Quando o corpo adoeceOnde tudo começa

Prof. Dr. Raul Dias dos Santos

Vida difícil dos médicos!

Reducing cholesterol does not reduce mortality

JACC 12:309-314,1988

Is cholesterol reduction always safe?

Europ J Clin Invest 22:441-442,1992

Lower patients’ cholesterol now

Brit Med J 310:1280-1281,1995

Statins prevent heart disease

Lancet 346:1378-1379, 1995

Reducing cholesterol does not reduce mortality

JACC 12:309-314,1988

Is cholesterol reduction always safe?

Europ J Clin Invest 22:441-442,1992

Lower patients’ cholesterol now

Brit Med J 310:1280-1281,1995

Statins prevent heart disease

Lancet 346:1378-1379, 1995

Medicina: Evoluçao do Conhecimento

• “When the facts change, I change my mind. What do you do?” M.Keynes

Citado por M.F. Oliver durante reunião de aniversário do Prêmio Nobel em Estocolmo, 1996

• “When the facts change, I change my mind. What do you do?” M.Keynes

Citado por M.F. Oliver durante reunião de aniversário do Prêmio Nobel em Estocolmo, 1996

Todos os estudos anteriores tiveram como autor o Prof. Michael Oliver

A medicina é ciência de verdades transitórias colocadas

como absolutas para fins de ensino!

Vida difícil dos jornalistas e dos leitores!

Notícias em medicina se repetem

An egg a day may not raise heart-disease risk CNN 20/4/1999

Eggs will raise blood levels of cholesterol, but the increase is actually very small and appears to be compensated for by other nutrients, beneficial nutrients, that are present in eggs, says Dr. Meir Stampferof Harvard University. Stampfer says saturated fat in food is the problem, not cholesterol

Egg-cellent news on cholesterolUSA today 11/2/2009

The BBC reports today that researchers at the University of Surrey found that eggs have little impact on a person's cholesterol, calling the idea of limiting yourself to three eggs a week an out-of-date misconception. Consuming saturated fat, they said, is where you need to put on the brakes.

Notícias sobre saúde são contraditórias e podem causar dano

Esquire 30/4/2008Go Ahead, Salt Your FoodFor thirty years, people have believed salt should be avoided at all costs. It's time to put that myth to rest."Nothing works for everybody. Low-sodium diets can be dangerous," says Dr. David Case, a hypertension specialist at Weill Medical College of Cornell University. There were some tragic results when some mothers restricted their infants' salt intake, which sent them into shock. Some even died.”

New York Times 21/9/2009Study Finds Big Savings in Less Salt

The United States could save $18 billion a year in health spending if Americans would cut their consumption of salt to the recommended level, the RAND Corporation reports in a new study.

Falando em ovos: com a internet as coisas podem melhorar ou piorar

Statins Fry Your Brain and Scramble Your Memory Like an Egg

Dr. Graveline experienced transient global amnesia (TGA), a disease that involves a lapse in the ability to form memory for a period of minutes or hours, sometimes but not always involving the forgetting of past memories, from Lipitor. Nor was Dr. Graveline the only person to experience TGA as a side effect of the newest class of cholesterol-lowering drugs called "statins.”http://www.cholesterol-and-health.com/Statin-Drugs-Side-Effects.html

Statins: Miracles for Some, Menace for a Few The New York Times December 10, 2002,There are also strong hints that statins may protect against strokes, Alzheimer's disease and osteoporosis……statins sometimes cause serious side effects. The most serious involves the muscles, a disorder called rhabdomyolysis, rare but debilitating and deadly if not detected in its early stages.

Como errar o menos possível?

• Avaliar o que já existe na literatura• Avaliar de onde vem o dado

– Quem publicou– Tipo de estudo, passou por revisão de pares?

• Aonde foi publicado– Lembrar que mesmo Lancet e New England erram

• Congresso é diferente de publicação• Discutir com mais de uma fonte confiável”• Cuidado com o tipo de informação a ser vinculado

SITES RECOMENDADOS SITES RECOMENDADOS

• www.americanheart.org•www.bmj.com •www.nejm.org• www.thelancet.com•www2.cochrane.org/reviews/

Quando o corpo adoece

• Principais causas de morte no mundo• Brasil campeão mundial de novos infartos?• Principais fatores de risco para morte• O problema da família• Como avaliar o risco de doenças cardiovasculares

Aterotrombose* é a principalCausa de Morte em todo o mundo**¹

Aterotrombose*

Câncer

Doenças Infecciosas

Doenças Respiratórias

Morte Violenta

AIDS

1. The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.

Mortalidade (%)

