1

PSICOSE ESQUIZOFRÉNICA E INTERNAMENTO COMPULSIVO

Fernando Almeida, Ana Isabel Marques1*, Ana Sofia Castro**, Cristina Coelho**, João Palha***, Leonor Carneiro***, Magda Pereira***, Maria Francisca Rebocho**, Rui

Madureira****, Sónia Gonçalves** & Vera Alves**

Fernando Almeida

Psiquiatra Doutorado pela Universidade do Porto (ICBAS)

Responsável da Unidade Funcional de Psiquiatria e Psicologia Forense do Hospital de

Magalhães Lemos; Director de Departamento e Professor de Psicologia do Instituto

Superior da Maia (ISMAI); Presidente da Direcção da Sociedade Portuguesa de

Psiquiatria e Psicologia da Justiça

Correspondência: Hospital de Magalhães Lemos - Rua do Professor Álvaro Rodrigues 4149-

023 Porto; Fax: 226184084; e-mail: afernandalmeida@sapo.pt

*Interna de especialidade de psiquiatria do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia **Psicóloga ***Psiquiatra ****Estudante de Psicologia (FPCEUP).

2

RESUMO

Os autores começam por efectuar uma introdução na qual explicam a necessidade de os

doentes que padecem de psicose esquizofrénica usufruírem de uma Lei que possibilite o

seu internamento compulsivo.

Explicitam alguns dos mais relevantes artigos da Lei 36/98 de 24/7 e, de seguida,

apresentam uma investigação acerca dos doentes internados compulsivamente no

Hospital de Magalhães Lemos, focando um pouco mais os doentes (e a sua evolução)

que padecem de psicose esquizofrénica,

Além disso, investigaram as perícias que ocorreram entre 1991 e 2005 no Distrito

Judicial do Porto, nomeadamente a criminalidade perpetrada por doentes

esquizofrénicos, na expectativa de que a Lei 36/98 de 24/7 tivesse contribuído para

diminuir o total de doentes esquizofrénicos acusados de uma prática criminal, em

consequência da qual os tribunais solicitaram perícia médico-legal.

Palavras-chave: Psicose esquizofrénica; Esquizofrenia; Internamento; Internamento

compulsivo; Internamento involuntário.

ABSTRACT

The authors make an introduction about the need, namely for patients with a

schizophrenic psychosis, of an Involuntary Internment Law.

Clarifie some of the more relevant articles of the Law 36/98 of 24/7 and, after, present

an investigation about compulsive internment, namely of schizophrenic patients of

Magalhães Lemos Hospital. Furthermore, they researched the expert assessments

conducted between 1991 and 2005 in the Judicial District of Oporto, namely the crimes

perpetrated by schizophrenic patients, in expectation that Law 36/98 of 24/7 would had

contributed in diminishing the total of schizophrenic patients accused of criminal acts,

in which consequence the courts order expert assessments.

Key-words: Schizophrenic Psychosis; Schizophrenia; Internment; Compulsive

Internment; Involuntary Internment.

3

INTRODUÇÃO

Os doentes mentais graves, nomeadamente os que padecem de psicose esquizofrénica,

apresentam, quando descompensados, problemática comportamental muito superior à

que perpetram quando estão compensados. Pelo que o tratamento dos doentes deve ser

adequadamente cumprido e bem monitorizado. Objectivo que, não raramente, apenas

pode ser conseguido contra a vontade do sujeito. Coarctando a sua liberdade. E, se um

dos conceitos fundamentais em volta do qual gravita a Psiquiatria é o da Liberdade, não

podemos ignorar que a insanidade se pode constituir no pior dos cárceres. Porque a

última pode “libertar” para uma mente delirante e alucinada, e um comportamento

néscio e intolerável, inatingível de outra forma que não pela loucura. Com

consequências que o doente, quando lúcido e esclarecido, sofrerá penosamente.

Inúmeros estudos têm sublinhado a relação entre doença mental grave e criminalidade

violenta. Almeida (1998), Tiihonen (1993), Wallace (1998), em países tão diferentes

como, respectivamente, Portugal, Finlândia, Austrália, encontraram taxas de homicídio

entre doentes esquizofrénicos seis a dez vezes maiores que na população geral. Shaw et

al.(2006) efectuaram uma pesquisa nacional de pessoas acusadas de homicídio, em

Inglaterra e País de Gales, entre 1996-1999, e constaram que 34% dos homicidas tinham

um transtorno psiquiátrico, sofrendo 5% dos homicidas de esquizofrenia. Criminalidade

que é originada não apenas pelos efeitos psicopatológicos da própria psicose mas,

também, pela comorbilidade psiquiática que os doentes apresentam, nomeadamente,

abuso de substâncias (Rasanen et al, 1999) e patologia da personalidade, sobretudo do

tipo antisocial (Nolan et al, 1999; Moran, P.; Hodgins, S., 2004; Wallace et al, 2004;

Swanson et al, 2006).

