Sindrome de Waterhouse-Friderichsen: hemorragia adrenal espontânea, que ocorre

durante a meningococemia gram-negativa fulminante, ou a septicemia pneumocócica.

MonitoriaMonitoriaMonitoriaMonitoria P1 P1 P1 P1 –––– 8º Periodo8º Periodo8º Periodo8º Periodo

Eraldo LourençoEraldo LourençoEraldo LourençoEraldo Lourenço

Abdome agudoAbdome agudoAbdome agudoAbdome agudo

Tipos de abdome agudo: perfurativo, inflamatório, obstrutivo, vascular e

hemorrágico.

- Perfurativo: no relato de caso ele pode falar sobre paciente com uso crônico de

AINES e ou etilista. A dor é de inicio súbito, irradiada para escapula, dor em barra

(DD com pancreatite aguda). No exame físico haverá hipertimpanismo, perda da

macicez à percussão na projeção hepatica (sinal de Jobert) no HD.

Exames: raio-x em posição ortostática e decúbito dorsal com achado de

pneumoperitonio.

Conduta: intervenção cirúrgica, via laparoscópica em 70 a 80%.

- Obstrutivo: relato com um paciente idoso ou jovem.

No idoso teremos volvo sigmóide ou TU obstrutivo. No TU vamos observar a perda

de peso acentuada do paciente em curto período de tempo.

O achado radiográfico característica do volvo do sigmóide é em “U” invertido ou

imagem em “J”.

Conduta cirúrgica.

No paciente jovem a invaginação intestinal (intussuscepção). Pode falar de um

recém-nato ou homem em meia idade com parada de eliminação de gases e fezes.

Exame físico: toque retal com sangue em dedo de luva.

As complicações pós cirúrgicas comuns são brida e distúrbios hidroeletroliticos.

O diagnóstico sindromico nesse caso é Abdome Agudo Obstrutivo e o diagnostico

etiológico ou clinico é Volvo sigmóide.

- Hemorragico: vai ocorrer ou depois do trauma ou após uma Hemorragia digestiva

alta ou baixa.

HDA: pensar em varizes esofágicas.

HDB: pensar em doença diverticcular, angiodisplasia e câncer.

- Vascular: o principal para a prova é isquemia mesentérica. No caso o paciente tem

eventos trombóticos anteriores ou hipercoagulado, idade avançada, cardiopatas e

principalmente com fibrilação atrial.

O paciente apresenta abdome agudo franco, não tem aquela peritonite clássica. O

exame físico mostra um abdome flácido, pouco doloroso. Pode haver sangue no

toque retal.

Exame padrão ouro é a Angiografia e a conduta é cirúrgica.

O diagnostico sindromico é abdome agudo vascular e o etiológico isquemia

mesentérica.

- Inflamatório:

Se for colecistite na maioria das vezes o relato será de uma mulher obesa, com

sinais de irritação peritoneal e dor a mais de 6 horas. O paciente pode relatar uma

dor epigástrica de inicio que piorou com a ingesta de alimentos gordurosos.

Uma dica é a presença de cefaléia associado aos sintomas acima.

Exame físico com sinal de Murff positivo.

Exame diagnostico é a USG.

Conduta: colecistectomia, laparoscopia é o P.O nos casos eletivos.

Definições importantes:

Cólica biliar: dor causada pelo espasmo da visicula. Dura de 30 minutos até 6 horas; Colelitiase=colecistolitiase; presença de litíase (calculo) dentro da vesícula biliar e muitas vezes pode ser assintomático; Coledocolitiase: calculo impactado na via biliar, principalmente colédoco, pode haver aumento da Bd; Colangite: inflamação das vias biliares devido a obstrução do ducto biliar principal. Pode haver a tríade de Charcot (dor abdominal, icterícia e febre).

- Se for um caso de apendicite a dor é periumbilical que caminha para FID.

Se ele der um caso de um paciente jovem com febre alta, massa palpável em FID

temos que pensar em apendicite.

O Perez chamou muito a atenção para a “febre” na apendicite sempre dizendo que

geralmente o paciente tem febre baixa ou é afebril, porém no período passado ele

deu uma questão de um senhor, idoso, oriundo de zona rural com dor e massa

palpável em FID e apresentando febre elevada. A maioria dos alunos marcaram bolo

de ascaris e a resposta era Apendicite aguda.

A massa pode ser uma apendicite complicada com abscesso periapendicular, portanto

fique esperto.

Diagnosticos diferenciais: na criança temos a adenite mesentérica e apendagite

eplipoica. Na mulher pode ser torção do ovário, prenhez ectópica, cisto de ovário,

etc. Temos também como DD diverticulite de ceco e psorite que é a inflamação do

músculo psoas.

