DADOS DO CANDIDATO

NOME:

INSCRIÇÃO: CADEIRA:

► PROVA PARA O PROGRAMA DE MEDICINA INTENSIVA

COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA – CEREM BAHIA

Processo Seletivo Unificado de Residência Médica 2018

→ Este Caderno de Prova contém 15 Situações-Problema contemplando a avaliação de competências pertinentes aos pré-requisitos. Cada Situação-Problema apresenta três questões objetivas de respostas curtas, que totalizarão um ponto.

→ Responda às questões de forma objetiva, com letra legível, restringindo-se ao que foi solicitado, na Folha de Respostas própria. Utilize caneta de tinta azul ou preta. Respostas a lápis não serão consideradas.

→ Cada questão deve ser respondida exclusivamente na Folha de Respostas, respeitando o espaço reservado para cada uma.

→ Ao citar fármacos, utilize exclusivamente os nomes genéricos (drogas).

→ Não será corrigida a questão respondida fora da sequência apresentada na Folha de Respostas.

→ Resposta rasurada, escrita de forma ilegível, em forma de esquema, diagrama ou desenho será invalidada.

→FolhadeRespostasassinadaforadolocalindicadoouidentificadadequalquerformaimplicaránaanulação da Prova.

→ Não amasse, não dobre, não manche nem rasure a Folha de Respostas.

→AntesdeiniciaraProvaconfiraasequênciadaspáginasedanumeraçãodasSituações-ProblemadoseuCadernodeProva.Seidentificarqualquerequívoco,informe-oimediatamenteaoaplicadordeprovas.

→ O tempo total para realização da Prova é de três horas, sendo o tempo mínimo de permanência do candidato em sala de Prova de uma hora e trinta minutos. A saída da sala de prova com o Caderno de ProvaserápermitidaapartirdosquinzeminutosfinaisdotempoprevistoparaarealizaçãodaProva,ouseja,depois de decorridas as duas horas e quarenta e cinco minutos do início efetivo da Prova.

→ Ao concluir sua Prova, sinalize para o aplicador de provas, aguarde para entregar a Folha de Respostas e cumprir os procedimentos por ele recomendados.

CEREM BAHIA - PROCESSO SELETIVO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA 2018 - MEDICINA INTENSIVA 1

Situações-Problema de 1 a 15QUESTÕES OBJETIVAS DE RESPOSTAS CURTAS

Situação-Problema 1 Homem, 55 anos de idade, vem ao Pronto Socorro queixando-se de aumento do volume abdominal e dor

em abdome. Relata ganho de 5kg nas últimas semanas. Ao exame físico, apresenta-se com PA: 94X60mmHg, FC: 70bpm, T: 36,7oC. Observa-se rarefação de pêlos, ginecomastia e telangiectasias em região superior de tronco, além de eritema palmar. Ausculta sem alterações. Abdome globoso, tenso, com macicez móvel presente e dor difusa à palpação. Edema 2+/4 simétrico em membros inferiores. Exames séricos apresentam

glicemia: 120mg/d, Hb: 10g/d, leucócitos: 9000cel/mm3, plaquetas: 39mil/mm3, ALT; 69U/, AST: 93U/, FA: 76U/, GGT: 100U/, BT: 3,83mg/d, BD: 2,76mg/d, Cr: 0,76mg/d, Ur: 31mg/d, PCR: 61mg/d,

K: 3,6mEq/, Na: 132mEq/, albumina 2,5g/d, RNI: 2,0.

Diante desse quadro, indiqueA) o diagnóstico completo do paciente, com a doença de base e a complicação.B) oprocedimentoapropriadodiantedoquadroatualeoachadoprincipalqueconfirmariaodiagnósticodacomplicação.C) dois medicamentos – nome das drogas – que obrigatoriamente devem constar na prescrição inicial, caso a complicação seja

confirmada.