A sofisticação cerebral do Homem permite-lhe saber que é um Ser-para-a-doença,

talvez um Ser-para-a-insanidade - um dos temores intemporais, e que sempre

apoquentará o Homem, é o medo de enlouquecer. Assim sendo, seria absurdo que o

Homem, preventivamente, não se protegesse de si próprio, com medidas legislativas

adequadas. Para, desde logo, tentar evitar ou minimizar danos que um estado de

insanidade, provocado por uma anomalia psíquica grave, nomeadamente uma psicose

esquizofrénica, lhe possa determinar.

4

Compreende-se, consequentemente, que tenha sido implementado o Decreto-Lei 36 de

24 de Julho de 1998, o qual explicita que os internamentos compulsivos podem ser

solicitados recorrendo ao contemplado no Art.º 12.º:

1- O portador de anomalia psíquica grave que crie, por força dela, uma situação de

perigo para bens jurídicos, de relevante valor, próprios ou alheios, de natureza

pessoal ou patrimonial, E RECUSE SUBMETER-SE AO NECESSÁRIO

TRATAMENTO MÉDICO pode ser internado em estabelecimento adequado.

2- Pode ainda se internado o portador de anomalia psíquica grave que não possua o

discernimento necessário para avaliar o sentido e alcance do consentimento,

quando a ausência de tratamento deteriore de forma acentuada o seu estado.

Não seremos exaustivos na explicitação do articulado do referido Decreto-Lei.

Todavia, referimos que, em situações de urgência, verificando-se os pressupostos do

artigo 12.º, n.º 1, e existindo perigo iminente para os bens jurídicos aí referidos,

nomeadamente por deterioração aguda do seu estado (Art. 22.º), as autoridades de

polícia ou de saúde pública podem determinar, oficiosamente ou a requerimento, através

de mandado2 (Art.º 23.º), que o portador de anomalia psíquica seja conduzido ao

estabelecimento com urgência psiquiátrica mais próximo do local em que se iniciou a

condução (Art.º 24.º), onde é submetido a avaliação clínico-psiquiátrica.

O internamento pode ser substituído por tratamento compulsivo em regime ambulatório

sempre que seja possível manter esse tratamento em liberdade (Art.º 33.º), dependendo

a substituição da aceitação expressa, por parte do internado, das condições fixadas pelo

psiquiatra assistente para o regime ambulatório. A substituição é comunicada ao

tribunal competente.3

O internamento compulsivo4 finda quando cessarem os pressupostos que lhe deram

origem e a cessação ocorre por alta dada pelo director clínico do estabelecimento,

fundamentada em relatório de avaliação clínico-psiquiátrica do serviço de saúde onde

decorreu o internamento, ou por decisão judicial. A alta é imediatamente comunicada ao

tribunal competente (Art.º 34.º).

2 Quando pela situação de perigo ou de urgência na demora, não for possível a emissão prévia de mandado, qualquer agente policial procede à condução imediata do internando. 3 Sempre que o portador de anomalia psíquica deixe de cumprir as condições estabelecidas, o psiquiatra assistente comunica o incumprimento ao tribunal competente, retomando-se o internamento. Sempre que necessário, o estabelecimento solicita ao tribunal competente a emissão de mandados de condução a cumprir pelas forças policiais (Art.º 33.º). 4 “Internamento compulsivo” deve ser aqui entendida no sentido de “tratamento compulsivo”.

5

Desde a implementação da Lei 36/98 de 24/7 que têm vindo a ser internados

compulsivamente, nas instituições psiquiátricas de todo o país, os doentes psiquiátricos

cuja condição de insanidade mental, e recusa de tratamento, o exige. Sabemos que a

aplicação da Lei 36/98 de 24/7 tem evoluído com números crescentes: desde 1999 – 513

(2.8%)5, 2000 – 618 (3.2%), 2001 – 874 (4,98%) que o número de doentes internados

compulsivamente em Portugal tem sido crescente situando-se actualmente (2008) em

cerca de 9-10% do total dos doentes psiquiátricos internados (não existem dados oficiais

mas este número está muito próximo, estamos certos, do que as estatísticas oficiais

demonstrarão).

CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO

O presente estudo pretende identificar múltiplos aspectos relacionados com o

internamento compulsivo, nomeadamente, a anomalia psíquica grave de que padecem,

os artigos da Lei à luz dos quais foram internados, eventual tratamento psiquiátrico

prévio, as alterações comportamentais perpetradas, as alterações psicopatológicas

apresentadas, o tempo de internamento exigido, os reinternamentos verificados, o

espaço temporal entre a alta e eventual reinternamento, a medicação instituída e tipo de

administração da medicação, etc.

PROCEDIMENTO

De modo a conseguir apurar os dados que nos propusemos obter efectuamos:

1. Análise de dados estatísticos relativos ao internamento compulsivo no Hospital de

Magalhães Lemos (HML) desde 1999 a 2007.

2. Apresentação de alguns dados relativos aos doentes internados compulsivamente, em

2007, no HML.

3. Estudo dos Processos Clínicos dos doentes internados compulsivamente no HML em

2002.

4. Estudo do percurso clínico dos doentes referidos no ponto 3 até 31 de Agosto de

2006.

5 Percentagem do total de internamentos psiquiátricos em Portugal.

6

5. Investigação das perícias médico-legais existentes no Instituto Nacional de Medicina

Legal (Delegação do Porto) relativas ao Distrito Judicial do Porto e aos anos de 1991-

2005.6

RESULTADOS

O número e a percentagem de internamentos compulsivos no HML têm vindo a crescer

progressivamente (Quadro I). Quadro I

INTERNAMENTOS COMPULSIVOSINTERNAMENTOS COMPULSIVOSH. M. LEMOSH. M. LEMOS

ANO Int.Volunt. Int.Comp. Int.Total %Int.C.1999 1.480 23 1.503 1.5%2000 1.420 19 1.439 1.3%

2001 1.555 34 1.589 2.1%

2002 2.502 67 2.569 2.6%

2003 2.725 79 2.804 2.8%

2004 3.018 89 3.107 2.8%

2005 2.841 93 2.934 3.1%

2006 2.865 167 3.032 5.5%

2007 2.897 225 3.122 7.2%

A evolução mais recente, em 2006 (5.5%) e 2007 (7.2%), deve-se, parcialmente, ao

facto de, a partir de Abril de 2006, a Urgência metropolitana do Porto se situar apenas

no H. S. João. Desde então, uma vez atendidos no HSJ, os doentes a internar são

predominantemente encaminhados para o HML. Inclusive, doentes de todo o Norte de

Portugal (alguns, poucos, são da região centro e sul do país). Aliás, dos 225 doentes

internados compulsivamente, em 2007, no HML, 87 (38.6%) eram doentes de outra área

assistencial, que não a estritamente do HML (Gráfico I).

Esta reorganização assistencial do serviço de urgência de psiquiatria na área

metropolitana do Porto explica, parcialmente, o acréscimo de doentes internados

compulsivamente no HML. A outra principal razão radica no maior conhecimento da

6 Esta investigação foi possível graças ao apoio do Instituto Nacional de Medicina Legal, muito particularmente da directora da Delegação do Porto, Professora Doutora Teresa Magalhães.

7

Lei pelos agentes envolvidos (incluindo a família dos doentes) e o consequente maior

recurso ao internamento compulsivo.

Gráfico I

0

5

10

15

20

25

N.º doentesHValongo

HSJ

HAmarante

Vale do Sousa

Vila Nova de Gaia

Braga

Viana do Castelo

Portalegre

Curry Cabral

Vila Real

Hospitais

Doentes compulsivos de outros hospitais - 2007

Quando comparamos estes valores com os do Hospital Júlio de Matos (HJM),

constatamos que no HJM a percentagem de internamentos compulsivos é bem mais

significativa (Quadro II).

Quadro II7

H.J.M.H.J.M.InternamentosInternamentos

9,771735252511701695total

15,3117511001682682007 Out

13,5421861031932962006

10,272191751502252005

9,652082571442012004

9,972146561582142003

7,901809401031432002

9,571703461171632001

5,1017842170912000

5,5317002767941999

%total intfemmascint compAno

7Quadro apresentado pelo Dr. Manuel Cruz, psiquiatra do HJM, no I Congresso Internacional da Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Psicologia da Justiça, o qual decorreu no Porto, em 22 e 23 de Novembro de 2007.

