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- Janeiro 2019

CONTROLE GLICÊMICO E EDUCAÇÃO DO PACIENTE DIABÉTICO HOSPITALIZADO

Marina Pimenta Carreiro

Endocrinologista titulada pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia.

Mestre em Saúde do Adulto pela Faculdade de Medicina da UFMG.

Professora da Faculdade de Ciências Médicas Minas Gerais.

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Controle Glicêmico e Educação do Paciente Diabético Hospitalizado

RESUMO

A hiperglicemia em ambiente hospitalar é muito frequente, ocorrendo em pacientes diabéticos e

também em não diabéticos, na chamada hiperglicemia de estresse. Entre os pacientes diabéticos,

existem os já previamente diagnosticados, que informam esta condição, mas existe também um

grande percentual de indivíduos que desconhecem o diagnóstico, além daqueles que o omitem. Como

a hiperglicemia impacta negativamente na morbidade e mortalidade dos pacientes, é fundamental

que se faça um rastreamento ativo e uma abordagem terapêutica efetiva durante a permanência

hospitalar, com foco no controle glicêmico seguro, sem aumento de hipoglicemias graves. Trabalhos

recentes mostram que a abordagem terapêutica mais frequentemente utilizada no mundo e também

no Brasil, de uso de insulina apenas para correção de hiperglicemias (sliding scale), é inferior em

termos de eficácia e segurança comparada ao uso de insulinoterapia basal-bolus. A sistematização do

cuidado, com equipes treinadas, permite a otimização da terapêutica e do controle glicêmico. Em se

tratando de doença crônica com controle no longo prazo sabidamente ineficaz em grande percentual

de pacientes, a internação hospitalar constitui-se em uma boa oportunidade de educação em

diabetes. Uma abordagem adequada da hiperglicemia durante a internação hospitalar pode reduzir a

morbidade e a mortalidade dos indivíduos, bem como reduzir a permanência hospitalar. A educação

em diabetes contribui para a melhora do controle glicêmico, com potencial de redução de

reinternações.

PALAVRAS-CHAVE: diabetes mellitus, hiperglicemia, hipoglicemia, insulina, educação,

hospitalização

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SUMÁRIO

2. INTRODUÇÃO ......................................................................................................................... 4

3. ABORDAGEM INICIAL E METAS GLICÊMICAS ......................................................................... 5

4. IMPACTO NEGATIVO DA HIPERGLICEMIA .............................................................................. 5

5. CONTROLE GLICÊMICO EFETIVO COM ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO ADEQUADAS

REVERTEO IMPACTO NEGATIVO SOBRE A MORBIMORTALIDADE ......................................... 6

6. TERAPIA INSULÍNICA E HIPOGLICEMIAS EM AMBIENTE HOSPITALAR ................................... 7

7. REALIDADE DO CONTROLE GLICÊMICO: ESTRATÉGIAS

TERAPÊUTICAS INADEQUADAS, NÍVEIS GLICÊMICOS INSATISFATÓRIOS

E INÉRCIA TERAPÊUTICA ....................................................................................................... 10

8. OTIMIZAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO HOSPITALAR:

EQUIPES MULTIDISCIPLINARES E SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO ..................................... 10

9. CONSIDERAÇÕES PRÁTICAS PARA O MANEJO GLICÊMICO HOSPITALAR-

Protocolo Hospitalar ............................................................................................................ 11

9.1. Monitorização glicêmica ............................................................................................. 11

9.2 Insulinoterapia ............................................................................................................ 12

9.2.1. Situações Especiais........................................................................................... 15

9.3. Hipoglicemias ................................................................................................................ 16

10. EDUCAÇÃO EM DIABETES E TRANSIÇÃO

PARA O CUIDADO AMBULATORIAL ................................................................................... 18

11. CONCLUSÃO ........................................................................................................................ 20

REFERÊNCIAS ............................................................................................................................. 20

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1. INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus (DM) é uma doença de alta prevalência na população em geral, sendo a

mesma estimada no Brasil em cerca de 8% em todas as idades, chegando a 19,9% na faixa etária

entre 65 e 74 anos, segundo dados do IBGE de 2013 (1,2). A prevalência de DM em indivíduos

internados varia de 15% a 35%, aumentando com a idade e presença e gravidade de

comorbidades (3-5). Cerca de 20% a 50% dos pacientes desconhecem que têm DM e recebem o

diagnóstico durante passagem por pronto atendimento ou internação hospitalar (5-9). Além

disso, pacientes não diabéticos podem apresentar hiperglicemia durante a internação,

decorrente de suas doenças e/ou pelo uso de medicamentos. Essa condição, chamada de

hiperglicemia de estresse, afeta cerca de 10% dos pacientes internados e está associada a pior

prognóstico, além de indicar predisposição ao desenvolvimento futuro de DM (5,10).