Situação-Problema 2 Mulher, 55 anos de idade, procura Pronto Atendimento com quadro de diarreia líquida, sem sangue ou

muco, cerca de 10 vezes ao dia, associada a náuseas, vômitos e dor abdominal, há 3 dias. Notou redução do volume urinário nas últimas 24h, sem alteração no aspecto da urina. De antecedentes, relata hipotireoidismo em uso de levotiroxina. Ao exame físico, apresenta-se corada, desidratada, anictérica, acianótica, febril, com T: 38oC, FC: 95bpm, PA: 90X60mmHg, peso: 70kg. Ausculta cardiorrespiratória sem alterações e abdome com aumento de ruídos hidroaéreos e dor abdominal difusa leve à palpação. Realizados exames iniciais, que revelam

Hb: 15g/d, leucócitos: 10 000cel/mm3 (80% de segmentados), plaquetas: 202mil/mm3, ALT: 16U/, AST: 12U/, BT: 0,7mg/d, Cr: 3,0mg/d (basal, de um mês atrás 0,8mg/d), Ur: 100mg/d, PCR: 10mg/d, K: 3,6mEq/,

Na: 136mEq/. Sumário de urina com proteinúria 1+, densidade urinária 1010, nitrito positivo. USG de abdome total com cisto cortical simples de 7mm em rim esquerdo, sem outras alterações. Após exames iniciais, colhida urina de 24h, com achados de sódio urinário de 60mEq/, osmolaridade urinária 290mOsm/kg,

creatinina urinária 66mg/d.

Diante desse quadro, indiqueA) a provável lesão renal atual da paciente.B) três dados laboratoriais fornecidos no caso que corroboram a hipótese.C) aclassificaçãodapacientesegundooscritériosRIFLEdeestadiamentodedanorenal.

Situação-Problema 3 Mulher, 54 anos de idade, procura Unidade Básica de Saúde pois refere ter descuidado de sua saúde

por muitos anos, solicitando agora retomada das consultas médicas rotineiras. Relata hipertensão essencial primária desde os 24 anos. É tabagista, sedentária. Ao exame físico, PA: 190X80mmHg, peso: 56kg,

altura: 165cm. Exames laboratoriais evidenciam Hb: 11g/d, leucócitos: 4 mil cel/mm3, plaquetas: 420mil cel/mm3, Cr: 1,8mg/d, Ur: 58mg/d, glicemia de jejum: 80mg/d, colesterol total: 220mg/d, LDL: 170mg/d, HDL: 39mg/d. Ultrassonografia de rins e vias urinárias evidencia perda da diferenciação corticomedular em

ambos os rins.

Diante desse quadro, indiqueA) o diagnóstico completo mais provável para o quadro renal. B) o achado anatomopatológico correspondente a esse diagnóstico.C) o próximo exame a ser realizado para avaliar o prognóstico da doença renal.

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Situação-Problema 4 Mulher, 50 anos de idade, dá entrada em Pronto Socorro com quadro de sepse de foco pulmonar. Na

admissão, apresentava-se febril, com PA: 80X50mmHg. Ausculta pulmonar com crépitos e roncos em base de hemitórax direito. Radiografia de tórax: com infiltrado alveolar em base de pulmão direto. Passado cateter venoso central em veia jugular interna esquerda e realizada expansão volêmica, com aumento da PA para 100X60mmHg. Iniciada antibioticoterapia com ceftriaxone e claritromicina e encaminhada à terapia intensiva. A paciente apresentou melhora do quadro clínico, tendo alta da UTI. Entretanto, no 6o dia de internação, volta a apresentar febre de 38oC, com calafrios. Ausculta pulmonar apresenta raros crépitos em base direita. O cateter central

apresenta-se com bom aspecto. Colhida hemocultura periférica e do cateter central, com crescimento de S. aureus MRSA inicialmente na cultura colhida do cateter e, após 4 horas, na cultura do sangue periférico.

Diante desse quadro, indiqueA) a principal conduta terapêutica farmacológica – droga. B) a principal conduta terapêutica não farmacológicaC) o exame complementar de imagem que deve ser realizado nesse momento e o seu objetivo, de forma sucinta.

