psicologia hospitalar - teoria e prática

5/12/2018 Psicologia Hospitalar - Teoria e Prtica

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2n t e n d l m e n t o P S l c o l o g l c o In o C e n t r o d e T e r a p l a I n t e n s l u a

RICARDO WERNER SEBASTIANI

Introducaoo C.T.!. traz como serio estere6tipo vinculado a sua ideia a imagem de

sofrimento e morte iminente. Na verdade, por ser uma unidade no hospital que sededica ao atendimento de casos onde 0cuidado intensivo e a gravidade dos pro-blemas exigem services constantes e especializados, esse tipo de imagem acabatendo urn born cunho de realidade.

As caracterfsticas intrinsecas ao C.T.!., como a rotina de trabalho mais ace-lerada, 0c1imaconstante da apreensao, as situacoes de morte irninente, acabam porexacerbar 0 estado de "stress" e tensao, que tanto 0 paciente, quanta a equipe,vivem nas vinte e quatro horas do dia. Esse aspectos, somados a dimensao indivi-dual do sofrimento da pessoa nela internada, tais como a dor, 0medo, a ansiedade,o isolamento do mundo, trazem, sem diivida, varies e fortes fatores psico16gicosque interatuam de maneira muitas vezes grave, por sobre a manifestacao organicada enferrnidade que a pessoa possui.

Para tanto, discorrer-se-a sobre os aspectos mais importantes desse momentada hist6ria do individuo, cornecando por desrnistificar 0 que se acredita ser urnCentro de Terapia Intensiva.


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Desmistificando 0C.T.I .

o C.T.!. e mais urn dos frutos do extraordinario avanco que as cienciasmedicas e sua tecnologia atingiram no seculo xx. Objetivado para urn tratamentointensivo do enfermo, veio se evidenciando como uma unidade indispensavel parao tratarnento de doentes graves.

Equiparnentos sofisticados, pessoal tecnico qualificado, atencao constante,24 horas diarias de medicacoes, exarnes, testes, tensao, rotina, objetivando a urnso fator: a pessoa enferrna.

Nao obstante a essas conotacoes e a todo aparato cientifico e tecnologico,observa-se urn fato que se repete nas centenas de C.T.!.s espalhadas pelo nossoPais. Existe, na maioria das pessoas, urn estereotipo bastante arraigado, associadoou colocado como sinonimo de C.T.!.: A MORTE IMINENTE.o fator marte, controvertida realidade de nossa existencia dentro da culturaocidental, e , por paradoxal que pareca, vivido todo 0 tempo na rotina diaria doC.T.!., exigindo das pessoas, que nele trabalham e que nele lutam pela vida, urnposicionarnento muito duro frente a este, muitas vezes obrigando-as a refugiar-senum universo racionalista para aguentar a pressao ernocional que isto tudo causa.A historia da Medicina traz situacoes que se repetem com 0 passar dosseculos, sernpre questionando 0 fator morte e a importancia da atencao afetiva doterapeuta frente ao enfermo.

Asclepio, medico da batalha de Troia (2), citado por Romero e glorificadodepois como Deus da Medicina, preconizava em seus ensinarnentos a importanciade urn boa acolhida ao enfermo, interessando-se par seu todo; ambiente, interesses,familia, cultura, motivacoes e sintomas eram condicoes basicas para sua recupe-racao.Baseado neste codigo de respeito a pessoa humana, levanta-se entao a neces-sidade iminente de uma ampliacao na abardagem frente a pes soa enferma, que-bran do a defesa racional e, ao lado dela, vivendo 0conflito entre vida e morte. Naose trata de uma entrega imediata ao sofrimento, pois cair-se-ia entao no mesmoprisrna extremista da racionalizacao, mas sim de urn "estar com" onde se pode,como mediador, acompanhar a vida e amarte 1utando por aquela ou compreenden-do, nesta, nossa limitacao, abandonando a onipotencia, que muitas vezes nosassola como urn dom divino de "senhor da existencia",Tem-se, portanto, como objetos da atencao do psicologo no C.T.!., uma trfadeconstituida de: paciente, sua familia e a propria equipe de saiide, todos eles envol-vidos na mesma luta, mas cada urn compondo urn dos angulos desseprocesso.


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PSICOLOGIA HOSPITALAR 31exarcebam a atencao do paciente a pr6pria dor que, aumentada, geramais tensao e medo e assim sucessivamente (9). Essa compreensao ajuda 0psico-logo a fazer quebrar esse ciclo vicioso de forma a tentar resgatar, junto com 0paciente, urn caminho de saida para 0 sofrimento onde, de urn lado, as manobrasmedicas, medicamentos, exames, introducao de aparelhos intra e extracorp6reosVaGse somar as do psicologo, que favorece a manifestacao dos medos e fantasiasdo paciente, estimula sua participacao no tratamento, ouve e pondera sobre ques-toes que 0 aflijam (angustia, desesperanca, mudancas estruturais na sua relacaocom a vida, expectativa da morte etc ... ). Todos esses esforcos visam mais do queurn fim puro e simples. Visam urn caminho de enfrentamento da dor, do sofrimentoe eventualmente da pr6pria morte mais digno e 0menos sofrido possivel.

Nunca se pode esquecer que do lado de fora da C.T.I, no corredor, da sala deespera, existe uma familia, igualmente angustiada e sofrida, que se sente impotentepara ajudar seu familiar, que tambem se desorganizou com a doenca e que tambernse assusta com 0 espectro da morte que muitas vezes ronda seus pensamentos.

Essas pessoas tambern precisam da atencao do psicologo e constituem-setambem numa potente forca afetiva que pode e deve ser envolvida no trabalho como paciente, pois sao elas os representantes principais de seus vinculos com a vida,e, nao raro, uma das poucas fontes de motivacao que este tern para enfrentar 0sofrimento e a virtualidade da morte.

Sabe-se muito bern que 0palco principal do tratamento no C.T.I. acontece noplano bio16gico; a infeccao sendo combatida pelos antibi6ticos, as falencias dossistemas sendo compensadas por maquinas e farmacos, a vigilancia do funciona-mento do organismo feita por exames e testes laboratoriais; as vezes esse processoto do nos faz esquecer que tudo isso tern urn iinico objetivo: preservar a vida. E 0que e essa vida senao esse intrincado sistema de ernocoes, afetos, vinculos, moti-vacoes que sentimos atraves de nosso corpo e de nossa alma, que acontece dentrode urn ambiente que nos cria e criamos chamado familia, relacionamentos, traba-lho, mundo, enfim ... ? E , portanto, pela qualidade desta vida que se luta, as vezesganhando, as vezes perdendo. Nesse ponto a equipe de saude, que antes de mais \,nada e tambem composta de pessoas, vivencia no seu cotidiano esse significado de ; ,'"viver e do morrer. 0 profissional de saude nao deixa de ser assolado por sentimen- C , " ) 'tos ambivalentes de onipotencia e impotencia, a pr6pria finitude que e denunciada r'" "a cada momento, as expectativas de todos (familia, paciente, colegas ... ) sao joga- ~, 'das sobre eles. Para suportar isso, muitas vezes se refugiam, em suas defesas, 0racionalismo, 0nao envolvimento, a pr6pria onipotencia, mas mesmo assim todosesses estimulos estao ali, presentes no seu dia-a-dia, 0 psicologo pode entao atuarcomo facilitador do fluxo dessas emocoes e reflexoes, detectar os focos de "stress",

\ 0 ' "


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32 PSICOLOGIA HOSPITALARmesmos, de seus proprios sentimentos, favorecer a cornpreensao de sua onipoten-cia (que e falsa).

Esse trinomio merece atencao, merece respeito; 0psicologo 0compoe sendotambem agente e paciente de tudo que se mencionou acima, sua presenva pode serinestimavel nesse momento, quase sempre, cronicamente critico, e cabe, tambema ele, estar atento nao so ao outro mas a si mesmo, para poder atuar sempre quepuder como tambem saber respeitar seus limites.

Objetivos Gerais do AcompanhamentoPsicol6gico no C.T.I.

o presente trabalho visa discutir os aspectos psicologicos de pacientes sub-metidos a cirurgias de grande porte, pos-operatorio imediato, bern como discorrersobre as reacoes emocionais de outro grupo de pacientes (nao cinirgicos), durantesua permanencia no C.T.1.Tendo isso como meta de trabalho, buscar-se-a mostrar a intervencao psico-logica junto ao enfermo, que procura possibilitar uma diminuicao e/ou amenizacaodas intercorrencias que poderao vir a complicar ou retardar a recuperacao e areabilitacao do mesmo.Para que se possa compreender com mais clareza 0processo psicofisico doenfermo, e de extrema importancia que sejam abordados os grupos de fatores queintervem de forma direta ou indireta na evolucao do quadro psico-organico dopaciente, como seguir se vera:

. r r: Observamos que a situacao do paciente nao tern somente 0angulo de vida e.,: ,. morte, mas tambern 0 sentimento de abandono e dicotimizacao, pois e regra co-c . . . ' mum, namaiorparte dos C.T.l.s, a proibicao das visitas e "regra" emhospitais, por)'~_': urn provavel vicio do cotidiano, tratar as pessoas como: sintomas, orgaos ou mi-mero (0 "202 A", a "esterose" do leito 01,0 "neuro" do 5 andar. ..), resultando na

\ despersonalizacao, 0que evidencia a importancia do trabalho do psicologo, ressal-L tando 0 "tempo e 0 interesse humano" como preponderantes para 0 auxilio narecuperacao ampla da pessoa enferma.Para tanto, 0trabalho do psicologo hospitalar baseia-se nos seguintes aspectos:

1. - Atender integralmente 0paciente e a sua familia, considerando-se osparametres de saiide da Organizacao Mundial de Sande (3):

a) Total bem-estar biopsicossocial do paciente.b) Atencao primaria, secundaria, terciaria a saude,


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adequada antes da alta, urn preparo para que as lirnitacoes advindas da doenca(tanto ffsicas quanta psiquicas) nao tragam a pessasentimentos de inutilidadepara si e para 0mundo sao muito importantes.

2. -Desenvolver as atividades dentro de uma visao interdisciplinar (medico,enfermeira, assistente social, fisioterapeuta, biomedico, nutricionista, etc.i.) basea-das na integracao dos servicoso de saiide volt ados para 0paciente e sua familia,

3. - Possibilitar a cornpreensao e 0 tratamento dos aspectos psicol6gicos(psicogenicos) nas diferentes situacoes, tais como:

a) quadros psico-reativos,b) sindromes psico16gicas,c) disturbios psicossornaticos,d) quadros conversivos,e) fantasias m6rbidas e angustia de morte,f) ansiedade frente a internacoes (doencas, evolucao, alta),

oPaciente Cinirgico"E realmente notavel a qualidade das reacoes dos pacientes frente a cirurgia.

Nessa situacao, as pessoas tendem a mudar. Elas se refazem, refinam seuautocontrole, deliberadamente limitam suas percepcoes e sentimentos, negam 0perigo, aceitam com estoicismo 0 inevitavel e conseguem, ate mesmo, uma apa-rencia de satisfacao, A consideravel valia dessa mudanca interna, embora nao sejauniversal, e talvez maior do que se pensa. Com sua ajuda, 0paciente nao apenasse protege contra urn medo e sofrimento avassaladores, mas se entrega tambern aurn papel mais passivo, cooperativo e tratavel.