8

Curiosamente, para o mesmo ano (2001), a percentagem de internamentos compulsivos

no HJM chega a ser 4.5 vezes superior à do HML. Em 2007, essa percentagem

mantinha-se ainda bem mais elevada que no HML, aproximadamente dupla. Num país

tão pequeno, e com a mesma legislação, e para uma população relativamente

homogénea, uma diferença tão significativa resulta, a priori, sobretudo, da diferente

prática dos diferentes agentes envolvidos, nomeadamente, médicos psiquiatras e

magistrados. Deduz-se, dos números apresentados, que os doentes do HJM tenham, em

média, alta do internamento compulsivo muito mais precocemente que os doentes do

HML (com consequente mais rápida descompensação e reentrada em novo

internamento compulsivo).

Os doentes internados compulsivamente em 2007 são, predominantemente, solteiros

(Gráfico II)8, como seria expectável. Estão distribuídos por todas as faixas etárias com

ligeiro predomínio na terceira e quinta décadas de vida (Gráfico III), e com um nível de

escolaridade relativamente modesto embora 11 (6.4%) sujeitos tivessem uma

licenciatura ou frequência do ensino superior. Os dados relativos ao estado civil, faixa

etária e nível de escolaridade9 são semelhantes em diferentes anos, embora nos últimos

anos se comece a constatar uma maior escolaridade dos doentes.

Gráfico II

Estado Civil - 2007

57%22%

15%

4%2%

solteiros

casados

separ./div.

viúvos

sem inf.

8 Tivemos a preocupação de complementar os dados relativos aos doentes compulsivos de diferentes amostras evitando, sempre que possível, repetir dados em uma e outra amostra. 9 Os dados relativos a estes três ítens, e ao diagnóstico à data da alta dos doentes compulsivos de 2007, foram apurados em 173 dos 225 doentes.

9

Gráfico III

Compulsivos - Idade - 2007

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

<20 A 20-29 A 30-39 A 40-49 A 50-59 A >60 A

Série1

Os diagnósticos atribuídos durante a admissão, no HML, dos 225 doentes internados

compulsivamente (Gráfico IV) revela um predomínio dos doentes que padecem de

esquizofrenia mas, também, uma atitude cautelosa dos psiquiatras,10 os quais

subscrevem o diagnóstico à entrada no HML de “799.9 - doença não diagnosticada, não

especificada”, ou seja, doença em estudo. Estes doentes em estudo são,

predominantemente, doentes psicóticos. Aliás, os diagnósticos à data da alta hospitalar

relativos a 2007 revelam exactamente isso (Gráfico V).

Gráfico IV

Diagnósticos à entrada no HML - 2007

34%

12%31%

8%

4% 11%

Psicose esquizofrénica

Psicose afectiva

Doença não especif icada (emestudo)

Psicose Paranóide

Outras Psicoses

Outros Diagnósticos

10 Os psiquiatras responsáveis pelos diagnósticos dos doentes à entrada no HML têm, todos, largos anos de experiência profissional.

10

Gráfico V

Diagnóstico à data da alta - 2007

53%

27%

20%

Psicose Esquizofrénica

Outras Psicoses

Outros Diagnósticos

No que concerne às Avaliações Clínico-Psiquiátricas efectuadas, no HML, no âmbito do

Art.º 17.º, estas revelam um pico em 2003/2004 e números inferiores desde então: 1999

– 2, 2000 – 17, 2001 – 12, 2002 – 38, 2003 – 48, 2004 – 50, 2005 - 31, 2006 - 21, 2007

– 34. Apesar do número de internamentos compulsivos ser cada vez maior, como

pudemos constatar, esta evolução é compreensível na medida em que os internamentos

compulsivos são operados sobretudo, e cada vez mais, no âmbito do Art.º 22.º e

seguintes da Lei 36/98 de 24/7 (internamento de urgência). E, verificado o internamento

compulsivo através do internamento de urgência, deixa de ser necessária a avaliação

clínico-psiquiátrica no âmbito do artigo 17.º.

Uma outra componente do nosso trabalho consistiu em estudar o percurso dos doentes

internados compulsivamente, nomeadamente, no que concerne à evolução e

reinternamento desses doentes nos anos posteriores. Escolhemos os doentes internados

compulsivamente no ano de 2002 porque, nesse ano, havia já uma razoável experiência

de trabalho com a Lei 36/98 e, por outro lado, poderíamos seguir a evolução dos

doentes nos anos subsequentes.

No ano de 2002 ocorreram 67 internamentos compulsivos, relativos a 65 doentes: 46 do

sexo masculino e 19 do sexo feminino. Estes doentes foram internados

compulsivamente no âmbito do artigo 13.º (5), do artigo 17.º (3) e do artigo 22.º (57).