Frequentemente, a hiperglicemia e o DM são subestimados nas unidades de internação. O

diagnóstico da doença é omitido em até 40% dos prontuários, a maioria dos diabéticos recebe

insulina apenas para correção da hiperglicemia e em até 60% dos casos observa-se hiperglicemia

persistente (9, 11, 12). Os erros de medicação (omissão ou dose excessiva de insulina) afetam um

terço dos pacientes e, não raro, causam cetoacidose e hipoglicemia grave (11).

O bom controle glicêmico é fundamental no cuidado do paciente internado, com impacto na

evolução e no desfecho, bem como nos custos de hospitalização. Os pacientes com DM têm

internações mais longas, a hiperglicemia agrava a evolução das doenças coexistentes causadoras da

internação e aumenta o risco de morte em pacientes com e sem DM (13, 14). Dessa forma, estima-

se que os custos de internação de pacientes diabéticos sejam 19% maiores que os de não diabéticos

(15).

Apesar disso, a abordagem dos pacientes hiperglicêmicos, avaliada em vários centros pelo mundo,

incluindo no Brasil, resulta em controle glicêmico insatisfatório, com aumento da morbimortalidade

e do tempo de internação.

Dessa forma, a implantação de programas e protocolos de controle glicêmico para pacientes

hospitalizados faz-se necessária para a adequada identificação de todos os pacientes com alterações

glicêmicas, bem como para se atingirem as metas de controle glicêmico em conformidade com as

evidências científicas e diretrizes das principais sociedades científicas do mundo.

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2. ABORDAGEM INICIAL E METAS GLICÊMICAS

Todos os pacientes devem ter uma avaliação admissional da glicemia. Aqueles com glicemias

>140mg/dL, sabidamente diabéticos ou não, deverão ser monitorados (16). A hiperglicemia em

pacientes sabidamente não diabéticos pode apontar para diabetes prévio não diagnosticado, ou

ocorre pelo aumento dos hormônios contrarreguladores causado pelo estresse da doença de base

ou administração de medicamentos, soluções e dietas hiperglicemiantes, sendo neste caso chamada

de hiperglicemia de estresse. A hemoglobina glicada (HbA1c) maior que 6,5% indica diabetes prévio

não diagnosticado. Este exame também é útil na avaliação do controle prévio dos pacientes

sabidamente diabéticos, ajudando no planejamento das orientações terapêuticas à alta hospitalar.

É indicado para todos os pacientes com hiperglicemia, exceto para aqueles que o tenham realizado

há menos de 3 meses da internação (16, 17).

A meta glicêmica recomendada para pacientes internados críticos e não críticos é de 140 a

180mg/dL. Controle glicêmico mais estrito já se demonstrou deletério, com aumento de

mortalidade (18). A hipoglicemia hospitalar é definida como glicemia abaixo de 70mg/dL e

hipoglicemia clinicamente significativa abaixo de 54mg/dL (16, 17). Pode haver flexibilização da

meta glicêmica para pacientes não críticos com baixo risco de hipoglicemia (100 a 140mg/dL) e para

pacientes terminais ou muito idosos, com metas mais altas (16). O esquema terapêutico para

controle da glicemia deverá ser ajustado diariamente com base em julgamento clínico e levando-se

em consideração a dieta, realização de procedimentos invasivos e início ou suspensão de

medicamentos hiperglicemiantes. Essas recomendações são consenso entre as principais

sociedades científicas do mundo e baseadas em evidências científicas nível A (17).

3. IMPACTO NEGATIVO DA HIPERGLICEMIA

O impacto negativo da hiperglicemia nos pacientes hospitalizados é bem evidenciado na literatura.

Estudos observacionais e estudos prospectivos randomizados mostram forte associação entre

hiperglicemia em pacientes internados e pior evolução clínica em relação a mortalidade, morbidade,

aumento de tempo de internação, infecções, entre outras (5, 19-24). Cerca de um terço dos

diabéticos permanece internado por mais de 14 dias e 15% deles por mais de 28 dias (3, 19).

Em importante estudo, Umpierrez et al. demonstraram que a hiperglicemia é um marcador

independente de mortalidade hospitalar. Foram avaliados de forma retrospectiva 1.886 pacientes

admitidos em um hospital geral e observou-se aumento de mortalidade entre pacientes que

apresentavam hiperglicemias (26% diabéticos e 12% não sabidamente diabéticos) em comparação

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aos que apresentavam normoglicemia (62%). A mortalidade no grupo de pacientes que apresentou

hiperglicemias e não eram sabidamente diabéticos prévios foi de 16%, sendo maior do que entre os

sabidamente diabéticos (3%) e entre os normoglicêmicos (1,7%). Além disso, pacientes com

hiperglicemia de estresse tiveram uma permanência maior no hospital, maior taxa de admissão em

unidade de terapia intensiva e eram menos propensos a receber alta para casa, exigindo

frequentemente transferência para uma unidade de cuidados de transição ou lar de idosos (5).