Que ninguem se deixe eng anal' pela contencao emocional de urn pacientecinirgico, Nao importando 0grau de imperturbabilidade de sua aparencia, subjacentea ela ha urn medo e urn pavor terriveis. 0 paciente submetido a procedimentocinirgico apresenta aspectos psicol6gicos importantes principalmente com relacaoao medo. Tern medo da dol', e da anestesia, de ficar desfigurado ou incapacitado.Tern medo de mostrar 0medo, e medo de mil e uma coisas. Sobretudo, tern medode morrer. E, diferentemente de algumas outras coisas temidas pelas pessoas, 0medo da cirurgia tern, pelo menos em parte, uma base concreta. Embora semprea realidade seja enriquecida pela imaginacao, 0medo da cirurgia nunca e totalmen-te imaginario.

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34 PSICOLOGIA HOSPITALARo tipo de freio que os pacientes exercem sobre 0seumedo faz muita diferenca

em relacao ao seu bem-estar. Alguns 0 tern firme, relativamente inquebravel emuito util. Outros 0 tern tao fragil que precisam de reforco, em geral, atraves deacompanhamento psicol6gico e eventualmente drogas. Outros ainda dispoem demetodos especiais para controlar a ansiedade, e nem todos sao benefic os .Urn modoparticular e aquele do paciente que, tentando aliviar a ansiedade concentrada sobrea parte do corpo cirurgicamente afetada, tornar-se preocupado com outras partesde seu corpo, ou cria problemas artificiais em outras regioes organicas, Se estedeslocamento de uma parte para outra parece nao ser prejudicial, nao ha necessi-dade de interferencia, Em alguns casos, porem, 0bem-estar do paciente e melhorpreservado se a equipe ajuda 0paciente a devolver a ansiedade ao seu lugar origi-nario.o fato de uma paciente em particular tentar deslocar a preocupacao de urnorgao afetado para outro normal depende normalmente do valor que atribui aoorgao afetado. A cirurgia da face e das maos pode causal' grande ansiedade entrepacientes cujo talento depende daintegridade dessas extremidades. E 6bvio que osorgaos vitais sao mais cotados. Em geral, quanta mais valorizado foro orgao, maiorsera a ansiedade do paciente face a cirurgia e, portanto, quando estes orgaos foremoperados sera muito provavel que 0 paciente desloque sua ansiedade deste paraoutros orgaos saudaveis e menos importantes.

Tanto 0paciente quanta 0cirurgiao devem ser providos de urn representantepessoal- 0psicologo - cujas funcoes seriam, de urn lado, representar 0pacienteque, em seu estado mental e ffsico afetado, nao tern condicoes para representar asi mesmo e, por outro lado, 0 cirurgiao, que nem sempre consegue ser tao titilquanta gostaria no lidar com os medos e fantasias do paciente em relacao ao quevai acontecer. 0 representante seria alguern que nada faria ao paciente - comocortar ou saturar -, caso contrario, tambem, ele se veria obrigado a esconder ereprirnir seus sentimentos e angustias. E 0 que se entende como "privilegio" dopsicologo no hospital, na medida em que ele nao represent a ameaca (organic amen-te falando).

Essa ponte de ligacao, ou facilitacao de vinculos, tern grande importancia,sobretudo para 0paciente, pois ela e uma das possibilidades concretas de se desen-volver dois sentimentos imprescindiveis para 0 born prognostico emocional darelacao do individuo com a cirurgia e 0 processo, muitas vezes longo, de pos-operat6rio e reabilitacao, que sao a confianca e a autorizacao. Essa ultima nemsempre considerada como fator importante, mas sabe-se que, se nao houver pOl'parte do paciente uma autorizacao explicit a e implicita para que se intervenha sobseu corpo e, numa instancia mais profunda, em sua propria vida, os riscos de


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PSICOLOGIA HOSPITALAR 35A questao da confianca e da autorizacao remete-se a urn dos aspectos mais

importantes na relacao entre a equipe de saiide e 0paciente que pode-se denominarde "entrega participativa": ou seja, ao mesmo tempo que confia na equipe e a"autoriza" a cui dar dele, manipula-lo, mesmo num momenta em que esta incons-ciente, portanto sem nenhum controle, age por outro lado mostrando-se interessa-do pelo seu estado, sua evolucao e esforca-se para ajudar-se no tratamento erecuperacao,

Essa aparentemente pequena preocupacao que a equipe deve ter em relacaoa estruturacao de seu vinculo com 0paciente, a despeito de colocacoes adversascomo "falta de tempo", "prioridades maiores" etc ..., nao so otimiza as respostas aotratamento tanto do ponto de vista psiquico, quanta fisico, como tambern reduz 0tempo de reabilitacao e reintegracao do paciente, 0que, em ultima instancia, acabapor contradizer os proprios obstaculos que a equipe coloca para empenhar-se nessevinculo.

Fatores Pessoais Decorrentes da Intervencao Cinirgica,como Possiveis Geradores de Complicacoesna Evolucao do Pos-Operatorio

Esse grupo de fatores pessoais, individuais pode ser dividido em dois momen-tos bern distintos, onde cada urn deles possui suas caracteristicas proprias,

No primeiro momento, considera-se:o Pos-Operatorio Imediato, onde 0paciente pode apresentar, dentre outras,as seguintes reacoes:

a) reacao a cirurgia Letargia Apatiab) agressividade

c) depressao reativad) reacoes de perda

a) elaboracao inadequada das limitacoes impostas pelo ato cinirgico

o segundo momenta ja se considera 0pos-operatorio propriamente dito, ondeas manifestacoes e a sintomatologia sao diversas:

concreta


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imaginaria

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b) dificuldade de corresponder ao processo de reabilitacao e reintegracaos6cio-familiar, a curto, medic e longo prazos, considerando-se tambem os limitesquanta as possibilidades do paciente.

Apesar desses fatores pessoais estarem ligados diretamente com 0ato cinir-gico em si, isso nao elimina enem desvaloriza aimportancia dos aspectos ambientaiscomo intervenientes para a boa evolucao e recuperacao do paciente.

Complementando, pode-se dizer que ambos os fatores se interligam e seinterpoem urn ao outro, de forma que 0 trabalho a ser desenvolvido com essespacientes e bastantecomplexo edelicado, precisando osprofissionais terem "feeling"bastante agucado para detectar, compreender e tentar resolver os fatores conflitantesdo paciente.

Atendimento ao Paciente P6s-0perat6rio ImediatoAs cirurgias de grande porte, principalmente, impoern a necessidade de

internacao do paciente no C.T.!. no p6s-operat6rio imediato dado ao estado deli-cado em que este se encontra, necessitando, portanto, de uma atencao exclusiva emacica, para que suas possibilidades de recuperacao sejam maiores.E importante frisar que algumas unidades hospital ares possuem C.T.I.s des-tinadas somente a estes casos, e em outras temos C.T.!.s rnistas, que nao recebempacientes somente em p6s-operat6rio, como tambern em outros casos graves. Semdiivida, a convivencia com outros pacientes em estado grave interfere sobre 0p6s-operado, gerando questionamentos e fantasias sobre suas possibilidades de evolu-cao, seu sofrimento e mesmo sua morte.

Nos casos em que 0C.T.!., destina seu atendimento exclusivamente ao p6s-operado, deve-se ter em mente que este e 0momenta onde 0paciente vai estar maisdelibitado e dependente. De forma mais adequada, 0 trabalho do psic6logo noacompanhamento destas pessoas deve ser iniciado no pre-operatorio, onde e de-senvolvida toda uma atencao a essas pessoas e suas farnilias, prestando-se orien-tacao em relacao as expectativas da cirurgia, ouvindo-se e discutindo-se os medos,desmistificando-se as fantasias e conversando-se sobre a ansiedade e angustiajuntamente com eles. Se assim for, 0trabalho do psicologo sent uma continuacao,agora focado no periodo de recuperacao e reabilitacao gradativa do paciente, queja vern sendo trabalhado desde a internacao,

Esse periodo se inicia com a volta da pessoa a consciencia dentro do C.T.!.,


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onde esta sai do sono anestesico, atordoada e tomando (ou nao) gradaiivamente

PSICOLOGIA HOSPITALAR 37consciencia do seu estado e sobretudo de si mesma. Nao e urn momenta facil paraa pessoa, pois, alern da alteracao do estado de consciencia, ela comeca a se perceberliteralmente amarrada ao leito, com toda uma parafernalia de equipamento extrae intracorp6reos anexados a seu corpo (canulas de entubacao, eletrodos do ECG,cateteres de soro e sondas, drenos etc.). Neste momento, observa-se, muitas vezes,a pessoa entrar em estado de agitacao, nao raro tentando arrancar os aparelhos quea incomodam. Nota-se que, quando se faz orientacao no pre-operatorio, prestando-se esclarecimentos quanta ao C.T.I. e sua rotina, esta e desmistificada para apessoa, e, mesmo em estado alter ado de consciencia, a incidencia desse compor-tamento e bern menor, e com isso ate mesmo os riscos organicos diminuem (notebern: exemplificando, uma pessoa em agitacao no p6s-operat6rio de cirurgia car-diaca, alern de comprometer seu estado pela tentativa de livrar-se da aparelhagem,tentando, por exemplo, arrancar a canula de entubacao, tera, pelo estado de agita-cao, urn fator agravante a sua pressao arterial e as demais funcoes metab6licas, quepoderao ser afetadas por esse quadro).

Do ponto de vista psicologico, esse momenta tern importancia impar. Ja seteve oportunidade de vivenciar 0misto de alivio da pessoa no momento do pos-operatorio, posto que a ansiedade maior que repousava no enfrentamento da cirur-gia passou, mas a vivencia de todo 0processo de recuperacao, muitas vezes maisdoloroso que 0 pre-operatorio, somado a queda de defesas que normalmente a.pessoa desenvolve para suportar a ansiedade e apreensao pre e peri-operatorio,acabam acarretando quadros psico-reativos altamente comprometedores ao seurestabelecimento.

Dentre eles, destaca-se a depressao muito comum, principalmente em cirur-gias cardiacas (outros quadros mais comuns derivados desta; anorexia, astenia,apatia, ate outras respostas que van desde agitacao propriamente dita, ate quadrosconfusionais de origem psico-organica),

Cabe aqui ressaltar que, em muitos momentos do pos-operatorio imediato, 0paciente pode experimentar alteracoes psicologicas mais graves associadas aintercorrencias na cirurgia ou deficiencias secundarias que, a partir da cirurgia(desencadeada por toxemias) e quadros psicoticos exogenos relacionados a deficitsna oxigenacao ( por exemplo, apos longo periodo de permanencia em circulacaoextracorporea), sao os mais comumente observados. A atitude frente a esses qua-dros depende de intervencao multipla. De urn lado, 0medico buscando eliminaras causas exogenas que provocaram 0 desencadeamento do surto, por outro, 0psicologo, atuando junto ao paciente na reorganizacao das vivencias, e, apos aremissao do quadro, acompanhado 0 redimensionamento da pessoa, posto que aconsciencia de uma experiencia de ruptura causa comprometimentos ao equilibriopersonal do individuo, Sob esse aspecto discutir-se-a mais adiante.