Ou seja, já então se verificava algo que se mantém: os internamentos compulsivos são,

quase todos, internamentos operados em situações de urgência.

11

Quarenta e cinco doentes (69%) tinham antecedentes de tratamento psiquiátrico, 2 há

menos de 1 ano, 2 entre 1-2 anos, 8 entre 2-5 anos, 26 há mais de 5 anos, e 7 há tempo

não especificado. Dezasseis doentes (24%) não tinham antecedentes de tratamento

psiquiátrico e 4 (6%) não especificaram este item.

Previamente ao internamento compulsivo tinham medicação psiquiátrica prescrita 41

doentes, dos quais 7 mantinham a toma da medicação e 34 não (Quadro III).

Quando procuramos saber há quanto tempo estes 34 doentes abandonaram a toma da

medicação, 3 doentes afirmavam que o tinham feito há menos de 15 dias, 3 entre 15 dias

e 1 mês, 6 entre 1-2 meses, 3 entre 2-3 meses, 5 entre 3-6 meses, 0 entre 6-12 meses e 4

há mais de um ano. Trinta e quatro doentes tinham internamentos psiquiátricos prévios

e cinco doentes antecedentes de internamento compulsivo prévio.

Quadro III

PREVIAMENTE AO PREVIAMENTE AO INTERNAMENTO COMPULSIVOINTERNAMENTO COMPULSIVO

Prescrita medicação psiquiátrica:Prescrita medicação psiquiátrica:�� Sim: 41Sim: 41

Mantinha a toma da medicaçãoMantinha a toma da medicaçãoSim : 7Sim : 7Não: 34Não: 34

Há quanto tempo abandonou a toma da medicação?Há quanto tempo abandonou a toma da medicação?Há menos de 15 dias: 3Há menos de 15 dias: 3Entre 15 dias e 1 mês: 3Entre 15 dias e 1 mês: 3Entre 1Entre 1--2 meses: 62 meses: 6Entre 2Entre 2--3 meses: 33 meses: 3Entre 3Entre 3--6 meses: 56 meses: 5Entre 6Entre 6--12 meses: 012 meses: 0Há mais de um ano: 4Há mais de um ano: 4Não especificado: 10Não especificado: 10

Relativamente à duração do internamento hospitalar, constatamos que a maioria dos

doentes (68,6%) não transferidos (51) está internada entre três semanas e três meses

(Quadro IV):

12

Quadro IV

DURAÇÃO DO INTERNAMENTO DURAÇÃO DO INTERNAMENTO HOSPITALARHOSPITALAR

�� Até 1 semana: 2Até 1 semana: 2

�� Entre 1Entre 1--2 semanas: 32 semanas: 3

�� Entre 2Entre 2--3 semanas: 13 semanas: 1

�� Entre 3 semanasEntre 3 semanas--1 mês: 81 mês: 8

�� Entre 1Entre 1--2 meses: 162 meses: 16

�� Entre 2Entre 2--3 meses: 113 meses: 11

�� Entre 3Entre 3--4 meses: 44 meses: 4

�� Entre 4 meses e 1 ano: 6Entre 4 meses e 1 ano: 6

�� Mais de 1 ano: 0Mais de 1 ano: 0

�� Transferidos: 14Transferidos: 14 0

2

4

6

8

10

12

14

16

Nº Doentes

Até 1 sem.

1-2 sem.

2-3 sem.

3sem-1mês

1-2 meses

2-3 meses

3-4 meses

4meses-1ano

Mais de 1 ano

Os doentes internados compulsivamente em 2007, e não transferidos, tinham um

período médio de internamento de 41 dias, o que se enquadra no período médio de

internamento relativo a 2002.

À data da alta do internamento hospitalar (em 2002), 47 doentes foram encaminhados

para internamento ambulatório compulsivo, 6 tiveram alta do internamento compulsivo,

não estando especificado o encaminhamento em 14.