O aumento na taxa de infecção pós-operatória relacionado à hiperglicemia foi demonstrado em

várias publicações (20-24). Pomposelli et al. avaliaram de forma prospectiva a taxa de infecção

nosocomial pós-operatória em 100 pacientes diabéticos e demonstraram que pacientes que

apresentaram glicemias acima de 220 mg/dL no primeiro dia pós-operatório tiveram aumento de

2,7 vezes na taxa de infecção. Também nesse estudo, a presença de complicações infecciosas

consideradas graves, como sepse e pneumonia, foi 5,7 vezes maior em pacientes que apresentaram

glicemias superiores a 220 mg/dL em qualquer dia de pós-operatório, especialmente em cirurgias

cardiovasculares e abdominais (20).

Um estudo com 492 pacientes portadores de doença arterial periférica submetidos a intervenção

cirúrgica vascular demonstrou aumento significativo na média de tempo de internação entre os

diabéticos (15 ± 18,2 dias) comparados aos não diabéticos (10 ± 13,7 dias) (p < 0,01; 95% IC 2,70 e

8,00) e maior impacto econômico (22). O aumento de complicações e mortalidade associados à

hiperglicemia também foi demonstrado em pacientes não cirúrgicos. Falguera et al. e McAlister et

al., em estudos prospectivos distintos, mostraram que, em pacientes com pneumonia adquirida na

comunidade, o DM está associado a um pior prognóstico, aumentando a taxa de derrame pleural,

complicações hospitalares e mortalidade (23, 24).

Essas evidências reforçam a importância de um rastreamento ativo amplo, com medidas de

glicemias em todos os pacientes à internação, e não apenas entre os pacientes que relatam o

diagnóstico prévio de diabetes, para cuidados apropriados.

4. CONTROLE GLICÊMICO EFETIVO COM ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO ADEQUADAS REVERTE O IMPACTO NEGATIVO SOBRE A MORBIMORTALIDADE

Existem evidências claras de que a correção da hiperglicemia reverte o impacto negativo desta, ao

reduzir infecções, complicações hospitalares e a mortalidade (25-27).

Umpierrez et al. mostraram, em um ensaio controlado randomizado, que o tratamento insulínico basal-

bolus (n = 104) melhorou o controle glicêmico em pacientes com DM2 admitidos para cirurgia eletiva

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ou de urgência, e que as complicações pós-operatórias (infecção de ferida, pneumonia, bacteremia e

insuficiência renal aguda e respiratória) foram 3,39 vezes menos frequentes em comparação à aplicação

de insulina sob demanda (n = 107) (28).

No mesmo sentido, estudo randomizado controlado e metanálise recentes em pacientes cirúrgicos

também evidenciaram que níveis de glicemia perioperatórios menores que 180mg/dL estão associados

a menores taxas de mortalidade e complicações pós-operatórias em comparação com um alvo de

glicemia mais liberal (acima de 200mg/dL) (29, 30).

Wang et al. conduziram um estudo retrospectivo com 440 pacientes com DM 2 internados para

diagnóstico cardíaco ou relacionado à infecção, definindo com endpoint primário um desfecho

composto de vários marcadores de morbidade bem reconhecidos, como morte durante a

hospitalização, transferência para unidade de terapia intensiva, início de nutrição enteral ou

parenteral, infecção, nova infecção hospitalar ou infecção com duração superior a 20 dias de

internação, trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, aumento da creatinina plasmática e

reinternações hospitalares. Os autores encontraram um impacto benéfico significativo do manejo

glicêmico por equipes treinadas no desfecho composto em pacientes com glicemia média menor

que 180mg/dL durante a internação hospitalar, com um número significativamente maior de

pacientes atingindo o desfecho primário no grupo de tratamento usual (p <0,02) (31).

5. TERAPIA INSULÍNICA E HIPOGLICEMIAS EM AMBIENTE HOSPITALAR

Apesar de já ter sido mostrado que a correta abordagem da hiperglicemia hospitalar e a melhora do

controle glicêmico levam à redução da morbimortalidade, vários estudos demonstram que o

controle glicêmico não é otimizado em ambiente hospitalar, por uso de estratégias inadequadas de

insulinoterapia, além de grande inércia terapêutica. Mesmo com a ocorrência de hiperglicemias,

frequentemente não são feitos ajustes na insulinoterapia (32).

Existe consenso na literatura de que em ambiente hospitalar o melhor tratamento para

hiperglicemia é a terapia com insulina, porém são observadas algumas barreiras para a sua correta

aplicação. Estudos demonstram que em vários centros do Brasil e do mundo a estratégia mais

utilizada para este objetivo é a aplicação de escalas de correção com insulina regular apenas sob

demanda, de acordo com glicemias (sliding scale), embora existam evidências suficientes de que

melhores desfechos são alcançados quando protocolos utilizando esquemas de insulina basal-bolus

são empregados (25-27, 33).

