PROTOCOLO PARA CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTES NÃO CRÍTICOS

Departamento de Clínica Médica

Disciplina de Endocrinologia e Metabologia

Hospital das Clínicas, Unidade de Diabetes

Dra. Márcia Nery

Nome e sinonímia

PROGRAMA DE ATENÇÃO HOSPITALAR AOS PORTADORES DE DIABETES MELLITUS OU HIPERGLICEMA DE ESTRESSE

PROTOCOLO PARA CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTES NÃO CRÍTICOS

Unidade

Unidade de DiabetesDivisão de Endocrinologia e Metabologia

Objetivos

-Identificar pacientes com hiperglicemia hospitalar independente do diagnóstico prévio de diabetes mellitus.

-Padronizar a rotina para o diagnóstico da hiperglicemia hospitalar e seu tratamento.

-Padronizar condutas para prevenção e tratamento de hipoglicemias durante a hospitalização.

Objetivos específicos

-Prevenção: identificar pacientes em risco para hiperglicemia e hipoglicemia hospitalar.-Rastreamento: todos os pacientes devem ser rastreados no momento da internação. A avaliação deverá ser refeita em situações de risco (doença crítica, corticoterapia, quimioterapia, etc)-Monitorização: monitorização glicêmica dos indivíduos identificados, segundo protocolo específico.-Tratamentos da hiperglicemia e da hipoglicemia: a prescrição deve ser baseada no modelo gerado pelo aplicativo InsulinAPP (http://www.insulinapp.com.br). As informações sobre cálculo de doses de insulina e seguimento do controle glicêmico podem ser encontrados no artigo científico relacionado ao aplicativo *. Capacitação: aproveitar o período de internação para capacitação do paciente para o tratamento futuro.

*Toyoshima MT, Nery M. Diabetol Metab Syndr. 2015;7:114.

Introdução

Justificativa

A hiperglicemia hospitalar (HH) é definida como uma elevação glicêmica que acontece noambiente intra-hospitalar. Pode ocorrer em:1.Pacientes com DM prévio que apresentam descompensação glicêmica no momento dainternação;2.Pacientes que desconheciam ter DM e tem o seu diagnóstico na internação;3.Pacientes euglicêmicos que apresentam hiperglicemia no momento da internação.

A prevalência de HH em adultos hospitalizados é desconhecida. A presença desta condiçãoeleva tanto a duração quanto os custos da internação.O diagnóstico e o tratamento da HH são de suma importância para diminuição damorbidade, tempo de internação, necessidade de internação em UTI e de mortalidadeintra-hospitalar.O não tratamento desta condição leva a um aumento de até 5,8 X o risco de infecçõeshospitalares, piora da evolução de pacientes com infarto agudo do miocárdio, piora darecuperação funcional após AVC, aumento do risco de eventos trombóticos, entre outros –sendo este impacto negativo maior no grupo sem DM prévio.

Introdução

Justificativa

O impacto financeiro de desfechos clínicos decorrentes da implementação de um programade controle glicêmico hospitalar baseado em consensos mostrou aumento do uso dasmedicações para tratar hiperglicemia, como é esperado. Além disso, houve uma menorprevalência de infecções relacionadas a cateteres centrais e menor tempo de hospitalização,gerando uma economia de mais de dois milhões de dólares por ano.

É importante ressaltar que o paciente com DM, independente do motivo de internação (sejapor quadro neurológico, vascular, cardiológico ou outro) tem uma média de permanência nohospital maior, chegando a quase 50% maior.

Introdução

Em 2013, a equipe de Controle Glicêmico Hospitalar do HC-FMUSP realizou coletade dados em três enfermarias do Instituto Central e em uma enfermaria deOncologia do ICESP.

Foram avaliados 374 pacientes internados nestas enfermarias, sendo que 20 a 25%tinham diagnóstico prévio de diabetes mellitus.Em 70% dos pacientes a glicemia capilar não foi medida na admissão.

A implantação do protocolo piloto nas enfermarias da Cirurgia Vascular (ECV) e naenfermaria de retaguarda do pronto-socorro da Clínica Médica (PSM5o) mostrouque o uso semanal estimado de fitas reagentes para verificação da glicemia capilar éde 500 unidades na ECV e de 300 unidades no PSM5o. O uso prévio ao protocoloera um pouco menor, mas sem dados registrados para a comparação.