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38 PSICOLOGIA HOSPITALARque possa ouvir 0outro lado de suas queixas e colocacoes, sem precisar preocupar-se com 0 tratamento clinico. Tanto para 0medico, quanta para os demais membrosda equipe, a presenca do psic6logo auxiliara a reducao do "stress" desta e dopaciente.o fato da atitude do psic6logo frente a pessoa enferma estar descontarninadado cunho invasivo e agressivo que e visto pelo paciente nos demais membros doservice, e grande ponto a se~favor. Vale frisar que a exigencia tecnica de condutasinvasivas e agressivas (interpretadas como), e parte integrante do tratamento, naosendo possivel alterar-se essas caracteristicas. Ao dar-se uma injecao ou trocar-seurn curativo, ao introduzir-se uma sonda, a sensacao de invasao denunciada pelopaciente esta presente, mas nestas condutas repousam a possibilidade de sua recu-peracao. Sendo assim, aposicao do psicologo e privilegiada, como ja se disse, narelacao com 0paciente, perrnitindo abrir urn canal de contacto, onde aparticipacaodeste sera importante para 0 todo quanta a sua reabilitacao.

No atendimento ao paciente pos-operado, a atencao ao seu retorno ao cotidia-no enquanto reabilitacao e reintegracao sera tambem urn dos pontos de trabalhopsicol6gico. Uma avaliacao minuciosa de toda a equipe sobre as possibilidades elimitacoes que a pessoa ira ter em sua vida a curto, medic e longo prazos precisaraser trazida a ela e a sua familia de forma a evitar atitudes inadequadas de negacaodas limitacoes (provocando a reincidiva ou agravamento da enfermidade) ou, poroutra parte, a exarcerbacao do estado de limitacao, truncando potenciais de vidada pessoa que passa a ser tratada como urn invalido absoluto, quando muitas vezespossui amplas condicoes de recic1ar sua vida de forma produtiva e criativa. Aopsic6logo cabe, portanto, orientar sob este aspecto os familiares e 0 paciente,procurando observar as essas expectativas e atitudes de ambos frente a evolucaoda pessoa, desrnistificacao dos aspectos fantasmaticos elaborados a respeito dadinamica Limite X Possibilidade.Reacao a Cirurgia:Letargia e Apatia*

Alguns pacientes cinirgicos, em sua tentativa de controlar 0medo crescente,inibem a funcao mental de forma tao extremada que caem num estadoletargico ouapatico. Os casos pouoo graves, que sao bemrriais comuns; parecem consistir emalgo mais -do que uma extrema amnesia, acompanhada de urn baixo nivel dereatividade ernocional e de uma falta geral de interesse.Talvez 0paciente al?ar~~acansado e Ianguido, mas, num exarne mais atento,revelar-se-a que quase nao se move, fala, sorri au mesmo se queixa. ' I . ,


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PSICOLOGIA HOSPITALAR 39Quando 0processo e mais profundo, 0paciente se torna definitivamente mais

indolente, mental e fisicamente. Os movimentos e a conversa voluntaries podemser minimos, e as perguntas e pedidos precisam ser repetidos varias vezes*. 0paciente ten de a perdero interesse mesmopor coisas basicas, tais como aparencia,c6nforto, alimentacao e dialogo. Tudo que faz e permanecer deitado, ou sentado,como. se estivesse dormindo ou desligado do que 0 cerca. Mesmo uma apatia eletargia acentuadas como estas podem passar despercebidas. Podem dever-se aofato da equipe preferir pensarque se trata de reacoes "cirurgicas", a sua dificuldadeno trato de perturbacoes emocionais e ao seu desejo de nao observar evidencias deansiedade. ,

A causa aparente desta letargia/apatia pos-operatoria e a emocao primaria,mas a agressividade 0 segue de perto. Acossado pelo panico, 0 paciente, numamanobra desesperada, paralisa seus sentimentos. Elimina de sua consciencia naosomente os perigos que 0ameacarn de fora - sobretudo os perigos cinirgicos -como tambem nao se permite perceber sua vida inteira - em particular suaslembrancas dos perigos e injiirias do passado, e suas imaginacoes alimentadas einsufladas por essas memorias. Num certo sentido, fechando-se, fazendo com queele proprio desapareca, transformando-se em nada.

Quando 0 paciente volta ao normal, mesmo quando seu normal e irritavel,impertinente, dificil, queixoso, ansioso ou temeroso, a mudanca e sempre recebida'com alivio por parte da equipe. Sente que, agora, 0paciente esta se recuperando,Esta crenca pode ser mais que 'inocen~ Urn paciente que matou suas emocoes,matou tarnbern suas esperancase vontade de viver, e urn paciente sem vontade deviver representa urn grande obstaculo a suas possibilidades de recuperacao, mesmoquando o prognostico biologico e born.

Urn exemplo de uma acentuada reacao apatica a ansiedade intensa deu-senuma mulher de meia-idade, a qual sofrera uma colostomia de ernergencia. Nosquatro ou cinco dias posteriores a intervencao, ela permaneceu inerte, deitada decostas corn os olhos fechados, aparentemente dormindo. A paciente nao se quei-xava, nao exprimira desejos de qualquer especie e, em geral, parecia uma mulherestupidificada, insensivel. Como fora urn casu de ernergencia e ninguem sabiacomo era antes da operacao, a equipe supos que este era seu estado normal. Variesdias depois, quando chegou a epoca de aprender como cuidar de si mesma, apaciente nao conseguiu captar nada.: e esta dificuldade _._ ao lado dos outrosindicios de seu estupor -levou a equipe a concluir que a paciente tinha caracte-:risticas de retardo mental. - \


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40 PSICOLOGIA HOSPITALARDepois de uma semana, porern, para surpresa geral, a paciente comecou a

manifestar. Descobriu-se entao que sua apatia servira para inibir urn estado agudode terror. Quando entrou no hospital, numa crise de dor, nao esperava sair dali comvida. Pensava que a anestesia era amorte e quando acordou, e por muitos dias, aindaacreditava que estavamorta. Curiosamente, ao saber que passara par uma colostomia,seu medo da morte nao aumentou, mas exerceu urn efeito mental estimulante sobreela. Atraves das varias tentativas das enfermeiras de the mostrar como cuidar-se,a paciente vagarosamente comecou a perceber que, como the estavam ensinandoo que fazer quando retornasse para sua casa, elas realmente acreditavam que ela securaria. Este foi 0prirneiro sinal da esperanca que se permitiu ver, e dai para frenterecuperou-se com rapidez.Algumas vezes este estado pode sugerir uma enfermidade cerebral, umapossibilidade que sempre deve ser levada a serio em qualquer reacao Ietargicaprolongada. Uma outra dificuldade diagnostica po~\ se apresentar atraves dassemelhancas entre letargia e depressao. 0 paciente deprimido, a menos que estejaem estupor profundo, em geral fala de sua depressao, admite que se sente triste(estes sao geralmente os casos de depressao reativa que serao discutidos maisadiante). Os pacientes mais gravemente de deprimidos (depressao maior ou pato-logica) muitas vezes expressam sentimentos de culpa e de baixa estima, e 0fazemcom se realmente tivessem cometido algum erro grave.Poitanto, culpa, fantasiasmorbidas, nao raro ideias de auto-aniquilacao, acompanham 0paciente deprimido,podendo essa sintomatologia ser acrescidade insonia, anorexiae arnorfisrno afetivo,nesse ultimo caso sente pouca ou nenhuma emocao, e urn estado onde se observaatitudes de auto-abandono e ensimesmamento. E importante destacar nesses casosque essa pode ser uma das reacoes do paciente frente a morte, que nao deve serconfundida com 0movimento de desapego da fase de depressao preparatoria queantecede a aceitacao da mortecomo destaca E. K.,Ross (4,5). Ainda sobre essesaspectos tem-se outros que serao vistos mais a frente.

Agressividade nos Pacientes Cinirgicos"Para a equipe, como para a maioria de nos, a agressividade e uma ernocao

perturb adora, talvez a mais perturbadora de todas as emocoes. Nao conseguementende-la, nem considera-la justificada, consideram-na uma acusacao de coisamal feita, e como fizeram tudo que podiam pelo paciente, nao aceitam facilmenteas expressoes de agressividade.


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AS cirurgioes que veern a agressividade deste modo muito pessoal achamdificil pensar como uma parte normal da vida. Toma-se agressivo quando injuria-do, atacado ou em perigo e natural, e deve ser esperado. Desse modo, a agressividadedo paciente em seguida a uma cirurgia, a qual nao se pode deixar de reagir comoa urn ataque, tambern seria natural; sem diivida, a cirurgia e urn ataque benefice.No entanto, para a vida emocional do paciente, e violencia - ele se sente de fatoem perigo, e cortado, ha dor, ele ficaincapacitado e, percebendo-se ou nao, se torn aagressivo. Alem disso, embora a cirurgia em si seja benefica, a causa de suanecessidade nao 0 e .

Nesse sentido, nenhum paciente esta preparado para uma operacao. Comefeito, 0paciente e salvo de algo pior, salvo talvez da morte, mas de qualquer modoteria sido melhor se 0problema nunca tivesse surgido. Assim, tambem sob esteaspecto, devido a desgraca provocada pelo "destino", pode-se esperar que 0pa-ciente cinirgico se tome agressivo.

Alguns pacientes, naturalmente, tern raz6es mais explfcitas para suaagressividade: nem todas as operacoes tern exito "completo". E mesmo os pacien-tes cuja intervencao seja urn sucesso podem ligar sua agressividade ao que consi-deram como motivos reais. Por exemplo, urn paciente pode sentir dor por urntempo maior do que ele proprio esperava, sua cicatriz pode ser maior, mais fria ouestar mais exposta do que pensara, ou talvez a recuperacao seja mais lenta do queo esperado. Portanto, nao so fantasias morbidas emrelacao a cirurgia, mas tambernoutras modalidades aparentemente "positivas" de fantasias podem gerarfrustracaoe agressividade.

Mais prejudiciais sao aquelas reacoes que interferem com 0 bem-estar dopaciente. Por exemplo, a agressividade do paciente pode manifestar-se sob a formade negativismo em relacao aos cuidados pos-operatorios, Passa entao a resistir atudo que e feito por ele, recusa-se a fazer tudo que the dizem e insiste em fazer 0que pens a ser 0melhor.

Sempre que se suspeita de agressividade escondida como causa de perturba-c;.:aoo progresso ou cuidados do paciente, deve-se conversar com este sobre a suaagressividade. Deve-se encoraja-lo a expressar a sua agressividade ou, entao,descobri-la. Quem quer que seja que fale com ele, pode dizer-lhe que a suaagressividade ja era esperada; e, se 0paciente se cala, deve-se contar-lhe algumascoisas que despertam a agressividade em outros pacientes, usando a projecao comofator de manifestacao e elaboracao do sentimento agressivo.

Infelizmente, sabe-se, que, muitas vezes, esse sentimento pode ser desenca-deado por fatores extemos, como por exemplo 0adiamento da cirurgia, a suspen-

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42 PSICOLOGIA HOSPITALARocorrem, e imprescindivel que auxilie-se 0paciente a expor sua raiva e frustracao,de forma a eliminar 0efeito extremamente nocivo que esse sentimento reprimidopode causar tanto na sua esfera emocional, quanta ffsica. E importante salientartarnbem, 0cuidado que a equipe deve ter em relacao a postura frente ao pacientebuscando nao entrar num processo pessoal de envolvimento com a agressividadedo paciente (contratransferencia), fato esse nao tao raro assim, que muitas vezeacaba por gerar conflitos no vinculo entre equipe-paciente, ou ate mesmo atitudesde evitacao em relacao ao paciente.