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Um estudo prospectivo acompanhando 107 pacientes diabéticos em um hospital de um grande

centro acadêmico americano evidenciou uso inadequado de insulinoterapia inicial e falha em ajustar

o esquema durante a internação. Apenas 3% deles tiveram prescrição de insulinas de ação rápida

programadas e 45% de insulinas de ação prolongada; 31% das glicemias foram maiores que

180mg/dL e 11% dos pacientes tiveram pelo menos um episódio de hipoglicemia. Dos pacientes que

tiveram hiperglicemias ou hipoglicemias, apenas 35% tiveram sua insulinoterapia ajustada nos

primeiros cinco dias de internação (34). Esta evidência foi reforçada por um estudo de uma

associação de noventa centros de estudos acadêmicos que demostrou o uso de insulinoterapia

efetiva (basal-bolus) em apenas 45% dos pacientes (35).

Uma das grandes barreiras para o bom controle glicêmico em ambiente hospitalar é o medo de

hipoglicemia. Dentre as principais causas de hipoglicemias, podemos citar a falta de coordenação

de horários de alimentação e doses de insulinas, inapetência, vômitos, suspensão de dieta para

exames ou procedimentos, interrupção não programada de dieta enteral, redução ou interrupção

de corticoterapia, a idade mais avançada e a gravidade da doença de base, constituindo uma das

complicações iatrogênicas mais frequentes no hospital (36, 37). Reconhece-se que a hipoglicemia

deve ser evitada, mas a solução não é o subtratamento da hiperglicemia.

Existe correlação da ocorrência de hipoglicemias com piora de desfechos, embora a causalidade

ainda não esteja definida e ainda existam dúvidas se a hipoglicemia poderia ser na verdade um

marcador de gravidade. A implantação de protocolos de prevenção e manejo de hipoglicemias e

rotinas relacionadas ao uso de medicamentos de alto risco reduz o risco deste evento adverso (16,

17).

Um estudo com 2.174 pacientes hospitalizados recebendo terapia anti-hiperglicemiante mostrou

que 9,5% dos pacientes apresentaram hipoglicemia (≤ 60mg/dL) e menos da metade dos pacientes

com eventos de hipoglicemia tiveram euglicemia documentada em 2 horas. A diminuição na

ingestão enteral foi responsável por 40% dos episódios de hipoglicemia (38). Também já foi

demonstrado que, a despeito da hipoglicemia, os esquemas de insulinoterapia muitas vezes não são

ajustados, falhando em evitar tanto picos de hiperglicemia quanto novos episódios de hipoglicemia

(37).

Estudos de terapias preventivas combinadas, incluindo a vigilância proativa de eventos

hipoglicêmicos e abordagem interdisciplinar orientada para o manejo glicêmico, mostraram que

muitos episódios de hipoglicemia no hospital poderiam ser evitados (17).

Visando comparar diferentes estratégias de controle glicêmico hospitalar, Umpierrez et al.

realizaram importante estudo randomizado com pacientes cirúrgicos utilizando insulina basal ou

apenas escalas de insulina para correção de hiperglicemias. Pacientes nos quais o controle glicêmico

foi realizado com uso de insulina basal ou basal-bolus conseguiram obter rápido controle glicêmico

9


já no primeiro dia e mantiveram médias glicêmicas e variação glicêmica diária significativamente

mais baixas em relação aos que utilizaram tabelas de correção. De forma significativa, o uso de

esquema basal-bolus determinou menor incidência de infecções em feridas operatórias e

complicações hospitalares, além de menor tempo de internação (p<0,05). Outras complicações

hospitalares como pneumonia, insuficiência respiratória ou renal e bacteremia também

apresentaram tendência à redução. Nesse estudo, apenas 38% dos pacientes que usavam o

esquema de correção com insulina regular obtiveram controle dentro das metas estabelecidas,

contra 66% dos pacientes em esquema basal-bolus. Importante ressaltar que não houve aumento

do número de hipoglicemias graves (27).

Uma revisão sistemática publicada em 2017 avaliou cinco estudos randomizados e sete estudos

observacionais nos quais se comparava a eficácia de esquemas de controle glicêmico por escala de

correção versus insulina basal-bolus. Foi demonstrada média glicêmica significativamente mais

baixa com o esquema basal-bolus e maior incidência de hipoglicemias leves quando comparado ao

esquema de correção com insulina regular sob demanda, mas não de hipoglicemias graves

(<40mg/dL) (33).

Com base nessas evidências, o uso prolongado de insulinoterapia apenas para correções de

hiperglicemias (sliding scale) é fortemente contraindicado pelas principais sociedades do mundo

(16, 17, 39, 40).

Para pacientes com DM1, por sua vez, um regime de insulina com componentes basais e de correção

é obrigatório para todos os pacientes hospitalizados com a adição de insulina em bolus se a

alimentação estiver estabelecida (17).

Estratégias de gerenciamento glicêmico custo-efetivas são fundamentais para os hospitais. Além de

mais eficiente e seguro, o esquema de insulinoterapia basal-bolus também tem impacto positivo no

gasto com esses pacientes. Estudo recente demonstrou redução de 14% do custo-dia de tratamento

de pacientes com DM tratados com terapia insulínica basal-bolus em comparação com o regime de

correção com insulina regular (41).