Relativamente ao diagnóstico à saída do internamento hospitalar, em 200211,

constatamos (Quadro V) que os doentes psicóticos corresponderam a 76% dos doentes

internados compulsivamente no ano 2002, 58% dos quais eram doentes com

esquizofrenia. Quase cinquenta e quatro por cento dos doentes apresentavam quadros de

comorbilidade psiquiátrica, número não surpreendente se atentarmos que muitos destes

doentes são particularmente problemáticos. Dos onze doentes não psicóticos internados

compulsivamente em 2002, nove apresentavam comorbilidade psiquiátrica,

nomeadamente, grave perturbação da personalidade e alcoolismo. Acentue-se, todavia,

que a tendência geral é a de não internar os doentes compulsivamente quando padecem

de perturbação da personalidade e/ou alcoolismo, ainda que exibam alterações

comportamentais graves. O facto de apenas um toxicodependente integrar este grupo,

11 A classificação diagnóstica orienta-se pela CID 9, vigente a esta data, e ainda hoje, no HML.

13

insere-se na mesma orientação de não considerar a toxicodependência uma anomalia

psíquica grave susceptível de determinar internamento compulsivo.12

Quadro V13

DIAGNDIAGNÓÓSTICO STICO ÀÀ SASAÍÍDA DO DA DO INTERNAMENTO HOSPITALARINTERNAMENTO HOSPITALAR

�� 290: 1 (1.5%)290: 1 (1.5%)•• ComorbilidadeComorbilidade: 1 : 1 (290+303)(290+303)

�� 295: 38 (58%)295: 38 (58%)•• ComorbilidadeComorbilidade: 19: 19•• 295 295 ++ 303: 5303: 5•• 295 295 ++ 304: 12304: 12•• 295 295 ++ 304 304 ++ 303: 1 290+295+296+297+298=50 (76%)303: 1 290+295+296+297+298=50 (76%)•• 295+301: 1 295+301: 1

�� 296: 3 (4.6%)296: 3 (4.6%)•• ComorbilidadeComorbilidade: 2 : 2 ComorbilidadeComorbilidade PsiquiPsiquiáátrica: 35 (53,8%)trica: 35 (53,8%)•• 1 (296+301.5)1 (296+301.5)•• 1 (296+304)1 (296+304)

�� 297: 6 (9%)297: 6 (9%)•• ComorbilidadeComorbilidade: 1 (297 : 1 (297 ++ 310.8) 310.8)

�� 298: 2 (3%)298: 2 (3%)•• ComorbilidadeComorbilidade: 2 (298+304) : 2 (298+304)

�� 301: 5301: 5•• ComorbilidadeComorbilidade: 4 (301+303): 4 (301+303)

�� 303: 5 303: 5 •• ComorbilidadeComorbilidade: 5 (303+310; 303+301; 303+317; 303+304; 303+317+345.9): 5 (303+310; 303+301; 303+317; 303+304; 303+317+345.9)

�� 304: 1304: 1�� 318: 1 318: 1

•• ComorbilidadeComorbilidade: 1 (318+303+296): 1 (318+303+296)

�� 799: 3799: 3

A esmagadora prevalência dos quadros psicóticos, entre os internados

compulsivamente, mantém-se, actualmente, como se pode constatar no Gráfico V,

relativo ao diagnóstico à data da alta do internamento hospitalar, em 2007.

Quando procuramos saber, relativamente aos doentes internados compulsivamente em

2002, há quanto tempo andavam os doentes descompensados, conseguimos apurar

dados relativamente a 45 doentes: 3 andavam descompensados há menos de 1 semana,

10 entre 1 semana e 1 mês, 9 entre 1-2 meses, 7 entre 2-4 meses, 1 entre 4-6 meses, 3

entre 6 meses e 1 ano, 12 há mais de 1 ano, não sendo possível especificar há quanto

tempo se mantinham descompensados 20 doentes. Salientamos que 12 doentes andavam

descompensados há mais de um ano, o que pode traduzir aspectos tão diversificados

como uma notável capacidade de sofrimento dos familiares e/ou negligência, insensatez,

12 De um modo geral os psiquiatras consideram, para efeitos da Lei 36/98, anomalia psíquica grave quando esta, independentemente da vontade e comportamento do sujeito, lhe retira a capacidade de avaliar a ilicitude de um comportamento ou a capacidade de se determinar de acordo com essa avaliação. 13 290 - Psicoses orgânicas senis e pré-senis; 295 – Psicoses esquizofrénicas; 296 – Psicoses afectivas; 297 – Psicoses delirantes (psicoses paranóides); 298 – Outras psicoses não orgânicas; 301 – Personalidades anormais; 303 – Síndrome de dependência alcoólica; 304- Farmacodependência (inclui dependência de drogas); 318 – Atraso mental médio (QI 35-49); 799.9 – Doença não diagnosticada, não especificada (doença em estudo).

14

ignorância, etc., desses familiares, mas também o isolamento a que não raramente estes

doentes estão votados. Em qualquer caso, demasiado tempo para um doente psicótico

andar descompensado e sem tratamento.