*Doença Cardiovascular, doença isquemica do coração e doença cerebrovascular**Região OMS (Africa, Americas, Europa, Leste Europeu, Sudeste da Ásia e Oeste do Pacífico)

52%

5%

12%

14%

19%

24%

0 10 20 30 40 50 60

0

5

10

15

20

25

30

1990 2020

Dea

ths

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lar

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ses

in m

illio

ns

Developed countries

Developing countries

5

9

6

19

Deaths due to cardiovascular causes in the world in 1990 and expectations for 2020

Adapted from KS Reddy. NEJM 2004; 350:2438

Aumento Provável de Mortes CV em 2040 Comparado a 2000

Leeder S et al – A race against time: The challenge of cardiovascular disease in developing economies. Earth Institute at Columbia University . Available at: http://www.earth.columbia.edu/news/2004

0

50

100

150

200

250

300

Brasil China Índia Áfricado Sul

Rússia Portugal EUA

%

SedentarismoObesidade

Baixo Peso

Colesterol elevadoTabagismo

Hipertensão

Fonte: WHR 2002 Peka Puska

0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000

Fatores de risco ocupacionais

Injeções não-seguras no cuidado à saúde

Deficiência de vitamina A

Deficiência de zinco

Poluição urbana do ar

Deficiência de ferro

Fumaça de combustível sólido ("indoor")

Água imprópria

Alcoolismo

Baixo consumo de vegetais

Sexo não-seguro

Número de mortes (000s)

Principais fatores de risco para mortalidade no ano 2000

Fatores de risco impacto por idade: INTERHEART (n=29.952)

Razão de chance Razão de chance PARPARJovens Jovens IdososIdosos JovensJovens IdososIdosos

FumoFumo 3,333,33 2,44*2,44* 40,740,7 33,133,1

Frutas/VegFrutas/Veg 0,690,69 0,720,72 16,916,9 11,911,9

ExercícioExercício 0,950,95 0,790,79 7,57,5 13,413,4

AlcoolAlcool 1,001,00 0,850,85 -4,1-4,1 11,111,1

HipertensãoHipertensão 2,242,24 1,72*1,72* 19,219,2 17,017,0

DiabetesDiabetes 2,962,96 2,05*2,05* 12,412,4 8,68,6

Obesidade Obesidade Abd,Abd,

1,791,79 1,501,50 24,824,8 18,118,1

PsicológicosPsicológicos 2,872,87 2,432,43 43,543,5 25,225,2

ApoB/ApoA-1ApoB/ApoA-1 4,354,35 2,50*2,50* 58,958,9 43,643,6

Todos os 9 FRTodos os 9 FR 216,47216,47 81,99*81,99* 93,893,8 87,987,9P para interações: *p<0,001 Yusuf et al. Lancet 2004 364;937-52

O problema pode estar na família!

História familiar de doença coronária precoce indica risco 60% mais alto de eventos cardiovasculares

Adaptado de Ridker et al. Circulation. 2008;118:2243-51Adaptado de Ridker et al. Circulation. 2008;118:2243-51

PCRas, mg/L

<1

1-3

>3

História parental de IM antes 60 a

Não

Sim

Fator de risco

1.0 (ref.)

1.6 (1.4-1.8)

2.2 (1.9-2.5)

1.0 (ref.)

1.6 (1.3-1.8)

<0.001

<0.001

<0.001

1.0 (ref.)

1.2 (1.1-1.4)

1.4 (1.2-1.7)

1.0 (ref.)

<0.001

<0.001

<0.001

HR (95% IC) HR (95% IC) pp

Modelo univariável Modelo multivariável

1.7 (1.5-2.0)1.7 (1.5-2.0)

Linha do Tempo da Aterosclerose

CélulasCélulasEspumosasEspumosas

EstriaEstriaGordurosaGordurosa

LesãoLesãoIntermediáriaIntermediária AteromaAteroma

PlacaPlacaFibrosaFibrosa

Lesão ComplicadaLesão Complicada/Ruptura/Ruptura

Disfunção EndotelialDisfunção Endotelial

CML e CML e colágenocolágeno

Desde a primeira décadaDesde a primeira década Desde a terceira decadaDesde a terceira decada Desde a quarta décadaDesde a quarta década

Crescimento principalmente por acúmulo Crescimento principalmente por acúmulo lipídicolipídico

Trombose,Trombose,hematomahematoma

Adaptado de Stary HC et al. Adaptado de Stary HC et al. CirculationCirculation. 1995;92:1355-1374.. 1995;92:1355-1374.