Libertar abertamente parte da agressividade pode ser de grande alivio e provocar uma melhora significante nos cuidados e tratamentos do paciente e atmesmo na rapidez de sua recuperacao p6s-operat6ria.

Depressao no Paciente P6s-CinirgicoA maior parte das depressoes pos-operatorias e "reativa", * que varia em gra

de leve a grave, tendo fatores principalmente ativos.A agressividade, da qual 0paciente quase sempre e inconsciente, esta sempr

presente e ativa nas depressoes. Urn dos mecanismos que provoca a depressaoa identificacao do paciente com a pessoa que e objeto de sua agressao, neste casoo cirurgiao ou outros da equipe de saiide. Atraves da identificacao, transferiu-se osentimentos pelo cirurgiao para sobre ele pr6prio. Sua consciencia se tornaatacante, e ela 0 ataca. Segue-se dai a depressao. Quanto mais secretamente eldeseja ferir a outra pessoa, mais e reforcado pel a sua consciencia a ferir a si mesmoe mais cresce a depressao.

o objetivo principal no dialogo com estes pacientes e tratar desta depressaoaguda. Ao faze-lo, e de maior utilidade descobrir com 0que 0paciente esta furiosoe ajuda-lo a redirigir e a mobilizar sua agressividade para 0 objeto real.

Outro fator significativo, gerador da depressao reativa de p6s-operat6rio, estassociado as vivencias e conflitos experimentados pelo paciente no pre-operatorio,Sabe-se atualmente que existe uma correlacao intima entre 0grau de "stress"(10)e ansiedade do paciente no pre-operatorio, sendo estauma das principais responsaveis pela incidencia maior de depressao no p6s-operat6rio, principalmente na36 horas imediatas ao ate cinirgico. Quanto maior a acao desses fatores, maioreas chances de presenca e intensidade da depressao,


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PSICOLOGIA HOSPITALAR 43Pode-se esquematizar 0processo, observando-se 0 seguinte grafico:

A

NIv EEL A

ND SE i

E"S DT AR DE ESS"

I,.. EVENTO CIRURGICO

(CRISE)

-Medo-Raiva

Af;AD DOS AGENTES_!----t--. STRESSORES- Agressividade- Fantasias

M6rbidas

QUEDA DA ENERGIAMOBILIZADA

- lnsequranca- lntercorrencias

n os e xam es ,lntemacao aurelacac equipe-paciente

::::ORMAL DEANSIEDADE DA PESf? ~

DEPRESSAO V- Adiantamento da

c ir ur gi a e tc .

Conforme mencionou-se anteriormente, 0estado animico do paciente susce-tivel a todo 0evento (doenca - internacao - indicacoes cinirgicas), mobiliza-se,bus cando defender-se ou esquivar-se da situacao de ameaca que pressente. Quandoessa mobilizacao e inadequada e/ou os fatores vividos pelo paciente geram ouacentuam 0 "stress'Yl O)e a ansiedade, 0 desgaste emocional torna-se cada maisprogressivo. Todos seus mecanismos de defesa estao voltados para 0enfrentamentodo even to critico que no caso e representado pela cirurgia. Uma vez superada a criseha uma queda abrupta de toda essa energia mobilizada, levando, entao, 0 pacientea urn estado depressivo reativo que, como dissemos, tera duracao e intensidadedeterminadas exatamente pelo desgaste ffsico e emocional experimentado, sobre-tudo no pre-operatorio.

Como se pode observar, a atitude mais adequada da equipe e a de agir preven-tivamente.ja no inicio do contato com 0paciente, se possivel aindano ambulat6rioou consult6rio, quando a indicacao cinirgica muitas vezes e uma das possibilida-des, intensificando esse trabalho na internacao. Fatores como confianca, disponi-bilidade, continencia ao paciente para que exponha seus sentimentos, orientacaoe desmistificacao das fantasias sao fundamentais.

Sabe-se no entanto que em varies casos essa conduta nao e possivel, princi-palmente nas cirurgias de urgencia, onde 0 tempo entre 0diagn6stico ou even to queindica a cirurgia e esta e extremamente diminuto. Nesses casos, a atencao aopaciente na U.T.I. deve ser redobrada e a avaliacao de suas reacoes emocionais aoevento como urn todo avaliada e sempre que possfvel possibilitar ao paciente


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44 PSICOLOGIA HOSPITALARte "adequado" temos quadros de apatia, depressao ou mesmo de uma depressaomascarada, que, via de regra, redundarao em complicacoes e dificuldades para 0paciente e equipe no pos-operatorio imediato, tardio e em todo seu processo dereabilitacao e reintegracao socio-familiar e profissional.

Depressoes no Hospital GeralAs depressoes tern sido alvo de estudos, discussoes e reclassificacoes ao

longos dessas ultimas decadas, sendo em alguns casos alvo de polemicas impor-tantes no que tange ao diagnostico diferencial e as estrategias terapeuticas paracornbate-la.

Ateremo-nos aqui a discutir 0 fenomeno depressivo, quando ocorre em cir-cunstancias especificas de internacao Hospitalar, e as divers as situacoes que delase deflagram.

Para tanto, classificaremos as depressoes em dois grandes grupos que deno-minaremos deDepressao Pato16gica (Depressao Maior -DSM III-R) eDepressaoReativa (Luto sem Complicacao - DSM III-R) (6).

No 1 .0 grupo (Depressao Maior), destacam-se como sinais e sintomas predo-minantes:o estreitamento das perspectivas existenciais ate seu anulamento;A ambivalencia afetiva (caracterizada sobretudo pela querelancia erefratariedade) .Agitacao psicornotora (inquietacao).Perturbacoes do apetite.Persistencia dos sintomas por mais de duas semanas.o amorfismo afetivo.Isolamento.Ideias autodestrutivas.Insonia, hipersonia.Prostracao, apatia.A nao percepcao dos motivos que geram 0estado anfmico, com eleicaode "Bodes Expiatorios" que se alteram rapidamente,Culpa injustificada

J a no 2 .0 grupo (Luto sem Complicacao), observamos situacoes mais atenua-das onde se destacam:


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PSICOLOGIA HOSPITALAR 45Empobrecimento de afeto mas sem perda de sua modulacao qualitativa.Sentimento de angustia ligada ao contexto de perda.

No Hospital Geral 02.grupo aparece com uma frequencia bern mais alta que01., onde algumas circunstancias especfficas da situacao de relacao do individuocom a doenca e internacao se destacam:

Depressao de p6s-operat6rio.Depressao reativa de pos-parto (nao confundir com depressao Puerperal).Depressao frente a situacoes critic as de morte irninente [E.K. Ross (4,5)].Sintomas da Angustia de Morte.Depressao frente a perda definitiva de objetos.(Amputacao, Diagn6stico de Doenca Cr6nica).Depressao por "stress" hospitalar, ligada a fase de exaustao dentro docriterio do S.G.A. de Selye e/ou Hospitalismo [Spitz (10,26)].

Nesses casos a situacao de perda e 0 processo de elaboracao do luto saoidentificaveis no discurso do paciente, como avaliacao mais atenta por parte doterapeuta.

Nas depressoes patol6gicas, via de regra tern-se urn hist6rico pre-morbidoligado a outros epis6dios sirnilares e, ao longo da vida do individuo, 0 grau decomprometimento afetivo e as ideias de autodestruicao sao bastante intensas, aausencia de fatores circunstanciais claros normalmente esta presente, e mesmoquando temos fatores desencadeantes reativos como osvistos acima, a inconstanciado discurso do paciente denuncia que estes funcionaram apenas como deflagadoresde urn processo maior e nao como seu causador. A resistencia as tentativas de ajudae grande ao mesmo tempo que solicitam 0 tempo todo apoio.

Nas situacoes especificas de aparecimento de fen6meno depressivo quandoda pessoa intern ada em Hospital Geral, e de fundamental importancia 0diagnos-tico diferencial por parte da equipe e as medidas terapeuticas cabiveis.

Sempre e importante salientar que as depressoes alteram nao s6 0 estadoanirnico do paciente como tambem podem provocar alteracoes nas respostasimuno16gicas e, obviamente, em funcao da apatiae prostracao, a participacao ativado paciente em seu processo de recuperacao (quando e 0 caso) compromete-sesobremaneira.Destacamos, entao, alguns pontos importantes a serem considerados pelaequipe no acompanhamento desses pacientes:


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46 PSICOLOGIA HOSPITALARb) Continencia e presen


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PSICOLOGIA HOSPITALAR 47Nossa funcao no acompanhamento dessas pessoas pressupoe: continencia,

solicitude, perseveranc;a e sobretudo urn estado pessoal bern equacionado para quenao caiamos nas piores formas de postura que sao caracterizadas pelos dois extre-mos: frieza e indiferenca por urn lado, e desespero, dor e sofrimento por outro.

Reacoes de Perda no Paciente Pos-Cirurgico"Em geral pensa-se nas reacoes de perda em cirurgias mutilatorias, quando,

principalmente parte do corpo, importante, grande ou desejavel, foi retirada; porexemplo, urn brace, uma perna, estomago, olhos ou pulmao, Talvez aresposta maisdramatic a desta especie de vivencia de perda seja 0conhecido "membro fantas-rna", onde, apos a amputacao, 0 paciente continua tendo a sensacao de possuir 0membro perdido. Nao se sabe ate que ponto esta resposta e devida a estimulacaocontinuada de fibras nervosas cortadas, mas parece que tern papel importante umatentativa psicologica de nao desprender-se da parte perdida.

Nesse ponto tem-se claramente denunciado que esquema corporal, comoevento neuro-sensorial [destaca-se ai a existencia da percepcao sometesica doHorminculo Sensitivo de Penfield e Rasmunsen (7)], e Auto- Imagem como eventobasicamente psicologico associam-se e mesclam-se de forma quase queindissociavel, A propria estruturacao da consciencia do ED se da atraves dasexperiencias corporais da crianca associadas a interpretacoes das sensacoes evivencias pessoais. Tern-se 0 que teoricamente e chamado de ED ffsico e EDpsiquico integrando-se e originando entao a Consciencia do ED (9).

Nestes casos mais graves, embora a equipe esteja quase certa ao perceber queseu paciente sofrera urn sentimento de perda, ela talvez nao tenha consciencia doefeito grave que tais reacoes podem ter sobre a recuperacao imediata ou sobre umaadaptacao eventual a perda. Talvez nao perceba que levando 0 paciente a falarlivremente sobre seus sentimentos muito pode ser feito para impedir urn resultadodesfavoravel,

Nas operacoes menores, com remocao de partes menos importantes e meno-res do corpo, e sobretudo com a exerese de partes indesejaveis ou afetadas, emborase verifique reacoes mais suaves, tambem estas podem ter urn efeito significativosobre 0 convalescenca.

o mais diffcil de compreender e que, mesmo durante a cirurgia, quandoabsolutamente nada e retirado, pode haver uma perda real, uma perda a qual alguns


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48 PSICOLOGIA HOSPITALARpacientes reagem desfavoravelmente. 0 que sempre se perde ern qualquer cirurgiae a integridade do corpo. A pele e cortada, e nunca mais e a mesma. Parece ridiculoque urn paciente reaja a ate tao pequeno, mas acontece.