10


6. REALIDADE DO CONTROLE GLICÊMICO: ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS INADEQUADAS, NÍVEIS GLICÊMICOS INSATISFATÓRIOS E INÉRCIA TERAPÊUTICA

Apesar das consolidadas evidências quanto às consequências da hiperglicemia e os benefícios de

seu controle por meio de insulinoterapia basal-bolus, existem muitas barreiras para que isto seja

alcançado nas unidades de internação hospitalar (12, 42). Cook et al. acompanharam 2.916

pacientes diabéticos na Mayo Clinic entre 2001 e 2004 e demonstraram hiperglicemia em 25,5% das

medidas por paciente durante internação. A terapia com insulina foi usada em 72% dos pacientes,

porém, na maioria das vezes, fez-se uso apenas de insulina regular sob demanda para correção de

hiperglicemias. No mesmo sentido, demonstrou-se que, mesmo entre os pacientes com

hiperglicemias mais pronunciadas e persistentes, nenhum ajuste no esquema de insulinoterapia foi

feito, comprovando a inércia terapêutica (42).

No Brasil, o panorama não é diferente. Em um estudo brasileiro multicêntrico com 2.399 pacientes

de 24 hospitais de cinco regiões do país, internados entre julho de 2010 e janeiro de 2012, observou-

se que a glicemia foi medida nas primeiras oito horas de admissão em apenas 31,2% dos pacientes

diabéticos na unidade de internação e em 47,1% em unidades de cuidados intensivos, sendo o

esquema de insulina regular sob demanda utilizado em 52% e 69,2% dos pacientes em unidade de

internação e de cuidados intensivos, respectivamente. O controle glicêmico não se mostrou

satisfatório, com 89,4% das medidas de glicemias acima de 180mg/dL e 30,9% abaixo de 70mg/dL.

Apenas 11% dos pacientes tiveram glicemia média do dia entre 80 e 139mg/dL (12).

7. OTIMIZAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO HOSPITALAR: EQUIPES MULTIDISCIPLINARES E SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDADO

Diante de tantas evidências do impacto negativo do mau controle glicêmico na evolução dos

pacientes, bem como dos resultados insatisfatórios alcançados com as estratégias de controle mais

utilizadas, foi identificada a necessidade de mudança na abordagem dos pacientes hiperglicêmicos

internados (40). A implantação de programas de controle glicêmico hospitalar tem sido proposta

por várias sociedades científicas, como a Associação Americana de Diabetes, a Sociedade de

Endocrinologia Americana e a Sociedade Brasileira de Diabetes (16, 17, 43). Estudos sugerem que

especialistas devidamente treinados ou equipes especializadas podem reduzir o tempo de

11


permanência hospitalar, melhorar o controle glicêmico e os resultados dos pacientes no ambiente

hospitalar de forma custo-efetiva (17).

Uma revisão retrospectiva conduzida em um hospital americano mostrou que a implantação de um

programa de controle hospitalar da glicemia resultou em identificação de maior número de

pacientes diabéticos, detecção mais precoce dos pacientes hiperglicêmicos, utilização de estratégia

de controle glicêmico eficiente e redução do tempo de internação. Pacientes identificados como

diabéticos (DRG 250) excediam o tempo de internação previsto em três dias a mais do que pacientes

similares não diabéticos (3,4 x 6,4 dias). Após a implantação do programa, esta diferença caiu para

1,2 dias (3,2 x 4,4 dias) (44).

Em um grande hospital geral de Belo Horizonte foi implantado um Protocolo de Controle Glicêmico

em 2013. Trata-se do trabalho de equipe multidisciplinar (endocrinologistas treinados, equipe de

enfermagem e nutrição) com envolvimento diário no cuidado dos pacientes diabéticos ou que

apresentem hiperglicemias de estresse. O treinamento da equipe de enfermagem é reciclado

periodicamente, a monitorização é sistematizada e os resultados têm sido muito favoráveis. Os

marcadores de controle glicêmico (hiper e hipoglicemias) assemelham-se aos centros de excelência

pelo mundo e a permanência hospitalar tem sido reduzida ao longo do tempo.

8. CONSIDERAÇÕES PRÁTICAS PARA O MANEJO GLICÊMICO HOSPITALAR

8.1. Monitorização glicêmica

Todos os pacientes deverão ter sua glicemia medida à admissão e após intervenções

potencialmente causadoras de hiperglicemias, como cirurgias, nutrição parenteral e corticoterapia.

Todos os pacientes sabidamente diabéticos serão monitorizados durante a internação hospitalar.

Os demais pacientes serão mantidos em monitorização se a glicemia de admissão for superior a 140

a 180mg/dL (este limite deverá ser definido de acordo com o perfil de pacientes da

Instituição/Setor), com reavaliações diárias da necessidade de manutenção da monitorização.