Situação-Problema 5 Mulher, 31 anos de idade, internada em hospital terciário para investigação. Relata quadro de dor lombar

há 4 meses, irradiada para membros inferiores, associada a abaulamento da coluna. Queixa ainda de fraqueza progressiva nas duas pernas, com dificuldade para deambular. Notou perda ponderal de 3kg no período e picos febris esporádicos. Nega comorbidades, etilismo ou tabagismo. Ao exame, apresenta-se em regular estado geral, emagrecida, com sinais vitais estáveis. Ausculta cardiorrespiratória e abdome sem alterações. Exame neurológico com força muscular grau 3 em membro inferior direito e grau 2 em membro inferior esquerdo. Abaulamento da coluna em transição toracolombar, sem sinais flogísticos. Realizada RM de coluna torácica com evidência de redução dos espaços discais e destruição dos corpos vertebrais em T11 e T12, com coleções paravertebrais.

Diante desse quadro, conforme o Ministério da Saúde, indiqueA) a hipótese diagnóstica mais provável.B) acondutadiagnósticamaisadequadaparaconfirmaçãodefinitivadahipótesemaisprovável.C) otratamentofarmacológicoespecífico,discriminandodrogasetempodeduração.

Situação-Problema 6 Homem, 67 anos de idade, dá entrada na sala de emergência por síncope, há 30 minutos, sem traumatismo

cranioencefálico, tendo durado alguns segundos. Diz que há uma semana vem apresentando episódios de lipotímia, tontura e cansaço. Antecedente de Diabetes mellitus, em uso de insulina, e doença renal crônica em programação de início de diálise, tendo confeccionado fístula arteriovenosa há um mês. Ao exame, FC: 35bpm,

PA: 80X50mmHg, SatO2: 94%, glicemia: 220mg/d, T: 36,0oC. Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas, bradicárdicas, em alguns momentos hiperfonéticas, em 2 tempos, sem sopros. Ausculta respiratória com discretos estertores crepitantes em ambas as bases. Realizado acesso venoso e monitorização não invasiva. No monitor cardíaco, observa-se que as ondas P não se relacionam aos complexos QRS. Realizada atropina em bolus, sem melhora do quadro.

Diante desse quadro, indiqueA) a conduta terapêutica imediata de escolha para esse paciente.B) o diagnóstico do quadro atual e as duas etiologias reversíveis mais importantes que devem ser investigadas.C) quatro exames complementares indispensáveis na emergência para investigação etiológica.

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Situação-Problema 7- Homem, 52 anos de idade, natural e procedente de Salvador, dá entrada na UPA por quadro de dispneia.

Relata dispneia progressiva há um ano. Há 2 dias, tem dispneia em repouso, evoluido ainda com dispneia noturna e ortopneia, tosse seca e palpitações esporádicas. Nega comorbidades. Tabagista 10 anos-maço e etilista, há 10 anos, atualmente com ingesta de cerca de 5 garrafas de cerveja por dia. Nega história familiar de cardiopatia. Ao exame, emagrecido, descorado +/4, PA: 80X60mmHg, FC: 80bpm, FR: 30irpm, SatO2: 89%. Ausculta respiratória com estertores crepitantes até ápice pulmonar bilateralmente e alguns sibilos expiratórios esparsos. Ausculta cardíaca com ritmo cardíaco regular, bulhas hipofonéticas em 3 tempos, com sopro

sistólico III/VI em foco mitral. Turgência jugular a 30o. Abdome com fígado palpável 2cm abaixo do rebordo costal direito. Edema 2+/4 em tornozelos. Exames iniciais com Hb: 11g/d, leucócitos: 3890 cel/mm3, plaquetas: 180mil/mm3,

Ur: 79mg/d, Cr: 1,55mg/d, Na: 124mEq/, K: 4,3mEq/, AST: 80U/, ALT: 53U/, FA: 122U/, GGT: 564U/, Alb: 3,2g/d, PCR: 10mg/d, Colesterol total: 220mg/d, HDL: 48mg/d, LDL: 134mg/d, triglicérides: 190mg/d.

Troponina I: 0,62ng/m (VR <0,6ng/m). Sumário de urina sem alterações significativas. ECG com ritmo sinusal e sobrecarga atrial esquerda. Radiografia de tórax com edema pulmonar, linhas B de Kerley e aumento do índice cardiotorácico.

