A IMPORTÂNCIA DA HEMOGLOBINA GLICADA (A1C) PARA AVALIAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO EM

PACIENTES COM DIABETES MELLITUS:

ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

Prof. Dr. Sérgio Henrique Nascente Costa2009

DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS IntroduçãoIntrodução

• doença crônicadoença crônica• distúrbio do metabolismo de glicosedistúrbio do metabolismo de glicose• deficiência de insulinadeficiência de insulina• hiperglicemiahiperglicemia

Impacto econômico e socialImpacto econômico e social• 12% do gasto norte americano com saúde (US$ 12% do gasto norte americano com saúde (US$

100 bi/ano)100 bi/ano)• > 135 milhões de diabéticos no mundo hoje> 135 milhões de diabéticos no mundo hoje• projeção de 300 milhões de casos em 2025 !!! projeção de 300 milhões de casos em 2025 !!!

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSCLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

Diabetes mellitus tipo 1Diabetes mellitus tipo 1Diabetes mellitus tipo 2Diabetes mellitus tipo 2Outros tipos específicos: Outros tipos específicos:

Defeito genético na função da célula beta: MODY 3Defeito genético na função da célula beta: MODY 3 MODY 2MODY 2 MODY 1 MODY 1 mitocondrialmitocondrial

Defeitos na ação da insulinaDefeitos na ação da insulinaResistência à insulina tipo Resistência à insulina tipo Doenças do pâncreas exócrinoDoenças do pâncreas exócrinoEndocrinopatiasEndocrinopatiasInduzido por drogas Induzido por drogas Formas imunomediadas rarasFormas imunomediadas rarasOutras síndromes genéticas Outras síndromes genéticas

Diabetes Mellitus gestacionalDiabetes Mellitus gestacionalDiabetes Care 25: 5S-20S

2002

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSComplicaçõesComplicações

Diabetes Care 25: 5S-20S2002

DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS Diagnóstico:Diagnóstico: - Glicemia de Jejum: ≥126 mg/dL- Glicemia de Jejum: ≥126 mg/dL - Glicemia casual: ≥200 mg/dL, - Glicemia casual: ≥200 mg/dL,

poliúria, polidipsia;poliúria, polidipsia; - Glicemia de 2 horas após - Glicemia de 2 horas após

sobrecarga 75 gramas de glicose:sobrecarga 75 gramas de glicose: > 200 mg/dL > 200 mg/dL

DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS Acompanhamento Terapêutico:Acompanhamento Terapêutico:

- Hemoglobina Glicada A1c- Hemoglobina Glicada A1c - Frutosaminas - Frutosaminas

Perfil da Hemoglobina no adulto:

•Hb A - 97% (tetrâmero 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta)

•Hb A2 - 2,5%

•Hb F - 0,5%

Glicação da hemoglobina:

A1c : Adição não enzimática de açúcar ao aminoácido valina N-terminal da cadeia beta da Hemoglobina A, sendo esta reação não dissociável (IFCC).

RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA

Hemoglobina não glicada

NH2

Cadeia Beta

Cadeia Alfa

NH2

Hemoglobina Glicada - HbA1

NH

Cadeia Beta

Cadeia Alfa

Açúcar

Hb rápidas ( HbA1 ):

HbA1a1 = frutose 1,6-bifosfato

HbA1a2 = glicose-6-fosfato

HbA1b = ácido pirúvico

HbA1c = A1C = glicose ( ~ 80%)

NH2

Hemoglobina A0 Glicada

NH

Cadeia BetaCadeia Alfa

AçúcarHb A0 glicada :

Glicação em outros pontos da cadeia beta e /ou na cadeia alfa

Açúcar

Açúcar

Açúcar

NH2

NH2

Hemoglobina Glicada - A1C

•Somatória da Fração A1 e A0 = Hb glicada total.

•Conforme o procedimento metodológico utilizado na separação das hemoglobinas glicadas e não glicadas obtém-se frações Hb A1,

A1C ou Hemoglobina total.

Formação da Hemoglobina Glicada (A1C)

hiperglicemia

HbA + Glicose pré-A1C A1C

normoglicemia

•Fase intermediária instável:Base de Schiff, fração lábil ou

pré-A1c

•Cetoamina ou A1C estável

•A formação da hemoglobina glicada é diretamente proporcional a concentração de glicose no sangue.

•O percentual de hemoglobina glicada reflete o valor integrado da glicose plasmática de 60 a 90 dias anteriores a dosagem.

RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA

IMPACTO DAS GLICEMIAS MAIS RECENTES VERSUS AS “MAIS ANTIGAS” SOBRE OS NÍVEIS DE A1C

50% 25% 25%

Data da coleta de sangue para o teste de A1C

1 mês antes 2 meses antes 3 e 4 meses antes

Chandalia, H.B and Krishnaswamy, P.R. Current Science.2002, 83:1522-1532

Hemoglobina glicada - A1C

-Correlação direta com a evolução da complicações microvasculares em pacientes diabéticos.

-Indicado no acompanhamento do DM tipo 1 e 2.

-Parâmetro importante no tratamento do diabetes (ADA).

-Ineficiente no rastreamento de pacientes assintomáticos para diabetes.

RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA

DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993, 329:977-986

UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet.1998, 352:837-853

DCCT, Diabetes DCCT, Diabetes ControlControl and and ComplicationsComplications TrialTrial..1. Adaptado de 1. Adaptado de SkylerSkyler JS. JS. EndocrinolEndocrinol MetabMetab ClinClin NorthNorth Am. Am. 1996;25:243-254.1996;25:243-254.2. DCCT. 2. DCCT. N N EnglEngl J J MedMed.. 1993;329:977-986. 1993;329:977-986.3. DCCT. 3. DCCT. DiabetesDiabetes. 1995;44:968-983.. 1995;44:968-983.

Ris

co R

elat

ivo

Ris

co R

elat

ivo

A1c(%)A1c(%)

1515

1313

1111

99

77

55

33

1166 77 88 99 1010 1111 1212

A1C e Risco Relativo de ComplicaçõesA1C e Risco Relativo de ComplicaçõesMicrovascularesMicrovasculares: DCCT: DCCT

(Diabetes Control and Complications Trial - 1993)RetinopatiaRetinopatiaNefropatia Nefropatia NeuropatiaNeuropatiaMicroalbuminúriaMicroalbuminúria

2020

UKPDS, UKPDS, UnitedUnited KingdomKingdom ProspectiveProspective Diabetes Study; IM, infarto do miocárdio; Diabetes Study; IM, infarto do miocárdio;DVP, doença vascular periférica.DVP, doença vascular periférica.StrattonStratton IM et al. IM et al. Br Br MedMed J J. 2000;321:405-412.. 2000;321:405-412.

Correlação entre A1C e oCorrelação entre A1C e oRisco de Complicações: UKPDSRisco de Complicações: UKPDS

(United Kingdom Prospective Diabetes Study-1998)Redução no risco de complicações paraRedução no risco de complicações para

cada 1% de redução da A1C médiacada 1% de redução da A1C média

0

10

20

30

40

50

0

10

20

30

40

50

Amputação ouAmputação ouÓbito por DVPÓbito por DVP

3737

2121 2121

1414

4343

Redu

ção

de R

isco

(%)

Redu

ção

de R

isco

(%)

MicrovascularMicrovascular Qualquer DesfechoQualquer DesfechoRelacionado aoRelacionado ao

DiabetesDiabetes

ÓbitoÓbitoRelacionado aoRelacionado ao

DiabetesDiabetes

IM Fatal e Não-IM Fatal e Não-fatalfatal

DM Tipo 2 DM Tipo 2

Glicose média estimada (mg/dL) = 28,7 x A1C - 46,7 (Equação válida para métodos rastreáveis ao DCCT)

Calculadora automática no link: http://professional.diabetes.org/glucosecalculator.aspx

ANÁLISE LABORATORIAL

 Fase Pré-analítica

 -Fontes de variações biológicas

•Anemia hemolítica ou estados hemorrágicos podem resultar valores inapropriadamente diminuídos por encurtarem a sobrevida das hemácias.

•Grandes quantidades de vitaminas C e E pode induzir resultados falsamente diminuídos por inibirem a glicação da hemoglobina.

RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA

•Hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, uremia (hemoglobina carbamilada), alcoolismo crônico, ingestão crônica de salicilatos e opiáceos pode produzir resultados falsamente elevados.

•A base de Schiff pode representar importante interferente na dosagem da hemoglobina glicada.

RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA

•Hemoglobina variante heterozigótica: resulta valores falsamente elevados ou falsamente baixos conforme a metodologia aplicada. A quantificação da hemoglobina glicada não é aplicável nas hemoglobinopatias homozigóticas, independente da metodologia utilizada.

•Hemoglobinas variantes: mais de 700.

•USA: 16 milhões de diabéticos.

• > 150.000 com hemoglobinas variantes.

RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA

MÉTODOS LABORATORIAIS PARA DETERMINAÇÃO DA A1C

•Os laboratórios clínicos devem utilizar os métodos de ensaio certificados pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), com rastreabilidade de desempenho analítico ao método de referência do DCCT (HPLC).•Os laboratórios que dosam a A1C devem participar de programas de ensaios de proficiência implementados por entidades oficiais (ex. PELM).

http://www.missouri.edu/~diabetes/ngsp.html

RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA

•A utilização de metodologia certificada pelo NGSP com rastreabilidade de desempenho analítico em relação aos estudos do DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) e UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group) permite o emprego dos limites observados nesses estudos, ou seja, níveis de hemoglobina glicada inferior a 7% como meta para o controle em pacientes diabéticos.

RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA

Hemoglobina Glicada - Metodologias / Fabricante

Metodologia Fabricante Fraçãomedida

Valores deReferência

Imunoturbidimetria Roche/Hitachi A1c 4,0 a 6,0 %

HPLC Bio-Rad A1c 4,1 a 6,0%

Coluna (troca iônica) Labtest HbA1 5,5 a 8,0 %

Afinidade -ác. borônico Abbott

Hb glicadatotal

4,8 a 7,8%

TendênciasOs resultados da A1C necessitam de uma padronização universal, incluindo a definição de um método de referência e de uma maneira adequada para expressão dos resultados.

Neste contexto, o método proposto pelo IFCC serviria como âncora para padronização da medida do A1C. Os métodos atualmente disponíveis para uso no laboratório clínico continuariam válidos, porém necessitariam ser referendados pelo método do IFCC.

TendênciasOs resultados da A1C necessitam de uma padronização universal, incluindo a definição de um método de referência e de uma maneira adequada para expressão dos resultados.

Neste contexto, o método proposto pelo IFCC serviria como âncora para padronização da medida do A1C. Os métodos atualmente disponíveis para uso no laboratório clínico continuariam válidos, porém necessitariam ser referendados pelo método do IFCC.

Eis que estou a porta e bato.