12


Fluxograma 1 - Medidas de glicemia capilar

Fonte: da autora.

A monitorização glicêmica deverá ser sistematizada e realizada antes das refeições (café da manhã,

almoço e jantar) e ao deitar. Pode haver adequação dos horários de monitorização conforme as

características clínicas dos pacientes. Devem ser utilizados monitores de glicemia adequados e

seguros, validados para uso hospitalar.

8.2 Insulinoterapia

Pacientes que apresentem hiperglicemias persistentemente acima de 180mg/dL deverão iniciar

insulinoterapia. Existe consenso que o tratamento ideal durante internação hospitalar é

insulinoterapia (16, 17, 43).

Os medicamentos orais não têm segurança e eficácia suficientemente comprovadas para uso

hospitalar. Ingesta alimentar variável, presença de vômitos, diarreia, alterações agudas de função

renal, são exemplos de situações nas quais o uso de antidiabéticos orais (ADOs) pode ser deletério.

Recomenda-se, na maioria das situações, a sua suspensão (16, 17, 43).

A exceção são os inibidores da enzima dipeptidil peptidase 4 (iDPP4), que, com seu excelente perfil

de segurança e tolerabilidade, podem ser utilizados em pacientes selecionados durante internação

hospitalar (45).

Glicemia capilar em todos os pacientes na admissão (incluindo pacientes

cirúrgicos que devem ser reavaliados após o ato cirúrgico)

Glicemia < 140 mg/dl e paciente

sem história de DM

Glicemia > 140 mg/dl ou

paciente com história de DM

Sem necessidade de

mais glicemias

Manter glicemias capilares por

24h para avaliação de controle e

solicitar A1c

13


A insulinoterapia deve ser iniciada precocemente e os ajustes devem ser diários, com o objetivo de

manter níveis glicêmicos adequados, não se baseando apenas em doses corretivas de insulina. Os

esquemas de “insulina conforme glicemias” (sliding scale) causam grande variação de glicemias e

devem ser abolidos (Nível de Evidência A) (28).

Os ajustes serão baseados nas medidas de glicemia, realizadas em jejum, antes do almoço, antes do

jantar e à noite. Para pacientes com dieta enteral contínua ou nutrição parenteral, poderão ser

realizadas medidas de 6 em 6 horas. Quando necessário o uso de insulina venosa contínua, a

monitorização deverá ser intensificada (2/2h ou 1/1h).

O alvo terapêutico recomendado é até 140 a 180mg/dL (<140mg/dL pré-refeições, <180mg/dL

aleatórias), sendo boa prática de segurança manter a glicemia de jejum em não menos que 90 a

100mg/dL.

A insulinoterapia deverá conter as doses pré-programadas de insulina basal (NPH ou análogos de

longa duração) e os bolus pré-refeições de insulina de ação rápida (Regular ou análogos

ultrarrápidos), com os devidos ajustes em caso de jejum ou hipoglicemias. Somadas a essas doses

serão administradas doses suplementares de insulina rápida ou ultrarrápida pré-refeições, baseadas

nas glicemias.

O cálculo inicial de doses de insulinas está mostrado no Fluxograma 2, bem como na Tabela 1 de

doses suplementares de insulina rápida/ultrarrápida. As doses devem ser revistas diariamente.

14


Fluxograma 2 – Cálculo da dose de insulina

Fonte: da autora.

Se a insulina basal for a NPH, idealmente deverá ser administrada em 3 doses (início da manhã, meio

do dia e noite). Ressalte-se que a administração de insulina NPH no final da tarde não é

recomendável, pois o pico de ação se daria de madrugada, com risco de hipoglicemia.

A dose total dos bolus deverá ser dividida entre as três refeições, adequando conforme o

comportamento glicêmico observado e a quantidade de carboidratos oferecida.

Cálculo da dose de insulina

> 70 anos e IRC

0,2 a 0,3 Ui/kg de peso

GI entre 141 e 200mg/dl

0,4 Ui/kg de peso

GI entre 201 e 400mg/dl

0,5 Ui/kg de peso

50% basal e 50% bolus

Dose de bolus pode ser calculada baseada na contagem de CHO da dieta

somada ao fator de correção (ideal) ou ajustada por escala que depende das

glicemia pré-prandiais.

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Tabela 1 - Insulina suplementar para correção de hiperglicemia

Glicemia (mg/dl)

Muito sensível Sensível Usual Resistente

>141 - 180 00 02 04 06

181 - 220 00 04 06 08

221 - 260 02 06 08 10

261 - 300 03 08 10 12

301 - 350 04 10 12 14

351 - 400 05 12 14 16

>400 06 14 16 18

Fonte: da autora.

Muito sensível: pacientes idosos, insuficiência renal, insuficiência hepática com quadro de maior

sensibilidade a insulina e risco de hipoglicemias.

Sensível: pacientes idosos, insuficiência renal, insuficiência hepática.

Usual: diabéticos tipo 1 e tipo 2 com peso normal.