Caracteristicamente, as reacoes de perda sao imprevisiveis. Urn pacientepode nao ter urn sentimento de perda ern resposta a urn procedimento maior, emcontrapartida, sofrendo uma intervencao menor, pode sofrer urn sentimento deperda acentuado. Essa inconsistencia ern geral pode ser creditada ao fato de que taisreacoes nao se devem apenas a realidade do que se perde. Sao altamente pessoaise dependem em larga escala do significado especifico que 0paciente atribui a parteafetada e a sua funcao. Por exemplo, urn paciente cuj a vida gire ao redor do prazerpor sua habilidade ffsica pode sentir-se arras ado pela perda do movimento livre deurn membro, mesmo que este nao seja removido. Em tais pacientes, a fixacao,rigidez ou disfuncao do membro pode constituir a perda maior. Em outras palavras,mais importante que 0ato cinirgico, a interpretacao que 0paciente da a este e quedetermina suas reacces e relacao com 0 evento.

A cirurgia que implica os olhos ou os orgaos genitais quase sempre evocareacoes de perda que podem ter pouca relacao com prejufzo fisico. A cirurgia queafeta todas as partes visiveis do corpo - face, escalpo, orelhas, nariz ... - quasesempre e seguida por reacoes pessoais exclusivas de perda. Porem, nunca e intei-ramente seguro inferir quais operacoes provocarao tais reacoes, sendo muito maisproveitoso tentar descobrir a avaliacao que cada paciente atribui a perda que vaisofrer.

Nao se pode deixar de tel' em mente que, como se disse, 0universo de sim-bolos, valores e vivencias pessoais do paciente e que vai influenciar em muito nasua interpretacao e reacao a perda. No entanto, principalmente na cultura ocidental,sabe-se que existe uma correlacao intima entre 0 sentimento de perda e a relacaodo individuo com a morte, esta representando a perda mais absoluta e irreversivelque alguem pode tel' e que e denunciada em todas as situacoes onde outros tiposde perdas acontecem na vida da pessoa. No caso do paciente p6s-operado emC.T.!., e de sup or que a questao da morte esta intimamente presente em suasvivencias, sejam intemas, sejam ambientais, exacerbando assim essa correlacao.Daf 0agravamento do risco de processos dissociativos, depressivos, ligados a essavivencia,

As reacoes de perda p6s-operat6rias, muitas vezes, exercem urn papel ativoem outras reacoes cinirgicas, em particular na depressao e no estado delirante. Essaconexao e tao comum e importante que todos os paciente deprimidos e todos ospacientes com delirio devem ser suspeitos de estarem sofrendo sentimentos gran-des de perda, dos quais tal vez nao tenham consciencia, Como parte do trabalho dopsicologico, portanto, e sempre born ter em mente que a depressao ou 0 estado


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PSICOLOGIA HOSPITALAR 49Atendimento Psicol6gico ao PacienteNao Cinirgico

Outras pessoas podem necessitar dos cuidados do C.T.!., independente doprocesso cinirgico. As situacoes de politraumatismo, as patologias organicas maisgraves (enfartos, quadros pulmonares, renais, etc.) levam, muitas vezes, 0 indivi-duo a internacao nesta unidade abrindo-se a porta para urn periodo de vivenciaspontuado pelo sofrer, pel a morte iminente, pela angustia e pelo isolamento.

A convivencia corn a propria morte e a do outro e muito frequente no C.T.I.Tem-se podido observar que, ao longo destes anos, as vivencias experimentadaspelas pessoas que passaram algum tempo nesta situacao provocaram, ern muitasdelas, mudancas radicais no processo de existencia, nao so pautada na condicao dealteracao organica, mas sobretudo na intensidade da vivencia de morte e morrer,

Para poder-se cuidar destas pessoas e importante que a propria dimensao demorte e morrer do profissional de saiide, particularmente 0psicologo, bern comoo do sofrer num sentido bastante amplo, seja trabalhada (dado aqui da terapia doterapeuta), uma vez que a atitude do psicologo sempre estara vulneravel ao sofrer,pois suas defesas racionais (usadas no cotidiano) podem interferir ern muito noprocesso de relacao pessoa a pessoa exigido dentro do C.T.!. Trata-se pois daequacao pessoal como individuo e terapeuta que precis a se alcancar, onde 0pontode equilibrio esta equidistante da frieza que a racionalizacao e do envolvimentodesorganizado que 0 excesso de sensibilidade pode trazer.

A atitude do psicologo frente a vida e a morte pode ser urn fator marc ante paraa pessoa que este acompanha, dada a sua vulnerabilidade e dependencia, nummomenta onde suas defesas se esvaziam, e seus valores e verdades (adquiridos)entao em profundo questionamento, pela questao mais basica que a existencia traz(e que muitas vezes nos negamos a ver) que e a relacao intima entre Vida e Morte.

Adiante serao levantadas algumas consideracoes sobre tal relacao, comotarnbem sobre a Morte e 0Morrer.

Fatores Ambientais como Causadores ouAgravantes do Quadro Psico-Organico do Paciente


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50 PSICOLOGIA HOSPITALARSituacoes como:a) "stress" constante do paciente,b) tensao constante do paciente,c) 0 isolamento do paciente frente as figuras que the geram seguranca

conforto,d) relacao intensa com aparelhos extra e intracorporeos,e) 0 clima de morte iminente,f) visao estereotipada de irreversibilidade do quadro morbido,g) perda da nocao de tempo e espaco,h) participacao direta ou indireta do sofrimento alheio etc.; provocam alteracoes no estado do paciente, tanto a nivel ffsico (organico) como psiquic

(emocional).No simposio sobre fatores de ansiedade no tratamento integrado do paciente

o Professor Max Hamilton da Universidade de Lerds, Inglaterra, apresenta cercde 16 situacoes de disnirbios emocionais causados pel a intensa ansiedade da pesoa enferma, fatores estes secundarios a etiopatogenia da molestia, mas trazendconsigo um peso enorme na evolucao da patologia em funcao justamente da ansidade, causada pelas situacoes supracitadas.

Este, entao, seria 0grupo onde fatores ambientais poderiam estar prejudicando de alguma forma a evolucao do paciente. E aqui nao podemos esquecer de ququalquer alteracao no estado emocional do paciente reflete diretamente no sequadro clfnico.

Fatores Organicos como ReflexosDecorrentes do Periodo de Internacao

Dentre eles, podemos citar determinados sintomas, como:a) agitacao,b) depressao,c) anorexia,d) insonia,e) perda do discernimento.


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PSICOLOGIA HOSPITALAR 51cia a dor. Segundo Szasz (28), a tensao aumenta a capacidade de atencao a dor,diminuindo 0 limiar e excitabilidade de pessoa, bern como, em muitos casos,bloqueando ate a absorcao de certas drogas.

b) AdepressQo entrariacomo uma instancia final no quadro psiquico evolutivodo enfermo, onde seus mecanismos de defesa, tais como a racionalizacao, a nega-


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52 PSICOLOGIA HOSPITALARA cadencia de atividades constantes no C.T.I., nas 24 horas do dia, a rotin

repetida imimeras vezes, 0 acordar e dormir intermitente do enfermo, a ausencide contato com 0mundo externo, a falta de uma conversa, de orientacao, acabtrazendo para a pessoa, com mais de tres dias de C.T.r., uma perda inicial de nocade tempo cronologico, que, aos poucos, vai se agravando com a perda da conscencia de tempo e espaco fisico e psicologico [segundo Jaspers (9)] de tal forma qucomportamentos estranhos comecam a aparecer. Frases desarticuladas, fuga dideias, atitudes obsessivas, ocorrendo nao raro derivacoes para quadros delirantee desconfiguracoes da imagem perspectiva real. Nota-se que a alteracao sensoperceptiva inicia-se pel a ausencia de estfrnulos simples como 0 contato com 0 de anoite e vai se agravando na medida em que 0proprio ciclo circadiano do pacientpassa por processo de desorganizacao em funcao da ausencia de atividades, da acade farrnacos, das oscilacoes de consciencia, da falta de estimulos especificospessoa etc.

Esse quadro que se denominava de Sindrome de C.T.I. carece de atencaespecial, cuidado esse sempre que possivel preventivo, buscando a integridadpsiquica do enfermo atraves de urn contato e orientacao constantes, trazendo-lha importancia de sua colaboracao na evolucao produtiva de seu quadro.

Estimulacao visual, reforcar 0paciente a atividades que goste e tenha condc;ao de desempenhar, visita orientada de familiares, informacoes sobre 0mundexterno que the possibilitem contacto com outras coisas que nao a doenca, sapequenas medidas que podem previnir esse quadro.

o'Paciente Ansioso*..."A ansiedade e 0 sinal do perigo da mente, urn sinal que se manifesta epresenca de urn problema. Como sinal, a ansiedade e analoga a dol', e tao impo

tante quanta esta. 0 homem nao pode viver normalmente sem sentir ansiedadEste sentido de ansiedade - em geral captado apenas como uma sensacaomanifesta, deixando-nos inquietos, preocupados, assustados ou de algum modameacados,

Desse modo, incapazes de remover na pratica ou a enfermidade ou a ansidade, procura-se amelhor saida: tenta-se eliminar ambas mentalmente. Outracoisque se pratica, quase sempre com algum exito, e desligar a ansiedade da enfermdade e transferi-la para urn problema menos importante ou para urn outro onde


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PSICOLOGIA HOSPITALAR 53Essa distorcao, negacao e deslocamento de sintomas ffsicos, pode fazer urn

paciente sentir-se melhor, mas no processo evolutivo 0quadro clinico pode ser detal modo alterado que 0medico se perdera, Este e 0motivo pelo qual, conversandocom 0paciente ansioso, so e possivel levantar urn quadro verdadeiro da doencaquando a ansiedade do paciente e recolocada numa perspectiva adequada com suaenferrnidade.

Lembre-se tambem que a resposta ansiosa do paciente a enferrnidade atualnunca se deve apenas aquela afeccao. A ansiedade e historica, Todas as experien-cias passadas com doenca ou outros perigos, sirnilares ou nao, tendem a acumular-se na atual. E deste modo que cada pessoa gradualmente constroi sua maneiracaracteristica de reagir a enferrnidade e a ansiedade que ela provoca.o conhecimento das reacoes caracteristicas dos pacientes pode, com frequen-cia, ajudar a equipe ajulgar rapida e precisamente a seriedade de suas afeccoes,o fato de que a ansiedade tenha raizes historicas tambern possibilita explicarurn panico "inexplicavel" do paciente em resposta a uma enfermidade ou a urnprocedimento medico menor; 0problema atual e sem importancia assumiu olugarde uma experiencia mais terrivel de uma epoca anterior, talvez de urn perfodoesquecido da infancia, uma experiencia que ha muito esta encapsulada e que,exceto por ocasiao da ameaca atual, assim permaneceu durante anos. Em vista daligacao direta da ansiedade com 0 passado, e sempre iitil suspeitar, no caso dequalquer ansiedade inexplicavel, que a reacao presente do paciente esta sendoinfluenciada por alguma coisa que aconteceu ha muito tempo, ou que 0pacienteesta reagindo assim porque esta repetindo 0modo como reagiu antes.Falando com 0paciente sobre suas ansiedades e sentimentos nao expressosou mesmo desconhecidos reduz imediatamente 0poder nocivo destes. As ideiasque pairam mudas no ar sao tremendamente ameacadoras porque nao conhecemlirnites. Colocadas em palavras, podem ser exarninadas como urn objeto, ondeequipe e paciente podem enxergar seu perigo e, assim, ficar bastante neutralizado.