Xantina Oxidase NADP/NADPH Oxidase eNOS “Desacoplada”Xantina Oxidase NADP/NADPH Oxidase eNOS “Desacoplada”Outras fontes ?Outras fontes ?

HH22OO22OO22

--..

Estresse OxidativoEstresse Oxidativo

Oxidação da BH4Oxidação da BH4

OO22..

OONOOONO--

LOOLOO..

LOLO..

OHOH..

Disfunção EndotelialDisfunção EndotelialCrescimento CMLCrescimento CML

InflamaçãoInflamaçãoPerda da VasodialtaçãoPerda da VasodialtaçãoAgregação PlaquetáriaAgregação Plaquetária

RemodelamentoRemodelamento

Dislipidemia HAS Diabetes Fumo SRI ATII ICCDislipidemia HAS Diabetes Fumo SRI ATII ICC

NONO..

EROERO

SODSOD

↓↓Biodisponibilidade do NOBiodisponibilidade do NO..

Papel central do Papel central do NO na Disfunção NO na Disfunção EndotelialEndotelial

Cai e Harrison Circ Res 2000;87:840

Wald NJ, Law MR. BMJ. 2003; 326:1419

~80% sobreposição!

Colesterol sérico (mmol/l)

Distribuições relativas dos fatores de risco: 22.000 homens, acompanhamento de 10 anos

Não morreram de doença cardíaca isquêmica

Morreram de doença cardíaca isquêmica

15%

5%

13%

5%

Morreram de doença cardíaca isquêmicaNão morreram de doença cardíaca isquêmica

40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150Pressão arterial diastólica (mm/Hg)

Como avaliar o risco de doença coronária?

Como saber se meu tratamento será eficaz?

Eventos Cardiovasculares para redução de 39 mg/dL no LDL-C em 5 anos

PrevençãoPrevenção

PrimáriaPrimáriaPrevenção Prevenção SecundáriaSecundária

ReduçãoRedução

RelativaRelativa20%20% 20%20%

Redução Redução AbsolutaAbsoluta

2%2% 5%5%

Eventos Eventos evitados por evitados por 1.000 (IC95%)1.000 (IC95%)

25 (19-31)25 (19-31) 48 (39-57)48 (39-57)

NNTNNT 5050 2020

LDL-C médio 148 (118-190) mg/dL

Adaptado deCTT Lancet 2005;366:1267-78

Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–63.Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–9. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857–63.Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–6.

*Morte súbita definida como morte documentada em até 1 h. atribuída a DAC†Inclui apenas IAM fatal e outras causas cardíacas de morte, não inclui IAM não fatal

Maior risco vs população geral (%)

Evento inicial Infarto do miocárdio AVC

Infarto domiocárdio

AVC

Doença VascularPeriférica

5 - 7x mais risco(incluindo morte)

3 - 4x mais risco(incluindo AIT)

2 - 3x mais risco(incluindo angina e morte súbita*)

9x mais risco

4x mais risco(incluindo apenas IAM fatal e outras causas cardíacas de morte†)

2 - 3x mais risco(incluindo AIT)

Risco de um Segundo Evento CVRisco de um Segundo Evento CV

8.75.5

13.7

9.2

16.5

11.3

23.4

17.0

28,827,7

38.036,8

57,556,4

120 160 160 160 160 160 160 mm Hg

Colesterol

Diabetes

Fumo

HVE (ECG)

220220

5050

--

--

--

220220

5050

--

--

--

259259

5050

--

--

--

259259

3535

--

--

--

259259

3535

++

--

--

259259

3535

++

++

-+

259259

3535

++

++

++

Kannel WB. JAMA 1996;275:1571-6

PAS

HDL-C

Taxa estimadaem 10 anos

%

mg/dL mm Hg

O risco aumenta com a associação dos fatores: Framingham

O risco aumenta com a associação dos fatores: Framingham

Adaptado de Furberg C.

Prevenção Primária

Prevenção Secundária

Fatores de Risco

AteroscleroseSubclínica

DAC Clínica

Bases da Prevenção da Aterosclerose

R

I

S

C

O

Como prevenir?

O controle dos fatores de risco foi responsável por metade da redução das mortes por doença cardiovascular no mundo

Ford ES et al. N Engl J Med 2007;356:2388-2398

Conclusões

• Os fatos na medicina mudam com o tempo.• É necessário filtrar a qualidade da informação.• As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal

causa de morte no mundo.• Os fatores de risco para essas doenças são conhecidos

de forma satisfatória.• Contudo há problemas em como avaliar o risco.• O controles dos fatores de risco previne a DCV de forma

importante