De facto, a sintomatologia que apresentavam estes doentes é muito grave, como se

explicita no quadro VI. Quatro dos doentes apresentavam séria ideação suicida e um

grave ideação homicida. Todos os doentes apresentavam alterações de comportamento e

quase 90% não tinham consciência mórbida (82% dos doentes apresentavam ideação

delirante e 35,8% actividade alucinatória). Cinquenta e dois doentes apresentaram

agressividade, 41 dos quais agressividade física e verbal dirigida a pessoas, sobretudo a

familiares (33), habitualmente muito próximos: pais, irmãos, cônjuge, filhos. Dos 65

doentes, 14 foram transferidos (2 outros seriam transferidos posteriormente) e em 2 não

foi possível apurar com rigor a medicação instituída à data da alta. Dos 49 doentes

medicados com antipsicóticos à data da alta, 27 estavam medicados com antipsicóticos

típicos, 10 com antipsicóticos atípicos, 12 com antipsicóticos típicos e atípicos. Quanto

à via de administração da medicação, em 19 era a V.O., em 5 a via I.M. (Depot) e em 25

a via V.O. + I.M. (Depot). Assinalamos que, em 2002, ainda não estava comercializado

em Portugal qualquer antipsicótico atípico depot, nomeadamente o Risperdal consta.

Quadro VI

SINTOMAS À DATA DO SINTOMAS À DATA DO INTERNAMENTO COMPULSIVOINTERNAMENTO COMPULSIVO

�� Ideação delirante: 55Ideação delirante: 55�� Persecutória: 44Persecutória: 44�� Mística: 9Mística: 9�� Megalómana: 6Megalómana: 6�� Ciúme: 2Ciúme: 2

�� Actividade alucinatória: 24Actividade alucinatória: 24�� Alterações do comportamento: 67Alterações do comportamento: 67�� Ideação suicida: 4Ideação suicida: 4�� Ideação homicida: 1Ideação homicida: 1�� Sem consciência mórbida: 60Sem consciência mórbida: 60�� Alterações graves do humor: 7Alterações graves do humor: 7

�� Depressivo: 2Depressivo: 2�� Expansivo: 5Expansivo: 5

�� Agressividade particularmente marcada e que dificultou a avaliaAgressividade particularmente marcada e que dificultou a avaliação: ção: 33

�� Sinais/sintomas de intoxicação alcoólica aguda: 8Sinais/sintomas de intoxicação alcoólica aguda: 8�� Sinais/sintomas de intoxicação com substâncias ilícitas: 5Sinais/sintomas de intoxicação com substâncias ilícitas: 5

Dos 65 doentes, 18 foram transferidos. Dos 47 restantes, foram reinternados, até

30.06.2006, 25 doentes (53.2%) num total de 53 reinternamentos: 6 reinternamentos

15

(12.8%) ocorreram no prazo de um mês após a alta e, nos seis e doze meses

subsequentes, ocorreram 43% e 68% dos reinternamentos. Até 31/8/06, dois doentes

tinham mantido sempre o internamento compulsivo. Entre os doentes reinternados, 18

(72%) dos 25 doentes padecem de psicose esquizofrénica (58% na amostra global). A

comorbilidade psiquiátrica dos doentes reinternados (68%) é superior à prevalecente na

amostra global (53,8%), o que confirma os pressupostos teóricos, e se consubstancia,

predominantemente, no concomitante consumo de substâncias. Verifica-se, também,

que os doentes reinternados (25) são predominantemente solteiros (15) e divorciados

(7), dado que os casados (2) e os viúvos (1) são minoritários, mais ainda do que os

doentes da amostra global (65), de entre os quais existiam 20% de sujeitos casados (13).

Efectuamos, ainda, uma trabalhosa pesquisa no Instituto Nacional de Medicina Legal

(Delegação do Porto), a qual consistiu na revisão de milhares de perícias médico-legais

efectuadas no Distrito Judicial do Porto, arquivadas no INML, e relativas aos anos de

1991 a 2005.

O pressuposto teórico era o de que seria expectável que a Lei 36/98, ao possibilitar uma

mais célere e efectiva intervenção, aquando da descompensação dos doentes psicóticos,

pudesse contribuir para a prevenção da criminalidade dos doentes psicóticos,

nomeadamente dos doentes que padecem de psicose esquizofrénica. A ser assim, seria

expectável que o número de perícias psiquiátricas, efectuadas a doentes esquizofrénicos

que cometeram crimes, fosse, em média, menor, após a implementação da Lei 36/98 de

24/7. Sendo certo que a quase totalidade dos doentes que padecem de psicose

esquizofrénica, quando cometem crimes, é submetida a perícia psiquiátrica forense,

seria expectável que o número destas perícias diminuísse a partir de 2001, inclusive, ano

em que já se verificava uma razoável implementação da Lei 36/98 de 24/7. Porque seria

dedutível, em função do que até agora expressamos, que a implementação da Lei 36/98

de 24/7 contribuísse para a diminuição desta criminalidade que, sabemo-lo, é

frequentemente violenta.