Resistente: obesos, uso de corticosteroides.

Antes da refeição: suplemento da escala de insulina (número de unidades) – adicionar à dose

programada de insulina pré-refeição. Antes da dormir: não administrar dose de insulina

suplementar.

8.2.1. SITUAÇÕES ESPECIAIS

▪ Pacientes críticos: insulinoterapia venosa contínua deverá ser o esquema terapêutico

preferencial, até que exista estabilidade clínica e de ingesta alimentar que permitam a

implantação segura do esquema basal-bolus.

▪ Nutrição parenteral: adicionar insulina Regular às bolsas de parenteral, iniciando com 1ui para

cada 10g de dextrose, com ajustes diários. Doses de insulina suplementar serão administradas

SC. (American Diabetes Association, 2018).

16


▪ Dieta enteral contínua: em conjunto com a insulina basal, o uso de insulina de ação rápida em

horários predeterminados é interessante por permitir mudanças mais ágeis no esquema

terapêutico em comparação com dose diária total de insulina de ação prolongada (p. ex.:

suspensão de dose em caso de necessidade de suspensão inesperada da dieta). Pode haver

necessidade relativamente maior de insulina basal noturna.

▪ Corticoterapia: atenção para hiperglicemias, principalmente vespertinas. No caso de terapia

venosa com várias aplicações ao dia, haverá também a tendência a hiperglicemia de jejum.

Pulsoterapia com altas doses de corticoide é indicação de monitorização glicêmica, incluindo

pacientes sem diagnóstico prévio de diabetes.

▪ Hemodiálise: pode ser necessário variar as doses de insulinas nos dias com e sem diálise.

▪ Diálise peritoneal: pode ser necessário variar as doses de insulina pré-diálise de acordo com

alterações na concentração dos banhos.

▪ Hiperglicemias críticas com Cetoacidose ou Estado Hiperosmolar: deverão ser tratados com

insulina venosa contínua. Ressalta-se a importância da transição correta para insulinoterapia

subcutânea em todos os casos de uso de insulinoterapia venosa. A dose subcutânea deve

preceder a interrupção da infusão venosa em pelo menos 2h.

▪ Procedimentos cirúrgicos: deve-se garantir o aporte mínimo de glicose por soroterapia durante

períodos de jejum prolongado. Manter insulinoterapia, com redução, mas não suspensão, da

dose de insulina basal. Fazer monitorização glicêmica e uso de insulina suplementar se

necessário. Pacientes internados no dia do procedimento deverão ser previamente orientados a

ajustar a sua dose de insulina e/ou não fazer uso de hipoglicemiantes orais no dia do

procedimento.

▪ Portadores de diabetes mellitus tipo 1 (DM1): devem receber especial atenção quanto a

períodos sem aporte calórico adequado. A estratégia de deixar o paciente sem alimentos ou

soroterapia com glicose e sem insulina pode levar a cetoacidose diabética.

8.3. Hipoglicemias

No ambiente hospitalar existem várias situações que predispõem à ocorrência de hipoglicemias.

Protocolos de abordagem e prevenção de hipoglicemias devem ser implantados, com o

envolvimento ativo e treinamentos frequentes da equipe de enfermagem. Eventos de hipoglicemia

(≤70mg/dL) indicam necessidade de revisão imediata do esquema terapêutico. São consideradas

hipoglicemias clinicamente significativas aquelas < 54mg/dL (17).

17


Fatores de risco devem ser identificados e continuamente monitorados para a prevenção de

hipoglicemias: recusa alimentar, suspensão da dieta para exames ou procedimentos, redução do

aporte de glicose por soroterapia, redução ou suspensão de corticoterapia, uso de bolus de insulina

não sincronizados com a dieta ou em intervalos menores que o recomendado pela meia-vida da

droga e deterioração da função renal com redução da necessidade de insulina.

A equipe de enfermagem deve ser treinada para reconhecer situações de risco de hipoglicemia e

evitá-las, bem como reconhecer episódios de hipoglicemia e conduzir o primeiro atendimento com

administração de glicose e acionamento do atendimento médico. Nova glicemia capilar deverá ser

realizada após 30min de um evento de hipoglicemia. Se ocorrerem hiperglicemias de rebote, estas

não deverão ser tratadas com insulina suplementar.

Todos os eventos de hipoglicemia deverão ser identificados e revisados pela equipe médica e de

enfermagem. Medidas educativas e preventivas deverão ser implantadas.

Fluxograma 3 - Fluxo do Protocolo para Hipoglicemias

Fonte: da autora.

O valor de corte para Hipoglicemia < 70mg/dl

Paciente estiver acordado/alerta

Em condição de deglutir Incapaz de deglutir

Deve receber 2 sachês de

SGH50% 20ml

via ORAL

Deve receber glicose Enteral

(gastrostomia ou SNE) na mesma

dosagem para via oral

Realizar nova glicemia automaticamente em um

intervalo de 30 minutos para avaliação da resposta ao

tratamento

18


Fluxograma 4 - Fluxo do Protocolo para Hipoglicemias

Fonte: da autora.

