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FICHA DE AVALIAO

FACIAL

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AVALIAO FACIAL

1. DADOS PESSOAIS

NOME:_______________________________ Idade: ______ Sexo: F M

ENDEREO: ______________________________ Telefone:Estado Civil: __________________ Escolaridade:

2. ANAMNESEQ.P.:H.D.A.:

Antecedentes Familiares:

Bebida Alcolica:S N Diariamente Socialmente

Fumo:S N Mais de 10 ao dia 1 a 5 ao dia Ocasionalmente

Atividade Fsica:S N Qual(is):Quantas vezes por semana:

Tipo de AlimentaoCaf da Manh:

Almoo:Jantar:Lanches:

Distrbios Circulatrios:S N Qual(is):

Distrbios Emocionais:S N Qual(is):

Menopausa: _____ Menarca: _____ Menstruao: Regular IrregularN de Gestaes: ______ N de Filhos: ______ N de Abortos:Medicamentos:

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Cirurgia Plstica Facial: S N Qual:

Uso de Filtro Solar: S NDiariamente Apenas quando est sol Viagens Nunca

Uso de Cremes Faciais:

Preventivos: S N Qual: Desde de:Rejuvenescimento: S N Qual: Desde de:

Exposio Solar: S NDiariamente Raramente 2 a 3 Vezes por semana

Uso de Maquiagem: S NRetira a Maquiagem: S N

Lava a pele quantas vezes ao dia: Nenhuma 1 2 a 3 MaisLava a pele com:

Patologias:

Frequncia de uso:

3. EXAME FSICO

Cor da Pele: Branca Parda Amarela NegraPeso: _____________ Altura: ___________ IMC: ___________

Alteraes Posturais:

Adiposidade Localizada:

Depresses Presentes:Edema:Varizes: S NMicrovarizes: S N

Avaliao da Pele:Tipo I - Pele muito clara. Sempre queima, nunca bronzeia.Tipo II - Pele clara. Sempre queima, mas as vezes bronzeiaTipo III - Pele menos clara. Algumas vezes queima, mas sempre bronzeia.

Tipo IV - Pele morena clara. Raramente queima e sempre bronzeiaTipo V - Pele morena escura. Nunca queima e sempre bronzeia.Tipo VI - Pele Negra. Nunca queima, sempre bronzeia.

a. Inspeo

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Biotipo Cutneo | Pele com Acne | Superfcie | Desidratao | Tnus Muscular

Alpica Grau I Lisa Superficial NormalLipdica Grau II spera Profunda HipotnicoNormal Grau III Fina HipertnicoMista Grau IV Muito Fina

Acneica Espessa

Rugosa

Presena de Leses Faciais:

Presena de Rugas/Sulcos: S NTipo: Esttica Dinmica

GRAUS DE ENVELHECIMENTOTIPO I - DiscretoPaciente sem Rugas.Fotoenvelhecimento precoce com discretas alteraes de pigmentao erugas mnimas. Idade do paciente entre 20 a 30 anosTIPO II - ModeradoPaciente com rugas dinmicas.Fotoenvelhecimento precoce a moderado com lentigos senis precoces evisveis, ceratoses palpveis, linha paralela ao sorriso comeando a apa-recer e em geral aspecto cansado.Idade do paciente 30 a 40 anos.TIPO III - AvanadoPaciente com rugas estticas.Fotoenvelhecimento avanado com discromia bvia, telangiectasias, que-ratoses visveis e aspecto abatido e sempre cansado. Idade do paciente50 anos ou mais.TIPO IV - GravePaciente com muitas rugas.Fotoenvelhecimento grave com pele amarelo-acinzentada, leso maligna

cutnea anterior, rugas por toda parte sem pele normal. Idade do paciente60 a 70 anos ou mais.

Locais das Rugas/Linhas de Expresso

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b. PalpaoTrofismo Muscular:Flacidez Muscular:Teste de Preenso:Sensibilidade Local:Temperatura Local:

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4. TRATAMENTO PROPOSTO

___________________Assinatura do Paciente

_______________________Fisioterapeuta ResponsvelCREFITO

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5. TRATAMENTO E EVOLUO

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____Tratamento:

Evoluo:

Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____Tratamento:

Evoluo:

Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____Tratamento:

Evoluo:

Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____Tratamento:

Evoluo:

Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____Tratamento:

Evoluo:

Assinatura do Paciente

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Evoluo:

Assinatura do Paciente

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Evoluo:

Assinatura do Paciente

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Evoluo:

Assinatura do Paciente

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Evoluo:

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DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____Tratamento:

Evoluo:

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