Exame físico com alguns sinais caracteristicos como Blumberg ( dor a descompressão

brusca no ponto de McBurney) e Rovsing (dor referida na FID após compressão do

hemiabdomem esquerdo, levando a distensão do ceco.

O exame mais pedido é a USG.

Conduta: intervenção cirúrgica.

- Diverticulite: caso de paciente idoso com dor em FIE e massa abdominal palpável.

Exame de imagem pode mostrar pneumoperitonio e/ ou quadros oclusivos. A

colonoscopia é contra indicada em casos de suspeita de diverticulite perfurada.

Conduta: dieta zero, reposição volêmica, analgesia, restabelecimento hidroeletrolitico

e antibiótico terapia de amplo espectro (ceftriaxona associado ao metronidazol)

Nos casos onde ocorreu perfuração, falha no tto clinico ou paciente em choque a

cirurgia esta indicada com ressecção do segmento lesado (sigmoidectomia +

Harttman).

Doenças Malignas do Doenças Malignas do Doenças Malignas do Doenças Malignas do EsofagoEsofagoEsofagoEsofago

São dois os tipos principais: adenocarcinoma e carcinoma epidermoide.

O adenocarcima é um tipo de tumor com localização no terço distal do esôfago e

relacionado principalmente a DRGE, mataplasia de Barratt (mucosa cor de salmão,

30 a 40x) e fatores dietéticos (dieta rica em gordura). Homens tem 8 vezes mais

risco que as mulheres.

O carcinoma epidermoide é encontrado principalmente no terço médio (60%) tem

causas multifatoriais como tabagismo (5x), alcoolismo (5x), soda caustica e bebidas

quentes, indivíduos geralmente de baixa condição social e localiza-se mais no terço

médio do esôfago.

O Perez deu uma questão de um caso de uma mulher de 67 anos, a clinica era

confusa na questão e a única informação valiosa era a esofagite que essa

apresentava.

Ele pediu o diagnostico e a resposta era adenocarcinoma.

Depois perguntou a justificativa da resposta da questão acima e a maioria marcou

esofagite porém a resposta era a idade (67 anos).

Os exames solicitados inicialmente são a esofagografia contrastada com Bario e

esofagoscopia com biopsia.

A presença de metástase a distancia = tto paliativo.

AdrenalAdrenalAdrenalAdrenal

Deve ser um caso clássico de um paciente com hipertensão maligna refratária ao

tratamento = feocromocitoma.

Exames no feocromocitoma: dosagem fracionada da metanefrina plasmática ou da

coleta de urina de 24 horas para as catecolaminas e metanefrinas

Ele deu um caso de uma paciente que vinha apresentando pressão muito elevada a

algum tempo e que foi encaminhada ao centro cirúrgico. A paciente morreu no pós

operatório. Qual o motivo? Provavelmente ela tinha um feocromocitoma que não

pode jamais ser retirado abruptamente tendo que ser ter o cuidado de fazer o

controle da pressão no pré-operatório.

Quais os passos cirúrgicos na manipulação de uma massa adrenal?

A primeira coisa a se fazer é localizar as duas veias que drenam o tumor e fazer o

clapeamento. Após essa conduta o tumor pode ser manipulado sem riscos de levar o

paciente a uma crise hipertensiva durante o ato operatório por liberação de

catecolaminas.

Doença Gastrica e duodenalDoença Gastrica e duodenalDoença Gastrica e duodenalDoença Gastrica e duodenal

Classificação das ulceras: Tipo I: ulcera na incisura angular

Tipo II: no antro

Tipo III: tanto na porção duodenal quanto em antro

Tipo IV: ulcera proximal gigante no cárdia

Tipo I e IV são hipocloremicas e tipos II e III são hipercloremicas.

Tratamento nos tipos II e III: antrectomia + vagotomia troncular + BII.

- Sindrome de Dumping (precoce e tardio):

Ocorre devido a passagem do alimento hiperosmolar, de forma rapida do estomago

para o intestino. Esse alimento hiperosmolar no jejuno leva a alterações metabólicas,

cardiovasculares e gastrointestinais. O doente tem dor abdominal, diarréia, sudorose

e taquicardia. Isso são sinais de dumping precoce que ocorre até 2 horas após a

ingestão do alimento.

Há o dumping tardio que ocorre devido a ingesta desse alimento rico em

carboidratos. Isso vai levar a uma supra resposta na produção de insulina pelo

pâncreas. O nível de insulina muito alto leva o individuo a um quadro de

hipoglicemia (taquicardia, palidez, tremores).

Se o tratamento clinico não resolver está indicado uma anastomose em Y de Roux.