9. EDUCAÇÃO EM DIABETES E TRANSIÇÃO PARA O CUIDADO AMBULATORIAL

A hospitalização é um momento oportuno para a educação do paciente com hiperglicemia e DM.

Os pacientes devem ser orientados quanto à importância da prevenção do DM, bem como de seu

tratamento efetivo e no longo prazo, esclarecendo os riscos de complicações crônicas da doença e

também do impacto positivo do bom controle sobre estas.

Dentre os aspectos dessa educação na unidade de internação, destacam-se a orientação nutricional,

a aquisição de habilidade no manejo de glicosímetros e aplicação de insulinas, o aprendizado da

automonitorização glicêmica domiciliar e interpretação da glicemia e a orientação para prevenção

e tratamento da hipoglicemia (17,39).

Deve-se promover uma transição efetiva para o cuidado ambulatorial do paciente com DM, a fim

de prevenir complicações agudas e readmissões. Em pacientes com DM, a taxa de readmissão é

estimada entre 14 e 20% (46). Deve ser salientado que 30% dos pacientes com DM com duas ou

mais internações hospitalares representam mais de 50% das internações e aumento dos custos

Valores < que 40mg/dL e/ou paciente inconsciente

Acionar o plantonista

Com acesso: Aplicar 40ml de SGH50% EV

Sem acesso: Glucagon IM ou SC

Realizar nova glicemia automaticamente em um

intervalo de 30 minutos para avaliação da resposta ao

tratamento

19


hospitalares associados (47). Um plano de alta estruturado e individualizado pode reduzir a duração

da internação e as taxas de readmissão e aumentar a satisfação do paciente (17).

O paciente e/ou seus cuidadores devem ser orientados sobre os ajustes de tratamento feitos

durante a permanência hospitalar, assim como sobre a necessidade de agendamento do

seguimento ambulatorial e disponibilidade de retaguarda para atendimento de urgências. Os

pacientes que apresentaram hiperglicemia hospitalar sem diagnóstico de DM prévio ou atual devem

receber orientação sobre acompanhamento médico devido ao alto risco de se desenvolver a doença

no futuro (16, 24).

Recomenda-se que os seguintes aspectos sejam revistos e abordados antes da alta hospitalar do

paciente com DM (17, 43):

▪ compreensão do diagnóstico de DM e importância do controle no longo prazo;

▪ orientações dietéticas adequadas e consistentes de acordo com os hábitos do paciente;

▪ orientação clara sobre os medicamentos a serem utilizados após a alta, reforçando alterações

porventura realizadas durante a internação;

▪ automonitorização em horários adequados e capacitação para correta interpretação e registro

dos dados;

▪ orientação sobre a conservação e segurança no uso da insulina e descarte de agulhas e seringas;

▪ definição, reconhecimento, prevenção e tratamento de hiperglicemia e hipoglicemia;

▪ entender a influência de doenças agudas (gripe, gastroenterite, entre outras) sobre o controle

glicêmico e providenciar orientação sobre manejo nesses dias de doença;

▪ identificação do profissional de saúde que providenciará os cuidados com o DM após a alta.

Além disso, as prescrições de medicamentos novos ou ajustes daqueles já em uso devem ser

revisadas com o paciente e a família antes da alta. Uma comunicação clara com os profissionais

assistentes ambulatoriais, diretamente ou por meio do sumário de alta hospitalar, é necessária para

facilitar a transição segura para o atendimento ambulatorial. Informações sobre a causa da

descompensação glicêmica (ou o plano para determinar a causa), as complicações relacionadas e

comorbidades e os tratamentos recomendados podem auxiliar os cuidadores ambulatoriais (17).

A presença de uma equipe especializada multiprofissional é importante para assegurar esses

cuidados e a educação em diabetes para o paciente internado.

20


10. CONCLUSÃO

Hiperglicemia hospitalar é claramente relacionada ao aumento de desfechos clínicos importantes,

como infecção e mortalidade. A sua detecção precoce e o seu controle efetivo podem reverter essas

consequências desfavoráveis, conforme demonstrado nesta revisão da literatura. A melhor

estratégia de controle glicêmico hospitalar, com o objetivo de reverter tais consequências e oferecer

segurança aos pacientes, envolve a sistematização da atenção, com identificação precoce e

abordagem eficiente da hiperglicemia, bem como a redução e o tratamento pronto e adequado de

hipoglicemias. Medidas de educação devem ser implementadas para gerar uma cultura hospitalar

em controle glicêmico entre todos os profissionais. Equipes multidisciplinares treinadas devem se

envolver no cuidado e na vigilância diários de todos os pacientes. A alta hospitalar deverá ser

planejada e os pacientes deverão receber orientações sobre a continuidade do tratamento em nível

ambulatorial.

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controle glicÊmico e educaÇÃo do paciente ......hiperglicemia de estresse tiveram uma...

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