Diante desse quadro, indiqueA) a hipótese diagnóstica mais provável para a doença de base.B) aprincipalmedidaterapêuticanãofarmacológicaparaotratamentoespecífico.C) as duas medidas farmacológicas – drogas – mais importantes para uso na emergência com as vias de administração.

Situação-Problema 8 Paciente, sexo feminino, 46 anos de idade, em pós-operatório de 13 meses de bypass gástrico em Y

de Roux para tratamento de obesidade mórbida, relata em consulta que, há 3 semanas, vem apresentando episódios, quase diários, de dor abdominal mal definida, em pontada, sem relação com a alimentação, associada, ocasionalmente, a distensão abdominal, náuseas e vômitos. Ao exame físico, apresentava BEG, afebril, normocárdica. Abdome levemente distendido, sem sinais de peritonite. Foi submetida a TC de abdome com o achado mostrado na ilustração ao lado.

Frente a esse quadro, A) citeoachadoapontadopelassetasnaimagemdatomografiacomputadorizada.B) indique o diagnóstico mais provável. C) especifiqueacondutaparatratamentodefinitivodoquadro.

CEREM BAHIA - PROCESSO SELETIVO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA 2018 - MEDICINA INTENSIVA4

Situação-Problema 9

Paciente, 54 anos de idade, 80kg, queixa-se de disfagia para

alimentos sólidos há 7 anos, associada a halitose e regurgitação

de alimentos não digeridos. Nos últimos 8 meses apresentou

piora do quadro com disfagia para sólidos e líquidos e perda de

5kg no período. Apresentou ainda, 2 episódios de pneumonia por

broncoaspiração nos últimos 6 meses. Traz resultado de exame

radiológico contrastado.

Diante desse relato, indiqueA) o exame padrão-ouro para estabelecer o diagnóstico mais provável. B) o principal diagnóstico diferencial e o exame que deve ser solicitado para descartar esse diagnóstico. C) o melhor tratamento para esse paciente.

Situação-Problema 10 Paciente, sexo masculino, 30 anos de idade,

vem transportado de outra unidade de saúde após atropelamento por automóvel em via de alta velocidade. É trazido em prancha rígida e com colar cervical. Na avaliação inicial, na sala de trauma, apresenta

A: vias aéreas pérvias com colar cervical; B: murmúrio vesicular bilateral simétrico, SatO2: 96%, frequência respiratória de 20irpm; C: frequência cardíaca: 124bpm,

PA: 76X54mmHg, FAST negativo, pelve instável; D: Escala Glasgow: 14, pupilas isocóricas e reagentes;

E: membro inferior esquerdo com rotação externa. Sem sinais de fraturas em membros. Iniciada reanimação volêmica. Radiografia, na sala de trauma, apresenta a imagem ao lado.

Diante do quadro descrito, indiqueA) a causa provável do choque hipovolêmico. B) o procedimento temporário a ser utilizado, durante transporte, em casos semelhantes, para evitar maior sangramento na região.C) omelhortratamentoespecíficonomomento.

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Situação-Problema 11 Paciente, 62 anos de idade, sem comorbidades é trazida ao Pronto Atendimento por familiares porque não

consegue levantar-se após ser vítima de queda da própria altura no banheiro de casa. Relata ter escorregado, pois o piso estava molhado, e bateu a perna no chão. Nega perda de consciência ou outros traumas. Ao exame físico, apresenta BEG, corada, hidratada, eupneica, normocárdica e normotensa. Pelve estável. Membro inferior direito encurtado e com grande rotação externa, edema e equimose em região trocantérica direita.

Diante do relato apresentado, indiqueA) o diagnóstico mais provável.B) oexameparaconfirmaçãododiagnóstico.C) a melhor conduta nesse caso.