O pacinte que foi operado em BI ou BII e tem síndrome de Dumping e o tto clinico

não está resolvendo vamos fazer uma conversão dessas cirurgias para uma

gastrojejunostomia em Y de Roux.

No paciente pós cirurgia bariátrica que tem Sindrome de Dumping temos que

aumentar a alça de Roux de 46 para 60 cm.

Trauma Trauma Trauma Trauma ---- ATLSATLSATLSATLS

Quais os períodos (fases de intervençaõ) relacionados a mortalidade no trauma?

R: São três períodos.

De segundos a minutos do evento (50% dos casos de obito), as causas mais comuns são lacerações de aorta, trauma cardíaco, lesões na medula e tronco cerebral (apneia).

De minutos a 2 horas do evento (30% dos óbitos), referente a hemorragia, comprometimento ventilatório, fratura de bacia e lesões do SNC. É a fase mais importante devido a possibilidade de intervenção dos serviços de emergência e chances de salvamento para os pacinetes.

Após 24 horas do trauma (20%) referente a processos infecciosos, falência múltipla e TEP.

Trauma AbdominalTrauma AbdominalTrauma AbdominalTrauma Abdominal

Quais os órgãos mais acometidos no trauma abdominal fechado e aberto?

R: O órgão mais acometido no trauma fechado é o baço e no penetrante o intestino. O segundo órgão mais acometido tanto no trauma fechado quanto penetrante é o fígado.

Em quais situações pode-se usar a conduta conservadora no trauma de alguns

órgãos?

R: Naqueles pacientes com estabilidade hemodinâmica, sem sinais de irritação peritoneal, paciente consciente, TC com contraste para avaliar o grau de lesão, suporte hospitalar adequado e monitorização através de CTI.

TraqueostomiaTraqueostomiaTraqueostomiaTraqueostomia

Quais os critérios para indicação e não indicação de suporte ventilatório

(traqueostomia)?

CRITÉRIO 1 : Não indica TQT nos casos em que a extubação está prevista em um período de 7 a 10 dias, ou seja se o doente tem pespectiva de suporte ventilatório inferior a 10 dias não devemos traqueostomizalo.

CRITÉRIO 2: Indica TQT depois de 7 dias de ventilação mecânica (VM), caso a extubação seja improvável nos próximos 5 a 7 dias. Temos que reavaliar o doente no sétimo dia para saber ou não se há necessidade de traqueo (protocolo).

CRITÉRIO 3: Indica TQT nos pacientes onde antecipadamente já se prevê um tempo de ventilação mecânica superior a 14 dias, a TQT deve ser considerada a mais breve possível. (Principal indicação de traqueostomia precoce)

Quais são os 6 planos da anatomia cirúrgica da traqueia?

1. Pele (Incisão transversa) 2. Tec. Celular subcutâneo

3. Platisma 4. Músculos pré-traqueais (esterno hióideo e esterno tireoideo) 5. Istmo tireoideano 6. Fáscia pré-traqueal.

Quais os 14 passos da técnica cirúrgica da Traqueostomia? (Importante)

1. Posicionamento (decúbito dorsal com hiperextensão do pesoço e posicionamento do coxim entre as espáduas.)

2. Assepsia + antissepsia (povidine, degermante e colocação de campos) 3. Demarcar o lugar da incisão (identificar a cartilagem tireóidea, cricóidea e a fúrcula

esternal) 4. Anestesia local (seringa de 10 ml) 5. Incisões (na pele e tec celular subcutâneo transversal) 6. Dissecção por planos (divulsionando longitudinalmente) 7. Duplo reparo traqueal 8. Traqueotomia longitudinal 9. Deslocamento do tubo (nunca retirar o tubo todo para não levar o paciente a hipóxia,

puxar o tubo até onde o cirurgião tenha possibilidade de colocar a cânula) 10. Aspiração traqueal; 11. Posicionamento da cânula 12. Checagem da perviedade (ver a expansão do tórax) 13. Revisão da hemostasia 14. Fixação da cânula.

O que se avalia no ABCDE do Raio-X?

R: A- Traqueia e brônquios principais (há desvio?)

B- Campos pleuropulmonares (Há atelectasia, pneumotórax, hemotórax, contusão pulmonar, velamento de seio costofrênico?)

C- Área cardíaca e mediastino (há cardiomegalia e alargamento de mediastino = pensar em lesão de grandes vasos?)

D- Diafragma (Há hérnia diafragmática?)

E- Fratura (Há fraturas de escapula, úmero, costelas e clavícula?)

F- Avaliar partes moles – gordura (Há enfisema subcultâneo?)

G- Generalidades (Há tubos, sondas, eletrodos?)