Introdução

A hiperglicemia hospitalar, especialmente nos pacientes semdiagnóstico prévio de diabetes mellitus, provavelmente estásendo sub-diagnosticada.

Neste subgrupo de pacientes, é conhecido que a hiperglicemiahospitalar é mais letal do que nos pacientes com diabetesmellitus prévio.

O tratamento proposto utiliza medicamentos disponíveis efornecidos pelo Estado a todos as pessoas com diabetes

Equipe envolvidaMédicos Residentes e AssistentesMédicos da Interconsulta da Endocrinologia:EnfermeirosNutricionistasFarmacêuticosEquipe de Controle Glicêmico Hospitalar

Competências individuais

Médicos Residentes e AssistentesPrescrição de monitorização glicêmicaPrescrição de insulinasPrescrição do tratamento de hipoglicemiasSolicitação de hemoglobina glicada (HbA1c ). Não pedir o exame, se houver exame dos últimos 3 mesesReconhecimento de fatores de risco* para hiperglicemia em pacientes que não estão no protocolo, de forma a orientar a equipe para iniciar o protocolo de controle glicêmico.Checar a evolução dos controles glicêmicos durante as evoluções médicas, de forma a modificar a prescrição de insulinoterapia, conforme o protocolo. Solicitar interconsulta da Endocrinologia para avaliação de pacientes que tiveram falhas do protocolo.

Competências individuais

Médicos da Endocrinologia - pedidos de consultaAcompanhar os pacientes de mais difícil controle, além de elucidar dúvidas relativas ao processo.

EnfermeirosResponsáveis pela realização de glicemia capilar (GC) em TODO paciente que internar independente domotivo.Sinalizar e coordenar a equipe multiprofissional (enfermagem, médicos, nutricionistas, farmacêuticos)para início do protocolo de controle glicêmico.Administração de insulinas: preparo da mistura de insulina NPH e regular; como homogeneizar a soluçãode insulina NPH no frasco; locais de aplicação de insulina.Tratamento de hipoglicemia, conforme o protocolo.Educação do paciente com DM durante a internação e orientações de alta hospitalar (monitorizaçãoglicêmica, uso domiciliar de medicamentos antidiabéticos e insulina).Interação com a equipe de nutrição para sincronizar dieta com à administração da insulina.Atenção para mudança da prescrição de insulina no paciente em jejum e em dieta.

Competências individuais

NutricionistasInteração com a equipe de enfermagem para fornecimento de dieta sincronizada com a administração insulina (logo após). FarmacêuticosControle de estoque de insumos para a monitorização glicêmica: glicosímetros e fitas reagentes para glicemia capilar.Controle de estoque de insumos para a aplicação de insulina: seringas e agulhas adequadas.Controle de estoque de insulinas.Equipe de Controle Glicêmico Hospitalar:Estabelecer os protocolos a serem seguidos.Capacitar as equipes das enfermarias de internação a rastrear, identificar, monitorizar e tratar os pacientes.Estabelecer parâmetros de medida de qualidade do processo.Monitorizar a frequência de hipoglicemiaElaborar protocolos de pesquisa e ensino.Estabelecer protocolos específicos (doença cardiovascular, risco operatório, nutrição parenteral e enteral contínua, etc).

Diagnóstico

Realizar Glicemia Capilar (GC) em TODO paciente (adulto e não gestante) que interna, independente do motivo.Se GC < 140 mg/dL, afastado o diagnóstico de HH2) Se houver novos fatores de risco* para HH, realizar novamente GC. *fatores de risco: uso de corticoide, piora do quadro clínico, uso de drogas vasoativas, nutrição enteral, nutrição parenteral, falência pancreática ou hepática, infusão excessiva de glicose.3) Se glicemia capilar > 140 mg/dL:

-Realizar coleta de HbA1c- Iniciar monitorização da GC.

Monitorização da glicemia capilarIndicar quando GC > 140 mg/dL ou se já existe o diagnóstico de diabetes1-Paciente com alimentação oral:-GC pré prandial – com instituição de tratamento -GC antes de dormir – para vigilância de hipoglicemia noturna.