Situação-Problema 12 Paciente, sexo masculino, 22 anos de idade, sem comorbidades, é internado eletivamente para septoplastia

e turbinectomia. Na avaliação pré-operatória foi notado ausência de barba, boa movimentação do pescoço, distância mento-cervical de 13cm, distância mento-hioide de 4,5cm. À oroscopia, observa-se dentes em bom estado de conservação, visualização do palato mole e parcial da úvula à protrusão da língua. Na sala operatória o anestesista, experiente, realizou pré-oxigenação, indução endovenosa com propofol, fentanil e rocurônio e tentativa de ventilação sob máscara, sem sucesso. Realizou laringosgopia três vezes sem sucesso em intubação orotraqueal devido a achado de classificação de Cormack-Lehane grau IV. Foi realizado passagem de cânula orofaríngea, posicionamento adequado, chamado outro anestesista para a sala e realizado ventilação sob máscara com duas mãos. O paciente apresentou saturação de O2 de 80% em queda, ausência de curva de CO2 em capnografia e tórax sem expansão.

Frente a esse quadro,A) identifiqueodiagnósticonomomento.B) cite dois diagnósticos diferenciais.C) indique o procedimento emergencial a ser realizado nesse momento, considerando manter a anestesia.

Situação-Problema 13 Paciente, sexo masculino, 32 anos de idade, é trazido pelo resgate, após ser vítima de atropelamento em

via de alta velocidade, em prancha rígida e colar cervical sob máscara de O2. No exame inicial encontra-se A: respiração ruidosa com sangue e dentes soltos em cavidade oral. B: MV em hemitórax esquerdo e abolido

em hemitórax direito, com crepitações em região peitoral e hipertimpanismo à percussão. SatO2: 80%. C: FC: 93bpm, PA: 100X80mmHg, sem estase jugular, pelve estável. D: Escala de Glasgow: 9. E: otorragia

esquerda e equimose periorbitária bilateral.

Frente ao caso, indiqueA) o primeiro procedimento a ser executado para garantir a sobrevivência desse paciente.B) osdoisdiagnósticosespecíficospresumíveispeloexamefísicodopaciente.C) o acesso preferencial para passagem da sonda gástrica, após estabilização do quadro.

CEREM BAHIA - PROCESSO SELETIVO UNIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA 2018 - MEDICINA INTENSIVA6

Situação-Problema 14 Menina, 14 anos de idade, vai ao Pronto Atendimento, com queixa de febre há 4 dias, com náuseas e

cefaleia holocraniana, além de eritema cutâneo. Usa com frequência ibuprofeno e nimesulida para crises de dor de cabeça, bem como para dores musculares e abdominais que surgem no período menstrual. Mãe com história de enxaqueca. Ao exame, apresenta temperatura: 37,8°C, FR: 28ipm, PR: 102bpm. Mucosas coradas; eritema em tronco e membros, sem gânglios patológicos. Exames cardiorrespiratório e de abdome sem alterações. Extremidades bem perfundidas com edema perimaleolar +. Exame neurológico sem sinais de irritação meníngea ou outras alterações. Exames complementares, Hb: 11,5g/d, leucograma 14 000mm3 com 51% neutrófilos,

19% eosinófilos, 25% linfocitos, 5% de monócitos, sem atipias. Sumário de urina com proteina +, hemoglobina +, nitrito negativo, presença de 20 piócitos/campo. Creatinina: 2,7mg/d.

Considerando esse caso clínico, indiqueA) a principal suspeita diagnóstica.B) o principal diagnóstico diferencial.C) o achado adicional a ser investigado na urina para esclarecimento do diagnóstico.

Situação-Problema 15 Menino, 7 meses de vida chega à UPA, levada pela avó e pela mãe adolescente, com história de queda da cama

há, aproximadamente, meia hora. Desde então está chorando muito e, de repente, surgiu mancha vermelha em ambos os olhos. Ao exame, é uma criança emagrecida, com idade aparente inferior à referida. Apresenta choro ininterrupto e períodos de irritabilidade, alternando com hipoatividade. Varia a resposta a estímulos dolorosos e não responde a estímulos verbais. Glasgow 7.

Considerando o caso relatado, indiqueA) osignificadodoescoredeGlasgowapresentadoeaclassificaçãodotrauma.B) o diagnóstico diferencial principal para o trauma.C) os exames de imagem indispensáveis a serem solicitados.