A ansiedade eprofundamente rica em mascaras. Urn de seus disfarces comunse uma simples troca de nomes como, porexemplo, "sinto-me nervoso, tenso, fraco,assustado, apreensivo, instavel, deprimido, aborrecido, inquieto, preocupado, ou,entao, fico acordado de noite, nao consigo comer, dorrnir ou tomar uma decisao".o paciente usa centenas de palavras em lugar de ansiedade, e alguns profissionaisestao prontos a acreditar que quem usa essas palavras nao esta ansioso, apenas urnpouco nervoso, tenso, aborrecido. Nao e verdade, a ansiedade inclui todas.

Talvez 0 outro disfarce comum da ansiedade e sua representacao como urnsinal ou sistema corporeo. Esse disfarce pode trazer problemas, sobretudo para 0


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54 PSICOLOGIA HOSPITALARPor que nao pensar nesses sintomas fisicos com 0medo de expressar emostr

ansiedade do paciente? Por que nao imaginar que 0fato dele contar aomedico essreacoes fisicas a situacoes tensivas e seu modo de the dizer que se sente ansiofrente a elas? (Salienta-se aqui 0 uso do mecanismo de conversao, muitas vezutilizado como forma de manifestacao do sentimento de ansiedade e arneaca.)

A ansiedade tarnbern se esconde por detras de outras ernocces, os pacientque se torn am extremamente irritaveis, agressivos, podem estar reagindo a umsituacao subjacente produtora de ansiedade.

Outros pacientes, em resposta a situacoes assustadoras, recolhem-se e tnam-se frios, paralisados e mudos. Essa reacao ao perigo em geral significa uconflito entre. a dependencia passiva da pessoa e sua agressividade violenta: uconflito que 0 leva a urn estado de paralisia.' ,o C.T.I., por todos os aspectos ja descritos, destina-se a ser urn grande geradde situacoes ansiogenas, a comecar pelo seu proprio estereotipo como mencionose anteriormente.

Pode-se entao deduzir que todos esses componentes gerados pela ansiedaddescritos acima pelo Dr. Bird (1), tern, no C.T.I., condicoes abasolutamenexacerbadoras, gerando com isso reacoes emocionais das mais variadas. Missalientar que vivencias ansiogenas interminentes de longa duracao e/ou granintensidade sao uma das principais causadoras da Sfndrome Geral de Adaptac(S.G.A.) e das Doencas de Adaptacao CD.A.)tao bemidentificadas por Selye (1A experiencia de internacao no C.T.I. pode gerar no paciente, devido a esfatores, prejufzos ffsicos e emocionais enormes, quando nao considerados, preacoes, aparentemente secundarias ao quadro morbi do, que deu origem ainternacao, vao gerando urn estado geral de falencia frente ao sofrimento, demonta que acabam por entremearem-se com a patologia de base mesma do paente. Considerando os conceitos de Selye (10), 0C.T.!. favorece sobremaneiraevolucao do estado de alarme para 0de esgotamento, muito rapidamente, fato qpode passar despercebido pela equipe, em funcao, ate, de toda atencao que 0quadde base exige desta.

o Paciente Agressivo*..."A agressividade, deve-se lembrar, nao e uma ocorrencia patologica, n


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PSICOLOGIA HOSPITALAR 55incidentes da vidahumana. Nenhuma situacao vital elimina a possibilidade de urnsentimento, pensamento ou ato de raiva. Desde 0nascimento ate a morte, nao hanada que nao possa despertar em n6s urn sentimento de raiva. Nao ha nada quepossamos fazer que nao tenha, pelo menos parcialmente, uma motivacao agres-siva.

A agressividade, basicamente, e uma protecao. E a forca que, muito mais queapenas 0medo, permite progredir. 0 medo ou a ansiedade e urn sinal, uma expe-riencia sensorial, uma aviso de perigo e, assim, e essencial para qualquer atitudeautoprotetora. Em si, 0 medo nao protege. 0 que 0 faz e uma acao ofens iva oudefensiva. Tal acao nao e suficiente, exceto na medida em que 0 acesso aagressividade e significativo. A agressividade e quem da ao ate sua energia.

Tudo que pode edeve-se saber, emregra, e que, emlargamedida, a agressividadee hist6rica e nao "causada" pelos procedimentos e palavras da equipe, pelo que estadiz ou faz. Alguns pacientes tern reacoes fisicas: balancarn a cabeca, se contraem,ou as vezes mergulham num silencio ou respondem com monossilabos guturais.Outros pacientes apresentam poucas alteracoes fisicas e descarregam tudo pelaspalavras.Os detalhes de como os pacientes exprimem a agressividade e do que os levaa isso nao sao tao importantes para a equipe como seu reconhecimento de que boaparcela de atual agressividade se origina do passado e se dirige contra a equipeapenas porque estes agora representam alguern ou alguma coisa desse passado, queo ameaca, Basicamente uma atitude projetiva.

A agressividade dirigida ao ambiente poderia, entao, ser interpretada comouma forma do paciente tentar proteger-se, nao s6 das agress6es que sente que 0meio the impoe, mas tambern as agressoes que a doenca e seus sintomas estao lhecausando.E de suma importancia destacar-se aqui dois pontos relevantes onde a mani-festacao da agressividade tern caracteristicas peculiares.o primeiro, que desafortunadamente aparece com uma frequencia bastantealta nos hospitais do Brasil, esta ligado a manifestacao agressiva como atitudereativa a situacao de profunda ansiedade, tensao e frustracao; refere-se aqui prin-cipalmente aquelas situacoes onde 0paciente (por exemplo) ap6s ser tricomatizado,submeter-se a enteroclisma, passar por urn longo periodo de jejum aguardandonesse interim (com fantasias, medo, expectativas, etc.) urn exame importante, ouuma cirurgia, tern a mesma cancelada, por diversos motivos, onde muitas vezes 0aviso e dado tardiamente, sem outras explicacoes, e sem, sobretudo, permitir-seque 0 paciente manifeste suas emocoes em relacao ao ocorrido. Nesses casosexplosoes de raiva, acompanhadas de gritos, palavroes, ofensas dirigidas ao Hos-pital, equipe ou 0profissional que esta a sua frente sao comuns e ressalte-se aqui


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56 PSICOLOGIA HOSPITALARdo paciente, em sua confianca e aceitacao da equipe, e do tratamento e em suadisponibilidade e vontade de tratar-se e ajudar-se.

Outra manifestacao especifica de agressividade esta ligada a fase de revolta,apresentada para E.K. Ross (4,6) em seus estudos sobre as reacoes do pacientefrente a morte: inconforrnismo, isolamento, acusacoes, refratariedade ao contato,sao algumas das manifestacoes dessa fase, e cabe ressaltar-se aqui que ela podeaparecer em outras situacoes crfticas especificas alern da de morte iminente, comopor exemplo no processo de elaboracao do luto pela perda (amputacao) de urnmembra ou extirpacao de orgao do corpo, situacoes igualmente freqiientes noC.T.!., mais uma vez orienta-se aos interessados que consultem 0roteiro bibliogra-fico de estudos, no fim do presente trabalho, para aprofundamento no tema.

Nunca e demais lembrar-se que toda e qualquer reacao do paciente tern, comoelemento basico, seu universe simbolico, suas vivencias e principalmente a formaparticular como ele esta encarando e elaborando 0episodic conflitivo de doenca,internacao e tratamento, que vive no seu aqui e agora, determinado pela suahistoricidade, pel as variaveis socio-ambientais que 0cercam e pelas relacoes en-tabuladas entre a equipe, familia e 0proprio paciente.

oPaciente com Agressividade Latente*o que se disse e suficiente quanta a agressividade expressa. Mas, e quanta a

agressividade que 0paciente apresenta mas nao mostra? Ou a agressividade laten-te, mas da qual nao tern consciencia? E mais facil, de certo modo, fazer algo frentea uma agressividade aberta. Nao e sem razao que se evita despertar urn cao ador-mecido; alem disso, os proprios paciente podem nao querer reconhecer a propriaagressividade. Contudo, quando se ve alguma coisa que parece agressividade numpaciente, uma tentativa de conduzi -la para uma expressao clara pode ser de grandevalor. E isto por que os sentimentos fortes, de qualquer natureza, quando naoexpressos, podem perturbar 0 pensamento logico e 0 comportamento razoavel eassim, conturbar as tentativas de diagnostico da equipe e de como tratar tal paci-ente. Com frequencia - talvez do mais que se imagina - estes sentimentos estaoem tal prafundidade que escapam ao poder da equipe de altera-los, mas, algumasvezes, poucas palavras funcionam. Mostrar-se disponivel e interessado pelos sentimentos do paciente auxiliam a manifestacao destes, favorecendo assim 0afloramento daquela agressividade que de forma latente pode estar gerando alteracoes importantes, como episodios de somatizacao ou crises conversivas. Salien-ta-se aqui que a atencao ao contetido do discurso do paciente e fundamental, pois


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PSICOLOGIA HOSPITALAR 57nao e raro esse discorrer sobre seus medos, raivas, ressentimentos de forma figu-rada, por exemplo, falando da situacao do pais, contando urn casu que ocorreu comoutrem, e que aparentemente nao tern nada a ver com ele ou seu estado de saiide,mas que contam de forma cifrada a manifestacao destes sentimentos latentes.

Outra forma de agressividade latente e a do tipo em que melhor seria chama-la de "furia",

Entre adolescentes e jovens adultos, e bastante comum este tipo de ftiriainterior, a qual parece estar por tras de alguns de seus inexplicaveis comportamen-tos e problemas pessoais. Em alguns casos, a expressao do sentimento e clara, aopasso que, em outros, e reprimida.

Alguns fatores comportamentais podem contribuir para a repressao daagressividade em pacientes intemados, onde se destaca tarnbem 0 receio de naoser aceito pela equipe. A necessidade de apoio e aceitacao leva, nao raro, 0pacientea evitar demonstrar seus sentimentos a equipe, principalmente os sentimentosligados a raiva e hostilidade por temer, em suas fantasias, represalias por partedesta. Essa atitude contribui para 0agravamento do quadro emocional do paciente,e em alguns casos a equipe e co-responsavel pelos sentimentos pois se colocadistante do paciente ou inconscientemente reforca as atitudes inacertivas dele. Ossentimentos que 0 paciente pode suscitar na equipe tambern devem ser alvo daobservacao e reflexao para que se evite atuar contratransferencialmente na relacao,

Aqueles jovens que procuram 0 medico em geral tern uma agressividadereprimida ou latente, aqueles que fazem tudo para nao agir segundo seu impulsoagressivo ou, quando agem, tendem a atacar-se a si mesmo. Sao estes jovens queadoecem fisicae mentalmente, e que pedem a atencao do medico. Procuram-no porvarias raz5es. Muitos sao autodestrutivos e isso sempre e uma pista para a existen-cia da agressividade reprimida. Assim, qualquer jovem que, de alguma forma,parece fadado ao fracasso, que parece inclinar-se para 0 insucesso, degradacao ouautodestruicao, e suspeito de agressividade. A suspeitajustifica-se nao importandoo que diz, faz ou os sintomas que apresenta a equipe.