2-Paciente em jejum, com aporte calórico por soro glicosado, dieta enteral ou parenteral:-GC de horário (6/6 horas) – com instituição de tratamento

AlvosPré prandial: < 140 mg/dLPós prandial ou aleatória: < 180 mg/dLRever a terapêutica se glicemias < 100 mg/dL

Avaliação inicial em pacientes internados

Sim Não

Sim Não

Não

Sim

Toyoshima et al. Diabetol Metab Syndr 2015

Terapêutica da HH (algoritmo)Tratamento da hiperglicemia – dose inicial de insulina indicada no

aplicativo InsulinAPP http://www.insulinapp.com.br(Atualmente apenas online, versão para computador, tablets e telefones celulares em desenvolvimento)1) Suspender antidiabéticos orais2) Iniciar insulinoterapia3) Ajuste da dose de insulina a cada 24 a 48h, de acordo com o aplicativo

Dose inicial: 0,4 U/kg, metade basal, ajustar de acordo com os fatores de risco

Fatores de RiscoModificação na dose

( U/kg)

Insuficiência Renal (CKD-EPI <30 mL/min/1,73m²) -0,05

Hepatopatia Grave (Child B ou C) -0,05

IMC <18,5 Kg/m² -0,1

Idade > 65 anos -0,1

IMC ≥30 Kg/m² +0,05

Pancreatite +0,05

Uso de glicocorticóide +0,05

Terapêutica (algoritmo)

Tratamento de hiperglicemia – correção das doses de insulina na evolução:

FatoresModificação de dose

( U/Kg)

Insuficiência renal -0,05

Média menor que 100 -0,05

Hipoglicemia (<70 ) -0,1

NOVO uso de glicocorticoides +0,05

Média entre 140-180 +0,05

Média entre 180-220 +0,1

Média entre 220-260 +0,15

Média entre 260-300 +0,20

Média maior que 300 +0,25

Tratamento de Hipoglicemia (<70 mg/dL) (algoritmo)

Tratamento de hipoglicemia

1) Paciente CONSCIENTE e ALIMENTANDO-SE (via ORAL ou SNE ou gastrostomia):

Oferecer G50% 30 mL em água ou uma colher de sopa de açúcar (ou equivalente a 15g de carboidrato de rápida absorção) em água por boca (ou SNE ou gastrostomia). Repetir GC após 15min. Repetir o processo, se mantiver hipoglicemia.2) Paciente INCONSCIENTE ou em JEJUM e COM ACESSO VENOSO PÉRVIO:

Aplicar G50% 40mL por via endovenosa. Repetir GC após 5min e checar nível de consciência. Ao acordar, oferecer alimento (se possível). Se não recobrar o nível de consciência, repetir o processo.3)Paciente INCONSCIENTE e SEM ACESSO VENOSO PÉRVIO:

Conduta: Glucagon 1 ampola IM ou SC. Repetir GC após 15min e verificar nível de consciência. Ao acordar, oferecer alimento (se possível). Se não recobrar o nível de consciência, manter tentativa de acesso venoso para infusão de G50%.

Alta Hospitalar

A programação de transição da terapia e a alta deverão ser realizadas, de preferência, em dias diferentes.Assim que possível deverá ser realizada a transição para o tratamento domiciliar.O plano de alta hospitalar se baseará no tratamento ambulatorial prévio do DM e nos níveis de hemoglobina glicada (HbA1c).

Seguimento Ambulatorial

Condutas Médicas Atendimento Multiprofissional

Após a alta hospitalar (com as orientações sugeridas pelo aplicativo) o paciente deverá ter retorno em data oportuna de acordo com o quadro clínico para revisão da conduta médica e re-orientação pela enfermeira e nutricionista

Itens de Impacto

Riscos de Iatrogenia Uso Adequado de Recursos do Estado

A insulina é o principal medicamento associado a risco ( hipoglicemia). Sua administração adequada reduz os riscos de hiper e hipoglicemia

Controle glicêmico do paciente

internado com o auxílio de software

http://www.insulinapp.com.br

http://www.insulinapp.com.br

Toyoshima et al. Diabetol Metab Syndr 2015