Numa primeira análise, separamos os doentes em dois grupos: 1991-2000 e 2001-2004.

Constatamos que, em média, foram considerados inimputáveis 30,1 doentes que

padecem de psicose esquizofrénica, entre 1991 e 2000 contra 27,5 nos anos de 2001-

2004. Numa análise precipitada diríamos que a Lei 36/98 de 24/7 estava a ser eficaz

porque, ao tratar atempadamente os doentes, prevenia que eles cometessem crimes e,

consequentemente, fossem considerados inimputáveis.

16

Uma análise mais ampla, porém, e incluindo o ano de 2005, permitiu constatar que,

para uma média de 30,1 indivíduos considerados inimputáveis nos anos de 1991–2000,

nos anos de 2001-2005 essa média tinha subido para 31.0! E, ainda mais

significativamente, nos anos de 1996-2000 foram declarados inimputáveis, em média,

28.8 indivíduos, contra 31,0 nos anos de 2001-2005!

Ou seja, tudo se passa como se a Lei 36/98 não estivesse a ser eficaz na prevenção da

criminalidade dos doentes esquizofrénicos. Pensamos, todavia, ser ainda muito cedo

para chegarmos a conclusões definitivas embora os dados preliminares nos devam

alertar para a necessidade de sermos (médicos psiquiatras, psicólogos, delegados de

saúde pública, magistrados, assistentes sociais, nomeadamente) mais vigilantes e

pragmáticos no que concerne a esta problemática.

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

1. O internamento compulsivo de doentes com anomalia psíquica grave à luz da

Lei 36/98 tende a ocorrer sobretudo ao abrigo dos Art.º 22.º e seguintes

(internamento de urgência).

2. O conceito de anomalia grave incide, sobretudo, em doentes com quadros

psicóticos.

3. Os doentes que padecem de psicose esquizofrénica compreendem mais de

metade dos doentes internados compulsivamente.

4. Os doentes não psicóticos apresentavam, quase todos, graves quadros de

comorbilidade psiquiátrica (alguns com sintomatologia psicótica tóxica à data de

entrada no hospital).

5. Alterações comportamentais, maioritariamente graves, estavam presentes em

todos os doentes.

6. Actividade delirante e/ou alucinatória estava presente em número muito

substancial de doentes.

7. Cinco doentes apresentavam ideação auto (4) e heteroagressiva (1) séria.

8. Uma percentagem elevada de doentes foi reinternada e, entre estes, quase

metade foi reinternada nos primeiros seis meses após o primeiro internamento.

9. Entre os doentes reinternados estava ainda mais representada a psicose

esquizofrénica, nomeadamente doentes com comorbilidade psiquiátrica (psicose

esquizofrénica e abuso de substâncias).

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10. Existe heterogeneidade relativamente à percentagem de internamentos

compulsivos entre diferentes instituições.

11. Não se tem verificado uma diminuição substancial do número de doentes

esquizofrénicos que têm sido objecto de perícias psiquiátricas em consequência

de crimes perpetrados.

CONCLUSÃO

1) O internamento compulsivo revela-se um instrumento fundamental na

compensação de doentes com anomalia psíquica grave, nomeadamente dos

doentes que padecem de psicose esquizofrénica.

2) A intervenção à luz da Lei 36/98 de 24/7 possibilitou a interrupção de alterações

comportamentais graves.

3) Tudo indica que o accionar da Lei 36/98 de 24/7 impediu, em alguns doentes,

comportamentos graves atentatórios da sua vida e da de outrem.

4) É necessário implementar atitudes terapêuticas, integradas no âmbito da

implementação da Lei 36/98, que previnam mais eficazmente a descompensação

dos doentes.

5) Aparentemente, tudo indica que a implementação da Lei 36/98 de 24/7 ainda

não se repercutiu de uma forma estatisticamente relevante na prevenção da

criminalidade dos doentes esquizofrénicos.

6) Justifica-se efectuar um estudo mais amplo, preferencialmente de âmbito

nacional, que permita entender as razões que subjazem às discrepâncias

verificadas entre diferentes instituições, no que concerne às percentagens tão

diferentes de doentes internados compulsivamente.

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