A outra forma que esses jovens agressivos encontram para controlar suaagressividade e adoecer. Parecem ser mais suscetiveis as enfermidades organic asque os jovens comumente saudaveis e, neste particular aspecto, desenvolvemsintomas psicossomaticos e reacoes histeriformes e depressivas".

Pacientes Suicidas no C.T.I.


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58 PSICOLOGIA HOSPITALARAtentar contra a propria vida nao pode ser considerado urn evento normal na

historia da pessoa, e raramente essa situacao ocorre em funcao de urn episodicisolado dessa mesma historia. 0 que se quer dizer e que ao atender uma pessoa quetentou suicidio, mais ate do que em outros casos, a equipe, e particularmente 0psicologo devem estar atentos ao todo da pessoa.

Consideraremos para fins didaticos e de avaliacao clinica a tentativa de sui-cidio aparecendo dentro de duas modalidades, considerando criterios de Levy (11).o suicidio (tentativa) ativo e 0 suicidio (tentativa) passivo.

Na primeira modalidade tem-se 0 grupo de individuos que deliberada e ob-jetivamente atenta contra a propria vida. Nos C.T.I.s encontramos imimeros casoscomo intoxicacoes exogenas, onde no Brasil predominam a ingestao depsicofarmacos e de outros produtos quimicos como por exemplo a soda caustica,vindo apos este outras formas como inalacao de gas, cortes no corpo (predominan-temente pulsos), usa de armas de fogo, quedas ou a provocacao deliberada deacidentes, dentre tantos.

Nesses casos 0 paciente chega ao C.T.I. quando a gravidade das lesoes ouproblemas gerados no organismo deste sao de tal monta que imimeros cuidadosserao necessaries para tentar-se sua recuperacao, Na maioria das vezes esses pa-cientes dao entrada no C.T.I. via Pronto-Socorro, inconscientes, podendo voltargradativamente a consciencia depois de algum tempo (as vezes dias depois de suaadrnissao).Cabe a equipe alguns cuidados imprescindiveis, e obviamente 0 primeirodeles e a atencao direta sobre 0 risco de vida que a tentativa provocou, mascomplementando essa atencao e muito importante obter-se dados do pacienteatraves da familia e/ou acompanhantes e assim que possivel iniciar contato com 0proprio paciente. Os dados dahistoria da pessoaja possibilitam ter-se uma primeirahipotese sobre 0 perfil psicologico desta e 0 grau de riscos que iremos enfrentarcaso ela retome a consciencia e venha a recuperar suas funcoes vitais tanto ffsicasquanta psicologicas. 0 que significa, nesse primeiro momento, atuar preventiva-mente sobre 0 risco de nova tentativa ainda na C.T.I.

Varies fatores podem levar 0 indi viduo a atentar contra a propria vida, desdedistorcoes severas na estrutura da personalidade onde as puls6es tanaticas saofortissimas encaixando-se nesses casos distiirbios de ordem psicotica ate quest6espsicopatologicamente menos graves mas nem par isso menos critic as como 0suicidio de balance como salienta A. Garma (12) ou a tentativa de suicidio parintencoes manipulativas histeriformes, muito frequenternente observadas em ado-lescentes.

No primeiro caso 0 grau de morbidez da estrutura psiquica do paciente ebastante comprometido, seus antecedentes pessoais apontam claramente para urn


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PSICOLOGIA HOSPITALAR 5sivel. Nos casos de pacientes portadores de depressao maior diagnostico diferencial da depressao e intervencao medicamentosa e psicoterapica sao fundamentaisImportante frisar nesse particular que 0 periodo entre 0 inicio da medicacaantidepressiva ate aproximadamente 30 dias apos esse eo mais critico. Estatisticaindicam urn aumento no risco de tentativa de suicidio nesse periodo da ordem80%.Ja nos grupos de individuos que podem ser enquadrados nas duas ultimamodalidades supracitadas cabe ressaltar que, imimeras vezes, a vivencia de morirninente e toda mobilizacao tanto pessoal quando familiar que 0 ate gera podlevar a uma reavaliacao de sua opcao. Observa-se como processo frequente nesscasos uma profunda angustia, sentimentos de fracasso, culpa, revolta, autopiedadProcesso esse que deve receber imediatamente atencao psicologica, com 0objetivprincipal de auxiliar 0paciente a reelaborar suas vivencias, valendo-se 0 terapeuinclusive do momenta de grande fragilidade e ausencia ou enfraquecimentosuas defesas de maneira a buscar-se novas alternativas de vidajunto com a pessoImprescindivel lembrar que 0 processo de acompanhamento nao pode limitar-sao periodo de internacao no C.T.I., e que na maior parte das vezes deve ser extesivo ao grupo familiar do paciente.

Este tambem encontra-se mobilizado experimentando sentimentos dos madiversos como culpa, impotencia, raiva, conflitos interpessoais etc. Sabe-se qem grande parte dos casos a familia teve e tera participacao import ante no processde relacao do paciente com a vida. A intervencao psicologica 0mais breve possivtorna-se entao parte integrante do tratamento. Importante, igualmente, nesses csos ressaltar tambern que 0periodo em que 0paciente permanece no hospital, qnormalmente e determinado unicamente pelo aspecto biologico, deve ser aprovetado ao maximo, inclusive na deteccao dos focos conflitivos que levaram a pessoa optar pelo suicidio e na sensibilizacao dessa e de sua familia para a continuidaddo acompanhamento psicologico pos-alta, E relativamente alta a incidenciacasos que apos a alta tanto paciente quanta a familia buscam negar e ocultar 0fados outros e de si mesmos gerando uma especie de "pacto de silencio" sobreocorrido, mas nem por isso os fatores desencadeantes do evento tendo sido resovidos, 0que faz com que se mantenham os mesmos componentes conflitivos,paciente e em seus micleos vinculares, mantendo assim 0 risco de nova tentativbastante evidente.

A segunda modalidade que se mencionou anteriormente e a do suicidio paSIVO.

Aqui encontram-se aqueles pacientes que literalmente desistiram da vid


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60 PSICOLOGIA HOSPITALARo suicidio passivo e observado atraves de atitudes autodestrutivas indiretas

como: a negligencia ao tratamento, a nao observancia das orientacoes rnedicas, ainsistencia em realizar atividades ou outras acoes contra- indicadas para seu quadroclinico, frequentemente 0 abandono puro e simples do tratamento. Sao pessoascuja atitude de auto-abandono permeia 0cotidiano. Em alguns casos, independentedas perspectivas progn6sticas, essa atitude passa a dominar 0 individuo, dificul-tando sobremaneira a intervencao da equipe de saiide.

Sao individuos que precis am muito da atencao e da solidariedade da equipee familia mesmo que demonstrem indiferenca ou revolta a essas tentativas deaproximacao. 0 psic6logo deve estar atento a qualquer manifestacao motivacionaldo paciente para utiliza-lo como elemento de estimulo. Deve-se estar conscientede que a pior armadilha para a equipe de saude e entrar na mesma sintonia dopaciente e por consequencia "abandona-lo" tambem, 0 trabalho junto a esse paciente mostra-se na maioria das vezes arido epouco compensador, nao obstante aoesforcos dos que 0cercam. No entanto a busca de uma relacao qualitativa melhorcom a existencia nao pode abandonar as intencoes da equipe, independentementedo tempo suposto de sobrevida do paciente ou do pessimo progn6stico que seuquadro tern.

Sabe-se, pela pratica clinica, que urn paciente, que desiste de ajudar-se, independentemente de seu quadro clinico, tern reduzidas, em muito, suas perspectivasreais de sobrevida. Fica, portanto, 0alerta a toda equipe que trabalha com pessoasque entraram nesse estagio. Perseveranca, solicitude e cornpreensao sao instru-mentos indispensaveis para a tentativa de ajuda a pessoa que pOI'tanto sofredesesperancou-se de si mesma.

o Paciente com Alteracoes do Pens amen to eSenso-Percepcao: Consideracoes Gerais*o rompimento com a realidade e alteracoes na capacidade senso-perceptiva

e/ou de interpretacao do percebido provoca os delirios e as alucinacoes.Os delirios e alucinacoes do delirio, nao importando 0 seu grau de bizarria

tendem a ser simples, diretas tentativas simb6licas de negar 0 conflito real dpaciente. Seu conteudo simb6lico, em geral, tern urn objetivo dire to de satisfacaode urn desejo, que serve nao apenas aos problemas atuais obscuros, mas para criafalsas curas e crencas que sao 0oposto, em alguma forma, da situacao atual. Poexemplo, urn paciente intoxicado que esta confuso e desorientado, e cuja capaci


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PSICOLOGIA HOSPITALAR 6dade intelectual sofreu uma interferencia temporaria, pode experimentar deliriode que e urn genic matematico,

Mesmo quando os delirios e alucinacoes do estado delirante sao desagradaveis, eles tendem a ser uma tentativa de encobrir problemas reais que sao aindmais desagradaveis.Sempre deve-se supor que ha problemas reais, do aqui-e-agora, num paciendelirante. Problemas que sao ffsicos, quimicos ou psicol6gicos, ou uma combin


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aniquilacao (13).

62 PSICOLOGIA HOSPITALARa) 0 aparente quadro confusional do paciente revela no conteiido de seus

sintomas produtivos (delirios e alucinacoes) toda a realidade clara e nua de seupavor de aniquilacao. A figura da morte, do sofrimento das perdas irreversiveis, daimpotencia absoluta, da total falta de perspectivas existenciais, aparecem clara-mente no discurso e nas descricoes perceptivas "distorcidas" do paciente.

b) Via de regra, 0paciente em surto incomoda e ameaca a equipe de saude,principalmente no Hospital Geral e particularmente no C.T.!. A equipe de saiidetem, na maior parte das vezes, pouca intimidade com 0chamado "paciente psiquia-trico" e pela subjetividade toda do quadro as dificuldades de avaliacao e interven-cao sao maiores, gerando, nao raro, afastamento do contacto com 0 paciente,sensacao de incomodo e impotencia, algumas vezes hostilidade e tambern ansie-dades de tal monta que levem ao desejo de "verem-se livres do paciente", preci-pitando condutas ou encaminhamentos.Nesses casos, sempre e imperativo 0 diagnostico diferencial feito pelo com-ponentede saude mental daequipe ouna ausencia desse a solicitacao de interconsulta.

A ausencia dessas condutas desafortunadamente geram mais sofrimento,mais conflito e por conseguinte 0agravamento do quadro, criando assim um ciclovicioso onde em ultima instancia todos sofrem.

Por este motivo, os hospitais podem ser nocivos para esses pacientes. Entre-tanto, num hospital, 0 paciente fica afastado de todas aquelas coisas das quaismuitos de nos dependemos para amanutencao do bem-estar mental. 0 mesmo valepara a perda do contato com pessoas que the sao queridas, assim como para aausencia do lar, da cama, do quarto, das roupas, dos alimentos e ate mesmo dosobjetos pessoais. Em lugar da rotina estavel e familiar, ligada as pessoas e as coisas,o paciente ejogado no meio de estranhos e de circunstancias completamente novas.Ele pode ainda manter seu controle, mas todos os seus pontos de referencia naoestao l a o

Alem disso, 0 funcionamento mental do paciente hospitalizado pode serafetado pelas drogas e, quando isto se da, pode haver mesmo uma perda de controle.As drogas sedativas, hipnoticas e analgesicas, administradas para manter 0paci-ente calmo, podem ser perigosas para aquelas que possuem tendencia ao estadodelirante. Em lugar de promoverem 0sono e 0relaxamento, elas podem reduzir 0nivel do impacto sensorial dos estimulos externos, diminuindo assim a capacidadedo paciente de manter a orientacao e 0contato com que 0cerca de fatos que podemlevar a um estado delirante, ou episodios confusionais, com desorientacao notempo e no espaco, lapsos de memoria e outros.

De qualquer forma, quando ocorrer um estado delirante, deve-se procuraruma combinacao de causas que, em conjunto ou hierarquicamente, tenha afetado


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PSICOLOGIA HOSPITALAR 6doenca. E exatamente a soma dos conhecimentos e observacoes de todos os membros da equipe, medicos, enfermeiros, auxiliares, atendentes, tecnicos, psicologosnutricionistas, fisioterapeutas, assistente social e ate mesmo (importante ressaltaro pessoal de apoio como copeiras, faxineiras etc., que na sua observacao e contatcom 0paciente podem dar pistas importantes para uma boa cornpreensao do fenomeno que assola 0paciente e consequenternente nortear a conduta mais adequadpara auxilia-lo,

Distiirbios Psicopatologicos e deComportamento no C.T.I.

Nos Hospitais Gerais, e em particular nos C.T.I.s, tem-se notado uma cerdificuldade que a equipe apresenta para lidar com pacientes de distiirbiopsicopatologicos,

A propria estigmatizacao que a pessoa portadora desse tipo vern sofrendolongo dos anos somada ao fato desses disnirbios terem urn curso subjetivo, qfoge dos conceitos cartesianos que norteiam as avaliacoes e intervencoes clinicaacabam por agravar essas dificuldades, gerando, nao raro, serios problemas paa equipe e 0 paciente.

Destacar-se-a neste capitulo alguns dos quadros psiquiatricos mafrequenternente observados no c.T.I.

NOT A: Aborda-se especificamente os transtornos de ordem psicotica consderando-se os criterios classificatorios desse grupo de patologiasegundo Schneirder, Schulte e Tolle (14).

Via de regra 0que mais mobiliza e dificulta 0 trabalho da equipe de saude sos quadros que vern acompanhados sobretudo dos sintomas produtivos ou secudarios como delirios e alucinacoes, acrescidos de agitacao psicomotora, furoconfusao mental.

Esses sintomas, na verdade, podem aparecer em divers os quadros de formconjunta ou em grupos 0 que obrigaria a equipe a estabelecer antes de qualquintervencao diagnostico diferencial.Tarnbem nos quadros depressivos maiores (depressao patologica) tem-problemas associados a tentativa de suicidio e a apatia e auto-abandono do pac


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64 PSICOLOGIA HOSPITALAR1- PSICOSES ENDOGENAS

Destaca -se nesse grupo princi palmen te as Esq uizofrenias, a P .M.D., aMelaeolia Involutiva e a Personalidade Psicopatica.Nas esquizofrenias particularmente em suas subformas ParanoicAlucionatoria e Hebefrenica a exuberancia dos sintomas produtivos e muito fqtiente, com delirios persecutorios, delirios de referencia, alucinacoes auditiv(predorninantemente) e visuais, a confusao mental, salada de palavras e outrdisturbios graves envolvendo pensamentos, afetividade e consciencia do EU tambern estarao presentes. Raramente esses episodios ocorrem como primeiro surtoC.T.r., temos historia pregressa do paciente com outros surtos, nao raro internacopsiquiatricas, narrativa da familia e/ou acompanhados de estranhezas de compotamento do paciente.A obtencao destes dados e fundamental para fornecer as primeiras pistas pao diagnostico diferencial. Imprescindivel tambern na anarnnese saber-se do usopsicofarmacos por parte do paciente, que caso sejam suspensos podem reincidirsurto. Cabe aqui a equipe medica avaliacao do riscos e sobretudo de como cobinaro tratamento clinico de urgencia que motivou a internacao no C.T.I. compsicopatia que interinfluencia 0 comportamento do paciente e/ou a propria palogia que e 0 alvo das atencoes,

Outros quadros de psicoses endogenas como a fase maniac a da P.M.D.Personalidade Psicopatica, quando presentes no paciente intern ado no C.T.I., tzem algumas vezes problemas sobretudo na esfera do relacionamento entre equie paciente. Por se tratar do processo onde existe elacao do humor, grandiloquencidelirios de grandeza (em alguns casos), inquietacao (podendo atingir ate a agitacpsicomotora), impulsividade intensa, amoralidade dentre outros sintomas, esspacientes tendem a ser negligentes com 0tratamento, mobilizammuito as atencosobre si mesmo, polernizam, criam conflitos entre a equipe, manipulam funcionrios e pacientes, gerando clima de atritos e desentendimento. Normalmente srefratarios a abordagem psicologica e nao possuem nenhuma critic a sobre sestado psicopatologico. Algumas medidas podem auxiliar a equipe a lidar comproblema, observando os jogos que 0paciente tenta impor nas suas relacoes pcurando nao incentiva-los, A indicacao medicamentosa especffica e, em muitcasos, necessaria, e e importante dar-se limites ao paciente, sem no entanto entem confronto com este. 0 psicologo deve estar atento a dinamica do quadro e atutambern orientado as pessoas que tern contato com 0 paciente sobre a formacomo interatuar com este.


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PSICOLOGIA HOSPITALAR 6portamento, senso-percepcao, humor, pensamento, consciencia do EU, memorietc.( Quadros toxemic os, infecciosos, obstrucao hepatica, septicemias, alteracoeabruptas da P.A., descornpensacoes do equilfbrio hidroeletrolftico, comprometimentos na absorcao de O2 no S.N.C. sao algumas causas possiveis destas alter~qoes.\ Temos ainda intoxicacoes exogenas por produtos qufmicos diversos e comprometimentos gerados por reacoes a determinados tipos de farmacos, alguninclusive utilizados no proprio tratamento do paciente.\ Esses quadros sao classificados em tres subgrupos:

a)Psicoses Sintomdticas: Como 0proprio nome sugere, 0surto aparece comsintoma de urn quadro de base maior. Associado a altera&:oesmetabolic as como pexemplo sepJicemias ou dcficit na.absorcao.dcO, pelos neur6nios, como ocoreEl alguns casos onde hou ve circula~!9 extracorporea no processo cinirgico, Essepisodios devem ser detectados pela avaliacao clinic a do paciente, considerandseu historico psicopatologico pregresso (que normalmente nao tern dados signifcativos pre-morbidos), 0contexte fisiologico e metabolico do paciente e as carateristicas do surto, que aparecem abruptamente, mantendo estado de consciencdo EU ejuizo de realidade oscilante. 0 tratamento deve sempre buscar o saneamento das causas ffsicas (infeccao, hernolise, etc.), cabendo ao psicologo intervir etres momentos especificos a saber:

- no diagnostico diferencial junto com a equipe.- na atenuacao do surto, principalmente quando este e acompanhado

agitacao psicomotora e confusao mental. Sabe-se que esses eventos podem provcar alteracoes no paciente, e considerando-se a delicadeza de seu quadro 0proprpaciente pode comprometer sua reabilitacao, Uma das tecnicas utilizadas nesscasos e a de entrar no surto atuando junto com 0 paciente buscando aos poucintroduzir dados de realidade em seu discurso, procurando acalma-lo e possibitando a equipe tempo para as medidas necessarias para atenuacao do quadro.

- 0 terceiro momenta de atencao refere-se ao auxilio que 0 paciente presara, ap6s a remissao do surto, para a reorganizacao de vivencia, posto quemaioria das vezes este mantern na mem6ria 0epis6dio confusional e essa expeencia ativa seus sentimentos de amargura, inseguranca e ameaca, afinal urn episdio de "loucura" e urn dos eventos mais temidos por boa parte das pessoas,sensacao de fragilidade eg6ica passa a agir como ameaca constante.


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66 PSICOLOGIA HOSPITALARdietilamida do acido lisergico, a herofna e de algumas drogas psicoanalepticascomo 0 crack e a cocafna e os anfetamfnicos, muitas vezes associados a outrosfarmacos como 0 alcool, Esse ultimo merece uma atencao especial devido agrande mimero de pessoas portadoras da doenca do alcoolismo.

Observa-se em C.T.I.s gerais internacoes de pacientes politraumatizadosvftimas de acidentes, quedas, atropelamentos, acidentes automobillsticos etc. Viade regra 0paciente e atendido nos P.S. e uma vez constatada a gravidade dos casoencarninhados ao C.T.I. Por se tratar de atendimento de urgencia e de imimerasvezes 0paciente encontrar-se inconsciente ou nao apresentar condicoes de fornecer dados a equipe, seguem-se os procedimentos de urgencia deixando para uroutro momenta a ~marnnese mais detalhada do paciente. Dentre esses pacientespodemos encontrar alcoolatras cronicos, que ao retomarem a consciencia ja nC.T.I., depois de algum tempo de internacao, entram em sfndrome de abstinenciaou, em outros casos, em Delirium Tremens.

A sfndrome de abstinencia do alcool e urn quadro bastante claro devendo seavaliado pela equipe para que medidas complementares ao politraumatismo sejamtomadas, inclusive procurando evitar agravamento deste. Os principais sintomasde sindrome de abstinencia alcoolica sao: tremores de extremidades, desorientacaoauto e ala psfquica, queixas de dores deM.I.S., alteracoes da senso-percepcao compredominancia de alucinacoes tacteis e visuais (zoopsias), agitacao psicomotora,ideias persecut6rias. As medidas terapeuticas nesse momenta sao medicasdesintoxicacao, usa de metaqualona ou administracao control ada de alcool parretirada gradativa deste, e outras a criterio do clfnico que estiver avaliandopaciente. Obviamente que esse trabalho deve levar em consideracao 0 quadroclfnico geral do paciente.

Ao psicologo cabe a avaliacao no diagn6stico diferencial e trabalho inicialainda no C.T.I., de sensibilizacao para tratamento especffico de alcoolismoencarninhamento posterior a alta a service especializado.

c) Psicoses Organocerebrais: desencadeadas a partir de processo gradativode deterioracao ou comprometimento funcional do S.N.C. Esse grupo de psicoseex6genas e de progn6stico mais reservado, gerado por expansao de tumores ncerebro, processos infecciosos menfngeos, deterioracao dos sistemas de conducaoneural (na demencia alcoolica e demencia epileptic a por exemplo) entre outrosPredorninam, como sintomas psfquicos, a confusao mental, fuga de ideias, delirios, crises de agressividade, desorientacao auto e ala psfquica, despersonalizacao,labilidade afetiva. 0 quadro de base nesses casos e claro pela evolucao clfnica dpaciente que mormente se arrasta ao longo de varies anos com 0processo psic6ticose instalando gradativamente. Em alguns casas de tumores cerebrais pode-se ter


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PSICOLOGIA HOSPITALAR 6Ainda urn outro grupo de disnirbios psicologicos pode surgir associado ao

T.C.E.s, A.V.C. e outros problemas de ordern neurologica, Nesse campo em paticular a neuropsicologia tern, nos ultimos anos, obtido avances significativosDestacam-se distiirbios de gnosia e propriocepcao, as alteracoes do humor e comprometimento gen

psicologia hospitalar - teoria e prática

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